INSUFICIENCIA RENAL

AGUDA
Presenta: MIP Eduardo Ayala
Supervisa: Dra. Tania Mora R4MI
Coordina: Dr. Gonzalo Alemn
Dr. Juan Jos Snchez

Caso clnico
Femenino de 26 aos de edad aparentemente
sana, la cual sufre una lesin importante por
aplastamiento en la extremidad superior
derecha mientras estaba en su trabajo en un
sitio de construccin local. Se le traslado al
departamento de urgencias y luego se someti
a la aplicacin de clavos y ciruga
reconstructiva, adems recibi antibiticos de
amplio espectro en el periodo perioperatorio.

Caso clnico
La presin arterial permaneci normal
durante toda la evolucin hospitalaria. El
segundo da de estancia hubo aumento
en el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9
mg/dl, El gasto urinario disminuy a 20 ml/
hr.

Preguntas
Cules son las principales causas de
IRA en esta paciente?
Cmo debe clasificarse la IRA?
Cul seria la osmoralidad urinaria
esperada?
Cul seria el FENa esperado?
Cmo debe tratarse?

DEFINICIN

Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN:
Es la disminucin rpida del filtrado
glomerular (horas o das), retencin de
desechos nitrogenados y alteracin del
equilibrio hidroelectroltico y acidobase.

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN:
Descenso sbito de la funcin renal que
produce una incapacidad para mantener
el equilibrio de agua y electrolitos y
excretar los residuos nitrogenados

Tierney
ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN:
Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la
cual ocurre en un periodo de minutos o das

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN:
Es la cada brusca de la capacidad del
rin para mantener la homeostasis de
lquidos y electrolitos

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

CLASIFICACIN

Insuficiencia renal aguda

Clasificacin:
Prerrenal
Renal (intrnseca)
Posrrenal
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Segn el volumen urinario:
No oligrica: Ms de 400 ml por da (ms de 0.5
ml/kg/hr
Oligrica :100 a 400 ml por da ( menos de 0.5
ml/Kg/hr
Anrica: menos de 100 ml por da
Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda

Etiologa (prerrenal):
1. Hipovolemia
Hemorragias, quemaduras, deshidratacin
Prdida de lquidos por tubo digestivo (vmitos,
drenaje quirrgico, diarrea)
Prdida renal de lquidos (diureticos,
osmtica, insuficiencia suprarrenal)

diuresis

Secuestro de lquidos en tercer espacio

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

2. Bajo gasto cardiaco
Enfermedades de miocardio,
pericardio, arritmias, taponamiento

vlvulas,

Hipertensin pulmonar, embolia pulmonar

masiva, ventilacin mecnica con presin
positiva
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

3. Aumento de la proporcin entre resistencia
vascular renal y sistmica
Vasodilatacin sistmica
Vasoconstriccin renal (hipercalcemia, noradrenalina,
adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)
Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

4. Hipoperfusin renal con trastorno de las
respuestas autorreguladoras renales
Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECAS

5. Sx de hiperviscosidad
Mieloma mltiple, macroglobulinemia,
policitemia
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Etiologa ( intrnseca)
1.Obstruccin vasculorrenal
Obstruccin de la arteria renal
Obstruccin de la vena renal

2. Enfermedades de los glomrulos o la

microvasculatura renal
Sx hemoltico-urmico
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Prpura trobocitopnica trombtica
CID
Eclampsia
Hipertensin
Nefritis por radiacin
LES
Esclerodermia

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

3. Necrosis tubular aguda
Isquemia
Toxinas
Exgenas (medio de contraste, ciclosporina, antibiticos,
paracetamol)
Endgenos (Rabdomilisis, hemlisis, cido rico, oxalato,
discracia de clulas plasmticas)

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

4. Nefritis intersticial
Alrgica: antibiticos (-lactmicos, sulfas) AINES, diurticos,
captopril.
Infecciosa
Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis
Idioptica

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

5. Deposito y obstruccin intratubular
Protenas de mieloma, cido rico, oxalato,
aciclovir, metrotexato, sulfas

6. Rechazo de trasplante renal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Etiloga (posrrenal)
1. Ureteral
Clculos, cogulos, cncer. Compresin externa

2. Cuello de vejiga
Vejiga neurgena, hiperplasia prottica, clculos,
cncer, cogulos

3. Uretra
Estenosis, vlvula congnita, fimosis
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

FISIOPATOLOGA

IRA Prerrenal. Patogenia

1. Hipovolemia

Disminucin TA

2. Bajo GC

FE del VI insuficiente (postcarg

Precarga disminuida

3. Vasodilatacin

Disminucin presin intraglomerular

Cese Filtracin

Fracaso renal
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

IRA Prerrenal
4. Vasoconstriccin renal:

5. Prdida autorregulacin

Preferente arteriola aferente

TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES

+
AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II

Disminucin flujo glomerular

Cada presin hidrosttica
Cese Filtracin

Fracaso Renal

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Robbis. Patologa bsica, 7 edicin, Mxico, 2005, pp 564-566

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-80

MANIFESTACIONES CLNICAS

Insuficiencia renal aguda

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Nuseas
Vmito
Malestar
Alteraciones del sensorio
Asterixis
Convulsiones

