SESIN CLNICA

MERCEDES GARRIDO
MARTNEZ
MIR 3 APARATO DIGESTIVO
ENERO 2013

HISTORIA
Descrita en s. XV en Florencia por Beneviene.
En 1875 Litten describe la IMA y sus cambios

anatmicos en animales.
En 1894 Councilman describe IMC.
En 1895 Elliot describe la TVM, que no fue aceptada

como entidad independiente hasta 1936.

En 1958 Ende publica en la New England Journal of
Medicine Infarction of the bowel in cardiac failure,
hablando por primera vez del NOMI.

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA CIRCULACIN

INTESTINAL
3 arterias ppales.
Muchas colaterales
75% flujo mucosa y

submucosa

El intestino

delgado: 10% del

GC ayunas y 20%
del GC
postprandial.

TRONCO CELIACO
A. MESENTRICA SUPERIOR*
A. MESENTRICA INFERIOR
A. MARGINAL DE DRUMMOND
ARCO DE RIOLANO

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA CIRCULACIN

INTESTINAL
Es necesaria la obstruccin

de al menos dos de estas

arterias para que se
produzca isquemia. ?
Las primeras lesiones

isqumicas se dan en la
mucosa y la submucosa

MUCOSA Y
SUBMUCOSA
Enzimas lisosomales
Interleukinas
Radicales libres
Edema parietal y
hemorragia
submucosa. Aumento
permeabilidad
intestinal
(traslocacin
bacteriana).
MSCULO
NTESTINAL
Aumento inicial del
tono

DEFINICIONES

ISQUEMIA INTESTINAL: dficit circulatorio (total o

parcial) con respecto a los requerimientos intestinales.

CLASIFICACIN:
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)
ORIGEN ARTERIAL
ORIGEN VENOSO
ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA (IMC) O
ANGINA INTESTINAL
COLITIS ISQUMICA

EPIDEMIOLOG
A
1-2% de las enfs. Gastrointestinales
1% de los casos de abdomen agudo
Representa 1 de cada 1000 ingresos hospitalarios
en EEUU.
Hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria en EEUU.
Reciente aumento de la incidencia 86/100000
pers-ao aumento edad poblacin, realizacin
de ms TC,
Brandt LJ, et al. AGA technical review on intestinal ischemia. American
Gastrointestinal Association. Gastroenterology 2000; 118. 954-68.
American Gastroenterological Association Medical Position Statement:
Guidelines on Intestinal Ischemia. Gastroenterology 2000: 118: 951-953.

EPIDEMIOLOG
A

Stefan Acosta, MD.

Epidemiology of
Mesenteric
Vascular Disease: Clinical
Implications. Semin Vasc
Surg 23:4-8:2010

IMNO
Hiptesis de Angiotensina
II y Vasopresina liberadas
por el rin mal perfundido
Vasoconstriccin
persistente esplcnica

IMA OCLUSIVA
ARTERIAL
EMBOLGENA
TROMBOSIS
IFS (isquemia focal
segmentaria)

VENOSA
TROMBOSIS
Ag /( Sub Ag/
Crnica)

IMA NO
OCLUSIVA
IMNO

IMA OCLUSIVA
ARTERIAL
EMBOLGENA
TROMBOSIS
IFS (isquemia focal
segmentaria)

VENOSA
TROMBOSIS
Ag /( Sub Ag/
Crnica)

IMA NO
OCLUSIVA
IMNO

ARTERIAL
ETIOLOGA/F.RIESG
O

EMBOLGENA Origen cardiaco (AI, VI,

lesin valvular

TROMBOSIS

IFS

Desencadenante:
arritmia, CVE,
cateterismo,
endocarditis
Aterosclerosis,
trombofilias,
vasculitis, aneurisma
Aor, sntomas
previos de IMC
Vasculitis,
traumatismo,
mbolo de
colesterol, post-RT

CARACTERSTICAS

Proximal a A.
ileoclica se
denomina embolia
mayor

Origen de la AMS
hasta 3 cm muy
extensas y de mal
pronstico
Compromiso slo
de un pequeo
territorio que
conlleva aparicin
rpida de
colaterales

IMA OCLUSIVA
ARTERIAL
EMBOLGENA
TROMBOSIS
IFS (isquemia focal
segmentaria)

VENOSA
TROMBOSIS
Ag /( Sub Ag/
Crnica)

