MOD MANUAL 2014 HGC Version Final Parte I

Mdulo Organizacin de Sistemas y Servicios de Salud
Programa de formacin en Gobierno y Gerencia en Salud (PREG)
Manual
Organizacin de Sistemas y Servicios de Salud
Ministerio de Salud del Per

Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II
Programa de formacin en Gobierno y Gerencia en Salud PREG
Manual de Referencia del Mdulo de Organizacin de Sistemas y Servicios de Salud
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o
transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico, mecnico, de fotocopia,
grabaciones u otros, sin autorizacin escrita de la Direccin General de Gestin de Desarrollo de
Recursos Humanos en Salud (DGGDRHS) del Ministerio de Salud del Per, bajo las sanciones
establecidas por ley.
Las opiniones que se expresan en este Manual son las de los autores y no necesariamente las de
la DGGDRHS.
Derechos Reservados
Copyright Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos DGGDRHS
Ministerio de Salud del Per 2010
Ministerio de Salud
Dr. Anbal Velsquez Valdivia
Ministro de Salud
Dr. Paulina Guisti Hundskopf
Vice Ministro de Salud
Dr. Percy Minaya Len
Vice Ministro de Salud
Dr. Manuel Nez Guevara
Director General
Dr. Lizardo Huamn Angulo
Director Ejecutivo de Gestin de Capacidades en Salud
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II

Dr. Walter Vigo Valdz
Coordinadora General
Dra. Rosa Ines Bejar Caceres
Coordinador Tcnico
EQUIPO RESPONSABLE
Dr. Lizardo A. Huamn Angulo
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud PARSALUD II

Dra. Gabriela Samilln Yncio
Elaboracin y revisin de contenidos

Gustavo Rosell de Almeida (versin original 2006)
Dr. Milton Morales - Dr. Vctor Cuba (revisin y modificaciones 2010)
Dr. Hernn E. Garca - Dra. Karina Gil Dra. Donatila vila (revisin y
modificaciones 2014)
Diseo
Control del Diseo
ndice de Contenido
Introduccin
ESQUEMA DE PRESENTACIN DEL MANUAL
DIAGRAMA DE CONTENIDOS
Unidad 1: El Enfoque Sistmico aplicado a los sistemas y servicios de salud

Tema 1: Teora de Sistemas y su aplicacin en los sistemas y servicios de salud
1.
2.
3.
4.
5.
El enfoque de sistemas: concepto y lmites

Los sistemas: Definicin, atributos, tipos y componentes
Las organizaciones como sistemas sociales
El enfoque sistmico aplicado a los sistemas y los servicios de salud.
Actividad aplicativa
Tema 2: Los Sistemas de Salud

1. Los Sistemas de Salud : Definicin, objetivos y funciones, componentes y relaciones
2. Tipos de Sistemas de Salud
3. Actividad Aplicativa
LECTURAS SELECCIONADAS
RESUMEN DE LA UNIDAD
AUTOEVALUACION
FUENTES DE INFORMACION
Unidad 2: Organizacin de los Sistemas de Salud

Tema 1: Los Sistemas y las reformas de salud.
1.
2.
3.
4.
Reformas a los sistemas de salud

Marco conceptual para analizar la Reforma en Salud
Reforma de salud en el Per
Actividad Aplicativa
Tema 2: Sistemas de Salud descentralizados.

1.
2.
3.
4.
5.
La descentralizacin de los Sistemas de Salud

La descentralizacin de la salud en Amrica Latina
La descentralizacin en e l Per
La descentralizacin de los sistemas de salud en el Per
Tema 3: Articulacin Pblico privada en los Sistemas de Salud.

1. Aspectos Conceptuales
2. Marco legal para la administracin compartida de servicios de salud
3. Las asociaciones pblico privadas en el sistema sanitario peruano

AUTOEVALUACION
Unidad 3: Organizacin de los Servicios de Salud

Tema 1: Organizacin de los Servicios de Salud.
1. Organizacin de la oferta de servicios de salud
2. Modelo de atencin y sus componentes
3. Actividad aplicativa
Tema 2: Organizacin del Sistema Prestacional de salud
1. Categorizacin de los servicios de salud
2. Organizacin en Redes Integradas de servicios de salud
Tema 3: Sistema de Referencia y Contrarreferencia
1. Aspectos conceptuales del sistema de referencias y contrarreferencia
2. Organizacin del Sistema de referencia y contrarreferencia
3. Actividad aplicativa
AUTOEVALUACION
Unidad 4: Modelo Organizativo para la Atencin Primaria de Salud (APS)

Tema 1: Adecuacin de los servicios para el Desarrollo de la APS
1.
2.
3.
4.
Sistemas de Salud Basados en la APS

La Reforma de la APS
La Salud Pblica y la Salud Colectiva
AUTOEVALUACION
Introduccin
Los pases en el mundo para atender la salud de sus poblaciones han desarrollado un sistema de
salud, que segn la Organizacin Mundial de la Salud OMS), se define como la suma de todas las
organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal es mejorar la salud. Un sistema de
salud necesita de recursos humanos, infraestructura, financiamiento, informacin, suministros,
transportes y comunicaciones, as como una orientacin y una direccin general, para
proporcionar servicios de salud que respondan a las necesidades de la poblacin.
Los servicios de salud, se definen como las prestaciones que brindan asistencia sanitaria orientada
la promocin, prevencin, mantenimiento, recuperacin y rehabilitacin de la salud de las
personas. Este conjunto de servicios que se proveen a las personas pueden ser de manera
individual o colectiva incluidos los relacionados con el hbitat en que se desenvuelven, que tienen
como fin proteger y mejorar con equidad, su estado de salud.
De esta definicin se concluye, que un servicio de salud es el que se le brinda a las personas, y que
puede ser analizado desde dos perspectivas: la primera es la relacionada con la atencin directa
como puede ser la consulta mdica o la visita domiciliaria, y la otra la que se le brinda al hbitat
humano como por ejemplo la recoleccin de desechos y excretas. Esto es importante tenerlo
claro, dado que tradicionalmente se interpreta como servicio de salud nicamente al que se
brinda directamente a las personas.
En este contexto; resulta de vital importancia que las metodologas, herramientas para el diseo y
organizacin de los sistemas y servicios de salud a nivel nacional, regional y local sean conocidas y
aplicadas por sus gestores con el objetivo de mejorar el uso eficiente de los recursos, el desarrollo
apropiado de sus procesos y el mejor acceso y cobertura en salud de la poblacin de su mbito
jurisdiccional.
El presente Manual es un instrumento de aprendizaje en la Fase No Presencial del Mdulo
Organizacin de Sistemas y Servicios de Salud del Programa de Especializacin en Gobierno y
Gerencia en Salud PREG y est conformado por cuatro unidades de aprendizaje y cada unidad
por un conjunto de temas que abordan los aspectos conceptuales ms relevantes, sus principales
enfoques y la aplicacin prctica en la organizacin y funcionamiento de los sistemas y servicios
de salud, a travs de metodologas y herramientas a ser operativizadas en una realidad concreta
por los participantes.
La primera unidad introduce al participante en el enfoque sistmico y su aplicacin en los
sistemas y servicios de salud, en el marco de las reformas sanitarias. La segunda unidad
comprende el desarrollo de los modelos de sistemas de salud, la descentralizacin de los mismos
y la articulacin publico privada en los sistemas de salud. La tercera unidad aborda la
organizacin de los servicios de salud, la organizacin en redes y el sistema de referencia y
contrarreferencia. La cuarta unidad trata sobre los mecanismos de organizacin de los servicios
para el desarrollo de la atencin primaria en salud.
El mdulo implica la construccin del conocimiento a travs de espacios de reflexin y el
desarrollo de ejercicios que toman en cuenta la experiencia prctica del alumno, partiendo del
anlisis de su realidad cotidiana y considerando que el trabajador de salud es un adulto que
previamente ha adquirido conocimientos, experiencias, habilidades, actitudes sobre los cuales
hay que construir nuevo conocimiento.
En cada unidad se han incluido actividades aplicativas para reforzar el aprendizaje y lecturas
seleccionadas que buscan ampliar conceptos y enfoques tratados en los temas programados.
Finalmente los participantes de manera colectiva presentaran un producto denominado: Informe
de anlisis y propuesta de la organizacin del Sistema Regional y/o Local de los Servicios de salud
individual y/o colectiva en sus mbito de responsabilidad, con enfoque de red integrada
Presentacin del manual

Competencia del Mdulo
Conoce y aplica los conceptos y herramientas de organizacin de sistemas y servicios de salud en
una realidad concreta regional o local en el marco de la Reforma Sanitaria
Contenidos
Unidad 1.
Unidad 2.
Unidad 3.
Unidad 4.
El Enfoque Sistmico aplicado a los sistemas y servicios de salud

Organizacin de los Sistemas de Salud
Organizacin de los Servicios de Salud
Modelo Organizativo para el desarrollo de la Atencin Primaria de Salud
Producto esperado
Producto: Informe de anlisis y propuesta de la organizacin del Sistema Regional y/o Local de los
Servicios de salud individual y/o colectiva en sus mbito de responsabilidad, con enfoque de red
integrada.
Tiempo estimado de estudio

FASES
PRESENCIAL
NO PRESENCIAL
40
62
TOTAL DE HORAS
TOTAL DE CREDITOS
102
4.0
El total de horas en la modalidad no presencial va a depender del ritmo de estudio tanto del
alumno como del equipo de trabajo.
Diagrama de Unidades
Unidad I
El Enfoque Sistmico aplicado a los
Sistemas y Servicios de salud
Esquema de la Unidad I
El Enfoque Sistmico aplicado a los sistemas y servicios de salud
Capacidades
Esta unidad le permitir lograr las siguientes capacidades:
MANEJA el enfoque sistmico y su aplicacin en sistemas y servicios de salud.
ASUME la organizacin de los sistemas y servicios de salud como un sistema social.
ANALIZA los sistemas y servicios de salud, desde una perspectiva integral.
Contenidos
Para desarrollar esas capacidades es importante que estudie con entusiasmo y dedicacin los
siguientes contenidos:
Tema 1. Teora de Sistemas y su aplicacin en los sistemas y servicios de salud.
Tema 2. Sistemas de Salud.
Actividades aplicativas
Los conocimientos adquiridos sern aplicados en las siguientes actividades aplicativas que
realizar con sus compaeros de equipo:
Aplicando el enfoque sistmico en la descripcin de su

organizacin.
Identificando las funciones de los subsistemas de salud
en los gobiernos regionales.
Lectura seleccionada
Para ampliar y complementar lo aprendido, se le propone realizar la siguiente lectura:
Lectura 1: Sistema de salud de Per.
Auto evaluacin
Para concluir el estudio de esta unidad desarrolle las preguntas de autoevaluacin que le
servirn para verificar su nivel de aprendizaje.
Preguntas de Autoevaluacin de la Unidad 1.
ndice de Contenido
Introduccin
Esta primera unidad se denomina el Enfoque Sistmico aplicado a los sistemas y servicios de
salud y est conformada por dos temas que buscan proporcionar conocimientos, habilidades y
destrezas relacionadas a la teora general de sistemas, sus componentes y atributos y con este
marco de referencia lograr analizar los objetivos, funciones y tipos de los sistemas de salud.
Este anlisis de los sistemas de salud como un conjunto de recursos organizados que
interactan entre s y con su ambiente, para lograr objetivos comunes, operando para producir
como salida, productos transformados (informacin, energa, materia, organismos). Asimismo,
se apreciar el intercambio dinmico de materia y energa de las organizaciones con su
entorno como una caracterstica saltante de los sistemas sociales. Esta revisin de aspectos
cognitivos respecto a los sistemas ayudar a un mejor anlisis de las caractersticas de los
sistemas de salud y prioritariamente del sistema de nuestro pas.
As mismo, realizar una revisin de las organizaciones como sistemas socio-tcnicos, los
cuales se definen como grupos de trabajo que desempean tareas comunes adaptando la
tecnologa a las caractersticas del recurso humano y viceversa, de tal manera que se logre un
acoplamiento eficaz y eficiente.
La revisin conceptual est seguida de espacios de reflexin en donde, el anlisis de dichos
conceptos, sumados a la experiencia y opiniones propias de cada participante ayudarn a
construir algunos conceptos, identificar caractersticas y componentes de sus propias
organizaciones y sistemas; as como ayudar a notar que es necesario hacer algunos cambios
para lograr mejores resultados.
Con estos elementos, las definiciones conceptuales y la reflexin realizada, el participante
podr desarrollar las actividades aplicativas, las cuales estn orientadas principalmente a
proponer mejoras en los aspectos especficos tratados, como la organizacin de los sistemas
de salud, el funcionamiento de los servicios de salud con enfoque de redes integradas y niveles
de atencin que se complementan para el adecuado funcionamiento del sistema de referencia
y contrarreferencia de los usuarios.
Finalmente, una lectura seleccionada referente al Sistema de salud de Per donde se describen
las condiciones generales de salud de la poblacin peruana y, con mayor detalle, el sistema
peruano de salud: su estructura y cobertura, sus fuentes de financiamiento, los recursos
fsicos, materiales y humanos con los que cuenta, y las actividades de rectora que en l se
desarrollan. El artculo concluye con una discusin de las innovaciones ms recientes, dentro
de las que destacan el Seguro Integral de Salud, el sistema de Empresas Prestadoras de Salud,
el proceso de descentralizacin y los Comits Locales de Administracin de Salud.
Tema 1: El Enfoque sistmico y su aplicacin en los

sistemas y servicios de salud
1. El enfoque de Sistemas: concepto y lmites
El enfoque sistmico, significa que el modo de abordar los objetos y fenmenos no puede ser
aislado, sino que tienen que verse como parte de un todo. No es la suma de elementos, sino
un conjunto de elementos que se encuentran en interaccin, de forma integral, que produce
nuevas cualidades con caractersticas diferentes, cuyo resultado es superior al de los
componentes que lo forman.
Este enfoque es una manera de abordar y formular problemas con vistas a una mayor eficacia
en la accin, que se caracteriza por concebir a todo objeto (material o inmaterial) como un
sistema o componente de un sistema, entendiendo por sistema una agrupacin de partes
entre las que se establece alguna forma de relacin que las articule en la unidad que es
precisamente el sistema.
En el marco del enfoque sistmico se admite la necesidad de estudiar los componentes de un
sistema, pero no se limita a ello. Reconoce que los sistemas poseen caractersticas de las que
carecen sus partes, pero aspira a entender esas propiedades sistmicas en funcin de las
partes del sistema y de sus interacciones, as como en funcin de circunstancias ambientales.
Es decir que el enfoque sistmico invita a estudiar la composicin, el entorno y la estructura de
los sistemas de inters
El enfoque sistmico es el punto de vista que se interesa ms por el todo que por las partes y
no concibe la posibilidad de explicar un elemento si no es precisamente a partir de su relacin
con el todo. La lgica sistmica busca entender las interrelaciones entre las diversas variables
que constituyen el sistema.
El enfoque sistmico es la aplicacin de la teora general de los sistemas en cualquier
disciplina. En un sentido amplio, la teora general de los sistemas se presenta como una forma
sistemtica y cientfica de aproximacin y representacin de la realidad y, al mismo tiempo,
como una orientacin hacia una prctica estimulante para formas de trabajo
interdisciplinarias.
En tanto paradigma cientfico, la teora general de los sistemas se caracteriza por su
perspectiva holstica e integradora, en donde lo importante son las relaciones y los conjuntos
que a partir de ellas emergen.
2. Los Sistemas: Definicin, Atributos, tipos y componentes.

Qu es la Teora de Sistemas?
La teora general de sistemas o simplemente teora de sistemas (TGS) es un esfuerzo de estudio
interdisciplinario, que trata de encontrar las propiedades comunes a entidades, que se

presentan en todos los niveles de la realidad, pero que son objeto tradicionalmente de
disciplinas acadmicas diferentes. Su puesta en marcha se atribuye al bilogo austriaco
Ludwig von Bertalanffy, quien acu la denominacin a mediados del siglo XX (1950 y
1968).
La TGS se fundamenta en tres premisas bsicas:
Los sistemas existen dentro de sistemas: cada sistema existe dentro de otro ms
grande. Por ejemplo, tenemos sistemas celulares funcionando que constituyen los
diferentes sistemas y aparatos de nuestro organismo, as mismo, nosotros
conformamos sistemas familiares y sociales, trabajamos en organizaciones e
instituciones que son un tipo de sistema, dentro de sistemas de organizacin local,
regional, nacional y mundial (global). Nuestra existencia y nuestras labores la
realizamos en el planeta tierra que es un sistema de elementos, que forma parte del
sistema solar y del universo.
Los sistemas son abiertos: cada sistema que se examine, recibe y descarga algo en los
otros sistemas, generalmente en los contiguos. Los sistemas abiertos se caracterizan
por un proceso de cambio infinito con su entorno, que son los otros sistemas. Cuando
el intercambio cesa, el sistema se desintegra, esto es, pierde sus fuentes de energa.
Las funciones de un sistema dependen de su estructura: as por ejemplo, los tejidos

musculares se contraen porque estn constituidos por una estructura celular que
permite contracciones; los establecimientos de salud producen atenciones de salud
gracias a que en ellos laboran profesionales capacitados, equipos biomdicos y la
infraestructura adecuada para dichos fines.
Qu es un Sistema?
Un sistema es un conjunto de elementos organizados que interactan entre s y con su
ambiente, para lograr objetivos comunes, operando para producir como salida, productos
transformados (informacin, energa, materia, organismos). Un sistema aislado no
intercambia activamente ni materia ni energa con el medio ambiente, pero puede
producir algunos productos definidos y estereotipados (por ejemplo: el reloj que es un
sistema de piezas engranadas para dar vuelta a las manecillas).
Segn Bertalanffy, sistema es un conjunto de unidades recprocamente relacionadas. De
ah se deducen dos conceptos: propsito (u objetivo) y globalismo (o totalidad). Es decir
todo sistema tiene un propsito y su funcionalidad depende del comportamiento global y
no nicamente del accionar de cada una de las partes como veremos ms adelante.
Segn Langley y col, un sistema es un grupo de elementos, de personas o de procesos
interdependientes que tienen un fin comn.
Cules son los atributos de los Sistemas?

Entre los principales atributos de los sistemas tenemos:
Holstico o Global: Un sistema es un todo organizado y complejo; un conjunto o

combinacin de cosas o partes que forman un todo complejo o unitario. El sistema es
un conjunto de objetos unidos por alguna forma de interaccin o interdependencia en
donde la suma de las partes es ms que la suma de sus componentes.
Propsito u objetivo: Todo sistema tiene uno o varios propsitos. Los elementos como
tambin las relaciones, definen una accin que trata siempre de alcanzar un objetivo
comn.
Relacin Interna: Un cambio en una de las unidades del sistema, con probabilidad
producir cambios en las otras. El efecto total se presenta como un ajuste a todo el
sistema, existiendo una relacin de causa/efecto. De estos cambios y ajustes, se

derivan dos fenmenos: entropa y homeostasia.
Relaciones Externas: Los sistemas abiertos mantienen una interaccin dinmica con su
medio ambiente capaz de producir cambios en ambos sentidos, en decir tanto en el
sistema como en el entorno.
Entropa: Es la tendencia de los sistemas a desgastarse, a desintegrarse. La entropa

aumenta con el correr del tiempo. Por otro lado, si aumenta la informacin, disminuye
la entropa, pues la informacin es la base de la configuracin y del orden
Adaptabilidad u Homeostasia: Es el equilibrio dinmico entre las partes del sistema.

Los sistemas tienen una tendencia a adaptarse con el fin de alcanzar un equilibrio
interno frente a los cambios externos del entorno.
Permisividad: Una organizacin podr agregarse o desagregarse en supersistemas o

subsistemas. El sistema total es aquel representado por todos los componentes y
relaciones necesarios para la realizacin de un objetivo.
Cmo se clasifican los Sistemas?

Los sistemas por su constitucin pueden ser fsicos o abstractos:
Sistemas fsicos o concretos: compuestos por equipos, maquinaria, objetos y cosas

reales, como por ejemplo el hardware de una computadora.
Sistemas abstractos: compuestos por conceptos, planes, hiptesis e ideas. Muchas

veces solo existen en el pensamiento de las personas o en forma virtual; como por el
ejemplo. el software.
Por su naturaleza se pueden clasificar en:
Sistemas cerrados: No presentan intercambio con el medio ambiente que los rodea,
son hermticos a cualquier influencia ambiental. No reciben ningn recurso externo y
nada producen que sea enviado hacia fuera. En censo estricto, no existen sistemas
cerrados. Se da el nombre de sistema cerrado a aquellos sistemas cuyo
comportamiento es determinstico y programado y que opera con muy pequeo
intercambio de energa y materia con el ambiente. Se aplica el trmino a los sistemas
completamente estructurados, donde los elementos y relaciones se combinan de una
manera peculiar y rgida produciendo una salida invariable, como las mquinas (reloj,
automvil, microondas).
Sistemas abiertos: Presentan intercambio con el ambiente, a travs de entradas y

salidas. Intercambian energa y materia con el ambiente. Su estructura es ptima
cuando el conjunto de elementos del sistema se organizan. Son adaptativos para
sobrevivir. La adaptabilidad es un continuo proceso de aprendizaje y de autoorganizacin. Los sistemas abiertos no pueden vivir aislados (seres vivos, sociedades,
empresas).
Cules son los componentes o parmetros de los Sistemas Abiertos?

Los parmetros o componentes de lo sistemas abiertos son los siguientes:
Entrada, insumo o impulso (input): Es la fuerza de inicio, que provee el material o la

energa para la operacin del sistema y pueden ser de diferente naturaleza (biolgica,
material, intangibles, etc.).
Salida, producto o resultado (output): Es el propsito para la cual se reunieron los
elementos y relaciones del sistema. Los resultados de un proceso son las salidas, las
cuales deben ser coherentes con el objetivo del sistema. Los resultados de los sistemas
son finales, mientras que los resultados de los subsistemas son intermedios.
Procesamiento o transformacin (throughput): Es el proceso que produce los cambios,

es el mecanismo de conversin de las entradas en salidas o resultados. Generalmente
es representado como la caja, en la que entran los insumos y salen cosas diferentes,
que son los productos.
Retroalimentacin o retroinformacin (feedback): Es la funcin de retorno del sistema

que tiende a comparar la salida con un criterio preestablecido, mantenindola
controlada dentro de aquel estndar o criterio.
Ambiente: Es el medio que envuelve externamente el sistema. Est en constante

interaccin con el sistema, ya que ste recibe entradas, las procesa y efecta salidas.
La supervivencia de un sistema depende de su capacidad de adaptarse, cambiar y
responder a las exigencias y demandas del ambiente externo. Aunque el ambiente
puede ser un recurso para el sistema, tambin puede ser una amenaza.
Modelo genrico de sistema abierto

AMBIENTE
ENTRADA:
Recursos Materiales
Recursos Humanos
Recursos Econmicos
TRANSFORMACION O
PROCESO:
Transformacin de los
insumos en productos
SALIDA:
Bienes o Servicios
Informacin
RETROALIMENTACION
AMBIENTE
3. Las Organizaciones como sistemas sociales

Una organizacin es una estructura en la que sus componentes trabajan conjuntamente
para conformar un sistema en el que mediante los recursos humanos que la conforman se
desarrollen de manera efectiva y coordinada para lograr los objetivos de la misma. Todos
sus elementos estn dirigidos a lograr el mismo objetivo, interactuando de forma tal que
se logre una relacin recproca entre ellos.
Las organizaciones son sistemas sociales, los cuales a su vez son sistemas abiertos. Las
organizaciones comparten los atributos de los sistemas abiertos como la
retroalimentacin, adaptabilidad, diferenciacin y equifinalidad.

Los sistemas sociales, desarrollan actividades estandarizadas desarrolladas por personas.
Ellas son repetitivas, relativamente duraderas y ligadas en espacio y tiempo. La estabilidad
o recurrencia de actividades existe en relacin con la entrada del sistema, la
transformacin dentro del sistema y con el producto resultante o salida. Mantener dicha
actividad, requiere renovacin constante de energa.
La organizacin social es un sistema inserto en otro ms amplio, que es la sociedad y con la
cual interacta; ambas se influyen mutuamente. La organizacin est constituida por un
grupo de individuos que unen actuaciones para alcanzar determinados propsitos. Estos
individuos aportan aspiraciones y energas, es decir recursos para alcanzar los objetivos,
pero esto no basta para alcanzar las metas: es necesario, encauzar y dirigir. Esta es la
funcin de la administracin.
Lo que caracteriza a las organizaciones sociales es que, para alcanzar sus objetivos, cada
uno de sus integrantes debe desempear una funcin o cumplir un papel particular que,
de alguna manera, es diferente de los dems y que los roles del resto de sus integrantes
demandan, con el fin de llevar a cabo las funciones propias. Cada uno de sus componentes
debe desarrollar roles y funciones que tienen la particularidad de estar relacionados entre
s. Esta relacin se caracteriza por la interdependencia.
La organizacin social se constituye, entonces, en una red de relaciones de
interdependencia entre sus componentes que cumplen funciones diferentes, lo que se
denomina Patrn Sinrgico.
Qu caractersticas tienen los sistemas sociales?

Algunas de las caractersticas de los sistemas sociales son las siguientes:
Los sistemas sociales no tienen limitacin de amplitud. Las organizaciones sociales

estn vinculadas a un mundo concreto de seres humanos, recursos materiales, y otros
artefactos, aunque estos no estn interactuando.
El sistema social es la estructuracin de eventos o acontecimientos y no la

estructuracin de partes fsicas.
Los sistemas sociales necesitan entradas de produccin y de mantenimiento. Las

entradas de mantenimiento son las importaciones de energa que sustentan al
sistema; las entradas de produccin son las importaciones de energa, procesadas para
proporcionar un resultado productivo.
Los sistemas sociales tienen su naturaleza planeada, esto es, son sistemas
esencialmente inventados, creados por el hombre e imperfectos.
Los sistemas sociales presentan mayor variabilidad que los sistemas biolgicos. Los
sistemas sociales necesitan fuerzas de control para reducir la variabilidad e
inestabilidad de las acciones humanas.
Las funciones, normas y valores son los principales componentes del sistema social: las
funciones describen formas especficas de comportamiento asociado a determinadas
tareas. Las normas son expectativas con carcter de exigencia, que alcanzan a todos
los que les concierne el desempeo de una funcin, en un sistema o subsistema. Los
valores son las justificaciones y aspiraciones ideolgicas ms generalizadas.
La inclusin parcial consiste en que la organizacin usa slo los conocimientos y

habilidades de las personas que le son importantes.
El funcionamiento organizativo debe ser estudiado en relacin con las transacciones

continuas con el medio ambiente que lo envuelve.
4. El enfoque sistmico aplicados los sistemas y servicios de salud.

Para comprender y valorar las relaciones que se dan dentro de los sistemas, se viene
adoptando el pensamiento sistmico a fin de abordar complejos problemas y factores de
riesgo sanitarios, en relacin con el control del tabaco, la obesidad y la tuberculosis. En un
mbito ms amplio, empero, el pensamiento sistmico tiene grandes posibilidades an no
explotadas; en primer lugar, para desentraar la complejidad de todo un sistema sanitario,
y luego para aplicar ese conocimiento en el diseo y la evaluacin de intervenciones que
permitan aumentar el grado de salud y la equidad sanitaria.
El pensamiento sistmico permite poner de manifiesto las caractersticas y relaciones
subyacentes de los sistemas. Su aplicacin en mbitos tan diversos como la ingeniera, la
economa o la ecologa revela que los sistemas estn en constante cambio, tienen
componentes que estn estrechamente conectados y son muy sensibles a los cambios que
se operen en cualquier otra parte del sistema. Los sistemas no son lineales, son
impredecibles y resistentes al cambio las soluciones aparentemente obvias a veces no
hacen sino agravar el problema.
La OMS en el documento Aplicacin del pensamiento sistmico al fortalecimiento de
los sistemas de salud propone una herramienta denominada Diez pasos hacia el
pensamiento sistmico en el sistema de salud a modo de orientacin prctica para la
aplicacin de este mtodo en el mbito de los sistemas de salud.
Puede que muchos profesionales rechacen el pensamiento sistmico por considerarlo

demasiado complejo o inadecuado para cualquier finalidad o aplicacin prctica. Sin
embargo, todos estos pasos son conocidos; mucho de ellos tal vez se dan habitualmente,
aunque de manera parcial. El pensamiento sistmico simplemente requiere que se den
desde una perspectiva que deliberadamente abarque todo el sistema, tomando en cuenta
con ms detenimiento las interacciones, los bucles de retroalimentacin y los retardos. Si
bien las presiones y la dinmica de las situaciones concretas pueden bloquear o desdibujar
la perspectiva sistmica, entendemos que nunca ha habido mejor ocasin de aplicar este
mtodo.
Muchos pases en desarrollo esperan poder ampliar lo que funciona mediante grandes
inversiones en el fortalecimiento de los sistemas. El pensamiento sistmico, aplicado bajo
una buena direccin, con conviccin y con empeo, puede facilitar y acelerar el
fortalecimiento de los sistemas a fin de potenciar su eficacia en la realizacin de
intervenciones destinadas a quienes las necesitan, y ponerlos en mejores condiciones de
aumentar el grado de salud de la poblacin de manera equitativa.
El pensamiento sistmico no es una panacea. Su aplicacin no significa que la resolucin
de los problemas y debilidades ocurrir fcil o naturalmente, o sin tener que vencer la
inercia de la rutina. Sin embargo, permitir determinar con mayor precisin dnde se
encuentran algunos de los verdaderos bloqueos y problemas. El mtodo ayudar a:
-
analizar esos problemas desde una perspectiva sistmica;

encontrar posibles soluciones que sirvan en todos los subsistemas;
promover redes dinmicas de diversas partes interesadas;
inspirar el aprendizaje; y
propiciar una planificacin, evaluacin e investigacin en que se tenga ms en
cuenta la totalidad del sistema.
Tambin, aumentar la probabilidad de que las inversiones y las intervenciones

encaminadas a fortalecer el sistema de salud sean eficaces. Cuanto ms a menudo y ms
extensamente los actores y componentes del sistema puedan hablar entre s desde un
marco comn comunicarse, intercambiar ideas, resolver problemas, mejores
posibilidades de xito tendr cualquier iniciativa destinada a mejorar el sistema de salud.
Desde luego, un progreso efectivo requerir tiempo, cambios importantes y un impulso
para la creacin de capacidad en todo el sistema.
Actividad aplicativa:
Aplicando el enfoque sistmico en la

descripcin de su organizacin.
En la organizacin que Ud. Labora aplique el enfoque sistmico e identifique los parmetros
y atributos del sistema.
1. Complete la siguiente figura con los elementos propios de su organizacin
2. Identifique y describa los atributos sistmicos de la organizacin donde labora
Tema 2: Los Sistemas de Salud

El sistema de atencin est integrado por todos los prestadores encargados de realizar
acciones de promocin, prevencin y recuperacin de la salud, as como del desarrollo de la
capacidad fsica, mental y social de las personas y poblaciones.
1. Los sistemas de salud: Aspectos conceptuales

Qu es un Sistema de Salud?
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), un sistema de salud es la suma de todas
las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la
salud. Un sistema de salud necesita personal, financiacin, informacin, suministros,
transportes y comunicaciones, as como una orientacin y una direccin generales.
Adems tiene que proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las
necesidades de la poblacin y sean justos desde el punto de vista financiero.
El principal responsable por el desempeo global del sistema de salud de un pas es el
gobierno, pero tambin resulta fundamental la buena rectora de las regiones, los
municipios y cada una de las instituciones sanitarias. El fortalecimiento de los sistemas de
salud y el aumento de su equidad son estrategias fundamentales para luchar contra la
pobreza y fomentar el desarrollo.
Los sistemas de salud de los pases pobres no son los nicos que tienen problemas.
Algunos pases ricos tienen grandes sectores de la poblacin que carecen de acceso al
sistema de salud debido a que los mecanismos de proteccin social son injustos. Otros
estn luchando contra el aumento de los costos debido a la utilizacin ineficiente de los
recursos.
Asimismo, desarrolla actividades de proteccin, promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin dirigidas a satisfacer las necesidades de salud de la poblacin mediante la
formulacin de polticas pblicas, planificacin de actividades, desarrollo de recursos
humanos, provisin de recursos materiales (equipos, medicinas, insumos, etc.),
financiamiento y la prestacin de servicios.
Cules son los objetivos y funciones de los Sistemas de Salud?

