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HIPOGLUCEMIA O HIPOGLICEMIA Definicin La hipoglucemia se define por la reduccin en el nivel de la glucosa sangunea capaz de inducir sntomas debido a la estimulacin

del sistema nervioso autnomo o a la disfuncin del sistema nervioso central. Es un sndrome clnico que se da en un paciente cuando la concentracin de glucosa plasmtica se encuentra por debajo de 50 mg/dL Una de sus principales caractersticas es que son episdicos, con periodos interepisodicos que pueden ser asintomticos de duracin variable de minutos a horas ms que de das a semanas. Producen respuesta fisiolgica por parte del organismo para resarcir esta baja de glucosa suministrada a tejidos. Para definirse y diagnosticarse como tal debe emplearse la escala de Whipple (Disminucin anormal de los niveles de glucosa, sntomas compatibles con hipoglucemia y la reversin de los sntomas al normalizar los valores de glucosa)

CAUSAS DE HIPOGLICEMIA Clsicamente la hipoglicemia se ha dividido en postprandial (reactiva) y de ayuno. La primera, que se presenta en respuesta a la ingestin de comida, puede aparecer aunque no exista enfermedad. La causa ms frecuente es el denominado hiperinsulinismo alimentario, que hace su aparicin en enfermos que han sufrido reacciones digestivas (gastrectoma, gastroyeyunostoma, piroloplastia o vagotoma) y tiene un vaciamiento gstrico muy rpido con una brusca absorcin de glucosa y una excesiva liberacin de insulina; en estas circunstancias, la glucemia desciende ms deprisa que la insulinemia, lo que provoca la hipoglucemia. Las hipoglucemias que aparecen en periodo de ayuno son siempre la consecuencia de una enfermedad subyacente; pueden clasificarse en hipoglucemias por exceso de produccin de insulina y en hipoglucemias por falta de produccin de glucosa. Aumento de insulinemia Insulinomas: este trmino se utiliza genricamente para referirse a los tumores slidos nicos (adenomas), las microadenomatosis y la hiperplasia de clulas de los islotes. En todas estas situaciones aumenta la secrecin de insulina que no es regulada por la glucemia.

Administracin de insulina o sulfonilureas Los diabticos dependientes de insulina la reciben diariamente. La administracin debe acomodarse a la ingestin de alimentos y la actividad fsica. Una dosis superior a las necesidades del momento puede producir un sndrome hipoglucemico. Por supuesto, la administracin a personas diabticas provoca los mismos efectos. Las sulfonilureas estimulan la secrecin de insulina y pueden producir hipoglicemia. Anticuerpo contra los receptores Los anticuerpos contra los receptores de insulina aumentan la resistencia perifrica a la hormona e inducen a los sndromes diabticos. Cuando, rara vez, se producen estos anticuerpos, los receptores de insulina se activan y puede producirse hipoglucemia. Estos cuadros acompaan hiperperinsulinemia, debido a que el anticuerpo bloquea la unin de insulina endgena a los receptores y disminuye su aclaramiento. Defecto de la produccin de glucosa En los periodos interdigestivos el mantenimieno de la glucemia depende del hgado. El hgado obtiene la glucosa de la ruptura de glucgeno acumulado y por la gluconeognesis que lleva a cabo a partir de sustratos alternativos, principalmente protena muscular. Estos procesos son estimulados por las hormonas hiperglucemiantes. Las causas de produccin inadecuada de glucosa pueden agruparse en cinco categoras: Deficiencias hormonales: hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, deficiencia de catecolaminas y deficiencia de glucagn. Las dos ltimas son excepcionales. Defectos de las enzimas glucogenolticas y gluconeognicas: deficiencias de la glucosa-s-fosfatasa, fosforilasa heptica, piruvatocarboxilasa, fosfoenolpiruvatocarboxinasa, fructosa 1,6 difosfatasa y glucgeno sintetasa. Deficiencia de sustratos: malnutricin grave, estadios finales de la gestacin o enfermedades que cursan con prdida muscular o con fracaso renal agudo. Insuficiencia heptica grave. Drogas y frmacos: la ingestin de alcohol tras un periodo de ayuno suficientemente largo para producir deplecin de glucgeno heptico constituye una importante causa de hipoglicemia, incluso en dosis bajas. En estas condiciones la produccin heptica de glucosa depende exclusiva de la gluconeognesis. La oxidacin de etanol ene l hgado produce altas

concentraciones de NADH. El aumento de la relacin NADH/NAD dirige al oxalacetato hacia la formacin de malato, lo que disminuye su disponibilidad para la va gluconeogenetica cataliza por la fosfoneolpiruvatocarboxinasa y bloquea la va normal de gluconeogenesis, as como la produccin de glucosa heptica. Algunos frmacos como el propanolol y los salicilatos, pueden producir tambin un sndrome semejante.