Hiperazoemia

Tierney
ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

Derrame pericrdico
Frote pericrdico
Tamponade
Estertores

Hipervolemia

Arritmias cardiacas
leo

Hiperkalemia

Tierney
ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

Hemorragias

Disfuncin plaquetaria

Tierney
ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

ABORDAJE DIAGNSTICO

Insuficiencia renal aguda

ABORDAJE DIAGNSTICO:
Historia clnica
Exploracin fsica
Valoracin de azoados
Volmenes urinarios
Examen general de orina
ndices urinarios
FENa

Estudios complementarios de laboratorio y gabinete

Tierney
ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

Valoracin de azoados:
Elevacin de BUN y Creatinina ( Relacin
20:1)
Azoemia prerrenal: Elevacin de
creatinina en relacin con la inestabilidad
hemodinmica
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Azoemia renal secundaria a isquemia,
ateroembolizacin y medio de contraste:
(Elevacin de creatinina en 24 - 48 hrs.)

Valores mximos por medio de contraste

se alcanzan en 3 5 das
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

En la isquemia y ateroemblos valores
mximos se alcanzan en 7- 10 das

El la nefrotoxicidad por amonoglucsidos

y cisplatino la creatinina se eleva hasta la
segunda semana
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Estimacin del filtrado glomerular
mediante frmula de Cockcroft-Gault:
140 edad x (peso ideal)
Pcr x 72

X 0.85
(Para mujeres)

Insuficiencia renal aguda

Volmenes urinarios
Uresis horaria:
Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0

Insuficiencia renal aguda

Examen general de orina:
Cambios en la densidad urinaria:
Mayor de 1.020 prerrenal
Aprox, 1.1010

Sedimento Urinario:
Cilindros hialinos en prerrenal
Cilindros granulosos pardos en renal
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

FENa:
UNa x Pcr
FENa =
X 100
PNa x Ucr
Prerrenal: < 1
Intrnseca:> 1
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Laboratorio y gabinete:
Hiperkalemia, hiperfosfatemia,
hipocalcemia, elevacin de cido rico y
CK sugieren rabdomiolisis
Anemia: hemlisis, mieloma mltiple o
microangiopata trombtica
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Laboratorio y gabinete:
Eosinofilia: Nefritis intersticial
EKG (hiperkalemia)

Ondas T picudas
Prolongacin del PR
Ensanchamiento del QRS

USG para valoracin de vas urinarias

TAC
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Hiperazoemia
prerrenal

Hipeazoemia
posrrenal

Causas

Hipoperfusin
renal

ndice
Bun:creatini
na

Necrosis
tubular aguda

Glomerulonefritis
aguda

Nefritis
intersticial
aguda

Obstruccin de Isquemia,
la va urinaria nefrotoxinas

Postestreptoccica,
enfermedad vascular
de la colgena

Reaccin
alrgica,
reaccin
inflamator
ia

> 20:1

> 20:1

< 20:1

> 20:1

< 20:1

Una

< 20

Variable

> 20

<20

Variable

FEna

<1

Variable

>1

<1

< 1, > 1

Osmoralida
d urinaria

> 500

< 400

250-300

Variable

Variable

Sedimento
urinario

Cilindros
benignos o
hialinos

Normal o
eritrocitos,
leucocitos o
cristales

Cilindros
granulares
(pardo
lodoso),
cilindros
tubulares
renales

Eritrocitos
dismrficos y
cilindros eritrocticos

Leucocito
s,
cilindros
leucoctic
os, con o
sin
eosinofilia

TRATAMIENTO

Insuficiencia renal aguda

TRATAMIENTO:
Reposicin de lquidos: Sol. salina 0.45 %,
500 ml + prdida por orina u otros drenjes
(IRA no oligrica)
Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30
60 min (Oligrica)
Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda

Modificacin de la dieta:
Ingestin calrica total de 35-50 Kcal/Kg/d

Ingestin de sodio 2-4 g/d

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda

Ingestin de Fsforo se reduce a 800
mg/d
Ingestin de potasio se restringe a 40
mEq/d

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda

Indicaciones de dilisis
Clnicas
Sx urmico
Retencin hdrica con
oligoanuria
Edema agudo
pulmonar
Tamponade
Hiperkalemia con
cambios en EKG

Bioqumicas

Cr >4
Dep Cr >15ml/min
Cistatina C > 3 ml/mn

Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Indicaciones Absolutas de
Dilisis
Pericarditis urmica
Sobrecarga hdrica / edema agudo pulmonar
refractario a Tx mdico
HTA acelerada con mala respuesta a
antihipertensivos
Encefalopata o neuropata urmica progresiva
Ditesis hemorrgica atribuible a uremia
Nausea / vmito persistente
Hiperkalemia refractaria
Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl
Acidemia severa
Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Preguntas
Cules son las principales causas de
IRA en esta paciente?
Cmo debe clasificarse la IRA?
Cul seria la osmoralidad urinaria
esperada?
Cul seria el FENa esperado?
Cmo debe tratarse?

Bibliografa
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp
1814-1824
Robbis. Patologa bsica, 7 edicin, Mxico, 2005, pp 564-566
McPhee et al. Fisiopatologa mdica: una introduccin a la medicina clnica, 5
edicin, Mxico, 2006, pp 463-467
Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793
Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007,
pp 263-268
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805.
Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic
Publishers, 2004.