La razn de ser de todo sistema de salud es mejorar la salud. Esto implica alcanzar el mejor
nivel posible de salud para toda la poblacin durante todo el ciclo de vida, lo que a su vez
supone contar con un sistema de salud efectivo. Sin embargo, en ocasiones se puede
proteger o mejorar la salud promedio de la poblacin atendiendo de manera
desproporcionada las necesidades de ciertos grupos privilegiados. Esto no es deseable. El
sistema de salud, por lo tanto, tiene tambin la responsabilidad de reducir las
desigualdades, mejorando preferentemente la salud de aquellos que estn en peores
condiciones. En este sentido el sistema de salud debe ser tambin equitativo.
Los sistemas de salud deben adems ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los
servicios de salud, lo que significa ofrecer servicios de salud en un marco que respete la
dignidad de las personas, su autonoma y la confidencialidad de la informacin. Esto es
vlido tanto para los servicios curativos como para los servicios ofrecidos a travs de
campaas preventivas o de promocin de la salud. El trato adecuado tambin supone la

posibilidad de elegir al mdico tratante o la clnica de primer contacto en la que se desea
recibir la atencin, disponer de servicios generales presentables en las unidades de salud,
esperar tiempos de espera razonables por una consulta o una intervencin, y tener acceso
a redes de apoyo social, sobre todo durante las estancias hospitalarias.
Finalmente, el tercer objetivo bsico de un sistema de salud es garantizar la seguridad
financiera de los usuarios, lo que implica la existencia de esquemas de financiamiento de
los servicios de salud justos es decir, esquemas en donde la proporcin del gasto en salud
de los hogares respecto de su capacidad de pago sea igual para todos y que protejan a la
poblacin contra gastos excesivos por motivos de salud. La seguridad en el financiamiento
se mide calculando el porcentaje de hogares con gastos catastrficos por motivos de salud
y el ndice de justicia financiera.*
Hay otros importantes objetivos de los sistemas de salud, como la disponibilidad de
insumos, el acceso y la utilizacin de los servicios, y el uso eficiente de recursos, entre
otros. A estos objetivos, sin embargo, se les ha denominado instrumentales porque son
deseables slo en la medida en que contribuyen a mejorar las condiciones de salud, el
trato adecuado o la seguridad financiera, es decir, en la medida en que contribuyen a
alcanzar los objetivos intrnsecos o medulares del sistema de salud.
De acuerdo con la OMS, los objetivos de un sistema de salud se alcanzan mediante el
desempeo de cuatro funciones bsicas:
-
La prestacin de servicios
El financiamiento de dichos servicios
La rectora del sistema y
La generacin de recursos para la salud
En todo sistema de salud las organizaciones deben cumplir cuatro funciones bsicas: la
financiacin, la prestacin de servicios, la rectora y la generacin n de recursos
(humanos, fsicos e intelectuales). Cada sistema de salud deber afrontar los problemas
bsicos de disear, aplicar, evaluar y reformar las organizaciones e instituciones que
facilitan el desempeo de estas funciones.
La Financiacin de los sistemas de salud es el proceso mediante el cual se recaudan
ingresos de fuentes primarias y secundarias, se acumulan en fondos mancomunados y se
asignan a las actividades de prestacin de servicios. Para facilitar el anlisis, es til dividir la
financiacin del sistema de salud en tres subfunciones: recaudacin de ingresos,
mancomunacin de fondos y compras.

-
La recaudacin de ingresos es la movilizacin de dinero a partir de fuentes

primarias (hogares y empresas) y secundarias (gobiernos y organismos donantes).
Existen ocho mecanismos bsicos para movilizar fondos: pagos en efectivo, seguro
voluntario en funcin de los ingresos, seguro voluntario en funcin del riesgo,
seguro obligatorio, impuestos generales, impuestos especficos, donaciones de
organizaciones no gubernamentales, y transferencias de organismos donantes.
Entre los dilemas principales que deben afrontar los responsables de la adopcin
de decisiones cabe mencionar el pago obligatorio o voluntario, el sistema de
prepago frente al pago en el punto de prestacin del servicio, y la progresividad de
las primas o derechos de los seguros.
La mancomunacin de fondos es la acumulacin de ingresos en beneficio comn

de los participantes. Los recursos financieros mancomunados no estn vinculados
ya a un contribuyente concreto y los contribuyentes comparten el riesgo
financiero. La mancomunacin de fondos es distinta de la recaudacin de ingresos,
dado que algunos mecanismos de recaudacin de ingresos, como las cuentas de
ahorro para atencin mdica, no distribuyen los riesgos financieros entre los
contribuyentes
La compra es el proceso mediante el cual los ingresos acumulados en los fondos

mancomunados se asignan a proveedores institucionales o individuales para
proporcionar una serie de intervenciones. Este proceso puede abarcar desde
meras actividades de presupuestacin en sistemas pblicos muy integrados, en los
que el gobierno recauda ingresos a travs del rgimen fiscal general y los asigna a
programas e instalaciones para el personal y a otros gastos, hasta estrategias ms
complicadas para adquirir unidades de insumos o productos.
La Prestacin de Servicios de Salud consiste en la combinacin de insumos en un proceso

de produccin que tiene lugar en un marco orgnico determinado y que lleva a
proporcionar una serie de intervenciones. Para analizar esta funcin, es conveniente tener
en cuenta la distincin convencional entre servicios de salud personal y no personal. Los
primeros son servicios que recibe directamente el individuo, ya sean preventivos, de
diagnstico, teraputicos o de rehabilitacin, generen o no externalidades. Los segundos
son intervenciones que se aplican a colectividades (por ejemplo la educacin sanitaria en
gran escala) o a componentes no humanos del entorno (por ejemplo el saneamiento
bsico).
-
Los servicios de salud personal se ocupan fundamentalmente de las relaciones de

cada organizacin proveedora con su entorno. Es necesario subrayar su
importancia para la funcin de prestacin de servicios, pues en este caso la
cuestin esencial del diseo es el grado de integracin con la funcin de compra.
De hecho, lo que distingue a los sistemas nacionales de salud es si ambas
funciones las lleva acabo la misma organizacin, o si los proveedores son
contratistas independientes de las entidades encargadas de las compras.
Una de las principales propuestas de reforma de los sistemas integrados es
precisamente la divisin entre compradores y proveedores. Un aspecto
estrechamente relacionado con esta cuestin es la de la descentralizacin y la
administracin de las instituciones proveedoras, particularmente por lo que se
refiere al grado de autonoma, incluso en un rgimen de propiedad pblica. El
grado de influencia de estas opciones bsicas de diseo en el desempeo de los
sistemas de salud es un importante campo de investigacin, con amplias
repercusiones de poltica.
-
Los servicios de salud no personal, es importante tener en cuenta que

conceptualmente, se aplican las mismas cuestiones a los servicios de salud no
personal y personal. Ahora bien, en la mayor parte de los pases, el sector pblico,
frecuentemente el Ministerio de Salud, asume el papel dominante en la prestacin
de servicios de salud no personal.
Una cuestin esencial respecto del diseo estratgico es si una nica organizacin
presta una amplia gama de servicios de salud no personal, o si varias
organizaciones especializadas proveen servicios especficos como la promocin de
la salud, la seguridad ocupacional o la seguridad del trfico por carretera. Como en
el caso de los servicios de salud personal, es importante el grado de integracin
con la funcin de compra, as como el tipo de administracin y la autonoma.
Respecto a la Generacin de recursos, se debe tener en consideracin que los sistemas

de salud no se componen nicamente de instituciones que financian o prestan servicios,
sino que incluyen un grupo diverso de organizaciones que producen insumos para esos
servicios, particularmente recursos humanos, recursos fsicos como instalaciones y equipo,
y conocimientos. De ese conjunto forman parte universidades y otras instituciones
educativas, centros de investigacin y empresas que producen tecnologas especficas,
como productos farmacuticos, dispositivos y equipo.
Las cuestiones de importancia relativas al diseo estratgico, los mecanismos estructurales
y la gestin de la ejecucin varan segn el conjunto especfico de organizaciones
implicadas en la generacin de recursos. Por ejemplo, en el caso de las instituciones de
formacin, como las escuelas de medicina y enfermera, una cuestin clave es la de su
ubicacin orgnica primaria, es decir, si pertenecen al Ministerio de Salud o al Ministerio
de Educacin. La pertenencia orgnica puede determinar el equilibrio entre la oferta y la
demanda de personal sanitario.
La Rectora, es una funcin que se descuida en la mayor parte de los sistemas de salud, es
un concepto ms amplio que el de reglamentacin. Abarca tres aspectos esenciales:
formular, aplicar y vigilar normas para el sistema de salud; establecer unas reglas de juego
uniformes para todos los actores del sistema (en particular, los compradores, los
proveedores y los pacientes); y dar orientaciones estratgicas para el sistema de salud en
su conjunto. Para afrontar estos aspectos, la rectora puede subdividirse en seis
subfunciones: diseo del sistema global, evaluacin del desempeo, fijacin de las
prioridades, promocin intersectorial, reglamentacin y proteccin del consumidor.
-
El Diseo del sistema global, consiste en la formulacin de polticas al ms amplio

nivel. Comprende la forma en que se articulan todas las dems funciones del
sistema de salud. Las diferentes cuestiones que se han analizado ms arriba en
relacin con el diseo estratgico constituyen el contenido sustantivo de esta
subfuncin de la rectora. A este respecto, la rectora puede considerarse una
metafuncin, por cuanto se ocupa de la organizacin de todas las funciones
restantes del sistema de salud.
La Evaluacin del desempeo, es un elemento esencial para dar orientacin

estratgica y garantizar unas reglas de juego uniformes con el fin de evaluar el
desempeo de las instituciones implicadas en la recaudacin de ingresos, las
compras, la prestacin de servicios y el desarrollo de los recursos.
La Fijacin de las prioridades, consiste en la eleccin de criterios para establecer

prioridades y alcanzar un consenso en torno a ellas son elementos bsicos de la
rectora. Esta funcin tiene un aspecto tcnico y otro poltico.

-
La Promocin intersectorial, trata de promover en otros sistemas sociales polticas

que permitan avanzar en la consecucin de las metas sanitarias. Como se ha dicho
anteriormente, determinantes econmicos del estado de salud, como la
educacin de la mujer, no son propiamente parte del sistema de salud, pero es
indudable que el hecho de hacer avanzar esos determinantes con la finalidad de
mejorar la salud encaja con nuestra definicin de accin sanitaria y, por lo tanto,
queda dentro del mbito del sistema de salud.
La Reglamentacin, significa establecer normas. En el sistema de salud, existen

dos tipos principales de reglamentacin: la reglamentacin sanitaria de bienes y
servicios y la reglamentacin de la atencin sanitaria. La primera se refiere a las
medidas que toman habitualmente las autoridades sanitarias para reducir al
mnimo los riesgos que plantean para la salud los bienes y servicios del conjunto de
la economa, especialmente las medidas relacionadas con los alimentos. La
reglamentacin de la atencin sanitaria se refiere a organizaciones a las que se
encomiendan las funciones financiera, de prestacin de servicios y de desarrollo
de los recursos del sistema de salud.
La Proteccin del consumidor. Los mercados de los seguros y de la atencin

sanitaria se caracterizan por las asimetras existentes entre consumidores y
productores respecto de la informacin y el poder. En consecuencia, uno de los
aspectos de la funcin de rectora es conseguir unas reglas de juego uniformes
para todos los actores del sistema de salud.
La combinacin de estas seis subfunciones de la rectora es la decisin clave en lo que

respecta a su diseo estratgico. En efecto, parecen existir grandes diferencias sobre el
grado en que las autoridades sanitarias asumen la responsabilidad de cada subfuncin.
Cules son los componentes y qu relaciones tiene un sistema de salud?

En esencia, todo sistema de salud implica la interaccin entre los prestadores de servicios y
los miembros de una poblacin. Esta interaccin se caracteriza por diversas dimensiones
de complejidad:
Primero, ni los prestadores de servicios ni los miembros de la poblacin actan de
manera aislada, sino que pertenecen a diversas organizaciones que dan forma a su
interaccin. Las organizaciones de los prestadores incluyen tanto sus lugares de
trabajo como las asociaciones que representan sus intereses. En el caso de la
poblacin, existen diversos niveles de organizacin, incluyendo el hogar, la comunidad
y los muchos lugares y motivos por los que la gente se rene, tales como las empresas,
los sindicatos, los partidos polticos, los grupos de inters, etc.
Segundo, ni los prestadores de servicios ni las poblaciones constituyen categoras
homogneas. Las organizaciones de atencin a la salud abarcan una gran variedad de
grupos profesionales y ocupacionales, cada uno con diferente grado de control dentro
de la divisin del trabajo. Incluso pueden darse divisiones dentro de un mismo grupo,
como sucede con los mdicos. Por lo tanto, no todos los prestadores comparten
necesariamente los mismos intereses. A su vez, las poblaciones se encuentran
estratificadas a lo largo de diversas lneas, entre las cuales la ocupacin, el ingreso, la
educacin, el gnero, la etnia y la ubicacin geogrfica tienen importantes efectos
sobre la distribucin de las condiciones de salud y el acceso a los prestadores.
Tercero, la relacin entre los prestadores y la poblacin no es directa, sino que es

mediada por un actor colectivo. Si bien en el pasado diversas instituciones sociales,
como la Iglesia, pudieron haber desempeado tal papel de intermediacin, en la
mayora de los pases contemporneos el Estado se ha convertido en el mediador
colectivo fundamental.
Componentes y relaciones de los sistemas de salud.
2. Modelos de Sistemas de Salud

Los sistemas de salud se tipifican en diferentes modelos tienen los siguientes criterios:
Segn el tipo de integracin de sus funciones

- Modelo de Integracin vertical y horizontal
- Modelo de integracin vertical y segmentacin horizontal
- Modelo de segmentacin vertical e integracin horizontal
- Modelo de segmentacin vertical y horizontal
Segn la integracin de la poblacin y las instituciones:

- Modelo pblico unificado
- Modelo segmentado
- Modelo de contrato publico
- Modelo privado atomizado
Segn el mecanismo de financiamiento

-
Sistema Beveridge o Sistema Nacional de Salud

Sistema Bismark o Sistema de Seguro de Salud
Sistema Semashko o Sistema Centralizado:
2.1 Segn la tipo de integracin de las funciones

El desempeo del sistema de salud no est relacionado nicamente con la organizacin de
cada una de las funciones, sino tambin con la forma en que cada funcin se relaciona con las
dems. Por ejemplo, la integracin vertical, con arreglo a la cual una entidad es responsable de
ms de una funcin, es la norma, y no la excepcin. El grado de integracin vertical puede
repercutir en algunas combinaciones, como la recaudacin de ingresos y las compras o las
compras y la prestacin de servicios, pero no en otras. La siguiente figura ilustra cuatro
ejemplos polares de integracin vertical y horizontal o de segmentacin de las funciones de
financiacin, prestacin de servicios y rectora; cada seccin vertical representa una
organizacin que realiza una o ms funciones, y las secciones horizontales representan la
cobertura de la poblacin.
En el modelo de integracin vertical y horizontal, las funciones de financiacin, prestacin de

servicios y, en gran parte, rectora se integran en una nica organizacin del sector pblico que
abarca a toda la poblacin.
La figura ilustra tambin un sistema con integracin vertical pero segmentacin horizontal:
diferentes organizaciones, cada una de las cuales integra las funciones de financiacin y
prestacin de servicios, se ocupan de diferentes grupos de poblacin. Como ejemplos que se
aproximan a este modelo cabe mencionar los sistemas segmentados de gran parte de Amrica
Latina. A continuacin, la figura ilustra un sistema con segmentacin vertical e integracin
horizontal. Ejemplifican este tipo de organizacin Australia, Colombia y varias comunidades
autnomas de Espaa. De hecho, muchas de las reformas que se proponen actualmente se
orientan a este tipo de organizacin funcional del sistema de salud. Tambin se ilustran
sistemas de salud en los que existe segmentacin vertical y horizontal. Una cuestin normativa
crucial es la posible influencia de la especializacin o integracin funcionales en el desempeo
del sistema.
2.2 Segn la integracin de la poblacin y las instituciones

De acuerdo con el marco conceptual expresado en el documento Pluralismo Estructurado:
Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en Amrica Latina de
Londoo y Frenk, la integracin se refiere a cada uno de los dos componentes esenciales de los
sistemas de salud, es decir, poblaciones e instituciones. Con base en estas dos dimensiones de
la integracin, en el siguiente esquema se presenta una tipologa de los principales modelos de
sistemas de salud en Amrica Latina.
INTEGRACION
DE
POBLACIONES
Integracin
horizontal
INTEGRACION DE FUNCIONES
INSTITUCIONALES
Integracin
vertical
Separacin
Modelo pblico
Unificado
Modelo de contrato
pblico
(Cuba,
Costa Rica)
(Brasil)
Modelo
segmentado
Segregacin
(la mayora de los

pases
latinoamericanos)
Modelo privado
Atomizado
(Argentina,
Paraguay)
Respecto de las poblaciones, la integracin significa el grado en que los diferentes grupos
tienen acceso a cada una de las instituciones del sistema de salud. Si bien dicho acceso
constituye una variable continua, resulta til establecer una dicotoma.
Uno de los extremos de la dicotoma es la segregacin. Como reflejo de las profundas
desigualdades que afectan a la regin, los sistemas de salud de muchos pases segregan a los
diferentes segmentos de la poblacin en diferentes instituciones de atencin a la salud. Por lo
general, las posibilidades financieras e incluso legales de moverse de un segmento a otro son
limitadas.
El otro extremo de la dicotoma es lo que podra llamarse integracin horizontal, en la que
todos los grupos de la poblacin tienen acceso a las mismas instituciones. Esta situacin puede
presentarse en uno de dos escenarios opuestos: o bien porque existe libertad de eleccin, o
porque existe una nica institucin en el pas
Respecto de las instituciones, la integracin se refiere a los arreglos para llevar a cabo las
funciones financiamiento y prestacin de los sistemas de salud. Una vez ms, el
establecimiento de una dicotoma facilita las cosas. En uno de los extremos se encuentra la
integracin vertical, lo que significa que la misma institucin desempea diferentes
funciones. En el otro extremo, las funciones se encuentran separadas en diferentes
instituciones.
Como se muestra en el cuadro anterior, cuando se relacionan las dos dimensiones de la
integracin se produce una tipologa de los principales modelos de sistemas de salud que han
prevalecido en Amrica Latina hasta antes de la ms reciente oleada de reformas. Cabe sealar
que no hay pas que constituya una expresin pura de cualquiera de estos modelos. Los
modelos representan tipos ideales que sirven para comparar las principales soluciones
organizacionales existentes hasta ahora. Dicha comparacin pondr de manifiesto las
limitaciones de los arreglos actuales, permitiendo as la visualizacin de nuevas opciones.
En el Modelo Publico Unificado, el estado financia y suministra servicios directamente a travs
de un sistema nico integrado verticalmente. En su variante extrema, que actualmente se
presenta solamente en Cuba, este modelo logra la integracin horizontal de la poblacin a
costa de la libertad de eleccin, pues resulta legal ofrecer servicios fuera del monopolio
gubernamental. De acuerdo con la tradicin burocrtica latinoamericana, este modelo excluye
las opciones de prestacin bajo el control del consumidor, y limita la representacin efectiva
de los usuarios en la organizacin de los servicios. As, los usuarios no pueden elegir porque,
en la conocida formulacin de Hirschman (1970), no tienen ni voz ni opciones de salida. A su
vez, los proveedores no pueden competir entre s para suministrar un mejor servicio, ya que
no existen alternativas posibles.
Una variante menos extrema de este modelo se da en Costa Rica, donde el sistema pblico es
casi universal, pero no existen limitaciones legales para elegir otras opciones de servicio. En
este tipo de casos, el virtual monopolio pblico se debe, ms que nada, a la capacidad del
estado para ofrecer servicios de calidad razonable, al tiempo que compite con el sector
privado sobre la base de los precios (Musgrove, 1996). En efecto, como el estado no financia a
otros proveedores, stos deben cobrar lo que los servicios cuestan, o bien obtener algn
subsidio privado. En cambio, los servicios pblicos rara vez cobran a los usuarios el costo real.
Esta ausencia de subsidio pblico a los servicios privados distingue al modelo pblico unificado
del modelo de contrato pblico. Por su parte, la diferencia con el modelo segmentado radica
en el hecho de que existe un solo presupuesto pblico, en vez de que se le divida entre el
ministerio de salud y la seguridad social.
El Modelo Segmentado es el ms comn en Amrica Latina. Su estructura puede describirse
de manera simplificada mediante la matriz que se muestra en cuadro anterior. Esta matriz
relaciona las funciones del sistema de salud antes descritas con los diferentes grupos sociales
(Frenk et al., 1994). En forma caracterstica, los sistemas de salud de Amrica Latina se han
dividido en tres grandes segmentos que corresponden a otros tantos grupos sociales.
As, se ha hecho una distincin fundamental entre los pobres y la poblacin con capacidad de
pago y a su vez, esta ltima abarca a dos grupos: El primero est formado por todos aquellos
que trabajan en el sector formal de la economa (y con frecuencia sus familiares tambin),
mismos que quedan cubiertos por una o varias instituciones de seguridad social y el segundo
grupo est constituido por las clases medias y altas, en su mayora urbanas, que no estn
cubiertas por la seguridad social y cubren sus necesidades de salud por el sector privado,
mediante un financiamiento que proviene fundamentalmente de desembolsos del propio
bolsillo.
Finalmente, se encuentran los pobres, tanto rurales como urbanos, los cuales quedan
excluidos de la seguridad social porque no estn formalmente empleados. En el diseo del
modelo segmentado, los ministerios de salud se encargan de suministrar servicios personales a
los pobres (adems, por supuesto, de realizar programas de salud pblica que benefician a
toda la poblacin). En promedio, aproximadamente una tercera parte de la poblacin en
Amrica Latina se encuentra afiliada a algn instituto de seguridad social, otra tercera parte
recibe casi toda la atencin en las instalaciones del sector pblico y la tercera parte restante
acude casi siempre al sector privado.
De hecho, este modelo puede describirse como un sistema de integracin vertical con
segregacin horizontal. Cada segmento institucional el ministerio de salud, las instituciones
de seguridad social y el sector privadodesempea las funciones de modulacin,
financiamiento, articulacin (cuando existe) y prestacin de servicios, pero cada uno lo hace
para un grupo especfico.
Tal configuracin del sistema de salud presenta muchos problemas. Primero, genera
duplicacin de funciones y desperdicio de recursos, especialmente en los servicios de alta
tecnologa. Segundo, generalmente conduce a diferenciales importantes de calidad entre los
diversos segmentos. En particular, los servicios que se encuentran reservados para los pobres
adolecen de una escasez crnica de recursos (Musgrove, 1996). Tercero, la segmentacin
implica de hecho la coexistencia de los dos modelos polares, por lo que se combinan las
desventajas de ambos. As, el ministerio de salud integrado presenta todas las desventajas del
modelo pblico unificado, pero sin las ventajas de la cobertura universal. De manera similar, cada
institucin de seguridad social ejerce un monopolio sobre su clientela respectiva. Y el sector privado
presenta las limitaciones que se examinaran en el caso del modelo privado atomizado.
El problema ms importante que presenta el diseo del modelo segmentado es que no refleja
el comportamiento real de la poblacin. De hecho, la gente no necesariamente respeta las
divisiones artificiales entre los tres segmentos. En efecto, existe un traslape considerable de la
demanda, en el que una elevada proporcin de los beneficiarios de la seguridad social utiliza
los servicios que ofrece el sector privado o el ministerio de salud (Gonzlez-Block, 1988). El
problema es que la carga de tal decisin recae sobre el consumidor, ya que se ve obligado a
pagar por la atencin que recibe en otra parte, a pesar de que ya antes pag una prima de
aseguramiento. Esto conduce a una importante fuente de desigualdad que consiste en la
realizacin de mltiples pagos que imponen en muchas familias y empresas una carga
financiera desproporcionada.
Otra fuente de desigualdad es que el traslape de la demanda es unilateral, ya que las familias
no aseguradas no pueden hacer uso de las instalaciones de la seguridad social (excepto en
casos de urgencias y de algunos cuantos servicios de alta prioridad). Ms an, muchos
ministerios de salud han fracasado en el intento de focalizar sus servicios en los pobres. La
nocin de que los servicios privados estn reservados para las clases medias y altas, liberando
as recursos pblicos para la atencin de los pobres, no se ve respaldada por los datos
existentes sobre utilizacin de servicios. En la mayora de los pases que cuentan con tales
datos, lo cierto es que el sector privado es una fuente importante de atencin para los hogares
pobres, mismos que, como ya se vio, destinan una proporcin mucho mayor de sus ingresos en
pagos directos para la salud que los hogares de mayores ingresos.
El Modelo de Contrato Pblico en algunos cuantos casos, el financiamiento pblico se ha
combinado con una creciente participacin privada en la prestacin de servicios. Esta
separacin de funciones se consigue mediante la contratacin de servicios. Cuando el
financiamiento pblico tiene una cobertura universal, entonces se habla de una integracin
horizontal de la poblacin. En contraste con los modelos polares, la poblacin tiene mayores
opciones, y los proveedores encuentran ms oportunidades para la autonoma y la
competencia. A menudo existe un presupuesto pblico global, igual que en el modelo pblico
unificado. Pero a diferencia de ste, dicho presupuesto no se asigna por adelantado a
prestadores pblicos, independientemente de su desempeo, sino que se dirige a un conjunto
plural de prestadores en funcin de ciertos criterios de productividad y, en el mejor de los
casos, tambin de calidad. A pesar de las anteriores ventajas, uno de los problemas ms serios
es la falta de una funcin de articulacin explcita, que con frecuencia queda sometida a la
funcin de financiamiento. Esta deficiencia conduce a la fragmentacin de la prestacin, y

complica enormemente el control de la calidad y los costos.
El Modelo Privado Atomizado, en este modelo, la funcin de financiamiento se lleva a cabo ya
sea mediante desembolsos del bolsillo de los de los consumidores, o a travs de mltiples
agencias de seguros privados, las cuales reembolsan a los diversos prestadores de servicios sin
que exista una integracin vertical de estas dos funciones. Si bien ningn pas latinoamericano
presenta este modelo extremo en su forma pura, existen dos variantes importantes que se
acercan al mismo.
La primera es una modalidad de mercado libre, que se observa en pases en los que la
abrumadora mayora del gasto es privado y ocurre dentro de un entorno de prestacin de
servicios altamente desregulado con niveles muy bajos de aseguramiento o prepago. Un
ejemplo de ello es Paraguay, en donde 87.5% del gasto en salud es privado (Govindaraj,
Murray y Chellaraj, 1994). Aunque formalmente existe libertad de eleccin, las enormes
diferencias en los grados de acceso financiero generan un mercado privado segmentado que
excluye a la gran mayora de la poblacin de su nivel superior. Al igual que en el modelo
pblico unificado, en esta variante la funcin de articulacin es inexistente. A la luz de las
conocidas imperfecciones del mercado de servicios de salud, la diversidad de financiamiento y
de entidades de prestacin no necesariamente se traduce en competencia. De hecho, la
ausencia de una funcin explcita de articulacin significa que no hay un mecanismo disponible
para agregar la demanda, de forma que los consumidores pueden quedar desprotegidos por
las asimetras en la informacin. Aun cuando exista la competencia, con frecuencia sta tiene
lugar a travs de la seleccin de riesgos ms que de los precios. En suma, al excluir a grandes
grupos de personas en necesidad y al segmentar la prestacin de servicios, este modelo
magnifica las fallas de mercado, que generan ineficiencias globales en el sistema de salud
La segunda variante del modelo privado atomizado puede denominarse modalidad
corporatista. Esta se caracteriza por la segregacin de diferentes grupos ocupacionales en
fondos de enfermedad exclusivos, no competitivos. Aunque en ocasiones algunos fondos
cuentan con sus propias instalaciones para la prestacin de servicios, el arreglo ms comn
implica una separacin entre el financiamiento y la prestacin, de forma que el fondo de
enfermedad cubre la atencin que se recibe en instituciones pblicas o privadas. Esta variante
es muy poco frecuente en Amrica Latina, si bien ha llegado a desarrollarse en el Cono Sur. El
caso ms ilustrativo lo representa el sistema de obras sociales en Argentina. En contraste
con la experiencia de casi todos los pases restantes de Amrica Latina, estos fondos
atomizados no han llegado a unirse en un instituto nico de seguridad social. Asimismo, a
pesar de que existen en gran nmero, no existe competencia entre ellos, ya que la afiliacin es
obligatoria en funcin, casi siempre, de criterios ocupacionales. El punto interesante es que
estas organizaciones empiezan ya a desempear un papel de articulacin, pues agregan las
demandas de sus afiliados y actan como compradoras colectivas de servicios.
2.3 Segn el mecanismo de financiamiento

