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Y OBSTETRICIA
Mara Luisa Caete Palomo
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
se requerirn cambios en la teraputica. Los autores y el editor se han esforzado para que las
dosificaciones medicamentosas sean correctas y de acuerdo con lo establecido en la fecha de
la publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni el
editor ni cualquier otra persona que haya participado en la obra garantizan que la informacin
contenida en ella sea precisa y completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni
de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de
datos, como lo es la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza
de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia
para frmacos nuevos o de uso no frecuente.
de los autores
Edita: FISCAM - Fundacin para la Investigacin Sanitaria en Castilla-La Mancha
Autora: M.L. Caete Palomo
D.L.: AB-624-2003
I.S.B.N.: 84-688-3830-6
Diseo, maquetacin, impresin y encuadernacin: AGSM - 967 215 547 - Albacete
Ninguna parte de esta obra, incluido el diseo de la cubierta puede ser reproducido, transmitido en ninguna
forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de
recuperacin de almacenaje de informacin sin obtener el permiso por escrito del editor y del coordinador.
Schering Espaa no se hace responsable de los datos, opiniones y/o recomendaciones expresadas en este libro.
Presentacin
Prlogo
El prlogo del libro que tengo el gran honor de escribir, me llena de satisfaccin por cuanto es una obra que viene a cubrir una parcela, demasiadas veces olvidada en nuestra literatura y libros habituales, y no en vano uno de los momentos
ms crticos de la salud de una mujer. La urgencia, en el amplio sentido de la palabra, requiere una formacin y un saber hacer que muchas veces no se consigue,
si no hay un programa especfico destinado a ello. Es frecuente que los nuevos
especialistas, adquieran experiencia por smosis o mediante autoaprendizaje
durante los momentos de las guardias en los centros formativos, pero en pocas
ocasiones, hemos tenido constancia de que dispongan de un programa especfico
de formacin y de complejidad creciente que avale que al final del trayecto su
experiencia alcanza mnimos deseados.
Esta monografa, bajo este prisma, constituye una herramienta de gran valor.
De una manera fcil, estructurada, y muy didctica, expone las distintas situaciones de urgencia, enfatizando en aspectos muy clnicos y de indudable inters. Sin
embargo, la sencillez no est reida con la rigurosidad y la riqueza de contenido,
cosa que en este libro se conjugan de manera muy alcanzada.
La obra, que consta de 47 captulos, est realizada de manera multidisciplinar,
incorporando, dentro de los 54 autores, especialistas de distintos mbitos que los
llenan de savia cientfica. Adems de los captulos clsicos e indispensables, incorporan nuevos aspectos, como la embolizacin en ciertos casos, o la utilizacin
racional de las exploraciones complementarias como la ecografa, o el sndrome
de hiperestimulacin ovrica, o las agresiones a la mujer. Puede verse pues que se
trata de una obra muy completa y que merece estudiarse y leerse con la atencin
pertinente para que el lector le pueda sacar toda la informacin que dispone, que es
muy amplia y plenamente actualizada, tal como demuestra la bibliografa acompaante, en la que se hace referencia a los artculos ms sobresalientes y actuales
de cada tema.
Hay un captulo que muy pocas veces se encuentra en los diversos tratados, y
es el relacionado con las situaciones realmente crticas y que ponen en peligro la
vida de la gestante. El apartado dedicado a la cesrea postmortem, o la reanimacin cardiopulmonar en la gestante, no son temas de fcil hallazgo, y por ello los
considero de un gran inters para todo aqul que est en un lugar de responsabilidad de urgencias.
Repito lo dicho, felicito efusivamente a los autores por la multidisciplinariedad, la rigurosidad y el acierto en la eleccin de los temas de esta obra, que llena
un espacio vaco de nuestras bibliotecas y fuentes de consulta, y que recomiendo
no tan slo su lectura, sino su utilizacin en muchas ocasiones, cuando la duda o
cuando el desconocimiento nos abruman ante una situacin de urgencia.
La Dra. M Luisa Caete ha realizado un trabajo muy arduo, y largo. Su labor
tanto de autora, como de coordinadora de los otros autores no ha sido fcil, en la
medida que muchos de ellos incluso pertenecen a otros hospitales. Sin embargo,
su inters y su espritu de sacrificio, han superado con creces todas las dificultades
y obstculos, llegando al final del trayecto, con un producto en sus manos del ms
alto nivel.
La SEGO se complace de incorporar esta obra en el grupo de obras recomendadas, y esperamos que el xito de la misma est acorde con el esfuerzo hecho en
su realizacin.
Prefacio
En el aprendizaje y desarrollo cotidiano de nuestra especialidad es de gran utilidad contar con textos de consulta sobre los problemas y dudas ms frecuentes
con los que nos encontramos en nuestros Servicios de Urgencias en la prctica
diaria.
Si estos se encuentran adems en castellano y realizados por un equipo de profesionales cualificados y que ofrecen una informacin de calidad, rpida, concisa
y actualizada, nos encontramos con un instrumento de formacin de gran importancia.
En este sentido quiero felicitar a la Dra. M Luisa Caete, que ha sabido coordinar y animar al fantstico equipo de autores que aparecen en esta obra, por haber
tenido el impulso de enfrentarse a la titnica tarea de editar este libro.
En la medicina actual cobra cada vez ms importancia la transmisin de conocimientos cientficos. El mdico no slo debe volcarse como antao en los pacientes y en su faceta asistencial, primus movendi de su actividad, sino que debe
ser capaz de transmitir su experiencia a la comunidad cientfica de una manera
reglada.
Agradezco a FISCAM su colaboracin para que este libro vea la luz y animo
a sus responsables para que continen potenciando la publicacin cientfica y la
investigacin.
Es para mi un honor que desde nuestra tierra, Castilla- La Mancha, surjan iniciativas de este tipo y animo a los autores para que mantengan esta lnea.
Agradecimientos
M. L. Caete
Coordinadora del Libro
Indice
INTRODUCCIN
PLANTEAMIENTO LEGAL DE LA ATENCIN EN URGENCIAS
M Luisa Caete. Elena Carrascoso ..............................................................................23
CAPTULO I
PROBLEMAS EN EL I TRIMESTRE DEL EMBARAZO
1 EMBARAZO ECTPICO
Elena Martn Hidalgo ....................................................................................................41
2 METRORRAGIA EN LAS PRIMERAS 25 SEMANAS DE GESTACIN
Olga Rodrguez. M Luisa Caete ..................................................................................51
3 HIPEREMESIS GRAVDICA
M Dolores Maldonado. Antonio Palacios .....................................................................65
4 COMPLICACIONES DEL ABORTO
Alejandra Carazo. Abelardo Carazo ..............................................................................73
CAPTULO II
PROBLEMAS EN EL II Y III TRIMESTRE DEL EMBARAZO
5 PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
Maria Martn Gmez. Carmen Jimnez Fournier .........................................................87
6 TRAUMATISMOS DURANTE EL EMBARAZO
Pilar Lafuente...............................................................................................................103
7 METRORRAGIA EN GESTACIONES MAYORES DE 25 SEMANAS
M Dolores Maldonado. Antonio Palacios ...................................................................117
19
CAPTULO III
PROBLEMAS DURANTE EL PARTO Y EL POSTPARTO
8 ASPECTOS LEGALES EN LA ACTUACIN DEL PERSONAL FACULTATIVO Y
NO FACULTATIVO EN URGENCIAS
M Isabel Daz-Plaza. Olga Gutierrez. Adrin Nodal..................................................129
9 AMENAZA DE PARTO PRETRMINO Y RPM: MANEJO EN URGENCIAS
Olga Gutierrez. Juan Carlos Moreno...........................................................................137
10 URGENCIAS EN EL PARTO VAGINAL
Marta Snchez-Dehesa. Amalio Snchez-Dehesa........................................................151
11 HEMORRAGIA POSTPARTO
Maria Martn Gmez. Carlos Zorzo.............................................................................171
12 INFECCIONES POSTPARTO
Alberto Jimnez. Carolina Lzaro-Carrasco ...............................................................183
13 SHOCK SPTICO DURANTE EL EMBARAZO
Alberto Jimnez. Marina Sahagn ...............................................................................193
CAPTULO IV
URGENCIAS MDICAS EN LA MUJER EMBARAZADA
14 ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA Y GESTACIN
ngel Graeras.............................................................................................................207
15 TRASTORNOS PULMONARES DURANTE EL EMBARAZO
Olga Gutierrez. Angel Snchez-Castao ......................................................................221
16 DOLOR ABDOMINAL EN LA EMBARAZADA
Alejandra Carazo. Francisco Tejada............................................................................235
17 DIABETES DURANTE EL EMBARAZO
M Isabel Diaz-Plaza. M Victoria Peral ......................................................................249
18 TRASTORNOS HEMATOLGICOS EN EL EMBARAZO
Pilar Lafuente...............................................................................................................263
19 HIV Y GESTACIN: CONDUCTA OBSTTRICA
M Angeles Virto ...........................................................................................................279
20 INFECCIN EN EL EMBARAZO
M Isabel Daz-Plaza. Enriqueta Muoz ......................................................................287
21 INFECCIN URINARIA Y UROPATA OBSTRUCTIVA
DURANTE LA GESTACIN
M Luisa Caete. Encarnacin Buenda ......................................................................307
20
Indice
CAPTULO V
URGENCIAS EN NIAS MENORES DE 16 AOS
27 EXAMEN DE LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE
M Dolores Maldonado ................................................................................................417
28 SANGRADO VAGINAL Y LEUCORREA EN LA PACIENTE INFANTIL Y
ADOLESCENTE
M Victoria Peral. Antonio Monrobel ...........................................................................425
CAPTULO VI
URGENCIAS GINECOLGICAS
29 EXAMEN ANORMAL CON ESPCULO
M Angeles Virto ..........................................................................................................437
30 ENFERMEDADES DE LA MAMA
Pilar Miranda. M Dolores Snchez-Piedra. Marta Ramrez ......................................443
31 SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA
Elena Martn Hidalgo ..................................................................................................455
32 AGRESIN SEXUAL
Alberto Jimnez. Alejandra Carazo. Elena Martn ......................................................463
33 METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA
M Jos Martn. Manuel Tasende. Enrique Iglesias .....................................................473
34 MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE VULVAR
Jos Luis Muoz. Jess Jimnez. Jose M Escalante....................................................491
21
CAPTULO VII
MISCELNEA
43 DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA
Gonzalo Fernndez-Bolaos. Jose Cid ........................................................................609
44 URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS CNCERES DE ORIGEN
GINECOLGICO
Jos Ignacio Chacn ....................................................................................................623
45 UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO
Marta Snchez-Dehesa. Amalio Snchez-Dehesa........................................................631
46 CONCEPTOS ECOGRFICOS EN LA URGENCIA DE GINECOLOGA Y
OBSTETRCIA
Olga Rodrguez. M Luisa Caete. M Victoria Peral ..................................................641
47 EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS
M Luisa Caete. Lorenzo Garca. Jos Cid
Jos Manuel Snchez. Carlos Lanciego, Amalio Snchez-Dehesa ..............................657
22
INTRODUCCIN
PLANTEAMIENTO LEGAL
DE LA ATENCIN EN URGENCIAS
Mara Luisa Caete
Elena Carrascoso
PLANTEAMIENTO LEGAL
DE LA ATENCIN EN URGENCIAS
OBJETIVO
A pesar de no existir una normativa especfica de las actuaciones jurdicas a seguir en la atencin de Urgencias de Ginecologa y Obstetricia, s existe normativa Legal que debemos conocer
todos los profesionales que trabajamos en este rea.
Hay situaciones en el ejercicio diario de nuestra especialidad, en las que conocer la normativa
legal al respecto nos ayudara a solucionar las situaciones de una manera correcta desde el punto
de vista jurdico.
Teniendo en cuenta la progresiva judicializacin de la actividad mdica a causa del incremento alarmante del nmero de Reclamaciones Judiciales, es una preocupacin constante entre
los mdicos en general, y entre los Gineclogos en particular, que la actuacin mdica ajustada a
Derecho, especialmente en situaciones conflictivas, en las que entran en juego diferentes aspectos que van a condicionar la actuacin del profesional.
El objetivo de este captulo es plantear la normativa bsica que debe conocer el profesional
que ejerce la medicina, as como algunas de las situaciones que se dan en Urgencias de Ginecologa y Obstetricia, algunas frecuentemente y otras de manera excepcional, que plantean un
conflicto de intereses entre los derechos del paciente y de stos con los del mdico, y requieren
unos previos conocimientos legales por parte del Gineclogo.
CAPTULOS
1 Derecho a la informacin y consentimiento informado en los menores e incapacitados.
Legislacin aplicable
1.1) Determinacin de la minora de edad en materia de asistencia sanitaria
1.2) Contenido de la informacin
1.3) Excepciones a la obligacin de informar
1.4) Excepciones a la necesidad de consentimiento informado
1.5) Forma de la informacin y del consentimiento informado
1.5.1) Informacin
1.5.2) Consentimiento informado
1.6) Testamento vital
2 Derecho a la intimidad del menor
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Pldora postcoital
Creencias religiosas
Abortos
La objecin de conciencia
Introduccin.
Planteamiento legal de la atencin en urgencias
El artculo 5 establece la regla general sobre el consentimiento, disponiendo que Una intervencin en el mbito de la sanidad slo podr efectuarse despus de que la persona afectada haya
dado su libre e informado consentimiento.
Dicha persona deber recibir previamente una informacin adecuada acerca de la finalidad y
la naturaleza de la intervencin, as como sobre sus riesgos y consecuencias.
En cualquier momento la persona afectada podr retirar libremente su consentimiento.
Por su parte el artculo 6 relativo a la proteccin de las personas que no tengan capacidad
para expresar su consentimiento establece:
1. A reserva de lo dispuesto en los artculos 17 (experimentos) y 20 (extraccin de rganos),
slo podr efectuarse una intervencin a una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento cuando redunde en su beneficio directo.
2. Cuando, segn la ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para
una intervencin, sta slo podr efectuarse con autorizacin de su representante, de una
autoridad o de una persona o institucin designada por la ley.
La opinin del menor ser tomada en consideracin como un factor que ser tanto ms
determinante en funcin de su edad y su grado de madurez.
3. Cuando, segn la ley, una persona mayor de edad no tenga capacidad, a causa de una
disfuncin mental, una enfermedad o un motivo similar, para expresar su consentimiento
para una intervencin, sta no podr efectuarse sin la autorizacin de su representante,
una autoridad o una persona o institucin designada por la Ley.
La persona afectada deber intervenir, en la medida de lo posible, en el procedimiento de
autorizacin
4. El representante, la autoridad, persona o institucin indicados en los apartados 2 y 3, recibirn, en iguales condiciones, la informacin a que se refiere el artculo 5.
5. La autorizacin indicada en los apartados 2 y 3 podr ser retirada, en cualquier momento,
en inters de la persona afectada.
El artculo 7 del citado texto legal, relativo a la proteccin de las personas que sufran trastornos mentales, seala que La persona que sufra un trastorno mental grave slo podr ser sometida sin su consentimiento, a una intervencin que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando
la ausencia de este tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a
reserva de las condiciones de proteccin previstas por la ley, que comprendan los procedimientos
de supervisin y control, as como los de recurso.
Y finalmente el artculo 8 regula la posicin a adoptar en situaciones de urgencia, disponiendo que Cuando, debido a una situacin de urgencia, no pueda obtenerse el consentimiento
adecuado, podr procederse inmediatamente a cualquier intervencin indispensable desde el
punto de vista mdico a favor de la salud de la persona afectada.
d) La ley General de Sanidad
Esta Ley se pronuncia en trminos generales sobre los derechos de los pacientes, sin realizar
ninguna referencia especial a la minora de edad de stos y sus derechos.
El art. 10 dispone que todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas Administraciones Pblicas Sanitarias:
3. A la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con su estancia
en Instituciones Sanitarias Pblicas y Privadas que colaboren con el Sistema Pblico.
4. A ser advertido de si los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se
le apliquen pueden ser utilizados en funcin de un proyecto docente o de investigacin, que, en
ningn caso, podrn comportar peligro adicional para su salud. En todo caso ser imprescindible
la previa autorizacin y por escrito del paciente y la aceptacin por parte del mdico y de la
Direccin del correspondiente Centro Sanitario.
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Introduccin.
Planteamiento legal de la atencin en urgencias
Este artculo 9.4 aade que lo anterior no sera aplicable a tres supuestos, que se rigen por
las normas generales sobre la mayora de edad y por las disposiciones especiales de aplicacin.
Estos supuestos son:
- Interrupcin voluntaria del embarazo
- Prctica de ensayos clnicos, regulados en el RD 561/1993, de 16 de abril
- Prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida.
En todo caso, el punto 5 del artculo 9 establece que la prestacin del consentimiento por
representacin ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya
que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente
participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
En resumen, se puede afirmar que hasta la promulgacin y entrada en vigor de la Ley
41/2002 (seis meses desde el da de su publicacin), en lo que respecta a las prestaciones
sanitarias, la capacidad del usuario estaba concebida por el legislador en trminos amplios, y
el acceso de los menores a dichas prestaciones sanitarias y farmacuticas, por s solos y sin
necesidad de autorizacin de los representantes legales, se constrea a lo que la doctrina y
jurisprudencia ms reciente viene denominando minora madura.
La regulacin contenida en esta Ley respecto a los derechos de los menores de edad en materia de asistencia sanitaria ha sido bastante clarificadora.
1.2) Contenido de la informacin.
La informacin constituye un proceso de relacin e intercambio de informacin entre el profesional sanitario y la paciente. Debe ser en este sentido genrico en el que debera interpretarse
el trmino informacin completa y continuada, que se contiene en el artculo 10 de la Ley
General de Sanidad. La informacin depender de cada caso, de cada paciente, proporcionndole
toda la informacin que necesite para tomar una decisin.De esta manera, se construye la informacin adecuada de la que se habla en el artculo 5 del Convenio sobre Derechos Humanos y
Biomedicina.
Las condiciones de la informacin y en consecuencia, la forma en la que ha de recabarse el
consentimiento, se regula igualmente en la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora
de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica
El artculo 10 de la misma dispone que el facultativo proporcionar al paciente, antes de
recabar su consentimiento escrito, la informacin bsica siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente
c) Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de
la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin
d) Las contraindicaciones.
Este artculo establece cual debe ser la informacin bsica que hay que proporcionar al
paciente, pero sta puede ser desarrollada en los siguientes extremos:
Esta informacin se de debe facilitar, en un lenguaje asequible y comprensible para la usuaria.
1.3) Excepciones a la obligacin de informar
A) Estado de necesidad teraputica o privilegio teraputico, entendiendo la ley por estado de
necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar
antes al paciente cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin
pueda perjudicar su salud de manera grave. Ello no obsta a la obligacin del mdico de
dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y a comunicar su
decisin a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
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B) Urgencia vital. Si no fuese posible informar al paciente a fin de que este prestare su consentimiento, se informar y recabar el consentimiento de sus familiares o allegados. Si
ello tampoco fuere posible se llevar a cabo la actuacin mdica pertinente.
C) Renuncia del paciente a recibir informacin. El facultativo deber hacer constar la renuncia del paciente documentalmente, sin perjuicio de que en todo caso deber obtener su
consentimiento para la intervencin.
Esta negativa del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del
propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso
1.4) Excepciones a la necesidad de consentimiento informado
El artculo 10 de la Ley General de Sanidad que regula los derechos de los pacientes, dispone
en su punto 6 el derecho A la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable
mdico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin
de cualquier intervencin, excepto en los siguientes casos:
a) Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la Salud Pblica
b) Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponder
a sus familiares o personas a l allegadas
c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o
existir peligro de fallecimiento.
El artculo 9.2 de la Ley 41/2002 seala que los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su
consentimiento en los siguientes casos:
a) Cuando la no intervencin implique un grave riesgo para la Salud Pblica a causa de razones sanitarias establecidas por ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes,
de conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas
Especiales en Materia de Salud Pblica, se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo
mximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Situaciones de urgencia: Cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad fsica o
psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las
circunstancias lo permitan, a sus familiares o las personas vinculadas de hecho con l.
En estos casos deber dejarse constancia suficiente en la historia clnica de las circunstancias
y de los motivos que han llevado a adoptar la decisin, comunicndolo a los familiares siempre
que ello fuese posible.
1.5) Forma de realizar la informacin y de prestar el consentimiento
1.5.1) Informacin
La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin regula la forma en que se ha de
dar la informacin y la del consentimiento.
La informacin, como regla general ser verbal, debindose dejar constancia escrita en la
historia clnica como mnimo la finalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus
consecuencias (Art. 4.1).
Debe ser verdadera y se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudar a tomar las decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad (Art. 4.2).
El encargado de garantizar el cumplimiento del derecho a la informacin del paciente ser el
mdico responsable del paciente, no obstante lo cual, los profesionales que le atiendan durante
su proceso asistencial o le apliquen una tcnica o un procedimiento concreto tambin sern responsables de informar al paciente (art. 4.2 y 4.3)
30
Introduccin.
Planteamiento legal de la atencin en urgencias
Introduccin.
Planteamiento legal de la atencin en urgencias
33
Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones pblicas
sanitarias: A la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su
caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier
intervencin, excepto en los siguientes casos: Cuando no est capacitado para tomar decisiones,
en cuyo caso, el derecho corresponder a sus familiares o personas a l allegadas.
Corresponde al facultativo la valoracin concreta de la capacidad de la menor que pretende
someterse al tratamiento de la anticoncepcin postcoital. No existe ningn impedimento jurdico
para que el facultativo pueda recabar auxilio de otros especialistas, como el psiclogo o el psiquiatra, que puedan ayudarle a determinar el grado de madurez de la menor.
En el anterior apartado hemos dicho que, teniendo en cuenta una serie de factores que llevaran a la conclusin de que la menor, que demanda del facultativo la prescripcin de la pldora
del da despus podra ser encuadrada en el concepto de la minora madura, el mero consentimiento de dicha menor resultara suficiente para la prescripcin de la tcnica de la anticoncepcin postcoital sin responsabilidad alguna de dicho facultativo.
Para que la prescripcin de la pldora postcoital a la menor sea legalmente aceptada adems
de los condicionantes anteriores, se tiene que dar una informacin adecuada y obtener el consentimiento de la paciente.
Es aconsejable para los profesionales que prescriben la pldora del da despus que, en la
historia clnica, si es en la consulta de planificacin familiar, o en el informe de urgencias, si se
prescribe en el Servicio de Urgencias, incluyan los comentarios y anotaciones acerca de aquello
que hablan con sus pacientes menores de edad, puesto que, dicha tcnica, adems de ser un signo
de calidad, tiene un valor probatorio a efectos jurdicos y ayuda a discernir la polmica cuestin
de la minora madura.
El aspecto referente a la existencia o no de un documento escrito de consentimiento informado, para prescribir la pldora del da despus, debera dejarse a la recomendacin de las Sociedades Cientficas.
En resumen, por regla general:
El acceso de la menor por s solo y sin necesidad de los representantes legales, se constrie
a lo que la doctrina y jurisprudencia ms reciente viene denominando minora madura.
Dada la existencia de esa minora madura no cabra imputar ningn grado de responsabilidad al mdico que la prescribe
Por el hecho de solicitar la prescripcin de la pldora del da despus, la menor puede ser
encuadrada en el concepto de minora madura
3.2) Creencias religiosas
La importancia de las creencias religiosas respecto a la asistencia sanitaria es que existen
convicciones religiosas contrarias al tratamiento mdico.
Entre ellas, el problemas ms frecuentemente planteado es el de los Testigos de Jehov,
manifiestamente contrarios a la realizacin de trasfusiones sanguneas.
Puesto que para la realizacin de cualquier intervencin es necesario que el facultativo recabe
el libre y necesario consentimiento, despus de que el mismo haya informado correctamente al
paciente acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervencin, riesgos y consecuencias de la
misma, en la actualidad no plantea ningn problema la negativa de un paciente mayor de edad, y
con su capacidad plena, para que sea respetada su voluntad de no ser intervenido si ello supone la
necesidad de realizar una transfusin sangunea.
Por el contrario, se plantean los problemas en el mbito de los menores y aquellas personas
mayores de edad que no tienen capacidad suficiente para prestar un consentimiento vlido (incapaces).
34
Introduccin.
Planteamiento legal de la atencin en urgencias
En el caso de que nos encontremos con una menor con su capacidad plena y sin ningn trastorno mental que pueda disminuir dicha capacidad, habr que actuar en consecuencia a lo manifestado sobre la capacidad y capacidad del menor maduro, pero teniendo en cuenta que pueden
darse dos circunstancias:
a) Que la menor de edad no comparta las creencias religiosas de sus padres, Testigos de
Jehov, en cuyo caso si la menor de edad consiente en realizar la intervencin con la correspondiente trasfusin sangunea en caso de ser necesario, se podra realizar la misma.
b) Que la menor de edad comparta las creencias religiosas de sus padres, los cuales no otorgan
el consentimiento para una intervencin que pueda conllevar una trasfusin sangunea.
En ambos casos, si los padres, a los cuales el Ordenamiento Jurdico les otorga una posicin
de garantes en relacin a la vida e integridad fsica de sus hijos menores de edad, se niegan a
prestar el consentimiento, la postura ms segura es solicitar el auxilio judicial para que autorice
la intervencin y/o trasfusin sangunea.
Recientemente el Tribunal Constitucional se ha pronunciado al respecto mediante la sentencia 154/02 de 18 de julio, estableciendo los efectos y lmites del respeto a los derechos fundamentales, en concreto entre el derecho a la libertad religiosa en el mbito sanitario y el derecho
a la vida.
El Tribunal Constitucional en dicha sentencia reitera la doctrina de la existencia de lmites
en cuanto al ejercicio de los derechos fundamentales, recordando que el derecho que asiste al
creyente de creer y conducirse personalmente conforme a sus convicciones, no est sometido a
ms lmites que los que le imponen el respeto a los derechos fundamentales ajenos y otros bienes
jurdicos protegidos constitucionalmente, sealando que la Constitucin Espaola en su artculo
16.1 marca el lmite del ejercicio del derecho a la libertad religiosa en la incidencia que pueda tener
sobre otros bienes constitucionalmente protegidos y sobre el orden pblico protegido por la Ley
Por ello, en el caso de conflicto entre el Derecho a la libertad religiosa con otro u otros
derechos que gocen de igual proteccin jurdica, como el derecho a la vida o a la integridad
fsica, debe valorarse que el lmite o sacrificio que se impone al derecho a la libertad religiosa
debe suponer una limitacin proporcional al sacrificio de los otros derechos afectados o al orden
pblico. Deben ponderarse los bienes, derechos o intereses en conflicto a fin de dar prioridad a
uno sobre otro, lo que en muchas ocasiones requerir solicitar el auxilio judicial.
El Tribunal Constitucional en la mencionada sentencia reitera la doctrina de otra anterior (STC
141/00), estableciendo que sin que el ejercicio de los mismos y la facultad de disponer sobre
ellos se abandonen por entero a lo que al respecto puedan decidir aquellos que tengan atribuida su
guarda y custodia o su patria potestad, cuya incidencia sobre el disfrute del menor de sus derechos
fundamentales se modular en funcin de la madurez del nio y de los distintos estadios en que la
legislacin grada su capacidad de obrar (arts. 162.1, 322 y 323 C.C. o el art. 30 Ley 30/92).
Observamos as como el Tribunal Constitucional reconoce al menor capacidad para el ejercicio de sus derechos fundamentales, como los derechos de la personalidad, segn el grado de
madurez alcanzado y conforme a la normativa que sea de aplicacin en cada momento. Esta
normativa sera la ya mencionada en dicha sentencia (prrafo anterior) as como la Convencin
Internacional sobre los derechos del nio de 20 de noviembre de 1989 y la Ley Orgnica 1/96,
de 15 de enero, de proteccin jurdica del menor. Esta ltima reconoce expresamente a los nios
el derecho a la libertad de ideologa, conciencia y religin.
Por ello, la madurez del menor se determina no solo en funcin de su edad, sino atendiendo
a su grado de madurez lo que le permitir el ejercicio de sus derechos fundamentales, capacidad
que se completar por sus padres o tutores (representantes) si ello fuese necesario.
Por otro lado la sentencia 154/02 deja claro que respecto a los derechos de la personalidad no
cabe la representacin de padres o tutores, segn establece el artculo 162.1 del Cdigo Civil.
35
Los padres, como garantes de los bienes y derechos del hijo tienen el lmite del respeto de los
derechos fundamentales del hijo, por lo que el respeto del derecho a la libertad religiosa de los
padres no puede ir en contra o minorar el derecho a la vida e integridad fsica del hijo.
Por otro lado, manifiesta el Tribunal Constitucional que el derecho fundamental a la vida
tiene un contenido de proteccin positiva que impide configurarlo como un derecho de libertad
que incluya el derecho a la propia muerte. Adems, hay que tener en cuenta que el derecho a la
vida es un valor superior del ordenamiento jurdico, lo que deber ser tenido en cuenta en caso
de conflicto con otros derechos fundamentales
En el caso de tratarse de una menor con su capacidad disminuida por alguna enfermedad,
deber ponerse en conocimiento de la autoridad judicial y solicitar la autorizacin para proceder
a la intervencin y trasfusin sangunea si ello fuera preciso.
3.3) Abortos
La normativa vigente fundamental en materia de personalidad jurdica, e inscripciones de
nacimientos o defunciones se puede resumir en:
- Cdigo Civil de 24 de Julio de 1889
- Ley del Registro Civil, de 8 de Junio de 1957
- Reglamento del Registro Civil, aprobado por Decreto (de 14 de Noviembre de 1958)
Art. 30 CC: Para los efectos civiles, slo se reputar nacido el feto que tuviere figura
humana y viviere veinticuatro horas enteramente desprendido del seno materno. Ello implicara
que en caso contrario al recin nacido nunca ser considerado persona a efectos civiles.
Por otro lado el art. 45 del Reglamento del Registro Civil establece que Las personas obligadas a declarar o a dar el parte de nacimiento estn tambin obligadas a comunicar en la misma
forma el alumbramiento de las criaturas abortivas de ms de ciento ochenta das de vida fetal
aproximadamente. En el Registro Civil se llevar un legajo con las declaraciones y partes de
estos abortos.
Se plantea as el problema de qu hacer en los casos en que el feto no haya vivido ms de 24
horas desprendido del seno materno.
El Decreto 72/1999, de 01-06-99, de sanidad mortuoria y en la Orden de 17-01-2000 dispone el mismo tratamiento para los cadveres que para los restos humanos. Considera el Decreto
72/1999 como RESTOS HUMANOS aquellos de entidad suficiente, procedente de abortos,
mutilaciones e intervenciones quirrgicas.
Dispone esta legislacin de sanidad mortuoria que el destino final de todo cadver o resto
humano de suficiente entidad (Aborto) ser cualquiera de los siguientes:
- Enterramiento
- Cremacin
- Utilizacin para fines cientficos y de enseanza
Adems hay que tener presente que la consideracin de un resto humano como de entidad
suficiente es un criterio mdico, considerando la doctrina cientfica en ste caso que un feto tiene
entidad suficiente (por tanto sera resto humano susceptible de ser enterrado) cuando tiene ms
de 180 das o su peso es superior a 500 gr.
En stos casos hay que interpretar que el feto deber tener el destino final expuesto en el
prrafo anterior, siendo de aplicacin la legislacin de sanidad mortuoria ya sealada.
Por ello, en caso de pacientes no judiciales, esta normativa dispone que en el caso de que se
trate de restos humanos, por parte del facultativo se realizar un certificado (no de defuncin)
que acredite la causa y procedencia de tales restos. Cuando el mdico que extienda este certificado deduzca la existencia de riesgos de contagio, lo pondr inmediatamente en conocimiento
de la Delegacin Provincial de Sanidad (artculo 6).
36
Introduccin.
Planteamiento legal de la atencin en urgencias
Las complicaciones que pudieran surgir durante la intervencin quirrgica se deben indicar en la hoja operatoria.
Si una cesrea es electiva, debemos contar con el consentimiento de la paciente para realizar una cesrea y no un parto vaginal.
El pedir a las pacientes el consentimiento para realizar una cesrea y no un parto vaginal,
explicando los riesgos del parto vaginal en los casos de partos de nalgas y cesreas anteriores,
es una prctica comn en algunos Hospitales de nuestro pas, la consecuencia directa de esta
prctica es un aumento en la tasa de cesreas, porque la paciente no asume los riesgos de un parto
vaginal en estos dos supuestos. La pregunta a debatir sigue en el aire y como todos los temas
polmicos tiene defensores y detractores. Debemos los gineclogos asumir el riesgo de un parto
vaginal en los supuestos antes mencionados?.
BIBLIOGRAFA
1. De Lorenzo, R., Gracia, S., Aull, M : La medicina de urgencia y su relacin con el entorno
jurdico, Manual de Urgencias Mdicas, Madrid, Daz de Santos, 1996
2. Cabero Roura, L. : Aspectos Mdicos Legales en Ginecologa y Obstetricia SEGO.
Doyma. 1997. EFFIK.
3. De Lorenzo, R., Gua de actuacin en Anticoncepcin de Emergencia Pulso Ediciones
2002.
4. Alonso Olea M. El consentimiento informado y las consecuencias de su falta o deficiencia.
Actas del XIII Congreso Mundial de Derecho Mdico. Vol. II. Helsinki.
5. De Lorenzo y Montero R. El consentimiento informado y la informacin clnica en el Derecho espaol. Incidencia del Convenio Europeo de Biotica. En: Martnez-Calcerrada L, de
Lorenzo y Montero R. (Directores): Derecho Mdico. Tratado de Derecho sanitario. Madrid.
Colex 2001. Tomo I.
6. Martnez-Pereda Rodrguez JM. La minora madura. Actas del IV Congreso Nacional de
Derecho Sanitario. Madrid. Asociacin Espaola de Derecho Sanitario. Fundacin Mapfre
Medicina. 1998.
7. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
8. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
9. Convenio para la proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del ser humano con
respecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina de 4 de abril de 1997
10. Corbella i Duch, J.Convicciones Religiosas contrarias al tratamiento mdico. Anlisis de
la Sentencia del Tribunal Constitucional 154/02. Actas del IX Congreso de Derecho Sanitario
11. Zamarriego Moreno, Juan Jos. Implicaciones Jurdicas de la prctica clnica del menor
maduro. Actas del IX Congreso de Derecho Sanitario
12. Ley Orgnica 10/95, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal
38
CAPTULO
I
PROBLEMAS EN EL
I TRIMESTRE DEL EMBARAZO
EMBARAZO ECTPICO
Elena Martn Hidalgo
EMBARAZO ECTPICO
INTRODUCCIN
Se define Embarazo Ectpico (EE) como toda implantacin embrionaria fuera de los lmites
del endometrio.
La localizacin tubrica es la ms frecuente, principalmente en la porcin ampular de la
trompa y, con menor frecuencia, en su porcin tsmica (ambas representan el 95% de los casos).
Los EE no tubricos constituyen una rareza: los cornuales son los ms frecuentes (3,1%),
seguidos de los abdominales (1,3%). Los menos frecuentes son los ovricos (0,5%) y los cervicales (0,1%).
En los ltimos veinte aos la incidencia de EE se ha duplicado o triplicado en la mayor parte
de los pases industrializados situndose en torno la 1% de los embarazos que puede estar justificado por:
- Empleo de Tcnicas de Reproduccin Asistida
- Mayor incidencia de otros factores de riesgo: EIP, DIU...
- Diagnstico de casos que se hubieran resuelto de forma espontnea, pasando inadvertidos, debido al avance de las tcnicas diagnsticas.
Por otra parte, la mejora en el diagnstico y tratamiento oportuno , han contribuido al descenso concomitante de los fallecimientos por esta complicacin aunque sigue siendo la primera
causa de muerte materna en el primer trimestre, el 90% de los casos a consecuencia de la hemorragia.
ETIOLOGA
A pesar de los avances diagnsticos, la etiologa de EE sigue siendo discutible en casi un 50%
de las ocasiones, ya que en el 30-70% de los casos las trompas son histolgicamente normales.
Por lo general, el EE se relaciona con factores de riesgo que conducen al dao tubrico y al
transporte anormal del embrin:
1. Antecedente de EIP: el riesgo de EE se multiplica por 6 cuando existe este antecedente clnico debido a las secuelas que la infeccin deja sobre el aparato genital, que afecta principalmente a la permeabilidad y/o funcionalidad tubrica. El mejor caracterizado de ellos es
la Clamydia trachomatis y existen estudios que demuestran que el 50% de los EE tienen un
antecedente clnico de salpingitis y/o serologa positiva para este microorganismo.
43
2. Ciruga tubrica previa: el 5-10% de todas las gestaciones tras plastias tubricas son ectpicas, cifra que puede elevarse al 25% cuando se practican cierto tipo de operaciones, como
salpingoneostomas.
La ligadura tubrica fallida implica un riesgo elevado de EE. La coagulacin monopolar o
bipolar de las trompas es tanto o ms eficaz que la colocacin de anillos o clips pero incrementa el riesgo de EE por formacin de fstulas tubricas.
3. Ciruga plvica o abdominal: sobre todo si es en el hemiabdomen inferior por el desarrollo de
adherencias. Los EE en la trompa derecha son ms frecuentes en las mujeres apendicectomizadas.
4. Antecedente de EE: Este antecedente es difcil de estudiar aisladamente, ya que detrs de l
estaran los factores de riesgo intrnsecos que condicionaron la aparicin del mismo.
5. Dispositivo intrauterino (DIU): ya que favorece la EIP y asimismo, al estar colocado en el
tero y actuar no slo como anticonceptivo, sino tambin como antiimplantatorio, su accin
ser ms eficaz a este nivel que en las trompas.
6. La endometriosis: tambin constituye un factor importante, a travs del factor tuboperitoneal
que condiciona.
7. Salpingitis tsmica nodosa: el engrosamiento nodular de la porcin tsmica, de etiologa mal
conocida, y que algunos identifican como endometriosis, es muy frecuente si la localizacin
del EE es a nivel tsmico (57%).
8. Desequilibrios hormonales: El ejemplo ms claro lo constituye el uso de citrato de clomifeno
en la estimulacin ovrica, a travs de la accin antiestrognica ejercida por este frmaco.
9. Consumo de tabaco que favorece el EE mediante un doble mecanismo: toxicidad directa de
la nicotina sobre la trompa que afecta tanto a su peristaltismo como al movimiento vibrtil de
los cilios y el efecto hipoestrognico secundario a la inhibicin de la esteroidognesis.
10. El empleo de Tcnicas de Reproduccin Asistida: siendo la causa principal del EE la existencia de una patologa tubrica previa.
Mencin especial merece el embarazo intra y extrauterino simultneo embarazo heterotpico- muy poco frecuente en la poblacin general (0,2%) y cuya incidencia comenz a
aumentar (0,7-1,2%) con la introduccin de las pautas de induccin de la ovulacin y sobre
todo tras el desarrollo de la FIV, incrementndose el riesgo de embarazo heterotpico al
aumentar el nmero de embriones transferidos por ciclo.
11. Actualmente, se encuentra en estudio las anomalas cromosmicas del embrin, que justificaran el aumento de la incidencia del EE con la edad de la paciente.
Conocer los factores de riesgo presenta tres ventajas porque permite: una prevencin primaria
del EE mediante la eliminacin de estos factores, una prevencin secundaria al realizar el diagnstico precoz del EE en las poblaciones de riesgo y, por ltimo, tratar de evitar una recidiva.
CLNICA
La sintomatologa por la que la paciente consulta es variada y heterognea, y oscila desde
un hallazgo fortuito, estando la paciente asintomtica, hasta un cuadro florido de shock hipovolmico.
En el EE no accidentado, el cuadro clnico clsico asocia dolor plvico, amenorrea y metrorragia:
- Dolor plvico: presente en el 90% de los casos. Suele ser un dolor lateralizado aunque no
existe un dolor especfico del EE.
44
Embarazo Ectpico
DIAGNSTICO
La sospecha clnica debe apoyarse en una anamnesis en la que se valorar la existencia
de antecedentes de alto riesgo de EE y se confirmar con las exploraciones complementarias:
determinaciones cuantitativas de -HCG y ultrasonografa. La laparoscopia slo es necesaria
cuando el diagnstico es dudoso o cuando se selecciona esta tcnica para el tratamiento quirrgico.
D E T E R M I N A C I N D E - H C G
La HCG es una hormona glucoproteica secretada por el sincitiotrofoblasto y alcanza un nivel
mximo de 50000-100000 UI/l a las 8-10 semanas de gestacin. Las tcnicas modernas determinan los niveles sricos de la subunidad de la HCG, ya que es especfica de esta hormona. Con
un lmite de deteccin inferior a 5 UI/l en el anlisis de la -HCG srica, no debera haber resultados falso negativos; sin embargo, excepcionalmente, se puede dar esta situacin justificando el
uso de la laparoscopia cuando el cuadro clnico es confuso.
La utilidad clnica de las determinaciones cuantitativas de -HCG es triple:
1. Evaluacin de la viabilidad del embarazo
En este sentido, un aspecto importante es la curva de ascenso de la -HCG srica. En las
primeras 6 semanas de un embarazo normal esta curva responde a un patrn exponencial. La
curva se aplana en caso de aborto y sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso de
la -HCG cada 48 horas sea menor del 60%. Este dato debe ser valorado con mucha cautela y
nunca aisladamente, a fin de evitar los falsos positivos y negativos o las conductas teraputicas
precipitadas.
2. Correlacin con la ultrasonografa
Cuando los ttulos superan las 1000-1500 UI/l, se debera detectar gestacin intrauterina
mediante ecografa transvaginal.
3. Evaluacin de los resultados del tratamiento
Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento mdico o quirrgico efectivo.
45
ECOGRAFA
El diagnstico del EE se ha beneficiado de los avances producidos en el campo de la ecografa, principalmente a travs del desarrollo de la va transvaginal.
Varios son los hallazgos ecogrficos sugestivos o diagnsticos de EE:
- Ausencia de saco intrauterino: un ttulo de -HCG superior a 1000-1500 UI/l sin saco intrauterino es compatible con EE. Con gestaciones mltiples, el saco gestacional no es visible
hasta que los ttulos son ligeramente mayores.
Por otra parte, la comprobacin de un embarazo intrauterino viable no permite descartar
por completo la existencia de un EE, debiendo descartar un embarazo heterotpico especialmente cuando se han empleado tcnicas de reproduccin asistida.
- Masa anexial anormal que puede presentarse ecogrficamente de diferentes formas:
Saco gestacional tpico: corona ecognica que delimita centralmente una laguna anecoica.
Actividad cardiaca anexial factible cuando los niveles de -HCG son de aproximadamente 15000-20000 U/l.
Hematosalpinx, aisladamente o asociado al saco gestacional.
Hemoperitoneo, infrecuente cuando el diagnstico se establece de forma precoz.
En el caso particular de EE cornual tambin hay una serie de datos ecogrficos caractersticos, como la existencia de un saco gestacional excntrico respecto de la cavidad endometrial o
la de un espesor miometrial escaso alrededor de dicho saco.
El Doppler color pulsado aumenta la sensibilidad de la ultrasonografa vaginal. Los cambios vasculares locales asociados con un saco gestacional verdadero permite diferenciar entre
un embarazo intrauterino y el seudosaco que se observa en el 10% de los EE por hemorragia
endometrial.
L A PA R O S C O P I A D I A G N S T I C A
Al margen de su utilidad teraputica, en la actualidad ha disminuido la prctica de laparoscopias con fines slo diagnsticos debido al desarrollo de la ecografa de alta resolucin y a la
gran sensibilidad del RIA en la determinacin de la -HCG.
T R ATA M I E N T O
En los ltimos aos el tratamiento de EE ha cambiado considerablemente; se ha pasado de
la salpinguectoma laparotmica en los aos 70 y precedentes, a la laparoscopia en los 80 y a
la introduccin del tratamiento farmacolgico en la actualidad debido a la disponibilidad de las
tcnicas diagnsticas descritas que han hecho posible un diagnstico cada vez ms precoz.
Un factor a tener siempre en cuenta es, que a pesar de un tratamiento correcto y conseguir que
los niveles de -HCG sean decrecientes de forma paulatina, puede ocurrir una rotura tubrica, lo
que podramos catalogar como un fracaso del tratamiento. La paciente debe estar correctamente
informada de que esta eventualidad puede suceder, as como de la sintomatologa que puede
presentar en caso de que ocurra y de la actuacin nuestra.
Vamos a exponer las diferentes modalidades de tratamiento del EE as como sus indicaciones.
46
Embarazo Ectpico
M A N E J O E X P E C TA N T E
La conducta expectante incluye el control de los sntomas clnicos, los niveles de HCG y los
hallazgos ultrasonogrficos, establecindose una serie de criterios de inclusin que implican
riesgo bajo de complicacin:
- Clnicamente debe existir estabilidad hemodinmica
- Nivel inicial de -HCG< 1000U/l y evolutivamente decreciente
- Nula o escasa cantidad de lquido libre en fondo de saco de Douglas (< 100 cc)
- Masa anexial pequea (dimetro tubrico < 2 cm)
- Ausencia de actividad embriocrdica
Aproximadamente la cuarta parte de los pacientes con EE pueden ser tratados de este modo
y en el 70% de este grupo seleccionado el resultado es bueno y no requiere ciruga.
El resultado a largo plazo (futuros embarazos intrauterinos o ectpicos), es similar al que se
logra con intervencin teraputica.
T R ATA M I E N T O M D I C O
En lneas generales, del tratamiento mdico se pueden beneficiar del 30-40% del total de
EE resultando atractivo por varias razones: menor lesin de las trompas, menor coste y, es de
esperar, mayores posibilidades de embarazos futuros.
Las indicaciones del tratamiento farmacolgico son:
De primera eleccin:
- Paciente hemodinmicamente estable
- Niveles de -HCG <10000 U/l
- Nula o escasa cantidad de lquido libre en fondo de saco de Douglas
- Masa anexial <4 cm
- Ausencia de actividad embriocrdica (contraindicacin relativa porque se han tratado con
xito casos con actividad cardiaca)
- Localizacin cornual o cervical del EE
- No necesidad de recurrir a la laparoscopia para hacer el diagnstico correcto
- No contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacolgico elegido
De segunda eleccin, en los casos de persistencia de trofoblasto despus de un tratamiento
quirrgico conservador.
Son muchos los frmacos utilizados en el tratamiento mdico del EE:
- Metotrexate: es el ms utilizado y lo analizaremos con detalle ms adelante
- Prostaglandinas: principalmente la PGF2 por va local, administrada dentro del saco o
en el cuerpo lteo a travs de una laparoscopia. Actualmente en desuso debido a sus mltiples efectos secundarios sistmicos.
- Glucosa hiperosmolar al 50%: su nica va de administracin es la inyeccin local en el
interior del saco por va laparoscpica. Esta sustancia tiene menos efectos secundarios
que el metotrexate y las prostaglandinas, e induce necrobiosis local, probablemente por
deshidratacin celular.
- Cloruro potsico: de administracin tambin local. Parece ser menos eficaz que el metotrexate, pero es una buena opcin en el tratamiento mdico del embarazo heterotpico,
pues no resulta txico para el embrin intratero asociado.
- Actinomicina-D: se trata de un quimioterpico ms potente que el metotrexate y podra ser
una buena alternativa al mismo, sobre todo en gestaciones avanzadas en las que ste puede
tener algn fallo. No obstante la experiencia es escasa y no permite obtener conclusiones.
47
T R ATA M I E N T O C O N M E T O T R E X AT E
Es un antagonista del cido flico que interfiere en la sntesis del DNA y la multiplicacin
celular mediante la inhibicin de la dihidrofolatorreductasa, enzima necesaria en la sntesis de
las bases pricas. Tiene un especial tropismo por los tejidos que se encuentran en divisin activa
como es el caso del trofoblasto, cuya proliferacin inhibe.
Existen varias pautas de administracin del MTX descritas, tanto por va sistmica como por
va local:
- Va sistmica. Fue la primera va utilizada y son mltiples las pautas de dosificacin descritas. Las pautas multidosis producen frecuentes efectos secundarios, gozando de mayor
aceptacin las pautas monodosis.
- Va oral. A pesar de sus buenos resultados iniciales, no se ha extendido su empleo. Su problema principal radica en que su absorcin intestinal es saturable y proporcional a la dosis.
- Inyeccin local. Mediante laparoscopia o bajo control ecogrfico por va transvaginal. Al
igual que en la va sistmica, la dosis actualmente aceptada es de 1mg/kg de peso o de 50
mg/m2 de superficie corporal
Va intramuscular
30 mg/24 h/5 das
0,4 mg/kg/24 h/5 das
1 mg/kg/48 h (4 das)
50 mg/m2 (monodosis)
15mg/24 h/5 das
1 mg/kg/da (monodosis)
individualizada segn hCG
Va intravenosa
1mg/kg/48 h (4 dosis)
100 mg/m2 (monodosis)
Va oral
0,4 mg/kg/24 h (5 dosis)
Tanka, 1992
Ichince, 1987
Ory, 1986; Saber, 1987; Stovall, 1989;
Balasch, 1989; Fernndez, 1994
Stovall, 1991; Shamma, 1992;
Balasch, 1992; Glock, 1994; Chelmow, 1994
Fernndez, 1991
Fernndez, 1991
Stovall, 1991
Ory, 1986
Goldstein, 1986
Dimarchi, 1991; Bengtsson, 1992
El seguimiento del tratamiento sistmico requiere un control estrecho de los niveles de -HCG.
Se monitorizar los niveles hormonales el da de inicio del tratamiento as como los das 4 y 7,
pudindose producir una elevacin de los niveles hormonales los primeros das como resultado de
la destruccin del tejido trofoblstico por accin del Metotrexate.
Si los niveles hormonales descienden, las determinaciones se repetirn semanalmente hasta
su negativizacin, no siendo necesario repetir el estudio ecogrfico. Si se produjera una elevacin de los niveles hormonales en alguna de las determinaciones, estara indicado una segunda
dosis de Metotrexate, volviendo a realizar las determinaciones los das 4 y 7.
48
Embarazo Ectpico
Se aplica un mximo de 3 dosis y, si una vez administradas los niveles hormonales no descienden, se indica tratamiento quirrgico.
El tiempo medio de resolucin de los niveles de -HCG segn Stoval es de 35,5 + 11,8 das.
El riesgo de rotura tubrica existe aunque los niveles desciendan adecuadamente, por lo que
la paciente tiene que estar informada adecuadamente de esta eventualidad y de nuestra actuacin
en caso de que esto ocurriera aunque hay que tener en cuenta que, cuando los pacientes son
correctamente seleccionados, se obtiene la resolucin del cuadro en casi el 90% de los casos.
T R ATA M I E N T O Q U I R R G I C O
En la actualidad no hay discusin en cuanto a la preferencia de la va laparoscpica, quedando relegada la va laparotmica para indicaciones muy especficas: casos de shock hemorrgico tras ruptura del EE o existencia de un sndrome adherencial plvico grave que imposibilite
o contraindique la va laparoscpica.
En principio, el tratamiento indicado de forma preferente ser el conservador, cuando la fertilidad de la mujer deba ser preservada, y siempre que el mal estado de la trompa no lo contraindique.
Estar contraindicado el tratamiento conservador, siendo de eleccin la ciruga radical:
- Tamao del EE superior a 5 cm
- Ruptura tubrica
- Hemorragia incoercible tras la evacuacin del EE
- Recidiva de un EE anterior
- Ausencia de deseo gensico
ALGORITMO DIAGNSTICO - TERAPUTICO DF EE
49
Si la localizacin del EE es intersticial, existen dos opciones, el tratamiento mdico o la exresis en cua del cuerno uterino.
La tasa de fracaso teraputico tras la ciruga conservadora se calcula en el 6%, debida a la
retencin intratubrica de trofoblasto activo diagnosticado por la persistencia de cifras elevadas
de -HCG. En estos casos, con objeto de evitar una nueva intervencin quirrgica, es muy til el
uso de la monodosis de Metotrexate, que resulta eficaz en ms del 90% de los casos.
BIBLIOGRAFA
1. Parrilla JJ, Delgado JL, Abad L. Embarazo Ectpico. Reproduccin Humana, eds McGrawHill.Interamericana. pp 227-235, 2002.
2. Dupuis O, Camagna O, Benifla JL, Batallan A, Dhaiaut-Renolleau C, Madelenat P. Embarazo extrauterino. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E-5-032-A-30, 2001.
3. Margareta D, Pisarka y Sandra A, Carson. Embarazo ectpico. Tratado de Obstetricia y
Ginecologa. Danforth, eds McGraw-Hill.Interamericana. pp 161-179, 2000.
4. Speroff. Embarazo ectpico. Endocrinologa ginecolgica e infertilidad, eds Waverly Hispanica. pp 1149-1167, 2000.
5. Landeras J, Parrilla JJ, Ballesteros A, Muoz M, Snchez R, Gmez E, Amorocho B, Martnez MC, Pellicer A, Remohi J. Embarazo ectpico y reproduccin asistida. Manual prctico de esterilidad y reproduccin humana, eds McGraw-Hill. Interamericana. pp 151-166,
1999.
6. Vanrell JA. Embarazo ectpico. Esterilidad e infertilidad, eds Masson. pp 135-154,1999.
7. Pellicer A, Balasch J. Diagnstico y tratamiento del embarazo ectpico. Reproduccin
Humana, eds McGraw-Hill. Interamericana. pp 519-533, 1996.
50
METRORRAGIA EN LAS
PRIMERAS 25 SEMANAS DE GESTACIN
Olga Rodrguez
M Luisa Caete
METRORRAGIA EN LAS
PRIMERAS 25 SEMANAS DE GESTACIN
INTRODUCCIN
El motivo de tratar el tema de las metrorragias en la gestacin hasta las 25 semanas ha sido
que no existe actualmente ninguna duda sobre que a partir de las 25 semanas un feto puede ser
viable y hay que tomar frente a l una actitud igual que si se tratara de un feto de mayor edad. El
problema se plantea en las 24 semanas e incluso en las 23, entre las que, segn sean las caractersticas del caso, se deben establecer medidas activas (cesrea, reanimacin fetal activa...) para
intentar salvar la vida neonatal o no.
Toda mujer en edad reproductiva que se presenta con sangrado vaginal anormal debe ser considerada como gestante hasta que no se demuestre lo contrario. Puede pensarse que esa metrorragia de mayor o menor cuanta puede tener relacin con el propio estado gestacional pero debe
hacerse diagnstico diferencial con otros procesos ya que puede ser debido a otras lesiones no
relacionadas como las del tracto urinario, digestivo, inflamaciones/infecciones vaginales, ectopias, plipos o cnceres cervicales...
CONCEPTOS
1. Aborto.- Interrupcin espontnea del embarazo antes de la semana 22 (20 para algunos autores) de gestacin y/o fetos menores de 500 gramos.
- Precoz.- Antes de la semana 11 de gestacin.
- Tardo.- Despus de la semana 11 de gestacin.
2. Amenaza de aborto.- Caso en el que aparece clnica de aborto pero la situacin es todava
reversible. Este problema asciende hasta un 40% de las gestaciones con aproximadamente
la mitad de estos casos finalizando en aborto. Los embarazos con sangrado vaginal que se
prolongan ms all de 3 das presentan 3 veces ms probabilidad de terminar en aborto que
gestaciones con slo 1 2 das de sangrado.
Se cree que un 40% de los embarazos que llegan a fase de implantacin se pierden. El
15-20% de los embarazos clnicamente aparentes abortan espontneamente (75% de las prdidas ocurren en gestaciones menores de 8 semanas. Por encima de las 12 semanas, las posibilidades de prdidas de gestacin van disminuyendo).
Si combinamos los rangos de prdidas de gestaciones conocidas y las no conocidas an, la
verdadera tasa de prdida llega a ser del 50-60% de los casos.
53
3.
4.
5.
6.
7.
La causa ms frecuente de prdida gestacional son las alteraciones cromosmicas que ocurren en
50-60% de los casos y las malformaciones. La ms comn, la trisoma, aunque la monosoma X
es la alteracin simple del cariotipo ms comn en los abortos.
Aborto en curso (aborto inevitable/aborto inminente).- Cuando la situacin es irreversible.
Hay expulsin de restos ovulares a travs del crvix.
Aborto incompleto.- Se produce expulsin de parte del contenido uterino quedando restos en
su interior.
Aborto completo.- Se ha expulsado todo el contenido de la cavidad uterina quedando sta
totalmente vaca.
Aborto diferido (aborto retenido).- Se detiene la evolucin de la gestacin pero el saco y el
embrin continan dentro de la cavidad.
Huevo huero.- Saco gestacional en el que se desarrollan normalmente los anejos pero que
carece de embrin.
A C T I T U D A N T E U N S A N G R A D O E N L A PA C I E N T E G E S TA N T E
( E N L A P R I M E R A M I TA D D E L E M B A R A Z O )
Las causas que pueden provocar sangrado en el primer y segundo trimestre pueden ser distintas. As, vamos a diferenciar:
METRORRAGIA DEL I TRIMESTRE
Se trata de la prdida de sangre por va vaginal en el curso de las 12 semanas primeras de
gestacin. Por definicin, una metrorragia del I trimestre es una amenaza de aborto mientras no
se demuestre lo contrario.
1. AMENAZA DE ABORTO
La paciente consulta por sangrado (generalmente de cantidad escasa o leve) con o sin contracciones uterinas asociadas (dolor en hipogastrio semejante a la dismenorrea).
A la exploracin se identifica que el crvix est cerrado y un sangrado en cantidad variable.
El test de gestacin es positivo y con ecografa se descartar el embarazo ectpico, la mola
y se precisar si existe o no botn embrionario y vitalidad. Por ecografa se puede evidenciar la
presencia de cierto desprendimiento del trofoblasto: la incidencia de un hematoma subcorinico en
gestantes con amenaza de aborto se ha estimado entre un 4-40%. Se ha observado una distribucin
semejante de los hematomas subcorinicos tanto en el I como II trimestres. Muchos autores estn
de acuerdo en que el hematoma subcorinico constituye un factor de riesgo de aborto espontneo,
pero su presencia no significa un peor pronstico. Los pequeos hematomas son asintomticos y
probablemente no revisten ningn significado clnico, pero parece ser que el factor crtico para
determinar un aborto espontneo es la localizacin del hematoma y no su volumen.
Cuando la ecografa sea dudosa porque an no se visualice polo embrionario o se visualice
pero no se vea claramente ecocardio o exista un desfase entre la edad gestacional y la ecografa,
sta se deber repetir para confirmar la continuidad de la gestacin transcurrido un intervalo de
tiempo (Hay que tener en cuenta que tambin un embarazo ectpico puede presentarse como un
sangrado del primer trimestre).
En algunos casos la determinacin de -HCG nos puede ser de ayuda.
*Actitud.- Generalmente no es preciso el ingreso hospitalario. Se recomendar reposo relativo
(fsico, psquico y sexual) aunque si la ecografa demuestra desprendimiento trofoblstico se acon54
sejar reposo absoluto, valorando el tratamiento con gestgenos (no confirmada su efectividad). Es
preciso control por el toclogo aproximadamente en 1-2 semanas y si aumentara la sintomatologa,
advertir a la paciente que deber ser valorada de nuevo en el servicio de urgencias.
Se describe una situacin que se denomina hemorragia de implantacin: el sangrado se produce en los das prximos a la regla esperada o justo despus. Ocurre frecuentemente y es un
proceso fisiolgico, absolutamente benigno. Suele durar 1-2 das pero habitualmente no ms. Lo
ms frecuente es que ocurra en la 5-6 semana tras la fecha de la ltima regla y las mujeres a
veces lo confunden con una regla que se ha retrasado, aunque suele ser de menor cuanta. No
requiere ningn tratamiento en concreto porque como hemos dicho, es un proceso fisiolgico.
2. ABORTO COMPLETO
Generalmente son pacientes que han tenido metrorragia y han dejado de sangrar; el dolor
abdominal que presentaban tambin ha cedido.
A la exploracin se objetiva el crvix cerrado.
El test de gestacin puede ser negativo o positivo si ha sido muy reciente y la ecografa
demuestra una cavidad uterina vaca.
*Actitud. Si es un aborto completo se deber hacer o no legrado en funcin de las condiciones
obsttricas. Generalmente no precisa ingreso hospitalario y si an persiste alguna prdida hemtica pueden administrarse ergticos. Recomendaremos control por su gineclogo.
3. ABORTO INCOMPLETO
La paciente se presenta con metrorragia procedente de la cavidad uterina con dolor abdominal.
A la exploracin el crvix est parcialmente abierto o abierto y la paciente refiere haber
expulsado restos ovulares. A veces en la propia exploracin nosotros podemos encontrar restos
ovulares en vagina o expulsndose a travs del cuello uterino.
El test de gestacin ser positivo o negativo y por ecografa se ve una cavidad uterina ocupada por restos.
*Actitud. Requiere ingreso hospitalario para realizar legrado uterino de la cavidad (bajo anestesia general o locorregional). Si la dilatacin cervical no es suficiente para llevar a cabo el
legrado se pueden usar los dilatadores de Hegar. Los restos obtenidos en el legrado se deben
remitir para estudio histolgico.
Si la paciente por algn motivo ha de esperar 3 o ms horas para hacer el legrado (p.e. porque
no est en ayunas) se puede completar ese tiempo para la dilatacin cervical con tallos de laminaria o tallos osmticos sintticos.
4. ABORTO EN CURSO
La paciente presenta un aumento de las prdidas y dolor en hipogastrio con expulsin de
restos ovulares.
A la exploracin, el crvix est abierto y suelen encontrarse restos ovulares en vagina o en el
OCI hace protusin el huevo.
El test de gestacin ser positivo o negativo. En la imagen ecogrfica se visualiza un tero
ocupado por restos o un saco gestacional en proceso de expulsin.
*Actitud.- Se ingresar a la paciente, cogiendo una va de perfusin i.v., solicitando estudios
de coagulacin y hemograma.
- Si el aborto es del I trimestre Legrado uterino o aspiracin
- Si el aborto es del II trimestre Si el crvix est abierto o semiabierto y existe dinmica
instaurada y la metrorragia no es abundante se puede intentar el vaciado uterino con goteo oxitcico y tras la expulsin fetal repasar la cavidad con cuchara grande.
55
una imagen muy clara dejando el extremo de la sonda a 3 cm del OCE). Generalmente hay
anomalas de la esttica fetal.
RCTG.- Para evaluar el estado del feto si la situacin lo permite (slo en gestaciones mayores
de 23-24 semanas que es en las que se puede plantear la duda de la vitalidad fetal).
*Tratamiento
Si la hemorragia es intensa y persistente ser preciso recurrir a finalizar la gestacin.
Si el sangrado se cohibe.- Ingreso en observacin con todas las pautas que hemos planteado.
La conducta expectante pretende aumentar las semanas de gestacin intratero, fundamentales para la vitalidad fetal. En este caso, plantear tratamiento con corticoides (por encima de
la semana 22 de gestacin)
3. INCOMPETENCIA CERVICAL
Este diagnstico se ha venido haciendo habitualmente en mujeres que haban sufrido dos o
ms prdidas de embarazo en el segundo trimestre. Actualmente, la tendencia es llegar a este
diagnstico despus de haberse producido slo una prdida. Hay casos en los que la presentacin
de la incompetencia cervical no es la clsica sino que la paciente aparece con un sangrado vaginal como primer signo.
En el examen con especulo las membranas se ven abombar dentro de la vagina a travs del
crvix (lo que se denomina, bolsa en reloj de arena).
* Actitud. Cuando se llega a este diagnstico, la paciente debe ser tumbada en posicin de
Trendelenburg porque aunque muchas de estas gestaciones se pierden, en algunos casos, un cerclaje cervical puede ser la opcin para salvar el embarazo.
E N F E R M E D A D T R O F O B L S T I C A G E S TA C I O N A L
Se trata de una enfermedad del trofoblasto que incluye distintos cuadros. Se describe como
una enfermedad qustica y avascular:
El trofoblasto tiene como misin llegar al miometrio en busca de oxgeno para el feto.
Cuando el extremo de la vellosidad corial encuentra una zona rica en oxgeno detiene su crecimiento. Son los vasos que transportan ese oxgeno los que detienen el crecimiento de las clulas
de esa vellosidad. Si no existe mesodermo fetal que produzca esos vasos sanguneos, no hay
buena transmisin de oxgeno y por lo tanto la proliferacin permanece. No se forman tampoco
vasos linfticos, por lo que el lquido se acumula en el tejido dndole un aspecto qustico.
Es una enfermedad localizada que habitualmente se resuelve con la evacuacin uterina y que
en principio no debe considerarse ni invasiva, ni neoplsica ni maligna aunque en algunos casos
se puede complicar, por ello es necesario un control peridico postevacuacin.
Las entidades que engloba son:
M O L A H I D AT I F O R M E
Incluye:
1. Mola completa.- No existe embrin y todas las vellosidades tienen degeneracin hidrpica. Slo
presenta material gentico paterno (46XX y raro 46XY). Se produce por la fecundacin de un
vulo vaco por un espermatozoide 23X que se duplica o bien por 2 espermatozoides distintos.
2. Mola incompleta o parcial.- Existe adems de tejido molar, zona de placenta sana (a veces
con embrin, casi siempre de desarrollo anormal. Aunque en la mayora de los casos el feto
no est presente puede deducirse la existencia de desarrollo fetal por la demostracin de
58
hemates nucleados, es decir, fetales, en los vasos sanguneos de las vellosidades). S existe
material gentico materno: es la fecundacin de un vulo normal por un espermatozoide
diploide o bien 2 espermatozoides haploides con un vulo normal. El cariotipo suele ser triploide (69 cromosomas, generalmente 69XXY).
3. Tumor trofoblstico gestacional/Enfermedad trofoblstica gestacional persistente.- Incluye:
Coriocarcinoma.- Trofoblasto sin tendencia a formar vellosidades. Es una proliferacin
atpica del trofoblasto, tanto cito como sincitiotrofoblasto sin estroma.
Mola invasiva.- Una mola completa o incompleta que invade el miometrio-estructuras vecinas
e incluso produce metstasis, pudiendo provocar rotura uterina y hemorragia peritoneal.