IMA NO
OCLUSIVA
IMNO

VENOSA
TROMBOSIS AGUDA
Necesidad de
afectacin extensa del
eje esplenoportal

No se
considera IMA.
Se forman
colaterales
indolora, varices gastroesofgicas
que evitan el
infarto
intestinal

T. SUBAGUDA: dolor abd.

T. CRNICA:

IFS: en la obstruccin intestinal con estrangulacin

IMA OCLUSIVA
ARTERIAL
EMBOLGENA
TROMBOSIS
IFS (isquemia focal
segmentaria)

VENOSA
TROMBOSIS
Ag /( Sub Ag/
Crnica)

IMA NO
OCLUSIVA
IMNO

ISQUEMIA MESENTRICA NO OCLUSIVA

(IMNO)
ANTECEDENTES
VASOCONSTRICCIN
Y/O REDUCCIN DEL
FLUJO ESPLCNICO

DESENCADENANTES
HIPOPERFUSIN
GENERALIZADA/HIPOVOLEMIA

ATEROSCLEROSIS
DIGITAL
ERGOTAMNICOS
COCANA
NORADRENALINA

SHOCK
DESHIDRATACIN
IAM
IC
FRA, HEMODILISIS
QX MAYOR
ABDOMINAL
QX CARDIACA
SEPSIS

IMA OCLUSIVA
ARTERIAL
EMBOLGENA
TROMBOSIS
IFS (isquemia focal
segmentaria)

VENOSA
TROMBOSIS
Ag /( Sub Ag/
Crnica)

IMA NO
OCLUSIVA
IMNO

TRIADA CLSICA (Rogers 1982 Ann

Surg)

TVM

Vmitos

-Dolor abdominal
-Vaciamiento intestinal (vmitos y/o
diarrea)
IMNOcardiaca subyacente
75-82%- Enfermedad

Diarrea
57-70%
Inicio
ms insidioso
slo
Inicio gradual y sntomas
elDolor
9% deabdominal
los pacientesagudo
se
ms
leves

localizacin
difusa
presentan
88-95%con sntomas de
menos
de 24 horas.
Dolor periumbilical de tipo
Si origen embolgeno reconocimiento exacto del
clico, seguido dolor
momento de inicio
constante
Si origen trombtico antecedente
de angina con
dolor agudo de mayor intensidad

Antecedentes
Embolia previa

Distensin y/o intolerancia

33-48%
digestiva.
Hipotensin, acidosis y
hemorragia en pacientes
con nutricin enteral

ABDOMEN
Aspecto: +/- distensin abdominal
Palpacin: dolor de localizacin difusa, al inicio sin
signos de irritacin peritoneal (slo 17% al ingreso)
Auscultacin: abolicin de RHA en fases avanzadas.
Percusin: +/- timpanismo
+/OTROS

Fiebre
Hipotensin
SRIS

pain out of proportion

to examination

DOLOR ABDOMINAL
Y
AUMENTO DEL
PERISTALTISMO
LEO Y ATENUACIN
TRANSITORIA DEL
DOLOR
SIGNOS DE
IRRITACIN
PERITONEAL POR
PROGRESIN DE LA
NECROSIS
SEPSIS POR
TRASLOCACIN
BACTERIANA Y
SHOCK SPTICO.

LABORATORI
O

HIPERAMILASEMIA: de los

pacientes con infarto

intestinal.

C
E
P
S

UREA Y Cr ELEVADAS

FOSFATO: relacin lineal con

la duracin de la isquemia.

E
IN

transferasa): experiencia
limitada

DESVIACIN IZQUIERDA

ACIDOSIS METABLICA
PCR AUMENTADA

Dmero- D
-GST (glutation S-

PCT: relacin lineal

LEUCOCITOSIS Y

O
IC

HEMATOCRITO AUMENTADO

IFABP (Intestinal Fatty Acid

Binding Protein): probada

en conejos, no ha
demostrado
momento
En la TVM los
marcadoresde
como
la amilasa, el
utilidad.
lactato o la leucocitosis son menos valorables,
y el uso del Dmero-D controvertido

RADIOLOGA
Rx simple abdomen: +/- signos de obstruccin

int. Delg., neumatosis, edema de pared, vidrio

deslustrado abdominal.
NORMAL EN > 25%

ECO-Doppler: no es til en la IMA

Visualizacin slo de porcin proximal de la AMS. No

dx de NOMI.
Necesidad de radilogo con experiencia en Urg.
Pacientes de urgencias sin ayunas de 6 h.