En la bibliografa se pueden encontrar diversos esquemas de clasificacin de sistemas
nacionales de salud basados en diferentes criterios. Una clasificacin ampliamente utilizada
distingue entre asistencia pblica, seguro nacional de salud y servicio nacional de salud. Otra
clasificacin reconoce, adems de los sistemas de "libre empresa", tres tipos principales de
programas pblicos: seguridad social, asistencia pblica y servicio universal. Field basa su
anlisis en cuatro "tipos ideales" de sistemas de salud: plural, seguro de salud, servicio de
salud y socializado.
Aunque tiles para realizar comparaciones amplias, estas tipologas engloban bajo una sola
categora sistemas totales de salud que en muchos casos mezclan varios sectores o programas
muy diferentes. Los modelos sanitarios se describen a continuacin:
2.3.1. Modelo Liberal: La salud en este modelo es considerada como un bien de consumo, que
no necesariamente tiene que estar protegida por los poderes pblicos en toda su amplitud. La
responsabilidad del Estado queda resumida a atender a grupos ms carenciados y vulnerables
a las contingencias de la enfermedad, con mnima contribucin financiera al sistema por parte
del Estado.
Los otros grupos poblacionales (medios y altos) se adhieren a compaas de seguros privados o
contratan directamente al proveedor de prestacin mdica, sin intermediarios. La utilizacin
de los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda. Este modelo est presente en el
Sistema Privado de Estados Unidos, siendo el referente entre otros pases. Aspectos relevantes
del modelo:
Los proveedores de servicios desarrollan sus dispositivos de acuerdo a los

planteamientos de rentabilidad econmica. La alta competitividad existente entre los
diferentes proveedores para captar clientes hace que la tecnologa, y la investigacin
cientfico-mdica avancen notablemente y atraigan a los mejores profesionales.
Algunas caractersticas de este sistema estn siendo aplicadas en otros sistemas
sanitarios, como el anlisis de costes por proceso (utilizacin desmedida de pruebas
complementarias en los diagnsticos y exceso de medicamentos) para hacerlos ms
eficientes.
Su financiamiento descansa sobre las empresas que cofinancian un contrato de seguro
de salud con organismos privados, esta situacin genera desventajas y desigualdades
para los distintos segmentos de la poblacin. Dos tercios de los empleados reciben
esta cobertura. Los trabajadores autnomos, los de tiempo parcial o los que tienen
pequeas empresas deben contratar plizas individuales mucho ms caras, por lo que
a menudo las rechazan. Fuera de la empresa no hay derechos. Los jubilados de ms de
65 aos tienen derecho a una cobertura mnima, para aquellos que no entran en estas
categoras: la nada.
Una variante del Modelo Liberal es el Modelo Singapur, que ha introducido en los
sistemas sanitarios el concepto de capitalizacin individual. La financiacin se genera
en una Central Provisora de Fondos (20% salario del trabajador + 20 % empresarios).
Entre el 6-8% va a una cuenta. Cada individuo puede retirar dinero de esa cuenta para
cubrir gastos sanitarios.
2.3.2 Modelo Socialista o Estadista: su caracterstica ms relevante es que las prestaciones se

dan en condiciones de equidad, gratuidad y universalidad para todos los segmentos de la
poblacin. Es financiado en su totalidad por presupuestos generales del Estado. El sector
privado es inexistente. De este modelo derivan dos tipos:
a) Modelo Semashko. Comenz en la antigua URSS y los pases del bloque sovitico
despus de la Segunda Guerra Mundial. En los pases del centro y del Este de Europa
(antigua URSS y/o miembros del CAME), los sistemas de salud toman su inspiracin en
las ideas de Semashko, en este sistema existe un control gubernamental mediante un
sistema planificado centralmente y financiado por el presupuesto estatal. Todos los

empleados del sistema son asalariados. No existe sector privado y presenta libre
acceso para todos, a los servicios de salud.
En este sistema existe un control gubernamental mediante un sistema planificado,
centralizado y financiado por el presupuesto estatal. Todos los empleados del sistema
son asalariados. No existe sector privado y presenta libre acceso para todos, a los
servicios de salud.
Los presupuestos se dan de acuerdo con los datos histricos multiplicados por los
factores de inflacin, por perodos fijos de tiempo, por lo general anuales y los salarios,
medicinas y alimentos tomaban una prioridad sobre otros gastos del Estado. El
modelo no privilegiaba la eficiencia ni la autonoma, tiene poca flexibilidad para
adaptarse a las circunstancias de cambio, no promueve incentivos para el
mejoramiento y se dice que tiene una gran tendencia a favorecer la corrupcin. Desde
1990 Rusia y todos los pases comunistas de Europa han abandonado el sistema
centralizado, totalmente controlado y operado por el Estado.
b) Modelo Pblico Unificado. Aplicado en Cuba y Corea del Norte, en este sistema el
estado toma un papel relevante en garantizar el acceso a la salud financiando y
suministrando servicios de salud directamente a travs de un sistema nico e
integrado verticalmente. La cobertura se otorga con criterios de equidad, gratuidad y
universalidad a toda la poblacin. La priorizacin de la salud pblica es a travs de la
medicina preventiva y la educacin sanitaria para incrementar los niveles de salud en
detrimento de la creacin de servicios asistenciales y medicaciones costosas, como as
tambin la inversin en servicios pblicos ha sido una de las caractersticas ms
relevantes e imitadas por otros pases. Este sistema es poco eficaz en lo referente al
individuo, excluye las opciones de prestaciones bajo el control del consumidor y limita
la representacin efectiva de los usuarios en la organizacin del servicio.
2.3.3. Modelo Mixto. Es comn en muchos pases europeos y latinoamericanos. Se define por
la contribucin que tiene el sector pblico y privado en la gestin del sistema. Segn el pas,
difiere la participacin de ambos sectores dndole caractersticas propias en la financiacin, en
los modos de provisin y en la funcionalidad, como as tambin en los distintos niveles de
asistencia. Dos modelos europeos le dieron origen:
a) El Modelo Seguridad SocialBismarck: Otto von Bismark (1815-1898), canciller
alemn, fue uno de los precursores de los sistemas de seguros institucionalizados y
masivos, y su legislacin es predecesora de otras que se conocen sobre el tema.
Influenciado por las ideas de Von Stein, se caracteriza por una posicin conservadora y
paternalista que enfatiza el objetivo de integracin de la clase obrera caracterstico del
estado benefactor.
Fue inspirado en el ao 1883 en la legislacin alemana y existi en los pases del Centro
y Este de Europa, se inicio a finales de la Segunda Guerra Mundial. Con este sistema de
atencin mdica, la financiacin de los fondos se efecta por contribuciones
compulsadas por empresas y empleados dirigido por representantes del pueblo
asegurado.
En donde los ciudadanos que no tienen acceso a tales fondos estn cubiertos por
impuestos y esquemas de seguro privado. La atencin mdica es entonces provista por
los denominados mdicos por cuenta propia y pagada sobre la base de honorarios por
servicios, mientras que los hospitales reciben un presupuesto total.
Se considera que el modelo bismarckiano surge de una actitud defensiva del
capitalismo, que protege el mercado con mano de obra de hierro, y al mismo tiempo
otorga la concesin a la clase obrera de practicar el intervencionismo social de la nueva
proteccin social institucionalizada, y legislada desde arriba. De base profesional,
protege en exclusiva al trabajador que cotiza, y financia las prestaciones con las
cotizaciones o aportaciones de sus propios beneficiarios.
Con Bismarck se instaura un sistema contributivo basado en transferencias y subsidios

al consumo privado, que premian la productividad del trabajador y constituyen la base
para la satisfaccin de las necesidades; es una especie de estado de bienestar
compensatorio, en donde las instituciones del bienestar juegan un papel
complementario respecto del mercado, que sigue siendo el principal proveedor de la
satisfaccin de las necesidades sociales.
El sistema de seguridad social estaba organizado por el Estado para brindar seguro
mdico y de accidentes para los trabajadores, seguro de pensin y se complement
con la instalacin de un sistema de seguro de desempleo, aadieron polticas de
familia, educacin y redistribucin.
Las caractersticas bsicas de este modelo son:
-
El estado garantiza las prestaciones mediante cuotas obligatorias.

El modelo garantiza la asistencia slo a los trabajadores que pagaban el seguro
obligatorio, teniendo que constituir redes paralelas de beneficencia para los
trabajadores que no cotizan.
Los profesionales son retribuidos mediante acto mdico y las instituciones
hospitalarias reciben un presupuesto global.
La red de salud pblica queda en manos del Estado, que se constituye asimismo en
autoridad sanitaria.
Actualmente todos los ciudadanos de estos pases gozan de una sanidad universal,
gratuita y en condiciones de equidad.
b) El Modelo Beveridge: en 1941 el Gobierno ingls cre una comisin

interdepartamental para la Seguridad Social y Servicios Afines, encargada de estudiar
los seguros sociales existentes y proponer las reformas que considerase oportuna, la
comisin estuvo presidida por Beveridge, por lo que ms adelante el informe de la
comisin seria conocido como el Plan Beveridg el que evidencia la falta de
coordinacin entre los diferentes sectores y servicios de la seguridad social britnica y
postulando tres principios directivos:
-
Aprovechar la experiencia del pasado, sin impedir un enfoque autnticamente

nuevo de cara al futuro.
La organizacin del seguro social como una parte de la poltica de progreso social.
concebir la seguridad social como una cooperacin entre Estado e individuo,
favoreciendo el desarrollo de la responsabilidad de los asegurados.
Adems el plan propona eliminar la indigencia porque de ella proviene la interrupcin

o de la prdida de capacidad para ganar dinero; por consiguiente, era lgico que el
Seguro Nacional se entendiese como el mnimo de ingresos que debera garantizarse a
todas las personas. El ingreso mnimo se entenda como un derecho: "Si queremos
suprimir la indigencia tenemos que conceder el derecho a un mnimo de ingresos, sin
tener en cuenta otros recursos, el derecho a unos ingresos mnimos para hacer frente
a esas interrupciones inevitables en las ganancias por el trabajo realiza. Para lo cual
propona: a) asignacin de beneficios proporcional al nmero de nios de la familia; b)
servicios adecuados de sanidad y habilitacin; y evitar la situacin de paro y
desempleo.
Para lograr el objetivo del plan era necesario mejorar el seguro contra las
consecuencias del desempleo, de igual manera cubrir algunos gastos especiales como
el nacimiento, matrimonio, muerte entre otros; para alcanzarlos es necesario mejorar
el sistema unificando y perfeccionndolo ampliando sus beneficios hasta entonces
excluidas; incluyendo nuevos riesgos, y elevando los tipos de beneficios.
El plan se apoyaba en un seguro obligatorio; con mtodos subsidiarios (asistencia
nacional y seguro voluntario) cubriran las situaciones que no alcanzase. El plan
comprenda a todos los ciudadanos y se apoyaba en seis principios fundamentales: 1)
Cuota fija y uniforme de beneficio para la subsistencia, es decir toda persona rica o
pobre pagara por la misma contribucin por la misma seguridad; 2) gestin
administrativa unificada por razones de eficacia y economa, en donde todos los
asegurados deban pagar una contribucin/cuota fija pardicamente y uniforme de
cotizacin; 3) Unificacin de la responsabilidad administrativa; 4) Adecuacin del
beneficio con referencia a la duracin y cuanta del beneficio, 5) Comprehensividad
amplitud del mbito de aplicacin con referencia a las personas cubiertas cono a los
riesgos que deben protegerse(cobertura vertical y horizontal); 6) Clasificacin o
diferenciacin de acuerdo a las necesidades de la poblacin.
El informe dio los primeros pasos para la formacin de lo que ms adelante se

denominara el Modelo del Estado de Bienestar Social, que prevea que las
administraciones pblicas deban de hacer frente al sostenimiento de los sectores ms
desfavorecidos de la sociedad como los desempleados, enfermos, y ancianos. En
donde la verdadera innovacin fue considerar que esas ayudas no deban de ser paos
de agua tibia, un arreglo a los desperfectos de la economa, o un servicio de caridad
estatal, sino que, por el contrario, el bienestar de la sociedad era una
responsabilidad del Estado, dicho de otra manera que todo ciudadano, por el solo
hecho de serlo tena derecho a participar de los beneficios de la economa, y que era
papel del Estado proveerle el acceso a estos asegurando de est manera un nivel de
vida mnimo por debajo del cual nadie debe estar.
La segmentacin es la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de
financiamiento, afiliacin y provisin de servicios de salud, cada uno de ellos especializado
en diferentes segmentos de la poblacin de acuerdo con su insercin laboral, nivel de ingreso,
capacidad de pago y posicin social. Este tipo de organizacin institucional consolida y
profundiza la inequidad en el acceso a la atencin de salud entre los diferentes grupos de
poblacin.
En trminos organizativos, coexisten una o varias entidades pblicas (dependiendo del grado
de descentralizacin o desconcentracin), la seguridad social (representada por una o varias
entidades), y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados de servicios
(dependiendo del grado de introduccin de mecanismos de mercado y de gestin empresarial
durante las reformas sectoriales de las dcadas de 1980 y 1990).
La fragmentacin del sistema de provisin de servicios de salud es la coexistencia de varias
unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial. La presencia
de numerosos agentes de salud que operan en forma desintegrada no permite la adecuada
normalizacin de los contenidos, la calidad y el costo de la atencin, y conduce a la formacin
de redes de provisin de servicios que no funcionan de manera coordinada, coherente o
sinrgica, sino que tienden a ignorarse o competir entre s, lo que genera incrementos en los
costos de transaccin y promueve una asignacin ineficiente de los recursos en el sistema
como un todo.
Actividad Aplicativa:
Identificando las funciones de los

subsistemas de salud en los gobiernos regionales
Identifique los actores claves responsables de las principales funciones en los subsistemas
de salud de su Regin.
1.- Complete el siguiente esquema identificando a los principales responsables de las funciones
de financiamiento, prestacin de los servicios y aseguramiento en el Subsistema de salud
pblico (Gobierno Regional)
FINANCIAMIENTO
POBLACION
COMENTARIOS:
PRESTACION DE
SERVICIOS
de financiamiento, prestacin de servicios de salud y aseguramiento en el Subsistema de salud
de EsSalud.
FINANCIAMIENTO
POBLACION
COMENTARIOS:
PRESTACION DE
SERVICIOS
de financiamiento, prestacin de servicios de salud y aseguramiento en el Subsistema de salud
de las Fuerzas Armadas
FINANCIAMIENTO
POBLACION
COMENTARIOS:
PRESTACION DE
SERVICIOS
4Lectura Seleccionada
Sistema de salud de Per.
Alcalde-Rabanal JE, Lazo-Gonzlez O, Nigenta G.
Salud Pblica Mes 2011;53 supl. 2:S243-S254.
Resumen de la unidad
En el primer tema se aborda la Teora de los Sistemas, entendiendo a los sistemas como un
conjunto de elementos organizados que interactan entre s y con su ambiente, para lograr
objetivos comunes, operando para producir como salida productos transformados
(informacin, energa, materia, organismos). Asimismo, reflexionamos sobre la premisa de que
los sistemas poseen mayores o diferentes atributos que las suma de sus partes, aunque estas
dependen de su estructura o composicin (Ej. el ser humano es un sistema integral con
funciones superiores a la suma de los aparatos y sistemas que lo integran, pero a su vez sus
funciones dependen de estos sistemas y aparatos que lo componen).
Los sistemas con los que interactuamos son fundamentalmente sistemas abiertos, es decir con
capacidad para intercambiar materia y energa con el medio ambiente, adaptarse y vivir en
interrelacin con otros sistemas. Dentro de estos sistemas destacan las organizaciones
sociales, que como sistemas abiertos, se caracterizan por retroalimentacin, adaptabilidad,
diferenciacin y equifinalidad.
En el segundo tema se describen y analizan los Sistemas de Atencin de Salud, integrados por
los prestadores de servicios, los generadores de recursos y el mediador colectivo de salud
(Estado). Asimismo, se hace un breve recuento del origen de los sistemas de salud en el mundo
y se presentan los principales problemas en la atencin de salud en Amrica Latina, siendo
estos en su mayora comunes aunque con diferente prioridad destacando: el limitado acceso a
los servicios de salud, falta de equidad, baja calidad de los servicios de atencin, ineficiencia de
los servicios, altos costos de operacin, insuficiente capacidad de gestin, deficientes procesos
de vigilancia y control, retrasos sistemticos en los flujos de recursos, bajo grado de
compromiso del personal, desfase entre la situacin epidemiolgica y los modelos de atencin,
entre otros. Por ltimo, se pone en evidencia la importancia del Estado en el sistema de
atencin de salud, cuya participacin se realiza mediante tres mecanismos principales:
regulacin, financiamiento y prestacin directa de servicios.
La lectura seleccionada describe las condiciones generales de salud de la poblacin peruana y,
con mayor detalle, el sistema peruano de salud: su estructura y cobertura, sus fuentes de
financiamiento, los recursos fsicos, materiales y humanos con los que cuenta, y las actividades
de rectora que en l se desarrollan. Asimismo se discute el estado en el que se encuentran la
generacin de informacin y la investigacin, y la participacin de los ciudadanos en la gestin
y evaluacin del sistema. El artculo concluye con una discusin de las innovaciones ms
recientes, dentro de las que destacan el Seguro Integral de Salud, el sistema de Empresas
Prestadoras de Salud, el proceso de descentralizacin y los Comits Locales de Administracin
de Salud. El reto principal que enfrenta este sistema es ampliar la atencin a la salud a poco
ms de 10% de la poblacin que todava no recibe servicios bsicos.
Autoevaluacin Unidad I
1.- Respecto a los Sistemas Abiertos : Marcar (V) o falso (F)

a.b.c.d.e.-
Mantienen relaciones internas y externas

Intercambian energa y materia con el ambiente
Son adaptativos para sobrevivir
Su estructura es ptima cuando los elementos del sistema se organizan
No pueden vivir aislados
2.- En relacin a las organizaciones: Marcar verdadero (V) o falso (F)

a.- Son una clase de sistemas sociales
b.- Son sistemas cerrados
c.- Se caracterizan por su adaptabilidad, diferenciacin y equifinalidad
d.- Son sistemas socio-tcnicos
e.- Se desenvuelven en contextos estticos
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
3. Qu factores intervienen en la organizacin del sistema de atencin de salud? . Marcar

verdadero (V) o falso (F)
a.- Cambios demogrficos
( )
b.- Evolucin del cuadro de morbilidad
( )
c.- Adelantos tecnolgicos
( )
d.- Financiamiento
( )
e.- Aspectos culturales
( )
4.- Son funciones del sistema de salud las siguientes. EXCEPTO

a.b.c.d.e.-
Rectora
Financiamiento
Trato adecuado
Generacin de recursos
Prestacin de servicios
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
5. Qu factores intervienen en la organizacin del sistema de atencin de salud? Marcar

verdadero (V) o falso (F)
a.- Modelo publico unificado
( ) Argentina, Paraguay
b.- Modelo segmentado
( ) Brasil
c.- Modelo de contrato publico
( ) Peru, Ecuador
d.- Modelo privado atomizado
( ) Cuba, costa rica
Fuentes de informacin
1
Alcalde-Rabanal JE, Lazo-Gonzlez O, Nigenta G. Sistema de salud de Per. Salud Pblica

Mes 2011;53 supl. 2:S243-S254.
CEPAL. Polticas y programas nacionales de salud en Amrica Latina, 2005.
Donabedian A. Aspect of Medical Care Administration: Specifying Requirements for health

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10 Murray C y Frenk J. Un marco para evaluar el desempeo de los sistemas de salud. Boletn
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13 Stan De Loach, Ph.D. y Sergio A. Lpez. La funcin bsica de la organizacin: Una
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14 Terris M. The three world systems of medical care: trends and prospects. Am J Public
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15 Wendell L. French y Cecil H. Bell, Jr. Desarrollo Organizacional. Aportaciones de las Ciencias
de la Conducta para el Mejoramiento de la Organizacin. (quinta edition).Editorial
Prentice Hall.
Unidad II
Organizacin de los Sistemas
de salud
Esquema de la Unidad II
La Organizacin de los Sistemas de Salud
Capacidades
Esta unidad le permitir lograr las siguientes capacidades:
MANEJA el enfoque de las reformas en salud en el contexto de la descentralizacin y la
articulacin publico privada.
ASUME la descentralizacin y la articulacin publico privada como parte integrante de
un sistema de salud.
ANALIZA los problemas de la reforma, la descentralizacin y la articulacin pblico
privada, desde una perspectiva integral.
Contenidos
Para desarrollar esas capacidades es importante que estudie con entusiasmo y dedicacin los
siguientes contenidos:
Tema 1. Los Sistemas y las Reformas de salud
Tema 2. Sistemas de Salud Descentralizados.
Tema 3. Articulacin Pblico Privada en los Sistemas de Salud
Actividades aplicativas
Los conocimientos adquiridos sern aplicados en las siguientes actividades aplicativas que
realizar con sus compaeros de equipo:
Identificando las acciones de salud regional o local en
el marco de la Reforma en Salud.
Evaluando los avances de la descentralizacin en
salud.
Proponiendo un plan para la articulacin pblicoprivado en su rea de trabajo.
Lectura seleccionada
Para ampliar y complementar lo aprendido, se le propone realizar la siguiente lectura:
Lectura 2. Anlisis comparado de los sistemas de salud de la Regin Andina y El Caribe
Auto evaluacin
Para concluir el estudio de esta unidad desarrolle las preguntas de autoevaluacin que le
servirn para verificar su nivel de aprendizaje.
Preguntas de Autoevaluacin de la Unidad 2.
Introduccin
La segunda unidad est conformada por tres temas que buscan proporcionarle conocimientos,
habilidades y actitudes relacionadas las variables externas e internas que influyen en la
organizacin, funcionamiento y gestin de sistemas de salud como son las reformas sanitarias,
la descentralizacin de la salud y la articulacin publico privada en la gestin de los servicios de
salud.
La unidad se denomina Organizacin de los Sistemas de Salud, donde se revisa las
caractersticas de las reformas de los sistemas de salud, la descentralizacin de los sistemas y
servicios de salud y las modalidades de articulacin pblico-privada de los servicios,
comparamos el sistema del Peru y de otros pases de la regin.
Entendido el concepto de sistema y teniendo claridad en las caractersticas del sistema de
salud, se analizarn las caractersticas, objetivos y ventajas de los sistemas descentralizados y
los problemas que pueden surgir en la implementacin.
A continuacin se definen los bienes pblicos y privados para entender la articulacin pblicoprivado como un mecanismo positivo para abordar las necesidades de salud de la poblacin.
Asimismo, se analizarn los esfuerzos de privatizacin de los servicios de salud en algunos
pases de Amrica Latina y las tendencias de la articulacin pblico-privado.
La revisin conceptual est seguida de espacios de reflexin en donde, el anlisis de dichos
conceptos, sumandos a la experiencia y opiniones propias de cada participante ayudarn a
construir algunos conceptos relacionados con el sistema de salud, identificar las caractersticas
y componentes del sistema de salud peruano, identificar los procesos que deben ser
descentralizados, las ventajas y desventajas de la descentralizacin, criticar la relacin pblicoprivado.
Con estos elementos, las definiciones conceptuales y la reflexin realizada, el participante
podr desarrollar las actividades aplicativas, las cuales estn orientadas principalmente a
reconocer las fortalezas y debilidades del sistema de salud y proponer un plan de articulacin
pblico-privado en su rea de trabajo.
Finalmente, una lectura seleccionada referente a la historia de una madre que busca atencin
para su hijo enfermo (la historia de Rakku) ayudar a complementar los contenidos de la
unidad. Esta lectura devela la implicancia de los condicionantes sociales y la actuacin del
sistema de salud en el desenlace que puede tener un evento de enfermedad, invitando a los
participantes a reflexionar sobre la importancia de organizar los servicios de salud para
atender no slo la enfermedad, sino sobre todo para que acten sobre la situacin de salud de
la poblacin tomando en cuenta los aspectos biolgicos, sicolgicos y sociales.
Tema 1: Los sistemas y las reformas de salud

En la actualidad, existe una creciente preocupacin en el mundo por la necesidad de una
reforma profunda a los sistemas de salud, que aborde integralmente los problemas de
insuficiente cobertura de la poblacin con la presencia de una estructura financiera que
permita ofrecer servicios de calidad a costos razonables.
1. Que son las reformas de los sistemas de salud?

En la actualidad, existe una gran proporcin de la poblacin que simplemente no tiene acceso
a la salud o que dispone de una cobertura insuficiente para sus necesidades; afectando esta
situacin, especialmente a los ms pobres o con una mayor vulnerabilidad en sus condiciones
de salud. De otra parte los costos crecientes de la atencin en salud por ineficiencia, cambios
en el perfil epidemiolgico, avances tecnolgicos y deficiente desarrollo de modelos
preventivos, de promocin de la salud y autocuidado, ha llevado a grave crisis a los actuales
sistemas de salud.
En la bsqueda de soluciones a estos problemas algunos pases han iniciado reformas
parciales, perfeccionando sus subsistemas pblicos o privados. Pero sin lograr mayores
avances en las deficiencias estructurales con que funcionan los sistemas de salud. Mientras
tanto, otros han optado por intentos reformadores globales o sistmicos del sector salud. Los
ms audaces se han abocado a concebir e implementar una reforma creando sistemas de
seguridad social en salud. Se crean sistemas con pluralidad de agentes y opciones pero con
normatividades nicas que le den coherencia. Es decir, opciones de financiamiento y
aseguramiento que garanticen el equilibrio ms apropiado posible entre equidad y eficiencia
en la cobertura y acceso a la salud de toda la poblacin de un pas, tanto de quienes ap.0rtan o
contribuyen al financiamiento del sistema. Como de quienes carecen de recursos, pero
presentan necesidades de salud muchas veces ms apremiantes.
Se busca que los nuevos modelos permitan un razonable y aceptable equilibrio entre los
objetivos de eficiencia, calidad y equidad de un sistema. Lo anterior implica que su
financiamiento permita a todos los miembros de la sociedad acceder a un conjunto de
servicios de salud con independencia de su capacidad de pago, facilitando por lo tanto algn
grado de distribucin al interior del sistema desde aquellos que tienen capacidad para pagar
estos servicios hacia quienes no disponen de los recursos (solidaridad).
En 1997 la OPS realizo la definicin de la reforma de salud como un proceso orientado a
introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sistema con el
propsito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestin y la
efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfaccin de las necesidades de salud de la
poblacin.
En varios pases las reformas han tenido un carcter global, introdujeron profundas
transformaciones que afectaron a la mayora de las funciones del sistema de salud,
modificando las relaciones entre los subsectores pblico, seguro social y privado y abrieron
espacios para la aparicin de otras nuevas formas de seguridad social
Roberts et al (2004) definen la Reforma del Sector Salud como un esfuerzo significativo e
intencionado para mejorar el desempeo del sistema de salud. Los autores utilizan el trmino
desempeo en funcin de la propuesta que ellos mismos hacen para definir un sistema de
salud que incluye resultados intermedios de desempeo (eficiencia, calidad y acceso) y las
metas de desempeo (estado de salud de la poblacin, satisfaccin de los ciudadanos,
proteccin contra riesgo financiero). Las reformas que llevan a cabo los pases pueden
diferenciarse por dos dimensiones: a) el nmero de aspectos o componentes que son
cambiados en un sistema de salud y b) qu tan radical son los cambios a partir de las
prcticas anteriores.
Las reformas introducen cambios que combinan diferentes intervenciones en las reas de
financiamiento, pago, organizacin, regulacin y el influir en la conducta de pacientes y
prestadores de servicios.
2. Marco conceptual para analizar la Reforma en Salud

Para analizar los efectos de las polticas de reforma principalmente sobre la equidad, se
requiere primero identificar las diferentes categoras de metas alcanzar y las barreras que
influyen para lograr la equidad Se identifican seis categoras de metas de equidad y sus
barreras como se muestra a continuacin:
De las seis categoras de metas de equidad, cinco de ellas incluyen barreras que pueden ser
abordadas e intervenidas directamente desde los sistemas de salud. Esto indica que los
sistemas de salud juegan un rol importante que va desde implementar estrategias concretas
para mejorar el acceso, hasta el promover la entrega de servicios que son efectivos para
reducir las brechas de inequidad en los estados de salud de la poblacin.
La sexta categora relacionada con la equidad en los niveles de salud de la poblacin, es la de

mayor complejidad de abordar ya que en la misma influyen determinantes sociales que estn
por fuera del sistema de salud. En adicin a ello, los niveles de salud de la poblacin son
afectados por las caractersticas de la comunidad o contexto (social, ambiental, econmico,
conductual y del sistema de salud) y el conjunto de las caractersticas de cada uno de los
individuos que conforman la comunidad.
2.1 Objetivos:
Toda reforma de salud tiene como objetivo mejorar las condiciones de acceso, cobertura y/o
equidad de la poblacin, mejorar la focalizacin de los recursos pblicos en los grupos pobres y
de bajo ingreso, as como lograr la sostenibilidad financiera y eficiencia del sistema, apoyados
en el control de costos y la descentralizacin de los servicios, los objetivos se podran resumir
de la siguiente manera:
a) Descentralizar y desmonopolizar la provisin de servicios por los subsectores pblico y
de seguro social, a travs de mltiples aseguradoras y/o proveedoras, con un papel
crucial del subsector privado y mayor independencia o autogestin de los hospitales;
b) Separar las funciones de rectora/regulacin, aseguramiento o gestin, financiamiento
y provisin;
c) Introducir la libertad de eleccin del proveedor por el asegurado o usuario;
d) Ampliar la cobertura, extender la atencin primaria a travs de un paquete bsico de
prestaciones y mejorar la calidad de los servicios
e) Promover la equidad, reasignando recursos para reducir la brecha entre las regiones y
municipios y focalizar los subsidios fiscales en los pobres;
f) Aumentar la eficiencia, as como la autonoma y rendicin de cuentas del sistema de
salud, especialmente de los hospitales; cambiar el financiamiento tradicional desde el
presupuesto fijo hacia reembolsos por la provisin de servicios, de subsidios a la oferta
hacia subsidios a la demanda;
g) Reducir el gasto pblico y recuperar costos a travs de copagos y cuotas de uso,
h) Promover una mayor participacin y control social. No obstante ha habido organismos
y grupos externos e internos con intereses diferentes que han puesto nfasis en
ciertos objetivos en vez de otros, como se analiza en la seccin siguiente.
2.2. Qu motivaron las Reformas de Salud?