Tumor trofoblstico del lecho o sitio placentario.- Se origina a partir del trofoblasto del lugar
de implantacin de la placenta y se forma principalmente por citotrofoblasto y muy escaso
sincitiotrofoblasto (a diferencia del coriocarcinoma). Por inmunohistoquimia se identifican
muchas clulas productoras de lactgeno placentario (hPL). Tiende a conservarse confinado
en el tero y la emisin de metstasis suele ser en la fase tarda de la enfermedad.
Aunque el tumor trofoblstico persistente ocurre mas frecuentemente tras un embarazo
molar, puede originarse despus de cualquier suceso gestacional, abortos teraputicos o espontneos, gestaciones ectpicas y embarazos a termino. Ocurren tras la evacuacin o el fin de la
gestacin. (Figura 1)
FIGURA 1
59
CLNICA
METRORRAGIA. Es el signo ms frecuente y se presenta en cantidad variable, generalmente
en el primer trimestre. A veces se acompaa de dolor difuso en hipogastrio. Es una clnica idntica a la amenaza de aborto en general.
NUSEAS Y VMITOS. La hiperemesis se debe a la presencia exagerada de tejido trofoblstico
que provoca una mayor elevacin de HCG que en un embarazo normal. Actualmente es menos
frecuente porque el diagnstico de esta enfermedad se hace precozmente.
SIGNOS DE PREECLAMPSIA. Se desarrolla casi exclusivamente en pacientes con tamao uterino
excesivo y concentraciones muy elevadas de HCG.
EXPULSIN DE VESCULAS. Signo patognomnico.
SIGNOS DE HIPERTIROIDISMO. Sudoracin, temblores, piel caliente. Se produce por la similitud
entre la subunidad de la HCG con la de la TSH. Es poco frecuente. Si se sospecha debe ser
tratado previamente a la evacuacin de la gestacin molar (con bloqueantes -adrenrgicos) ya
que se puede desencadenar una crisis tiroidea.
SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. Por embolismo pulmonar de clulas trofoblsticas o por la asociacin de preeclampsia+hipertiroidismo. Aparece espordicamente pero es
grave. Se manifiesta con dolor torcico, disnea, taquipnea y por la radiografa de trax se
vern infiltrados pulmonares bilaterales.
En general, estas manifestaciones clnicas van unidas a la mola completa porque en los casos
de mola parcial, estas pacientes presentan los signos y sntomas de aborto incompleto, y se
puede establecer el diagnstico slo despus de revisin histolgica del material obtenido por el
legrado.
DIAGNSTICO
1. EXPLORACIN
* El tamao uterino suele ser mayor que la amenorrea.- Esto ocurre sobre todo en la mola
completa, aunque se encuentra slo en cerca de la mitad de las pacientes.
* Masas anexiales.- En 1/3 de las pacientes con mola completa se palpan masas anexiales
debido al desarrollo de quistes tecalutenicos (generalmente bilaterales y multiloculares). Desaparecen tras la evacuacin de la mola (en aproximadamente 2-3 meses).
2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
* Ecografa.- Como las vellosidades corinicas de la mola completa manifiestan tumefaccin
hidrpica difusa, producen un patrn sonogrfico vesicular caracterstico: tormenta de nieve.
Cuanto ms avanzado est el embarazo, ms seguro es el diagnstico ya que el tamao de las
vesculas va aumentando con el tiempo; por ello, al principio del embarazo el diagnstico puede
pasarse por alto. En el caso de molas parciales, se visualizan espacios qusticos focales en los
tejidos placentarios, y aumento del dimetro transversal del saco gestacional. En esta situacin,
el patrn de copos de nieve en el rea placentaria junto al embrin no es frecuente, ya que
el embrin tiende a degenerar precozmente y es reabsorbido. Es por esto por lo que el aspecto
ecogrfico de la mola parcial se confunde con un aborto retenido.
El estudio Doppler tambin sirve de ayuda en estos casos: la enfermedad trofoblstica gestacional se asocia con un aumento del suministro vascular al tejido placentario. En el caso de
mola invasiva y coriocarcinoma se puede encontrar un aumento del suministro de sangre en el
interior de la porcin miometrial. Esas reas corresponden a las arterias espirales dilatadas y
a la neovascularizacin del tumor; son vasos con un flujo sanguneo de alta velocidad y baja
resistencia.
60
61
CASO CLNICO:
Describimos un caso clnico en el que los hallazgos son inusuales, por la asociacin de preeclampsia severa e hipertiroidismo con grandes quistes
tecalutenicos asociados a una mola parcial.
Mujer de 27 aos, acudi a las 20 semanas de
gestacin al Hospital se realizaba el primer control
ecogrfico, se vio una placenta de apariencia molar.
El feto presentaba microcefalia con dilatacin ventricular y ovarios con quistes teca-lutenicos.
El cariotipo fetal por funiculocentesis revel
un feto con triploidia (69 XXX), la HCG >
500.000. Hipertiroidismo (TSH 0.01, T4 33.3).
En el momento del diagnstico la mujer presentaba edemas severos, hipertensin (150/111),
proteinuria (+4), oliguria y cefalea intensa. Las
enzimas hepticas estaban elevadas. Con el diagnstico de preeclampsia severa con hipertiroidismo
y mola parcial se realiz una cesrea obtenindose
un feto mujer de 190 gr y una placenta de 480 gr
Quistes Teca-lutenicos
con diagnstico A-P de mola parcial.
Los quistes tecalutenicos desaparecieron espontneamente.
Despus de dos meses, los ttulos de HCG se mantenan en meseta por lo que se administr
Metotrexate.
Despus de tres aos la paciente ha conseguido una gestacin de curso normal y se encuentra
en el sptimo mes de gestacin.
62
BIBLIOGRAFA
1. Montgomery C. Bleeding in the first twenty weeks of pregnancy. In: Mark D. Pearlman,
Judith E. Tintinalli. Emergency care of the woman. United States of America: McGraw-Hill;
1988. p. 29-35.
2. Kurjak A, Zudenigo D. Estudio ecogrfico de hematomas subcorinicos. In: Carrera JM,
Kurjak A editores. Ecografa en medicina materno-fetal. 1 ed. Barcelona: Masson; 2000. p.
309-310.
3. Garca Toron JC, Alonso RM, Moreno JC. Metrorragias del primer trimestre de gestacin.
En Lombardia J, Fernndez ML editores. Gua prctica en ginecologa y obstetricia. 1 ed.
Madrid: Grupo E. Entheos; 2001. p. 409-419.
4. Jones DC. Bleeding in pregnancy. In: Guy I. Benrubi editor. Handbook of obstetric and
Gynecologic emergencies. 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001. p.
114-127.
5. Argudo Pechuan J, Rdenas J, Moraga R, Gilabert J, Monlen J, Argudo Milln A. Preparacin cervical en el aborto del primer trimestre: mdica versus mecnica. Progresos de obstetricia y ginecologa 2000; 43 (11): 545-552.
6. S. Berkowitz R, P. Goldstein D. Enfermedad trofoblstica gestacional. En: Berek editor.
Ginecologa de Novak. 12 ed. Mxico: McGraw-HillInteramericana. 1997. p.1261-1282.
7. Lejarcegui JA, Del Sol JR. Enfermedad trofoblstica. En: Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR
editores. Obstetricia. 4 ed. Barcelona: Masson-Salvat medicina. 1992. p. 318-329.
8. Ezpleta JM, Lpez Cousillas A. Enfermedad trofoblstica gestacional. Aspectos clnicos y
morfolgicos. Rev Esp patol Abril 2002 2; 35: 187-200.
9. Protocolo Asistencial en Ginecologa y Obstetricia de la S.E.G.O. n 9. Embarazo molar..
Madrid: S.E.G.O.; 1993.
10. Cox SM, Klein VR. Partial molar pregnancy associated with severe pregnancy-induced
hipertensin. J perinatol 1993; 13:103-6.
11. Jauniaux E, Brown R, Rodeck C, Nicolaides KH. Prenatal diagnosis of triploidy during the
second trimestre of pregnancy. Obstet Gynecol. 1996; 88: 983-89
12. Kristin Craig, MD, Michael G. Pinette, MD, Jacquelyn Blackstone, DO, Renee Chard, MS,
and Angelina Cartin. Highly abnormal maternal inhibin and B-human chorionic gonadotropin levels along with severe HELLP sndrome at 17 weeks gestation with triploidy. Am J
Obstet Gynecol. 2000 (March) Vol 182, Number 3:737-739
63
3
HIPEREMESIS GRAVDICA
M Dolores Maldonado
Antonio Palacios
HIPEREMESIS GRAVDICA
INTRODUCCIN
Definimos nusea como sensacin de deseo inminente de vomitar y vmito como la expulsin oral violenta del contenido gstrico. Las arcadas son las contracciones rtmicas forzadas de
la musculatura respiratoria y abdominal que con frecuencia preceden o acompaan al vmito, la
regurgitacin es la expulsin de alimento en ausencia de nuseas y sin la contraccin muscular
respiratoria y abdominal que acompaa a los vmitos, emesis son nuseas y vmitos espordicos
que no alteran el estado general del paciente e hiperemesis son nuseas y vmitos persistentes e
incoercibles, sin causa orgnica, asociados con prdida de peso, deshidratacin, cetosis y alteracin electroltica.
EPIDEMIOLOGA
Tanto las nuseas y vmitos del embarazo como la hiperemesis gravdica se dan con mayor
frecuencia en las 12 primeras semanas de gestacin, y aunque un 20% de las mujeres experimentan nuseas y vmitos durante un periodo ms largo, la remisin completa no va ms all de las
16-20 semanas.
Las nuseas, alteracin gastrointestinal ms frecuente del embarazo, estn presentes en el
70-80% de las embarazadas y los vmitos aparecen en el 50% de los casos, sin embargo, la hiperemesis gravdica es poco frecuente, apareciendo en el 0,3-2%. Ms de la mitad de las gestantes
experimentan nuseas y vmitos principalmente por la maana, un tercio durante todo el da y
el resto por la noche.
Las nuseas y los vmitos se presentan con mayor frecuencia en mujeres jvenes, nulparas
(no gestaciones previas de ms de 20 semanas), primigestas, no fumadoras, obesas, mujeres con
intolerancia previa a ACO, raza negra, antecedente de gastritis y antecedente de hiperemesis
gravdica (la recurrencia en posteriores embarazos es del 60%).
La mayora de las pacientes no necesitarn acudir a la atencin especializada y podrn ser
tratadas en los centros de atencin primaria. Slo el 1-2% requerirn ingreso hospitalario.
67
ETIOLOGA
Las causas de las nuseas y vmitos del embarazo son an desconocidas, siendo probablemente de etiologa multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:
1. Hormonales.
- Se han correlacionado los niveles de HCG con la intensidad de la emesis, as en procesos
como gestaciones gemelares y enfermedad trofoblstica en los que los niveles de HCG
son ms elevados, tambin la emesis es ms intensa.
- Durante las primeras semanas del embarazo hay evidencias del aumento de tiroxina libre
srica y disminucin de los de tirotrofina, pero mltiples estudios sugieren que estos cambios se deben a la actividad de la HCG y no a la alteracin primaria de la funcin tiroidea.
- Tambin se ha atribuido la causa de las nuseas y vmitos a una insuficiencia de la corteza
suprarrenal secundaria a un dficit de produccin de ACTH hipofisaria.
- Algunos autores han demostrado niveles de estrgenos ms elevados en mujeres con
hiperemesis y han sugerido que esta elevacin es la responsable del cuadro.
- La progesterona se ha relacionado con esta sintomatologa por su efecto sobre la motilidad gstrica, esofgica e intestinal.
- Otros: prolactina, hormona de crecimiento, andrgenos...
2. Neurolgicos. Existe mayor labilidad del Sistema Nervioso Vegetativo, con enlentecimiento
del vaciado gstrico. Tambin puede existir una relacin entre las nuseas y vmitos con la
liberacin de serotonina, como se ha demostrado al tratar casos de hiperemesis con antagonistas de los receptores de serotonina con resultado exitoso.
3. Metablicos. Podra tratarse de alteraciones del metabolismo del glucgeno heptico (su
dficit matinal provocara cetosis leve y, en consecuencia, nuseas y vmitos).
4. Alrgicos o inmunolgicos. Se explica por una reaccin materna a las sustancias del embrin
y/o por las diferencias genticas entre el feto y el trofoblasto con respecto al organismo de la
madre.
5. Psicolgicos. Se incluyen inmadurez, dependencia, histeria, depresin, ansiedad y alteraciones en el medio familiar y/o social en el que se desenvuelve la paciente. Se cree que la corteza
cerebral perdera la capacidad de control sobre los centros subcorticales del vmito.
CLNICA DE HIPEREMESIS
1. Nuseas y vmitos de predominio matinal, de contenido alimenticio, que pueden desencadenarse por el olfato, la vista o la ingesta de ciertos alimentos.
2. Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
3. Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica.
4. Prdida de peso.
5. Aliento ftido y con olor a frutas.
6. Signos de deshidratacin: palidez y sequedad de mucosas (labios con erosiones, lengua seca
y con grietas, encas enrojecidas con llagas y faringe con petequias), pobre turgencia cutnea,
ojos hundidos, hipotensin ortosttica, taquicardia y oliguria.
7. En situaciones extremas: encefalopata, ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal,
confusin, letargo y coma.
68
Hipermesis gravdica
DIAGNSTICO
ANAMNESIS
En urgencias debemos comenzar con una detallada anamnesis, preguntando por el inicio,
duracin y tipo de sntomas. Generalmente el embarazo provoca un inicio gradual de la sintomatologa, con anorexia a las 5-6 semanas de gestacin, seguido de nuseas y despus vmitos. Una
presentacin aguda de los sntomas es ms frecuente en procesos inflamatorios como apendicitis, gastroenteritis aguda, pancreatitis, o colecistitis. Una larga historia de vmitos con poca o
ninguna prdida de peso sugiere vmitos psicgenos.
La relacin temporal de los vmitos con la ingesta puede resultar de gran utilidad diagnstica, as los vmitos que aparecen predominantemente por la maana son caractersticos del
embarazo, los vmitos que se producen durante o poco despus de la ingesta sugieren origen
psicgeno o lcera pptica con espasmo pilrico, y los que se producen 4-6 horas despus de
la ingesta son indicativos de retencin gstrica (obstruccin pilrica, gastroparesia) o trastorno
esofgico (acalasia, divertculo de Zenker). Los vmitos en escopetazo o sin nuseas previas
sugieren la posibilidad de una lesin del sistema nervioso central.
Los sntomas acompaantes tambin nos pueden orientar, como la presencia de vrtigo
(enfermedad de Mnire), alivio del dolor (lcera pptica) o saciedad precoz (gastroparesia). El
dolor abdominal acompaante, as como el tipo, la irradiacin, severidad y los factores que lo
agravan son de gran importancia, y nos hacen pensar en otra etiologa, puesto que no es comn
el dolor en las nuseas y vmitos inducidos por el embarazo.
Tambin las caractersticas de los vmitos proporcionan datos diagnsticos. Un olor ftido
o ptrido refleja los resultados de la accin bacteriana sobre el contenido intestinal y puede aparecer en casos de obstruccin intestinal distal o peritonitis. Los vmitos biliares suelen aparecer
en procesos de vmitos prolongados. La hematemesis refleja por lo general sangrado procedente
de esfago, estmago o duodeno, por ejemplo, como consecuencia de desgarros lineales de la
mucosa de la unin cardioesofgica (Sndrome de Mallory-Weiss).
P R U E B A S C O M P L E M E N TA R I A S D E U R G E N C I A
69
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TABLA 1: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CRITERIOS DE INGRESO
Se decidir ingreso hospitalario en los casos de intolerancia oral y/o cuando existan alteraciones en la analtica que requieran reposicin electroltica.
T R ATA M I E N T O
T R ATA M I E N T O A M B U L AT O R I O
1.Medidas higinico-dietticas:
- Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteinas.
- Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros).
- Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes.
- Apoyo psicolgico.
2. Medicacin:
- Vitaminas B6 y B1 (300 mg/dia de ambas).
- Sedantes (diazepan). (Tabla 2)
- Antihistamnicos (doxilamina) o benzamidas (metoclopramida). (Tabla 2)
70
Hipermesis gravdica
3. Tratamiento alternativo:
- Jengibre 1g/da durante 4 das (se ha demostrado superior al placebo en la eliminacin de
los sntomas)
T R ATA M I E N T O H O S P I TA L A R I O
FARMACO
Doxilamina
Metoclopramida
Tietilperazina
Ondansentron
Sulpiride
Haloperidol
Diazepan
DOSIS V ORAL
DOSIS V PARENTERAL
10-20 mg/8h
(mximo 70 mg/da)
10 mg (1comp)/8h o
2 ml (1amp)/8 h im o iv
5-10 ml/ 8h
6,5 mg/8-12-24h
8 mg/8h
4 mg (1amp) iv
50-100 mg/8h o
100 mg(1amp)/8-12h im
30-60 ml/8h
Inicial:0,5-2mg/2-3v al da
Mantenimiento:1-15mg/da
1-2 ml(1-2 amp)/12-24h im o iv
Individualizar y administrar la menor cantidad efectiva que sea posible
71
PRONSTICO
El pronstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras ocasiones (hiperemesis graves) se encuentra un ligero aumento de CIR y prematuridad sin consecuencias perinatales graves.
El pronstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso autolimitado, de baja
morbimortalidad. En los casos ms graves el pronstico vendr definido por las posibles complicaciones. Por ejemplo, si el vmito es muy intenso, puede ocasionar la rotura del esfago por presin (sndrome de Boerhaave) o desgarros lineales de la mucosa de la unin cardiosofgica con
hematemesis (sndrome de Mallory-Weiss). Los vmitos prolongados pueden ocasionar la prdida
de secreciones gstricas que produce alcalosis metablica con hipopotasemia, desnutricin con
determinados estados deficitarios y caries dental. En algunos casos puede producirse la aspiracin
de contenido gstrico a los pulmones, con la consiguiente neumonitis por aspiracin (sndrome
de Mendelson). Son raras las complicaciones neurolgicas (encefalopata de Wenicke-Korsakoff,
mielolisis central pontina y vasoespasmos de arterias cerebrales), la infiltracin grasa del hgado,
la hemorragia retiniana, la rabdomiolisis, coagulopatas secundarias a dficit de vitamina K y neuroparas perifricas por deficiencias de vitamina B6 o B12.
BIBLIOGRAFA
1. Friedman L, Isselbacher K. Anorexia, nuseas, vmitos e indigestin. En: Isselbacher K,
Braunwald E, Wilson J. Harrison. Principios de Medicina Interna. Madrid: McGraw-HillInteramericana de Espaa; 1994. p. 247-252.
2. Comas J. M. Van de Ven. Nausea and Vomiting in Early Pregnancy. En: Mark D. Pearlman,
Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the Woman. United States of America: McGrawHill; 1998. p 49-56.
3. Eliakim R, Abulafia O, Sherer DM. Hyperemesis gravidarum: a current review. Am J Perinatol 2000; 17(4): 207-18.
4. Lailla JM. Aparato digestivo y embarazo. En: Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. 4
ed. Barcelona: Masson-Salvat medicina; 1992. p. 435-439.
5. Cabero L, Cerqueira MJ. Hiperemesis gravdica. En: Protocolos de Medicina Materno-fetal
(Perinatologa). 2 ed. Madrid: Ergon; 2000. p. 159-160.
6. Carrera Maci JM et al. Hiperemesis gravdica. En: Protocolos de Obstetricia y Medicina
Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 3 ed. Barcelona: Masson; 1996. p. 246-248.
7. Canningham F, MacDonald P, Gant N. Enfermedades gastrointestinales. En: Williams Obstetricia. 20 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1998. p. 1063-1089.
8. Sutil Murillo P. Nauseas y vmitos. Hiperemesis gravdica. En: Lombarda J, Lpez de
Castro F. Problemas de Salud en el Embarazo. 2 ed. Madrid: Ediciones Ergon; 2000. p.
217-220.
9. Selas C, Prado J, Mora A. Hiperemesis gravdica. En: Lombarda J, Fernndez ML. Gua
Pctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid: Grupo E. Entheos; 2001. p. 421-426.
10. Aikins Murphy P. Alternative therapies for nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 1998 Jan; 91(1): 149-55.
11. Broussard CN, Richter JE. Nausea and vomiting of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am
1998 Mar; 27(1): 123-51.
12. Nelson-Piercy C. Treatment of nausea and vomiting in pregnancy. When should it be treated
and what can be safely taken. Drug Saf 1998 Aug; 19(2): 155-64.
72
4
COMPLICACIONES DEL ABORTO
Alejandra Carazo
Abelardo Carazo
INTRODUCCIN
En Espaa en 1985 se modific la ley del aborto mediante la Ley Orgnica 9/1985 del 5 de
julio (BOE n 166 de 12/7/85), que reforma el artculo 417 bis del Cdigo Penal. Segn esta
nueva ley se despenaliza el aborto realizado por un mdico, o bajo su direccin y con consentimiento de la embarazada en los siguientes supuestos:
- Aborto teraputico: Cuando sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o la salud
fsica o psquica de la embarazada, y as conste en un dictamen emitido antes por un mdico
de la especialidad correspondiente, distinto de aquel por quien o bajo cuya direccin se practique el aborto. En caso de urgencia vital puede prescindirse de dictamen y consentimiento
expreso.
- Aborto tico: Cuando el embarazo sea como consecuencia de violacin o delito sexual
denunciado, siempre que se practique antes de la 12 semana de gestacin.
- Aborto eugensico: Cuando se presuma que el feto habr de nacer con graves taras fsicas o
psquicas, siempre que se haga antes de la 22 semana y que el dictamen, previo a la practica
del aborto, sea emitido por dos especialistas distintos de aquel por quien o bajo cuya direccin se practique.
En cualquiera de estos supuestos, la IVE (interrupcin voluntaria del embarazo) ha de ser
realizada en un centro sanitario acreditado (R.D. 2409/1986 de 21 de noviembre). Se consideran
como tal los centros pblicos o privados que cuentan al menos con los siguientes medios: un
mdico especialista en ginecologa y obstetricia, el personal sanitario necesario, las instalaciones
y el material adecuado, las unidades correspondientes de laboratorio, anestesia y reanimacin y
banco o depsito de sangre (para la realizacin de abortos menores de 12 semanas, que no impliquen alto riesgo para la embarazada, basta con disponer de depsitos de plasma o expansores de
plasma y un centro de referencia donde derivar aquellos casos que lo requieran) y Unidades de
Servicio Social en el propio centro o en los de referencia.
La no realizacin de la prctica de abortos ha de comunicarse inmediatamente a la interesada
para que tenga tiempo suficiente de acudir a otro facultativo.
La edad gestacional y el mtodo utilizado son determinantes en la aparicin de complicaciones, aunque quizs lo que ms determina un mayor nmero de complicaciones son los abortos
realizados de manera clandestina por gente ajena a la profesin mdica y en lugares no acondicionados y con escasas condiciones higinicas.
75
M T O D O S D E I N T E R R U P C I N V O L U N TA R I A D E L E M B A R A Z O
Para comprender cuales son las complicaciones del aborto inducido es importante diferenciar
en que momento se realiza y la tcnica utilizada.
ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE
- METODOS QUIRRGICOS
Se suele realizar mediante dilatacin y aspiracin. Generalmente si es mayor de 8 semanas,
posteriormente se realiza un legrado de la cavidad uterina para asegurar su vacuidad.
- METODOS FARMACOLGICOS
Se utilizan la mifepristona (RU486) va oral, o las prostaglandinas va vaginal. Lo ms frecuente es que se usen combinadas, una pauta que se utiliza es mifepristona (600 mg) v.o. + misoprostol (400 microgr) v.v./v.o.
ABORTO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
Este tipo de IVE conlleva una mayor morbimortalidad por su mayor complejidad. Se utilizan
diferentes tcnicas:
- Dilatacin y evacuacin: Se precisa mayor dilatacin cervical y pinzas de frceps para la
extraccin de partes fetales. Se realiza bajo anestesia general. Para finalizar se explora la
cavidad uterina con una legra cortante. Se usa oxitocina durante el procedimiento para evitar
perforaciones uterinas.
- Induccin del trabajo de parto: Generalmente se utiliza en gestaciones mayores de 16 semanas. Se pueden utilizar soluciones hiperosmolares (salina hipertnica, urea), son agentes
irritantes que inducen contracciones, son feticidas e inducen secundariamente la sntesis de
prostaglandinas.
Tambin se usan las prostaglandinas, que son ms potentes estimulando la contraccin uterina y tienen un menor tiempo de latencia, pero su principal inconveniente son los efectos
secundarios y contraindicaciones.
- Histerotoma o microcesrea: Se usan cuando fracasa la induccin y si existe contraindicacin para el uso de otros procedimientos.
- Histerectoma: Actualmente casi no se utiliza a excepcin de la aparicin de complicaciones
acompaantes.
COMPLICACIONES Y SU MANEJO
COMPLICACIONES DURANTE LA REALIZACIN DEL ABORTO
Ocurren cuando no se puede completar la evacuacin uterina, esto sucede cuando la gestacin esta muy avanzada para el instrumental disponible en la clnica donde se realiza el aborto o
por anormalidades anatmicas de la cavidad uterina.
El sangrado estar casi siempre presente, y es de esperar hipovolemia. Es preciso conocer los
detalles del aborto, modo de realizacin partes fetales extradas
Se realizara analtica sangunea, electrolitos en suero y pruebas cruzadas, para efectuar lo
antes posible una transfusin si se precisase.
76
Si la paciente esta sangrando se instaurar una terapia con altas dosis de oxitocina (50 U de
oxitocina en 500 cc de glucosado al 5% y salino fisiolgico administrados a 125 ml/h).
Se requerir paso inmediato al quirfano si hay perforacin, si continua el sangrado o si hay
signos de irritacin peritoneal.
Si la paciente esta estable se realizar una ecografa para ver qu restos quedan dentro de la
cavidad uterina, la existencia de liquido en la pelvis (sugerente de perforacin y hemorragia ) o
si existiese alguna anormalidad anatmica.
El tratamiento definitivo ser la evacuacin uterina que se realizar mediante diferentes tcnicas segn la edad gestacional, anomalas uterinas, restos retenidos, estado de la paciente, etc...
Se administrar tratamiento antibitico profilctico : cefoxitina 2g IV o ampilcilina/sulbactam
1.5 g IV )
No hay que olvidar la administracin de la ganmaglobulina anti Rh en las mujeres Rh(-) a las
que no se les ha administrado tras la realizacin del aborto.
C O M P L I C A C I O N E S Q U E A PA R E C E N D E S P U S D E L A
REALIZACIN DEL IVE
T R A D A P O S TA B O R T O
Las posibles causas de sangrado tras la realizacin de un IVE son: atona uterina, laceraciones en el cervix, perforacin uterina, hematometra, gestacin cervical o retencin de restos gestacionales. Si nos hallamos ante un IVE del segundo trimestre tambin hay que considerar la CID
(coagulacin intravascular diseminada).
Controlar la hemorragia es la medida principal que tenemos que realizar. Para ello podemos
utilizar aparte de las medidas convencionales (oxitocina y ergticos) prostaglandinas (carboprost
intramuscular 0.250 mg o misoprostol rectal 0.800 mg).
Incluso se puede utilizar una sonda de foley dentro de la cavidad uterina e insuflar el baln a 30 ml.
Una vez controlado el sangrado realizaremos una ecografa. Si encontramos que la cavidad
esta ocupada: el tratamiento ser un legrado uterino. Si nos sugiere perforacin uterina: se realizar una laparoscopia.
77
L A C E R A C I N C E RV I C A L
Las laceraciones en el cervix se producen generalmente en el labio anterior, como consecuencia de la traccin en l de la pinza de Pozzi durante la realizacin del IVE.
Si la laceracin es lo suficientemente grande como para producir un sangrado persistente se
reparar mediante sutura reabsorbible.
Se debe visualizar el ngulo superior de la laceracin, ya que si este supera el orificio cervical
interno hemos de considerar la posibilidad de perforacin uterina, y comprobar la integridad de
la vejiga y urteres.
AT O N I A U T E R I N A
Un sangrado incrementado durante o inmediatamente despus de un IVE puede indicar atona uterina. Generalmente responde a agentes uterotnicos como la oxitocina o prostaglandinas.
Si esto falla tenemos que considerar otras causas de sangrado como laceracin cervical, perforacin uterina, retencin de restos o CID.
H E M AT O M E T R A
78
Al personal de urgencias le suceder lo mismo que a la paciente, pensar que la sintomatologa es debida a alguna complicacin del aborto.
Es de gran ayuda si se puede disponer de la anatoma patolgica del IVE.
Diagnosticar un ectpico tras un aborto es complicado, ya que la BhCG continua elevada en
el suero materno fisiologicamente tras un aborto. Para diferenciar si nos hallamos ante una gestacin ectpica se deberan hacer BhCG seriadas, ya que en un aborto los valores iran descendiendo, mientras que en una gestacin ectpica se elevan o se mantienen. Para ello se necesitan
48 a 72 horas, es decir la paciente ha de estar estable, y en observacin.
Otras veces la paciente acude con dolor abdominal severo y signos de irritacin peritoneal.
En estos casos no podemos esperar, y ha de someterse a exploracin quirrgica mediante laparoscopia o laparotoma.
Otra prueba que nos sirve de gran ayuda junto a la determinacin de BhCG es la ecografa.
En sta podemos ver una masa junto al anejo sospechosa, irrigada, en la que a veces incluso
se observan ecos cardiacos (esto ya demostrara por si solo la existencia de un ectpico). Otros
signos sospechosos de gestacin ectpica seran el lquido libre en la pelvis, y todo lo dicho
asociado a una cavidad uterina vaca.
El tratamiento ser ciruga o metotrexate (ver captulo de gestacin ectpica).
DOLOR
Adems de todas las complicaciones del aborto, que se han expuesto dentro de la triada postaborto, las que ms frecuentemente se presentan solo con dolor hipogstrico son la perforacin y el
hematometra.
Otra causa mucho menos frecuente de dolor hipogstrico es la degeneracin de un leiomioma
uterino. Un tero aumentado de tamao con un punto doloroso sobre una masa en la pared uterina junto a una ecografa en la cual el tero esta vaco y adems encontramos una imagen compatible con un mioma son claves en el diagnstico.
El tratamiento consiste en la administracin de AINES va oral durante al menos 48 horas.
PERFORACIN UTERINA
L ES I N V E SI C A L
Si la perforacin no es inmediatamente reconocida por el cirujano, el intestino puede lacerarse o separarse del mesenterio. Esto puede presentarse como fiebre y dolor abdominal creciente
24 a 48 h. despus del proceso.
Pequeas zonas de laceracin se pueden manejar de manera conservadora, limpiando bien la
cavidad y dejando un amplio drenaje. Cuando el dao es mayor o hay arrancamiento del mesenterio habr que realizar una reseccin segmentaria y anastomosis.
Grandes lesiones en el colon pueden requerir la realizacin de una colostoma.
Se instaurar tratamiento antibitico.
P ERF O R A C I N UT E R I N A LAT E RAL
La perforacin uterina lateral presenta problemas especiales como un dao vascular extenso
que puede no ser reconocido inicialmente.
Durante la dilatacin del cervix, ste se puede perforar lateralmente, se nota un chorro de
sangre clara que no se percibe como anormal. Una vez que se encuentra el canal correcto a
travs del orificio cervical se realiza la evacuacin uterina con xito. Los vasos lesionados se
contraen y el sangrado cesa, pero reaparecer posteriormente.
La perforacin en la unin entre el cervix y el segmento uterino inferior puede lacerar la rama
ascendente de la arteria uterina produciendo un dao severo, hematoma en el ligamento ancho y
sangrado intraabdominal. Estas perforaciones suelen reconocerse en el momento en que se producen. Deben ser abordadas mediante laparoscopia, para confirmar el dao, y se realiza una laparotoma para reparar la grave lesin vascular y la perforacin uterina. No se suele requerir histerectoma
para reparar este tipo de lesiones, es mas, no solucionara el problema. Las arterias uterinas se
lesionan lateralmente al lugar donde se suelen ligar en una histerectoma habitual.
Las perforaciones en la zona inferior del cervix pueden lesionar la rama descendente de la
arteria uterina, dentro del denso tejido colgeno de los ligamentos cardinales. En este caso no
80
hay sangrado intraabdominal, se sangra a travs del canal cervical, y puede ceder temporalmente
por la vasoconstriccin arterial. Se producen episodios de hemorragias recurrentes que recidivan
tras varios legrados y agentes uterotnicos.
Este tipo de lesin vascular no se ve mediante una laparoscopia. Puede demostrarse pasando
una sonda a travs del canal cervical, siguiendo el mismo curso que sigui el instrumento que
produjo la perforacin, y mediante el laparoscopio ver que se introduce en el ligamento.
El tratamiento mediante embolizacin selectiva durante el curso de una arteriografa se est
utilizando cada da ms para controlar las hemorragias plvicas.
Si sospechamos una perforacin cervical baja debido a varios sangrados recurrentes postaborto, debe considerarse la realizacin de una arteriografa de las arterias ilacas internas y si se
reconoce la perforacin, puede realizarse una embolizacin selectiva por el catter arterial.
ABORTO SPTICO INCOMPLETO
Si los restos tisulares abortivos no se evacuan en poco tiempo, puede producirse un aborto
incompleto sptico. El shock sptico y el sndrome de distres respiratorio del adulto pueden
desarrollarse rpidamente. Este cuadro debe sospecharse en cualquier mujer en edad frtil que
presente fiebre, sangrado vaginal y amenorrea pese a que no presente antecedentes de un IVE. El
diagnstico se puede realizar mediante un test de gestacin y una exploracin plvica.
Se han de realizar hemocultivos, cultivos cervicales y endometriales, e instaurar inmediatamente despus tratamiento antibitico de amplio espectro. Se suele utilizar triple terapia, como
por ejemplo: ampicilina 2-3g/4h + clindamicina 900 mg IV/8h metronidazol 7,5mg/kg/6h (la
dosis usual en un adulto es de 500 mg) +gentamicina tobramicina (dosis de inicio de 2mg/kg,
seguido de 1,5 a 1,7mg/kg cada 8 horas)
El tero debe ser evacuado, en el primer trimestre mediante legrado y en el segundo trimestre
segn los mtodos descritos anteriormente excepto la PGE2 que eleva la temperatura corporal.
Conviene que la paciente reciba el tratamiento de soporte en una unidad de cuidados intensivos. Ha de controlarse la presin arterial, la presin venosa central, el gasto cardiaco, y la
resistencia vascular. Tambin hay que controlar la diuresis. Se dan gran volumen de fluidos intravenosos mientras que la presin arterial sea menor de 60 mmHg, siempre que la presin venosa
central no supere los 12 a 15 mmHg. Si esto sucediese hay que dar vasopresores, el que mas
suele usarse es la dopamina.
Se controla la oxigenacin tisular mediante el pulsioxmetro y los gases arteriales. El sndrome del distres respiratorio del adulto se produce en un 25 a un 50% de los casos. Si esto
ocurre hay que tratar inmediatamente con ventilacin mecnica si la saturacin de oxgeno baja
por debajo del 90%.
Si tras unas horas no responde a la evacuacin uterina y al tratamiento mdico, esta indicado
realizar una laparotoma. Tambin cuando se sospecha perforacin, dao intestinal, abscesos
plvicos o miometritis clostridial. Adems del drenaje de un absceso suele ser necesaria tambin una histerectoma. En pacientes con aborto sptico en estado grave la histerectoma precoz
aumenta la supervivencia.
Si el intestino esta lesionado hay que realizar una enterostoma y limpiar bien la cavidad
abdominal.
La sepsis clostridial se sospecha cuando vemos bacilos gram positivos en el material extrado
del endometrio o de los tejidos afectados. Otros signos de sepsis clostridial son la taquicardia
desproporcionada a la fiebre, hematuria, y shock que evoluciona rpidamente. En estas pacientes
se instaura con rapidez un severo SDRA.
81
El tratamiento inicial es el mismo descrito pero en vez de ampicilina usamos altas dosis de
penicilina G (4 millones de Uds IV /4h). Si ya se ha desarrollado hemolisis, indica que se han
soltado las toxinas del clostridio. Una inmediata histerectoma mas salpingooforectoma ser
probablemente necesaria. El oxgeno hiperbrico puede utilizarse como medida adicional.
CONVULSIONES
Pacientes con epilepsia a veces tienen crisis de convulsiones durante la realizacin del aborto
o despus. El tratamiento es el usual, mantenimiento de la va area.
A veces durante la dilatacin cervical con anestesia paracervical se produce una reaccin
vasovagal, que se ha denominado shock cervical. La paciente puede tener contracciones tnicoclnicas y bradicardia que se recuperan en cuanto el dolor cesa. Este fenmeno se diferencia de
las convulsiones verdaderas por su brevedad, asociacin a cambios cardiovasculares y la ausencia de un estado postcrtico. Despus de que la paciente se halla recuperado se puede administrar
atropina (0,4 a 1.0 mg IV ) y terminar el aborto.
Convulsiones generalizadas seguidas por parada cardiorespiratoria se pueden producir por
la inyeccin intravascular de la anestesia paracervical o por sobredosis de sta. Su manejo
requiere intubacin con soporte ventilatorio y terapia anticonvulsivante.
COMPLICACIONES PULMONARES
ANAFILAXIS
82
S N D R O M E D E D I S T R E S R E S P I R AT O R I O D E L A D U LT O
A veces tras el episodio de un IVE, la mujer presenta durante los meses siguientes, episodios
de dolor que recurren mensualmente junto con la ausencia de sangrado menstrual.
En la exploracin el tero es discretamente doloroso. Y en la ecografa es de esperar verlo
relleno de material ecognico.
El tratamiento consiste en pasar un dilatador a travs del cervix, con la expulsin de material
sanguinolento mucoso.
BIBLIOGRAFA
1. F. Lpez de Castro, M ngeles Virto Gmez. Interrupcin voluntaria del embarazo. En:
Gua Practica en Ginecologa y Obstetricia. J. Lombarda, M. L. Fernndez. Madrid 2001.
P 399-404.
2. lvarez E, Teulon M. Finalizacin voluntaria del embarazo. Aspectos legales. Aborto del
primer trimestre, resultados y complicaciones. Aborto del segundo trimestre: tcnicas, resultados y complicaciones. En Cabero L. Manual del residente de Obstetricia y Ginecologa.
Madrid: Litofinter; 1997. P.1561-1575
3. Hodgson JE: Major complications of 20,248 consecutive induced abortions: Problems of
fragmented care. Adv Planned Parenthood 9:52, 1975
4. Peyron R, Aubeny E, Targosz V, et al : Early termination of pregnancy with mifepristone and
the orally active prostaglandin misoprostol. N Engl J Med 328:1509, 1993
5. M A Blanco Galn, m. De la Rosa Fraile, A. Andreu Domingo y cols. Aborto Sptico en:
Microbiologa de la infeccin perinatal, Procedimientos en Microbiologa Clnica. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Madrid: A. G. Llorens, s.l. 2001
6. U.S. Food and Drug Administration: Warning for prescription drugs containing sulfite. Drug
Bull 17:2,1987
7. J.L. Carbonel, L. Varela, J. Mar, I. Salvador, S. Aragn, S. Guillem, A. Alagarda, A. Candel,
E. Muoz, M. Egea. Mifepristona (600mg) + misoprostol (400 mg) en el aborto del primer
trimestre. Prog Obstet Ginecol 2001;44:361-367.
8. Philip G. Stubblefield. Compications of induced abortion. In: Mark D. Pearlman, Judith E.
Tintinalli. Emergency care of the woman. United States of America: McGraw-Hill; 1988. p
37-47
83
CAPTULO
II
PROBLEMAS EN EL
II Y III TRIMESTRE DEL EMBARAZO
5
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Mara Martn Gmez
M Carmen Jimnez Fournier
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
INTRODUCCIN
Los estados hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones ms importantes de
la gestacin.
Son de las ms frecuentes causas de muerte de la mujer embarazada, tanto en pases desarrollados, como en desarrollo; y son responsables de morbilidad potencialmente grave, generalmente transitoria pero con riesgo de secuelas permanentes: alteraciones neurolgicas, hepticas,
hematolgicas o renales.
No slo existen repercusiones maternas si no tambin fetales ya que la aparicin de preeclampsia durante el embarazo comporta un aumento importante de la morbimortalidad perinatal,
pues la alteracin placentaria asociada puede producir retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal intraparto y riesgo de muerte fetal, que pueden obligar a finalizar la gestacin antes
del trmino, siendo uno de las primeros motivos de prematuridad electiva por riesgo materno o
fetal. Otra de las posibles complicaciones que obligan a terminar la gestacin de forma precipitada es el desprendimiento de placenta normalmente inserta.
CLASIFICACIN
Existen mltiples clasificaciones, en este captulo vamos a presentar la clasificacin que propone la S.E.G.O. en sus Documentos de Consenso de 1998 que sigue los conceptos bsicos del
Programa Nacional para Educacin de Hipertensin del Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre, en colaboracin con el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG)
publicado en 1990.
1. Hipertensin crnica.
Hipertensin arterial detectada antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo o que
persiste despus del puerperio.
Se define hipertensin como una presin arterial mayor o igual a 140 mm Hg la sistlica, o
90 mm Hg la diastlica; determinadas en 2 ocasiones separadas un mnimo de 4 horas.
89
2. Preeclampsia eclampsia.
Preeclampsia: se define como el hallazgo, despus de la semana 20 de embarazo (salvo en
casos de enfermedad trofoblstica o hidrops) de hipertensin, acompaada de proteinuria, edema
o ambos.
-El edema se diagnostica por hinchazn clnicamente evidente que se localiza preferentemente en cara y manos, con carcter persistente a pesar del reposo, que puede generalizarse
y en su grado mximo producir edema agudo de pulmn. Pero la retencin de lquidos puede
tambin manifestarse como aumento de peso (1 kg de peso en una semana o menos) sin edema
evidente; por lo que el edema no debe incluirse en la definicin de preeclampsia, adems muchas
embarazadas normotensas van a presentar edemas y no se detecta edemas en todos los casos de
preeclampsia; por lo que no se considerar preeclampsia si slo hay hipertensin y edema.
-Proteinuria se define como excrecin proteica de 300 mg o ms en orina de 24 horas; o
mediante medicin en 2 muestras tomadas al azar, recogidas con sonda con un intervalo mnimo
de 4 horas y que den un resultado 1 gr de albmina por litro, o 2+ cuando se valore con tiras
reactivas, o 0,3 gr por litro o 1+ con tiras reactivas si la osmolaridad es < 1.030 y el ph<8.
Eclampsia: es la presencia de convulsiones en una paciente con preeclampsia, que no pueden
ser atribuidas a otra causa.
3. Hipertensin crnica con preeclampsia aadida.
Se define como tal el aumento de la tensin arterial previa de al menos 30 mm Hg la sistlica,
o 15 mm Hg la diastlica, o 20 mm Hg la media, junto con aparicin de proteinuria o edema
generalizado.
Segn esta clasificacin, una elevacin de 30 mm Hg en la sistlica y/o 15 mm Hg en la
diastlica sobre los valores medios anteriores a la semana 20 de gestacin, es suficiente para
hablar de hipertensin. Sin embargo es preferible considerarlo a partir de cifras de tensin arterial > o iguales a 140 o 90 mm Hg de sistlica y diastlica respectivamente; pues debido a las
modificaciones fisiolgicas de la tensin arterial, sobre todo en la primera mitad de embarazo,
podramos clasificar como hipertensa a una gestante que no lo sea.
4. Hipertensin transitoria.
Se define como el desarrollo de hipertensin durante el embarazo o primeras 24 horas del
puerperio sin otros signos de preeclampsia o hipertensin preexistente.
Es un diagnstico retrospectivo y si hay dudas el caso debe clasificarse como preeclampsia.
R E S U M E N D E L A F I S I O PAT O L O G A
A pesar de los mltiples estudios al respecto, no se conoce la etiologa ni estn totalmente
aclarados los mecanismos fisiopatolgicos implicados en su desarrollo.
Se cree que el evento primario es una vasorreactividad alterada que conduce al vasoespasmo
como resultado de una reaccin inmunitaria al ponerse en contacto por primera vez los antgenos
paternos y fetales de la placenta. Esta teora se apoya en el hecho de que la preeclampsia complica frecuentemente el primer embarazo, y que en embarazos posteriores la incidencia aumenta
si cambia el compaero sexual y despus de la utilizacin de mtodos contraceptivos de barrera
que evitan el contacto con los espermatozoides.
El desarrollo de este proceso va a dar lugar a una serie de manifestaciones clnicas y de laboratorio que pudiendo suponer cualquiera de ellas el debut de la preeclampsia. No obstante, no
son de obligada aparicin, ya que alguna de ellas puede estar ausentes en cuadros graves.
- Sistema cardiovascular: HTA, edema.
90
Preeclampsia-eclampsia
En funcin de estos cambios existe una serie de criterios para valorar y determinar que nos
encontramos ante un cuadro de preeclampsia grave, siendo necesario que aparezca tan slo uno
de los siguientes para diagnosticar el cuadro de preeclampsia grave:
91
- Tensin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms y/o tensin arterial diastlica mayor o igual
a 110 mm Hg.
- Proteinuria de 3 gramos o ms en orina de 24 horas (o 3+ en tira reactiva).
- Creatinina srica mayor de 1,2 mg / dl.
- Menos de 100000 plaquetas / ml o bien anemia hemoltica microangioptica.
- Enzimas hepticas elevadas por encima de los niveles normales del laboratorio.
- Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigstrico.
- Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema.
- Edema pulmonar.
- Oliguria (diuresis menor de 400-500 ml/ 24h).
- Eclampsia.
C L N I C A - M O T I V O D E C O N S U LTA
La causa ms frecuente de consulta en el servicio de urgencias relacionada con la preeclampsia es el aumento de la tensin arterial.
Toda embarazada que se evale en la consulta de tocologa o de atencin primaria en la que
se sospeche o diagnostique (si se dispone de una determinacin de proteinuria) una preeclampsia, debe ser derivada al hospital; tambin debe derivarse toda embarazada que no haya sido
previamente hipertensa si se presenta con tensin arterial > o igual a 140/90 mmHg., o las hipertensas crnicas que sufran una elevacin significativa de su tensin arterial (aumento de 30 mm
Hg la sistlica o 15 mm Hg la diastlica).
Existen otra serie de situaciones aparte de la tensin arterial por la que una gestante puede
ser remitida para valoracin en un servicio de urgencias; son aquellas situaciones en las que
existiendo o no hipertensin arterial clara, aparezcan signos o sntomas que nos hagan pensar el
posible desarrollo de una preeclampsia como son: edemas que afecten a manos y cara y que persisten tras 12 horas de reposo, aumento brusco de peso (ms de 500 gramos a la semana o 2 kg al
mes en el tercer trimestre), hiperreflexia, o alteraciones analticas sugerentes de preeclampsia.
Adems de por los signos detectados por su toclogo o mdico de atencin primaria una gestante puede acudir a peticin propia a un servicio de urgencias por una clnica en la que debemos
descartar preeclampsia, es decir que sin conocimiento de su tensin arterial, la paciente acuda a
urgencias por: cefalea, alteraciones visuales, nuseas, vmitos, o dolor abdominal en epigastrio
o hipocondrio derecho.
Otra posibilidad es que nos enfrentemos a una gestante que sea llevada a urgencias presentando un cuadro convulsivo (estas pacientes que en los ltimos aos eran excepcionales empiezan a ser ms frecuentes por las inmigrantes que no se controlan el embarazo).
ACTITUD DIAGNSTICA
Cuando nos enfrentemos a una mujer remitida por hipertensin o en la que detectemos una
hipertensin inducida por el embarazo lo primero que debemos hacer es asegurarnos de que la
toma de tensin arterial es correcta y confirmar la hipertensin arterial.
En ocasiones, la tensin arterial puede ser debida a la ansiedad que sufre la paciente por
encontrarse en el hospital por lo que debemos dejar a la paciente en reposo y tomar la tensin
arterial pasado un tiempo para corroborar los niveles de tensin arterial.
92
Preeclampsia-eclampsia
Se debe realizar una historia clnica completa y detallada, se elaborar una anamnesis
interrogando a la paciente sobre posibles sntomas que ella no haya referido: cefalea de predominio frontal, alteraciones visuales (escotoma centelleante, moscas volantes, fotofobia), nuseas,
vmitos, dolor epigstrico en barra, oliguria, somnolencia, hematemesis, hematuria, disnea de
esfuerzo.
As mismo debemos hacer hincapi en los antecedentes de la paciente para detectar aquellos
factores de riesgo que predispongan a padecer una preeclampsia. Algunos de los que se detallan
no son aceptados por todos los autores.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se realizar con aquellos procesos que cursen con hipertensin arterial crnica independientemente del embarazo para lo que es preciso conocer las caractersticas diferenciales entre hipertensin inducida por el embarazo y preeclampsia.
Paridad
Instauracin de la HTA
Ritmo circadiano de HTA
Edemas
Incremento de peso
Fondo de ojo
Proteinuria
Calciuria
Uricemia
Albuminemia
Evolucin postparto
H.I.E.
Normalmente primigesta
Despus de la sem. 20
Alterado
Moderados-Intensos
Excesivo
Vasoespasmo
En relacin con evolucin
clnica
< 100 mg/24h
Aumentada
Disminuida
TA normal despus de
la 6 semana
H.T.A. crnica
Normalmente multigesta
Antes de la sem. 20
Normal
Escasa intensidad
Normal
Signos de evolucin crnica
Negativa o moderada
200-400mg/24h
Normal
Normal
TA aumentada despus de
la 6 semana
En caso de cuadro convulsivo el diagnstico diferencial se realizar con procesos que puedan
presentar convulsiones; fundamentalmente epilepsia, pero existen otros cuadros que pueden dar
lugar a convulsiones:
- Accidentes cerebrovasculares: embolias, trombosis, hemorragia.
- Enfermedad hipertensiva: encefalopata hipertensiva, feocromocitoma.
- Lesiones del sistema nervioso central ocupantes de espacio: tumores, abscesos.
- Enfermedades infecciosas: meningitis, encefalitis.
- Enfermedades metablicas: hipoglucemia, hipocalcemia.
ACTITUD TERAPUTICA
FRMACOS MS UTILIZADOS EN LA PREECLAMPSIA
Los frmacos utilizados en estos casos van encaminados al control de la hipertensin arterial
o a prevenir las convulsiones; pero no actan sobre el curso de la enfermedad.
FRMACOS HIPOTENSORES
Preeclampsia-eclampsia
Como efectos secundarios frecuentemente aparece taquicardia (si es mayor de 140 latidos
por minuto, y no existe contraindicacin como el asma, puede administrarse propanolol a dosis
de 1mg/minuto hasta un total de 5 mg).
Tambin puede producir aumento del gasto cardiaco y disminucin de la perfusin uteroplacentaria que puede ser observada por la aparicin de desaceleraciones tardas; esto ocurre con
ms frecuencia cuando la presin diastlica desciende bruscamente por debajo de 80 mm Hg.
Por lo tanto la hidralacina puede provocar distress fetal.
Asimismo puede provocar hiperglucemia (en general transitoria), retencin de sodio (excepcionalmente es preciso administrar un diurtico no tiacdico), hipotensin excesiva (corregible
mediante un simpaticomimtico tipo noradrenalina), y relajacin del msculo liso pudiendo
detener el parto.
La dosis se inicia con un bolo intravenoso de 5 mg, administrado durante 1-2 minutos, que
se repiten cada 20 minutos si la disminucin de tensin arterial no es la deseada hasta un total
de 30-40 mg.
Cuando la tensin arterial disminuye por debajo de 160/110 mm Hg cesan los bolos y se
contina con una perfusin i.v. a un ritmo de 3-7 mg/hora. Aunque su uso debe restringirse a las
urgencias hipertensivas para prevenir la tolerancia con el uso crnico.
CALCIOANTAGONISTAS: El ms utilizado es el nifedipino (nombre comercial: Adalat).
Es un vasodilatador perifrico y un tocoltico.
Se absorbe rpidamente por va oral, acta a los 10-20 minutos y alcanza su mximo efecto
30 minutos despus de la ingestin; ms rpidamente si se administra (pinchado) sublingual.
No disminuye el gasto cardiaco; no afecta adversamente la hemodinmica feto-placentaria
por lo que mantiene el flujo a ese nivel; no altera la frecuencia cardiaca fetal.
Como efectos secundarios pueden aparecer: cefalea, rubor, ligera taquicardia, edemas y lo
ms importante es su potenciacin si se administra conjuntamente con sulfato de magnesio que
puede provocar una respuesta hipotensora exacerbada o incluso paro cardiorrespiratorio (este
efecto se ha observado sobre todo tras su administracin va oral, no sublingual).
Otro aspecto a tener en cuenta con el nifedipino es un potente efecto tocoltico que podra
influir en la evolucin del parto.
Estudios en la literatura demuestran que el tratamiento con nifedipino sublingual tiene un
efecto ms rpido, durante ms tiempo y con menos dosis que la hidralacina intravenosa.
La dosis a administrar en los episodios agudos es de 10 mg sublingual cada 20 minutos
hasta una dosis total de 30 mg, y a continuacin como mantenimiento dosis de 10-20 mg cada
4-8 horas. Habitualmente no son necesarias dosis mayores de 120 mg/da.
Como tratamiento de base tambin se han comunicado buenos resultados con una dosis diaria
de 30 mg de nifedipino retard (OROS); comenzando con nifedipino retard 10 mg/12h y aumentando hasta 30 mg/12h.
METILDOPA: (Nombre comercial: Aldomet). Antagonista alfa2 adrenrgico que reduce
el tono simptico.
Es el nico frmaco en el que se ha demostrado su seguridad durante el embarazo, establecida
por estudios realizados en nios expuestos intratero.
Su concentracin mxima tras la administracin oral es a las 3-5 horas y su efecto mximo
es a las 5-6 horas por lo que su uso en la preeclampsia, al menos en un episodio agudo es inadecuado por su lentitud de accin y su larga vida media.
La dosis de mantenimiento usual es de 250 mg, 2 o 3 veces al da, hasta un mximo de 500
mg/6 horas.
95
96
Preeclampsia-eclampsia
8-12 meq/litro
10-12 meq/litro
15-17 meq/litro
15-17 meq/litro
30-35 meq/litro
Por lo que durante su uso, cada hora, debe confirmarse la existencia del reflejo rotuliano,
la frecuencia respiratoria (que debe ser mayor de 16 respiraciones por minuto), y una diuresis
mayor o igual a 30 ml por hora (se colocar sonda vesical permanente a las pacientes en las que
se inicie tratamiento con sulfato de magnesio).
En caso de intoxicacin debe administrarse 1 mg de gluconato clcico i.v. (10 ml al 10%) a
pasar en 1-2 minutos.
El tratamiento con sulfato de magnesio debe mantenerse 48 horas postparto.
FENITONA: Tambin es un anticonvulsivante eficaz.
Puede administrarse de forma intravenosa continua o va oral y no se ha asociado su uso con
efectos adversos materno-fetales. Otras ventajas sobre el sulfato de magnesio es su falta de actividad tocoltica, su vida media ms prolongada y una mejor tolerancia por parte de la paciente.
Dosis inicial: 15-25 mg/kg de forma lenta, sin superar nunca los 25 mg/minuto, lo que evita
la toxicidad cardiovascular y la depresin del sistema nervioso central.
Como profilaxis se administra en dosis de 100 mg i.v. o i.m. cada 4 horas.
DIACEPAN: (Nombre comercial: Valium).Usado en el control urgente de la crisis convulsiva a dosis de 5-10 mg intravenosos, seguido de una perfusin que variar segn el grado de
conciencia de la paciente (2-4 mg/hora).
Desventajas de este frmaco son su corta vida media, y su efecto depresor del sistema nervioso central y respiratorio fetal.
No obstante puede utilizarse con grandes ventajas en asociacin con el sulfato de magnesio.
ACTUACIN
En caso de que durante el tiempo de estancia en urgencias se normalice la tensin arterial, los
datos analticos sean normales y el RCTG indique bienestar fetal, la paciente ser dada de alta
debiendo seguir controles de tensin arterial en su Centro de Salud 2-3 veces a la semana, y en
caso de detectarse tensiones arteriales mayores o iguales de 140/90 mm Hg, la paciente deber
volver al servicio de urgencias para ser valorada por el toclogo.
Si se confirma el diagnstico de preeclampsia el tratamiento definitivo es la finalizacin de
la gestacin en embarazos a trmino. En edades tempranas de la gestacin se recomienda un
tratamiento conservador procedindose a la finalizacin de la gestacin cuando se alcanza la
madurez pulmonar fetal o cuando el estado materno o fetal empeora.
GESTACIN A TRMINO:
En todo caso de preeclampsia diagnosticado en una paciente con gestacin a trmino est
indicado la induccin del parto; cuando el feto se encuentra en un grado de bienestar adecuado
puede permitirse el parto vaginal con maduracin cervical si fuera preciso.
97
Si la tensin arterial se mantiene elevada puede administrarse a la paciente 10 mg de nifedipino sublingual que controlen la tensin, administrando a continuacin una pauta de 10 mg/6-8
horas hasta la finalizacin del parto.
En caso de que la situacin fetal sea precaria, o aparezcan signos de riesgo de prdida de
bienestar fetal, se proceder a la extraccin fetal de manera inmediata por cesrea.
GESTACIN PRETRMNO:
En estos casos se proceder de diferente manera dependiendo de la gravedad del cuadro.
PREECLAMPSIA LEVE: Lo apropiado es el tratamiento conservador hospitalario por lo
que se proceder al ingreso de la paciente y se dejar pedido desde urgencias un control analtico completo para disponer de un diagnstico preciso precozmente: hemograma, coagulacin,
proteinuria y calciuria de 24 horas, urea, creatinina, cido rico y pruebas de funcin heptica:
transaminasas, LDH, fosfatasa alcalina y bilirrubina.
El tratamiento no farmacolgico es una posibilidad en caso de que no existan criterios de
gravedad, indicando al ingreso el control estricto de la tensin arterial (4 veces al da), y dejando
la decisin de iniciar el tratamiento hipotensor al facultativo que vaya a controlar a la gestante,
en funcin de la evolucin; ya que slo con el reposo suele ceder la hipertensin.
No obstante si la tensin arterial diastlica persiste durante la estancia en urgencias en valores superiores a 100 mm Hg estara indicado el inicio del tratamiento hipotensor para prevenir
complicaciones maternas cerebrovasculares y cardiacas. Los frmacos indicados habitualmente
en este caso seran: metildopa 250 mg/8-12 horas o nifedipino 10 mg/6-8 horas (pudiendo iniciarse tratamiento con administracin sublingual para conseguir un descenso rpido de la tensin
arterial). Las dosis se irn modificando, o no, en funcin de la evolucin.
PREECLAMPSIA GRAVE: Ante una paciente que se presente con un cuadro de hipertensin grave persistente la conducta aconsejada ser la siguiente:
-Establecer tratamiento hipotensor, en este caso el frmaco ms indicado sera la hidralacina
i.v. o bien nifedipino sublingual.
-Establecer tratamiento anticonvulsivante endovenoso con sulfato de magnesio, que se mantendr hasta el parto y un mnimo de 48 horas postparto.
-Valoracin del estado materno y fetal. Si a pesar del tratamiento no se controla la tensin o
existen prdromos de eclampsia (es raro que sta se instaure sin sntomas prodrmicos) o existen
signos de sufrimiento fetal debe finalizarse la gestacin inmediatamente, independientemente de
la edad gestacional, administrando corticoides para la maduracin pulmonar aunque slo haya
tiempo para administrar una dosis.
SNTOMAS PRODRMICOS DE ECLAMPSIA
- Nuseas y vmitos.
- Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio.
- Cefalea.
- Hiperexcitabilidad.
- Hiperreflexia.
- Vrtigo.
- Somnolencia.
98
- Zumbido de odos.
- Escotomas.
- Diplopia.
- Visin oscura.
- Centelleos.
- Amaurosis.
Preeclampsia-eclampsia
En caso de controlarse la tensin arterial y no darse los otros supuestos la conducta depender
de la edad gestacional.
- 34 SEMANAS O MS: finalizar la gestacin.
- 32-34 SEMANAS: dado el buen pronstico de los neonatos a largo plazo, la prolongacin
del embarazo no ofrece un gran beneficio, por lo que se debe inducir la madurez pulmonar
fetal y extraer al feto en 48 horas.
Al ingreso se indicar control de tensin arterial estricto, se pedir toda la analtica para valorar el estado materno por si existe urgencia materna para finalizar la gestacin y se dejar
pautado el tratamiento antihipertensivo.
- 28-32 SEMANAS: la pauta expectante tiene un claro beneficio sobre la morbimortalidad
fetal por lo que se proceder al ingreso con control estricto materno-fetal.
Desde urgencias se dejar pedida analtica completa y se iniciar tratamiento hipotensor y
madurez pulmonar fetal.
- 22-28 SEMANAS: se recomienda conducta expectante siempre que se disponga de cuidados
obsttricos intensivos.
- MENOS DE 22 SEMANAS: debe recomendarse la finalizacin de la gestacin.
A continuacin se enumeran las indicaciones de la finalizacin del embarazo independientemente de la edad gestacin, estas situaciones pueden plantearse al equipo de guardia no slo de
pacientes que consultan desde su domicilio si no complicaciones de pacientes ingresadas:
- Maternas: trombocitopenia progresiva.
persistencia de hipertensin arterial a pesar del tratamiento
incremento progresivo de la proteinuria
aparicin de signos premonitorios de eclampsia
eclampsia
oligoanuria
complicaciones maternas graves:
hemorragia cerebral
edema pulmonar
rotura heptica
- Fetales: RCTG patolgico
lquido amnitico teido
perfil biofsico menor de 4
doppler umbilical con flujo diastlico revertido
madurez pulmonar confirmada
rotura prematura de membranas
En estos casos el control intraparto debe ser muy estricto:
- Parto en paritorio silencioso y con poca luz.
- Decbito lateral la mayor parte del tiempo.
- Monitorizacin biofsica continua.
- Sonda de Foley urinaria.
- Excrecin urinaria mnima de 30 ml/hora (si es necesario administrar manitol, pero no sobrecargar hdricamente a la paciente).
- Evitar cadas bruscas de tensin arterial.
99
SNDROME DE HELLP
Sndrome caracterizado por hemolisis (H), elevacin de enzimas hepticas (elevated liver,
EL), y recuento de plaquetas bajo (low platelets, LP).
Este sndrome, asociado con morbimortalidad materna y fetal elevada, suele manifestarse
clnicamente mediante sntomas digestivos: dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. La
hipertensin y la proteinuria pueden ser en este momentos leves o ausentes por lo que los datos
para establecer el diagnstico son analticos:
-Hemolisis:
-Enzimas hepticas:
100
Preeclampsia-eclampsia
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con los siguientes cuadros: prpura trombopnica autoinmune, enfermedad crnica renal, pielonefritis, colecistitis, gastroenteritis, hepatitis, pancreatitis, prpura trombtica trombopnica, sndrome urmico hemoltico, hgado graso del embarazo.
T R ATA M I E N T O
El tratamiento debe realizarse como el de una preeclampsia grave aunque muchos autores
consideran que ante un verdadero sndrome de HELLP el tratamiento debe ser la finalizacin de
la gestacin independientemente de la edad gestacional.
La va del parto se considerar como en el caso de la preeclampsia.
En el sndrome de HELLP estn contraindicadas las anestesias locorregionales, por lo que se
usar infiltracin local del perin en el parto vaginal y anestesia general en caso de intervenciones tocrgicas.
La transfusin de plaquetas est indicada antes o despus del parto en recuentos inferiores a
20000/mm cbico.
En caso de cesrea se transfundir con recuentos inferiores a 50000/mm cbico.
Recientemente han aparecido estudios en la literatura que concluyen que la administracin
de corticoides a dosis altas en pacientes con sndrome de HELLP supone un beneficio, no slo
para inducir la madurez pulmonar fetal, si no que aporta beneficios maternos ya que mejora el
recuento de plaquetas y reduce los niveles de enzimas hepticas.
BIBLIOGRAFA
1. Hipertensin. En: Doval JL, lamo A, Menndez C. Protocolos de Obstetricia y Ginecologa Para Atencin Primaria. 2 edicin. Espaa: Aula Mdica; 1999. p166-167.
2. Bellart J, Cabero Ll. Estados hipertensivos del embarazo. En: Cabero Ll. Riesgo elevado
obsttrico. Espaa: Masson; 2000. p 131-167.
3. Bellart J, Comino R, Gratacs E, Iglesias M, Perales A, Reque JA. Estados hipertensivos del
embarazo. En: S.E.G.O. Documentos de consenso de la S.E.G.O. Espaa: Medites; 1998. p
45-78.
4. Santamara R, Martn C, Verd I. Trastornos hipertensivos del embarazo. En: S: E.G.O. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia de la S: E.G.O. Espaa. 1994, p 102-107.
5. Salinas T, Rodrguez E, Pastor C. Estados hipertensivos del embarazo. En: Lombarda J, Fernndez ML. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Espaa: Grupo E. Entheos; 2001.
p 438-446.
6. De la Fuente P. Hipertensin y embarazo. En: Usandizaga JA, de la Fuente P. Tratado de
Obstetricia y Ginecologa. Espaa: McGraw-Hill; 1997, p 381-397.
7. Carrera JM y col. En: Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Instituto Universitario
Deseux. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus.
3 edicin. Espaa: Masson; 2000, p 132-134, 151-152, 178-186.
8. Everett, Magna MD, Martn N. Hipertensin de inicio reciente en la embarazada. Clnicas
de Ginecologa y Obstetricia. Temas actuales. Volumen 1/1995, 147-159.
9. Kirk D, Ramin D. Prevencin y tratamiento de la eclampsia. Clnicas de Ginecologa y Obstetricia. Temas actuales. Volumen 3/1999, 489-501.
101
10. Shahnaz B, Shahabi S. Nifedipine as a first line agent to control hypertension and severe
preeclampsia. Acta Obsttrica et Ginecolgica Scandinavica 2002; 81, 25-30.
11. Barranco F, Blasco J, Mrida A, Muoz MA, Jareo A, Cozar J y col. Hipertensin en
el embarazo. En: Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Uninet. http://
www.uninet.edu/tratado/c011701.html.
12. Dildy G, Preeclampsia/Eclampsia. En Pearlman M, Tintinalli J. Emergency Care of the
woman. E.E.U.U.: McGraw-Hill; 1998. p 59-67.
13. OBrien JM, Milligan DA, Barton JR. Impact of high dose corticosteroid therapy for patients
with HELLP syndrome. Am j Obst Gynecol Oct 2000; Vol 183. Number 4, 921-924.
