Transporte Primario

Urgente y del Paciente

Crtico

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Transporte Primario y
Urgente del Paciente
Crtico

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Introduccin

Tipos de Transporte Sanitario

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Fisiopatologa del Transporte Sanitario

2
3

Repercusiones del Transporte Terrestre

Repercusiones del Transporte Areo

IV Eleccin del Medio de Transporte y Personal Acompaante

Valoracin y Estabilizacin Previa al Traslado

Informacin
Historia Clnica
Tcnicas
Traslado a la Ambulancia
Colocacin del Paciente

VI Monitorizacin Durante el Traslado

Realizacin del Transporte

Vigilancia
Control de Problemas
Fallecimiento Durante el Traslado

VII Transferencia y Disponibilidad

Transferencia del Paciente al Centro Asistencial

Situacin de Disponibilidad

Anexo 1. Coordinacin y Protocolizacin del Transporte Sanitario 9

Anexo 2. Seleccin del Vehiculo de Transporte Sanitario Segn la
Distancia a Recorrer
10
Anexo 1. Posibilidades de Colocacin del Paciente para el
Traslado
10

Transporte Primario Urgente y

del Paciente Crtico

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Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

Transporte sanitario es aqul que se realiza para el desplazamiento de personas

enfermas, accidentadas o por otra razn sanitaria, en vehculos especialmente
acondicionados al efecto (B.O.E.. 241 de 1990).
Tipos de Transporte Sanitario:
1. Segn la urgencia vital del paciente:
1.1. Emergentes: prioridad absoluta, debe realizarse sin demora debido
al riesgo vital que supone para el paciente una demora en su diagnstico
y tratamiento.
1.2. Urgentes: para pacientes con posible riesgo vital pero cuya asistencia
puede demorarse minutos u horas.
1.3. Demorables: no se precisa de una activacin inmediata y pueden
programarse.
2. Segn el medio de transporte:
2.1. Terrestre: ambulancias.
2.2. Areo: helicptero o avin sanitario.
2.3. Martimo: embarcacin rpida, barco-hospital.
3. Segn la medicalizacin:
3.1. Ambulancias no asistenciales: destinadas al transporte de pacientes
en camilla y no tendrn que estar especficamente acondicionadas ni dotadas
para la asistencia mdica en ruta.
Personal: conductor con formacin en transporte sanitario con o sin
ayudante. Aqu se incluir a las ambulancias de Cruz Roja sin personal
sanitario.
Equipamiento sanitario: sistema de oxigenoterapia, sistema de ventilacin
manual, sistema de aspiracin de secreciones, dispositivo para suspensin
de soluciones de perfusin intravenosa y maletn de primeros auxilios y
material de soporte vital bsico.
3.2. Ambulancias asistenciales: acondicionadas para permitir asistencia
tcnico-sanitaria en ruta.

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3.2.1. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar soporte

vital bsico (sin personal facultativo) o UVI-mvil.
Personal: conductor con formacin en transporte sanitario y al menos otra
persona con formacin adecuada.
Equipamiento sanitario: instalacin fija de oxgeno, respirador, ventilador
manual tipo baln, equipo de aspiracin elctrico, juegos de tubos
endotraqueales, laringoscopio, mascarillas de ventilacin, material fungible
de apoyo a la ventilacin, maletines de resucitacin cardiopulmonar,
monitor-desfibrilador, dispositivo para suspensin de soluciones de perfusin
intravenosa, material fungible para puncin y canalizacin percutnea
intravenosa, esfigmomanmetro, fonendoscopio, linterna de exploracin,
material de inmovilizacin, material quirrgico, material de cura, equipos
de sondaje y drenaje, recipiente frigorfico o isotermo y medicacin
adecuada. (Real Decreto 619/1998 de 17 de abril).
3.2.2. Ambulancia asistenciales destinadas a proporcionar soporte vital
avanzado (equipos de emergencias):
Personal:
- Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de
enfermos crticos.
- DUE: con experiencia en cuidados y transporte de enfermos crticos.
- Tcnico en transporte sanitario: capacitado para controlar y mantener
el vehculo y el equipamiento sanitario bsico, trasladar al paciente a los
centros sanitarios y realizar cuidados de asistencia extra- hospitalaria.
Equipamiento sanitario: igual que 3.2.1.
3.4. Helicptero sanitario medicalizado
Personal:
- Piloto y mecnico.
- Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de
enfermos crticos.
- DUE: con experiencia en cuidados y transporte de enfermos crticos.
Equipamiento sanitario: igual que 3.2.1.
3.5. Avin sanitario
4. Segn el objetivo del transporte:
4.1. Primario: desde el lugar en que se produce la emergencia extrahospitalaria
hasta el hospital.
4.2. Secundario: desde un centro sanitario a otro.
4.3. Terciario: dentro del propio centro hospitalario.
Para una buena gestin del transporte sanitario deben existir Centros de
Coordinacin capaces de planificar o programar los servicios de transporte
sanitario. Anexo 1.