Muchas de las reformas de salud en Amrica Latina fueron promovidas en muchos pases
como parte de una reforma general o proceso de modernizacin del Estado y por la influencia
de organismos financieros internacionales, en unos pocos casos las reformas fueron
circunscritas a la revisin del sistema de salud; as tenemos los organismos financieros
internacionales como el Banco Mundial BM, el Fondo Monetario Internacional FMI y el Banco
Interamericano de Desarrollo BID, que en alianza con los ministerios de finanzas o hacienda de
los pases, han apoyado reformas desde una visin econmica, poniendo nfasis los
mecanismos de mercado como la expansin del subsector privado, la competencia y la libertad
de eleccin, la reduccin de costos, la eficiencia y la sostenibilidad, as como en la separacin
de funciones, mediante prstamos atados a condiciones (canje por deuda). Por otro lado
encontramos a organismos sanitarios o de trabajo internacionales, como la OMS, la OPS, la
OIT, usualmente en colaboracin con los ministerios de salud de los pases, tienen una visin
sanitaria y ponen ms nfasis en la universalizacin de la cobertura, la equidad, la promocin
de la salud y la atencin primaria y la participacin social y comunitaria.
Dentro de las principales reformas en Amrica Latina tenemos que:

-
En siete pases, Argentina, Bolivia, Colombia, Chile, El Salvador, Per, Repblica

Dominicana las reformas de salud siguieron a las reformas estructurales de pensiones
debido a la relacin existente entre ambos programas dentro de la seguridad social.
En cuatro pases las reformas de salud precedieron a las de pensiones (Brasil, Costa
Rica, Mxico y Nicaragua).
En otros cuatro pases tuvieron reformas de salud que no relacionadas al sistema de

pensiones, al menos estructurales (Guatemala, Honduras, Panam, Paraguay).
En Cuba la reforma fue tambin global y profunda pero con un sistema totalmente
pblico, sin espacio alguno para el subsector privado o de otras instituciones no
estatales.
Las reformas se han venido de manera cclica en cada uno de ellos de acuerdo a su nivel de
desarrollo y compromiso, as lo podemos observar en el siguiente cuadro:
En el informe Salud en las Amricas del 2000 de la OPS, seala que las reformas se han
centrado principalmente en promover cambios financieros, estructurales, institucionales y de
gestin. Menos atencin se ha dedicado a mejorar el desempeo de los sistemas y servicios de
salud, con la meta de reducir inequidades en las condiciones sanitarias y en el acceso a la
salud, en disminuir la vulnerabilidad social, en impulsar la efectividad de las acciones de salud,
en promover la calidad en la atencin, y en reforzar la funcin supervisora de las autoridades
de salud. La tarea fundamental de los pases debe ser ofrecer a sus ciudadanos,
independientemente de su capacidad de pago, proteccin social bsica y universal en la salud
que reduzca las desigualdades al acceso a servicios necesarios y de calidad
La rectora del proceso inicial del diseo y la negociacin de la reforma normalmente son
ejercidas por el Ministerio de Salud, sin embargo, en varios pases los organismos financieros
internacionales y los ministerios de finanzas han jugado un papel central. Concluyendo que en
la mayora de los pases el papel de los organismos de cooperacin financiera (Banco Mundial,
FMI, BID) es cada vez ms importante, lo que ha generado que las autoridades de salud no
siempre desempeen el papel que les correspondera en la formulacin de las polticas
nacionales de financiamiento y gasto sectorial o en la definicin de las reas prioritarias para la
concesin de los crditos internacionales; se cre una situacin de dependencia porque la
reforma de salud no se puso en marcha hasta que se firmaron los prstamos con los bancos
internacionales convirtindose de esta manera el Banco Mundial en el ms influyente ente de
decisin de polticas y el principal financista del sector salud en Amrica Latina.
2.3. Cules son las modificaciones en los principios de las Reformas Sanitarias?
El neoliberalismo, la globalizacin, la competencia internacional, el envejecimiento de la
poblacin, el creciente individualismo y otros factores han promovido las reformas
estructurales de seguridad social, las cuales han modificado algunos de sus principios
convencionales e introducidos nuevos principios.
a) Universalidad en la cobertura
Se cuestiona la capacidad financiera de los subsectores pblico y seguro social para lograr
este principio y se alega que inclinan a las personas a la dependencia en el Estado para
protegerlas de todos los riesgos en la vida, perjudicando as la iniciativa individual.
Una muestra de esto son las bajas coberturas en la mayora de los pases se explica porque
la cotizacin al seguro social se percibe como un impuesto, tambin porque sus altas tasas
y la falta de conexin entre stas y el riesgo de los individuos y las prestaciones crean
incentivos para la evasin y reducen la afiliacin. La mayora de la poblacin tendra un
incentivo ms fuerte para afiliarse y cotizar en aseguradoras privadas que al seguro social,
ya que en las primeras regira el principio de equivalencia entre la cotizacin y la
prestacin, en vez de solidaridad.
Los recursos estatales, que son usualmente insuficientes, seran focalizados en los grupos
ms vulnerables o necesitados en vez de perseguir polticas universalistas convencionales
que no tuvieron xito en la mayora de los pases. Estos cambios resultaran en un
aumento de la cobertura general.
b) Igualdad, equidad o uniformidad en el trato
Las reformas de salud no han equilibrado las condiciones de acceso ni homologado las
prestaciones de servicios como ocurri con la mayora de las reformas de pensiones. En
algunos casos todava continan los tres subsectores (pblico, seguro social y privado) que
otorgan prestaciones y atencin de calidad diversa de acuerdo a las caractersticas de la
poblacin solicitante, adems la gran mayora de las reformas han mantenido programas
diferenciados con ms prestaciones y de mejor calidad para grupos de mayor poder. Por
ltimo, la inequidad o discriminacin por gnero en el acceso y en la prestacin no es
enfrentada por las reformas, teniendo en cuenta que la pobreza en Amrica Latina tiene
rostro de mujer.
c) Solidaridad y redistribucin del ingreso
Este principio es uno de los ms ignorados o recibe escasa atencin por las reformas. La
crtica se centra en que muchos sistemas pblico/seguro social en la regin no han sido
realmente solidarios, porque no cubren a buena parte de la poblacin y conceden
subsidios fiscales a sectores asegurados de ingreso medio que no lo necesitan. Otro punto
importante a tener en cuenta es el rpido envejecimiento de la poblacin y el aumento en
la esperanza de vida por lo tanto el costo de la salud aumenta progresivamente y tambin
la carga sobre las generaciones jvenes, de manera que se rechaza la solidaridad entre
generaciones.
Las reformas han sustituido el principio de solidaridad por un principio de equivalencia
que establece un vnculo muy estrecho entre cotizacin y prestacin o riesgo a fin de
promover incentivos a la afiliacin y pago, as como asegurar el equilibrio entre ingresos y
gastos. El principio de equivalencia implica que un asegurado de alto riesgo pagar una
prima mayor que uno de bajo riesgo, por ello las aseguradoras preferirn los afiliados de
alto ingreso y bajo riesgo, tratarn de terminar los contratos cuando el asegurado sufre
una enfermedad crnica o cuando llega a la vejez, y la poblacin pobre y de bajo ingreso
no podr pagar las altas primas (OIT/AISS 2001b).
Cuando existe solidaridad es externa, mediante prestaciones estatales a los necesitados,
normalmente financiadas con impuestos, en vez de con las cotizaciones. Tambin se aduce
que las cotizaciones de los empleadores crean distorsiones en el mercado laboral:
encarecen el costo de la mano de obra, reducen la competitividad del pas y crean
estmulos para la sustitucin de mano de obra por capital, por lo cual contribuyen a un
mayor desempleo, de ah que sea conveniente eliminar o reducir dichas cotizaciones. Las
reformas no tienen un objetivo de redistribucin del ingreso; el principio de equivalencia
del sistema privado bsicamente reproduce las desigualdades existentes y deja al Estado la
funcin redistributiva.
d) Suficiencia de las prestaciones
En algunos pases, las reformas han establecido un paquete bsico o plan mnimo de
prestaciones para toda la poblacin asegurada, independientemente de su riesgo, pero los
grupos de ingreso medio y alto pueden adquirir prestaciones complementarias abonando
un copago. Las reformas asumen que la desmonopolizacin de los servicios en los
subsectores pblico y de seguro social, unida a la entrada y promocin del subsector
privado resultarn en mejor atencin y calidad, debido a la mayor eficiencia en la gestin,
debido a la competencia entre aseguradoras/proveedoras brindndole al usuario la
libertad de eleccin.
e) Responsabilidad del Estado, eficiencia y participacin en la gestin

Se aduce que el monopolio en los subsectores pblico y de seguro social ha sido ineficiente
teniendo como resultado altos costos administrativos. La introduccin de mltiples
aseguradoras y/o proveedoras que compiten entre s y con los otros subsectores en el
mercado aumentar la eficiencia administrativa y reducir los costos de gestin; en donde
la premisa es que el sistema privado es ms eficiente que uno pblico porque elimina el
monopolio pblico y los substituye por la competencia privada.
Se van introduciendo mecanismos de mercado que toman predominio en la
administracin, financiamiento y provisin de las prestaciones, mientras que el papel del
Estado se limita a regular, supervisar el sistema mediante entidades tcnicas
(superintendencias) y de garantizar las prestaciones mnimas a los asegurados y/o un
paquete bsico a los pobres y los grupos de mayor riesgo. Por otro lado promueve el
ejercicio de la libertad de eleccin que permite al asegurado escoger entre los sistemas
pblico y privado, as como seleccionar las aseguradoras/proveedoras ms eficientes
fomentando la competencia de ellas en su beneficio.
f) Sostenibilidad financiera
El Estado a menudo no cumple con sus obligaciones financieras debido a problemas
presupuestarios, lo cual provoca dficit en los programas del seguro social con pocas
posibilidades de que el Estado pague sus deudas. Adems se cre que la falta de
equivalencia entre cotizacin y prestacin fomenta la evasin, la subdeclaracin de
salarios y la morosidad.
Un sistema con fuerte componente privado se basar en el principio de equivalencia y se
asume que no enfrentar problemas de sostenibilidad financiera ya que las primas estn
ajustadas al riesgo individual y si aumenta el riesgo tambin se incrementa la prima. Las
reformas de pensiones en varios pases eliminaron la cotizacin del empleador y la
traspasaron al trabajador, con la justificacin terica de que as se eliminaran distorsiones
en el mercado laboral, se reduciran los costos laborales, se promovera la creacin de
empleo y aumentara la competitividad de las exportaciones.
3. La Reforma de salud en el Per

3.1 Antecedentes
En el mes de Enero del 2013, mediante la Resolucin Suprema N 001-2013-SA el Presidente
de la Republica Peruana encarg al Consejo Nacional de Salud la tarea de formular y proponer
medidas y acciones necesarias que permitan la reforma del Sector Salud y el fortalecimiento
del Sistema Nacional conducentes a asegurar el acceso, oportunidad y calidad de los servicios
de salud y la cobertura progresiva de atenciones de salud.
Es conveniente precisar que el proceso de "Reforma de Salud" ya se haba iniciado desde la
dcada de los 90" y fortalecida el 2001 con la creacin del Programa de Apoyo a la Reforma del
Sector Salud (PARSALUD) que fue y sigue siendo un Proyecto de Inversin Pblica a cargo del
MINSA financiado con recursos provenientes del endeudamiento con el Banco Interamericano
de Desarrollo (BID), Banco Mundial (BM) y del Tesoro Pblico, que inicialmente apunt a dos
objetivos: uno SANITARIO (contribuir a la mejora de la salud materno infantil, priorizando las
zonas ms pobres del pas) y otro INSTITUCIONAL (reforma sectorial que institucionalice y haga
sostenible el logro sanitario).
El Per, en la actualidad presenta un escenario poltico, econmico y social que hace favorable
y viable la implementacin de una poltica de cambios en el sector salud, estos factores son: el
crecimiento sostenido de la economa, la mejora en la recaudacin fiscal, el fortalecimiento del
proceso democrtico e institucional, el afianzamiento del proceso de descentralizacin, la
creciente expectativa de la ciudadana por el ejercicio y la concrecin de sus derechos, el
mejoramiento de la cultura por el cuidado responsable de la salud y, lo ms importante, la
voluntad y el respaldo poltico del Gobierno para tomar decisiones en el marco de una poltica
pblica de inclusin social. Este conjunto de factores deben permitir la realizacin de los
cambios necesarios para avanzar en la proteccin social en salud de toda la poblacin y
ofrecerle ms y mejores servicios (Consejo Nacional de Salud, 2013).
El Consejo Nacional de Salud (CNS) planteo sus lineamientos y propuestas de poltica
vinculados al DERECHO que tiene toda la poblacin de gozar de buen estado de salud junto
con el compromiso de hacer realidad el derecho a la salud, al de promover el principio de la
CORRESPONSABILIDAD, que se expresa en el deber que tiene la persona, la familia y la
comunidad en el cuidado de su propia salud, evitando las conductas de riesgo que pueden
afectarla o afectar la de otras personas.
Se ha manifestado el compromiso por la construccin de un sistema de proteccin en salud
UNIVERSAL, EQUITATIVO Y SOLIDARIO, orientando sus acciones y organizando los esfuerzos de
toda la sociedad (personas, sectores y niveles de gobierno) para elevar y proteger el estado de
salud de la poblacin y su bienestar. El CNS se ha comprometido a fortalecer el sistema de
financiamiento para garantizar el acceso efectivo de toda la poblacin a servicios de calidad y
la PROTECCIN FINANCIERA frente a los riesgos de empobrecimiento que pudiera generar un
evento de enfermedad.
3.2. Naturaleza de la reforma

La reforma en salud se caracteriza por priorizar los siguientes elementos:
-
Multidimensional, para abordar los diferentes factores que determinan el estado de

salud del pas (biolgico, econmico, social, cultural, poltico).
Integral, para implementar intervenciones comprehensivas que abarquen los aspectos

de promocin de la salud, de gestin y prevencin del riesgo, de recuperacin y de
rehabilitacin.
Multisectorial, para articular a los diferentes sectores vinculados a los determinantes

sociales de la salud, como son: Educacin, Vivienda, Ambiente, Inclusin social, entre
otro
Intergubernamental, para articular, en un contexto descentralizado, las polticas

sanitarias con los agentes responsables de la prestacin, promocin y vigilancia de la
salud a nivel regional y local.
Un aspecto importante de esta articulacin es alinear las polticas sanitarias con la gestin de
los servicios, para as generar las condiciones de oferta de servicios especializados y el volumen
de recursos requeridos que permitan al Sistema de Salud responder satisfactoriamente a los
cambios en las necesidades de salud de la poblacin, principalmente, la de menores recursos.
3.2. Por qu hacer una Reforma de Salud?

Para eliminar o aminorar las restricciones (normativas, institucionales, organizacionales, de
gestin, conductuales) que operan en el sistema y que impiden que la poblacin ejerza
totalmente su derecho a la salud.
3.3. Retos de Mejora de la Reforma de Salud

El reto es avanzar hacia un Sistema de Salud enfocado en la ciudadana, para lo cual es
fundamental cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestin, y as:
-
Extender mejoras en el estado de salud a toda la poblacin.

Instaurar una cultura de prevencin y proteccin de la salud en la sociedad.
Avanzar hacia un sistema al servicio de la poblacin.
Aliviar la carga financiera.
3.4. Cual es la respuesta del estado?

El estado a travs del Ministerio de Salud consolidar el proceso para alcanzar la cobertura
universal de la proteccin social en salud.
Para hacer frente a los compromisos y retos, el CNS plante al MINSA que contine
estableciendo las polticas y promueva los arreglos organizacionales necesarios para alcanzar la
cobertura universal en sus tres dimensiones:
-
Poblacional, es decir, que toda la poblacin cuente con cobertura para acceder a los
servicios de salud individual y pblica;
Prestacional, es decir, que toda la poblacin progresivamente pueda acceder a

prestaciones integrales y de calidad, acorde con el perfil epidemiolgico del pas; y
Financiera, es decir, que toda la poblacin est libre de los riesgos financieros que
pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los
usuarios en los servicios de salud.
En este marco de universalizacin de la proteccin social en salud y de garanta del derecho a

la salud a toda la poblacin, el MINSA deber ejecutar acciones en tres ejes complementarios:
Proteccin de riesgos:
-
Rediseo del sistema de inteligencia sanitaria para la toma de decisiones en salud

pblica.
Adecuacin de la organizacin de la autoridad rectora para asegurar una efectiva

vigilancia, prevencin y control de los principales problemas de salud pblica.
Implementacin de una cartera de servicios en que potencie las acciones de

vigilancia, prevencin y control de los principales problemas de salud pblica.
Diseo e implementacin de la carrera de tcnicos en salud pblica para

asegurar una respuesta de control efectiva y oportuna frente a epidemias y desastres
Creacin de un organismo tcnico especializado que incorpore la fiscalizacin
sanitaria (medicamentos, alimentos, otros).

-
Implementacin de transferencia de tecnologas costo-efectivas para la vigilancia,

prevencin y control de los principales problemas de salud pblica en el pas.
Proteccin del Usuario

-
Organizacin de redes integradas de salud para la atencin primaria y secundaria

(articuladas en torno a 750 establecimientos estratgicos).
Estandarizacin de la cartera de servicios de salud individual, sistemas de

informacin, protocolos, etc. entre subsectores.
Implementacin de un programa de mejora de la gestin hospitalaria.
Planificacin multisectorial e intergubernamental optimizacin de la gestin de la

inversin pblica para ampliar la capacidad resolutiva de la red de atencin
primaria y hospitalaria. Incorporacin de APPs.
Aplicacin de esquemas de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y

retener al personal que labore en las zonas de menor desarrollo.
Implementacin de una nueva poltica integral de remuneraciones basada en mrito,

desempeo y riesgo segn el nivel de atencin.
Regulacin de la formacin de pregrado de recursos humanos en salud para satisfacer

las necesidades de atencin de salud de la poblacin.
Regulacin de la formacin de postgrado de los recursos humanos en salud para

adecuar la oferta de RRHH a las necesidades de salud del pas.
Implementacin de nuevos mecanismos para asegurar la disponibilidad oportuna de

productos farmacuticos y dispositivos mdicos esenciales de calidad.
Potenciar y extender la capacidad de control de la calidad de los medicamentos y la

intercambiabilidad de los medicamentos genricos.
Proteccin financiera
-
Aplicacin de focalizacin geogrfica en zonas rurales para facilitar la afiliacin de

poblacin pobre.
Redefinicin de la poblacin objetivo al rgimen subsidiado sobre la base de

criterios de vulnerabilidad y geogrficos que trasciendan la dimensin de pobreza.
Incorporacin como afiliada al SIS a las personas naturales comprendidas en el

Rgimen nico Simplificado y sus derechohabientes.
Asignacin al seguro integral de salud del rol de operador financiero del sub
sector pblico para las prestaciones de salud individual y colectiva.
Asignacin al fondo intangible solidario en salud (FISSAL) del rol de financiador de

segundo piso de las intervenciones de alto costo y las enfermedades raras y hurfanas.
Implementacin de nuevas modalidades de pago que incentiven la productividad y

calidad de los servicios de salud y su orientacin al usuario (Consejo Nacional de
Salud, 2013
4. La visin de la Reforma al 2021

Con la implementacin de estas acciones, aspiramos a cerrar las brechas de cobertura
en sus tres dimensiones (poblacional, prestacional y financiera). Una manifestacin de
ello es que las personas perciban cambios favorables y expresen lo siguiente en un
futuro cercano:
En materia de cobertura poblacional: Las intervenciones de salud pblica se habrn
fortalecido y alcanzarn a toda la poblacin. Las barreras econmicas al acceso a los servicios
de salud individual se habrn eliminado, con lo cual, ningn peruano, principalmente
aquellos en situacin de pobreza, dejar de utilizar los servicios individuales y pblicos en
salud por carecer de financiamiento.
En materia de cobertura prestacional: Las brechas de equipamiento, infraestructura y de
gestin de los servicios se habrn cerrado, con lo cual, los establecimientos de salud
tendrn la capacidad resolutiva necesaria para responder a la demanda de servicios en
condiciones adecuadas de calidad y oportunidad y en concordancia con los cambios en
el perfil epidemiolgico.
En materia de cobertura financiera: El Sistema de Salud contar con los recursos
suficientes para garantizar que ningn peruano, y de manera especial la poblacin de menores
recursos, ponga en riesgo su bienestar y el de su familia por utilizar los servicios de salud,
principalmente, para el tratamiento de enfermedades que requieran intervenciones de alto
costo.
5. Lineamientos Generales de la Reforma de Salud

-
LINEAMIENTO 1: Potenciar las estrategias de intervencin pblica:

El CNS propone que el MINSA defina, sobre la base de evidencias, la Cartera de
Servicios de salud ms apropiada para orientar la organizacin de las intervenciones
de salud pblica y la estructuracin de su financiamiento. Dicha cartera, deber incluir
intervenciones y servicios vinculados a las funciones de prestacin de servicios de
salud pblica y de prevencin y control de los riesgos sanitarios.
Dada la naturaleza particular de los servicios de salud pblica, su financiamiento
debe estructurarse de manera diferente a la de los servicios de salud individual. En
este sentido, el MINSA deber proponer la definicin de las REGLAS DE ASIGNACIN DE
LOS RECURSOS, tomando en consideracin el tamao de la poblacin, las necesidades y
riesgos de salud pblica, y la eficiencia de los programas de salud pblica.
Existen factores vinculados a las condiciones de vida de la poblacin, al entorno de
la comunidad o factores culturales que son causales del estado de salud de la
poblacin.
En este sentido, el MINSA deber promover la ARTICULACIN MULTISECTORIAL e
INTERGUBERNAMENTAL con el fin de potenciar la efectividad de las intervenciones de
salud pblica, para generar comportamientos y entornos saludables, as como el
empoderamiento y la participacin de los ciudadanos en las decisiones y acciones
vinculadas a su salud.
LINEAMIENTO 2: Fortalecer la atencin primaria de salud.

El MINSA promover de manera prioritaria el fortalecimiento del enfoque de atencin
primaria de salud, mediante la implementacin de un nuevo modelo de atencin que
incorpore la organizacin territorial para brindar la atencin integral, continua y de
calidad a individuos y familias, con nfasis en la atencin ambulatoria, la promocin
de la salud y la prevencin de las enfermedades ms importantes. Su fortalecimiento
busca, por un lado, elevar la capacidad resolutiva de los servicios del primer nivel de
atencin; y por otro lado, redimensionar la demanda hospitalaria.
De manera complementaria, se deber mejorar las competencias de atencin en el
primer nivel mediante la actualizacin e implementacin del Programa de Formacin
en Salud Familiar y Comunitaria.
El MINSA deber potenciar la estrategia de atencin Itinerante para que la poblacin
localizada en zonas alejadas o dispersas pueda acceder a estos servicios de salud. Para
ello, se deber ampliar el nmero de brigadas de Atencin Integral de Salud a la
Poblacin Excluida y Dispersa (AISPED) con un trabajo articulado a las redes integradas,
y que cuenten con financiamiento a travs del Seguro Integral de Salud.
LINEAMIENTO 3: Mejorar la eficiencia, calidad y acceso a servicios hospitalarios y

especializados.
El MINSA continuar promoviendo la ARTICULACIN de los servicios pblicos a cargo
del MINSA y los gobiernos regionales con otras redes de servicios, con el propsito de
reducir la segmentacin existente en el Sistema de Salud, generando las condiciones
para una mejor utilizacin de la capacidad instalada. En particular, se deber continuar
con el desarrollo de los mecanismos institucionales (convenios, tarifarios) para facilitar
el intercambio de servicios entre la red de prestadores del subsector pblico, los de
Essalud y de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional, as como la
compra de servicios al sector privado y a otras redes (como el Sistema Metropolitano de
la Solidaridad SISOL-) por parte del Seguro Integral de Salud. Asimismo, se propone se
ample la inversin para mejorar el equipamiento y la infraestructura de la red
hospitalaria y para atender una mayor cobertura de servicios especializados que son
financiados por el Seguro Integral de Salud y el Fondo Intangible Solidario de Salud
(FISSAL). Cabe sealar, que las necesidades de inversin de la red hospitalaria, que se
propone, sern resultado de una planificacin articulada y conjunta a nivel sectorial e
inter-gubernamental (MINSA, Essalud, sanidades, gobiernos regionales)
Ejecucin del Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer y el mejoramiento del
acceso a servicios oncolgicos en el Per PLAN ESPERANZA. As mismo, se deber
establecer una Red de Servicios de TELEMEDICINA, con nfasis inicial en la atencin
materno-neonatal y el cncer, lo que permitir poner en contacto a especialistas con
mdicos tratantes de los establecimientos de salud en las regiones del interior del pas.
Por otro lado, se deber fortalecer la REGULACIN Y EL ACCESO A MEDICAMENTOS
DE CALIDAD. Para ello, se trabajar para que el rgano especializado acredite como
Autoridad Nacional de Referencia Regional para garantizar la eficacia, seguridad y
calidad de los medicamentos en el pas.
De manera complementaria, el MINSA deber promover la participacin conjunta del
sector pblico con el inversionista privado en la organizacin y gestin de los servicios
hospitalarios, mediante las Asociaciones Pblicas-Privadas (APP). Estos esquemas de
asociacin, permitirn compartir riesgos e incorporar la experiencia, conocimientos,
equipos y tecnologa del gestor privado, lo cual redundar en una mejora en de la
calidad de los servicios y la elevacin del nivel de satisfaccin de los usuarios externos.
En esta misma direccin, el MINSA deber fortalecer la conduccin, seguimiento y
evaluacin de los hospitales nacionales y regionales e implementar un programa
sostenido de modernizacin de la gestin hospitalaria. Ello incluye el diseo e
implementacin de un organismo pblico ejecutor encargado de supervisar y mejorar
la gestin de los hospitales.
El MINSA, en coordinacin con los Gobiernos Regionales y Locales, continuar
implementando el Plan de Expansin Nacional del Sistema de Atencin Mvil de
Urgencias (SAMU), el cual permitir gestionar integralmente el modelo del sistema
servicios y atencin de urgencias y emergencias pre-hospitalarias en favor de la
poblacin con alto riesgo social y sanitario.
-
LINEAMIENTO 4: Reformar la poltica de gestin de recursos humanos:

Para garantizar una adecuada oferta de servicios de salud concordante con las
expectativas de la ciudadana, es fundamental que el sector avance hacia una
REFORMA DE LA POLTICA SALARIAL Y LABORAL . Ello permitir lograr mejores
condiciones de trabajo que incentiven el trabajo sanitario y la provisin de servicios en
forma oportuna, con calidad y buen trato a los usuarios. En este sentido, el MINSA,
en coordinacin con el Ministerio de Economa y Finanzas y SERVIR vienen
conduciendo un proceso de rediseo e implementacin de una nueva estructura
remunerativa e incentivos basados en el desempeo.
Estas reformas estn orientadas a asegurar la calidad de atencin a la poblacin,
mejorar la situacin de los trabajadores de salud mediante el ordenamiento de cargos y
puestos y lograr el cumplimiento de las polticas nacionales. Estos elementos,
sumados al establecimiento de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y
retener el personal que labore en zonas aisladas y de frontera, as como a la
implementacin de prestaciones complementarias de especialistas de los distintos sub
sectores pblicos, permitirn mejorar la disponibilidad de los recursos humanos y
cerrar las brechas que existen en el sector.
El MINSA deber realizar acciones para FORTALECER LA GESTIN HOSPITALARIA en el
sector pblico. As, en el 2012, se firm un convenio con la Autoridad Nacional del
Servicio Civil (SERVIR) para iniciar un proceso de seleccin y capacitacin para la
conformacin de equipos de gerentes de servicios de salud para hospitales regionales
y afines, principalmente, para cubrir las posiciones de Director o Gerente de
Administracin de Hospitales o de personal, para Direcciones Regionales de Salud, Director
Ejecutivo de Salud, gerencias de Planificacin, Logstica y Presupuesto. Con este proceso,
se previ inicialmente, renovar 80 posiciones gerenciales hacia fines del primer
semestre del 2013, dotando a los hospitales con equipos de profesionales calificados
con competencias gerenciales, en permanente formacin y con soporte para mejorar
su desempeo. Se tiene previsto continuar con este proceso por un lapso de cuatro
aos.
Finalmente, el CNS propone se mejoren las condiciones en que vive el personal de
salud asignado a zonas rurales alejadas y de frontera, as como se procure que
tengan acceso a actividades de capacitacin por medios tecnolgicos modernos y a la
telemedicina.
-
LINEAMIENTO 5: Cerrar la brecha de aseguramiento de la poblacin pobre.

El Seguro Integral de Salud deber poner prioridad en incorporar a los ms de 1,7
millones de pobres que actualmente no se encuentran afiliados al seguro pblico, ya sea
por no contar con DNI, por estar localizados en zonas rurales o dispersas o por otros
motivos. En este ltimo caso, el SIS aplicar, en coordinacin con el Sistema de
Focalizacin de Hogares (SISFOH), nuevas modalidades de afiliacin colectiva basadas en
criterios geogrficos para la focalizacin.
LINEAMIENTO 6: Extender el aseguramiento en el rgimen subsidiado de acuerdo a

criterios de vulnerabilidad.
El MINSA deber implementar acciones para garantizar que las personas no pobres que
no cuentan con una cobertura de seguros y que pertenecen a grupos vulnerables
especficos sean cubiertas por el seguro pblico, de manera independiente a su
condicin econmica. As, el MINSA pondr especial nfasis para que las gestantes, los
menores de 3 aos, la poblacin escolar y los adultos mayores tengan cobertura
financiera que les permita acceder y utilizar los servicios de salud
.
Cabe sealar que los nios en sus primeros aos de vida son el grupo poblacional
vulnerable de mayor prioridad que est expuesto a los riesgos de mortalidad o de
desnutricin, si es que no cuentan con una atencin oportuna y adecuada, ni con una
alimentacin saludable. Por ello, el MINSA, pondr especial nfasis en evitar que los
nios menores de 3 aos, principalmente los de hogares de bajos recursos, estn
excluidos del financiamiento pblico en salud.
-
LINEAMIENTO 7: Fomentar el aseguramiento como medio de formalizacin.