Los signos y sntomas de la hipoglucemia se agrupan en dos tipos: Los autonmicos: causados por una actividad aumentada del sistema nervioso autnomo. Comienzan a presentarse con glucosas cercanas a los 55 mg/dL. Aqu vamos a encontrar sntomas como debilidad, sudoracin, palpitacin, temblor, nerviosismo e irritabilidad, sensacin de hambre y nuseas o vmitos (raros). Signos clnicos como taquicardia y glucosa cercana a 55 mg/dL y se aumenta la epinefrina y norepinefrina en plasma Los neuroglucopnicos: Causados por una actividad reducida del sistema nervioso central, ya que la glucosa disminuye y posteriormente el consumo de oxgeno. Episodios repetidos de hipoglucemia con sntomas neuroglucopnicos pueden producir un sndrome mental orgnico. Se comienza a presentar con glucosas iguales o inferiores a 50 mg/dL. Sus sntomas dependen de diferentes factores: Del umbral glucmico: es decir en que rango comienza el cuerpo a presentar respuestas fisiolgicas. Dependiendo del estado fisiolgico del paciente: si es sano, diabtico o ha tenido varios ataques fisiolgicos previos. De la disponibilidad de otras fuentes energticas. Los sntomas en este caso serian desorientacin, palabras incoherentes, somnolencia, actividad motriz no controlada, sudoracin, taquicardia, coma y llegar a la muerte.

Diagnostico de la Hipoglucemia El diagnostico depende de si el paciente presenta manifestaciones del SNC inexplicadas o sntomas adrenrgicos inexplicados. En ambos casos, el diagnostico requiere la demostracin de que los sntomas se asocian a una concentracin plasmtica de glucosa anormalmente baja y se corrigen al aumentar esta. Las concentraciones de glucosa en plasma que causan sntomas varan en los distintos individuos fisiolgicos. En la mayora de los casos de hipoglucemia se producen en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas o que han ingerido recientemente alcohol, y en estos casos el diagnostico rara vez plantea problemas. Debe efectuarse una prueba de glucemia con una tira reactiva en todo paciente que presente un deterioro inexplicado del nivel de conciencia (o una crisis convulsiva), utilizando unas gotas de sangre. Si se detecta una cifra de glucemia anormalmente baja, se per funde de inmediato glucosa para una mejora inmediata de las manifestaciones del SNC tras un aumento de la glucemia confirma el diagnostico de hipoglucemia en ayunas o inducida por frmacos. La valoracin inicial sugiere con frecuencia una causa probable: por ejemplo, aliento alcohlico, antecedentes de utilizacin de frmacos que puedan causar hipoglucemia, signos de hepatopata o nefropata importante, hallazgo de tumor retroperitoneal o torcico grande o antecedentes de una causa hereditaria de hipoglucemia en ayunas. Los pacientes con tumores pancreticos secretores de insulina (insulinomas, carcinomas de clulas de islotes) presentan generalmente unas concentraciones elevadas de proinsulina y pptido C que son paralelas a las concentraciones de insulina. En los pacientes que toman sulfonilureas cabe esperar una concentracin elevada de pptido C, pero debe haber una concentracin del frmaco en la sangre significativa detectable. Los pacientes con Hipoglucemia inducida por inyeccin de insulina exgena (habitualmente profesionales sanitarios o familiares de un diabtico) presentan unas concentraciones de proinsulina normales y unas concentraciones de pptido C reducidas. En los casos inusuales de Hipoglucemia autoinmune, la insulina libre en plasma durante un episodio de hipoglucemia suele estar considerablemente elevada, el pptido C en plasma esta reducido y se detecta con facilidad anticuerpos para la insulina en el plasma. La diferenciacin de una hipoglucemia autoinmune y una hipoglucemia causada por la administracin oculta de insulina requieren estudios especiales. Los pacientes con insulinoma difieren de los que presentan otras causas de hipoglucemia en ayunas en que con frecuencia estn asintomticos y buscan finalmente asistencia mdica por episodios aislados de confusin sbita o perdida del conocimiento, que se han producido a lo largo de aos y que en un momento determinado han aumentado de frecuencia. Estos episodios se producen de forma caracterstica en el periodo postabsortivo o despus de una noche en ayunas y a veces son desencadenados por el ejercicio; pueden resolverse espontneamente, pero con frecuencia se detectan antecedentes de mejora rpida cuando se ha

