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Pancreatitis Aguda
Pancreatitis Aguda
PANCREATITIS AGUDA
I.
CONSIDERACIONES INICIALES
1. Introduccin
Este Consenso se ha elaborado con la participacin de las Sociedades de
Cirujanos de Chile, Mdica de Santiago, Chilena de Gastroenterologa, Chilena de
Medicina Intensiva, Chilena de Infectologa y el Centro de Epidemiologa Clnica de la
Universidad de Chile.
La pancreatitis aguda representa un desafo importante para las distintas
especialidades involucradas en su manejo. Existe una variedad importante de causas, de
las cuales en nuestro pas sigue teniendo alta importancia la biliar, y especialmente hay
grandes diferencias en la gravedad y complicaciones de la pancreatitis. Pese a los
avances en ciruga y cuidados intensivos, en las tcnicas de diagnstico por imgenes y
en procedimientos radiolgicos intervencionistas, la pancreatitis aguda contina
presentando en su forma grave necrotizante una tasa de mortalidad de 30 a 40% (1,2)
2. Procedimiento
Se efectu una bsqueda sistemtica de la literatura existente en los tpicos que
el panel consider ms relevantes. Los especialistas formularon sus proposiciones de
Consenso, las que fueron evaluadas por el grupo en base al peso de la evidencia
existente y redactadas para su validacin externa.
El peso de la evidencia se valor de acuerdo a la siguiente pauta:
- Evidencia tipo I: obtenida de al menos un trabajo adecuadamente randomizado y
controlado, con resultados estadsticamente significativos, de un meta - anlisis sin
heterogeneidad o de un trabajo con gold standard aceptable al cual fueron
sometidos todos los pacientes del estudio.
- Evidencia tipo II: obtenida de al menos un trabajo adecuadamente randomizado y
controlado, cuyos resultados no fueron estadsticamente significativos, o de un meta
- anlisis con heterogeneidad.
- Evidencia tipo III: obtenida de trabajos con controles no randomizados y/o estudios
de cohortes o casos y controles bien diseados.
- Evidencia tipo IV: obtenida de estudios con controles histricos o series de casos.
- Evidencia tipo V: obtenida de recomendaciones de expertos.
- Evidencia experimental: resultados de estudios efectuados en animales de
experimentacin, cuya extrapolacin a humanos debe ser adecuadamente valorada.
3. Definiciones
Para la utilizacin de una terminologa comn se recomienda la clasificacin de
Atlanta 1992 (3) en la que se desestima el uso de trminos como flegmn o pancreatitis
hemorrgica. Se recomienda el uso de las siguientes definiciones:
- Pancreatitis aguda leve: proceso inflamatorio pancretico agudo en que el hallazgo
patolgico fundamental es el edema intersticial de la glndula y existe mnima
repercusin sistmica.
- Pancreatitis aguda grave: es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o
complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o abceso. Generalmente es
4. Mortalidad
La pancreatitis aguda es leve en aproximadamente el 80% de los casos. Pese a
que slo el 20% de los casos cumple con los criterios de gravedad, el 95% de los
muertos por pancreatitis proviene de este subgrupo.
La mortalidad por pancreatitis aguda tiene 2 peaks: mortalidad precoz (dentro de
los primeros 6 das desde el ingreso) y mortalidad tarda (despus de ese plazo). La
mortalidad precoz obedece a la respuesta inflamatoria sistmica (shock y falla orgnica
mltiple) consecuencia de la circulacin de enzimas pancreticas y mediadores
activados de inflamacin como citoquinas, interleuquinas y prostaglandinas, entre otros.
La respuesta inflamatoria sistmica puede tomar un curso independiente del proceso
original: inflamacin y destruccin pancretica, y los avances en su manejo pasan por la
terapia de las variables resultantes de la inflamacin sistmica, ms que por el control
de sus mecanismos fisiopatolgicos. Por el contrario la mortalidad tarda es,
generalmente, la consecuencia de las complicaciones locales (infeccin de la necrosis o
de las colecciones pancreticas) y a distancia (neumona, sepsis). Algunos autores
reportan una reduccin considerable en la mortalidad tarda, gracias a los progresos en
el tratamiento antibitico y en la asistencia nutricional y a la racionalizacin de la
indicacin quirrgica (4), mientras otros muestran que la mortalidad se ha desplazado
desde las fases iniciales hacia las tardas (5,6). Hay coincidencia en que la principal
causa de muerte es la infeccin, especialmente necrosis pancretica infectada, aunque
tambin los pacientes de edad avanzada con patologas preexistentes tienen alta
mortalidad por otras causas.
