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Cariologa

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r la pauta del tratamiento a seguir.
Otro aspecto de total importancia ser
el hecho de incorporar los hallazgos
histopatolgicos pulpares como razn de
entendimiento para poder determinar
la irreversibilidad de los daos, ofrecer
certidumbre en el diagnstico, dejando la cultura del dolor, dureza del tejido
o tamao de la lesin como el ltimo recurso para la determinacin del tratamiento.
Estn incorporados en la presentacin de la clasificacin los hallazgos microscpicos, tanto del desarrollo de la
lesin cariosa. Como de la destruccin
de las estructuras mineralizadas, hasta
las EVIDENCIAS de la lesin periapical,
que dejamos descrita como la frontera
anatomopatolgica de la caries.
Autores

Presentacin clnica y radiogrfica

Clasificacin teraputica
de la caries dental

Es una enfermedad infecto-degenerativa ...

Resumen
Sabemos que una de las enfermedades
ms comunes a nivel mundial es la caries
dental, est enfermedad determina la
destruccin de las estructuras del diente, evidentemente infecciosa, crnica, degenerativa, que causa la destruccin
irreversible de los tejidos dentales mineralizados por la actividad microbiana.
En referencia a la frecuencia de esta enfermedad y a la sustentabilidad
del diagnstico y tratamiento de la misma deberemos referirnos a los estudios
epidemiolgicos que nos permiten saber
de la eficacia de los mtodos de diagnstico y plan de tratamiento mas acertados para ofrecer en lo particular la
mayor durabilidad posible y realmente
eliminar la actividad bacteriana.
Guiarnos por EVIDENCIAS clnicas y ra26 Odontologa Actual

diogrficas para proponer mejores tratamientos ser el nico medio sustentable y demostrable de la mejor eleccin
teraputica contra la caries que se deba tomar. Tener en cuenta que el hecho de que no exista dolor no quiere
decir que no haya un problema bacteriano, tratar de comprender que el dolor,
aun provocado por las pruebas clnicas
no demuestra la realidad ni de la enfermedad ni de la salud pulpar. (3)
Proponemos una clasificacin esquematizada de la representacin clnica y radiogrfica de la caries dental
fundamentada en EVIDENCIAS , as ayuda como gua. En la clasificacin hacemos nfasis en la observancia del factor
acumulado pulpar, ya que este se da
por irritantes biolgicos, fsicos y qumicos y el diente nos ofrecer de manera
clara las evidencias de ese factor y da-

Pedro Ardines Limonchi C.D, M.O, D.C.O.

Coordinador de la Especialidad en Cariologa Clnica
Instituto Latinoamericano de Ciencias y
Humanidades, Len, Gto.
Kaare Langeland D.D.S., Phd
Ex Profesor y Jefe del departamento
de Endodoncia
University of Connecticut, Farmington,
Conn.
Colaboradors y agrdecimiento
Se agradece profundamente para la consolidacin del marco terico, la operatividad, puesta en ejecucin y publicacin
del presente a los rofesores de Endodoncia, Operatoria Dental, Parodoncia,
Clnica Intergral, Odontopediatria y Cariologa del Instituto Latinoamericano de
Ciencias y Humanidades a los Drs. Sofia
Isabel Rodrguez Lpez, Carlos Andrede
Garca, Ma. Del Socorro Mncilla, Carlos
Rivas Gutirrez, Leonardo Madrigal Maldonado, Nora Bautista Vargas, Elvia
Neaves Ledezma, Carlos Pea Reyes y
Rosa Martha Ruiz. Ala MCD Brenda Eliz
Lpez Gonzlez por su invaluable ayuda en la construccin y digitalizacin
de este trabajo.
introduccin
El restaurador no se preocupa por un
diagnstico pulpo periapical, el endo-

doncista tampoco trata de prevenir un

dao pulpar en los tratamientos de operatoria dental pues en muchos casos
ha decidido ejercer una practica dental limitada a la conductoterapia, el
restaurador enfoca su trabajo a la reconstruccin solo anatmica y esttica de la
corona, pero descuida una evaluacin
pulpar, biolgica y radiogrfica adecuadas, el endodoncista estudia a profundidad la histopatologa de la pulpa pero
paradjicamente se limita a extirparla y
a controlar microbiolgicamente sus
procedimientos clnicos; resultado de
lo anterior necesitamos buscar un perfil profesional que permita desarrollar un
sistema clnico sustentable y preventivo de lesiones pulpares y detener el
proceso carioso, la odontologa restauradora a pesar del principio de extensin
por prevencin, no ha propiciado inters
en el diagnstico de los tejidos por proceso carioso, ya que es evidente un alto porcentaje (70%), de dientes a los
que se realiza tratamiento de conductos
a los cuales ya se les haban realizado tratamientos previos de operatoria dental, (1) Langeland ha demostrado que
la bacteria antecede a la desmineralizacin del esmalte y dentina, pero no hemos podido como profesin colocarnos
delante del camino de las bacterias, por
lo cual el hecho de que NO EXISTA DOLOR, (6) no quiere decir que no exista
un problema.
Es comn que un restaurador no
evalu radiogrficamente la cavidad
pulpar y los efectos del factor acumulado en ella, as l se dedica a preparar los
dientes y si est demasiada profunda
la preparacin o si ya estableci contacto con el tejido pulpar es cuando remite el paciente para conductoterapia,
pudiendo haberse evitado trabajo intil
y molestias al paciente habiendo establecido una terapia definitiva antes de
intervenirlo.
Menciona Baume (1970) la caries
(bacterias) es considerada como la causa principal de las alteraciones inflamatorias y degenerativas de la pulpa,
actualmente la caries no debera considerarse mas como la destruccin de los
tejidos duros sino comprenderla como un
proceso ininterrumpido de eventos degenerativos de todos los tejidos denta-

