Subsecretara de Educacin

Superior
Tecnolgico Nacional de Mxico
Instituto Tecnolgico de Pachuca

Anexo 8

FORMATO DE ENTREVISTA

FOTO

INGENIERA QUMICA
Nombre

Fecha de Nacimiento; ____________________________________

Sexo: _________________________
Estado Civil: Soltero

Edad: _______________

. Casado

Trabaja: Si

No

Estatura:

Otros
.

__

. Especifique:

Especifique

Peso: ________

__________________________

Lugar de Nacimiento: __________________________________________________________________________________________

Domicilio Actual: ______________________________________________________________________________________________
Telfono:

C.P.

E- mail

Tipo de vivienda: Casa: ___

La casa o departamento donde vives es: Propia

Departamento:
. Rentada

.
.

Otros

. Especifique

Nmero de personas con las que vives:

Parentesco:
Nombre del Padre: _________________________________________________________________________ Edad: ______________
Trabaja:

Si

No

. Profesin:

____________________________________

Tipo de trabajo:
Domicilio:
Telfono:
Nombre de la Madre: ________________________________________________________________________ Edad: ______________
Profesin:
Tipo de trabajo:
Domicilio:
Telfono:

Nombre de tus hermanos por edad (del mayor al menor incluyndote t)

Fecha de
Nacimiento

Nombre

Sexo

Estudios

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

A cunto ascienden los ingresos mensuales de tu familia?

En caso de ser econmicamente independiente a cunto asciende tu ingreso?
Dnde realizaste tus estudios de:?
Primaria
Secundaria
Bachillerato
Estudios Superiores
Cuenta con prescripcin mdica de alguna deficiencia sensorial o funcional que te obligue a llevar aparatos o
controlar tu actividad fsica? (Si/No)
. Indica cuales:
Vista

Odo

Lenguaje

Otros

ESTADO PSICOFISIOLOGICO
INDICADORES

Manos y/o pies hinchados

Dolores de cabeza y/o vmitos
Prdida del equilibrio
Fatiga y agotamiento
Prdida de vista u odo
Dificultades para dormir
Pesadillas o terrores nocturnos a que:

FRECUENTE/M

MUY FRECUENTE/M

NUNCA

ANTES

AVECES

Incontinencia (orina, heces)

Tartamudeos al explicarse
Miedos intensos ante cosas
Observaciones de Higiene

______________

AREAS DE INTEGRACIN
AREA FAMILIAR:

Cmo es la relacin con tu familia?

Existen dificultades?
De qu tipo?
Qu actitud tienes con tu familia?
El PADRE:

Cmo te relacionas con tu Padre?

Qu actitud tienes hacia tu Padre?

LA MADRE:

Cmo te relacionas con tu Madre?

Qu actitud tienes hacia tu Madre?

HERMANOS: (Con cada uno de ellos)
Relacin
1
2
3
4
5
6
7

Actitud

Con quin te sientes ms ligado afectivamente?

Madre
.
Padre
Especifica por qu

Hermano

Otros

Quin se ocupa ms directamente de tu educacin?

Quin ha influido ms en tu decisin para estudiar esta carrera?
Consideras importante facilitar algn otro dato sobre tu ambiente familiar?
REA SOCIAL:
Cmo es tu relacin con los compaeros?

Buena
.
Por qu?

Regular

Mala

Cmo es tu relacin con tus amigos?

Tienes pareja?
Cmo es tu relacin con tu pareja?
Cmo es tu relacin con tus profesores?
Cmo es tu relacin con las autoridades acadmicas?
Qu haces en tu tiempo libre?
Cul es tu actividad recreativa?

CARACTERSTICAS PERSONALES (MADUREZ Y EQUILIBRIO)

AUTOPERCEPCIN

Puntual
Tmido/a
Alegre
Agresivo/a
Abierto/a a las ideas
de otros
Reflexivo/a
Constante
Optimista
Impulsivo/a
Silencioso/a
Generoso/a
Inquieto/a
Cambios de humor
Dominante
Egosta
Sumiso/a
Confiado/a
en si mismo/a
Imaginativo/a
Con iniciativa propia
Sociable
Responsable
Perseverante
Motivado/a
Activo/a
Independiente

NO

POCO

FRECUENTE/M

MUCHO

OBSERVACIONES

AREA PSICOPEDAGGICA
Cmo te gustara ser?
Recibes ayuda en tu casa para la realizacin de tareas escolares?
Qu problemas personales intervienen en tus estudios?
Cul es tu rendimiento escolar?
Menciona las asignaturas que cursas en el semestre actual
Cul es tu asignatura preferida? Por qu?
Cul es la asignatura en la que sobresales? Por qu?
Qu asignatura te desagrada? Por qu?
Cul es tu asignatura con ms bajo promedio del semestre anterior? Por qu?
Por qu vienes al Tecnolgico?
Qu te motiva para venir al Tecnolgico?
Cul es tu promedio general del ciclo escolar anterior?
Tienes asignaturas reprobadas? Si

No

Cules?

PLAN DE VIDA Y CARRERA:

Yo soy
Mi carcter es
A mi me gusta que..
Yo aspiro en la vida
Yo tengo miedo que
Pero pienso que podr lograr

Carretera Mxico-Pachuca Km. 87.5 A. P. 276 C.P. 42080, Col.

Venta Prieta, Pachuca, Hidalgo. Tels. : 7113073, 7113596, 7113140, 7115119,
7115538 Fax (01771)7113399 www.itpachuca.edu.mx