Rev. Esp. de Cir. Ost. (43-67) 1988 HosprraL. COMARCAL «LOS ARCOS» SANTIAGO DE LA RIBERA. MURCIA. CONSEJERIA DE SANIDAD. CONSUMO Y SERVICIOS SOCIALES. SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. Lesiones distales de los dedos. Pautas de tratamiento segin criterio personal. . L. R, MESEGUER OLMO (*) ALBALADEJO MORA (¢ RESUMEN . CHAVARRIA HERRERA (***), *) y P, MORA MORET (**) Recogemos las experiencias en el tratamiento de 120 manos afectas de ampu- taciones traumaticas totales 0 subtotales de los segmentos distales de los dedos, se- gun diferentes tipos de lesiones. Descriptores: Amputaciones traumaticas distales de los dedos. Dedos: amputaciones traumaticas. SUMMARY ‘The experience of the surgical treatment on 120 hands with total or partial am- putation of the fingers the type of injury, is described. collected. The surgical procedure followed, according to Key Words: Finger‘s traumatic amputation. Injury of the fingers. Introduccién Este trabajo no pretende convertirse en un tratado sobre lesiones de los de- dos, unicamente poner de manifiesto la existencia de sencillas técnicas reparado- ras con bases biolégicas que creemos debe dominar 0 al menos conocer el trau- matdlogo a la hora de tratar estas lesio- nes distales de los dedos cuando se pre- sentan en el area de urgencias, sobre todo si éste desarrolla su actividad en (6) dele de Servicio Cir. Ortopedicit y Traumatologia Hoypital Los Arcos, Consejeria Sanidad, Murcia (77) Medica integrado, Hospital General. Conseyeria Si fidad, Murat ©) DOU ES Hospital Los: Arcos. centros en donde no existe un servicio pecializado en Cirugia Plistica y Repara dora, pero si un pequeno equipo aficio- nado a la Cirugia de la Mano tan ilusio- nado como modesto en medios humanos ¥ técnicas, come es nuestro caso. Generalidades Aunque no disponemos de estadisticas de nuestro pais en cuanto a la frecuencia lesional de la mano, si sabemos que en USA las lesiones en manos son los trau- mas mas comunes. El 60% de estas lesio- nes corresponden a fracturas abiertas y44 REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTICULAR 1/3 de éstas a traumas aislados de los de- dos (Gustto, R. B.) La eleccién del mejor plan de trata- miento para cada paciente depende no s6lo del tipo de lesin sino también de la edad, expectativa de vida, deseos de re- cuperacién, sexo. mano dominante. dedo afectado. ocupacién, aficiones, y nivel de cooperacién principalmente y cuyo obje- tivo final es el restablecimiento de la fun- cién Consideramos de interés plantearnos de entrada las cuestiones clasicas en el trata- miento de las heridas en general, ,cudn- do?. {dénde?, y gcon qué?, asi como el examen fisico para excluir lesiones aso- ciadas. Este examen suele ser breve pero minucioso, determinando prioritariamen- te la viabilidad de los dedos y de la ex- tremidad, para después pasar a la funcién FiG. I~ Osteosintesis percutiinea a cielo ce- rrado con agujas de Kirschner. nerviosa tanto motora como sensitiva, La inspeccion general nos aporta datos sobre deformidades de origen csquelético. asi como la posicién que adopte el dedo en reposo respecto a lesiones tendinosas fle- xo-extensoras, ademas de la posible exis- tencia de cuerpos extrafios, viabilidad de colgajos, hemorragias por seccién arte- rial, y la posibilidad de dar cobertura cu- tinea adecuada y suficiente. Con los da- tos de este sencillo examen ya se puede ir planteando el tratamiento inicial. Pos- teriormente se puede completar, ya en el quiréfano de urgencias, la exploracién una vez que el enfermo esté bajo los efectos de una anestesia local o general, ayudados de las indispensables radiogra- fias standart de los dedos o dedo