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

A efectos de entrada al protocolo todo paciente que necesite transporte urgente

o emergente (paciente crtico), fundamentalmente terrestre, con cualquier tipo de
medicalizacin y primario.

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III. Fisiopatologa
del Transporte
Sanitario

Adems del fuerte impacto psicolgico en los pacientes conscientes y de la posibilidad

de cinetosis, durante el transporte sanitario hay elementos externos que van a actuar
sobre el paciente, el personal que le atiende e incluso el material utilizado. Estos
factores pueden producir, en las personas enfermas o lesionadas, cambios fisiolgicos
que pueden determinar un agravamiento de su estado.
Repercusiones del Transporte Terrestre
Efectos de la aceleracin-desaceleracin:
- Para el transporte terrestre el paciente ir acostado y con la cabeza en la
direccin de la marcha.
- Conduccin prudente y regular.
- Inmovilizacin del paciente mediante colchn de vaco si procede.
- Slido amarre de la camilla al vehculo.
- Proteccin con cinturones de seguridad del personal acompaante.
- Proteccin y fijacin del material.
- Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante bombas porttiles de
infusin continua.
Efectos de las vibraciones: los efectos de las vibraciones sobre los pacientes se
reducen mediante la inmovilizacin con colchn de vaco (en los vehculos con
suspensin inadecuada las vibraciones se transmiten fcilmente a la camilla y al
propio enfermo). Adems las ambulancias deben tener sistemas de suspensin
en perfecto estado.
Efectos del ruido: de todos los ruidos producidos en las ambulancias, la sirena
es la que ms influye en los enfermos por lo que debe utilizarse nicamente si
es imprescindible.
Efectos de la temperatura:
Estos efectos se pueden paliar mediante el adecuado aislamiento asistencial, un
buen sistema de acondicionamiento de aire, la no exposicin al sol ni al fro de
los vehculos de transporte y el uso de mantas trmicas.

Repercusiones del Transporte Areo

A) Efectos de la aceleracin-desaceleracin: en el transporte areo tienen ms
importancia las verticales y transversales, que las longitudinales. Los efectos ms
frecuentes son: alteraciones en la PIC, desplazamientos de lquidos y masas dentro
del organismo, reacciones vagales, malestar general, etc.
B) Efectos de las vibraciones: el espectro de las vibraciones producidas por este
medio de transporte no se encuentra entre las biolgicamente peligrosas. Influencia
en los traumatismos craneoenceflicos.
C) Efectos de los ruidos: el nivel de ruidos que se produce est alrededor de los
90-110 dB. En los adultos, se producen alteraciones del sueo con niveles de
ruido de 70 dB y, en los neonatos cambios en la frecuencia cardaca y
vasoconstriccin perifrica con niveles de ruido de 70 dB; se puede producir

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tambin sensacin de disconfort, fatiga auditiva e interferencia en la comunicacin.

