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en accesos vasculares
y terapia intravenosa
Autores
Coordinadora
M Carmen Carrero Caballero
Presidenta de la Sociedad Espaola de Enfermera
de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI). Enfermera de pediatra del Hospital
Ramn y Cajal (Madrid).
Autora de diversas publicaciones relacionadas con Terapia Intravenosa.
ndice
UNIDAD 1
1. Terapia intravenosa
2. Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular
3. Recomendaciones generales para el uso de catteres
intravasculares en pacientes adultos y peditricos (CDC, 2002)
UNIDAD 2
4. Vas venosa perifrica. Uso adecuado
5. Catteres intravenosos en UCI
UNIDAD 3
6. Catter Hickman
7. Tipos de catter
UNIDAD 4
8. Catter venoso central de insercin perifrica (PICC)
9. Complicaciones potenciales del uso de CVC
10. Cuidados generales de los CVC de larga duracin
prlogo
Actualmente, las ciencias de la salud, con sus avances cada vez mayores, estn logrando no slo que los enfermos vivan ms aos, sino
que adems stos tengan una mejor calidad de vida, a ser posible dentro del mbito familiar, lo cual entraa nuevos retos para el cuidado.
Muchos de los pacientes podrn recibir tratamiento endovenoso ambulatorio siempre que se cuente con un sistema fiable de administracin
del mismo, que d seguridad y confort al enfermo y facilidad a los profesionales que tienen que manejarlo.
Existe en el mercado una amplia gama de catteres intravenosos que
permiten responder a estas necesidades del paciente; son catteres siliconados que pueden estar implantados durante largo tiempo. Dentro de la
gama de catteres de larga duracin, se encuentran los de implantacin
torcica, como son el reservorio, que es un sistema totalmente implantable
que no precisa de mantenimiento cuando est en reposo y sus cuidados se
reducen a la heparinizacin cada cuatro semanas; el catter Hickman, indicado para el paciente que tiene que recibir un trasplante de mdula
sea; o el catter PICC de implantacin perifrica con tcnica enfermera,
que est cobrando gran importancia, por su facilidad de implantacin
cuando se requiere utilizar un acceso venoso central.
Prlogo
Este curso quiere dar respuesta a las preguntas que se hacen las enfermeras y las que demandan los enfermos portadores de los distintos
sistemas, para que sean capaces de transmitir seguridad, responsabilidad y autonoma al enfermo.
Durante los aos que llevo tratando a enfermos portadores de CVC,
me he ido dando cuenta del sufrimiento que significa para el enfermo la
mala o poca informacin que reciben del personal sanitario, la diversidad de criterios utilizados que a veces les desorientan y la falta de protocolos consensuados en las unidades de referencia.
Muchos de los portadores crnicos de CVC saben que su vida depende del catter que tienen implantado; ellos se han ocupado de formarse y de procurarse el autocuidado necesario, normalmente con muy
buenos resultados, pero cuando tienen que reingresar en el hospital
sienten manejado un sistema que les es tan suyo, su catter, sin el cuidado y el consenso necesario entre el equipo de enfermera. Podra seguir
enumerando necesidades, sin embargo, creo que no es imprescindible.
Tenemos un gran reto los profesionales enfermeros y es responder
con seriedad y evidencia a los cuidados que demandan nuestros enfermos, tenemos que ser capaces de sentir la importancia que tienen nuesACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA
Prlogo
tros cuidados y capacitarnos cada da ms. Las cargas de trabajo parecen ser el canal por donde se van nuestras ilusiones de ser cada da mejores enfermeras, sin embargo, no debe ser as; aunque es cierto que tenemos cargas, a veces excesivas, ah tenemos a nuestros enfermos, que
nos demandan y nos enriquecen cada da con sus propias vivencias y
nos hacen ver la importancia que tiene lo que hacemos.
1. Terapia intravenosa
2. Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular
3. Recomendaciones generales para el uso de catteres
intravasculares en pacientes adultos y peditricos (CDC, 2002)
unidad
UNO
1terapia
intravenosa
Introduccin
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Antecedentes histricos
La inyeccin intravenosa se descubra en el s. XVII, pasando a formar
parte de un nuevo procedimiento para la administracin de frmacos.
Las primeras inyecciones de sustancias por esta va se realizaron
con fines experimentales y no teraputicos. Fue Christopher Wren
PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
Terapia intravenosa
11
Terapia intravenosa
para el mantenimiento de la anestesia. En 1944, Pico present la administracin de una tcnica intravenosa continua con tiopental al 1% usado en infusin continua.
Durante la Segunda Guerra Mundial, la mezcla de glucosa y
aminocidos que se vena administrando para nutricin intravenosa se
mostr insuficiente frente las necesidades de los soldados traumatizados. Este problema slo poda ser resuelto si se lograba aumentar el volumen o la concentracin de la infusin. Sin embargo, esto no era viable
ya que las venas utilizadas eran de pequeo calibre. En 1952 se super
este tema al difundirse la posibilidad de puncin de las venas de grueso
calibre. Dicha tcnica, descripta por Aubaniac tras probarla en heridos
de guerra, permiti el uso de concentraciones mayores de glucosa y
aminocidos en la mezcla. Posteriormente, en 1959, Francis Moore describi el procedimiento de uso de la vena cava superior para la infusin
de altas concentraciones de glucosa.
12
Terapia intravenosa
13
Terapia intravenosa
14
Consiste en la administracin continua de fluidos a travs de un catter intravenoso conectado a un sistema de goteo, cuando es necesaria
la administracin de medicamentos que deben diluirse mucho, para hidratacin y nutricin con grandes volmenes o para transfundir sangre
o derivados. Con este sistema se consiguen niveles constantes del frmaco en sangre, lo que puede ser muy til en determinadas situaciones clnicas, como crisis asmtica y clico nefrtico, o bien para preparar la
derivacin hospitalaria en condiciones adecuadas, para reposicin de
lquidos, electrolitos y sustancias imprescindibles para la mejor situacin
clnica del paciente. Un anestesilogo puede, por ejemplo, prescribir un
frmaco por goteo intravenoso para controlar el dolor.
Terapia intravenosa
15
DAE
Terapia intravenosa
Axilar
Ceflica
Baslica
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Terapia intravenosa
Duracin
Abordabilidad
Por el
Por la
nmero de tcnica de
luces
implantacin
Duracin Bilumen
media
Implantacin
abdominal
Trilumen
Larga
duracin
Implantacin
de acceso
perifrico
No tunelizados Externos
Tunelizados
Internos
Cuatrilumen
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Terapia intravenosa
dades de formacin y mantenimiento para constituir grupos de especialistas en terapia intravenosa, que conformen equipos multidisciplinares, a
los que se dotar de lo necesario para realizar una praxis excelente.
Estos equipos de terapia intravenosa (ETI) formados en la prctica clnica y la evidencia cientfica poseern los conocimientos necesarios para
dar respuesta a las necesidades reales de los pacientes en terapia IV.
La repercusin de estos ETI en las sociedades sanitarias donde se
han instaurado, se ha demostrado pronto, dada su eficacia para la solucin a los problemas de los pacientes, con mnima iatrogenia y utilizacin racional de los medios.
18
2 recuerdo
anatmico
del sistema cardiovascular
Introduccin
El cuerpo mantiene sus funciones vitales gracias al aparato o sistema circulatorio que se encarga de transportar sangre a todas las partes del cuerpo. El movimiento de la sangre dentro del cuerpo se denomina circulacin.
El aparato circulatorio es la estructura anatmica que comprende
tanto al sistema cardiovascular que conduce y hace circular la sangre
(torrente sanguneo), como al sistema linftico que conduce la linfa.
El sistema circulatorio ser el responsable de transportar los diferentes nutrientes y el oxgeno a todas las clulas del organismo, de igual
forma que recoger los productos residuales y el anhdrido carbnico.
Los lquidos corporales pueden desplazarse por un sistema de lagunas o
cavidades corporales o bien mediante los vasos sanguneos.
Arterias y venas
El sistema circulatorio principal est formado por el corazn y los
vasos sanguneos, que conjuntamente mantienen continuo el flujo de
sangre por todo el cuerpo, transportando oxgeno y nutrientes y eliminando dixido de carbono y productos de desecho de los tejidos perifricos. Un subsistema del sistema circulatorio, el sistema linftico, recoge
el fluido intersticial y lo devuelve a la sangre.
El corazn bombea sangre oxigenada desde los pulmones a todas
las partes del cuerpo a travs de una red de arterias y ramificaciones
PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
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20
Vnula
Arteriola
Red capilar
Imagen 1. Arterias, venas y capilares
PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
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El corazn
El corazn es un rgano muscular que est situado entre los pulmones en el centro del trax; bombea la sangre a todo el cuerpo, suministrando oxgeno y nutrientes a las clulas.
La punta o borde inferior del corazn est situada sobre el diafragma, apuntando hacia la izquierda (Ver Imagen 2). La punta vibra con
cada latido del corazn. Este movimiento de vibracin es lo que se percibe al situar la mano sobre la pared torcica, en el lugar del corazn.
ste tiene cuatro cavidades: dos pequeas cavidades superiores (aurculas) y dos cavidades inferiores (ventrculos), una a cada lado. El corazn
de una persona adulta tiene un tamao aproximado de un puo cerrado. En un adulto proporcionado, tiene una longitud de unos doce centmetros y medio, y su parte ms ancha es de unos nueve centmetros;
pesa algo menos de 350 g en el varn y 255 g en la mujer.
DAE
22
Cavidades cardiacas
DAE
Dentro del corazn hay cuatro cavidades. Las dos cavidades superiores se denominan aurculas, son pequeas, con una capacidad aproximada de 50 ml de sangre. Las inferiores se denominan ventrculos,
son algo ms grandes que las aurculas, con una capacidad de 60 ml.
Este extraordinario conjunto de pequeas cavidades es capaz de bombear unos 7.000 litros de sangre al da (Ver Imagen 3).
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Bombear sangre venosa a los pulmones para que los eritrocitos intercambien su carga de dixido de carbono por una carga de oxgeno.
Bombear esta sangre oxigenada, que recibe de los pulmones, a
todas partes del cuerpo.
En consecuencia, es una doble bomba cuyas dos partes funcionan
simultneamente:
La sangre
La sangre es uno de los tres principales fluidos del cuerpo (los otros
dos son el lquido extracelular y el lquido intracelular) que suministra
oxgeno y transporta nutrientes, productos de desecho y mensajeros
hormonales a cada una de las sesenta mil millones de clulas del cuerpo, adems, defiende el cuerpo contra los agentes extraos. Hay cerca
de 30 billones de clulas de la sangre en un adulto. Cada milmetro cbico de sangre contiene entre 4,5 y 5,5 millones de clulas rojas de la
sangre y un promedio total de 7.500 clulas blancas.
La sangre tiene cuatro componentes principales: clulas rojas, clulas blancas, plaquetas y lquido plasmtico. Ya que las clulas rojas y
blancas de la sangre se destruyen continuamente, el cuerpo debe producir constantemente nuevas clulas. La tasa de destruccin aproximada
de glbulos rojos es de 2,5 millones por segundo, producindose en el
mismo tiempo idntica cantidad.
La composicin de la sangre es la siguiente (Ver Tabla 1):
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Plasma 55%
Elementos formes
Plasma (peso)
Enzimas. Lpidos.
Sales minerales. Vitaminas
Agua 92%
Leucocitos 5.000-10.000
Protenas 7%
Leucocitos
Protenas
Neutrfilos 40-70%
Albmina 55%
Linfocitos 20-40%
Globulinas 38%
Monocitos 2-10%
Fibringeno 7%
Bosinfilos 1-6%
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DAE
Basfilos <1%
Eritrocitos
Leucocitos
Plaquetas
El sistema linftico
El sistema linftico no es un sistema separado del organismo. Se
considera parte del sistema circulatorio porque lo constituye la linfa, un
fluido mvil que proviene de la sangre y vuelve a ella por medio de los
vasos linfticos.
La linfa transporta algunos nutrientes, especialmente grasas, y distribuye los glbulos blancos por el organismo. La linfa recuerda al
plasma, pero es ms diluida y tiene nicamente alrededor del 5% de
protenas y del 1% de sales y extractivos. Est formada por un poco
de sangre y otros lquidos del organismo y se denomina fluido intersticial, que se recoge en los espacios intercelulares. Parte de este fluido
intersticial vuelve al organismo a travs de la membrana capilar, sin
embargo, la mayora penetra en los capilares linfticos y da lugar a
la linfa.
La linfa, junto con este fluido intersticial, recoge las partculas que
son demasiado grandes para que puedan ser absorbidas por la membrana capilar, como son los restos de clulas, glbulos de grasa o adiposos y pequeas partculas proteicas. A continuacin, la linfa pasa a
los vasos y ganglios linfticos y se introduce en la sangre a travs de las
venas situadas en la regin del trax.
De esta manera el sistema linftico constituye un sistema de transporte secundario. La linfa no se bombea por s sola, su circulacin depende de la presin del sistema circulatorio y del efecto de masaje de
los msculos.
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Cabeza.
Extremidades superiores e inferiores.
Trax, pelvis.
Abdomen.
Los vasos del trax y de las extremidades superiores son donde
preferiblemente se implantan los catteres intravenosos.
Venas de la cabeza
Son vasos que se utilizan exclusivamente para las inserciones de
catteres en neonatos: (Ver Imagen 5):
28
DAE
Vena frontal.
Vena angular.
Vena yugular interna, en su recorrido por la zona parietal.
DAE
29
La vena cava superior es una vena grande que devuelve la san-
DAE
Cava superior
30
Cava inferior
DAE
DAE
Vena baslica
Vena ceflica
Imagen 8B. Venas del brazo
31
venas braquiales acompaan a la arteria braquial. Cada vena comienza justo por debajo de la articulacin del codo y asciende hasta el tendn del msculo redondo mayor en la axila. Las venas braquiales drenan en la vena axilar.
Vena axilar: la vena axilar o de la axila, es una continuacin de
la vena baslica de los brazos. Es grande y se extiende a lo largo del trax hasta la primera costilla, donde se convierte en la vena subclavia.
La ceflica se une con sta justo antes de convertirse en la vena subclavia.
Vena cubital: es una vena profunda del antebrazo que acompaa a la arteria cubital. La vena cubital viene de la mano y sube por el
borde del carpo (mueca), por el antebrazo y hasta la flexura del codo,
donde desemboca en la vena braquial. Varias ramas reciben sangre de
las venas palmares profundas, las venas superficiales de la mueca y
las venas dorsales.
Venas de la mano
32
DAE
Vena cubital
Vena radial
Venas dorsales
metacarpianas
33
3 recomendaciones
generales
Introduccin
34
Asegurar la formacin y entrenamiento del personal sanitario sobre el uso de catteres intravasculares (CIV), los procedimientos adecuados para la insercin y mantenimiento de los mismos y las medidas de
control apropiadas para prevenir las infecciones relacionadas con los
catteres (Cat. IA).
Evaluar peridicamente el cumplimiento de las recomendaciones
por parte de los profesionales que insertan y manejan dispositivos intravasculares (Cat. IA).
Asegurar una correcta asignacin de pacientes por enfermeras
en unidades de cuidados intensivos (Cat. IB).