lesiona- do, asi como todas las necesarias para co- nocer ampliamente la naturaleza, locali- zacion y extensién de las lesiones 6seas. La situacién general del enfermo ocupa aqui un segundo plano Objetivos del tratamiento: Estos son: (1) Estabilizacin esquelética. (2) Prevencién de la infeccin. (3) Reparacién y cobertura de partes blandas. (1) LA ESTABILIZACION o fija- cién dsea: Los seis pardmetros de la fun- cién de la mano (longitud, fuerza, posi- cién, estabilidad, movilidad, y sensibili- dad) dependen si no totalmente. si en su mayor parte de la integridad o de la re- construccién anatémica de su esqueleto. El no cumplimiento de esta regla condu- ce a un mal resultado cosmético y a una desastrosa funcién. Respecto al tipo de material emplea- do para este fin. preferimos emplear el minimo que estabilice (agujas de Kirsch- ner. hilos, tornillos, IPF, etc.) (Fig. 1. 2. 3). segtin los casos. con el fin de incluir en la herida y en el foco contaminadoL. R. MESEGUER Y OTROS, LESIONES DISTALES DE LOS DEDOS 45 Fic. 2. Osteosintesis con tornillos IPF unicamente el necesario. Si podemos de- cir, que no somos partidarios de los cer- clajes alémbricos en los que se observa un mayor porcentaje de rigideces articu- lares que necesitan de una segunda inter- venci6n, precisando por otra parte disec- ciones complementarias de partes blan- das, sumandose a las ya importantes le- siones de estas. Respecto al uso de la os- teotaxis (Fig. 4), somos partidarios cuan- do existe una indicacion correcta para su aplicacion. En estos casos aplicamos un modelo que fue disehado y presentado en las WH Jornadas del Fijador Externo or- ganizado por A.O. Internacional No obstante la eleccién del tipo de sintesis dependera de la familiaridad con el método del propio cirujano, tipo de le- sién, deseos de movilizacién precoz, ex- tensién de las lesiones de las partes blan- das y de la posibilidad de contaminacién © infeccién. (2) PREVENCION DE LA INFEC- CION: Siguiendo a BURKHALTER, W. E., por su larga experiencia con las que po- Fic. 3.— Osteosintesis_con placa atornillada IPF,46 te REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTICULAR driamos Hamar «manos del Viet-Nam», «la infeccién se controla mejor evitando su _instalacion». El desbridamiento, ex- traccién del material extraio realizando amplia y meticulosamente con lavados frecuentes de arrastre, incluso la aplica- cién de un cepillo blando constituye el mejor método para combatirla. Especial atencién queremos prestar a la sutura de fa herida, ésta se debe realizar sin tensién alguna. aplicando el numero de puntos de sutura minimos suficientes con el fin de facilitar el drenaje de la herida. En caso de no poder cumplir el primer paso y si no existe una gran destruccién cut nea con contaminacién extrafia, un des- pegamiento cutanco periférico suele. ser Fic. 4.— Mini-fijador externo disefiado por no- sotros. al que se asocia injerto libre de recu- brimiento urgente, dada la gran pérdida cuti- nea dorsal existente en este caso y que dejaba expuesta lesiones tendinosas. dseas. y vasculo- suficiente para cl cierre sin tensién. En su defecto, preferimos aplicar un injerto libre de espesor medio (0°3-0°5 mm.) de recubrimiento primario a modo de apési- to biolégico 0 un colgajo local de trasla- cién © rotacién cuando la lesién o pérd da cutanea es extensa y proxima a una articulacién. Finalmente. aunque en algu- nos ambientes se discute de la aplicacién profildctica de antibidticos en ortopedia, aqui en este campo los creemos probada- mente necesarios, ya que una vez instala- do el proceso infeccioso en la mano las secuelas son catastréficas. Mas tarde ex- pondremos nuestras pautas (3) LA COBERTURA DE TEJI- DOS BLANDOS: Los tejidos una vez in- cindidos y aproximados correctamente evitan una mayor y larga reaccion infla- matoria con el consiguiente deteriora funcional que esto supone, dada la mayor reaccion fibroplastica que tiene lugar. Consiguiéndose por tanto una mayor mo- vilidad o deslizamiento de la cicatriz, he- cho importante para la recuperacién fun- cional. Por ello volvemos a insistir sobre la importancia del desbridamiento con- cienzudo y por otra parte econémico (si lo admite la lesién) de las heridas de la mano. De todos modos, la cobertura cu- ténea se debe conseguir por los métodos mas sencillos y directos que se dispongan ya sean injertos libres 0 colgajos locales. de esta forma aislamos las estructuras profundas del exterior, actuandose profi- lacticamente contra la infeccién No estamos en la linea de esperar la aparicién de un tejido de granulacién adecuado y que se epitelice espontanea- mente o bien pasar entonces a la aplica- cién de un injerto libre. método dudosa- mente valido para las lesiones semejantes en otras localizaciones, ya que como po- demos imaginar esto supondria una ma- yor prolongacién del proceso inflamato-L. R. MESEGUER Y OTROS.~ LESIONES DISTALES DE LOS DEDOS 47 rio, aumentaria el riesgo infeccién del le- cho y el de rigideces articulares. Con el amplio y variado arsenal de técnicas plas- ticas que disponemos, se consigue la co- bertura necesaria, flexible y precoz. EI ultimo paso en el tratamiento, es la reparacidn de los tejidos blandos profun- dos (vasos, nervios, tendones), que es preferible realizar en un mismo tiempo. Todos estos principios expuestos son aplicables tanto a segmento de los dedos como a cualquier otro nivel de la mano. Concretandonos ahora a nivel de los dedos las cosas se simplifican un tanto re- lativamente, sobre todo a nivel distal que es el objetivo de este trabajo, ya que las estructuras anatémicas son mas reduci- das, aunque se ve por otra parte. compli- cada por la presencia de la ufa y su ma- triz. A este nivel, segmento distal, los ob- jetivos inmediatos del tratamiento son la restauracion sensitiva, la longitud y la es- tabilidad, estando mas desarrollado en personas invidentes. Estos objetivos son particularmente cruciales a nivel del lado cubital del pulgar y en los lados radiales de los dedos indice y medio (dedos pri- marios). La reposicién de las puntas de los de- dos por amputaciones subtotales con pun- tos de sutura y estabilizacién, pueden te- ner éxito si se consigue un buen afronta- miento tomando como referencia relieves anatomicos locales y si se realiza antes de las dos primeras hora En las situaciones donde ¢l manteni- miento de la longitud del dedo no es cru- cial, el recortar el esqueleto discretamen- te para efectuar el cierre de las partes blandas, no dudamos en hacerlo pero de una forma muy cconémica Si la lesion esta situada a nivel IF, se debe proceder a la limpieza de la zona de Festos 6scos dejando intacto cl cartilago articular de la falange proximal limando. las porciones latcrales de Ja troclea Respecto a los nervios colaterales, en esta situacion se recortan previa identifi- cacion y traccién suave dejéndose que se retraigan proximalmente eviténdose de esta manera la formacién de neuromas molestos. No se debe realizar una sutura T-T entre los cabos tendinosos del apara- to flexo-extensor del dedo lesionado, para evitar asi el efecto «cuadriga». Ob- teniéndose por el contrario un mejor y rapido resultado funcional, extrayendo el cabo proximal del Flexor Largo o Profun- do a través de una incisién en el plicguc distal de la palma y seccionandolo, invi- tando al paciente a movilizar el dedo a