14. Magann EF, Martin JN. Critical care of HELLP syndrome with corticosteroid. American
Journal of perinatology 2000; vol 17, number 8. 2000, 417-421.
15. Vesna, Garovic. Hypertension in pregnancy; Diagnosis and treatment. Mayo Clinic procedures October 2000; Vol. 77, 1071-1076.
16. Bolte, Van Eyck; Gaffer, van Geijn, Dekker. Ketanserine for the treatment of preeclampsia.
J Perinat Med 2001; 29 (1), 14-22.
102
TRAUMATISMOS
DURANTE EL EMBARAZO
Pilar Lafuente
TRAUMATISMOS
DURANTE EL EMBARAZO
INTRODUCCIN
Los traumatismos son la primera causa de muerte no obsttrica en la mujer durante el embarazo, en el momento actual.
Los efectos del traumatismo van a estar condicionados por: la edad gestacional, tipo, severidad y localizacin, as como de las alteraciones que se produzcan en la fisiologa feto-placentaria.
La mujer embarazada puede sufrir los mismos traumatismos que la mujer no gestante, pero
la respuesta del organismo al traumatismo es diferente debido a los cambios fisiolgicos y anatmicos que se producen a lo largo de la gestacin. Adems hemos de tener en cuenta en todo
momento que estamos tratando dos vidas: la de la madre y la de su hijo; y que el feto puede sufrir
tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas.
M O T I V O D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S
Accidente de trfico.
Cada accidental.
Herida por arma blanca o de fuego.
Tras haber sufrido una agresin fsica.
Quemaduras.
Electrocucin o herida causada por electricidad.
D E R I VA C I N D E L A S PA C I E N T E S A U N C E N T R O H O S P I TA L A R I O
La remisin de las pacientes a un centro hospitalario durante el primer trimestre de la gestacin depende de la severidad de las lesiones (igual que en una mujer no gestante) y de si se
ha producido contusin y/o herida abdominal, as como de la presencia de sangrado vaginal.
En las mujeres que se encuentran en el segundo o tercer trimestre de la gestacin que hayan
sufrido cualquiera de las lesiones descritas en el apartado anterior debern ser atendidas
por un equipo de especialistas dentro del mbito hospitalario.
105
HISTORIA CLNICA
Es fundamental saber, cmo y en qu condiciones se ha producido el traumatismo (preguntar a los familiares, amigos, acompaantes, as como a las personas que traen al paciente a los
servicios de urgencias).
Tambin debemos indagar sobre los antecedentes personales de la gestante. Es importante
saber:
-
VA L O R A C I N I N I C I A L D E L A G E S TA N T E C O N T R A U M AT I S M O
La asistencia inicial a la paciente gestante politraumatizada no debe variar en relacin a los
dems pacientes. Sin embargo, s deben tomarse una serie de precauciones (que a continuacin
enumeramos y explicamos) a la hora de asistir a una gestante vctima de un traumatismo; todas
ellas relacionadas con los cambios fisiolgicos y anatmicos que se suceden en el embarazo
normal.
T I P O S D E T R A U M AT I S M O S
Los traumatismo suceden en el 7-8% de las gestaciones, siendo la mayora de ellos leves.
Generalmente las complicaciones y la morbilidad fetal aparece en los casos de traumatismos
graves, pero en los casos leves tambin pueden aparecer importantes complicaciones como
parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta (DPPNI), rotura uterina, lesin
directa del feto, muerte fetal o la hemorragia fetomaterna masiva. Por tanto a pesar de que
no existan lesiones externas, o que el vehculo no haya sufrido daos externos, no podemos
menospreciar ningn signo y sntoma, ni realizar los oportunos controles de bienestar fetal y
materno, ya que pueden aparecer complicaciones.
A continuacin describimos los diferentes tipos de traumatismos que se pueden producir:
T R A U M AT I S M O A B D O M I N A L D I R E C T O
106
Despus del primer trimestre el tero se convierte en el blanco principal de las fuerzas abdominales. Debido al crecimiento uterino, se produce una elongacin y distasis de los msculos
rectos anteriores del abdomen, que puede enmascarar los signos de irritacin peritoneal.
Cuando una mujer acude al servicio de urgencias tras haber sufrido un traumatismo abdominal directo las complicaciones obsttricas, ms inmediatas que se pueden producir y las que
tenemos que tener en la cabeza para descartar su presencia son: desprendimiento de placenta, la
amenaza de parto pretrmino (APP), rotura uterina y la rotura prematura de membranas (RPM).
ABRUPTIO DE PLACENTA
Es la causa ms frecuente de prdida fetal tras un traumatismo, siendo responsable del 60- 70% de todas las
prdidas fetales.
Los signos y sntomas del abrupcio placentae varan
mucho dependiendo de la severidad de la separacin
de la placenta. El sangrado vaginal es el signo ms frecuente (80%), seguido por dolor uterino o dolor en la
zona lumbar, as mismo pueden aparecer contracciones
o dolores similar a una regla, hipertona uterina y por
ltimo muerte fetal. En los casos ms severos, se presenta la muerte fetal intrauterina acompaando a una
contraccin uterina tetnica. (Fig. 1)
ROTURA UTERINA
Es muy poco frecuente; se produce en menos del 1% de los traumatismos severos. Casi siempre provoca la muerte fetal. La mortalidad materna ocurre en el 10% de los casos en que
se presenta esta entidad clnica. Sin embargo la muerte materna suele sobrevenir secundariamente a otras lesiones graves asociadas.
Por lo general se asocia con un traumatismo abdominal frontal severo, con fracturas de la
pelvis y a edades gestacionales prximas al trmino.
En estos tipos de traumatismos no penetrantes, a medida que se llega al trmino de la gestacin, la cabeza fetal se va encajando en la pelvis, asocindose as con lesin directa del feto
(fractura y lesin ceflica fetal).
La presentacin clnica es muy variable, ya que puede oscilar entre unas pequeas molestias
abdominales en una mujer hemodinmicamente estable, a un gran dolor uterino en una mujer
con shock hipovolmico. Por tanto los signos ms frecuentes son dolor abdominal de diferente intensidad, signos de hipovolemia, distress o muerte fetal.
Es importante saber que esta lesin puede acompaarse de otras lesiones viscerales (vesical,
intestinal, ...). Este evento se produce en el segundo y tercer trimestre, ya que durante el
primer trimestre el tero est protegido por la pelvis.
Si la paciente tiene antecedentes de cesreas y/o ciruga uterina previa, se incrementa el
riesgo de rotura uterina; pero tambin puede presentarse en ausencia de estos antecedentes.
T RA UM AT I SM O PE N E T R A N TE
Heridas por arma blanca y por armas de fuego no son infrecuentes en el embarazo en determinados ambientes urbanos.
Heridas por navajas y pistolas en cualquier parte del cuerpo, deben tratarse de la misma
forma que si la mujer no estuviera embarazada, con la excepcin de que el feto tambin deber
107
ser monitorizado y dependiendo de la localizacin de la herida esperaremos unas lesiones viscerales u otras, atendiendo a las modificaciones anatmicas impuestas por el curso normal del
embarazo.
La proximidad del feto y la placenta a la pared anterior abdominal, les hace muy susceptibles
de ser lesionados, cuando se produce un traumatismo penetrante, actuando de escudo materno.
Por esto la probabilidad de dao fetal est directamente relacionado con el tamao uterino y la
relacin de este con el resto de rganos intrabdominales.
Durante el embarazo las vsceras intrabdominales sufren un desplazamiento craneal y lateral.
As las heridas penetrantes en la parte lateral y superior del tero tienen bastantes probabilidades
de que se produzcan lesiones intestinales complejas.
QUEMADOS
El acercamiento inicial a la gestante con quemaduras debe ser igual que si no estuviera embarazada. El manejo de estas pacientes va a depender por tanto de la localizacin, extensin y
profundidad de las quemaduras.
Saber que el pronstico fetal depende del materno.
Del total de pacientes atendidos en las unidades de quemados las embarazadas representan
el 4%.
El porcentaje de la superficie corporal quemada se correlaciona directamente con el pronstico materno. A igual extensin de las quemaduras, el pronstico para la paciente se ensombrece
si est embarazada. En los estudios revisados se comunica una mortalidad materna cercana al
80%, en las pacientes que tienen ms del 30% de la superficie corporal afectada.
El hecho de estar embarazada, no modifica la supervivencia materna, no as la supervivencia
fetal, que se ve seriamente comprometida.
En las gestantes con quemaduras severas (con ms del 50% de la superficie corporal afectada), es imperativo instaurar el parto; sino por un lado aseguramos la muerte materna y por otro
lado, no conseguimos mejorar la supervivencia fetal si prolongamos la vida fetal intrauterina, en
este estado materno.
Las principales causas de muerte materna: en un primer momento la hipoxia (por inhalacin)
y la hipovolemia (por la prdida masiva de lquidos que se produce con las quemaduras), y ms
tardamente igual que en las pacientes no gestantes, las complicaciones derivadas de la infeccin
de las quemaduras y la sepsis posterior.
HERIDA ELCTRICA
Las pacientes gestantes que han sufrido un accidente elctrico deben ser tratadas como si
no estuvieran embarazadas. El pronstico fetal es incierto, ya que de los pocos casos publicados, los resultados son muy dispares; en una serie no se ha descrito ningn problema y en la
otra serie los problemas ms frecuentes fueron : oligoamnios y crecimiento fetal retardado.
Por lo que la principal recomendacin para el manejo de estas pacientes es la realizacin de
ecografas seriadas para evitar estos problemas.
VA L O R A C I N
Un factor clave a la hora de valorar gestantes con diversos tipos de traumatismos, es tener el
conocimiento de que la severidad del traumatismo no siempre se corresponde con el pronstico
108
fetal. El 70-80% de todas las prdidas fetales que se producen en gestantes con algn tipo de
traumatismo, se dan en casos de traumatismos leves.
Por ello la recomendacin ms importante a la hora de enfrentarse a gestantes que han sufrido
cualquier tipo de traumatismo, de la severidad que sea, es que deben ser evaluadas con detenimiento y no menospreciar el ms mnimo detalle por pequeo que parezca.
La evaluacin de las mujeres embarazadas con un traumatismo est dificultada por los cambios fisiolgicos del embarazo, que a continuacin describimos.
C AM B I O S A N AT M I C O S
CAMBIOS PULMONARES
110
Como hemos comentado debido al aumento del volumen sanguneo que se produce en la
gestacin, a expensa sobretodo del plasma, se produce una anemia dilucional. Por esto
valores de Hemoglobina entre 11-13 g/dL y Hematocrito entre 30-36 son normales.
La leucocitosis tambin es una propiedad normal del embarazo por ello valores de 13.000
- 14000/mm3 son normales. Durante el parto se pueden elevar a 20.000 - 25.000/mm3.
El recuento plaquetario o no vara o desciende mnimamente.
A pesar del estado de hipercoagulabilidad que se produce en el embarazo, el tiempo de
protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada no varan.
C A M B I O S E N E L S I S T E M A U R O G E N I TA L
DIAGNSTICO
Las pruebas diagnsticas que debemos realizar no deben variar por el hecho de que nuestra
paciente est embarazada.
Remarcar que por su estado gestante una vez evaluado y estabilizado su estado general,
es obligatorio la realizacin de una exploracin ginecolgica, una ecografa obsttrica y en
gestantes del 2 y 3 trimestre, debe realizarse un registro cardiotocogrfico de larga duracin
(2-4 horas) dependiendo de la severidad del golpe y/o heridas.
Es preferible en caso de necesidad, la utilizacin de la RMN, que el TAC. Debe utilizarse el
delantal abdominal para la realizacin de las radiografas, que se estimen oportunas.
M A N E J O D E L A G E S TA N T E C O N T R A U M AT I S M O
El manejo de la paciente embarazada que sufre un traumatismo queda reflejado en la tabla 1.
111
RECONOCIMIENTO PRIMARIO
112
uterina y descartaremos la instauracin del parto, as como escuchar el latido cardiaco fetal
(LCF).
Se debe proceder al sondaje uretral. Las pacientes que necesitan resucitacin cardiopulmonar
(RCP) debe realizarse una cesrea perimortem (ver captulo 26).
Es conveniente enfatizar que los pasos que deben de tomarse son los mismos que en pacientes no gestantes, teniendo la precaucin de si la gestante est embarazada de ms de 20 semanas
colocarla adecuadamente y que se debe infundir abundante cantidad de solucin cristaloide ya
que sntomas de hipovolemia aparecen con grandes prdidas sanguneas. Recordar que la causa
ms frecuente de muerte fetal es la muerte materna, por ello la resucitacin y estabilizacin de
la madre debe preceder a la evaluacin fetal.
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
Una vez que hemos salvado la urgencia vital, hemos identificado las heridas ms severas y
nos hemos hecho una idea del estado de la gestacin ,se procede a un examen exhaustivo de la
paciente desde la cabeza a los pies y solicitamos todas las pruebas complementarias necesarias,
incluidas las del diagnstico del bienestar fetal.
Se deben incluir, todas las pruebas de imagen pertinentes al caso clnico en concreto (con
proteccin abdominal), el estar embarazada no debe ser un obstculo para no realizar cualquier
prueba de imagen diagnstica (radiografa, TAC, RMN, etc.). Analtica: hemograma, estudio de
coagulacin, grupo sanguneo, pruebas cruzadas, bioqumica general, incluyendo glucemias y
electrolitos. Es aqu cuando debemos realizar un estudio exhaustivo del bienestar fetal y comprobar si hay sangrado vaginal, rotura prematura de membranas, y la presentacin fetal.
Debe investigarse la presencia o no de hemorragia feto-materna (HFM) con el test de Kleihauer-Betke, que es capaz de identificar cantidades tan pequeas como 0.1 mL de sangre fetal,
en la circulacin materna. La incidencia de HFM es cuatro o cinco veces ms alta en mujeres
embarazadas que han sufrido un traumatismo que aquellas con heridas nicamente. A las gestantes Rh-negativo con traumatismo, debe administrarse gamma globulina anti-D (GG-D). Para
calcular la dosis apropiada de GG-D en las pacientes Rh-negativo con evidencia de HFM , est
la siguiente frmula:
(n de clulas fetales / n de clulas maternas) X volumen de clulas rojas maternas =
n clulas fetales en la circulacin materna
debe utilizarse un mililitro de GG-D (300 mg) por cada 15 mL de clulas fetales o 30 mL de
sangre fetal que se detecta. Generalmente el volumen medio de HFM es menos de 15 mL de
sangre fetal y casi el 90% de las pacientes presentan menos de 30 mL. Por esto en la mayora de
las pacientes 300 mg ser suficiente. Si realizamos un test de coombs indirecto en el da posterior
a la administracin de la GG-D ser positivo, y en das sucesivos se ir negativizando. Finalmente si el test de Kleihauer-Betke es negativo, en una paciente no inmunizada que ha sufrido
un traumatismo se debe de administrar profilcticamente 300 mg de GG-D, si tenemos en cuenta
el riesgo de HFM en presencia de un traumatismo y la mnima cantidad de sangre necesaria para
sensibilizar a una madre Rh-negativo.
E VA L U A C I N F E TA L
La lesin o muerte fetal, que se pueden suceder tras un traumatismo materno se produce
por diversos mecanismos. Generalmente el pronstico fetal se correlaciona con la severidad del
traumatismo materno, aunque desafortunadamente la muerte fetal puede sobrevenir en casos en
que la madre casi no ha sufrido ninguna lesin.
113
TABLA 1:
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA PACIENTE GESTANTE
CON POLITRAUMATISMO
114
M A N E J O D E L A S G E S TA N T E S C O N Q U E M A D O S
El manejo inicial de estas pacientes incluye:
- Va area permeable y una oxigenacin adecuada.
- Analgesia.
- Reposicin hdrica
La hidratacin recomendada por la mayora de autores consultados es de 4 mL/Kg de peso
y por superficie corporal quemada, de solucin isotnica cristaloide en las primeras 24 horas
despus del quemado.
- Control estricto de la diuresis horaria, electrolitos en suero materno y un control exhaustivo
del balance hdrico.
- Monitorizacin fetal, en las gestantes con fetos viables. Si el abdomen materno presenta
quemaduras se debe poner un plstico estril en al abdomen para poner los electrodos de la
monitorizacin.
- Sobre la superficie corporal quemada debe aplicarse cremas de sulfadiacina argntica e instaurarse tratamiento antibitico intravenoso.
- Clasificar el tipo de quemado segn la profundidad de los mismos:
- Quemaduras de I Grado: afectan nicamente a la epidermis.
- Quemaduras de II Grado. Se afecta la epidermis y la parte superior del corion. Se forman
ampollas y suelen ser extremadamente dolorosas.
- Quemaduras de III Grado. Quemados profundos. Se afecta la piel, todos sus anejos y en
ocasiones tejidos ms profundos.
- Calcular la superficie corporal quemada, mediante la regla de los nueves de Wallace:
- Cabeza 9%
- Tronco anterior 18%
- Tronco posterior 18%
- Miembro Superior 9%
- Miembro Inferior 18%
- Genitales 1%
115
Pacientes con una superficie corporal quemada mayor del 50% y fetos viables, se recomienda
terminar la gestacin. La supervivencia fetal disminuye por un inadecuado volumen de hidratacin, infeccin de los quemados, fallecimiento materno e instauracin del parto.
La complicacin obsttrica ms frecuente en las gestantes con quemados es el parto pretrmino (PPT). Se desencadena por deshidratacin, hipoxemia y liberacin de los mediadores
de tejidos quemados. El tratamiento del PPT debe individualizarse. La utilizacin de frmacos
b-mimticos est contraindicado. El uso de sulfato de magnesio debe de hacerse con extremo
cuidado si la paciente presenta fallo renal concomitantemente.
PREVENCIN
La utilizacin del cinturn de seguridad disminuye en un 20% la mortalidad
materna y fetal. Es importante saber cmo
debe ponerse el cinturn: el cinturn debe
estar ajustado, con la parte horizontal
pegada a las crestas ilacas y la tira oblicua debe de ponerse por encima del fundus uterino (Fig. 3). La utilizacin de las
bolsas de aire se cree (falta ser demostrado) que pueden proteger de los desprendimientos de placenta y de las lesiones
fetales.
Fig 3. Colocacin correcta del cinturn de
seguridad
BIBLIOGRAFA
1
2
3
4
5
6
Abbott J.T. Manejo de las urgencias en la paciente obsttrica. En: Complicaciones Mdicas
Durante el Embarazo. Burrow G.N; Ferris T.F. 4 Ed. Panamericana. Buenos Aires 1996. P:
253-263.
Cabero Ll. Patologa quirrgica, traumatismos y gestacin. En: Riesgo Elevado Obsttrico.
Coleccin de Medicina Materno-Fetal. Ed. Masson. Barcelona 1996; p: 416-419.
Clark SL, Cotton D, Hankins G, et al. Trauma and envenomation. En: Critical Care Obstetrics. 3rd Edition. Blackwell Science. Massachusetts 1997. p: 597-628.
Clark SL, Cotton D, Hankins G, et al. Thermal and electrical injury. En: Critical Care Obstetrics. 3rd Edition. Blackwell Science. Massachusetts 1997. p: 629-635.
Dominguez Picn. Traumatismo durante el embarazo. En : Principio de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos http://www.uninet.edu/tratado/c1108i.html
Pearlman MD. Trauma in pregnancy. En: Emergency care of the woman. McGraw-Hill.
USA 1998. p: 69-76.
116
7
METRORRAGIA EN GESTACIONES
MAYORES DE 25 SEMANAS
Mara Dolores Maldonado
Antonio Palacios
METRORRAGIA EN GESTACIONES
MAYORES DE 25 SEMANAS
INTRODUCCIN
La hemorragia obsttrica es an una causa potencial de morbimortalidad materna y fetal.
En la segunda mitad de la gestacin las hemorragias aparecen en el 4% de los embarazos. La
primera causa la constituye la Placenta Previa (PP), desprendimiento de una placenta inserta en
la proximidad del orificio cervical interno (OCI), la segunda causa es el desprendimiento de una
placenta normoinserta (DPPNI), en muy raras ocasiones la hemorragia puede ser el resultado de
la insercin velamentosa del cordn umbilical (vasa previa) con hemorragia de origen fetal, rotura
uterina, rotura del seno marginal de la placenta o lesiones del canal del parto (plipos, procesos
tumorales, ectopia, varices...).
La actuacin obsttrica depender de la situacin materna y de la viabilidad y posibilidades
de supervivencia fetal. A continuacin exponemos las dos causas ms importantes de hemorragia
de la segunda mitad de la gestacin con la evaluacin de los aspectos maternos y fetales para una
actuacin obsttrica urgente.
P L A C E N TA P R E V I A
DEFINICION E INCIDENCIA
Se conoce con el nombre de placenta previa (PP) la insercin total o parcial de la placenta en
el segmento inferior uterino, as, las modificaciones dinmicas que maduran y dilatan el cuello
pueden provocar desprendimiento de la placenta que se manifestar a travs de hemorragia. Para
aceptar el trmino clnico se exige, adems, que la paciente tenga hemorragia genital.
La PP constituye la primera causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, aparece
en 1/125-1/250 gestaciones y las recidivas en posteriores embarazos son del 1-3%.
F I S I O PAT O L O G A
4. Lateral o de insercin baja: est implantada en el segmento inferior uterino, sin llegar al OCI
pero muy cerca de l.
La PP se asocia con placenta acreta en un 15% de los casos, y constituye la complicacin
ms grave de la PP. Esta asociacin podra explicarse por el hecho de que el segmento inferior
uterino tiene escasa reaccin decidual, de modo que las vellosidades penetran en su pared,
hacindola ms frgil y menos elstica. Otros hallazgos frecuentes en la PP son la placenta
subcenturiata (lbulo accesorio pequeo en las membranas, a cierta distancia del borde placentario), as como el cordn umbilical de implantacin excntrica y a veces insercin velamentosa
con vasos previos. Tambin se asocia a alteraciones de la esttica fetal con presentaciones fetales
anmalas y prolapso de cordn.
ET I OLO G A
D I A GN ST I C O
Metrorragia en gestaciones
mayores de 25 semanas
D E S P R E N D I M I E N T O P R E M AT U R O D E P L A C E N TA N O R M A L M E N T E
I N S E R TA
DEFINICION E INCIDENCIA
La causa primaria del DPPNI se desconoce. Existen una serie de condiciones o circunstancias
que estn asociadas a esta patologa que se exponen a continuacin:
1. Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatas, HTA, preeclampsia.
2. Tabaco, alcohol, cocana.
3. Edad avanzada de la madre y multiparidad.
4. Carencias nutritivas: cido flico, vitamina A, anemia.
5. Traumatismos externos: accidentes de trfico, cadas.
6. Yatrogenia: versin externa, administracin errnea de ciertas sustancias, pruebas de estrs.
7. Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario).
8. Brusca descompresin uterina al evacuar un hidramnios.
9. Cordn umbilical corto.
10. Hipofibrinogenemia congnita.
11. Sndrome supino-hipotensivo.
DIAGNSTICO
placentaria de la pared uterina. En el DPPNI no siempre existe una correlacin entre las observaciones
ecogrficas y la clnica; a veces se puede visualizar un hematoma de pequeo tamao que resulta
asintomtico y que suele tratarse slo de un hallazgo ecogrfico, por otra parte, con clnica muy significativa la ecografa puede no mostrar la presencia de hematoma. Esto se debe a que el aspecto del
hematoma es variable:
- si el cogulo es reciente, la imagen es hiperecognica o isoecognica al tejido placentario
(la zona isoecognica del hematoma puede interpretarse como parnquima de la propia
placenta),
- si existe acmulo lquido de sangre (sin cogulo), la imagen es hipoecognica,
- con el paso del tiempo, la organizacin del cogulo proporciona una imagen ms o menos
heterognea, con tendencia a la hipoecogenicidad (por resolucin del hematoma a partir
de la 2 semana).
El diagnstico diferencial se plantea
con una contraccin miometrial localizada o con un mioma uterino.
A pesar de la dificultad diagnstica
sealada, tras la sospecha clnica de un
DPPNI, siempre debe hacerse una ecografa obsttrica para descartar la presencia de placenta previa, la cual puede
o no presentar signos de desprendimiento asociado.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En las mujeres con hemorragia durante la segunda mitad del embarazo, siempre debe sospecharse una PP. No debe descartarse esta posibilidad, hasta que el estudio apropiado, que incluye
la ecografa, haya demostrado su ausencia.
Las caractersticas de la hemorragia, los sntomas acompaantes y la exploracin nos ayudarn a diferenciar la PP del DPPNI (Tabla 1).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PP Y DPPNI
Tabla 1
SINTOMAS Y SIGNOS
PP
Inicio del cuadro
Lento, solapado
Hemorragia
Abundante, roja, lquida, repetitiva,
proporcional al grado de shock
Dolor espontneo
o a la presin
No
Tono uterino
Normal
Palpacin partes fetales S
Monitorizacin fetal
En general, normal
Toxemia
Contraccin
122
Rara
Aumenta sangrado
DPPNI
Brusco
Escasa, oscura, persistente,
desprorcional al grado de shock
S
Hipertona
No
Con frecuencia, signos de
sufrimiento o muerte fetal
Frecuente
Disminuye sangrado
Metrorragia en gestaciones
mayores de 25 semanas
El diagnstico diferencial de la PP y el DPP debe establecerse con las dems causas capaces
de provocar metrorragia en el tercer trimestre:
1. Rotura uterina. La interrupcin de la integridad de la cavidad uterina en el embarazo tiene
serias consecuencias fetomaternas. La mortalidad materna es del 10-40% y la fetal del 50%.
La rotura uterina ocurre cuando existe debilidad de la pared uterina y/o aumento de la presin
intrauterina. El factor predisponente ms frecuente es la ciruga uterina previa (cesrea, miomectoma, reseccin septo uterino), otros factores son las implantaciones placentarias anmalas (placenta accreta, increta, percreta), invasin molar o coriocarcinoma, multiparidad,
hipertonias o traumatismos abdominales.
La hemorragia suele ser ms leve y el estado general ms grave. Con frecuencia las partes
fetales se palpan con mayor facilidad, y si la presentacin fetal se ha encajado con el trabajo
de parto, tras un tacto vaginal se detecta que la presentacin se ha alejado del estrecho superior.
Se ha diferenciado el concepto de rotura y dehiscencia. La dehiscencia uterina es la separacin del miometrio por el lugar de una ciruga previa con la integridad de la serosa uterina. La
rotura incluye todo el espesor de la pared uterina, incluido serosa, dejando en comunicacin
la cavidad uterina con la cavidad abdominal. En la rotura uterina el defecto puede originarse
tras ciruga previa o espontneamente.
2. Rotura de vasos previos. Vasa previa es una entidad en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la proteccin del cordn umbilical o de tejido placentario, y
atraviesan el segmento uterino ms inferior por delante de la presentacin, en contacto con
el OCI o en su regin circundante. La lesin de los vasos en el momento del parto, por la
presentacin fetal o por la amniorrexis espontnea o artificial, ocasiona una hemorragia fetal
con elevada mortalidad perinatal, mayor del 75%. Su presencia se asocia a una insercin
velamentosa de cordn, a una placenta bilobulada o a un lbulo accesorio. La incidencia,
difcil de conocer, se estima entre 1/1000 a 1/5000 partos. La palpacin ocasional del vaso o
su visualizacin por amnioscopia permiten el diagnstico.
3. Rotura del seno marginal de la placenta o hematoma decidual marginal. Es una rara
complicacin en placentas de insercin normal. Generalmente es debido al sangrado del
seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presin), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial. La morbilidad fetal depende del volumen del hematoma, que si
es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el tero.
Suelen asociarse a tabaquismo materno.
4. Amenaza de parto prematuro. Las contracciones provocan modificaciones cervicales con
una ligera hemorragia. La dinmica ser regular y se palpar borramiento y/o dilatacin cervical.
5. Otras: Plipos endocervicales, erosiones o desgarros cervicales, cncer de crvix, varices
vaginales, vulvares o cervicales, cuerpos extraos, hemopatas, degeneracin miometrial uterina e incluso patologa vesical e intestinal.
ACTITUD EN URGENCIAS
Ante una hemorragia de la segunda mitad del embarazo procedente del tero, no se practicar tacto vaginal, se asegurar una va de perfusin endovenosa, se infundirn cristaloides para
la reposicin hdrica y se derivar urgentemente a la atencin especializada, sabiendo que toda
hemorragia del tercer trimestre requiere hospitalizacin.
123
Figura 1
Metrorragia en gestaciones
mayores de 25 semanas
PRONSTICO
El pronstico fetal est condicionado por los siguientes factores:
Prematuridad.
Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria.
Prdida de sangre fetal (s se produce disrrupcin de las vellosidades).
Traumas obsttricos.
Aumento de la isoinmunizacin.
Malformaciones del sistema nervioso central, cardiovascular, respiratorio y digestivo.
El pronstico materno viene definido fundamentalmente por la cuanta de la hemorragia y
por las posibles complicaciones, como son:
1. Infeccin, favorecida por la retencin de cotiledones en la PP.
2. Accidentes tromboemblicos.
3. Shock hipovolmico y necrosis isqumica de rganos distales.
4. CID, sobre todo en el DPPNI (10% de todos los casos y 25% de los severos). Se produce
por una liberacin masiva de tromboplastinas a la circulacin, que induce la formacin intravascular de fibrina, el agotamiento de los factores de coagulacin y la activacin del sistema
fibrinoltico. El coste de mantener fluida la sangre es la posterior depleccin de fibringeno
y aumento de productos de degradacin de la fibrina (PDF). El final de este proceso es una
alteracin de la coagulacin caracterizada por: hipofibrinogenemia (<150 mg/dl), depleccin
de otros procoagulantes y plaquetas, aumento de los PDF (prueba ms sensible para el diagnstico) y Tiempo de Quick (TQ) y Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) prolongados o
no medibles.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BIBLIOGRAFA
1. Arias F. Hemorragias del tercer trimestre. En: Gua prctica para el embarazo y el parto de
alto riesgo. Madrid: Mosby/Doyma; 1995. p. 163-184.
2. Garay G., Marn S., Iarra J. Placenta previa: Concepto y clasificacin. Su estudio. En:
Cabero L. Manual del residente de obstetricia y ginecologa. Tomo I. Madrid: Litofinter S.
A. 1997. p. 851-864.
3. Monlen I. , Maiques V. Estudio del desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta. Otras anomalas de la implantacin. En: Cabero L. Manual del residente de obstetricia y ginecologa. Tomo I. Madrid: Litofinter S. A; 1997. p. 865-876.
4. Canningham F., MacDonald P., Gant N. Hemorragia obsttrica. En: Williams obstetricia. .
Buenos Aires: Mdica Panamericana; 1998. p. 693-728.
5. Cabero L., Bellart J. Hemorragias del tercer trimestre. En: Cabero L. Riesgo elevado obsttrico. Barcelona: . Masson; 1996. p. 109-130.
6. Townsend R. Evaluacin ecogrfica de la placenta y el cordn umbilical. En: Callen P. Ecografa en obstetricia y ginecologa. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 1996. p. 477-505.
7. Iglesias M. Placenta previa. En: Protocolos asistenciales en ginecologa y obstetricia de la
SEGO. Protocolo n 12. Tomo I. Madrid: Comunicacin y Servicio; 1994. p. 85-88
125
126
CAPTULO
III
PROBLEMAS DURANTE
EL PARTO Y EL POSTPARTO
ASPECTOS LEGALES EN LA
ACTUACIN DEL PERSONAL FACULTATIVO
Y NO FACULTATIVO EN URGENCIAS
M Isabel Daz-Plaza
Olga Gutirrez
Adrin Nodal
INTRODUCCIN
El tratamiento jurdico que tiene actualmente la responsabilidad del personal sanitario en el
Derecho Espaol es disperso y perturbador.
No debemos olvidar que cada vez cobra mayor importancia la responsabilidad del Equipo, y
por lo tanto no slo la del facultativo en su relacin con el enfermo, an reconociendo el peso
que esta ltima tiene en la prctica.
Durante el ejercicio laboral diario es necesario disponer de informacin actualizada de los
ltimos avances en nuestra Especialidad sin olvidar por ello de ponernos al da de los derechos y
deberes que nos asisten como profesionales y los derechos y deberes que tienen aquellos que nos
rodean, algo que hasta ahora a los mdicos nos pareca secundario y por fin parece que le damos
la dimensin que realmente le corresponde a este tema.
En este captulo vamos a abordar la responsabilidad del:
1. Mdico residente.
2. Personal sanitario no facultativo y no sanitario.
Si bien el trabajo del mdico interno residente (MIR) es bien conocido en cualquier hospital,
su situacin jurdica es ms difusa. Existe una relacin triangular entre el MIR, el mdico Tutor
y la institucin y por otra parte la relacin del MIR con los usuarios. El trabajo en equipo plantea
una serie de interrogantes, en ocasiones, difciles de contestar.
1.B MEDICO INTERNO RESIDENTE COMO PROFESIONAL
En el Real decreto 127/1984, del 11 de enero, se establecen los requisitos para la obtencin
de ttulos de especialidades. En este decreto se define las siglas MIR:
Aquellos que, para obtener su titulo de mdico especialista, permanecen en
Centros y en unidades docentes acreditadas un periodo, limitado de tiempo,
131
RELACIN TUTOR-MIR-INSTITUCIN
El rbol de jerarqua se basa en el MIR, que es contratado por el Insalud (o Institucin de
quien dependan), que es supervisado por el Mdico Tutor, que tambin es contratado por la Institucin, y que recibe un complemento de Docencia por sus funciones de Tutor.
En Espaa el complemento de Docencia no existe, el Tutor es nombrado por el Jefe de Servicio, y por no disponer de horario de Docencia, la labor de supervisin de los Residentes es
compartida con el resto de los mdicos de plantilla del Servicio. Es por esto, que en todos los
servicios que tienen Residentes, se considera que todos los adjuntos ejercen, una labor Docente.
Es un objetivo del Ministerio de Sanidad, el dotar a la figura del Tutor, de tiempo y medios
para ejercer la Docencia, pero actualmente la formacin de Especialistas como Tutores, es un
proyecto que solo ha llevado a cabo desde hace tres aos la SEGO (Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia), que en colaboracin con el Ministerio de Sanidad forma a Especialistas
en Ginecologa y Obstetricia como Tutores de Residentes.
La relacin MIR-Tutor establece que el mdico residente no puede actuar sin la supervisin
del Tutor y de no ser as este puede incurrir en responsabilidad in vigilando por los actos del
residente (artculo 1903 prrafo primero).
La relacin MIR-Institucin establece que el Residente est en un proceso de formacin,
en el cul realiza una labor docente y asistencial durante su jornada laboral. El periodo laboral
est constituido por la jornada ordinaria semanal en el servicio correspondiente y una serie de
guardias determinadas previamente al mes que cumplimentarn su aprendizaje, siendo stas, una
parte muy importante de su formacin.
En la comunidad Valenciana se llev a juicio el derecho del MIR a librar las guardias de
presencia fsica y fue necesario ganar la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana (30 Marzo 1998) y posteriormente en el Tribunal Supremo, Sala de lo Social,
Madrid.(15 febrero 1999).
132
Segn el contrato firmado por los directores gerentes de los hospitales adscritos a la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana y los mdicos internos residentes:
...Teniendo en cuenta la finalidad formativa del presente contrato, la prestacin de servicios nocturnos no implicar necesariamente la libranza del da
siguiente al de su realizacin. Tal estipulacin es contraria a lo existente
en el estatuto de los trabajadores, articulo 34.3, cuando dispone que entre
el final de una jornada y el principio de otra mediaran como mnimo doce
horas. Con lo cual el tribunal superior valenciano y posteriormente el tribunal supremo declaro nula esta clusula y reconoce a los mdicos residentes
el derecho a disfrutar de un descanso mnimo de doce horas entre el fin de
una jornada y el principio de la siguiente, cuando a la primera hay seguido
una guardia de presencia fsica, con las peculiaridades propias de su especial
trabajo de atencin sanitaria.
EL MIR Y LOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
Cuando una paciente acude a urgencias es atendido la mayor parte de las veces por un MIR .
La paciente, en realidad, no ha contratado con l ningn servicio, sino con el mdico responsable
o con el Insalud. Las Relaciones Jurdicas que de ello se desprenden pueden llegar a ser muy
complejas.
La paciente recibe un Servicio Sanitario (Servicio Hospitalario y acto mdico), aunque sea
atendida por un MIR, esto tendr repercusiones en el mbito de responsabilidad. Es necesario
garantizar la seguridad jurdica del paciente.
En urgencias existen numerosas patologas menores que no precisan ingreso y que, en principio, no necesitara intervencin del adjunto, pero la regulacin legal configura al MIR como
mdico en formacin y concede al usuario el derecho a ser atendido por un especialista. El riesgo
que genera la falta de supervisin ponen al residente y al tutor a la sombra de una condena.
ACTUACIONES DEL MIR: EXTRALIMITACIN Y RESPONSABILIDAD
El contrato MIR tiene una doble naturaleza: Formativa y Asistencial.
En su actividad asistencial el MIR puede producir un hipottico dao a la paciente. Es necesario delimitar las responsabilidades del MIR y las relaciones que lo une con el Insalud (SESCAM) y con el mdico tutor. Surgen as muchas preguntas:
De quin depende el MIR?
Ante quin tiene que responder?
Quin responde por l?
El MIR presta un servicio sanitario a los pacientes, dirigido por un mdico que es su Tutor.
En caso de una prestacin deficiente, el paciente puede reclamar contra el MIR, con el que en
realidad no ha contratado.
Se plantean entonces varias situaciones, si se produjese un dao:
Si el dao se ha producido por falta de vigilancia, asistencia o direccin del tutor. Culpa
in vigilando del tutor. Segn el primer prrafo del artculo 1903 del cdigo civil, no se
responde solo por actos u omisiones propios sino tambin por los de aquellas personas de
quienes se debe responder.
La sala civil del Tribunal Supremo ha condenado a un MIR por firmar un parte de alta y
al tutor por no supervisarlo. El adjunto explor a la paciente al llegar a urgencias (nia
de 6 aos remitida del centro de salud por posible apendicitis aguda), descarto patologa
quirrgica urgente y fue remitida a casa. El informe de alta fue firmado por el residente,
133
no por el adjunto. La nia muri 2 das despus por parada cardiorrespiratoria postciruga
de una peritonitis aguda.
Esta sentencia da la razn a quien advierten de los riesgos de hacer descansar sobre los
MIR buena parte de la carga asistencial de la guardia. El residente no puede firmar
altas.(Ricardo de Lorenzo, Presidente de la asociacin espaola de Derecho Sanitario).
Si el MIR se extralimita: Realiza una actividad que no se corresponde con su programa o
ao de formacin, o bien, sin esperar la ayuda de su tutor. Actitud negligente por su parte.
- En la sentencia de la audiencia provincial de Pontevedra, 11 Enero 1997, se refiere
a la responsabilidad del MIR al no haber sometido el juicio diagnstico emitido a
la valoracin y revisin de cualquiera de los mdicos de la urgencia hospitalaria.
Se trata de un comportamiento profesional culposo y, por tanto, reprochable.
- En el mbito penal , la sentencia del Tribunal Supremo, 28 Diciembre 1990, En
la que se condena a un residente de anestesia por someter a anestesia general a un
paciente sin estar el mdico responsable (de guardia localizada) presente, cita un
matiz importante: El MIR actu sin la supervisin de ningn otro mdico a pesar
de que no exista razn mdica que exigiese la inmediata intervencin e impidiese
esperar, para su realizacin, a que estuviese el jefe de servicio (Mdico de guardia) De acuerdo con ello parece que si se hubiera dado esa urgencia mdica,
la situacin hubiese sido distinta. Puede extraerse que el MIR puede actuar sin
la supervisin del tutor si la urgencia puede hacer peligrar la vida del paciente.
Pero esto tiene sus excepciones: Los supuestos de negligencia inexcusable o culpa
grave del mdico residente. En este caso ser responsable aunque la situacin
fuese de urgencias.
2 ) R E S P O N S A B I L I D A D D E L P E R S O N A L S A N I TA R I O N O
FA C U LTAT I V O Y N O S A N I TA R I O
Como ya se mencion cada vez cobra mayor importancia la responsabilidad del Equipo, y
por lo tanto, es necesario conocer los derechos, deberes y obligaciones del personal no facultativo y no sanitario.
El cumplimiento de las instrucciones recibidas y de las funciones encomendadas por los
Estatutos cobra, en este tipo de personal, (SANITARIO NO FACULTATIVO Y NO SANITARIO) una especial importancia en materia de responsabilidad. Precisamente por ello, las comunicaciones sobre instrucciones deben ser claras y precisas por parte de los facultativos.
MATRONA:
Las funciones de la Matrona en Institucin cerrada estn reguladas en el artculo 67 de su
Estatuto (Orden de 26 de abril de 1973.) De sus diez puntos destacamos los siguientes:
134
Punto 2. Asistir a los partos normales en los casos en que por el Mdico se haya
comprobado la normal evolucin clnica de aqullos, viniendo obligada a avisar
al mdico sin prdida de tiempo y bajo su responsabilidad, en cuanto observe cualquier anormalidad en su evolucin.
Punto 3. Realizar las labores de identificacin del recin nacido.
Punto 9. Poner en conocimiento de sus superiores cualquier anomala o deficiencia que observe en el desarrollo de la asistencia o en la dotacin del servicio encomendado.
AUXILIARES DE ENFERMERIA:
Las funciones de las Auxiliares de Enfermera en los Departamentos de Tocologa se encuentran regulados en 10 puntos del artculo 77 de la norma anteriormente aludida. Destacamos el
ltimo de ellos:
-
Punto 10. En general, todas aquellas actividades que, sin tener un carcter profesional sanitario, vienen a facilitar las funciones del Mdico y de la Enfermera o
Ayudante Tcnico Sanitario, en cuanto no se oponga a lo establecido en el presente
Estatuto.
Recordamos las prohibiciones a las Auxiliares de Enfermera de realizar ciertos cometidos
que se establecen en el artculo 85:
1. Administracin de medicamentos por va parenteral.
2. Escarificaciones, punturas o cualquier otra tcnica diagnstica o preventiva.
3. La aplicacin de tratamientos curativos de carcter no medicamentoso.
4. La administracin de sustancias medicamentosas o especficas, cuando para ello se
requiera instrumental o maniobras cuidadosas.
5. Ayudar al personal mdico en la ejecucin de intervenciones quirrgicas.
6. Auxiliar directamente al mdico en las consultas externas.
7. En general, realizar las funciones de la competencia del Personal Auxiliar Sanitario Titulado, en cuanto no se oponga a lo establecido en el presente Estatuto.
CELADORES
En relacin con los Celadores, sus funciones se encuentran reguladas en su Estatuto, regulado por Orden de 5 de julio de 1971. En su apartado 2 del artculo 14 establece las funciones
de los celadores de un modo prolijo. Destacamos, en relacin con la materia que nos ocupa, el
punto 22 de los 23 existentes.
-
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Iaki Amunategui por su gran colaboracin.
135
BIBLIOGRAFA
1. Manual de acreditacin de centros para la docencia mdica postgraduada. Ministerio de
sanidad y consumo. p 1-23.
2. Paniza A. ; VI congreso nacional de derecho sanitario: La responsabilidad civil del mdico
interno residente (MIR). Madrid 1999. p 1-8.
3. Diario Mdico. 19/1/00 El TS condena a un tutor por no supervisar y al MIR por dar un
alta.
4. Ros Salmern B.; Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Social, referente a los MIR,
el 15 de febrero de 1999.
136
APP
DEFINICIN
Se define como el inicio del trabajo de parto (contracciones uterinas frecuentes, dolorosas y
regulares que originan borramiento y dilatacin del cuello uterino) en gestantes con membranas
ntegras antes de las 37 semanas de gestacin.
La FIGO y la OMS han definido el parto pretrmino como aquel que tiene lugar entre las 22
y 37 semanas de gestacin.
Se presenta en un 8-10% de los partos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal. Las complicaciones neonatales graves que suelen ocurrir son peores para el recin nacido
ms pequeo con menor edad gestacional incluyen muerte, sndrome de dificultad respiratoria,
hemorragia intraventricular, septicemia y enterocolitis necrotizante. Los ndices tocolticos son
elementos de valor diagnstico de la APP y a la vez pronstico pues cuanto ms elevados son,
mayor es el riesgo de que se produzca el parto a pesar del tratamiento. El ndice tocoltico ms
utilizado es el de Baumgarten cuya puntuacin es la siguiente:
Parmetro
Contracciones
Bolsa
Hemorragia
Dilatacin
0
Ausentes
ntegra
No
0 cm.
1
Irregulares
Escasa
1 cm
Puntuacin
2
Regulares
Rotura alta
Franca
2 cm
4
Rotura baja
3 cm
4 cm
Son candidatas para tratamiento aquellas gestantes con APP a partir de las 20 semanas de
edad gestacional con membranas ntegras y a partir de las 25 semanas con membranas rotas.
Incluso pacientes con dilataciones avanzadas en la que no se espera retrasar el parto mas que
unas horas.
139
ETIOLOGA
Actualmente la patogenia del parto pretrmino tiene su origen en la activacin de las membranas ovulares antes del trmino de la gestacin que induce la activacin de diferentes molculas que causan contraccin uterina y maduracin cervical.
En el parto pretrmino confluyen una serie de etiologas distintas capaces de poner en marcha
el mecanismo de inicio del parto.
Yatrognico.
Causas maternas.
Enfermedad sistmica grave.
Patologa abdominal no obsttrica grave.
Abuso de drogas.
Eclampsia/preeclampsia.
Traumatismos.
Causas uterinas.
Malformaciones.
Sobredistensin aguda.
Miomas
Deciduitis.
Actividad uterina idioptica: parto pretrmino (actualmente 40%).
Causas placentarias.
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI).
Placenta previa.
Corioangioma.
Sangrado marginal de la placenta.
Causas del lquido amnitico.
Polihidramnios.
Rotura prematura de membranas (RPM).
Infeccin intramnitica subclnica.
Corioamnionitis clnica.
Causas fetales.
Malformacin fetal.
Gestacin mltiple.
Hidrops fetalis.
Crecimiento intrauterino retardado (CIR).
Sufrimiento fetal agudo.
Muerte fetal.
Causas cervicales.
Incompetencia cervical.
Cervicitis/vaginitis aguda.
DIAGNSTICO
1 Identificacin de la paciente con riesgo de trabajo de parto pretrmino.
- La historia clnica es muy importante para hacer la valoracin de factores de riesgo clnicos,
son los siguientes:
140
Estudio sobre el valor pronstico de la longitud cervical obtenida mediante examen sonogrfico
CONDUCTA
La conducta ante una gestante con dinmica uterina subjetiva puede ser la siguiente:
1 Crvix sin modificaciones. No dinmica uterina objetivable.
No existe APP. Alta.
2 Crvix sin modificaciones. Dinmica uterina presente.
Puede ser el inicio de una verdadera APP o tratarse de actividad uterina espordica que
aparece durante el embarazo en gestantes con partos a trmino.
Mantener a la gestante en observacin durante 1 hora y repetir la exploracin:
Si se han producido modificaciones cervicales, iniciar tocolisis e ingresar a la
paciente.
Si no se han producido modificaciones y persiste la dinmica, continuar el control
ingresando a la paciente para observacin.
Si ha desaparecido la dinmica uterina, no existe una APP. Alta.
142
CONTROLES A EFECTUAR
Los controles que a continuacin se enumeran son de una gran importancia y sern los que
determinen la actitud a tomar ante el diagnstico de APP.
Revisin de historia clnica y obsttrica.
Pulso y temperatura.
Tensin arterial materna.
Hemograma y frmula leucocitaria.
Progreso del parto y datos de presentacin fetal.
Balance de lquidos.
Ecografa:
1 confirmar que la biometra fetal corresponde con la edad gestacional.
2 oligoamnios o hidramnios.
3 localizacin placentaria. Hematoma retroplacentario.
4 longitud y morfologa del canal cervical.
Cultivo endocervical.
Sedimento de orina y urocultivo.
La amniocentesis se reservar para aquellos casos en que interese determinar la madurez
pulmonar fetal (lecitina/esfingomielina; fosfatidilglicerol) o se sospeche infeccin amnitica (tincin de Gram, cultivo de lquido amnitico, elastasa leucocitaria, etc.).
Toda esta informacin la utilizaremos para:
1 Identificar a las pacientes que no recibirn tratamiento tocoltico.
2 Descartar infeccin urinaria o vaginal como causas tratables desencadenantes de APP.
3 Descartar RPM
1 Identificacin de pacientes que no recibirn tratamiento tocoltico.
Enfermedad materna: hipertensin arterial, preeclamsia grave, cardiopata que produce
una limitacin de la capacidad funcional moderada o severa, enfermedad renal crnica,
as como otra complicacin mdica materna.
Trabajo de parto avanzado. La evaluacin inicial que identifique a las pacientes con una
dilatacin del cuello superior a 5 centmetros, 100% centrado en la pelvis y con membranas haciendo protusin.
Malformaciones fetales congnitas incompatibles con la vida. Las malformaciones fetales como anencefalia, acrania, osteognesis imperfecta, la agenesia renal bilateral etc.
143
T R ATA M I E N T O
El tratamiento de estas pacientes incluye tocolsis, antibiticos, glucocorticoides y el parto.
1 REPOSO E HIDRATACIN
Una solucin de glucosa al 5% 500 ml. en una hora. Esta simple hidratacin suprime el 55%
de las APP al disminuir la liberacin de la hormona antidiurtica y oxitocina.
2 TOCOLSIS INTRAVENOSA
No existe la evidencia que la tocolsis teraputica consiga prolongar singnificativamente la
gestacin. La decisin de utilizar los agentes tocolticos en pacientes con trabajo de parto establecido se tomar en funcin de las siguientes consideraciones:
La administracin de tocolticos nunca deber causar efectos secundarios importantes en
la madre.
El principal objetivo del tratamiento tocoltico es retrasar el parto durante el breve periodo
de tiempo necesario para el tratamiento con glucocorticoides.
La terapia debe iniciarse con un solo frmaco y, en caso de no conseguir la inhibicin de la
dinmica uterina con dosis suficientes, sustituirlo o suplementarlo con otro.
144
Dosis y administracin:
Solo el ritodrine (Prepar) ha sido aprobado por la FDA para su uso como tocoltico va parenteral.
1 Dosis inicial de ritodrine 50 a 250 g/min, aumento de 50 g/ cada 10 minutos hasta que
las contracciones cesan o aparecen efectos secundarios, durante 12-24 horas.
Contraindicaciones.
- Arritmias cardiacas. En pacientes digitalizadas favorece la aparicin de fibrilacin ventricular.
- Cardiopatas.
- Tiroidopata mal controlada.
- Diabetes mellitus mal controlada.
Efectos secundarios maternos.
- Arritmias cardiacas o cardiopulmonares, edema pulmonar, isquemia miocrdica, hipotensin, taquicardia.
- Hiperglucemia metablica, hiperinsulinemia, hipopotasemia, antidiuresis, alteracin de
la funcin tiroidea.
- Temblor fisiolgico, palpitaciones, nerviosismo, nuseas/vmitos, fiebre, alucinaciones.
Controles a efectuar: frecuencia cardiaca materna (se debe disminuir la dosis si la frecuencia
cardiaca materna llega a 140 l/min.), tensin arterial (se debe disminuir la dosis si es inferior a
80 sistlica/40 diastlica).
Efectos secundarios fetales/neonatales.
- Taquicardia fetal, hiperinsulinemia, hiperglucemia, hipertrofia miocrdica y del tabique
interventricular, isquemia miocrdica.
- Taquicardia neonatal, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipotensin,
hemorragia intraventricular.
S U L FAT O D E M A G N E S I O
Dosis y administracin.
Dosis rpida de 4 g durante 20 minutos, y despus 1-2 g/hora
Contraindicaciones.
Miastenia grave.
Efectos secundarios maternos.
Rubor, letargo, cefalea, debilidad muscular, diplopa, boca seca, edema pulmonar, paro
cardiaco.
Efectos secundarios fetales/neonatales.
Letargo, hipotona, depresin respiratoria, desmineralizacin con el uso prolongado.
145
El efecto del frmaco no se puede apreciar hasta las dos a doce horas de su administracin
por lo que se suele asociar a betamimticos .
Dosis y administracin.
Dosis de carga de indometacina de 50 mg por va rectal o 50 a 100 mg por va oral y
despus, 25 a 50 mg por va oral cada 4 horas por 48 horas.
Dosis de carga de ketorolac de 60 mg intramuscular, despus 30 mg por la misma va cada
6 horas por 48 horas.
Sulindac, 200 mg por va oral cada 12 horas durante 48 horas.
Contraindicaciones.
Indometacina Alteracin renal o heptica significativa.
Ketorolac . enfermedad acidopptica activa.
Sulindac. Trastornos de coagulacin o trombocitopenia, asma sensible a AINE., otra sensibilidad a AINE.
Efectos secundarios maternos.
Nuseas, oliguria (no usar en enfermedad hipertensiva del embarazo).
Efectos secundarios fetales.
Constriccin del conducto arterioso (su uso se limita a gestaciones menores de 34 semanas), hipertensin pulmonar, disminucin reversible de la funcin renal con oligohidramnios, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrosante.
A N TA G O N I S TA S D E O X I T O C I N A
Atosiban (Tractocile)
Indicaciones (datos especiales).
Edad > 18 aos.
Edad gestacional de 24 a 33 semanas.
Frecuencia cardiaca fetal normal.
Dosis y administracin
Se administra de forma intravenosa en tres etapas sucesivas:
146
3 CORTICOIDES
Los beneficios de la administracin prenatal de corticosteroides a fetos con riesgo de parto
pretrmino rebasan con mucho los posibles riesgos. Los fetos de 24 a 34 semanas de gestacin
con riesgo de parto pretrmino deberan considerarse candidatos del tratamiento prenatal con
corticosteroides. Las gestantes seleccionadas para tratamiento con tocolticos tambin deberan
serlo para el tratamiento con corticoides.
Las dosis eficaces de los dos compuestos son:
Betametasona, 12 mg por va intramuscular cada 24 horas dos dosis.
Dexametasona, 5 mg por va intramuscular cada 12 horas 4 dosis.
Hidrocortisona, 500 mg im/12 horas, 4 dosis. De eleccin en los estados hipertensivos del
embarazo.
La mejora significativa en el resultado neonatal se limita cuando los corticosteroides se
administran a mujeres con menos de 34 semanas de gestacin, por lo que no se recomiendan
despus, a menos que haya pruebas de inmadurez pulmonar.
Los posibles efectos secundarios maternos incluyen infeccin, hiperglucemia, edema pulmonar y supresin suprarrenal.
147
4 ANTIBITICOS
En recientes comunicaciones cientficas (Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas 2000) se
demostr que el uso prenatal e intraparto de antibiticos se vincula con un mayor riesgo de
septicemia neonatal, con resistencia a antibiticos si ocurre infeccin. Por esos motivos, se desalienta la administracin de antibiticos a mujeres con trabajo de parto pretrmino con el fin de
prolongar el embarazo. El tratamiento debe dirigirse a aquellas con indicaciones especficas (p.
ej., intraparto: profilaxis contra estreptococos del grupo B, infecciones de vas urinarias, etc.).
Cuando las membranas no se rompen, los antibiticos no reducen la prematuridad.
C O N D U C TA
1 Confirmar la edad gestacional. Se recoger de la historia clnica la fecha de ltima regla,
repasaremos ecografas previas y realizaremos una ecografa al ingreso.
2 Descartar un parto inminente. Valorado mediante la determinacin del Test de Bishop y
comprobacin de la presencia o no de dinmica uterina.
3 Descartar compromiso fetal. El registro cardiotocogrfico tiene inters sobre todo en la
identificacin de los patrones relacionados con la corioamnionitis (taquicardia basal, sobre
todo si se asocia a disminucin de la variabilidad y/o a desaceleraciones). Si se sospecha
compromiso fetal sin infeccin: en edad gestacional mayor a 34 semanas finalizaremos la
gestacin, entre 28 y 34 semanas se valorar la posibilidad de maduracin pulmonar fetal,
cuando la edad gestacional est por debajo de la 28 semanas valoraremos la viabilidad fetal.
4 Descartar infeccin. (ver sospecha de corioamnionitis en este captulo) Mediante:
- Temperatura materna.
- Recuento leucocitario.
- Cultivo vaginal.
- Recoger lquido amnitico por amniocentesis para evitar falsos positivos.
Si existe sospecha fundada de corioamnionitis finalizaremos la gestacin porque el tratamiento intrauterino no ha demostrado ser efectivo en el feto y el riesgo de sepsis materna es alto.
149
T R ATA M I E N T O
Est basado en evitar la infeccin y en disminuir los problemas derivados de la prematuridad.
1 Reposo en cama. Deber ser absoluto si la prdida es abundante o si hay dinmica uterina.
2 Uteroinhibidores. (ver uteroinhibidores en la amenaza de parto pretrmino) Evitaremos la
indometacina porque puede enmascarar la fiebre.
3 Profilaxis antibitica. La profilaxis antibitica se realizar con ampicilina 1 gr/ 6 horas y
gentamicina 80 mg/8 horas hasta la salida del feto y con un mximo de 5 das. En alrgicas a
betalactmicos se administrar eritromicina i.v. 250 mg/ 6 horas.
4 Aceleracin de la madurez pulmonar fetal. Se administrar betametasona 12 mg i.m. al
ingreso y repetiremos la dosis a las 24 horas. Si existe riesgo de parto en pocas horas se
administrar la segunda dosis a las 12 horas de la primera.
La leucocitosis producida por corticoides no se acompaa de formas inmaduras en la formula
leucocitaria.
F I N A L I Z A C I N D E L A G E S TA C I N
En principio se optar siempre por la va vaginal. Se indicar cesrea si se sospecha prdida
del bienestar fetal o en presentacin anmala.
- Cumplida la semana 34 de gestacin.
- Si se observan signos de infeccin amnitica o de prdida de bienestar fetal.
- Oligoamnios Severo ILA < 3
BIBLIOGRAFA
1. Ll. Cabero. Parto Pretrmino. En Lluis Cabero Roura. Elevado Riesgo Obsttrico. Barcelona: Masson SA; 1996. p. 47-95.
2. B. Miskovic, A. klobucar, M. Kos y V. Latin. Evaluacin del crvix durante el embarazo.
En: Asim Kurjat y JM. Carrera. Ecografia en Medicina Materno-Fetal. Barcelona: Masson
SA; 2001. p. 325-330.
3. A. Amescua Recover y P. Lobo Abascal. Amenaza de parto pretrmino. Uteroinhibidores.
En J. Lombarda Prieto y ML. Fernndez. Gua Prctica en Ginecologa y Obstetricia.
Madrid: Janssen-Cilag; 2001. p. 583-588.
4. Ll. Cabero Roura y MJ. Cerqueira. Amenaza de Parto Prematuro. En : Protocolos de Medicina Materno Fetal (Perinatologa). 2 Ed. Madrid : Ediciones Ergon, SA; 2000. p. 56-60.
5. O. Gamissans Oliv y R. Armengol Felip. Protocolo n 10: Amenaza de Parto Pretrmino.
En: Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Tomo primero. SEGO. Madrid. p.
75-83.
6. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Volumen 1/2000. McGraw- Hill.
7. Mark D. Pearlman, Judith E.Tintinalli. Emergency Care of the Woman pag. 109-119. 1998
McGraw-Hill.
150
10
A S I S T E N C I A A L PA R T O N O R M A L
Estamos ante un parto normal cuando ocurre entre las semanas 37 a 42, con una duracin
temporal adecuada, un recin nacido que pesa ms de 2500 g, y presenta buena vitalidad, un
periodo de alumbramiento sin incidencias, y sin alteraciones en el estado materno.
Al inicio del parto se recomienda realizar o solicitar la historia clnica, si no se tiene constancia se solicitar el grupo y Rh, analtica de control, tensin arterial, pulso, peso y talla, se
comprobar la posicin fetal, la presencia de hemorragias, el estado de la bolsa de las aguas, as
como las caractersticas del lquido amnitico mediante visin directa o amnioscopia, se har un
tacto vaginal para valorar las caractersticas cervicales. Se valorar la frecuencia cardiaca fetal y
el nmero de contracciones uterinas as como las caractersticas de las mismas.
Mediante esto emitiremos un pronstico del estado del parto: preparto, fase activa del parto
o expulsivo y decidiremos si la gestante debe ser ingresada o no.
Si la paciente est de parto se proceder al cambio de ropa, lavado y rasurado de genitales
y enema de limpieza. Se canalizar una vena manteniendo un ritmo de perfusin que asegure la
permeabilidad de la va.
El parto normal presenta 3 periodos:
Periodo de dilatacin:
Comienza cuando la dilatacin es de 3 cm y acaba con 10 cm.
Se utilizar un partograma donde anotaremos el progreso de la dilatacin cervical, la altura
de la presentacin, la frecuencia cardiaca fetal, el control de la dinmica uterina. Se apuntar la
presencia de hemorragias y caractersticas del lquido amnitico. Cada 2 3 horas se tomar el
pulso, la tensin arterial, y temperatura. La paciente realizar una miccin espontnea cada 2
3 horas y si no es posible mediante sondaje vesical.
Cualquier alteracin de la frecuencia cardiaca fetal debe ser corroborada por un estudio del
medio interno fetal.
153
Durante este periodo se efectuar la amniotoma: en los casos de bolsa ntegra, con normas
de asepsia adecuada, durante el periodo intercontractil y revisando tras su realizacin el canal del
parto para pronosticar con prontitud procidencias o prolapsos de cordn.
Administracin de oxitocina: con el objetivo de adecuar la actividad uterina al momento
evolutivo del parto. Siempre con bomba de perfusin continua y comenzando con dosis de 1-2
mU/min, se ir doblando cada 20 minutos hasta lograr contracciones deseadas.
La duracin normal de este periodo es de 8 a 12 horas en primparas y de 6 a 9 en multparas.
P ERI O D O D E E X PULSI V O
A L U M B R A MI E N T O
La expulsin de la placenta se sospechar por el signo de Ahlfeld (descenso del cordn umbilical) la maniobra de Kustner (el cordn no asciende al presionar sobre el fondo uterino) o por la
salida de sangre oscura por vagina que procede del hematoma retroplacentario, pero solo estaremos seguros cuando mediante tacto vaginal comprobemos la situacin de la placenta. Desprendida la placenta se tracciona ligeramente de ella a travs del cordn umbilical con una mano a la
vez que con la otra se ejerce una ligera presin sobre el fondo uterino. En el momento que el polo
placentario comienza a abandonar el canal del parto se realiza un movimiento de rotacin sobre
su eje hasta la total expulsin. Extrada la placenta se procede a su revisin para comprobar la
integridad y sus caractersticas y as prevenir hemorragias y/o infecciones postparto.
Si no se ha desprendido tras 15 minutos en los casos de alumbramiento dirigidos o 30 minutos en el caso de alumbramiento espontneo consideramos que este periodo del parto se prolonga
anormalmente. Se realizar entonces una extraccin manual de la placenta tras un cambio de
guantes y la paciente anestesiada total o parcialmente. Tras la extraccin manual se pautarn
antibiticos y ergticos. Despus se realizar revisin del canal mediante la utilizacin de una o
dos valvas para visualizar el orificio cervical, se pinzarn los labios anterior y posterior del cervix comprobando la integridad de ambas comisuras cervicales , la integridad del labio anterior
y del labio posterior, se comprobar la cara anterior, posterior, las paredes laterales vaginales,
revisin de la vulva y posterior sutura de la episiotoma. Concluida la episiorrafia se realizar un
tacto rectal para comprobar la integridad del esfnter externo y de la mucosa rectal.
E L PA R T O D E U R G E N C I A S
Los peligros principales son la asfixia neonatal y la hemorragia postparto que pueda presentar
la madre.
Los signos que anuncian el parto son: inicio de las contracciones uterinas (generalmente
dolorosas y frecuentes), rotura de la bolsa de las aguas con salida del lquido por vagina, sensacin de descenso de la cabeza del nio, y eliminacin del tapn mucoso con escaso manchado.
Ante un parto de urgencias se debe valorar: espacio fsico donde se produce, situacin geogrfica y distancia que hay a un centro asistencial, estado general de la paciente, material del que
disponemos, momento del parto (inicio o inminente)
ACTUACIN
Tranquilizar a la paciente, indicarle respiracin tranquila, que no realice pujos si se est realizando el traslado a un hospital.
Si el parto es inminente instalarla lo ms cmodamente posible (en una cama, camilla, o en
su defecto en el suelo cubierto de mantas o ropa), colocarla de espaldas, con rodillas flexionadas,
muslos separados, no realizar movimientos bruscos (no tirar del nio, ni apretar el abdomen de la
madre, dejando que la paciente realice los pujos durante las contracciones), se sostendr la cabeza y
el cuerpo del nio, se realizar limpieza de secreciones bucales y nasales del nio cuando ha salido
la cabeza, si el cordn esta enrollado alrededor del cuello del nio lo deslizaremos por encima de
la cabeza para no interrumpir la circulacin materno-fetal, para ayudar la expulsin total del nio
colocaremos ambas manos en los lados de la cabeza del nio haciendo una ligera flexin hacia
abajo Y pidiendo a la mujer que empuje y liberar el hombro anterior, despus realizaremos una
flexin hacia arriba para liberar el hombro posterior, despus la salida completa ser sin dificultad.
Se realizar una doble ligadura del cordn de la siguiente manera: a unos 10 cm del ombligo del
nio hacer una doble ligadura con un hilo fuerte sumergido en alcohol.
155
A S I S T E N C I A A L PA R T O PAT O L G I C O
PROLAPSO DE CORDN
Con una frecuencia entre el 0,1 al 0,6% de todos los partos. Es ms frecuente en presentacin
transversa y podlica.
Clasificacin:
1. Laterocidencia: el cordn desciende hasta el ecuador de la presentacin sin sobrepasar la
parte fetal presentada, no siendo accesible al tacto vaginal.
2. Procidencia de cordn: ocurre generalmente con membranas ntegras cuando el cordn
est a la altura de la presentacin fetal.
3. Prolapso propiamente dicho: el cordn desciende por delante de la presentacin pudiendo
asomar por vulva y la bolsa de las aguas est rota.