rios y periapicales, en la fase inicial de

la caries, la inflamacin pulpar es aun
reversible, siempre que la dentina degenerada e infectada se elimine completamente sin exponer la pulpa.
No obstante, las calcificaciones quedan como secuelas del proceso patolgico inicial en forma de tejido cicatrizal,
como factores etiolgicos de la caries inicial de la dentina tenemos en primer
lugar problemas metablicos de las bacterias, en segundo, productos de descomposicin de las mismas, de los
odontoblastos y sus prolongaciones y por
ltimo el lquido que se encuentra en el
interior de los tbulos.
Muller, (1981) Fabricius, (1982), sin
embargo el diagnstico y tratamiento de
la lesin cariosa principalmente se ha
sustentado en la dimensin de la lesin
y como restaurarla, as como el dolor como sntoma inequvoco de irreversibilidad, debemos comprender que los daos
en esmalte y dentina son siempre irreversibles y que muchas de las evidencias
de respuesta pulpar , tambin lo son.
Hay que profundizar en el hecho de
que la caries dental es el fundamento del
quehacer endodncico, hoy, la mayora
de los tratamientos de conductos se
realizan en dientes que han pasado por
la operatoria dental o sea de un tratamiento cariologico y el 10% son retratamientos endodncicos, ante esto el
endodoncista debera de pasar de la
prctica exclusiva de conductoterapia a
la del tratamiento de la caries, hasta la
ciruga periapical, ya que el proceso
biolgico de la caries es uno solo y no tiene divisiones ni etapas, pues se trata
del camino que siguen las bacterias y debemos interponernos efectiva y puntualmente a ellas, hoy en da el
endodoncista realiza los tratamientos de
conductos en dientes portadores de restauracin, esto esta corroborado por
Langeland quien hall el 71%, Ardines el
64% y Cerda el 70% de los dientes que
llegaron para conductoterapia ya eran
portadores de resinas, amalgamas y
restauraciones metlicas, todos coinciden en que un 30% aproximado de dientes tenan caries exclusivamente.
El camino de las bacterias que proOdontologa Actual 27