La mortalidad en pacientes sin necrosis es prcticamente 0%, en pacientes con
necrosis estril 0 a 11% (7), mientras que en necrosis infectada alcanza el 40% (8).
II.
DIAGNOSTICO
ellos son desconocidas. Cabe destacar que signos clsicos como el de Grey Turner y
el de Cullen, si bien pueden ayudar a elevar la probabilidad de pancreatitis aguda
cuando estn presentes, son muy infrecuentes (1% de los casos aproximadamente).
Incluso la irradiacin dorsal y el signo de Mayo Robson tienen baja sensibilidad por lo
que no debe esperarse su presencia para el diagnstico de pancreatitis aguda. Por otra
parte, en ciertas circunstancias como perodo post operatorio las evidencias clnicas
pueden ser poco confiables.
Se debe sospechar el diagnstico de pancreatitis aguda frente a cualquier
paciente con dolor abdominal intenso, prolongado, localizado en hemiabdomen
superior, especialmente si se acompaa de nuseas y/o vmitos, sensibilidad a la
palpacin abdominal y/o resistencia muscular. La existencia de signos como el shock,
leo, dolor dorsal, etc. cuando estn presentes ayudan al planteamiento diagnstico, pero
su baja sensibilidad hace que no deban ser exigidos para sospechar la presencia de
pancreatitis aguda.
Tabla 1: Sensibilidad de sntomas, signos y antecedentes en pancreatitis aguda
Sntomas, signos y antecedentes
Dolor abdominal
Dolor irradiado al dorso
Anorexia
Nuseas, Vmitos
Ruidos hidroareos disminudos
Fiebre
Resistencia muscular
Shock
Ictericia
Hematemesis
Historia de alcoholismo
Enfermedad de la va biliar
Sensibilidad (%)
95
50
85
75
60
60
50
15
15
10
50
30
Especificidad (%)
91
96
LR +
9,1
24
LR 0,2
0,06
El rendimiento de los tests anotados ms arriba es vlido, sin embargo, para las
primeras 24 horas de iniciado el cuadro, decayendo posteriormente el rendimiento de
ambos tests llegando a tener una sensibilidad de 60% y una especificidad de 70%
despus del 4 da (13).
La medicin de enzimas pancreticas, si bien es til para el diagnstico de
pancreatitis aguda, no permite diagnosticar gravedad por cuanto la magnitud de su
elevacin no se correlaciona con la gravedad local o sistmica de la pancreatitis.
Las determinaciones de valores urinarios de enzimas o clearance, como tambin
las mediciones de isoenzimas, no mejoran de manera significativa la sensibilidad y
especifidad por lo que su uso rutinario no se recomienda (11,14).
El valor de las imgenes en el diagnstico de pancreatitis aguda es
complementario al diagnstico clnico y de laboratorio. La radiologa simple de
abdomen y la radiografa de trax no contribuyen al diagnstico de pancreatitis aguda.
La ecotomografa abdominal, sin tener una alta sensibilidad por la mala visualizacin
del pncreas en el 25 a 50% de los casos, puede aportar al diagnstico inicial al
visualizar edema pancretico. Por la simplicidad y alta disponibilidad del mtodo, como
tambin por la posibilidad de mostrar patologa biliar o presencia de lquido peritoneal,
su uso precoz se recomienda en pacientes con sospecha de pancreatitis. Los hallazgos
positivos son de gran utilidad en el diagnstico pancretico y biliar, pero la negatividad
no permite descartar el diagnstico de pancreatitis aguda o de patologa biliar
concomitante. La tomografa axial computarizada tiene su mayor valor en la
clasificacin de gravedad y su mayor rendimiento entre el tercer y el dcimo da de
evolucin. Rara vez es necesaria con fines exclusivamente diagnsticos aunque, con
este fin, puede ser de utilidad en el diagnstico diferencial con otras patologas y evitar
una laparotoma exploradora.
La puncin rutinaria de lquido asctico no aporta al diagnstico de pancreatitis
ni de severidad y el lavado peritoneal no es recomendable.