Etiopatogenia:
1. Factores maternos: multiparidad, estenosis plvica y tumores previos.
2. Factores fetales: presentacin podlica y situacin transversa, parto pretrmino, el embarazo mltiple.
3. Factores ovulares: longitud del cordn mayor a 60 cm, hidramnios, placenta previa.
4. Factores dependientes del obstetra: rotura de la bolsa no adecuada, versin del segundo
gemelo.
Diagnstico: la laterocidencia del cordn no es posible por tacto vaginal, sin embargo,
durante el trabajo de parto, se puede sospechar por la aparicin de signos cardiotocogrficos de
compresin funicular como bradicardia o deceleraciones de morfologa variable. La procidencia
se diagnostica mediante tacto vaginal, tactndose un cuerpo blando, pulstil, con frecuencia de
latido cardiaco fetal, dentro de la bolsa y delante de la presentacin; puede verse tambin por
ecografa al visualizar los vasos umbilicales en el istmo uterino y por delante de la presentacin.
En el prolapso se visualiza el cordn por la vulva o bien mediante el tacto vaginal al palpar el
cordn, adems aparecer una bradicardia fetal de aparicin sbita tras amniorrexis artificial.
Prevencin: es poco lo que puede hacerse para su prevencin sin embargo existen unas normas de prudencia que pueden reducir esta situacin de urgencia.
Realizacin de una ecografa anteparto localizando la situacin del cordn, realizar la amniorrexis
con sumo cuidado sobre todo si existe hidramnios, evacuando lentamente el lquido amnitico y observando mediante registro cardiotocogrfico la frecuencia cardiaca fetal, realizar un tacto cervical sin
contraccin uterina antes de proceder a la rotura de bolsa, tener presente el riesgo de prolapso del cordn
umbilical en el parto del segundo gemelo, en el parto pretrmino y en las anomalas de esttica fetal.
Pronstico: la mortalidad perinatal todava es elevada, comunicndose tasas del 5%. Depende
de la edad de gestacin y el peso fetal, la esttica fetal, el tiempo de extraccin y el tipo de parto
y de las maniobras tocrgicas por va vaginal.
Conducta a seguir: se verificar la vitalidad fetal, no siendo recomendable la palpacin funicular por sus repercusiones hemodinmicas, la auscultacin fetal puede tener falsos positivos y
negativos, por lo que la vitalidad fetal debera comprobarse por ecografa.
Si el feto est vivo y con una edad gestacional superior a 24 25 semanas debe realizarse
una extraccin inmediata por lo general mediante cesrea. Durante la preparacin de la cesrea
es aconsejable rechazar la presentacin mediante tacto vaginal, manteniendo la elevacin fetal
hasta que el cirujano est a punto de extraer el feto, tocolisis con betamimticos, llenado de
vejiga hasta 500 cc para elevar la presentacin y posicin de Tredelemburg.
Si el feto est muerto salvo determinadas situaciones obsttricas como desproporcin plvico-ceflica o placenta previa la va vaginal ser la adecuada.
156
DISTOCIA DE HOMBROS
Se presenta cuando despus del parto de la cabeza fetal, sta queda retrada a nivel del perin
por la dificultad del paso de los hombros por debajo de la snfisis del pubis.
Incidencia del 0,2 al 1,4% de los partos. Siendo hasta de un 11% en fetos con peso superior
a 4000 gr, y del 22% en aquellos con peso superior a 4500 gr.
Factores de riesgo: obesidad, multiparidad, postmadurez, diabetes materna, antecedentes de
distocia de hombros o de recin nacido de peso elevado, pelvis materna pequea o lmite, deformidad plvica materna, sospecha de macrosoma por ecografa, expulsivo prolongado, frceps
medio. En conjunto la macrosoma y la diabetes materna son los factores de riesgo ms asociados a la distocia de hombros.
Consecuencias materno fetales: La hemorragia postparto por atona uterina o por desgarros
en el canal blando del parto, aumento de riesgo de rotura uterina, la necesidad de una sinfisiotoma as como la infeccin puerperal en el caso de cesreas, constituyen el principal riesgo
materno. Consecuencias fetales como lesin del plexo braquial resultado de la traccin del plexo
durante el intento del parto del hombro anterior, fracturas de clavcula y hmero, asfixia severa
y muerte.
Conducta: Se han descrito multitud de maniobras , pero su secuencia depender de las preferencias y experiencia del obstetra.
1. En primer lugar se debe reclutar ayuda, incluida la del personal de anestesia. Debe
ampliarse la episiotoma y con la fuerza de traccin usual con la ayuda del pujo materno
intentar un movimiento de extraccin en sacacorchos buscando un dimetro oblicuo para
los hombros.
2. Si no se consigue la liberacin se debe abandonar el mtodo por el riesgo de lesin del
plexo braquial. La presin fndica complementaria puede impactar an mas el hombro
por lo que solo se debe emplear cuando una vez el hombro situado bajo el pubis ha sido
desimpactado de l.
3. Limpiar la boca y la nariz del neonato por si este inicia movimientos respiratorios.
4. Con la ayuda de dos personas realizar la maniobra de Mc Roberts que consiste en la hiperflexin de las piernas sobre el abdomen materno til en un gran nmero de casos, simultneamente puede practicarse una ligera presin suprapbica en sentido oblicuo para liberar
el hombro anterior y convertir el dimetro biacromial en oblicuo. (Fig 2 y 3)
157
158
PA R T O E N P R E S E N TA C I N D E N A L G A S
El polo caudal del feto est en contacto directo con el estrecho superior de la pelvis materna
y el polo ceflico se encuentra en el fondo uterino.
Presenta una frecuencia del 4% y en los partos de nios con bajo peso al nacer el porcentaje
se incrementa hasta un 15%.
Clasificacin:
1. Nalgas puras o francas: el feto presenta las extremidades inferiores extendidas a lo largo
del tronco y los pies en la cabeza.
2. Nalgas completas presenta las caderas y las rodillas flexionadas
3. Nalgas incompletas: flexin de una o ambas rodillas con lo que la parte ms caudal del
feto es una o ambas extremidades inferiores.
Mas frecuente en: prematuridad, bajo peso, embarazo mltiple, anomalas fetales estructurales (anencefalia, hidrocefalia), cromosomopatas, hipomotilidad fetal, primiparidad, malfor159
maciones uterinas (tero tabicado, bicorne, unicorne), tumor previo, estenosis plvica, placenta
previa, cordn umbilical corto y alteraciones del lquido amnitico (tanto polihidramnios como
oligoamnios).
Diagnstico: mediante las maniobras de Leopold, tacto vaginal, ecografa.
Es importante el diagnstico en el final del embarazo por la posibilidad de realizar una versin externa o durante el parto por que puede condicionar el tipo de parto.
Eleccin de la va de parto: ningn protocolo debe sustituir a un correcto juicio clnico, pero
los factores que ms van a influir en la va del parto a seguir son la edad gestacional y el peso estimado. La base de datos Cochrane afirma que la cesrea programada reduce tanto la morbilidad
como la mortalidad perinatal y neonatal a expensas de un moderado incremento de la morbilidad
materna.
Se recomienda realizar una cesrea electiva en pretrminos de nalgas por debajo de las 32
semanas, con un peso fetal estimado inferior a 1500 grs. Por encima de estas semanas o con un
peso mayor a 1500 grs no hay evidencia para recomendar una conducta especfica, pero dados
los resultados del trabajo de Hannan en el que se afirma que el riesgo perinatal y neonatal es
menor en las cesreas electivas aunque el riesgo materno aumente levemente, se recomienda que
la mujer con un feto nico de nalgas a trmino sea informada de los datos obtenidos en el estudio.
La SEGO en los documentos de consenso del 2001, propone un documento de consentimiento
informado para que la paciente decida si optar por el parto vaginal, aunque afirma que: Tenidas en cuenta todas estas consideraciones, la actitud recomendada hoy en da para finalizar su
embarazo con una presentacin de nalgas, es realizar una cesrea con el fin de reducir al mnimo
posible los riesgos para la salud de su hijo.
Se considera aceptable el intento de parto por va vaginal con el consentimiento materno en
los siguientes casos:
1. Peso estimado menor a 3800-4000 grs.
2. Dimetro biparietal menor a 96 mm.
3. Presentacin de nalgas puras o completas.
4. Pelvis adecuada (valorada de forma clnica o radiolgrfica).
5. Cabeza flexionada o en posicin indiferente.
6. Ausencia de anomalas fetales.
7. Ausencia de cualquier contraindicacin mdica u obsttrica para el parto en podlica.
Periodo de dilatacin
La induccin aunque no es una tcnica admitida por todos los obstetras, no es una contraindicacin absoluta. No est contraindicado el empleo de oxitocina.
Debe vigilarse la evolucin del parto mediante un partograma. La evolucin debe ser fcil y
relativamente rpida.
Las indicaciones para la amniotoma deben ser las mismas que para el parto en ceflica, tras
la amniorrexis es preciso efectuar un tacto vaginal para excluir la presencia de un prolapso de
cordn.
Periodo de expulsivo
Al igual que en la dilatacin debe ser fcil y de evolucin relativamente rpida.
Se recomienda la presencia de un ayudante para facilitar las maniobras de extraccin de la
cabeza fetal, de un pediatra y de un anestesista.
Debemos confirmar que la dilatacin es completa y que no existe ningn reborde cervical que
pudiera dificultar la expulsin de la cabeza. Se recomienda el empleo de oxitocina y cuando las nalgas distiendan la vulva se recomienda la realizacin de una amplia episiotoma. Cuando el ombligo
160
fetal llegue a la altura del perin de la madre se afirma que es en ese momento cuando la cabeza
fetal se ha encajado en la pelvis de la madre. Si fuera necesario un parto inmediato antes de este
momento la va de eleccin sera la cesrea. Una vez que el ombligo fetal ha pasado la zona perineal de la madre debe extraerse un asa de cordn de unos 15 cm de largo para evitar la traccin
excesiva subsiguiente en l.
No se debe estimular al feto para que no realice inspiraciones profundas, ni realizar maniobra
alguna hasta que sea visible el borde inferior del omplato anterior.
El obstetra intervendr de forma activa en la extraccin de los hombros y la cabeza, mediante
una serie de maniobras:
1- Maniobra para la extraccin completa del feto:
Maniobra de Bracht: la ms sencilla y por lo tanto la primera a utilizar. La actitud debe ser
expectante hasta la visualizacin de la escpula, se flexionarn las piernas fetales de manera que
las palmas de las manos del obstetra queden sobre el tronco fetal y los dedos pulgares sobre los
muslos, a continuacin se bascula el cuerpo fetal sobre el vientre de la madre haciendo que la
espalda se dirija hacia la snfisis pubiana, a la vez que un ayudante realizar una ligera presin
sobre el fondo uterino para facilitar la flexin y descenso de la cabeza. (Fig. 7)
161
por la cara anterior del feto, para el desprendimiento del hombro posterior se tracciona en
sentido contrario levantando el tronco fetal y
liberando el brazo de la forma antes descrita,
se procede posteriormente a la liberacin de la
cabeza (Figura 8)
Maniobra de Rojas-Lwset: visualizando
la escpula se coge el feto por la cintura plvica
y se ejerce una traccin hacia abajo hasta que
la escpula pase la arcada pbica y una rotacin fetal de 180 , para permitir que el hombro
posterior aparezca bajo la snfisis del pubis lo
que favorece el descenso natural de los hombros
y su desprendimiento. A continuacin rotamos
180 en sentido inverso a la vez que traccionamos hacia abajo para volver a convertir el
hombro posterior en anterior dando lugar al desFig 9. Maniobra de Rojas-Lwset
prendimiento del segundo hombro y el brazo,
despus se realizar la extraccin de la cabeza.
Hay que evitar que el dorso del feto quede hacia atrs.(Fig 9)
3-Maniobras para la extraccin de la cabeza ltima:
Maniobra de Mauriceau: la ms utilizada. Una vez desprendidos los hombros se introduce la
mano derecha entre los muslos del feto hasta alcanzar la boca donde se introducen los dedos ndice
y medio de modo que el feto quede a horcajadas en el antebrazo. La mano izquierda se apoya en
los hombros presionando con el dedo ndice sobre el occipucio para ayudar a la flexin fetal de la
cabeza. Con los dedos en la boca flexionamos la cabeza fetal y con la otra mano realizamos una
traccin hacia abajo en direccin al eje del estrecho superior hasta llevar el occipital bajo la arcada
pbica a la vez que levantamos el brazo en el que reposa el tronco fetal para flexionarlo sobre el
abdomen de la madre, dando lugar a la aparicin por la horquilla perineal del mentn, la nariz,
frente y occipucio. Es conveniente que un ayudante presione sobre el fondo uterino. (Fig 10)
Maniobra de Pinard: variedad de la maniobra antes descrita. En esta maniobra no se introducen los dedos en la boca fetal sino que se apoyan los dedos ndice y medio sobre la apfisis
zigomtica del maxilar. (Fig. 11)
162
163
PA R T O E N P R E S E N TA C I N D E F R E N T E :
PA R T O T R A S C E S R E A
Se admite que el parto despus de una cesrea es un mtodo seguro. Los resultados sealan que
despus de una cesrea concluyen en un parto vaginal satisfactorio un 60 a un 80% de los casos.
165
El mayor riesgo que existe es la rotura uterina. Esta complicacin ocurre en menos de un 1%
de los casos.
Criterios de seleccin:
Una o dos cesreas transversales bajas previas.
Pelvis adecuada.
Ninguna otra cicatriz uterina con acceso a la cavidad.
Infraestructura adecuada para el control del parto y la realizacin de una cesrea
urgente si fuera necesario.
Contraindicaciones absolutas:
Incisin uterina clsica previa.
Complicaciones quirrgicas en la cesrea previa tales como desgarros cervicales extensos.
Ciruga uterina transfndica.
Ciruga uterina previa con acceso a cavidad.
Rotura uterina previa.
Estrechez plvica.
Imposibilidad de realizar una cesrea urgente por falta de medios o personal.
Manejo intraparto:
Es mejor el comienzo espontneo pero se admite el uso de prostaglandinas y de oxitocina en
el caso de que fuese necesario realizar una induccin del parto.
Hay que considerar que es un parto de riesgo, es conveniente la vigilancia continua durante
la dilatacin, la estimulacin oxitcica debe ser utilizada con prudencia, la evolucin del periodo
de dilatacin debe cumplir los mismos criterios de progreso que en los establecidos en nulparas.
Durante el expulsivo debe evitarse las maniobras de Kristeller y la instrumentacin sistemtica
en el expulsivo no parece que aporte beneficios significativos. No es necesaria la revisin digital
postparto de la cicatriz uterina, y solo se recomienda si tras el alumbramiento el sangrado es
persistente o haya clnica sugestiva de rotura uterina.
PA R T O E N E M B A R A Z O M LT I P L E
No es una contraindicacin para la induccin. Para ello el primer feto est en ceflica y con
un Bishop favorable. La tcnica es similar a una gestacin nica. Se desaconseja el uso de prostaglandinas por la posible hiperdinamia y difcil control.
Va de parto: el factor ms importante es la esttica de ambos gemelos pues condiciona la va
de finalizar el embarazo.
Se aconseja registro cardiotocogrfico de ambos gemelos.
La analgesia de eleccin es la epidural.
El tiempo que debe transcurrir entre el nacimiento del primer y segundo gemelo no debe ser
excesivo (no ms de 30 minutos) por aumentar la posibilidad de complicaciones en el segundo
gemelo: riesgo de prdida de bienestar fetal y prolapso de cordn, disminucin progresiva del
tamao uterino y mayor dificultad de eventuales maniobras de versin y gran extraccin, y la
posible retraccin cervical dificultando la salida del segundo gemelo.
En gestaciones gemelares de menos de 600 gr debe esperarse un parto vaginal debido a que
la viabilidad fetal es muy baja y se considera de mayor riesgo para la made la realizacin de una
cesrea. Para decidir la va de parto es la esttica de ambos fetos en el momento de iniciarse el
parto la que nos indicar la actitud a tomar. Podemos agruparlos en tres grupos:
Ambos fetos en presentacin ceflica: la conducta es la evolucin del parto por va
vaginal
166
PA R T O I N S T R U M E N TA D O
Frceps. Consta de dos ramas sueltas en la que se distinguen tres partes: el mango que es la
parte inferior, la articulacin por la que se unen las dos ramas y la cuchara con una curvatura para
la cabeza y otra plvica que se adapta al canal del parto. Es tractor flexor y rotador.
Para su aplicacin, la cabeza debe estar encajada con el punto gua a nivel de las espinas
citicas (III plano de Hodge ), se debe conocer la actitud y posicin de la cabeza fetal, el cervix
ha de estar completamente dilatado, la bolsa de las aguas rota, no debe existir desproporcin
pelvicoceflica, es necesario el uso de anestesia.
Indicaciones:
Maternas: enfermedad cardiacas, lesiones o compromiso pulmonar, preeclampsia o
eclampsia, infecciones intraparto, enfermedades neurolgicas, cicatriz uterina previa,
agotamiento, expulsivo prolongado.
Fetales: procidencia de cordn, desprendimiento de placenta, sospecha de prdida de
bienestar, acidosis fetal, frceps en cabeza ltima en el parto de nalgas.
Electivo.
Tcnica: debe ser elegido el frceps con el que el obstetra tenga ms experiencia, la paciente
debe estar anestesiada, presentacin del frceps en el espacio, se introduce primero la cuchara
izquierda entrando por la concavidad sacra y se rota el mango describiendo un amplio crculo
rozando la pierna de la paciente mientras que con la otra mano y a la vez, se acompaa la cuchara
marcando el camino que debe recorrer. Lo mismo se hace con la cuchara derecha. Se articulan las
dos ramas del frceps y se comprueba que est colocado correctamente ya que la lnea media debe
encontrarse entre ambas cucharas, se realiza una traccin de prueba para comprobar el descenso de
la presentacin, se realiza la episiotoma y traccin posterior hacia abajo con un ngulo de 45.
Contraindicaciones: desproporcin pelvicoceflica, dilatacin cervical incompleta, presentacin no encajada, falta de indicacin.
167
Complicaciones :
Aumento de la prolongacin de la episiotoma, desgarros vaginales de tercer y cuarto grado,
mayor riesgo de incontinencia urinaria y rectal, con mas riesgo de dao en vejiga, recto y uretra
con necrosis y fstulas. En el recin nacido se produce con ms frecuencia eritema o equmosis,
lesiones del nervio facial y del motor ocular externo que por lo general son transitorias, se han
descrito con ms frecuencia cefalohematomas y hemorragias retinianas, y en algunas series se
han descrito fracturas craneales y muertes fetales que cada vez son menos frecuentes por limitar
el uso del frceps medio y las grandes rotaciones.
Ventosa. El elemento fundamental es la campana que se aplica a la presentacin fetal
mediante presin negativa haciendo una presa firme, existiendo modelos metlicos y copas blandas o flexibles, en ambos casos unidas a un sistema de succin y un elemento tractor. Su accin
fundamental es tractora, no siendo considerado un instrumento rotador.
Para su aplicacin:
Membranas rotas, presentacin ceflica, punto gua en tercer plano de Hodge, disponibilidad
para realizar una cesrea urgente, dilatacin cervical completa o casi completa.
Indicaciones:
Segunda fase del parto prolongado, acortar la segunda fase del parto en presencia de
enfermedad materna que contraindique esfuerzos de expulsivo, patologa neuromuscular que
imposibilite los pujos, agotamiento materno, cicatriz uterina, riesgo de prdida de bienestar
fetal.
Contraindicaciones:
Absolutas: desproporcin cfalo-plvica, hidrocefalia y procesos desmineralizantes seos,
presentacin de cara o de frente, trastorno de la coagulacin fetal.
Relativas: prematuridad por debajo de las 34 semanas, traumatismo previo del cuero
cabelludo (toma de muestras sanguneas o colocacin de electrodos), sospecha de macrosoma.
Tcnica: Se puede realizar sin anestesia. Se coloca la cazoleta de mayor tamao posible.
Con una mano se deprime la horquilla vulvar y con la otra se introduce la campana en sentido oblicuo hasta alcanzar el polo ceflico, se gira para apoyarlo en la presentacin ceflica,
situndolo en la presentacin occipitopbica en la sutura sagital tan cerca del occipucio como
sea posible, se comprueba la ausencia de interposicin de tejidos blandos y se fija la campana
con un vaco de 0,2 Kg/cm2, procediendo a aumentar el vaco a un ritmo de 0,1 Kg/cm2 cada
1 2 minutos. Alcanzado el vaco necesario se realizarn tracciones, simultneas a las contracciones y pujos maternos perpendiculares al eje de la copa con la mano asida al mango de
traccin, mientras que con la otra mano se realizar un apoyo sobre la cazoleta para evitar
desplazamientos.
Complicaciones: Maternas, como laceraciones vaginales y perineales, alteraciones del esfnter anal y desgarros vaginales y cervicales secundarios al atrapamiento de partes blandas por la
campana y fetales: lesiones del cuero cabelludo, hemorragia retiniana, cefalohematoma, hemorragia subgaleal, hemorragia intracraneal, hiperbilirrubinemia.
Esptulas de Thierry. Son dos palancas no articuladas que actan por pulsin, y la accin
que ejerce es la de apalancar la cabeza fetal hacia afuera. Tienen un mango y una cuchara sin
ventana con curvatura ceflica.
Para su aplicacin debemos vaciar la vejiga, bolsa rota, dilatacin completa, el punto gua
debe pasar de el plano III de Hodge, no debindose utilizar en posiciones posteriores o transversas de la cabeza.
168
AGRADECIMIENTOS
Al Profesor Fabre por la cesin de la iconografa.
Al Dr. Barriga por la ayuda en la correccin.
BIBLIOGRAFA
1. Cararach V y Carmona F, Palacio M, Cobo E. Conducta obsttrica ante un feto macrosoma.
En: crecimiento fetal normal y patolgico. J.M. Carrera. Coleccin Medicina Maternofetal.
Masson, Barcelona 1997; 527-35.
2. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and cost of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996; 276:1480-6.
3. Tamura RK, Sabbagha RE, Depp R, Dooley SL, Socol ML. Diabetic macrosomia: accuracy
of third trimestre ultrasound. Obstet Gynecol 1986;67:828-32.
4. Conway DL, Langer O. Elective delivery of infants with macrosomia in diabetic women:
reduced shoulder dystocia versus increased cesarean deliveries. Am Journal Obstet Gynecol
1998; 178:922-5.
5. Cararach V, Palacio M. Distocia de hombros. En: manual de asistencia al parto y puerperio
patolgicos. E. Fabre Gonzlez. INO Reproducciones S.A.1999; 123-41.
6. Asistencia al parto normal. En protocolos Asistenciales de Obstetricia. Protocolo n 3.
www.sego.es/privado/ProtoA1/PROTO03.HTM.
7. EL PARTO DE URGENCIAS. www.semanasalud.ua.es/web2/parto.htm.
8. ROTURA UTERINA. En protocolos Asistenciales de Obstetricia. Protocolo n 36.
www.sego.es/privado/ProtoA1/PROTO36.HTM.
9. PATOLOGA DEL ALUMBRAMIENTO Y DEL POSTPARTO INMEDIATO. En protocolos Asistenciales de Obstetricia. Protocolo n 35. www.sego.es/privado/ProtoA1/
PROTO36.HTM.
10. EMBARAZO MULTIPLE. En protocolos Asistenciales de Obstetricia. Protocolo n 33.
www.sego.es/privado/ProtoA1/PROTO36.HTM.
11. PARTO EN PRESENTACIN DE NALGAS.
En protocolos Asistenciales de Obstetricia. Protocolo n 34 .www.sego.es/privado/ProtoA1/
PROTO34.HTM.
169
12. The Canadian Consensus on Breech Management at Term. J SOGC. 1994; 1839-48.
13. Hofmeyr G J, Hannah M E. Planned caesarean section for term breech delivery (Crochrane
review). In: The Crochrane Library, Issue 2,2001. Oxford: Update Software.
14. Hannah M E, Hannah W J, Hewson S A, Donet E D, Saigal S, Willan A R. Planned caesarean
section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentred trial. Lancet 2000. Oxford. Update Software.
15. PARTO VAGINAL TRAS CESREA. En Protocolos de Procedimientos Diagnsticos
y teraputicos en Obstetricia. Protocolo n 19. www.sego.es/privado/ProtoA1/
PROTO36.HTM.?.
16. Martnez Prez J, Veiga Tuimil M, Daz Castro-Rial C. EL FRCEPS, ESE VIEJO NUEVO
INSTRUMENTO.programa de actualizacin en Ginecologa y Obstetricia Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. www.sego.es/privado/actualizacion/forcet/forcet.htm.
17. Cerqueira Dapena M J. Situaciones oblicuas y transversas. En: manual de asistencia al parto
y puerperio patolgicos. E. Fabre Gonzlez. INO Reproducciones S.A.1999; 143-53.
18. De Miguel Sesmero J R, Montero Fanjul J J. Prolapso de cordn umbilical y otras patologas
de los anejos ovulares. En: manual de asistencia al parto y puerperio patolgicos. E. Fabre
Gonzlez. INO Reproducciones S.A.1999; 425-51.
19. Garca Torn J C, Alonso Prez R M. Complicaciones intraparto. En:gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Lombarda Prieto J, Fernndez Prez M L. Grupo E Entheos. 2001;
685-90.
20. Mora Snchez A, Snchez Muoz A, Prado Guilln J R, Fernndez Prez M L. Embarazo y
parto mltiple.. En:gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Lombarda Prieto J, Fernndez Prez M L. Grupo E Entheos. 2001; 685-90.
21. Schrinsi DC, Benson RC. Rupture of the pregnant uterus a review. Obstetric and Gineclogy
Survey. 1987, 33: 217-232.
22. Lieb A, Witter F. Presentaciones anmalas, intervenciones obsttricas y tcnicas. En: Ginecologa y Obstetricia. Johns Hopkins.marban S.L.2001; 33-43.
23. Holcroft C, Pressman E. Complicaciones en el parto normal y en el alumbramiento. En:
Ginecologa y Obstetricia. Johns Hopkins.marban S.L.2001; 33-43.
170
11
HEMORRAGIAS POSTPARTO
Mara Martn Gmez
Carlos Zorzo Ferrer
HEMORRAGIAS POSTPARTO
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Las hemorragias postparto son aquellas que se producen despus de la salida completa del
feto y mientras dura el puerperio; son bruscas, alarmantes, repentinas y requieren una actuacin
rpida y serena.
Por definicin se considera hemorragia puerperal a aquella en la se produce una prdida
mayor de 500 ml, que es lo que se pierde en un parto normal. Sobre este aspecto hay que puntualizar que la cantidad de sangre que se pierde en una cesrea es aproximadamente 1000 ml y
cabe destacar que hasta una prdida de 1 litro es bien tolerada, por lo que a efectos prcticos se
habla de hemorragia postparto cuando la prdida es mayor de 1000 ml.
Tambin a efectos prcticos existen una serie de criterios objetivos para valorar cuando ha
habido una hemorragia de ms de 1 litro de sangre:
1. Disminucin del 10% del hematocrito.
2. Necesidad de transfusin de concentrado de hemates.
3. Aparicin de inestabilidad hemodinmica.
La consulta urgente al gineclogo por una hemorragia puede proceder de una paciente en
su postparto inmediato o de una paciente previamente dada de alta que sufre un sangrado abundante; ya que la hemorragia postparto abarca un periodo amplio en el tiempo, que puede dividirse en dos etapas:
1. Hemorragias del postparto precoz o postparto inmediato; tambin denominadas hemorragias agudas: que son aquellas que ocurren en las primeras 24 horas.
En este caso la consulta proceder de pacientes ingresadas.
2. Hemorragias del postparto tardo: son aquellas que ocurren entre las primeras 24 horas
postparto y las 6 semanas que siguen al parto.
Segn el momento en que comience la hemorragia la consulta puede proceder de la planta
de tocologa o de pacientes que acuden a un servicio de urgencias porque tras das o semanas
de evolucin puerperal normal, comienzan de forma brusca y repentina con emisin de sangre
por vagina, que puede provocarle o no, inestabilidad hemodinmica.
Toda paciente que sufra un cuadro de estas caractersticas debe ser remitida a un centro hospitalario para valoracin de su estado general y hemodinmico, del origen de su hemorragia y de
su tratamiento.
173
- Atona uterina.
- Retencin placentaria.
- Lesiones del canal blando del parto.
- Rotura uterina.
- Inversin uterina.
- Placenta creta.
- Coagulopatas.
- Cicatriz de histerotoma.
- Tumores del tero.
La causa ms frecuente de hemorragia puerperal es la atona uterina. Sus factores predisponentes son los que se han mencionado anteriormente y la forma de reconocerlo es mediante la
exploracin.
El tero puerperal normal se encuentra firmemente contrado, con forma globular y se palpa
por debajo del ombligo. Cuando se produce una atona uterina nos encontramos con tero blando
acompaado de sangrado vaginal.
Hay que diferenciar la hipotona total: tero que sangra, blando, de la hipotona parcial en la
que el tero se contrae pero se eleva por distensin del segmento inferior. Al exprimir el tero
174
Hemorragias postparto
salen cogulos y sangre acumulada. Esta situacin se da con ms frecuencia en los casos de
placenta previa inserta en segmento inferior que dificulta la hemostasia en ese sector del tero.
Otra causa de hemorragia puerperal es debida a retencin placentaria, de cotiledones o de
membranas. Clnicamente se manifiesta por una atona uterina con sangrado uterino debido a una
inadecuada contractilidad, y la ecografa es el arma diagnstica para determinar la presencia o
ausencia de tejido placentario retenido intratero.
En caso de que el tero est contrado, el siguiente paso que debemos realizar es la visualizacin cuidadosa del canal blando del parto, ya que la lesin del mismo es la siguiente causa en
frecuencia de hemorragia postparto.
La hemorragia puede proceder de lesiones a nivel de vulva, vagina o crvix que se hayan
producido de forma espontnea o por maniobras tocrgicas.
Esta exploracin debe llevarse a cabo con la iluminacin adecuada y si es difcil de realizar
por resistencia de la paciente se realizar la exploracin en quirfano bajo anestesia.
Rotura uterina: puede producirse de forma espontnea, secundaria a traumatismo o por una
rotura de cicatriz uterina previa. Los factores que la favorecen son el parto prolongado u obstruido.
La exploracin uterina se lleva a cabo con una mano sobre el fondo uterino, sobre el abdomen
de la paciente, mientras que con la otra mano se recorre toda la superficie uterina a travs del
cuello dilatado. Esta exploracin sirve para descartar otra de las causas de hemorragia que es la
inversin uterina.
La inversin uterina se detecta por la imposibilidad de palpar el fondo uterino o por notar
una indentacin en el fondo. Esta situacin puede producirse por traccin intempestiva del cordn umbilical con placenta adherida, por vaciamiento rpido del tero, extraccin manual de
placenta o por frmacos uterorrelajantes.
Placenta creta (trofoblasto anclado en miometrio), ncreta (invade miometrio), o prcreta
(penetra por l y llega a serosa uterina).
Factores de riesgo para esta situacin son: edad entre 30 y 35 aos, multiparidad, antecedente
de cesrea, placenta previa, antecedente de legrado, o infeccin.
Coagulopatas; pueden ser hereditarias o adquiridas debidas a problemas como: hipertensin
inducida por el embarazo, feto muerto retenido, embolia de lquido amnitico, sepsis...
Cicatriz de histerotoma: en algunas cesreas puede producirse hemorragia no por rotura de
una cicatriz anterior sino por sangrado del lecho de la cicatriz actual por reabsorcin difcil o
irregularidad de las suturas.
175
Tumores del tero: miomas (submucosos o intramurales), o carcinomas que dificultan la contractilidad normal del tero y producen una adherencia ms intima de lo normal de la placenta.
Destacar que en esta poca de la vida de la mujer el carcinoma genital ms frecuente es el de
crvix y que puede sangrar por su lesin.
Causas de hemorragias tardas:
-Infeccin.
-Subinvolucin uterina, debida a una distensin uterina durante la gestacin o a retencin de
restos.
-Retencin placentaria, que con el tiempo se fibrosan dando plipos que sangran al desprenderse.
Causas ms raras de hemorragia puerperal a tener en cuenta en el diagnstico diferencial son:
-Corioepitelioma.
-Arterioesclerosis de los vasos de los rganos genitales.
-Degeneracin varicosa de la pared uterina.
-Laceracin miometrial interna.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ir enfocado en primer lugar a reponer el volumen perdido.
Esta reposicin se lleva a cabo con cristaloides a razn de 3 ml de cristaloides por cada ml de
sangre perdido. Si aparece sintomatologa hemodinmica se supone que la prdida es mayor de
1000 ml (porque como se ha explicado anteriormente hasta prdidas de 1 litro se toleran bien),
por lo que la cantidad mnima a administrar son 3000 ml de cristaloides.
Debe conservarse la perfusin y oxigenacin de los rganos vitales por lo que se administrar
oxgeno y se colocar una sonda vesical permanente que cuantifique el gasto urinario. Si la miccin es superior a 30 ml/h se supone una perfusin renal razonable.
Debemos pedir el grupo y Rh de la paciente y pruebas cruzadas cuando se prevea que la
paciente puede precisar transfusin sangunea posterior.
Adems de las medidas generales el tratamiento debe ir encaminado a solucionar la causa
que produzca la hemorragia.
ATONA UTERINA
El sondaje vesical va a favorecer la contractilidad uterina.
Se realizar masaje y compresin uterina. ste debe realizarse con una mano en
vagina, contra el segmento inferior, para
elevar el tero y estirar las arterias uterinas
y as disminuir su calibre y el sangrado uterino; mientras con la mano situada sobre
el fondo uterino, sobre el abdomen de la
paciente, se realizar un masaje uterino
comprimindolo contra la mano colocada
en vagina.
176
Hemorragias postparto
Estas medidas deben ir acompaadas de tratamiento farmacolgico que favorezca la contractilidad uterina. Los agentes ms utilizados son:
-Oxitocina: ste suele ser el primer agente utilizado. Se presenta en ampollas de 1ml con 10
u diluidas.
Se administrarn 20 U diluidas en 1000 ml de suero salino a razn de 125-200 ml/h.
Otra opcin es administrar 10 U i.m.
Dosis mayores de oxitocina no tienen eficacia y pueden producir intoxicacin hdrica secundaria a la accin antidiurtica de la oxitocina (por su similitud estructural con la vasopresina).
Una vez controlada la hemorragia la dosis a administrar es de 2-4 mU/min durante 24-48
horas ms, (10-20 U diluidas en 500 ml de suero a pasar cada 8h).
La oxitocina no debe administrarse en bolo intravenoso porque podra producir una relajacin del msculo liso vascular y provocar hipotensin.
-Derivados ergotnicos: el ms utilizado es la metilergometrina maleato, cuyo nombre
comercial es Methergin y se presenta en ampollas de 1 ml con 0,2 mg diluidos en l.
Se administra a dosis de 0,2 mg i.m. o de forma intravenosa, 1 2 ampollas en infusin
directa lenta.
No debe administrarse en bolo de forma rpida por la posibilidad de provocar una crisis
hipertensiva.
Este frmaco est contraindicado en casos de HTA no controlada o preeclampsia.
-Prostaglandinas: Anlogos 15-metilados de la PG F2alfa. La dosis ms habitual es de 250
microgramos i.m. Siendo eficaz en el 75-80% de los casos, con una sola dosis, aunque puede
repetirse cada 15-90 minutos hasta una dosis mxima de 2 mg. Su nombre comercial es Hemabate (en los Hospitales Espaoles se puede conseguir solicitndolo como medicamento extranjero) y se distribuye en ampollas de 1ml con 250 microgramos diluidos.
CARBOPROST (HEMABATE)
Tambin puede utilizarse la PG E2, a dosis de 0,5 mg i.v.; se discute si podra repetirse a la hora si
la dosis no ha sido efectiva, habindose descartado ya la administracin va rectal.
Cuando se consigue detener la hemorragia una pauta orientativa para continuar el tratamiento
es 250 microgramos/8h durante las primeras 24h y cada 12h las siguientes 24 horas, aunque la
experiencia es limitada. Si tras la segunda dosis de prostaglandinas no se consigue controlar la
hemorragia se deben plantear otras medidas teraputicas.
No hay que olvidar que las prostaglandinas tienen efectos sistmicos adems de sobre el
miometrio, provocando una serie de efectos secundarios como son: desaturacin transitoria del
oxgeno arterial materno por derivacin intrapulmonar, por lo que se recomienda monitorizar a
la paciente con pulsioxmetro durante el uso de las prostaglandinas; HTA y broncoespasmo, por
lo que est contraindicado en pacientes con enfermedades cardiopulmonares.
177
L E S I N D E L C A N A L B L A N D O D E L PA R T O
Si el masaje uterino y los agentes uterotnicos no han sido efectivos para controlar la hemorragia deben buscarse otras causas de la misma como retenciones placentarias, lesiones del canal
blando del parto... etc.
La revisin del canal blando del parto debe hacerse con la iluminacin adecuada y bajo anestesia si es preciso, para detectar y reparar lesiones en vulva y/o vagina y/o crvix uterino.
Las lesiones de vagina pueden ser muy extensas, desde fondo de saco vaginal a fosa isquiorrectal, siendo muy importante la sutura de toda la pared vaginal y los planos subcutneos ya que
si no se consigue una hemostasia correcta podra producirse sangrado en la fosa isquiorrectal y
formarse un hematoma.
R E T E N C I N P L A C E N TA R I A
Si se comprueba la integridad del canal del parto, se explorar la cavidad uterina en busca de
retencin de restos, rotura o inversin.
Debe continuarse la administracin de uterotnicos y se debe estimular y comprimir manualmente el tero, e intentarse la extraccin manual de los restos placentarios; si esto no es posible,
o no se tiene acceso al interior de la cavidad uterina por diagnstico tardo de los restos, est
indicada la realizacin de un legrado puerperal que se realizar con legras grandes.
ROTURA UTERINA
Debe intentarse su reparacin y si no es posible se indicar una histerectoma puerperal.
Si la paciente est estable y se objetiva una rotura de pequea magnitud, algunos autores
abogan por la observacin y vigilancia de la paciente.
178
Hemorragias postparto
INVERSIN UTERINA
El tratamiento de esta situacin consiste en la reposicin manual del tero.
A. El fondo uterino
invertido se coge en la
palma de la mano con
los dedos sobre el fornix
posterior.
B. El tero se eleva en la
pelvis y se dirige ejerciendo
presin hacia el ombligo
despus de haber extrado la
placenta.
C. Resultado final tras la
extraccin placentaria.
Una vez en posicin normal se administrarn uterotnicos, teniendo la precaucin de no retirar la mano colocada en la cavidad uterina hasta que el tero no est bien contrado.
Si el cuello forma un anillo que impida la reposicin del cuerpo uterino a su posicin, se
administrarn uteroinhibidores como betamimticos o sulfato de magnesio. Si con estos dos
agentes no se consigue, se administrarn anestsicos halogenados como el halotano.
TAPONAMIENTO UTERINO
Se considera til en el control de la hemorragia secundaria a atona uterina, placenta creta
y placenta previa.
Se aade siempre cobertura antibitica profilctica: Una pauta vlida es la administracin de
1 gr de ampicilina diluida en 100 ml de suero salina cada 6h (o eritromicina 500 mg/8h en caso
de alergia a penicilina) + gentamicina 1,5 mg/kg diluido en 100 ml de suero salino cada 8h (o
240 mg/24h).
El taponamiento debe retirarse 24-36 horas despus de su colocacin, en la cama de la
paciente y tras administracin de tratamiento analgsico intravenoso.
COAGULOPATA
Si se cree o se conoce una coagulopata, o se instaura una coagulopata, se diagnosticar
por el sangrado excesivo, sangrado en zonas de venopuncin o sangrado espontneo de mucosas, acompaado de una disminucin del fibringeno y las plaquetas y elevacin de los factores
de degradacin del fibringeno; y debe iniciarse el tratamiento con administracin de factores
hemticos: lo ms eficaz es la administracin de plasma fresco congelado.
179
H E M O R R A G I A TA R D A
Si se sospecha causa infecciosa debe instaurarse tratamiento antibitico (aadido a un uterotnico).
Una pauta recomendada como primera opcin iniciar el tratamiento con ampicilina (1gr
i.v./6h) + gentamicina (1,5 mg/kg peso i.v. cada 8h; o 240 mg/24h) + clindamicina (600 mg i.v./6
horas o 900 mg/8h). Como segunda opcin proponemos: cefalosporina de segunda generacin,
por ejemplo mefoxitin (1 gr i. v./6h) + clindamicina (600 mg i.v./6h o 900 mg/8h).
En caso de alrgicas a penicilinas: clindamicina + gentamicina a las dosis anteriomente indicadas. Como segunda opcin se puede administrar eritromicina (500 mg i.v./6h) + metronidazol
(500 mg iv./8h).
Por lo general se ha aceptado la necesidad de efectuar un legrado rpido a estas pacientes ya
que la mayora de los casos se deben a plipos placentarios, no obstante, el legrado puede no
eliminar el tejido placentario e intensificar la hemorragia; por ello tambin est indicada el inicio
del tratamiento de la hemorragia tarda mediante la administracin de uterotnicos.
La histeroscopia es otra tcnica que permite la extraccin de restos con pinzas o legras bajo
visualizacin directa de la cavidad uterina. Esta tcnica est indicada siempre que el sangrado no
impida la visualizacin.
Si tras evaluar a una paciente que consulta por una hemorragia tarda ms all de un mes
postparto, se comprueba la estabilidad hemodinmica de la paciente, no existen signos ni sntomas de infeccin, el sangrado no es excesivo y la exploracin ecogrfica es normal puede considerarse el cuadro compatible con la primera regla postparto y se remitir a la paciente a su
domicilio advirtindole de la posibilidad de reglas irregulares los primeros meses postparto e
indicndole que si el sangrado no cede o aumenta debe consultar de nuevo para valoracin.
T R ATA M I E N T O Q U I R R G I C O
Cuando el tratamiento mdico falla es necesario el tratamiento quirrgico.
-Embolizacin angiogrfica de las arterias uterinas: Esta opcin se considera en etapas tempranas del tratamiento, ya que no es posible tras la ligadura de las arterias hipogstricas, porque
se pierde el acceso a los vasos plvicos.
-Ligadura arterial: Dada la rica red de anastomosis que existe entre las arterias plvicas, la
ligadura no supone la abolicin total del flujo uterino, por lo que se mantiene la vascularizacin
e incluso la menstruacin y la posibilidad de embarazos posteriores.
180
Hemorragias postparto
Se comienza por la ligadura de las arterias uterinas, con ligadura posterior de las arterias
ovricas si contina la hemorragia.
Si la hemorragia se produce por rotura uterina o por hematoma del ligamento ancho, se consigue un mejor control con la ligadura de las arterias hipogstricas, lo que conlleva una gran
dificultad tcnica por lo que slo se realizar en pacientes en los que la conservacin uterina sea
muy importante.
-Histerectoma: Se considera en funcin del grado de hemorragia, la estabilidad hematolgica, si estn cumplidos o no los deseos gensicos de la paciente y en funcin de la destreza y
experiencia del cirujano; siendo un procedimiento aceptable que potencialmente salva la vida de
las pacientes cuando todos los tratamientos mdicos y quirrgicos conservadores han fracasado;
y se considera el tratamiento de eleccin en grados extensos de acretismo, incretismo o percretismo placentario.
ESQUEMA-RESUMEN DEL TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
1. Nugent C. Postpartum hemorrhage. En Pearlman M, Tintinalli J. Emergency care of the
woman. E.E.U.U.: McGraw-Hill; 1998. p 137-148.
2. Monlen J, Monlen Sancho J, Cabrillo E, Fortuny A, Tejerizo LC, Mnguez J.Hemorragias
del alumbramiento: atona uterina, retencin de restos placentarios y desgarros. En: Seccin
de medicina perinatal de la S.E.G.O. Manual de asistencia al parto y puerperio patolgicos.
Espaa: Fabre Gonzalez; 1999. p 493-505.
3. Bellart J, Cabero Ll. Hemorragias del parto y el alumbramiento. En Cabero Ll. Riesgo elevado obsttrico. Espaa: Masson; 2000. p 537-546.
4. Zlatnik FJ. Puerperio normal y anormal. En Danforth, Scott, Disaia, Hammond, Spellacy.
Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 6 edicin. E.E.U.U.: InteramericanaMcGraw-Hill;
19994. p 195-201.
181
5. Bajo J. Patologa del puerperio. En: Usandizaga JA, de la Fuente P. Tratado de Obstetricia y
Ginecologa. Espaa: McGraw-Hill; 1997. p 529-543.
6. Gonzlez de Merlo G, Amescua A. Patologa puerperal: hemorragias del alumbramiento
y postparto. En Lombarda J, Fernndez ML. Gua Prctica en Ginecologa y Obstetricia.
Espaa: Grupo E. Entheos; 2001. p 691-697.
7. Snchez J, Bedoya C, Bartha JL. Patologa del alumbramiento y del postparto inmediato.
En: S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia de la S.E.G.O. Espaa.
1994. p199-203.
8. Carrera JM y col. En: Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Instituto Universitario
Deseux. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus.
3 edicin. Espaa: Masson; 2000. p 404-405.
9. Roberts WE. Tratamiento obsttrico urgente de la hemorragia postparto. Clnicas de Ginecologa y Obstetricia.Temas actuales. Volumen 2/1995, 265-282.
10. Ekoukou D. Informe hemorragias del parto. Propuesta de protocolo teraputico. Prctica
Ginecologa y Obstetricia Abril 2001, n 20. 1-4.
11. Zaki MS, Bahar AM, Ali ME, Albar HA, Gerais MA. Risk Factor and morbidity in patients
with placenta previa accreta compared to placenta previa non-acreta. Acta Obstetricia et
Ginecologica Scandinavica 1998; 77:391-394.
12. Makhseed M, El-Tomi N, Moussa M. A retrospective anlisis of pathological placental
implantation-site and penetration. International Journal of Gynecology and Obstetric 1994;
47:127-134.
13. Hayashi M, Mori Y, Nogami K, Takagi Y, Yaoi M, Ohkura T. A hypothesis to explain the
ocurrence of inner myometrial laceration causing massive postpartum haemorrhage. Acta
Obstetricia et Ginecologica Scandinavica 2000; 79:99-106.
14. Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and
Gynaecology Marzo 1997; Vol 104:275-277.
15. Pelage JP, Le Dref O, Jacob D, Soyer P, Herbreteau D, Rymer R. Selective arterial embolization of the uterine arteries in the management of the intractable postpartum haemorrhage.
Acta Obstetricia et Ginecologica Scandinavica 1999; 78:698-703.
16. French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane
Review in teh Cochrane Library 2002; Oxford: Update Software.
182
12
INFECCIONES POSTPARTO
Alberto Jimnez
Carolina Lzaro-Carrasco
INFECCIONES POSTPARTO
INTRODUCCIN
Las infecciones puerperales son complicaciones obsttricas muy frecuentes. Pueden afectar
tanto a tejidos blandos de la pelvis o tejidos ms distantes. La importancia de este tipo de infecciones demanda un diagnstico seguro, rpido y eficaz as como un tratamiento antibitico y
ocasionalmente, tratamiento quirrgico. A menudo muchas mujeres desarrollan sus sntomas iniciales de endometritis puerperal tras el alta hospitalaria, solicitando la asistencia en el servicio
de urgencias.
1) ENDOMETRITIS PUERPERAL
INTRODUCCIN
Su frecuencia se sita alrededor de 1-3% de los partos por va vaginal hasta un 85% de las
cesreas de alto riesgo. Dentro de los factores de riesgo, se encuentra la cesrea como el ms
importante incrementando entre un 5-10% la incidencia de infecciones postparto con respecto a
los partos eutcicos. Otros factores de riesgo a considerar son: la presencia de corioamnionitis
intraparto, fiebre intraparto, tiempo de bolsa rota mayor de 6 horas, numerosos tactos vaginales
durante el periodo de dilatacin, presencia de grmenes patgenos de gran virulencia y el uso de
catteres de monitorizacin interna fetal y presin intrauterina.
E T I O PAT O G E N I A
DIAGNSTICO
Su sospecha se basa en una correcta y precoz evaluacin clnica, valorando los distintos factores de riesgo sealados anteriormente, as como la velocidad de instauracin del cuadro dependiendo de los patgenos implicados, incluye frecuentemente los siguientes sntomas y signos:
Fiebre de 38-39 en picos (a veces desde el primer da del parto) y taquicardia
Subinvolucin uterina
Dolor a la movilizacin uterina, sobre todo parametrios y cuernos
Loquios malolientes
Disminucin de los ruidos intestinales y moderada distensin abdominal relacionados con el
leo paraltico.
Exploracin:
Tacto vaginal: El dolor uterino puede incluir el fundus del tero o estar limitado al segmento
uterino. La palpacin uterina abdominal puede ser dolorosa, a veces, pudiendo identificar masas
sospechosas de abscesos. En el examen plvico se puede objetivar leucorrea purulenta y casi
siempre dolor en el cervix uterino a su movilizacin. En algunos casos puede presentar dolor e
induracin en los parametrios.
Pruebas complementarias:
186
Infecciones postparto
Distintos estudios demuestran que su utilizacin disminuye la frecuencia de endometritis puerperal entre un 60-70% de los casos, sobre todo, postcesrea y en aquellas con trabajo de parto
prologado (> de 8 horas ) rotura de bolsa prolongada (ms de 6 horas).
Su forma de administracin ms frecuente es postclampaje del cordn umbilical, monodosis
reservando las dosis mltiples a aquellas pacientes de alto riesgo ( con largo tiempo operatorio,...) Generalmente se utilizan cefazolina 1-2 gr ampicilina 1-2 gr i.v. monodosis.
T R ATA M I E N T O
Complicacin muy poco frecuente pero grave caracterizada por la presencia generalmente
de absceso a nivel de pared abdominal asociado a leucorrea purulenta. Otros hallazgos son la
permeabilidad del cervix uterino, exploracin bimanual dolorosa que revela necrosis del seg187
2 ) I N F E C C I O N E S D E L A H E R I D A L A PA R O T M I C A
INTRODUCCIN
En las cesreas ocurre entre un 3-16%, con una media de un 7% siendo, por tanto, una ciruga
limpia-contaminada, provenientes tanto del tracto genital como de la flora de la piel, asociados
o no a otras infecciones como la endometritis puerperal.
FA C T O R E S D E R I E S G O
Obesidad.
Malnutricin.
Diabetes Mellitus.
Inmunosupresin.
Otras relacionadas con la tcnica quirrgica (pobre hemostasia, prdida de tcnicas
estriles,).
DIAGNSTICO
188
Infecciones postparto
Dentro de las pruebas complementarias se describe una leucocitosis con desviacin izquierda
en el hemograma. Tambin puede ser til la realizacin de una ecografa abdominal para localizar el material bajo el tejido subcutneo o por debajo de la fascia. Si se localiza en el tejido
subcutneo ser fcilmente drenado a travs de la incisin pudiendo tomar muestras para su
posterior cultivo.Si el material obtenido es de caractersticas purulentas, la incisin debe ser
reabierta para el drenaje, limpieza y desbridamiento de la herida. Si se sospecha afectacin en
la continuidad o rotura de la fascia este procedimiento deber ser realizado en el quirfano para
reparacin de la fascia afectada.
Diagnstico diferencial:
Fundamentalmente se debe realizar su diferenciacin con respecto a seromas y hematomas,
por la ausencia de signos de celulitis y/o elevacin de la temperatura tpica de las infecciones de
la herida, aunque a veces es posible que presenten edema.
T R ATA M I E N T O
Criterios de hospitalizacin:
Elevacin de la temperatura por encima de 38 C.
Imposibilidad de realizar cuidados adecuados en pacientes controlados de forma ambulatoria.
Intolerancia a antibiticos orales.
Manejo de la infeccin de la herida:
En general el tratamiento depende de la severidad del cuadro infeccioso. En los casos ms
leves caracterizados por la presencia de una celulitis no complicada (sin signos de edema, induracin o presencia de lquido) la utilizacin de un slo antibitico puede ser suficiente. En casos
con presencia de lquido en la herida se distinguen a la hora de evacuar dicho material por su
localizacin como anteriormente se ha descrito, siendo en todos los casos necesario su evacuacin y para obtener muestras para su cultivo y anlisis lo que es muy til para el posterior manejo
del cuadro.Si el anlisis del material obtenido es de caractersticas serosas (sin bacterias ni leucocitos) el simple drenaje normalmente ser suficiente. Si en el material se detecta la presencia
de leucocitos, pero no as la de bacterias, puede ser sugerente de infeccin por micoplama o
ureoplasma. Si es de caractersticas purulentas: se debe iniciar el tratamiento con el drenaje, limpieza y curas de la herida, estableciendo la consiguiente terapia antibitica segn nos indiquen
los hallazgos del cultivo o en su defecto por la tincin de Gram, generalmente con antibiticos
de amplio espectro antibacteriano.
Los casos con especial rapidez de desarrollo de celulitis, generalmente dentro de las primeras
24 horas, con afectacin sistmica (fiebre, taquicardia y aspecto de cuadro general grave ) y
amplia extensin de la celulitis, se deben generalmente a infecciones por Streptococo grupo A,
las cuales ocasionalmente pueden ser acompaadas de fascitis necrosante requiriendo intervencin quirrgica adems del adecuado tratamiento antibitico.
3 ) FA S C I T I S N E C R O S A N T E
Complicacin potencialmente grave que debemos tener en mente ante los siguientes signos
y sntomas:
Rpida aparicin de signos de celulitis en las primeras 24 horas. (no siempre es necesario
la presencia de material purulento o absceso).
Afectacin del estado general del enfermo con impresin de cuadro grave.
189
4 ) D E H I S C E N C I A D E L A FA S C I A
Los factores de riesgo de dehiscencia de la fascia son:
Alteraciones del estado general: malnutricin, inmunodepresin y/o pacientes oncolgicos cuyo estado general pueda afectar a la cicatrizacin de la herida
Alteraciones del estado de la herida: obesidad, defectos de la tcnica quirrgica,.. que
dificulten la cicatrizacin.
Debe ser sospechada en pacientes con evacuacin de grandes seromas o hematomas as como
en aquellas pacientes malnutridas y/o inmunodeprimidas. Su presencia puede hacerse ms evidente a la inspeccin tras la realizacin de maniobra de valsalva.En aquellos casos que se sospeche se debe revisar la incisin en quirfano, reparando el defecto de la fascia si se confirma, y
aproximando los bordes en aquellas heridas sin signos de infeccin o en caso contrario su cierre
por segunda intencin.
5) INFECCIONES DE LA EPISIOTOMA
Su frecuencia se sita alrededor del 1% de las episiotomas, disminuyendo su incidencia
debido al perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas empleadas, siendo producidas en su
mayora por agentes polimicrobianos.
Clnica: depende fundamentalmente de su profundidad siendo tanto ms frecuente cuanto
ms superficial.
Examen fsico presenta signos inflamatorios locales (edema, eritema, dolor ).El tratamiento
incluye observacin cuidadosa, curas locales, antiobioterapia de amplio espectro, y desbridamiento de la herida.
190
Infecciones postparto
191
BIBLIOGRAFA
1. Casey BM, Cox SM: Chorioamnionitis and endometritis. Infect Clin North Am 11:203,
1997.
2. Faro S Cox SM, Philips LE: Influence of antibiotic prophylaxis on vagina microflora. J Obstet Gynecol 2(suppl): 54, 1986.
3. Arona AJ, al-Marayati L, Grimes DA, Bollard Ca. Early secondary repair of third- and
fourth-degree perineal lacerations after outpatients wound preparation. Obstet Gynecol
86:294,1995.
4. Ramin SM, Ramus RM, Little BB, Gilstrap LC. Early repair of episiotomy dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 167:1104, 1992.
5. Hauster G, Hanzal E, Dadak C, Gruber W.Necrotizing Fasciitis arising from episiotomy.
Arch Gynecol Obstet 255:153, 1994.
6. Goepfert AR, Guinn DA, Andrews WW, Hauth JC. Necrotizing fasciitis after cesarean delivery. Obstet Gynecol 89:409, 1997.
7. Paukku, M, Puolakkainen, M, Paavonen, T, Paavonen, J. Plasma cell endometritis is asssociated with chlamydia tracomatis infection. Am J clin Pathol 1999; 112:211.
8. Eckert, LO, Hawes, SE, Wolner-Hansen, PK, et al. Endometritis: The clinical-pathologic
syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:690.
9. Sweet, RL, Gibbs, RS. Antibiotic prophylaxis in obstetric and Gynecology. In:Infectious
diseases of the female genital tract, 3 ed, Baltimore 1995. P 740.
10. American College of Obstetricians and Gynecologist. Antibiotic prophylaxis for Gynecologic procedures. ACOG practice bulletin number 23, American College of Obstetric and
Gynecologist, Washington DC 2001.
11. Krohn, MA, Hillier, SL, Baker, CJ. Maternal peripartum complications associated with
vagianl group B streptococci colonization. J Infect Dis 1999; 179:1410.
12. American College of Obstetricians and Gynecologist. Antimicrobial therapy for obstetric
patients. ACOG educational bulletin number 245, American College of Obstetric and Gynecologist, 1998. Washington DC.
13. French, LM, Smaill, F. Antibiotic regimens for endometritis afte delivery. Cochrane Database Syst Rev 2000;: CD001067.
14. Smaill, F, Hofmeir, Gj. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrrane database syst
Rev 2000;:CD000933
15. Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section.
Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD 001136.
192
3
1
SHOCK SPTICO
DURANTE EL EMBARAZO
Alberto Jimnez
Marina Sahagn
INTRODUCCIN
SHOCK: sndrome agudo fisiopatolgico caracterizado por la presencia de hipotensin
despistando una inadecuada hidratacin que se asocia a hipoperfusin tisular, hipoxia tisular
y acidosis metablica. Se distinguen distintos tipos de shock: hipovolmico, cardiognico o
neurognico.El shock sptico se refiere a este mismo estado resultante de una infeccin. En un
intento para mejorar la comprensin de dicho shock The American College of Chest Phisicians
and Society of Critical Care Medicine en 1992 se reunieron para establecer un consenso en
cuanto a los trminos y sus secuelas.
ria alteracin aguda del nivel de conciencia. Pacientes que reciben inotropos agentes vasopresores pueden no mostrar la hipotensin en un principio cuando las alteraciones de perfusin
son detectadas.
Hipotensin: Una presin baromtrica menor de 90 mmHg una reduccin de 40 mmHg
sobre la basal en ausencia de otras causas de hipotensin.
Sndrome de disfuncin multiorgnica: presencia de una alteracin de la funcin orgnica
en un paciente enfermo agudo en el cual la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin.
Sepsis simplemente se refiere a la gran cantidad de sntomas y/o signos clnicos asociados
con la respuesta del husped a la circulacin de exo/endotoxina que inician la activacin de citocinas, complemento, factores de coagulacin y clulas inmunes. Sepsis, sepsis severa y shock
sptico son estados progresivos de una mala perfusin de mltiples rganos resultando en disfuncin o muerte celular de dichos rganos.
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
La causa ms frecuente de sepsis en la poblacin obsttrica son las infecciones urinarias
generalmente producidas por bacterias gram negativas, afortunadamente, presentan clnica urinaria por afectacin local siendo de slo un 8-10% de los casos aquellos que presentan bacteriemia. La incidencia general de bacteriemias es de 7,5 de cada 1000 pacientes ingresadas, de
las cuales segn Ledger et al. slo un 4% presentan shock sptico. La mortalidad del shock sptico obsttrico se cifra alrededor del 20-50%, siendo responsable del 10-21% de la mortalidad
materna en Estados Unidos, determinando como va final ms probable del exitus el fallo multiorgnico.
En Espaa, se han publicado los resultados de una Encuesta Nacional de Mortalidad Materna,
en la que han participado 69 Hospitales, (Miguel Sesmero (2002), en la que la Mortalidad
Materna de origen infeccioso constituye un 18.1 % de la Mortalidad Materna de Causa Obsttrica indirecta.
196
F I S I O PAT O L O G A
Shock sptico es el mejor conocido clnicamente como un intento por parte de mltiples
mediadores de la respuesta inflamatoria circulatoria activados simultneamente para erradicar
la invasin de patgenos. El agente causal suele ser una endotoxina desde la pared de bacterias
gram negativas u ocasionalmente por exotoxinas en caso de bacterias gram positivas.
197
E TA PA S D E L S H O C K
Las etapas del Shock se dividen en tres:
Shock precoz.
Shock tardo.
Shock irreversible o secundario.
Shock precoz se caracteriza por un estado hiperdinmico y vasodilatacin perifrica y clnicamente se muestra como fiebre, taquipnea, taquicardia y extremidades templadas, aunque la
198
paciente no impresione de gravedad el diagnstico de shock nos indica que la presin sangunea
debe ser evaluada. Otros sntomas inespecficos que se presentan con frecuencia son nuseas,
vmitos o diarrea. Los hallazgos analticos son progresivos a medida que transcurre el shock
precoz, siendo en un principio el recuento de clulas blancas disminuido, rpidamente se eleva
siendo evidente su aumento. Hipoglucemia puede estar presente como dato de disfucin heptica, datos tambin precoces de disfuncin de la hemostasia como plaquetopenia, descenso del
fibringeno, elevacin de los productos de degradacin del fibringeno, disfuncin respiratoria
que se muestra en un principio como alcalosis respiratoria puede evolucionar a acidosis metablica e incremento de cido lctico debido a la hipoxia. Si el proceso contina, se desarrolla una
intensa vasoconstriccin generalizada, hipoxia y descenso del gasto cardiaco que clnicamente
se manifiestan como oliguria, cianosis y extremidades fras. Si se deja sin tratamiento evoluciona
rpidamente a shock irreversible.
La fase final de shock se refiere a shock irreversible o secundario que manifiesta signos
evidentes de la prolongada hipoxia tisular como profunda alteracin del nivel de conciencia y
fallo multiorgnico estn presentes, marcada acidosis metablica, alteracin hidroelectroltica,
CID generalizada. Hemodinmicamente presenta, marcada disminucin del gasto cardiaco y
de las resistencias vasculares perifricas como signo de la marcada vasodilatacin perifrica
generalizada. La recuperacin desde esta fase es muy dificultosa pudiendo ser infructuosa a
pesar de maniobras agresivas.
Para tratar pacientes obsttricas deberemos conocer previamente los cambio adaptativos normales a su condicin.
HALLAZGOS CLNICOS DEL SHOCK
199
E X PA N S I O N D E L V O L U M E N I N T R AVA S C U L A R
El objetivo principal del tratamiento agudo del shock sptico implica expansin del volumen y correccin de la hipovolemia relativa /absoluta. Se pueden obtener datos de forma
indirecta del volumen intravascular valorando presin arterial, diuresis, frecuencia cardiaca, y
hematocrito.
El modo de valoracin directa del volumen intravascular es con catter arterial pulmonar adems
sirve para la monitorizacin de la paciente (gasto cardiaco oxigenacin) y de su tratamiento siendo
el catter venoso central en las gestantes de menor valor. Est mtodo de monitorizacin no se puede
realizar con los habituales catteres de presin venosa, aunque el uso de el catter especfico no debe
distraer sobre el principal cometido que es optimizar la funcin cardiopulmonar, la cual vara con cada
paciente. El tratamiento se optimiza de tal manera que se expande de forma secuencial el volumen
intravascular hasta alcanzar una cierta meseta en la cual por ms volumen que aportemos no se mejora
el gasto cardiaco.
Ensayos clnicos no han demostrado una clara superioridad de los coloides sobre los cristaloides en casos de disfuncin circulatoria en shock sptico, ms importante parecen ser una
cantidad suficiente que el tipo de fluido administrado.
Agentes vasoactivos: estn indicados tras la restauracin adecuada de volumen intravascular
para mantener la perfusin y oxigenacin adecuadas. El agente vasoactivo ms frecuentemente
utilizado es la dopamina comenzando su administracin con dosis del orden de 2-5ug/Kg/min y
revisando la dosis dependiendo de la respuesta de la paciente (a dosis muy bajas predomina sus
efectos sobre rin e intestino incrementando el flujo vascular de forma selectiva). A medida que
se incrementan las dosis predomina su efecto inotropo incrementando el gasto cardiaco hasta un
mximo de 20ug/Kg/min cuando predomina el efecto alfa adrenrgico con marcada vasoconstriccin y reduccin de la perfusin tisular.
OXIGENOTERAPIA
Las pacientes spticas tienen incrementadas las necesidades metablicas de oxgeno, pero
con un descenso de la capacidad de extraccin de oxgeno. Se instaura la hipoxia tisular
por el descenso de la utilizacin de oxgeno por los rganos perifricos y vitales establecindose progresivamente un metabolismo anaerobio que conduce a la acidosis lctica, disfuncin
200
multiorgnica y muerte. La utilizacin del catter pulmonar arterial permite la monitorizacin de la medida y consumo del oxgeno. El oxgeno administrado debe ser incrementado
hasta que las concentraciones de cido lctico vuelvan a ser normales. Sera prudente mantener la oxigenoterapia, incluso en ausencia de acidosis lctica, sin embargo, el beneficio de
este mantenimiento de la oxigenoterapia no ha sido demostrado por ensayos clnicos hasta el
momento.
ANTIBIOTERAPIA
La evolucin del shock sptico puede ser fulminante de ah la importancia de instaurar un
tratamiento emprico adecuado y precoz sin dilacin, evaluando los posibles focos iniciales del
proceso infeccioso. Se deben recoger la muestras precisas para una posterior terapia selectiva
de acuerdo al antibiograma. El tratamiento emprico en estos casos debe cubrir grmenes Gram
negativos y positivos tanto aerobios como anaerobios.
Ver tabla.
201
T R ATA M I E N T O Q U I R R G I C O
La extirpacin del tejido infectado puede ser vital para la supervivencia de la paciente.
La evacuacin del tero debe realizarse de forma precoz tras la iniciacin de terapia antibitica y estabilizacin de la paciente en casos de sospecha de aborto sptico o retencin
de restos ovulares. El retraso del legrado puede resultar fatal siendo menos traumtico por
aspiracin que el legrado convencional.
El parto se requiere en aquellos casos relacionados con corioamnionitis con feto viable,
dependiendo de las condiciones hemodinmica y obsttrica la va final del parto.