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pician la caries dental es conocido: se origina en el esmalte
y terminan con la instalacin de la lesin periapical, pasando por la destruccin dentinaria y la degeneracin y ulterior
necrosis de la pulpa, las bacterias por si mismas son capaces
de destruir un diente en su totalidad. Black clasific la caries
desde el criterio anatmico y acorde a la destruccin de las
estructuras adamantinas y dentinaras, aunque desde entonces tambin dejo claro que la extensin de la preparacin
debera tomarse muy en cuenta para limpiar correctamente
la lesin o mancha. Su clasificacin la divide en I: Fosetas y
fisuras en todos los dientes, suelen corresponder a premolares y molares. II: Superficie proximal en posterior. Lugar llamado mesial, distal o ambos. Suele localizarse por debajo del
punto de contacto. III: En proximal, pero en dientes anteriores. IV: Es una lesin sobre la superficie proximal de un diente anterior, en el que tambin falta el ngulo incisal. V: La caries
se presenta en la superficie bucal o lingual. VI: Se encuentra
en las puntas delas cspides o en los bordes de mordida de
los incisivos. (La clase VI en realidad no la identific Black,
aunque algunos la consideran parte de su sistema de clasificacin).
Concepto actual de caries dental
Es una enfermedad infecto-degenerativa que produce la desmineralizacin de los tejidos dentales, la inflamacin y ulterior degeneracin de tejido pulpar, necrtica o clcica, as como
el desarrollo de la respuesta periapical. Es un proceso bacteriano, con una dinmica biolgica permanente y destructiva. La solucin del esmalte y desorganizacin dentinaria
son efectos irreversibles de la actividad bacteriana, del mismo modo en el tejido conjuntivo laxo (pulpa) paulatinamente se desarrollan reacciones, que en su mayora tambin son
irreversibles tales como calcificaciones patolgicas y necrosis casi al parejo de la degeneracin pulpar se van desarrollando actividades periapicales que determinan la ltima
defensa que tiene el organismo ante esta entidad patolgica , y comnmente se les conoce como lesin periapical, esta va desde la creacin de reas altamente vascularizadas
(granulomas), hasta el absceso periapical. Esta etapa de la caries en la que esta involucrado el hueso periapical puede
considerarse como zona de reversibilidad en la que los tejidos pueden regresar a su estado y funcin original despus
de haber sido eliminado totalmente el irritante.
El concepto tradicional de caries nos lleva a remontarnos
a los momentos de sus primeras definiciones y como estas produjeron , primero en la poblacin mundial una imagen mas o
menos clara de lo que se trataba esta enfermedad a travs de
sus evidencias en la cavidad bucal del portador de la misma.
En segundo los grupos de profesionales que se formaron
para reparar los daos ocasionados por la enfermedad y
pretender curarla. As se fue creando un concepto vinculado
a dos grupos humanos los pacientes con una experiencia
milenaria en el manejo sintomtico de la enfermedad y por
el otro los profesionales a partir del siglo XIX con el propsito de enfrentar a la enfermedad con los principios cientficos correspondientes, el producto de ambas experiencias
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trajeron consigo la resultante actual , por un lado una sociedad acostumbrada a portar esta enfermedad hasta no tener
la presencia de signos(cavidades) o de sntomas (dolor) y
por el otro lado una sociedad profesional empeada en prevenir y en su caso restaurar los daos causados por la enfermedad en las estructuras del diente.
La evaluacin clnica de la caries dental debe contener un
criterio biolgico profundamente prospectivo, pues los daos,
efectos y manifestaciones tanto directos como radiogrficos
pueden esperar aos, antes de ser evidentes.
El descubrimiento de cavidades, dentina expuesta, manchas, reblandecimiento del tejido, as como imgenes radiolcidas en la dentina no nos permite describir la ubicacin y
profundidad bacteriana, es por ello que el apoyo histopatolgico es imprescindible para disear criterios clnicos tan severos que, por lo menos propongan una teraputica que
pretenda ir mas all de donde las bacterias se encuentren.
Hoy da no debe ser excusa el hecho de no tener la imagen
microscpica junto a nosotros del diente que estamos tratando para saber que las bacterias estn mas all del lugar que
estamos interviniendo y que las imgenes clnicas y radiogrficas son solo eso, pero que la sustentabilidad del tratamiento que nos disponemos a ejecutar estar fundamentado en la
interpretacin que cada uno de los clnicos que han estudiado el proceso bacteriano aplique a la teraputica presente.
El tratamiento sustentable y duradero de los dientes que
padecen esta enfermedad, no es aquel en que el operador mantiene al paciente sin sntomas, pues esto es fcil , de hecho
existen infinidad de materiales y sustancias que permiten tener a un paciente sin dolor , aun por muchos aos, lo que no
significa que los tejidos dentarios y periodontales estn funcionando normalmente; se basa en la destruccin absoluta del
grupo(s) de microorganismos responsables, y ofrecer un
diagnstico preciso, objetivo y un tratamiento definitivo,
sustentable y a largo plazo, utilizando as procedimientos y
materiales para realizar una curacin permanente aplicando
una teraputica que interrumpa el camino de las bacterias.
No basta con observar alguna fisura, destruccin o cavidad, el simple hecho de saber que el tejido dentinario ha sido expuesto al medio ambiente es suficiente para crear
conciencia de que las bacterias estn ah y que eso ya es caries. En cuanto al diagnostico, el reconocimiento de nuestras
limitaciones ser menester tenerlo en cuenta para poder
acceder a un sistema evidencial y objetivo capaz de incorporar el conocimiento universal y su traduccin en cada caso clnico en especial.
Es el procedimiento que determina los daos evidentes,
las condiciones de calidad tisular de la pulpa, considerando
el efecto acumulado por irritantes fsicos, qumicos y biolgicos, y no basta con diagnosticar si hay o no vitalidad pulpar,
o si existe o no dolor pues es un sntoma subjetivo, realmente lo que se debe interrumpir en la caries es el proceso bac-

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teriano degenerativo, no el dolor, no la mancha o reblandecimiento del tejido.
El camino de las bacterias
Como sabemos la bacteria utiliza procesos cidos para poder,
a travs de su sustrato ir desmineralizando la capa ms superficial del esmalte (8) y poder penetrar en los espacios interprismticos, de hecho tanto en el esmalte como en la
dentina las bacterias penetran en sentido longitudinal para
despus hacerlo en sentido transversal. (Fig. 1)

Desde la instalacin bacteriana en una foseta se desarrollan: el proceso infeccioso en el diente, y la respuesta pulpar
no se hace esperar, ya que cuando las bacterias apenas se
encuentran en los inicios dentinarios el proceso inflamatorio
pulpar ya es presente, as que podemos considerar la pulpitis como un estado comn y permanente a la presencia de bacterias en dentina. (Fig. 3)

das, a daos irreversibles como en la dentina de irritacin (5)

y calcificaciones distrficas y patolgicas. (Fig. 4)

clulas plasmticas, y macrfagos se empieza a desarrollar

un rea de necrosis en la pulpa cameral, ms adelante en el
tercio cervical radicular, podemos encontrar tejido vital pero con un gran infiltrado inflamatorio (7). El tejido pulpar a
nivel del tercio apical bajo las anteriores condiciones, puede
manifestar salud, sin ninguna evidencia de inflamacin, este proceso permite que los vasos pulpares del tercio apical puedan ser las vas de paso de toxinas irritantes al periapice lo
que generara lentamente la instalacin de la lesin periapical, etapa que sea la ultima del proceso bacteriano pulpo-periapical. (Fig. 6)

