Prevención y Tratamiento de Las Úlceras Por Presión

Servei de Salut de les Illes Balears.
Subdireccin Asistencial de Enfermera
Prevencin y tratamiento de las lceras por presin
Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera
Equipo de trabajo
Revisores que han aportado observaciones adicionales
Amelia Prez lvarez. Enfermera. GESMA. Servicio de Salud

Antonia M Toms Vidal. Enfermera. Servicios Centrales. Servicio de Salud
Begoa Alonso Zulueta. Enfermera y dietista. Hospital Universitario Son Dureta. Servicio de Salud
Catalina Matamalas Massanet. Enfermera. Hospital de Manacor. Servicio de Salud
Joan Santamaria Sems. Mdico. GESMA. Servicio de Salud
Josena Cardona Rosell. Enfermera. Hospital de Can Misses. Servicio de Salud
Juan Massot Jofre. Enfermero. Hogar de Ancianos. Instituto de Servicios Sociales
M Concepcin Rodrguez Cancio. Enfermera. Hospital Universitario Son Dureta. Servicio de Salud
M Dolores Garca Raya. Enfermera. Hospital Son Lltzer. Servicio de Salud
M Jess Martnez Bonilla. Enfermera. Hospital de la Cruz Roja
M Soledad Hernndez Yeste. Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria. Servicio de Salud
Mara Adrover Rigo. Farmacutica. Hospital Universitario Son Dureta. Servicio de Salud
Reyes Marn Fernndez. Enfermera. Hospital Sant Joan de Du
Conictos de inters: todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de
conictos de inters.
Aina Horrach Caldentey. Enfermera. Hospital Can Misses

Ana Gloria Romero Corts. Enfermera. rea de Salud de Menorca
Ana Lpez Garca. Enfermera. Atencin Primaria. rea de Salud de Ibiza y Formentera
ngela Serra Cnaves. Auxiliar de enfermera. GESMA
Antonia Cantallops Ferrer. Enfermera. Hospital de Manacor
Antonia Cap Cladera. Enfermera. GESMA
Antonio Bennsar Vives. Enfermero. GESMA
Begoa Martnez Hortal. Enfermera. Hospital Can Misses
Blanca Orta Navarro. Trabajadora social. Hospital Sant Joan de Du
Carmen Ferrer Ferrer. Enfermera. Hospital Can Misses
Carmen Oropesa Prez. Auxiliar de enfermera. Hospital Sant Joan de Du
Carmen Pata Iglesias. Farmacutica. rea de Salud de Ibiza y Formentera
Carolina Arribas Castrillo. Enfermera. Residencia de Ancianos La Bonanova
Catalina Feliu Roig. Enfermera. Hospital Comarcal de Inca
Catalina Servera Sitjar. Enfermera. Hospital Comarcal de Inca
Coloma Toms Ramn. Auxiliar de enfermera. Hospital Son Lltzer
Concepcin Pou Soler. Dietista. Hogar de Ancianos. Instituto de Servicios Sociales
Concepcin Rojas Lpez. Trabajadora social. Hospital Universitario Son Dureta
Cristina Estrades Nicolau. Trabajadora social. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca
Cristina Garca Bernal. Enfermera. GESMA
Elena Arbona Bugeda. Enfermera. GESMA
Elisa Aznar Gallardo. Enfermera. Hospital de Manacor
Emma Torres Martn. Mdica cirujana. Hospital Son Lltzer
Esperanza Ponsell Vicens. Enfermera. Licenciada en antropologa. Universidad de las Illes Balears
Eva Vidagany Garca. Directora de Enfermera. Hospital Comarcal de Inca
F. Margarita Lozano Fuster. Mdica nutricionista. GESMA
Francisca Ordez Manzano. Asociacin de Personas con Parlisis Cerebral de Baleares (ASPACE)
Francisca Verger Coll. Auxiliar de enfermera. GESMA
Francisco Miguel Ruiz Ramn. Director de Enfermera. Hospital de Formentera
Gemma Lorente Fernndez. Enfermera. Hospital Universitario Son Dureta
Guillermo Ramn Garcas. Asociacin de Familiares y Enfermos de Alzheimer-Demencia de
Mallorca
Isabel Romn Medina. Enfermera. GESMA
Joan Llobera Cnaves. Mdico. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca
Joana Maria Taltavull Aparicio. Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca
Jos Estelrich Bennssar. Mdico. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca
Juana Salamanca Molina. Auxiliar de enfermera. Hospital Cruz Roja
Luis Feliu Mazaira. Mdico. GESMA
Ma Luz Gonzlez-Adalid Cabezas. Enfermera. Hospital Can Misses
Magdalena Llull Nadal. Enfermera. Hospital de Manacor
Magdalena Orla Sintes. Directora de Enfermera. rea de Salud de Menorca
Margarita Camps Moranta. Enfermera. GESMA
Margarita Cases Sanchs. Enfermera. rea de Salud de Menorca
Mara ngeles Gallego Tejada. Auxiliar de enfermera. Hospital Universitario Son Dureta
Mara Angustias Spinola Lpez. Auxiliar de enfermera. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca
Mara Caldern Cerezo. Enfermera. GESMA
Mara Clara Vidal Thoms. Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca
Agradecimientos
Mara de las Nieves Yepes Guasch. Enfermera. GESMA

Mara Dolores Quintanilla Lpez. Auxiliar de enfermera. GESMA
Mara Jos Iriarte Ayestarn. Enfermera. Hospital Son Lltzer
Marina Tur Roig. Enfermera. rea de Salud de Ibiza y Formentera
Matas Bosch Colom. Asociacin de Parapljicos y Grandes Minusvlidos (ASPAYM)
Miguel Oliver Ramn. Mdico geriatra. Hospital Universitario Son Dureta
Noem Sans Martnez. Enfermera. GESMA
Olga Ibez Gonzlez. Enfermera. Hogar de Ancianos. Instituto de Servicios Sociales
Patricia Goma Casas. Terapeuta ocupacional. Hospital Sant Joan de Du
Pedro Leno Vivas. Mdico rehabilitador. Hospital Sant Joan de Du
Pilar Snchez-Cuenca Lpez. Enfermera. Universidad de las Illes Balears
Providencia Cnovas Galera. Enfermera. Hospital Can Misses
Raquel Aguilar Martnez. Enfermera. Hospital Can Misses
Rebeca Hernndez Fry. Enfermera. Hospital Can Misses
Reyes Iglesias Garca. Enfermera. Hospital Cruz Roja
Rosario Serra Soler. Enfermera. GESMA
Silvia Bauz de Wit. Fisioterapeuta. Hospital Sant Joan de Du
Soledad Gallardo Bonet. Enfermera. Hospital Universitario Son Dureta
Vanesa Gmez Toledo. Enfermera. Hospital Sant Joan de Du
Vicen Joan Verger. Mdico. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca
Vicente Torres Stockman. Enfermero. Hospital Can Misses
Virginia de Luna Gonzlez. Auxiliar de enfermera. GESMA
Antonio Ramrez Rosales. Mdico adjunto de Microbiologa. Hospital Universitario Son Dureta
Borja Robledo Gandarias. Servicios Centrales. Servicio de Salud
Concepcin Quiles Quiles. Directora de Enfermera. Complejo Hospitalario de Mallorca
Elena Pastor Ramn. Documentalista. Hospital Son Lltzer
Eva Comn Bertran. Coordinadora de Guas de Prctica Clnica del Instituto Cataln de la Salud
Eva Vidagany Garca. Directora de Enfermera. Hospital Comarcal de Inca
Francisca Prez Robles. Profesora de fundamentos de enfermera y directora de la Escuela
Universitaria de Enfermera de Sant Joan de Du, de Barcelona. Vocal de Catalua de la Asociacin
Espaola de Nomenclaturas, Taxonomas y Diagnsticos de Enfermera (AENTAE)
Francisco Javier Llanes Fernndez. Director de Enfermera. rea de Salud de Ibiza y Formentera
Francisco Miguel Ruiz Ramn. Director de Enfermera. Hospital de Formentera
Joana Maria Bennssar Gomila. Directora de Enfermera. Hospital de Manacor
Jos Luis Prez Senz. Jefe del Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Son Dureta
Lidia Rebassa Fiol. Supervisora de Microbiologa. Hospital Universitario Son Dureta
Ma Jos Pastor Palenzuela. Directora. Residencia La Bonanova
Magdalena Orla Sintes. Directora de Enfermera. rea de Salud de Menorca
Mara Cano Snchez. Directora de Enfermera. Hospital Son Lltzer
Mara Maura Arbs. Directora de Enfermera. Hospital de la Cruz Roja
Mercedes Torrecilla Mozo. Directora de Enfermera. Hospital Universitario Son Dureta
Mercedes Vacas Guerrero. Directora de Enfermera. Hospital Sant Joan de Du
Josep Llus Ferrer Perell. Director de Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca
Pilar Snchez-Cuenca Lpez. Jefa del Departamento de Enfermera. Universidad de las Illes
Balears
Rebeca Isabel Gmez. Documentalista. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca
Vicenta Fernndez Cruez. Coordinadora de Enfermera. Hogar de Ancianos. Instituto de
Servicios Sociales
Presentacin
ndice
Pg.
Abreviaturas
Glosario
Niveles de evidencia
11
Grados de recomendacin
13
Relevancia del problema
18
Objetivos de la gua
18
Usuarios de la gua
19
Metodologa de elaboracin
21
Poblacin diana y factores de riesgo
21
Valoracin del paciente y del cuidador
23
Cuidados de la piel
29
Manejo de la presin
29
Cuidados de alimentacin e hidratacin
36
La gua incluye recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica basadas en la evidencia cientca.

Su nalidad es apoyar el trabajo de los profesionales en su prctica diaria para que adopten las mejores
decisiones en los campos clnico, docente, investigador y de gestin. La publicacin se complementa con
una versin abreviada y con el Manual de informacin para pacientes y cuidadores.
Tratamiento de la lcera
36
Tratamiento del dolor
42
lceras en cuidados paliativos
43
Es un documento de uso multidisciplinario que cuenta con el apoyo de todos los centros dependientes
del Servicio de Salud y de otras instituciones pblicas y concertadas de las Illes Balears que atienden a
pacientes de riesgo. Ha sido revisada tanto por profesionales de diferentes niveles asistenciales como por
familiares y personas que han sufrido este problema de salud y sus consecuencias. A todos ellos, quiero
transmitirles mi agradecimiento.
Soporte psicosocial y educacin para la salud
43
Diagnsticos de enfermera
44
Directrices para la prevencin
47
Directrices para el tratamiento
48
Confo en que esta Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin
sea un instrumento prctico y dinmico, y que pueda renovarse de manera continua con las sugerencias de
Difusin e implementacin
49
Evaluacin de resultados
50
mejora que aporten tanto los profesionales como los usuarios.
Anexos
55
Las lceras por presin constituyen un problema de salud ya que maniestan una incidencia y una prevalencia importantes. Su carcter iatrognico plantea que su aparicin es evitable y, por este motivo, son indicadores de calidad cientco-tcnica tanto en el mbito de la atencin primaria como en el de la atencin
especializada.
Adems, hay otros aspectos asociados a las lceras por presin, como el sufrimiento de las personas que las
padecen, la repercusin negativa en los ndices de calidad de los centros sanitarios y el coste que conlleva
tratarlas.
Con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes e incrementar los niveles de excelencia de los
centros, el Servicio de Salud de las Illes Balears ha creado el Grupo Asesor en lceras por Presin (GAUPP),
cuya prioridad ha sido impulsar y evaluar prcticas seguras de prevencin y tratamiento, adems de identicar reas de investigacin futuras.
Este grupo de profesionales ha diseado el proyecto de normalizacin y coordinacin de todas las acciones
que tienden a reducir la incidencia y la prevalencia de las lceras por presin en el mbito del Servicio de
Salud. Adems, ha elaborado la Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de lceras por
presin, el primer cometido que se j este equipo de profesionales.
Sergio Bertrn Damian. Director gerente del Servicio de Salud
I Escala de Braden
56
II Instrumentos para la valoracin nutricional
58
III Instrumentos para la valoracin del dolor
62
IV Manual para la utilizacin de productos
65
V Supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP)
78
VI Procedimiento para la obtencin de exudado
85
Bibliografa
87
Abreviaturas
Trminos tcnicos
Abreviaturas
Glosario
Trminos tcnicos
Aleatorizado
Cualidad de algo que no tiene un patrn denido.
Se utiliza habitualmente en el contexto del muestreo para hacer referencia a una muestra que no est
sesgada y que, por tanto, no maniesta un patrn o
una tendencia diferente de la poblacin de origen.
Apsito
Es cualquiera de los diferentes productos que se pueden utilizar para aislar, cubrir, proteger y optimizar
el proceso de cicatrizacin de una herida.
Tambin se denomina apsito a un grupo de materiales que, aunque no cubran totalmente la herida,
tienen la capacidad de actuar localmente modicando las condiciones del lecho de la lesin. Algunos apsitos cubren y protegen la herida sin que
requieran un mtodo de jacin externa; otros necesitan un apsito secundario para jarlos o para
poder crear condiciones de ambiente hmedo.
AVD
CAH
EVN
GPC
IMC
MNA
NIC
NOC
PAINAD
RUPP
SEMP
UPP
VRUPP
Actividades de la vida diaria

Cura en ambiente hmedo
Escala visual numrica
Gua de prctica clnica
ndice de masa corporal
Mini nutricional assessment
Clasicacin de intervenciones de enfermera
Clasicacin de resultados de enfermera
Valoracin del dolor en demencia avanzada (pain assessment in advanced dementia)
Riesgo de lcera por presin
Supercies especiales para el manejo de la presin
lcera por presin
Valoracin del riesgo de lcera por presin
Organizaciones
AHCPR
CAIB
GAUPP
GNEAUPP
NICE
OMS
Agency for Health Care Policy and Research

Comunidad Autnoma de las Illes Balears
Grupo Asesor para las lceras por Presin (Illes Balears)
Grupo Nacional para el Estudio y el Asesoramiento en lceras por Presin
National Institute for Clinical Excellence
Organizacin Mundial de la Salud
Corte de espumas en forma de tapa de huevo

Corte especial de la placa de espuma que conforma un colchn, con valles y montaas en forma de
huevera.
Cura en ambiente hmedo
La cura en ambiente hmedo se basa en mantener
el lecho de la herida aislado del medio ambiente
exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con esta, lo cual mantiene la herida en un ambiente hmedo. Permite el funcionamiento enzimtico correcto en el lecho de la herida,
que tiene una relacin directa con la liberacin y la
actuacin de factores trcos en su lecho.
Densidad
Magnitud que expresa la relacin entre la masa y el
volumen de un cuerpo. Su unidad en el sistema internacional es el kilogramo por metro cbico (kg/m3).
Diagnstico de enfermera
Es un juicio clnico sobre la respuesta de una persona, una familia o una comunidad que el personal
de enfermera identica, valida y trata de manera
independiente.
10
Ensayo clnico
Es un tipo de estudio clnico en el cual se investiga una
pregunta importante en medicina para aumentar el
conocimiento. Despus de ser diseados, los ensayos
clnicos deben ser aprobados por un comit de biotica, y los pacientes que forman parte deben conocer
los objetivos del estudio, los riesgos y los benecios y
deben rmar el consentimiento informado.
Estudio cuasiexperimental
Estudio experimental no aleatorizado.
Estudio de casos y controles
Estudio epidemiolgico, observacional, analtico en el
que los sujetos son seleccionados segn tengan (casos) o no tengan (control) un problema de salud determinado o, en general, un efecto determinado. Una
vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si han estado expuestos a una caracterstica de
inters y se compara la proporcin de expuestos en el
grupo de casos frente a la del grupo de controles.
Estudio de cohorte
Es un estudio epidemiolgico, observacional, analtico, longitudinal, prospectivo, en el que los individuos
que componen los grupos de estudio se seleccionan
dependiendo de la presencia de una caracterstica
o una exposicin determinada. Estos individuos no
presentan el problema y se les hace un seguimiento
durante un cierto periodo de tiempo para observar
la frecuencia con que la enfermedad aparece en cada
uno de los grupos. Tambin se llama estudio de seguimiento, de proyeccin o de incidencia.
Estudio descriptivo
Es un tipo de metodologa que se aplica para deducir un ambiente o la circunstancia que se est
presentando; se aplica describiendo todas sus dimensiones.
Estudio experimental
Estudio epidemiolgico, analtico, prospectivo, caracterizado por la manipulacin articial del factor
de estudio por el investigador y por la aleatorizacin
de los casos o de los sujetos en dos grupos llamados
control y experimental.
11
Niveles de evidencia cientca y grado de recomendaciones
Glosario
Flictena
Lesin cutnea que consiste en una ampolla o vescula formada por la epidermis levantada llena de
suero.
Grado de recomendacin
Es un cdigo de identicacin asociado a una recomendacin procedente de una GPC que indica la
fortaleza de la evidencia cientca que avala dicha
recomendacin. Las recomendaciones surgen tras
haber analizado los niveles de evidencia de los artculos cientcos.
Gua de prctica clnica (GPC)
Conjunto de instrucciones, directrices, armaciones o recomendaciones desarrolladas de manera
sistemtica cuyo propsito es ayudar al personal
mdico y a los pacientes a tomar decisiones sobre
la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para
unas circunstancias clnicas especcas.
Las recomendaciones recogidas en una GPC deben
basarse en la mejor evidencia disponible e incluir
una serie de recomendaciones graduadas.
Ignfugo
Propiedad de un material que est protegido contra
el fuego por medio de una sustancia aadida o de un
tratamiento aplicado.
Incidencia
Se dene como el nmero de casos nuevos de un
problema de salud que se desarrollan en una poblacin durante un perodo de tiempo determinado.
Indicador
Es un instrumento que facilita la toma de decisiones,
ya que proporciona una informacin relevante sobre una situacin y su evolucin.
Metanlisis
Es un estudio basado en la integracin estructurada y sistemtica de la informacin obtenida en
diferentes estudios clnicos sobre un problema de
salud determinado. Consiste en identicar y revisar
los estudios controlados sobre un problema determinado con el n de dar una estimacin cuantitativa sinttica de todos los estudios disponibles. Dado
12
que incluye un nmero mayor de observaciones, un

metanlisis tiene un poder estadstico superior al de
los ensayos clnicos que incluye.
Mtodo de Berg
Se utiliza para medir el volumen de la lcera. Consiste en colocar sobre la herida un apsito de poliuretano transparente e introducir suero siolgico.
Nivel de evidencia clnica
Es un sistema jerarquizado basado en las pruebas
o los estudios de investigacin y que ayuda a los
profesionales de la salud a valorar la fortaleza o la
solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia teraputica.
Poblacin diana
Es el grupo de personas que tienen mayor riesgo de
padecer un problema de salud.
Prctica clnica basada en la evidencia
Es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica. Implica tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales basadas
en la mejor evidencia disponible de la investigacin.
Integra los conocimientos clnicos individuales y las
preferencias de los pacientes con la mejor evidencia
disponible de la investigacin.
Prevalencia
Proporcin de individuos de un grupo o de una poblacin que presentan una caracterstica o un evento determinados en un momento o en un periodo
de tiempo (prevalencia de periodo) determinado.
Resiliencia
Es la capacidad de un material para ser deformado
sin que sufra una deformacin permanente.
La gua clnica Maneig de les lceres per pressi, del Instituto Cataln de la Salud (ICS), utiliza los niveles de
evidencia y los grados de recomendacin de las intervenciones evaluadas de la US Agency for Health Care
Policy and Research (tabla 1).
Tabla 1. Niveles de evidencia cientca y grado de recomendacin de la US Agency for Health Care
Policy and Research
NIVEL
TIPOS DE EVIDENCIA CIENTFICA
1a
Metanlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados.
1b
Al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado.
2a
Al menos un estudio prospectivo controlado bien diseado sin aleatorizar.
2b
Al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado.
Estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como son estudios

comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles.
Documentos y opiniones de comits de expertos y/o experiencias clnicas

de autoridades de prestigio.
GRADO
RECOMENDACIN
A
(1a, 1b)
Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio diseado correctamente y de

tamao adecuado o bien un metanlisis de ensayos controlados y aleatorizados.
B
(2a, 2b, 3)
Requiere disponer de estudios clnicos metodolgicamente correctos que no

sean ensayos controlados aleatorios sobre el tema de la recomendacin. Incluye
estudios que no cumplen los criterios de A o de C.
C
(4)
Requiere disponer de documentos y opiniones de comits de expertos y/o

experiencias clnicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios
clnicos directamente aplicables de alta calidad.
lcera por presin

Es una lesin de origen isqumico localizada en la
piel y en los tejidos subyacentes, producida por una
presin prolongada o por una friccin entre una supercie externa y un plano seo o cartilaginoso.
13
Para establecer los niveles de evidencia y los grados de recomendacin de las intervenciones, la gua del
NICE utiliza la metodologa basada en la propuesta del grupo Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN, www.sign.ac.uk/pdf/sign50section6.pdf ) (tabla 2).
Grados de recomendacin
Tabla 2. Niveles de evidencia cientca y grado de recomendacin del grupo Scottish Intercollegiate
Guidelines Network
POBLACIN DIANA Y FACTORES DE RIESGO
GUIA ICS
La existencia de una UPP de grado I se considera un factor de riesgo

para el desarrollo de una lcera ms grave.
NIVEL
TIPO DE EVIDENCIA CIENTFICA
1++
Metanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos

controlados y aleatorizados o ensayos clnicos controlados y aleatorizados con
muy bajo riesgo de sesgos.
1+
Metanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y

aleatorizados o ensayos clnicos controlados y aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.
1-
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y aleatorizados

o ensayos clnicos controlados y aleatorizados con alto riesgo de sesgos.
2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos control.