2. Diagnstico de gravedad de la pancreatitis
El diagnstico adecuado de pancreatitis aguda leve o grave tiene gran
implicancia pronstica y teraputica. Si bien ningn mtodo aislado ha demostrado
suficiente sensibilidad y especifidad, la combinacin de criterios objetivos, clnicos y de
laboratorio, conjuntamente con la estratificacin por TAC de abdomen, constituyen la
mejor aproximacin actual a la clasificacin de la gravedad de la pancreatitis aguda.
La clasificacin clnica es poco confiable y falla en cerca del 50% de los casos.
Los criterios de Ranson (Tabla 3) han demostrado un bajo valor predictivo (15) y un
anlisis del valor predictivo individual de cada criterio en 233 pacientes con pancreatitis
aguda grave ha demostrado que los nicos tiles son aquellos que traducen fallas
orgnicas (insuficiencia renal o respiratoria y shock) y edad avanzada (16). Nueve
criterios adaptados de Ranson, conocidos como criterios de Glasgow o Score Imrie
(Tabla 3), fueron adoptados desde 1984 como indicador pronstico de gravedad, sin
embargo su valor predictivo no supera el 70 a 80%.
Tabla 3: Criterios de Ranson y de Glasgow
Al ingreso
Ranson
Edad > 55 aos
Recuento de G.B. > 16.000
Glucosa > 200 mg %
LDH > 400 UI/lt
AST > 250UI/lt
Glasgow
Edad > 55 aos
Recuento de G.B. > 15.000
Glucosa > 10 mMol/lt
LDH > 600 UI/lt
AST > 100UI/lt
N de factores
02
34
56
>6
Mortalidad
< 1%
15%
40%
100%
Puntaje
0
+4
<29,9
<49
<39
<5
<55
<7,15
<110
<2,5
<20
<1.000
45 54
55 64
65 74
>75
2
3
5
6
d) Puntaje final
Se obtiene por la suma de los puntajes obtenidos en el Score fisiolgico agudo, por edad y por patologas
crnicas.
Score
0
1
2
3
4
< 30
2
30 50
4
> 50
6
El ndice combinado da un Score mximo de 10
Adems de la extensin de la necrosis se ha demostrado la importancia de la
localizacin de la misma, lo que tambin tendra valor pronstico (25). La necrosis de la
cabeza del pncreas es de peor pronstico que la necrosis del cuerpo y la cola (26).
El valor diagnstico y pronstico del TAC inicial es indiscutible en pancreatitis
grave, sin embargo la solicitud de controles de TAC, en base a su rendimiento, slo se
justifica frente a deterioros clnicos significativos en que se sospecha origen abdominal,
o ante la sospecha de una complicacin como pseudoquiste o abceso.
El papel de la resonancia nuclear magntica en el diagnstico de las alteraciones
locales del pncreas y sus complicaciones requiere evaluacin, sin embargo su alta
resolucin avala su utilidad. La realizacin de RNM en pacientes graves, conectados a
equipos de monitoreo o ventilacin mecnica, plantea dificultades prcticas que podran
limitar su utilizacin.
3. Diagnstico etiolgico en pancreatitis aguda; status biliar
El proceso diagnstico en pancreatitis aguda incluye la bsqueda de la etiologa,
lo que tiene gran importancia en la toma de decisiones y el tratamiento mdico
quirrgico de la pancreatitis. El diagnstico etiolgico incluye elementos anamnsticos
como ingesta de alcohol, transgresin alimentaria, infecciones virales recientes, trauma,
dislipidemia, infeccin por VIH, uso de medicamentos,etc. Con un adecuado enfoque
diagnstico, la incidencia de pancreatitis aguda idioptica no debe superar el 20 a 30%
de los casos (27).
Requieren tratamiento especfico y por lo tanto diagnstico oportuno la
pancreatitis de origen metablico (dislipidemia, hipercalcemia) y, especialmente, de
origen biliar, es decir secundaria a obstruccin coledociana litisica. Los pacientes con
coledocolitiasis obstructiva no diagnosticada pueden evolucionar de manera
desfavorable por la falta de tratamiento oportuno de su patologa de base. El diagnstico
es especialmente difcil cuando se trata de microlitiasis (28).
La ecotomografa, en el contexto de un ataque pancretico agudo, an teniendo
gran utilidad en el diagnstico biliar, slo tiene una sensibilidad de 80% (29). En
nuestro pas, por la frecuencia de la patologa biliar, se debe mantener un alto ndice de
sospecha. En casos de ictericia marcada y/o dilatacin de la va biliar, an cuando no se
visualize clculo en la ecotomografa, su presencia se debe buscar activamente con
mtodos complementarios para definir la necesidad de una ERCP teraputica urgente.
