INSTITUCIN EDUCATIVA AMRICA

Puerto Berro, Antioquia

Resolucin departamental n 5986 del 24 de febrero de 2010
NIT: 811.017.958-7 // DANE: 105579000259
Cr 13 #48 - 49 // Tel.: 833 52 96

Formamos para el desarrollo humano

FORMA I-01

FICHA DE INGRESO

VERS. 2016

Caso:
AO

ID. GRUPO

ID. SUJETO

FECHA:

CONS.

Referencia:
AO

MES

DA

/
A

HORA

MINS.

CONS.

HORA:

a.m.

p.m.

A. IDENTIFICACIN DEL (DE LA) ESTUDIANTE

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

00

1. EDAD:

4. PROBLEMTICA:

2. GRUPO:
-a.-Social

00

3. SEDE:

-b. Familiar

-a.-Central

-b.-Pedro Justo Berro

-c. Comportamental

-d. Acadmica

-c.-Malena

-e. Emocional

B. IDENTIFICACIN DEL (DE LA) SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:
1.

RELACIN CON EL(LA) ESTUDIANTE:

2.

BARRIO Y/O DIRECCIN DE RESIDENCIA:

3.

OCUPACIN:

5.

TEL. FIJO:

7.

E-MAIL:

4.
6.

NIVEL ACADMICO.:

CEL.:

C. MOTIVO DE CONSULTA

D.

RECOMENDACIONES

Docente Orientador
ORIENTACIN EDUCATIVA
Carlos Augusto Arias Vidales, Licenciado en Pedagoga Reeducativa (FUNLAM)
e-mail: carlosariasorientador@gmail.com // Blog: carlosariasorientador.blogspot.com // Cel.: 313 738 01 77

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