202
La histerectoma se indica en aquellos casos en los que se objetiva dentro del tejido miometrial microabscesos y si se acompaa de deterioro del estado general de la paciente
tras el tratamiento inicial con los apropiados antibiticos y legrado y con miometritis
necrotizante o perforacin uterina (especialmente si existe dao de algn asa intestinal).
Si los anejos estn afectados deben tambin ser extirpados No todos aquellos casos que
se detecte clostridium perfringens debe indicarse histerectoma, slo en casos severos sin
respuesta a tratamiento adecuado (penicilina G 30-40x1000000/24 horas).
Abscesos se debe sospechar en aquellas pacientes que a pesar de instaurar un tratamiento
antibitico adecuado, no existe mejora clnica y persisten hemocultivos positivos. En
caso de absceso simple puede ser suficiente la evacuacin con catter percutneo con
control radiogrfico. En casos no satisfactorios se realizar laparotoma para la evacuacin, drenaje y extripacin del absceso presentndose ms frecuentemente en abscesos
multiloculados y de contenido necrtico y/o hemtico.
Shock sptico se presenta como un cuadro con alta mortalidad su rpida identificacin y su
manejo agresivo en la unidad de cuidados intensivos disminuyen la mortalidad de estas pacientes. Su incidencia puede que aumente, sobre todo, en pacientes obsttricas debido al aumento de
inmunodepresin.
BIBLIOGRAFA
1. Lindeborg, DM, Pearl, RG,. Inotropic therapy in the critical ill patient. Int Anesthesiol Clin
1993; 31:49.
2. Thijs, BJ. Fluid therapy in septic shock.In: Cllinical trials for the treatment of sepsis, Silbbald, WJ, Vincent, JL, Springer Verlag, Berlin 1995, p 167. Schierhout, G, Roberts, i. Fluid
resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critical ill patients.: A sistematic review
of randomised trials. BMJ 1998; 316:961.
3. Hinds, C, Watson, D. Manipulating hemodynamic and oxigen transport in critical ill patients.
New Engl J Med 1995;333:1074.
4. Stubblefield, PG, Grimes, DA. Septic abortion. New Engl J Med 1994,331:310.
5. McClean, KL, Sheehan, GJ, Harding, GK. Intraabdominal infection: a review. Clin Infect
Dis 1994; 19:100.
6. Malangoni, MA, Shumate, CR, Thomas, HA, Richardson, JD. Factors influencing the treatment of intra-abdominal abscesses. Am J Surg 1990; 159:167.
7. Bone, RC, Balk, RA, Cerra, FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines
for the use of innovate therapiees in sepsis.Chest 1992; 101:1644.
8. Knuppel, Ra, Rao, Ps, Cavanagh, D. Sepsis shock in obstetrics. Clin Obstet Gynecol 198;
27:3.
9. Rackow, EC, Weil, MH. Recent trends in diagnosis and management of sepsis shock. Curr
Surg 1983; 40:181.
10. Packman, MI, Rackow, EC. Optimum left heart filling pressure during fluid resuscitation of
patients with hypovolemic and shock septic.Crit Care Med 1983; 11:165.
203
CAPTULO
IV
URGENCIAS MDICAS
EN LA MUJER EMBARAZADA
4
1
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
Y GESTACIN
ngel Graeras
INTRODUCCIN
Durante el embarazo se producen una serie de cambios fisiolgicos y anatmicos que van
a favorecer y complicar el diagnstico y manejo de los fenmenos tromboemblicos. Estos
van a constituir una de las principales complicaciones del embarazo, parto y puerperio en
mujeres previamente sanas. Se estima que la incidencia en nuestra poblacin es de 0,08/1000
mujeres/mes durante el embarazo y de 2,7 a 20/1000 mujeres/mes en el postparto. Esta incidencia puede aumentar cuando concurre alguna circunstancia que favorece la aparicin de este
proceso como antecedentes tromboemblicos, dficit de algn factor de la coagulacin, cardiopata, obesidad, etc. Por otra parte, el feto impone ciertas restricciones, y ante la sospecha
de un tromboembolismo venoso, tanto el diagnstico como el tratamiento plantean ms dificultades que en la paciente no embarazada, agravado este hecho por la ausencia de estudios,
recurriendo a una extrapolacin de los resultados obtenidos en mujeres no gestantes.
F I S I O PAT O L O G A
Clsicamente se ha considerado el embarazo como un estado fisiolgico con un elevado
riesgo de padecer una enfermedad tromboemblica, como la trombosis venosa profunda (TVP)
y el embolismo pulmonar (EP). En 1856, Virchow describe que la trombosis intravascular surga
de la combinacin de 3 elementos: una alteracin en la pared de los vasos, un estasis venoso, y
un estado de hipercoagulabilidad, circunstancias stas que aparecen de forma fisiolgica durante
el embarazo.
A medida que el embarazo progresa, aparece un aumento de la distensibilidad venosa y de
la capacitancia mediado hormonalmente. Cuando el tero aumenta de volumen, se produce una
oclusin parcial de la vena cava a lo largo de toda la longitud de sta, presente incluso en decbito supino. La presin en las venas femorales va aumentando de manera estable, alcanzando en
el tercer trimestre niveles hasta tres veces por encima de lo normal, para caer abruptamente con
el parto. Este estasis venoso se hace patente con la aparicin de varicosidades, que evidencian la
hipertensin venosa en las extremidades inferiores.
El dao endotelial, se puede producir en el momento del parto (especialmente si es instrumental o quirrgico) o en el alumbramiento. Al trauma de la pared de las venas por las pinzas, se
209
une la adhesin y activacin plaquetaria y la descamacin endotelial que podran promover los
fenmenos trombticos.
El embarazo tambin se asocia con cambios en la coagulacin y los sistemas fibrinolticos
al final de este y durante el puerperio, van dirigidos a reforzar la hemostasia. Se produce un
incremento en los niveles de los factores de la coagulacin II, VII, VIII, X y el fibringeno,
permaneciendo sin cambios los factores IX, V y protrombina. Tambin aparece un descenso en
los niveles de inhibidores de la coagulacin como la protena S, mientras que los niveles de protena C y de antitrombina III, permanecen estables (Dficit congnitos de estas protenas se han
asociado a fenmenos tromboemblicos de repeticin, desencadenados con frecuencia por el
embarazo o el parto). Tambin se produce una inhibicin del sistema fibrinoltico, mayor durante
el tercer trimestre.
Una vez formado el trombo, la evolucin es variable, un 40 % se resuelven espontneamente, otro 40 % se organiza in situ, sin extenderse, y el 20 % restante migra en direccin proximal. La trombosis aguda est poco adherida y tiene gran tendencia a embolizar. Conforme el
trombo envejece, se fija a las paredes de la vena y ocluye parcial o totalmente la luz.
Teniendo en cuenta todos estos fenmenos, la incidencia de estas complicaciones guarda una
cierta cronologa segn avanza la gestacin, siendo la trombosis venosa profunda (TVP) ms
comn durante el 2 y 3 trimestre, generalmente previa al parto, y el embolismo pulmonar (EP)
en el postparto.
M A N I F E S TA C I O N E S C L N I C A S
Los signos y sntomas que acompaan a la TVP son muy variados y van a depender del
grado de oclusin vascular, el desarrollo de circulacin colateral y la intensidad de la respuesta
inflamatoria asociada. Con frecuencia el cuadro comienza con un cuadro agudo de dolor e inflamacin, acompaado por sensibilidad al roce o a la palpacin de la extremidad afecta (pantorrilla, zona popltea o a lo largo de la vena safena). En ocasiones, asociado al dolor o como nica
manifestacin puede aparecer un edema de instauracin brusca o progresiva, que deja fvea a la
presin, es ligeramente ciantico y asimtrico respecto a la otra extremidad.
El signo de Homans est presente en un tercio de las pacientes, caracterizado por dolor en la
pantorrilla con la dorsiflexin aguda del tobillo.
Si hay afectacin superficial, la piel esta eritematosa, con aumento de la temperatura local,
dilatacin de las venas superficiales y un cordn palpable.
En los casos de obstruccin severa proximal puede verse una pierna ciantica, dolorosa y
distendida, la denominada flegmasia cerlea dolens.
Finalmente, el cuadro puede debutar con un tromboembolismo pulmonar, como primera y
nica manifestacin.
210
DIAGNSTICO
Basado en primer lugar en la anamnesis y en la exploracin clnica, de baja especificidad y
sensibilidad, teniendo en cuenta:
1. Factores de riesgo vascular venoso: antecedentes tromboemblicos, obesidad, patologa
cardio-vascular, algn tipo de alteracin de la coagulacin , reposos prolongados, parto instrumental, fiebre intraparto o puerperal, cesrea, hemorragia, etc.
2.- Antecedentes familiares.
3.- Manifestaciones clnicas: descritas en el apartado anterior, teniendo en cuenta que algunos de los signos o sntomas aparecen asociados a la gestacin per se, como es la hinchazn de
las extremidades, disconfort, dolor, etc., siendo la unilateralidad un factor orientativo importante
para distinguir si hay una TVP de fondo. Hay que establecer el diagnstico diferencial con procesos como la celulitis, procesos musculoesquelticos (traumatismo muscular con formacin o
no de hematoma), alteraciones del flujo venoso o linftico y la rotura o diseccin de un quiste
poplteo (quistes de Baker) en la pantorrilla.
4.- Exploraciones complementarias.
E X P L O R A C I O N E S C O M P L E M E N TA R I A S
1.- Eco doppler: las imgenes con escala de grises con compresin venosa y el estudio
Doppler dplex y Doppler color: Es una tcnica no invasora, que proporciona informacin anatmica y fisiolgica durante el estudio en tiempo real y tiene una fiabilidad similar a la venografa.
Se han publicado sensibilidades y especificidades que varan del 89 al 100% comparadas con
dicho mtodo. Permite la identificacin de la localizacin exacta y la extensin del cogulo y se
emplea de forma seriada para seguir las lesiones y su respuesta al tratamiento.
Diferentes estudios avalan la compresin venosa como la maniobra mas sensible y especfica de
todas. Por s misma tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 99% para identificar trombos en el miembro inferior. Si las paredes venosas no se coaptan totalmente en respuesta a la presin
ejercida por el transductor, hay que sospechar una trombosis venosa profunda aguda o crnica.
El doppler color distingue un trombo oclusivo parcial de uno total y facilita la identificacin
de los vasos de la pelvis y la pantorrilla. Es un mtodo sensible en la deteccin de trombos
proximales, detectando peor trombos no oclusivos y a nivel de la pantorrilla.
2.- Flebografa con contraste: era el mtodo de preferencia hasta la introduccin del Doppler
color. Consiste en la administracin de una inyeccin de contraste radiolgico por canalizacin
de las venas del pie, y la visualizacin posterior del sistema venoso. El diagnstico es positivo
cuando al menos en dos proyecciones se objetiva un defecto intraluminal. Como inconvenientes, podemos citar que lleva consigo la exposicin fetal a radiacin, por lo que se realizan venografas unilaterales limitadas (con una estimacin de exposicin fetal de 0,314 rad), el uso de
contrastes yodados, y la dificultad tcnica para visualizar el plexo sleo, femoral profundo y las
venas hipogstricas.
Durante el embarazo debe recurrirse en principio a ella cuando otros mtodos no invasivos
han fracasado en la deteccin de una trombosis venosa de la pantorrilla, el estudio debe restringirse a la visualizacin de las venas de sta con la adecuada proteccin mediante un escudo de
la pelvis y el abdomen
3.- Pletismografa de impedancia: Mtodo no invasivo que mide los cambios de volumen de
la extremidad producidos por el inflado y desinflado de un manguito de presin en el muslo. Es
una tcnica simple, estandarizada, fcil de reproducir y que detecta de manera eficaz los trombos oclusivos proximales, detectando con dificultad las trombosis aisladas de la pantorrilla, o
211
212
T R ATA M I E N T O
Una vez diagnosticada la TVP debe iniciarse de forma rpida y prolongada el tratamiento
anticoagulante, dirigido a:
1.- Prevenir la extensin del trombo
2.- Restaurar la circulacin venosa
3.- Limitar el riesgo de EP, y su recurrencia.
La experiencia clnica, y los estudios retrospectivos han establecido a la heparina como el
anticoagulante ms seguro en el embarazo, ya que no atraviesa la placenta. Podemos iniciar la
administracin de dos formas: heparina convencional (no fraccionada) o con heparina de bajo
peso molecular:
1.- Heparina convencional: El objetivo del tratamiento es la prolongacin del tiempo parcial
de tromboplastina activada (aPTT) a 1,5-2 veces su valor normal. Esto se puede lograr administrando un bolo inicial de 5.000 U de heparina intravenosa, seguida de una perfusin continua
de 1.000 U/hora. Cuatro horas despus de iniciado el tratamiento se obtiene una aPTT, y si el
tiempo de coagulacin no est suficientemente prolongado se requiere otra dosis en bolo, y se
incrementa de manera apropiada la dosis de la perfusin continua. La terapia con heparina debe
ser monitorizada cada 6 horas en las primeras 24-48 horas.
Nunca debe ser administrada en forma intramuscular por la formacin de hematomas musculares.
Despus de 10-14 das de tratamiento intravenoso, una vez estabilizado el proceso y si ya
no hay signos clnicos o de laboratorio de oclusin venosa, podemos pasar a la va subcutnea,
primero a la dosis de 5000 U cada 4 horas, luego, 8000 cada 8 horas, posteriormente , a la de
10000 U cada 12 horas, y, finalmente, 5000 U cada 12 horas, que es la dosis de mantenimiento
habitualmente efectiva. La determinacin peridica del aPTT (antes de cada inyeccin) ir sealando la dosis que se debe administrar, para lo cual se debe instruir a la gestante para su autoadministracin. Este tratamiento se debe prolongar entre 6 semanas (trombosis de las venas de la
pantorrilla) y 3 meses (trombosis de las venas proximales), aunque algunos autores propugnan
el tratamiento durante todo el embarazo y al menos 6 semanas postparto, para evitar recadas y
el desarrollo de un EP.
Los riesgos potenciales del uso de heparina son: la hemorragia (control con aPTT, no sobrepasando el rango de 1,5-2), la osteoporosis, la alopecia y la trombocitopenia (recuentos plaquetarios dos veces por semana).
2.- Heparina de bajo peso molecular: Iniciamos el tratamiento con 90 UI antiXa/12 h. de
nadroparina, lo cual equivale a 0,4 ml en personas con un peso menor de 50 Kg., aadindose
0,1 ml. por cada 10 Kg. ms de peso (50-59 Kg.: 0,5 ml, 60-69 Kg: 0,6 ml, etc.).
3.- Anticoagulantes orales: su uso en principio no est recomendado durante la gestacin
ya que atraviesa la placenta. Tiene un potencial riesgo teratognico cuando se administra al
comienzo del embarazo, durante el segundo y tercer trimestre puede provocar anormalidades del
sistema nervioso central, retraso del crecimiento y alteraciones oftalmolgicas; y puede inducir
hemorragias intracraneales en el feto cuando se usa cerca del parto, quedando restringido su uso
para el puerperio o en aquellas pacientes alrgicas a la heparina.
La terapia con anticoagulantes orales produce efecto anticoagulante rpido (secundario a
una cada rpida en el factor VII y en los niveles de protena C) antes de alcanzar un efecto
antitrombtico eficaz (el cual se retrasa al menos 24 48 horas), por eso es importante iniciar la
terapia con heparina, manteniendo sta al menos 4 das, y no suspenderlo hasta que el INR est
en rango teraputico durante 2 das consecutivos. El control del tratamiento lo realizamos con el
Tiempo de Protombina expresado en INR (International Normal Ratio = tiempo de protombina
213
EMBOLISMO PULMONAR
El embolismo pulmonar (EP) es un proceso patolgico en el que un trombo se aloja en el rbol
vascular pulmonar, provocando la obstruccin parcial o total del flujo arterial. La gravedad del
cuadro depender de la extensin de la localizacin. Hablamos de EP masivo cuando se produce
la obstruccin de 2 o ms arterias lobares o una obstruccin equivalente que afecte a otros vasos.
El riesgo de embolia pulmonar es cinco veces mayor durante el periodo gestacional y puerperio, que fuera de l, con una incidencia de 0,09 a 0,7/1000 embarazos, especialmente si se ha
realizado un frceps, una cesrea (aumento de 5 a 9 veces sobre el parto vaginal), en multiparidad,
edad materna avanzada o cuando se ha recurrido a los estrgenos para suprimir la lactancia. Sin
214
tratamiento, la mortalidad materna puede llegar al 12,8%, con un 30% de embolismos recurrentes,
mientras que con un diagnstico y tratamiento adecuados la mortalidad desciende al 0,7%.
En el 95% de los casos, el trombo procede de una TVP de las extremidades inferiores, se ha
demostrado que un tratamiento inadecuado de la TVP proximal, se asocia a un riesgo del 20-50%
de trombosis venosa recurrente y embolismo pulmonar.
La evolucin natural del EP es a la recuperacin respiratoria y hemodinmica (por tratamiento y/o por fibrinolisis fisiolgica), o a la muerte por fallo cardiaco derecho (aumento de la
resistencia vascular pulmonar, aumento de la presin en la arteria pulmonar y fracaso del ventrculo derecho). El 90% de las muertes se producen en las 2 primeras horas, siendo la mortalidad
en la primera semana del 3%. El EP sigue siendo la principal causa de muerte postparto no obsttrica. En el feto puede provocar lesiones o la muerte secundaria a hipoxia materna.
M A N I F E S TA C I O N E S C L N I C A S
El cuadro clnico es muy inespecfico, enmascarado a veces por los cambios fisiolgicos que
se producen durante el embarazo y que adems puede no diferir del que pueden producir otros
procesos pulmonares (el asma, seguida por la neumona o el edema pulmonar)
El sntoma ms comn es la disnea (en ocasiones, la paciente se queja nicamente de molestias en las piernas con dificultad respiratoria). La tos est presente en el 50% de las pacientes. Es
frecuente la sensacin de angustia y aprensin.
El signo clnico ms importante en estas pacientes es la taquipnea.
Cuando se producen infartos perifricos, aparece dolor torcico pleural con tos, hemoptisis,
esputos parduscos espumosos y roce pleural, sto aparece aproximadamente en el 10% de los
casos (30% en el subgrupo de pacientes con patologa cardiopulmonar previa).
Puede haber fiebre, taquicardia y signos de insuficiencia cardiaca derecha, con distensin
venosa yugular, hepatomegalia y desdoblamiento del segundo ruido pulmonar.
DIAGNSTICO
La clave del diagnstico es la sospecha clnica, basada en los hallazgos anteriores, especialmente cuando nos encontramos con una paciente que durante el puerperio inmediato debuta con
un cuadro de distress cardiorrespiratorio.
La auscultacin torcica, que puede revelar estertores atelectsicos, crepitaciones o crujido
pleural, o un desdoblamiento del 2 ruido pulmonar.
La radiografa de trax con proteccin abdominal durante la gestacin, con agrandamiento
de la arteria pulmonar y del ventrculo derecho, derrame pleural, infiltrado, elevacin del diafragma o asimetra vascular.
Electrocardiograma, con frecuencia normal, pero pueden aparecer signos de sobrecarga del
ventrculo derecho, anormalidades inespecficas del segmento ST o inversin de la onda T. El
patrn caracterstico S1Q3T3 est raramente presente.
La ecografa transesofgica o el eco-Doppler transtorcico es sugerente de EP si demuestra
dilatacin o hipoquinesia del ventrculo derecho.
Gasometra arterial, con hipoxemia (PO2 < 80 mm Hg) e hipercapnia (PCO2 > 30 mmHg),
as como un incremento del gradiente alveolo-arterial de Oxgeno (DaO2>20 mmHg)
Analtica general, que mostrar leucocitosis, elevacin de la LDH, bilirrubina y la VSG.
El anlisis conjunto de estos datos pueden ayudar a incrementar o disminuir el ndice de sospecha, pero rara vez permite el diagnstico con un suficiente grado de certeza, siendo necesario
recurrir a pruebas complementarias como son:
215
* Pruebas simples: Analtica con gasometra, Rx torax con proteccin abdominal, auscultacin y EKG.
216
T R ATA M I E N T O
Ante una sospecha fundada de EP, el cuadro es lo suficientemente grave para ingresar a la
paciente en la UVI e iniciar el tratamiento anticoagulante, mientras se confirma el diagnstico
mediante la gammagrafa pulmonar de V/P o la angiografa pulmonar.
Los objetivos del tratamiento son: prevenir la muerte causada por la embolizacin pulmonar,
reducir la morbilidad, y prevenir la hipertensin pulmonar.
Medidas teraputicas:
1.- Anticoagulacin. Con heparina en perfusin iv. Con un bolo inicial de 10-15000 U seguido
de una perfusin continua de heparina en solucin salina, de forma que se administren 15-20
U/Kg./hora. Control de la coagulacin estricto con un aPTT de 2 a 3 veces el tiempo control
y un tiempo de coagulacin superior a 1,5-2,5 veces.
2.- Oxigenoterapia. Debemos mantener la PO2 materna por encima de 70 mmHg, recurriendo
a la ventilacin a presin positiva si existe edema pulmonar. Ventilacin mecnica si existe
insuficiencia respiratoria grave o inestabilidad hemodinmica severa.
3.- Sedantes y analgsicos para disminuir la sensacin de dolor y angustia, como la meperidina
o la morfina.
4.- Aminofilina para disminuir el broncoespasmo reflejo, ejerciendo adems un efecto diurtico.
5.- En caso de hipotensin o de embolismo pulmonar masivo, con insuficiencia cardiaca derecha, infusin iv. de lquidos que aumenten la precarga (controlado mediante la introduccin
de un catter de presin venosa central), y frmacos inotrpicos con accin vasodilatadora
pulmonar como la dopamina, la dobutamina o el isoproterenol (2-4 mg en 500 ml de dextrosa
al 5%), siendo conscientes que pueden reducir el flujo uterino.
6.- Los antibiticos solo estn indicados en el tratamiento de los mbolos spticos.
7.- El reposo en cama durante 5-7 das para facilitar la estabilizacin del cogulo, y la administracin de laxantes para evitar esfuerzos con la defecacin.
OTRAS MEDIDAS:
1.- Tratamiento tromboltico. Con estreptoquinasa o activador tisular del plasmingeno
(t-PA), es ms eficaz que la heparina en la lisis del trombo embolizado y en la subsiguiente
correccin de las alteraciones hemodinmicas que produce. Se considera el tratamiento de eleccin en el tromboembolismo pulmonar masivo, en el choque cardiognico, o en las pacientes en
las que exista una enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente.
Es imprescindible contar con un diagnstico de certeza por angiografa pulmonar, y que no
existan contraindicaciones absolutas.
La estreptoquinasa: Dosis inicial de 250.000 UI/iv en 15 minutos, seguidos de una perfusin
continua a razn de 100.000 UI/hora durante 12-24 horas. Se realizaran controles de fibringeno
cada 6 horas, debiendo ser inferior a 0,5 gr/l. Al finalizar el tratamiento tromboltico, se iniciar
heparinizacin a dosis media, y si el fibringeno es superior a 1 gr/l, se pautar a dosis plenas
(bolo inicial de 5000 UI, seguida de una perfusin continua de 1000 UI/hora).
2.- El tratamiento quirrgico solo est indicado cuando los anticoagulantes fracasan o
estn contraindicados:
a.- La tromboendarterectoma es eficaz en casos seleccionados de hipertensin pulmonar crnica
con obstruccin arterial proximal, en los que el mbolo no se ha lisado espontneamente.
217
b.- La embolectoma urgente en los pacientes con embolias masivas alojadas en la arteria pulmonar principal, o pacientes con embolismo masivo en los que no se puede mantener la
tensin arterial a pesar del tratamiento tromboltico ni vasopresor.
c.- La ligadura, plicacin, pinzamiento o insercin de un paraguas en la vena cava inferior.
Slo se deben efectuar si hay una embolizacin recidivante grave a pesar de una anticoagulacin adecuada o en aquellos pacientes en los que el tratamiento anticoagulante est
contraindicado por la presencia de hemorragias con riesgo vital.
El embolismo de lquido amnitico es una grave, aunque infrecuente complicacin producida por la entrada en la circulacin general de un mbolo de lquido amnitico (con partculas de
lanugo, vermix o meconio), que alcanza los capilares pulmonares, y provoca un bloqueo pulmonar sbito. Ocurre en uno de cada 8000 a 80000 embarazos, es responsable de aproximadamente
el 10 % de las muertes maternas, y la causa de muerte intra o postparto inmediato ms frecuente
en Estados Unidos, falleciendo el 25% de las pacientes en el transcurso de la primera hora.
F I S I O PAT O L O G A
El paso del lquido amnitico a la circulacin materna se produce una vez iniciado el parto,
con la bolsa rota (aunque se han descrito algunos casos sin amniorrexis), y a favor de un gradiente de presin entre la cavidad uterina y el sistema vascular materno.
Se han descrito como factores predisponentes la edad materna avanzada, multiparidad, placenta previa, amniotoma, monitorizacin fetal interna, hipertonia, polisistolia, y la realizacin
de una cesrea.
El lquido amnitico contiene partculas en suspensin, sobre todo en los casos de meconio,
y sustancias vasoactivas que causan espasmos en la arteria pulmonar, que junto a la fibrina formada en la luz vascular, van a originar un cuadro de cor pulmonare agudo con hipoxia y reduccin del gasto cardiaco, una hipertensin transitoria a nivel perifrico, que va a dar paso en un
segundo momento a un fracaso del ventrculo izquierdo. Finalmente, puede aparecer un cuadro
de coagulopata, desencadenado por el aumento de la actividad de la tromboplastina, dando lugar
a una hemorragia uterina y/o una coagulacin intravascular diseminada.
Algunos autores, sugieren un mecanismo fisiopatolgico comn con el shock anafilctico o
el shock sptico, por la similitud en los cambios hemodinmicos y en las manifestaciones clnicas producidas.
M A N I F E S TA C I O N E S C L N I C A S
El cuadro clnico tpico es el que se presenta en una mujer multpara con hiperdinamia y/o
polisistolia, con un parto trpido, meconio en el lquido amnitico, y que comienza con escalofros, sudoracin, vmitos, disnea intensa, seguida de malestar general, con ansiedad y sensacin
de muerte inminente.
Las convulsiones y el coma son frecuentes, y segn avanza el proceso aparece hipotensin,
taquicardia, taquipnea y finalmente fracaso cardiaco.
218
Despus de la sintomatologa cardiopulmonar, aparece una ditesis hemorrgica, con trombocitopenia intensa y coagulopata de consumo, que puede dar lugar a una CID.
DIAGNSTICO
Una vez establecido el diagnstico, el tratamiento debe ser aplicado con rapidez y dirigido a
cubrir las dos manifestaciones principales:
A) El cuadro cardiopulmonar:
1. Extraccin fetal mediante una cesrea urgente.
2. Ingreso en UCI
3. Administracin rpida de 20000 U (250 mg) de heparina iv. Seguir con 5000 U cada 6
horas, hasta que el cuadro cardiorespiratorio y hemorrgico hayan cedido.
4. Intubacin y ventilacin mecnica, mantener una pO2 superior a 60 mmHg..
5. Cateterizar vas centrales y perifricas, colocando un catter en la arteria pulmonar para
conseguir un buen control hemodinmico, se debe conseguir mantener una presin sistlica por encima de 90 mm.Hg
6. Sondaje vesical y control de diuresis.
7. Efectuar una gasometra arterial, administrando biocarbonato sdico segn demanda
hasta conseguir el equilibrio cido-base adecuado, inicialmente mientras llega la analtica, podemos comenzar con 44 mEq cada 5 minutos.
8. Administrar 0,4 mg de atropina.
9. Administrar inotropos simpaticomimticos, y dobutamina, y diurticos si aparece edema
agudo de pulmn.
10. Administrar 1 g de hidrocortisona iv, seguido de 500 mg cada 6 horas.
11. Sedacin de la paciente.
B) El cuadro hemorrgico:
1. Transfusin de sangre fresca o plasma congelado.
2. Fibringeno (de 5 a 10 gr) si la prdida es importante.
3. Si hay sobrecarga de lquidos, utilizar un crioprecipitado.
4. Medidas obsttricas dirigidas a frenar la prdida sangunea: taponamiento uterino, oxitcicos, etc, y si no cede Histerectoma obsttrica.
5. Control estricto de la coagulacin.
219
BIBLIOGRAFA
1. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism: Analysis of the national
registry.Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158-69.
2. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol
1996;175:149.
3. Lopez Valverde M. Embolia de lquido amnitico. Manual de asistencia al parto y puerperio
patolgicos. 1999;813.
4. Usandizaga JA. Embolia de lquido amnitico. Tratado de Obstetricia y Ginecologa (vol 1)
MCGrawn-Hill-Interamericana, 1997:502.
5. Rogge PT. Complicaciones respiratorias. Manual de Obstetricia. Diagnstico y tratamiento.
1988;83.
6. Carrera JM. Embolia de lquido amnitico. Protocolos de Obstetricia. 1988;289.
7. Toglia MR.. Management of venous thromboembolism during pregnancy. The pregnant
patient. Part II. 183-190.
8. Durn Snchez P. Enfermedad tromboemblica. Manual de asistencia al parto y puerperio
patolgicos. 1999;793-811.
9. Bates SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy.
Blood 2002; 100:10:3470-3478.
10. Bates SM, Ginsberg JS. Pregnancy and deep vein thrombosis. Semin Vasc
Med.2001;1:97-104.
11. Kearon C, Julian JA, Ginsberg JS et al. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis.
Ann Intern Med. 1998;128:663-677.
12. Green D. Tratamiento de las afecciones trombticas en el embarazo. Medicina clnica en
obstetricia. 1986;841-845.
13. Klotz TA. Tromboflebitis y embolismo pulmonar. Medicina clnica en Obstetricia.
1986;829-839.
14. Makinde ON. Gestational thrombo-embolic disorders. Niger J Med 2002; 11(2):60-62.
15. Lung FW, Duff P. Pulmonary disease. Obstetrics and Gynecology Principles for practice
2001;148-150.
16. Poirier-Brode KY. Complicaciones vasculares. Manual de Obstetricia. Diagnstico y tratamiento. 1988;201-212.
17. Carrera JM. Embolia pulmonar. Protocolos de Obstetricia. 1988;185-186.
18. Cronan JJ, Dorfamn GS, Scola FH et al. Duplex venous thrombosis: US assesment using
vein compression. Radiology 1987;162:191-194.
19. Hull RJ, Hirsch J, Carter CJ, et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and
venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion lung
scan. Ann Intern Med 1983;98:981-989.
20. Chan WS, Ginsberg JS. Diagnosis of deep vein Thrombosis and pulmonary embolism in
pregnancy. Thromb Res 2002;107(3-4):85-91.
21. Cheely R, McCartney WH, Perry JR, et al. The role of noninvasive test versus pulmonary
angiography in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Med. 1982;70:17-22.
220
5
1
TRASTORNOS PULMONARES
DURANTE EL EMBARAZO
Olga Gutirrez-Romn
ngel Snchez-Castao
TRASTORNOS PULMONARES
DURANTE EL EMBARAZO
CAMBIOS FISIOLGICOS
I. Cambios cardiovasculares en el embarazo.
La fisiologa materna durante el embarazo sufre cambios sustanciales que incluso pueden provocar sntomas y signos que son difciles de diferenciar de los asociados con enfermedades cardacas.
Cambios del balance de lquidos.
Como consecuencia de la retencin de sodio y agua durante el embarazo:
- aumenta el agua corporal total localizndose su gran mayora en el espacio extracelular.
- Aumenta la volemia materna un 40% por encima de niveles no gestacionales. Lo que fundamentalmente contribuye a este aumento de la volemia es el volumen plasmtico. La elevacin del volumen plasmtico comienza en el primer trimestre y alcanza una meseta despus
de la semana 30 de gestacin.
- El aumento desproporcionado del volumen plasmtico respecto del volumen eritrocitario
total conlleva una hemodilucin con descenso del hematocrito y menor concentracin de
hemoglobina (anemia fisiolgica del embarazo, niveles de hemoglobina en segundo trimestre
del embarazo de 11-12 g/dl).
Cambios hemodinmicos.
El cambio hemodinmico ms significativo que tiene lugar en el embarazo es el aumento del
volumen minuto cardaco. El incremento promedio es de un 40% por encima del valor de reposo
no gestacional. El volumen minuto cardaco alcanza sus mximos niveles a mitad del embarazo.
Otro dato a resear es que el volumen cardaco en reposo presenta notorias fluctuaciones con los
cambios de posicin corporal. En posiciones como decbito dorsal y bipedestacin el tero aumentado de tamao dificulta el retorno venoso de los miembros inferiores disminuyendo as el volumen
minuto cardaco. As una posicin de decbito dorsal mantenido provoca hipotensin y bradicardia
desarrollndose un sndrome vasovagal que se alivia con rapidez colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo (sndrome hipotensivo del decbito dorsal del embarazo).
Al comienzo del trabajo de parto el volumen minuto cardiaco se eleva, las contracciones uterinas lo aumentan otro 34% ms debido a los cambios de la frecuencia cardaca y el volumen sistlico causados por la eyeccin de alrededor de medio litro de sangre hacia el lecho venoso central.
Las hormonas esteroideas del embarazo disminuyen la resistencia vascular sistmica y uterina.
II. Cambios de la funcin respiratoria durante el embarazo.
Los cambios fisiolgicos del embarazo que afectan al sistema respiratorio son consecuencia
de la accin de dos factores: el efecto mecnico del abdomen que se hace mayor sobre la posi223
cin del diafragma y el efecto de los niveles crecientes de progesterona circulante sobre la ventilacin. Estos cambios pueden provocar sensacin de disnea incluso en mujeres que no tienen
una patologa pulmonar.
Modificaciones mecnicas.
Con el crecimiento uterino va modificndose la forma y el tamao del abdomen lo que hace
que el diafragma modifique su posicin de reposo, elevndose por tanto, y que la configuracin
del trax cambie, aumentando su dimetro trasversal.
Modificaciones bioqumicas.
Parece que bajo el influjo de la progesterona se incrementa la ventilacin minuto en individuos
normales y que aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al dixido de carbono.
Volmenes pulmonares.
Los volmenes pulmonares se determinan mediante la combinacin de la espirometra y la pletismografa. Durante el embarazo los principales factores que modifican los volmenes pulmonares son
los cambios de posicin del diafragma y la modificacin de la pared torcica.
Los cambios observados son evidentes despus del quinto al sexto mes de gestacin y fueron
progresivos durante el resto del embarazo. Lo que se observa es una disminucin del volumen
de reserva espiratorio y del volumen residual para as producir una reduccin de la capacidad
funcional residual. La capacidad vital no se modifica; por tanto, la capacidad pulmonar total est
ligeramente disminuida.
Gases en sangre arterial y estado cido-base.
La mayor ventilacin inducida por la progesterona provoca una cada de la PCO2 arterial
durante el embarazo (suele caer a una meseta de 27 a 32 mmHg) y aumento de la P02 a 106-108
mmHg. Como consecuencia de la hiperventilacin y la alcalosis respiratoria del embarazo, hay un
aumento secundario de la excrecin de bicarbonato y el pH global se mantiene relativamente estable, el pH medio suele estar en 7,47 y los niveles de bicarbonato srico descienden a 18-21 mEq/L.
224
E VA L U A C I N D E L A D I S N E A D U R A N T E E L E M B A R A Z O
I . E VA L U A C I N C L N I C A
Pulsioximetra.
Radiografa de trax.
Electrocardiograma. El embarazo dificulta la interpretacin de las variaciones del STonda T. Un infradesnivel del ST se puede considerar un hallazgo normal por encontrarse
con mucha frecuencia
Radiografa de trax.
Sistemtico de sangre y bioqumica.
CAUSAS, CLNICA, EXPLORACIN FSICA
Y PRUEBAS DE LABORATORIO DE DISNEA AGUDA
226
E VA L U A C I N D E L A PA C I E N T E E M B A R A Z A D A C O N A S M A
El asma es un trastorno relativamente comn que afecta al 1% de las embarazadas. La obstruccin en el asma es un proceso reversible causado por la inflamacin de la va area y el
aumento de la respuesta a diferentes estmulos.
La evolucin natural del asma durante la gestacin es impredecible, en unas mujeres el asma
mejora durante la gestacin, en otras empeora y el resto no notan cambios clnicos; en general:
- El asma es menos frecuente y menos severa durante las ltimas 4 semanas de la gestacin
que en otros periodos de sta.
- Cuando durante el embarazo el asma mejora esta mejora era gradual a medida que
avanza la gestacin.
- Cuando el asma empeora con el embarazo, los sntomas aumentan fundamentalmente en
el perodo entre las 29 y las 30 semanas de gestacin.
- El curso del asma durante embarazos sucesivos en una paciente individual tiende a ser similar.
- Durante el trabajo de parto y el parto no se asocian con un empeoramiento del asma.
Las pacientes asmticas graves pueden presentar una evolucin ligeramente peor durante el
embarazo. Sobre la base de estudios recientes, que emplearon corticosteroides en el asma severa,
se acepta ahora que el control adecuado del asma durante el embarazo reduce las complicaciones
durante la gestacin como es la prematuridad, la rotura prematura de membranas, el bajo peso al
nacer y la hipoxia durante el parto; es de esperar que evite el aumento de la mortalidad perinatal.
La mortalidad fetal siempre ha estado relacionada con la existencia de crisis graves con hipoxemia materna importante e hipoxia fetal.
Tratamiento del asma persistente leve. Se usan corticoides inhalados a dosis bajas (< 1000
mcg/da) de base y un betaadrenrgico de accin corta si aparecen sntomas. Si aparecen
sntomas nocturnos puede aadirse un broncodilatador de accin prolongada( betaadrenrgicos de accin larga o teofilinas de liberacin retardada).
III.
Oxgeno al 30%.
Hidratacin i.v. (al menos 100 cc/ hora).
B2 agonistas inhalados, 3 dosis en los primeros 60-90 min.y cada 1-2 horas despus
hasta obtener una respuesta adecuada.
Metilprednisolona i.v. (Urbason) 1 mg./kg cada 6-8 horas. Como opcin inicial en
pacientes ya tratadas con corticoides o en aquellas que no respondan adecuadamente
despus de 1 hora de tto.
En pacientes que no respondan a lo anterior, considerar la administracin de aminofilina i.v. ( dosis inicial de 6 mg/kg, seguido de perfusin de 0,5 mg/kg/hora). La dosis
ha de ajustarse para mantener niveles de teofilina entre 8-12 microgr./ml.
Si la crisis es grave, valorar el traslado de la paciente a la UCI.
rinas deberan ser consideradas en las infrecuentes ocasiones cuando los B2 agonistas sistmicos
tengan que administrarse cerca del trmino de la gestacin.
La terbutalina se excreta en la leche materna pero el World Health Organization Working
Group On Human Lactation y la American Academy of Pediatrics clasificaron a la terbutalina
como permisible durante el amamantamiento porque no se encontraron sntomas de estimulacin
adrenrgica en los lactante expuestos.
METILXANTINAS
A N T I H I S TA M N I C O S
La conclusin de varios estudios es que la efedrina, en dosis nica o en unas cuantas, puede
no producir efectos cardiovasculares adversos en la madre y el feto. Sin embargo, la seudoefedrina es el descongestionante preferido para uso ms prolongado durante el embarazo debido
a su ndice teraptutico ms favorable. Adems, aunque la seudoefedrina se excreta en la leche
materna un nio amamantado puede ingerir menos de 3% de la dosis materna, y el uso de este
frmaco durante la lactancia no se ha acompaado de efectos neonatales adversos.
Sobre la nafazolina y oximetazolina no hay estudios con testigos sobre la posible toxicidad
reproductiva de estos agentes.
INMUNOTERAPIA
The Working Group On Pregnancy And Asthma, ha aconsejado continuar una inmunoterapia ya
iniciada previamente al embarazo pero no es aconsejable iniciarla durante el mismo.
E D E M A A G U D O D E P U L M N A S O C I A D O C O N E L T R ATA M I E N T O
S I M PAT I C O M I M T I C O
Se han comunicado casos de edema pulmonar durante o despus del tratamiento simpaticomimtico para inhibir el trabajo de parto prematuro pero no despus de su utilizacin para el
manejo de la paciente asmtica.
Se han implicado una serie de agentes simpaticomimticos pero en general apareci la complicacin tras ser administrados por infusin intravenosa y en la mayora de los casos se haba
administrado simultneamente un corticosteroide, pero como tambin se han descrito casos sin
el uso concomitante de esteroides, stos no son cruciales para la aparicin de un edema pulmonar. Otros factores de riesgo propuestos son los nacimientos gemelares y la infeccin materna
coexistente que contribuye a un defecto de permeabilidad capilar pulmonar.
1. Definicin y clnica.
Conceptualmente es una insuficiencia respiratoria congestiva que se desarrolla de manera
sbita.
La clnica es disnea progresiva, taquipnea, taquicardia;
A la auscultacin respiratoria estertores y roncus difusos pero puede ser una exploracin
anodina.
En la radiologa aparece un infiltrado que en los casos graves produce una opacidad total de
ambos campos pulmonares.
La gasometra arterial aparece hipoxia, hipocapnia.
2. Tratamiento.
Supresin inmediata de los betamimticos.
Traslado de la paciente a la UCI.
- Administracin de oxgeno.
- Deplecin de lquidos mediante diurticos.
231
No est indicado finalizar la gestacin por causa materna, porque no hay evidencia de que
esto mejore la funcin respiratoria. Si existe causa obsttrica para finalizarla es preferible que la
madre se encuentre estable.
Monitorizacin de la FCF en fetos viables, si el registro es patolgico coincidiendo con el
proceso agudo de la madre es probable que la respuesta fetal sea secundaria a la materna y que
al tratar a la madre se le trate tambin al feto, se es patolgico una vez estabilizada la madre est
indicado finalizar la gestacin.
Debe sospecharse ante el comienzo brusco de disnea con cianosis, colapso circulatorio,
inquietud y coagulopata en un marco obsttrico adecuado, los sntomas ocurren durante el
trabajo de parto o en el postparto inmediato y se pueden resumir en:
- Hipoxia y fallo respiratorio.
- Shock cardiognico.
- Coagulacin intravascular diseminada.
II. DIAGNSTICO.
El diagnstico es clnico. Un grave shock y compromiso respiratorio severo durante el trabajo de parto o inmediatamente al postparto nos debe hacer sospechar un embolismo de
lquido amnitico.
I I I . T R ATA M I E N T O .
La dosis que recibe el feto durante la radiografa de trax materna es muy baja. La exclusin
juiciosa de la placa lateral disminuye la dosis, ya de por s baja. La dosis materna y fetal durante
la realizacin de una radiografa de trax con equipo porttil aumenta con respecto a la tomada
en el departamento de radiologa.
Estas diferentes tcnicas pueden ser usadas minimizando la exposicin fetal a la radiacin. Otro
ejemplo es que siempre se debe utilizar la proyeccin postero-anterior exponiendo as a una menor
radiacin al tero localizado en posicin anterior en la pelvis.
La radiografas de pelvis o abdomen deben ser evitadas, aunque una radiografa digital
reduce la exposicin a la radiacin. El abdomen y la pelvis deben protegerse en estudios no
abdominales.
232
P I E L O G R A F A I N T R AV E N O S A
La angiografa posee inevitablemente un riesgo de radiacin ionizante al feto, ocurre radiacin ionizante durante dos fases de la angiografa: fluoroscopia y obtencin de placas.
Adems la exposicin fetal resulta tambin de la proximidad de lo radionclidos excretados
a la vejiga materna; hidratacin materna y su vaciado pueden reducir esta exposicin.
La radiacin que puede absorber el feto en una exploracin de ventilacin-perfusin es
menor que 0.5 rad no estando as asociada a dao fetal.
U LT R A S O N I D O S
The National Radiological Protection Board aconseja evitar su realizacin durante el primer
trimestre ya que no existe experiencia sobre si afecta la organognesis.
RECOMENDACIONES GENERALES
Toda mujer en edad frtil debe ser preguntada sobre la posibilidad de embarazo antes de
realizar cualquier prueba radiolgica. Si existen dudas se debera realizar un test de gestacin
previo al examen radiolgico.
El riesgo percibido por la mujer debido a la exposicin a la radiacin es mucho mayor que
el real pero una completa explicacin de los riesgos a la mujer y a su familia es ms creble si la
damos previamente a la exposicin.
233
Son recomendables las siguientes normas para el diagnstico por imagen durante el embarazo:
- radiacin expuesta menor a 5 rad no se ha asociado con un incremento en el riesgo
de aborto, anomalas congnnitas ni retrasos en el crecimiento o muerte perinatal.
Un aborto teraputico no debera ser recomendado con estos niveles de exposicin
a radiacin.
- Deberan ser consideradas pruebas de imagen alternativas ( ultrasonidos, resonancia
magntica ), a las radiaciones ionizantes. Aun conociendo los posibles efectos de
las radiaciones ionizantes no deberamos prescindir de estas pruebas diagnsticas
cuando estn indicados mdicamente, usando la mejor modalidad disponible.
- Los ultrasonidos y la RM no estn asociados con efectos sobre el feto. La RM no
est recomendada en el primer trimestre ya que la informacin que tenemos sobre
sus efectos durante le organognesis es limitada.
- Los riesgos de la radiacin deberan ser discutidos con la paciente incluyendo una
explicacin de las creencias populares de riesgo de aborto, anomalas congnitas,
enfermedades genricas y retraso de crecimiento. De la consulta con un radilogo
obtendramos el plan ptimo de estudio usando la menor cantidad de radiacin o
modificar la cantidad de exposicin a radiacin de las pruebas a realizar segn los
conocimientos acerca de radiacin y embarazos.
The National Council On Radiaction Protection and Measurement ha recomendado una dosis
efectiva limitada en embarazadas de 0.5 rad durante todo el embarazo o 0.05 rad por mes.
BIBLIOGRAFA
1. Zeldis, SM. Dyspnea during pregnancy: Distinguishing cardiac from pulmonary causes.
Clin Chest Med 1992; 13:567.
2. McAnulty, JH,Metcalfe, J,Ueland, K. Cardiovascular disease. In: Medical Complications
During Pregnancy, 4th ed, burrow, GN, Ferris, TF (Eds), Saunders, Philadelphia, 1995.
3. American College of Obstetricians and Gynecologits. Guidelines for diagnostic imaging
during pregnancy. ACOG committee opinion 158. Washington, DC, 1995.
4. Edwards, M. development of radiation protection standards. Radiographics 1991: 11:699.
5. Burrow, Gerad N. Duffy, Thomas P. Medical complications during pregnancy. 5 edicin
2001.Buenos Aires; Madrid; Mdica Panamericana.
6. Ll. Cabero Roura, M J. Cerqueira. Protocolos de Medicina Materno-fetal ( Perinatologa)
2 edicin. 2000 Ediciones Ergon, S.A. Madrid.
7. Emergency Care of the Woman. Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli. Pag. 191-229. 1998
McGraw-Hill.
8. Yera Bergua. M.J. Espinosa de los Monteros. Disnea en urgencias, insuficiencia respiratoria
aguda. Y. Garca Villamuza. N. Cabaes Higuero. Crisis de asma. A. Julin Jimnez. Manual
de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. P. 151-158/p.177-185.
9. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Volumen 1/ 1996. McGraw- Hill Interamericana.
234
16
DOLOR ABDOMINAL
EN LA EMBARAZADA
Alejandra Carazo
Francisco Tejada
INTRODUCCIN
El dolor abdominal es un sntoma que suelen presentar la mayora de las mujeres embarazadas. Generalmente son autolimitados y no presentan efectos adversos en el curso del embarazo. Pero es importante saber reconocer la etiologa e importancia del dolor abdominal en la
embarazada ya que los casos en que se asocia a patologa importante aumenta la morbimortalidad materna y fetal. Adems es ms difcil el diagnstico de patologas asociadas con el dolor
abdominal ya que muchos de los signos que habitualmente presentan se encuentran enmascarados por los cambios fisiolgicos que se producen en el embarazo, tanto hormonales, como
anatmicos.
Es la causa obsttrica ms frecuente de dolor abdominal en el embarazo. El parto es relativamente fcil de diagnosticar comparado con otras causas de dolor abdominal. Se caracteriza por
la alternancia de contracciones con la relajacin del tero que se acompaan de una progresiva
dilatacin del cervix.
El parto normal debe distinguirse de las contracciones producidas por irritabilidad uterina,
o del parto asociado a otras complicaciones obsttricas, como el abruptio de placenta y la corioamnionitis aguda.
Es importante reconocer que la irritabilidad uterina y el parto pueden estar asociados con
causas no obsttricas de dolor abdominal (apendicitis, pielonefritis aguda, degeneracin de un
leiomioma,etc...). As el parto puede ser un diagnstico primario, o un signo de otras patologas
mas serias.
En las mujeres en las que se sospecha el parto se ha de ver la dilatacin cervical mediante
la exploracin digital del cervix. sta no se debe realizar en mujeres con rotura prematura de
membranas pretrmino o sangrado vaginal. La exploracin cervical en la rotura prematura de
membranas puede incrementar el riesgo de infeccin y el parto prematuro.
Se utilizar un espculo estril para confirmar la salida de lquido, y posteriormente exploraremos con las mayores condiciones de asepsia y esterilizacin para comprobar la dilatacin.
237
En las mujeres que presenten un sangrado vaginal debemos realizar un examen ecogrfico
previo a la exploracin para localizar la placenta, y no explorar en el caso de que se trate de una
placenta previa. La exploracin ecogrfica se debe realizar en todas las mujeres que no tengan
ningn examen ecogrfico con la localizacin de la placenta previo a la exploracin digital del
cervix.
D E S P R E N D I M I E N T O D E P L A C E N TA N O R M A L M E N T E I N S E R TA ( A B R U P T I O )
Es una de las causas mas serias y potencialmente mortales de dolor abdominal en la gestacin.
Se caracteriza por dolor abdominal severo, ausencia de relajacin uterina, contracciones tetnicas y diferentes grados de sangrado, que suele ser de coloracin oscura, o incluso no presentar
sangrado. Suelen dar signos de inestabilidad hemodinmica, incluso shock, que pueden parecer
desproporcionados al sangrado que se observa. El abruptio de placenta severo se asocia con la
muerte fetal, y una coagulopata por consumo de fibringeno y otros factores de la coagulacin.
El tratamiento consiste en la evacuacin uterina, usualmente mediante una cesrea si el feto
es viable, y asegurar la estabilidad hemodinmica en la madre mediante la reposicin de la volemia, sangre y plasma (ver tema 7).
ROTURA UTERINA
Los sntomas relacionados con la preeclampsia son cefalea, escotomas y dolor el hipocondrio
dcho-epigastrio (ver tema 5)
El dolor abdominal asociado a la preeclampsia se relaciona con el hgado. La patogenia
exacta se desconoce. pero se cree que esta asociado a isquemia y edema heptico.
Una de las complicaciones mas temida asociada con el dolor abdominal son los hematomas
subcapsulares. La rotura de estos hematomas se asocia a una alta mortalidad.
238
El diagnostico de preeclampsia esta basado en un incremento de la tensin arterial acompaado de proteinuria y edemas. Se considera hipertensin en la gestacin a valores iguales o superiores a 140/90 durante la segunda parte del embarazo. Las mujeres con HTA crnica tienen un
riesgo incrementado de sufrir una preeclampsia.El diagnostico de preeclampsia sobreaadida es
mas complicado en estas mujeres. Un incremento de 30mmHg en la TA sistlica y de 15mmHg
en la diastlica son sugerentes de una preeeclampsia sobreaadida, asi como la aparicin de
proteinuria y edemas en zonas no declives (manos o cara).
Para el diagnostico de preeclampsia la proteinuria ha de ser al menos de 300mg en orina de
24 horas, o de mas de 100 mg/dl en dos tomas aisladas separadas por lo menos 6 horas.
La presencia de dolor epigstrico sirve como marcador de la severidad de la preeclampsia.
Otros signos que indican preeclampsia severa son:
- Valores absolutos de TA >160/110
- Proteinuria >5gr/24 horas (o > de 3gr en dos muestras separadas al menos 6 horas)
- Edemas generalizados (brazos, piernas, cara)
- Oliguria (< 400 ml/24 horas)
Cuando aparecen estos signos el manejo de la gestante ser el siguiente:
1. Administracin de sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia
2. Administracin de medicacin antihipertensiva
3. Terminacin de la gestacin
Se ha observado que el dolor abdominal asociado a preeclampsia cede temporalmente con la
administracin del sulfato de magnesio.
HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
Tambin se conoce como atrofia amarilla obsttrica aguda, esteatosis aguda del embarazo o
degeneracin grasa heptica aguda del embarazo.
No se conoce su incidencia exacta, se calcula que aparece en 1/10.000 embarazos.
Ocurre en el tercer trimestre y es mas frecuente en nulparas.
Su pronstico es malo y cursa con una mortalidad materna del 75%.
Los hallazgos clnicos, que generalmente ocurren en el curso de das o semanas son:
1. Dolor abdominal
2. Nauseas y vmitos
3. Ictericia
4. En los casos de mala evolucin:
-Diatesis hemorrgica (CID)
-Preeclampsia
- Coma heptico
Signos de laboratorio:
-Hiperbilirrubinemia, generalmente <10mg/dl
-Elevacin del tiempo de protrombina
-Elevacin del tiempo parcial de tromboplastina
-Hiperamoniemia
-Hiperuricemia
-Hipoalbuminemia
-Elevacin discreta de GOT, GPT y fosfatasa alcalina (puede ser 10 veces superior)
-Hipoglucemia
-Trombocitopenia
- Leucocitosis
239
El dolor abdominal que se presenta en el primer trimestre se asocia frecuentemente a gestacin ectpica o a aborto incompleto.
En cualquier mujer en edad frtil que presente dolor hipogstrico ms sangrado debe realizarse un test de gestacin.
En las que el test es positivo se debe establecer que la gestacin es intrauterina.
240
El leiomioma uterino frecuentemente aumenta de tamao durante la gestacin debido al estimulo hormonal. El crecimiento se puede acompaar de infartos hemorrgicos.
Esta degeneracin se asocia con dolor, fiebre, y a veces con irritabilidad uterina y parto pretrmino.
El diagnstico diferencial incluye: desprendimiento placentario, apendicitis, y torsin
anexial.
Una historia previa de mioma o la deteccin ecogrfica durante la gestacin, es importante
para establecer el diagnstico.
El tratamiento consiste en analgesia y AINES como el ibuprofeno o indometacina que han
demostrado ser efectivos en esta patologa. Hay que tener precaucin en el uso de stos ya que se
relacionan con el cierre precoz del ductus arterioso, disminucin de la produccin de orina fetal,
y hemorragias intraventriculares.
La intervencin quirrgica raras veces est indicada.
241
El reflujo gastroesofgico es un sntoma que presentan entre un 30 y un 80% de las embarazadas. Se presenta mas frecuentemente en el tercer trimestre, pero puede aparecer desde el
primero.
Clsicamente se presenta como una sensacin de ardor retroesternal, o epigstrico, que frecuentemente aparece al situarse en decbito supino tras la ingestin de comida. Esta causado por
esofagitis secundario al reflujo gastroesofagico. En la mayora de los casos la historia clnica es
suficiente para establecer el diagnstico.
Existen tambin presentaciones ms atpicas como dolor torcico, tos o asma que pueden
requerir de una endoscopia para su diagnstico.
En la patognesis del reflujo influyen tanto factores mecnicos como hormonales. La progesterona disminuye la presin del esfnter esofgico inferior, y esto unido a que aumento de
tamao del tero aumenta la presin intragstrica, explican la subida del contenido gstrico por
el esfago.
El tratamiento consiste en medidas posturales, como la elevacin de la cabecera de la cama
y no acostarse tras la comida, realizar comidas poco copiosas y frecuentes y evitar alimentos
que producen reflujo, como chocolate caf,etc.... Si se precisa se pueden dar anticidos como el
sucralfato. En los casos en los que estos sean ineficaces se pueden dar anti H2 como la ranitidina,
o incluso procinticos que aumentan el transito y disminuyen el tiempo que la comida se haya
en el estomago.
242
Actualmente en casos reveldes se utiliza como tratamiento la asociacin de anti H2 junto con
bicarbonato y citrato monosodico por su rapidez de accin.
APENDICITIS
La apendicitis es una de las indicaciones ms frecuentes de exploracin quirrgica del abdomen en la embarazada.
Se ha estimado una incidencia de 1/1500 gestaciones, que es similar a la de fuera del embarazo. sta incidencia se divide por igual en los tres trimestres de la gestacin.
La apendicitis no tiene por qu ser ms severa durante el embarazo, por los cambios fisiolgicos que en ste ocurren es ms difcil su diagnstico por lo que se puede complicar la patologa. El incremento de la vascularizacin plvica puede facilitar una rpida diseminacin de
la infeccin. El desplazamiento del apndice por el tero puede dificultar la contencin de la
infeccin por parte del epiplon. Por esto, es ms frecuente la diseminacin de la infeccin y el
shock sptico.
La sintomatologia es muchas veces similar a la ocurrida fuera del embarazo. Lo ms frecuente
es el dolor hipogstrico. En el primer trimestre se localiza en la fosa iliaca derecha. Segn va creciendo el tero, el apndice se desplaza hacia arriba en la cavidad peritoneal, como resultado el
dolor se localiza en el cuadrante superior derecho. Es importante recordar que los signos de irritacin peritoneal se ven disminuidos o incluso ausentes durante la gestacin y el postparto.
Otros signos y sntomas son las nauseas, vmitos y diarrea. Algunos de estos sntomas son
frecuentes de forma fisiolgica durante la gestacin. Siempre que se produzca una exacerbacin
de estos sntomas en una embarazada hay que descartar patologa mdico-quirrgica como la
apendicitis.
Sin embargo hay otros signos y sntomas que ocurren en la poblacin en general y que se dan
con menos frecuencia en las embarazadas, como son la fiebre y la anorexia.
Hay dos signos que nos pueden ayudar a diagnosticar la apendicitis en la embarazada:
La leucocitosis persistente y el signo de Bryant: este consiste en que el dolor no se desplaza
hacia la izquierda cuando hacemos pasar a la embarazada de posicin en decbito supino a decbito lateral izquierdo. Pero sobretodo un alto grado de sospecha clnica es un parmetro importante para establecer el diagnstico.
La ecografa aporta poco para el diagnstico. Debe realizarse con la mujer en decbito lateral
izquierdo.
El tratamiento de una sospecha de apendicitis es la ciruga. Desafortunadamente el tratamiento quirrgico se suele retrasar, y mas del 25% de las apendicitis no se tratan hasta que no
se produce perforacin. La perforacin y posterior peritonitis incrementan la morbilidad y la
mortalidad materna y fetal (en un 11 y un 37% respectivamente).
COLECISTITIS AGUDA
Generalmente hay nauseas y vmitos asociados. La fiebre puede ser alta y estar acompaada
de escalofros.
En las pruebas de laboratorio se revela leucocitosis variable con desviacin izquierda.
La funcin heptica puede estar alterada con aumentos moderados de GOT y GPT en las
fases tempranas y de FA y GGT con o sin hiperbilirrubinemia tras los primeros das del ataque.
La ecografa abdominal suele ser demostrativa y permite fcilmente el diagnostico diferencial con la apendicitis aguda.
En las ocasiones excepcionales en las que la ecografa no sea diagnstica se puede efectuar
una gammagrafia con HIDA cuya dosis de radiacin al feto es inferior a 1 rad.
El tratamiento consiste en la hospitalizacin, instauracin de dieta absoluta, sueroterapia y
colocacin de una sonda nasogstrica. La analgesia se pondr en caso necesario.
Se instaurar antibioterapia si el ataque dura mas de tres das, los sntomas no mejoran o
aparece fiebre alta o escalofros. En infecciones moderadas ampicilina o una cefalosporina y en
sospecha de infecciones graves una quinilona como el ciprofloxacino.
En cuanto al tratamiento quirrgico es prudente esperar hasta el segundo trimestre, excepto
cuando surgen complicaciones o aparece una pancreatitis asociada ya que se acompaa de una
alta morbimortalidad durante la gestacin.
PA N C R E AT I T I S A G U D A
La pancreatitis es una seria complicacin durante la gestacin que puede comprometer tanto
la vida de la madre como la del feto (comporta un riesgo de perdida fetal de un 10 a un 30%).
Es ms frecuente en primparas y ms en el tercer trimestre.
Las causas son las mismas que en la poblacin general, excluyendo el alcoholismo. Durante
la gestacin la causa ms comn es la colelitiasis, ya que como se ha dicho antes la bilis es mas
litgena (aumenta la secrecin biliar de cidos biliares y se produce un xtasis vesicular) y por
la accin de los estrgenos y progestgenos en el metabolismo de las VLDL pueden producir un
aumento de los quilomicrones. La hipertrigliceridemia superior a 1000 mg/dl comporta un riesgo
alto de pancreatitis.
Los sntomas son dolor epigstrico o en hipocondrio izquierdo que se irradia a la espalda,
nauseas, vmitos, ileo y febrcula.
En los exmenes de laboratorio encontramos hiperamilasemia, y aumento de la lipasa (ms
especifico, ya que durante la gestacin se produce un incremento fisiolgico de la amilasa).
Tambin encontramos hipocalcemia.
La exploracin complementaria mas eficaz es la ecografa.
En cuanto al tratamiento ha de ser con la mujer hospitalizada, se instaura dieta absoluta, sueroterapia y regulacin electroltica, con control del CA y Mg. Colocacin de sonda nasogstrica
si hay vmitos pertinaces o ileo prolongado. Analgesia con demerol.
Si se aprecian litiasis mltiples con riesgo de recidiva debe contemplarse la posibilidad de
una colecistectomia laparoscpica.
En las mujeres con hipertrigliceridemia adems hay que tener en cuenta una serie de medidas como la supresin de grasas e hidratos de carbono (tambin en la nutricin parenteral). La
terminacin del embarazo induce una rpida reduccin de los triglicridos en el suero. En casos
graves considerar la plasmafresis o afresis inmunolgica.
Si hay exudados peritoneales o pseudoquistes con riesgo de infectarse instaurar antibioterapia.
Ser precisa la nutricin parenteral en casos de ileo prolongado.
244
En caso de precisar tratamiento quirrgico este ser lo mas conservador posible, limitndose
a la desobstruccin de la va biliar y drenaje de las coleciones, ya que comporta una elevada
morbimortalidad.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Pese a que la mayora de las enfermedades tienden a ser complicadas y as mismo complicar
el embarazo, la lcera pptica mejora durante la gestacin. Esto es probablemente por el incremento del moco y el descenso del cido gstrico que se producen en el embarazo. Cunnigham
ha reportado una incidencia de enfermedad pptica sintomtica de tan solo 2 de cada 200000
embarazos.
El tratamiento es similar al de pacientes no gestantes:
-Comidas frecuentes y escasas, evitando el consumo de alcohol, caf, bebidas de cola y
tabaco
-Anticidos. Si se precisa se puede administrar ranitidina 150mg dos veces al da.
245
-Ciruga: Se debe practicar de inmediato en los casos que se sospeche perforacin o hemorragia, independientemente del momento de la gestacin.
-No se recomienda la lactancia materna, ya que se ha observado un mayor numero de recurrencias en ese momento.
246
LITIASIS URINARIA
El calculo renal o ureteral es la causa ms frecuente de dolor abdominal no uterino, que exige
hospitalizacin durante la gestacin. Aproximadamente se observa en una de cada 1000 gestaciones.
No empeora el pronstico de la gestacin, salvo que se produzcan infecciones recurrentes del
tracto urinario.
La paciente presenta la siguiente sintomatologa, que nos hace sospechar el diagnstico:
Dolor en fosa renal o trayecto ureteral.
Hematuria.
Infeccin urinaria recurrente con signos de irritabilidad vesical.
Emisin eventual de clculos en orina.
Para confirmar el diagnostico disponemos de las siguientes pruebas complementarias:
Ecografa renal-ureteral.
Si es preciso podemos realizar un estudio radiolgico
Estudio qumico de los clculos emitidos, o del sedimento urinario.
Una vez confirmado el diagnstico el tratamiento consistir en el ingreso de la paciente. En
principio suele ser suficiente con hidratacin y analgesia en la mayora de los casos. En un tercio
de las mujeres es necesario alguna otra intervencin teraputica como colocacin de un pig-tail,
nefrostoma percutanea o exploracin quirrgica.
BIBLIOGRAFA
1. S. L. Bloom, L.C: Gilstrap, Abdominal Pain in Pregnancy. En; The Pregnant Patient
2. Anglica Mira Vzquez, Ignacio Rodrguez Prieto, M Luisa Fernndez Prez, Santiago
Lpez Diez, Dolor abdominal y gestacin. En: Gua Prctica en Ginecologa y obstetricia.
Jos Lombarda Prieto, M Luisa Fernndez Prez. Madrid:2001, p,597-602.
3. Infeccin del tracto urinario durante el embarazo. En: Microbiologa de la infeccin perinatal. M A. Blanco Galn, M. De la Rosa Fraile y cols. Procedimientos en Microbiologa
Clnica. Madrid:2001, p,9-12.
4. Protocolos De Obstetricia y Medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus, 3 Edicin. J.M. Carrera Maci y cols. Masson
5. Protocolos de Medicina Materno-Fetal (perinatologia). Ll. Cabero Roura, M J. Cerqueira.
Ctedra de Obstetricia y Ginecologa Hospital universitario Materno-Infantil Vall dHebron
Bacelona. Ergon, 2 Edicin.
247
7
1
DIABETES DURANTE
EL EMBARAZO
M Isabel Daz-Plaza
M Victoria Peral
INTRODUCCIN
Aproximadamente el 1% de las mujeres embarazadas presentan diabetes antes de la gestacin
(diabetes pregestacional DPG.-) y en torno al 7-12% se les descubre esta patologa en el curso del
embarazo (Diabetes gestacional DG.-) dependiendo de los test utilizados para detectarla.
En nuestro medio se realiza a todas las embarazadas, independientemente de si existen o no
factores de riesgo, un despistaje sistemtico de la diabetes mediante el test de OSullivan (Ingestin de 50 g de glucosa y determinacin de la glucemia basal en plasma venoso y a la hora de
la ingestin, se considera normal, si este valor es menor de 140 mg/dl). El momento de mxima
rentabilidad diagnstica es entre la 24 y la 28 semana de gestacin; adems es conveniente realizarlo en la primera visita y entre la 32 y 35 semanas si existen factores de riesgo.