O bin
Estudios de cohortes o de casos control de alta calidad, con muy bajo riesgo de
confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos control bien realizados, con bajo riesgo de confusin,
sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal.
2-
Estudis de cohorts o de casos control amb alt risc de confusi, biaixos o atzar i
una signicant probabilitat que la relaci no sigui causal.
3
4
Estudis no analtics (observacions clniques i sries de casos).

Opinions dexperts.
GRADO
RECOMENDACIN
Al menos un metanlisis, una revisin sistemtica o un ensayo clnico aleatorizado y

controlado calicado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana, o bien
Una revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados y controlados o un
cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calicados
como 1+ directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren
globalmente consistencia de los resultados.
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calicados como 2++ directamente
aplicables a la poblacin diana y que demuestren globalmente consistencia de
los resultados, o bien
Una extrapolacin de estudios calicados como 1++ o 1+.
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calicados como 2+ directamente

aplicables a la poblacin diana y que demuestren globalmente consistencia de
los resultados, o bien
Una extrapolacin de estudios calicados como 2++.
Niveles de evidencia 3 o 4, o bien

Una extrapolacin de estudios calicados como 2+.
Se ha comprobado que el 90 % de los enfermos con menos de 20

movimientos espontneos durante la noche desarrollan lceras.
La friccin minimiza la relacin entre presin y tiempo, que determina la aparicin de la isquemia cutnea.
Las fuerzas de cizallamiento se producen al deslizarse la persona cuando est mal sentada y/o cuando el cabecero de la cama se eleva
ms de 30o (posicin de Fowler alta)
De los factores asociados al riesgo de aparicin de lceras por presin,
los ms importantes son la inmovilidad, la incontinencia, el dcit nutricional y el deterioro cognitivo
VALORACIN DEL PACIENTE Y DEL CUIDADOR
A cualquier persona con riesgo de padecer UPP hay que hacerle una
valoracin completa que incluya: capacidad de satisfacer por s misma las necesidades bsicas; examen fsico; estado actual de salud,
teniendo en cuenta posibles enfermedades concomitantes y el tratamiento farmacolgico. Esta valoracin debe hacerse sistemticamente al ingresar en una institucin o en la primera visita domiciliaria.
GUIA NICE
GUIA ICS
GUIA NICE
La valoracin integral es responsabilidad de un equipo interdisciplinario y debe ser llevada a cabo por profesionales de la salud.
La evaluacin de la movilidad debe incluir todos los aspectos del movimiento, desde caminar a la habilidad para cambiar de posicin.
Se aconseja utilizar la escala validada de Braden. Esta escala tiene mayor

sensibilidad y especicidad que otras y valora aspectos nutricionales.
Se recomienda valorar peridicamente si los pacientes que presentan lceras por presin padecen dolor. Un aumento del dolor sugiere
un deterioro mayor y la posibilidad de una infeccin.
Se recomienda evaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios

en el estado general del paciente.
Es necesario identicar al cuidador principal y valorar la capacidad,

la habilidad, los conocimientos, los recursos y la motivacin de este y
del paciente para participar en el plan de cuidados.
Es importante valorar la posibilidad de acceder a los recursos sociales

disponibles para facilitar los cuidados.
Reevaluar las lceras una vez a la semana o antes si hay deterioro,
para modicar el plan de tratamiento.
D
C
En el texto se muestra nicamente el grado de recomendacin. En negro se indican los grados de recomendacin utilizados en la gua Maneig de les lceres per pressi y en azul los de la gua del NICE.
14
15
Los signos de alerta relacionados con el empeoramiento de una lcera son: aumento del exudado, edema en los bordes de la lcera,
ausencia de tejido de granulacin y exudado purulento. Una lcera
tiene que mejorar entre la segunda y la cuarta semana de tratamiento; si no es as, hay que modicar el tratamiento.
CUIDADOS DE LA PIEL
GUIA ICS
GUIA NICE
D
Inspeccionar la piel regularmente.
El paciente de alto riesgo no debe permanecer ms de 2 horas sentado, aunque se utilicen sistemas de alivio de la presin.
No utilizar cojines con forma de otador, porque provocan edemas,

congestin e isquemia y favorecen la aparicin de UPP.
Si el paciente tiene lceras en la zona sacra, evitar que permanezca sentado y sentarlo solamente durante periodos limitados (en las comidas).
Inspeccionar la piel diariamente, de manera sistemtica, observando

las prominencias seas y la presencia de sequedad, excoriaciones, eritemas o maceraciones.
Proporcionar una supercie con propiedades para disminuir la

presin a todas las personas con riesgo de desarrollar UPP.
Mantener la piel limpia y seca y evitar la friccin. Se recomienda

utilizar agua tibia y jabones neutros y poco irritantes.
Valorar regularmente la necesidad de SEMP.
Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene la piel seca.
No hacer masajes sobre las prominencias seas.
Cualquier paciente que necesite una SEMP tambin necesitar un

cojn especial cuando est sentado. Los cojines estticos, de aire o de
espumas especiales han demostrado que son ecaces.
Vigilar tambin los drenajes y los exudados de las heridas y proteger

la piel con productos de barrera (pelculas de poliuretano o pasta de
zinc)
MANEJO DE LA PRESIN
Crear un plan que estimule la actividad y el movimiento del paciente.
GUIA ICS
Hacer cambios posturales cada 2 o 3 h , siguiendo una rotacin determinada.
GUIA NICE
D
B
Los pacientes con UPP deben poder usar supercies de apoyo que
liberen la presin y colchones y cojines durante las 24 horas del da.
La eleccin de supercies para el manejo de la presin para pacientes

con UPP deben hacerla profesionales sanitarios.
Hacer los cambios posturales aunque el paciente lleve supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP).
La guia Nice recomienda la siguiente eleccin de SEMP, segn estadio:
Hacer frecuentemente cambios posturales a todos los pacientes con

UPP, incluyendo todos los que estn encamados o han de permanecer sentados durante largo tiempo.
Determinar y registrar la frecuencia de los cambios segn las necesidades de los pacientes.
Evitar colocar el paciente directamente sobre prominencias seas y

sobre las lceras.
Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est

contraindicado.
Utilizar cojines y/o cuas de espuma para eliminar la presin sobre

los trocnteres, los tobillos y los talones.
Utilizar supercies especiales adecuadas.
como primera lnea en pacientes de alto riesgo;

cuando hay una historia previa de prevencin de UPP con este sistema;
cuando fallan los sistemas de baja tecnologa.
Valorar regularmente la necesidad de los cambios posturales.
Los pacientes de ms peso necesitan un nmero mayor de recolocaciones.
Aunque no hay evidencia alguna de que los colchones de alta tecnologa sean ms efectivos que los de baja tecnologa, el consenso de
los profesionales recomienda utilizar los primeros:
En pacientes con movilidad comprometida, hacer ejercicios de movilizacin pasiva, adems de hacer los cambios posturales.
16
Si el paciente est sentado, debe recolocarse cada 15 minutos. Si no

puede hacerlo por s mismo, instruir al cuidador para que lo haga una
vez cada hora, como mnimo.
D
D
Estadios I y II: hay que proporcionar colchn y cojn de espuma

de alta densidad o viscoelsticos.
Si se produce el deterioro de las lceras de estadio I y II o se
desarrollan ms lceras por presin, hay que utilizar sistemas
de aire alternante.
Estadios III y IV: se recomiendan supercies dinmicas.
CUIDADOS DE ALIMENTACIN E HIDRATACIN

La malnutricin y el dcit de hidratacin son factores que estn positivamente correlacionados con la incidencia y la severidad de las
lceras por presin. El estadio de la UPP tiene correlacin con la gravedad del dcit nutricional, especialmente con el bajo aporte proteico o el nivel bajo o normal de albmina en el suero.
GUIA ICS
GUIA NICE
17
La dieta debe estar adaptada a las necesidades individuales tanto

desde el punto cuantitativo como desde el cualitativo y solamente se
aconseja aportar vitaminas y suplementos minerales si hay dcit.
No hay evidencias para administrar de manera rutinaria suplementos
nutricionales para la curacin de las lceras por presin.
TRATAMIENTO DE LA LCERA
Para curar la lcera es imprescindible eliminar el tejido desvitalizado
y/o necrosado mediante desbridamiento.
D
GUIA ICS
En caso de hemorragia, hacer compresin directa y aplicar apsitos

de alginato, con cura seca durante las 24 horas siguientes, y controlar
la presencia de sangrado signicativo. Posteriormente continuar con
la cura en ambiente hmedo.
Solamente se aconseja desbridar las lceras de taln con escaras secas si
presentan coleccin liquida por debajo (uctuacin o exudado).
La decisin del tratamiento quirrgico de las UPP debe estar fundamentada en la valoracin integral del paciente en la que participen
todos los profesionales implicados en su cuidado y habiendo considerado el nivel de riesgo de la intervencin quirrgica y las preferencias del paciente.
Hay evidencias que sealan que el uso de colagenasa favorece el crecimiento del tejido de granulacin.
Utilizar suero siolgico como producto de eleccin para la limpieza
de las UPP. La utilizacin de otros limpiadores cutneos puede ser
contraproducente para las UPP. Diversos estudios han demostrado
que la mayora de limpiadores de heridas se han de diluir para mantener la viabilidad celular y la funcin fagocitaria de los leucocitos.
No limpiar la herida con antispticos cutneos, ya que son citotxicos
para el tejido sano. La utilizacin continua de povidona yodada puede retrasar la cicatrizacin, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistmicas debidas a su absorcin.
18
D
C
No hay evidencias cientcas sucientes para decidir qu apsitos

son los ms efectivos. Sin embargo, se recomienda crear un ambiente
ptimo utilizando los apsitos modernos (hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles, alginatos, ente otros [vase el anexo IV]), eligindolos
segn la disponibilidad de recursos, el estadio y la morfologa de la
lcera y si hay o no hay infeccin o necrosis.
Aislar y retirar los apsitos sucios, las sustancias corporales y el material contaminado de cada paciente de acuerdo con las precauciones
establecidas, para evitar contaminaciones cruzadas.
Llevar a cabo la limpieza y el desbridamiento de manera correcta

porque as se minimiza el riesgo de infeccin.
Proteger las lceras por presin de fuentes exgenas de contaminacin (p. ej., heces).
Se aconseja no usar antibiticos tpicos para reducir el nivel de bacterias. Con el uso de antibiticos tpicos hay riesgo de producir resistencias y sensibilizaciones.
Se aconseja no usar antispticos locales para reducir el nivel de bacterias de la herida.
Solamente el metronidazol tpico en forma de gel ha demostrado

ecacia en la curacin de lceras colonizadas por anaerobios.
A los pacientes de quienes se sospecha que padecen celulitis, osteomielitis o bacteriemia hay que tratarlos con antibiticos sistmicos
de forma emprica habiendo hecho antes un cultivo, segn la
entidad clnica causante, los posibles grmenes responsables y las
guas clnicas actualizadas de teraputica antimicrobiana.
Con los estudios disponibles hasta ahora, el papel de los antimicrobianos en el tratamiento de las UPP no est claro. Los estudios son pequeos y de baja calidad metodolgica. Sin embargo, se recomienda
usar antibiticos sistmicos si aparecen signos sistmicos y clnicos
de infeccin en pacientes con UPP.
Para limpiar la lcera hay que aplicar la presin suciente en la irrigacin.
El lavado con una jeringa de 20 ml y con una aguja de 0,9 x 25 proporciona la fuerza suciente para eliminar escaras, bacterias y otros restos.
Limpiar la lesin inicialmente y en cada cambio de apsito.
El uso de materiales rugosos como gasas y esponjas provoca pequeos traumatismos en el lecho de la lcera, que incrementan el
riesgo de infeccin e intereren en la curacin.
GUIA NICE
La eleccin del mtodo de desbridamiento en un paciente con UPP

deben hacerla profesionales sanitarios.
El desbridamiento cortante es un mtodo doloroso; por ello se aconseja la administracin de analgesia tpica, oral y/o sistmica antes de
realizar el procedimiento.
Evidencias clnicas avalan que la cura en ambiente hmedo es ms

costoefectiva que la cura tradicional (cura seca).
19
Relevancia del problema
Usuarios de la gua
Las lceras por presin (UPP) son lesiones de origen isqumico localizadas en la piel y en los tejidos subyacentes, producidas por una presin prolongada o una friccin entre una supercie externa y un plano seo o cartilaginoso.
Los principales usuarios de esta gua son los profesionales clnicos de todos los niveles asistenciales de la
sanidad pblica de las Illes Balears y de los centros sanitarios concertados. Son usuarios, adems, los pacientes con UPP o con riesgo de desarrollarlas y sus cuidadores, ya que deben tener acceso a instrumentos
que les permitan valorar la calidad de la asistencia que reciben. Tambin puede ser utilizada por gestores,
docentes e investigadores.
Estas lesiones son un problema de salud importante, tanto por su incidencia y su prevalencia altas como por sus
repercusiones. El estudio nacional de prevalencia de UPP hecho en 2005 por el Grupo Nacional para el Estudio y
el Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) muestra una prevalencia media de UPP
en la atencin primaria del 9,11 % (DE 10,9 %) entre los pacientes que reciban atencin domiciliaria, una prevalencia en hospitales del 8,9 % (DE 12,2 %) y del 10,9 % (DE 11,9 %) en la asistencia socio-sanitaria.
Las UPP son, ante todo, un motivo de sufrimiento para quienes las padecen y para sus familiares. Los pacientes sienten dolor, pierden autonoma y sufren incomodidad, miedo, ansiedad y limitaciones en sus posibilidades de relacin social, debidas a la dicultad para movilizarse. Adems, se retrasa su proceso de
recuperacin y han de afrontar el riesgo de infeccin y sepsis que la lcera representa.
Cuidar a un paciente con UPP provoca desgaste y cansancio. Es normal que los familiares y los cuidadores
principales sientan tristeza, preocupacin, soledad, irritabilidad y culpabilidad. Estas emociones, unidas al
agotamiento, pueden provocar el cansancio en el desempeo del rol de cuidador.
Las UPP tambin suponen un problema importante para el sistema sanitario: prolongan la estancia de los pacientes en los hospitales, incrementan el coste de los procesos y dan una imagen institucional negativa al poder
atribuirse al dcit en la calidad asistencial (el 95 % de las lceras son evitables). De hecho, la prevalencia y la
incidencia de las UPP son los indicadores ms representativos de la calidad de los cuidados de enfermera.
Afortunadamente cada vez es mayor la sensibilizacin de usuarios, gestores y profesionales clnicos sobre
la importancia y la posibilidad de evitar este problema. Buen ejemplo de ello es la inclusin de las UPP en el
Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud1 como efecto no deseado de la asistencia sanitaria.
Objetivos de la gua
La disparidad de informacin en los protocolos y en los procedimientos de prevencin y tratamiento de lceras
por presin de los centros que integran el Servicio de Salud de las Illes Balears justica la necesidad de esta gua de
prctica clnica.
Metodologa de elaboracin
Esta GPC ha sido elaborada por un grupo de trabajo multidisciplinario denominado Grupo Asesor para las
lceras por Presin (GAUPP) por iniciativa de la Direccin Asistencial del Servicio de Salud. Los miembros
del GAUPP fueron elegidos siguiendo el criterio de representatividad de todos los centros del Ib-salut, de
centros concertados y de otros centros que pudiesen aportar sus conocimientos como prestadores de asistencia a pacientes de riesgo.
Para redactar la gua se hizo una revisin exhaustiva de la literatura y se cont con una documentalista de
apoyo. En la primera etapa, las bsquedas fueron restringidas a guas de prctica clnica y se rastrearon las
direcciones de GPC en Internet. Por consenso entre los autores, se decidi utilizar como referncias, por la
rigurosidad y la calidad en la metodologa utilizada, las siguientes guias:
La gua de prctica clnica Maneig de les lceres per pressi del Instituto Cataln de la Salud.
Royal College of Nursing and National Institut for Health and Clinical Excellence. Pressure relieving
devices: the use of pressure relieving devices for the prevention of pressure ulcers in primary and
secondary care. Londres, 2003.
Royal College of Nursing and National Institut for Health and Clinical Excellence. The
management of pressure ulcers in primary and secondary care. Londres, 2005.
En la segunda etapa se dise la estrategia de bsqueda que permitiera localizar los ltimos estudios publicados sobre el tratamiento de las UPP (octubre de 2004 mayo de 2006). A continuacin se describen las
estrategias de bsqueda hechas en cada base de datos:
Esta gua es un instrumento de consulta para la buena praxis profesional. Las recomendaciones que sugiere estn
basadas en la evidencia cientca y se espera que contribuyan a evitar la aparicin de las lceras por presin y a
mejorar su evolucin, a la vez que se consigue:
disminuir la variabilidad de la prctica clnica;

favorecer la comunicacin entre los equipos de cuidados de cada centro;
racionalizar el consumo de recursos sanitarios;
facilitar la relacin entre el profesional sanitario, el paciente y sus cuidadores;
facilitar la implantacin de proyectos para la reduccin de la incidencia y la prevalencia;
normalizar los sistemas de informacin sobre la incidencia y la prevalencia;
propiciar la transmisin de conocimientos sobre la materia entre los profesionales de las Illes Balears.
1 Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretara General de Sanidad. Agencia de Calidad del Sistema
Nacional de Salud. Marzo de 2006.
20
21
Condicin 1: lceras por presin

IBECS
Ulcera por decbito
IME
((DF HAS LCERAS DE DECBITO) OR (DF HAS LCERAS POR PRESIN)) OR ((DF HAS
DECBITO PRONO))
UPP
CUIDEN =lceras por presin / =Decbito prono

MEDLINE (OVID Interface)
(Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Randomized Controlled Trials
(Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Clinical Trials
(Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Controlled Clinical Trial
(Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Case-Control studies
(Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Cohort studies
Poblacin diana y factores de riesgo