Una vez en dentina las bacterias se agrupan en la luz de

los tbulos para ir avanzando y disolviendo la dentina peritubular para luego desmineralizar la dentina intertubular. (Fig.
2) Este proceso de si mismo es lento, aunque vale la pena resaltar que la velocidad en su evolucin va depender de manera importante de la edad del paciente, pues en pacientes
muy jvenes el espacio interprismtico es amplio y los tbulos dentinarios son muy amplios a diferencia de una persona adulta o senil en la cual las bacterias no pueden destruir
a la misma velocidad.

Fig.1.- En la imagen A) a microscopia electrnica de barrido (MEB) una pequea lesin consistente en (S) esmalte intacto y (B) un rea de esmalte desmineralizado. B) se observa
un diagrama de la caries en esmalte mas temprana y la disolucin del tejido se inicia en la sustancia intersprismtica
(si) flecha mantenindose los prismas (p) intactos. Cortesa
R. Frank, U. Luis Pasteur, Strasburg, Francia

Fig. 2.- En esta imagen de microscopia electrnica de

transmisin se observa en A.- tbulos dentinarios invadidos
por bacterias, y una vez destruida la dentina peritubular se
inicia(flecha) la destruccin de la dentina intertubular, B.Se observa como las bacterias han invadido la dentina intertubular lo que demuestra que primero siguen un curso longitudinal al tbulo y luego transversal. Cortesa R. Frank, U. Luis
Pasteur, Strasburg, Francia.
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Fig.3.- Imagen de un diente que presentaba apenas una

pigmentacin en una foseta. A) Las flechas indican hacia
arriba parte del tejido desorganizado, como restos orgnicos
y placa bacteriana. B) Aumento de la placa bacteriana. C) Presencia de bacterias en la placa encontrada en la foseta D) Tbulos dentinarios invadidos por bacterias y tambin,
ramificaciones en la dentina intertubular con presencia bacteriana. E) En la pulpa y a gran distancia de la invasin bacteriana se puede observar con claridad la concentracin de
infiltrado inflamatorio F). Claramente en esta imagen se observan algunos elementos de la inflamacin crnica tales
como neutrfilos, leucocitos mezclados. Esta es una evidencia de que aun en las pigmentaciones iniciales de las fosetas
la presencia de bacterias provoca la inflamacin de la pulpa
e instala por lo tanto la pulpitis. Cortesa K. Langeland.
El dolor en este proceso no juega un papel ni siquiera relevante pues la pulpitis y el proceso histolgico caminan
en relacin directa al dao del tejido pulpar, pudiendo durar
muchos aos sin la aparicin de ningn sntoma. Las bacterias en su proceso biolgico dentro del diente penetran, y al
mismo tiempo van irritando a travs de un proceso quimiotctico el contenido del tbulo dentinario y as la aparicin
de infiltrado inflamatorio en la pulpa, en etapas ms avanza-

Fig. 4.- Imagen de un molar inferior, con caries, sin historia

de dolor. A) Se observa el corte histolgico en la cual estn presentes mltiples calcificaciones, que ocupan parte de la cmara pulpar. B) Con toda claridad se observa un ndulo
pulpar rodeado de clulas inflamatorias crnicas. C) Linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos y fibroblastos. D). Calcificaciones distrficas amorfas de la pulpa cameral,
representando ya una lesin irreversible del tejido pulpar.
E) Otra calcificacin adherida al piso de la cmara pulpar y
lejos del techo de la misma. Aun sin la ausencia de dolor la
pulpitis sigue avanzando dejando a su paso evidencias irreversibles. Cortesa K. Langeland.
Durante la penetracin bacteriana en los tbulos dentinarios la bacteria, va desarrollando su reproduccin para
poder ir avanzando, y lo que conocemos como tejido reblandecido o pigmentado no es otra cosa que las huellas que
dej el paso de las bacterias, y en esas zonas realmente lo que
encontramos son bacterias muertas, aunque sus membranas
son capaces por sus productos de descomposicin de ser irritantes al tejido conectivo dental, ahora bien mas adelante, lejos del tejido reblandecido o caries, si encontramos bacterias
vivas y activas, lo que demuestra que la extensin por prevencin mientras mas basta, dar mayor certidumbre a la curacin de un diente infectado. (Fig. 5)

Fig. 5.- En esta imagen observamos dos niveles de dentina reblandecida. A) Muestra de un tbulo dentinario cercano
a la caries superficial en el cual se observan en su interior bacterias muertas o en degeneracin, en cambio en B). Comparativamente observamos de otro paciente pero en un nivel
mucho mas profundo, un tbulo dentinario lejano a la caries
con alta concentracin de bacterias vivas ya que la electroluscencia de sus grnulos y citoplasma as lo indican. Lo anterior nos lleva a la reflexin de que las bacterias vivas
siempre estarn alejadas de la zona de caries y que el principio de extensin por prevencin lo debemos tener presente en toda preparacin de cavidades as la remocin de
todos los contenidos bacterianos ser el requerimiento mas
simple para devolver salud. Cortesa K. Langeland.