Vigilancia de la infeccin relacionada con catteres
35
36
Desinfectar la piel con un antisptico adecuado antes de la insercin del catter y cuando se cambien los apsitos. Es preferible utilizar
clorhexidina al 2%. Como alternativa se puede utilizar tintura de yodo,
un yodforo o alcohol de 70% (Cat. IA). No hay recomendacin respecto al uso de clorhexidina en nios menores de dos meses.
PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
Utilizar apsitos estriles de gasa o semipermeables transparentes para cubrir la zona de insercin del catter (Cat. IA).
Los catteres venosos centrales tunelizados, con la zona de insercin cicatrizada, no requieren el uso de apsitos (Cat. II).
Si el paciente presenta un exceso de sudoracin o si la zona de
insercin sangra o tiene exudado es preferible utilizar un apsito de
gasa (Cat. II).
Cambiar el apsito cuando est levantado, mojado o visiblemente sucio (Cat. IB).
Cambiar el apsito de forma regular en pacientes adultos y adolescentes. La frecuencia se determinar individualmente, dependiendo
de las circunstancias de cada paciente, pero al menos debe hacerse con
una frecuencia semanal (Cat. II).
No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de insercin ya que
puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos (Cat. IA).
No mojar ni sumergir la zona de insercin del catter. El paciente
puede ducharse si se toman precauciones para que el agua no se ponga en contacto con ste, por ejemplo, cubriendo la zona con una bolsa
de plstico (Cat. II).
Seleccin y cambios del catter intravenoso
Seleccionar el catter, la zona y la tcnica de insercin que presente el menor riesgo de complicaciones, tanto infecciosas como no
infecciosas, teniendo en cuenta la previsible duracin y tipo de tratamiento intravenoso (Cat. IA).
Retirar el catter IV cuando no sea necesario (Cat. IA).
PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
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38
Fluidos parenterales:
Completar la infusin de lpidos dentro de las 24 h desde su
inicio (Cat. IB).
Completar la infusin de sangre dentro de las 4 h desde su inicio (Cat. IC).
No existe recomendacin respecto al tiempo de infusin desde
su inicio en otros fluidos.
Puntos de inyeccin del sistema de infusin
39
No administrar por va intranasal o sistmica antimicrobianos profilcticos de forma rutinaria antes de la insercin o durante la utilizacin
de un catter intravascular como mtodo de prevencin de la colonizacin de un catter o de bacteriemia (Cat. IA).
En adultos, utilizar las extremidades superiores con preferencia sobre las inferiores para insertar el catter. En cuanto sea posible cambiar un
catter insertado en las extremidades inferiores a una superior (Cat. II).
En nios, las manos, el dorso del pie o el cuero cabelludo, se
pueden utilizar con preferencia para insertar CVP.
Cambio del catter
Realizar vigilancia de infecciones relacionadas con CIV en paPRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
41
cientes de unidades de cuidados intensivos y otros enfermos de alto riesgo para determinar la tasa de infeccin asociada a catteres vasculares
(IAC), monitorizar las tendencias de dichas tasas y ayudar a identificar
los incumplimientos de las recomendaciones para prevenir la aparicin
de IAC (Cat. IA).
Expresar los datos de las UVIs como nmero de IAC por 100
das de catter para facilitar la valoracin de los datos en comparacin
con otros centros sanitarios (Cat. IB).
Investigar todo lo concerniente a severos, inesperados y graves o
fatales brotes de bacteriemias. Esto incluye cualquier variacin que pudiera conducir a un cambio significativo en la evolucin (Cat. IC).
Principios generales
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Utilizar CVC con el menor nmero de luces necesario para el manejo del paciente (Cat. IB).
Emplear el antimicrobiano o catteres impregnados con antispticos en adultos si:
Aunque se hayan tomado siempre las mximas precauciones
de asepsia, hay una alta tasa de IAC, por ejemplo, ms de
3,3/1000 das de catter (Cat. IB).
En pacientes con alto riesgo de IAC (pacientes con nutricin
parenteral, neutropnicos o ingresados en la UVI y si el tiempo
de permanencia del catter es de ms de cuatro das) (Cat. II).
No existe recomendacin con relacin a la utilizacin de este
tipo de catteres en otros pacientes, ya sean adultos o nios.
43
44
Cambiar el apsito cuando est suelto, mojado, sucio o cuando la inspeccin de la zona lo indique (Cat. IA).
Cambiar el apsito de los catteres de corta duracin cada
dos das, si son de gasa, y cada siete, si son semipermeables
PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
Asegurarse de que los cuidados que se realizan en la zona de insercin son compatibles con la composicin del catter (Cat. IB).
Utilizar la funda estril para todos los catteres arteriales pulmonares (Cat. IB).
45
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Los catteres arteriales umbilicales deben ser retirados y reemplazados por otros, en presencia de signos de IAC, insuficiencia vascular o
de trombosis (Cat. II).
PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
Los catteres venosos umbilicales deben ser retirados y reemplazados por otros, en presencia de signos de IAC o de trombosis (Cat. II).
No existe recomendacin sobre la administracin de tratamientos
a travs de un catter umbilical que se sospecha que est infectado.
Los catteres venosos umbilicales pueden ser reemplazados por
otros nuevos solamente en el caso de mal funcionamiento mecnico
(Cat. II).
Cuidados del lugar de insercin
Limpiar el ombligo con un antisptico adecuado antes de la insercin del catter. No utilizar soluciones que contengan yodo para evitar
los efectos adversos sobre el tiroides del neonato (Cat. IB).
No utilizar antibiticos tpicos o cremas en la zona de insercin
del catter, ya que favorecen las infecciones por hongos y las resistencias antimicrobianas (Cat. IA).
Aadir bajas dosis de heparina (0,5-1,0 u/ml TPN, 5.000 u c/ 6
12 h) al lquido de perfusin de los catteres arteriales umbilicales
(Cat. IB).
Retirar los catteres umbilicales lo antes posible cuando no sean
necesarios o cuando aparezca algn signo de insuficiencia vascular en
las extremidades inferiores. La duracin de los catteres umbilicales no
debera exceder de cinco das (Cat. II).
Los catteres venosos umbilicales se deben retirar tan pronto
como sea posible, en cuanto no sean necesarios, aunque pueden permanecer durante catorce das o ms, siempre manejados en condiciones aspticas (Cat. II).
47
bibliografa
Bodyworks. Un viaje 3D a travs de la anatoma humana. Fremont (California): The Learning Company; 1998.
Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE);
2002.
Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. MMWR 2002; 51
(No.RR-10).
Garrido E. Creada la primera unidad de terapia intravenosa. El
global.net. 5 de junio de 2006. Farmacia: 28. [En lnea] [fecha de
acceso: 17 de junio de 2008]. URL disponible:
http://www.elglobal.net/documentacionpdf/globalpdf/2006/298.pdf
GNU Free Documentation License. 3th ed. Boston: Free Software
Foundation Inc; 2002. [En lnea] [fecha de acceso: 17 junio de 2008].
URL disponible en: http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html
Recomendaciones generales para todos los catteres intravascuPRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
Bibliografa
49
unidad
DOS
4 va venosa
perifrica
uso adecuado
Introduccin
52
>500
<5
5-9
>9
No
Eleccin va perifrica
Eleccin va central
Duracin de la terapia
Duracin de la terapia
<5 das
54
Riesgo/duracin
pH
<4 semanas
Cnula
Media lnea
>4 semanas
Cnula
Cambio 48/72 h
Media lnea
<4 semanas
PICC
CVC
>4 semanas
PICC
CVC tunelizado
implantable
Tipos de CVP
Catter venoso perifrico corto
Descripcin: catter sobre la aguja (Ver Imagen 1), de corta longitud (menor de 7 cm), insertado por venopuncin percutnea en una
vena de la mano o del antebrazo.
Permanencia: de 72 a 96 h si no hay complicaciones (CDC 128
categora IB).
Indicaciones: tratamientos no irritantes de una duracin de hasta
una semana.
Consideraciones:
Pueden ser necesarias venopunciones repetidas para mantener
el acceso intravenoso.
La extravasacin, la flebitis o la coagulacin del catter pueden ser causa de interrupcin del tratamiento.
La permanencia y los tipos de frmacos que se pueden administrar por esta va son limitados.
55
Longitud
French
26 G
0,7 mm
1,95 cm
1,1 Fr
24 G
0,8 mm
2 cm
2 Fr
22 G
0,9 mm
2,5 cm
2,5 Fr
20 G
1,1 mm
3,3 cm
3 Fr
18 G
1,3 mm
4,5 cm
4 Fr
16 G
1,7 mm
5 cm
5 Fr
14 G
2,2 mm
5,2 cm
6 Fr
Gauges
57
Todos los parmetros mencionados se resumen en dos recomendaciones fundamentales que hace el CDC:
Educar al personal sanitario en el uso de catteres intravasculares, procedimientos apropiados para la insercin y el mantenimiento de
VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
59
la mueca o del brazo, siendo necesario evitar la canalizacin de las venas de la flexura del codo y de articulaciones mviles.
Hay que evitar utilizar las venas de los miembros superiores afectados
por ciruga, dficit sensitivo, edemas, fstulas arteriovenosas y otras complicaciones y hay que considerar y tener en cuenta el miembro dominante
o la preferencia del enfermo y su movilidad en la zona seleccionada.
En los pacientes peditricos se pueden usar la mano, el dorso del
pie o el cuero cabelludo como sitios de insercin de un catter.
Higiene de las manos
Seguir procedimientos de higiene: lavado higinico de manos con
agua y jabn, y posteriormente solucin hidro-alcohlica o lavado de
manos asptico con un antisptico jabonoso y agua (Ver Imagen 2).
60
Tcnica asptica
Comparados con los catteres venosos perifricos cortos, los midline
conllevan un riesgo significativamente ms alto de infeccin; por lo tanto, el nivel de precauciones requerido para prevenir la infeccin durante
la insercin tiene que ser ms estricto. La adopcin de precauciones estriles mximas (p. ej.: gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles y
gran campo estril) durante la insercin, reduce significativamente la incidencia de infecciones comparado con precauciones estndares (es decir, guantes estriles y campos pequeos). Aunque no se ha estudiado la
eficacia de estas precauciones para la insercin de catteres midline, es
probable que el uso de precauciones mximas sea tambin aplicable.
Cuando no se pueda asegurar el cumplimiento de la tcnica asptica (p. ej.: cuando los catteres se insertan durante una urgencia mdica, es necesario cambiar todos los catteres lo antes posible y siempre
antes de las 48 h siguientes).
Uso de guantes
Llevar guantes limpios en vez de guantes estriles es aceptable en el
caso de la insercin de catteres intravasculares perifricos, siempre y
cuando no se toque el sitio de acceso despus de la aplicacin del antisptico cutneo.
El uso de guantes no significa que se tenga que obviar el requisito
de higiene de las manos.
Antisptico cutneo
El antisptico ideal debe poseer las siguientes caractersticas (Ver Tabla 2):
61
Alcohol
70%
62
Inactivo
Inflamable
Irritante
Herida abierta
A concentraciones
de + 4% puede
daar el tejido
No txico
No se han descrito
Gluconato bacterias:
gram +
de
clorhexidina gram
esporas
0,05-1%
hongos
virus
15-30 6 horas
segundos
Activo
bacterias:
gram+
gram
hongos
virus
2-3 3 horas
minutos
Inactivo
Povidona
yodada
10%
Toxicidad Contraindicaciones
Embarazo
Retrasa el Irritacin cutnea.
Recin nacidos
crecimiento del Absorcin del
Yodo a nivel (cordn umbilical)
tejido de
granulacin
sistmico
Lactantes
Personas con alteracin
tiroidea
Es necesario en cualquier caso, desinfectar la piel limpia con un antisptico adecuado antes de insertar el catter y tambin cuando se vaya
a cambiar el apsito. Aunque sea preferible una preparacin a base de
clorhexidina al 2%, se puede usar povidona yodada o alcohol al 70%,
pero hay que dejar que la povidona yodada permanezca en la piel durante al menos 2 min o ms tiempo si no est todava seco antes de la
insercin y en el caso de la clorhexidina hay que dejar que acte entre
15-30 seg antes de la insercin.
63
64
Mxima asepsia en la realizacin de la tcnica, ya que es necesario considerar la insercin de este tipo de catteres como el de una
va central.
VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
65
humedecen y manchan con facilidad y precisan una mayor manipulacin. El tipo de sujecin con corbatilla est cuestionado por algunos autores, aunque los CDC no se pronuncian al respecto.
Los apsitos transparentes, semipermeables, de poliuretano tienen una seguridad clnica de siete das, fijan de forma fiable el dispositivo, permiten una inspeccin visual continua del sitio de insercin del
catter, permiten a los pacientes baarse y ducharse sin impregnar el
apsito y necesitan cambios menos frecuentes que los apsitos tradicionales a base de gasa y esparadrapo; el uso de estos apsitos supone un
ahorro de tiempo para el personal. Nunca se deben de emplear con
gasa o sujecin de corbatilla.
La eleccin del apsito puede ser una cuestin de preferencia. Si el
paciente sangrar por el orificio de puncin, el apsito de gasa sera el
recomendado.
Educar al paciente
66
Es importante que el paciente conozca su catter, sepa cuidarlo y reconozca los signos o sntomas que pueden ser el inicio de una complicacin. Hay que animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario
cualquier molestia o cambio notado en el sitio de insercin de su catter.
67
68
Es una prctica comn que mientras al paciente se le est infundiendo de forma continua una determinada solucin tenga asociados, de
forma peridica, otros frmacos pautados cada cierto nmero de horas.
Por esta razn habr que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
69
que podra obstruir el catter. Es conveniente el uso de alargaderas cortas que disponen de un clamp que permiten distanciar la zona de manipulacin de la va de la zona de insercin y facilitan el mantenimiento
de la presin positiva.
Cuando se administren de forma intermitente a la misma hora
frmacos incompatibles entre s o de los que se desconoce su compatibilidad, se proceder de la misma manera que se ha citado anteriormente, con la siguiente secuencia: desinfeccin de la zona de conexin, lavado del catter, administracin del primer frmaco, lavado del catter,
administracin de un segundo frmaco, nuevo lavado y, por ltimo, sellado con solucin monodosis de heparina de baja concentracin (20
UI/ml) aplicando presin positiva.
Con respecto a la administracin de heparina habr que tener en
cuenta ciertas consideraciones:
70
En ningn caso se utilizar la heparina para el lavado del catter; su uso est descrito para el mantenimiento de la permeabilidad del
mismo, por lo que antes de administrarla ser siempre necesario realizar un lavado con la solucin adecuada.
Se recomienda el empleo de heparina en envase monodosis para
mantener la permeabilidad del catter. En ningn caso ser necesario
diluir estos viales.
La concentracin de 20 UI/ml es suficiente para mantener la permeabilidad del catter y no va a tener efectos anticoagulantes a nivel
sistmico en el paciente.
Nunca deben almacenarse los envases unidosis junto con los viales de heparina de ms alta concentracin pues pueden facilitar confusiones.
Evitar el uso de soluciones de heparina obtenidas mediante la dilucin de envases con concentraciones superiores multidosis (1%-5%).
Su uso continuado no garantiza las condiciones de esterilidad de la solucin. En caso de que hayan de utilizarse tendrn que etiquetarse con
la fecha de preparacin y la concentracin de heparina en unidades/ml
que contiene.
VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
Actuando de la manera descrita se conseguir una mayor durabilidad del tiempo de uso del catter y se minimizarn los potenciales riesgos para el paciente.
71
72
Tapar los puertos de las llaves de tres vas que no se utilicen y retirar
estas llaves cuando no sean necesarias.
Limpiar los puertos de inyeccin con alcohol de 70% antes de acceder al sistema.
Registro
Anotar en los registros de enfermera la actividad realizada: el operador, la fecha y la hora de la insercin y retirada del catter, as como
de los cambios de apsito y de sistemas de forma estandarizada.
Cambio de catter
Usar un diagnstico clnico para determinar cundo sustituir un
catter que podra ser el origen de alguna infeccin (p. ej.: no sustituir
rutinariamente catteres en pacientes cuya nica indicacin de infeccin
sea fiebre). No cambiar rutinariamente los catteres venosos en pacientes afectados de bacteriemia o fungemia si es poco probable que la
fuente de infeccin sea el catter.
VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
73
Obstruccin
La obstruccin de catter puede presentarse de forma brusca o de
manera paulatina. En el primer caso se interrumpe el flujo administrado
de manera continua o bien es imposible introducir soluciones a travs
del catter cuando se hace de manera intermitente. En el otro caso, la
velocidad de goteo se va reduciendo progresivamente o se aprecia un
aumento de la resistencia a la hora de inyectar el frmaco.
La mayora de las obstrucciones estn ocasionadas por la formacin
local de un trombo, consecuencia de la coagulacin de la sangre. Otras
veces se deben a la formacin de un precipitado medicamentoso producido por la mezcla de sustancias incompatibles entre s. Como se ha
citado anteriormente (en el apartado de Administracin de frmacos a
travs de catter perifrico), si la administracin de medicacin a travs del catter se realiza de la manera adecuada, se evitar tanto la
formacin de cogulos como la de precipitados qumicos.
74
Mantener una altura adecuada entre la vena canalizada del paciente y el envase que contiene la solucin a infundir. Cuando la solucin cae por gravedad, la altura desde la que sta se perfunde ha de
permitir un ritmo de goteo adecuado. Se informar de la importancia
de mantener esta diferencia de alturas, pues en caso contrario la presin venosa igualara o superara la presin de la perfusin, con lo que
tendra lugar el cese de flujo a travs del catter o incluso el reflujo de
sangre hacia el sistema de perfusin, que en un corto espacio de tiempo
generara la formacin de un cogulo que ocluira la luz del catter.
Se procurar canalizar venas del miembro no dominante del paciente, mxime si ste es independiente para actividades como el aseo,
VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
afeitarse, peinarse, comer, etc. En caso contrario se extremarn las precauciones manteniendo elevado dicho miembro el menor tiempo posible
con el fin de evitar el reflujo venoso mientras realiza estas tareas y se
instar al paciente a ser ms cuidadoso en el movimiento de ese miembro. En la medida de lo posible se procurar utilizar para esas actividades el miembro en el que no est colocado el catter.
Cuando el paciente salga a caminar o se levante ha de llevar
siempre el suero colgado en un pie de goteo que garantice la altura de
infusin y la estabilidad del sistema. No se permitirn desplazamientos
en los que el propio paciente o un acompaante hagan la funcin del
citado pie de goteo.
Una vez que se ha producido una obstruccin lo aconsejable es la
retirada del catter. En algunas ocasiones en las que se pueda sospechar
que la formacin del cogulo es muy reciente se intentar aspirar de manera suave por medio de una jeringuilla. Si se consigue extraer el cogulo, seguidamente se comprobar el mantenimiento de la permeabilidad.
En caso contrario habr que retirar el catter. En ningn caso, ante la
presencia de una obstruccin, se debe lavar ejerciendo una presin positiva con una jeringa para desobstruir el catter, ya que actuando de esta
forma se introducira el trombo en el torrente sanguneo del paciente y
esto podra acarrear graves consecuencias en la salud de ste.
Extravasacin
Se define como la instilacin de una solucin en los tejidos perivasculares a causa de una interrupcin en la continuidad de la vena por la
que se administran frmacos o soluciones.
La extravasacin supone la ruptura de la vena y la inutilizacin de
sta para ulteriores usos, por lo que es necesario retirar el catter de la
misma. Por esta razn, lo ms importante es llevar a cabo las medidas
necesarias para prevenir dicha complicacin.
Se debern tener en cuenta las siguientes consideraciones ante un
paciente portador de un catter perifrico o de media lnea para identiVA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
75
76
Para la identificacin precoz de la extravasacin, se instar al enfermo a comunicar cualquier anomala en la zona de infusin. Tambin
se comprobar de forma peridica la ausencia de signos locales, como
eritema o edema, y el retorno venoso a travs del catter mediante la
aspiracin con una jeringuilla.
Ante la sospecha de una extravasacin se interrumpir inmediatamente la infusin que se estaba realizando y se inspeccionar cuidadosamente la zona afectada, valorando la presencia de dolor, eritema,
edema o inflamacin.
Generalmente, y si el frmaco extravasado no es especialmente irritante para los tejidos perivasculares, la solucin extravasada se reabsorber con el paso del tiempo. A pesar de ello, existen unas medidas generales que es conveniente aplicar cuando se produce una complicacin
de este tipo:
permitir la reabsorcin de los lquidos intersticiales a travs de los sistemas sanguneo, capilar y linftico.
Evitar los vendajes y cualquier tipo de presin sobre la zona.
Realizar una higiene esmerada del rea afectada.
La eficacia de estas medidas depender de la lesividad del frmaco,
el volumen extravasado, la extensin, la localizacin y la rapidez en
instaurar los cuidados adecuados.
En este apartado no se ha hecho mencin de la extravasacin de citostticos antitumorales, pues este tipo de sustancias, debido a su potencial toxicidad y a la capacidad para producir lesiones tisulares importantes en caso de extravasacin, nunca han de administrarse a travs
de un catter perifrico, sino a travs de una va venosa central. No
obstante, y a pesar de ello, es posible observar en la prctica la administracin de citostticos a travs de una va perifrica, lo que pone en
evidente riesgo a los pacientes. Por ello, es importante que la enfermera
conozca los riesgos que conlleva esta tcnica. De este modo, mediante
un buen conocimiento en las tcnicas de administracin de frmacos se
conseguir mejorar la calidad de los cuidados y minimizar los riesgos
para el paciente.
Flebitis
Se define flebitis como la inflamacin de la vena canalizada. Es
un proceso de corta evolucin caracterizado por la infiltracin de las tnicas del vaso sanguneo, que suele cursar con dolor y rubor y, en ocasiones, con la formacin de un cordn palpable, duro y enrojecido, en
el trayecto de la vena. Es frecuente que la administracin de frmacos a
travs de un vaso de estas caractersticas sea dificultosa.
Las principales causas de flebitis son infecciosas, trombticas, mecnicas o txico-farmacolgicas. Por esta razn, las acciones enfermeras
irn encaminadas a la prevencin de las mismas. Si la flebitis ya se ha
producido es preciso retirar el catter.
VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
77
El cuadro clnico de las flebitis puede ser variado, ya que los signos
y sntomas locales habituales, pueden presentarse o no. Es importante
una correcta y continuada valoracin de la aparicin de las manifestaciones de la flebitis, con el fin de identificar de forma precoz esta complicacin. Se instar tambin al paciente a que informe ante cualquier
anomala que detecte en relacin a la vena canalizada. En ocasiones,
los enfermos no se quejan por miedo a una nueva venopuncin, por
ello, ser necesario crear un clima de confianza que facilite la comunicacin.
Para valorar las flebitis se dispone de una escala de fcil aplicacin
que relaciona un valor numrico con los distintos signos y sntomas que
pueden aparecer (Ver Tabla 3).
Tabla 3. Escala de flebitis
Puntuacin clnica
78
0
1
2
3
79
del catter se facilita, por lo que las paredes del vaso se alterarn
con ms frecuencia.
Medidas destinadas a evitar la flebitis debida a frmacos: algunas sustancias tienen una capacidad irritativa importante de las paredes
de la vena en la que est insertado el catter. Es importante conocer
cules son estos frmacos y diluirlos de forma conveniente para evitar o
minimizar la aparicin de flebitis. Nunca se administrarn por catter
venoso perifrico sustancias hiperosmolares ni citotxicos.
La enfermera deber conocer adems cules son las situaciones, inherentes al paciente, en las que hay mayor riesgo de aparicin de flebitis:
80
la flebitis aparece, una vez retirado el catter de la vena afecta, se dispondrn de las siguientes medidas generales para mejorar el confort de
los pacientes:
Consideraciones finales
La intervencin de un personal especializado ha mostrado una eficacia inequvoca en la reduccin de la incidencia de infecciones relacionadas con catteres, as como en sus complicaciones y costes asociados.
Aunque se hayan estudiado varias estrategias individuales que son
VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
81
efectivas a la hora de reducir las infecciones relacionadas con los catteres, no se ha realizado ningn estudio que utilice estrategias mltiples.
Por lo tanto, no se sabe si el hecho de implantar estrategias mltiples
tendr un efecto adicional en la reduccin de las complicaciones, aunque sea lgico utilizar estrategias individuales de forma simultnea.
En tanto que todos los aspectos relacionados con la administracin
de los tratamientos prescritos son responsabilidad directa del profesional de enfermera, resulta imprescindible la exhaustiva formacin del
mismo en estos aspectos y el liderazgo en el equipo asistencial para la
aplicacin de los cuidados integrales al paciente. Sera muy interesante
poder contar en los hospitales con un equipo de terapia intravenosa
(ETI).
82
bibliografa
Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE);
2002.
La Rocca JC, Otto SE. Gua clnica de enfermera. Terapia intravenosa. Madrid: Mosby/Doyma; 1994.
VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
83
Lucendo Villarn AJ, Polo Araujo L. Administracin de quimioterapia intravenosa en el paciente oncolgico. Enferm Clin 2003; 13(1):
66-72.
Mallet I, Barley C. Manual of clinical procedures. London: The Royal Marsden Trust; 1996.
5 catteres
intravenosos
en UCI
Introduccin
Los catteres venosos centrales son de uso frecuente en unidades de
cuidados intensivos (UCI), en ciruga y, en general, para el manejo del
paciente en situacin crtica.
La actuacin clnica que se realiza a travs de estos catteres aporta
una valiosa informacin para el diagnstico, la valoracin y el tratamiento del enfermo con grave inestabilidad hemodinmica.
El consenso sobre el manejo de este tipo de catteres en las UCIs de
los hospitales es muy importante, ya que propiciar herramientas cada
vez ms tiles y con menores riesgos potenciales asociados.
Hay que empezar por describir el catter venoso central (CVC), por
considerarlo como la primera eleccin en las unidades de cuidados intensivos.
85
86
La duracin, segn la composicin del material con que estn fabricados los catteres, puede ser:
87
Suero salino.
Monodosis de heparina 20 UI/ml.
Sistema de perfusin.
El enfermo ser informado de la realizacin de la tcnica si est
consciente y ser colocado adecuadamente. Si el paciente es un nio, se
valorar la pertinencia de la presencia de familiares.
Protocolo post-implantacin
88
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Cuidados extraluminales
Realizar curas peridicas aspticas: las recomendaciones que dan
los CDC consisten en curar con apsito pequeo cada 48-72 h o ms
y siempre que el apsito est sucio o deteriorado, mantener los anejos
limpios y libres de pegamentos y vigilar orificio de entrada.
La cura se realizar limpiando con suero salino, empezando en la
zona de insercin del catter en forma circular hasta unos 20 cm y, posteriormente, con el antisptico habitual en la institucin, preferiblemente
clorhexidina del 1 al 2%, se proceder de la misma forma. Dejar secar
antes de cubrir con apsito.
La cura ser la misma si se lleva a cabo con apsitos transparentes
transpirables, pero stos permitirn curas distanciadas por encima de
cinco o siete das y la mxima garanta nosocomial, dando una fijacin
segura tanto al apsito como al catter y permitiendo tener el punto de
insercin siempre visible.
90
Conservar siempre las pinzas de clampado que mantendrn el sistema cerrado o vlvulas de seguridad Luer-Lok que darn seguridad en
cuanto al riesgo de posibles desconexiones.
Las manipulaciones y desconexiones se debe procurar siempre
hacerlas por debajo de la altura del corazn, para no dejar la va
area abierta con el consiguiente riesgo de embolia area.
Cuidados intraluminales
Hay que llevar a cabo los mismos cuidados vistos para el CVP, incluyendo las medidas estriles para el manejo de fluidos.
Con respecto al uso de las diferentes luces de estos catteres, los
CDC recomiendan:
91
Infeccin local.
Sepsis.
Migracin del catter.
Obstruccin.
Rechazo del implante
Se encuentran pocos casos descritos, sin embargo, pueden darse
por alergia al material con el cual est fabricado el catter.
Embolia area, neumotrax, hematoma local, lesin
nerviosa, hemotrax
Son grupos de complicaciones que se pueden producir durante las
fases iniciales de la tcnica de implantacin del catter. La embolia area puede originarse por la ausencia de clampado de las cabezas del
catter o por la mala irrigacin del mismo.
92
sistemas correctamente implantados y suele deberse a un proceso irritativo, cuyo tratamiento consiste en toracocentesis y dilucin del frmaco
a infundir y recolocacin del catter, si fuere necesario.
Las lesiones del tronco nervioso son excepcionales y el tratamiento
siempre es conservador, ya que en la mayora de los casos estas lesiones son transitorias. Si pasado el tiempo la regeneracin axonal no se
ha producido (clnica ni electromiogrfica), se proceder a la reparacin nerviosa o injerto de nervio.
La hemorragia venosa postquirrgica no tiene una gran repercusin, salvo que el paciente est en precario en su sistema hemosttico.
Se aconsejan las medidas habituales en dicho problema.
Arritmia cardiaca, perforacin venosa, perforacin de
miocardio, taponamiento cardiaco
Las arritmias cardiacas pueden producirse cuando el catter est
alojado en la aurcula derecha. Para evitar este problema, la punta del
catter debe situarse en la vena cava superior si son abordajes torcicos
y en vena cava inferior si son inguinales. Cuando son abordajes torcicos es importante que el catter est situado a 2-3 cm por encima de la
aurcula, de esta manera el catter quedar libre y en movimiento, debido a la presin venosa en vena cava superior, disminuyendo as el riesgo de trombosis. Est descrito un mayor nmero de trombosis en los catteres que se tratan aqu que en los de larga duracin, en los cuales el
material de fabricacin es la silicona, ms biocompatible.
La complicacin ms severa es, sin duda, el taponamiento cardiaco
por rotura del miocardio. La presin mantenida por el catter en una
misma zona del miocardio puede producir rotura de ste, ocasionando
la entrada de sangre en el pericardio; es el ms peligroso de los riesgos
que se deben asumir con esta tcnica.
El paciente con va central que comienza con bajo gasto cardiaco,
elevacin de la presin venosa y dolor torcico de instauracin rpida
VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
93
94
95
en catteres femorales. El clampado de las luces y la correcta heparinizacin diaria de las luces que no estn en uso es muy importante. Se
darn las pautas de desoclusin en el captulo dedicado a los catteres
de larga duracin.
96
Lavado de manos.
Despegar el apsito.
Lavado quirrgico de manos y guantes estriles.