Un meta anlisis de los parmetros de laboratorio con valor predictivo para
pancreatitis biliar mostr baja sensibilidad para bilirrubina y fosfatasas alcalinas con un
valor predictivo inferior al 90%. La medicin de transaminasas al ingreso, en cambio,
mostr alto valor predictivo de patologa biliar. Elevaciones de transaminasas, sobre
todo GPT cuando se eleva ms de 3 veces sobre su lmite superior (30), tienen valor
predictivo mayor de 95% para patologa biliar. Si las transaminasas van en aumento, es
altamente sugerente de que el clculo se encuentra an presente en el coldoco. La
sensibilidad, en cambio, es baja por lo que transaminasas normales, en ningn caso
excluyen patologa biliar concomitante.
Tcnicas complementarias, como ecografa endoscpica o colangiorresonancia,
para el diagnstico de clculos u otras patologas ampulares o ductales pueden
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Pseudomonas spp.
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
25 35%
10 25%
3 7%
8 10%
11 16%
14 15%
4 7%
6 16%
En aumento
10
[Plasma]
[Pncreas]
Piperacilina
Cefotaxima
Metronidazol
Imipenem
Ciprofloxacina
132,8 g/ml
129,2 g/ml
11,3 g/ml
37,5 g/ml
1,9 g/ml
22, 5 g/mg
8,4 g/mg
3,8 g/mg
6,0 g/mg
0,9 g/mg
CIM 50
CIM 50
Enterobacterias Pseudomonas
8,0 g/ml
16 g/ml
0,12 g/ml
16 g/ml
Resistente
Resistente
0,1 g/ml
4,0 g/ml
0,1 g/ml
0,5 g/ml
CIM 50
Estafilococo
25 g/ml
2,0 g/ml
Resistente
0,03 g/ml
1,0 g/ml
CIM 50
Enterococo
1,5 g/ml
Resistente
Resistente
2,0 g/ml
2,0 g/ml
Los factores a considerar para la eleccin del antimicrobiano son, por lo tanto, el
espectro y la penetracin pero tambin su costo y toxicidad. Ceftriaxona puede producir
litiasis biliar por lo que, aunque su espectro sea adecuado y su penetracin aceptable,
cefotaxima parece ser mejor eleccin. Finalmente hay que considerar que, en trminos
generales, no debe utilizarse en forma profilctica el antibitico que sea considerado de
eleccin para el tratamiento de la infeccin, una vez producida.
Una alternativa al uso profilctico de antibiticos lo constituye la
descontaminacin selectiva del tubo digestivo. Existen reportes de aumento de las
infecciones por bacterias Grampositivas multiresistentes (51), sin embargo revisiones
sistemticas de la evidencia existente no revelan un aumento de las infecciones por
Grampositivos (52). En pancreatitis aguda se ha demostrado una disminucin de la tasa
de infeccin pancretica y de la mortalidad con la descontaminacin selectiva del tubo
digestivo (53). La posibilidad de que en centros con altas tasas de infecciones por
Grampositivos aumente la diseminacin de estas bacterias, los costos involucrados en la
descontaminacin selectiva, la falta de preparaciones antibiticas y antifngicas
adecuadas para uso oral y de experiencia en esta tcnica, hacen que no haya sido
mayoritariamente adoptada.
5. Otras medidas en el manejo de la pancreatitis grave no infectada
El objetivo general en el manejo de la pancreatitis aguda grave es evitar la
infeccin, principal causa de mortalidad (6,37,53). En el logro de este objetivo, no slo
los antibiticos son importantes, sino tambin medidas como:
- Reanimacin precoz e intensiva con restauracin de volumen y apoyo circulatorio si
es requerido, todo lo cual reduce el riesgo de fallas orgnicas precoces que tienen
gran impacto en la morbilidad y mortalidad. Si se puede lograr con medidas menos
invasivas, de las cuales las mnimas son un acceso venoso adecuado, catter urinario
permanente (54). Este manejo inicial debe ser efectuado en unidades de cuidados
intensivos o intermedios que cuenten con especialistas mdicos y quirrgicos,
estudios de imgenes y endoscopistas experimentados con disponibilidad
permanente (55).