las pocas horas. En lo referente a la una, las lesiones a este nivel son muy comunes y las secue- las producidas por tratamientos inadecua- dos son tan deformantes que KLEINERT ct al. ven interesante el dedicarle un capitu- lo aparte. Este apéndice ectodérmico cuya porcidn proximal esta recubierta por el epinoquio y queda retenida en su lecho por tabiques fibrosos que parten del pe- riostio dorsal de la falange, proporcionan estabilidad y proteccién facilitando el ma- nejo de pequefos objetos:y su reconoci- miento por la contrapresién que propor: ciona cuando el pulpejo entra en contacto con el objeto. Por tanto la una debe ser conservada ya que ademas sirve de orien- tacion y estabilizacién a modo de férula cuando existe lesion esquelética, en este caso es importante {a inmovilizacion ade- cuada y si fuese necesaria con ayuda de una aguja hipodérmica fina de alineacién introducida desde la punta del dedo con direccién proximal. La reconstruccion se- cundaria de los diferentes tipos de defee- tos ungueales secundarios son dificiles, esto se puede evitar si se tienen encuenta los siguientes puntos que ayudarian a me- jorar el tratamiento inicial. eston son: a) Obtener RX para descartar lesio- nes concomitantes de la falange distal 0 a nivel IFD.48 REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTICULAR b) Examinar la insercién distal del tend6n extensor. c) Buscar la existencia de hematomas subungueales y proceder a su evacuacién. d) Restaurar el lecho ungueal y plie- gues cutaneos con precisidn utilizando su- turas muy finas y reabsorbibles. ¢) Sila ula y matriz ungueal han sido arrancadas, se reemplazan situéndolas de- bajo del pliegue cutaneo con punto de colchonero de material irreabsorbible. Con lo que se vuelve a instaurar el cre- cimiento de las estructuras germinales de la ufa. f) Reemplazar la matriz ungueal arrancada con injerto dérmico, esto va a crear una zona cruenta superficial que es- timulara la adherencia de la ua. Recuerdo anatomico de Ja zona Remitimos al lector a los esquemas A. y B. que creemos suficientes para obte- ner un breve recuerdo del area objeto de esta publicacién. Nuestra experiencia: Material y metodo Por el nivel anatémico de estas lesiones, que vamos a tratar, el prondstico puede pen- sarse que es mas favorable que a otros niveles mas proximales de la mano, Pero esto cs un error hasta cierto punto, pues una lesién en esta zona mal tratada puede Hevar a la resec- cidn segmentaria o en casos mas favorables a cicatrices dolorosas que obligan al paciente a prescindir del uso de ese o esos dedos. Al referirnos en el titulo a los «segmentos distales», dicho término lo utilizamos para ha- cer referencia a las lesiones concentradas dis- talmente 0 a nivel del pliegue cutaneo de la FD. EL tipo de lesiones revisadas corresponde a amputaciones totales 0 subtotals y pérdidas de partes blindas del pulpejo. registradas du- rante los afios 82 y 83, La gran mayoria de las lesiones que han Hewado al 5 Casuistica: Neimero de manos tratadas 120 Numero de dedos afectados 151 Edad: EI paciente de menos edad 11 meses El paciente de mas edad 61 aos En los pacientes comprendidos entre los 11 meses y los 6 aijos, Ia causa principal de su le- sidn es aprisionamiento de sus dedos con puer- tas metalicas (domésticas, automévil. etc.). De los 6 a los 15 afios, por manejo de he- rramientas con bisagra, pitiones de «bici», ete. De los 16 a los 61 afios, son los accidentes laborales (maquinaria agricola y conservera) 0 de motocicleta Sexo: En ia primera década hay un ligero predo- minio de los varones. A partir de esta los v rones son en su gran mayoria los afectados. Ocupacién: La distribucién es la siguiente Preescolares 10 manos Escolares 21 manos Tareas agricolas 29 manos Fabricas ..... 