Cuando el proceso avanza y existe la perforacin bacteriana a la cavidad pulpar sobreviene un fenmeno muy interesante, pues a pesar de la presencia de leucocitos, neutrfilos,
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Fig. 6.- En esta imagen observamos el proceso de inflamacin a todo lo largo de la cavidad pulpar desde un cuerno pulpar hasta el tercio apical. A) Cavidad cariosa en mesial por
debajo de una restauracin haciendo contacto con el cuerno
pulpar. B) Bacterias y necrosis encontradas en la entrada al
conducto mesial. C) Flecha No. 1 rea de necrosis pulpar a 9
mm del foramen apical, seguida de una densa concentracin de clulas inflamatorias, flecha No. 2, incluyendo una mezcla de clulas inflamatorias agudas y crnicas, y ms abajo del
conducto lateral flecha vertical encontramos tejido pulpar bien
estructurado y ausencia de clulas Inflamatorias. Con esto entendemos que el proceso inflamatorio pulpar es paulatino y
la necrosis pulpar no se lleva acabo de modo violento en todo el tejido pulpar. Cortesa K. Langeland.

Clasificacin histolgica de la caries dental

Langeland sustenta su clasificacin de los niveles de caries en EVIDENCIAS a travs de observacin y disciplina
crtica de los tejidos al microscopio. Se caracteriz toda su

Lesion

vida por buscar los hechos no opiniones. Demuestra tanto

en dentina como en pulpa el grado de dao. Y se puede observar que va integrando nuevos eventos en caries inicial,
media y profunda determina con absoluta y evidente claridad la reversibilidad o no de los tejidos. El presente trabajo
toma de Langeland sus principios esenciales, Tabla 1.

Hechos

Caries
inicial

irreversible

Caries

media

Caries

profunda

Fisuras F

Bacterias en la periferia y principio de los tubulos dentinarios

Bajo nmero de odontoblastos en la zona prxima al irritante

Calcificaciones en pulpa

Disturbios circulatorios

Pocos tbulos dentinarios en la dentina de irritacion y celulas inflamatorias

Celulas inflamatorias en la zona odontoblastica

Dentina totalmente involucrada peri e intertubular

Tejido pulpar incluido en dentina de irritacion

Presencia de todo tipo de celulas inflamatorias y celulas de cuerpo extrao

Resorcion en paredes de cavidad pulpar

Multiples calcificaciones en pulpa cameral y radicular

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El factor acumulado pulpar
La degeneracin de la pulpa se debe a causas naturales o iatrognicas que inciden directamente sobre la pulpa y el periodonto. Con frecuencia lo que acaba por causar la
degeneracin pulpar es un efecto acumulativo de estas distintas influencias combinadas, CAUSAS NATURALES: Caries,
Patologa periodontal, Abrasiones, Traumatismos, Tumores.
CAUSAS IATROGENICAS: Preparacin de cavidades, Toma
de impresiones, Medicamentos, Bases, Obturaciones provisionales, cidos, Adhesivos, Obturaciones definitivas, Ciruga ortogntica e implantolgica.
La acumulacin de estas causas son evidentes en la inspeccin clnica y radiogrfica del diente en cuestin, el operador con un poco de entrenamiento sabr distinguirlas con
claridad y de ese modo, primero y antes que nada determinar la calidad de tejido pulpar y periapical al que se est
enfrentando y si el tratamiento que le ofrecer al paciente es
el mas acertado y sobretodo duradero
Estructura de la clasificacin terapeutica de la caries
dental
Esta clasificacin tiene como objetivo primordial auxiliar al
odontlogo en la seleccin del tratamiento para cada caso en
particular que est bajo el ataque bacteriano con o sin evidencias de manchas o reblandecimiento del tejido o ya bien que
lo haya estado y que presente cualquier tipo de restauracin.
Es menester que el operador comprenda como caries
dental un proceso en el cual solo los efectos se pueden observar, pero no las causas y que a la pueda desarrollar una idea
teraputica fundamentada en lo que ve y en las causas de lo
que si ve.
As el odontlogo encontrara cmodamente un conjunto
de antecedentes en cada caso en particular que le permitirn
pulsar los daos y efecto acumulado en cada caso para de ese
modo decidir el tratamiento mas adecuado y duradero para
cada diente, esos antecedentes son:
Caries.- Pudiendo distinguirse desde una leve pigmentacin de alguna fisura, reas de destruccin adamantina y/o
dentinaria, zonas de pigmentacin alrededor de obturaciones,
cavidades aparentemente limpias pero desobturadas por
ms de 72hrs.
Restauraciones coronarias.- Trabajos de operatoria den-

