Permiso Escrito para Trabajo de Alto Riesgo (PETAR)

NMERO:
REA:

FECHA:...

HORA DE INICIO:

HORA FINAL:

LABOR:..

NIVEL:

SECCIN:
1.- DESCRIPCION DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

2.1.- Supervisor responsable
Nombres

Ocupacin

Empresa

Domingo

Lunes

Martes

Mircoles

Jueves

Ocupacin

Empresa

Domingo

Lunes

Martes

Mircoles

Jueves

2.3.- Trabajadores respnsables

Nombres

3.- EQUIPO DE PROTECCION REQUERIDO

Casco con carrillera
Morral de lona

Mameluco

Guantes de Jebe

Protector de oidos

Botas de Jebe

Caretas

Respirador c/gases, polvo

Mandil y escarpines de cuero

Protector visual

Arnes de Seguridad

Otros..

Correa lmpara

...

..

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

EQUIPOS: Extintor

Manmetro Operativos

Puntos de Anclaje

HERRAMIENTAS:
MATERIALES:
5.-PROCEDIMIENTOS

6.-AUTORIZACION Y SUPERVISION
6.1.- Ingeniero Supervisor (ECM)
Nombres

Ocupacin

Empresa

Domingo

Lunes

Martes

Mircoles

Jueves

Empresa

Domingo

Lunes

Martes

Mircoles

Jueves

Empresa

Domingo

Lunes

Martes

Mircoles

Jueves

6.2.- Superintendente o responsables de rea de trabajo

Nombres

Ocupacin

6.3.- VB del Ing. ECM se Seguridad o GPSSO

Nombres

Ocupacin

NOTA: Adjuntar la valoracin de riesgos y sus medidas de control (IPERC), y el croquis de ubicacin y acceso del lugar de trabajo.

ECM LOS ANDES SAC

CROQUIS

Cd: E-SSO-4F2
Ver: 3

Pg: 1 de 1

LABOR:

IVEL:..

Firm
Viernes

Sbado

Viernes

Sbado

Firma

PELIGRO

RIESGO

....

Firm
Viernes

Sbado

Viernes

Sbado

Viernes

Sbado

Firma

ING: Jefe de guardia

ECM

Firm

REVISION PSSO:
FIRMA

DOMINGO

LUNES

MARTES

MIRCOLES

ECM LOS ANDES SAC

CONTROL

VB Ing. Seguridad
ECM

JUEVES

VIERNES

SBADO