38 manos Construceisn 22 manos Dedos afectados: Se distribuyen las lesiones de la forma si- guiente: Pulgar 25% Indice 35% Medio 20% Anular 15% Menique oa Mano siniestrada En el 86% de los casos fue la derecha Maino predominante: (adultos). Son diestros el 93% de los lesionados. Tipo de amputacién Fue subtotal en el 71%. conservande un eras eSraiod toeL. R, MESEGUER Y OTROS.— LESIONES DISTALES DE LOS DEDOS Si — El nivel de seccién es més proxi- mal. afectando ya a la falange distal; pero conservando una parte importante de la ufa: En estos casos y siguiendo los principios basicos de la cirugia plastica, hemos evitado la colocacién de injertos libres. indicandose para estos casos la aplicacién de un colgajo sea homodigital tipo Kutler o Kleinert-Erler, un digito-te- ner. 0 un heterodigital del tipo Cross-Fin- ger o en bandera de Verdan Si la seccién esta proxima a la lunula (1-2 mm.), preferimos la estirpacién radi- cal de la uiia y de su matriz, pues al fal- tarle el lecho esta crecera de forma irre- gular y sera dolorosa, molesta y antiesté- tica para el enfermo. 3.— Si el nivel se sitta por debajo de la ufa: La técnica de Kutler puede tener aqui una indicacién forzada, preferimos pues practicar un colgajo en bandera o Fic, 5.— Colgajo neuro-vascular tipo Littler de territorio cubital y radial un cross-finger. Cuando son varios los dedos afectados en esa mano y ademas son contiguos, practicamos lo que noso- tros denominamos Cross-Finger-Step 0 colgajos en escalera. 4.— Cuando el trayecto de amputa- cién es oblicuo: Los clasicos diferencia- ron un bisel dorsal y otro palmar y sus repercusiones funcionales. El bisel volar es el mas grave. ya que compromete la sensibilidad del pulpejo del dedo, por lo que se ha de conseguir restablecer la sen- sibilidad sobre todo a nivel del pulgar y la mitad radial del indice como minimo. aunque se debe intentar también recupe- rar la del lado cubital del 5.° y la mitad radial del 4." si es posible. Para estas situaciones hemos indicado la practica de un colgajo homodigital lo- cal de avance volar © rotatorio (Moberg. Fig. 6). prefiriendo para el pulgar la apli- cacién de un colgajo neuro-vascular tipo Littler (Fig. 5), dejande los pediculados. temporales heterodigitales como segunda alternativa, ya que estos unicamente pro- porcionan 0 restablecen una sensibilidad protectora y no gnotica tactil precisa para determinadas profesiones. La técnica a emplear va a depender de la extensién de la pérdida. Si esta es aproximadamente de 0°5 em. preterimos el colgajo de avan- ce volar manteniendo la [FD en flexion para evitar la tension a nivel del pediculo y de la sutura, Si la pérdida es algo ma- yor a los 0°S em., podemos intentar hacer el colgajo de rotacién o traslacién toman- do la piel menos util. Cuando todo el pulpejo es el que esta afectado, vemos in- dicado el colgajo homodigital de Flint- Harrison dorso-lateral y para el pulgar es preferible cl de Littler. Nosotros hemos probado en estos casos para el pulgar. un colgajo. bipediculado digito-pectoral_ que aunque ha precisado mas tarde ser desen- grasado, la recuperacion sensitiva ha sido buena, (protopitica) teniéndolos indica- dos en pacientes que realizan trabajos no52 REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTICULAR de precision etc.). En la situacién cn que el bisel es dor- sal, la uha se va a ver comprometida en mayor o menor grado. Ha de conservarse la ufia en lo posible siempre y cuando se reunan las siguientes condiciones: — esté conservada la matriz, — esté conservado su lecho de forma uniforme, ~ esté conservada