El MINSA deber contribuir al cierre de la brecha de cobertura poblacional,
introduciendo, en coordinacin con el Ministerio de Economa y Finanzas y la
Superintendencia Nacional de Administracin Tributaria (SUNAT), incentivos para
incorporar al Seguro Integral de Salud a la poblacin que realiza actividades
independientes o de carcter informal. Bajo este nuevo mecanismo, los contribuyentes
que se acojan al Nuevo Rgimen nico Simplificado (RUS) estarn afiliados
automticamente al rgimen semicontributivo, sin necesidad de realizar un pago
adicional. Estos contribuyentes, y sus derechohabientes, tienen derecho a acceder al
financiamiento de las prestaciones del PEAS, as como de aquellas prestaciones de alto
costo cubiertas por el Fondo Intangible Solidario de Salud. Con esta medida, se
contribuye tanto a elevar la cobertura poblacional como a generar incentivos para la
formalizacin de este grupo de la poblacin.
LINEAMIENTO 8: Consolidar al seguro integral de salud como operador financiero.

El MINSA fortalecer al Seguro Integral de Salud (SIS) como su operador financiero para
la atencin de sus asegurados en sus regmenes subsidiados y semicontributivo. Para ello,
el MINSA y el Ministerio de Economa y Finanzas estn desarrollando las acciones
necesarias para reestructurar la composicin del financiamiento, permitiendo
progresivamente aumentar los recursos canalizados bajo mecanismos de subsidio a la
demanda y reducir la alta dependencia a los subsidios de la oferta.
Este tipo de mecanismo permitir una asignacin ms equitativa de los recursos y un
mejor alineamiento de la oferta a las necesidades de salud de la poblacin, ya que
los pagos o desembolsos a los prestadores, se encuentran directamente vinculado a
los servicios.
LINEAMIENTO 9: Fortalecer el fissal como financiador de segundo piso.

Se continuar incrementando los recursos financieros asignados al FISSAL para ampliar
sus operaciones como financiador de segundo piso, cubriendo financieramente las
intervenciones de alto costo y las enfermedades raras o hurfanas.
De manera particular, se ampliar la partida presupuestal para cubrir las prestaciones
de tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncolgicas en el marco del
"Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer y el mejoramiento del acceso a
servicios oncolgicos en el Per - PLAN ESPERANZA".
La expansin y consolidacin del FISSAL se har en concordancia con el aumento de la
oferta y capacidades de resolucin de alta complejidad de los servicios pblicos, de
modo tal que ambos procesos se alimenten mutuamente.
LINEAMIENTO 10: Aplicar nuevas modalidades de pago que incentiven la productividad y

calidad de los servicios de salud.
El Seguro Integral de Salud continuar celebrando convenios con los gobiernos
regionales para financiar de manera prospectiva sus actividades bajo la modalidad de
financiamiento capitado y con metas de cumplimiento acordadas.
Actualmente, se han suscrito convenios con los todos los gobiernos regionales y las
DISAS de Lima y busca mejorar la equidad y la eficiencia en la asignacin y uso de los
recursos.
LINEAMIENTO 11: Fortalecer el financiamiento del seguro social de salud, EsSalud.

El Seguro Social de Salud, ESSALUD, es el principal actor del rgimen contributivo,
que acompaa y promueve el empleo formal, a fin de garantizar sus coberturas y
prestaciones conforme al marco constitucional, por lo que requiere fortalecer su
financiamiento y la intangibilidad de sus recursos; en ese sentido, apoyada en las
recomendaciones formuladas en estudios realizados por la propia Institucin y en el
Estudio Financiero Actuarial de la Organizacin Internacional del Trabajo llevado a
cabo en el 2012; se implementar un conjunto de medidas para fortalecer su
situacin financiera.
LINEAMIENTO 12: Fortalecer la rectora del sistema de salud.

El MINSA deber ejercer la rectora centrando sus esfuerzos en una finalidad y tres
objetivos de poltica. Estos sern la prioridad del gobierno y del sistema de salud, para lo
cual, deber ejercer los cuatro roles de la rectora.
Con relacin a la CONDUCCIN SECTORIAL, se deber convocar a los diferentes actores del
sistema y a los actores sociales para establecer los objetivos y las metas del sector,
as como las estrategias y recursos que requiere el pas para lograr el bienestar en salud
de la poblacin peruana.
Se deber desarrollar un sistema de informacin, de seguimiento y evaluacin basado
en resultados que supervise la implementacin y mida el impacto de las polticas
nacionales, el mismo que deber ir acompaado de incentivos para premiar el buen
desempeo.
Respecto a la REGULACIN Y FISCALIZACIN, se deber elaborar el marco normativo
necesario para asegurar que los objetivos se implementen y que todos tengan el
mandato claro y la cobertura legal necesaria para implementar las reformas.
Asimismo, se deber fortalecer la SUNASA para cumplir con el rol de supervisin del
aseguramiento y la defensa de todo usuario de los servicios de salud pblicos o
privados.
En relacin a la REGULACIN DE LA PRESTACIN, se deber promover activamente la
elevacin de la capacidad de respuesta del primer nivel de atencin, el intercambio de
servicios entre diferentes prestadores pblicos y privados, el planeamiento concertado
y multianual de inversiones en salud de los componentes del sistema, como en la
bsqueda de nuevas formas de dotar de especialistas a los prestadores.
En relacin a la MODULACIN DEL FINANCIAMIENTO, se deber fortalecer el

financiamiento pblico para orientar a los prestadores hacia los objetivos trazados y
hacia el logro de resultados sanitarios. El CNS propone al MINSA potenciar el Seguro
Integral de Salud (SIS) para que ejerza un rol de intermediacin entre prestadores y
garantice el flujo ordenado de recursos.
Actividad Aplicativa: Identificando las acciones de salud regional o

local en el marco de la Reforma en Salud.
Identifique las principales acciones que se vienen implementando en el mbito regional o
local en el marco de la Reforma en Salud.
LINEAMIENTO
LINEAMIENTO 1: Potenciar las

estrategias de intervencin
pblica
LINEAMIENTO 2: Fortalecer la
atencin primaria de salud
LINEAMIENTO 3: Mejorar la
eficiencia, calidad y acceso a
servicios
hospitalarios
y
especializados.
LINEAMIENTO 4: Reformar la
poltica de gestin de
recursos humanos
LINEAMIENTO 5: Cerrar la
brecha de aseguramiento de
la poblacin pobre.
LINEAMIENTO 6: Extender el
aseguramiento en el rgimen
subsidiado de acuerdo a
criterios de vulnerabilidad.
LINEAMIENTO 7: Fomentar el
aseguramiento como medio
de formalizacin.
ACCIONES DESARROLLADAS
LINEAMIENTO 8: Consolidar al
seguro integral de salud como
operador financiero.
LINEAMIENTO 9: Fortalecer el
fissal como financiador de
segundo piso.
LINEAMIENTO 10: Aplicar
nuevas modalidades de pago
que
incentiven
la
productividad y calidad de los
servicios de salud
LINEAMIENTO 11: Fortalecer
el financiamiento del seguro
social de salud, EsSalud
LINEAMIENTO 12: Fortalecer
la rectora del sistema de
salud.
Tema 2. Sistemas de salud descentralizados

Los sistemas descentralizados buscan la eficacia y efectividad de los servicios de atencin de
alud de salud mediante una mayor autonoma y capacidad de decisin local.
1. Descentralizacin de los sistemas de salud

Uno de los primeros aspectos a desarrollar es, como podemos definir la descentralizacin,
dado que existen varias definiciones, esto porque al ser un proceso tiene mltiples facetas y
dependiendo de qu sector lo analice los conceptos varan; para el presente trabajo
utilizaremos una definicin amplia y que muchos autores lo utilizan al referirse a la
descentralizacin, que es la Rondinelli Transferencia de autoridad, o la diseminacin de
poderes desde el nivel nacional a niveles subnacionales, o desde los niveles superiores de
gobierno a los inferiores, para planificar, gestionar y tomar decisiones de naturaleza pblica.
Otra rea importante de concretar son las formas o grados de descentralizacin, clsicamente
se consideran cuatro tipos teniendo en cuenta, aspectos jurdicos:
-
Desconcentracin: se aplica a la transferencia de cierto grado de autoridad

administrativa a oficinas locales de ministerios del gobierno central. Implica
transferencia de autoridad administrativa ms que poltica, se considera la forma ms
moderada de descentralizacin.
Devolucin: La creacin o el fortalecimiento de niveles subnacionales de gobierno

(gobierno local o autoridades locales) que son sustancialmente independientes del
nivel nacional con respecto a un conjunto definido de funciones. Normalmente tienen
una personalidad jurdica clara, fronteras geogrficas reconocidas, varias funciones
asignadas y autoridad estatutaria para conseguir fondos e incurrir en gastos.
Delegacin: Transferencia de responsabilidad administrativa para ciertas funciones a

organizaciones que se encuentra fuera de la estructura del gobierno central y solo
estn indirectamente controladas por l.
Privatizacin: Transferencia de funciones gubernamentales a organizaciones

benficas o a empresas privadas, lucrativas o no lucrativas con un grado variable de
control gubernamental.
Esta ltima forma, algunos autores consideran que no debera incluirse como un variedad de
descentralizacin, dado que este proceso implica transferencia de autoridad del centro a la
periferia y la privatizacin es una transferencia del sector pblico al privado.
Es importante mencionar que la clasificacin es terica dado que en la prctica, no se da una
variedad pura, es decir pueden coexistir, algunas funciones se desconcentran y otras se
delegan o devuelven.
1.1. Importancia de la descentralizacin

La descentralizacin de considera positiva por razones tcnicas, polticas y financieras.
Tcnicamente es recomendable como un medio para mejorar la efectividad y

eficiencia administrativa y de la prestacin de los servicios de salud.
Polticamente, la descentralizacin busca incrementar la participacin y autonoma

local, redistribucin del poder y reducir las tensiones culturales y tnicas.
Financieramente, la descentralizacin es un medio para mejorar el costo-eficiencia de

las acciones, dando a las unidades locales un mayor control sobre los recursos,
ingresos y rendicin de cuentas (accountability).
1.2. Objetivos de la descentralizacin.

La descentralizacin es reconocida como un instrumento para mejorar el desempeo del
sector de salud, siendo varios los objetivos polticos y de gobierno relacionados. Algunos de
los objetivos citados de la descentralizacin son:
-
Incrementa la efectividad de los servicios de atencin a travs de la adaptacin a las

condiciones locales y abordaje de las necesidades locales.
Mejora la eficiencia en la utilizacin de los recursos incorporando las preferencias

locales en la determinacin de servicios y gastos.
Incrementa la eficiencia y costo-efectividad en la produccin de servicios a travs de

la articulacin entre asignacin y utilizacin de los recursos.
Incrementa la motivacin de los trabajadores a travs de la vigilancia local,

sensibilizacin, supervisin, valoracin de desempeo, etc.,
Mejora el control social (accountability), transparencia, y legitimidad insertando la

oferta de servicios de salud en los sistemas administrativos locales.
Mejora la participacin social en el sistema de servicios de salud creando sistemas y

procedimientos para el planeamiento, gerencia, vigilancia, y evaluacin de los
mismos.
Mejora la equidad en la atencin permitiendo que los pobres y excluidos puedan

acceder a los proveedores de cuidados de la salud.
Incrementa el papel del sector privado en la entrega de servicio de salud separando

del financiamiento de la provisin de servicios.
1.3. Implementacin de un sistema descentralizado

Algunos de los siguientes son problemas que pueden surgir en el proceso de
descentralizacin:
-
Falta de concordancia entre la autoridad y responsabilidad. Este problema puede

encontrarse diferentes formas, por ejemplo, dentro de los esfuerzos de
descentralizacin sectoriales o entre la descentralizacin administrativa y fiscal. Un
ejemplo del primer caso es cuando se delega responsabilidad para la administracin
de los recursos de salud pblicos a las unidades de salud regional o municipal, pero el
Ministerio central retiene la autoridad para contratar, despedir, y promover al
personal. Un ejemplo del segundo caso es cuando los gobiernos locales son
responsables del gasto para el cuidado de salud, pero no tiene la autoridad para
determinar los mrgenes de rentabilidad. Otra variante se manifiesta cuando las

unidades centrales asignan las responsabilidades adicionales a las agencias de sector
de salud regionales o locales, pero no proporciona ningn recurso adicional (ordenes
desfinanciadas). La desigualdad de autoridad-responsabilidad frecuentemente se
encuentra respecto a rentabilidad/gasto y las decisiones sobre el personal.
-
Las tensiones y conflictos entre los objetivos. Por ejemplo, stos pueden
manifestarse en los cambios de servicio de atencin integral por servicios de atencin
de prioridades. En algunos casos, la devolucin puede llevar a que los proveedores de
salud locales respondan a las preferencias de la poblacin por lo curativo en lugar de
los servicios de salud preventivos y primarios integrales. En otros casos, el cuidado de
salud puede ser menos importante para el gobierno local que la inversin en algn
otro sector, el resultado que es esa salud padece por la carencia de recursos. Muchos
pases proporcionan los ejemplos de esta consecuencia, sobre todo en las fases
tempranas de descentralizacin.
Las brechas de capacidad. Un problema clsico en la descentralizacin es la falta de

capacidad. En muchos pases, las unidades desconcentradas del Ministerio de salud
son tcnica y administrativamente dbiles. Adems, como el papel del centro cambia
hacia apoyar la entrega de servicios descentralizados, la regulacin central, la
supervisin y el desarrollo de competencias son dejados de lado. En algunos casos, los
gobiernos locales no tienen la capacidad de animar a la comunidad para que se
involucre en la gestin de los servicios de salud. Cuando la descentralizacin
transfiere el presupuesto y la autoridad de gasto al nivel local, la falta de capacidad
administrativa puede llevar a la mala administracin financiera, al gasto inadecuado
de los recursos y a corrupcin. Esta situacin es el cambio de posicin de la
corrupcin y otros problemas de direccin que previamente existieron en el nivel
central.
Las tensiones entre la integracin vertical y horizontal. Si los servicios de salud

locales consisten principalmente en un grupo de programas verticales consolidada por
los ministerios centrales de salud (y donadores), la capacidad de toma de decisiones
en el nivel local ser bastante baja, y la descentralizacin se limitar el mejor de los
caso a la desconcentracin. La delegacin o devolucin para lograr la atencin integral
de salud en el nivel local deber compensar los efectos de estas lneas verticales de
mando. El establecimiento de comits de salud locales para llevar a cabo el
planeamiento, administracin, y vigilancia financiera son una respuesta orgnica
clsica a este problema. La evidencia en la efectividad de esta estrategia, sin embargo,
es muy variada.
Dimensiones polticas y procedimentales. La descentralizacin es profundamente

poltica. Los grupos con intereses en el statu quo y quines perdern poder,
influencia, y recursos como resultado de la descentralizacin administrativa y fiscal
sern quienes se opongan al proceso. Si bien puede haber muy buenos argumentos
tcnicos a favor de la descentralizacin de sector de salud, sin la atencin debida la
Poltica se corre el riesgo de fallar en conseguir la eficacia, efectividad, y equidad
esperadas. Sin las seales de xito, el apoyo para la descentralizacin puede
decrecer, e ir alejando a las inversiones. Para el xito de la descentralizacin es
importante la participacin y confluencia de diversos actores, comunicacin eficaz, y
buena voluntad poltica.
2. Descentralizacin de la salud en Amrica Latina

Las reformas y la descentralizacin han sido impulsadas y en gran parte financiadas por el
Banco Mundial y el Banco Inter Americano de Desarrollo y por algunas agencias de desarrollo
bilateral y multilateral. La descentralizacin se justifica como una necesidad frente al fuerte
centralismo tradicional de Amrica Latina que se le atribuye a las ineficiencias administrativas
y la falta de adecuacin de los servicios a las necesidades sentidas de la poblacin.
La gestin y administracin del sector salud incluye muchas funciones, niveles administrativos
e instituciones, los que pueden ser descentralizados en varios niveles geogrficos (regional,
provincial, municipal, comunal) y dentro de cada uno de ellos en diferentes establecimientos
(hospital, centro de salud, centros de diagnstico, etc.). El nmero de funciones que se
pueden descentralizar son muchas sin embargo estas pueden ser clasificarlas en cinco
categoras: fiscales, programticas, de recursos humanos, de mantenimiento y compra de
insumos, cada una de ellas estn compuesta por un sinfn de funciones que deben ser
identificadas como de control central o si pueden descentralizarse y a qu nivel.
a) Funciones fiscales: en donde la generacin de fondos puede descentralizarse total o
parcialmente, y la generacin de fondos a nivel descentralizado puede estar o no estar
reglamentada a nivel central. En algunos casos las regiones y municipios pueden permitir
que las unidades proveedoras de servicios generen fondos propios a travs de cuotas. Un
punto importante a tener en cuenta en este proceso es definir quin ordena el gasto, el
mismo que puede ordenarse dentro o fuera del sector, si fuera dentro del sector lo puede
ordenar en todo o en parte el nivel central, las direcciones de salud regionales o
municipales, o las instituciones proveedoras de servicios.
b) Funciones programticas: determinada por la definicin de los programas de prevencin
y promocin en los niveles locales puede haber una falta de incentivos para ejecutar
programas que tienen externalidades. En algunas regiones y municipios pueden decidir no
programar funciones con externalidad con la intencin de beneficiarse del programa de la
jurisdiccin vecina, o esperar hasta que la jurisdiccin vecina lo haga para evitar un gasto
que, de ser hecho por una sola jurisdiccin, tendra un coste-beneficio desfavorable.
c) Recursos humanos: La descentralizacin del recurso humano incluye la transferencia de
decisiones sobre la formacin y el manejo del recurso humano; en donde los programas
de formacin de profesionales (mdicos, farmacuticos, ingenieros sanitarios,
enfermeras, obstetras etc.) corresponden al Ministerio de Educacin y son nacionales. Sin
embargo la formacin de personal de apoyo puede transferirse a las regiones o
municipios (los promotores de salud).
El manejo del personal debe de incluir funciones de planificacin de necesidad de
recursos, seleccin, evaluacin, transferencia, promocin y despido de personal,
formacin continua, determinacin de escalas salariales, paquetes de beneficios, etc.
Cada una de estas funciones puede estar centralizada o descentralizada a diferentes
niveles.
2.1. Justificacin de las polticas de descentralizacin

La descentralizacin se justifica por razones polticas, administrativas y econmicas para
conseguir los objetivos que se enumeran a continuacin:
a) Favorecer la participacin comunitaria y la democratizacin: En donde la participacin

comunitaria es una estrategia para garantizar que los servicios de atencin primaria
respondieran a la necesidad de los usuarios y sean aceptados por ellos. Por otro lado la
participacin comunitaria incrementa la posibilidad de que los usuarios exijan rendicin
de cuentas (accountability) a los trabajadores de salud, ya que la supervisin y el control
de las actividades del personal es ms fcil en un sistema de salud descentralizado,
adems es una entrega ms oportuna para lograr una mayor cobertura y mejora la
calidad.
b) Mejorar la eficiencia y la calidad: Los servicios de salud de la regin adolecen de un gran
nmero de deficiencias administrativas que se han identificado en numerosas
evaluaciones como: la falta de insumos bsicos, mantenimiento inadecuado de equipo e
instalaciones, intervenciones polticas en el nombramiento de personal, uso inapropiado y
robo de recursos, ausentismo laboral, control excesivo de las decisiones por la profesin
mdica, carencia de personal tcnico de niveles medios entre otros. Estos problemas
contribuyen en gran parte a la ineficiencia y baja calidad de los servicios, en donde la
descentralizacin debe ayudar a reducir algunos de estos problemas al facilitar el control
de ellos por parte de la comunidad.
c) Reducir el gasto del nivel central: Para aquellos gobiernos que estn llevando a cabo el
ajuste estructural es importante reducir el gasto pblico central en servicios sociales y as
liberar fondos para el pago de deuda externa. Con la descentralizacin, en nombre de la
modernizacin administrativa, los gobiernos centrales transfieren a los regionales y estos
a los municipales la responsabilidad de la prestacin de servicios de salud, pero slo
transfieren una parte de los fondos. La reduccin del gasto en salud por parte del
gobierno central implica un aumento correspondiente de la contribucin por parte de las
regiones y/o municipios descentralizados. En Brasil, cuando se descentraliz, los
gobiernos municipales y estatales aumentaron su participacin financiera. Por ejemplo,
en Sao Paulo la participacin estatal y la municipal pasaron de un 22,8 y un 5,7% en 1980
a un 37,9 y 23,8% en 1990, respectivamente.
d) Facilitar la privatizacin: en este punto algunos autores han sealado que la privatizacin
es una forma de descentralizacin que no es por otros. Sin embargo una de las estrategias
de descentralizacin es la autonoma hospitalaria y de algunos establecimientos con
suficiente capacidad resolutiva. En estos casos, al pasar el control del hospital o centro de
salud a una junta comunal, vecinal, a una fundacin u otra entidad sin nimo de lucro, o a
una empresa privada, aun cuando el financiamiento sigue siendo pblica, se puede
afirmar que se ha privatizado la gestin. As lo han intuido los trabajadores
3. La Descentralizacin en el Per
3.1. Marco Normativo
Uno de los primeros hitos del proceso fue el desarrollo del marco legal que le diera viabilidad.
A partir del 2001 se promulgaron una serie de leyes y decretos que dieron paso al proceso de
descentralizacin. La siguiente lnea de tiempo demarca los hitos legales ms importantes en
el diseo del proceso de descentralizacin.
3.1.2. Ley de Reforma Constitucional, Ley N 27680

El 6 de marzo del 2002 se aprob y promulg la Ley de Reforma Constitucional del Captulo
XIV del Ttulo IV sobre Descentralizacin, la cual consisti principalmente en los siguientes
puntos:
Definicin de la descentralizacin: El nuevo artculo 188 de la Constitucin16 define a
la descentralizacin como una forma de organizacin democrtica y constituye una
poltica permanente de Estado, de carcter obligatorio que tiene como objetivo
fundamental el desarrollo integral del pas. Asimismo, determina la gradualidad del
proceso al sealar que este se realizar por etapas, en forma progresiva y ordenada,
conforme a criterios que permitan una adecuada asignacin de competencias y
transferencia de recursos del gobierno nacional hacia los gobiernos regionales y
locales.
Divisin territorial: El nuevo texto del artculo 189 de la Constitucin17 seala que el
territorio de la Repblica est integrado por regiones, departamentos, provincias y
distritos, en cuyas circunscripciones se constituye y organiza el gobierno a nivel
nacional, regional y local, en los trminos que establece la Constitucin y la ley,
preservando la unidad e integridad del Estado y de la Nacin. La reforma agrega que
el mbito del nivel regional de gobierno son las regiones y departamentos, y que el
mbito del nivel local de gobierno son las provincias, distritos y los centros poblados.
Conformacin de regiones: La modificacin del artculo 190 de la Constitucin18

dispone que la creacin de regiones se realice sobre la base de reas contiguas
integradas histrica, cultural, administrativa y econmicamente, conformando
unidades geoeconmicas sostenibles.
Autonoma de los gobiernos regionales: El artculo 191 se refiere a la autonoma y
organizacin de los gobiernos regionales19. En cuanto a la autonoma, la norma
constitucional establece que los gobiernos regionales tienen autonoma poltica,
econmica y administrativa en los asuntos de su competencia.
Constitucin de los gobiernos regionales: La Constitucin reformada establece la
estructura orgnica bsica de los gobiernos regionales: el consejo, como rgano
normativo y fiscalizador, el Presidente como rgano ejecutivo, y el Consejo de
Coordinacin Regional, integrado por los alcaldes provinciales y por representantes de
la sociedad civil, como rgano consultivo y de coordinacin con las municipalidades,
con las funciones y atribuciones que les seala la ley.
Recursos de los gobiernos regionales: La reforma constitucional no fue especfica en
cuanto a los recursos de los gobiernos regionales. El artculo 193 hace referencia a la
creacin de un Fondo de Compensacin Regional, que tiene carcter redistributivo, y
deja para la legislacin la definicin sobre los tributos y otros ingresos que pueden
recibir los gobiernos regionales.
Organizacin y funciones de las Municipalidades: Los artculos siguientes regulan la
organizacin y funciones de las municipalidades, de manera muy similar a los
gobiernos regionales. Las funciones encargadas a las municipalidades en el mbito
local son formuladas con frases casi idnticas a las utilizadas en el caso de los
gobiernos regionales, inclusive en el caso de la regulacin de actividades econmicas.
Se les aade el desarrollo urbano y la seguridad ciudadana.
Control y fiscalizacin: El artculo 199 dispone que los gobiernos regionales y locales
se encuentren sujetos al control y supervisin de la Contralora General de la
Repblica, organismo que debe organizar un sistema de control descentralizado y
permanente. Asimismo, declara que los gobiernos sub nacionales son fiscalizados
por los organismos que tengan tal atribucin por mandato constitucional o legal
3.1.3. Ley de Elecciones Regionales, Ley N 27683
Esta Ley fue promulgada en marzo de 2002, regulando entre otros aspectos, lo siguiente: la
periodicidad de las elecciones regionales, que las autoridades objeto de eleccin son el
Presidente, Vicepresidente y los miembros del Consejo Regional, la inscripcin de los
candidatos (requisitos e impedimentos), as como las tachas e impugnaciones.
3.1.4. Ley de Bases de la Descentralizacin, Ley N 27783
Ley de Bases de la Descentralizacin fue aprobada por el Congreso el 26 de junio y
promulgada por el Poder Ejecutivo el 17 de julio del 2002. Los elementos ms resaltantes
aprobados en la Ley de Bases de la Descentralizacin son los siguientes:
Regulacin de la descentralizacin y los tres niveles de gobierno: La ley regula la
estructura y organizacin del Estado en forma democrtica, descentralizada y
desconcentrada, correspondiente al gobierno nacional, gobiernos regionales y

gobiernos locales. Define las normas que regulan la descentralizacin administrativa,
econmica, productiva, financiera, tributaria y fiscal. Establece la finalidad, principios,
objetivos y criterios generales del proceso de descentralizacin. Regula la
conformacin de las regiones y municipalidades. Fija las competencias de los tres
niveles de gobierno. Determina los bienes y recursos de los gobiernos regionales y
locales y regula las relaciones de gobierno en sus distintos niveles.
Autonomas de gobierno: La ley justifica la autonoma de los gobiernos regionales y
locales en la necesidad de afianzar en las poblaciones e instituciones la
responsabilidad y el derecho de promover y gestionar el desarrollo de sus
circunscripciones, en el marco de la unidad de la Nacin (Congreso de la Repblica,
2002).
Define la autonoma como el derecho y la capacidad efectiva del gobierno en sus tres
niveles, de normar, regular y administrar los asuntos pblicos de su competencia
(Congreso de la Repblica, 2002) y explica su contenido en sus dimensiones poltica,
administrativa y econmica.
Distribucin de competencias: La Ley define una estrategia de distribucin de
competencias entre niveles, clasificndolas en tres tipos: exclusivas, compartidas y
delegables. Las competencias exclusivas son aquellas que corresponden de manera
excluyente a cada nivel de gobierno; las competencias compartidas, aquellas en las
que intervienen ms de un nivel de gobierno; y las competencias delegables, aquellas
que un nivel de gobierno ha delegado a otro por mutuo acuerdo. (Congreso de la
Repblica, 2002).
Participacin ciudadana: La ley establece la obligacin por parte de los gobiernos
regionales y locales de promover la participacin ciudadana en la formulacin, debate
y concertacin de sus planes de desarrollo y presupuestos, y en la gestin pblica.
Para ello, los gobiernos deben garantizar la conformacin y funcionamiento de
espacios y mecanismos de consulta, concertacin, control, evaluacin y rendicin de
cuentas. Asimismo, deben garantizar el acceso de todos los ciudadanos a la
informacin pblica. (Congreso de la Repblica, 2002).
Fiscalizacin y control: La Ley de Bases de la Descentralizacin establece que la
fiscalizacin de los gobiernos regionales es realizada por el Consejo Regional, adems
de los ciudadanos de cada jurisdiccin. La ley reitera la norma constitucional, que
declara que los gobiernos regionales estn sujetos al control y supervisin
permanente de la Contralora General de la Repblica en el marco del Sistema
Nacional de Control. (Congreso de la Repblica, 2002).
Creacin del Consejo Nacional de Descentralizacin (CND): La Ley de Bases de la
Descentralizacin cre el Consejo Nacional de Descentralizacin como organismo
director y conductor del proceso de descentralizacin.
El Consejo Nacional de Descentralizacin se dise como un organismo
independiente y descentralizado, adscrito a la Presidencia del Consejo de Ministros
(Congreso de la Repblica, 2002), presidido por un representante del Presidente de la
Repblica e integrado por un representante de la Presidencia del Consejo de
Ministros, dos representantes del Ministerio de Economa y Finanzas, dos
representantes de los gobiernos regionales, un representante de las municipalidades

provinciales y un representante de las municipalidades distritales.
3.1.5. Ley de Demarcacin y Organizacin Territorial, Ley N 27795.
En julio del 2002, se promulg tambin la Ley de Demarcacin y Organizacin Territorial, que
establece las definiciones bsicas, los criterios tcnicos y los procedimientos para el
tratamiento de demarcacin territorial. Esta tarea, junto con el saneamiento de lmites y la
organizacin racional del territorio de la Repblica, es competencia exclusiva del Poder
Ejecutivo. En esta ley se establecen plazos para terminar la delimitacin de las
circunscripciones distritales, provinciales y departamentales.
3.1.6. Ley Orgnica de Gobiernos Regionales, Ley N 27867
Esta ley, promulgada en noviembre del ao 2002, regula con mayor detalle la estructura,
organizacin, competencias y funciones de los gobiernos regionales. Asimismo, introduce el
Sistema de Acreditacin para certificar las capacidades de los gobiernos regionales antes de la
transferencia de competencias y el Plan de Capacitacin en Gestin Pblica.
3.1.7. Ley Orgnica de Municipalidades, Ley N 27972
Durante el 2003 se aprob la Ley Orgnica de Municipalidades, dejando de lado a su norma
antecesora de 1984 a fin de actualizarla no solamente a la luz de la Constitucin de 1993, sino
particularmente de la reforma constitucional del 2002, ratificando su autonoma consagrada a
nivel constitucional desde 1979.
La Ley Orgnica de Municipalidades, adems de ratificar la estructuracin bsica municipal,
fija al Concejo Municipal como rgano normativo y fiscalizador y al Alcalde como rgano
ejecutivo; tambin precisa las competencias municipales y funciones generales y especficas,
de carcter exclusivo y compartido segn el nivel de las municipalidades.
3.1.8. Ley Orgnica del Poder Ejecutivo, Ley N 29158
Como se ha podido observar anteriormente, hasta el 2007 solo se haban definido los roles,
estructura y organizacin de los gobiernos regionales y locales, mas no exista una nueva Ley
Orgnica del Poder Ejecutivo que estableciera los roles del Gobierno Nacional. En este
contexto, se publica en diciembre del 2007 la Ley Orgnica del Poder Ejecutivo (LOPE),
completando as el paquete de normas bsicas que deban guiar el proceso de
descentralizacin.
El objetivo de esta ley era adecuar la legislacin del Gobierno Nacional para que ste se
adaptara al nuevo modelo de Estado unitario descentralizado, y determinar su rectora. La Ley
Orgnica del Poder Ejecutivo establece los principios y normas bsicas de organizacin,
competencias y funciones del Poder Ejecutivo como parte del gobierno nacional. Se
determina que los Ministerios disean, establecen, ejecutan y supervisan polticas nacionales
y sectoriales, asumiendo la rectora respecto de ellas.
3.2. Diseo del proceso

La seccin de disposiciones transitorias de la Ley de Bases de la Descentralizacin defini las
etapas del proceso:
3.2.1.Etapa Preparatoria: Debate y aprobacin de leyes

En esta etapa, el Congreso deba aprobar las siguientes leyes:
-
Nueva Ley Orgnica del Poder Ejecutivo.