Retirar los puntos de sutura que sujetan el catter con la mano
dominante, presionar ligeramente los anejos de la insercin con los deVA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
97
98
bibliografa
Arias S. Insercin de catteres venosos centrales de acceso perifrico. En: Parra ML, Arias S, Esteban A. Procedimientos y tcnicas en el
paciente crtico. Barcelona: Masson; 2003. p. 309-15.
Arias S. Monitorizacin hemodinmica invasiva. En: Parra ML,
Arias S, Esteban A. Procedimientos y tcnicas en el paciente crtico.
Barcelona: Masson; 2003. p. 319-29.
Bridges EJ, Womble S, Wallace M, McCartney J. Hemodynamic
monitoring in high-risk obstetrics patients I. Expected hemodynamic
changes in pregnancy. Crit Care Nurse 2003; 23:53-62.
Bridges EJ, Womble S, Wallace M, McCartney. Hemodynamic
monitoring in high-risk obstetrics patients II: Pregnancy. Induced hypertension and preeclampsia. Crit Care Nurse 2003; 23:52-7.
Cantos Y. Monitorizacin invasiva del sistema cardiovascular. En:
Esteban A, Martn C. Manual de cuidados intensivos para enfermera.
Barcelona: Springer-Verlag Ibrica; 1996. p. 53-62.
99
Bibliografa
Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE);
2002. p. 71-87.
6. Catter Hickman
7. Tipos de catter
unidad
TRES
6 catter
hickman
Introduccin
102
El avance del conocimiento en las Ciencias de la Salud est propiciando la supervivencia prolongada de enfermos crnicos que pueden
vivir con sus patologas, hasta hace unos aos terminales, con una excelente calidad de vida. La previsin de disminuir dentro de lo posible el
impacto iatrognico de las actuaciones clnicas pasa a ser una de las
preocupaciones ms importantes de los profesionales sanitarios.
Tratar de trabajar con el consenso necesario entre los distintos profesionales que se relacionan para aplicar tratamiento a los pacientes, a
veces multitratados por sus patologas concurrentes, es esencial.
Enfermos dependientes de terapias intravenosas prolongadas en el
tiempo o con sustancias vesicantes harn depender su vida de un catter central de larga duracin.
La importancia de las estrategias del cuidado de estos catteres determinar el agotamiento o no, del capital venoso del paciente para el
que se prev el uso de su anatoma vascular con el fin de administrar
sustancias vesicantes, trombosantes o hiperosmolares.
Al utilizar una tcnica tunelizada, se logra separar la zona de implantacin del catter con la zona de manejo de los mismos, con las
ventajas que esto supone para la manipulacin de la va, tanto a nivel
mecnico como respecto al riesgo de infeccin nosocomial.
CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
Catter Hickman
Catter Hickman
Es un catter subcutneo que consiste en un tubo largo flexible de silicona radiopaca cuyo extremo se aloja en una vena gruesa del trax o
abdomen (yugular, subclavia, axilar, situndose su extremo distal en
cava superior o cava inferior dependiendo de si la implantacin es torcica, abdominal o inguinal). Una parte
del catter se sita subcutneamente
entre la vena canalizada y la salida a
la piel. Consta de:
Catter Hickman
Catter Hickman
105
Catter Hickman
mismo, recordando que cuanto menor sea la ocupacin de la vena, menor ser el riesgo de trombosis.
Pacientes dependientes de Nutricin Parenteral
Domiciliaria (NPD)
El Hickman es uno de los catteres de eleccin, junto con el catter
PICC, para la administracin NPD.
El paciente ser valorado, dependiendo del tiempo de necesidad
NPD y de su anatoma vascular. Si el paciente slo precisa NPD se le
implantar un Hickman de una sola luz.
Pacientes crnicos dependientes de antibioterapia o
medicaciones antirreumticas
106
Catter Hickman
Preferente, implantacin torcica. Vena cava superior, yugular interna y externa, subclavia o axilar (Ver Imagen 2).
107
Catter Hickman
108
Catter Hickman
plantacin con puntos de sutura que se perdern solos; no es conveniente retirarlos, si los puntos presentan buen aspecto, quedando luego sujeto por un manguito de dacron, que se sita por debajo del subcutneo.
ste se engrosa a los 20-40 das de implantacin, dependiendo de la fisiologa del paciente y su estado inmunolgico.
Este manguito ser el que cerrar la puerta de entrada de los grmenes en una posible infeccin extraluminal e impedir que el catter se
salga, siendo muy importante el cuidado de los anejos de dicho catter.
La piel debe estar limpia, cuidada y vigilada. Ser necesario controlar
el hematoma del tnel subcutneo, si se ha producido.
Existen dos protocolos de cuidados dependiendo del tiempo transcurrido desde la implantacin de catter:
Catter de reciente implantacin
Cura a las 24 h de la insercin, retirando los restos de sangrados y
comprobando que se ha hecho correctamente la implantacin y el dacron por debajo del subcutneo.
Control de los puntos de sutura, de la zona de insercin, posibles
sangrados, evolucin del hematoma, si lo tiene y del recorrido de la tunelizacin. Esto requiere necesariamente de cambios de apsito y curas
casi diarias.
Material necesario para la cura: los primeros das se recomienda
cura, guantes y material estril; apsito estril de gasa o transparente;
suero fisiolgico y antisptico segn protocolo de la institucin, clorhexidina y alcohol de 70.
Realizacin de la cura:
1. Lavado de manos.
2. Retirada del apsito.
3. Lavado de manos.
CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
109
Catter Hickman
110
Catter Hickman
Los apsitos transparentes pueden ser utilizados en este tipo de catteres, la ventaja es la transparencia, que deja ver el estado de la piel,
la posibilidad de ducharse sin tener que cambiarlo y su duracin, ya
que su cambio es semanal.
Segn criterio del CDC, si el dacron est estabilizado y en el lugar
correcto no sera necesario el uso de apsitos (Ver Imagen 3).
Cuidado intraluminal
1. Controlar a las 24 h el retroceso de sangre de las luces del catter; en las primeras horas el catter se sita en la posicin en que quedar alojado y es susceptible de situarse haciendo pared (una o las dos
luces se sitan en la pared del vaso), de tal forma que puede impedir el
retroceso de sangre o la entrada de fluidos, con el consiguiente riesgo
de hacer un trombo por acmulo de fibrina.
2. Ante la insercin de un catter, al igual que con cualquier cuerpo
extrao o dispositivo permanente, el organismo reacciona a las 48-72 h
de su insercin con la formacin de una vaina o manguito de trombina
que recubre sus superficies externa e interna y forma lo que se denomina pelcula acondicionadora.
111
Catter Hickman
112
3. Se extraer un poco de sangre y a continuacin se lavar con 1020 ml de suero salino, heparinizando el catter si ste queda en reposo.
4. Cuando es necesario desconectar el catter hay que procurar hacerlo siempre por debajo de la altura del corazn y con las pinzas de
clampado siempre cerradas, se evitando que se produzca un embolismo
areo. Hay que cambiar los tapones en cada desconexin o si se dispone de vlvulas Luer-Lock, cada siete das.
5. Vigilar el uso de las luces del catter. Si el paciente depende de
alimentacin parenteral se utilizar una sola luz para dicha perfusin,
se cambiar el sistema cada 24 h, a la vez que se cambia la alimentacin. Dicho cambio se realizar de forma estril, es decir, con guantes
estriles y compresas o gasas estriles. El transporte y almacenamiento
se har de forma correcta, manteniendo la alimentacin en frigorfico
hasta una hora antes de administrarse.
6. Hay que retirar las llaves de tres vas cuando no existe la necesidad de ellas. Se har el cambio de conexiones y sistemas de perfusin,
segn de la institucin o bien cada 72 h segn aconseja el CDC.
7. Para la administracin de medicaciones distintas, se lavar el sistema para evitar precipitados y contaminaciones. Estos lavados se realizarn desde la conexin del envase y el sistema para evitar en lo posible las desconexiones proximales del catter.
8. La mayora de los autores coinciden en que las manipulaciones
con catter abierto -como pueden ser las extracciones sanguneas- se
efecten con guantes estriles y gasas para limpiar de precipitado dichas conexiones, as como los lavados con suero salino para limpiar el
interior del catter de precipitados sanguneos y posterior sellado con
heparina. Si se dispone de Luer-Lock no sern necesarios los guantes estriles, slo desinfectar la conexin.
9. Se deben cerrar y sellar las luces que no se estn utilizando, con
monodosis de heparina diluida de 20 UI/ml, sellndolas peridicamente segn necesidad. La heparinizacin se debe siempre realizar ejerciendo presin positiva, es decir, cerrando la pinza de clampado mientras se ejerce presin con la jeringa en la que se dejarn unas dcimas
de heparina. Se utilizar una jeringa para cada luz.
10. En el manejo de catteres de larga duracin se tendr siempre
en cuenta que el uso repetido del catter para extracciones sanguneas
CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
Catter Hickman
Catter Hickman
Catter Hickman
115
Catter Hickman
Kit de reparacin.
Campo y guantes estriles.
Depresor estril.
Caja de curas con instrumental estril.
Antisptico habitual.
Gasas estriles.
Catter Hickman
Actuacin requerida
Precipitacin de
frmacos en el
catter
Oclusin por
cogulo sanguneo
Posible embolismo
areo
117
Catter Hickman
A
118
E
Catter Hickman
Lavado de manos.
Despegar el apsito.
Lavado quirrgico de manos, guantes estriles.
Desprender suavemente el dacron del catter, utilizando un estilete o pinza a travs del orificio de salida del catter. En caso de que el
paciente refiera dolor se puede utilizar un anestsico local (cloretilo o
mepivacaina al 1%).
Tirar del catter ejerciendo una presin firme y constante durante dos
o tres minutos hasta que el dacron aparezca por el orificio de salida. Una
vez que el dacron est fuera de la piel, el catter se retira con facilidad.
No solicitar por rutina cultivo de la punta del catter, hacerlo slo
si est prescrito, segn recomienda el CDC.
Presionar sobre la zona de retirada con una gasa estril impregnada de antisptico, colocar a continuacin un apsito estril.
CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
119
Catter Hickman
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
/
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HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
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HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
HEP/CURA
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HEP/CURA/UROK
HEP/CURA/UROK
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HEP/CURA/UROK
HEP/CURA/UROK
Real Real
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/
/
/
/
bibliografa
Carrero Caballero MC. Implantacin control y cuidado de los
accesos vasculares. Espaa: Asociacin de Equipos de Terapia Intravenosa-ETI; 2005. [en lnea] [fecha de acceso: 23 sept 2005]. URL disponible en:
http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf
Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE);
2002.
121
Bibliografa
Volkow Fernndez P. Manual de manejo ambulatorio de la terapia intravenosa para enfermos con cncer. Mxico DF: Limusa; 1999.
122
7 tipos de
catter
Catter venoso central con reservorio
subcutneo
Introduccin
Determinados pacientes, debido a su situacin concreta de salud,
necesitan disponer de un acceso venoso mantenido que permita evitar
las punciones venosas repetidas.
Los accesos vasculares centrales, como ya se ha visto, se emplean
para administrar toda clase de tratamientos intravenosos como quimioterapia, nutricin parenteral total, transfusiones, etc. Igualmente pueden
utilizarse para obtener muestras de sangre.
El reservorio subcutneo es un sistema totalmente implantable que
no precisa de mantenimiento cuando est en reposo y cuyo protocolo de
cuidados es bastante sencillo, reducindose en esa etapa a la heparinizacin cada 10-12 semanas.
La valoracin y el diagnstico enfermero sern primordiales a la
hora de decidir la necesidad de este tipo de catter venoso central, as
como el diagnstico mdico, el tratamiento y el pronstico del paciente.
El profesional sanitario encargado de la manipulacin de este tipo
de catter debe concienciarse del riesgo potencial asociado a su utilizacin. El cuidado adecuado garantiza el ptimo mantenimiento y duraBAJA DURACIN
CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA
DURACIN
123
Tipos de catter
124
Disponer de un acceso venoso rpido, seguro y eficaz en pacientes con rbol vascular perifrico deteriorado.
En tratamientos prolongados, con fines diagnsticos y teraputicos.
Reducir el nmero de venopunciones traumticas.
Mantener en perfecto estado la va venosa central de larga duracin.
Evitar la aparicin de infecciones, coagulacin o daos por extravasacin.
Disminuir el dolor y la ansiedad del paciente hacia la venopunciones.
Mantener el capital venoso perifrico del paciente.
Facilitar el tratamiento ambulatorio.
Favorecer la comodidad del paciente, as como la calidad de
vida.
Definicin
Catter venoso central de larga duracin introducido con tcnica tunelizada. Es un catter de silicona, actualmente tambin se estn utilizando poliuretanos de altamente vasocompatibles, que se sita por debajo del tejido subcutneo. Puede ser de una o de dos luces de punta
abierta y de punta cerrada Groshong (Ver Imagen 1).
CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
Tipos de catter
El calibre del catter oscila entre 4,5 y 12 Fr. Utilizando tcnica estril y percutnea (la tcnica de puncin del sistema siempre ser con
medidas estriles, ya que se establece conexin con el exterior a travs
del subcutneo, por lo que siempre existe el riesgo potencial de arrastrar grmenes desde el exterior), es posible acceder a la membrana
con una aguja especial tipo Hubber o Gripper, llegando hasta la cmara que va unida al catter. El calibre de la aguja va a determinar la
mayor duracin de la membrana autosellante, por lo que es importante
que las agujas sean del grosor y la longitud apropiados. Se recomienda 20 Ga cuando es necesaria la administracin de sustancias viscosas, lo que proporciona una media de aproximadamente 2.000 punciones.
125
CUIDADOS
DE LOS CATTERES
CENTRALES
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ENFERMERA
EN ACCESOS
VASCULARES
Y TERAPIA
INTRAVENOSA
Tipos de catter
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Ventajas
Inconvenientes
Indicaciones de uso
Es una va de acceso implantada que constituye una forma cmoda de administracin de frmacos, quimioterapia, componentes sanguneos, sueroterapia, nutricin parenteral, extraccin de muestras
sanguneas.
CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
Tipos de catter
Permite la administracin de quimioterapia en rgimen ambulatorio, mejorando la calidad de vida del paciente, por lo que est indicado
en casos que precisen quimioterapia de larga duracin.
Para pacientes que precisan terapia intravenosa prolongada en
el tiempo con uso intermitente distanciado y no precisan un importante
soporte hematolgico.
Nios menores de cuatro aos con necesidad de va central por
ms de veinte das, segn recomendaciones CDC.
Si un paciente crnico ya tiene puesto un reservorio, no retirar, se
puede utilizar para perfusiones a travs de bomba de infusin.
Procedimiento preimplantacin
El reservorio venoso subcutneo se implanta quirrgicamente de forma ambulatoria con anestesia local (general en nios). La preparacin
del paciente para la implantacin de este tipo de catter central requiere
la realizacin de las siguientes actividades:
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CUIDADOS
DE LOS CATTERES
CENTRALES
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INTRAVENOSA
Tipos de catter
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Se requiere una pequea incisin para introducir el dispositivo debajo de la piel, en la fosa infraclavicular derecha (sobre la tercera o
cuarta costilla), tercio anterosuperior del trax; se tratara de un reservorio torcico, que es la situacin ideal. A veces, por imposibilidad o
agotamiento del capital venoso del paciente, se tienen que utilizar zonas
anatmicas menos habituales, como la inguinal o la abdominal.
