Error Medico

Dr. Alejandro Villatoro Martnez

The American British Cowdray Medical Center Santa Fe

Urgencias Medico Quirrgicas
Maestra en Investigacin Clnica
Mxico, DF
Sesin presentada previamente en VI de la AMMU. Mayo. 2006
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El arte de medicina consiste

en entretener al paciente
mientras la naturaleza cura la
enfermedad
Voltaire 1694-1778
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El estudio del error medico inicia hace 25 aos

DOS CIRUJANOS Y UN ECG

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ANTECEDENTES
Problema de salud publica, falta atencin del personal.
20 a 30% pacientes recibe cuidados inadecuados.
En EU 44 000 a 98 000 muertes/ao.
JAMA 1994, 250 000 muertes debido a este factor.
Mala administracin de medicamentos 237%.
Muertes de enfermos ambulatorios en 848%.
UTI 1% error 16,000 cartas 32,000 cheques
equivocados/h 2 aterrizajes inseguros al da.
Leape LL. Error in medicine. JAMA. 1994;272:1851-7
Lazarou J, et al. JAMA. 1998;279:1200-5
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ERROR EN MU
Riesgo de egreso paciente IME 4 a 6%. Sin patologa grave.
Lesiones ortopdicas 1 lugar EU como causa de demanda.
63% de los incidentes (18:00 - 1:00 horas en fines de semana)
y (0:00 - 7:00 horas entre semana).
Dx. dolor abdominal quirrgico y egreso del paciente 15%.
Alteracin del nivel de conciencia y falta de estudio adecuado,
meningitis ocurre en 3.5% de los casos.
Encuesta nacional salud: maltrato 19% casos de demanda.
Risk management for emergency physicians. Foresight. ACEP 49, 9, 2000
Wears et al. Ann Emerg Med. 2000; 36:58-60
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La visin pblica y medios masivos de comunicacin

sobre la prctica mdica en Mxico y en el mundo es
que esta prctica debe ser infalible.
Con una visin punitiva, donde l medico debe aceptar
su culpa aun a costa de su carrera y el subsiguiente
desprestigio.

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DEFINICIONES
Error: Accin desacertada o equivocada. Falla de una accin planeada
para ser completada segn lo esperado (error de ejecucin) o por uso de un
plan equivocado (error de planeacin).

Error mdico: Cuando se comete equivocacin en el diagnstico,

procedimiento, al ministrar una droga o en su posologa y cuando hay pifia en
la profilaxias o la rehabilitacin del paciente.

Iatrogenia: Dao al paciente secundario a una indicacin o accin mdica

o de un farmaco, sin ser intencional y crea un efecto nocivo a veces imprevisto
pero siempre involuntario, de ocurrir es complicacin del tratamiento.
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ERROR POR PROFESIONAL DE SALUD

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Eventos relacionados a personal y Alto riesgo de Error

Falta de atencin de pacientes graves (requieren SU)
Inexperiencia del personal (impericia)
Introduccin de nuevos procedimientos
Cuidados complejos
Estancia prolongada
No considerar: Alergias, interacciones, dosis e indicaciones
de medicamentos.

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NEGACION:
No puede ser tan malo
No es posible que ocurran tantos errores.
As el profesional de la salud parece no confiable.

TEORA DE LAS MANZANAS PODRIDAS:

No A m
Quien la RIEGA es perezoso, malo, desobligado
Pero quin la riega es gente buena, capacitada y deseosa.