Rx abdomen: neumatosis intestinal.

RADIOLOGA
TAC con CIV:
Mejor helicoidal multicorte y la angio-TC que la TC

convencional.
Visualizacin de TC, AMS, VMS, VP, estado intestinal.
Exclusin de otras causas de dolor abd.
HALLAZGOS
Stop vascular, circulacin colateral
Edema-engrosamiento de pared
26-96% intestinal
Dilatacin de asas-leo 56-91%
Neumatosis intestinal 97- 100%
E
Ascitis
Gas en sistema portal
Infarto de otro rgano slido

INESPECFICOS
APARICIN EN
ESTADOS TARDOS

RADIOLOGA
TAC con CIV:

TROMBOSIS AMS
Stop abrupto del vaso
entre 3-10 cm del
origen
Colaterales
Placas
calcificadas
TROMBOSIS
AMS

IMNO

Stop venoso de mayor

longitud
Aumento de dimetro del
vaso
El aumento de grosor de
la pared int. Es ms

Afectacin ms generalizada de
las asas intestinales (delgado>
colon)
Disminucin del calibre de las
venas, VCI aplanada.
Shock bowell
Signo de la diana de las asas

EMBOLIA AMS
Muesca radioopaca en
la luz

RADIOLOGA
TAC con CIV:

Obs. De la AMS a su
salida

Anatoma normal.
Reconstrucciones TC

RADIOLOGA

TC: A corte sagital de oclusin completa de la AMS (flecha). B

corte longitudinal.

RADIOLOGA
TC de
paciente
con TVM:
a.Trombosis
de la VMS
b.Continuac
in ceflica
hacia el
sistema
portal
c.Corte
coronal

RADIOLOGA

a y b. Gas en el sistema portal

c. Neumatosis de pared intestinal

RADIOLOGA
IMPORTANTE EN LA TC
Alta S y E
Es no invasiva y ms barata

que la angiografa
Permite valorar el estado de
las asas int.
Permite reconstrucciones 3D
El contraste oral + empeora
la valoracin de la pared int.
Hallazgos muy inespecficos
(tambin en infeccin,
inflamacin)
Alteraciones aparecen en
fases tardas

Meta-anlisis Radiology:
Volume 256: Number 1
July 2010

RADIOLOGA
IMPORTANTE EN LA TC
Alta S y E
Es no invasiva y ms barata que la

angiografa
Permite valorar el estado de las
asas int. , excluir otras causas.
Valora mejor las obstrucciones
venosas que la angiografa.
Permite reconstrucciones 3D
El contraste oral + empeora la
valoracin de la pared int.
Hallazgos muy inespecficos
(tambin en infeccin,
inflamacin)
Alteraciones aparecen en fases
tardas

Meta-anlisis Radiology:
Volume 256: Number 1
July 2010

Cikrit DF, et al. Ann

Vasc Surg 1996;10:109
116
R idley N. Am J
Roentgenol

RADIOLOGA
Angiografa

Su uso agresivo y
temprano ha sido uno de
los pocos mtodos que ha
demostrado disminuir la
mortalidad. Surgery
1977;82:848.

Su indicacin principalmente diagnstica ha pasado a ser

teraputica.
Sensibilidad para detectar IMA > 90% . Radiol Clin North Am 2003;41:32742.
Sigue siendo el gold standard
Ha demostrado disminuir la mortalidad sin aumento de
complicaciones.
Hay que tener en cuenta la nefrotoxicidad, el estado
hemodinmico del paciente, y el uso de sustancias
vasodilatadoras.
Puede dar el Dx en NOMI.
NO est disponible en todos los centros.
Retraso del tratamiento (en algunos centros)

RADIOLOGA
Angio- RMN:
No invasiva, pero cara.
Mejor papel en IMC.
Sobreestima el grado de estenosis y detecta

peor signos indirectos de isquemia intestinal

que s ve la TC.
Laparoscopia diagnstica
Cuando no se tiene un diagnstico
Como ltimo recurso.

TRATAMIENTO

OBJETIVO
REESTABLECER EL FLUJO
ESPLCNICO TAN PRONTO COMO
SEA POSIBLE, ANTES DEL INFARTO
INTESTINAL
DIAGNSTICO
TEMPRANO

Boley SJ, Sprayregen S,

Siegelman SJ, Veith FJ. Initial
results from an aggressive
roentgenologic and surgical
approach to acute
mesenteric ischemia.
Surgery 1977;82:848.