El mtodo diagnstico es la sobrecarga oral de glucosa con 100g (midiendo la glucosa basal,
a la hora, a las 2 y a las 3 horas; normal si menor de 105-190-165-145 mg/dl.). Se diagnostica
diabetes gestacional si dos o ms valores son iguales o superiores a los definidos anteriormente;
si slo un valor es patolgico, se habla de intolerancia y debe repetirse en aproximadamente tres
semanas. La obtencin de dos glucemias basales superiores a 140 mg/dl, tambin diagnostica
una DG.
Una vez establecido el diagnstico (en DG.) o conocido preconcepcionalmente (en DPG.)
es necesario un control metablico estricto para evitar complicaciones en el embarazo o en el
desarrollo de la enfermedad.
El objetivo metablico es mantener a la mujer normoglucmica todo el embarazo, manteniendo un aporte constante de glucosa al feto, esto significa:
Glucemia basal: 70-95mg/dl (3.9-5.3 mmol./l)
Glucemia postprandial 1 hora: entre 100 y 140 mg/dl (5.5-7.8 mmol/l)
Glucemia postprandial 2 hora: entre 90 y 120 mg/dl (5.6-7 mmol/l)
Glucemias medias semanales entre 80 y 100 mg/dl.
Ausencia de hipoglucemias y cetonurias.
Hb glicosilada y fructosamina dentro de lmites normales.
Todo ello se consigue mediante ejercicio, dieta especfica y/o tratamiento insulnico que debe
ser revisado y controlado peridicamente por el especialista.
La asociacin de diabetes y embarazo es una de las causas mas frecuentes de ingreso hospitalario. La relacin entre diabetes y gestacin es negativa en ambos sentidos, la diabetes ejerce
un efecto negativo sobre la gestacin (tanto sobre la madre como sobre el feto) y el embarazo
251
repercute sobre el metabolismo hidrocarbonado, actuando como un desencadenante de intolerancia glucdica (en DG.) o como un factor agravante (en DPG.):
1. Repercusin de la Gestacin sobre la diabetes:
Complicaciones metablicas agudas:
- Cetoacidosis diabtica.
- Hipoglucemia
Complicaciones metablicas crnicas:
- Nefropata
- Retinopata
- Neuropata
- Cardiopata
2. Repercusin de la diabetes sobre la gestacin:
Amenaza de parto prematuro
Hipertensin
Hidramnios
Infecciones
3. Repercusin de la diabetes sobre el embrin y el feto
Aborto (DPG)
Malformaciones congnitas (DPG)
Muerte fetal
Alteraciones del crecimiento
Alteraciones de la maduracin
Complicaciones intraparto
Alteraciones metablicas
Al ser este un libro de urgencias obsttricas nos vamos a detener en las complicaciones que
pueden aparecer en el servicio de urgencias y expondremos una idea general del resto de las
repercusiones de la diabetes.
R E P E R C U S I N D E L A G E S TA C I N S O B R E L A D I A B E T E S
El embarazo normal produce variaciones metablicas en el organismo de la madre para asegurar la nutricin fetal creando una situacin diabetgena; por ello en mujeres DPG. aumenta el
riesgo de descompensacin aguda o de empeoramiento de complicaciones crnicas ya existentes
mientras aquellas con metabolismo previo normal que el embarazo convierte en diabticas (DG.)
tienen menos riesgo y menos tiempo para complicarse.
Es necesario conocer la fisiopatologa de las complicaciones para poder tratarlas correctamente en la urgencia.
C O M P L I C A C I O N E S M E TA B L I C A S A G U D A S
CETOACIDOSIS DIABTICA:
Complicacin metablica severa con una alta morbimortalidad para madre y feto; tpica de
DPG tipo 1, ocasionalmente aparece en DPG tipo 2 y ante situaciones de estrs importantes.
Se presenta con cifras mas bajas de glucemia y mas rpidamente que fuera del embarazo
debido al efecto de la progesterona que produce un aumento de la frecuencia respiratoria, esto
252
supone una disminucin del CO2 y del bicarbonato circulante con lo que la capacidad tampn
se ve disminuida y al catabolismo aumentado en situacin de ayuno prolongado junto con el
consumo constante de glucosa por la unidad fetoplacentaria.
Etiopatogenia:
Durante la segunda mitad de la gestacin existe mayor tendencia a desarrollar cetoacidosis
por la secrecin aumentada de lactgeno placentario (LP) que disminuye la actividad de la insulina circulante; adems la placenta secreta insulinasas que disminuyen la biodisponibilidad de la
insulina.
Se define cetoacidosis como un dficit de insulina absoluto o relativo asociado a un exceso de
hormonas contrainsulares (glucagon, catecolaminas, cortisol, GH). Esta descompensacin produce:
Hiperglucemia por aumento de la produccin de glucosa heptica y disminucin en la captacin de glucosa perifrica.
La hiperglucemia desencadena una diuresis osmtica que produce deshidratacin y deplecin electroltica llevando a la madre y al feto a una situacin de hipovolemia.
Hipercetonemia por incremento de la cetognesis heptica. La acumulacin de cuerpos
cetnicos (cc) produce acidosis metablica con anion gap positivo.
Factores precipitantes:
Hiperemesis gravdica (el ms frecuente)
Infecciones, ciruga, alteraciones emocionales.
Errores teraputicos (olvido administracin de insulina)
Frmacos: -mimticos asociados o no con corticoides.
Efectos sobre el organismo materno:
La hiperglucemia produce hipovolemia e hiperosmolaridad que desencadena obnubilacin
progresiva y coma; La deshidratacin que cursa con sequedad de piel y mucosas, astenia
(tambin producida por la proteinolisis muscular), dolor abdominal, taquicardia, hipotensin,
shock; La diuresis osmtica genera poliuria y polidipsia e insuficiencia prerrenal en fases
avanzadas.
La acidosis metablica provoca nuseas, vmitos, fetor cetsico, dolor abdominal, hiperventilacin de Kussmaul, disminucin de inotropismo cardiaco favoreciendo la aparicin de arritmias.
El diagnstico se confirma al demostrar hiperglucemia entre 150-300mg/dl (fuera del embarazo la cifra debe ser mayor de 300 mg/dl), acidosis metablica con un pH arterial menor de 7.3
y un bicarbonato plasmtico menor de15 mEq/l y cetonemia y/o cetonuria con niveles de cc en
plasma superiores a 3 mmol/l.
Por la deshidratacin, el hematocrito y el nitrgeno ureico aumentan, la kaliemia es inicialmente elevada (por la acidosis, la hiperglucemia, la insuficiencia renal, la glucogenolisis, la
proteinolisis muscular...); tras el tratamiento, se tiende a la hipopotasemia por su incorporacin
intracelular y el fsforo en sangre disminuye. Se observa hiperosmolaridad (>320mOsm/kg),
leucocitosis >20.000/mm en ausencia de infeccin.
Efectos sobre el feto:
Las alteraciones metablicas maternas repercuten en el feto. La mortalidad fetal puede llegar
al 90% si la madre entra en coma diabtico.
253
La hiperglucemia materna produce hiperglucemia fetal, deshidratacin, hipovolemia y alteracin de electrolitos que sern peor tolerados si existe una fetopatia diabtica ya establecida.
La hipovolemia, la acidosis y el aumento de catecolaminas producen una disminucin del
flujo uteroplacentario e hipoxia fetal que puede generar lesin cerebral.
La hipofosfatemia causa una deplecin del 2-3-BPG de los hemates disminuyendo el aporte
de oxigeno al feto.
El dficit de potasio fetal puede provocar una parada cardiaca del feto.
La acidosis materna pasa rpidamente al feto porque el CO2 atraviesa fcilmente la placenta,
sin embargo las compensaciones producidas por el bicarbonato tardan ms en llegar hasta el feto
ya que ste pasa peor la barrera uteroplacentaria. No se conoce la repercusin en el cerebro fetal
de la acidosis en ausencia de hipoxia.
Niveles elevados de cc. en madres diabticas en la 8 -12 semana de gestacin se correlacionan de forma inversa con el crecimiento fetal. Se han visto cifras bajas de cc. en DPG con hijos
macrosmicos.
Existen estudios que relacionan cifras plasmticas de cetonas en el tercer trimestre elevadas
con un menor cociente intelectual del nio.
Tratamiento:
El control metablico intensivo es la clave para evitar el desarrollo de cetoacidosis.
Es conveniente corregir las nauseas y vmitos y evitar el uso de -mimticos y/o corticoides.
Ser necesario ingresar a pacientes con taquicardia, alteraciones digestivas importantes o
alteracin del sensorio y actuar rpidamente:
Canalizar dos vas intravenosas: de calibre grande (20-24).
Niveles seriados de electrolitos y gases arteriales.
Reposicin de lquidos: Suero salino al 0.9% hasta que glucemia sea menor de 250mg/dl
y entonces pasar a usar suero glucosado al 5% para evitar hipoglucemias. Ritmo de perfusin 2 horas para primer litro, 4 horas para el segundo y tercer litro y 6 horas para el
cuarto y quinto litro.
Insulinoterapia: 10 a 20 U insulina de accin rpida iv. De forma directa al inicio,
seguida de infusin continua de 0.1 U/kg/hora hasta que la glucemia sea <250mg/dl. En
ese momento se reduce la dosis a la mitad. Si tras dos horas la reduccin de la glucemia es
menor al 10% o el pH no mejora, se duplicara la dosis. La acidosis requiere ms tiempo
para corregirse que la hiperglucemia, es necesario continuar con perfusin insulnica aunque niveles de glucosa se hayan normalizado.
En el centro de salud se puede emplear la va intramuscular: dosis de inicio 20 U y 8-10
U cada hora.
Administracin de potasio: Se administra tras comprobar una diuresis eficaz, 2-4 horas
despus de iniciada la terapia insulnica. Si K<3 mEq/l administrar 40 mEq/hora; si K
entre 3-4 mEq/l , 30mEq/hora; si K entre 4-5 mEq/l ,20 mEq/hora; si K >5 no administrar
nada por poder llegar rpidamente a cifras cardiotxicas.
Administracin de bicarbonato: si el pH es inferior a 7 y/o el bicarbonato plasmtico es
inferior a 10mEq/l o la paciente tiene una marcada respiracin de Kussmaul. Se administra 500ml de bicarbonato sdico 1/6 molar (83mEq) a pasar en 1-2 horas suplementados
con 20 mEq de potasio para evitar una alcalosis hipopotasmica de rebote.
Realizacin de ECG para descartar alteraciones potasmicas.
RCTG para valorar bienestar fetal si existe viabilidad fetal. Pueden verse desaceleraciones tardas y taquicardias fetales que se corrigen cuando la situacin metablica se estabiliza.
254
HIPOGLUCEMIA
Se define hipoglucemia como niveles de glucosa inferiores a 45 mg/dl (para algunos autores
60 mg/dl ) asociados a una sintomatologa compatible ,que mejora con la elevacin de la glucemia a niveles normales.
Los tratamientos intensivos con insulina que mantienen los perfiles en mrgenes muy estrechos favorecen la aparicin de hipoglucemias cuando la paciente realiza variaciones en su actividad fsica o en la dieta. Estas hipoglucemias pueden ser asintomticas, leves, moderadas o
severas.
El umbral glucmico de activacin de hormonas contrainsulares vara de un individuo a otro.
En general, se ponen en marcha con niveles de glucosa entre 65-68mg/dl. Los sntomas autonmicos con niveles entre 55-60 mg/dl. Los sntomas neuroglucopnicos aparecen con cifras
menores de 55 mg/dl.
Efecto sobre el organismo materno:
La disminucin de glucosa en sangre provoca en principio sntomas autonmicos: adrenrgicos (temblor, palpitaciones, ansiedad,...) y colinrgicos (sudoracin, parestesias, sensacin de
hambre...) y posteriormente sntomas neuroglucopnicos resultado de la deprivacin de glucosa
en el cerebro, incluyen: calor, confusin, dificultad de concentracin, cambios en el comportamiento, convulsiones, coma y muerte
En las DPG existe una disminucin de la respuesta del glucagn a la hipoglucemia y en las
de larga evolucin la respuesta de la adrenalina tambin se ve reducida apareciendo hipoglucemias intensas no detectadas por la gestante que tardan mas en ser corregidas pudiendo producir
graves secuelas para madre y feto. Suelen aparecer con ms frecuencia en etapas tempranas del
embarazo y durante el sueo.
Las hipoglucemias inadvertidas ocurren por prdida de los sntomas simpticos, con lo que la
primera manifestacin clnica seria la neuroglucopenia, y en muchas ocasiones ya es demasiado
tarde para que la gestante pueda revertirla sin ayuda.
Efecto sobre el feto:
Existen pocas pruebas de que la hipoglucemia materna sea teratgena, (no as la hiperglucemia), sin embargo se ha visto que existe un riesgo 2.5 veces mayor de retraso en el crecimiento
intrauterino si las cifras de glucosa maternas eran en promedio inferiores a 87 mg/dl.
Tratamiento:
En crisis leves que suelen aparecer antes de las comidas, basta con adelantar la ingesta.
En crisis moderadas, donde la clnica es florida, debe administrarse 20g de glucosa va oral y
repetir en 15-20 minutos si la clnica no ha mejorado.
En crisis graves, debe tratarse con glucagn 1 mg va subcutnea o intramuscular. En el
medio hospitalario suele administrarse glucosa 25g va intravenosa asociada a infusin posterior
de suero glucosado.
C O M P L I C A C I O N E S M E TA B L I C A S C R N I C A S
N E F R O PAT A
La evolucin de la nefropata se divide en 5 fases: hiperfiltracin, fase silente, microalbuminuria, proteinuria e insuficiencia renal.
A partir de la fase de microalbuminuria puede existir elevacin de la tensin arterial y cada en
el filtrado glomerular relacionndose con elevacin de los niveles de tensin arterial diastlica.
Mujeres con nefropata diabtica establecida suelen asociar una hipertensin crnica previa
al embarazo. En un 5090% de estas gestantes el embarazo va a producir un agravamiento de la
tensin (hipertensin acelerada) que debe estudiarse y diferenciar de la preclampsia.
Es necesario, por tanto, realizar un diagnostico diferencial entre nefropata diabtica y preclampsia en toda DPG que viene a urgencias con tensin arterial elevada, lo cual en ocasiones es
muy difcil sobre todo en aquellas pacientes con proteinuria de base. En un pequeo porcentaje de
casos, la aparicin de trombocitopenias o la elevacin de las transaminasas ayudan al diagnstico.
Adems, una proteinuria masiva puede producir edemas generalizados que asociados a tensin diastlica elevada hacen muy difcil descartar una preclampsia.
Esta dificultad a la hora de diferenciar entre preclampsia e hipertensin acelerada ha aumentado el nmero de cesreas en fetos prematuros, elevando la morbimortalidad neonatal de este
grupo, que se encuentra incrementada per s, ya que la proteinuria favorece un crecimiento
intrauterino retardado.
R E T I N O PAT A
El embarazo no parece acelerar el desarrollo de neuropata diabtica pero en muchas ocasiones es difcil diferenciar sta, de problemas propios de una gestacin normal.
Muchas mujeres vienen a urgencias por problemas menores que consideramos dolencias normales en una gestacin. En una gestante diabtica debemos conocer que existen complicaciones
derivadas de su enfermedad que cursan con una clnica similar.
Mononeuropata perifrica: el embarazo favorece la aparicin de atrapamientos nerviosos. Los ms frecuentemente afectados son el mediano (sndrome del tnel carpiano) y
el cubital a nivel del codo (sndrome de atrapamiento ulnar). En urgencias es muy difcil
diferenciarlos ya que se necesita una electromiografa.
Radiculopatia: Hiperestesia, dolor y prdida de sensibilidad en un dermatoma. Pueden
ser confundidas con patologas a ese mismo nivel como herpes zoster, abdomen agudo,
infarto de miocardio, Sndrome del ligamento redondo (en este el dolor es intermitente y
mejora en determinadas posturas lo que no ocurre en el dolor neuroptico)
Neuropata autonmica: Afectacin del sistema nervioso autnomo. El embarazo no
supone mayor riesgo de deterioro.
- Gastropata diabtica: Anorexia, pesadez gstrica, dolor abdominal, nuseas, vmitos... Puede confundirse en las primeras semanas de gestacin con hiperemesis gravdica, y en el tercer trimestre con la compresin mecnica producida por el tero.
Tratamiento: antiemticos y aporte nutricional correcto materno-fetal.
256
Enteropatia diabtica: Crisis de diarrea e incontinencia fecal especialmente nocturnas que alternan con periodos de estreimiento incluso megacolon e impactacin
fecal. Si el principal sntoma es el estreimiento, es difcil diferenciar si es debido a
la neuropata (suele cursar con presencia de diarrea nocturna) o es propio del embarazo.
Vejiga neurgena: denervacin del msculo detrusor. Distensin y vaciado incompleto de la vejiga que favorece las infecciones de repeticin y finalmente, incontinencia urinaria. El embarazo, por s mismo, dificulta la salida correcta de la orina,
predisponiendo a padecer infecciones de repeticin.
Hipotensin ortosttica: el dao del sistema simptico produce prdida de los reflejos que mantienen la tensin arterial. El aumento de volumen del embarazo favorece tambin esta alteracin del ortostatismo haciendo especialmente complicado el
diagnstico de neuropata durante el embarazo.
Hipoglucemia: La prdida de respuesta a estmulos adrenrgicos dificulta la respuesta a hipoglucemias porque retrasa la aparicin de sntomas hasta que el descenso de glucosa es importante. Sin embargo trabajos demuestran que no existen
ms incidencia de accidentes hipoglucmicos en gestantes afectas.
C A R D I O PAT A
R E P E R C U S I N D E L A D I A B E T E S S O B R E L A G E S TA C I N
La gestante diabtica presenta un aumento en el riesgo de desarrollar complicaciones mdicas y obsttricas durante su embarazo. La frecuencia de complicaciones se relaciona con el grado
de control metablico.
Amenaza de parto pretrmino:
El riesgo es tres veces mayor que en mujeres no diabticas. El principal problema es el tratamiento. Los mimticos elevan la glucemia y pueden desencadenar cetoacidosis; La administracin de corticoides para maduracin pulmonar agrava el efecto de los mimticos siendo la
asociacin de corticoides y mimticos una de las causas mas frecuentes de cetoacidosis.
257
Hipertensin:
Tanto la hipertensin crnica como la preclampsia es mas frecuente en diabticas siendo
similar en DG y DPG clase B y C y mas elevada en DPG clase D, F y R. La aparicin parece
estar relacionada con un peor control metablico.
En urgencias, ante todo cuadro hipertensivo, debe descartarse que no sea una preclampsia.
Hidramnios:
La presencia de Hidramnios no grave obliga a descartar una diabetes en la madre.
Existen estudios que afirman que es 30 veces mas frecuente en gestantes DPG.; incluso en
DG. existe una frecuencia del 2.5% frente al 0.5% de las no diabticas.
Se relaciona con la diuresis fetal; existe una diuresis osmtica fetal secundaria a la hiperglucemia materna. En muchas ocasiones es un indicador predictivo de la macrosomia fetal.
El hidramnios per s, no incrementa la morbimortalidad perinatal pero desencadena otras
complicaciones: rotura prematura de membranas, parto pretrmino, prolapso de cordn, abruptio
placentae
Infecciones:
Sobre todo a nivel genitourinario:
Infecciones vaginales: Vaginitis por hongos (cndida albicans) es ms frecuente en mujeres gestantes y aun ms si son diabticas, llegando al 60%, por el acmulo de glucgeno
en clulas mucosa vaginal. Se ha relacionado con la amenaza de parto prematuro y con
riesgo de sepsis neonatal por levaduras.
La actitud en urgencias es similar a las mujeres no diabticas. (Tema 36)
Infecciones urinarias: Son las segundas infecciones en frecuencia en gestantes diabticas;
en un alto porcentaje son asintomticas, pero es necesario tratarlas para evitar la aparicin
de pielonefritis o parto prematuro por estimulacin directa de la dinmica uterina o por
colonizacin de la cavidad amnitica, con corioamnionitis que podra desencadenar una
sepsis materna y/o fetal. (Tema 21).
258
Entre las posibles etiologas: las vasculares, la insulina o la hipoglucemia no parecen ser relevantes, existiendo una conexin importante entre la hiperglucemia y las tasas de malformaciones
congnitas en el embrin.
La hiperglucemia produce deficiencias de cido araquidnico, mioinositol, o vitamina E que
parecen ser la base de la aparicin de malformaciones. La utilizacin de estos elementos como
coadyuvantes al control metablico preconcepcional ayudara a disminuir las tasas de malformaciones.
La embriopata (aborto y malformaciones) prcticamente es exclusiva de la DPG. o de la
situacin excepcional de diabetes previa no diagnosticada.
Muerte fetal:
Es cada vez menos frecuente pero sigue siendo mayor en DPG. que en poblacin general. El
mayor problema reside en identificar a los fetos de riesgo hoy da mediante RCTG y fluxometra
doppler.
Alteracin de crecimiento:
Las alteraciones vasculares pueden producir retraso en el crecimiento pero la alteracin ms
relevante es la macrosomia. Es caracterstica de estos nios la visceromegalia a nivel cardiaco,
heptico y pancretico por efecto de la insulina. Estos fetos precisan mayor cantidad de principios activos y oxigeno por lo que es ms fcil que entre en situacin de dficit relativo (hipoxia
crnica) y que tenga menor capacidad para adaptarse a la vida extrauterina.
Alteracin en la maduracin:
La insulina retrasa la maduracin pulmonar. Hasta hace poco el sndrome del distress respiratorio era una de las causas de muerte mas frecuente en hijos de madre diabtica; hoy da gracias
al mejor control metablico, a la administracin controlada de corticoides y a la existencia de
surfactante artificial, el riesgo de esta patologa ha descendido considerablemente.
Complicaciones intraparto:
Con la macrosomia existe una mayor frecuencia de desproporcin plvico ceflica y es ms
probable que el parto termine en cesrea; la incidencia de cesreas es mayor en diabticas, con
cifras superiores al 50-75%. Tambin tienen mayor probabilidad de distocias intraparto y asfixia
perinatal.
La incidencia de distocia de hombros es del 18-23% en hijos de madre diabtica que superan
los 4000g y del 50% en los que superan los 4500g. El riesgo de distocia es mayor en neonatos
de madre diabtica que en recin nacidos de madres normales con peso similar. Los hijos de
madre diabtica no tienen un crecimiento armnico, existe una desproporcin entre el tamao de
la cabeza con el de los hombros y el trax que son proporcionalmente ms grandes, con lo que
existe mayor probabilidad de complicaciones en el parto vaginal.
Alteraciones metablicas:
Las alteraciones metablicas fetales no se limitan slo a los fetos macrosmicos. Despus del
nacimiento, la hipoglucemia es la complicacin mas frecuente en estos nios. Puede aparecer en
las primeras 48 horas, siendo ms probable en las 3 primeras horas tras el parto. Es con frecuencia asintomtica y si no se corrige produce importantes secuelas neurolgicas, ya que el cerebro
carece de reservas de glucosa para mantener la actividad.
La policitemia secundaria a la hipoxia crnica (pueden aparecer focos de eritropoyesis extramedular) o a la accin directa de la insulina, produce hiperviscosidad, aumento de las resistencias perifricas e incluso insuficiencia cardiaca congestiva.
259
C A U S A S D E F I N A L I Z A C I N D E G E S TA C I N :
MATERNAS:
- Mal control metablico: Cetoacidosis diabtica, hipoglucemias severas...
- Complicaciones asociadas: Hipertensin...
FETALES:
- Crecimiento intrauterino retardado
- Macrosomia fetal: Peso estimado > 4000 grs.
- Hidramnios con repercusin materna
- Sospecha de prdida de bienestar fetal (SPBF)
- Muerte fetal
CAUSAS OBSTTRICAS HABITUALES
M O D O D E F I N A L I Z A C I N D E G E S TA C I N
260
Salvo contraindicacin, la va del parto ser vaginal, siendo las indicaciones de cesrea
las mismas que para la gestante no diabtica. Sin embargo existe un mayor porcentaje
de cesreas por: asociacin a macrosomia, induccin de parto de forma prematura y con
condiciones obsttricas desfavorables, existencia de cesreas anteriores
Mujeres con retinopata proliferativa esta indicado un parto instrumental y anestesia epidural como ayuda al expulsivo para disminuir el riesgo de desprendimiento de retina.
Es necesario control peditrico del recin nacido estricto por el riesgo de hipoglucemias
neonatales.
En la DG. se suspender la infusin de insulina y glucosa tras la salida del recin nacido.
BIBLIOGRAFA
1. Martn P., Gutierrez P., Herranz L.: Diabetes y embarazo. 1999. p 57-271
2. Cabero Ll.: Embarazo , parto y puerperio. 1995. p 168-97
3. Sobel JD. Tintinalli: Emergency care of women. McGraw-Hill. Philadelphia. 1998; p
239-46.
4. Ferris T., Lee R., Donaldson J.: Complicaciones medicas durante el embarazo. 1998. p
29-61.
5. Cerqueira MJ., Pallardo LF., Diabetes Mellitus y embarazo: Guia asistencial. Grupo espaol
de diabetes y embarazo. Madrid 2000. 2 ed. p 7-28.
6. Cabero Ll. Cerqueira MJ. Protocolos de medicina materno-fetal: perinatologia. Ergon 2000.
2 ed. 95-118.
7. Garcia Roig F., Clinicas obstetricas y ginecolgicas: Diabetes y embarazo. Mc.Graw-Hill
Interamericana. Mejico 2000. Volumen 1/2000 p 1-141.
8. Deepak D., Ingham D. : Diabet Med 2002. A case of euglycaemic diabetic ketoacidosis in
pregnancy. Aug; 19(8) : 699.
261
18
TRASTORNOS HEMATOLGICOS
EN EL EMBARAZO
Pilar Lafuente
INTRODUCCIN
Durante el embarazo, el organismo materno sufre una serie de modificaciones, para as poder
garantizar el correcto desarrollo y maduracin fetal. En el sistema hematolgico, la madre adems de aportar los ingredientes necesarios para la hematopoyesis fetal y la materna, se va preparando para el gran reto hemosttico que supone el parto.
Es importante saber que durante la gestacin la direccin del hierro es hacia las clulas trofoblsticas de la placenta, en vez de las clulas maternas que sintetizan hemoglobina; quedando
patente por tanto que las necesidades fetales de hierro tienen preferencia frente a las maternas,
permitiendo por tanto que el feto alcance unos niveles de hemoglobina normales a pesar de que
la madre presente dficit de hierro.
No solo es la serie roja la que debe acomodarse a la gestacin, ya que en el sistema de la coagulacin se van a ir produciendo cambios, que tienen como fin, crear el mejor ambiente hemosttico en el alumbramiento: se produce un estado de hipercoagulabilidad (aumento del fibringeno
y otros factores de la coagulacin), junto con una reduccin de la actividad fibrinoltica.
M O T I V O S D E C O N S U LTA
El aumento del volumen de plasma, es del 40-60%, pudiendo llegar hasta los 1500 cc3; esto
ocurre principalmente durante el 1 y 2 trimestre.
Los glbulos rojos aumentan un 20-30% al principio del primer trimestre y despus su
aumento es paulatino. Este aumento se produce gracias a la presencia de altas cantidades de eritropoyetina y de lactgeno placentario humano, contando por supuesto con los niveles adecuados de hierro, cido flico y vitamina B 12.
La hemodilucin favorece el buen funcionamiento de la unidad feto-placentaria.
Cuando los niveles de hemoglobina son menores de 11g/dl y los valores del hematocrito son
menores de 33, estamos ante una gestante con anemia, que habr que tratar.
SERIE BLANCA
De forma fisiolgica el recuento de plaquetas durante la gestacin disminuye, pudiendo llegar hasta el 20%, pero siempre dentro de los lmites de la normalidad, raramente descienden por
debajo de 150.000-140.000/mm. Este descenso es ms pronunciado despus de las 32 semanas
de gestacin.
PAT O L O G A D E L A S E R I E R O J A
La anemia es la patologa ms frecuente de la serie roja, tanto fuera como dentro de la gestacin.
Puede ser debida a varias causas pero la ms frecuente en mujeres gestantes es que sea secundaria al dficit de hierro (Tabla 1).
266
ANEMIA
Toda mujer gestante que presente en alguno de los controles hematolgicos niveles de hemoglobina (Hb) menores de 11 gr/dl y/o el valor del hematocrito (Hto) sea inferior a 33%, podemos
hacer el diagnstico de anemia.
Dependiendo del valor de stos parmetros podemos diferenciar entre:
1. Anemia leve: Hb entre 10-11gr/dl, y/o Hto entre 33-30%.
2. Anemia moderada: Hb:10-9gr/dl, y/o Hto 25-30%.
3. Anemia severa: Hb: menor de 9 gr/dl, y/o Hto menor de 25%.
Las manifestaciones clnicas varan desde casi inexistentes a severas: astenia, anorexia, disnea de esfuerzo, palidez de piel y mucosas, aumento de la cada del pelo, taquicardia, soplo
sistlico funcional, trastornos visuales, cefaleas
Una vez diagnosticada debemos clasificar la anemia e investigar cul es la causa, para lo que
es fundamental hacer dos determinaciones: el recuento de reticulocitos y el volumen corpuscular
medio del hemate (VCM). Tambin es importante saber el valor de la ferritina.
Si el nmero de reticulocitos es bajo (<2%), en presencia de anemia, esto es indicativo de que la mdula sea es una fuente de anemia, bien por dficits nutricionales
267
268
Pruebas invasivas:
- Flebografa: es la exploracin de referencia, con la que comparamos la eficacia de
las dems tcnicas.
Pruebas no invasivas:
1. Eco-Doppler: mtodo de eleccin si sospechamos oclusin proximal.
Alta eficacia en la gestacin
Mejor sensibilidad y especificidad que la flebografa
2. Pletismografa de Impedancia: gran eficacia en el embarazo y sobretodo si se combina con el Doppler.
Si las pruebas de imagen demuestran la existencia de trombosis en los vasos superiores de los
miembros inferiores, se debe de inmediato anticoagular con heparina a la paciente.
Si la trombosis venosa se encuentra en la pantorrilla o por debajo del hueco poplteo tambin
han de heparinizarse, a pesar de no haber un claro consenso en la literatura; debido a que el 20%
de ellas se extienden proximalmente.
TRATAMIENTO DE LA TVP
1. Mismas medidas conservadoras que en la TVS
2. Heparinizacin:
- Debe mantenerse hasta 6 semanas postparto.
- Debe realizarse primeramente una analtica, imprescindible nmero de plaquetas (si
menos de 50.000 plaquetas est contraindicado)y el TTPA.
- Pautas:
- Dosis de carga:
heparina sdica 5.000 U endovenosa rpida.
- Mantenimiento: - Heparina sdica al 5%
- Ritmo de infusin: 1.000 U/hora (10 mL/hora)
- A las 3, 6 y cada 24 horas de que se ha comenzado con la
anticoagulacin debe de remitirse al laboratorio sangre para
control y ajuste de las dosis.
- Se debe mantener un TTPA entre 1,8 y 2,5 superior al control.
- El tratamiento debe mantenerse durante tres das en los casos
de enfermedad tromboemblica activa o hasta que los sntomas se hayan resuelto y no exista evidencia de recurrencia. A
partir de este momento se iniciar el paso a heparina de bajo
peso molecular subcutnea o anticoagulantes orales.
- Monitorizacin de la heparinemia:
- Ha de estar entre 0.2-0.4U/mL
- Debido a la gran variabilidad individual en la respuesta,
la dosis debe ajustarse en cada paciente para conseguir un
TTPA 1.5-2.5 veces superior al control.
- La monitorizacin de la heparinemia ha demostrado ser eficaz en controlar la tasa de recurrencias de los procesos trombticos, sin embargo es mucho menos eficaz para prevenir
las complicaciones hemorrgicas. Con niveles de heparina
>0.6U/mL pueden producirse complicaciones hemorrgicas si
se mantiene ms de 12 horas.
- Heparina subcutnea:
Heparina clcica 17.500 U/12 horas.
Debe mantenerse una semana aproximadamente.
270
Los controles se hacen cada 4-7 das inicialmente, y posteriormente cada semana.
La dosis se ajusta para conseguir un TTPA entre 1,5 y 2,5
superior al control
Heparina de bajo peso molecular (fraxiparina): 0,6 cc/12horas.
3. Anticoagulacin a largo plazo. La pauta de anticoagulacin debe mantenerse hasta 6 semanas
postparto. Se puede realizar mediante dos formas:
3.1. Continuar con la misma dosis de heparina subcutnea con controles semanales.
3.2. Utilizar anticoagulantes orales (warfarina sdica):
- Los controles se realizan semanalmente, con objeto de alcanzar un INR entre 2.8 y
3.5.
- Estn indicados en pacientes que son incapaces de autoadministrarse la heparina o
con reacciones alrgicas a la misma.
- Pueden usarse despus de las 14 semanas de gestacin y debe suspenderse despus
de las 36 semanas.
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
Debe realizarse en las gestantes con alto riesgo de trombosis venosa:
Dficit de Antitrombina III.
Dficit de Protena C.
Dficit de Protena S.
Antecedentes de TVP o TEP en un embarazo previo.
Reposo prolongado en cama, por cualquier motivo.
Trastornos mieloproliferativos (trombocitemia y policitemia vera)
Homocistinuria.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Antecedentes de TV en ausencia de embarazo (?)
El tratamiento de eleccin es heparina 5.000 U/12 horas sc durante todo el embarazo; se debe
suspender 24 horas antes del parto, reanudarlo despus y mantenerlo durante 6 semanas postparto.
NEUTRALIZACIN DE LA HEPARINA
La heparina se neutraliza rpidamente con sulfato de protamina: 1mg/100 U de heparina.
Cuando la heparina se administra por va intravenosa, la dosis de protamina debe ser el doble de
la dosis necesaria para neutralizar la heparina administrada en una hora. No deben utilizarse ms
de 50 mg de protamina en un periodo de 10 minutos, ya que sta puede causar sangrado por s
misma.
NEUTRALIZACIN DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
Si el parto se inicia de manera espontnea mientras est tomando warfarina, sus efectos pueden
ser neutralizados con la administracin de vitamina K y plasma fresco congelado.
Una dosis de 5mg de vitamina K (oral o subcutnea), es suficiente para normalizar el tiempo
de protrombina en 6 horas. Dosis mayores (20-25 mg) lo normalizan ms rpidamente pero tienen el inconveniente de hacer permanecer refractaria a la paciente a la descoagulacin en un
tiempo que oscila entre 10 y 15 das.
Tras el nacimiento, debe administrarse inmediatamente al recin nacido 1mg de vitamina K im.
Si el parto fuese instrumental y dificultoso debe administrarse plasma fresco congelado a
dosis de 5ml/kg.
271
A LT E R A C I O N E S P L A Q U E TA R I A S D U R A N T E E L E M B A R A Z O
El 8% de las gestaciones cursan con trombopenia materna y de stas el 75% de los casos
se trata de un trastorno benigno analtico, ya que la paciente est asintomtica, presentan una
trombopenia leve e incidental durante la gestacin, que no parece que comporte riesgo de trombocitopenia fetal, aunque pueden estar incrementados los anticuerpos antiplaquetarios de forma
inespecfica; este cuadro se denomina trombocitopenia gestacional o trombocitopenia periparto
incidental. El resto de causas de las trombopenias pueden causar trombocitopenia fetal/neonatal,
siendo de causa autoinmunitaria y aloinmunitaria. (Tabla 2).
TABLA 2. CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA DURANTE EL EMBARAZO
TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL
Es un trastorno benigno que sucede durante la gestacin con una frecuencia relativamente
alta (60-70 mujeres por 1.000 nacidos vivos). Tambin denominado trombocitopenia incidental
del embarazo; se da en pacientes sanas, y no tiene efecto alguno en la madre o el feto. La cifra
de plaquetas vuelve a la normalidad en seis semanas despus del parto.
Criterios diagnsticos:
Madres sanas, sin antecedentes previos de trombopenia.
Presin arterial normal.
Valoracin de su estado inmunitario normal (anticuerpos antinucleares, etc)
Cifra de plaquetas oscila entre 150.000-100.000 plq/l
La conducta a seguir durante el embarazo en stas mujeres debe ser el control rutinario de la
gestacin, como nica excepcin recomendamos recuentos plaquetarios mensuales, adems por
supuesto de las analticas propias del embarazo.
Durante el parto debe seguirse la conducta obsttrica habitual. La cesrea solo est indicada
por causas obsttricas.
TROMBOCITOPENIA QUE COMPLICA LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
Es la segunda causa ms frecuente de trombocitopenia en el embarazo (21%; 13-15 por 1.000
nacidos vivos). Los trastornos hipertensivos del embarazo pueden ser: HTA crnica previa, HTA
gestacional, preeclampsia/eclampsia. La trombocitopenia en los trastornos hipertensivos del embarazo se encuentra ms a menudo relacionada con la preeclampsia/eclampsia. La trombocitopenia
puede preceder a los cambios hipertensivos, lo que sugiere que la destruccin de plaquetas tiene
272
relacin patolgica con la hipertensin. Debido a esto se ha utilizado ASA (cido acetilsaliclico)
para prevenir la preeclampsia. Por lo general la trombocitopenia en una preeclampsia es levemoderada con cifras entre 50.000-100.000plq/l. El diagnstico de preeclampsia suele ser evidente
con la clnica y el tratamiento final es el parto. En general, la cifra de plaquetas retorna a la normalidad das despus del parto aunque a veces puede tardar varias semanas. Los hijos de madres con
trastornos hipertensivos del embarazo no presentan trombocitopenia.
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)
Se caracteriza por la disminucin en el nmero de plaquetas circulantes, secundaria a la
destruccin de las mismas en el sistema reticuloendotelial. La destruccin est mediada por
anticuerpos dirigidos contra antgenos plaquetarios. Los anticuerpos formados son con mas frecuencia IgG que IgM por lo que debido a la capacidad de las IgG para atravesar la placenta,
pueden provocar una trombopenia fetal.
Se presenta de las siguientes formas clnicas:
1. La paciente tiene historia previa de alteraciones leves de la hemostasia (fcil.
formacin de hematomas) o incluso haber tenido algn episodio previo de PTI.
2. Aparicin en la analtica del embarazo de forma sbita e inesperada, al principio del
embarazo, trombocitopenia moderada (40.000-60.000 plg/l).
3. Inicio sbito de trombocitopenia grave, en algn momento de la gestacin
En las pacientes en las que se sospecha PTI se debe encontrar:
- Disminucin en el numero de plaquetas (< 100.000plq/l), con normalidad en la
serie roja y blanca. Se debe revisar la laminilla por microscopio, para descartar
pseudotrombocitopenias.
- Estudio de la coagulacin normal
- Aumento de los niveles de Ig G asociadas a plaquetas.
- Mdula sea normal, con megacariocitos normales o aumentados.
- Aumento de plaquetas grandes en el examen de sangre perifrica.
- Debe excluirse cualquier causa de trombocitopenia.
- Ha de solicitarse marcadores inmunolgicos: ANA, anticoagulante lpico, anticuerpo anticardiolipina.
- Ha de estudiarse la funcin tiroidea, ya que en un porcentaje bastante significativo
de pacientes aparece alterado.
El mayor riesgo materno es el sangrado durante el parto, que no procede del lecho placentario
sino de la episiotoma o de la herida quirrgica de una eventual cesrea.
En este trastorno hay que tener especial cuidado con el feto que en 10-30% de los casos tiene
trombocitopenia por traspaso de anticuerpos desde la madre. El riesgo fetal ms importante, es la
posible hemorragia intracraneal durante el parto, este es bajo aunque si el recuento de plaquetas
es inferior a 50.000 plq/l el riesgo es bastante alto.
Desgraciadamente no poseemos ningn marcador que identifique a los fetos que desarrollarn
una trombocitopenia. Tampoco el recuento de plaquetas materno ni los niveles de anticuerpos antiplaquetarios maternos se han correlacionado con la trombopenia fetal.
Es importante conocer el nmero de plaquetas fetales en el momento del parto para as poder
decidir la va ms adecuada del parto. Se puede realizar mediante funiculocentesis (1% complicaciones fetales) o mediante microtoma de la calota fetal al inicio del parto (el principal inconveniente son los resultados anormalmente bajos que suelen dar). Dependiendo del valor as ser
la actitud en el parto.
273
274
Afortunadamente el tratamiento con esteroides o inmunoglobulinas suele ser lo nico necesario para manejar sta entidad.
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO:
1. Cuando el recuento plaquetario es inferior a 20.000.
2. La paciente presenta clnica hemorrgica, independientemente del nmero de plaquetas.
3. Indicaciones obsttricas habituales.
CONDUCTA PERIPARTO:
1. Esperar el inicio espontneo del parto, a no ser que se presente alguna indicacin obsttrica para finalizar el embarazo.
2. Si la cifra de plaquetas maternas es inferior a 75.000, valorar la aplicacin de tratamiento
con objeto de llegar a dicho nivel, as podr aplicarse la analgesia epidural.
3. En cuanto la dilatacin cervical lo permita; una vez iniciado el parto, realizar una microtoma de sangre de la calota fetal.
3.1 si el nivel de plaquetas es inferior a 50.000, repetir la toma antes de tomar una decisin, ya que los resultados falsamente bajos son frecuentes.
3.2 Si la segunda toma de plaquetas persiste < de 50.000 se debe realizar una cesrea,
aunque no est claro que esto disminuya el riesgo de morbimortalidad fetal.
3.3 La determinacin debe repetirse cada 6 horas.
4. Si es necesario realizar algn tipo de ciruga (cesrea) y el recuento de plaquetas materno
es inferior a 50.000, debe de administrarse plaquetas. Se administran 10 unidades de plaquetas previamente a la intervencin y otras 10 al finalizar.
M I C R O A N G I O PAT A S T R O M B T I C A S D U R A N T E E L E M B A R A Z O
Las microangiopatas trombticas son un grupo de trastornos caracterizados por trombocitopenia, anemia hemoltica, e insuficiencia multiorgnica. Dentro de estos trastornos se han
incluido la prpura trombocitopnica trombtica (PTT), y el sndrome urmico hemoltico
(SUH), pero en su forma ms grave, la preeclampsia puede simular estos trastornos. Cuando la
PTT y el SUH suceden durante el embarazo, pueden confundirse con la preeclampsia, lo que
origina un retraso en el tratamiento adecuado. La diferencia entre estos procesos es crtica, ya
que el diagnstico temprano y tratamiento adecuado de los mismos, reducen la morbilidad y
mortalidad.
FISIOPATOLOGA
Tanto la PTT como SUH se producen como resultado de la agregacin plaquetaria intravascular anormal, que causa isquemia transitoria en diversos rganos. La PTT tiende a involucrar
agregacin plaquetaria difusa con oclusin vascular en mltiples sitios, pero ms a menudo en
el SNC. El SUH es predominantemente renal, pero puede haber manifestaciones extrarrenales.
La agregacin plaquetaria produce fragmentacin eritroctica y anemia.
La causa exacta de la agregacin plaquetaria en la PTT se desconoce; puede ser una reaccin
inmunitaria anormal, porque se ha relacionado a PTT con diversos trastornos autoinmunitarios
(Tabla 3). A diferencia de la naturaleza difusa de la PTT, el SUH parece ser un ataque directo
a los riones. Algunos autores proponen que el dao de las clulas endoteliales por radicales
libres o metabolitos de frmacos constituye el factor desencadenante. En el embarazo el SUH se
manifiesta durante el tercer trimestre o el perodo postparto.
275
DIAGNSTICO
El diagnstico de la PTT y SUH es clnico.
La PTT se caracteriza por trombocitopenia grave, anemia hemoltica intravascular con
esquistocitosis en el frotis de sangre perifrica, aumento de la concentracin de LDH, y signos
y sntomas neurolgicos, que pueden ser leves, como una cefalea, o graves, con alteraciones del
estado de conciencia, convulsiones y dficit sensoriales y motores.
SUH se caracteriza por trombocitopenia y anemia homoltica debida a destruccin eritroctica intravascular, as como insuficiencia renal aguda. Esta IRA se presenta con proteinuria y
hematuria notables y tambin puede aparecer oliguria y anuria. Es frecuente la apricin de HTA
de nuevo inicio.
Para el diagnstico de stos cuadros es imprescindible realizar un recuento hematolgico
completo con frotis de sangre perifrica, ya que tanto en PTT y SUH se encuentra anemia hemoltica y trombocitopenia. Para hacer el diagnstico es necesario cifras menores de 100.000 plaquetas. La presencia de esquistocitosis en el frotis de la sangre perifrica confirma la hemlisis
intravascular. La anemia puede ser grave (hematocrito <20%). La concentracin de deshidrogenasa lctica y bilirrubina srica aumentan por hemlisis y dao tisular isqumico.
La valoracin de la funcin renal debe incluir anlisis de orina, para demostrar la proteinuria
y la hematuria. Tambin pueden aumentar las cifras de creatinina srica y el nitrgeno de urea
sangunea (BUN).
TABLA 4. COMPARACIN DE LAS CARACTERSTICAS CLNICAS
Y HALLAZGOS DE LABORATORIO DE PTT, SUH Y DE PREECLAMPSIA GRAVE,
SNDROME DE HELLP, O AMBOS.
276
Al inicio del cuadro de PTT y SUH, el estudio de coagulacin es normal; en etapas avanzadas
del proceso puede aparecer una coagulacin intravascular diseminada secundaria (CID), debido
a que la activacin de la cascada de la coagulacin, se presenta despus de la necrosis tisular.
La diferencia entre PTT, SUH y preeclampsia es difcil y en algunos casos imposible. El
diagnstico errneo de PTT/SUH como preeclampsia se ha relacionado con mortalidad materna.
Si las gestantes con sospecha de preeclampsia, sndrome de HELLP o ambos no mejoran en
48-72 horas postparto, debe considerarse el diagnstico de PTT y SUH; debe realizarse una
interconsulta con hematologa para inicio rpido e intensivo del tratamiento.
La anemia hemoltica grave siempre est presente en PTT y SUH, pero generalmente no en
la preeclampsia (incluso siendo grave). La presencia de anemia significativa y hemolsis intravascular debe hacer pensar en la posibilidad de PPT y SUH. La necrosis hepatocelular es tpica
de la preeclampsia y el parto conduce a la resolucin de la misma. En la tabla 4 se muestra una
comparacin completa de los hallazgos clnicos y de laboratorio de estos procesos.
La persisitencia de trombocitopenia y datos de isquemia tisular durante ms de varios das
despus del parto o el deterioro de parmetros renales o hematolgicos sealan el diagnstico de
PTT y SUH.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la PTT y de el SUH se detalla a continuacin; para el tratamiento de la
preeclampsia se remite al lector al captulo 5 (Preeclampsia/Eclampsia)
1. Aplicacin por goteo inmediato de plasma fresco congelado (30ml/kg/dia), hasta que se
pueda realizar plasmafresis.
2. Combinacin de plasmafresis y goteo iv de plasma fresco congelado (65-140ml/kg/
recambio) una vez al da.
Debe empezarse a las 24 horas que siguen al diagnstico y continuarse sin interrupcin hasta
despus de la remisin completa (se recomiendan al menos cinco recambios de plasma, despus de la remisin).
3. Corticosteroides, a dosis de 200 mg de prednisona oral, o 200 mg prednisolona intravenosa al
da. La dosis puede disminuirse gradualmente despus de la remisin.
4. Transfusin de eritrocitos empacados, segn sea necesario para resolver la anemia grave
5. Hay que evitar la transfusin de plaquetas a menos que la vida est en peligro o haya hemorragia intracraneal.
6. Los casos rebeldes requieren el siguiente tratamiento adicional:
6.1 Agentes inmunosupresores:
6.1.1
Vincristina 2mg el primer da y 1 mg los das 4, 7, 10.
6.1.2
Azatioprina.
6.2 Para el recambio se puede usar plasma sin crioprecipitados (sin vWf) en lugar de plasma
fresco congelado
6.3 Esplenectoma
Cuando suceden PTT y SUH en el primer trimestre del embarazo se inicia el tratamiento
intensivo e inmediato con plasmafresis, corticosteroides y otro mtodos segn est indicado.
Cuando suceden PTT y SUH en el tercer trimestre, antes de las 30 semanas, se usa plasmafresis como tratamiento principal y se debe considerar el parto en las pacientes que no responden
al tratamiento.
277
BIBLIOGRAFA
1. Cabero Roura Ll., Cerqueira MJ. Prpura trombocitopnica idioptica. En: Protocolos de
Medicina Materno-fetal (Perinatologa) 2 edicin. Ediciones Ergon S.A. 2000 Madrid.
p:197-200
2. Cabero Roura Ll., Cerqueira MJ.Trombosis. Enfermedad tromboemblica. En: Protocolos
de Medicina Materno-fetal (Perinatologa). Editorial 2000 Ediciones Ergon S.A. 2000
Madrid. p:235-240
3. Carrera Maci JM. Anemia. En: Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto
Universitario Dexeus. 3 ed. Massn Barcelona 1996; p:195-196
4. Duffy TP.Aspectos hematolgicos del embarazo. En: Complicaciones Mdicas Durante el
Embarazo. Burrow G.N; Ferris T.F. 4 Ed. Panamericana. Buenos Aires 1996; p:62-82.
5. Eberst ME. Hematologic Disorders in pregnancy En: Emergency Care of the Woman. Pearlman MD, Tinitinalli JE; Editorial McGraw-Hill 1998 USA p:247-272
6. Esplin MS, Branch DW. Diagnstico y tratamiento de microangiopatas trombticas en el
embarazo. En: Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas Vol 2/1999; Editorial McGraw-Hill
Interamericana p:399-334.
7. Gilabert Aguilar J. Coagulopatas y Gestacin. En:Protocolos asistenciales en ginecologa
y obstetricia. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Madrid 1994. Tomo 1;
p:133-140
8. Johnson JR, Samuels P. Revisin de la trombocitopenia autoinmunitaria: patogenia, diagnstico y tratamiento. En: Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas Vol 2/1999; Editorial McGrawHill Interamericana p:291-298.
9. McPhedran P.Tromboembolismo venoso durante el embarazo. En: Complicaciones Mdicas
Durante el Embarazo. Burrow G.N; Ferris T.F. 4 Ed. Panamericana. Buenos Aires 1996; p:
83-95.
10. Shehata N., Burrows R., Kelton JG. Trombocitopenia gestacional. En: Clnicas b Obsttricas
y Ginecolgicas Vol 2/1999; Editorial McGraw-Hill Interamericana p:299-305.
278
9
1
HIV Y GESTACIN:
CONDUCTA OBSTTRICA
M ngeles Virto
INTRODUCCIN
A nivel mundial se estima que 16, 4 millones de mujeres, estn infectadas por HIV; 600.000
nios son infectados anualmente, la mayora de ellos por transmisin madre-hijo.
HISTORIA CLNICA
M O T I V O S D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S
a) Por complicaciones derivadas de su infeccin fundamentalmente infecciosas.
281
Inhibidores de la Proteasa: Como grupo todos pueden producir hiperglucemia, hiperlipemia, y lipodistrofia.
I N D I C A C I O N E S PA R A E L T R ATA M I E N T O A N T I R R E T R O V I R A L E N E L
EMBARAZO
En base a datos actuales, los beneficios del tratamiento para conservar la salud de la madre
y evitar la transmisin del virus al feto y recin nacido, superan los riesgos hasta ahora conocidos.
Al igual que en mujeres infectadas por HIV no embarazadas, el tratamiento estar indicado: ante la presencia de sndrome retroviral agudo, seroconversin en los ltimos seis
meses, infeccin sintomtica por HIV, independientemente de la cifra de linfocitos CD4,
infeccin asintomtica con cifras de linfocitos CD4 menores de 500 carga viral mayor de
10.000copias/ml.
Adems de estas indicaciones, que se basan en buscar la mejora de la salud materna, debera
ofrecerse tratamiento a todas las embarazadas, con carga viral por encima de 1000 copias/ml., en
orden a reducir el riesgo de transmisin perinatal.
Estas recomendaciones estn basadas en los hallazgos de que el riesgo de transmisin aumenta
a mayores niveles de carga viral maternos, y que los ndices de transmisin son menores del 2%
entre mujeres que reciben terapia antirretroviral altamente activa.
El uso de mltiples agentes, minimiza el posible desarrollo de resistencias.
Siempre que sea posible, la Zidovudina, debera ser usada, porque est documentada, la
reduccin del riesgo de transmisin perinatal, lo cul es independiente de sus efectos sobre la
carga viral.
La opcin de monoterapia con Zidovudina, u otra terapia altamente activa, para la reduccin de la transmisin, puede ser considerada en embarazadas con carga viral menor de 1.000
copias/ml, ya que se ha visto un claro efecto beneficioso.
El esquema de tratamiento con Zidovudina es 300 mgr/12h, a partir de la semana 14, y continuacin hasta el trabajo de parto la cesrea electiva. Durante el trabajo de parto en las tres
horas previas a una cesrea electiva, se administrar intravenosa a dosis de 2mgr/kg a pasar en
una hora y 1mgr/kg por hora hasta el parto.
Terapia continuada: Las opciones en el primer trimestre, incluyen continuar el rgimen, cambiarle si la pauta incluye agentes que conlleven aumento del riesgo, como Efavirenz Delavirdine; suspenderlos todos, y reiniciarlos despus del primer trimestre. Esta ltima opcin podra
causar rebote viral, y aumento del riesgo de transmisin.
La Hidroxiurea debe suspenderse en todo el embarazo, por ser teratgena en animales.
Si el tratamiento debe ser interrumpido, hacerlo con todas las drogas al mismo tiempo, y
reinstaurarlo simultneamente, para prevenir el desarrollo de resistencias.
Existen varias opciones de tratamiento durante el parto, en las embarazadas que no han recibido tratamiento previo.
El rgimen de Zidovudina intravenosa, ms seis semanas oral al recin nacido, ha demostrado reducir el ndice de transmisin.
F O R M A D E PA R T O
Entre las mujeres que no reciben tratamiento, ms de la mitad de casos de transmisin perinatal, ocurre al final de embarazo, o durante el parto.
Los primeros estudios realizados sobre este tema, mostraban que el parto cesrea antes de
empezar el trabajo de parto, o de la rotura de las membranas, era eficaz en la reduccin de la
transmisin.
283
Es difcil asegurar el beneficio de la cesrea programada entre mujeres con niveles de carga
viral por debajo de 1000 copias/ml, que estn recibiendo Zidovudina, terapia antirretroviral
potente, porque el ndice de transmisin en estos casos es slo del 1-2 %.
Tambin es difcil asegurar el beneficio potencial de la cesrea, en los casos en que transcurre
poco tiempo entre la rotura de membranas, y el comienzo del parto.
En mujeres cerca del trmino, y para las cuales se planea un parto por cesrea programada,
que se presenta en urgencias con rotura de membranas, el manejo debera ser individualizado, en
base a niveles de carga viral, tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas, y la progresin del parto.
Si la rotura de membranas ocurre antes de la semana 32, debera ofrecerse manejo expectante, con terapia antirretroviral continuada, o iniciar Zidovudina intravenosa, buscando alargar
la gestacin y reducir el riesgo de complicaciones por prematuridad.
Las mujeres con Amenaza de Parto Pretrmino, deberan recibir tratamiento tocoltico, con
las mismas indicaciones y pautas que las mujeres HIV (-), y cuando el parto sea inevitable, la
decisin de la forma de parto se debera basar en las condiciones obsttricas, y los niveles de
carga viral recientes.
Las Guas de tratamiento, ms actuales, recomiendan que el parto sea por cesrea programada, en mujeres con carga viral por encima de 1000 copias/ ml, en determinaciones recientes
en algn momento del tercer trimestre. Se aconseja realizar la cesrea en la semana 38.
La opcin de cesrea programada, tambin puede discutirse en pacientes con carga viral ms
baja, pero aqu el beneficio est menos claro.
La amniocentesis, para estudio de la madurez fetal, no se recomienda porque aumenta el
riesgo de transmisin fetal.
El tratamiento de infecciones vaginales antes del parto, y el uso de antibiticos profilcticos,
pueden reducir el riesgo de infecciones postoperatorias.
P R E V E N C I N D E L A S I N F E C C I O N E S O P O R T U N I S TA S E
INMUNIZACIN EN EL EMBARAZO
No se recomiendan la profilxis primaria contra Toxoplasma, candidiasis de mucosas, e
infecciones por citomegalovirus, por la toxicidad que tienen las drogas a emplear.
El tratamiento de infecciones graves, no debera ser evitado por el hecho del embarazo; los
tratamientos deberan ser elegidos entre el obstetra, y un especialista en enfermedades infecciosas.
Las Vacunas contra la Hepatitis B, Neumococo (si no se ha recibido en los ltimos cinco
aos), y contra el virus de la Influenza, (2 y 3 trimestre) son recomendables en el embarazo,
pero deberan ser administradas despus de suprimir la carga viral con tratamiento antirretroviral, para prevenir el aumento de riesgo de transmisin que tericamente acompaa, al aumento
de carga viral despus de la inmunizacin.
C U I D A D O S A N T E PA R T O
Los niveles de carga viral deben ser monitorizados a las cuatro semanas de iniciado cambiado el tratamiento, y mensualmente hasta que sean indetectables, despus cada tres meses, y a
las 34-36 semanas de gestacin, para planificar el parto.
284
El recuento de linfocitos CD4 debera ser valorado cada tres meses, aunque est menos
sujeto a variacin durante el embarazo que el recuento absoluto de linfocitos.
El diagnstico prenatal mediante Amniocentesis, es poco usado, por el miedo a aumentar el
riesgo de transmisin, pero si se decide llevar a cabo, la paciente debera recibir terapia antirretroviral, y conseguir carga viral indetectable, antes de realizar el procedimiento.
C U I D A D O S I N T R A PA R T O
El modo de parto debe ser discutido en todas las embarazadas, y la decisin final debe estar
basada en los niveles de carga viral medidos en la 34-36 semanas de gestacin.
La infusin de Zidovudina, debe instaurarse tan pronto como sea posible despus del
comienzo del parto, la rotura de membranas ( al menos tres horas antes de la cesrea programada). a la dosis de 2 mg/kg de peso a pasar en una hora, seguido por la infusin continua de 1
mg/kg y por hora hasta el parto.
El uso de otras medicaciones antirretrovirales, debe continuarse de la forma prevista, durante
el parto preoperatorio.
Stavudine puede antagonizar los efectos de Zidovudina; Debe suspenderse antes de administrar Zidovudina intravenoso.
Evitar la Amniorrexis Artificial; Y el intervalo entre la rotura de membranas y el parto debe
ser lo ms corto posible.
No utilizar electrodo fetal, ni microtoma en cuero cabelludo.
Evitar en lo posible el parto instrumental, y otros procedimientos que pudieran ser traumticos para el nio; omitir la episiotoma siempre que sea posible.
Los ergotnicos no deberan usarse en pacientes que estn recibiendo inhibidores de la proteasa, como efavirenz o delavirdine, porque su metabolismo puede ser retrasado o enlentecido
por tales antirretrovirales.
El recin nacido debe ser lavado inmediatamente, para retirar los restos de sangre.
C U I D A D O S P O S PA R T O
La lactancia materna est contraindicada, porque est asociada a un aumento de un 15-20%
en el riesgo de transmisin perinatal.
Deben ofrecerse consejos sobre mtodos anticonceptivos; enfatizando sobre el uso de
preservativos.
La eficacia de los Anticonceptivos Orales, puede ser disminuida por nevirapine, ritonavir,
nelfinavir, amprenavir, rifampicina, y rifabutina.
El DIU puede ser ofrecido a mujeres con HIV (+), que tienen bajo riesgo de infecciones de
transmisin sexual, y no tienen inmunosupresin severa.
CONCLUSIONES
La embarazada infectada por HIV, que acude al servicio de urgencias, debe ser tratada de
forma similar a la embarazada sin esta infeccin, excepto en la forma de parto que ser individualizada, segn los niveles de carga viral determinados en el ltimo trimestre, cuidando que la
bolsa no permanezca rota ms de cuatro horas antes del parto en gestantes de ms de 32 semanas;
285
BIBLIOGRAFA
1. UNAIDS/WHO-AIDS epidemia update December 2000. Geneva: UNAIDS, 2000.
2. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy: European Collaborative
Study, Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. AIDS 2000; 14:2913-20.
3. Report of the NIH panel to define priciples of theraphy of HIV infection and guidelines for
the use of antiretroviral agents in HIV infected adults and adolescents. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 1998; 47(RR-5:1-82).
4. Public Health Service Task Force recommendations for the use of antiretroviral drugs in
pregnant women infected with HIV for maternal health and for reducing perinatal HIV transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47 (RR-2) 1-30.
5. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER; et al. Risk factor for perinatal transmission of
human inmunodeficency virus in women treated with zidovudine. N Engl J Med 1999;
341:385-93.
6. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1986: European
collaborative study. AIDS 2001; 15:761-70.
7. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of
human inmunodeficency virus type 1 with zidovudine treatment. N. Engl J. Med 1994;
331:1173-80.
8. Ioannidis JPA, Abrams EJ, Ammann A, et al. Perinatal transmission of HIV by pregnant
women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183:539-45.
9. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL, et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis
and perinatal transmission of the HIV. N. Engl. J. Med. 1998; 339:1409-14.
10. Fiscus SA, Adimora AA, Schoenbach VJ, et al. Trends in HIV counseling testing and antiretroviral treatment of HIV infected women and perinatal transmission in North Carolina. J.
Infect Dis. 1999; 180:99-105.
11. Dunn DT, Newell ML, Mayaux MJ, et al. Mode of delivery and vertical transmission of
HIV: A review of prospective studies. J. Acquir Inmune Defic. Syndr. 1994; 7:1064-6.
12. Scheduled cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection.
Commitee opinion No. 234. Washington, D.C: American College of Obstetricians and
Gynecogists, May 2000.
13. Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, et al. Effect of breastfeeding and formula feeding on
transmission of HIV: a randomized clinical trial. JAMA 2000; 283: 1167-74.
14. Sinei SK, Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, et al. Complications of use of intrauterine
devices among HIV infected women. Lancer 1998; 351:1238-41.
286
20
INFECCIN EN EL EMBARAZO
M Isabel Daz-Plaza
Enriqueta Muoz
INFECCIN EN EL EMBARAZO
INTRODUCCIN
La patologa infecciosa en la mujer gestante es tan amplia como en los pacientes no gestantes, la base para poder establecer un diagnstico correcto desde urgencias es la realizacin de una
buena historia clnica.
El cuadro sindrmico que lleva a la paciente a consultar de urgencias puede constar de sntomas y signos tan diversos como: fiebre, mal estar general, dolor de diferente localizacin... o a
veces clnica mucho mas sutl que nos obligar a un estudio mas detallado para poder llegar al
diagnstico de infeccin.
Conceptos:
Fiebre: temperatura corporal por encima de 38 C. Indicativo de procesos infecciosos,
neoplasias, enfermedades hematolgicas...
Febrcula: temperatura entre 37-37,9 C
Fiebre de corta evolucin: duracin menor de 2 semanas; fiebre de larga evolucin: prolongacin mas de 2-3 semanas; fiebre de origen desconocido: temperaturas repetidas
superiores a 38,3 C con una duracin superior a 3 semanas sin diagnstico tras una
semana ingresada para estudio.
Infeccin: Presencia de microorganismos en un lugar normalmente estril, con o sin
manifestaciones clnicas.
Bacteriemia (B.): presencia en sangre de microorganismos: B. Transitoria (minutos a
horas, por manipulacin de tejidos infectados); B. Intermitente (Absceso no drenado); B.
Contnua (endocarditis o infecciones endovasculares)
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS.): cuadro clnico (secundario a infeccin pancreatitis, quemaduras,...) en el que concurren 2 o ms de las siguientes condiciones: temperatura superior a 38 C o inferior a 36 C, FC superior a 90 lpm., FR superior
a 20 rpm., pCO2 < 32 mmHg., Leucocitosis > 12000/ mm o < 4000/mm o ms de un
10% de cayados.
Sepsis: Clinica documentada de infeccin asociada a un SRIS.
El manejo de la infeccin se basa en la historia clnica de urgencias que va a encauzar el
diagnstico, tratamiento y mejora posterior materna y fetal.
La historia clnica consta de dos partes: anamnesis detallada y exploracin.
289
Anamnesis:
- Antecedentes personales: diabetes pre o gestacional, patologa urinaria, respiratoria, cardiaca. Contacto con personas potencialmente infectocontagiosas ( Alguien de su entorno
esta con el mismo cuadro?, Ha realizado algn viaje?, Ha tenido contacto con animales?...), tratamiento farmacolgico...
- Antecedentes quirrgicos: Apendicectomia, amigdalectomia, adenoidectomia...
- Antecedentes ginecoobsttricos: fecha de ultima regla, edad gestacional, nmero de hijos,
abortos previos...
- Motivo de consulta:
- Sntomas generales: Fiebre (cundo empez, es continua o intermitente, tiene grandes oscilaciones a lo largo del da...), malestar, sudoracin, escalofros
- Neurolgicos: cefalea, dolor nuca, alteracin de conciencia
- Cardiorrespiratorios: tos, dolor toracico, disnea...
- Digestivos: Disfagia, nauseas, vmitos, diarrea,...
- Urolgicos: disuria polaquiuria, dolor lumbar, hematuria...
- Dermatolgicos: Localizacin lesiones, pruriginosas o no...
Exploracin fsica:
- Constantes: tensin arterial, pulso, temperatura.
- Estado general: Nivel de conciencia, coloracin piel y mucosas, hidratacin, sudoracin,
signos menngeos...
- Existencia de adenopatas
- Lesiones dermatolgicas: exantemas, vesculas, petequias,...
- Cabeza y cuello: rigidez nuca, adenopatas cervicales...
- Trax: Auscultacin pulmonar, auscultacin cardiaca.
- Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, Blumberg, Murphy, tono y tamao uterino,
- Zona lumbar: puopercusin renal.
Exploracin obsttrica:
- Visualizacin de genitales externos: lesiones en perine, adenopatas perineales e inguinales.
- Exploracin especuloscopica de vagina y cuello cervical: sangrado, leucorrea, lesiones en
pared vaginal o cervical...
- Tacto vaginal: Permeabilidad cervical, movilizacin cervical (dolorosa o no), dolor a la
exploracin del saco de Douglas, dolor a nivel ligamentos redondos...
- Valoracin movimientos fetales.