tal tales como obturaciones estticas y no estticas, coronas

completas parte de prtesis mayores.
Tratamientos endodonticos.- Algn procedimiento dentro de cavidad pulpar pudiendo ser observado radiogrficamente como: pulpotomia, conductos radiculares obturados,
o ya bien alguna evidencia morfolgica del trabajo endodontico.
Restauracin corono-radicular.- Estas se conocen como
postes, tornillos, pins, colados o prefabricados y debe identificarse radiogrficamente.
Calcificacion patolgica.- Alguna evidencia comparativa
de retraccin de la cavidad pulpar (dentina de irritacin),
ndulos o agujas calcicas, calcificacin completa del
conducto radicular, osteosclerosis u ostetis condensante periapical. Estas calcificaciones deben identificarse radiogrficamente.
Lesion periapical.- Radiogrficamente se les identifica desde un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal a nivel apical pasando por pequeas zonas radiolcidas hasta
grandes reas de osteolisis de apariencia radiolucida de diferente intensidad. Tambin se pueden manifestar difusas o
circunscritas, lo que no tiene mayor significado diagnostico
as como su tamao. El rea periapical tiene la posibilidad de
manifestarse de manera radiopaca y es el caso de una reaccin calcica circundante del pice radicular y se le conoce como osteosclerosis que a la vez es una manifestacin de
calcificacin patolgica.

Fig. 7.- CARIES TIPO I

Evidencia clnica.- Estos dientes presentan desde Fosetas pigmentadas sin destruccin evidente del esmalte hasta grandes cavidades en las cuales se observa el reblandecimiento
y desorganizacin dentinaria, sin vestigios de procedimientos restauradores o enfermedad periodontal avanzada, en una
palabra, el diente solo se ha enfrentado al grupo bacteriano
que desarroll el proceso degenerativo. La zona periapical se
presenta de color, forma y textura normal y sin alteraciones.

presentar sin evidencia de dao alguno hasta destrucciones

tan amplias y profundas que dificultan la restauracin ulterior de la corona, no presentan evidencias de calcificacin patolgica de la pulpa o lesin periapical de ninguna naturaleza.
Tratamiento.- Si bien no existen otros elementos de factor
acumulado en estos dientes, es posible imaginar como en todo caso de caries que la profundidad, destruccin y vecindad
pulpar marcaran las directrices de teraputica a ejecutar.
En pacientes muy jvenes este tipo suele presentar grandes
destrucciones coronarias a diferencia de pacientes de avanzada edad suelen desarrollar la enfermedad de modo lento.

Evidencia radiogrfica.- La imagen en estos casos se puede

La lesin periapical puede no solo manifestarse radiogrficamente sino que puede oralmente presentarse como tumefaccin localizada o difusa (celulitis), o fstula, combinndose
con los aspectos radiogrficos sin una regla estricta.
Lesion periodontal profunda.- Se incluye esta entidad dentro de la clasificacin dado que las bacterias tienen el mismo
comportamiento en el camino que siguen en la dentina coronaria que en la dentina radicular.
Los quince tipos carilogicos y sus cuatro grupos
Grupo I
Tipos I, II, III, IV, V y VI en los cuales se presenta el dao a los
dientes provenientes exclusivamente de origen biolgico,
ya sea por va del esmalte y la dentina o por va del ligaFig. 8.- CARIES TIPO II
Evidencia clnica.- Estos dientes pueden presentar las mismas caractersticas coronarias del tipo I, pero periapicalmente pueden describir desde tumefaccin localizada hasta
la presencia de fstula o celulitis.
Evidencia radiogrfica.- No presenta ninguna evidencia de
calcificacin en cavidad pulpar, pero si presenta lesin peria-

pical, ya sea desde un ensanchamiento del espacio del ligamento periapical hasta rarefacciones difusas o circunscritas
de diferente dimensin.
Tratamientos.- En estos casos que involucran desde el esmalte hasta el tejido periapical estar indicada la conductoterapia ms los procedimientos restauradores necesarios. No se
descarta la ciruga periapical dependiendo de la longevidad
y severidad del caso.
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Fig. 9.- CARIES TIPO III

Evidencia clnica.- Estos dientes primordialmente debe presentar a travs del sondeo periodontal un trayecto de bolsa
profunda que involucre gran parte de la caries, inclusive pudiendo llegar al tercio apical. As mismo en la corona podr
presentar o no, alguna lesin cariosa, presencia o vestigios
de algn procedimiento restaurador antecedente. Inclusive
pueden presentar tratamientos endodnticos y/o restauracin
intrarradicular.
Evidencia radiogrfica.- Presenta claramente un efecto

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seo involucrado gran parte de la raz y en ocasiones rebasando el tercio medio radicular inclusive llegando a involucrar
el rea apical, pueden presentar o no calcificaciones pulpares tales como ndulos o disminucin evidente de la cmara
y conducto. Estos dientes no estn excentos de presentar una
lesin periapical.
Tratamientos.- Claramente el tratamiento primordial ser periodontal, aunque debe tenerse muy en cuenta la resolucin
de cualquier situacin coronaria y del conducto radicular, la
complejidad del tratamiento depender de los problemas
que deban resolverse en conjuncin.