Primero en demostrar que

la angiografa temprana
consegua ms
supervivencia que el
manejo tradicional (54%
frenta a20% de
SEsupervivencia)
HA DEMOSTRADO QUE SI NO
HAY REPERFUSIN TEMPRANA,
EL RESTO DE RAMAS DE LA AMS
PRESENTA VASOCONSTRICCIN
(Angiotensina II y Vasopresina).

Lobo Martinez E, Carvajosa E,

Sacco O, Martinez Molina E.
[Embolectomy in mesenteric
ischemia.] Rev Esp Enferm Dig
1993;83:351.

21 pacientes con IMA

de origen emblico
Tto con <12h de 100%
viabilidad
sntomas
int.

Tto con >24 h de

18%
sntomas

viabilidad
int.

 MEDIDAS
GENERALES
MEDIDAS

GENERALES

Antibioterapia de amplio espectro: han demostrado

aumentar la supervivencia en ratas. Evita la traslocacin bact.

Anticoagulacin con Heparina IV TPTA x2. Momento

controvertido

Al DX? Si no hay signos de infarto int.?Tras ciruga?

Sueroterapia con monitorizacin hemodinmica estricta,

control de diuresis mediante sondaje.

SNG a bolsa y dieta absoluta descompresin digestiva

Frmacos a evitar: Vasoconstrictores cuando sea posible (DA,

NA), Digital (vasoconstriccin esplcnica)

Dobutamina mejor de DA y NA.

Reservar C. Hemates y realizar estudio preoperatorio.

REVASCULARIZACI
NQUIRRGICA

Embolectoma, tcnicas de by-pass

Estado de asas intestinales
Color, pulso, peristaltismo, ECO-doppler, fluorescena iv

+ lmpara de Wood
Reseccin de asas infartadas tras

revascularizacin
A quines? pacientes operables que tengan
signos de irritacin peritoneal
Secod-look
al.24-48
h con
obj18-20%
de revisar
estado
Sach et
Reportaron
queel
slo
de los pac.
Se
de asasbeneficiaban
Laparoscopia o laparotoma? Ventajas y desventajas
Lo ms aceptado en funcin de los hallazgos de la
primera Qx.

REVASCULARIZACI
NENDOVASCULAR PERCUTNEA

Inyeccin intraarterial de trombolticos,

Vasodilatadores (Papaverina) evitan la

vasoconstriccin persistente tras la reperfusin.

Colocacin de stent
A quienes? En pacientes operables sin signos de

peritonismo, pacientes inoperables, previo a

laparotoma

Se recomienda realizarla en quirfano por si hiciese

falta realizar laparotoma.

Diagnstica-teraputica.

REVASCULARIZACI
N

J Vasc Surg 2011;53:698ESTUDIO RETROSPECTIVO

Ohyo. 70 pacientes 19992008
RESULTADOS
-Mayor supervivencia con
tto endovascular primario
-Menor tasa de
complicaciones con tto
endovascular
-SESGO DE SELECCIN
-EL 69% de los tratados
mediante abordaje
endovascular requirieron
Qx

IMA EMBOLGENA

Revascularizacin Qx: embolectoma con

catter de Fogarty + revisin-reseccin de

asas.
Revascularizacin endovenosa percutnea +

trombolisis intraarterial+/- vasodilatadores

intraarteriales +/- stent
Buscar causa embolgena y tratarla

IMA TROMBTICA
Revascularizacin Qx: By-pass con vena safena

aor-mesentrica

Evitar uso de prtesis por alto riesgo infeccioso

en la IMA.

Revascularizacin endovascular: trombectoma

+ stent (necesidad de lecho distal permeable).

Estudiar enfermedad aterosclertica a otros

niveles: coronarias, cartidas.

TVM
SIN PERITONISMO
Anticoagulacin inmediata
Trombolisis por abordaje: v. yugular,
AMS o portal transheptica.