Ley Orgnica de Gobiernos Regionales.
Nueva Ley Orgnica de Municipalidades.
Ley de Ordenamiento y Demarcacin Territorial.
Ley de Incentivos para la Integracin y Conformacin de Regiones.
Al Ejecutivo le corresponda lo siguiente:

-
Realizacin de la operacin piloto para el planeamiento y programacin participativa

del presupuesto, en materia de gastos de inversin.
Inventario, registro y valorizacin de los activos y pasivos de los consejos transitorios
de administracin regional, a efectos de su transferencia a los futuros gobiernos
regionales.
Desactivacin del Ministerio de la Presidencia.
Elaboracin del Plan de Transferencia de los proyectos de inversin pblica de alcance
regional hacia los gobiernos regionales.
Plan de Capacitacin a nivel regional y municipal.
Promocin y difusin de ventajas e incentivos especiales para la integracin regional y
consolidacin del proceso de regionalizacin.
Fortalecimiento de los sistemas administrativos de gestin a nivel nacional, regional y
local
3.2.2. Primera Etapa: Instalacin y organizacin de los gobiernos regionales y locales

-
Transferencia y recepcin de activos y pasivos de los consejos transitorios de

administracin regional a los gobiernos regionales.
Transferencia y recepcin de programas y proyectos.
Continuacin del Plan de Capacitacin y asistencia tcnica a nivel regional y municipal.
Apoyo y asistencia tcnico-administrativa que requieran los gobiernos regionales y
locales.
3.2.3. Segunda Etapa: Consolidacin del proceso de regionalizacin

-
Promocin y apoyo para la conformacin de regiones sostenibles mediante la

integracin o fusin de departamentos, va referendo.
Difusin amplia de propuestas y alternativas de regiones macro, as como de las
ventajas y beneficios para el desarrollo nacional y regional.
Formulacin de un plan de regionalizacin y de inversin descentralizada, que ser
aprobado por ley.
3.2.4. Tercera Etapa: Transferencia y recepcin de competencias sectoriales

En esta etapa se plante realizar la transferencia de competencias sectoriales, sin incluir a
salud y educacin, hacia los gobiernos regionales y locales.
3.2.5. Cuarta Etapa: Transferencia y recepcin de competencias sectoriales en educacin y

salud
En esta etapa se plante realizar la transferencia de competencias sectoriales en materia de
educacin y salud, hacia los gobiernos regionales y locales.
3.3. Conclusiones
Sobre el proceso de transferencia por etapas, en forma progresiva y ordenada

A pesar de lo que se estableci en el marco legal, los ministerios no tuvieron la
capacidad de organizar y ordenar las competencias y funciones para una eficiente
gestin de los distintos niveles de gobierno ya que stos no hicieron un anlisis
cuidadoso de las cadenas de valor. Adicionalmente, la descentralizacin no fue llevada
a cabo segn lo establecido en el artculo 4 de la Ley de Bases de la Descentralizacin,
el cual determinaba que el proceso debera haber sido por etapas, en forma
progresiva y ordenada conforme a criterios que permitan una adecuada asignacin de
competencias y transferencia de recursos del gobierno nacional hacia los gobiernos
regionales y locales (Ley de Bases de la Descentralizacin, 2002).
Por el contrario, fue un proceso acelerado y el sistema de acreditacin fue un
formalismo ms que un mecanismo eficiente para identificar de manera adecuada las
verdaderas brechas de capacidad que existan en las regiones y municipios. Los
ministerios no desarrollaron un plan integral de fortalecimiento de capacidades; este
se entendi slo como un plan de capacitacin, que no ha sido permanente tal como
el proceso de descentralizacin lo amerita. Como consecuencia de ello, los gobiernos
sub nacionales recibieron sbitamente una carga masiva de funciones y competencias
sin los recursos necesarios ni las capacidades adecuadas para una oportuna, eficaz y
eficiente provisin de los servicios. El problema central radica en que, a 10 aos de
iniciado el proceso de descentralizacin, las regiones y municipios no cuentan con las
capacidades de gobierno y de gerencia para proveer a los ciudadanos los bienes y
servicios que ellos demandan.
Segn el artculo 14 de la Ley de Bases de la Descentralizacin, el proceso de
descentralizacin tendra que haber sido llevado a cabo conforme a los siguientes
principios: i) subsidiariedad: para evitar la duplicidad y superposicin de funciones, el
nivel de gobierno ms cercano a la poblacin debera haber ejercido la competencia o
funcin, siempre que fuera ms eficiente que los otros niveles; ii) selectividad y
proporcionalidad: tendra que haber tomado en cuenta la capacidad de gestin
efectiva (Ley de Bases de la Descentralizacin, 2002), del gobierno regional o local; la
misma que debi ser definida con criterios tcnicos y objetivos (Ley de Bases de la
Descentralizacin, 2002); iii) provisin: la transferencia de competencias y funciones
debera haber estado acompaada de los recursos humanos, financieros, tcnicos, y
materiales necesarios para garantizarle al ciudadano el acceso a un determinado nivel
de servicios, de manera continua; iv) concurrencia: los tres niveles de gobierno, en el
ejercicio de las competencias compartidas (Ley de Bases de la Descentralizacin,
2002), deberan haber buscado las mejores estrategias de trabajo conjunto, o la mejor
manera de dividirse el trabajo, a fin de aprovechar las economas de escala y las
externalidades positivas de la presencia de cada nivel de gobierno en un determinado
territorio.
Sobre el arreglo institucional que debi haber liderado el proceso

El proceso de descentralizacin no es un fin en s mismo, sino un medio para llegar al
ciudadano. Este es, por lo tanto, un proceso tcnico y poltico complejo que requiere
de un arreglo institucional adecuado para implementarlo de manera gradual y
convertirlo en permanente, obligatorio, vinculante, continuo, irreversible, integral y
democrtico.
Las leyes que regulan tanto el ordenamiento como el proceso de modernizacin y
descentralizacin del Estado, reconocen que todas y cada una de las entidades
pblicas de los tres niveles de gobierno pueden funcionar de manera independiente,
con los grados de autonoma que establecen las normas que regulan sus
competencias. Pero tambin, la Ley Orgnica del Poder Ejecutivo define el rol rector
de los ministerios que cuentan con el instrumento de los Sistemas Funcionales y la
misma ley establece el rol rector de los Sistemas Administrativos con el propsito de
que el Estado funcione como un todo coherente y articulado a fin de servir mejor al
ciudadano, brindndole un nivel de satisfaccin mayor al que este obtendra si cada
entidad, gobierno regional o gobierno local lo atendiera de manera individual y de
forma desarticulada.
De acuerdo con el artculo 22 de la Ley Orgnica del Poder Ejecutivo, los ministerios,
entes rectores de los sistemas funcionales, disean, establecen, ejecutan y
supervisan las polticas nacionales y sectoriales (Ley Orgnica del Poder Ejecutivo,
2007). Segn el artculo 23.1. de la misma ley, son responsables de formular, planear,
dirigir, coordinar, ejecutar, supervisar y evaluar la poltica nacional y sectorial bajo su
competencia, aplicable a todos los niveles de gobierno y debern cumplir y hacer
cumplir el marco normativo relacionado con su mbito de competencia, ejerciendo la
potestad sancionadora correspondiente (Ley Orgnica del Poder Ejecutivo, 2007). No
obstante, no se ha terminado de desarrollar el marco legal e institucional para que se
ejerza dicha capacidad sancionadora, por lo que resulta necesario que cada entidad
tipifique sus infracciones e implemente mecanismos de sancin.
El arreglo institucional para impulsar la descentralizacin se debilit, an ms de lo
que estaba, cuando se disolvi el Consejo Nacional de Descentralizacin y se cre la
Secretara de Descentralizacin, la misma que carece de autonoma tcnicoadministrativa, poltica y econmica.
En este contexto, el Estado peruano afronta el desafo de disear un arreglo
institucional y organizacional que permita mejorar el governance del proceso de
descentralizacin, pero como parte de y en el marco de la Poltica Nacional de
Modernizacin de la Gestin Pblica al 2021. No es posible concebir un Estado al
servicio del ciudadano, que brinde la mayor satisfaccin por sol gastado y que por
ende, se oriente a resultados, si no est descentralizado. Tenemos entonces que
repensar el arreglo institucional y organizacional, el proceso poltico y administrativo
de diseo, debate, aprobacin, implementacin, seguimiento, monitoreo, evaluacin
y gestin de conocimiento para la mejora continua de la Poltica Nacional de
Modernizacin y Descentralizacin del Estado.
Adems, los procesos no han sido diseados con el fin de fortalecer las cadenas de
valor ya que los sistemas administrativos, que son perfectos en s mismos, no estn
articulados de una manera comprensiva y eficiente al servicio de los eslabones
funcionales de la cadena de valor. Cada ministerio, el sistema funcional y sistema

administrativo debern elaborar los documentos de poltica que necesite para
conducir el proceso de descentralizacin de las cadenas funcionales y administrativas
de su sector especfico.
Los rectores funcionales y los administrativos debern adecuar sus roles y funciones,
sus normas y directivas, sus guas y manuales, sus procesos y protocolos de trabajo,
sus cadenas de valor, sus sistemas informticos, sus estructuras orgnicas, sus perfiles
de puestos, sus sistemas de costeo, sus mapas de objetivos, sus tableros de
indicadores o sus sistemas de seguimiento, monitoreo y evaluacin, antes de
proceder a certificar y luego transferir las competencias, responsabilidades y
funciones a las regiones y municipios.
Durante este proceso los rectores funcionales y los administrativos irn flexibilizando
o ajustando sus reglas de juego y sus mecanismos e incentivos de fiscalizacin y
control a fin de lograr un nuevo equilibrio entre el control central que exige el
funcionamiento del Estado unitario y la autonoma que necesitan las regiones y
municipios para proveer, de manera descentralizada y orientada a resultados, los
bienes y servicios que la ciudadana demanda.
De ese modo, toda la gestin del Estado, en los tres niveles de gobierno, podr
adaptarse a las distintas realidades del territorio y a las reales capacidades de las
entidades pblicas en todo el Per.
Por otro lado, los objetivos de los entes rectores de los sistemas administrativos no
necesariamente conversan con los planes estratgicos. Existe un amplio consenso en
todos los polticos, funcionarios y expertos entrevistados que al proceso de
descentralizacin le ha faltado un plan estratgico de mediano y largo plazo. No slo
le falt un conjunto de objetivos claros, sino que tambin le falt un consenso amplio
sobre las estrategias para alcanzarlos.
Ante ello, se requiere construir una visin compartida del rumbo y del proceso de
cambio entre todos los actores clave quienes se constituiran en los lderes del
cambio.
En el Per no existe un sistema de indicadores de seguimiento y evaluacin que
permita medir de manera simple el desempeo de las entidades y sus funcionarios en
relacin con el avance de la modernizacin y descentralizacin del Estado al servicio
del ciudadano. El seguimiento y la evaluacin son cruciales porque permiten
identificar los cuellos de botella as como las buenas prcticas. De ese modo, se
pueden corregir errores, formular propuestas y alimentar una plataforma para
gestionar el conocimiento.
Sobre la descentralizacin fiscal

En el Per se ha optado por un modelo de descentralizacin fiscal parcial basado en
transferencias intergubernamentales, en donde se delega la facultad de gasto a los
gobiernos descentralizados pero no se les otorga la facultad de recaudar y usar
impuestos. La revisin conceptual y prctica ha permitido justificar que la realidad
peruana encaja con este modelo.
Desde un punto de vista conceptual el proceso de transferencia de la responsabilidad

fiscal debe ser un proceso gradual, ya que mal ejecutado o apresurado podra generar
ms demritos que mritos. La literatura recomienda que pases en vas de desarrollo
cuenten con polticas fiscales unificadoras durante el proceso descentralizador. Un
mayor grado de control por parte del Gobierno Nacional (a) asegura la estabilidad
macroeconmica; (b) controla los desbalances verticales y horizontales; y (c) fija
estndares para la provisin de servicios.
Desde un punto de vista prctico se sustenta el sistema de transferencias en gran
parte por razones de capacidad y potencial de recaudacin a nivel sub nacional. Las
condiciones econmicas en el pas son tan heterogneas que se crearan grandes
disparidades si cada departamento pudiera financiar sus gastos con sus propios
recursos. Al comparar el mapa tributario con el gasto pblico descentralizado, se nota
que solo cinco departamentos cuentan con supervit fiscal que les permitira financiar
los gastos que implicaran las funciones que podran asumir. De estos cinco, solo Lima
se encontraba en una posicin sostenible. La mayora de departamentos no se
encuentran en una posicin que les permite financiar sus gastos solamente con sus
ingresos. Por ende, una descentralizacin fiscal completa, en donde los ingresos son
completamente descentralizados, creara fuertes desequilibrios fiscales. Se concluye
que el modelo de descentralizacin fiscal completa no es factible cuando no existen
unidades regionales homogneas auto-sostenibles, como es el caso en el Per.
El proceso de descentralizacin ha dotado de mayores recursos a las regiones. Entre el
2005 y el 2012, el presupuesto manejado por los gobiernos regionales ha
incrementado en 143%, lo que indica que al 2012, los gobiernos regionales manejan
cerca de 2.5 veces el presupuesto que manejaban en el 2005 (Ministerio de Economa
y Finanzas, 2013). Asimismo, los gobiernos locales manejaron 183% ms presupuesto
en el 2012 que en el 2007 (Ministerio de Economa y Finanzas, 2013). En otras
palabras, cuentan con 2.8 veces ms recursos de los que manejaban en el 2007.
Por otro lado, las heterogeneidades del pas se evidencian tambin en las deficiencias
en cuanto a capacidades a nivel sub nacional, que a su vez generan problemas en la
ejecucin del gasto. Se nota un claro retraso en la realizacin de las inversiones. Entre
el 2005 y 2012, S/. 69 mil millones fueron reprogramados. Asimismo, al 30 de abril del
2013, los saldos en cuenta de los gobiernos regionales ascendieron a S/. 1 413
millones y en los gobiernos locales a S/. 5 476 millones.
La mayor disponibilidad de recursos no ha logrado cerrar las brechas en
infraestructura y acceso a servicios de manera sustancial. De acuerdo con la AFIN
(2012), la brecha total de infraestructura para el periodo 2012-2021 se estima
alrededor de US$ 87,975 millones, aproximadamente 33% del PBI proyectado para
este periodo. Si bien las entidades pblicas han venido aumentando su capacidad de
gasto, an queda presupuesto por ejecutar.
A pesar de que en el 2012 los gobiernos regionales ejecutaron el 76% del PIM, el
promedio durante el periodo 2005-2012 no pasa el 60%, siendo este el caso tambin
para los gobiernos locales durante el periodo 2007- 2012. En general se ha
evidenciado que las entidades pblicas regionales y locales cuentan con una limitada
capacidad de gestin para proveer con eficacia, eficiencia y transparencia los servicios
pblicos segn las necesidades de los ciudadanos.
Sobre los mecanismos de participacin ciudadana y democracia representativa

Los mecanismos de participacin ciudadana se han planteado en el proceso de
descentralizacin con el fin de fortalecer el responsivenes del Estado; es decir, que el
Estado responda efectivamente a las demandas de la poblacin. Sin embargo, en la
prctica, la ejecucin de estos mecanismos ha mostrado ciertas limitaciones en
cuanto a su representatividad, predominando las minoras organizadas sobre las
mayoras desorganizadas. Cabe resaltar que los mecanismos de participacin
ciudadana no son los nicos que pueden fortalecer la capacidad del Estado para
atender las demandas ciudadanas.
Por otro lado, los mecanismos de transparencia y rendicin de cuentas
(accountability) an presentan elevados niveles de incumplimientos. Se recomienda
continuar con los esfuerzos por hacer cumplir la Ley de Transparencia y Acceso a la
Informacin Pblica, sobre todo en los niveles sub nacionales donde se presenta
mayor incumplimiento.
Finalmente, ha quedado demostrado que la participacin ciudadana no es una
alternativa al fortalecimiento de la democracia representativa. Queda pendiente
fortalecer la representatividad de las autoridades elegidas, en busca de elecciones
mejor diseadas y un sistema de partidos polticos menos fragmentado.
4. La descentralizacin en el sistema de salud del Per

La Descentralizacin implica la transferencia del poder poltico, econmico y administrativo
desde el gobierno central hacia los gobiernos locales con la finalidad de fortalecer el
desarrollo local sostenido y autnomo.
En 1998 se publica Ley 76922 Ley Marco de Descentralizacin la cual define Descentralizacin
como "......Transferencia de Facultades y Competencias del Gobierno Central y de los Recursos
del Estado a las instancias descentralizadas... de acuerdo al Artculo 2 define que las
instancias descentralizadas son las Regiones y las Municipalidades. Y como parte del proceso
de transicin crea los Consejos Transitorios de Administracin Regional (CTAR) como
organismos pblicos descentralizados del Ministerio de la Presidencia con autonoma tcnica,
presupuestal y administrativa en donde se desconcentran algunas funciones, con este marco
legal contradictorio entre descentralizacin y desconcentracin, no se realiz ninguna
descentralizacin de facultades, ni competencias del gobierno central configurndose
nuevamente en un modelo descentralizado centralizado.
Sin embargo esta situacin se revierte con la promulgacin de la Ley N 27783, Ley de Bases
de la Descentralizacin en julio 2002, en donde establece funciones compartidas por los 3
niveles de gobierno en temas de salud.
En el 2006, mediante Decreto Supremo N 021 -2006 PCM, se ejecuta el Plan Anual de
transferencias de competencias sectoriales a los Gobiernos Regionales y Locales del ao 2006;
en lo que se refiere a salud tenemos que para el ao 2006 se han programado la transferencia
de funciones de acuerdo a lo establecido en el Artculo 49 de la Ley Orgnica de Gobiernos
Regionales.
Cronograma del Proceso de transferencia a los Gobiernos Regionales
Art. 49
LOGR
Funciones
2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL
a)
Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las polticas de salud de la regin en
concordancia con las polticas nacionales y los planes sectoriales.
b)
Formular y ejecutar, concertadamente, el Plan de Desarrollo Regional de Salud.
3
13
c)
Coordinar las acciones de salud integral en el mbito regional.
d)
Participar en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, de conformidad con la legislacin

vigente
e)
Promover y ejecutar en forma prioritaria las actividades de promocin y prevencin de la salud.
f)
Organizar los niveles de Atencin y administracin de las entidades de salud del Estado que brindan servicios
en la regin en coordinacin con los Gobiernos Locales
Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevencin, proteccin, recuperacin y
rehabilitacin en materia de salud, en coordinacin con los Gobiernos Locales.
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
Supervisar y fiscalizar los servicios de salud pblicos y privados

Conducir y ejecutar coordinadamente con los rganos competentes la prevencin y control de riesgos y daos
de emergencias y desastres.
Supervisar y controlar la produccin, comercializacin, distribucin y consumo de productos farmacuticos y
afines.
Promover y preservar la salud ambiental de la regin.
11
1
3
7
11
10
14
Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento, promoviendo el

desarrollo tecnolgico en salud en el mbito regional.
Poner a disposicin de la poblacin informacin til sobre la gestin del sector, as como de la oferta de
infraestructura y servicios de salud
Promover la formacin, capacitacin y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud en
la docencia e investigacin y proyeccin a la comunidad.
Evaluar periodicamente y de manera sistematica los logros alcanzados por la regin en materia sanitaria
11
21
Ejecutar en coordinacin con los Gobiernos Locales de la regin, acciones efectivas que contribuyan a elevar
los niveles nutricionales de la poblacin de la regin.
37
38
42
Totales
8
9
125
La transferencia de funciones de acuerdo a lo establecido debi ser progresiva como lo

muestra la tabla pero sin embargo se llev a cabo entre los aos 2005 al 2007 generando de
esta manera serias dificultades en aquellas regiones que no se encontraban adecuadamente
preparadas.
Al inicio del proceso en el 2005, se haban realizado la transferencia de 37 facultadas
programadas, sin embargo para el 2007 ya se haban transferido las 88 facultades restantes,
como lo indica a continuacin.
Proceso de transferencia de transferencia culminado al 31-12-2007

Art. 49
LOGR
2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL
Funciones
a)
Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las polticas de salud de la regin en
concordancia con las polticas nacionales y los planes sectoriales.
b)
Formular y ejecutar, concertadamente, el Plan de Desarrollo Regional de Salud.
13
c)
Coordinar las acciones de salud integral en el mbito regional.
11
d)
Participar en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, de conformidad con la legislacin

vigente
e)
Promover y ejecutar en forma prioritaria las actividades de promocin y prevencin de la salud.
f)
Organizar los niveles de Atencin y administracin de las entidades de salud del Estado que brindan servicios
en la regin en coordinacin con los Gobiernos Locales
Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevencin, proteccin, recuperacin y
rehabilitacin en materia de salud, en coordinacin con los Gobiernos Locales.
Supervisar y fiscalizar los servicios de salud pblicos y privados

Conducir y ejecutar coordinadamente con los rganos competentes la prevencin y control de riesgos y daos
de emergencias y desastres.
Supervisar y controlar la produccin, comercializacin, distribucin y consumo de productos farmacuticos y
afines.
Promover y preservar la salud ambiental de la regin.
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento, promoviendo el

desarrollo tecnolgico en salud en el mbito regional.
Poner a disposicin de la poblacin informacin til sobre la gestin del sector, as como de la oferta de
infraestructura y servicios de salud
Promover la formacin, capacitacin y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud en
la docencia e investigacin y proyeccin a la comunidad.
Evaluar periodicamente y de manera sistematica los logros alcanzados por la regin en materia sanitaria
Ejecutar en coordinacin con los Gobiernos Locales de la regin, acciones efectivas que contribuyan a elevar
los niveles nutricionales de la poblacin de la regin.
Totales
11
11
14
17
21
37
88
125
El proceso de transferencia sectorial a los gobiernos regionales se realiza de acuerdo al

grfico, en cuatro fases, de estas nos abocaremos a desarrollar con mayor detalle el proceso
de acreditacin.
PROCEDIMIENTO DE TRANSFERENCIA SECTORIAL A GOBIERNOS REGIONALES

Aprobacin
Plan Anual
2007
Lnea
de
Tiempo
Primer Paso
Segundo Paso
Tercer Paso
Aprobacin
Directiva
Cuarto Paso
15 Jun
Abril
Compromiso de
Cumplimiento de
Requisitos
Generales (GR)
Aprobacin y
Publicacin de
Requisitos
Especficos
(Sectores)
Hasta el
31 May
31 Jul
CERTIFICACIN
Actores: Sectores GR - SD
30 Set
31 Oct
31 Dic
Resolucin de Controversias
Actores: Sectores GR -SD
ACTORES DEL PROCESO

GR: Gobiernos Regionales
Documento
de
Compromiso
del GR
presentado a
la SD-PCM
Informe
Situacional
Sectorial
presentado
por el GR
Sectores
Informe
Situacional
presentado
por el Sector
SD-PCM: Secretaria de
Descentralizacin de PCM
Informe
Concordancia
(SD PCM)
ACREDITACIN
Resolucin de
Acreditacin
(SD PCM)
EFECTIVIZACIN
Actas de
Entregas y
Recepcin /
Informes Finales
(Sectores GR)
Resoluciones
Ministeriales
Efectivizacin de
Transferncias
Ejecucin de Funciones
Efectivamente Tranferidas
Relaciones de Gobierno
El gobierno nacional y
los gobiernos
regionales y locales
mantienen relaciones
de
coordinacin,
cooperacin y apoyo
mutuo, en forma
permanente y continua.
(Art. 49, LBD)
Anlisis de Suscripcin de
Convenios Marco: Cooperacin,
Coordinacin y/o Colaboracin
(Sectores GR)
Se inician suscripcin
de convenios
CONVENIOS MARCO INTERGUBERNAMENTALES

Acciones
de
Cooperacin
Acciones de Coordinacin y/o Colaboracin

Acciones de Cooperacin
Convenios de Gestin
Convenios Marco
(Cooperacin, Coordinacin
y/o Colaboracin)
4.1 Proceso de Acreditacin

La acreditacin es la accin que determina la procedencia o improcedencia para que a un
Gobierno Regional o Local se le transfieran funciones sectoriales que previamente soliciten en
donde estn incluidos un Plan Anual, plan del personal, acervo documentario, recursos
presupuestales y bienes muebles e inmuebles vinculados. Los requisitos generales que los
Gobiernos Regionales y Locales deben cumplir para poder certificar su acreditacin los
enunciamos a continuacin en los niveles regional y local:
Gobierno Regional: Presentacin del Plan de Desarrollo Regional Concertado
a) Presentacin del Programa de Desarrollo Institucional
b) Presentacin del Plan Anual y Presupuesto, correspondiente al ao fiscal en el que se
solicita la transferencia de las funciones sectoriales incluidas en el Plan Anual,
c) Presentacin del Plan Bsico de Desarrollo de Capacidades Institucionales y de Gestin
cuya elaboracin y aprobacin debe tener correspondencia con las funciones
sectoriales materia de transferencia.
d) Presentacin de las Actas de Instalacin y Sesiones de los Consejos de Coordinacin
Regional,
e) Sustentacin documentada del cumplimiento de las normas de Responsabilidad y
Transparencia Fiscal.
f) Presentacin del Plan de Participacin Ciudadana como instrumento de la poltica
g) Sustentacin documentada de la conformacin de la Agencia de Promocin de
Inversiones
h) Lineamientos de Polticas Sectoriales Regionales aprobados por los respectivos
Consejos Regionales.
Gobierno Local
Para las Municipalidades que se encuentran por debajo de ocho (8) unidades impositivas
tributarias (UIT) por concepto de Fondo de Compensacin Municipal - FONCOMUN o las que
percibiendo un monto superior a ocho (8) UIT sustentan documentadamente que no cuenten
con la capacidad instalada que soporte la transferencia solicitada, presentarn, nicamente,
los siguientes requisitos mnimos simplificados:
a) Plan de Desarrollo Municipal Concertado y Presupuesto Participativo.
b) Acta de Instalacin y de Sesiones del Consejo de Coordinacin Local.
c) Ejecucin presupuestal del ao fiscal anterior al que corresponde el Plan Anual.
Las Municipalidades que se encuentran en un rango de percepcin mayor a ocho (8) UIT por
concepto de FONCOMUN, con la excepcin sealada en el numeral anterior, presentarn los
siguientes requisitos:
a)
b)
c)
d)
e)
Plan de Desarrollo Municipal Concertado y Presupuesto Participativo

Programa de Desarrollo Institucional
Plan de Desarrollo de Capacidades
Acta de Instalacin y de Sesiones del Consejo de Coordinacin Local,
Sustentacin documentada del cumplimiento de las normas de Responsabilidad y
Transparencia Fiscal
f) Plan de Participacin Ciudadana
g) Sustentacin documentada del cumplimiento de la funcin de fomento de promocin
de la inversin y de la unidad orgnica

h) Lineamientos de Polticas Sectoriales Locales aprobados por los respectivos Concejos
Municipales, Cuadro de Asignacin de Personal, Presupuesto Analtico de Personal,
Reglamento y Manuales de Organizacin y Funciones
i) Programa de Inversiones
Una vez emitido el acto resolutivo con el que se acredita a un Gobierno Regional o Local, el
Consejo Nacional Descentralizacin notificar a los Sectores pertinentes, a efecto que inicien
el procedimiento para hacer efectiva la transferencia de las funciones y de su correspondiente
personal, acervo documentarlo, bienes y recursos presupuestales vinculados a stas,
definidos en el correspondiente Plan Anual.
4.2 Marco Normativo Legal del Proceso de Descentralizacin en Salud

I.
Decreto Supremo N 068-2006-PCM, Culminacin de transferencias a Gobiernos

Regionales
II. Decreto Supremo N 010-2007-PCM, Ejecucin de transferencias
III. Resolucin Ministerial N 187-2007/MINSA, Plan de Transferencia Sectorial
IV. Decreto Supremo N 027-2007-PCM, Polticas Nacionales
V. Decreto Supremo N 036-2007-PCM Plan Anual de Transferencias 2007
VI. Resolucin Secretara Descentralizacin N 003-2007-PCM/SD, Ejecucin de
transferencias 2007
VII. Decreto Supremo N 077-2006-PCM. Establece los plazos y mecanismos de la
transferencia de la Gestin de la Atencin Primaria a Gobiernos Locales.
VIII. Resolucin Ministerial N 1204-2006/MINSA. Define la Gestin de la Atencin
Primaria en Salud
IX. Resolucin Ministerial N 042-2007/MINSA. Descentralizacin de la Funcin Local en
Salud a Nivel Local.
X. Resolucin Ministerial N 366-2007/MINSA. Desarrollo de la Funcin Salud en los
Gobiernos Locales.
XI. Resolucin Ministerial N 614-2007/MINSA. Gua de Implementacin de los Proyectos
Piloto
4.3 Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud - SNCDS1

El 12 de agosto de 2002 fue aprobada la Ley N 27813 del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado, organismo que se crea con la finalidad de coordinar el proceso de aplicacin
de la poltica nacional de salud, promoviendo su implementacin concertada descentralizada
y coordinando los planes y programas de todas las instituciones del sector a efecto de lograr
el cuidado integral de la salud de todos los peruanos, y avanzar hacia la seguridad social
universal en salud.
El SNCDS est conformado por el Ministerio de Salud como rgano rector del sector salud, el
Seguro Social de Salud, los servicios de salud de las municipalidades, las sanidades de las
Fuerzas Armadas y Polica Nacional, los servicios de salud del sector privado, las universidades
y la sociedad civil organizada. La participacin de estas entidades se realiza sin perjuicio de la
autonoma jurdica, tcnica, administrativa, econmica y financiera as como de las
atribuciones que les confieren la Constitucin Poltica y la Ley.
1
Ley 27813 del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. En

ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2002/L27813-2002.pdf
Organizacin del SNCDS

El SNCDS tiene niveles de organizacin nacional, regional y local, de la siguiente manera:
-
Consejo Nacional de Salud
El Consejo Nacional de Salud es el rgano consultivo del Ministerio de Salud y tiene

adems la misin de concertacin y coordinacin nacional del SNCDS. El Consejo Nacional
de Salud es presidido por el Ministro de Salud o su representante y est integrado por
otros nueve miembros, que representan respectivamente al Ministerio de Salud,
Viceministerio de Saneamiento, Seguro Social de Salud, Asociacin de Municipalidades del
Per, sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, servicios de salud del sector
privado, Asamblea Nacional de Rectores, Colegio Mdico del Per, trabajadores del sector
y organizaciones sociales de la comunidad. Se rene por lo menos una vez al mes por
convocatoria del presidente, y en forma extraordinaria cuando lo soliciten por escrito
cinco de sus miembros. El qurum es de seis miembros.
Son funciones del Consejo Nacional de Salud:
a) Proponer la poltica nacional de salud y el Plan Nacional de Salud como parte de la
poltica nacional de desarrollo.
b) Propiciar la concertacin y coordinacin intra e intersectorial en el mbito de la salud.
c) Velar por el cumplimiento de la finalidad y funciones del SNCDS.
d) Proponer las prioridades nacionales en salud, sobre la base del anlisis de la situacin
de salud y condiciones de vida de la poblacin.
e) Proponer una distribucin equitativa y racional de los recursos en el sector salud, de
acuerdo con las prioridades nacionales.
f) Proponer los niveles de atencin de salud y complejidad de los servicios del SNCDS.
g) Aprobar la memoria anual, que ser presentada por el Presidente del Consejo.
-
Consejo Regional de Salud - CRS
El Consejo Regional de Salud, perteneciente a la regin, es el rgano de concertacin,

coordinacin y articulacin regional del SNCDS. Tienen la obligacin de concertar,
coordinar y articular acciones as como de compartir competencias y responsabilidades de
acuerdo a lo establecido en la Ley de Bases de la Descentralizacin y la Ley Orgnica de
Municipalidades.
El CRS es presidido por la autoridad regional de salud y est integrado por representantes
de las instituciones del sector en el mbito regional, acordadas por el Gobierno Regional
respectivo. Se rene por lo menos una vez al mes por convocatoria del presidente, y en
forma extraordinaria cuando lo solicitan por escrito cuatro de sus miembros. El qurum es
el nmero entero superior a la mitad de los miembros designados. Tiene las funciones
siguientes:
a) Promover la concertacin, coordinacin, articulacin, planificacin, estratgica
gestin y evaluacin de todas las actividades de salud y niveles de atencin de la
Regin que este en condicin de realizar acorde a su complejidad y al principio de
subsidiaridad.
b) Impulsar en su mbito el cumplimiento de las polticas y el Plan Nacional de Salud.
c) Proponer las prioridades regionales de salud.
d) Velar por la organizacin y funcionamiento de los Consejos Provinciales de Salud y de
los niveles de atencin de su jurisdiccin.