Poblacin diana
Las personas que tienen mayor riesgo de padecer lceras por presin son:
personas mayores con enfermedades crnicas;
pacientes encamados o inmovilizados en sillas;
pacientes con alteraciones de la sensibilidad y que no perciben el dolor isqumico;
pacientes que no son capaces de mantener una postura adecuada;
pacientes que ya padecen alguna lcera por presin.
La presencia de una lcera por presin de grado I se considera un factor de riesgo para desarrollar una
lcera ms grave y, por tanto, que se convierta en una herida abierta (C).
Condicin 2: lceras por presin infectadas
Factores de riesgo
PubMed
Se han incluido como factores de riesgo todos los que reducen la resistencia tisular.
Pressure Ulcer (MeSH) AND (Infection (MeSH) AND Wound Infection (MeSH))
Pressure Ulcer (MeSH) AND (Anti-infective Agents, Local (MeSH) OR Anti-Bacterial Agents
(MeSH))
Pressure Ulcer (MeSH) AND (Silver(MeSH) OR Silver sulfadiazine (MeSH) OR Acticoat or Aquacel
Ag or Contreet pr Actisorb)
Factores de riesgo primarios

En la formacin de las UPP participan tres tipos de fuerzas: presin, friccin y cizallamiento.
Pressin: La fuerza primaria que favorece la formacin de lceras es la presin directa. La presin
induce anoxia, isquemia y muerte celular. Es una fuerza que acta de manera perpendicular a la piel
como consecuencia de la gravedad y que provoca el aplastamiento tisular entre dos planos, uno relativo al paciente (plano esqueltico, prominencias seas) y otro externo (silln, cama, sondas...).
La formacin de una lcera depende tanto de la presin que se ejerce sobre una zona de la piel como
del tiempo que se mantiene esta presin. La ecuacin presin + tiempo = lcera dene claramente el concepto de lcera por presin. Aplicar una presin baja durante un perodo de tiempo largo
provoca ms dao tisular que una presin alta durante un perodo de tiempo corto. Tambin se ha
comprobado que el 90 % de los enfermos con menos de veinte movimientos espontneos durante la
noche desarrollan lceras (B).
Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel. Se produce cuando una parte
del cuerpo del paciente generalmente los codos, el sacro y los tobillos roza contra una supercie spera como la sbana. Este roce causa el descamamiento de las clulas epidrmicas y disminuye
la resistencia del tejido. La friccin minimiza la relacin presin-tiempo que determina la aparicin
de isquemia cutnea (C).
Cizallamiento: Combina los efectos de la presin y de la friccin. Las fuerzas de cizallamiento son
fuerzas paralelas que se producen cuando dos supercies adyacentes se deslizan una sobre la otra.
Estas fuerzas se producen al deslizarse la persona cuando est mal sentada y/o el cabecero de la
cama se eleva ms de 30 (posicin de Fowler alta) (C). En esta situacin, los tejidos externos (piel,
fascias superciales) permanecen jos contra las sbanas mientras que los tejidos profundos (fascias
profundas, esqueleto) se deslizan, los vasos sanguneos se retuercen y se comprimen, lo cual priva
de oxgeno y nutrientes a la piel. Debido a este efecto, la presin que se necesita para disminuir la
aportacin sangunea es menor, por lo que la isquemia del msculo se produce ms rpidamente.
Medline (OVID Interface)

Pressure Ulcer AND (Infection OR Wound infection)
Pressure Ulcer AND (Antiinfective Agents, Local OR Antibiotics)
Pressure Ulcer AND (Silver OR Silver sulfadiazine OR Aquacel ag.mp OR Contreet.mp OR Acticoat.
mp Or Actisorb.mp )
Cinahl (OVID Interface)
Pressure Ulcer AND (Infection OR Wound infection)
Pressure Ulcer AND (Antiinfective Agents, Local OR Antibiotics)
Pressure Ulcer AND (Silver OR Silver sulfadiazine OR Aquacel ag.mp OR Contreet.mp OR Acticoat.
mp Or Actisorb.mp )
La gua ha sido revisada por un grupo multidisciplinario de profesionales que de alguna manera estn implicados en la prevencin y/o en el tratamiento. Representantes de los pacientes tambin la han valorado y
han hecho sugerencias de mejora. Estos han sido seleccionados mediante una bsqueda de problemas de
salud asociados al padecimiento de las UPP en el Directorio de Asociaciones de Salud y Grupos de Ayuda
Mutua editado por la Consejera de Salud y Consumo del Gobierno de las Illes Balears2 .
Se estima que la vigencia de esta gua es de tres aos y se ha previsto actualizarla si en un perodo menor
aparecen nuevas evidencias que lo aconsejen. Las sugerencias para mejorarla pueden ser remitidas a la
Unidad de Coordinacin y Soporte a la Formacin e Investigacin del Servicio de Salud de las Illes Balears,
bien por correo postal (c/ de la Reina Esclarmunda, 3. 07003 Palma) o por correo electrnico (formacio.
investigacio@ibsalut.caib.es).
2 Associacions de Salut i Grups dAjuda Mtua. Directori. Govern de les Illes Balears. Conselleria de Salut i Consum. Agost de 2005.
22
23
Valoracin del paciente y del cuidador
Otros factores de riesgo

Son muchos los factores asociados al riesgo de aparicin de lceras por presin. La tabla 3 muestra diferentes factores de riesgo. Los ms importantes son la inmovilidad, la incontinencia (urinaria y fecal), el
dcit nutricional y el deterioro cognitivo (B) (C).
Tabla 3. Factores de riesgo

FISIOPATOLGICOS
TRATAMIENTOS
SITUACIONALES
A cualquier persona con riesgo de padecer UPP hay que hacerle una valoracin completa que incluya la
capacidad de satisfacer por s misma las necesidades bsicas, un examen fsico y el estado actual de salud,
teniendo en cuenta las posibles enfermedades concomitantes y el tratamiento farmacolgico. Esta valoracin debe hacerse sistemticamente al ingresar en la institucin o en la primera visita domiciliaria (C). La
valoracin integral es responsabilidad de un equipo interdisciplinario y debe ser llevada a cabo por profesionales de la salud (D).
En el manejo de las UPP, la prevencin es el mejor tratamiento; por ello, el mayor esfuerzo debe ir encaminado a la deteccin precoz de pacientes de riesgo y a la aplicacin de medidas preventivas (tabla 4).
Tabla 4. Resumen de medidas preventivas
Alteraciones de la piel:
edema, sequedad, heridas, cicatrices y UPP previa.
Trastornos de la oxigenacin:
enfermedades de las clulas
sanguneas, cardacas, respiratorias y vasculares (arteriales y
venosas).
Problemas nutricionales:
desnutricin, obesidad, deshidratacin.
Compromiso inmunolgico:
neoplasia, infecciones, sepsis.
Inmunosupresores:
radioterapia, corticoides, citostticos y antibioterapia prolongada.
Intolerancia a la actividad
Inmovilidad
Contencin mecnica
Sedantes:
benzodiacepinas.
Vasopresores:
adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina.
Otros:
dispositivos (yesos, tracciones,
respiradores, sondaje vesical,
sondaje nasogstrico y ventilacin mecnica).
Trastornos neurolgicos:
dcits sensoriales y motores.
Alteraciones del estado de
consciencia:
confusin y coma.
Arrugas en la ropa interior

y en la ropa de cama
Identicar la poblacin diana.

Valorar el riesgo (escala de Braden).
Mantener y mejorar el estado de la piel.
Manejar la carga tisular para disminuir la presin, la friccin y/o el cizallamiento.
Controlar el estado nutricional y de hidratacin del paciente.
Favorecer la oxigenacin.
Proporcionar educacin sanitaria al paciente y/o al cuidador.
Cuerpos extraos en la
cama
Valoracin del riesgo
Dcit de conocimientos:
pacientes y/o cuidadores.
Cuando un paciente pertenezca a la poblacin diana, se recomienda evaluar el riesgo al ingresar en la unidad hospitalaria o en la primera visita domiciliaria mediante una escala de valoracin validada.
Falta de criterios unicados

del equipo asistencial
La evaluacin de la movilidad debe incluir todos los aspectos del movimiento, desde caminar a la habilidad
para cambiar de posicin (D).
Enfermedad terminal
Se aconseja utilizar la escala validada de Braden, que prev las variables siguientes: percepcin sensorial,
exposicin a la humedad, actividad, movilidad, nutricin, roce y peligros de lesiones cutneas (vase el anexo I). Esta escala tiene mayor sensibilidad y especicidad que otras y valora aspectos nutricionales. Adems,
permite planicar cuidados individualizados segn la variable alterada (B).
Incontinencia:
urinaria y/o fecal.
24
25
Tabla 5. Puntuacin del riesgo (segn escala d eBraden) y frecuencia de monitorizacin
Tabla 6. Examen nutricional bsico
PUNTUACIN
RIESGO
Talla
< 12
alto
24 horas
13 - 14
moderado
72 horas
15 - 18
bajo
semanal
19 - 23
sin riesgo
si hay cambios en el estado

general
FRECUENCIA DE MONITORIZACIN
Cuando no se puede pesar ni tallar se pueden utilizar las medidas

propuestas por el instrumento de valoracin MUST y las del anexo II.
Peso
ndice de masa corporal (IMC)
ento
Prdida de peso
En todos los casos, se recomienda evaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el estado general del
paciente (C):
isquemia de cualquier origen;

intervencin quirrgica prolongada (> 10 horas);
prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen;
hipotensin prolongada;
pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama de ms de 24 horas.
A) El instrumento MNA valora la prdida de peso del paciente en los

ltimos tres meses.
B) Cuando se conoce la prdida de peso del ltimo mes de manera
objetiva, se calculael porcentaje de prdida de peso y se valora de la
manera siguiente:
2% - 2,9% :
riesgo leve
3% - 5% :
riesgo moderado
> 5% :
riesgo grave
C) Si no es pot quanticar, cal aproximar lestimaci basant-se en
lavaluaci subjectiva professional (en relaci amb la roba, la corretja, les joies).
Valoracin del estado nutricional
Cambios en la ingesta
diettica y las posibles causas
relacionadas
Incluye la ingesta hdrica
Se recomienda hacer una evaluacin nutricional mediante instrumentos validados. Cualquier mtodo de
valoracin ha de permitir detectar el estado de desnutricin o su riesgo. Tambin ha de integrar la gravedad
de la enfermedad presente.
Parmetros bioqumicos
El examen nutricional bsico ha de incluir las medidas antropomtricas: talla, peso, ndice de masa corporal,
prdida de peso en los ltimos tres meses, cambios en la ingesta diettica con sus posibles causas relacionadas y los parmetros bioqumicos (Tabla 6).
Se aconseja derivar al paciente al especialista en nutricin y diettica o al experto de referencia en la

materia en las circunstancias siguientes:
Hay dos instrumentos de valoracin sencillos: el test MNA3, para personas de ms de 65 aos (vase el
anexo II), y el MUST4, til para pacientes con dcit cognitivo o de movilidad.
Los parmetros que se detallan en la tabla 6 permiten hacer una primera valoracin del riesgo nutricional
y decidir si es necesario derivar al paciente al especialista en nutricin y diettica o al experto de referencia
en la materia.
3 Mini Nutritional Assessment.

4 Malnutrition Universal Screening Tool. BAPEN, 2003 ISBN 1 899467 70X
5 El concepto de riesgo nutricional que utilizamos en este texto esta publicado en la Resolucin del Consejo de Europa Nutricional risc: the risk for nutrition-related
complications to de disease or the treatement.
Se aconseja registrar la ingesta de alimentos y lquidos en los ltimos

cinco das y valorar si hay reduccin o alteracin cuantitativa y
cualitativa del aporte nutricional e hdrico.
Albmina, linfocitos y colesterol total.
Cuando la puntuacin del MNA indique riesgo nutricional o malnutricin.
Cuando la albmina sea menor de 3 mg/dl y al menos uno de los parmetros bioqumicos siguientes
26
Si no es posible utilizar las medidas antropomtricas, las que

proporciona la herramienta MUST o las del anexo II, se puede utilizar
la impresin clnica subjetiva, utilizando los trminos siguientes: caquexia,
delgadez, peso aceptable, sobrepeso y obesidad mrbida.
Un IMC menor 18,5 es un signo para hacer una valoracin y un seguiminutricional.
estn alterados: linfocitos por debajo de 1.200 / mm3 y/o colesterol total menor de 140 mg/dl.
Cuando el ndice de masa corporal sea menor de 18,5.
Cuando haya dicultades para la masticacin y/o la deglucin.
Cuando haya dcit de ingesta en los ltimos cinco das o est prevista para los cinco das siguientes.
Cuando se haya producido prdida de peso (segn el MNA) o se haya detectado de manera objetiva
(vase la tabla 6).
Si no se da ninguna alteracin nutricional, se recomienda reevaluar el estado del paciente cada tres meses
y siempre que aparezcan nuevas circunstancias que pudiesen afectarlo.
27
Valoracin psico-social
Es necesario identicar al cuidador principal y valorar la capacidad, la habilidad, los conocimientos, los recursos y la motivacin de este y del paciente para participar en el plan de cuidados (C). As mismo, es importante valorar la posibilidad de acceder a los recursos sociales para facilitar los cuidados (D).
Ilustracin 1
Valoracin del dolor

Hay que tener en cuenta los factores psico-sociales que pueden inuir en la percepcin del dolor, as como
el estado cognitivo.
Se recomienda valorar peridicamente si los pacientes con lceras por presin padecen dolor . Un aumento
del dolor sugiere un deterioro mayor y la posibilidad de una infeccin (D).
La valoracin del dolor debe hacerse considerando los parmetros siguientes:
Intensidad: Para medir la intensidad del dolor se recomienda valorar el estado cognitivo mediante
una herramienta sencilla como el ndice de Pfeiffer (vase el anexo III). Esta valoracin permite decidir el tipo de escala de valoracin del dolor ms adecuada a cada situacin: escala visual numrica
(EVN) o escala PAINAD, til para valorar el dolor de los pacientes con dicultades para expresarse
verbalmente (vase el anexo III).
Fisiopatologa: nociceptivo, neuroptico.
Cualidad: continuo, incidental (relacionado con las movilizaciones o las curas).
Irruptivo: de aparicin impredecible.
Clasicacin y estadios de las UPP
Valoracin de la lesin
Localizacin de las UPP
Las zonas ms susceptibles de desarrollar UPP son aquellas en las que se ejerce una presin entre dos
planos, uno relativo al paciente (prominencias seas) y otro externo (punto de apoyo). Las zonas de mayor
riesgo se detallan en la tabla 7 y en la ilustracin 1.
Las UPP se clasican en cuatro estadios segn el grado de lesin tisular (tabla 8). Los msculos y el tejido
subcutneo son ms susceptibles a la lesin que la epidermis. Por tanto, hay que sospechar que se ha producido un dao mayor del que indica la lesin en la supercie de la piel, por lo cual hay que retirar previamente el tejido necrtico para vericar el estadio de la UPP.
Tabla 8. Estadios de la lcera
Tabla 7. Zonas ms susceptibles de desarrollar UPP
28
Estadio I
Eritema cutneo que no palidece, con piel intacta. La decoloracin de la piel, el calor local, el
edema, la induracin o la dureza se pueden utilizar tambin como indicadores, particularmente
en personas con piel oscura.
Estadio II
Prdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. La
lcera es supercial y se presenta clnicamente como una abrasin o una ictena.
POSICIN
ZONAS
Decbito supino
Occipital, codos, escpulas, sacro, coxis, talones.
Decbito lateral
Pabelln auricular, escpulas (acromion), costillas, trocnter, crestas ilacas,

cndilos (rodilla), tibias y malolos tibiales.
Estadio III
La lcera es ms profunda y afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutneo,

pudiendo afectar tambin a la fascia muscular pero no ms all.
Decbito prono
Frente, pmulos, pabelln auricular, acromion, pechos, crestas ilacas, rodillas,

genitales (en los hombres), pubis y dedos de los pies.
Estadio IV
Destruccin extensa, necrosis de tejidos o lesin del msculo, del hueso o de las
estructuras de soporte, con o sin prdida total del grosor de la piel.
Sedestacin
Escpulas, codos, sacro y tuberosidades isquiticas.
Contencin mecnica
y otros dispositivos
Fosas nasales (con sondajes), pabelln auricular (gafas nasales), meato urinario
(con sondaje vesical) , muecas y tobillos (con sujeciones).
29
Cuidados de la piel
Morfologa y aspecto de la lesin

Para describir la forma y el aspecto de la lesin recomendamos utilizar los parmetros siguientes (tabla 9):
Tabla 9. Parametros para describir la lesin
Dimensiones
Longitud, anchura (dimetro mayor y menor) y volumen (mtodo Berg).7
Cavidades
Tunelizaciones y fstulas.
Tejido del lecho de la lcera
Eritema, esfacelado, necrtico, epitelizacin y granulacin.
Estado de la piel periulceral
ntegra, eritema, lacerada, macerada, czema i edema.
Borde de la herida
Bien denido, irregular, con forma de crter, hinchado, calloso,

macerado y reseco.
Exudado de la lcera
Signos de infeccin
Cantidad (mnimo, moderado, alto), tipo (purulento, hemorrgico,

seroso) y olor.
Signos de infeccin local y sistmica.
Seguimiento de la evolucin
La inspeccin de la piel debe hacerse regularmente (D) de manera sistemtica, observando las prominencias seas y la presencia de sequedad, excoriacin, eritema o maceracin (C).
En el mbito domiciliario, la inspeccin debe hacerse en cada visita y hay que instruir al cuidador en la valoracin para que sepa cmo hacer la revisin diaria.
Los cuidados de la piel se resumen en las recomendaciones siguientes:
Mantener la piel limpia y seca y evitar la friccin. Se recomienda usar agua tibia y jabones neutros,
poco irritantes (C).
Secarla por contacto, sin frotarla, y prestando atencin especial a las zonas de los pliegues.
Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene la piel seca (C).
En los pacientes con alto riesgo de padecer UPP o que presentan UPP en estadio I, aplicar suavemente cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo, sin dar masaje.
No aplicar ningn tipo de alcohol (colonia, alcohol de romero...), ya que reseca la piel.
No hacer masajes sobre las prominencias seas (B).
Utilizar ropa de dormir y ropa interior de tejidos naturales.
Mantener la ropa de la cama siempre limpia, seca y sin arrugas.
Valorar y controlar las causas del exceso de humedad. Si el paciente padece incontinencia, valorar la
posibilidad de instaurar los dispositivos no invasivos (paales, colectores) necesarios para evitarla. La
humedad producida por la incontinencia fecal o urinaria provoca maceracin y edema de la piel y
aumenta la susceptibilidad a la abrasin. Por ello es imprescindible inspeccionar el paal a menudo
y cambiarlo lo antes posible cuando est mojado.
Vigilar tambin los drenajes y los exudados de las heridas y proteger la piel con productos de barrera
(pelculas de poliuretano o pasta de zinc) (C).
Se recomienda reevaluar la lcera (estadio, morfologa y aspecto) una vez a la semana o antes si hay
deterioro para modicar el plan de tratamiento (C). La periodicidad recomendada para la medicin del
volumen es de quince das, utilizando el mtodo de Berg7 .
Los signos de alerta relacionados con el empeoramiento de una lcera son: aumento del exudado, edema
en los bordes de la lcera, ausencia de tejido de granulacin y exudado purulento. Una lcera tiene que
mejorar entre la segunda y la cuarta semana del tratamiento; si no es as, hay que revalorar el caso y, si es
necesario, modicar el tratamiento (C).
Registro de la valoracin de la lesin

El registro de la valoracin de la lcera debe estar estandarizado y ha de incluir todos los parmetros indicados. Adems, hay que dejar constancia de las fechas de cada una de las curas.
Manejo de la presin
Para minimizar el efecto de la presin hay que considerar cuatro elementos: actividad y ejercicio, cambios
posturales, utilizacin de supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP) y proteccin local de
la presin.
Actividad y ejercicio
Las pautas de actividad y ejercicio incluyen las recomendaciones siguientes:
Crear un plan que estimule la actividad y el movimiento del paciente (B).
En los pacientes con movilidad comprometida, hacer ejercicios de movilizacin pasiva, adems de
los cambios posturales (D).
Mantener la alineacin del cuerpo y evitar el rozamiento en las movilizaciones.
7 Mtode Berg:
Colocar sobre la herida un apsito de poliuretano transparente.