Otras consecuencias del ruido van a ser la imposibilidad de auscultacin con mtodos
tradicionales, de escuchar las alarmas sonoras, de or posibles fugas areas en pacientes
conectados a ventilacin mecnica, etc. Por tanto, debern tomarse medidas de
proteccin acstica para el paciente e instalar medios de diagnstico digitalizados
para controlar las constantes hemodinmicas.
D) Efectos de la temperatura: mismas consideraciones que en el transporte
terrestre.
E) Efectos de las turbulencias: las turbulencias provocan sacudidas bruscas, que
pueden convertir al paciente, al personal de transporte y al material en proyectiles,
de no ir adecuadamente fijados por cinturones de seguridad.
F) Efectos de la altura: los helicpteros suelen volar a alturas inferiores a las
que se relacionan con alteracin significativa en la presin parcial de oxgeno y
con la expansin de gases, y el transporte en avin, que es realizado a alturas
considerables, suele producirse en aparatos dotados de sistemas de presurizacin.
La disminucin parcial de oxgeno (sobre todo a partir de los 1000 m.) puede
producir aumento del gasto cardiaco e hiperventilacin refleja, alcalosis
respiratoria, espasmos tetnicos e inconsciencia, pudiendo desestabilizar pacientes
con insuficiencia respiratoria, shock, hipovolemia, edema agudo de pulmn,
anemia, trastornos isqumicos, etc. Por todo esto, es preciso contrarrestar la
hipoxemia, modificando la FiO2.
El descenso de la presin produce un aumento del volumen de los gases , expandindose,
pudiendo provocar expansin de cavidades (dilatacin gstrica, agravamiento de ileos,
empeoramiento de neumotorax o neumomediastinos, abombamiento timpnico, aumento
de la presin intraocular, aumento del volumen en senos maxilofaciales, expansin
del rea de las heridas y suturas, etc.).
La evacuacin del paciente estar desaconsejada si recientemente se ha practicado
una exploracin que utiliza como medio de contraste gas. Adems es importante
conocer los efectos sobre el material: aumento de presin de los sistemas de
neumotaponamiento, de sondajes o de tubos endotraqueales (los manguitos de
los tubos endotraqueales por aumento de volumen comprimen la mucosa traqueal,
por ello se hincharn con suero fisiolgico); Disminucin en el ritmo espontneo
de perfusin de los sueros (por lo que son necesarias tomas de aire especficas
que igualen las presiones interna-externa del recipiente o bien usar envases de
plstico aplicando presin desde el exterior); disminucin de la consistencia de
los sistemas de inmovilizacin de vaco (es preciso revisar continuamente su
dureza), aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado (no se recomienda
su uso en el transporte areo); los dispositivos de aspiracin continua (Pleur-evac)
pueden verse afectados por los cambios de presin debidos a la altitud, por lo que
deberan ser sustituidos por vlvulas de Heimlich o conectados a aspirador a baja
presin.

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IV. Eleccin del

Medio de
Transporte y
Personal
Acompaante

Como norma general para seleccionar el tipo idneo de transporte puede proponerse
el que no se disminuya en ningn momento el nivel de cuidados ya conseguido.
La eleccin de un medio u otro de transporte depender de los siguientes parmetros:
A. Gravedad y situacin del paciente: depender de la patologa del mismo
la modalidad de transporte. Esta modalidad est definida en cada uno de los
protocolos asistenciales.
B. Condiciones propias del traslado:
1. Distancia de origen- destino. Anexo2.
2. Tiempo de traslado: es variable, aunque como norma general, el medio
terrestre se utilizar para traslados de menos de 30 min.
3. Accidentes geogrficos. El avin tendr utilidad cuando existan accidentes
geogrficos importantes (islas, cadenas montaosas, etc.).
4. Estado de las carreteras.
5. Densidad de trfico.
6. Situacin meteorolgica.
C. Relacin coste beneficio: es necesario adecuar la necesidad de transporte
al tipo de recurso y para esto se deben utilizar los Centros Coordinadores.
D. Disponibilidad de recursos sanitarios.
El helicptero medicalizado estar indicado cuando el traslado por tierra tenga
una duracin superior a 90 minutos, en distancias menores de 300 km., as como
cuando el transporte requiera rapidez y mayor confortabilidad. Tendremos que
valorar la climatologa y la luz solar (de orto a ocaso). Su mxima utilidad est
en el transporte primario no urbano.

V. Valoracin y
Estabilizacin
Previa al Traslado

Informacin
Informar al paciente, si es posible, y sus familiares o acompaantes sobre:
- Todas las intervenciones disponibles en el lugar que sean consideradas necesarias
para avanzar en el tratamiento del paciente.
- Los beneficios que se prev obtener con el traslado.
- Los pasos que se han dado para su realizacin, la dificultad que conlleva, los
posibles riesgos previsibles para el paciente.
- El plan de realizacin previsto, incluyendo la estimacin del tiempo de llegada
de la ambulancia (en caso de que no est ya presente en el lugar) as como el
lugar de destino y el tiempo estimado de traslado.