Tipos de catter
En el reservorio torcico el catter discurre por la vena yugular interna o el tronco venoso braquioceflico. El extremo proximal del catter
se inserta en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha,
bajo control radiolgico, y el extremo distal se tuneliza subcutneamente hasta el punto de implantacin del reservorio, aproximadamente unos
10 15 cm por debajo del punto de insercin de la vena, fijando el reservorio en un bolsillo subcutneo. De esta manera, catter y reservorio
quedan totalmente implantados bajo la piel.
Adems, puede ser de implantacin perifrica, para lo que se utiliza
en la vena baslica, tratndose en ese caso de un reservorio perifrico.
Procedimiento post-implantacin
El cuidado del paciente una vez implantado el reservorio subcutneo requiere las siguientes actuaciones:
Control de constantes.
Control de la zona de insercin, as como de la tunelizacin, por si
129
hay sangrado o hematomas. Buscar signos de inflamacin, seromas, rotaciones del dispositivo o erosin. Poner apsito compresivo y fro local.
Analgesia si precisa.
Cura estril a las 24 h.
El catter se puede utilizar nada ms finalizar su implantacin,
aunque es recomendable esperar 48-72 h puesto que la inflamacin
ser menor. En caso de tener tratamiento ese mismo da, el paciente sale
del servicio de ciruga vascular con el catter pinchado para su uso.
Movilizacin de la luz del catter a las 24 horas de la insercin,
si no se est utilizando. Consiste en comprobar que hay retroceso de
sangre para actuar sobre la posible fibrina adherida al catter. Lavado
posterior con 10 ml de suero salino y heparinizacin.
No es recomendable el aseo en la zona hasta la retirada de los
puntos de sutura (a los siete das aproximadamente). Control diario de
los puntos de sutura de la bolsa que contiene el portal. Retirarlos cuando se tenga la completa seguridad de que la herida quirrgica est
completamente cicatrizada, esto depender del estado inmunolgico del
CUIDADOS
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INTRAVENOSA
Tipos de catter
paciente. Si los puntos son reabsorbibles, dejar que se caigan solos hacia los 21 das. Realizar cura de la insercin quirrgica.
Entregar el manual de cuidados del paciente. Comenzar a educarle en el manejo del catter. Informar al paciente de los cuidados que debe
tener para el mantenimiento del reservorio en el domicilio. El paciente tendr especial cuidado en mantener la zona drmica del portal limpia, manipulando lo menos posible dicha zona; debe evitar golpes, realizar inspeccin rutinaria del rea en busca de eritema, hipersensibilidad, calor,
dolor, inflamacin, secrecin, fiebre u otros signos de infeccin y comunicar al personal sanitario; as como heparinizacin, segn protocolo.
Registro en la historia de enfermera de la fecha del implante,
tipo de catter y lugar de insercin.
Manejo y cuidados enfermeros del reservorio venoso
subcutneo
130
Hay que resaltar la gran importancia que tiene el correcto cumplimiento de las normas de cuidados, de ello va a depender en gran medida el xito de la terapia con este tipo de acceso venoso. Un error de colocacin del implante o mala tcnica quirrgica o un deficiente manejo
del catter por parte de profesionales enfermeros, podran acarrear el
fracaso del tratamiento del paciente.
En el Cuadro 1 se presenta un diagrama que ilustra los procedimientos de manejo y cuidados.
Cuadro 1. Diagrama de procedimientos
de manejo y cuidados
Preparacin del lugar de puncin
Inyeccin en bolos
Infusin contnua
Obtencin de muestras
Sello de heparina
Tipos de catter
Cuidados extraluminales
El cuidado externo del catter consistir en:
131
Asegurar que se cuenta con los profesionales adecuados: la enfermera, que realiza la puncin del sistema y auxiliar de enfermera, si
procede, para inmovilizar la zona de puncin si son nios o ayudar a
realizar la tcnica estril.
Comprobar que se dispone del siguiente material:
Pao estril.
Guantes estriles (un par).
Gasas estriles (un paquete).
Antisptico: clorhexidina acuosa al 2%, clorhexidina alcohlica al 0,5% o alcohol de 70.
Dos jeringas de 10 20 cc (una jeringa para comprobar permeabilidad aspirando y/o extraccin y otra para heparinizacin).
CUIDADOS
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INTRAVENOSA
Tipos de catter
Tipos de catter
A
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Tipos de catter
I
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Tipos de catter
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Tipos de catter
Lavar despus con 10 ml de salino, para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos, que podran ocasionar lminas de fibrina.
Heparinizar con presin positiva o conectar fluidos. Inyectar 3 ml
heparina concentracin 20 UI/ml, si el catter queda parado o en
reposo.
Lo que no se debe hacer para extraer sangre es:
136
Realizar el procedimiento del sellado del catter con 3 ml de heparina de baja concentracin (20 UI/ml) (Fibrilin) fi 60 UI. Utilizar solamente envase monodosis para cada paciente.
El criterio de eleccin es el uso de sistemas monodosis, como medida de prevencin de la infeccin nosocomial relacionada con la terapia intravenosa.
Utilizar viales monodosis para aadir medicacin a los preparados parenterales.
No recuperar el contenido sobrante de viales monodosis para su
utilizacin posterior. Heparinizar tras cada manipulacin.
Utilizar sistema de flus y presin positiva para sellado del catter.
La tcnica de flus consiste en el lavado del catter mediante flujos con la
jeringa, que ejerce unas turbulencias dentro del catter que permiten la limpieza correcta de las paredes de los mismos. La tcnica de presin positiva,
como ya se ha explicado, consiste en dejar unas dcimas de heparina en la
jeringa mientras se produce el clampado. La realizacin de estas tcnicas
es sumamente importante, ya que la suma de ambas permite mantener las
paredes del catter limpias y evita la entrada de sangre dentro del catter.
Las jeringas que se tienen que utilizar son de 10 ml, que produciCUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
Tipos de catter
El Gripper se cambia cada siete das cuando se utilizan infusiones continuas o cuando el catter se est utilizando para medicacin
diaria intermitente. Diversos autores coinciden en sealar que el riesgo
de colonizacin bacteriana del catter aumenta cuando la aguja lleva
implantada ms de una semana.
Los sistemas de infusin de sueroterapia convencional, incluida la llave de tres pasos y alargaderas, se cambian cada 72 h, a no ser que haya
sospecha o certeza de bacteriemia. Los equipos utilizados para transfusiones sanguneas y soluciones lipdicas se cambiarn cada 24 h. En pacientes
con NPT se cambiar diariamente. Con este tipo de catteres hay que limitar el uso de las llaves de tres pasos para disminuir el riesgo de infeccin.
Cuando se infundan derivados sanguneos no es obligatorio
cambiar la aguja antes de siete das, a menos que sea necesario.
Cambio de aguja obligatorio: al realizar un hemocultivo, si aparecen signos de irritacin y/o contaminacin, si aparece dificultad en la
infusin de medicamentos, extravasacin, etc.
Rotar el lugar de puncin del reservorio.
137
Cambio de apsito
Las recomendaciones del CDC para el cambio de apsito de este
tipo de catteres son las siguientes:
Cambiar el apsito siempre que sea necesario y cuando est sucia, mojada o despegada (Categora IA).
CUIDADOS
DE LOS CATTERES
CENTRALES
DE LARGA
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ENFERMERA
EN ACCESOS
VASCULARES
Y TERAPIA
INTRAVENOSA
Tipos de catter
Utilizar apsitos estriles de gasa o semipermeables transparentes para cubrir la zona de insercin del catter (Categora IA).
Si el paciente presenta un exceso de sudoracin o si la zona de
insercin sangra o tiene exudado, es preferible utilizar un apsito de
gasa (Categora II).
Reemplazar el apsito con una frecuencia no mayor de una vez por
semana, hasta que el punto de insercin est cicatrizado (Categora IB).
Los catteres venosos centrales implantados bajo la piel, con la zona
de insercin cicatrizada, no requieren el uso de apsitos (Categora II).
No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de insercin, ya
que pueden provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos
(Categora IA).
Fijacin del apsito
138
Uno de los problemas mayores que puede tener esta tcnica es la fijacin del apsito cuando el receptor de estos cuidados es un nio y se
intenta que en sus juegos no se arranque el Gripper.
El cambio de apsito tradicional es necesario hacerlo a diario y en
ocasiones varias veces al da, por despegarse, mancharse de alimentos,
por el sudor o por el aseo diario, ya que la recomendacin como se ha
visto es que se cambie siempre que est sucio, mojado o despegado.
Los apsitos transparentes 3M Tegaderm permiten una mayor fijacin de la tcnica, a la vez que conservan un mayor grado de humedad, apropiado para mantener hidratada la piel que queda sobre la
membrana del portal. En la poblacin infantil estos apsitos pueden resolver el problema de fijacin y en la adulta proporcionar ms seguridad y comodidad.
Retirada de Gripper
Para proceder a retirar la aguja especial o Gripper del reservorio
realizar los siguientes pasos:
CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
Tipos de catter
139
En reservorios en reposo:
Elegir el calibre del Gripper en funcin del tipo de lquido, el volumen, el caudal a perfundir, la edad y la situacin del paciente.
Todos los accesorios y componentes que se utilizan con este dispositivo deben incorporar conexiones Luer-Lock.
CUIDADOS
DE LOS CATTERES
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ENFERMERA
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Y TERAPIA
INTRAVENOSA
Tipos de catter
No dejar nunca una lnea abierta mientras haya una aguja en la
cmara portal, para prevenir un embolismo areo inadvertido.
No manipular la aguja una vez insertada en la membrana, se
podra daar el diafragma.
No realizar movimientos de rotacin o inclinacin de la aguja
por posibilidad de rotura.
No forzar la entrada de fluidos a travs del reservorio para liberar una obstruccin, por el posible riesgo de desconectar el catter del
portal y/o rotura del mismo. Si se sospecha que la membrana est rota,
no infundir sustancia alguna hasta cerciorarse de su integridad.
Desconfiar de un sistema en el que la infusin se realice sin dificultad y sea imposible obtener reflujo hemtico. Puede estar perforado.
Hacer comprobacin radiolgica.
Mantener, siempre que sea posible, bomba de infusin o dispositivo que asegure la continuidad de la administracin de fluidos.
Prestar atencin para no dejar el sistema sin perfundir durante
mucho tiempo, ya que esto puede producir la coagulacin del catter y
CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
Tipos de catter
Puede ser debida al desarrollo de una cubierta de fibrina alrededor de la punta del catter que provoca un efecto valvular (caldo de cultivo de posibles infecciones) o a que la punta del catter est apoyada
en la pared de la vena.
141
Si la punta del catter est situada contra la pared del vaso, hay
que cambiar de posicin al paciente y aumentar la presin torcica haciendo que tosa repetidamente, respire profundamente o haga fuerza
con el abdomen (maniobra de Valsalva).
Si ofrece resistencia (existencia de micrombolo), indicar al paciente que cambie de posicin, acostndolo con los pies elevados por
encima del nivel del reservorio, debe girar la cabeza y elevar el miembro superior homolateral para intentar desplazar la punta del catter.
Intentar la desobstruccin, aspirando suavemente para crear vaco, utilizando la tcnica de presin negativa explicada en el apartado
de cuidados.
CUIDADOS
DE LOS CATTERES
CENTRALES
DE LARGA
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ENFERMERA
EN ACCESOS
VASCULARES
Y TERAPIA
INTRAVENOSA
Tipos de catter
142
Tipos de catter
143
Tipos de catter
144
Las intervenciones para la extravasacin incluyen medidas fisiolgicas, como aplicacin de calor o fro; farmacolgicas, como antdotos locales o antibiticos; o bien ciruga, incluida la escisin de los tejidos
afectados, seguida de un injerto de piel.
Necrosis cutnea
Puede ocurrir:
Tipos de catter
145
Tipos de catter
Catter arterial
146
El catter arterial se coloca quirrgicamente con el propsito de administrar concentraciones ms altas de quimioterapia en una regin localizada (quimioterapia regional), esto alivia algunos de los efectos secundarios sistmicos del tratamiento.
Tipos de quimioterapia regional:
1. Insercin de un catter por va percutnea en el sistema arterial
para perfundir una regin entera, por lo general una extremidad. El
vaso se asla de la circulacin general mediante una bomba de oxigenacin que suministra circulacin extracorprea. Dentro de la regin se
infunde diez veces la cantidad de quimioterapia que puede administrarse por va sistmica. Despus se elimina el medicamento de la circulacin aislada, infundiendo dextrn, seguido de sangre total. Un ejemplo
es su empleo en la perfusin intraarterial regional en una extremidad
para el tratamiento de un melanoma o un sarcoma de tejidos blandos.
2. Insercin de un catter (p. ej.: un IVAD: puerto implantable para
el acceso vascular) en la arteria tributaria, en la regin en donde se localiza el tumor. Un ejemplo es la administracin continua de quimioteraCUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
Tipos de catter
pia en el hgado por va intraarterial mediante la colocacin intraheptica de un catter conectado a una bomba de infusin ambulatoria.
Catter de Tenckhoff
Se inserta mediante ciruga para el tratamiento de la ascitis maligna, frecuente en los linfomas y el cncer de ovario, colon o estmago.
En estos casos se usa para la administracin de quimioterapia intraperitoneal. El catter se inserta en la cavidad peritoneal bajo anestesia local
y se coloca un manguito interno de dacron.
Tipos de catter
de manera precisa y constante directamente dentro del espacio subaracnoideo y el lquido cefalorraqudeo (LCR) en administracin intratecal.
Tomar muestras del LCR para examen patolgico.
Medir la presin del LCR.
148
El germen del concepto de la clnica del dolor surgi cuando el profesor John J. Bonica, de la Universidad de Washington, basndose en
su experiencia con personal militar durante la II Guerra Mundial y con
personal civil despus de la guerra, se encontr con dos importantes
problemas al intentar tratar a estos pacientes:
Tipos de catter
1961 y fue la primera de las modernas unidades dedicadas a la investigacin del dolor y su tratamiento especializado.
En Espaa, Madrid Arias fund la primera Unidad del Dolor en el
Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Sus enseanzas y apoyo contribuyeron grandemente al desarrollo de muchas de las unidades
que existen hoy en nuestros hospitales.
Como en otras especialidades y, esencialmente en sta, se trata de
dar solucin a los problemas crnicos o agudos en lo que respecta al
dolor de los pacientes. Las Unidades del Dolor surgen para tratar un aspecto tan importante como ste. Las personas enfermas viven ms tiempo, pero de lo que se trata es de darles mayor calidad de vida.
Cada vez cobran mayor importancia en la prctica del cuidado de
la salud las consecuencias dolorosas de la enfermedad y de la ciruga,
pidindose un mayor perfeccionamiento en las tcnicas de aplicacin de
dichas terapias. Nuevamente los profesionales de la salud y, sobre todo
las enfermeras, deben asumir nuevas estrategias de manejo, aplicacin
y cuidado de los sistemas que estas terapias requieren. Adquiere un
nuevo protagonismo el profesional enfermero que, como se ha visto en
relacin con el uso de catteres centrales de larga duracin, pasa a ser
el autntico responsable del buen funcionamiento de estos sistemas.