Ia tltima falange o al menos tenga una longitud suficiente que evite las deformidades en su creci- miento Una alteracién en estos tres puntos, conducira a una falta de desarrollo o a un desarrollo anémalo como hemos comen- tado anteriormente. El 60% de nuestros enfermos con amputaciones subtotales Mevaban incluida en el segmento distal amputado la uria adherida al hecho aso- cidndose a fractura conminuta de la fa~ lange distal. En estos casos con el fin de evacuar cl hematoma fractuario, hemos perforado la uria segtin las técnicas clisi- cas y se ha vuelto a reponer por debajo del epinoquio fijandola con puntos en «U» en su base o bien con puntos trans. versales desde sus bordes, inmovilizando el segmento con una aguja. No tenemos experiencia en cuanto al empleo de ufias de banco o en Ia reali cién de bolsas cutdneas con préotesis un- gueales (agricolas,_ maquinarias, Cuidados postoperatorios Basados en la historia lesional (,d6n- de?, gcudndo?, gcon qué?) y en los ante- cedentes personales del enfermo, ajusta- mos la pauta antibiotica, Preferimos de entrada una amplia cobertura antibidtica, asociando aminoghicidos y betalactémicos en heridas muy contaminadas con larga evolucién (mas de 6 horas). Si estamos ya ante un proceso infeccioso establecido la pauta dependerd del cultivo-antibiogra- ma. Con respecto a los cuidados de la he- rida, esta la revisamos a las 48-72 horas con el fin de observar los colgajos. vaciar posibles hematomas formados, detectar el probable inicio de un proceso infeccioso local, etc., limpiandola con suero fisiol6- gico. A continuacién cubrimos la herida principalmente las muy contusas con po- mada de Betametasona con Gentamicina, sobre la que colocamos grasa vaselinada. Si Ja evolucién es favorable se sustitu- ye la pomada por grasas sumergidas en Pividona Iodada al 10%. Como medicacion antiinflamatoria el grupo de encimas proteoliticas es el uti- lizado (estreptoquinasa, estroptodorma- sa). Un punto importante en este apartado. es la lucha anticdema, para ello realiza- Fic. 6.— Colgajo neurovascula tipo MobergL..R. MESEGUER Y OTROS.~ LESIONES DISTALES DE LOS DEDOS 53 mos bien almohadillados, colocando el miembro colgado en un pie de gotero si- tuado junto al lecho del enfermo mante- niendo el codo en 90° de flexion, quedan- do apoyado el brazo en el lecho. La mo- vilizacién activa de los dedos no afecta- dos ka indicamos a las 48 horas, una vez que mejora el cuadro doloroso regional. A todos los enfermos se les hace pro- filaxis antitetanica, bien con gamma-glo- bulina junto a una primera dosis de vacu- na en los no vacunados 0 con dosis de re- cuerdo si hace menos de un afio de la ul- tima dosis y en los casos de heridas ex- tensas y otras asociadas, o bien estén proximos a los cinco afos de la ultima dosis. En ningtin casos se ha aplicado profi- laxis tromboembolica. Conclusiones Los buenos resultados que se pueden obtener en este tipo de lesiones, creo que no depende en absoluto de la mayor 0 menor habilidad del cirujano, si no, de la claridad de conceptos, en la amplitud de conocimientos de las diferentes técnicas existentes para la reparacién de este tipo de patologia y un poco, porque no, de la capacidad de improvisacién con base fi- siopatoldgica, del cirujano que las trata. No obstante, el seguimiento de los principios basicos senalados para el trata- miento de los traumatismos abiertos de la mano, conduciran a un buen resultado funcional, aunque a veces no estético Queremos finalmente hacer hincapié en los siguientes puntos: a) Al plantearnos el tratamiento, te- ner presente la edad, sexo, dedos afecta- dos, mano dominante, personalidad del sujeto, etc. b) Conservar en lo