Historia Clnica
Cuando el traslado est indicado por un mdico, y la situacin del paciente lo
permite, se incluir un informe escrito dirigido al mdico del centro asistencial
receptor, en el que figuren:
- Datos de filiacin del paciente.
- Antecedentes personales y tratamientos previos.
- Enfermedad actual y situacin que provoca el traslado.
- Tcnicas y tratamientos aplicados.

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- Evolucin y monitorizacin de constantes anteriores y durante el traslado.

- De disponerse de ellos, acompaar con informes mdicos y pruebas
complementarias del historial del paciente.

Tcnicas
Conviene recordar que cualquier tcnica que se prevea que pueda ser necesaria
durante el traslado, se realizar en condiciones ms seguras para el paciente antes
de iniciarlo, salvo que se trate de una situacin de riesgo vital inminente en la
que no sea til ninguna de las medidas disponibles por el equipo de traslado, en
cuyo caso la actitud ms prudente es agilizar al mximo el traslado al centro
asistencial.

Traslado a la Ambulancia
Cualquier movilizacin del paciente deber ser realizada bajo estricta supervisin
por personal experto, y tras adoptar las medidas de inmovilizacin de columna
y miembros consideradas idneas en cada caso. El empleo de las llamadas camillas
de cuchara, tijera o pala deber a limitarse a la movilizacin inicial del
paciente hasta la camilla, no siendo recomendable su posterior permanencia entre
el paciente y la camilla durante el transporte.

Colocacin del Paciente

La colocacin del paciente en una determinada posicin sobre la camilla depender
de su estado, pudiendo optarse por diferentes posibilidades. Anexo 3.
Ya en el vehculo, el paciente ser colocado en sentido longitudinal a la marcha
(con la cabeza en el sentido de sta en las ambulancias terrestres o indistintamente
en los helicpteros), sujetar firmemente al paciente, colocar almohadas que eviten
el contacto directo del mismo con superficies rgidas (recordar la utilidad del
colchn de vaco).

VI. Monitorizacin
durante el
Traslado

Realizacin del Transporte

En todo momento debera mantenerse una comunicacin fluida entre el equipo
asistencial y el conductor o piloto, que debera advertir, en lo posible, sobre las
maniobras extraordinarias que vaya a realizar.
En ocasiones, si la situacin lo permite, deberan elegirse rutas alternativas con
menor intensidad de trfico o mejor calidad de asfaltado, aunque pudiera significar
a veces aumentar la distancia recorrida, y el vehculo se debera detener tantas
veces como se considerase necesario para asegurar la optimizacin de los cuidados
del paciente. En traslados a muy baja velocidad, el equipo de las ambulancias
terrestres debera solicitar escolta policial.

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En el caso especfico de transporte areo con desfibrilacin en vuelo, habr que,

comunicar al piloto que se va a desfibrilar (posible transmisin de la energa o
interferencias en las radiocomunicaciones) y colocar al paciente susceptible de
fibrilar, parches, pues proporcionan mayor seguridad y comodidad. Intentar
aterrizar para realizar esta tcnica.
Con independencia del tipo de traslado elegido, al menos un miembro del equipo
debe permanecer en todo momento en el compartimento asistencial junto al
paciente. El traslado en las ambulancias de familiares, o acompaantes no
asistenciales, se debera considerar slo de forma extraordinaria en el caso de
nios o ancianos, no debiendo producirse en el resto de los casos. Debera
desaconsejarse expresamente la posibilidad de que vehculos particulares sigan
a corta distancia el recorrido de la ambulancia.
Se debera mantener una comunicacin fluida entre la ambulancia, la central de
comunicaciones y el centro asistencial destinatario, informando de las incidencias
del traslado, pero teniendo en cuenta la necesidad de preservar durante las
transmisiones la intimidad del enfermo y la confidencialidad de la informacin
mdica, y cuidando siempre de evitar la realizacin de comentarios que pudieran
afectar al paciente.