- Si el compromiso circulatorio persiste, se debe utilizar un catter de Swan Ganz para
la monitorizacin y tratamiento adecuado de variables como presiones de llenado,
dbito cardaco, transporte y consumo de oxgeno. Las tcnicas de asepsia deben ser
vigiladas estrictamente para reducir el riesgo de infeccin de la necrosis o
colecciones pancreticas estriles, precisamente por las puertas de entrada invasivas
(54).
- Evitar la nutricin parenteral en pacientes con adecuado estado nutricional previo y
pronstico de utilizacin del tubo digestivo en los prximos 7 das. En los pacientes
11
CIM 50
Bacteroides
32 g/ml
32 g/ml
1,0 g/ml
2,0 g/ml
Resistente
que requieren asistencia nutricional, uso precoz del tubo digestivo versus la
nutricin parenteral (31).
Control de la evolucin: los elementos fundamentales son el manejo
multidisciplinario y la reevaluacin peridica de parmetros clnicos, bioqumicos,
bacteriolgicos y de imgenes, con el objeto de detectar complicaciones locales
(infeccin de necrosis o colecciones, complicaciones mecnicas) o a distancia (fallas
orgnicas o infeccin extrapancretica). El seguimiento de la evolucin de la
respuesta inflamatoria sistmica y el control de la tomografa de abdomen frente a
deterioro clnico y de laboratorio, en ausencia de complicaciones extrapancreticas
evidentes, son fundamentales para la toma de decisiones, en cambio el control
seriado de las enzimas pancreticas no tiene ningn valor para el control de la
evolucin de la pancreatitis. La mayor parte de las veces las alteraciones locales se
resuelven espontneamente y normalmente no requieren tratamiento especfico.
Ecotomografa
Coldoco
Clculo visible
Probabilidad de
coledocolitiasis
ERCP
Urgente
Diferida
> 5 mg/dl
> 3 x normal
1 5 mg/dl
1- 3 x normal
< 1 mg/dl
1-2 x normal
> 10 mm
si o no
Alta,
obstructiva
6- 10 mm
si o no
Intermedia,
no obstructiva
< 6mm
no
Baja,
no obstructiva
til
Discutible
Intil
12
Antes de
colecistectoma
diferida, segn
indicaciones clsicas
13
14
16
a) La pancreatitis grave con obstruccin biliar debe ser tratada con ERCP
precoz, asociada a esfinterotoma, lo que reduce la incidencia de
complicaciones y posiblemente la mortalidad.
Nivel de evidencia: Tipo II (Referencias N56,57,58 y 59)
b) No existe un tiempo preciso ni un determinado tipo de intervencin
quirrgica recomendado para el tratatamiento de la patologa vesicular
acompaante, sin embargo es recomendable la ciruga diferida antes que la
intervencin precoz.
Nivel de evidencia: Tipo V (Consenso)
Recomendacin 11: Diagnstico y tratamiento de la infeccin pancretica
a) Se debe tener un alto ndice de sospecha de infeccin pancretica frente a
pacientes con pancreatitis grave que presenten aumento del APACHE II,
aparicin de fiebre, dolor abdominal, leo, signologa peritoneal,
hemocultivos positivos y, especialmente gas en el retroperitoneo. El mtodo
de diagnstico es la puncin percutnea guiada y la confirmacin es la
presencia de bacterias al Gram o de cultivos positivos.
Nivel de evidencia: Tipo V (Consenso)
b) En pacientes con pancreatitis aguda grave no infectada, se recomienda el
manejo conservador (no quirrgico) por sobre la necrosectoma precoz.
Nivel de evidencia: Tipo III (Referencia N7)
c) En pacientes con necrosis o colecciones infectadas, se recomienda la
remocin inmediata de los tejidos infectados, mediante ciruga o drenaje
percutneo amplio.
Nivel de evidencia: Tipo V (Referencia N54)
Recomendacin 12: Nuevas terapias
a) En la actualidad no hay evidencia suficiente que permita recomendar el
tratamiento de la pancreatitis aguda con aprotinina, gabexate, somatostatina,
octreotide o lexipafant.
Nivel de evidencia: Tipo V (Consenso)
b) El uso de los medicamentos anteriores ha demostrado cierta eficacia en
reducir la elevacin de las enzimas y la incidencia de pancreatitis post
ERCP. Se requieren estudios costo beneficio como para recomendar su uso
profilctico
Nivel de evidencia: Tipo V (Consenso)
VII. BIBLIOGRAFIA
1) Karimgani I, Porter K, Langevin R et al. Prognostic factors in sterile pancreatic
necrosis. Gastroenterology 1992;103:1636 40.
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