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Fig. 10.- CARIES TIPO IV
Evidencia clnica.- Estos dientes presentan una caracterstica imprescindible, que es la presencia de destruccin de los
tejidos coronarios, esmalte y dentina comunicando a la pulpa, observndose la hipertrofia del tejido pulpar, observndose la protuberancia cubriendo parcial o totalmente la
cavidad coronaria. Estos dientes que por lo general son pacientes jvenes no presentan ninguna evidencia de trabajos
restauradores previos. El plipo pulpar presenta un fcil sangrado a la exploracin acompaado de dolor a la provocacin.

dencia de destruccin coronaria, llegando a la cavidad pulpar,

sin calcificaciones patolgicas pulpares, aunque bien puede
presentarse alguna evidencia periapical que comnmente
es un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
o ya bien un ostetis condensante incipiente.
Tratamientos.- Tratadose de una pulpitis irreversible el procedimiento ser la conductoterapia, y teniendo muy en cuenta la edad del paciente debemos plantear la restauracin
inmediata como la mediata para poder garantizar el tratamiento a largo plazo.

Evidencia radiogrfica.- Estos dientes presentan clara evi-

Fig. 11.- CARIES TIPO V

Evidencia clnica.- Estos dientes pueden presentar una lesin
coronaria de cualquier forma, dimensin, superficie o profundidad, as mismo puede presentar zonas de reblandecimiento, no presenta vestigios de procedimientos restauradores.
Evidencia radiogrfica.- Estos dientes presentan claramen-

38 Odontologa Actual

te calcificacin patolgica de la cavidad pulpar tales como dentina de irritacin o dispersa como ndulos o agujas calcicas, sin presencia de ninguna lesin periapical.
Tratamientos.- El tratamiento comn de este tipo es estrictamente coronario.

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Cariologa
Fig. 12.- CARIES TIPO VI

Fig. 14.- CARIES TIPO VIII

Evidencia clnica.- Es exactamente igual al tipo V.

Evidencia radiogrfica.- La diferencia con el tipo V ser la presencia de alguna lesin periapical, desde espacio del ligamento ensanchado hacia una rarefaccin.
Tratamientos.- A diferencia de la anterior se debe realizar conductoterapia de preferencia en una sesin si la pulpa es vital.

Evidencia clnica.- Al igual que el tipo anterior, el aspecto clnico es similar, aunque es preciso aclarar que a las pruebas
de sensibilidad trmica puede no responder por el proceso
avanzado regenerativo del tejido (conjuntivo laxo dental)
pulpar.

Grupo II

Evidencia radiogrfica.- Presenta una clara desmineralizacin tisular y tambin las zonas radiopacas de los materiales
de restauracin. No presenta ni reduccin de la cavidad pulpar ni calcificaciones patolgicas de la cavidad pulpar. Estos

Tipos VII, VIII, IX y X en los cuales aparte de la lesin cariosa presentan algn tipo de material o procedimiento restaurador
coronario, temporal o permanente. (Figs. 13, 14, 15 y 16)

Fig. 15.- CARIES TIPO IX

Fig. 13.- CARIES TIPO VII
Evidencia clnica.- Estos dientes presentan en la corona alguna evidencia de, restauracin fracturada, desalojo o perdida total de material restaurador temporal. As mismo debe
presentar mancha de caries, pigmentos alrededor de restauracin, reas reblandecidas o cavidades en aparicin sin
relacin con la obturacin principal. En una palabra cualquier exposicin dentinaria a pesar de la presencia de restauracin.

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Evidencia radiogrfica.- No presenta calcificacin pulpar ni

lesin periapical.
Tratamientos.- Cambio de material restaurador, y si se establece traslucides o herida pulpar franca, se realizar un tratamiento de conductos. Es recomendable en estos casos
durante la limpieza y preparacin de la cavidad incrementar
la extensin por prevencin ya que estos dientes han sido atacados por bacterias en repetidas ocasiones.

Evidencia clnica.- Corresponden las mismas caractersticas

objetivas que en los tipos VII y VIII, aunque si bien puede responder a las pruebas de sensibilidad, esto no es ninguna garanta de reversibilidad.
Evidencia radiogrfica.- La caracterstica mas importante es
la presencia de una calcificacin patolgica pulpar, ya se de
dentina de irritacin, o ndulos o agujas clcicas que unidas
a los procedimientos restauradores, conforman un conjunto
de factores acumulados pulpares, (aun sin lesin periapical)
que comprometen de modo irreversible a la pulpa pues esta
tiene una calidad muy baja.

dientes presentan una evidencia periapical del proceso degenerativo que puede ir desde el ensanchamiento del espacio
del ligamento periodontal en tercio apical, hasta una clara lesin periapical con rarefaccin radiolucida o radiopaca lo
cual denota un caso de irreversibilidad del tejido pulpar.
Tratamientos.- El tratamiento indicado es la conductoterapia y tratndose de un diente que ha sido restaurado, deber protegerse con una restauracin coronaria de amplia
cobertura, posiblemente precedida de algn poste o tornillo,
de refuerzo en su caso.