149
CUIDADOS
DE LOS CATTERES
CENTRALES
DE LARGA
DURACIN
ACTUALIZACIN
ENFERMERA
EN ACCESOS
VASCULARES
Y TERAPIA
INTRAVENOSA
bibliografa
Anand KJS, Scalzo FM. Can adverse neonatal experiences alter
brain development and subsequent behavior? Biol Neonate 2000;
77:69-82.
150
Bentez Collante CI, Bentez Collante LM, Arigossi CR, Bentez Collante AE. Trombosis venosa profunda: etiopatogenia, factores de riesgo, diagnstico y tratamiento. Revista de Postgrado de la VI Ctedra de Medicina
2004; 140:6-9. [En lnea] [fecha de acceso: 16 de septiembre de 2005].
URL disponible en: http://med.unne.edu.ar/revista/revista140/ 2_140.htm
Carrero Caballero MC. Tratado de Administracin Parenteral.
Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2006.
Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE);
2002.
Carrero Caballero MC, Palomares B, Daz A. Revisin de las vas
utilizadas para el tratamiento del dolor. Metas Enferm 2000; 3(27):29-34.
Carrero Caballero MC, Vidal Villacampa E. Catteres: 100 preguntas ms frecuentes. Madrid: EDIMSA; 2005.
Bibliografa
Dormandy JA, Rutherford RB. Tratamiento de la claudicacin intermitente de miembros inferiores. Management of Peripheral Arterial
Disease (PAD). Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg
2000; 31(part 2).
Garca Garca ML, Garca Halagan P, Castro Urdiales P, Fernndez Rodrguez C, Cano Pinto O, Cruz Causillas D de la et al. Cuidados
de enfermera en pacientes con reservorio subcutneo. Enferm Cient
2002; 244-245:63-66.
Hernndez Adeba R, Rodeo Abelleira MA, Novo Casal C. Estudio sobre el cuidado de los catteres implantados subcutneos de acceso directo. Enferm Cient 1998; 190-19:57-9.
Len C, Ariza J. Guas para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catteres intravasculares de corta permanencia en adultos: conferencia de consenso SEIMC-SEMICYUC. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22:92-101.
151
Bibliografa
Ruiz Martnez MJ, Castillo de la Rosa E. Manipulacin y cuidados de un reservorio venoso. Metas Enferm 2002; 48:15-18.
152
CUATRO
unidad
ACTUALIZACIN
ENFERMERA
ENCENTRAL
ACCESOSDE
VASCULARES
Y TERAPIA INTRAVENOSA
ACCESO
VENOSO
INSERCIN PERIFRICA
8 catter venoso
central de
insercin
perifrica (PICC)
Introduccin
154
Gracias a los materiales cada vez ms vasocompatibles y las tcnicas de insercin menos traumticas, as como a los protocolos de mantenimiento cada vez ms especializados, se est consiguiendo tratar a
pacientes con neoplasias y otras patologas crnicas con catteres que
tienen lmenes pequeos, con la ventaja que esto supone para ellos.
Creo que es importante sentir la necesidad de adquirir cada vez
ms conocimientos en este campo, donde se intente como prioridad, la
preservacin del capital venoso del paciente y as, unirse al reto mundial por el bienestar y la seguridad del paciente.
156
De una sola luz 4 Fr con vlvula distal 60 cm, que se adapta a las
medidas antropomtricas del paciente cortando su extremo proximal.
De dos luces 5 Fr. Dos vlvulas en el extremo distal medidas de
45 cm y de 55 cm. La valoracin antropomtrica se hace en relacin a
la longitud del catter.
La vlvula de tres posiciones incrementa la seguridad del paciente:
Algunos fabricantes hablan de uso ilimitado si no tienen complicaciones. Como ya se ha dicho, en este apartado se tratar de la utilizacin del PICC de larga duracin, ya que su uso para corta-media duracin se vio en el cuidado de pacientes crticos.
Descripcin del PICC
Este catter consta de las siguientes partes:
157
159
160
Ejecucin
161
162
enfermo que incline la cabeza hacia la zona de insercin hasta que toque la clavcula con la barbilla.
Cuando el catter se encuentre en el punto de insercin deseado,
se retiran el fiador con el conector y la vaina pelable, con suavidad, sujetando con la otra mano el catter por encima del punto de insercin
para evitar su desplazamiento.
Sellar el catter con monodosis de heparina sdica de 20 UI/ml,
con presin positiva y colocar vlvula Luer-Lock.
Lavar la zona y desinfectar con clorhexidina al 2%.
Colocar apsito estril, transparente preferiblemente.
Realizar control radiolgico a travs de una placa de trax. Es
recomendable no utilizar el catter hasta que se compruebe la posicin
correcta de la punta del catter (cava superior).
Nota: se comprobar que el catter queda situado en la unin
cava/auricular. No es un catter de aurcula, si se deja en ella podra
provocar arritmias. Slo en casos excepcionales se dejar en este emplazamiento, ya que el catter es fino, blando y tiene poco riesgo de
producir lesin cardiaca. Sin embargo, el funcionamiento del catter
ser menos eficaz y el riesgo de trombosis mayor.
Post-ejecucin
163
164
Ejecucin
165
Ejecucin
166
Utilizar una banda elstica estril para sujetar la bolsa de la sonda en su lugar.
Aplicar una capa de gel de acoplamiento estril sobre la ventana
de emisin previamente cubierta.
Acceso a la estructura vascular con gua de ultrasonido:
La importancia de esta tcnica es que se puede crear un acceso vascular en zonas anatmicas donde las venas no son visibles ni palpables.
Realizar todos los pasos del apartado anterior.
167
El traductor electrnico se sita dentro del catter irrigado de solucin salina, junto con el cable del ECG.
El traductor nos permite determinar el avance adecuado del catter
y su posicin idnea, sta se determina cuando la onda P llega a la forma deseada de amplitud (la mitad de los complejos QRS) correspondiente a la unin cava/auricular (Pittiruti, 2008).
La ventaja de esta tcnica es su efectividad y que se puede utilizar el
catter inmediatamente de la implantacin, ya que permite prescindir de
la radiografa de control.
nica de presin negativa intermitente; esto permite que el catter se recupere tras el colapso sufrido despus de cada aspiracin.
Segn el lumen del catter se diferencia entre:
169
Flebitis.
Rotura del catter.
Obstruccin.
Flebitis
170
Criterio
1+
2+
3+
4+
Elevacin de la extremidad.
Ejercicios moderados que contribuyen muchas veces a solucionar
la flebitis.
Poner compresas fras.
Nota: es importante que los parmetros de curas se adapten a las
necesidades de cada enfermo. La utilizacin de apsitos transparentes
transpirables permiten el control visual y una gran fijacin de la va, evitando en gran medida esta complicacin.
Rotura
La rotura exterior del catter es fcil de solucionar si se cuenta con
el kit de reparacin.
El material necesario es el
equipo estril de manipulacin de
catteres (kit de reparacin adaptado para cada modelo de PICC,
mosquito, bistur y gasas) (Ver
Imagen 5).
Procedimiento de reparacin:
171
Obstruccin
Descrita en los cuidados intraluminales.
Retirada del PICC
La retirada de este tipo de catteres se produce por:
Fin de tratamiento.
Flebitis sin negatividad del germen, despus de instaurar tratamiento antibitico sistmico por facultativos expertos.
Obstruccin que no pueda resolverse con fibrinolticos (urokinasa).
Sepsis que no se pueda resolver con tratamiento de sellado con
antibitico, prescrito por mdicos especialistas.
El procedimiento enfermero de retirada consiste en:
Despegar el apsito.
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
Aplicar tensin en el extremo proximal del catter (tirar de l hasta que la longitud sea el doble de la original).
Dejar descansar el catter durante 24 h. Aplicar compresas calientes para distender la vena y despegar el catter.
Un buen procedimiento de retirada del catter, realizando un
desplazamiento lento y progresivo del mismo hacia el exterior, evitar
estos problemas.
bibliografa
174
Bibliografa
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348: 11231133.
175
9 complicaciones
potenciales
del uso de CVC
Introduccin
176
177
178
Va extrnseca
stasis
Factor Xa
Fibrina
Fibringeno
Trombina
Protrombina
crfagos podran colaborar en la activacin de la coagulacin. Un tercer factor a considerar en la gnesis del trombo sera la stasis de sangre en la zona del catter.
179
Una vez desarrollado el trombo, puede manifestarse como una oclusin completa que persiste tras cambios posturales o maniobras respiratorias del paciente o bien tener un comportamiento similar a una vlvula
que permite la infusin a travs del catter pero imposibilita el reflujo de
sangre. Este tipo de trombos, cuya incidencia se estima en el 19% de todas las oclusiones, suelen afectar a la punta del catter y tienen una
parte flotante dentro del vaso donde el catter est insertado (Tschirhart
et al, 1988). Las maniobras de aspiracin provocaran su intrusin dentro de la luz del catter, ocluyndola.
Profilaxis antitrombtica
El empleo de heparina es en la actualidad el mtodo de eleccin
para prevenir la formacin de trombos en pacientes con catteres.
Las heparinas son sustancias naturales presentes en la mayora de los
seres vivos del reino animal. Su accin fisiolgica no es todava muy bien
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
180
Habitualmente los catteres se mantienen con una solucin de heparina no fraccionada, que puede prepararse diluyendo una solucin patrn de heparina sdica (1.000 5.000 UI/ml) o emplear algn preparado comercial disponible para este uso (20 UI/ml). Esta solucin se
recambia cada vez que se usa el catter o peridicamente cuando el catter no es utilizado.
La heparina puede tambin ser usada de forma sistmica, y algunos
autores recomiendan el empleo de una perfusin continua, habitualmente en SSF (1 U/ml) (de Neef et al, 2002), pero tambin aadida a otros
fluidos, como nutricin parenteral (Kamala et al, 2002). Como se coment anteriormente, tampoco existe consenso sobre la cantidad o ritmo
de perfusin ms recomendable (Randolph et al, 1998; Shah et al,
2001; Andersen et al, 1992; Smith et al, 1991).
Las complicaciones de la heparina a las dosis empleadas son mnimas:
la ms importante es la hemorragia, que puede ocurrir fundamentalmente
asociada a errores en la administracin. Este aspecto se minimiza con el
empleo de bombas de infusin cuando el frmaco se administra en infusin
continua. Adems, el uso de una bomba de infusin puede reducir hasta un
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
50% la incidencia de oclusiones y representa para el profesional de enfermera mayor comodidad y un ahorro de tiempo (Heath et al, 2001).
La trombopenia inducida por heparina es una grave complicacin
que, potencialmente, podra ocurrir cuando se administra este frmaco
con independencia de la dosis, pero al menos en nios con catteres se
considera altamente improbable (de Neef et al, 2002).
Finalmente, el llenado del catter con heparina supone un problema
operativo con respecto a la obtencin de muestras para estudios de coagulacin. As, la contaminacin con heparina alterara los resultados, lo
que exige desechar un volumen de sangre (o emplearlo para otro tipo
de anlisis) que se ha estimado en hasta 20 ml de sangre (Mayo et al,
1996; Lacasana et al, 2000).
La profilaxis de la trombosis venosa asociada al catter, tampoco
est completamente consensuada, pero muchos autores recomiendan la
administracin a los pacientes, especialmente a aquellos con neoplasias,
de un tratamiento anticoagulante oral con dosis bajas de warfarina o
acenocumarol (Clerk et al, 2003).
Tratamiento fibrinoltico
Una vez detectada la oclusin del catter, se debe intentar recuperar su
viabilidad. Como se coment anteriormente, el 85% de las oclusiones son
producidas por la formacin de un cogulo de fibrina, por lo que la maniobra ms eficaz sera la administracin de un compuesto fibrinoltico.
De los frmacos fibrinolticos disponibles en el mercado, la urokinasa es de la que se dispone mayor experiencia. La urokinasa rompe la fibrina sin necesidad de ningn otro mediador plasmtico. El frmaco tiene vida media corta (10 min) y empleado a dosis moderadas est
prcticamente carente de efectos secundarios.
De nuevo, como se ha comentado para otros aspectos en relacin
con el empleo de catteres, existen grandes discrepancias en las recoACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
181
182
La forma de administrarla es tambin diferente; una revisin comparando la metodologa de 92 hospitales, encontr que una mayora de
stos (83%) utilizaba mltiples bolos de urokinasa, frente a una minora
(17%) que empleaba una nica administracin (Kallerman et al, 1998).
El ndice de respuesta podra estimarse en cerca de un 70% (Cochrane
Controlled Clinical Trials Register), aunque existen experiencias con resultados ms modestos (50%) (Weber et al, 1995). Finalmente, algunos
estudios aportan resultados que apoyaran la conveniencia de una administracin de urokinasa de manera profilctica (Kalmanti et al, 2002;
Ray et al, 1999), aunque tanto la dosis a administrar como los intervalos ms ptimos estn por establecer.
183
En ausencia de cuantificacin, la interpretacin cualitativa de los hemocultivos siempre es controvertida para el diagnstico de infeccin asociada a catter, dado el frecuente papel contaminante de hemocultivos
por los agentes habitualmente implicados en la infeccin del catter. Entre las circunstancias que apoyan que el catter sea la fuente real de bacteriemia al utilizar hemocultivos cualitativos se encuentran el aislamiento
repetido del mismo microorganismo (por lo menos dos hemocultivos positivos para Estafilococo Coagulasa Negativo [SCN]), el crecimiento en
menos de 24-48 h desde la extraccin, la presencia de signos inflamatorios en la insercin del catter y la ausencia de otro foco evidente productor de bacteriemia. Recientemente se ha comunicado que un adelanto
en el crecimiento de los hemocultivos obtenidos a travs de catter de dos
o ms horas respecto a los obtenidos a travs de va perifrica, sugiere
una infeccin de catter dado el mayor inculo bacteriano.
Otras tcnicas dirigidas al diagnstico de la infeccin sin la retirada, como son los cultivos superficiales: piel, conexin o trayecto subcutneo, las tinciones rpidas en las muestras de la conexin o el cepillaACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
185
Obtener hemocultivos*
NO
Retirar catter
Obtener
Positivo
Cultivo
Positivo
Cultivo
Negativo
NO
Negativo
Cultivar segmento
186
Iniciar
Sellado antibitico (junto con tratamiento IV); Solucin con antibitico
(1-5 mg/ml) + heparina (20 u/ml); Sellar todas la luces despus
de cada uso; Hickman: 1,8 ml. Port-a-cath: 5 ml
SC
S. aureus
Vanc. o
Teic.,
7 das #
Levaduras
SAMS: Clox
SAMR: Vanc. o Teic.
10-14 das #
Cultivos
Si fiebre o
infeccin
persistente
Valoracin
en 48-72 h
Retirar
catter
Tratamiento
especfico
14 das #
* Hemocultivos:
Cualitativos: obtener, al menos, por venopuncin directa. Diagnstico de BAC si igual microorganismo en hemocultivo
y cultivo significativo de segmento distal
Cuantitativos: (no necesarios si se retira el catter). Diagnstico de BAC si ratio > 4-10
# Si a las 48-72 h persiste fiebre: descartar infeccin complicada (endocarditis o tromboflebitis supurada): valorar
ecocardiografa, ecografa ultrasnica o flebografa
por lo que existen pocas dudas sobre la necesidad de retirada del catter en estas circunstancias, independientemente del agente causal. Es, en
definitiva, en los casos habituales de bacteriemia asociada, sin signos
clnicos locales, donde el manejo puede favorecer un tratamiento conservador con mayor garanta de xito.