NO HAY ESTUDIOS
QUE LOS COMPAREN

CON PERITONISMO
CIRUGA + ANTICOAGULACIN

La trombectoma no se recomienda por alta tasa de

recurrencia
Slo en < 3 das y con trombosis en la porcin proximal

TVM
Hasta cuando la anticoagulacin?
3-6 meses en primer episodio
De por vida tras 2 episodio o si causa

permanente.
Aumentar la supervivencia
Disminuir la recurrencia
Gastroenterology
La heparina ha demostrado
Disminuir la progresin del
trombo

2000;118:954

QX o anticoagulacin?

J. Vasc. Surg 2001;

34.673-9.
Las asas intestinales suelen ser viables en la
TVM aunque su aspecto quirrgico sea de
inviables.
Mejor tasa de supervivencia que otros tipos
de IMA.

No encontraron diferencias
-Superv. A los 2 aos
-Morbilidad
-Mortalidad

IMNO
VASODILATADORES INTRAARTERIALES
Papaverina intraarterial 30-60 mg/h
Hasta 24 h despus de la respuesta
No finalizar aunque se realice Qx
Monitorizacin hemodinmica estricta, peligro de hipoTA
profunda.
Iloprost
Anlogo de Prostaciclina, vasodilatador arterial
Actividad fibrinoltica y antiagregante
En cerdos aumento 60% el flujo sin disminuir TA.

SI PERITONISMO QX-reseccin int.

CORREGIR DESENCADENANTES Y FACT. RIESGO

SD. ISQUEMIAREPERFUSIN
La reperfusin lleva a otros rganos radicales
libres y toxinas bacterianas, pudiendo
provocar daos y complicaciones a pulmones
u otros rganos

Tratamiento: O2 hiperbrico?> en

investigacin.
y medidas de soporte

MORTALIDAD ALTSIMA
60-80% (40% para la TVM).
Tasa superv. en funcin del momento

diagnstico
Primeras 24 h 60%
> 24 h 30%

 Poco frecuente
Difcil diagnstico con clnica, exploracin y

radiologa inespecficos.

pain out of proportion to examination

Alta mortalidad
Mejor pronstico si: Reconocimiento precoz,

adecuado estudio diagnstico y tratamiento

agresivo.

CASOS CLNICOS

 Mujer de 69 aos
ANTECEDENTES PERSONALES
HTA, DM tipo 2, obesidad
Asma bronquial, OCFA con necesidad de OCD ocasional, SAHOS

con CPAP nocturna

ACV hemorrgico en 2006 con parlisis VII central, AIT en
2010.
Intervenida por sinusitis con afectacin de PCs V, VI y VII.
Cardiolgicos: FA permanente anticoagulada, Cardiopata
isqumica con afectacin severa de DA m, Iaor sev e IM, que
se intervienen en 2010 con sustitucin valvular, con infeccin
de herida quirrgica. Varios ingresos por ICC y EAP. ltimo
ECO-cardio Jul 2012: AD dilatada, VD hipertrfico con FEVI
50%.
Katz B, deambulacin con baston. Clase funcional II-III/IV NYHA.
Trtamiento habitual: amlodipino, lanacordin, seguril 40 mg/12h,
sintrom, atorvastatina, deprax, durogesic, humulina NPH.

24 Nov. 2012 La paciente acude a

Urgencias por disnea de reposo, dolor torcico

pleurtico, tos y leucocitosis, insuficiencia
respiratoria hipoxmica, ingresando en
Neumologa con diagnstico de NAC basal
derecha.
25 Nov. 2012 es trasladada a Cardiologa

por presentar episodio compatible con EAP

por IC descompensada secundariamente a
NAC.

 1 Dic. 2012 inicia clnica de dolor abdominal

inicialmente localizado en HCI, no irradiado, que

progresivamente se acompaa de vmitos biliosos, con
deposiciones normales.
Se avisa a Cir. General: abd. Blando y depresible,

doloroso a la palpacin en flanco y FII sin peritonismo ni

defensa
Se cursa Rx de abdomen dilatacin de asas de delgado
2 Dic. 2012 se cursa TC abdominal: alteracin de la

densidad del bazo en relacin con infartos

esplnicos. No lquido libre, ni adenopatas
intraabdominales. Hidrops vesicular y colelitiasis, sin
signos de colecistitis. Divertculos sigmoideos.
Ateromatosis calcificada de arteria esplnica,
aorto-ilaca y mesentrica superior.
Ciruga revisa TC con Radiologa: llama la atencin la

rarefaccin de la grasa del subcutneo a nivel de FII con

aire en su interior en relacin con posible inflamacin a
ese nivel sin colecciones organizadas.
Se descarta patologa quirrgica urgente.