Tratamientos.- Una pulpa bajo estas condiciones ya ha acumulado una serie de factores tanto biolgicos, qumicos y fsicos que unidos a la evidencia radiogrfica de irreversibilidad
pulpar, no permite ofrecer otro tratamiento restaurador garantizable, ni siquiera a corto plazo, as que la nica teraputica que puede garantizar a mas largo plazo la salud de este
tipo de caries es la conductoterapia, aun en ausencia de dolor, ni provocado ni espontneo, la calidad del tejido pulpar
o lo que queda de l es nfima, si el profesional decide realizar una segunda teraputica restauradora exclusivamente,
ser su responsabilidad informar al paciente de las condiciones en que se encuentra dicha pulpa para evitar malos entendidos.

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Cariologa
Fig. 16.- CARIES TIPO X
Evidencia clnica.- Presenta de algn procedimiento o material restaurador con caries.
Evidencia radiogrfica.- Calcificaciones patolgicas en cavidad pulpar, as como evidencia de lesin periapical.
Tratamientos posibles.- Coronario y conductoterapia.
Grupo III
Tipos XI y XII en los cuales aparte de anterior presentan evidencias
de algn tratamiento de conductos radiculares. (Figs. 17 y 18)

Fig. 17.- CARIES TIPO XI

Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador.
Evidencia radiogrfica.- Tratamiento de conductos as como una lesin periapical.
Tratamientos posibles.- Retratamiento radicular y coronario.

Fig. 18.- CARIES TIPO XII

Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador coronario.
Evidencia radiogrfica.- Tratamiento de conductos, y algn tipo de obstruccin del conducto radicular as como evidencia de lesin o dao periapical.
Tratamientos posibles.- Quirrgico (Apicectoma).
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Cariologa

Cariologa
Grupo IV

Fig. 20.- CARIES TIPO XIV

Tipos XIII, XIV, XV en los cuales presentan algn tipo de restauracin corono-radicular con o sin presencia de restauracin
coronaria funcional o esttica. (Figs. 19, 20 y 21)

Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador coronario.

Evidencia radiogrfica.- Caries radicular, tratamiento de conductos y restauracin post-endodntica.
Tratamientos posibles.- Generalmente multidisciplinario o extraccin.
Fig. 21.- CARIES TIPO XV
Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador coronario.
Evidencia radiogrfica.- Tratamiento de conductos, restauracin poste-endodntica, algn tipo de obstruccin radicular,
as como lesin periapical.
Tratamientos posibles.- Quirrgico (Apicectoma).

Fig. 19.- CARIES TIPO XIII

Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador coronario.
Evidencia radiogrfica.- Un tratamiento de conductos, restauracin poste-endodntica y lesin periapical.
Tratamientos posibles.- Quirrgico (Apicectoma).

Conclusiones
La clasificacin terapeutica de la caries dental permitir al odontlogo realizar un diagnstico objetivo fundamentado en
evidencias clnico radiogrficas as mismo podr definir el tratamiento a seguir en cada caso en lo particularno callendo en
esterotipos que lo unico que han logrado es que los tratamientos de caries detal cada da sean menos duraderos, por ltimo el profesional podr crear un pronostico mas acertado en
base a las desiciones objetivas tomadas.
La clasificacin deber ser para el docente materia de anlisis y discusionintra e interdepartamental pues propone la integracin de las tendencias y necesidades de operatoria
dental, odontopediatria, prtesis fija y endodoncia, todas

ellas materias que se involucran con los tejidos dentarios

en sus procedimientos.
La clasificacin integra los conocimientos universales demostrados en cuanto al desarrollo bacteriano dentro de los
tejidos y es menester no soslayarlos como sucede en muchos
de los casos de odontlogos que solo los utilizan para la catedra, todo lo contrario, en la clasificacin se ponen de manifiesto los intereses por aplicar dichos conocimientos en
lo cotidiano y que sin duda pretende la formacin profesional en esta materia de modo prospectivo y alentador.
Si alguien de ustedes desea profundizar este tema favor de
contactar al Dr. Pedro Ardines pardinesl@hotmail.com

Referencias
1 Ardines L. P., Cerda G. J., Rivas G. J. C., Degeneracin pulpar en 2196 dientes
tratados en operatoria dental. Dentista y Paciente Vol. 11, num. 126,dic 2002.
2 Guldener P. H. A., Langeland K. Endodoncia Diagnstico y Tratamiento
Springer-Verlag Ibrica, Ediciones Cuellar 1982
3 Ardines L. P., De endodoncista a Carilogo Clnico. Prctica Odontolgica
Vol.22, junio 2001.
4 L. Baum, R.W. Phillips , Tratado de Operatoria Dental Editorial interamericana 1984
5 Taintor J. F., Biesterfeld RC, Langeland K Irritational or reparative dentin

Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 51, April 1981
6 Taintor J. F., Langeland K., Valle G. F., Krasny R. M. Pain: A poor parameter of
evaluation in dentistry
Oral Surgery, Oral medicine, Oral Pathology Vol. 52, September 1981
7 Langeland K. Tissue response to dental caries. Endod Dent Traumatol 1987; 3: 149-71.
8 Frank R. M. Structural Events in the Caries process in Enamel, Cemmentum,
and Dentin
Journal of Dental Research, February 1990

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