Cambio mediante gua?
En 1996, los CDC publicaron unas excelentes recomendaciones
consensuadas. En ellas queda explcito que el cambio mediante gua de
un catter no se debe aplicar si existe certeza de que dicho catter est
infectado; sin embargo, ya que muchas retiradas son innecesarias, se
recomienda aplicarlo cuando existen dudas de que la fuente de la infeccin sea el catter y retirar el catter nuevamente colocado mediante
gua slo si los cultivos del segmento distal del retirado muestran colonizacin del mismo. No obstante, la retirada mediante gua plantea algunos problemas. Un meta-anlisis reciente realizado sobre doce estudios
comparativos demostr que el cambio mediante gua se asocia a una
mayor frecuencia, aunque no significativa, de colonizacin, infeccin de
la puerta de entrada y bacteriemia asociada, aunque el nmero de
complicaciones mecnicas en relacin con la colocacin de una nueva
va es claramente inferior.
Cul es la importancia del agente causal?
El agente causal debe ser valorado no slo en la eleccin de la antibioterapia especfica sino tambin a la hora de optar por conservar el
catter. La experiencia obtenida en los casos de infecciones producidas
por levaduras, Staphiloccocus aureus, bacilos gram-negativos (fundamentalmente Pseudomonas spp, Stenotrophomonas spp, Bacillus spp y
Corynebacterium JK) no es favorable con un elevado ndice de recidivas, muy superiores a las observadas cuando la infecciones son producidas por otros agentes, fundamentalmente por SCN. Por tanto, si se va
a intentar un tratamiento conservador las mejores circunstancias para
ello son: ausencia de signos inflamatorios y estar producida por SCN
(ms de un 85% de xito en estas circunstancias). El riesgo se incremenACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
187
ta al tratar S. aureus y bacilos negativos, es elevado si el agente es Candida sp u otras levaduras e insostenible con hongos filamentosos y microbacterias de rpido crecimiento.
Qu antibitico utilizar y cunto tiempo?
188
Vancomicina es el tratamiento de eleccin en las infecciones producidas por Staphylococcus sp resistente a meticilina. La experiencia con
teicoplanina es ms reducida, aunque puede ser utilizada con xito. La
duracin del tratamiento no est bien definida, sin embargo, siete das
de tratamiento pueden ser suficientes en bacteriemias por SCN. En infeccin por S. aureus, vancomicina es la eleccin en cepas resistentes a
meticilina; para las cepas sensibles a meticilina el tratamiento lo debe
constituir una isoxazol penicilina, como cloxacilina o una cefalosporina
de primera generacin. La duracin en bacteriemia asociada a catter
(BAC) por S. aureus no complicada debe ser mnimo diez das, y posiblemente, catorce das. Las causadas por Candida sp pueden ser tratadas con fluconazol, si el agente es Candida albicans o C. parapsilosis;
sin embargo, en C. glabrata o C. kruseii, el tratamiento de eleccin es
anfotericina B.
Cmo tratar sin necesidad de retirar el catter?
Es recomendable que la antibioterapia sea administrada a travs de
las luces del catter, incluso de forma rotatoria y garantizar una exposicin antibitica mantenida, prolongando la duracin de la administracin.
La evidencia de esta necesaria exposicin prolongada de antibiticos
a nivel endoluminal lo constituyen las tcnicas que conllevan el sellado
endoluminal con antibiticos (antibiotic-lock technique). Las experiencias obtenidas son tan favorables, incluso con algunos de los microorganismos anteriormente citados, que hacen recomendar dicha tcnica en
todos los casos en que se quiera preservar un catter, aunque hasta la
actualidad las series publicadas son cortas y no existen ensayos clnicos
aleatorizados. Este sellado consiste en la adicin de antibiticos a la soACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
lucin anticoagulante que se aplica tras el uso del catter hasta su prxima utilizacin. Posibilita incluso evitar la necesidad de administracin
sistmica de antibiticos ms all de la prolongacin del cuadro sptico
asociado, aunque en espera de estudios controlados es recomendable la
utilizacin del sellado como un tratamiento aditivo y no sustitutivo de la
antibioterapia sistmica. La dosis utilizadas, desde 0,1 mg/ml hasta 5
mg/ml, exceden con mucho la concentracin mnima inhibitoria (CMI) de
las bacterias a tratar y la de los niveles sricos obtenidos por va sistmica. Esto es importante, ya que algunos estudios realizados en superficies
plsticas demuestran que los microorganismos pueden desarrollar tolerancia (CMB>256 mg/ml) bajo esas concentraciones, lo cual hace sugerir, dada la ausencia de toxicidad, el uso de dosis elevadas.
Se han empleado con xito en el sellado diferentes antimicrobianos,
como vancomicina, cefazolina, clindamicina, rifampicina, aminoglucsidos o quinolonas. Ocasionalmente, se han administrado fluconazol o
anfotericina B para el tratamiento de infecciones por Candida sp.
Es preciso recordar que el tratamiento conservador debe llevar
siempre implcita una especial vigilancia clnica del paciente, sobre todo
en las primeras 48-72 h. Si pasado este tiempo el paciente sigue con
fiebre o signos sugerentes de infeccin, la retirada del catter es obligada.
Cul es el manejo en las infecciones complicadas?
La persistencia de fiebre o bacteriemia tras la retirada del catter
debe hacer sospechar la presencia de una infeccin profunda, fundamentalmente tromboflebitis supurada o endocarditis. Un examen fsico que incluya la deteccin de nuevos soplos cardiacos, si es preciso mediante la
realizacin de ecocardiografa, un examen funduscpico o en estudio de
flujos venosos, mediante ecografa ultrasnica o flebografa, deben ser
necesarios, especialmente en bacteriemias por S. aureus y Candida sp.
La confirmacin de una infeccin complicada asociada (endocarditis o tromboflebitis supurada) antes de la retirada del catter es una inACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
189
dicacin absoluta de retirada del mismo. En estos casos, una vez retirado el catter la antibioterapia debe ser mantenida durante, al menos,
cuatro semanas.
Qu hacer si el diagnstico es posterior a la
recuperacin de los sntomas?
La retirada del catter conduce en muchos casos a la curacin del
cuadro clnico en ausencia de antibioterapia. Si el cultivo del segmento
distal confirma un recuento bacteriano significativo y el paciente presenta la desaparicin total de los sntomas, en general, se recomienda la
simple observacin del paciente. La excepcin a esto son los pacientes
portadores de materiales protsicos en los que, ante el riesgo de anidacin metastsica, la mayora de autores recomiendan la administracin
de antibioterapia especfica.
190
191
192
S
S
S
S
S
S
S
No recomendacin oficial
No recomendacin oficial
S
S
S
S
S
S
No recomendacin oficial
No recomendacin oficial
S
No recomendacin oficial
No
No recomendacin oficial
S
S
S
IIa
IIa
IIa
III
III
IV
IV
I
I
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
III
III
III
III
IV
IV
IV
IV
IV
IV
No recomendacin oficial
Recomendacin
HICPAC
IIa
Evidencia
Evidencia I: Meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorizados. Evidencia IIa: por lo menos un ensayo clnico aleatorizado. Evidencia IIb: idem que la IIa pero en catteres cambiados con gua
Evidencia III: por lo menos un ensayo clnico, no aleatorizado. Evidencia IV: opinin de expertos o comits. HCPAC: Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (CDC)
Mantenimiento de catter
Catteres de corta duracin revestidos de clorhexidina-sulfadiazina argntica
Dosis bajas de heparina en catteres de corta duracin
Equipos especializados en hospitales con elevadas incidencias de infeccin
Aplicaciones de povidona-iodada en la insercin de catteres de dilisis
Catteres de corta duracin revestidos de minociclina-rifampicina
Catteres de corta duracin revestidos de plata
Apsito transparente o gasa
Ratio adecuado enfermera-paciente en UCI
Cambio de sistemas y conexiones segn recomendaciones del fabricante
Inclusin en programas de calidad con recomendaciones para el cuidado de catteres
Retirar el catter una vez finalizado su uso
Desinfectar conexiones y puertos antes de su uso
Equipos especiales para el cuidado de catteres con nutricin parenteral
Cmaras con alcohol yodado adaptadas a conexin
Aplicacin de mupirocina a la insercin
Filtros en lnea
Colocacin de catter
Tunelizacin subcutnea en catteres de corta duracin en vena yugular o femoral
(no extraccin sangunea)
Precaucin completa de barrera para catteres venosos centrales
Preparacin de lugar de insercin con antispticos con clorhexidina
Profilaxis con vancomicina u otros antibiticos
Cateterizacin femoral
Cateterizacin en subclavia ms que en yugular
Preparacin de insercin con tintura de yodo
Precaucin completa de barrera para catteres midline, arteriales perifricos o
pulmonares
mayor tasa de infeccin que los de una luz. Sin embargo, otros autores
no han demostrado esta asociacin.
Lugar anatmico
Varios estudios han mostrado una mayor tendencia a la infeccin en
los catteres colocados en vena yugular, respecto a los colocados en
vena subclavia, con un riesgo relativo superior de 2,5 en algunos de
ellos. Sin embargo, este riesgo se compensa con otras complicaciones
no infecciosas asociadas a la va subclavia (p. ej.: neumotrax). Una localizacin anatmica tambin asociada a un mayor riesgo de infeccin
es la femoral; ello, unido al mayor riesgo de trombosis profundas asociadas, hace que la canalizacin femoral sea habitualmente desaconsejada (evidencia III).
Nutricin parenteral
Dos meta-anlisis han demostrado en pacientes adultos con cncer
que aquellos que reciben nutricin parenteral presentan un riesgo significativo de complicaciones infecciosas del catter. Esto ha sido cuantificado
en nios con cncer con un riesgo relativo 2,5 veces superior a los pacientes en las mismas condiciones que no reciben nutricin parenteral.
Patologa de base del paciente
En pacientes oncolgicos con catteres venosos centrales, la neutropenia supone un factor de riesgo independiente asociado con infeccin.
Algunos trabajos han demostrado una clara relacin entre el estado basal del paciente, sobre todo en situacin crtica y un mayor riesgo de
sepsis asociada a catter.
Tipo de apsito utilizado
Un estudio realizado sobre 2.000 catteres perifricos no demostr
diferencias en el nmero de infecciones entre los apsitos transparentes
y los de gasa. No obstante, los resultados en catteres centrales no tuneACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
193
soluciones yodadas, consiguiendo reduccin de colonizacin en catteres yugulares en ciruga cardiaca (evidencia IIa).
Revestimiento de plata
Aunque estudios con un nmero reducido de pacientes han mostrado una menor frecuencia de infeccin en pacientes graves con catteres
venosos centrales de corta duracin (media: 5-9 das) (evidencia IIa), sin
embargo, su eficacia en catteres de mayor duracin (media 20 das) o
en pacientes con catteres tipo Hickman no ha sido probada.
Revestimiento del catter con antimicrobianos
Se han utilizado con xito los revestimientos de catteres con benzalconio o cefazolina. Maki et al (2002) en un estudio reciente realizado sobre 403 catteres venosos centrales redujeron significativamente la
colonizacin y las bacteriemias mediante la utilizacin de catteres revestidos de clorhexidina y sulfadiazina argntica (evidencia I). Sin embargo, este procedimiento no fue de utilidad para reducir las infecciones
asociadas a catteres centrales en pacientes que reciban nutricin parenteral con cateterizaciones prolongadas. Raad et al (2000) recientemente han comunicado su experiencia mediante el revestimiento de catteres centrales con minociclina y rifampicina, disminuyendo
igualmente la colonizacin y la bacteriemia asociada (evidencia IIa).
Este revestimiento ha sido considerado por algunos autores con una mayor actividad bactericida que la conseguida por clorhexidina y sulfadiazina argntica.
Profilaxis antimicrobiana
Ningn estudio ha demostrado una reduccin de la bacteriemia
asociada a catter mediante la administracin profilctica de antibiticos, fundamentalmente glicopptidos. Igualmente, aunque la adicin de
vancomicina a soluciones de nutricin parenteral, o mediante el sellado
del catter tras la administracin de sta, han demostrado una reduccin en la frecuencia de bacteriemias por gram-positivos (evidencia IIa),
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
195
196
Un meta-anlisis confirm la reduccin de colonizacin y bacteriemia asociada tras la tunelizacin en los catteres centrales de corta duracin; aunque este beneficio se obtuvo bsicamente de los catteres
con implantacin yugular. En general, es una recomendacin aplicada a
este tipo de catteres, siempre que stos no se utilicen para la obtencin
de sangre, donde el protagonismo endoluminal es manifiesto (evidencia
IIa).
Filtros
Su uso, dirigido a disminuir el nmero de flebitis, no ha demostrado
una disminucin de las infecciones.
197
198
199
bibliografa
lvarez-Lerma F. Vigilancia de la infeccin nosocomial en pacientes crticos: programa ENVIN. Informe ENVIN-UCI 2003. pdf 52.
Revista Electrnica de Med Intensiva (REMI) 2004; 4:371.
lvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Insausti J, Bermejo B,
Cerda E. Estudio nacional de vigilancia de infeccin nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos. Informe del ao 2001. Med Intensiva
2003; 27:13-23.
200
Andersen KM, Holland JS. Maintaining the patency of peripherally inserted central catheters with 10 units/cc heparin. J Intrav Nursing
1992; 15:84-8.
Blot F, Nitenberg G, Brun-Buisson C. New tools in diagnosing
catheter-related infections. Support Care Cancer 2000;8:287-92.
Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, Tancrede C, Leclercq B, Laplanche
A, Andremont A. Earlier positivity of central-venous-versus peripheralblood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis. J Clin Microbiol 1998; 36:105-09.
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
Bibliografa
201
Bibliografa
Cook D, Randolph A, Kernerman P, Cupido C et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of the literature. Crit Care Med 1997; 25:1417-1424.
Crump JA, Collignon PJ. Intravascular catheter-associated infections. Eur J Clin Microbiol 2000; 19:1-8.
202
Bibliografa
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (CDC.MMWR). Recommendations and Reports. August 9,
2002/51(RR10); 1-26.
Hardman AM, Stewart GS, Williams P. Quorum sensing and the
cell-cell communication dependent regulation of gene expression in
pathogenic and non-pathogenic bacteria. Antonie Leeuwenhoek 1998;
74:199-210.
Harris JL, Maguirre D. Developing a protocol to prevent and treat
paediatric central venous catheter oclusions. J Intravenous Nursing
1999; 22:194-98.
203
Bibliografa
204
Liares J, Sitges-Serra A, Garau J, Prez JL, Martn R. PathogeneACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
Bibliografa
sis of catheter sepsis: a prospective study using quantitative and semiquantitative cultures of catheter hub and segments. J Clin Microbiol
1985; 21:357-60.
Mack D, Fisher W, Krokotsch A et al. The intercellular adhesin involved in biofilm accumulation of Staphylococcus epidermidis is a linear
beta-1,6-linked glucosaminoglycan: purification and structural analysis.
J Bacteriol 1996; 178:175-83.
Bibliografa
Pearson ML. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List April 1995, Public Health Service USD, Centers
for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Am J Infect Control 1996; 24:262-293.
Raad I. Management of intravascular catheter-related infections. J
Antimicrob Chemother 2000; 45:267-270.