Vigilancia
-

Monitorizacin cardaca.
Tensin arterial o en su defecto el pulso.
Pulsioximetra.
Diuresis.
Fluidos administrados.
Balas de oxgeno.

Control de problemas
El deterioro del paciente se relaciona con la severidad de la lesin.
1. Ventilacin:
- Obstruccin de la va area: si el paciente est intubado, intentar aspirar
las secreciones y ventilar con O2 100%, en caso de no lograr una buena
oxigenacin, se debe sustituir el tubo endotraqueal ante sospecha de obstruccin.
- Extubacin accidental: parar la ambulancia e intubar de nuevo. Preoxigenar
con O2 100%.
- Fallo del respirador: ventilacin manual (pieza en T y bolsa de resucitacin)
- Fallo en la administracin de O2: ventilar con bolsa de resucitacin hasta
nuevo suministro de O2.
- Neumotrax en pacientes ventilados o en aviones: conectar sistema de
drenaje conectado a un sello de agua.
- Broncoespasmo: valorar la administracin de broncodilatadores y sedacin.
- Paciente desadaptado del ventilador: Sedar y valorar relajacin muscular.

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2. Cardio-circulatorios:
- Antes del traslado se deben canalizar 2 vas perifricas o una central en
funcin de la patologa. Si existen problemas para su canalizacin recordar
la posibilidad de la va intrasea.
- Inestabilidad hemodinmica: administrar fluidos y si persiste, comenzar
con drogas vasoactivas.
- Parada cardaca: iniciar maniobras de R.C.P., preferentemente con la
ambulancia parada.
- Arrtmias: iniciar protocolo especfico.
3. Neurolgicos:
- Aumento de la presin intracraneal: elevar cabeza, hiperventilacin moderada
y administrar manitol.
- Convulsiones: drogas anticonvulsivas
- Deterioro neurolgico: en traumatismo craneal sospechar hipertensin
craneal.

Fallecimiento durante el traslado

Comunicar este hecho al Centro de Coordinacin y segn consenso con los
hospitales, dejar el cadver en el tanatorio o en el lugar destinado a dicho fin.

VII. Transferencia
y Disponibilidad

Transferencia del paciente al centro asistencial

La entrada en el centro asistencial se debera realizar:
- Urgencia: por el rea destinada a la recepcin de urgencias, entregando al
paciente, acompaado de la informacin verbal y documental (Historia Clnica)
al equipo mdico que lo atender.
- Emergencia: de tratarse de un enfermo de alto riesgo o en situacin crtica,
debera ser trasladado hasta la zona de recepcin de este tipo de pacientes
prevista en cada centro (rea de Crticos). Especial inters tendra la entrega
sistemtica de un registro en papel de la intervencin (Historia Clnica), con
referencia especial a las incidencias del traslado.
La llegada y los datos de filiacin del paciente deberan ser siempre comunicados
al Servicio de Admisin, para su registro en el centro. Esta comunicacin puede
efectuarla el familiar o acompaante en caso de existir.

Situacin de Disponibilidad
El centro asistencial receptor debera facilitar al equipo de transporte la devolucin
del material empleado en el traslado, de cara a una rpida recuperacin de
operatividad. Slo excepcionalmente dicho material debera ser mantenido en su
uso durante la realizacin de nuevas tcnicas como pruebas diagnsticas,
canalizacin de vas, aplicacin de tratamientos, etc.; a tal fin, cada centro debera
disponer de un equipamiento material y humano propio destinado al transporte
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intrahospitalario, muy especialmente de los pacientes crticos y de alto riesgo.

El equipo de transporte debera proceder a la recuperacin de operatividad en el menor
tiempo posible, reponiendo el material empleado, acondicionando el interior del
vehculo para un nuevo traslado, y contactando con su central de comunicaciones
para comentar las incidencias registradas, el estado del paciente a su llegada al centro
receptor y, si se dispone de ella, informacin adicional sobre los resultados de las
tcnicas que motivaron la solicitud de traslado. Sera conveniente la existencia de
mecanismos de fluidos de retorno de informacin desde los centros destinatarios a
los equipos mdicos emisores de los pacientes.