Consejo Provincial de Salud
El Consejo Provincial de Salud es el rgano de concertacin, coordinacin y articulacin de

salud en el mbito de cada provincia. El que es presidido por el representante del Colegio
Mdico y est integrado por representantes de las instituciones del sector en el mbito
provincial, acordadas por el Gobierno Regional respectivo. Se renen por lo menos una
vez al mes por convocatoria del presidente y en forma extraordinaria cuando lo soliciten
por escrito cuatro de sus miembros, el qurums el nmero entero superior a la mitad de
los miembros designados. Tiene las funciones siguientes:
a) Promover la concertacin, coordinacin, articulacin, planificacin, estratgica,
gestin y evaluacin de todas las actividades de salud y niveles de atencin de cada
provincia que est en condiciones de realizar acorde a su complejidad y al principio de
subsidiariedad.
b) Impulsar en su mbito el cumplimiento de los acuerdos del Consejo Nacional de Salud
y Consejo Regional de Salud y sus propias disposiciones.
c) Proponer las prioridades locales de salud en su provincia.
d) Velar por la organizacin y funcionamiento de los niveles de atencin de su
jurisdiccin.
Transferencias de competencias SNCDS.
Los servicios pblicos de salud se transferirn a los gobiernos regionales y locales de manera
gradual y progresiva debiendo ser necesariamente acompaados de los recursos financieros,
tcnicos, materiales y humanos directamente vinculados a los servicios transferidos que
aseguren su continuidad y eficiencia, hasta su culminacin. La oportunidad de transferir cada
servicio depender de la capacitacin integral del personal que tendr la responsabilidad de
conducirlo y articular sus acciones con los dems servicios del SNCDS.
Sistema de salud descentralizado en gobiernos municipales
El proceso de descentralizacin y municipalizacin la salud data desde 1999, durante el
discurso presidencial en donde se anuncia la descentralizacin de los sectores de salud y
educacin a las municipalidades, siendo esta una propuesta aislada sin relacin con la
propuesta descentralizacin de los gobiernos departamentales o regionales.
La Constitucin reconoce a las municipalidades funciones de gobierno local y competencias
normativas en salud dentro de su mbito de influencia, sin embargo con el proceso de
descentralizacin y la promulgacin de la Ley Orgnica de Municipalidades se reafirma las
competencias de las municipalidades en materia de salud, priorizando las actividades
preventivas y promocionales, y facultndolas a intervenir en el primer nivel de atencin con la
participacin de la comunidad.
La Ley 26842 ley General de Salud en el Artculo N 122 reconoce que la Autoridad de Salud
la ejercen los rganos del Poder Ejecutivo y los rganos descentralizados de gobierno, de
conformidad con las atribuciones que les confieren sus respectivas leyes de organizacin y
funciones, leyes orgnicas o leyes especiales en el campo de la salud. Y en el Articulo N 125
establecer que El ejercicio descentralizado de competencias de control en materias de salud,
no supone, en ningn caso, el ejercicio de competencia normativa, salvo estipulacin en
contrario de la propia ley. La delegacin de competencias de control en materia de salud, no
supone, en ningn caso, la delegacin de facultades normativas.

Sin embargo con la promulgacin de la Ley Orgnica de Municipalidades, otorga a las
municipalidades funciones en el mbito correspondiente a poblacin, salud y saneamiento
ambiental priorizando las actividades preventivas y promocionales, brindndole facultades
para: (F) promover y organizar acciones de medicina preventiva, primeros auxilios y postas
mdicas; (g) construir y equipar postas mdicas, botiquines y puestos de primeros auxilios; (h)
promover programas de prevencin, educacin sanitaria y profilaxis local; (i) realizar
campaas de saneamiento rural y control de epidemias, entre otras.
Se estn implementando medidas para continuar con el proceso de descentralizacin a nivel
local mediante disposiciones emitidas tanto por el Ministerio de Salud y otros organismos,
estos son:
Decreto Supremo N 077-2006-PCM2: Establecen disposiciones relativas al proceso de
transferencia de la Gestin de la Atencin Primaria de Salud a las Municipalidades
Provinciales y Distritales:
-
Artculo 1.Transferencia de la Gestin de la Atencin Primaria de Salud a las

Municipalidades Provinciales y Distritales
Artculo 2. El proceso de transferencia de la Gestin de la Atencin Primaria de la
Salud, para lo cual se desarrollaran planes piloto en cada uno de los departamentos y
en la Provincia Constitucional del Callao; preservando la organizacin de redes y
microrredes de salud y el cuidado integral de las personas.
Artculo 3. Las transferencias de recursos presupuestales que resulten necesarias una
vez que el Ministerio de Salud, en coordinacin con el Consejo Nacional de
Descentralizacin, declare la viabilidad tcnica y funcional de los planes piloto de la
Gestin de la Atencin Primaria de la Salud.
http://www.grupoidd.org/descentralizacion/normatividad/decretos%20supremos/D.SU.0772006PCMdisposicionesrelativasprocesodetransferenciaGestiondeSaludMunicipalidadesProvincialesyDistritales.pdf
Actividad
Aplicativa:
Evaluando
los
avances
de
la
Descentralizacin en Salud
Analice el proceso de descentralizacin en su organizacin (DIRESA/ RED/Microrred ) y
conteste las siguientes preguntas para conocer los resultados atribuibles a la
descentralizacin
1.- La descentralizacin de los servicios de salud increment la participacin social en la
organizacin, gestin y financiamiento de los servicios?
2.- Con la descentralizacin se increment la cobertura y la eficiencia de los servicios de

salud?
3.- Como consecuencia de la descentralizacin, cules fueron los principales grupos

sociales, mbitos geogrficos y socioeconmicos donde se increment la disponibilidad de
recursos para atencin de la salud?
4.- Con la poltica de descentralizacin se increment la calidad y la demanda de los

servicios de salud?
5.- Que beneficios para la prestacin de servicios de salud considera usted que son
atribuibles al proceso de descentralizacin en su organizacin?
Tema 3. Articulacin Pblico-privado en los sistemas

En la actualidad los sistemas de salud vienen desarrollando un conjunto de estrategias que
permiten articular el inters de las organizaciones pblicas y privadas en bien de la poblacin.
1. Aspectos conceptuales
1.1 Qu son bienes pblicos y privados?
Los bienes exclusivamente pblicos tienen dos caractersticas definitorias: no se puede
prescindir de ellos y el consumo de los mismos no es competitivo. El consumo de bienes
privados es precisamente lo contrario. En medio de este continuo se ubican los bienes con
valor intrnseco (merit goods). El gobierno puede decidir permitir el acceso a un bien como si
fuese totalmente o parcialmente un bien pblico, aun cuando el bien en cuestin posea las
propiedades naturales (competencia y prescindencia) de un bien privado. La educacin es un
ejemplo sumamente claro de un bien de valor intrnseco. Los bienes pblicos y los de valor
intrnseco pueden ser suministrados por medio de cualquiera de las tres intervenciones
tpicas del Estado: por produccin, por compra y por regulacin.
1.2 Qu buscan los esfuerzos de privatizacin de servicios de salud en algunos pases de

Amrica Latina?
La privatizacin en el rea de la salud es una estrategia ms de la poltica social -quizs la de
ms impulso en estas ltimas dos dcadas- utilizada para resolver los problemas de acceso y
financiamiento de los servicios de prestacin y atencin en salud, as como tambin para
detener el deterioro de la calidad de vida en general.
A diferencia de las perspectivas que analizan la privatizacin como medida tcnicoadministrativa adoptada a nivel de los aparatos del Estado, la misma tambin debe ser
analizada en el contexto de la accin de los actores sociales y polticos quienes inscriben sus
prcticas en el sector porque son stos quienes en definitiva caracterizan su naturaleza y
dirigen el proceso. Lo anterior deber tomar en cuenta tambin, los cambios en las funciones
del Estado.
El anlisis del proceso de privatizacin de los servicios de salud en la Regin, debe considerar
que est inscrito en un proceso ms amplio relacionado con los cambios en la estructura
econmica ocurridos en Amrica Latina y el Caribe. Esto resulta del esfuerzo que hacen los
pases por adecuarse a las relaciones internacionales de produccin e intercambio.
De lo anterior surgen varios aspectos que favorecen la instrumentacin de la estrategia de la
privatizacin en la poltica social global. Los modelos de acumulacin basados en la
disminucin de salarios y del consumo, introducen modalidades en la contratacin laboral
(informalidad, temporalidad, trabajo a destajo, entre otras) que en trminos generales
procuran abaratar los costos del mantenimiento y mejoramiento de la calidad de vida y de la
reproduccin social que debe asumir el sector empresarial. Parecera que la privatizacin
resuelve, en parte, lo relativo a las deficiencias del sistema prestador, en cuanto a la calidad,
las ineficiencias de los servicios pblicos, el exceso de burocratizacin de la atencin, los
problemas vinculados a la fuerza de trabajo (ausentismo, baja productividad, etc.), los costos
crecientes y las limitaciones del financiamiento.

El aumento de la poblacin cuya salud no est cubierta, el incremento del desfinanciamiento
de la seguridad social y la evidencia que se ha producido una estratificacin de la fuerza de
trabajo asalariada, entre otros, produce una reestructuracin en la demanda de servicios de
atencin favorables al sector privado, debido al aumento de la informalidad y la bsqueda de
mejores niveles de atencin.
Otro factor que juega un papel favorable para la privatizacin es la produccin tecnolgica. La
incorporacin de tecnologa compleja y de altos costos oblig a los pases de la Regin a
realizar importantes inversiones para actualizar los servicios tanto en las instituciones pblicas
como en las privadas. Ello tiene consecuencias negativas, en especial, para el sector pblico,
el cual, si no invierte en este campo, se desactualiza y deteriora la calidad de sus servicios. En
cambio la renovacin tecnolgica para el sector privado, indirectamente promueve su
reestructuracin.
1.3 Qu tendencias existen para la articulacin de los sistemas pblicos y privados?
Dados los continuos retos que encaran los servicios pblicos, en muchos pases es
notablemente firme el empeo en que el sistema de salud sea financiado con recursos
pblicos. No obstante, en las relaciones entre el sector pblico y privado de servicios de salud
se estn efectuando cambios que podran conducir a un debilitamiento de la capacidad del
sector pblico para influir en la direccin y prestacin de servicios de salud pblicos en el
futuro
Son objeto de debates cada vez mayores los costos de la atencin mdico-sanitaria y la
necesidad de hacer que los servicios existentes sean ms eficaces y efectivos, recurriendo al
sector privado o utilizndolo como fuente de capital para la modernizacin del sector de
salud. Los debates sobre los costos de los servicios de salud son alimentados por las
repercusiones que pueda tener sobre las futuras necesidades de servicios de salud, el
aumento de la poblacin de edad avanzada en Europa Occidental, Amrica del Norte y Latina
y Asia. Entre los esfuerzos de cooperacin del sector pblico y privado tenemos:
a. Se est incorporando el sector privado a una cooperacin con el pblico en los
servicios de salud mediante una serie de mecanismos. Uno de los ms influyentes, en
lo que respecta a redefinir las relaciones entre el sector pblico y el privado, es la
cooperacin pblico-privada (en siglas inglesas PPP). Abarca toda una gama de
posibles relaciones, desde la contratacin de suministro de mercancas (p. ej.,
medicamentos) o servicios (p. ej., de limpieza) hasta un acuerdo en virtud del cual una
empresa privada puede administrar un hospital pblico (p. ej., el Hospital St Gran de
Estocolmo) o la financiacin de un hospital nuevo a cambio de una concesin a largo
plazo de prestacin de servicios (p. ej., hospitales, construidos por la Iniciativa
Financiera Privada, PFI en siglas inglesas, en el Reino Unido). Aunque generalmente
esa cooperacin se lleva a cabo en el mbito nacional, regional o local, tambin existe
en el mbito internacional.
b. El argumento a favor de permitir la participacin del sector privado es que tiene
aptitudes y recursos que beneficiaran a los servicios del sector pblico. En una
publicacin del gobierno britnico se presenta resumidamente el potencial del sector
privado a travs de las aptitudes siguientes:
-
Incentivos comerciales que llevan a una mayor eficiencia

Orientacin a las necesidades de los clientes
Enfoques nuevos e innovadores
Pericia en actividad y administracin
c. El sector de salud de muchos pases ha adoptado formas de cooperacin pblicoprivada. Las PFI son la forma que con mayor frecuencia se encuentra en el Reino
Unido. El objetivo es que el sector pblico aporte capital para construir un hospital
nuevo. Varias empresas del sector privado, que generalmente trabajan como
consorcios, edifican un hospital y son propietarias de l, y lo ceden en usufructo al
Servicio Nacional de Salud (NHS) por 20 aos o ms. El NHS paga por el capital y los
gastos corrientes del edificio con dinero proveniente de sus ingresos (principalmente
fondos pblicos). En realidad, el sector pblico est pagando subsidios al privado.
d. La PFI es una forma de cooperacin pblico-privada en la que el gobierno contrata
la compra de servicios a largo plazo, con el fin de aprovechar aptitudes
administrativas del sector privado incentivadas por tener finanzas privadas en
riesgo. Esto puede incluir concesiones y franquicias en las que el interlocutor del
sector privado asume la responsabilidad por la prestacin de un servicio pblico,
incluido el mantenimiento, la consolidacin o la construccin de infraestructuras.
Canad est empezando a adoptar tanto la cooperacin pblico-privada como las
iniciativas financieras privadas (PFI).
e. El Foro Mundial de Investigacin de la Salud [Global Forum for Health Research] es
un ejemplo de cooperacin pblico-privada a escala internacional. Fue establecido en
1999 para llamar la atencin sobre la desproporcin de 10 a 90, es decir, sobre el
hecho de que apenas el 10% de los fondos mundiales de investigacin se destinan a la
investigacin de problemas que afectan al 90% de la poblacin mundial. El Foro
Mundial de Investigacin de la Salud agrupa la OMS, el Banco Mundial, fundaciones
privadas, la industria farmacutica, diversas ONG y otras entidades interesadas.
Existen crticas en cuanto a la transparencia y responsabilidad exigible de los fondos
que se ponen a disposicin para la investigacin.
f. La OMS tambin ha establecido diversas cooperaciones con el sector privado con
empresas farmacuticas - para proporcionar medicamentos contra enfermedades
tropicales. Se ha criticado el efecto que han tenido las cooperaciones de la OMS con el
sector privado sobre las campaas y el asesoramiento que presta la OMS . La poltica
de la OMS consiste en que apoya las cooperaciones pblico-privadas por cuanto esas
cooperaciones deberan ser mutuamente benficas y siempre tienen que beneficiar a
la salud (OMS, 1998). Aunque algunas cooperaciones han hecho que la gente tenga
acceso a tratamientos que antes eran inaccesibles, los efectos que a plazo ms largo
tenga la cooperacin entre las empresas farmacuticas y un organismo internacional
de salud pblica, pueden poner en entredicho la independencia del asesoramiento
que ste presta en materia de salud pblica.
g. La importancia ms general de las cooperaciones pblico-privadas es el proceso de
formalizar los lazos y la colaboracin entre organizaciones y el sector privado. Tales
lazos ya existen, pero pueden institucionalizarse y por lo tanto influir en futuras
polticas. Las alianzas de ese tipo tambin pueden influir en el tipo de asesoramiento y
ayuda que las organizaciones internacionales prestan a los gobiernos nacionales.
Durante los ltimos 20 aos se han venido elogiando las ventajas de la intervencin
del sector privado en el pblico. Si las organizaciones internacionales estn
profundamente comprometidas en alianzas con el sector privado, se debilitar su
capacidad de ofrecer asesoramiento independiente en lo relativo al valor de la
participacin del sector privado, y en muchos casos ya se ha debilitado.

h. Existen tres aspectos principales en los que pueden surgir problemas con la
cooperacin pblico-privada y las PFI:
-
La calidad de los servicios prestados.

La remuneracin, los trminos contractuales y las condiciones de trabajo del
personal
Los plazos de reembolso al sector pblico, que podran conducir a un
endeudamiento prolongado del mismo; esos plazos neutralizan todo
incentivo al sector privado para que sea eficiente.
2.- Marco legal para la Administracin Compartida de Servicios de Salud

Dentro de las ms importantes tenemos:
Constitucin Poltica del Per, el artculo 188 de la Constitucin Poltica del Per,
establece que la descentralizacin es una forma de organizacin democrtica la cual
constituye una poltica permanente del Estado, de carcter obligatorio y que tiene
como objetivo fundamental el desarrollo integral del pas
Acuerdo Nacional, Poltica N 13: Acceso Universal a los Servicios de Salud y a la
Seguridad Social (F G).
Ley N 29124, Ley que establece la Cogestin y Participacin Ciudadana para el Primer
Nivel de Atencin en los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud y de las
Regiones.
Ley N 27972, Ley Orgnica de Municipalidades, establecen entre otros aspectos, los
principios y mecanismos de participacin de los ciudadanos en los distintos niveles de
gobierno.
Ley N 27867, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales.
Ley N 27806, Ley de Transparencia y acceso a la informacin pblica.
Ley N 27785, Ley Orgnica del Sistema Nacional de Control y de la Contralora General
de la Repblica.
Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin.
Ley N 27658, Ley Marco de Modernizacin de la Gestin del Estado.
Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud.
Ley N 26300, Ley de Participacin y Control Ciudadanos.
Decreto Supremo N 017-2008-SA, que Aprueba el Reglamento de la Ley N 29124, Ley
que establece la Cogestin y Participacin Ciudadana para el primer nivel de atencin
en los establecimientos de Salud del Ministerio de Salud y de las Regiones.
Resolucin Ministerial N 076-2014/MINSA Aprueba la Gua Tcnica para la
Categorizacin de Establecimientos del Sector Salud.
Resolucin Ministerial N 546-2011/MINSA Aprueba la NTS N 021-MINSA/DGSPV.03 Norma Tcnica de Salud Categoras de Establecimientos del Sector Salud.
Resolucin Ministerial N 614-2007/MINSA, Aprueba la Gua de Implementacin de los
Proyectos Pilotos de Descentralizacin en Salud a los Gobiernos Locales.
Resolucin Ministerial N 366-2007/MINSA, Aprueba Documento Tcnico Desarrollo
de la Funcin Salud en los Gobiernos Locales.
Resolucin Ministerial N 1217-2004/MINSA Autoriza a las Direcciones Regionales de
salud a modificar la actual conformacin de Redes y Microrredes.
Resolucin Ministerial N 751-2004/MINSA - Aprueba Norma Tcnica del Sistema de

Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.
Resolucin Ministerial N 1125-2002-SA/DM Aprueba Directiva para la Delimitacin
de las Redes y Microrredes de Salud.
Resolucin Ministerial N 122-2001-SA/DM, Lineamientos para la Delimitacin de
Redes de Salud.
Resolucin Ministerial N 451-94-SA/DM para la Conformacin del Programa de
Administracin Compartida (PAC) y su aprobacin del Decreto Supremo N 01-94-SA.
3. Las Comunidades Pblico Privadas en el Sistema Sanitario Peruano3 4 5

3.1 Antecedente histrico
En abril de 1994 con la aprobacin del Decreto Supremo N 01-94-SA y la Resolucin
Ministerial N 451-94- SA/DM se crearon los Comits Locales de Administracin en Salud
(CLAS) con la conformacin del Programa de Administracin Compartida (PAC). Segn el
artculo primero del mencionado Decreto Supremo, se busca que se contribuya a ampliar la
cobertura y el mejoramiento de los servicios en los centros y puestos de salud,
prioritariamente de las zonas con pobreza crtica, potenciando los recursos del Estado y de la
comunidad organizada.
El CLAS, considerada como una asociacin civil sin fines de lucro cuya Asamblea estaba
compuesta por el mdico jefe, 3 representantes de la comunidad nombrados por el gobierno
y otros 3 representantes de la comunidad elegidos por sta. Para el ao 2000, ya existan
alrededor de 1,242 establecimientos de salud bajo la modalidad de CLAS que brindan atencin
de salud en el primer nivel a casi cerca de 6 millones de habitantes, siendo las regiones de
Arequipa, Moquegua y Tacna tienen el 100% de sus establecimientos administrados por CLAS
en el primer nivel.
Evolucin del Crecimiento del Programa de Administracin Compartida
1994-200
Periodo (aos)
N de centros/
Puestos de salud en CLAS
N habitantes en la jurisdiccin
de CLAS
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
133
435
611
611
637
985
1242
958,473
3,012,403
3,200,000
3,200,000
4,000,000
5,000,000
6,000,000
En donde el Ministerio de Salud transfera fondos de acuerdo a un convenio aprobado a travs

de una Resolucin Ministerial. En referencia al artculo 7 del D. S. N 01-94-SA con el
compromiso de cumplir un Plan Local de Salud, el CLAS tiene la autonoma en el uso de esos
fondos, incluyendo la contratacin de personal.
Desde un inicio el modelo de gestin de CLAS busca fortalecer la participacin ciudadana y
hacer ms eficiente el gasto, mejorar la calidad y la equidad de la asistencia. Sin embargo, se
aprecia cuatro diferencias importantes con respecto a la administracin de los dems
establecimientos de salud de primer nivel: 1) la participacin ciudadana; 2) la modalidad de
3
Daz romero Ricardo, CLAS una experiencia peruana de empoderamiento en salud. En

http://www.bancomundial.org/foros/romero.htm (20/03/09)
4
Portocarrero Grados Augusto, Financiamiento de los establecimientos de salud CLAS. Alerta de Observatorio del
Derecho a la Salud CIES Boletn N7. Agosto 2006.
5
Daz romero Ricardo, Aprobacin de Ley Cogestin y Participacin Ciudadana: Nuevos retos para las CLAS, en
http://www.forosalud.org.pe/los_nuevos_retos_para_las_clas.pdf (20/03/09)
financiamiento; 3) flexibilidad en la ejecucin del gasto; y 4) la contratacin del personal bajo

el rgimen laboral de la Ley N 728. La combinacin de ests tres caractersticas permiten que
la intervencin de la ciudadana tenga repercusin real en el funcionamiento del
establecimiento de salud y que el Ministerio de Salud (MINSA) condicione al cumplimiento del
PSL el envo de financiamiento para la contratacin del personal.
En octubre del 2007, se aprueba la Ley 29124, Ley que establece la Cogestin y Participacin
Ciudadana para el Primer Nivel de Atencin en los Establecimientos de Salud del Ministerio de
Salud, a partir del cual se genera un nuevo marco legal para las CLAS, denominndose como
Comunidades Locales de Administracin de Salud - CLAS.
3.2. Las Comunidades Locales de Administracin de Salud (CLAS)

Son rganos de cogestin constituidos como asociaciones civiles sin fines de lucro con
personera jurdica, de acuerdo a lo sealado por el Cdigo Civil, en adelante CLAS. Los
aspectos de organizacin interna de la asociacin no pueden ser modificados por normas
administrativas.
3.2.1. La Rectora de la Cogestin en Salud
La Cogestin en Salud, comprendida como acciones que desarrolla la comunidad para el
bienestar de la salud de la poblacin en un territorio definido, que implica la participacin en
los servicios pblicos y sobre los determinantes de la salud; y en la toma de decisiones
conjuntas respecto de las prioridades de polticas e intervenciones en salud vinculadas al
cuidado de sta y de los recursos; as como en la implementacin de mecanismos de rendicin
de cuentas y vigilancia ciudadana de las acciones, adoptando las formas convencionales que
las partes acuerden.
Esto implica la accin conjunta en salud entre los diferentes niveles de gobierno del Estado y la
comunidad organizada, bajo un convenio formal en condiciones reguladas, que establece
responsabilidades de cada instancia. Las CLAS constituyen una de las formas de cogestin en
salud.
La Cogestin de establecimientos del primer nivel de atencin, est sujeta a las regulaciones y
normas de salud pblica, tcnico sanitarias, de aseguramiento y financiamiento, que las
autoridades sanitarias nacional y regional emiten en el ejercicio de su rol rector, conforme a
sus competencias. Los Gobiernos Locales pueden emitir regulaciones acorde a sus
competencias establecidas en la Ley N 27972, Ley Orgnicas de Municipales.
3.2.2. Los rganos de Cogestin
Los rganos de cogestin, son formas organizativas participativas que tienen como finalidad la
gestin de la salud en un mbito territorial especfico, en el que se toman decisiones relativas
al manejo de recursos pblicos, expresadas en un acuerdo de gestin y sujetas a la vigilancia
social.
La CLAS tiene los siguientes rganos de gobierno:
a) La Asamblea General
b) El Consejo Directivo, y
c) La Gerencia
A continuacin se detallan cada uno de ellos:

a) La Asamblea General.- Es el rgano supremo de la CLAS y tiene como facultades:
- Elegir a las personas que integran el Consejo Directivo.
- Aprobar las cuentas y balances.
- Resolver la modificacin del Estatuto
- La disolucin de la CLAS.
- Y otros aspectos asuntos de su competencia, en el marco de lo establecido en el
Cdigo Civil y sus Estatutos.
Para la conformacin de la Asamblea General, se considera a los siguientes representantes:
- Un representante del Gobierno Regional,
- Un representante del Gobierno Local,
- Un representante de los Trabajadores de los establecimientos de la CLAS,
- Un representante de la Red de Servicios de Salud,
- El Gerente Jefe de los establecimientos de salud,
- Representantes de las organizaciones comunales y agentes comunales de salud
vinculados al desarrollo local procedente de la jurisdiccin de la CLAS.
En caso, de una CLAS con ms de un establecimiento de salud, la Asamblea designa un

coordinador comunal en la jurisdiccin de cada establecimiento de salud. Los representantes
debern acreditar trabajo y experiencia en temas relacionados directamente con la salud, ante
la autoridad correspondiente.
La eleccin de los representantes de la Asamblea General es amplia, incluye a todos los
ciudadanos que viven en el territorio de la CLAS, ser miembro implica el ejercicio de funciones
que faciliten el cumplimiento del objeto de la Ley, relacionado con la generacin de mejores
condiciones sanitarias y la priorizacin de las acciones de prevencin y promocin de la salud.
Se renueva cada 4 aos, y los miembros de acuerdo al ente que representan no podrn ser
reelegidos ni designados en el periodo siguiente.
b) El Consejo Directivo. Es el rgano responsable de dirigir y orientar el funcionamiento

tcnico y administrativo de la CLAS para el cumplimiento de sus fines e implementa los
acuerdos de la Asamblea General.
Se elige entre los miembros de la Asamblea General, el plazo del ejercicio es 2 aos, no
existiendo reeleccin inmediata de ninguno de los cargos. Conformado por un nmero impar y
con un mximo de 7, de los cuales 4 son representantes de la comunidad, debiendo tener
como mnimo un Presidente, un Secretario y un Tesorero para ejercer funciones. Est
integrado por:
-
Un representante del Gobierno Local.