Pruebas complementarias:
- Laboratorio:
- Hemograma: Leucocitosis con desviacin izquierda o neutrofilia (infecciones bacterianas), monocitosis (infecciones virales), eosinofilia (parsitos), linfocitos activados o atpicos (mononucleosis),
Se habla de leucocitosis en el embarazo por encima de 15000 clulas /mm
- Bioqumica: Glucosa, iones, perfil renal (urea...) perfil heptico (GOT, GPT...)
segn la sospecha clnica que tengamos, CPK (s sospecho rabdomiolisis)
- Sistemtico de orina: nitritos +, leucocituria-piuria... (sugieren infeccin urinaria)
- Estudio de coagulacin: si sospecho sepsis o coagulopatia de consumo (asociar
PDF; Dimero D)
290
Infeccin en el embarazo
291
292
Infeccin en el embarazo
293
La infeccin por VEB es subclnica en la infancia, cursando como mononucleosis infecciosa en el 25-70% de los casos en que aparece en adolescentes y adultos.
La transmisin se produce a travs de la saliva fundamentalmente y se replica durante
meses en la orofaringe.
Riesgo fetal
No se ha demostrado realmente la afectacin fetal al VEB. Existen series reducidas que
hablan de alteraciones cardiacas y oculares secundarias a la infeccin materna. (Tabla 2)
Clnica
Existe un periodo de incubacin de 4 a 8 semanas, despus del cual aparece un cuadro
de malestar, anorexia, escalofros que precede a la trada clsica de faringitis intensa, fiebre y
adenopatas.
La evolucin suele durar 3-4 semanas. En ocasiones la sensacin de malestar general se
mantiene durante varias semanas mas.
Las complicaciones son raras: anemia hemoltica, trombopenia, alteraciones neurolgicas
(Encefalitis, parlisis pares craneales, Guilln-Barre...), Hepatitis...
Diagnstico:
En urgencias se diagnostica por la clnica de faringitis, fiebre y adenopatas asociada a
linfocitosis atpica y anticuerpos heterfilos
Actitud en urgencias:
El tratamiento de la mononcleosis es un tratamiento de sostn: Reposo domiciliario y analgesia.
La fiebre y la faringitis suelen aliviarse con Paracetamol.
V I R U S VA R I C E L A - Z O S T E R
La varicela es una enfermedad infantil con una seropositividad del 85 95% en adultos. La
transmisin se produce por va respiratoria o por contacto directo con lesiones cutneas.
El 90% de las exposiciones domsticas si son superiores a una hora y en un lugar cerrado
acaban en varicela. El paciente es contagioso desde 2 das antes de la aparicin del exantema
hasta que todas las vesculas estn en fase de costra.
Riesgo fetal:
No hay pruebas claras de que aumente el riesgo de abortos o de recin nacidos prematuros.
La clinica fetal tras una exposicin a varicela es el sndrome de varicela congnita caracterizado por hipoplasia sea y muscular, microcefalia, retraso mental, coriorretinitis...
La embriopatia ser consecuencia de la reactivacin intrauterina del virus y no del efecto
directo de la infeccin viral primaria asociada a una respuesta inmune insuficiente.
El riesgo de varicela congnita es del 0.5% en el primer trimestre y del 2% en el segundo
trimestre. Despus de una infeccin materna en la segunda mitad del embarazo no se da sndrome congnito pero un 1.7% de los lactantes desarrollaran herpes zoster en los primeros
meses de vida.
294
Infeccin en el embarazo
Es un cuadro comn que se transmite por va respiratoria. Suele cursar en forma de epidemias e infectar sobretodo a nios. Aproximadamente el 50% de los adultos son inmunes.
Riesgo fetal:
La tasa de infeccin durante el embarazo es de 3,7%. La mayor parte dan a luz nios sanos
(mas del 90%).
La infeccin por parvovirus puede asociarse con muerte fetal en el primer trimestre aunque
no es una causa significativa de aborto precoz.
El riesgo de afectacin fetal grave es de 1-1.6% de los casos secundario a la aparicin
de un HIDROPS FETAL NO INMUNE. Se desarrolla 3 a 8 semanas despus de la infeccin
materna y puede resolverse espontneamente en un tercio de los casos. La lisis de clulas
eritroides da lugar a una eritropoyesis extrahepatica y heptica compensadoras que pueden
originar hipertensin portal, hiponatremia, y ascitis. La insuficiencia cardiaca congestiva y la
retencin generalizada de lquidos producen la muerte fetal. El mayor riesgo de desarrollo de
hidrops se da entre la semana 12 y 18, despus la medula sea, tejido diana del parvovirus
B19, se convierte en un importante rgano hematopoyetico.
Clnica materna:
Periodo de incubacin que suele durar una semana.
Primera fase 7-18 dia: Fase de viremia. Clinica inespecfica de cefalea, mialgias, fiebre,
malestar general. Momento en el cual el individuo es contagioso.
Durante esta primera fase el virus se replica en las clulas precursoras eritroides de mdula
sea, lo que provoca un efecto citotxico (aplasia transitoria) que dura 10 das, con recuperacin completa en 3 semanas adems de una liberacin viral masiva y una anemia transitoria.
Segunda fase > 18 dia: (en esta fase deja de ser contagioso). Deposito de inmunocomplejos desarrolla un exantema macular eritematoso brillante en barbilla y mejillas que persiste de
5 a 10 dias en nios pero raro en adultos.
En mujeres adultas, la formacin de inmunocomplejos, suelen cursar con artralgias agudas
y artritis simtricas en manos y rodillas que suele durar de 1 a 3 semanas Asociadas a una
erupcin inespecfica en ocasiones.
296
Infeccin en el embarazo
Diagnstico:
En urgencias se basa en la clnica. Es necesario estudio en consulta confirmar el diagnstico.
La base del diagnstico materno es la serologa. La IgM aparece en el suero 3-4 dias despus de la clnica y sigue siendo detectable 3 meses despus. La IgG empieza a detectarse 1 o
2 semanas despus del inicio de los sntomas y persiste durante aos.
La determinacin de ADN por PCR es el mejor indicador de infeccin fetal.
Una vez establecido el diagnstico es necesario valorar la existencia de anemia fetal y la
necesidad de transfusin fetal intrautero. Est indicado la realizacin de ecografa 4 semanas
despus de la seroconversin para detectar signos indirectos de anemia fetal (Aumento de
velocidad sangunea mxima de la arteria cerebral media determinado por doppler.)
Actitud en urgencias:
Mujer asintomtica que consulta por exposicin:
Debe explicarle el escaso riesgo para el feto. Durante fase de exantema, el individuo no es
contagioso, la gestante se deriva a consulta para seguimiento y determinacin de inmunidad.
Mujer sintomtica:
Tratamiento sintomatico. Derivar a consultas.
V I R U S H E PAT I T I S
Es un virus ARN que infecta nicamente al ser humano. El contagio se produce a travs
de secreciones respiratorias o contacto directo. El virus penetra por la va respiratoria, se disemina a los ganglios linfticos, donde se replica y pasa a la circulacin sangunea.
Riesgo fetal:
Durante la fase de viremia de la primoinfeccin se puede producir embriopatia por transmisin transplacentaria, cosa que es extremadamente infrecuente en las reinfecciones (menos
de un 5%).
El riesgo de afectacin fetal depende de las semanas de gestacin siendo de hasta el 90%
si la infeccin se produce antes de las 12 semanas y de menos del 5% si se produce a partir del
segundo trimestre.
La infeccin congnita cursa con:
1. Malformaciones transitorias: que persisten hasta 6 meses postparto; hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia hemoltica, radiolucencias estriadas en huesos.
2. Malformaciones permanentes: hipoacusia neurosensorial, defectos cardiacos (DAP),
defectos oculares, encefalopatas.
298
Infeccin en el embarazo
3. Malformaciones de comienzo tardo: diabetes, disfuncin tiroidea, deficiencia de hormona de crecimiento, hipoacusia neurosensorial, hipertensin, panencefalitis rubelica
progresiva.
4. Aumento de la tasa de aborto espontneo (4-9%), y fetos muertos (2-3%). (tabla 2).
Clnica materna:
Cursa con un periodo de incubacin de 14 a 21 das que se sigue de un periodo prodrmico de 5-6 dias que cursa con linfadenopatia suboccipital y postauricular, malestar general
y fiebre. A medida que se desarrolla inmunidad y el virus desaparece del torrente circulatorio
aparece el exantema descendente que dura 3-4 dias.
El 60% pueden desarrollar artralgias, y rara vez neuritis, prpura trombocitopenica,
meningoencefalitis.
Existe riesgo de contagio desde 7 das antes del exantema a 15 das despus de su desaparicin.
En el embarazo la infeccin por rubeola no es mas frecuente que en mujeres no gestantes,
ni se asocia a mayor riesgo de complicaciones.
Diagnstico:
En urgencias la base es la clnica: Fiebre, malestar general, exantema...
Es necesario derivarlo a consultas donde se establece un diagnstico definitivo si la
paciente es dada de alta.
La determinacin de infeccin materna se hace mediante serologa, demostrndose la aparicin de IgM (positivos a los pocos das del exantema y permanecen elevados durante 4
a 8 semanas) y la elevacin de titulos de IgG. El diagnstico de infeccin fetal se realiza
mediante la bsqueda de IgM especfica en sangre fetal o PCR para detectar virus en lquido
amnitico.
La ecografa como mtodo diagnstico para la bsqueda de malformaciones fetales es muy
limitada, puede determinar hepatoesplenomegalia, lesiones difusas en SNC... pero muchas
veces es asintomtica.
Actitud en urgencias:
La prevencin de la infeccin hoy es posible gracias a la vacuna compuesta por virus vivos
atenuados. Existen campaas de vacunacin infantil con lo que el 85% de la poblacin adulta
es inmune. Las mujeres no inmunes que deseen quedarse embarazadas debern vacunarse y
usar un mtodo anticonceptivo durante 3 meses posvacunacin.
Gestante con rubeola:
Tratar el proceso vrico mediante reposo, hidratacin, aislamiento, analgesia.
La administracin de inmunoglobulina especfica tras el contacto no previene la infeccin ni la viremia, pero puede suavizar el cuadro clnico. Estara indicada en mujeres
embarazadas expuestas que rechazasen el aborto teraputico.
Debe derivarse a consulta de alto riesgo para informar a la paciente que padece rubeola
del riesgo fetal y de la posibilidad de aborto teraputico hasta las 22 semanas.
Gestante con contacto sospechoso de rubeola
Debe seguirse el siguiente rbol diagnstico (Tabla 1).
299
SARAMPIN
Infeccin en el embarazo
GRIPE
La incidencia de infeccin por el virus influenza es similar dentro y fuera del embarazo.
No se ha demostrado mayor morbimortalidad en mujeres gestantes sanas frente a las no
embarazadas comparables por edad.
Riesgo fetal:
Los ltimos estudios no han demostrado capacidad teratognica en el virus influenza.
Algunos autores hablan de malformaciones cardiacas y en SNC pero no ha podido establecerse
confirmacin de que la causa sea el virus influenza.
La afectacin mayor se da si la infeccin ocurre en el primer trimestre.
La transmisin de anticuerpos se produce a travs de la placenta y la leche materna protegiendo al recin nacido de los contactos externos.
Clnica materna:
Puede ser asintomtica o cursar como un resfriado comn: cefalea, fiebre, malestar general, tos con o sin expectoracin, astenia... que suele ceder en 6-7 das.
Las gestantes suelen ser mujeres sanas por lo que es raro la aparicin de complicaciones,
estas son mas frecuentes si existen patologa subyacente asociada: patologa pulmonar, diabetes mellitus, anemia severa...
La complicacin ms frecuente es la neumona que puede ser viral o por sobreinfeccin
bacteriana.
Diagnstico:
En urgencias solo puede valorarse la clnica para llegar al diagnstico. Existen pruebas
serolgicas pero son poco especficas. Estas pruebas no pueden hacerse de urgencia, si la
infeccin no se complica y cede, no suelen pedirse.
Actitud en urgencias:
El tratamiento se basa en el alivio sintomtico:
Antipirticos para disminuir la fiebre: Paracetamol, metimazol...
Reposo en cama
Es necesario ingresar a la paciente cuando se sospecha neumona.
TOXOPLASMOSIS
301
Riesgo fetal:
La transmisin fetal se produce por va transplacentaria siendo mas frecuente en el tercer
trimestre pero menos grave y al contrario que al inicio de la gestacin.
La clnica fetal incluye:
Afectacin fetal precoz: hidrocefalia, calcificaciones cerebrales dispersas, convulsiones y
coriorretinitis (ttrada de Sabin).
Afectacin fetal tarda: hepatoesplenomegalia, exantema, CIR, ictericia, trombocitopenia.
Tardamente puede cursar con retraso mental y/o defectos oculares (Recin nacidos afectos
asintomtico pueden desarrollar coriorretinitis en la adolescencia en un 70% de los casos si no
se tratan).
Clnica materna:
La toxoplasmosis materna aguda tiene un periodo de incubacin de 9 10 dias.
Cursa en la mayora (90%) de las ocasiones de forma asintomtica.
Cuando existe clnica la sintomatologa es similar a un cuadro mononucleosido: fatiga,
cefalea, malestar, linfadenopatia cervical, axilar, supraclavicular...
Diagnstico:
En urgencias, el nico arma es la clinica. Aunque solo un 10% presentan sintomatologa,
toda mujer con un cuadro mononucleosico debe tenerse en cuenta la toxoplasmosis como diagnostico diferencial.
El diagnstico de certeza materna se basa en la serologa por determinacin de niveles de
IgM e IgG.
El diagnstico de infeccin fetal se basa en la determinacin de PCR en lquido amnitico
o en sangre fetal; La afectacin fetal, en ocasiones, puede verse por ecografa (entre el 40-50%
de los infectados desarrollan ventriculomegalia, calcificaciones cerebrales, ascitis, hepatoesplenomegalia o CIR visibles).
Actitud en urgencias:
Ninguno de los tratamientos actuales tiene la capacidad para eliminar por completo los
quistes de Toxoplasma, de modo que no es posible erradicar la infeccin. El tratamiento sirve
para destruir la forma activa del parsito (trofozoito) limitando la capacidad de transmisin
fetal.
Ante la sospecha de infeccin materna sin confirmarse afectacin fetal pueden usarse 3
pautas:
Espiramicina 3g diarios en dos tandas de 2 semanas, separadas por un mes; o 2g/dia
durante todo el embarazo.
Pirimetamina (solo en el tercer trimestre) 50mg/dia durante 4 dias + 25mg/dia durante
otros 16 dias.
Combinado: en primer y segundo trimestres una tanda de espiramicina y en el tercer
trimestre una de pirimetamina.
Cuando existe evidencia de infeccin fetal:
Pirimetamina 50mg/dia + sulfadiacina 3g/dia + cido folinico 50mg/12h (ya que ambos
son antagonistas del cido folico). Su principal efecto adverso es la depresin de
medula sea, es necesario hemograma semanal de control. No son frmacos teratognicos.
Pueden reemplazarse por Espiramicina a las mismas dosis anteriores en primer trimestre.
302
Infeccin en el embarazo
La mejor manera de inclinarse hacia uno u otro diagnstico en la urgencia es el conocimiento clnico esquemtico de todas estas infecciones. (Tabla 2).
TABLA 2: INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL.
CLNCIA MATERNA Y SECUELAS FETALES
Asociacin no confirmada
GESTACIN Y ETS
Existe un tema especifico de ETS, aqu solo vamos a resear algunos matices en relacin
con la embarazada.
Flujo vaginal durante el embarazo:
Durante la gestacin existe un aumento de secreciones cervicales y vaginales en respuesta a
la estimulacin hormonal. El flujo de la embarazada es profuso, blanco y de aspecto cremoso.
Tiene un pH de 4.5 o menos, casi todo son bacilos de Dderlein, con algn enterococo,
bacterioide, coliforme o difterioide.
303
Las vaginitis severas aumentan el riesgo de parto pretermino, anmionitis, rotura prematura
de membranas, aborto o perdida fetal, infeccin neonatal, sepsis puerperal.
El tratamiento debe empezarse va tpica y si no hay mejora puede asociarse o sustituirse
por un tratamiento sistmico.
A pesar de que existe un tema especifico de ETS (tema 36) es necesario sealar ciertos
aspectos que relacionan ETS y embarazo. En el siguiente cuadro queda reflejado la clnica y
el tratamiento de la embarazada.
TABLA 3: ETS y EMBARAZO
304
Infeccin en el embarazo
BIBLIOGRAFA
1. Julin A.: Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes.Toledo 2000. p
363-77
2. Isselbacher K., Braunwald E., Wilson J.: Principios de Medicina, Harrison. 13 ed.1994 p
595-1085.
3. Carrera JM.: Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal Instituto universitario Dexeus.
3 ed. Barcelona 2000. p.241-46, 275-76, 280-82, 299-302, 313-17.
4. Lombardia J., Fernndez ML.: Gua practca en ginecologa y obstetricia. 2001. p
533-49.
5. Gratacs E.: Terapia fetal.2002. p 61-119.
6. Ferris T., Lee R., Donaldson J.: Complicaciones medicas durante el embarazo.1998 p
379-436.
7. Benrubi G.: Handbook of Obstetric and Gynecologic Emergencies. 2 ed. 2001. p 128-47
8. Sobel JD. Tintinalli: Emergency care of women. McGraw-Hill. Philadelphia. 1998; p
281-302
9. Monografias.: Medicamentos y embarazo. 1995. p 7-9, 35-37.
10. New England Journal of Medicine 342(20): 1500-1507, May 2000
305
21
INTRODUCCIN
La infeccin urinaria es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo, aunque la clnica ms frecuente es la cistitis, un cuadro sencillo fcil de tratar, en ocasiones se presenta como
pielonefritis, una entidad ms grave con repercusiones a veces importantes tanto para la madre
como para el feto.
Se considera que existe una infeccin urinaria cuando aparecen:
Bacteriuria: presencia significativa de grmenes patgenos en la orina y
Leucocituria: presencia anormal de leucocitos.
La infeccin del tracto urinario (ITU) se define como la presencia de bacterias en el tracto
urinario que producen alteraciones morfolgicas y/o funcionales.
Cuando en una muestra de orina se detectan bacterias que no proceden del tracto urinario
(puede deberse a una deficiente conservacin de la muestra, uso de recipientes no estriles, mezcla con el flujo vaginal etc...) se habla de orina contaminada. Cuando las bacterias existentes
en la orina proceden realmente del tracto urinario se habla de bacteriuria verdadera.
Bacteriuria significativa: cuando nos encontramos en orina una concentracin de bacterias
superior a 100.000 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) por mililitro de orina, segn los
criterios de Kass, o bien con un recuento de entre 1000 a 100.000 UFC/ml y la presencia de leucocituria positiva y/o sintomatologa clnica, segn los criterios de Stamm, podemos considerar
el urocultivo positivo. Puede ser:
Sintomtica: nos estamos refiriendo a una infeccin urinaria; dependiendo de su localizacin se tratar de una cistitis, uretritis o pielonefritis.
Asintomtica: hay presencia de bacterias en el tracto urinario, pero no se acompaa de
sntomas clnicos. Afecta a un 5-10 % de las embarazadas (Millar 1997). Es un hallazgo
frecuente en las consultas de obstetrcia y potencialmente patolgico que se debe tratar
pero no es un motivo de consulta en urgencias. Kass demostr que sin tratamiento de un
20-40 % de las embarazadas con bacteriura asintomtica desarrollan pielonefritis.
Tanto la Bacteriuria sintomtica como la asintomtica puede tratarse de una ITU no complicada cuando no se puede detectar ninguna causa subyacente que la justifique o bien de una ITU
complicada cuando se detecta algn factor favorecedor de la colonizacin bacteriana.
Bacteriuria no significativa: cuando no se cumplen los criterios antes expuestos. Podemos
encontrarnos ante diferentes entidades nosolgicas: el sndrome uretral agudo, la cistitis intersticial o una uretritis por chlamydia.
309
FA C T O R E S C L AV E S D E L A S I T U D E L A G E S TA N T E
M O T I V O S D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S
Las pacientes cuando acuden a urgencias refieren:
Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical
Hematuria
310
Fiebre y dolor abdominal (frecuente en las pielonefritis aguda que desencadenan contracciones).
Fiebre y dolor en una fosa renal con mayor frecuencia la derecha.
Cuando la clnica es de una ITUs el diagnstico es ms sencillo, las ocasiones que se presenta
fiebre con dolor abdominal y contracciones debemos hacer el diagnstico diferencial con los
cuadros que cursan en el embarazo con fiebre y dolor abdominal (vase tema 16).
Si se trata de una ITU baja el tratamiento se puede prescribir en el centro de salud y posteriormente que acuda a su toclogo.
En los casos en los que hay una asociacin con fiebre o dolor abdominal est indicado remitir
a la paciente a un centro hospitalario para la valoracin clnica.
BACTERIURIA ASINTOMTICA
Esta no va a ser una patologa que nos encontremos en urgencias, pero si debemos conocer
algunos conceptos al respecto, porque se puede dar la situacin que una gestante en el segundo
trimestre a la que se la ha realizado un urocultivo en la consulta todava no ha recogido el resultado y acude a urgencias refiriendo clnica miccional u otro tipo de patologa, al consultar el
urocultivo en la red, nos encontramos con una bacteriuria asintomtica.
Se habla de Bacteriuria Asintomtica (BA): cuando hay ms de 100.000 UFC (unidades formadoras de colonias) por ml, de un nico uropatgeno en dos cultivos consecutivos de orina
(aunque habitualmente se considera suficiente un nico urocultivo positivo de un solo microor311
ganismo, hay autores que consideran que se sobreestimara la incidencia real de BA) tomada por
miccin limpia de la primera de la maana, en una mujer asintomtica. La incidencia de BA en
las mujeres embarazadas, es del 6 %, igual que en mujeres no gestantes, activas sexualmente La
presencia en un urocultivo de ms de un uropatgeno, suele indicar contaminacin, as como la
presencia de bacterias que habitualmente no causan BA.
La BA tiene una incidencia mayor en: multparas, con bajo nivel socioeconmico, infecciones urinarias previas, anomalas anatmicas o funcionales del tracto urinario y con la edad avanzada.
La falta de tratamiento de las bacteriurias asintomticas en embarazadas da lugar a una pielonefritis del 25-40 % de los casos. Las BA tratadas solo desembocan en PN en un 3 %.
Un estudio randomizado realizado en Canad en 2001 concluye que el 30 % de las embarazadas desarrollaron pielonefritis aguda si no se trataba la BA, y que el tratamiento antibitico estaba
tambin asociado con una reduccin en la incidencia de parto pretmino y nios de bajo peso.
Los distintos mtodos de screening para detectar bacteriuria podran ser tiles
como diagnstico rpido y evitar el urocultivo....
Pero actualmente los mtodos de screening, no nos proporcionan de momento un cribado de BA satisfactorio por lo que, sigue siendo el urocultivo de una muestra de orina por
miccin limpia el mtodo ms eficaz.
El urocultivo de orina en la embarazada requiere mtodos que permitan detectar EGB (streptococo agalactie) que crece en medio de CLED y puede no detectarse hasta las 48 horas.
Hay que tener en cuenta que una elevada proporcin de BA cursa sin presencia de leucocitos
en la orina. La presencia de leucocituria (piuria:5-10 leucocitos/campo) permite detectar slo un
20 % de BA.
El embarazo no aumenta la incidencia de BA, pero s agrava sus consecuencias y favorece la
progresin de las formas asintomticas a las sintomticas.
El tratamiento de la BA, tiene por objeto esterilizar la orina, para evitar las complicaciones,
tanto en la madre como en el feto, reduciendo al mximo tanto la cronificacin como las recidivas.
La duracin de la terapia de la BA: actualmente se prefieren las pautas cortas, siempre que se
realicen controles posteriores. Una pauta de 7-10 das elimina la BA en un 80%, con pautas de
3 das los resultados son muy similares. La Fosfomicina Trometamol por tener una vida media
larga (4-5 horas) y una eliminacin urinaria prolongada (48-72 h), con una sola dosis de 3 gr,
consigue una tasa de erradicacin del 77-94%, es el nico antibitico autorizado por la FDA para
el tratamiento en dosis nica, de la bacteriuria asintomtica en la embarazada.
312
313
Independientemente de la pauta utilizada, entre 20-30% de las BA, presentarn una recurrencia por lo que hay que hacer urocultivo una semana despus de acabar el tratamiento. Si la
infeccin recidiva despus de una pauta prolongada, deber descartarse una anomala urolgica
subyacente (litiasis, hidronefrosis, absceso renal..).
Si hay una recidiva la profilaxis hasta el parto se puede realizar: con nitrofurantona 50-100
mg/da (puede causar fibrosis pulmonar administrado durante largos periodos de tiempo) Cefalexina 250 mg/da.
Si hay una reinfeccin: se debe utilizar profilaxis hasta el parto: cefalexina, cotrimoxazol
(riesgo de querncterus en el ltimo trimestre de la gestacin) o con nitrofurantona.
Se debe hacer un urocultivo postparto a todas las embarazadas con infeccin urinaria recurrente o bacteriuria persistente.
El tratamiento emprico, se debe iniciar inmediatamente en urgencias despus de haber recogido la orina para el urocultivo (guardar las normas de recogida de miccin lmpia aunque no
sea la primera de la maana) y el antibiograma, para evitar la extensin de la infeccin hacia el
parnquima renal (pielonefritis).
La eleccin del tratamiento emprico debe basarse en el conocimiento de las tasas de resistencias de los patgenos ms frecuentes, que en los antibiticos elegidos debe ser inferior al
10%.
Los antibiticos de eleccin en las CA (ver tabla 1) por su baja tasa de resistencias y por su
baja toxicidad en el embarazo son: amoxicilina-cido clavulnico, fosfomicina trometamol y las
cefalosporinas de primera (cefalexina, cefadroxilo) y segunda generacin (cefuroxima).
Si se sospecha infeccin por Enterococcus faecalis (enterococo), las cefalosporinas son inactivas, por lo que serian de eleccin la amoxicilina-cido clavulnico y fosfomicina trometamol.
Fosfomicina trometamol en monodosis de 3 gr, o pauta corta de 2 das, posee una tasa de erradicacin del 85% y aporta la ventaja de fcil cumplimiento, seguridad en el embarazo y escasa
alteracin de la flora intestinal.
CISTITIS Y BA
Tabla 1
PIELONEFRITIS AGUDA
La incidencia de PN en el embarazo es 1-2%, la tasa de recurrencia en el mismo embarazo es
del 18 %, es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo.
El factor predisponente ms importante es la BA (slo un 2% de gestantes con PN aguda no
tienen antecedente de BA), aunque tambin inflluyen los procesos obstructivos y neurolgicos
del rbol urinario, los clculos ureterales y renales.
Con la deteccin y tratamiento de las BA en el primer trimestre del embarazo, se han logrado
disminuir la tasa de PN en dos tercios. Los casos que no se van a prevenir, aparecen antes de la
primera visita son embarazadas con determinacin inicial de bacteriuria negativa. La mayora de
las PN agudas aparecen en el tercer trimestre del embarazo. La paciente puede referir algn foco
infeccioso coincidente (flemn dentario, gatroenteritis, etc...)
315
La clnica de PN aguda, incluyen adems de los sntomas de cistitis, fiebre alta (39-39,5
C) escalofros (que sugieren bacteriemia) y dolor lumbar (uni o bilateral que se irradia por el
trayecto ureteral y por los flancos hacia las fosas iliacas). Este dolor difuso nos obliga a hacer
diagnstico diferencial con apendicitis y colecistitis. A veces, aparecen anorexia y nauseas, que
pueden acompaarse de vmitos y deshidratacin que junto con la fiebre producen taquicardia y
orina concentrada. Los signos y sntomas evolucionan en horas. La fiebre cursa en picos. En la
mayora de los casos la fiebre desaparece en 48 horas tras el inicio del tratamiento antibitico.
Son signos de mal pronstico: la hipotensin arterial, la taquipnea, taquicardia y fiebre extrema
persistente y anuncian posibles complicaciones posteriores.
El diagnstico se confirma por cultivo de orina, donde se encuentran recuentos elevados de
bacterias (>100.000 UFC/ml) y leucocituria. En el examen microscpico de la orina se pueden
encontrar cilindros leucocitarios. Un 10-15 % de las PN agudas cursan con bacteriemia, por lo
que antes de instaurar tratamiento se deben recoger hemocultivos, el microorganismo aislado se
debe corresponder siempre con el detectado en el urocultivo.
El 75% de las PN agudas del embarazo son derechas por las razones que se expusieron anteriormente, el 10-15% son izquierdas y otro 10-15% son bilaterales.
A la exploracin: la puopercusin renal es positiva y la palpacin en la fosa iliaca y en el
fondo de saco vaginal del lado afectado son dolorosas.
El tratamiento
PIELONEFRITIS EXTRAHOSPITALARIA
Tabla 2
*Si a las 48-72 h la fiebre ha descendido, pasar a la va oral (segn el resultado del antibiograma), hasta completar 14 das de tratamiento.
**Si la fiebre ha descendido a las 48-72 h podr pasarse a terapia secuencial con Cefixima
400 mg por VO.
(Protocolos de Tratamiento en Infecciones Urinarias Durante la Gestacin. S.E.G.O)
316
Tabla 3
*Si existe sospecha de infeccin por enterococo aadir ampicilina 1g/6h o iniciar tratamiento
en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4g/8h. Hay que considerar otros grmenes cuando
se debe a manipulacin la sepsis como Pseudomona aeruginosa, Enterobacter y Acinetobacter.
**Si la sepsis es secundaria a una manipulacin de la via urinaria puede acortarse la duracin del tratamiento a 10 das. El Aztreonam se considera un frmaco de primera eleccin que,
incluso, puede administrarse en alergia a B-Lactmicos al no presentar reacciones cruzadas con
este grupo de antibiticos. La fosfomicina presenta un elevado contenido en sodio (1g contiene
14,4 mEq).
(Protocolos de Infecciones Urinarias durante la Gestacin. S.E.G.O)
317
COMPLICACIONES DE LA PN AGUDA
Las complicaciones severas de la PN aguda son: complicaciones respiratorias y choque sptico;
ms frecuentes, en pacientes con sntomas ms intensos y peor estado general.
La utilizacin de agentes tocolticos (sulfato de magnesio y terbutalina) y la temperatura muy
elevada pueden aumentar el riesgo de permeabilidad pulmonar.
Algunos autores comunican que la frecuencia de choque sptico en las PN aguda oscila 1-2%.
El Sndrome de Distrs Respitario del Adulto (SDRA), presenta una incidencia inferior al
choque sptico.
Cuando una paciente est sptica despus de 48-72 h puede ser debido a:
a) Resistencia antimicrobiana
b) Obstruccin urinaria (ver ms adelante).
c) Absceso renal o perinefrtico: drenaje por ecografa y ciruga y mantener tratamiento antibitico de 4-6 semanas. Los abscesos de pequeo tamao (<2.5-3 cm), se pueden manejar slo
con tratamiento mdico.
Si por tcnicas de imagen se diagnostica una pielonefritis enfisematosa (causada por enterobacterias productoras de gas), el tratamiento de eleccin es la nefrectomia, porque la mortalidad
es muy elevada.
Actualmente hay muchos estudios que apoyan el beneficio de tratar ambulatoriamente las PN
agudas en mujeres embarazadas, esta actitud es correcta siempre que se seleccionen cuidadosamente las pacientes, se las observe durante unas horas y se disponga de infraestructura para el
control en hospital de da o en rgimen domiciliario.
U R O PAT A O B S T R U C T I VA E N E L E M B A R A Z O
Se define como la presencia de un obstculo mecnico o funcional al paso de la orina en algn
tramo del tracto urinario alto. Puede presentarse de forma aguda o crnica, y ser uni o bilateral
(muy raro en el embarazo). De forma fisiolgica la orina es transportada desde la papila renal a
la vejiga por un sistema tubular, el tracto urinario, cuya pared est formada por haces de fibras
musculares lisas, que poseen una contraccin tnica de base y una contraccin rtmica en el tiempo,
que van a dar origen a unas presiones hidrulicas y al consiguiente movimiento del flujo urinario.
E T I O L O G A . F I S I O PAT O L O G A
Existen muchas causas que pueden causar uropata obstructiva alta, tanto a nivel renal como
ureteral, que resumimos en la Tabla 5.
Tabla 5: Causas
de uropata
obstructiva alta
318
En el embarazo la dilatacin del tracto urinario superior, es una de las significativas modificaciones anatomofisiolgicas que ocurren en la mujer. Puede afectar a todas las cavidades del
tracto urinario superior (clices, pelvis y urteres), de forma general hablamos de hidronefrosis,
aunque sera ms exacto hablar de pielocaliectasia o ureteropielocaliectasia. De forma fisiolgica, a partir de la 6-10 semana de gestacin, se produce una dilatacin del sistema colector, ms
marcada en el lado derecho, que en el tercer trimestre de gestacin afecta al 90% de las embarazadas. Est mediada por factores hormonales y mecnicos. Todo ello conlleva a una disminucin
de la velocidad de eliminacin de la orina y facilita el reflujo vesicoureteral, por atona vesical.
Factores Hormonales: Los estrgenos y la progesterona provocan una relajacin de las
fibras musculares lisas de urteres y vejiga.
Factores Mecnicos: Son los ms importantes, provocados por el crecimiento y la dextrorrotacin uterina as como por la dilatacin de las venas ovricas y uterinas.
F OR MA S C L N I C A S D E PR E SE N TACIN
Figura 1: Ecografa renal: Hidronefrosis fisiolgica del embarazo, ms acusada en lado derecho.
319
3) CLICO NEFRTICO
Generalmente causado por litiasis. Tiene una incidencia similar a la de la poblacin general,
aunque el empleo rutinario de suplementos de calcio puede aumentar ligeramente su incidencia
en el 2 y 3er trimestre de gestacin. La mayora de las veces se resuelve de forma conservadora.
Se caracteriza por dolor clico, agudo, paroxstico, localizado en fosa renal e irradiado a regin
inguinal. Se acompaa de sndrome miccional y cortejo vegetativo, hematuria macro o microscpica. Generalmente se resuelve de forma conservadora.
4) ROTURA ESPONTNEA DE LA VA URINARIA
Es una situacin muy rara. Puede ser nicamente debida al embarazo aunque generalmente
suele ser secundaria a patologa litisica. Se caracteriza por la presencia en el retroperitoneo
de extravasado urinario (urinoma), lo que da lugar a cuadro de abdomen agudo, localizado en
el flanco del rin afecto, acompaado de sensacin de empastamiento e leo reflejo, mal estar
general, nauseas y vmitos. Se resuelve mediante derivacin urinaria (ver ms adelante).
5) PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. PIONEFROSIS
Cuando en el seno de una pielonefritis aguda en el embarazo tras 48 horas de tratamiento
mdico eficaz, persiste la fiebre o existen datos de progresin y complicaciones es necesario
descartar uropata obstructiva asociada.
6) FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO
Su frecuencia es de 1:10.000 embarazos. Aunque se ha descrito en algn caso de embarazo
simple, ocurre en casos de gestacin gemelar que lleva asociado un estado de polihidramnios. Se
presenta como deterioro del estado general y oligoanuria o anuria.
DIAGNSTICO Y MANEJO
La exploracin diagnstica de mayor utilidad es la ECOGRAFA RENAL, nos aporta informacin sobre la dilatacin de la va excretora, la posibilidad de contenido purulento y la presencia o no de litiasis, abscesos renales o colecciones perirrenales. Aunque no proporciona datos
de funcionalidad, por lo que los hallazgos deben ser valorados con precaucin para establecer
un diagnstico diferencial con la hidronefrosis fisiolgica del embarazo. Est indicada en todas
aquellas pacientes en las que persiste la clnica tras 48 horas de tratamiento eficaz.
OTRAS EXPLORACIONES:
HEMOGRAMA Y BIQUMICA nos orientan sobre la existencia de infeccin y/o deterioro
de la funcin renal. En el SEDIMENTO URINARIO generalmente aparece hematuria y piuria
en presencia de infeccin.
ECO-DOPPLER COLOR: Puede detectar elevacin de los ndices de resistencia intrarrenal
como signo indirecto de uropata obstructiva aguda. Se requiere gran experiencia por parte del
explorador.
UIV MODIFICADA: Es una tcnica vlida y segura ante una indicacin precisa, como es
la sospecha de uropata obstructiva de evolucin trpida. Generalmente se realiza una placa
simple inicial y otra a los 20 minutos tras la administracin del contraste endovenoso, nos
revela la dilatacin del sistema colector, el retraso en la eliminacin y el nivel y la causa de la
uropata obstructiva. Si es necesario se puede mejorar su rendimiento realizando un pielografa retrgrada mediante cistoscopia a continuacin.
320
MEDIDAS INVASIVAS:
El cateterismo ureteral interno o colocacin de catter doble J tipo pig-tail se realiza
mediante cistoscopio n 22 Ch con ua de Albarrn y anestesia local en gel de xilocana (Figura
2). La correcta localizacin del catter en la pelvis renal se realiza mediante control ecogrfico.
Debe ser cambiado peridicamente cada 6 8 semanas para evitar la incrustacin litisica
del mismo, favorecida por la hipercalciuria fisiolgica del embarazo y la mayor facilidad de
infeccin de la orina.
La incidencia de complicaciones es muy pequea, lo ms frecuente son los sntomas de irritacin vesical, hematuria e infeccin de la orina que se reduce al emplear antibitico profilctico
durante la colocacin del catter. Menos frecuentes son la movilizacin y descenso del catter o
la calcificacin del mismo (figura 3).
La nefrostoma percutnea estara indicada en los casos en los que ha sido imposible la colocacin de un catter interno, o en casos de pionefrosis o absceso renal. Se realiza con anestesia
local (mepivacana al 1%) y control ecogrfico. Frente al cateterismo ureteral interno
evita los sntomas de irritacin vesical pero
supone la incomodidad de llevar un drenaje
externo. Las complicaciones ms frecuentes son la obstruccin de la misma precisando recambio o la incrustacin litisica,
por lo que debe cambiarse cada 8-10 semanas. Mucho menos frecuente es la lesin de
un vaso renal importante durante su colocacin.
321
Figura 3: Restos litisicos en purpera, secundarios a incrustaciones de catter pig-tail, que precis
derivacin mediante nefrostoma percutnea
BIBLIOGRAFA
1. International. J. Antimicrob. Agents. 2001: 17;279
2. Cram LF, Zapata MI, Toy EC et al. Genitourinary infections and their association with preterm labor. Am Fam Physician 2002 Jan 15;65(2):241-8.
3. Hillebrand L, Harmanli OH, Whiteman V et al. Urinary tract infections in pregnant women
with bacterial vaginosis.Am J Obstet Gynecol 2002 May; 186(5): 916-7.
4. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In: Cochrane Datebase Sist.
Rev. 2001; (2): CD000490
5. Gilstrap LC 3rd, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin
North Am 2001 Sep ; 28(3): 581-91
6. Bahrani-Mougeot FK, Buckles EL, Lockatell CV et al. Type 1 fimbriae and extracellular
polysaccharides are preeminent uropathogenic Escherichia coli virulence determinats in the
murine urinary tract. Mol Microbiol 2002, 45(4):1079-93
322
7. Katharine D, Maureen P. Complicaciones mdicas y quirrgicas del embarazo. En: Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Philadelfia.:Mc Graw -Hill; 1999. p.361-363.
8. Gary Cunningham F. Urinary Infections During Pregnancy. In: Tintinalli. Emergency care
of the woman. Philadelfia. Mc Graw -Hill 1998. p.303-312
9. Pahissa Berga A, Pigrau Serrallach C. Tratamiento. En: SEGO. Infecciones del Tracto Urinario en la embarazada. Barcelona. Ediciones Mayo S.A 2001. p 37-51.
10. Connolly AM, Thory JM. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Urol Clin North Am 1999;
26: 779-787
11. Harris RE, Gilstrap LC, Cistitis during pregnancy: a distintict clinical entity. Obstet Gynecol
1981; 57:578-580.
12. Mattingly RF, Borkowf Hl. Clinical implications of ureteral reflux in pregnancy, Clin Infect
Dis 1992; 14:927-932.
13. Gratacs E, Torres Pj, Vila J, Alonso PL, Cararach V. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy prevent pyelonephritis. J Infect Dis 1994; 169: 1.290-1.292.
14. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy, Infect Dis Clin North
Am 1997; 11:13-26.
15. Stamm WE. Measurement of piuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983; 75 Supl
1B:53-58.
16. Escalante JM. Enfermedades del aparato urinario. En: Usandizaga JA, De La Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Vol I. Obstetricia. Madrid: Mc Graw-Hill, 1997; 438
17. Romero R, Oyzrzum E, Mazor M et al. Metaanalysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989; 73:576-582.
323
22
TRASTORNOS NEUROLGICOS
EN EL EMBARAZO
Gabriel Tejada
Susana Navarro
Gaspar Gonzlez de Merlo
EPILEPSIA
- Los trastornos convulsivos pueden dividirse en crisis convulsivas generalizadas, en las
que la prdida de conciencia se produce desde el principio, la descarga en el EEG es difusa y
simtrica en ambos hemisferios y las manifestaciones motoras afectan a las cuatro extremidades,
o en crisis convulsiva parcial o focal, en la que no suele haber prdida de conocimiento, se
limita a un rea cerebral y existe una combinacin de sntomas y signos motores, sensitivos,
sensoriales, psquicos y vegetativos.
Parciales:
- Las convulsiones en una embarazada de la que se desconoce que sea epilptica, puede
corresponder a eclampsia, encefalitis, meningitis, tumor del lbulo frontal, abstinencia a drogas
y a otros cuadros txicos (inyeccin endovenosa inadvertida de anestsicos locales) y metablicos (hipoxia, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia,...), mientras que la prdida de conciencia puede ser debido a sncope, crisis psicgena o a hiperventilacin.
327
Resucitacin
- Va area permeable/ Conservar ventilacin/ Conservar circulacin
- Oxigenacin
Examen inicial
- Historia clnica ptima (tratamiento previo anticonvulsivante)
- Examen fsico para confirmar actividad convulsiva
- Extraccin sangunea: glucosa, electrolitos, calcio, magnesio, sustancias txicas y
nivel de anticonvulsivante
Terapia inicial
- 50 ml de SG al 50 % y 100 mg de clorhidrato de tiamina I.V
- Diacepam 10 mg I.V en 2 min y despus 2 mg/min hasta que cesen las convulsiones
- Fenilhidantona 50 mg/min en solucin salina (dosis de saturacin es de 18
mg/Kg)
- Si persiste actividad convulsiva, intubacin endotraqueal y fenobarbital I.V 50
mg/min hasta dosis total de 20 mg/Kg. Si fracasa, anestesia general
Valoracin complementaria
- Valoracin de estado fetal
- Valoracin de estado neurolgico
*La tasa de mortalidad en gestantes en status epilptico es del 25 %, llegando la prdida fetal a un 50 %.
ECLAMPSIA
Se define como la presencia de convulsiones generalizadas en el marco de una enfermedad
hipertensiva del embarazo. La incidencia se calcula en 1/80 preeclampsias y es tres veces ms frecuente en primparas que en multparas. El 50% de las eclampsias se producen antes del parto, el
20% en el periodo del parto y el 30% en el puerperio.
328
PATO G E N I A
CLNICA
Se caracteriza por un cuadro convulsivo que si no se trata se repite a intervalos cada vez ms
cortos.
- Fase de prdromos: a las convulsiones le suelen anteceder el dolor de cabeza y la hiperreflexia. Aumenta la tensin arterial diastlica que es indicador de ataque inminente, visin
borrosa, escotoma centelleante (por retinitis y lesiones hemorrgicas y vasoespsticas), dolor
en epigastrio y estado de confusin. En el fondo de ojo hay papila de stasis y edema retiniano
y se produce progresin de los edemas y oliguria.
- Fase de contraccin tnica: contraccin tnica de todos los msculos y cianosis que dura 30.
- Fase clnica: se extiende desde el rostro por todo el cuerpo hasta las extremidades seguido
de violentas contracciones y relajaciones de todos los msculos. Dura 2-3.
- Fase de coma: de duracin variable.
D I AG N ST I C O
En cualquier paciente que presente convulsiones ha de realizarse una historia clnica detallada, exploracin neurolgica, EEG, TAC (para descartar una lesin focal) y puncin lumbar (si
se sospecha infeccin o hemorragia subaracnoidea).
D I AG N ST I C O D I FE R E N C I AL
- Uremia
- Traumatismos
- Toxicidad farmacolgica
- Embolia de lquido amnitico
- Glomerulonegritis aguda
- Trastornos metablicos
- Intoxicacin acuosa
- Infecciones
- Epilepsia
- Tumores cerebrales
- PTT
T R ATA M I E N T O
MEDIDAS GENERALES:
- Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
- Mantenimiento de la va area.
- Va venosa.
- Control de diuresis.
- Monitorizacin hemodinmica
- Valoracin del posible fallo multiorgnico: funcionalismo heptico, renal, plaquetas y
coagulacin y serie roja.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
- Tratamiento de las convulsiones:
El uso de sulfato de magnesio es controvertido ya que carece de efecto anticonvulsivante conocido. Puede proporcionar su accin mediante bloqueo neuromuscular del movimiento tonico-clnico
de las extremidades y por su efecto vasodilatador reducir el vasoespasmo cerebral. La hipermagnesemia
puede complicar la anestesia, inhibe las contracciones uterinas, puede causar hipermagnesemia neonatal sintomtica y la sobredosis accidental puede producir depresin respiratoria y bloqueo cardiaco.
Las convulsiones se controlan mejor con los anticonvulsivantes habituales como el diacepan
y la fenilhidantoina (ver dosis en el apartado de la epilepsia).
- Tratamiento del edema cerebral:
La eclampsia origina tumefaccin generalizada de la corteza cerebral por aumento de la permeabilidad capilar (edema de origen vascular), por tanto el manitol no es eficaz para el tratamiento de este
tipo de edema. La medida teraputica electiva es la hiperventilacin forzada despus de intubar.
- Tratamiento hipotensor:
Es probable que la reduccin de una tensin arterial elevada disminuya el riesgo de hemorragia cerebral. Pueden utilizarse la hidralacina, el diazxido u otros agentes hipotensores.
FINALIZACIN DEL EMBARAZO:
Es el tratamiento definitivo y debe tener lugar lo antes posible si la edad gestacional es adecuada o existe compromiso materno.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Es la causa del 10 % de las muertes en el embarazo y parto.
ETIOLOGA
- La mayor parte de las veces se debe a rotura de aneurismas saculados o de malformaciones arteriovenosas. Tambin puede aparecer en la drepanocitosis, endocarditis bacteriana y en
coriocarcinoma metastsico. El abuso de cocana induce hematomas intracraneales y rotura de
aneurismas preexistentes.
- El periodo de mayor riesgo de ruptura de aneurimas son el tercer trimestre y el posparto
inmediato.
CLNICA
Se presenta con intenssimo dolor de cabeza, rigidez de cuello, naseas, vmitos, obnubilacin, convulsiones y coma.
330
D I AG N ST I C O
El aporte sanguneo al cerebro est garantizado por las dos arterias cartidas internas y las
dos arterias basilares que se unen formando el tronco basilar. La unin de estos vasos forma el
polgono de Willis (figura 3).
Este cuadro se caracteriza por un repentino dficit neurolgico focal como hemiparesia, afasia, diplopia, disfagia o disartria. Segn el rea infartada, aparecen un conjunto de signos y sntomas.
a) Territorio de la arteria cartida interna
- Arteria cerebral media.- hemiparesia con afectacin facial, de claro predominio facial, y
trastorno sensorial ipsilateral. Hemianopsia homnima. Si se afecta el hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) hay afasia o disfasia.
331
ET I OLO G A
- Policitemia
- Trombocitosis esencial
- Prpura trombocitopnica trombtica
- Hemoglobinopata drepanoctica
- Dficit de proteina S o C
- Dficit de antitrombina III
- Anticuerpos antifosfolpidos
- Lupus eritematoso sistmico
- Sfilis
- Embolismo de lquido amnitico
- Embolia grasa
- Enfermedad de Takayatsu
- Angitis granulomatosa
- Prolapso de vlvula mitral
- Endocarditis bacteriana subaguda
- Miocardiopata periparto
- mbolo paradjico
- Fibrilacin auricular
- Coriocarcinoma metastsico
- Enfermedad de Moya-Moya
- Homocistinuria
D I A GN ST I C O
T RATA M I E N T O
Est dirigido a prevenir el progreso o la recidiva del infarto, ya que el tratamiento no modifica
el pronstico por el proceso original.
OPCIONES TERAPETICAS:
- Heparina.- en procesos cardioemblicos, sospecha de trombosis de la arteria basilar o en
presencia de apopleja progresiva.
332
Generalmente muestran un curso irregular con cefaleas cada vez ms intensas de varios das
de evolucin, que acaban en convulsiones, dficit focal tanto motor como sensitivo, cambios del
estado mental, sntomas visuales y afasia.
La hipertensin intracraneal surge como consecuencia del efecto compresivo del infarto
venoso hemorrgico, por la alteracin de la reabsorcin de LCR a causa de algn cogulo en el
seno longitudinal superior.
D I AG N ST I C O
CEFALEA
ET IO LO G A
- Migraa
- Hemorragia subaracnoidea
- Tumor
- Meningitis / encefalitis
- Cefalea tensional
- Cefalea histamnica
- Hemorragia intraparenquimatosa
- Trombosis venosa cerebral - Pseudotumor cerebral
- Eclampsia
333
CLNICA
Existen signos de alerta que requieren una evaluacin ms a fondo de la paciente: aparicin
de cefalea por primera vez en el embarazo, dficit neurolgico focal, signos de meningismo,
fiebre, alteracin de la consciencia, papiledema, hemorragia retiniana o dolor de caractersticas
diferentes a episodios previos.
D I A GN ST I C O
- Laboratorio.- recuento hematolgico completo, velocidad de sedimentacin globular, anticoagulante lpico, anticuerpos anticardioipina, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada.
- TAC / RMN.- ante la sospecha de hemorragia o signos de meningismo.
- Puncin lumbar.
T RATA M I E N T O
MIGRAA
- Aumentar la ingestin de lquidos y evitar la luz brillante.
- El ataque agudo se trata con acetaminofn (antiemtico y sedante), reservando los narcticos para el dolor ms intenso.
- Si la cefalea persiste ms de 24 horas, dexametasona.
- Como tratamiento profilctico, puede utilizarse el propanolol, 40-120 mg/12 h. La amitriptilina tambin es eficaz, pero debe suspenderse 2 semanas antes de la fecha estimada de parto.
TENSIONAL
- Se pueden manejar de forma conservadora mediante tcnicas de relajacin y biorretroalimentacin, as como evitar el sueo excesivo, la cafena, el alcohol y alimentos con alto contenido en tiramina (chocolate, nueces y queso curado).
- Se puede utilizar acetaminofn. Si fracasa, amitriptilina.
HISTAMNICA
- Oxgeno al 100% a 7L/min durante 5 minutos y lidocana intranasal.
- Evitar siestas y alcohol.
- Si aparecen ms de tres al mes, se puede utilizar de forma profilctica prednisona 40-60
mg/da de forma gradual durante tres semanas.
334
TUMORES
- Se presentan con una gran
variedad de sintomatologa.dficit neurolgicos, sntomas
sistmicos y convulsiones.
- Se debe indicar la terminacin del embarazo en
pacientes con prdida visual
progresiva, aumento incontrolable de la presin intracraneal
o convulsiones generalizadas.
Figuras 5 y 6. Lesiones ocupantes de espacio que
- Las complicaciones intracorresponden a meningiomas
parto son las derivadas del descenso de la perfusin cerebral o de herniacin debida a aumento de la presin intracraneal.
- Los tumores ms frecuentes son los meningiomas, que crecen a partir de la duramadre.
Los cambios hormonales as como los cambios en el volumen intravascular, pueden estimular el
crecimiento del meningioma.
COREA GRAVDICA
- Consiste en un cuadro de corea adquirido durante el embarazo.
- De forma tpica comienza despus del primer trimestre y desaparece espontneamente despus de varios meses o tras el parto.
- Tradicionalmente se le ha relacionado con la cardiopata reumtica. Tambin puede aparecer en el LES.
- Su forma ms grave cursa con hipertermia, rabdomiolisis, mioglobinuria y muerte.
- Su tratamiento consiste en haloperidol 1-6 mg/da en las formas moderadas y hasta 20
mg/da en las graves.
335
E N C E FA L O PAT A D E W E R N I C K E
- Surge como consecuencia de un dficit de tiamina en el contexto de una hiperemesis gravdica
de larga evolucin (3-6 sem), en desnutricin crnica, en alcohlicas y en dietas de exclusin.
- Clnicamente aparece confusin, ataxia, paresia de msculos extraoculares y nistagmus, de
comienzo agudo. Si no se corrige el dficit de tiamina, aparece el sndrome de Korsakoff (delirium tremens con agitacin, temblor y alucinaciones).
- El diagnstico es retrospectivo y se basa en la actividad de transcetolasa eritroctica y a
veces por la administracin de tiamina I.V.
- Su tratamiento consiste en la adminidtracin I.V de 100 mg de tiamina cada 12 horas
durante 1 semana como mnimo.
D I S C O PAT A L U M B A R
- La dorsalgia baja es una molestia frecuente en el embarazo, pero son raros el dolor radicular y
la debilidad causados por herniacin aguda de un disco intervertebral lumbar.
- Como prueba diagnstica se debe realizar un TAC.
- Est indicada la intervencin quirrgica en caso de prdida de control de esfnteres vesical
o anal durante ms de 24 horas.
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
- Es una enfermedad rara de causa desconocida, que en dos tercios de los casos se diagnostica
7-10 das despus de una infeccin vrica aguda.
- Surge de manera espordica en el embarazo sin afectacin fetal.
336
- En la exploracin fsica, aparece una debilidad motora progresiva arreflxica en ms de una extremidad con prdida sensorial leve. La puncin lumbar muestra aumento de las protenas en el LCR.
- Se requiere ventilacin mecnica asistida. La plasmafresis en las dos primeras semanas de
la enfermedad es eficaz para evitar la ventilacin mecnica y si se requiriera sta, disminuye el
tiempo total que se necesita del respirador (las embarazadas son vulnerables a desplazamientos
rpidos del volumen plasmtico, por lo que se inicia hidratacin antes de la plasmafresis para
evitar hipovolemia e hipotensin).
SEUDOTUMOR CEREBRAL
- Es una rara enfermedad que aparece predominantemante en mujeres jvenes en edad reproductiva. Su incidencia en pacientes obsttricas es de 19/10000.
- Se define como un aumento prolongado de la presin intracraneal sin signos o sntomas
neurolgicos focales, con lquido cefalorraqudeo normal.
- Hay pruebas de que el embarazo puede exacerbar la enfermedad, lo que apoya la teora de que su
causa sea un trastorno hormonal pos hiperpituitarismo que produce desequilibrio hidroelectroltico.
- Su diagnstico es de exclusin, ya que numerosos trastornos producen edema de papila y aumento
de la presin intracraneal.- enfermedades vricas y parasitarias, neoplasias, enf. hematolgicas,...
CLNICA
- En la exploracin fsica aparecen papiledema y parlisis del nervio motor ocular externo.
- Se debe realizar TAC para descartar enfermedad intracraneal.
- Si no hay lesin ocupante de espacio, se hace puncin lumbar (una presin > 250 cm H O
se considera diagnstica).
T R ATA M I E N T O
T R A U M AT I S M O C R A N E A L
- Constituyen el 20 % de las causas no obsttricas de muerte materna.
- La escala de Glasgow nos proporciona informacin sobre la funcin cerebral y est correlacionada con el pronstico (< 8 se considera traumatismo craneal severo).
337
338
ESTUPOR Y COMA
La presentacin de estupor y coma en gestantes incluye multitud de etiologas. Para su valoracin, se deber realizar una minuciosa historia clnica, examen fsico detenido, evaluacin de
laboratorio y pruebas de imagen. Una vez determinada su etiologa, se puede establecer un tratamiento adecuado.
339
Resucitacin
- Mantener va area, respiracin y circulacin
- Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin espinal
- Oxigenacin y pulsioxmetro
- Monitor de ritmo cardiaco
Tratamiento inicial
- Infusin de cristaloides
- Tiamina 100 mg iv
- Medicin de glucemia; si hipoglucemia, dextrosa al 50%
- Si se sospecha sobredosis de narcticos, naloxona 0,4 mg iv
Evaluacin
- Examen fsico general, plvico y rectal
- Examen neurolgico
- Registro cardiotocogrfico fetal
Diagnstico y tratamiento
- Recuento hematolgico completo, coagulacin, bioqumica y estudio toxicolgico
- TAC craneal
- Control de presin intracraneal (el manitol puede causar en el feto deshidratacin,
contraccin de volumen intravascular y bradicardia)
- Corregir hipo o hipertermia
- Valoracin neuroquirrgica
BIBLIOGRAFA
1. Albert JR, Morrison JC. Neurologic diseases in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am.
1992 Dec; 19(4):765-768.
2. Donaldson JO. Neurologic emergencies in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 1991
Jun; 18(2):199-212.
3. Cattanach S, Fung P, Sheahan T. Emergencies in pregnant patients. Aust Fam Physician.
1991 Sep; 20(9):1256-60.
4. Fox MW, Harms RW, Davis D. Selected neurologic complications of pregnancy. Mayo Clin
Proc. 1990; 65:1595.
5. Kuhlmann RS, Cruikshank DP. Maternal trauma during pregnancy. Clin Obstet Gynecol.
1994; 37:274.
6. Molloy BG. Obstetric emergencies: their practical management. Aust Fam Physician. 1995
Oct; 24(10):1943-7.
7. Raps EC, Galetta SL, Flamn ES. Neuro-intensive care of the pregnant woman. Neurol Clin.
1994 Aug; 12(3):601-11.
8. Zarranz J. Epilepsias. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 13 ed. Madrid: MosbyDoyma Libros, S.A; 1995. p. 1458-71.
340
3
2
PROBLEMAS DERMATOLGICOS
EN LA GESTACIN
Antonio Palacios
Domingo Garca Almagro
INTRODUCCION
Durante el embarazo se producen una serie de modificaciones, sobre todo hormonales, que
pueden ejercer efectos significativos sobre la piel. Los productos placentarios, la estimulacin o
la alteracin de la depuracin aumentan la disponibilidad plasmtica de estrgenos, gestgenos,
andrgenos, esteroides suprarrenales, etc., que tendrn traduccin clnica cutnea.
Los cambios cutneos asociados con el embarazo se pueden dividir en cuatro grandes grupos:
cambios fisiolgicos, dermatosis del embarazo, enfermedades cutneas preexistentes y tumores.
M O T I V O D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S
La paciente acude a urgencias con gran ansiedad, bien por la aparatosidad de la manifestacin cutnea como por prurito intenso, dolor o escozor. Es importante destacar que algunos
de estos trastornos pueden asociarse con resultados fetomaternos adversos. Por eso, ante cualquier erupcin cutnea del embarazo, es imprescindible la valoracin por la atencin especializada y adems del obstetra, deber participar el servicio de dermatologa.
STRIAE DISTENSAE
-Araas vasculares. Son manchas rojas, de forma circular, constituidas por una arteriola central dilatada de la que parten prolongaciones. Se localizan en cara, brazos, cuello y parte superior
del trax. Se observan con mayor frecuencia en mujeres de raza blanca.
-Eritema palmar. Se produce por dilataciones vasculares ms extensas y tambin se observa
con ms frecuencia en mujeres blancas.
-Hemangiomas capilares. Aparecen sobre todo en la cabeza y el cuello. Frecuentemente desaparecen despus del parto.
-Varices. Son venas dilatadas que aparecen en las partes declives del cuerpo. El cuadro suele
ser familiar, actuando el embarazo como desencadenante o agravante. Debemos aconsejar a las
embarazadas la elevacin de los miembros, el ejercicio, el uso de medias de compresin y evitar
la bipedestacin prolongada. La sintomatologa suele mejorar despus del parto.
-Hemorroides. Son el resultado de la congestin y dilatacin de los plexos venosos submucosos y/o subcutneos del canal anal. El 25% de las mujeres embarazadas pueden presentar
este problema por primera vez, o sufrir perodos de exacerbacin de hemorroides anteriores. Se
deben fundamentalmente al estreimiento y a la compresin del tero sobre el drenaje venoso
plvico.
-Gingivitis. Aparece en el 80% de las embarazadas. Consiste en eritema, edema, prdida
de la elasticidad y gran tendencia a la hemorragia. El dolor es leve salvo en casos de sobreinfeccin.
CAMBIOS DE LOS ANEJOS CUTNEOS
344
- Incidencia. Se trata de una enfermedad vesiculoampollosa poco frecuente. La incidencia estimada es de 1/1700 a 1/5000, siendo mayor en mujeres con HLA DR3 y DR4.
- Etiologa. La etiologa es desconocida, pero existe una predisposicin hereditaria y parece
que fenmenos autoinmunes influyen en el desarrollo de la enfermedad.
- Clnica. La erupcin se inicia en el 2-3 trimestre del embarazo, aunque se ha descrito en
etapas ms precoces o hasta una semana despus del parto. Se caracteriza por una erupcin
polimorfa muy pruriginosa, con escozor y dolor, que afecta inicialmente a la regin periumbilical y se extiende por el abdomen, nalgas, antebrazos, palmas y plantas (Imagen 1). Son
lesiones que varan entre ppulas y placas urticariformes y vesculas y ampollas (Imagen 2).
La erupcin puede generalizarse pero las mucosas permanecen indemnes.
- Laboratorio. La mayora de las pacientes presentan leucocitosis con eosinofilia y elevacin de la VSG.
- A patolgica. Se realizar de forma diferida y no en urgencias, pero es imprescindible
para el diagnstico diferencial. El hallazgo anatomopatolgico clsico es un edema subepidrmico con infiltracin predominantemente de eosinfilos. La inmunofluorescencia
directa muestra depsitos de C3 y a veces de IgG a lo largo de la membrana basal, lo que
plantea un mecanismo autoinmune en el origen de la enfermedad. La biopsia cutnea para
la histologa y la inmunofluorescencia directa nos darn el diagnstico de seguridad.
- Pronstico.
Materno. Despus de la presentacin del cuadro, la enfermedad persiste con exacerbaciones y remisiones durante todo el embarazo, y hasta un 80% de las mujeres
padecen exacerbaciones postparto. Las lesiones curan sin dejar cicatriz y las recidivas pueden ocurrir en embarazos ulteriores (recurrencias ms tempranas y de mayor
severidad), con la toma de anticonceptivos orales y con la menstruacin.
Fetal. Se ha observado una incidencia aumentada de parto pretrmino y de bajo
peso para la edad gestacional, pero no parece que incremente la mortalidad perinatal. El 5-10% de los neonatos presentan una erupcin similar a la materna que cede
a las pocas semanas.
(Imagen 1)
(Imagen 2)
345
Tratamiento.
Los casos leves pueden ser tratados con antihistamnicos orales y corticoides tpicos.
Los casos ms severos deben tratarse con corticoides sistmicos. La dosis inicial es de
120 mg/da y se ir reduciendo progresivamente tras la remisin del cuadro, hasta la dosis
de mantenimiento que est entre 40-60 mg/da.
Antibioterapia si se produce sobreinfeccin
(Imagen 3)
346
(Imagen 4)
P R U R I G O G E S TA C I O N A L
IMPTIGO HERPETIFORME
Incidencia. Se trata de una rara erupcin pustulosa que para algunos autores es una forma de
psoriasis pustulosa concurrente con el embarazo y para otros una dermatosis especfica de l.
Etiologa. Desconocida.
Clnica. Tras un periodo prodrmico de fiebre, nuseas vmitos, diarrea y malestar general, aparece una erupcin generalizada en forma de placas de color rojo vivo, dolorosas
al tacto, delimitadas por pequeas pstulas que van progresando y confluyendo y que por
ltimo forman costras tras su desecacin. Si bien las pstulas son inicialmente estriles,
pueden sobreinfectarse y provocar una situacin severa por spsis. Las lesiones eritematosas generalmente comienzan en reas de flexin como ingles, axilas y cuello. Usualmente acontece en el 3 trimestre de gestacin pero se han descrito casos tan pronto como
en el primer mes.
Laboratorio. En la analtica es habitual encontrar leucocitosis y aumento de la VSG. Si el
cuadro es grave debe vigilarse la posibilidad de hipocalcemia, hipoalbuminemia e insuficiencia heptica y renal.
A patolgica. Histolgicamente predominan las colecciones de neutrfilos en el estrato
espinoso (pstula espongiforme de Kogog) y en el estrato crneo (microabscesos de
Munro-Sabouraud).
Pronstico. La resolucin del cuadro generalmente ocurre tras el parto, pero puede persistir desde varias semanas a meses despus de l. Suele recidivar en embarazos posteriores y el pronstico no es bueno por las severas complicaciones maternas y fetales. La
mortalidad materna es rara, sin embargo, si est incrementada la muerte del feto. Se ha
sugerido la insuficiencia placentaria como causa de la morbimortalidad fetal.
Tratamiento:
- Reposicin de fluidos y electrolitos.
- Prednisona (60-80 mg/da).
- Antibiticos si hay sobreinfeccin.
- Control estricto fetal.
- En los casos severos con compromiso materno o fetal est indicado finalizar la gestacin.
347
D E R M AT I T I S A U T O I N M U N E P O R P R O G E S T E R O N A
Clnica. Se caracteriza por lesiones cutneas pustulares, agrupadas, foliculares o perifoliculares que dejan hiperpigmentacin postinflamatoria residual.
Laboratorio. Eosinofilia y sensibilidad a las pruebas cutneas de progesterona.
Pronstico. Riesgo fetal elevado, sobre todo abortos. Recidiva en embarazos ulteriores.
Tratamiento. Se debe Informar a los padres del riesgo de aborto y administrar estrgenos
orales.
D E R M AT O S I S PA P U L O S A D E L E M B A R A Z O
Clnica. Son ppulas eritematosas, pruriginosas que aparecen cada da entre 3 y 8 nuevas,
mientras que las preexistentes curan en una semana dejando hiperpigmentacin residual.
Laboratorio. Niveles de gonadotrofina corinica muy elevados y niveles urinarios de
estrgenos normales o bajos. Sensibilidad a las pruebas cutneas con extractos placentarios de otras pacientes con la misma enfermedad.