Introducir suero siolgico hasta que ste se enrase con el apsito.
La cantidad de suero instilado nos dar el valor del volumen de la lcera.
30
31
Cambios posturales
Tabla 10. Recomendaciones para pacientes encamados y en sedestacin
Los cambios posturales son imprescindibles, tanto en la prevencin como en el tratamiento. La frecuencia y
la manera de hacerlos se resumen en las recomendaciones generales y especcas siguientes, tanto para las
situaciones de encamamiento y sedestacin como para cada tipo de postura (tablas 10 y 11):
PACIENTE ENCAMADO
Recomendaciones generales
Cambios posturales cada 2 o 3 horas como mnimo, siguiendo una rotacin determinada (B).
Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est contraindicado (C).
Hacer cambios posturales cada 2 o 3 horas, siguiendo una rotacin determinada (B).
Utilizar cojines y/o cuas de espuma para eliminar la presin sobre los trocnteres, los tobillos y los talones (C).
La necesidad de cambios posturales debe valorarse regularmente (D).
Utilizar supercies especiales adecuadas (C).
Hay que hacer los cambios posturales aunque el paciente lleve supercies especiales para el manejo
de la presin (D).
PACIENTE EN SEDESTACIN
Hay que hacer frecuentemente cambios posturales a todos los pacientes con UPP, incluidos todos los
que estn encamados o sentados (D).
La frecuencia de los cambios debe ser determinada por las necesidades de los pacientes y debe
registrarse (D).
Ajustar el ancho de la silla o colocar cojines a ambos lados del tronco para conseguir una posicin recta.
Los pacientes de ms peso necesitan un nmero mayor de recolocaciones (A).
Adaptar la profundidad de la silla a la longitud del muslo.
Hay que evitar colocar al paciente directamente sobre las prominencias seas y sobre las lceras (C) (D).
Colocar un reposapis hasta conseguir un ngulo recto de cadera y rodilla.
Utilizar un silln adecuado, cmodo y con reposabrazos y el respaldo un poco inclinado hacia atrs
Colocar al paciente de manera correcta, con la espalda lo ms recta posible y apoyada en el respaldo. Es necesario
valorar la necesidad de dispositivos de ayuda para mantener la postura.
Adems de las recomendaciones generales, hay que considerar las especcas para pacientes encamados y en
sedestacin (tabla 10) y para las diferentes posturas que se utilizan en los cambios posturales (tabla 11).
Instruir al paciente para que se recoloque cada 15 minutos. Si no pudiese hacerlo por s solo, hay que instruir al
cuidador para que lo haga como mnimo cada hora (C).
El paciente de alto riesgo no debe permanecer ms de dos horas sentado, aunque se utilicen sistemas de alivio
de la presin (D).
Para una sedestacin correcta es importante disponer de cojines que disminuyan la presin. No hay que utilizar
cojines con forma de otador (B), ya que provocan edema, congestin e isquemia y favorecen la aparicin de
UPP.
Si no es posible llevar a cabo estas recomendaciones, mantener al paciente encamado y hacer los cambios posturales indicados.
Si el paciente tiene lceras en la zona sacra, evitar que est sentado; sentarlo solamente en periodos limitados
(durante las comidas) (C).
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33
Tabla 11. Recomendaciones para utilizar los cambios posturales especcos

POSICIN
Decbito supino
PROCEDIMIENTO
Colocar al paciente boca arriba, sin elevar la cabeza ms de 30, siempre que no est contraindicado.
Situarle una almohada bajo la regin superior de los hombros, en el

cuello y en la cabeza.
Colocarle un cojn bajo las piernas dejando los talones sin contactar
con la cama.
Mantenerle los pies en ngulo recto.
Situarle almohadas bajo los brazos, mantenindolos paralelos al cuerpo. Estas almohadas situadas junto a la zona externa de los muslos
evitan la rotacin externa de la cadera.
Poner al paciente de costado, girndolo en bloque, para mantener la

alineacin corporal.
Colocarle una almohada paralela a la espalda manteniendo la alineacin corporal y sacar hacia fuera el hombro sobre el que se apoya el
paciente.
Colocar almohadas bajo la cabeza y el cuello del paciente.
Colocarle ambos brazos exionados ligeramente.
Disponer una almohada entre las piernas desde la ingle hasta el pie.
As se consigue una posicin oblicua de 30 o de decbito lateral parcial, para intentar evitar la presin sobre el hueso de la cadera que se
apoya en la cama.
Girar al paciente sobre s mismo hasta que quede bocabajo, colocando la cabeza de lado sobre una almohada pequea.
Colocarle otra almohada pequea bajo el abdomen si fuese necesario para mantener la espalda recta.
Situarle una almohada bajo la porcin inferior de las piernas y colocarle los pies en ngulo recto.
Colocarle los brazos exionados.
Dejar libre de presin los dedos de los pies, las rodillas, los genitales y
los pechos.
Decbito lateral
Decbito prono
Sedestacin
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Utilizar un silln adecuado, cmodo, con el respaldo un poco inclinado hacia atrs.
Colocarle un cojn o una almohada pequea en la regin cervical, en

la zona lumbar y bajo las piernas.
Mantenerle los pies en ngulo recto.
Cuidar la posicin de los brazos, el alineamiento del cuerpo y la ubicacin de sondas y bolsas colectoras.
Supercies especiales para el manejo de la presin

Las supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP) son supercies cuya conguracin fsica y/o
estructural presenta propiedades de reduccin o alivio de la presin. Algunas de ellas tambin pueden reducir el efecto de la friccin y del cizallamiento, as como el calor y la humedad, lo cual incrementa el confort
de los pacientes.
Estas supercies pueden abarcar todo el cuerpo o una parte, ya que se presentan en forma de colchones,
colchonetas o cojines. Se comercializan tambin SEMP especiales para incubadoras, cunas y camas peditricas (tabla 12).
Tabla 12. Tipos de supercies especiales para el manejo de la presin

SUPERFICIES ESTTICAS
Actan aumentando el rea de contacto con el
paciente, repartiendo la presin y disminuyndola en las prominencias seas.
SUPERFICIES DINMICAS
Permiten variar continuamente los niveles de presin
mediante un cambio constante de los puntos de
apoyo del paciente
Colchonetas, colchones y cojines
Colchonetas y cojines
viscoelsticos
de espumas de alta densidad
de bras especiales (siliconizadas)
de gel
de aire
alternantes de aire (de celdas pequeas, medianas o grandes)

Colchones
de aire alternante
de aire alternante de posicionamiento lateral
Camas
uidicadas
baritricas
Es importante destacar que la utilizacin de las SEMP no sustituye al resto de cuidados (cambios posturales,
cuidado de la piel y buen aporte nutricional); en todo caso, complementa su ecacia. Las recomendaciones
para utilizar una SEMP se resumen en los puntos siguientes:
A todas las personas con riesgo de desarrollar UPP debera proporcionrseles una supercie
con propiedades para disminuir la presin (B).
La necesidad de una SEMP debe ser valorada regularmente (D).
Cualquier paciente que precise una SEMP, tambin necesitar un cojn especial cuando est sentado. Los cojines estticos, de aire o de espumas especiales han demostrado ser ecaces (B).
Aunque no hay evidencias de que los colchones de alta tecnologa sean ms efectivos que los
de baja tecnologa, el consenso de los profesionales recomienda utilizar los primeros:
como primera lnea en pacientes de alto riesgo;
cuando hay una historia previa de prevencin de UPP con este sistema;
cuando fallan los sistemas de baja tecnologa (D).
Los pacientes con UPP deben poder utilizar supercies de apoyo que liberen la presin y
colchones y cojines durante las 24 horas del da (D).
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La eleccin de supercies para el manejo de la presin para pacientes con UPP deben hacerla
profesionales sanitarios (D).
No hay evidencias cientcas sucientes para decidir qu sistema de manejo de la presin es

mejor (D); sin embargo, el consenso de los profesionales recomienda las pautas que se detallan
en la tabla 13.
La Gua NICE recomienda la eleccin de SEMP segn el estadio, con un nivel de evidencia D (tabla 13). Las
recomendaciones de la tabla 13 para la seleccin de SEMP segn el riesgo han sido establecidas por el
GAUPP mediante el consenso, ya que no se ha podido constatar ninguna evidencia cientca al respecto.
Tabla 13. Eleccin de la supercie de apoyo segn el riesgo y el estadio de la UPP
Otros requisitos de seguridad

Compatibilidad con los protocolos de control de infecciones.
Material ignfugo.
Requisitos especcos para las SEMP dinmicas:
Aislamiento elctrico.
Sistema de vaciado rpido de celdas para facilitar la reanimacin cardiopulmonar.
Criterios para el compresor: alarmas de mal funcionamiento (fallo elctrico o desconexin de los
tubos, celdas deterioradas y desajuste entre el tipo de SEMP y el peso del paciente), facilidad de
uso, sistema de jacin a la cama ajustado al piecero.
Requisitos para la funda:
Impermeable a los lquidos, permeable al vapor de agua, ignfuga, tratamiento antibacterias y
antihongos.
Facilidad de lavado y posibilidad de esterilizar en la autoclave.
Requisitos mnimos de confort
RIESGO Y ESTADIO
PRIMERA OPCIN
SEGUNDA OPCIN
Riesgo bajo
Estadios I y II
Superfcie esttica
colchn viscoelstico
colchn de espuma de alta
densidad
Superfcie dinmica
colchoneta de aire alternante
de celdas pequeas
Riesgo medio
Deterioro
de los estadios I y II
Superfcie dinmica
de celdas grandes
Superfcie dinmica
de celdas mediamas
Riesgo alto
Superfcie dinmica
colchn de aire alternante
colchn de aire alternante de
posicionamiento lateral
Superfcie dinmica
de celdas grandes
Requisitos de seguridad
Reduccin de la presin, de la friccin y del cizallamiento
Contacto con la mxima supercie corporal (superfcies estticas).
Fabricada con un material o con un sistema con propiedades para reducir o aliviar la presin.
Reduccin de las fuerzas de friccin y de cizalla.
Altura de las celdas
Conguracin de las celdas
Ciclo: debe tener una amplitud y duracin suciente para permitir el restablecimiento del riego
sanguneo en los puntos de apoyo liberados. Es decir, debe dejar que el dimetro de los vasos san
guneos se mantenga lo ms abierto posible durante el mayor tiempo posible
Mantenimiento de la postura correcta
Mxima estabilidad.
Facilidad para mantener una posicin simtrica y bien balanceada.
Capacidad para prevenir o reducir los cambios posturales no deseados.
Posibilidad de seleccionar celdas estticas en la zona de la cabeza.

Facilidad para la evaporacin de la humedad.
Que provoque poco calor al paciente.
Maximizacin de la habilidad funcional del paciente.
Compresor silencioso y sin vibraciones.
Facilidad de manejo
As mismo, la eleccin de una SEMP debe basarse en los criterios siguientes:
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Fcil de transportar.
Ajuste automtico de la presin segn el peso, la talla y la posicin del paciente.
Ciclos alternos independientes en secciones diferentes de la supercie (cabeza, espalda, muslos y talones),
cada una con una funcin especca, para aliviar al mximo la presin de las zonas de riesgo.
Posibilidad de bloquear secciones.
Posibilidad de detener la alternancia de aire durante los cuidados.
Batera incorporada.
Sistema de alarma visual y auditiva.
Compresor ergonmico.
Criterios para la funda:
Cremallera de largo recorrido.
Buena relacin entre el coste y el benecio
Sistemas de proteccin local

En las zonas con riesgo especial para desarrollar lceras por presin se pueden utilizar sistemas de
proteccin local (apsitos, taloneras y coderas). Estos dispositivos deben cumplir los criterios siguientes:
Deben facilitar la inspeccin de la piel al menos una vez al da. No se aconseja vendar los talones ya
que diculta la inspeccin diaria de estos.
Han de ser compatibles con otros medios de cuidado local.
No deben erosionar la piel al retirarlos.
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Si se utilizan dispositivos como sondas, sujeciones de mascarillas, tubos orotraqueales, gafas nasales, mscaras de presin positiva, catteres, yesos, frulas, sistemas de traccin, dispositivos de inmovilizacin, etc.,
es necesario comprobar que no hagan presin sobre las prominencias, la piel o las mucosas. En estos casos
es recomendable utilizar cidos grasos hiperoxigenados y apsitos no adhesivos de espuma de poliuretano
para proteger la zona expuesta a la presin. Adems, si es necesario, hay que utilizar cojines, almohadas o
protectores locales para reducir la presin y evitar la friccin y las fuerzas tangenciales.
Utilizar suero siolgico para limpiar las UPP. Utilizar otros limpiadores cutneos puede ser contraproducente para las UPP. Diversos estudios han demostrado que la mayora de limpiadores de heridas deben diluirse para mantener la viabilidad celular y la funcin fagocitaria de los leucocitos (C).
No limpiar la herida con antispticos cutneos, ya que son citotxicos para el tejido sano. La utilizacin continua de povidona yodada puede retrasar la cicatrizacin, provocar dermatitis de contacto y
alteraciones sistmicas debidas a su absorcin (C). Tambin se aconseja no utilizar agua oxigenada,
ya que es bacteriosttica y se degrada fcilmente con la luz y el calor.
La malnutricin y el dcit de hidratacin son factores que estn positivamente correlacionados con la incidencia y la gravedad de las lceras por presin. El estadio de la UPP tiene una correlacin con la gravedad
del dcit nutricional, especialmente con el bajo aporte proteico o el nivel bajo o normal de albmina en el
suero (B). Por estos motivos, una nutricin adecuada es necesaria para contribuir a la prevencin y facilitar
la recuperacin.
Para la limpieza de la lcera debe hacerse la presin suciente en la irrigacin (B). El lavado con una
jeringa de 20 ml y con una aguja de 0,9 x 25 proporciona la fuerza suciente para eliminar escaras,
bacterias y otros restos (C).
Limpiar la lesin inicialmente y en cada cambio de apsito (C). El uso de materiales rugosos (como
gasas o esponjas) provoca pequeos traumatismos en el lecho de la lcera, que incrementan el riesgo de infeccin e intereren en la curacin (C).
La dieta debe estar adaptada a las necesidades individuales tanto desde el punto cuantitativo como desde el cualitativo y solamente se aconseja aportar vitaminas y suplementos minerales si hay dcit (C).
Secar nicamente la piel perilesional y dejar hmedo el lecho de la lcera, con el n de evitar traumatismos por friccin en esa zona.
Debe garantizarse una ingesta mnima de macronutrientes y de micronutrientes, de acuerdo con la condicin de salud del paciente y sus preferencias alimentarias. El aporte mnimo de caloras es de 30 a 35
kcal/kg/da, con un aporte de protenas entre 1,25 y 1,5 g/kg/da. Debe procurarse una ingesta de lquidos
de 1,5 a 2 litros al da (30 cc/kg/da).
Mantener limpios y secos los bordes de la herida y hmedo el lecho de la lcera.
Cuidados de alimentacin e hidratacin
No hay ninguna evidencia para administrar de manera rutinaria suplementos nutricionales para la curacin
de las lceras por presin (B).
El soporte con suplementos nutricionales debe estar indicado por profesionales especialistas en nutricin y basado en el diagnstico nutricional del paciente,previa valoracin mediante instrumentos validados.
Tratamiento de la lcera
Cura de la herida
Las directrices para el tratamiento local de la herida tienen como objetivo la preparacin del lecho de la
herida y la creacin de un ambiente ptimo para que la herida cicatrice. Estas directrices se resumen en:
limpieza de la herida
desbridamiento
tratamiento de las ictenas
prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin
eleccin del apsito
Limpieza de la herida
La presencia de restos representa una obstruccin mecnica para el tejido de granulacin y es una barrera
para la penetracin de los tratamientos tpicos, as como caldo de cultivo para la proliferacin de microorganismos. Por este motivo se recomienda:
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Desbridamiento
La presencia de tejido desvitalizado o necrosado es un obstculo para el proceso de cicatrizacin, ya que aumenta la probabilidad de infeccin y diculta la cicatrizacin y la valoracin del lecho de la lcera. Para curar la lcera
es imprescindible eliminar el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante el desbridamiento (C).
De los distintos mtodos de desbridamiento se aconseja el autoltico, el enzimtico y el cortante. Son mtodos
compatibles entre s, y se recomienda que se usen simultneamente para hacer ms ecaz y rpido el proceso.
La seleccin del tipo de desbridamiento est condicionada por el estado general del paciente y por las
caractersticas del tejido que se debe desbridar. La eleccin del mtodo de desbridamiento en un paciente
con UPP deben hacerla profesionales sanitarios (D).
Desbridamiento cortante
Permite eliminar de manera rpida y selectiva las escaras secas adheridas a planos profundos y el tejido
desvitalizado hmedo. Implica la utilizacin de instrumental y tcnica estriles. Es un mtodo doloroso; por
este motivo, se aconseja administrar analgesia tpica, oral y/o sistmica antes del procedimiento (C) (vase
Tratamiento del dolor ms adelante).
Para llevar a cabo el desbridamiento cortante se recomienda lo siguiente:
Hacerlo por planos y en diferentes sesiones hasta conseguir la limpieza adecuada de la lcera.
En caso de hemorragia, hacer compresin directa y aplicar apsitos de alginato, con cura seca durante las 24 horas siguientes y controlando la presencia de sangrado signicativo. Posteriormente,
continuar con cura en ambiente hmedo (C).
Evitar hacer el desbridamiento cortante a los pacientes con coagulopatas y con tratamiento anticoagulante.
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Solamente se aconseja desbridar las lceras de taln con escaras secas si presentan coleccin lquida
por debajo (uctuacin o exudado) (C). Esta cubierta escaricada acta como capa protectora natural en una zona de alto riesgo de osteomielitis, debido a la cercana del hueso calcneo.
Si la lcera es extensa, con una infeccin que afecte a tejidos profundos o a huesos, puede ser necesario hacer una reseccin amplia que incluya tejido sano. En este caso, el desbridamiento debe
hacerse en el quirfano con la ayuda de anestesia.
La decisin del tratamiento quirrgico de las UPP debe estar fundamentada en la valoracin integral del
paciente, en la que participen todos los profesionales implicados en su cuidado, habiendo considerado el
nivel de riesgo de la intervencin quirrgica y las preferencias del paciente (D).
Aislar y retirar los apsitos sucios, las sustancias corporales y el material contaminado de cada paciente de acuerdo con las precauciones establecidas, para evitar contaminaciones cruzadas (C).
Hacer correctamente la limpieza y el desbridamiento porque se minimiza el riesgo de infeccin (C). Todas
las UPP estn colonizadas por bacterias, aunque ello no se traduce en una infeccin bacteriana.
Para desbridar hay que utilizar instrumentos estriles.
Proteger las lceras por presin de fuentes exgenas de contaminacin (p. ej., heces) (C).
Si hay signos de infeccin local, hay que intensicar la limpieza, el desbridamiento y hacer un cultivo.
Los signos de infeccin local son la inamacin (eritema de los bordes, edema y calor), el dolor, el mal
olor y el exudado purulento.
Hacer el cultivo por aspiracin percutnea, nunca con torunda, porque todas las lceras estn colonizadas por bacterias y esta tcnica puede detectar solamente los contaminantes de supercie y, en
cambio, no reejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin (vase el anexo VI).
Se aconseja no usar antispticos locales para reducir el nivel de bacterias de la herida (B).
Se aconseja no usar antibiticos tpicos para reducir el nivel de bacterias. Con el uso de antibiticos
tpicos hay riesgo de producir resistencias y sensibilizaciones (C).
Solamente el metronidazol tpico en forma de gel ha demostrado ecacia en la curacin de lceras

