Atencin Nmero ___________

SOLICITUD DE ATENCIN DE PRIMEROS AUXILIOS

Fecha
DATOS DEL ALUMNO
Cedula de Identidad
Telefono de Emergencia
registrado
Nombres
Apellidos
Carrera
Sntomas

Sufre de alguna
Enfermedad

Alumno est
Consciente

SI

NO

Toma algun
Medicamento
Frecuentemente
Tomo algn
medicamento HOY
Esta en tratamiento
mdico
Acompaada por
Presin

Item

SI

NO

DETALLE CUAL

Parentesco
Observacin

1
2
3

Actividad
Se llama a un familiar
Toma de Presin
Toma de Temperatura

4
5
6
7
8
9
10

Se deriva a sala de 1eros Auxilios

Se abriga
Se lava herida
Se coloca Apsito
Se activa Seguro Accidentes
Se llama a ambulancia
Se deriva a Centro asistencial

SI

PROCEDIMIENTO APLICADO
NO

Observacin

Observacin General

Este procedimiento se aplica slo a personas conscientes. Los datos entregados por el alumno(a) son de su exclusiva responsabilidad. INACAP No tiene permitido la entrega, administracin o receta de ningun
medicamento ni diagnostico o procedimiento que exceda la atencin de primeros auxilios. La derivacin a centro asistencial es sugerencial y la ida o no a este organismo pblico es de exclusiva responsabilidad del
alumno o del familiar directo que lo acompaa.

Firma y Nombre de
quien lo atendi

Firma Alumno