EL ESTADO DEBE CORREGIR EL PROBLEMA:

El gobierno vigila
El gobierno corrige y arregla el problema
El estado compensa al afectado y determina quien es culpable.
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Sntomas y diagnsticos
relacionados a Error Medico
Diagnsticos
Alteracin de estado de alerta y coma
Cefaleas agudas y algunas crnicas
Sincope
Dolor torcico
Polipnea o respiracin agitada
Dolor abdominal
Hemorragia transvaginal
Amenaza de aborto
Trabajo de parto
Amenaza de parto pretrmino
Intoxicaciones e intento suicida
Traumatismos
Pacientes
Pacientes en los extremos de la vida
Mujeres embarazadas
Casos medico legales (sin aviso a MP)
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CAUSAS ERROR MEDICO

URGENCIAS

Factor Humano
Fatiga por trabajo excesivo
Falta de entrenamiento
Pobre comunicacin con
compaeros y pacientes
Ausencia de sistema control
calidad
Rotacin de personal de SU
Hostilidad
Demora y error en l diagnostico
Juicio medico inadecuado
Pobre o nula actualizacin medica

Usted tiene dos opciones

Lo podemos tratar ahora usted puede esperar 5
personas ms con fractura y obtener un descuento.
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Por aqu estaba el capitulo del

acceso intravenoso en el nio

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ERROR DE LA SOCIEDAD
Y REPRESENTANTES
La sociedad actual busca culpables, manteniendo
la idea de victimas y villanos. As el Imponer
castigos y determinando justicia venganza.
Son buenas noticias para la sociedad y ganan
juicios pero no disminuyen la posibilidad de error.

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Una gran equivocacin de los medios de comunicacin es

mantener la postura de venta de Raiting
Yo estoy contra el Error
Yo denuncio el error
Yo estoy haciendo algo... Mrenme
Un incidente ms que complica la situacin es la poltica
del buen samaritano Aunque es imperativo reportar los
errores, el reporte de algo no corroborado o falso solo
incrementa el problema.
http://www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/libro_pdf.html
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El mximo principio
hipocrtico: Primun Non

Noscere, esta prcticamente

en una disyuntiva.

Donde los mdicos practican la

medicina defensiva, tornando
la prctica medica actual en
una lucha del usuario
(paciente) y medico (prestador
de servicio).
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FACTORES SOCIALES
Bsqueda de culpables
Falta de soluciones
Mantener postura poltica
Venta de Noticias
Hacer Buenas acciones
o ser Buen samaritano
Reportes no confirmados o
falsos
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ERROR ADMINISTRACION
Personal salud No educado
Crear programas por moda.
Crear programas p/salir paso.
En error solo sea manejado
p/jefe servicio y no directivos.
Crear:
Departamento de seguridad
paciente. Interaccin de
directivos, enseanza,
jefes de servicio.
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Crear conciencia del

cambio real que proteja
no solo al paciente, si no
al personal implicado.

Proponer cultura que

enfoque:
1) En los costos ($ 4,700)
2) En la prctica segura.
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Conforme los sistemas se vuelven complejos

la responsabilidad, se diluye en los
elementos del sistema.
E igualmente el error se convierte en una
serie de sucesos que ocurren sin que exista
un nico responsable de ellos
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Errores organizacionales
Ausencia de reas laborales adecuadas
Sobrecupo de pacientes en la sala de urgencias
Falta de listas de cotejo procesos y monitoreo
de ellos
Falta recursos humanos y financieros para
atencin de pacientes
Falta de liderazgo e incentivos laborales
Mal manejo gerencial del servicio de urgencias
Deficiente actualizacin de la tecnologa
Maltrato
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ERRORES TCNICOS
Un evento comn de varios hospitales es el
implementar sistemas de cmputo y recursos
tecnolgicos de vanguardia tratando de cambiar la
cultura organizacional del hospital... y del ser
humano.
En algunos casos con capacitacin breve, el
personal asume de buen grado los cambios, pero
otros implementarlo agrega complejidad al sistema
y conlleva a cometer lo que se trataba de evitar, la
posibilidad de falla.
Wears RL et al. Ann Emerg Med. 2000; 36:58-60
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Factor tcnico
Escasa o nula automatizacin de procesos
Falta de equipo tecnolgico adecuado y vanguardia
Falta de integracin de equipos de de trabajo
Escasa informacin al equipo de trabajo, directivos
y familiares
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RESPONSABILIDAD CIVIL Y PENAL

Errores excusables
Equivocacin en el juicio, pensamiento coherente y lgico. Por una interpretacin
incompleta de los datos no se llega al diagnstico o es equivocada. Ejemplo
diagnsticos en fase sindromtica o subclnica. No implica responsabilidad.