colonizadas por anaerobios (B).
Los antibiticos sistmicos no son necesarios en las UPP con signos clnicos nicamente de infeccin local (C).
Los pacientes de quienes se sospeche que padecen celulitis, osteomielitis o bacteriemia debern
ser tratados con antibiticos sistmicos de manera emprica, habiendo hecho previamente un cultivo, segn la entidad clnica causante, los posibles grmenes responsables y las guas clnicas actualizadas de teraputica antimicrobiana (C).
Con los estudios disponibles hasta el momento, el papel de los antimicrobianos en el tratamiento
de las UPP no est claro. Los estudios son pequeos y de baja calidad metodolgica. Sin embargo, se
recomienda usar antibiticos sistmicos si se presentan signos sistmicos y clnicos de infeccin en
pacientes con UPP (D).
Tampoco hay evidencias cientcas sucientes que apoyen el uso de apsitos de plata; no obstante,
segn la experiencia clnica del GAUPP, se recomienda usarlos si se tiene la sospecha de una infeccin y en los casos en que haya fracasado el tratamiento convencional y la lcera no evolucione
satisfactoriamente en el tiempo previsto.
Desbridamiento enzimtico
El desbridamiento enzimtico consiste en aplicar una pomada en la herida que contiene enzimas exgenas
(colagenasa, estreptoquinasa, papana-urea, etc.), que funcionan de manera sinrgica con las enzimas endgenas degradando la brina, el colgeno desnaturalizado y la elastina. Se puede combinar con otro tipo
de desbridamiento. La pomada ms utilizada en Espaa es la colagenasa.
Las recomendaciones siguientes permiten aplicar este tratamiento con las mayores garantas de seguridad
para el paciente:
Hay evidencias que sealan que el uso de colagenasa favorece el crecimiento del tejido de granulacin
(C). Sin embargo, la colagenasa puede provocar maceracin y excoriacin de la piel periulceral; por ello
es necesario proteger la piel mediante una pelcula de barrera (pasta de zinc, pelcula cutnea, silicona
u otras). Las curas deben hacerse como mnimo cada 24 horas. Es imprescindible garantizar el nivel de
humedad en el lecho de la lcera aplicando hidrogel para potenciar la accin de la colagenasa.
La accin de la colagenasa se neutraliza con soluciones jabonosas, metales pesados y antispticos.
Desbridamiento autoltico
El desbridamiento autoltico es el menos traumtico y el ms selectivo, pero tambin el ms lento. Es el que
ocurre de manera natural en todas las heridas. Los fagocitos del lecho de la herida, junto con los macrfagos y las enzimas proteolticas, son los encargados de licuar y separar del tejido sano el tejido necrtico y la
escara. La utilizacin de apsitos modernos (hidrogel, hidrocoloides, hidrocelulares, entre otros) basados en
los principios de cura en ambiente hmedo puede facilitar este proceso.
Tratamiento de las ictenas
Si hay ictenas, hay que aspirar aspticamente su contenido con jeringa y aguja, mantener la epidermis
sobre la lesin y colocar un apsito de espuma de poliuretano o un apsito de silicona.
Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana
Para prevenir y abordar la infeccin bacteriana es importante:
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Utilizar guantes limpios para cada paciente. Si un paciente tiene varias lceras, hay que curar la lcera ms contaminada en ltimo lugar (p. ej., regin perianal), quitarse los guantes y lavarse las manos
antes de atender a otro paciente.
Eleccin de un apsito
Hay evidencias clnicas que avalan que la cura en ambiente hmedo es ms costoefectiva que la cura tradicional (cura seca) (B). El uso de apsitos basados en el concepto de cura hmeda conlleva una marcada
disminucin del dolor, tanto mientras permanecen colocados como en el momento de retirarlos.
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De acuerdo con su manera de actuar, los apsitos se pueden clasicar en cinco grupos (vase el anexo IV):
Se recomienda elegir el apsito siguiendo los criterios de la tabla 14. Sin embargo, deben tenerse en cuenta
dos situaciones especiales:
Apsitos no adherentes
Se utilizan para prevenir la adherencia al lecho de la herida y permitir el drenaje libre del exudado. Se aplican
directamente sobre la supercie de la lesin y estn indicados para las heridas superciales o las que presentan
una exudacin ligera. Ejemplos de este tipo de apsito son la gasa (tul) con parana y la lmina de silicona.
Exposicin de huesos y tendones: no hacer curas oclusivas ni utilizar apsitos hidrocoloides.
Apsitos cuya estructura no cambia

Su estructura fsica no cambia. Inciden de manera pasiva en el lecho de la herida, crean un ambiente hmedo y favorecen la siologa de curacin de la herida mediante el propio exudado. Tambin permiten el
control del exudado y algunos reducen el olor provocado por la contaminacin. Son ejemplos los apsitos
de carbn activado, los hidrogeles y las espumas de poliuretano.
Tabla 14. Eleccin del apsito segn estado de la lcera
Apsitos cuya estructura cambia

En contacto con el exudado de la herida, la estructura fsica del apsito cambia formando un gel que mantiene el ambiente hmedo y favorece la curacin. Son ejemplos de este tipo de apsito los alginatos y los
productos que contienen carboximetil celulosa sdica (hidrocoloides e hidrobra de hidrocoloides).
Tejido necrtico seco: no utilizar apsitos de alginato clcico ni de hidrobra de hidrocoloide.
Estadios
I y II
Apsitos bioactivos
Aportan elementos que actan en el lecho de la lcera y que, por tanto, tienen capacidad de incidir activamente en el proceso de cicatrizacin. Por ejemplo, apsitos de cido hialurnico, de colgeno, con carga
inica y moduladores de las proteasas.
Apsitos antimicrobianos
Contienen agentes antimicrobianos (plata, yodo, clorhexidina o miel). Se presentan en diferentes combinaciones y concentraciones.
No hay evidencias cientcas sucientes para decidir qu apsitos son ms efectivos; sin embargo, la gua
NICE recomienda utilizar los apsitos modernos, que crean un ambiente hmedo, y elegirlos segn la disponibilidad de recursos, el estadio y la morfologa de la lcera y si hay infeccin o necrosis (D).
Lmina de poliuretano: reduce la friccin

Espuma de poliuretano (hidrocelulares): reduce la friccin y la presin
Hidrocoloide extrano: reduce la friccin
Tejido desvitalizado
Hidrogel combinado con un apsito secundario (alginato, espuma de poliuretano, apsito compuesto)
Lecho de la herida seco
Hidrogel combinado con un apsito secundario
Con exudado mnimo o

moderado
Exudado alto
Seleccionar el apsito segn su capacidad de absorcin:

Alginato
Hidrobra de hidrocoloides
Apsito compuesto
Estadios
III y IV
Apsito secundario
Espuma de poliuretano
Apsito compuesto
Un apsito ecaz debe cumplir los requisitos siguientes:

Requisitos de seguridad
Ser biocompatible y antialrgico.

Proteger la herida de agresiones externas (fsicas, qumicas y bacterianas).
Mantener continuamente hmedo el lecho de la lcera y seca la piel circundante.
Controlar los exudados sin que se deseque el lecho de la lcera.
Eliminar el tejido necrtico absorbindolo.
Dejar una cantidad mnima de residuos en la lesin.
Adherencia segura (que no lesione la piel circundante al desprenderlo, que no se desprenda y que
evite las fugas).
Reducir la presin y la friccin.
Requisitos mnimos de confort
Ser adaptable a localizaciones difciles (formas anatmicas)
Retirada indolora.
Requisitos de facilidad de uso
Fcil de aplicar y de retirar.
Compatible con la utilizacin de productos tpicos.
Espuma de poliuretano
Espuma de poliuretano con silicona
Hidrogel
Hidrocoloide
Fase de
granulacin
y/o
epitelizacin
Profundas, con cavidades

y/o tunelizaciones
Alginato (apsito y/o cintas)

Hidrogel
Hidrobra de hidrocoloides (apsito y/o cintas)
Con mal olor
Apsito de carbn activado

Gel de metronidazol (infeccin por anaerobios)
Exudado hemorrgico
Alginato clcico + apsito secundario

(espuma de poliuretano)
lceras infectadas
Vase el apartado de prevencin y abordaje de la infeccin.
De cido hialurnico
Con carga inica
De colgeno
De silicona
Buena relacin entre el coste y el benecio
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43
Tratamiento del dolor
La cantidad de gel que debe aplicarse variar segn el tamao y la localizacin de la lcera. En general se aplican de 5 a 10 ml.
La propuesta de intervencin teraputica analgsica para aliviar el dolor relacionado con las UPP est basada en la evaluacin de la intensidad, la cualidad y la siopatologa del dolor.
Para mantener la morna tpica en la zona se pueden utilizar apsitos no absorbibles (espumas de
poliuretano, lminas de silicona o impregnadas con vaselina).
Dolor continuo
El tratamiento del dolor continuo causado por las UPP debe seguir las recomendaciones de la OMS (tabla
15). Cuando el dolor sea de origen neuroptico, es necesario tomar en consideracin la necesidad de tratamientos coanalgsicos recomendados por revisiones de evidencia cientca (anticonvulsivantes, antidepresivos tricclicos, opioides y tramadol).
Tabla 15. Escalera analgsica de la OMS
1er ESCALN
Dolor leve (EVN y/o PAINAD: 1 - 3)
2 ESCALN
Dolor moderado (EVN y/o PAINAD: 4 - 6)
3er ESCALN
Dolor intenso (EVN y/o PAINAD: 7 10)
No opioides +/- adyuvantes
lceras en cuidados paliativos

En los pacientes con una enfermedad terminal, el objetivo es mantener su confort y su bienestar siguiendo
las pautas siguientes:
Controlar el dolor de la lesin.

Mantener la herida limpia y protegida y evitar que se desarrollen infecciones.
Evitar las tcnicas agresivas.
Dar apoyo a cuidadores y familiares no culpabilizndolos de la aparicin de las lesiones.
Aplicar apsitos de carbn activado o gel de metronidazol en las lceras con mal olor.
Durante la agona, valorar la frecuencia de los cambios posturales.
Opioide dbil + /- no opioides +/- adyuvantes

Opioide potente + /- no opioides +/- adyuvantes
Apoyo psicosocial y educacin para la salud

Apoyo psicosocial
Dolor incidental e irruptivo

El tratamiento del dolor relacionado con las maniobras de curas, de higiene o de movilizacin debe incluir
adems de los frmacos analgsicos medidas farmacolgicas e intervenciones para reducir el miedo y
la ansiedad asociados a la anticipacin del dolor que provocan estas actividades.
Medidas no farmacolgicas
Tranquilizar al paciente informndole sobre las maniobras o los cuidados que se van a hacer y sobre
el tratamiento que se le aplicar para reducir el dolor.
Medidas farmacolgicas
Educacin para la salud

Es muy importante implicar al paciente y a los cuidadores en el proceso de prevencin y tratamiento de las
UPP informndoles sobre los factores de riesgo que inuyen en la aparicin y en la manera de evitarlos o
minimizarlos (vase Manual de informacin al paciente y al usuario). Para ello, los profesionales de la salud
deben valorar la capacidad del paciente y del cuidador principal (conocimientos, actitudes y habilidades)
para participar en el programa de prevencin.
Si su participacin es posible, hay que disear un programa de educacin sanitaria :
Si el miedo es muy intenso, hay que administrarle un ansioltico por va oral o sublingual.
Si la intensidad del dolor es moderada (EVN: 4 a 6), hay que administrarle paracetamol 1 g o un segundo
escaln (por ejemplo: tramadol 25 50mg + 500- 650 mg de paracetamol), 30 minutos antes de las curas.
Adaptado a sus caractersticas.
Dirigido a todos los niveles: paciente, familia y cuidadores.
Si el dolor es intenso (EVN > 6), hay que usar opioides de liberacin inmediata; por ejemplo, fentanilo
transmucosa oral (5 minutos antes de la cura), sulfato de morna (por va oral o parenteral) y/o oxicodona (ambas de 15 a 20 minutos antes de las curas).
Que incluya conocimientos bsicos sobre la siopatologa de la formacin de una UPP, los factores
44
La aparicin de una UPP altera la dinmica vital de la persona que la sufre y la de sus cuidadores. Hay que disear
un plan de cuidados individualizado y facilitar el acceso a los recursos disponibles (ver diagnsticos de enfermera: Riesgo de cansancio en el rol de cuidador).
de riesgo, las repercusiones que conllevan, la deteccin precoz y los cuidados de prevencin.
Con mecanismos para evaluar la ecacia.
En las lceras dolorosas o en las que el dolor se presenta en las horas siguientes a la cura, se pueden
utilizar los opioides tpicos en forma de dilucin con hidrogel. En nuestro mbito se recomienda
usar morna en una concentracin del 0,125 %, 1,25 mg/ml (10 mg de sulfato de morna en 8 g de
hidrogel). En algunas situaciones podran ser necesarias concentraciones ms altas (0,3% 0,5%).
45
Diagnsticos de enfermera
Se recomienda ampliar este plan de cuidados con las acciones correspondientes a cada intervencin y los
criterios para evaluar los resultados.
CDIGO / ETIQUETA / DEFINICIN

00046. Deterioro de la integridad cutnea
Situacin en que el paciente sufre un deterioro de la epidermis, la dermis o de ambas.

00002. Desequilibrio nutricional por defecto
Ingesta de nutrientes insuciente para satisfacer las necesidades metablicas.
Intervenciones (NIC)
Resultados (NOC)
Resultados (NOC)
0840 Cambio de posicin

3500 Control de presiones
3520 Cuidado de las lceras por presin
3590 Vigilancia de la piel
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

1908 Deteccin del riesgo
1902 Control del riesgo
0407 Perfusin tisular: perifrica
1050 Alimentacin
1240 Ayuda para ganar peso
1260 Manejo del peso
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin
1100 Manejo de la nutricin
1612 Control del peso

1008 Estado nutricional: ingestin alimentaria
y de lquidos
0303 Autocuidados: comer

00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Riesgo de que la piel se vea afectada negativamente
Resultados (NOC)
3540 Prevencin de UPP
1902 Control del riesgo

1908 Deteccin del riesgo
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
00001. Desequilibrio nutricional por exceso

Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas.
Resultados (NOC)
1050 Alimentacin
1280 Ayuda para disminuir peso
4360 Modicacin de la conducta
1100 Manejo de la nutricin
1612 Control del peso

1008 Estado nutricional: ingestin alimentaria y de
lquidos
1802 Conocimientos: dieta

00085. Deterioro de la movilidad fsica
Situacin en que el paciente ve limitada su capacidad para mover de manera independiente e
intencionada todo el cuerpo o algunas de las extremidades.
46
Resultados (NOC)
0200 Fomento del ejercicio

0840 Cambio postural
1800 Ayuda para el autocuidado
0740 Cuidados del paciente encamado
0203 Posicin corporal: autoiniciada

0208 Movilidad
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria

00004. Riesgo de infeccin
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos.
Resultados (NOC)
6540 Control de infecciones

6550 Proteccin contra las infecciones
6680 Monitorizacin de los signos vitales
1609 Conducta teraputica: enfermedad o lesin

1807 Conocimiento: control de las infecciones
0305 Autocuidados: higiene
47
Directrices para la prevencin de lceras por presin

POBLACIN DIANA
Enfermedad crnica, alteracin de la sensibilidad, disminucin de la movilidad
pacientes con UPPa, ancianos

00062. Riesgo de cansancio en el rol de cuidador
Situacin en que el cuidador habitual de la familia tiene dicultad para seguir asumiendo su papel.
Resultados (NOC)
7040 Apoyo al cuidador principal

6610 Identicacin de riesgos
7260 Cuidados intermitentes
5240 Asesoramiento
2506 Salud emocional del cuidador principal

2507 Salud fsica del cuidador principal
2202 Preparacin del cuidador familiar domiciliario

00132. Dolor agudo / 00133. Dolor crnico
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o
descrita en tales trminos (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor); inicio sbito o lento
de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un nal anticipado o previsible y
una duracin menor de 6 meses (dolor agudo) o mayor de 6 meses (dolor crnico).
Resultados (NOC)
2210 Administracin de analgsicos

1400 Manejo del dolor
6482 Manejo ambiental: confort
2102 Nivel del dolor

1605 Control del dolor
2100 Nivel de comodidad
RUPPb segn la escala de Braden

Sin riesgo: 19-23
Riesgo < 12-18
CUIDADOS BSICOS
- Controlar la nutricin y la hidratacin.
- Valorar la piel y las mucosas a diario.
- Controlar la humedad.
- Utilizar cidos grasos hiperoxigenados.
- Utilizar dispositivos reductores de la
presin en las zonas de riesgo.
- Hacer cambios posturales cada 2 o 3 horas.
- Estimular la actividad de movimiento del
paciente segn sus caractersticas.
- Educar para la salud al paciente y al cuidador.
CUIDADOS
SEGN
EL RIESGO
Riesgo bajo 15-18
Riesgo moderado 13-14
Riesgo alto: < 12
Educar para la salud al paciente y al

cuidador
ARUPPc cuando haya cambios en el estado

general del paciente
Cuidados bsicos
Colocar SEMPd esttica
VRUPP cada semana y siempre que haya
cambios en el estado general
Cuidados bsicos
Colocar SEMP dinmica de celdas grandes
VRUPP cada 72 horas y siempre que haya
Cuidados bsicos
Colocar SEMP dinmica ( colchn de aire
alternante).
VRUPP cada 24 horas y siempre que haya
a : UPP:
b : RUPP:
c : ARUPP:
d :SEMP:
48
lceras por presin

riesgo de lceras por presin
valorar el riesgo de lceras por presin
supercie especial para el manejo de la presin
49
Difusin e implementacin
Directrices para el tratamiento
El rigor en los procesos de difusin e implementacin de la gua es, en s mismo, un indicador del nivel de
compromiso de la institucin. Por ello son especialmente importantes la estrategia de difusin y los proyectos de implementacin que se desarrollen en cada centro o gerencia.
VALORACIN INTEGRAL DEL PACIENTE
VALORACIN DE LA LESIN
Valoracin del riesgo (escala de Braden)

Examen fsico y funcional
Estado de salud
Estado nutricional
Tratamiento farmacolgico
Valoracin psicosocial y del entorno de cuidados
Autonoma para satisfacer las necesidades
bsicas
Localizacin
Clasicacin: estadio
Dimensiones
Cavidades
Tejido del lecho ulceral
Borde de la herida
Estado de la piel perilesional
Exudado
Signos de infeccin
CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE
CUIDADOS ESPECFICOS DE LA LESIN
Cuidados de la piel
Manejo de la presin
- Fomento de la actividad y del movimiento
- Cambios posturales
- Supercies especiales para el manejo
de la presin
- Sistemas de proteccin local
Cuidados de la alimentacin
Alivio del dolor
Soporte psicosocial
Educacin sanitaria
Desbridamiento del tejido necrtico: cortante,

enzimtico o autoltico
Limpieza de la lesin con suero siolgico (no
se aconseja el uso de antispticos)
Tratamiento de las ictenas: aspirar el contenido
lquido y mantener la epidermis sobre la lesin
Eleccin de apsito adecuado: cura en ambiente hmedo; control del exudado; rellenar cavidades; proteccin de la piel perilesional
Prevencin y abordaje de la infeccin: intensicar la limpieza y el desbridamiento; hacer un
cultivo; no usar antibiticos tpicos
La gua se presenta en dos formatos, una versin amplia y otra resumida para facilitar la consulta de los aspectos fundamentales de la prevencin y del tratamiento. Los dos formatos estn disponibles en soporte
electrnico y en papel. Adems se complementa con un manual que contiene informacin para el paciente
y para el cuidador, tambien disponible en formato electrnico y en papel.
Proceso de difusin
El proceso mnimo que se recomienda se resume en la programacin siguiente:
Presentaciones ociales
- En cada centro o gerencia
- A los medios de comunicacin
Envos postales
- Un ejemplar de la gua a los gerentes y a los directores mdicos y de enfermera de cada centro
- Un ejemplar de la gua resumida y del manual de informacin al paciente y al cuidador para los
profesionales de la salud que habitualmente trabajan en unidades asistenciales con pacientes de
riesgo
- Un pster con las recomendaciones fundamentales a cada unidad asistencial
Difusin a travs de Internet

- En la pgina web del Gobierno de las Illes Balears
- En las pginas web de los centros a los que pertenecen los integrantes del Grupo Asesor sobre
Ulceras por Presin
Implementacin en cada centro o gerencia

Se recomienda, como mnimo:
CUIDADOS PALIATIVOS Y UPP
50
Control del dolor de la lesin