ANEXO I
Coordinacin y Protocolizacin del Transporte Sanitario.
Las recomendaciones internacionales, las recomendaciones de las Sociedades
Cientficas y las conclusiones de los servicios de salud de diferentes comunidades
autnomas, estn orientadas a la constitucin de dispositivos especficos para la
atencin de los pacientes en situaciones crticas y urgentes, Dispositivos de
Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU), tanto en el mbito de atencin primaria
como en el hospitalario. Estos dispositivos deberan estar integrados por todas
las unidades y recursos de los Servicios de Salud de atencin a las urgencias y
emergencias:
- Servicios de Urgencias de Atencin Primaria (Servicios especiales de
urgencias, Servicios normales de urgencias, Casas de Socorro, Centros de
Salud, Consultorios, etc).
- Sistemas de Emergencias Extrahospitalarios (tipo 061, etc).
- Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias hospitalarios.
Estos dispositivos no sern entes aislados, esto implica relaciones amplias,
coordinadas, con protocolizaciones conjuntas y actuaciones diagnsticas y
terapeticas secuenciales, en funcin de los niveles de gravedad, para dar una
respuesta de manera rpida, eficaz y confortable a las necesidades de los pacientes,
sin solucin de continuidad. Adems estos dispositivos deben estar ntimamente
relacionados con la comunidad y, para ello, debe establecer relaciones de trabajo
eficaces y amplias entre ellos, consensuando protocolos, indicaciones de activacin
del Sistema de Emergencias y para la derivacin de los pacientes al Servicio de
Cuidados Crticos y Urgencias, altas hospitalarias, estableciendo y organizando
planes de trabajo conjuntos, tanto en lo referente a las actividades preventivas y
asistenciales, como a las de rehabilitacin y reinsercin social, en su caso.
La propuesta globalizadora exige la interconexin eficaz de todas las unidades
y recursos de estos dispositivos, mediante un Centro Coordinador (CCU), que
realice una coordinacin interna efectiva.
Asimismo, estos CCU deben realizar una labor de coordinacin externa,
recibiendo todas las demandas telefnicas de la poblacin, de los servicios de

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proteccin civil (Polica, Bomberos, Guardia Civil, Cruz Roja, etc) y de otros
centros asistenciales.
En cuanto a los protocolos de actuacin deben ser consensuados por las diferentes
unidades y recursos de los Servicios de Salud con el objeto de dar una atencin
continuada al paciente. Debera, por tanto, crearse un manual de protocolos donde
se recogieran las patologas urgentes y emergentes ms frecuentes (Protocolos
del P.A.U.E.)

ANEXO II
Seleccin del vehculo de transporte sanitario segn la
distancia a recorrer.
Distancia prevista

Tipo ptimo de transporte

< 150 km

Ambulancia o helicptero sanitario

150-300km

Helicptero sanitario

300-1000km

Avin sanitario

>1000km

Avin de lnea regular adaptado

Situaciones especiales

Barco o ferrocarril

ANEXO III
Posibilidades de colocacin del paciente para el traslado.
Decbito supino con tronco semiincorporado

Paciente estndar, sin alteraciones ventilatorias, circulatorias o neurolgicas.

Decbito supino con tronco incorporado

Pacientes con insuficiencia respiratoria de origen pulmonar.

Sentado con piernas colgando

Pacientes con insuficiencia cardiaca y/o edema agudo de pulmn.

Posicin de seguridad

Pacientes con bajo nivel de consciencia sin posibilidad de aislar la va area.

Decbito supino a 180 grados con cabeza y tronco alineado.

En general todo paciente traumatizado.

Pacientes con patologa de mdula espinal, con nivel superior a D-10, dentro del
primer mes de evolucin y siempre que desarrollen hipotensin por elevacin de
la cabeza o el tronco

Decbito supino en Trendelenburg

Presencia de hipotensin y shock.

Decbito supino en anti-Trendelenburg

Sospecha de hipertensin intracraneal.

Decbito lateral izquierdo

Embarazadas, sobre todo el tercer trimestre (se coloca en DLI a la paciente con
ayuda de una almohada bajo la cadera derecha).

Posicin genupectoral

Presencia de prolapso de cordn umbilical ( una de las personas que acompaan

a la embarazada debern ir desplazando la presentacin para alejarla del cordn,
evitando empujarlo hacia el tero, ya que puede interrumpirse el flujo, adems
de favorecer la infeccin uterina.

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