administrado al paciente un lquido o alimento que contena hidratos de carbono, y este hecho tiene un gran valor diagnostico. Las concentraciones plasmticas de insulina suelen descender hasta valores normales cuando la glucosa plasmtica disminuye hasta cifras anormalmente bajas, y los niveles de insulina situados dentro de los lmites normales son inapropiadamente altos. Otros trastornos que predisponen a la hipoglucemia en ayunas, distintos de los tumores secretores de insulina, pueden descartarse por lo general mediante un estudio en rgimen ambulatorio. Si no hay otras causas aparentes de sntomas episdicos del SNC, se hospitaliza al paciente y se lo mantiene en ayunas para reproducir los sntomas, mientras se controlan las concentraciones plasmticas de glucosa, insulina, proinsulina y pptido C. Si en ayuno produce los sntomas del paciente, que responden rpidamente a la administracin de glucosa anormalmente bajas y a una insulina plasmtica inapropiadamente alta, est justificando el diagnostico de presuncin de tumor secretor de insulina. Debe pensarse en una hipoglucemia alimentaria (reactiva) solo en pacientes sometidos previamente a una intervencin quirrgica GI alta y que presenten sntomas adrenrgicos postprandiales que se corrigen selectivamente con la ingesta de hidratos de carbono. La relacin entre los sntomas y la concentracin plasmtica de glucosa se estudia mediante registros domiciliarios de glucemia para confirmar el diagnostico de presuncin. Hipoglucemia Idioptica (reactiva) Este diagnostico solo debe hacerse cuando el paciente es emocionalmente estable y la historia clnica indica con claridad que los sntomas adrenrgicos y recidivantes son provocados de manera selectiva por las comidas y se corrigen enseguida slo con la ingesta de hidratos de carbono. Para establecer el diagnostico es preciso demostrar mediante un registro domiciliario de la glucemia que al ingerir comidas normales y efectuar las actividades normales existe una relacin constante entre la aparicin espontanea de los sntomas y una concentracin de glucosa postprandial anormalmente baja. Los diagnsticos errneos de hipoglucemia reactiva alimentaria son frecuentes en los pacientes sin antecedentes de intervenciones quirrgicas GI altas. Los sntomas adrenrgicos postprandiales que no se corrigen selectivamente con la ingesta de hidratos de carbono son frecuentes y se producen a menudo durante un periodo de estrs emocional, pudiendo convertirse en el foco de un estado de ansiedad.

CONSECUENCIAS DE LA HIPOGLUCEMIA

Las manifestaciones de la hipoglucemia derivan de dos situaciones: Simpatotona generalizada La disminucin de los niveles de la glucosabpone en marcha el denominado sistema de estrs, que incluye el aumento de los niveles de ACTH y glucocorticoides y la estimulacin del sistema simptico, asi como la produccin de adrenalina por la medula suprarrenal. Est activacin hormonal conjunta y sbiota, cuya misin es aumentar el suministro de glucosa, provoca la aparicin de manifestaciones colaterales como sudoracin, temblor, taquicardia, ansiedad y hambre. Gluconeuropenia La disminucin de la disponibilidad de glucosa como fuente energtica puede, en la mayora de los tejidos, suplirse con la utilizacin de otros sustratos, principalmente cidos grasos. Sin embargo, el sistema nervioso central no puede utilizarlos, al menos de inmediato. Las consecuencias de la gluconeuropenia son: mareos dolor de cabeza, visin borrosa, perdida de habilidad motora, confusin, conducta anormal, convulsiones y perdida de la conciencia (como hipoglucemico).

TRATAMIENTO Depende de la causa. Tratamiento en el paciente consciente (leve/moderada)

10-20g hidratos de carbono (HC) de

absorcin rpida o glucosa pura

Mejora 5-10min

Tratados con sulfonilureas

Tratados con insulina

SI

10-20g HC de absorcin rpida

NO

Dar HC de absorcin lenta a los 10-15 min

Suplemento extra de HC de absorcin lenta

10-20g HC de absorcin rpida + HC de absorcin lenta

Glucosado 5-10% HOSPITAL

Perfil glucmico durante todo el da

Ajustar tratamiento durante 24h.

Suspender sulfonilureas Reducir insulina

Tratamiento en el paciente inconsciente

Tratados con insulina

Tratados con sulfonilureas

1mg glucagn IM/SC

1 mg glucagon IM/SC Poner va con suero Glucosado 10-20% NO

SI

Mejora 5-10min

20g HC de absorcin rpida Reducir insulina

1 mg glucagon IM/SC

SI

Mejora 5 min

NO

20g HC de absorcin rpida Reducir insulina

Glucosado 5-10% HOSPITAL

Tratamiento de mantenimiento

1- Dieta rica en HC. 2- SG 10% a 21 ml / h. 3- Glucemia horaria ( Tira Reactiva ) hasta Glucemia > 120 en 3 controles Sucesivos Posteriormente / 4 h durante las primeras 24 h.

Si Gl < 60 = Zumo azucarado +/- 1 2 amp GLUCOSMON R 50 iv. Si Gl > 300 = Interrumpir dieta rica en HC y SG 10%. Si persiste = Tratamiento Etiolgico.