Mantener la herida limpia y protegida para evitar que se desarrolle alguna infeccin
Evitar las tcnicas agresivas
Apoyar a cuidadores y familiares no culpabilizndoles de la aparicin de las lesiones
Aplicar apsitos de carbn activado o gel de metronidazol en las lceras con mal olor
Durante la agona, valorar la frecuencia de los cambios posturales
incluir objetivos en los contratos de gestin;

que haya un proyecto documentado de implementacin;
que se disponga de los documentos necesarios para la implantacin en cada unidad clnica: un ejemplar de la gua y el nmero necesario de ejemplares de la gua resumida, del manual de informacin
al paciente y al cuidador y del pster con las recomendaciones fundamentales.
51
Evaluacin de resultados
INDICADORES DE PROCESO
Para evaluar la implantacin de la GPC en los centros y en las gerencias hay que establecer indicadores que
hagan referencia a la idoneidad de los aspectos siguientes:
la estructura, tanto organizativa como de recursos necesarios para la prevencin y el tratamiento;
el proceso de cuidados;
los resultados obtenidos.
Los indicadores deben alimentarse de informacin able y homognea en la totalidad de los centros y de
las gerencias de manera que, al hacer cortes peridicos, sea posible:
conocer el uso que hacen de la GPC los profesionales y los usuarios a quienes va dirigida;
cuanticar si se aplican los cuidados recomendados para la prevencin y el tratamiento de las UPP;
saber la situacin particular de cada centro sobre las UPP y compararla con la de otros centros;
conocer si la aplicacin de los cuidados propuestos en la GPC contribuyen a disminuir la prevalencia
y la incidencia, con el n de identicar estrategias y/o medidas de mejora
INDICADORES DE ESTRUCTURA
QU
INFORMACIN
SE NECESITA
Todo el personal conoce la

GPC?
Implantacin
de la GPC en
el centro
Se valoran las
necesidades
de los recursos
materiales
para la prevencin y el
tratamiento de
las UPP en las
unidades?
Porcentaje de
unidades con
informe de
necesidades
sobre recursos
materiales
52
QU INDICADOR LA APORTA
N de unidades con la GPC x 100

N total de unidades de cada centro
N de sesiones formativas sobre la GPC x 100
No total de centros
N de profesionales que han recibido formacin especca sobre la GPC x 100
No total de profesionales del centro
QU
MEJORA
PERMITE
INTRODUCIR
Dotar a las
unidades
del material
didctico
necesario
Establecer
sesiones formativas
Pactar el stock
de productos
N de unidades con informe de necesidades sobre recursos materiales x 100
N total de unidades de cada centro
Dotar a las
unidades
de recursos
materiales
QU
INFORMACIN SE
NECESITA
Se valora el riesgo
de UPP en los pacientes de la poblacin diana?
Valoracin del riesgo
de UPP segn la
escala de Braden en
la poblacin diana
N total de pacientes con RUPP segn la escala Braden x 100

N total de pacientes de poblacin diana
que cumplen los criterios de inclusin
Se planican cambios posturales a los

pacientes con riesgo
de UPP?
Porcentaje de pacientes con riesgo

de UPP que tienen
planicados
los cambios
posturales
de manera correcta
Se colocan SEMP
a los pacientes de
riesgo?
Porcentaje de pacientes con riesgo

de UPP que tienen
colocada
una SEMP
QU
MEJORA
PERMITE
INTRODUCIR
Mejorar el procedimiento de
identicacin de la
poblacin diana
Adecuar la dotacin de los recursos materiales en

las unidades
N total de pacientes con cambios posturales planicados x 100
N total de pacientes con riesgo de UPP
Adecuar la dotacin de los recursos humanos en

las unidades
Distribuir las
cargas de trabajo
N total de pacientes con colchn recomendado* x 100

N total de pacientes con riesgo entre 15 y 18 (escala Braden)
N total de pacientes con colchn recomendado ** x 100
N total de pacientes con riesgo entre 13 y 14 (escala Braden)
Adecuacin del
stock de SEMP en
las unidades
N total de pacientes con colchn de aire alternante x 100

N total de pacientes con riesgo < 12 (escala Braden)
* Colchn de alta densidad o viscoelstico, o colchoneta de aire alternante de celdas pequeas

** Colchoneta de aire alternante de celdas grandes o medianas.
INDICADORES DE RESULTADO
Siguiendo las recomendaciones del GNEAUUP, para calcular la incidencia y la prevalencia es necesario:
Metodologa del informe de necesidades:

Perl de pacientes de cada unidad (distribuidos segn el nivel de riesgo).
Necesidad de cada producto segn el nivel de riesgo de los pacientes.
Utilizacin
adecuada de
los recursos
Control de
costes
Que la base del clculo sea el nmero de pacientes con UPP y no el nmero de UPP.
Obtener la incidencia y la prevalencia utilizando como denominador el nmero total de pacientes
que en el momento del estudio cumplen los criterios de inclusin.
Calcular la incidencia y la prevalencia en los pacientes de riesgo utilizando como denominador el
nmero de pacientes con un riesgo menor de 18 segn la escala de Braden.
En los centros de atencin comunitaria, utilizar preferentemente como denominador la poblacin
incluida en el programa de atencin domiciliaria.
53
QU
INFORMACIN
SE NECESITA
Cuantos pacientes
presentan UPP en el
momento del estudio?
Prevalencia:
porcentaje de pacientes
que presentan UPP en
el momento
del estudio
N total de pacientes que presentan UPP x 100

N total de pacientes durante el estudio
que cumplen los criterios de inclusin
QU MEJORA
PERMITE
INTRODUCIR
Adecuacin del
proceso de
prevencin
Cuantos pacientes
con riesgo de UPP
presentan UPP?
Prevalencia segn el
riesgo:
de riesgo que presentan UPP en el momento
del estudio
Cuantos pacientes
sin UPP inicialmente
desarrollan UPP durante el estudio?
Incidencia:
inicialmente sin UPP
que desarrollan UPP
durante
el periodo del estudio
N total de pacientes que presentan UPP x 100

N total de pacientes con riesgo menor que 18
durante el periodo del estudio
Adecuacin del
proceso de
prevencin
N total de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo del estudio x 100N total
acumulado de pacientes durante el periodo
del estudio que cumplen los criterios de inclusin
Adecuacin del
proceso de
prevencin
Cuntos pacientes
de riesgo sin UPP
inicialmente desarrollan UPP durante el
periodo
del estudio?
Incidencia segn el
riesgo:
porcentaje de pacientes de riesgo sin UPP
inicialmente
que desarrollan UPP
durante el tiempo del
estudio
54
N de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado

al menos una UPP durante el periodo del estudio x 100
N total acumulado de pacientes con riesgo menor que 18
(escala de Braden) durante el periodo del estudio
Valorar el cumplimiento del

protocolo
Adecuar la dotacin de recursos
55
Anexos
I
II
III
IV
V
VI
56
Escala de Braden
Instrumentos para la valoracin nutricional
Instrumentos para la valoracin del dolor
Manual para la utilizacin de productos
Supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP)
Procedimiento para la obtencin de exudado
57
58
En una silla
Deambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Hmeda frecuentemente
Hmeda
ocasionalmente
Hmeda
raramente
Muy limitada
Limitada
ligeramente
Sin limitaciones
2.PROBLEMA POTENCIAL
Se mueve muy dbilmente o requiere
asistencia mnima. Durante los movimientos, la piel probablemente roza
contra las sbanas, la silla, los sistemas
de sujecin u otros objetos. La mayor
parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla
o en la cama, aunque en ocasiones
puede resbalar.
ROCE Y PELIGRO DE
LESIONES CUTNEAS
(GRIETAS)
NPO: nada por va oral

IV: Va intravenosa
NPT: Nutricin parenteral total
1.PROBLEMA
Requiere una asistencia de moderada
a mxima para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que
se produzca un deslizamiento entre las
sbanas. Se desliza frecuentemente en la
cama o en una silla y necesita recolocarse
a menudo con el mximo de ayuda. La
espasticidad, las contracturas o la agitacin producen un roce casi constante.
3.APARENTEMENTE NO HAY
PROBLEMA
Se mueve en la cama y en la silla con
independencia y tiene fuerza muscular suciente para levantarse completamente cuando se mueve. En todo
momento mantiene una buena posicin en la cama o en la silla.
4.EXCELENTE
Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una comida. Habitualmente come un total de cuatro raciones o ms de carne y de productos
lcteos. Ocasionalmente come entre
horas. No requiere suplementos dietticos.
3.ADECUADA
Toma ms de la mitad de la mayora
de las comidas; come un total de cuatro raciones al da de protenas (carne
o productos lcteos); ocasionalmente puede rehusar una comida, pero
toma un suplemento diettico si se
le ofrece. O bien recibe nutricin por
una sonda nasogstrica o por va parenteral, lo cual cubre la mayora de
sus necesidades nutricionales.
1.MUY POBRE
Nunca ingiere una comida completa;
raramente toma ms de 1/3 de cualquier alimento que se le ofreze; diariamente come dos raciones o menos
con aporte proteico (carne o productos lcteos); bebe pocos lquidos; no
toma suplementos dietticos. O bien,
est en ayunas y/o con una dieta lquida o sueros ms de cinco das.
3.LIMITADA LIGERAMENTE
Hace con frecuencia ligeros cambios
en la posicin del cuerpo o de las extremidades por s mismo.
NUTRICIN
Patrn usual de ingesta de
alimentos.
4.SIN LIMITACIONES
Hace con frecuencia importantes
cambios de posicin sin ayuda.
3.DEAMBULA OCASIONALMENTE
Deambula ocasionalmente, con o sin
ayuda, durante el da pero en distancias muy cortas. Pasa la mayor parte
de las horas diurnas en la cama o en
una silla o un silln.
2.EN UNA SILLA

Paciente que no puede andar o con
deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para sentarse en una silla o
en una silla de ruedas.
2.MUY LIMITADA
Ocasionalmente hace ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las
extremidades, pero no es capaz de
hacer cambios frecuentes o signicativos por s mismo.
2.PROBABLEMENTE INADECUADA
Raramente hace una comida completa y generalmente ingiere slo
la mitad de los alimentos que se le
ofrecen; la ingesta proteica incluye
solamente tres raciones de carne o
productos lcteos al da; ocasionalmente toma un suplemento diettico.
O bien, recibe menos de la cantidad
ptima de dieta lquida o por sonda
nasogstrica.
1.ENCAMADO
Paciente constantemente encamado.
ACTIVIDAD
Nivel de actividad fsica
3.HMEDA OCASIONALMENTE
La piel est hmeda ocasionalmente,
lo cual hace necesario un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da.
2.HMEDA CON FRECUENCIA

La piel est hmeda a menudo, pero
no siempre. La ropa de cama debe
cambiarse al menos una vez por turno.
4.DEAMBULA FRECUENTEMENTE
Deambula fuera de la habitacin al
menos dos veces al da y dentro de la
habitacin al menos dos horas durante las sesiones de paseo.
4.HMEDA RARAMENTE
La piel est seca generalmente; la
ropa de cama se cambia segn los
intervalos jados para los cambios de
rutina.
3.LIMITADA LIGERAMENTE
Reacciona ante rdenes verbales
pero no siempre puede comunicar
sus molestias o la necesidad de que
le cambien de posicin, o bien presenta un dcit sensorial que limita
la capacidad para sentir el dolor o la
incomodidad en al menos una de las
extremidades.
4.SIN LIMITACIONES
Responde a rdenes verbales. No
presenta dcit sensorial que pueda
limitar la capacidad de expresar o
sentir el malestar.
Aparentemente no
hay problema
Problema potencial
Problema
RIESGO DE LESIONES CUTNEAS
2. MUY LIMITADA
Reacciona solamente ante estmulos
dolorosos; no puede comunicar su
malestar excepto mediante quejidos
o agitacin. O bien, presenta un dcit sensorial que limita la capacidad
de percibir dolor o molestias en ms
de la mitad del cuerpo.
1.INMVIL COMPLETAMENTE
Sin ayuda no puede hacer ningn
cambio de posicin del cuerpo o de
alguna extremidad.
1.HMEDA CONSTANTEMENTE
La piel se encuentra expuesta constantemente a la humedad por sudoracin,
orina, etc. Se detecta humedad cada
vez que se mueve o se gira al paciente.
HUMEDAD
Nivel de exposicin de la piel a
la humedad
Excelente
Adecuada
Probablemente inadecuada
Muy pobre
NUTRICIN
DESCRIPCIN DE LA PUNTUACIN: 1, 2, 3, 4
MOVILIDAD
Capacidad de cambiar y controlar la posicin del cuerpo
1.LIMITADA COMPLETAMENTE
Al tener disminuido el nivel de conciencia o al estar sedado, el paciente
no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o
agarrndose); o bien, capacidad limitada para sentir el dolor en la mayor
parte del cuerpo.
PERCEPCIN SENSORIAL
Capacidad para reaccionar de
manera voluntaria a una molestia relacionada con la presin.
FACTOR DE RIESGO
Riesgo alto
Riesgo moderado
Riesgo bajo
Sin riesgo
ligeramente
Sin limitaciones
Limitada
Muy limitada
Inmvil
completamente
MOBILIDAD
< 12
13-14
15-16 en pacientes menores de 75 aos o 15-18 en pacientes mayores de 75 aos
9-23
Encamado
Hmeda
constantemente
Limitada
completamente
PUNTUACI TOTAL
ACTIVIDAD
EXPOSICIN A LA HUMEDAD
PERCEPCIN SENSORIAL
I Escala de Braden

59
II Instrumentos para la valoracin nutricional
Mini Nutritional AssessmentTM (MNA)

Es una herramienta fcil de usar que permite detectar la malnutricin o el riesgo de malnutricin en los
pacientes mayores de 65 aos. La sensibilidad de este instrumento es del 96 %, la especicidad es del 98 %
y el valor predictivo es del 97 % para la malnutricin.
El MNA se compone de mediciones sencillas y preguntas breves que pueden completarse en unos 10
minutos. Comprende los captulos siguientes:
Mediciones antropomtricas: peso, talla y prdida de peso.
Evaluacin global: seis preguntas sobre el estilo de vida, la medicacin y la movilidad.
Evaluacin nutricional: ocho preguntas sobre el nmero de comidas, la ingesta de alimentos y lquidos y la autonoma para comer.
Evaluacin subjetiva: preguntas sobre la autopercepcin de la salud y la nutricin.
Incluye dos cuestionarios:
Cribado: examina seis apartados y permite descartar si hay riesgo de desnutricin. Si supera los 12
puntos no es necesario continuar con el apartado de la evaluacin.
Evaluacin del estado nutricional: examina doce apartados y permite obtener una apreciacin ms
precisa del estado nutricional. Cuando en la evaluacin global aparece malnutricin o riesgo de malnutricin, se aconseja derivar al especialista en nutricin y diettica o al experto de referencia en la
materia.
PUNTUACIN MNA
> 23.5
PUNTUACIN MNA
ENTRE 17 Y 23,5
PUNTUACIN MNA
< 17
Estado nutricional satisfactorio.
Riesgo de malnutricin.
Malnutricin proteico-energtica.
Repetir el MNA cada tres meses
Analizar posibles causas.
Intervencin inmediata del especialista o del experto en la materia
Buen pronstico si se interviene

precozmente.
Repetir al cabo de tres meses.
Societ des Produits Nestl S.A. Vevey, Switzerland, Trademark Owners.

60
61
Clculo del ndice de masa corporal (IMC)

IMC= peso en kg. / (talla en metros)2
Hay que colocar la cinta mtrica verticalmente entre el acromion de la escpula y el olcranon del codo.
El punto medio se encuentra a la mitad de la distancia de estos dos puntos de referencia y debe
marcarse cuidadosamente.
Para otras consideraciones que no se relacionan con el MNA:
B) Medida de la circunferencia del brazo:
< 18,5:
de 18,5 a 24,9:
de 25 a 29,9:
> 30:
Durante la toma de la medida, el paciente debe permanecer con el brazo extendido a lo largo del
cuerpo.
Hay que rodear el brazo con la cinta mtrica a la altura del punto medio, sin hacer demasiada
presin.
La medida de tres determinaciones consecutivas expresada en centmetros se considera la circunferencia media del brazo.
desnutricin
normalidad
sobrepeso
obesidad
Clculo de la talla de una persona encamada o con movilidad reducida

Hay que colocar al paciente con la rodilla doblada en ngulo recto y medir la distancia desde la base del
taln a la rodilla.
Medicin de la circunferencia de la pantorrilla

Se considera que el permetro de la pantorrilla constituye la medida ms sensible de la masa muscular en
las personas adultas. Indica las modicaciones de la masa exenta de grasa que se producen con el envejecimiento y la disminucin de la actividad.
La circunferencia debe medirse a la altura mxima de pantorrilla o en el punto medio entre la rodilla y la
base del taln. La persona ha de estar erguida y relajado.
Equipo: se requiere una cinta mtrica milimetrada.
Tcnica:
En las mujeres = (1,83 x altura del taln a la rodilla en centmetros) (0,24 x edad en aos) + 84,88.
En los hombres = (2,02 x altura del taln a la rodilla en centmetros) (0,04 x edad en aos) + 64,19.
Medicin de la circunferencia braquial
En las personas de edad avanzada se puede medir el permetro en posicin acostada y con la rodilla
exionada en un ngulo de 90 .
Hay que colocar a la persona sentada sobre una cama, una camilla o una mesa, de modo que la pierna que
se ha de medir cuelgue libremente. Una alternativa es que la persona permanezca erguida con los pies
separados unos 20 cm y con el peso distribuido uniformemente sobre ambos pies.
Se coloca la cinta mtrica en forma horizontal alrededor de la pantorrilla y se mueve hacia arriba
y hacia abajo para ubicar el permetro mximo en un plano perpendicular al eje longitudinal de la
pantorrilla.
La cinta mtrica debe estar en contacto con la piel en toda la circunferencia pero no debe hacer
presin.
A) Localizacin del punto medio del brazo:

La localizacin de este punto debe hacerse de manera que sea reproducible en diversas ocasiones.
Debe utilizarse una cinta mtrica de material no deformable.
El brazo del paciente deber estar pegado al cuerpo, formar un ngulo de 90 con el antebrazo y la
palma de la mano debe estar hacia arriba.
Las mediciones deben hacerse en la parte posterior del brazo.
62
63
III Instrumentos para la valoracin del dolor
Escala PAINAD*
Valoracin del dolor para pacientes con imposibilidad de expresarse verbalmente.
Las escalas para la valoracin del dolor permiten describir la intensidad del dolor que el paciente siente.
Hay diferentes tipos de escalas: la escala de clasicacin numrica, la escala anloga visual, la escala de
categoras y la escala de rostros de dolor.
Escala numrica
En la escala de clasicacin numrica, se pide al paciente que seleccione un nmero entre 0 (nada de
dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identicar cunto dolor est sintiendo.
Nada de dolor
APARTADOS
1. Respiracin
independiente de
la vocalizacin
Normal
10
El peor
dolor
imaginable
2. Expresin
vocal negativa
Ninguna
Escala analgica visual

La escala analgica visual es una lnea recta cuyo extremo izquierdo representa nada de dolor y el extremo derecho representa el peor dolor. Se pide al paciente que marque la lnea en el punto correspondiente
al dolor que siente. Esta calicacin es slo una aproximacin; por ejemplo, una marca en el medio indicara que el dolor es aproximadamente la mitad del peor dolor posible.
3. Expresin facial
Nada de dolor
Sonriente o
inexpresivo
El peor dolor
Escala de categorias
En la escala de categoras de dolor hay cuatro niveles: nulo, leve, moderado y fuerte. Se pide al paciente
que seleccione el nivel que describe mejor el dolor que siente.
Ninguno (0)
Leve (13)
Moderado (46)
Fuerte (710)
4. Lenguaje corporal
Escala de rostros de dolor

En la escala de rostros de dolor cada uno representa un estado emocional asociado a la intensidad de
dolor. Se pide al paciente que elija el rostro que describe mejor cmo se siente. Esta escala de clasicacin
puede usarse con pacientes de tres aos de edad y mayores.
Respiracin
dicultosa ocasional
Respiracin ruidosa
y dicultosa
Periodos cortos de
hiperventilacin
Gemido o gruido
ocasional
Discurso poco elaborado con aspectos

negativos o de desaprobacin (maldiciones, sarcasmos,
lstimas)
Periodos largos de
hiperventilacin
Respiracin de
Cheynes-Stokes
Llamadas inquietas
repetidas
Gemidos o gruidos fuertes
Llanto
Triste, asustado
Sobresaltos
Frunce el entrecejo
Comisuras labiales
hacia abajo
Muecas faciales
Tenso
Rgido
Relajado
PUNTUACIN
Puos apretados
Inquieto
Rodillas dobladas
Marcha inquieta
Se aparta o empuja
(evita)
Opone resistencia
5. Consuelo
No necesita
consuelo
Distrado o
tranquilizado
por la voz o por el
tacto
Imposible de
consolar, distraer o
tranquilizar
TOTAL
0
Muy contento; sin dolor
2
Siente slo un poquito
de dolor
4
Siente un poco ms
de dolor
6
Siente aun ms dolor
8
Siente mucho dolor
10
El dolor es el peor que
puede imaginarse (no
tiene que estar llorando
para sentir este dolor tan
fuerte)
Adaptacin de Whaley L, Wong, D. Nursing Care of Infants and Children, ed. 3, pg. 1070. 1987 de C.V. Mosby Company. La investigacin
se report en Wong D, Baker C. Pain in children: Comparison of assessment scales. Pediatric Nursing 14(1):917, 1988.
64
Valoracin:
1-3 puntos = dolor leve; 4-6 puntos = dolor moderado; 7-10 puntos = dolor intenso
* Traducido y adaptado de: Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the pain assessment in
advanced dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association 2003;4:9-15.
65
IV Manual para el uso de productos
Valoracin del dolor y estado cognitivo

Para medir la intensidad del dolor se recomienda valorar el estado cognitivo mediante una herramienta
sencilla como el ndice de Pfeiffer. Esta valoracin permite decidir el tipo de escala de valoracin del dolor
ms adecuada a cada situacin:
1. APSITOS
1. Pfeiffer < 6 errores (intacto o deterioro leve): aplquese la escala numrica, la escala analgica visual,
la escala de categoras o la escala de rostros de dolor.
GRUPO 1: APSITOS NO ADHERENTES
2. Pfeiffer 6 errores (deterioro moderado o grave): aplquese la escala PAINAD.
Apsitos no adherentes de silicona

Descripcin y caractersticas
Nombres comerciales
Hay que formular las preguntas siguientes y anotar el nmero total de errores:
respuesta correcta = 0
respuesta errnea = 1
Fecha:
.... /.... / 200...
Fecha:
.... /.... / 200...
Fecha:
.... /.... / 200...
1. Qu da del mes es hoy?