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RESPONSABILIDAD CIVIL Y PENAL

Errores inexcusables o injustificados
La conducta medica es inadecuada (no considero riesgos) al paciente en condiciones
clnicas especificas (uso de frmacos, procedimientos o medidas diagnosticas). Sin
reflexionar antes en las complicaciones y su prevencin. No hay disculpa al profesional
Implica responzabilidad legal.

Error latente
Eventos no concientes que dan lugar a error, debidas a la no disposicin y buen
funcionamiento de instrumentos, bienes inmuebles o medidas de seguridad de las
instalaciones fsicas de la unidad hospitalaria, la responsabilidad recae en la institucin.
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Mala practica
Cuando se comete un error inexcusable, por descuido , falta de pericia.
Imprudencia
Es cuando se deja de tener el cuidado que se debe tener habitualmente.
Negligencia
Descuido o falta de cuidado, es decir dejar de tener precaucin.
Impericia
Actuar con falta de conocimientos fundamentales que debiera de tener.
Inobservancia
Es el desconocimiento de los reglamentos jurdicos.
DF pena 6 meses a 4 aos como mximo en la crcel y mismo
periodo con suspensin de su licencia profesional.
Cdigo penal DDF 2003
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PROPUESTAS DE CAMBIO
Factores humanos
Manejo por del paciente y familiares
1) Necesitan saber que ocurri.
2) Necesitan escuchar nuestro arrepentimiento sincero.
3) Requieren saber que se hacemos para prevenir la recurrencia.
Poltica de honestidad completa

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PROPUESTAS DE CAMBIO
Factores humanos
Manejo por parte de los mdicos
1) Mantener los conocimientos adquiridos.
2) Conservar destrezas necesarias para la atencin de pacientes
3) Tener actitud profesional de atencin (tica y buen trato)
4) Desarrollar o tener destreza de comunicacin.
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PROPUESTAS DE CAMBIO
Factores del sistema
Las instituciones de salud
1) Polticas de contencin de costos y seguridad del paciente.
2) Mejorar ambiente laboral.
3) Mejorar Jornadas de trabajo.
4) Procurar manejo del Burnout.
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PROPUESTAS DE CAMBIO
Factores del sistema
Manejo por los medios
1) Difundir buenas noticias.
2) Promover a los buenos elementos.
3) Evitar difundir las malas noticias.
4) Promover la cultura de seguridad del paciente.
5) Crear tribunales mdicos o mixtos.
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PROPUESTAS DE CAMBIO
Factores tcnicos:
Uso de programas mdicos electrnicos y
Asistentes personales digitales
1) Creacin de programas mdicos p/computadora.
2) Aprender y aplicar bien los que ya tenemos.
3) Uso de PDAs disminuyen el error y mejoran tiempos.

Meyers LD. Newsletter ACEP Qips section. 5, 1,2004

Rosenbloom M et al. Harv Health Pol rew. 5, 1, 2004
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CONCLUSIONES
Importante y necesario, comunicacin entre el personal
mdico y paramdico.
Procurar buena relacin mdico paciente.
Procurar clima de colaboracin, no de confrontacin.
Necesario introducir sistemas de ayuda para la prescripcin.
Admitir que el error existe y aprender su enseanza a todo nivel
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Te veras solo en tus tristezas, solo en tus estudios,

solo en medio del egosmo humano. Ni siquiera
encontraras apoyo entre mdicos, que hacen
sorda guerra entre ellos por inters
por orgullo profesional.

Esculapio

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Yo creo que los errores son solo eso, no son a

propsito.

El

error

humano

no

siempre

es

negligencia y hasta que la opinin publica pierda

su hambre por lo anterior, no acabara la pesadilla
en la que vivimos.

Marilyn Bromley
Director emergency medicine practice department. ACEP. 2004

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DUDAS?
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