Un representante de los Trabajadores de los establecimientos de la CLAS.
Un representante de la Red o Microrred segn ubicacin de la CLAS.
Dos representantes de las Organizaciones Comunales de la jurisdiccin de la CLAS.
Un representante de los Agentes Comunales de Salud de la jurisdiccin de la CLAS.
Un Coordinador Comunal por cada establecimiento de salud que conforma la CLAS.
Tiene las siguientes funciones:

-
Coordinar con el Gobierno Regional, la DIRESA, la gerencia de la red/microrred y

Gobierno Local segn corresponda, toda accin y gestin de la administracin de los
recursos econmicos, financieros, humanos, infraestructura y equipamiento otorgado
en administracin acorde con la normatividad.
Supervisar y evaluar el desempeo y aprueba los actos administrativos y tcnicos

sanitarios de la Gerencia de la CLAS e informar a la Asamblea General.
Implementar las acciones necesarias para la ejecucin y cumplimiento del PSL.
Informar a la Asamblea General sobre los avances en la ejecucin presupuestal, la

ejecucin del desarrollo del PSL y el cumplimiento de los encargos establecidos por la
Asamblea General, en forma trimestral.
Elaborar y proponer para su aprobacin por la Asamblea General los estados

financieros y la memoria anual.
Velar por el buen uso, conservacin y custodia de los bienes patrimoniales otorgados
en administracin.
Definir el tarifario en relacin a la cartera de servicios de salud segn las normas

nacionales de categorizacin de los establecimientos, en concordancia con los
lineamientos de poltica tarifaria del Sector y disposiciones relacionadas.
Participar en el proceso de seleccin del personal en forma conjunta con la DIRESA.
Realizar la contratacin del personal para los establecimientos de salud bajo su

administracin.
Otras que especifique el Estatuto.
c) La Gerencia. Es el rgano que gestiona y organiza la prestacin de los servicios de salud,

administrados por la CLAS y est a cargo de un Gerente. El Gerente de las CLAS es el
responsable de ejecutar el PSL, asumiendo la jefatura del o los establecimientos de salud bajo
la jurisdiccin de la CLAS. Tiene las siguientes funciones:
-
Participar en el proceso de elaboracin del PSL.
Presentar el informe de ejecucin trimestral del PSL a la DIRESA o la que haga sus
veces.
Informar mensualmente al Consejo Directivo y semestralmente a la Asamblea General,

sobre el avance de ejecucin del PSL y todos los aspectos relacionados con la gestin
del o los establecimientos asignados, las dificultades encontradas, las necesidades
identificadas y otros aspectos del trabajo bajo su responsabilidad.
Girar cheques, rdenes de pago y otros documentos bancarios y financieros en forma

mancomunada con el tesorero de la CLAS.
Mantener la infraestructura, existencia y conservacin de los equipos, bienes, insumos,

medicamentos y enseres entregados para su administracin; a efecto que todos sean
utilizado exclusivamente para los fines y actividades de prestacin de servicios de
salud.
Proponer al Consejo Directivo las modificaciones de los documentos de gestin.
Proponer al Consejo Directivo los requerimientos para la adquisicin de equipos,

medicamentos, insumos y bienes de acuerdo a necesidades para el cumplimiento del
PSL.
Realizar un diagnstico de la situacin actual de la CLAS (gestin, ejecucin de PSL,

aspectos contables-financieros, legales y administrativos y otros) y presentarlo ante el
Consejo Directivo en un plazo no mayor a 60 das calendarios de haber asumido el
cargo de Gerente.
Cumplir y hacer cumplir las normas tcnicas y directivas emitidas por el MINSA,
Gobierno Regional y Gobierno Local, as como las disposiciones administrativas
acordadas por la CLAS.
Remitir al Gobierno Regional los datos solicitados de la CLAS, para mantener

actualizada el Registro Regional de las CLAS.
Elaborar conjuntamente con el tesorero y/o contador la declaracin jurada de gastos

por fuente de financiamiento con una periodicidad mensual.
Coordinar la organizacin de los servicios de salud en los establecimientos de salud

bajo la jurisdiccin de la CLAS en el marco de la normatividad.
Organizar y brindar soporte tcnico-administrativo para el desarrollo de las acciones

de atencin integral de salud y la gestin de la calidad a niel de los establecimientos de
salud y las comunidades en su mbito jurisdiccional.

-
Administrar y evaluar el desempeo de los recursos humanos nombrados y

contratados de los establecimientos de salud de la CLAS.
Participar en las sesiones del Consejo Directivo con derecho a voz, pero sin voto, entre
otros
3.2.3 Financiamiento de las CLAS

Son fuentes de financiamiento pblico de las CLAS las siguientes:
-
Los Recursos Ordinarios

Los Recursos Directamente Recaudados
Otros Recursos Pblicos
Son fuentes de financiamiento no pblico de las CLAS las siguientes:

-
Recursos provenientes de donaciones y contribuciones no reembolsables de

gobiernos, organismos de cooperacin internacional.
Aportes provenientes de personas naturales, instituciones pblicas o privadas.
Otras fuentes de financiamiento de carcter no pblico.
Los requisitos administrativos que deben cumplir las CLAS para la recepcin del
financiamiento, son:
-
El Convenio de Cogestin firmado por las partes.

La Resolucin de Presidencia Regional que aprueba el Convenio de Cogestin.
El Plan de Salud Local aprobado por la Asamblea General de la CLAS.
La transferencia de los recursos financieros del Gobierno Regional a las CLAS, sigue el siguiente
procedimiento:
a) El Gobierno Regional asigna a las CLAS los recursos econmicos en atencin a lo
aprobado por la Direccin Nacional de Presupuesto Pblico del MEF, para la ejecucin
de las metas programadas en el PSL.
b) Una vez aprobado o estando vigente el Convenio de Cogestin, cada CLAS presenta el
PSL para su revisin y aprobacin al Gobierno Regional, el cual contiene la
programacin anual de gasto, por trimestre y por fuentes de financiamiento.
c) La DIRESA o la que haga sus veces, consolida las programaciones de las CLAS y lo
remite al Gobierno Regional, a ms tardar el da 5 del mes anterior al inicio del
trimestre.
d) Autorizado el calendario de compromiso y con la aprobacin del girado por parte del
MEF, el Gobierno Regional efecta la transferencia mensual de los recursos a las CLAS
mediante el depsito en su cuenta corriente o cuenta de ahorros con orden de pago;
previa remisin por parte de la DIRESA del documento conformidad para el giro.
e) Las transferencias de recursos se realiza en el mismo mes en que los recursos son
habilitados al Gobierno Regional por el MEF.
f)
Las cuentas corrientes o cuenta de ahorros con orden de pago de la CLAS, se abren en
una institucin del sistema financiero, supervisada por la Superintendencia de Banca y
Seguros.
Actualmente, existen 2,692 establecimientos de salud CLAS que representan el 30% de

establecimientos de salud en el mbito de 22 Direcciones Regionales de Salud y 03 Gerencias
Regionales de Salud. Asimismo en Arequipa, Moquegua y Tacna el 100% de establecimientos
de salud son CLAS.
Grfico N 01
Nmero de Establecimientos de Salud en el mbito nacional, segn DIRESA y
GERESA - Noviembre 2014
En el contexto actual, el Ministerio de Salud ha definido algunos desafos y retos de los CLAS,
los cuales se aprecian en el grfico N 02
Grfico N 02
Desafos y Restos de los CLAS
3.- Las Asociaciones Pblico Privadas en el Sistema Sanitario Peruano

En general, una APP implica que una entidad privada contrate con el Estado para construir
infraestructura y prestar servicios que usualmente son provistos por ste, lo cual es distinto a
una privatizacin, y esto porque en una APP: a) el Estado siempre es dueo de la
infraestructura; b) la construccin, operacin y mantenimiento estn integrados en el diseo
del proyecto; y c) un contrato regula las obligaciones de las partes por un plazo definido.
Veamos el caso de un hospital. Respecto al primer punto, la infraestructura hospitalaria que el
privado construya estar en posesin del concesionario por un periodo, pero al cabo de ste,
el hospital revertir al Estado. Incluso, la infraestructura adicional que se construya y los
equipos que se adquieran sern tambin del Estado.
En cuanto al segundo punto, el concesionario est obligado por contrato no solo a construir el
hospital e incorporar equipos modernos, sino tambin a operar y mantener ambos. La ventaja
esencial de esta integracin yace en que el diseo de construccin y equipamiento del
proyecto genera incentivos para que lo construido y equipado guarden consistencia con los
estndares de operacin y mantenimiento (OyM) comprometidos. Esto ltimo es crucial, sobre
todo para un Estado con una performance inadecuada en OyM de infraestructura y equipos en
el tiempo.
Finalmente, el contrato regula mltiples temas vinculados al desarrollo del proyecto y los
servicios derivados de ste: aspectos tcnicos de construccin, especificaciones de equipos,
asignacin de riesgos entre el Estado y el privado (e.g. quin asume los de diseo de
ingeniera, construccin, demanda, ambientales, etc.), niveles de calidad de servicios, tipos de
garantas y seguros, etc. Un buen diseo de contrato debe permitir un adecuado balance entre
los intereses del Estado (promover servicios de salud de calidad) y el privado (rentabilidad
acorde al mercado, pero sin mayores costos para los usuarios).
Aqu conviene mencionar los tres tipos de servicios a prestar. Los de bata blanca, incluyen
servicios clnicos que raramente son parte de las obligaciones, debido a que suelen ser
prestados por mdicos estatales y no aportados por el concesionario. Lo comn es incluir de
bata verde, vinculados a la OyM de servicios intermedios (e.g. laboratorio, diagnstico de
imgenes o esterilizacin), y de bata gris, asociada a servicios complementarios (e.g.
lavandera, vigilancia, gestin de residuos, seguridad, mantenimiento de equipos, etc.).
La primera APP del Minsa ser la del Instituto Nacional del Nio a adjudicarse en unos meses.
Dado que este hospital ya est construido y equipado, ser un contrato de OyM, con algunos
servicios de bata verde y, sobre todo, de bata gris, monitoreados por unos 140 indicadores de
calidad de los servicios.
En conclusin, en una APP la infraestructura y equipos se mantendrn en manos del Estado,
los servicios obedecern a estndares de calidad predefinidos y los servicios sern sobre todo
de bata gris. De ah que no puede hablarse de privatizacin de infraestructura, reduccin de
calidad de servicios o sustitucin de mdicos del Minsa o Essalud, pero s de la reduccin de
costos de los servicios y de su mayor calidad.
Dentro del conjunto de modalidades en las que el sector privado colabora con el sector pblico
en la provisin de los servicios pblicos, las Asociaciones Pblico Privadas (APPs) tienen un
cariz especial. En los proyectos recientes de APP en el Per se conjuga el aprendizaje
acumulado en los ltimos veinte aos, en lo que se refiere a contrataciones pblicas, contratos
de gerencia, privatizaciones y concesiones, subsidios a la demanda, etc., tanto en pases
desarrollados como en vas de desarrollo.
No obstante el auge mundial de la participacin privada en actividades antes realizadas por el
sector pblico, el trmino Asociacin Pblico Privada, en su acepcin ms exacta, se restringe a
aquellos casos en que el sector privado provee directamente un servicio pblico, pero que su
intervencin supone la participacin financiera del Estado para hacer rentable el proyecto.
Los proyectos de APP son proyectos de largo plazo para la provisin de servicios pblicos o de
infraestructura pblica con alta rentabilidad social y baja rentabilidad financiera, cuyo
equilibrio financiero supone un co-financiamiento parcial o total del Estado, el mismo que se
agrega, de existir sta, a la tarifa o peaje pagada por el usuario directo del servicio.
La gama de proyectos es amplia y va de la construccin, operacin y mantenimiento de una
infraestructura de uso pblico, a la prestacin de un servicio municipal como el ornato pblico
en las ciudades, pasando, por ejemplo en el caso chileno, por la distribucin gratuita de bonos
(subsidio a la demanda) que permiten a los padres de familia elegir a qu escuela bajo gestin
privada enviarn a sus hijos.
3.1. La Asociacin Pblica-Privada es un tipo de contrato
En la legislacin peruana, la APP adopta la forma de una concesin, es decir, la de un contrato
firmado entre el Estado y una empresa (que a su vez puede estar conformada por un consorcio
de empresas) por el cual el Estado (gobierno nacional, regional, municipal) otorga la ejecucin
y explotacin de determinadas obras pblicas de infraestructura o la prestacin de servicios
pblicos por un plazo determinado.
Una APP supone entonces la prestacin directa del servicio pblico al usuario por parte de la
empresa privada. Estos usuarios, por ejemplo, en el caso de una generadora de electricidad
sern otras empresas, y en el caso de una carretera, los automovilistas, camioneros, etc. Estos
usuarios debern pagar una tarifa o peaje por el uso de este bien o por la prestacin del
mencionado servicio.
Una APP, se distingue de la obra pblica, pues esta ltima, junto con la tercerizacin de
servicios, constituye un bien o servicio intermedio que hace posible que el sector pblico
asegure directamente la prestacin de un determinado servicio o el uso de una determinada
infraestructura.
Las APP deben entonces distinguirse de la obra pblica (una carretera construida y entregada)
y/o del outsourcing de servicios que el sector pblico pueda contratar (servicios informticos,
de limpieza, de contabilidad) para poder cumplir con sus funciones. Asimismo es importante
no confundir las APP con las privatizaciones.
3.2. La APP es una solucin al dilema entre alta rentabilidad social y rentabilidad financiera
insuficiente
La APP es un tipo de concesin cuyo objetivo es el de asegurar la prestacin por parte de un
operador privado de un determinado servicio pblico o del uso de una infraestructura pblica,
respetando criterios de calidad y cobertura.
Sin embargo, a diferencia de las concesiones clsicas, basadas en la rentabilidad financiera del
proyecto, es decir en los casos en los que la demanda y las tarifas exigibles pueden cubrir los
costos y generar utilidades para la empresa o consorcio privado, en las APP el Estado
contribuye en el pago del mencionado servicio u obra de infraestructura pblica a fin de
promover la descentralizacin productiva, corregir desigualdades en el acceso, integrar el
territorio nacional, etc. Es lo que la legislacin peruana denomina concesiones co-financiadas.
Cabe recalcar que bajo cualquiera de las figuras que la concesin pueda adoptar, incluyendo la
APP, el Estado no abandona nunca su obligacin de que los servicios pblicos se presten
respetando niveles de calidad, tarifas convenientes y bsqueda del mayor acceso posible a los
mismos. Compromisos explcitos que forman parte de los contratos firmados y que el rgano
regulador competente se encargar de hacer respetar.
As, por ejemplo, OSITRAN velar porque los ndices de serviciabilidad de la carretera,
estipulados en el contrato de concesin, sean respetados (rugosidad del asfalto, tiempo de
espera en los peajes, etc.).
La APP es un contrato de concesin entre el sector privado (empresas, asociaciones, etc.) y el
sector pblico (gobierno nacional, regional, municipal) para la provisin de un servicio o bien
pblico que exige la participacin financiera del Estado, en la medida que la rentabilidad
financiera del negocio no es suficiente para utilizar el esquema clsico de concesiones.
Esta participacin financiera del Estado puede adoptar distintas formas: pagos
complementarios a los peajes o tarifas pagados por los usuarios; establecimiento de peajes
sombra; cesiones en uso de terrenos, equipos; compromisos de compra de lo producido;
etc.
Todo ello dentro del marco de la competencia por la adjudicacin de la concesin que permite
obtener los mayores beneficios para el ciudadano por el menor monto de subsidio requerido.
Cabe sealar que los contratos de gerencia, en la medida que conciernan la provisin de un
servicio pblico, podrn ser considerados como asociaciones pblico-privada, as como la
privatizacin de aquellas empresas que posean derechos de concesin sobre infraestructura
pblica (construido o por construir) o sobre determinados servicios (ya provistos o por
proveer)
3.3. Experiencias APP en salud
El Ministerio de Salud (Minsa), en representacin del Estado Peruano, y la Empresa Gestora
Peruana de Hospitales S.A., firmaron el primer contrato de Asociacin Pblico Privada (APP)
cofinanciada en el sector salud denominado Proyecto Gestin de Servicios No Clnicos del
Instituto Nacional de Salud del Nio San Borja.
El contrato es por un valor aproximado de 32 millones de soles anuales por 10 aos, en el que
el operador privado se encargar del mantenimiento y operacin de los servicios no
asistenciales denominados bata gris.
Para el Ministerio de Salud, este es un acto importante en beneficio de los pacientes. Este
contrato es parte de la poltica de inversiones inteligentes y responsables, pues permite
garantizar el mantenimiento de infraestructura y equipo altamente especializado por 10 aos.
El valor total de la inversin del Estado en ese instituto especializado para nios y nias es de
310 millones de soles (infraestructura y equipamiento); cuenta con ms de 16,000 tipos de
equipos e instrumental principalmente para realizar cirugas complejas.
Esta inversin es parte de un reto mucho mayor que viene impulsando el Ministerio de Salud.
Se trata de unos 8,500 millones de soles que se invertirn en los prximos aos para renovar la
infraestructura y los servicios, con una mirada amplia de reformar y modernizar el sector
salud. El sector privado se encargar de la gestin de bata gris, dejando al Estado la atencin
del paciente. Con lo cual se busca el buen funcionamiento del sector salud,
El operador privado se encargar del mantenimiento de la edificacin, instalaciones y
equipamiento electromecnico asociado a la infraestructura, reas verdes y estacionamiento.
Tambin del equipamiento clnico y no clnico. Operacin y mantenimiento de los servicios
generales (alimentacin, lavandera, limpieza, seguridad y gestin de residuos hospitalarios).
Adems de la operacin y mantenimiento de los servicios de apoyo al diagnstico (patologa
clnica y central de esterilizacin). Todo ello con elevados estndares de calidad.
De otro lado El Seguro Social de Salud (EsSalud) ha implementado tres contratos de app que se
describen a continuacin:
-
El hospital especializado Guillermo Kaelin de la Fuente y su respectivo Policlnico,

ubicados en Villa Mara del Triunfo, permitirn, atender a 250.000 asegurados de la
red Rebagliati de EsSalud. El avanzado equipamiento digital, los sistemas de
informacin y la tecnologa de comunicaciones permitirn a este nuevo complejo
hospitalario agilizar y optimizar la atencin del asegurado y brindar servicios en
especialidades mdicas y especialidades quirrgicas, adems de radio diagnstico y
diagnstico biomdico. El complejo cuenta con 200 camas para hospitalizacin, 7
quirfanos, 3 salas de partos y ms de 80 consultorios [ver todo el equipamiento]. Est

ubicado en la interseccin de la avenida 26 de noviembre y Defensores de Villa Mara
del Triunfo -Lima.
-
El complejo hospitalario especializado Alberto Leopoldo Barton Thompson y su

Policlnico permitirn atender a 250.000 asegurados de la red Sabogal de EsSalud a
travs del modelo de Asociacin Pblico Privada. El nuevo hospital y su Policlnico
estarn dotados de equipamiento digital avanzado, sistemas de informacin y
tecnologa de comunicaciones que permitirn agilizar y optimizar la atencin del
asegurado y brindar servicios en especialidades mdicas y especialidades quirrgicas,
adems de radio diagnstico y diagnstico biomdico. El complejo cuenta con 200
camas para hospitalizacin, 7 quirfanos, 3 salas de partos y ms de 80
consultorios .Esta ubicado en Avenida Argentina, 3525 -| Callao y el policlnico en
Avenida Senz Pea, 345-373 Callao
La Construccin de infraestructura, equipamiento e implementacin y gestin logstica

de almacenamiento, distribucin y entrega de materiales en la red de almacenes y
farmacias de ESSALUD en Lima y tiene como objetivo lograr que ESSALUD brinde el
mejor servicio de atencin a los asegurados, poniendo a disposicin las medicinas y
todos los dems productos involucrados en la cadena logstica, de manera oportuna,
segura y eficaz, trabajando de una forma colaborativa, conjunta y sinrgica con los
colaboradores y empleados de la institucin.
Actividad Aplicativa:
Analice el proceso de articulacin publico privada en
su organizacin (DIRESA/
RED/Microrred) y conteste las siguientes preguntas para conocer los resultados atribuibles a
la implementacin de CLAS.
1. De su experiencia laboral describa las ventajas y desventajas identificadas en
establecimientos de salud: CLAS vs No CLAS.
TIPO DE
ESTABLECIMIENTO
VENTAJAS
DESVENTAJAS
CLAS
NO CLAS
2. Describa las principales limitaciones o problemas identificados en un establecimiento

CLAS y sustente cada una de ellas.
3. Describa una experiencia exitosa que haya contribuido a fortalecer la organizacin de los
servicios de salud en el primer nivel de atencin
Lectura Seleccionada
Anlisis comparado de los sistemas de salud de la Regin Andina y El Caribe
Gmez - Camelo Diana
Revista ce Salud Pblica:7(3) 305-316. 2005
Resumen de la unidad
En esta Segunda Unidad, el primer tema que se desarrolla esta relacionado con el impacto de
las reformas de salud en sistemas de salud, teniendo como definicin de la reforma de salud
el proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones
del sistema con el propsito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su
gestin y la efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfaccin de las necesidades
de salud de la poblacin. En muchos pases las reformas han tenido un carcter global,
introdujeron profundas transformaciones que afectaron a la mayora de las funciones del
sistema de salud, modificando las relaciones entre los subsectores pblico, seguro social y
privado y abrieron espacios para la aparicin de otras nuevas formas de seguridad social.
En el segundo tema se revisan los mecanismos utilizados la implementacin de la
Descentralizacin de los sistemas de salud, la cual bien entendida y ejercitada debe traer
beneficios por razones tcnicas (mejora la efectividad y eficiencia administrativa y de la
prestacin de los servicios de salud) polticas (incrementa la participacin y autonoma local,
redistribucin del poder y reducir las tensiones culturales y tnicas) financieras (mejora el
costo-eficiencia de las acciones, dando a las unidades locales un mayor control sobre los
recursos, ingresos y rendicin de cuentas). Sin embargo, la descentralizacin no est exenta de
problemas como por ejemplo: la falta de concordancia entre la autoridad y responsabilidad,
tensiones y conflictos entre los objetivos, brechas de capacidad de los entes descentralizados,
las tensiones entre la integracin vertical y horizontal, dimensiones polticas y
procedimentales.
El Tercer tema trata sobre la Articulacin pblico-privado en los sistemas de salud. Para el
caso se denominan bienes pblicos a los que no se pueden prescindir de ellos y el consumo de
los mismos no es competitivo. El gobierno puede decidir permitir el acceso a un bien como si
fuese totalmente o parcialmente un bien pblico, aun cuando el bien en cuestin posea las
propiedades naturales (competencia y prescindencia) de un bien privado. En Amrica Latina, la
privatizacin de los servicios busca resolver los problemas de acceso y financiamiento de los
servicios de prestacin y atencin en salud, as como detener el deterioro de la calidad de vida
en general. El aumento de la poblacin cuya salud no est cubierta, el incremento del
desfinanciamiento de la seguridad social y la evidencia que se ha producido una estratificacin
de la fuerza de trabajo asalariada, entre otros, produce una reestructuracin en la demanda de
servicios de atencin favorables al sector privado, debido al aumento de la informalidad y la
bsqueda de mejores niveles de atencin. A nivel mundial hay cada vez una mayor
cooperacin entre los fondos pblicos y privados para enfrentar los problemas de salud de la
comunidad global, regional o local.
La lectura se describe un anlisis comparado de los sistemas de salud de la regin Andina y El
Caribe que contribuya con la construccin de un panorama sobre las experiencias de los
sistemas latinoamericanos como Bolivia, Colombia, Cuba, Ecuador, Per, Repblica
Dominicana y Venezuela. Se utiliz informacin documental de fuentes secundarias. Se realiz
la comparacin de las reformas y los cambios en el perodo mencionado as como de las
configuraciones actuales de los sistemas.
Autoevaluacin Unidad II
1.- El procesos de Descentralizacin se define como: Marque la correcta
a.b.c.-
d.e.-
Transferencia de cierto grado de autoridad administrativa a oficinas locales de ministerios del

gobierno central.
La creacin o el fortalecimiento de niveles subnacionales de gobierno que son sustancialmente
independientes del nivel nacional con respecto a un conjunto definido de funciones
Transferencia de autoridad, o la diseminacin de poderes desde el nivel nacional a niveles
subnacionales, o desde los niveles superiores de gobierno a los inferiores, para planificar,
gestionar y tomar decisiones de naturaleza pblica.
Todas las anteriores
Ninguna de las anteriores
2.- La CLAS esta conforma por los siguientes estamentos. Excepto

a.b.c.d.-
La Gerencia de la CLAs
El consejo Directivo
El Municipio
La Asamblea General
3. El proceso de Descentralizacin en el pas tuvo las siguientes etapas. Marcar la respuesta

correcta
a.- Debate y aprobacin de leyes; Instalacin y organizacin de los gobiernos regionales y locales;
Consolidacin del proceso de regionalizacin; Transferencia y recepcin de competencias
sectoriales y Transferencia y recepcin de competencias sectoriales en educacin y salud
b.- Consolidacin del proceso de regionalizacin; Transferencia y recepcin de competencias
sectoriales y Transferencia y recepcin de competencias sectoriales en educacin y salud;
Debate y aprobacin de leyes; Instalacin y organizacin de los gobiernos regionales y locales.
c.- Debate y aprobacin de leyes; Instalacin y organizacin de los gobiernos regionales y locales;
Consolidacin del proceso de regionalizacin.
d.- Transferencia y recepcin de competencias sectoriales y Transferencia y recepcin de
competencias sectoriales en educacin y salud.
e.- Debate y aprobacin de leyes; Instalacin y organizacin de los gobiernos regionales y locales;
Transferencia y recepcin de competencias sectoriales y Transferencia y recepcin de
competencias sectoriales en educacin y salud.
4.- Son objetivos de la Reforma de salud los siguientes .Excepto

a.b.c.d.e.-
Mejorar de la calidad de los servicios de salud

Mejorar el accesos y equidad de la poblacin
Mejorar la focalizacin de los recursos en los grupos pobres y de bajo ingreso
Lograr la sostenibilidad financiera y eficiencia del sistema
Concentracin del poder y la autoridad
5. En el marco de la descentralizacin las funciones de salud transferidas fueron:

a.- Coordinar las acciones de salud integral en el mbito regional.
b.- Organizar implementar y mantener los servicios de salud para la prevencin, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin en materia de salud en coordinacin con los gobiernos regionales.
c.- Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento.
d.- a+b
e.- a+b+c
Fuentes de Informacin
1
Agencia de Promocin de la Inversin Privada. Las Asociaciones Pblico Privadas en el Per. Primera
edicin, November de 2005
Abramovitz, Mimi, 1986. "The privatization of the Welfare State: A review". Social Work. Jul-aug:
257-264.
Arruada, Benito. Gestin de la competencia en el sector pblico. Publicado en Anuario de la

Competencia 1999 (2000, pp. 267-311).
Bossert, Thomas. DECENTRALIZATION OF HEALTH SYSTEMS: DECISION SPACE, INNOVATION AND

PERFORMANCE. Harvard University.
Consejo Nacional de Salud. Documento de Poltica Lineamientos y medidas de Reforma del sistema
de salud, Lima Per, Julio 2013.
De Sousa Campos, Gasto Wagner. El mtodo PAIDEIA (de la rueda) aplicado a la salud colectiva.
Rosario. Argentina. 2004.
Frenk, Julio. LA SALUD DE LA POBLACIN. HACIA UNA NUEVA SALUD PBLICA FONDO DE CULTURA
ECONMICA; Mxico, 1997.
GRANDA, Edmundo. A qu llamamos salud colectiva, hoy. Rev. Cubana Salud Pblica, abr.-jun. 2004,
vol.30, no.2, p.0-0. ISSN 0864-3466.
Gmez-Camelo D. Anlisis comparado de los Sistemas de Salud de la Regin Andina y el Caribe. Rev.
Salud Publica 7 (3), 305-316. 2005.
10 Lethbridge, Jane. Reacciones a los cambios en los servicios de salud. Informe sobre tendencias
mundiales, elaborado para la Unidad de trabajo sobre los servicios de salud de la Internacional de
Servicios Pblicos (ISP). 2002.
11 OMS. Interacciones entre los sectores pblico y privado en pro de la salud: participacin de la OMS.
2001.
12 OPS. Perfil del Sistema de Servicios de Salud de Per. 2001.
13 PHR plus. Decentralization and Health System Reform. September 2002.
14 Ramsey, Stewart. 1990. "El avance mundial de la privatizacin". Perspectivas Econmicas,
Washington D.C., 1:44-51.
15 Reich, Michael. Public-Private Partnerships for Public Health. Harvard School of Public Health, 2002.
16 Segovia de Arana, Jos. Medicina Preventiva y Predictiva. Universidad Autnoma de Madrid. 2002.

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Reformas a los sistemas de salud

Tema 2: Sistemas de Salud descentralizados.

La descentralizacin de los Sistemas de Salud

Tema 3: Articulacin Pblico privada en los Sistemas de Salud.

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3. Las asociaciones pblico privadas en el sistema sanitario peruano

Unidad 3: Organizacin de los Servicios de Salud

Unidad 4: Modelo Organizativo para la Atencin Primaria de Salud (APS)

Sistemas de Salud Basados en la APS

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Aplicando el enfoque sistmico en la descripcin de su

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interdisciplinario, que trata de encontrar las propiedades comunes a entidades, que se

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Cules son los atributos de los Sistemas?

Holstico o Global: Un sistema es un todo organizado y complejo; un conjunto o

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sistema, existiendo una relacin de causa/efecto. De estos cambios y ajustes, se

Entropa: Es la tendencia de los sistemas a desgastarse, a desintegrarse. La entropa

Adaptabilidad u Homeostasia: Es el equilibrio dinmico entre las partes del sistema.

Permisividad: Una organizacin podr agregarse o desagregarse en supersistemas o

Cmo se clasifican los Sistemas?

Sistemas fsicos o concretos: compuestos por equipos, maquinaria, objetos y cosas

Sistemas abstractos: compuestos por conceptos, planes, hiptesis e ideas. Muchas

Por su naturaleza se pueden clasificar en:

Sistemas abiertos: Presentan intercambio con el ambiente, a travs de entradas y

Cules son los componentes o parmetros de los Sistemas Abiertos?

Entrada, insumo o impulso (input): Es la fuerza de inicio, que provee el material o la

Salida, producto o resultado (output): Es el propsito para la cual se reunieron los

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Procesamiento o transformacin (throughput): Es el proceso que produce los cambios,

Retroalimentacin o retroinformacin (feedback): Es la funcin de retorno del sistema

Ambiente: Es el medio que envuelve externamente el sistema. Est en constante

Modelo genrico de sistema abierto

3. Las Organizaciones como sistemas sociales

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