2. Qu da de la semana es hoy?
3. Dnde estamos ahora?
4. Cul es su nmero de telfono (o cul es su direccin,
si no tiene telfono)?
Indicaciones
5. Cuntos aos tiene?

6. Dnde ha nacido?
7. Cul es el nombre del presidente del Gobierno
(balear/espaol)?
8. Cul es el nombre del anterior presidente del
Gobierno (balear/espaol)?
Lmina de silicona con una red elstica de poliamida.

Se adhiere a la piel seca perilesional pero no al lecho hmedo de la lesin (microadherencia selectiva).
No pierde sus propiedades adhesivas con el cambio a apsito secundario.
Se retira con un mnimo de traumatismo y dolor.
No absorbe.
Evita el desprendimiento de las clulas epidrmicas.
No perturba el proceso de cicatrizacin.
No deja residuos.
9. Cul es el primer apellido de su madre?
Tcnicas especcas de uso
Heridas en fase de granulacin.

Piel deteriorada o frgil.
Quemaduras, jacin de injertos, lceras vasculares y diabticas.
Para evitar cicatrices queloides y
mejorar resultados estticos de cicatrices (Mepiform).
10. Reste 3 de 20 i siga restando de 3 en 3 hasta el nal.
Directamente sobre la lcera. Necesita un apsito secundario.

Presentacin:
- tul no adherente
- placa
Apsitos no adherentes
Nmero total de errores
0-2 errores:
3-4 errores:
5-7 errores:
8-10 errores:
intacto
deterioro intelectual leve
deterioro intelectual moderado
deterioro intelectual grave
Notas:
Se permite un error ms si la persona solamente ha recibido educacin primaria.
Se permite un error menos si la persona ha recibido educacin de grado medio o superior.
Se permite un error ms en personas procedentes de grupos segregados o marginales.
66
Mepiform
Mepitel
Cicacare
Silicon Gel
Con o sin compuesto medicamentoso.

Se aplican directamente sobre la herida y evitan que el apsito secundario se
adhiera a ella.
Indicaciones
Piel deteriorada o frgil,

quemaduras, jacin de injertos.
Se aplican directamente sobre el

lecho de la herida
Presentacin: tul no adherente.
Nombres comerciales
Adaptic
Atrauman
Grassolin
Linitul
Unitul
67
Hidrogeles
GRUPO 2: APSITOS CUYA ESTRUCTURA NO CAMBIA
Apsitos y geles salinos
Productos que contienen ClNa en distintos porcentajes (0,9%; 20%).

Proporcionan un ambiente hmedo adecuado para la herida.
Ocasionalmente los pacientes tratados presentan prurito.
Nombres comerciales
Indicaciones
Al 0,9 %, indicado para heridas en

fase de granulacin.
Al 20 %, indicado para desbridar necrosis secas (desbridamiento
osmtico).
Es necesario proteger la piel circundante con productos de barrera.

Presentacin:
apsitos no adhesivos
geles
Normgel
Hypergel
Indicaciones
Sistemas cristalinos de polisacridos y polmeros sintticos (carboximetilcelulosa

sdica con propilenglicol o alginato clcico), con un contenido de agua del 70%
al 90%.
Rehidratan el tejido necrtico y las costras secas y facilitan el desbridamiento
ms rpido al favorecer la autlisis.
Aporta humedad a la lcera y la absorbe (del 30% al 90% de su peso).
Promueven la granulacin y la epitelizacin.
Son indoloros y producen sensacin de frescor, con un efecto calmante inmediato.
Mesalt
(compresa
de viscosa amb
ClNa)
lceras infectadas.
lceras con esfacelos o con necrosis
secas (desbridante autoltico).
lceras cavitadas y con poco exudado (como relleno).
Cualquier fase del proceso de cicatrizacin (granulacin y epitelizacin).
Contraindicaciones: no se puede
asociar con antispticos (yodo, clorhexidina, hipocloritos).
Apsitos absorbentes compuestos o combinados

Combinan capas de diferentes tipos para mejorar su accin.

Apsito de poliacrilato que se activa mediante la solucin hiperosmolar de Ringer. Gran capacidad de absorcin y con accin desbridante
osmtica. Tenderwet.
Apsito absorbente de hidropartculas Combiderm.
Apsito hidrocapilar con efecto hidroactivo, no adhesivo. Alione.
Indicaciones
lceras exudativas.
Necesita un apsito secundario de

jacin.
Se puede combinar con otros productos.
Nombres comerciales
Intrasite Gel
Intransite Malla
Purilon Gel
Geliperm Granulado
Nu-Gel
Varihesive Hidrogel
Askina Gel
Gel Hydromed
Gel Cural
Tegaderm Hidrogel
Gel Suprasorb G
Placa Geliperm
Apsitos de carbn activado

Versiva
Combiderm
Alione
Tenderwet
Apsitos de carbn activado.

Algunas presentaciones estn asociadas a hidrobras de hidrocoloides y a alginatos.
Favorecen la cicatrizacin de la herida mediante la absorcin de los mircoorganismos que la contaminan.
Capacidad de eliminar el olor.
Indicaciones
lceras infectadas, con mal olor,

exudativas.
En lceras de pacientes bajo cuida-
68
Se aplica directamente en el lecho

de la lcera.
No son adherentes.
Necesitan un apsito secundario de
jacin.
Pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles.
Asociados con la colagenasa, potencian su accin.
La retirada es sencilla e indolora.
En malla, aportan humedad de manera gradual, continuada y localizada en el lecho de la lcera.
Presentacin: placas, grnulos, estructura amorfa (geles) y geles combinados con alginatos.
Nombres comerciales
Nombres comerciales
Carboex
Carbonet
Askina Carbosorb
No hay que cortar el apsito, pues

hay riesgo de desprender partculas
txicas para el tejido de granulacin.
Presentacin:
- apsitos no adhesivos (diferentes
tamaos)
- asociados a alginatos, plata
69
Poliuretanos Espumas de poliuretano

(hidrocelulares / hidropolimricas / con silicona en zona de contacto)
Poliuretanos (pelcula de poliuretano)

Lmina de poliuretano transparente, autoadhesiva y elstica.

Crean una pelcula protectora semioclusiva que asla la herida del medio externo
y crean un ambiente hmedo que estimula la regeneracin tisular y acelera la
curacin.
No tienen capacidad para absorber el exudado.
Indicaciones
En prevencin (disminuyen la friccin).

lceras en el estadio I, lceras superciales en la fase de epitelizacin y
como apsito secundario de jacin.
Permiten medir el tamao y el volumen de la lcera.
Contraindicaciones:
No se pueden utilizar en pieles frgiles
ni en lceras infectadas y exudativas.
No se puede asociar con antispticos
(yodo, clorhexidina o hipocloritos).
Pueden recortarse a medida.

Retirar el protector y aplicar.
Para retirar, despegar los bordes y
tensar.
Permiten medir la dimensin, la forma y el volumen de la lcera (mtodo Berg).
Nombres comerciales
Tegaderm
Op-Site
Op-Site 2000
Bioclusive
Kci-Drape
Hydrol
Indicaciones
Hartman
Operlm
Suprasorb F
70
Apsitos derivados del poliuretano asociados a una estructura hidroflica.

Alta capacidad de desbridamiento autoltico y de absorcin del exudado. No resecan el lecho, no se descomponen y no dejan residuos.
Evitan fugas, manchas y olores y mantienen la piel perilesional intacta.
Semipermeables adaptables, cmodos y exibles.
Pueden ser adhesivos y no adhesivos y de espesor variable.
Disminuyen la presin y la friccin.
No causan traumatismos en la herida o en la piel perilesional al retirarse. Hay
apsitos cuyo adhesivo es de silicona (Mepilex).
Indicados especialmente para uso

peditrico.
Prevencin: protegen de la friccin y
de la presin.
En todos los estadios de las UPP (con
exudado moderado o alto).
En lceras infectadas (es necesario
supervisarlos frecuentemente).
Contraindicaciones:
No se pueden combinar con antispticos: yodo, clorhexidina, hipocloritos
ter perxido de hidrgeno.
No se pueden utilizar con agua oxigenada o hipoclorito sdico, ya que
pueden destruir el apsito.
Aplicacin:
Seleccionar el tamao del apsito,
debe sobrepasar 2 o 3 cm el borde
de la lesin.
Colocar el apsito del centro hacia
los bordes.
Presionar unos segundos para facilitar la adhesin.
Retirada: presionar suavemente la
piel, levantar cada una de las esquinas del apsito y a continuacin re-
Nombres comerciales
Allevyn, Allevyn
Adhesive, Allevyn
Sacro, Allevyn Heel,
Askina Transorbent,
Askina Transorbent
Sacrum, Askina
Transorbent Border,
Askina Touch, Askina
Ultra Fino, Askina
Heel, Cellosorb, Permafoam, Permafoam
Comfort, Indafoam,
Indafoam Adhesivo,
Mepilex, Mepilex
Border, Mepilex Lite,
Biatain, Biatain Adhesivo, Biatain Max,
Biatain Thin, Biatain
Light, Biatain Sacro,
Biatain Taln, Tielle,
Suprasorb
71
Hidrocoloides
GRUPO 3: APSITOS CUYA ESTRUCTURA CAMBIA

Alginatos
Productos a base de calcio y sodio de cido algnico, un polmero obtenido a

partir de la liolizacin de las algas pardas marinas.
Hidratan el lecho de la lcera e intercambian iones: Ca por Na.
Necesitan el exudado para actuar, y al mismo tiempo lo absorben (hasta 20 veces
su peso).
Las bras del apsito forman un gel uniforme y crean un ambiente hmedo y
clido que regenera el tejido de granulacin y favorece la cicatrizacin.
El gel no rebasa los bordes de la herida; por tanto, no macera la piel perilesional sana.
No dejan residuos.
Pueden retener grmenes en su estructura.
Son solubles en suero salino.
Capacidad hemosttica y desbridante.
Indicaciones
Nombres comerciales
Algisite M, Algoste-
UPP en los estadios III y IV con exudacin moderada o alta.

lceras infectadas, cavitadas y con
necrosis hmedas.
lceras con exudado hemorrgico.
lceras con mal olor.
Contraindicaciones:
- lceras con necrosis secas
- lceras no exudativas
Se pueden recortar.
Rellenar la mitad o tres cuartas partes del lecho de la lcera, de las cavidades y de las tunelizaciones para
evitar que se formen abscesos o que
se cierre en falso.
jacin.
Si estn adheridos al lecho, antes
de retirarlos hay que humedecerlos
con suero siolgico.
Presentacin:
- apsitos (diferentes tamaos)
- cintas
Indicaciones
Askina Sorbsan Plus,
Askina Sorbsan
Packing, Askina
Sorbsan Ribbon,+
Cmcna Askina Sorb,

Seasorb Soft, SorMelgisorb, Kaltostat,
Eurosorb, Tegagen,
Curasorb,
Suprasorb A,
+ Cmcna Urgosorb
Algoplaque Bordeado, Algoplaque

Film, Algoplaque Hp,
Algoplaque Sacrum,
Askina Biolm Pasta,
Askina Biolm Patch,
Askina Biolm Polvo,
Askina Biolm,
Transparent, Askina
Ulcuex, Comfeel
ril, Askina Sorbsan,
balgon, Sorbalgon T,
Son compuestos de carboximetilcelulosa sdica (CMC) junto con otros hidrocoloides (elastmeros), sustancias adherentes y en ocasiones con compuestos hidroactivos, que le dotan de su potencial de absorcin. Recubiertos de una lmina
de poliuretano que les conere propiedades de oclusividad o semioclusividad.
Absorben el exudado y los restos de necrosis y forman un gel de color y de olor
caractersticos.
Capacidad autoltica para eliminar la capa necrtica en ambiente hmedo.
Absorcin y retencin del exudado moderadas; crean un gel y un medio ligeramente cido que le da carcter bacteriosttico.
Deja residuos en la lesin y desprende un olor desagradable.
Nombres comerciales
Prevencin de UPP (protegen de la

friccin).
lceras sin signos de infeccin de
grado I, II o III (con poco exudado).
lceras con esfacelos o tejido necrtico (como desbridante autoltico).
lceras en fase de granulacin y epitelizacin.
Contraindicaciones
no aplicar en lceras infectadas o
cuando hay exposicin de estructuras nobles (huesos, tendones);
evitar el uso de ter y antispticos
agresivos.
Aplicacin:
Seleccionar el tamao del apsito: debe sobrepasar 2 o 3 cm el
borde de la lesin.
Colocarlo del centro hacia los
bordes.
Presionarlo unos segundos para
facilitar la adhesin.
Retirada: presionar suavemente
la piel, levantar cada una de las
esquinas del apsito y retirarlo.
Frecuencia de cambio: retirarlo
cuando el gel sobrepase el permetro de la lesin, para evitar
macerar los bordes.
Se puede combinar solamente
con alginatos y CMC.
En malla es til en dermoabrasiones, en zonas donantes, en
quemaduras superciales y en
lceras vasculares superciales.
Presentacin:
apsitos (tamao, grosor y adhesividad diversos)
apsitos extranos (permiten
visualizar la zona)
con formas anatmicas (sacro,
taln)
malla
en pasta o en grnulos (en la
actualidad se utilizan poco).
Granulos, Comfeel
Pasta, Comfeel Plus,
Extraabsorbente,
Comfeel Protector,
Comfeel Plus Sacro,
Comfeel Plus Transparente, Comfeel
Ulcus Perl Extrano,
Varihesive Extrano,
Varihesive Extrano
Ap. Quirrgico, Varihesive Gelcontrol,
Vorell Hidrocoloide,
Varihesive Pasta
Hidroactiva, Hydrocoll, Hydrocoll Thin,
Hydrocoll Sacral,
Replicare, Smith &
Nephew, Sureskin
Border, Sureskin
Thin, Sureskin Standar Salvat, Suprasorb H Farmaban,
Physiotulle, Coloplast in forma de
malla, Urgotul
72
73
GRUPO 4: APSITOS BIOACTIVOS
Apsitos absorbentes Hidrobra de hidrocoloide
Apsitos de colgeno
Nombres comerciales
Compuesto de carboximetilcelulosa sdica que se gelica en contacto con el

exudado.
Alta capacidad de absorcin.
Retiene grmenes en su estructura y respeta la piel perilesional.
Indicacions
lceras exudativas y/o cavitadas.

En lesiones con un nivel moderado o
alto de exudado y que sangran con
facilidad e infectadas y en lceras.
Contraindicaciones: lceras no exudativas.
Aquacel Fibra
Productes bioactius que aporten collagen al llit de la ferida.

Estimulen el creixement del teixit de granulaci.
Acceleren el procs de cicatritzaci i regeneraci de la ferida.
Indicaciones
Se pueden combinar con otros productos.

Rellenar la mitad o tres cuartas partes
del lecho de la lcera, las cavidades y las
tunelizaciones para evitar que se formen
abscesos o se cierre en falso.
Si estn adheridos al lecho, antes de
retirarlos hay que humedecerlos con
suero siolgico.
jacin.
Presentacin:
apsitos no adhesivos
(diferentes tamaos).
cintas
Nombres comerciales
Uso restringido a lceras que se encuentran en la fase de granulacin y

sin signos de infeccin.
Limpieza y desbridamiento previos.

Aplicacin:
esparcir por todo el lecho procurando que se forme una pelcula uniforme sobre este
mezclar con hidrogel y extender en
el lecho
preparar una mezcla con 2 a 5 cc de
suero salino siolgico hasta obtener una consistencia pastosa y aplicar en las zonas de acceso difcil
Apsito secundario
Presentacin: polvo o grnulos.
Catrix
Oasis
Suprasorb C
Apsitos de cido hialurnico

El cido hialurnico participa en el proceso de cicatrizacin.

Indicaciones
Nombres comerciales
Irritaciones y lesiones cutneas.

Heridas en la fase de granulacin.
Contraindicaciones: lceras infectadas.
Jaloplast
Cubrir el lecho de la lcera.

Presentacin: apsito; gel; crema y
aerosol.
Apsitos con carga inica

Producto bioactivo que contiene iones de zinc, calcio y manganeso.

Los iones son liberados en el lecho de la herida, lo cual favorece la cicatrizacin
en cada una de las fases.
Indicaciones
74
Nombres comerciales
Trionic
Todas las fases del proceso de cicatrizacin.

Presentacin: apsitos (diferentes tamaos).
Contraindicaciones: lceras infectadas.
75
2. OTROS MATERIALES
GRUPO 5: APSITOS ANTIMICROBIANOS
Apsito de plata
HIDRATACIN Y OXIGENACIN DE LA PIEL
Nombres comerciales
cidos grasos hiperoxigenados
Son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes.

La plata acta bloqueando el sistema de obtencin de energa de las bacterias que
se encuentra en la pared celular, sin producir dao en las clulas humanas, ya que en
ellas este sistema se encuentra en el interior de la clula, adonde la plata no llega.
La plata es efectiva ante un amplio espectro de grmenes, incluyendo los multirresistentes. No produce efectos secundarios ni interacciones con antibiticos sistmicos.
Produce pocas resistencias.
Algunas presentaciones controlan el exudado y el mal olor.
Indicaciones
Acticoat
Actisorb Plus
Aquacel Plata
Biatain Plata
76
Prolaxis y tratamiento de la infeccin en las heridas.

