Ministerio de Educacin

CONSTANCIA DE PARTICIPACIN EN EVENTOS

COMPETITIVOS, CAMPAMENTOS, EXCURSIONES
Y JORNADAS ESPECIALES

CT-01

Fecha:

RUBRO 1.- DATOS PERSONALES DEL DOCENTE

Apellido y Nombres

Tipo y N de Documento

RUBRO 2.- DATOS DE LA FUNCIN QUE DESEMPEO EN EL EVENTO COMPETITIVO

Funcin que desempe

Nivel Educativo que particip

Perodo
Desde

Hasta

Horario de trabajo:
Establecimiento al cual represent:

RUBRO 3.- DATOS DE LA FUNCIN QUE DESEMPE EN EL CAMPAMENTO O JORNADA ESPECIAL

Funcin que desempe

Nivel Educativo que Particip

Perodo
Desde

Hasta

Lugar:
Establecimiento al cual represent:

RUBRO 4.- OBSERVACIONES

RUBRO 5.- CERTIFICACIN DE PARTICIPACIN

,5

Firma del Rep.Legal/Director del Establecimiento donde

se realiz el Evento Competitivo/Campamento o Jornada Especial