TC con CIV: salida de la AMS calcificada (flecha). Vescula

hidrpica. Asa de intestino delgado dilatada con pared ntegra.

3 Dic. 2012 aumento de dolor abdominal

que ahora es generalizado, signos de irritacin

peritoneal.
Se avisa a Digestivo de guardia que sospecha

isquemia mesentrica y recomienda realizacin

de angio-TC abd: dilatacin de cmara gstrica
y asas intestinales hasta 4 cm con niveles
hidroareos y progresiva normalizacin en leon
proximal, sin causa obstructiva. Troncos
viscerales permeables incluyendo arteria
y vena mesentrica superior.

TC con CIV: asas de intestino delgado dilatadas con pared mal

definida. neumatosis?. Vescula hidrpica con colelitiasis.

 4 Dic. 2012 empeoramiento clnico, con hipotensin

(TAS 75), ms dolor abdominal y oliguria. Se comenta

con UCI-P y se decide ingreso.

EF: TA 115/50, Sat O2 89% con VMSK 28%, FR 24 rpm, T

365 C, consciente y orientada, sin focalidad

neurolgica, arrtmica, click de vlvula protsica, MV
disminuido, con crepitantes en ambos hemitrax, abd.
Globuloso, timpnico, doloroso a la palpacin en los 4
cuadrantes y a la descompresin, con RHA abolidos.
Tacto rectal: heces duras de aspecto normal en ampolla
rectal.
Analtica: glu 161, urea 157, Cr 313, LDH 757, CPK 33,
PCT 35, Hb 135, plaq 178000, leucos 15000. GAB: pH
744, pCO2 38, CO3H 258, exc. Base 18, sat O2 91,
lactato 36.
Rx trax: ICT aumentado, hilios prominentes, signos de
redistribucin, dudoso infiltrado basal derecho.

Se pautan profilaxis habituales, antibioterapia

de amplio espectro (Meropenem y

Aztreonam). Se toma va central subclavia
izquierda y se inicia NA a 5 ml/h tras
reposicin hdrica. Se retiran diurticos y se
coloca SNG saliendo bilis. Se toman cultivos.
Dx inicial: shock sptico de origen

desconocido. A descartar origen abdominal y

respiratorio. leo paraltico.

5 Dic. 2013 se cursa ECO abdominal que

descarta colecistitis y se avisa de nuevo a

Ciruga General, decidindose realizar
laparotoma exploradora, con los siguientes
hallazgos:
Isquemia de yeyuno de unos 40-50 cm a 30 cm de

Treitz. Resto de int. Delgado con reas parcheadas

de aspecto isqumico parcial. Vescula distendida
sin signos de colecistitis. Se palpa pulso raz de
AMS. Reseccin intestinal de 50 cm de yeyuno.
Anastomosis T-T. Cierre de brecha mesentrica. 2
Penrose. Cierre sobre malla composite.

9 Dic. 2013 se decide reintervenir ante

exploracin abdominal patolgica y no mejora

clnica.
Seroma de herida quirrgica, sutura y-y sin

signos de dehiscencia con buena

vascularizacin. En colon transverso zona
deserosada no perforada. Resto sin hallazgos.

COMPLICACIONES POSTERIORES
53 das de ingreso en unidad de crticos.
Infeccin de herida quirrgica
Ventilacin mecnica prolongada. Traqueostoma

percutnea 27/12/12. Neumona nosocomial

izquierda (Proteus mirabilis). Imposibilidad para el
destete. Traqueotoma percutnea.
Fracaso renal.
Colitis isqumica segmentaria de colon
descendente y sigma, con diarrea secundaria.
Herpes zoster en rea de T1 derecha.
Fallecimiento por shock y FMO el 26 de Ene de
2013.

A pesar de los avances en

algoritmos clnicos,
investigaciones de laboratorio,
y mejora de las tcnicas de
imagen, la isquemia mesentrica
sigue siendo un desafo clnico
diagnstico con una presentacin
inespecfica y alta mortalidad

 A. Wasnik, et al. Multidetector CT imaging in mesenteric ischemiapearls and

pitfalls. Emerg Radiol (2011) 18:145156.

X. Meng, et al. Indications and Procedures for Second-Look Surgery in Acute
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GRACIAS POR
SU ATENCIN