En la fase de limpieza del proceso de
cicatrizacin para disminuir la carga
bacteriana.
lceras y heridas de evolucin trpida, con sospecha o con evidencia de
infeccin.
Para preparar el lecho de la lcera.
Contraindicaciones:
puede aumentar el sangrado de la
herida;
no utilizar en personas con sensibilidad a la plata;
algunos apsitos de plata no se pueden utilizar en pacientes a quienes se les haga una exploracin de
RMN.
Algunas presentaciones necesitan un

apsito secundario.
Acticoat: mallas de polietileno
cubiertas de plata. Contiene plata
nanocristalina (98%). Asegura la liberacin de plata durante 4 das.
Necesita humedad para activarse.
Humedecer con agua (preferentemente estril) o hidrogel. No utilizar
suero siolgico, ya que se cristaliza.
Aquacel Ag: plata asociada a la hidrobra de hidrocoloide. Contiene
plata inica (1,2%).
Actisorb Plus: plata asociada a carbn activado. Contiene un 2%.
Askina / Calgitrol Ag: apsito hidrocelular con matriz de alginato y
plata inica.
Confeel Plata: apsito hidrocoloide
que contiene un 2% de plata.
Biatain Plata: apsito de espuma
de poliuretano con plata (adhesivo
y no adhesivo).
Urgotull Sag: asito lipidocoloidal
ms sulfadiazina argntica no adherente.
Presentacin: diversas (depende de
la marca comercial):
Coloplast
Biatain Plata
Los cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) son productos de uso tpico para la
prevencin y tratamiento de lceras por presin en el estadio I.
Compuestos por cidos grasos hiperoxigenados y esenciales (linoleico).
Restauran el lm hidrolipdico protector de la piel, mejoran la elasticidad y facilitan la renovacin de las clulas epidrmicas, con lo cual protegen la piel.
Indicaciones
Prevencin de UPP.
Tratamiento de UPP en el estadio I.
Adhesivo
Confeel Plata
Urgotul SAg
Atrauman Ag
Nombres comerciales
Mepentol
Corpitol
Linovera
Pulverizar las zonas de riesgo dos o tres

veces al da en las zonas de riesgo.
Extender con la yema de los dedos
hasta que se absorba totalmente.
Aplicar solamente sobre piel ntegra.
Evitar masajes enrgicos sobre las
prominencias seas.
Askina
Calgitrol Ag
PRODUCTOS PARA LIMPIAR LAS LCERAS
Suero siolgico
Solucin salina al 0,9 % para lavado.

Indicacions
Nombres comerciales
Limpieza de la herida inicialmente y

en cada cambio de apsito.
Limpieza de las lceras en todos los
estadios.
Ayuda a retirar los apsitos y las
gasas de las heridas o las lceras.
Utilizar la mnima fuerza mecnica.

La presin debe ser suciente para
facilitar el arrastre mecnico de los
restos necrticos y que no cause
trauma en el lecho de la herida.
Suero siolgico
para lavado
77
PRODUCTOS DE BARRERA
Pelcula cutnea de barrera
PRODUCTOS PARA EL DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO

Nombres comerciales
Est compuesta de copolmeros acrlicos y plasticante, libre de alcohol. No contiene ningn principio activo que se absorba o penetre en la piel.
Crea una pelcula transparente y no irritante sobre la piel y las mucosas, y acta
como barrera a prueba de agua, permeable al oxgeno y a la sudoracin.
Protege la piel de la accin de uidos corporales y de productos adhesivos. La
capacidad de accin es de hasta 72 horas (si antes no se retira con agua).
Indicaciones
Colagenasa (Iruxol Mono)

Pomada enzimtica cuyo principio activo es una colagenasa que no afecta a las
clulas intactas ni a los tejidos.
Mecanismo de accin: es capaz de romper el colgeno en su forma natural e
induce a la hidrlisis del tejido necrtico. Los pptidos liberados atraen a los macrfagos, que eliminan clulas de desecho y el tejido necrtico, con lo cual se
libera gradualmente la escara del lecho.
Atrae clulas a la herida, con lo cual dispara el proceso de epitelizacin.
Zona periulceral.
Prevencin de la piel irritada,
maceracin y rotura de la piel
por exposicin a la incontinencia
y a otros uidos corporales.
Proteccin de la piel en casos de
abrasin y/o laceracin.
Proteccin del rea de alrededor
del estoma.
Contraindicaciones: no usar con
ungentos, blsamos, cremas o
lociones (reducen su ecacia).
Antes de la aplicacin la piel debe

estar limpia y seca.
Aplicar una capa uniforme del aerosol sobre toda la zona implicada (a
una distancia entre 10 y 15 cm).
Esperar medio minuto hasta que la
pelcula se haya secado si hay que
colocar apsitos y/o productos adhesivos (bolsas de colostoma...).
Se puede aplicar en la piel intacta e
incluso sobre la piel lesionada.
Se retira con agua y jabn. Si no se retira, protege la zona durante 72 horas.
Aplicar despus de la higiene y en
la piel perilesional cada vez que se
cambie el apsito.
Caviln
Indicaciones
lceras en cualquier estadio que

necesiten desbridamiento enzimtico para eliminar esfacelos
y/o tejido necrtico.
Escaras secas.
lceras en fase de granulacin
(estimula el proceso)
Incompatibilidades: antispticos,
detergentes, jabones, metales
pesados (plata, yodo), otros preparados enzimticos tpicos, antibiticos tpicos.
Pellcula cutnia de barrera
Pasta compuesta de xido de zinc y excipientes (vaselina blanca, lanolina, almidn).

Accin astringente y desecante.
Indicaciones
78
Nombres comerciales
Prevencin de la piel irritada y de la zona

periulceral.
Contraindicaciones:
No aplicar en piel con signos de infeccin.
Puede interferir en la adhesin de
apsitos.
Tapona los poros de los absorbentes
(paales), lo cual impide la absorcin de
la orina.
Aplicarla en la zona periulceral.

Retirarla siempre que se haga
la cura.
Eliminarla con aceite de
almendras o vaselina lquida
(nunca con agua).
Nombres comerciales
Se aplica cada 24 horas.

Impregnar toda la supercie de la
lcera:
Aplicar directamente sobre el lecho.
En placa necrtica que ucta, inocular la colagenasa con jeringa y
aguja; a los pocos das, desbridar la
costra, que estar adherida a los bordes pero con dehiscencia del lecho.
En costra seca: hacer incisiones sobre la costra con un bistur para facilitar su accin.
La colagenasa acta mejor en un
medio hmedo. Aplicar conjuntamente con hidrogel para garantizar
la humedad.
Es necesario proteger la piel periulceral.
El tratamiento con colagenasa se
termina cuando se haya completado el desbridamiento del tejido no
viable (esfacelos y/o necrtico) y la
fase de granulacin est avanzada.
Iruxol Mono
Pasta Lassar
Conveen Protact
79
V Supercies especiales para el manejo de la presin

(SEMP)
A diferencia de los colchones convencionales, las SEMP son superficies que abarcan todo el cuerpo o
solamente una parte. Su estructura fsica tiene propiedades para reducir o aliviar la presin. Las SEMP
pueden clasificarse en dos grandes grupos: las superficies estticas (espumas viscoelsticas, espumas
de poliuretano, fibras siliconadas, de aire) y las dinmicas (celdas pequeas, medianas o grandes y
colchn de reemplazo).
Los dispositivos estticos tienen capacidad para reducir la presin y actan aumentando la supercie de
contacto de apoyo con el paciente, es decir, redistribuyen el peso del paciente sobre una mayor supercie
de apoyo. Cuanto mayor sea la supercie de contacto, menor ser la presin que tengan que soportar. Se
basan en una ecuacin fsica: cuanta ms rea del cuerpo soporte el peso, menor ser la presin en la supercie de contacto (presin = peso / rea). Su efectividad est en relacin con la capacidad del material
para adaptarse al cuerpo del paciente. Estas supercies reducen los niveles de presin, aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar (a una presin de 17 mm/Hg se produce
cerramiento capilar; por tanto, hay riesgo de desarrollar UPP).
Los sistemas dinmicos alivian la presin. Son supercies con sistemas automticos que, mediante un sistema de burbujas y/o celdas unidas a un motor, actan constantemente los puntos de apoyo del paciente
inando y desinando las celdas, disminuyendo la intensidad de los niveles de la presin en unas zonas y
mantenindola en otras, de manera alterna. Cuando el ciclo cambia, las zonas de presin tambin cambian.
Estas supercies protegen el organismo de los efectos de la presin continuada sobre la microcirculacin
y permiten el funcionamiento del sistema de microcirculacin linftica. Reducen el nivel de la presin en
los tejidos blandos por debajo de la presin de oclusin capilar, y adems eliminan la friccin y el cizallamiento.
Tanto los pacientes hospitalizados como los que reciben atencin domiciliaria pueden ser presentar en
cualquier momento factores de riesgo de padecer UPP. Por ello y por la relacin entre la seguridad del
paciente y el coste econmico, se recomienda a las instituciones sanitarias que tomen en consideracin la
sustitucin progresiva de los colchones convencionales por dispositivos estticos.
Las supercies de apoyo son un valioso aliado en el alivio de la presin,

aunque en ningn caso sustituyen a los cambios posturales
Espumas viscoelsticas
Presentan propiedades viscosas y elsticas. Estn formadas

por clulas abiertas que permiten que el aire circule libremente, lo cual garantiza una higiene mxima.
Son termosensibles, se adaptan totalmente a la forma del
cuerpo de la persona, con lo que reducen los puntos de
presin entre el cuerpo y la supercie de descanso.
Los colchones viscoelsticos tienen dos capas; la superior
est formada por material viscoelstico. La inferior est
formada por espumas de alta densidad y da la firmeza
necesaria al conjunto.
Hay colchones diseados especialmente para incubadoras,
con una capa de material viscoelstico de 3 cm.
Espumas de poliuretano (o de densidad alta)
El poliuretano es un material lquido y gelatinoso al que se

insua aire comprimido para conseguir una espuma llena
de burbujas, que queda como un bloque homogneo una
vez tratada con endurecedores y resinas estabilizadoras.
El indicador ms importante para valorar la calidad de una
espuma es la densidad. Se recomienda que las supercies
tengan densidades superiores a 37,5 kg/m3.
Las espumas denominadas HR (high resilence, resiliencia
alta, eliocel) son una variedad excelente de espuma de poliuretano. Tienen una estructura celular que les conere mayor capacidad de soporte, son ms confortables y duran de
10 a 15 aos.
La supercie superior de algunos colchones y/o colchonetas tiene forma de huevera. Ello no implica que sean ms
efectivos en el manejo de la presin.
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81
De bras siliconizadas
Colchoneta de celdas pequeas
Es una bra de ncleo hueco, siliconada, que proporciona

un constante ujo de aire. Los ndulos de esta SEMP permiten la circulacin del aire, se adaptan a la forma del cuerpo y
distribuyen uniformemente la presin.
Elaborada con PVC y formada por un conjunto de celdas con

forma de burbuja y de poca altura. Incluye un compresor o
bomba que ina y desina las celdas, con lo cual alivia la
presin en diferentes puntos anatmicos durante perodos
cortos.
La funda est dividida en secciones para evitar el movimiento del relleno.

Con este material se elaboran cojines y colchonetas para
camas y camillas. Tambin se elaboran dispositivos lavables
y de diferentes formas para proteger y acomodar a recin
nacidos.
Si se perfora accidentalmente, se puede arreglar como si

fuera el pinchazo de un neumtico.
Hay diferentes modelos segn las caractersticas:
-
De aire y de gel
Colchoneta de celdas medianas
SEMP de aire
Est formada por dos circuitos de clulas de aire que se inan y se desinan secuencialmente, en los cambios de posicin del paciente. Se pueden reparar los pinchazos.
Colchoneta para colocar encima del colchn, al cual se sujeta con cintas y/o elsticos. Formada por celdas independientes con forma de tubo, que se pueden sustituir fcilmente
si se perforan. Funciona con un compresor compatible con
el cojn dinmico.
SEMP de gel atxico (de silicona u otros)

El gel se utiliza principalmente para elaborar cojines y protectores de formas y tamaos diversos. Pesan mucho y, por
este motivo, es difcil de manipular.
Hay supercies de este material (cuas, rulos...) que son muy
tiles en pediatra, ya que se pueden moldear y permiten
hacer un nido para mantener la posicin correcta y aliviar
los puntos de presin sin necesidad de cambiar al beb.
82
Altura de las celdas: entre 6,5 y 9cm.

Duracin del ciclo: 10 minutos
(en todos los modelos).
Peso mximo del paciente: entre 90 y 120 kg.
Nmero de celdas: de 17 a 19.

Altura de las celdas: de 11 a 15 cm.
Duracin del ciclo: de 5 a 12 minutos.
Sistema de RCP: facilidad y rapidez para vaciar las
celdas del trax.
Peso mximo del paciente: de 90 a 140 kg.
83
Colchoneta de celdas grandes
Colchoneta para colocar encima del colchn, con caractersticas similares al modelo anterior. Sus celdas tienen una
altura superior a 20 cm.
Algunos modelos tienen tres o cuatro zonas diferenciadas.
En cada una el tiempo de los ciclos de inado y desinado
es independiente del resto y permite seleccionar las zonas
del cuerpo del paciente con riesgo de desarrollar UPP.
Colchn dinmico de reemplazo, de lateralizacin
Colchn de caractersticas similares al modelo anterior,

con grupos de celdas longitudinales, que permite mantener al paciente en decbito lateral vaciando las diferentes
secciones.
Proporciona un ciclo de rotacin continua, con un arco de
hasta 80 grados.
Tambin la zona de la cabeza puede permanecer esttica o

en baja presin continua. En la zona del cuerpo hay ciclos de
baja presin alterna y la frecuencia de los ciclos aumenta en
la zona de los talones.
Para el funcionamiento del cojn se utiliza el mismo compresor.
- Nmero de celdas: de 17 a 19.
- Altura de las celdas: ms de 20 cm.
- Duracin del ciclo: de 5 a 25 minutos.
- Sistema de RCP: facilidad y rapidez para vaciar las
celdas del trax.
- Peso mximo del paciente: de 90 a 180 kg.
SUPERFICIES DINMICAS ESPECFICAS PARA INCUBADORAS
Colchn dinmico de reemplazo
Reemplaza por completo al colchn tradicional y se puede

adaptar a cualquier posicin de la cama. Est formado por
una base de espuma de densidad alta, cuyo grosor vara segn el fabricante y sobre la cual se distribuyen celdas de 21
cm de altura de poliuretano resistente con forma de tubo,
todo ello cubierto por una funda.
-
84
Nmero de celdas: de 17 a 19.

Altura de las celdas: ms de 20 cm.
Duracin del ciclo: de 5 a 25 minutos.
Sistema de RCP: facilidad y rapidez para vaciar las
celdas del trax.
Posibilidad de seleccionar supercie rme para
los cuidados.
Peso mximo del paciente: de 120 a 250 kg.
85
CAMAS ESPECIALES
Cama uidicada (o de suspensin)
Consiste en un tanque profundo que contiene microesferas de vidrio calcosdico. Un ujo constante de aire pasa al
tanque y las esferas agitadas adquieren las caractersticas
de un lquido.
Indicada para pacientes con UPP mltiples. Permite la inmersin del paciente y, por tanto, la redistribucin signicativa de la presin.
La cama con colchn de aire uidicado utiliza el principio
de otacin para proporcionar apoyo uniforme a todo el
cuerpo. El paciente experimenta una sensacin cmoda de
otacin sin sentirse inestable.
Su coste es muy alto.
VI Procedimiento para obtener exudado

(aspiracin percutnea)
Normas bsicas para obtener una muestra de exudado de una lcera por presin y otras heridas
crnicas (DOC.IV.GNEAUPP)
La aspiracin percutnea es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras,
abscesos y heridas superciales, especialmente en bacterias anaerobias.
Material necesario
Gasas estriles; povidona yodada al 10 %; jeringa estril; aguja IM (0,8 x 40); medio de transporte para bacterias aerobias y anaerobias.
Descripcin de la tcnica
Foto 1
Cama baritrica (o con sistema rotatorio)
Se puede colocar en cualquier posicin (lateral, vertical, incluso la sedestacin), lo cual facilita la movilizacin del paciente.
Incluye una SEMP dinmica para aliviar la presin en cualquier posicin.
Foto 2
Foto 3
Es un sistema robusto que puede soportar el peso de pacientes de ms de 400 kg.
Foto 4
Limpie de manera concntrica la zona de puncin con alcohol etlico o isoproplico al 70 %.

Desinfecte la piel perilesional con povidona yodada al 10 %.
Deje secar al menos durante un minuto para permitir que la povidona ejerza
su accin antisptica.
La puncin debe hacerse a travs de la piel ntegra de la zona periulceral y
seleccionando el lado de la lesin que tenga ms tejido de granulacin o
menos esfacelos.
Haga una puncin y una aspiracin con la jeringa y la aguja manteniendo
una inclinacin aproximada de 45 o y aproximndose al nivel de la pared de
la lesin (foto 3). El volumen ptimo de material aspirado se establece entre
1 y 5 ml.
En los procesos no supurados, hay que preparar la jeringa con medio mililitro de suero siolgico o agua estril y aspirar (foto 4).
Anote en la peticin la cantidad de lquido aadido para facilitar el cmputo
posterior.
Desinfecte la supercie de goma del medio con povidona yodada al 10 % y
dejar que se seque durante al menos un minuto.
Introduzca el contenido en un vial con medio de transporte para muestras
lquidas de grmenes aerobios y anaerobios.
Resguarde el vial de la luz y mantngalo entre 2 oC y 25 oC de temperatura.
Imagenes obtenidas de www.gneaupp.org
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Prevención y Tratamiento de Las Úlceras Por Presión

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Servei de Salut de les Illes Balears.

Subdireccin Asistencial de Enfermera

Prevencin y tratamiento de las lceras por presin

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

Revisores que han aportado observaciones adicionales

Amelia Prez lvarez. Enfermera. GESMA. Servicio de Salud

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

Aina Horrach Caldentey. Enfermera. Hospital Can Misses

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

Mara de las Nieves Yepes Guasch. Enfermera. GESMA

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

Relevancia del problema

Poblacin diana y factores de riesgo

Valoracin del paciente y del cuidador

Cuidados de alimentacin e hidratacin

La gua incluye recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica basadas en la evidencia cientca.

Tratamiento del dolor

lceras en cuidados paliativos

Soporte psicosocial y educacin para la salud

Directrices para la prevencin

Directrices para el tratamiento

mejora que aporten tanto los profesionales como los usuarios.

Sergio Bertrn Damian. Director gerente del Servicio de Salud

II Instrumentos para la valoracin nutricional

III Instrumentos para la valoracin del dolor

IV Manual para la utilizacin de productos

V Supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP)

VI Procedimiento para la obtencin de exudado

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

Actividades de la vida diaria

Agency for Health Care Policy and Research

Corte de espumas en forma de tapa de huevo

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

Niveles de evidencia cientca y grado de recomendaciones

que incluye un nmero mayor de observaciones, un

TIPOS DE EVIDENCIA CIENTFICA

Metanlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados.

Al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado.

Al menos un estudio prospectivo controlado bien diseado sin aleatorizar.

Al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado.

Estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como son estudios

Documentos y opiniones de comits de expertos y/o experiencias clnicas

Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio diseado correctamente y de

Requiere disponer de estudios clnicos metodolgicamente correctos que no

Requiere disponer de documentos y opiniones de comits de expertos y/o

lcera por presin

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

POBLACIN DIANA Y FACTORES DE RIESGO

La existencia de una UPP de grado I se considera un factor de riesgo

TIPO DE EVIDENCIA CIENTFICA

Metanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos

Metanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y

Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y aleatorizados

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos control.

Estudis no analtics (observacions clniques i sries de casos).

Al menos un metanlisis, una revisin sistemtica o un ensayo clnico aleatorizado y

Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calicados como 2+ directamente

Niveles de evidencia 3 o 4, o bien

Se ha comprobado que el 90 % de los enfermos con menos de 20