Raad I, Costerton W, Sabharwal U, Sacilowski M, Anaissie E,
Bodey GP. Ultrastructural analysis of indwelling vascular catheters: a
quantitative relationship between luminal colonization and duration of
placement. J Infect Dis 1993; 68:400-07.
206
Bibliografa
and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Cochrane database of Systemic reviews,
CD002772; 2001.
Timsit JF, Farkas JC, Boyer JM, Martin JB. Central vein catheterrelated thrombosis in intensive care patients: Incidence, risk factors, and
relationship with catheter related sepsis. Chest 1998; 114:207-14.
Tschirhart JM, Rao MK. Mechanism and management of persistent withdrawal occlusion. American Surgeon 1988; 54:326-28.
Twardowski ZJ. High-dose intradialytic urokinase to restore the
patency of permanent central vein hemodialysis catheters. Am J Kidney
Diseases 1998; 31:841-47.
Vaqu J y grupo de trabajo de EPINE 2004. Proyecto EPINE
1990-2003: 14 aos. Evolucin de la prevalencia de las infecciones nosocomiales en los hospitales espaoles. Sociedad Espaola de Medicina
Preventiva, Salud Pblica e Higiene; 2004.
Verstraete M. Heparin and thrombosis: A seventy year long story.
Haemostasis 1990; 20(supl 1):4-11.
Weber ML, Liem KD, Geven WB, Tanke RB. Urokinase therapy in
neonates with catheter related venous thrombosis. Thrombosis&Haemost
1995; 73:180-5.
Wing EJ, Noden CW, Shadduck RK, Winkelstein A. Use of quanACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
207
Bibliografa
Zimmerli W. Waldvogel FA, Vaudaux P, Nydegger UE. Pathogenesis of foreign body infection: description and characteristics of an animal model. J Infec Dis 1982; 146:487-97.
208
10 cuidados
generales
Introduccin
Los catteres centrales de larga duracin requieren unos cuidados
comunes que estn relacionados con su implantacin, mantenimiento y
tratamiento de los problemas potenciales. Del rigor cientfico y el consenso entre los distintos profesionales depender el buen resultado de
los mismos.
En este captulo se presentan los criterios comunes que deben ser la
base de los cuidados enfermeros y con los que se evitarn la mayora
de los problemas potenciales sensibles a los mismos.
A lo largo del captulo se ver la importancia que tiene la formacin, el desarrollo de las destrezas prcticas y el consenso en los cuidados basados en el conocimiento cientfico.
Los procedimientos necesarios para el cuidado de estos catteres se
van a dividir en cuatro apartados: cuidados hemodinmicos, cuidados
extraluminales, cuidados intraluminales y cuidados relacionados con los
problemas potenciales, oclusin y bacteriemia.
En el ao 1858, Virchow descubri que exista un estado tromboflico que predispona a las trombosis venosas, lo que se denomina trada
de Virchow: stasis venoso, coagulabilidad alterada y lesin vascular
(Ver Imagen 1). Los estados trombolticos consisten en un grupo de desrdenes clnicos en los que existe un aumento del riesgo de trombosis.
Estos estados han recibido los nombres de sndrome de hipercoagulabiACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
209
Reduccin de velocidad
de flujo
Alteracin de
componentes
de la sangre
Cambio en
pared del vaso
Atenindose a las tradas de Virchow, se puede decir que la patognesis de la trombosis se debe a:
211
Cuidados hemodinmicos
Los cuidados hemodinmicos estarn muy relacionados con la trada de Virchow.
El primer cuidado hemodinmico consiste en la seleccin del catter,
utilizando el menor grosor necesario. Cuanto menor es el grosor, menor
es la agresin o injuria de la ntima y menor tambin la ocupacin del
lumen de la vena, facilitando el flujo pericatter y evitando la formacin
de fibrina que se adhiere a la parte externa del catter (se ver ms
extensamente en el apartado de microbiologa). Esta fibrina puede ser
causa:
Menor riesgo
de infeccin
Menor riesgo
de infeccin por
depsitos de
fibrina
Utilizar catteres de una sola luz (CDC, Categora IA, etc.) siempre que el paciente cubra su necesidad de va central.
Emplear sistemas de administracin continua, como pueden ser
bombas de perfusin o infusores. Este cuidado est destinado a evitar el
stasis o parada de la infusin
Correcta heparinizacin, utilizando tcnica de presin positiva,
baja concentracin de heparina (20 UI/ml), usar monodosis, etc.
La tcnica de presin positiva consiste en la irrigacin del catter con
la dosis necesaria de heparina, dejando en la jeringa siempre unas dcimas de heparina mientras se cierra el clamp. Con esta tcnica se evita el
reflujo sanguneo dentro del catter y la formacin de un posible trombo.
Heparina monodosis, da la seguridad de usar un producto farmacutico preparado con todas las garantas del laboratorio; el riesgo
de contaminacin se reduce prcticamente a cero.
En algunos pacientes oncolgicos, principalmente con tumores slidos, en los que se instalan catteres venosos centrales para la quimioterapia, es recomendable la anticoagulacin profilctica con warfarina en dosis bajas o con heparinas de bajo peso molecular (Carrero et al, 2005).
Aplicar protocolo profilctico de urokinasa, que se ver ms adelante.
Los cogulos sanguneos o de fibrina son masas que se forman
cuando la sangre se coagula y un trombo es un cogulo de sangre que
se forma en un vaso o dentro del corazn y permanece all. Un mbolo
es un trombo que viaja desde el vaso o la cmara del corazn donde se
form a otro lugar del cuerpo y el trastorno causado se denomina embolia o embolismo (p. ej.: embolia pulmonar).
Se sabe que el espesor de la biocapa en los catteres de larga duracin es dos veces mayor que en los catteres de corta duracin, teniendo que extremar los cuidados en cuanto a la permeabilidad y el seguimiento de las pautas profilcticas de flibrinolitico que se vern ms
adelante.
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
213
Cuidados extraluminales
Son comunes a los catteres centrales de larga duracin, esencialmente es el cuidado de la parte externa del catter. Se tendr que distinguir si es un catter subcutneo, percutneo tunelizado o no tunelizado,
de insercin perifrica o torcica (Ver Tabla 2):
Catter percutneo PICC. Es de insercin perifrica no tunelizado. Ampliamente descrita la tcnica en los apartados de UVI y en el
comienzo de este captulo.
Catter percutneo Hickman. Hemodilisis, insercin torcica o
abdominal de catteres tunelizados.
Tabla 2. Resumen de los cuidados extraluminales
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Cuidado de la piel
y de los anejos,
proteger en aseo
diario
Cuidado de la piel
cuando la aguja
gripper est
retirada sin
presionar sobre la
zona, esto podra
ser causa de
necrosis e
infeccin
Control de la zona de insercin en las primeras horas por si existe sangrado, hematoma o flebitis.
Inmovilizar el catter en el miembro donde est insertado, para
evitar desplazamientos, hacia la salida. Dan muy buen resultado las
vendas adhesivas que no presionan el brazo.
Cambio de apsito a las 48 h de la implantacin para dejarlo libre de restos sanguneos.
Cura semanal si la cura es con apsito transparente semipermeable transpirable. Si es con apsito de gasa, cambiar cada dos das.
Cambiar siempre que se moje o despegue.
Cuidado de la piel y de los anejos, proteger en aseo diario.
Catteres percutneos, Hickman
Control de la zona de insercin en las primeras horas por si existe sangrado, hematoma del tnel.
Inmovilizar el catter, para evitar desplazamientos, hacia la salida. Proteger los puntos de sutura hasta que el dacron se ha engrosado;
esto impide el desplazamiento del catter hacia la salida, el dacron se
engrosa hacia los 20-30 das dependiendo del estado inmunolgico del
paciente.
Cambio de apsito a las 24 h de la implantacin para dejarlo libre de restos sanguneos.
Cura semanal, si la cura es con apsito transparente semipermeable transpirable. Si es con apsito de gasa cambiar cada dos das y
cambiar cada vez que se moje o despegue.
Cuidado de la piel y de los anejos, proteger en aseo diario.
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
215
Catter percutneo
Hickman
Catter, subcutneo
o reservorio
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218
hacerlo por debajo de la altura del corazn y con las pinzas de clampado siempre cerradas, evitando que se produzca un embolismo areo.
Cambio de tapones en cada desconexin o si se dispone de vlvulas
Luer-Lock c/7 das. Tambin disponer de Luer-Lock minimiza el riesgo
de embolismo areo.
Cuidado estricto de las luces. Si el paciente depende de nutricin
parenteral, se utilizar una sola luz para dicha perfusin, cambiando el
sistema cada 24 h a la vez que se cambia la alimentacin; dicho cambio se realizar de forma estril, es decir, con guantes estriles y compresas o gasas estriles. El transporte y almacenamiento se har de forma correcta manteniendo la alimentacin en frigorfico hasta una hora
antes de administrarse.
Cuidado de las conexiones, retirar las llaves de tres vas cuando
no existe la necesidad. Se har el cambio de conexiones y sistemas de
perfusin segn protocolo o cada 72 h cuando aconsejan los CDC.
Entre medicaciones distintas se lavar el sistema para evitar precipitados y contaminaciones. Estos lavados se efectuarn desde la conexin del envase y el sistema para evitar en lo posible las desconexiones
proximales del catter.
Respecto a manipulaciones con catter abierto, como pueden ser
las extracciones sanguneas, la mayora de los autores coinciden en que
se realicen con guantes estriles y gasas para limpiar de precipitado dichas conexiones, as como los lavados con suero salino para limpiar el
interior del catter de precipitados sanguneos y posterior sellado con
monodosis de heparina de baja concentracin (20 UI/ml) y presin positiva. Si se dispone de Luer-Lock no sern necesarios los guantes estriles, slo desinfectar la vlvula.
Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estn empleando
con heparina monodosis (20 UI/ml), sellndolas peridicamente segn
necesidad. Se ha de heparinizar siempre ejerciendo presin positiva, es
decir, cerrar la pinza de clampado mientras se ejerce presin con la jeringa en la que se dejarn unas dcimas de heparina. Se utilizar una
jeringa para cada luz.
En el manejo de catteres de larga duracin se tiene que tener
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
siempre en cuenta que el uso repetido del catter para extracciones sanguneas puede producir precipitados de fibrina a lo largo del catter; se
sabe que en retirada se encuentra dos veces ms que en catteres de
corta duracin, que bien puede ser causa de oclusin del catter, falta
de retroceso sanguneo y depsitos de fibrina que potencialmente pueden ser caldo de cultivo de posibles infecciones.
En las unidades donde habitualmente se trabaja con este tipo de catteres sera conveniente instaurar un protocolo profilctico de sellado
con un fibrinoltico al menos una vez cada 21-30 das.
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220
Actuacin requerida
La no actuacin, cuando
se sospecha de depsitos
de fibrina, oclusin parcial
Precipitados de frmacos
dentro de la luz del catter
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222
Fallo tcnico de
implantacin
Fallo tcnico
de manejo
Causa intrnseca
del paciente
Revisin tcnica
y quirrgica
Revisin tcnica
de cuidados
Valoracin y
diagnstico de causas
Tratamiento oclusin
Tcnica de presin negativa
Tratamiento
Precipitado de
frmacos pH
Obstruccin
por lpidos
Urokinasa
Bicarbonato
Alcohol etlico
Si no se consigue,
retirada del catter
Si no se consigue,
retirada del catter
Si no se consigue,
retirada del catter
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Infeccin del trayecto subcutneo: eritema, induracin, dolor, supuracin o necrosis del trayecto subcutneo de las cnulas tunelizadas.
Cuando se inicia en el lugar de salida cutneo, la extensin de la celulitis en sentido proximal ha de ser superior a 2 cm.
El diagnstico se efectuar mediante tomas con torunda estril en
el pericatter.
El cuidado en este tipo de problema, si el catter no tiene prescripcin de retirada, sern cuidados locales, curas diarias con antibitico prescrito a nivel local y sistmico.
Aplicacin de tratamiento antitrombtico en el recorrido del catter.
Infeccin de la bolsa subcutnea: eritema, induracin, dolor, supuracin o acumulacin de lquido infectado, necrosis o fistulizacin de
la bolsa subcutnea que contiene el reservorio implantado.
El diagnstico se realizar mediante tomas con torunda estril en
el pericatter.
El tratamiento suele ser la retirada del catter.
En caso de conservacin, en ausencia de otros sntomas y signos,
ser como en el apartado anterior, extremando los cuidados locales.
Bacteriemia relacionada con el catter (BRC): se define como bacteriemia la presencia de bacterias en la sangre que se pone de manifiesto por
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
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Sepsis por catter: traduce la respuesta inflamatoria de un paciente a la colonizacin de un catter. El origen puede ser local, en la
zona de implantacin o sistmica.
La respuesta sistmica se caracteriza por dos o ms de las siguientes
condiciones:
Se har la extraccin de sangre cuando la temperatura sea maACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
Si el paciente tiene antibiticos pautados, los hemocultivos se realizarn procurando que sean lo ms alejados del ltimo antibitico infundido.
Toda la tcnica de extraccin de sangre para hemoscultivos debe
ser realizada con medidas estriles.
El procesamiento de los hemocultivos constituye una de las prioridades del Servicio de Microbiologa Clnica. Las siguientes normas e
instrucciones no se conciben como el estndar de oro de un laboratorio de hemocultivos, sino que pretenden ser un fiel reflejo del procesamiento de los hemocultivos:
Indicaciones para la realizacin de hemocultivos
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Cultivo de la conexin.
Tincin de varios segmentos del catter.
Cultivos superficiales.
Diagnstico de la bacteriemia.
Hemocultivos.
Documentacin de una infeccin
Se realiza mediante:
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tiempo posible despus de la aparicin de los sntomas, utilizando lugares de venopuncin diferentes. Cada hemocultivo o extraccin consta de
dos frascos con tapones de diferente color.
Procedimiento para la extraccin:
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232
Resumen
El inters del contenido de este curso, a pesar de su extensin, es la
especialidad de cada uno de los sistemas de terapia intravenosa que se
han visto; cada uno de ellos trata de dar solucin, lo ms prolongada
en el tiempo, a la necesidad del paciente.
Cada sistema tiene unos cuidados especficos y requiere un manejo
adecuado a su emplazamiento y utilidad; no obstante, los CVC de larga
duracin comparten cuidados comunes, los denominados cuidados hemodinmicas, ya que el principio fundamental para la seleccin del sistema a utilizar ser siempre el menos traumtico.
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
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bibliografa
Abdelkefi A, Torjman L, Ladeb S et al. Randomized trial of prevention of catheter-related bloodstream infection by continuous infusion
of low-dose unfractionated heparin in patients with hematologic and oncologic disease. J Clin Oncol 2005; 23: 78647870.
234
Camacho Montero J. Bacteriemia relacionada con catter. Conferencia de Consenso sobre Infeccin relacionada con Catter. Infecciones
asociadas a catter producidas por bacilos gram-negativos. Toledo;
17 y 18 de marzo de 2002.
Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2002.
Bibliografa
Lee AY, Levine MN, Butler G et al. Incidence, risk factors, and outcomes of catheter-related thrombosis in adult patients with cancer. J Clin
Oncol 2006; 24:140408.
Loza Fernndez de Bobadilla E, Planes AM, Rodrguez-Creixems
M. Madrid: Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica; 2003.
235