posible la uma. c) Evitar el acortamiento del esquele- to. sobre todo en los tres primeros dedos y fundamentalmente en el pulgar. d) Sensibilizar el pulgar e indice, este Ultimo por su cara radial e) No olvidar la historia personal y le- sional, f) Los colgajos cutaneos proporcionan una mejor recuperacién funcional en las grandes pérdidas de sustancia o en las pérdidas complejas. g) Los injertos libres, preferimos uti- lizarlos, bien en las pequefas pérdidas cutdneas 0 en areas donde no sea muy precisa la recuperacién sensitiva.34 REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTICULAR Fic. 7 Fic. 8 Fig. 9 Caso ne I (figs. 7. 8, 9).— J. A. G.. $ afios, varén. Ampu Sn subtotal distal det pulgar izq Reposicidn y fijacidn con’ aguja hipodérmica, Re Itado a la semana.fgeteere et reg ect cea Cason." 2 (figs. 10, 11, 12).— A.B. V., 28 afios, varon Amputacién subtotal del pulgar dcho. Reposicién y fijacién con aguja hipodérmica Resultado a las dos semanasFic. 13 FG. 14 Fig. 15 Cason.” 3 (tiys. 13, 14, 15).— J.-F. G.. 31 anos, ‘varén Amputacién total IFD de tereer dedo izq ica de Kutler para su reparacion.Fic. 16 Fic. 17 Fic 18 Caso 1.4 (ligs. 16.17. 18).= D. J. P.. 29 anos. dist Amputacién to los dedos 2." y 3." mano deha: Tecnica cross-fingers-steps Resultado tinal58 REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTICULAR Fic. 20 Fic. 19 Fic. 21 Caso n° 5 (figs. 19. 20, 21).— A. F. M., 14 afios, varén. Am, gar dcho. con lesién del tendén del flexor profundo. Coigajo sultado a las tres semanas, putacidn total del pulpejo del pul: bipediculado digicto-pectoral. Re-Caso n.° 6 (figs. 22, 23, 24). J. F. B., 52 afios, varén. Amputacién total a nivel de la base de F-3, la gran contusién de partes blandas del segmento amputado contraindica la reimplan- tacién. Colgajo en bandera hetero-digital. Resultado a las 6 semanas.60. REVISTA ESPANOLA DE CIRUG{A OSTEOARTICULAR Fic. 25 Fic. 26 Cason." 7 (figs. 25, 34 aftos, varén. Amputacion total del pulpejo del 4.° dedo izq. Colgajo en bandera heterodigitalL. R. MESEGUER Y OTROS,~ LESIONES DISTALES DE LOS DEDOS 61 Fig, 27 Caso n.® 8 (figs. 27, 28).— F. M. A., 4 afios, varén. Amputacidn subtotal distal del pulgar dcho con pérdida dsea de F-3, conserva piel volar. Resultado utilizando dicha piel como colgajo.62 REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTICULAR Fic. 29 Fic. 30 Fic. 31 Caso n.* 9 (figs. 29, 30, 31). V. M. O., 32 afios, varén. Amputacién de los pulpejos de los dedos 3.' y 4.° izgs. (llega al servicio con 48 h. de evolucién). Resultado despues de aplicar in- jettos libres.Fic. 32 Fic, 33 Caso n.° 10 (figs. 32. 33. 34).— A.M. O.. 45 afos. varon, Amputacién subtotal distal 2. dedo derecho. icin del segmento y fijacién con aguja hipodérmica, Resultado alas 4 semanas64 REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTICULAR Fi, 35 Fic. 36 Cason." I (fig. 35, 36). G. O. V., 12 atios. varén. Amputacién total @ nivel de la base de la ua del 2." dedo deho. Colgajo digito-tenarFic, 38 Fic. 37 J.-E, $. An, 29 alos, varén. Ampu Caso n.° 12 (figs. 37, 38. Ade Kleiner; Resultado a low 13 dias de la uta del 4." dedo izq. Té10. 12 REVISTA ESPANOLA DE CIRUGIA OSTEOARTICULAR American College Of Surgeons: Trauma- tologia. Pag. 368. Edit. Interamericana México. 1975 ATAJOY. E. et. al.: Reconstruction of am- putated finger tip with triangular volar flap. J. B. J. S.. 52-A: 921. 1970. Beasiey. R. W.: Principles and techni- ques of resurfacing operations for hand surgery, Surg. Clin. N. Am. 47: 389. 1967. Brown. H. C. et al: Principles of salvage in mutilating hand injuries. J. Trauma... 8: 319. 1968. Buncke. H. 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