Pronstico. Est aumentada la mortalidad fetal hasta en un 30%. El cuadro remite inmediatamente tras el parto pero recidiva en todas las gestaciones.
Tratamiento. Prednisona oral a dosis de 40-200 mg/da y control estricto fetal.
C O L E S TA S I S I N T R A H E P T I C A D E L E M B A R A Z O O P R U R I T O D E L
EMBARAZO
E N F E R M E D A D E S C U T N E A S P R E E X I S T E N T E S Y G E S TA C I N
Existen varias enfermedades dermatolgicas que pueden preceder al embarazo y que pueden
permanecer inalteradas, mejorar o agravarse durante el curso de la gestacin. El efecto del embarazo sobre ellas es a veces muy variable y difcil de predecir.
Las lesiones de la neurofibromatosis pueden aumentar de tamao y de cantidad durante
el embarazo. La micosis fungoide y la histiocitosis de clulas de Langerhans tambin suelen
empeorar. Las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistmico, la esclerodermia y la dermatomiositis, pueden exacerbarse aumentando el riesgo materno y fetal. Enfermedades infecciosas que empeoran durante el embarazo son, entre otras, los condilomas acuminados
y el SIDA, que acelera su evolucin. El acn, la psoriasis y la dermatitis atpica pueden tanto
mejorar como empeorar. La hidradenitis supurativa, enfermedad que responde al influjo hormonal, mejora con el embarazo, pero se asocia con exacerbaciones postparto.
T U M O R E S Y G E S TA C I N
G R A N U L O M A G R AV I D A R U M
Se conoce con el nombre de tumor del embarazo, pulis o granuloma del embarazo
a una proliferacin de la mucosa oral, situada en el espacio interdentario, muy dolorosa y que
348
MOTIVOS DE INGRESO
1. Necesidad de control fetal estricto.
2. Complicaciones maternas como alteraciones analticas que requieran reposicin de fluidos y
electrolitos o sobreinfeciones graves de las lesiones cutneas.
3. Cuando est indicado terminar la gestacin.
BIBLIOGRAFA
1. J Gonzlez-Merlo y M. Escudero. Modificaciones fisiolgicas producidas en el organismo
materno por el embarazo. En: Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. 4 Ed. Barcelona:
Masson-Salvat medicina; 1992. p. 123-140.
2. Lisa L. May. Dermatologic problems associated with pregnancy. p. 333-341.
3. D. Garca Almagro. Alteraciones dermatolgicas y gestacin. En: Lombarda J y Fernndez ML. Gua Prctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid: Grupo E. Entheos; 2001. p.
499-502.
4. MJ. Crdoba. N. Maran. Alteraciones bucodentales. En: Lombarda J. Lpez de Castro F.
Problemas de Salud en el Embarazo. 2 Ed. Madrid: Ediciones Ergon; 2000. p. 211-216.
5. N. Gonzlez. J. Lpez. Hemorroides. En: Lombarda J. Lpez de Castro F. Problemas de
Salud en el Embarazo. 2 Ed. Madrid: Ediciones Ergon; 2000. p. 233-235.
6. Herrera M. Urgencias en Dermatologa; Actas Dermosifiliogrficas. 1996; 87: 675-680.
7. Lzaro P. Enfermedades Ampollosas. En: Dermatologa. 2 Ed. Madrid: Grficas Reunidas
S.A.; 1993. p. 307-325.
349
4
2
TRASTORNOS MENTALES
DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO
Juan Luis Cea
TRASTORNOS MENTALES
DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO
INTRODUCCIN
Como ya sabemos, el embarazo tiene una gran repercusin psquica en la mujer, debido a
los cambios, tanto fsicos, como emocionales y sociales que van a incorporarse a su realidad
habitual. El proceso de adaptacin a su nuevo estado difiere de unas mujeres a otras segn sea su
personalidad e inquietudes, situacin econmica y familiar.
Durante el embarazo y el posparto ocurren una serie de trastornos mentales y habra que
diferenciar entre mujeres con antecedentes psiquitricos o depresivos o que tienen antecedentes
psquicos previos y mujeres sin antecedentes de depresin u otros trastornos psquicos.
Adems de los factores estresantes psicosociales y de las exigencias biolgicas que supone
el embarazo, incluso si es totalmente normal, un factor clave es la necesidad de suprimir los
frmacos (Antidepresivos, Antipsicticos, Ansiolticos, etc.) que previamente se hubieran administrado. La supresin de psicotropos, como Litio, Benzodiacepinas, Antiepilpticos y Neurolpticos es una pauta obligada salvo que los factores de riesgo psquico lo contraindiquen y en tal
caso el embarazo deber considerarse de alto riesgo y precisar una vigilancia especial.
La utilizacin de Antidepresivos durante el embarazo es otro hecho a tener en cuenta debido
a su posible efecto teratgeno, toxicidad perinatal y afectacin del neurodesarrollo en los nios;
gracias a la introduccin de los ISRS, parece que los riesgos se han minimizado y resulta posible
su utilizacin durante el embarazo siempre y cuando se evale el equilibrio entre el riesgo y el
beneficio en cada caso.
Otros factores de riesgo especficos relacionados con el embarazo asociado significativamente al inicio o agravamiento de la depresin son el embarazo no deseado, el aborto y la infertilidad.
Los problemas emocionales relacionados con el parto y el posparto; el problema ms extendido es conocido como Tristeza del parto o Posparto Blues que consiste en un estado de labilidad emocional excesiva que cursa con tristeza, sentimientos de incapacidad, ansiedad, insomnio,
preocupacin excesiva y tendencia al llanto que suele aparecer en los das siguientes al parto;
se trata de un fenmeno leve en intensidad y transitorio que a los 10 15 das ha desaparecido
espontneamente. En su aparicin juegan un papel importante los rasgos de personalidad de la
mujer, el inadecuado ajuste psicosocial al embarazo, la inadecuacin del entorno familiar y de la
pareja, y los factores biolgicos, fsicos y hormonales propios del parto.
Si se logra superar esta fase, las mujeres no suelen padecer depresiones, solo el 10% padecen
la denominada depresin posparto; que suele ser una depresin tpica semejante a la de las muje353
res no purperales, aunque la sintomatologa suele ser atpica con mucha ansiedad e inquietud.
Algunas de estas depresiones graves suelen suceder al Pospatum Blues de forma insidiosa y se
deben diagnosticar si unas tres semanas del parto no han mejorado los sntomas emocionales del
Blues. Desde el punto de vista clnico y preventivo, es fundamental determinar las mujeres de
riesgo previo, es decir, con antecedentes de depresin, desajustes emocionales, mala adaptacin
al embarazo, etc.
Lo que s debemos considerar son los factores de riesgo con respecto a la intensidad de
la reaccin: habr que valorar los antecedentes psiquitricos previos, sobre todo, la depresin.
Tambin tendremos en cuenta los valores y creencias profundamente arraigadas que provocan
conflictos al tomar la decisin, falta de apoyo a la hora de tomar la decisin. Valorar un aborto en
estados avanzados del embarazo; que la paciente sea una mujer de edad joven; el escaso apoyo
social en el momento de decidir abortar; que el aborto se produzca por la presencia de anomalas
fetales demostradas ecograficamente.
En un estudio realizado por Solreiner- Engels y col. sobre 100 mujeres vieron que ms
del 65% de las mujeres reconocieron sentimientos agudos de dolor emocional, estrs y temor
durante la intervencin. El 70% comunicaron duelo por los fetos perdidos, pero la mayora de
las madres lo presentaron durante un mes. Los sntomas depresivos fueron leves, aunque muchas
continuaron con niveles moderadamente intensos de tristeza y culpa.
Como actuar ante este problema:
Ofrecer a las pacientes apoyo psicolgico mediante un seguimiento de las mujeres identificadas con riesgo, as como proporcionar opciones prcticas de tratamiento si es posible.
La derivacin al Psiquiatra se realizar por la presencia de problemas clnicamente importantes, que suelen ser continuacin de sntomas presentes antes del aborto; en mujeres con antecedentes de depresin; en mujeres que experimentan conflictos religiosos o culturales; y en
aquellas pacientes sometidas a aborto por razones mdicas o genticas orientada por los siguientes principios:
Se debe informar antes del aborto de las probables reacciones emocionales, incluida la
culpa.
Ofrecer apoyo despus del aborto con investigacin sensible de los sntomas.
Debemos explicar que los sntomas pueden empeorar o recurrir en la fecha esperada de
nacimiento y en el aniversario del aborto.
Dar informacin sobre el duelo si resulta necesaria.
Abordaje teraputico de la terminacin del embarazo tras la deteccin ecografica de anomalas fetales de forma similar a la prdida perinatal.
A . 3 ) S E C U E L A S P S I Q U I T R I C A S D E L A N AT I M O R TA L I D A D , L A
M U E R T E N E O N ATA L Y E L S N D R O M E D E M U E R T E S B I TA
I N FA N T I L
La natimortalidad est ms asociada a padecer con mayor riesgo trastornos depresivos que la
muerte neonatal y la muerte sbita infantil, las madres presentan tasas superiores de sufrimiento
psicolgico que las madres de nios vivos. El duelo suele ser ms intenso y duradero en la madre
que en el padre.
Tratamiento psicolgico de la natimortalidad, la muerte neonatal y la muerte sbita infantil:
Hay que establecer la delimitacin de la responsabilidad entre el equipo mdico y toclogo,
es decir que el personal conozca la posibilidad de sus reacciones de evitacin, as como que sea
ms asidua la continuidad de la atencin y la comunicacin clara entre el personal para asegurar
la sensibilidad en el tratamiento. Hay que ser consciente de los estados de duelo como shock,
somnolencia, negacin, enfado y culpa; existe un amplio nmero de emociones que necesitan
ser expresadas. Siempre debemos estar dispuestos a repetir explicaciones a la paciente y a la
familia.
Los principios teraputicos pasan por comentar el tratamiento y las opciones teraputicas, ser
amable cuando se revelan las noticias de la prdida, comentar opciones respecto al parto (en caso
355
de muerte intrauterina); evitar demoras entre el diagnstico y la induccin del parto, animar a
ver y abrazar al nio muerto durante el tiempo que desee y guardar prendas de recuerdo, explicar
los procedimientos relativos a la autopsia, el certificado y el entierro o la disposicin hospitalaria
de los restos; resulta til reconocer la prdida celebrando una ceremonia, ofrecerse como ayuda
para conseguir a alguien que informe al resto de la familia y los amigos, comentar las opciones
teraputicas con respecto a la lactancia, incluida la supresin mdica, organizar el seguimiento
apropiado, informar a los padres de los hallazgos autpsicos, ser sensibles, por ejemplo no concertar citas en la clnica de seguimiento habitual.
Hay que prestar atencin a la familia intentando implicar a ambos padres, ya que sus reacciones pueden ser distintas y pueden requerir citas por separado. Los nios tambin presentan
reacciones de duelo; son frecuentes las ideas errneas sobre lo que ha ocurrido. El siguiente
embarazo puede ser un perodo estresante, con sentimientos ambivalentes hacia el nuevo hijo.
B ) E N F E R M E D A D E S M E N TA L E S E N E L E M B A R A Z O
B . 1 ) E S Q U I Z O F R E N I A Y P S I C O S I S A F E C T I VA S
CONCEPTO
Hay que hacer una historia clnica en la que se evalen de forma exhaustiva:
1. Trastornos del pensamiento: Observando tanto la Forma en el lenguaje oral y escrito
(Puede existir prdida de asociaciones lgicas, pobreza del contenido del lenguaje, neologismos, etc.), como el Contenido (tipos de delirios: paranoides, de culpa o pecado, de
grandeza, de persecucin, religioso, etc.)
2. Trastornos de la percepcin: Alucinaciones auditivas (las ms frecuentes), visuales, tctiles, olfatorias o gustativas (son menos frecuentes)
3. Afecto anormal: respuesta afectiva disminuida, expresin facial inmutable, escasez de
gesticulacin.
356
4. Defectos cognitivos: deterioro de la atencin y concentracin; la memoria y el aprendizaje suelen ser pobres.
5. Falta de motivacin: falta de aseo e higiene; de persistencia en el trabajo, falta de energa.
6. Aislamiento social: disminucin del inters en actividades, ausencia de relaciones con
amigos, disminucin del inters sexual.
7. Sntomas psicomotores: estupor, mutismo, excitacin, etc.
8. Conducta extravagante: Vestido y apariencia, comportamiento social y sexual, comportamiento agresivo y agitado, conducta repetitiva.
9. Angustia-depresin: anhedonia; ansiedad terror ante los delirios.
10. Conciencia de enfermedad: pobre conciencia de la naturaleza y severidad del trastorno.
Esto da lugar a incumplimiento teraputico.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S
de calcio, que ha demostrado reducir los sntomas extrapiramidales, pero ninguna otra
medicacin para la profilaxis. Si aparecen estos efectos secundarios, es importante sealar que las medicaciones anticolinrgicas con efecto antiparkinsoniano se han asociado a
un mayor riesgo de malformaciones menores. La medicacin ms segura es el propranolol, que mejora la inquietud pero no siempre es efectivo para otros sntomas.
4. La utilizacin de litio o carbamacepina conlleva mayor riego de malformaciones, debe evitarse la utilizacin del litio entre los da 18-55 de la concepcin. Si se utiliza se debe realizar
una ecografa fetal entre las semanas 16-18 y litemia cada mes. En la semana previa al parto
disminuir progresivamente la dosis al 50% para evitar un posible incremento de los niveles
de litio durante el parto y realizar litemia 24-48 posparto y repetirla entes del alta.
Se manifiesta con frecuencia como una excesiva preocupacin o un elevado nivel de activacin, o bien como una ansiedad expectante de que pueda suceder algn acontecimiento peligroso, negativo. En la mujer embarazada la ansiedad se presenta sobre el parto relacionndolo
con la confianza en el personal obsttrico, el temor a su propia confianza, el temor a la muerte del
nio, de la madre o de ambos, el miedo al dolor intolerable y el temor a perder el control durante
el parto.
C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N
La derivacin slo estar justificada en el caso de que las pacientes presenten patrones de
comorbilidad de difcil manejo, ms por la patologa comrbida que por el trastorno de ansiedad.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
La paciente debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al menos
varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:
1. Aprensin (preocupacin acerca de calamidades venideras, dificultades para la concentracin, etc.)
2. Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices; cefaleas de tensin, temblores,
incapacidad para relajarse)
3. Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.)
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S
En principio ni el mdico de familia ni el obstetra se halla capacitado para instaurar el tratamiento farmacolgico habitual.
Son criterios de derivacin al psiquiatra la existencia de:
Dudas en cuanto al diagnstico.
Presencia de ideacin suicida.
Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico convencional.
Falta de dominio de las tcnicas conductuales.
En ningn caso se debe:
Menospreciar el sufrimiento del enfermo.
Involucrarse en las obsesiones y compulsiones.
Disminuir las dosis establecidas por el especialista.
Retirar prematuramente el tratamiento.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
B . 4 ) T R A S T O R N O S D E L A A L I M E N TA C I N
La prevalencia de anorexia nerviosa en mujeres jvenes es del 0,25-0,50% y de bulimia nerviosa del 1-2%, pero la prevalencia de trastornos de la alimentacin entre gestantes y el nmero
de mujeres anorxicas y bulmicas que se quedan embarazadas es desconocida. En casos en los
que la anorexia nerviosa es grave se aprecia que la ovulacin y la menstruacin desaparecen,
pero durante la recuperacin se restaura la fertilidad y muchas mujeres siguen teniendo hijos. Las
mujeres que padecen bulimia pueden no tener deteriorada la fertilidad, ya que su peso puede ser
normal o superior y sexualmente activas. Hay mujeres con anorexia nerviosa que a pesar de su
amenorrea pueden quedar fecundadas, y puede que no se piense en la posibilidad del embarazo
y no se identifique hasta despus del perodo en que es factible el aborto. En estas la ganancia de
peso en el inicio del embarazo puede aumentar la distorsin de la imagen corporal y hacer frente
a aspectos de sexualidad, relaciones interpersonales, capacidad de maternidad y problemas de
control. La mayora de las anorxicas sufren un empeoramiento de su salud psicolgica durante
las primeras etapas de la gestacin y sus patrones de alimentacin pueden hacerse ms severos.
En las mujeres bulmicas los procesos de atracones de comida y posteriores purgas desaparecen,
volviendo a restablecerse despus del parto. La gravedad inicial y la persistencia de la bulimia,
la anorexia nerviosa, la diabetes y el embarazo no planificado predicen las recidivas. Las mujeres con trastornos de la alimentacin presentan mayor probabilidad de padecer complicaciones
obsttricas como hipertensin, partos difciles, abortos y aumento de la mortalidad perinatal. Los
nios pueden nacer prematuramente, con Apgar patolgicos y con bajo peso. Tanto las mujeres
con anorexia nerviosa como en las bulmicas aparece depresin posnatal muy frecuentemente.
C ) E N F E R M E D A D E S P S I Q U I T R I C A S P O S T PA R T O
DEFINICIN
La depresin puerperal se incluye dentro de los trastornos del estado de nimo con inicio
en las cuatro primeras semanas del posparto, cursando con la sintomatologa de los episodios
depresivos mayores, maniacos o mixtos, y que pueden incluir la presencia de sntomas psicticos.
C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N
Aunque en la consulta podemos seguir muchos casos de depresin puerperal, estas debern
ser valoradas por un especialista en los siguientes casos:
La propia paciente lo solicita.
El diagnstico no est claro.
Presenta frecuentes recadas.
Aparicin de sntomas psicticos o manacos.
Hay riesgo de suicidio o intento de autlisis.
Precisa tratamiento farmacolgico o psicoterapia.
Se trata de una adolescente.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
1. Psicosis puerperal: Suelen aparecer a partir del tercer o cuarto da y antes del primer mes
posparto. Son los episodios ms preocupantes entre los trastornos del estado del animo del
puerperio. El contenido de los pensamientos est caracterizado por la presencia de ideas
delirantes falsas o absurdas, irrebatibles a la argumentacin lgica e incomprensibles psicolgicamente. Los ms frecuentes suelen ser de contenido paranoide; otras veces, son ideas
de grandeza, de posesin de poderes sobrenaturales, o bien de tipo somtico, religioso o
nihilistas. El curso del pensamiento suele estar marcado por la prdida de asociaciones adecuadas, de forma que su discurso no tiene sentido y puede llegar a ser incomprensible.
Son frecuentes las alteraciones de la percepcin sensorial, con alucinaciones sobretodo
auditivas de contenido muy variado (van desde simples sonidos, ruidos extraos o palabras hasta voces imperativas que a veces ponen en peligro la propia vida o la de los
dems), alucinaciones visuales, olfatorias y gustativas. Tambin pueden presentar alteraciones de la conducta psicomotora donde son tpicas las gormas catatnicas con inmovilidad, rigidez o todo lo contrario, con agitacin.
2. Depresin puerperal: Su aparicin suele ser ms tarda que la psicosis puerperal y las
melancolas, Aparecen ms de un mes de acontecido el parto, con una duracin mnima
de dos semanas pero puede prolongarse meses incluso aos. Dentro de la sintomatologa
depresiva, la afectividad se expresa como un sentimiento de tristeza, desesperanza y desnimo. La expresin facial de tristeza suele ser caracterstica; y en muchas ocasiones
coexisten con ansiedad e irritabilidad y sensacin de astenia o fatigabilidad. La paciente
depresiva refiere prdida de inters o placer en sus aficiones o actividades cotidianas, una
anhedonia que muchas veces es mejor percibida por los familiares. El pensamiento esta
alterado, lentificado, esto se traduce por un lenguaje pobre y montono, lento y con pausas prolongadas. El contenido suele ser negativo, pesimista con sensaciones obsesivas.
Tambin pueden presentar dificultad para la concentracin e inatencin. La motricidad
es lenta con movimientos corporales lentos y dificultosos. En ocasiones aparece una agitacin que oscila desde la inquietud leve hasta una agitacin franca con imposibilidad
de permanecer sentado. Los sntomas somticos que pueden presentar son muy variados: anorexia, perdida de peso, cefaleas, insomnio o hipersomnia, estreimiento, cansancio, disminucin o perdida de la lbido. Por ltimo pueden presentar un abandono de su
aspecto externo, e incluso de su higiene personal y deterioro sociolaboral.
3. Melancolas: Es el cuadro ms leve de los trastornos del nimo en el posparto. Son episodios de tristeza, crisis de llanto y desaliento, fatigabilidad, ansiedad, confusin, cefaleas,
hipocondra e insomnio, su aparicin suele ser entre el tercer trimestre y el sptimo da
posparto. La duracin va desde unas horas hasta dos o tres das. No suelen necesitar tratamiento psiquitrico, responden bien al apoyo psicolgico, comprensin, tranquilizacin
e informacin relativa a las medidas de higiene y cuidados habituales, infundiendo en la
purpera sentimientos de seguridad respecto a su recin estrenada experiencia maternal.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S
1. Trastornos orgnicos:
Enfermedades sistmicas: alteraciones endocrinas como el hipotiroidismo, la diabetes, etc.
Medicamentos: reserpina, alfametildopa, propranolol, L-dopa, anticonceptivos orales, benzodiacepinas, neurolpticos, clonidina, digital, antiinflamatorios no esteroideos que pueden simular la sintomatologa.
Abstinencia y abuso de sustancias: alcohol, anfetaminas y cocana, tratamiento con Metadona.
362
Trastornos psiquitricos: aunque las enfermedades puerperales son trastornos de estado del
nimo, tambin pueden aparecer otros trastornos que habr que descartar (trastornos de ansiedad, sndromes obsesivo compulsivo, trastornos ciclotmicos, cuadros esquizofreniformes, exacerbacin de trastornos previos de la personalidad)
T R ATA M I E N T O
El objetivo del tratamiento es conseguir tanto la remisin del episodio como la prevencin
de las recadas.
Principales elementos del tratamiento:
1. Actitud del mdico frente al paciente: se debe crear un clima de cordialidad que permite a
la paciente la posibilidad de expresar libremente sus emociones, garantizar la confidencialidad, comprometer a la paciente y a la familia con el tratamiento prescrito, preguntar a la
paciente con naturalidad sobre sus ideas de muerte y suicidio e instruir a la familia. Debe
intentarse la liberacin de factores estresantes, o sociolaborales demasiado exigentes.
2. Psicoterapia de apoyo: consiste en una adecuada relacin mdico-enferma, que le ofrezca
el apoyo y permita incrementar su autoestima realizando logros positivos a lo largo de su
vida, valorando sus actividades a lo largo del proceso teraputico.
3. Terapia cognitiva: su objetivo es modificar la forma en que la paciente evala sus
cogniciones y las circunstancias que le rodean, al tiempo que intenta entrenarla en la
adquisicin de nuevas habilidades. Para ello es necesario explicarle los sntomas de su
enfermedad, para evitar interpretaciones catastrofistas y minimizar las distorsiones de la
realidad.
4. Terapias psicolgicas individual, grupal y familiar sern realizadas por personal especializado.
5. En casos de psicosis puerperal: se utilizan antipsicticos como haloperidol o trifluoperacina
a dosis baja que atenan los sntomas, estn desaconsejadas las fenotiacinas o clorpromacina por efectos teratgenos y la clozapina y risperidona por falta de datos sobre los efectos
sobre el feto. No est contraindicada la lactancia.
6. En casos de depresin puerperal: se utilizan los inhibidores de la recaptacin de serotonina como fluoxetina, paroxetina, etc. Los IMAO hay que evitarlos. En pacientes con agitacin y ansiedad se prefiere la imipramina, aunque se podran utilizar los antipsicticos
a dosis bajas. Cuando se utilizan antidepresivos es recomendado suspender la lactancia.
7. En pacientes con depresin grave o psictica o mana el tratamiento de eleccin es la
terapia electroconvulsivante.
Cualquier sustancia tomada por una mujer embarazada tiene el potencial de afectar a la salud
materna y al feto en desarrollo. Se ha demostrado que la mayora de las drogas ejercen efectos
deletreos importantes durante la vida intrauterina o sobre el desarrollo posnatal. Actualmente,
la administracin intravenosa de drogas se ha hecho menos frecuente, pero se ha hecho ms
frecuente el consumo de herona esnifando y esto crea un problema y es que puedan pasar
estos consumidores a la va inyectada debido al aumento de la tolerancia, a la aparicin de ulceras nasales y a la pureza poco fiable. Globalmente la pureza de muchas drogas ilegales como
363
cocana, herona y marihuana continua aumentando lo cual favorece su potencial adictivo, sus
efectos intoxicadores agudos y la probabilidad de sobredosis mortales. La actual moda de combinar drogas potentes incrementa el potencial de daar gravemente el bienestar materno y fetal.
D.1) ALCOHOL
A pesar de la educacin pblica intensiva sobre los peligros que tiene beber durante el embarazo, el consumo de alcohol sigue siendo habitual y constituye una causa importante de resultados gestacionales adversos.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
E N Q U C A S O S L A PA C I E N T E S E Q U E D A I N G R E S A D A , S E R E M I T E A L
D O M I C I L I O Y E N Q U C I R C U N S TA N C I A S D E B E V O LV E R A L H O S P I TA L
D.2) COCANA
Esta droga atraviesa el lecho capilar pulmonar de una forma extremadamente rpida cuando
se fuma, alcanzando unos niveles sanguneos comparables a los de la administracin iv. La
rpida absorcin que tiene lugar con la administracin iv o fumando conlleva unos efectos psicoactivos ms acusados y se produce de forma ms rpida la dependencia.
D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N A L H I S T O R I A C L N I C A
T R ATA M I E N T O
En casos de sobredosis: aislamiento sin ruidos ni luz, sedacin con Benzodiacepinas 10-20
mg im o neurolpticos como clorpromacina 25 mg im, aportar sueroterapia para la hidratacin,
aumentar la diuresis, administrar O2 si es necesario y gluconato clcico al 10% en inyeccin iv
lenta como antdoto.
365
D.3) HERONA
CONCEPTO
La diacetilmorfina o herona puede ingerirse, inyectarse o absorberse por las mucosas. Dado
el riesgo de contagio de enfermedades infecciosas, entre ellas el VIH, est aumentando el uso
a travs de mucosas. Por va oral tiene un efecto retardado por la absorcin digestiva y esta
disminuyendo por la metabolizacin heptica. Atraviesa la barrera placentaria y alcanza niveles
del 25% de las maternas en el cordn umbilical, pero en el lquido amnitico parece que acta
como un reservorio puesto que los niveles son iguales a los de la madre.
D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N A L H I S T O R I A C L N I C A
Manifestaciones mdicas del consumo de herona: procesos infecciosos (hepatitis, endocarditis, ETS, SIDA), a nivel del sistema nervioso central (disminuye la percepcin del
dolor, la temperatura corporal, aumenta la prolactina), nauseas, vmitos, miosis, alteraciones digestivas (inhibe la motilidad, aumenta el tono en reposo del intestino, del rbol
biliar), alteraciones genitourinarias (disminuye la motilidad uterina y aumenta el tono de
la vejiga urinaria).
Manifestaciones obsttricas del consumo de herona: alteraciones menstruales, amenorrea, los sntomas iniciales de embarazo como nauseas y vmitos, fatiga y calambres
abdominales pueden parecerse a los sntomas de abstinencia, lo cual lleva a la adicta que
presenta una gestacin inicial a incrementar el consumo de droga en vez de buscar atencin mdica.
Manifestaciones del consumo de herona sobre el feto: aborto, parto prematuro, rotura
prematura de membranas, infecciones (corioamnionitis; hepatitis, endocarditis, ETS,
etc.), crecimiento intrauterino retardado, anemia, maduracin pulmonar acelerada, malformaciones (pie equino, fstula traqueoesofgica, anomalas cardacas, S Down, hemangiomas, etc.)
La paciente queda ingresada cuando aparezca sndrome de abstinencia, Complicaciones obsttricas o mdicas generales, sobredosis de herona, necesidad de ajustar la dosis (en caso de
sustitucin de la herona por la naloxona), circunstancias que lo aconsejen.
Se debe pedir interconsulta al psiquiatra.
T R ATA M I E N T O
BIBLIOGRAFA
1. Lozano Surez M, Ramos Brieva JA. Utilizacin de los psico frmacos en la psiquiatra de
enlace. Ed Masson . Barcelona 2002; 51-71.
367
2. Carrera Garcia JM y colaboradores. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. 3 edicin. Ed.Masson 2000: 296-299
3. William M. Barron, Marshall D. Lindheimer. Trastornos mdicos durante el embarazo. Ed
Hartcourt. Madrid 2002: 557-579, 611-628.
4. Bobes Garcia J, Bousoo Garca M, Gonzlez Garca-Portillo P. Manejo de los trastornos
mentales y del comportamiento en asistencia primaria. 2 Ed Oviedo 1996: 121-132, 139148.
5. Kaplan Harold I, Sadoc Benjamn J, Grebb Jack A. Sinopsis de psiquiatra, Ciencias de la
conducta. Psiquiatra clnica. Buenos Aires 1996, 7 edicin. Ed Panamericana: 396-470.
6. Lombarda Prieto J, Lopez de Castro F. Problemas de Salud en el Embarazo. Madrid 2000.
2 edicin. Ed Argon: 257-252, 370-375.
7. Lombarda Prieto J, Fernndez Prez ML. Gua Practica en Ginecologa y Obstetricia. Ed.
Grupo E Entheos. Madrid 2001. 477-489.
8. Bris Orche JM. Depresin en la Mujer. Madrid 2001. 1 edicin Pfizer, SA: 61-79.
9. Konen G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnacy. NEJM, 1998; 338: 1128-1136.
10. Bernazzani O, Saucier JF, David H et al: Psicosocial factors related to emotional disturbances during pregnancy. J Psychosom Rev. 1997; 42: 391-402.
11. Adler NE, David HP, Major BN, et al: Psychological responses to abortion. Science 1990;
248: 41-44.
12. Zolese G, Blacker CUR. The psychological complications of therapeutic abortion. Br J
Psychiatry 1992; 160: 578-585.
368
5
2
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
EN EL EMBARAZO
Juan Luis Cea
Francisco Lpez de Castro
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
EN EL EMBARAZO
INTRODUCCIN
Las principales modificaciones de los parmetros cardiovasculares durante el perodo gestacional son debidas a cambios hormonales, a la presencia de la circulacin uteroplacentaria y al
incremento del tamao del tero. Todos los cambios que a continuacin se describen se iniciaran en una fase muy precoz del embarazo, hacindose ms evidente conforme transcurre ste y
adquiriendo en el tercer trimestre su mxima expresin.
En el segundo mes se inicia un progresivo incremento del volumen plasmtico, ms veloz en
la primera mitad del embarazo y que al final del tercer trimestre puede llegar a suponer hasta un
50% respecto del que exista basalmente. Es debido sobre todo a la relajacin de la musculatura
lisa vascular ante factores endoteliales, como la prostaciclina y los estrgenos circulantes, a la
resistencia a la angiotensina II y a la retencin hidrosalina relacionada con las concentraciones
de hormonas sexuales.
Aunque estn incrementados tanto el volumen plasmtico como la masa celular sangunea,
sta lo est en menor amplitud, lo que explica la anemia dilucional de estas mujeres. El incremento del volumen plasmtico es mayor en los embarazos mltiples y a partir de la primera
gestacin.
El gasto cardaco (GC) se incrementa progresivamente hasta en un 30-50% hacia las semanas
24-26 y luego se mantiene estable hasta finales del embarazo. Es entonces posible que aparezca
un cuadro brusco de descenso del GC e hipotensin por el efecto de la compresin que el tero
grvido ejerce sobre la vena cava inferior en la posicin de decbito supino. El aumento del GC
se produce principalmente a expensas de un mayor volumen sistlico por un mayor acortamiento
de las fibras miocrdicas, dado que la frecuencia cardaca slo aumenta en un 10-15%.
En el embarazo asistimos a un descenso de las resistencias vasculares perifricas, tanto por accin
hormonal como por el efecto fstula que supone la existencia de la circulacin uteroplacentaria.
Esto implica una disminucin de la presin arterial sistmica ms evidente a lo largo del segundo
trimestre y menos llamativa a finales de la gestacin. La disminucin algo mayor de
la presin diastlica hace posible cierto aumento de la presin diferencial. Las presiones
pulmonares no varan significativamente, pues el aumento del GC y del volumen plasmtico
contrarresta el descenso que se produce en las resistencias vasculares pulmonares.
Finalmente, existe cierto estado de hipercoagulabilidad con una mayor viscosidad plasmtica, aumentada presencia de factores de coagulacin II, VII, VIII, IX y X, mayores concentraciones de fibringeno srico, mayor turnover plaquetario y una actividad fibrinoltica plasmtica disminuida.
371
S E M I O L O G A C A R D I O VA S C U L A R D U R A N T E L A G E S TA C I N
Durante la gestacin normal pueden aparecer sntomas y signos sugestivos de enfermedad
cardaca, como la disminucin de la tolerancia al esfuerzo con disnea y fatigabilidad, la aparicin
de edemas en las extremidades inferiores, sensacin de palpitaciones y mareos o incluso cuadros
sincopales cuya distincin de los sntomas cardiolgicos graves es fundamental. La dilatacin
del lecho venoso perifrico, la compresin de la cava inferior y el aumento del volumen de agua
total son causa de edemas en tres cuartas partes de las mujeres embarazadas sin cardiopata.
Asimismo, las variaciones normales de la presin arterial y la frecuencia cardaca antes mencionadas, el aumento de las ondas de pulso venoso y arterial, un impulso sistlico precordial ms enrgico de lo habitual y la auscultacin de soplos o cambios en los ruidos cardacos normales pueden
hacer necesario descartar la presencia de alguna cardiopata. Es frecuente escuchar un primer ruido
intenso por la taquicardia y una contractilidad aumentada; un tercer ruido cardaco por la mayor velocidad del llenado ventricular y un soplo mesosistlico en el foco pulmonar por el hiperaflujo son
igualmente fisiolgicos. El flujo acelerado en la salida de los troncos supraarticos es el causante
del soplo mesosistlico supraclavicular audible en algunas gestantes. El aumento del retorno venoso
provoca l hum venoso en las yugulares, que desaparece tpicamente al comprimirlas.
Finalmente, es conocido el soplo mamario, que puede auscultarse en ambos senos por la
hipervascularizacin que presentan al final del embarazo y en la lactancia.
De igual modo, en este perodo pueden sufrir variaciones los signos auscultatorios tpicos de
algunas cardiopatas. Se hacen habitualmente ms audibles la estenosis mitral y la estenosis de
sigmoideas articas y pulmonares, por el aumento del gasto y frecuencia cardaca existentes. Sin
embargo, los soplos del prolapso mitral y las regurgitaciones mitral y articos pueden ser menos
audibles por la taquicardia, el descenso de las resistencias vasculares y el aumento de volmenes
ventriculares.
En cuanto a las exploraciones complementarias, el electrocardiograma suele reflejar la horizontalizacin del corazn, con un eje elctrico desviado a la izquierda, puede demostrar alteraciones de la repolarizacin ventricular habitualmente inespecficas, extrasistolia supraventricular
o ventricular de variable densidad y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auricular de tipo Wenckebach. En la radiografa de trax se observa con frecuencia un
aumento del ndice cardiotorcico debido a la horizontalizacin del corazn y a un ligero incremento de los volmenes ventriculares. Puede aparecer ms prominente el cono pulmonar por
la hiperlordosis de la embarazada. El ecocardiograma refleja en algunos casos un aumento del
dimetro y volumen telediastlico del ventrculo izquierdo.
La asociacin de hipertensin crnica y gestacin conlleva tres tipos de riesgos por los que
hay que derivar a la paciente:
372
1.
2.
3.
Tendremos que plantearnos el diagnstico diferencial con procesos que se caracterizan por
producir un incremento de la tensin arterial durante la gestacin:
1. Preeclampsia: es una hipertensin inducida por la gestacin que se asocia habitualmente con
edemas, proteinuria o/y oliguria. Por lo general afecta a primigrvidas, apareciendo despus
de la 20 semana de gestacin y normalizndose dentro de los tres meses postparto.
2. Eclampsia: caracterizada por crisis convulsivas generalizadas, que pueden aparecer de forma
brusca en el curso de una gestacin, durante el parto o despus del mismo. No se correlaciona
bien con el grado o gravedad d la hipertensin. Debe efectuarse el diagnstico diferencial con
otros cuadros convulsivos.
3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida: a la hipertensin preexistente
se aade proteinuria, edemas (preeclampsia)
4. Hipertensin arterial tarda o transitoria: aparece de forma solitaria sin edemas ni albuminuria, y
tarda (en el ltimo trimestre de gestacin. Desaparece despus de la gestacin).
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS
E N Q U C A S O S L A PA C I E N T E S E Q U E D A I N G R E S A D A , S E R E M I T E A L
D O M I C I L I O Y E N Q U C I R C U N S TA N C I A S D E B E V O LV E R A L H O S P I TA L
Si la tensin arterial supera los 160/100 mmHg y aparece preeclampsia sobreaadida (edemas, oliguria y/o proteinuria) la paciente deber quedar ingresada. En caso contrario se remite a
su domicilio y recibir tratamiento ambulatorio.
Indicar a la paciente que deber acudir al hospital inmediatamente en caso de que aparezcan
sntomas como:
Dolor en el cuadrante superior derecho o en epigastrio.
Cefaleas persistentes.
Alteraciones visuales o auditivas.
Agitacin.
T R ATA M I E N T O
a) Medidas higienicodietticas:
Limitacin de las actividades fsicas al propio domicilio. Reposo en cama en decbito
lateral.
Restriccin de sal.
Dieta hipocalrica de 1500 cal / da y rico en protenas, calcio, vitaminas, hierro y fsforo.
Prohibir los siguientes medicamentos: purgantes basados en sulfato de sodio, anticidos que contengan sodio, bicarbonato de sodio, salicilato de sodio, etc.
b) La medicacin consistir en:
1. Sedantes ligeros (slo s son precisos):
Diazepam oral, 10-15 mg/ da.
Fenobarbital oral, 30-60 mg, tres veces al da.
2. Hipotensores:
Hidralacina, 20-30 mg/da (10 mg cada 8 12 horas.)
Labetalol, 100-600 mg cada 12 horas.
Metildopa oral, 250-500 mg/da (125-250 mg cada 8 12 horas) de eleccin en la
HTA previa a la gastacin.
3. No administrar diurticos.
2 ) M I O C A R D I O PAT A S
INTRODUCCIN
Hay pacientes con miocardiopatas que quedan embarazadas. Tambin hay un tipo de miocardiopata dilatada que es desencadenada por la gestacin, la miocardiopata periparto.
2 . 1 ) M I O C A R D I O PAT A H I P E R T R F I C A
CONCEPTO
Es una enfermedad de origen gentico caracterizada por la presencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo, sin ninguna causa aparente que la justifique. Constituye la causa ms frecuente
de muerte sbita en los adultos jvenes.
374
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A
Por s mismo, el embarazo no parece incrementar el riesgo de muerte sbita en pacientes con
miocardiopata hipertrfica, pero sta es ms frecuente durante los aos de la procreacin. Las
arritmias ventriculares, un signo pronstico importante, deben ser buscadas con registro electrocardiogrfico dinmico tipo Holter. Las arritmias ventriculares complejas deben ser tratadas con
frmacos que no daen al feto, como quinidina, procainamida y bloqueadores beta (si son eficaces) No se ha establecido la seguridad de la amiodarona durante el embarazo, que ha demostrado prevenir la muerte sbita en pacientes no embarazadas con miocardiopata hipertrfica.
Por tanto, se emplea amiodarona nicamente en pacientes con arritmias malignas que pongan en
peligro la vida y no respondan a otros frmacos.
Las arritmias supraventriculares, especialmente la fibrilacin auricular, deben tratarse con frmacos antiarrtmicos de clase IA durante el embarazo. Se aplica cardioversin elctrica cuando las
pacientes con fibrilacin auricular sintomtica no responden al tratamiento mdico. Dado que la
digoxina conlleva efectos hemodinmicos desfavorables en la miocardiopata obstructiva y se desconoce la seguridad a largo plazo de los antagonistas del calcio, los bloqueadores beta son los mejores frmacos, al controlar la frecuencia cardaca en pacientes con fibrilacin auricular rebelde.
Se ha comprobado que el parto vaginal es seguro en mujeres con miocardiopata hipertrfica.
En las que tienen sntomas u obstruccin significativa, se debe acortar la duracin del perodo
expulsivo. El uso de prostaglandinas para aumentar las contracciones uterinas puede ser desfavorable debido a su efecto vasodilatador, mientras que la oxitocina parece ser bien tolerada.
Dado que los frmacos tocolticos simpaticomimticos beta agravan la obstruccin del tracto
de salida del ventrculo izquierdo, se prefiere el sulfato de magnesio. De manera semejante, se
evitar la anestesia espinal y epidural en miocardiopata obstructiva debido a su efecto vasodilatador, y se vigilar tambin la prdida sangunea excesiva, que debe reemplazarse de inmediato
con lquidos por va intravenosa o sangre. Dado que en la miocardiopata hipertrfica aumenta
el riesgo de endocarditis infecciosa, especialmente la forma obstructiva, se debe pensar en profilaxis antimicrobiana para el trabajo de parto y el parto.
2 . 2 ) M I O C A R D I O PAT A P E R I PA R T O
CONCEPTO
Es una miocardiopata dilatada en relacin con la gestacin, por ella se entiende la aparicin
de insuficiencia cardiaca secundaria a disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo en el mes
previo al parto o en los seis meses siguientes al mismo.
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A
La sintomatologa de insuficiencia cardiaca (disnea, fatiga, ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas) aparece tardamente, cuando existe una gran cardiomegalia.
376
La radiografa de trax muestra una gran cardiomegalia y, eventualmente, signos de congestin venosa pulmonar.
El ECG revela alteraciones de la repolarizacin, signos de crecimiento ventricular, progresin anormal de las ondas r en precordiales derechas o un bloqueo de rama izquierda. Los bloqueos de rama izquierda y auriculoventriculares son ms tpicos de otras miocardiopatas.
El ecocardiograma es muy til para confirmar la dilatacin ventricular y la reduccin acusada
de la fraccin de eyeccin y excluir las cardiomegalias debidas a derrame u otras cardiopatas.
T R ATA M I E N T O
La insuficiencia cardaca aguda se trata con oxgeno, diurticos, apoyo inotrpico con digital y frmacos vasodilatadores. El uso de hidralacina como frmaco reductor de la poscarga
es seguro durante el embarazo. La experiencia con los nitratos orgnicos es limitada, aunque
la hipotensin secundaria a una dosis excesiva se asocia con bradicardia fetal. Se ha utilizado
satisfactoriamente el nitroprusiato durante el embarazo, aunque los experimentos realizados en
animales han demostrado riesgos de toxicidad fetal. Los inhibidores de la enzima conversiva de
la angiotensina pueden tener efectos nocivos sobre el control de la presin arterial y la funcin
renal en el feto y, por tanto, no se recomiendan como tratamiento antes del parto. En razn de la
mayor incidencia de sucesos tromboemblicos en la miocardiopata periparto se recomienda el
tratamiento anticoagulante.
La inmunodepresin en pacientes con miocardiopata periparto y evidencia de miocarditis
en la biopsia se asocia a mejora clnica importante y rpida de la funcin ventricular izquierda.
Aunque no se puede recomendar este tratamiento de forma generalizada, parece razonable en
pacientes con deterioro clnico agudo que no responden a la teraputica convencional, incluido
el baln de contrapulsacin. Debido a la mortalidad y morbilidad elevadas en pacientes que no
se recuperan pronto, estas pacientes deben ser consideradas para trasplante cardaco.
Los embarazos subsecuentes en mujeres con miocardiopata periparto se asocian a menudo
con recadas y riesgo elevado de mortalidad materna. Aunque la probabilidad de estas recadas
es mayor en pacientes con crecimiento persistente del corazn o funcin anormal, tambin se ha
sealado en mujeres en las que la funcin ventricular izquierda se restableci despus del primer
episodio. Por estas razones se deben desalentar los embarazos subsecuentes en pacientes con
miocardiopata periparto que tienen disfuncin cardaca persistente; las mujeres que recuperaron
la funcin cardaca despus de un episodio de miocardiopata periparto deben ser informadas del
mayor riesgo que representan los embarazos posteriores.
Transplante cardaco: hay algunos casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas. Se
ha observado un aumento del riesgo de complicaciones maternas durante el embarazo, sin un
aumento de la mortalidad. El ndice de abortos espontneos es alto, pero no se han observado
malformaciones atribuibles a la inmunodepresin.
La mortalidad materna se eleva en los aos siguientes al nacimiento, por lo que debe advertirse esta circunstancia por la posible repercusin sobre la crianza de los hijos.
377
El infarto agudo de miocardio en la mujer embarazada es otro raro trastorno cardiovascular durante el embarazo, pero dado que la mujer pospone la edad de quedarse embarazada
entre los 30 y 40 aos los infartos agudos de miocardio son cada vez ms frecuentes, estando
asociado a una alta mortalidad tanto del feto como de la madre. El factor embarazo a estas
edades incrementa el riesgo de infarto por los cambios hemodinmicos que se producen
durante la gestacin, el estrs que sufre durante el trabajo de parto y el parto, y los cambios
hemodinmicos vistos en el postparto inmediato.
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U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A
Se derivar a una paciente que presenta dolor precordial opresivo irradiado a la espalda, cuello y hombro izquierdo que no guarda relacin con el esfuerzo y que en la gran mayora aparece
en reposo. Adems se suele acompaar de sudoracin fra, debilidad, nuseas, vmitos, angustia
y sensacin de muerte inminente.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
Se plantea habitualmente con otros procesos que cursan con dolor torcico intenso en particular con el aneurisma disecante, la embolia pulmonar y la pericarditis aguda y, con menor
frecuencia, el neumotrax o el enfisema mediastnico. El ECG y las determinaciones enzimticas
seriadas permiten el diagnstico con facilidad.
378
El dolor del aneurisma disecante suele ser agudo, tenebrante en su intensidad que es mxima
desde el inicio y suele irradiarse hacia la espalda y el abdomen; el antecedente de hipertensin
arterial grave o de enfermedad de Marfan, la asimetra de los pulsos arteriales y la auscultacin
de una insuficiencia artica son datos a favor de este diagnstico.
La embolia pulmonar masiva que a veces cursa con dolor torcico intenso suele producirse
en pacientes en reposo prolongado, con traumatismos y operaciones abdominales recientes; se
acompaa de taquipnea, cianosis, hipoxemia y los signos electrocardiogrficos de sobrecarga del
ventrculo derecho.
El dolor y los cambios elctricos de la pericarditis suelen ser suficientemente claros para
orientar el diagnstico.
La pancreatitis aguda, la perforacin de una lcera gstrica o un episodio biliar agudo pueden
plantear dificultades diagnsticas que se resuelven con el estudio electrocardiogrfico, ecocardiogrfico y/o radiolgico.
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS
- Sistemtico de sangre: puede descubrir la presencia de anemia intensa (que justifica el dolor
torcico) o leucocitosis con desviacin a la izquierda (que impresionara de proceso infeccioso)
- Bioqumica: solicitando fundamentalmente enzimas cardiacas; la creatininkinasa y la CK
isoenzimas que se elevan a las 6 8 horas de haberse producido el infarto, pero se ha comunicado que estas enzimas pueden elevarse por el trabajo de parto porque se produce una reaccin
cruzada con las enzimas del tero y de la placenta. La Lctico deshidrogenasa y sus isoenzimas
LD1 y LD2 que se elevan pero ms tarde que la CK. Troponina-t se utiliza para confirmar un
infarto agudo de miocardio. Tambin se pueden sacar unos ines que nos informan de las alteraciones electrolticas; y un rpido perfil lipdico nos revelar hiperlipidemia.
- Radiografa de trax: buscando infiltrados (neumona, edema agudo de pulmn), derrame
pleural, la lnea de neumotrax, etc.
- ECG: debe realizarse durante un episodio de dolor y repetirlo posteriormente para detectar
posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave.
- GAB: Alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No es especfica.
- Ecocardiograma: ante sospecha de proceso cardiaco, pericrdico o patologa artica aguda.
Ecografa abdominal: ante la sospecha de proceso de origen intraabdominal (pancreatitis,
colecistitis, abscesos...)
T R ATA M I E N T O
y posibilidades teraputicas que las tcnicas no invasivas y, por tanto, no hay que sobrevalorar en
exceso el riesgo de la radiacin sobre el feto en detrimento de la supervivencia de la madre y, por
consiguiente, de ambos.
4) DISECCIN ARTERIAL
INTRODUCCIN
Los cambios que ocurren durante la gestacin en la integridad de las arterias son debidos a
alteraciones hormonales. Estos efectos hormonales sobre la estructura arterial incluye cambios
en la composicin de la sustancia grasa, fragmentacin da las fibras reticulares y prdida de la
normal conjugacin de la lmina elstica.
Hallazgos similares han sido encontrados en mujeres que tomaban anticonceptivos orales.
Actualmente se est debatiendo si la gestacin es un factor de riesgo cuando la aorta es normal,
ya que la mayora de las disecciones se producen en pacientes con enfermedades preexistentes
(Sd. Marfan y Turner, as como en malformaciones congnitas como la coartacin de aorta).
Los sitios ms comunes de aneurisma y/o diseccin son aorta torcica, artera iliaca, artera
esplnica y artera cerebral. Tambin pueden ocurrir disecciones y/o rupturas en coronarias,
renales y arteras ovricas. Este tipo de trastornos vasculares se ha visto en grandes multparas.
Muchas de las rupturas o disecciones que ocurren asociadas a la gestacin suelen presentarse
durante el tercer trimestre o en el posparto.
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A
La presentacin tpica es una mujer en el tercer trimestre de gestacin con dolor grave desgarrador o en pualada que se irradia directamente hacia la espalda. Se suele apreciar prdida de
pulsos perifricos y la aparicin de un soplo diastlico sugestivo de insuficiencia artica.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
El diagnstico diferencial habra que hacerlo con el infarto de miocardio, isquemia mesentrica, neumotrax, insuficiencia valvular aguda, embolia de pulmn, colecistitis, pancreatitis,
380
lcera pptica. Las pacientes que presentan diseccin de aorta suelen tener en primer lugar hipertensin despus se produce la ruptura entrando en una profunda hipotensin.
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS
Hay que hacer un examen de los pulsos del paciente y de la presin arterial en ambos brazos.
La radiografa de trax nos muestra un ensanchamiento que nos hace sospechar diseccin de
aorta.
El ECG suele ser normal y en ocasiones presenta alteraciones en la cardiopata isqumica
(IAM), que es la patologa que ms veces se confunde con la diseccin.
Analtica: Hemograma. Bioqumica con amilasa. Estudio de coagulacin y sacar pruebas
cruzadas. Gasometra arterial
El ecocardiograma transesofgico ofrece una forma de diagnosticar precozmente una diseccin proximal de la aorta ascendente y definir la implicacin de la vlvula artica. Una complicacin de la diseccin de aorta es la rotura retrograda hacia las arterias coronarias, en cuyo caso
aparecen tambin signos y sntomas de infarto de miocardio.
La Resonancia Magntica y el TAC tambin son tiles para llegar al diagnstico, y la arteriografa puede ser necesaria para planificar la reparacin quirrgica.
T R ATA M I E N T O
5 ) E N F E R M E D A D VA LV U L A R
Dado que la estenosis mitral es la vavulopata ms frecuente y con mayor morbi-mortalidad
durante la gestacin la desarrollaremos de una forma ms detallada.
En la mayora de los casos la estenosis mitral es de origen reumtico. Sin embargo, el antecedente clnico de fiebre reumtica falta en la mitad de ellos En la estenosis mitral reumtica las
381
valvas aparecen difusamente engrosadas y rgidas por un proceso de fibrosis y, con frecuencia, por
depsitos de calcio. Las comisuras se fusionan, lo mismo que las cuerdas tendinosas, que adems
estn retradas. El conjunto de estos cambios determina un estrechamiento del rea orificial.
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A
383
Alergia a Penicilina e incapaz de tomar por va oral: Clindamicina 600 mg IV en los 30 min
previos a la manipulacin, Cefazolina 1 g im o iv en los 30 min previos a la manipulacin.
5.2) ESTENOSIS ARTICA
La causa ms comn es la valvulopata artica congnita. Adems, esta valvulopata se asocia con frecuencia a necrosis qustica de la media, que aumenta el riesgo de diseccin artica
en el tercer trimestre. Debera evitarse el embarazo antes de la correccin de la valvulopata
en pacientes con estenosis severa o sintomtica. La estenosis artica, cuando es severa, incluso
en mujeres que estn libres de sntomas antes del embarazo, se asocia con un riesgo elevado
de aparicin de angina, insuficiencia cardaca izquierda, edema de pulmn y muerte sbita, as
como de prdidas fetales. La valoracin del estado adecuado para la gestacin debera realizarse
antes de intentar el embarazo mediante ecocardiografa y prueba de esfuerzo. Las pacientes sin
datos de fallo ventricular y con buena capacidad de esfuerzo pueden tolerar la sobrecarga del
embarazo. En caso de producirse el embarazo en las pacientes de alto riesgo debe recomendarse
la interrupcin del mismo.
Durante el embarazo, la presencia de sncope o insuficiencia cardaca izquierda obliga a
establecer la indicacin de valvuloplastia artica percutnea o ciruga antes del parto, aunque
ambos procedimientos conllevan considerable riesgo maternofetal.
5.3) INSUFICIENCIA ARTICA
Se trata de una valvulopata bien tolerada, que puede manejarse adecuadamente durante la
gestacin. Las condiciones fisiolgicas del embarazo (taquicardia y disminucin de las resistencias vasculares sistmicas) mejoran la hemodinmica de esta lesin regurgitante. En pacientes
sintomticas, los diurticos y la hidralazina (que ha demostrado evitar el incremento de la presin capilar pulmonar durante el ejercicio isomtrico) se emplean como tratamiento de eleccin,
intentando mantener el embarazo hasta que exista madurez fetal y pueda inducirse el parto.
5.4) INSUFICIENCIA MITRAL
administracin de diurticos en las lesiones severas (evitar hipoperfusin por excesiva reduccin
de la precarga)
5 . 6 ) P R T E S I S VA LV U L A R E S
Las pacientes portadoras de prtesis valvulares plantean varios problemas durante el embarazo:
1. Problemas hemodinmicos secundarios a los cambios fisiolgicos del embarazo: la tolerancia depende de la normofuncin de la prtesis, la capacidad funcional de la paciente antes del
embarazo y la presencia de disfuncin ventricular e hipertensin pulmonar (como en las restantes valvulopatas).
2. Deterioro estructural intrnseco acelerado de las prtesis biolgicas, que obliga a reintervenir durante el embarazo o poco despus hasta en el 47% de las pacientes. Este riesgo debe
ser muy valorado en contraposicin con los riesgos del embarazo en las mujeres con prtesis
mecnicas y anticoagulacin.
3. Estado de hipercoagulabilidad que aumenta la probabilidad de complicaciones tromboemblicas pulmonares o sistmicas, incluso en pacientes con anticoagulacin correcta, portadoras
de prtesis mecnicas.
4. Riesgo fetal secundario a tratamiento anticoagulante: embriopata, lesiones del sistema
nervioso central y aborto espontneo en los primeros meses del embarazo y prematuridad o
hemorragia cerebral del feto durante el parto.
El tratamiento con anticoagulantes en mujeres embarazadas es problemtico tanto para la
madre como para el feto, por lo que su indicacin debe analizarse en forma rigurosa, al igual
que las posibles decisiones teraputicas que impliquen su utilizacin (p. ej., implantacin de
una prtesis mecnica o biolgica) en mujeres en edad de gestacin. As, la administracin de
dicumarnicos durante el embarazo se asocia a una mortalidad fetal del 30% y puede producir
adems una embriopata la condrodisplasia y otras alteraciones fetales, como atrofia ptica,
sordera, retraso mental, microcefalia y agenesia cerebral. Sin embargo, el embarazo es un
estado de hipercoagulabilidad, por lo que las pacientes en riesgo de presentar complicaciones
tromboemblicas deben seguir una anticoagulacin estricta. La sustitucin de los dicumarnicos
por la heparina, que no atraviesa la barrera hematoenceflica, produce menos efectos adversos, por
lo que debe realizarse durante el primer trimestre del embarazo e inmediatamente antes del parto.
6) ARRITMIAS
El embarazo crea un estado proarrtmico incluso en pacientes sin historia previa de arritmias ni enfermedad cardaca orgnica, a pesar de lo cual las arritmias graves son infrecuentes.
Se debe intentar identificar factores potencialmente causantes o agravantes de arritmias y que
sean corregibles, como alteraciones electrolticas, hipertiroidismo, efecto arritmognico de drogas, alcohol, cafena, tabaco. En el caso de que las arritmias sean sintomticas, con repercusin
hemodinmica o supongan un riesgo para la vida, se valorar la utilizacin de los frmacos antiarrtmicos ms seguros.
La digoxina, los betabloqueantes y el verapamilo son seguros y tienen las indicaciones habituales. La adenosina intravenosa para la reversin de la taquicardia por reentrada intranodal no
afecta al feto. Es posible tambin la cardioversin elctrica sin que se hayan descrito complicaciones. La amiodarona no tiene efectos teratgenos pero puede producir hipotiroidismo fetal.
Se han utilizado otros frmacos antiarrtmicos sin consecuencias sobre el feto, pero los casos
comunicados son muy escasos.
385
386
ANTIARRTMICOS
Puede utilizarse, siempre que sea muy necesaria, adaptando su dosificacin a los cambios
de sus propiedades farmacodinmicas. Por ser un frmaco hidrosoluble que se elimina por va
renal existe la posibilidad de obtener menores concentraciones plasmticas usando las dosis
habituales, por el aumento del volumen de distribucin y el incremento de la eliminacin renal.
Atraviesa la barrera placentaria y la relacin plasmtica fetal/maternal vara entre 0,5 y 1. En
el embarazo pueden aparecer altas concentraciones plasmticas de sustancias similares a la
digoxina que pueden distorsionar las medidas de su tasa plasmtica, efectuadas por radioinmunoanlisis. Se han descrito reducciones de peso en el recin nacido.
Se elimina por la leche materna, variando la relacin leche/plasma entre 0,6 y 0,9; la American Academy of Pediatrics considera que la lactancia materna es compatible con su empleo, dado
que en su mayor parte el frmaco est unido a las protenas y es muy baja su fraccin libre.
387
C A L C I O A N TA G O N I S TA S
La hidralazina ha sido ampliamente utilizada en las gestantes sin efectos adversos maternos
o fetales, sobre todo por va intravenosa, en las crisis hipertensivas. A pesar de que atraviesa
la barrera placentaria, es relativamente inocua para el feto. Es compatible con la lactancia
materna.
La metildopa ha sido utilizada desde hace muchos aos en mujeres gestantes, sin efectos
secundarios adversos.
388
Los nitratos orgnicos se han utilizado tambin ampliamente en las gestantes, tanto por va
oral como intravenosa, en indicaciones tan diversas como la hipertensin, la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardaca o para conseguir la relajacin uterina posparto en la retencin de
placenta.
Su empleo hace aconsejable una vigilancia estricta de la presin arterial, al igual que sucede
con cualquier otro tipo de vasodilatador.
El nitroprusiato sdico puede utilizarse en situaciones de emergencia y durante breve tiempo
para evitar la acumulacin de los metabolitos tiocianato y cianuro en la sangre materna y fetal,
demostrada en animales.
B E TA B L O Q U E A N T E S
La estreptocinasa y la urocinasa se han empleado durante el embarazo, pero con una tasa
significativa de hemorragias, partos prematuros y contracciones uterinas incoordinadas, por lo
que se reservarn para situaciones extremas en las que el posible beneficio sea ms importante
que estos efectos secundarios.
BIBLIOGRAFA
1. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on Management of patients with valvular heart disease). J Am Coll
Cardiol 1998; 32: 1486-1588.
389
2. Pavankumar P, Venogopal P, Kaul U, Iyer KS, Das B, Sampathkumar A et al. Closed mitral
valvotomy during pregnancy: a 20-year experience. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1988;
22: 11-15.
3. Grabitz RG, Joffres MR, Collins-Nakai RL. Congenital heart disease: incidence in the first
year of life. Am J Epidemiol 1988; 128: 381-388.
4. Bhargava B, Agarwal R, Yadav R, Bahl VK, Manchanda SC. Percutaneous balloon aortic
valvuloplasty during pregnancy: use of the Inoue balloon and the physiologic antegrade
approach. Cathet Cardiovasc Diagn 1998; 45: 422-425.
5. Anderson RA, Fineron PW. Aortic dissection in pregnancy: importance of pregnancy induced changes in the vessel wall and bicuspid aortic valve in pathogenesis. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 1085-1088.
6. Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75:
59-75.
7. Albdelwahab W, Frishman W, Landau AJ. Management of hypertensives urgencies and
emergencies. Clin Pharmacol 1995; 35: 747-762
8. Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C, Butchard E, Burckhart D, Bodnar E et al. Guidelines
for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease: Study group of the Working Group on Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
1995; 16: 1320-1330.
9. Oohara K, Yamazaki T, Kanou H, Kobayashi A. Infective endocarditis complicated by
mycotic cerebral aneurysm: two case reports of women in the peripartum period. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: 533-535.
10. Lombarda Prieto J, Fernndez Prez ML. Gua Practica en Ginecologa y Obstetricia. Ed.
Grupo E Entheos. Madrid 2001. 564-569.
11. Perrazo Gail D. Peripartum cardiomyopathy. JAMA, 2000: 1183-1188.
12. Gonzalez Maqueda I, Armada Romero E, Diaz Recasens J, Gallego Garcia de Vinuesa P,
Garcia Moll M, Gonzalez Garcia A, Fernndez Burgos C, Iiguez Romo A, Rayo Llerena I.
Guias de practica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la gestante con cardiopatia. Rev Esp Cadiol 2000; 53: 1474-1495.
13. William M. Barron, Marshall D. Lindheimer. Trastornos mdicos durante el embarazo. Ed
Hartcourt. Madrid 2002: 147-192.
14. Carrera Garca JM y colaboradores. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del
Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. 3 edicin. Ed.Masson 2000: 132-134,151152,179-186, 204-207, 248-249.
15. Sareli P, England MJ, Berk HR, Marcus RH, Epstein M, Driscoll J et al. Maternal and fetal
sequelae of anticoagulation during pregnancy in patients with mechanical heart valve prostheses. Am J Cardiol 1989; 63:1462-1465.
16. Sbarouni E, Oakley CM. Outcome of pregnancy in women with valve prostheses. Br Heart
J 1994; 71:196-201.
390
26
INTRODUCCIN
Cuando una mujer embarazada llega a un servicio de urgencias en situacin crtica, surgen
una serie de dudas de actuacin y para resolverlas debemos seguir protocolos que es conveniente
respetar para que nuestra actuacin sea lo ms correcta posible, con respecto a las maniobras a
utilizar y el tiempo preciso para ejecutarlas. Los casos ms apremiantes, son aquellos en los que
una madre en situacin crtica tiene una edad gestacional viable (> de 24 semanas).
Es en el seno de estas situaciones crticas en el que se produce la gran mayora de los casos
de mortalidad materna. Son las causas ms frecuentes de mortalidad materna, de nuestro pas
las que deberemos analizar y protocolizar las actuaciones, para reducir si es posible, aun ms las
tasas actuales de mortalidad materna.
Segn datos oficiales, durante el embarazo, parto o puerperio fallecen anualmente en el
mundo 585.000 mujeres, el 99% pertenecientes a pases no desarrollados. La tasa de mortalidad
materna es un importante indicador de las diferencias socioeconmicas entre los diferentes pases segn la OMS.
Segn un reciente estudio realizado en el mbito Europeo de mortalidad materna, con resultados en
Espaa publicados en Diciembre del 2002, la mortalidad materna est subestimada en la mayora de los
pases desarrollados, por una falta de recogida de datos entre el 25-80 %.
Se considera mortalidad materna: la muerte de una mujer en el curso de la gestacin y durante
el plazo de 42 das despus de su terminacin, por cualquier causa determinada o agravada por el
embarazo o por su asistencia, pero no por causas accidentales ni fortuitas.
Se considera causa obsttrica directa (segn la propuesta de la FIGO-OMS): la debida a alteraciones patolgicas propias del estado grvido-puerperal, por intervencin, omisin, tratamientos incorrectos o complicaciones resultantes de cualquiera de estos factores.
Por causa obsttrica indirecta, se considera la que se produce por enfermedad mdico-quirrgica previa o concomitante con el embarazo o puerperio que no depende de la gestacin y/o que
puede agravarse por los cambios fisiolgicos del embarazo o parto.
La causa ms frecuente de muerte en mujeres embarazadas en los pases desarrollados, son los
accidentes de trfico, pero stos casos no se incluyen dentro de la mortalidad materna.
En los pases desarrollados la reduccin en la mortalidad materna, se ha producido a expensas de las causas directas.
En nuestro pas se ha realizado una encuesta hospitalaria, con la participacin de 69 hospitales, en la que se ha analizado la mortalidad en Espaa en el periodo 1995-1997, obtenindose
393
una mortalidad materna del 7-8/100.000 nacidos vivos. En el Reino Unido, en el mismo periodo
fue de 12.0 por 100.000 nacidos vivos, y en Francia de 10.8 por 100.000 nacidos vivos. En los
Pases Bajos, durante el periodo de 1983-1992 fue de 9.7 por 100.000 nacidos vivos. En nuestro
pas tenemos una tasa de mortalidad materna de las ms bajas de Europa.
En Suecia el 11% de las muertes maternas se deben a traumatismos de diversa ndole. En Nueva
York (1987-1991) el 39 % de las muertes maternas se debieron a homicidios, suicidios, accidentes
de trfico y consumo de drogas con sobredosis. En EE.UU la causa ms frecuente de muerte en
mujeres embarazadas, son los traumatismos en la cabeza (los accidentes de moto constituyen un
67% de todos los traumatismos mayores)
Se calcula que podran evitarse del 60-80 % de las muertes maternas en el mundo, mejorando
el nivel cultural y de vida de la sociedad, con servicios sanitarios bsicos y trabajando en el
mbito de la planificacin familiar.
C A U S A S D E M O R TA L I D A D M AT E R N A
CESREA PERIMORTEM
INTRODUCCIN
La cesrea perimortem (PMCD: perimortem cesarean delivery), es una entidad poco descrita
en la literatura. Katz notifica el mayor nmero de casos recopilados en la literatura mundial con
269 cesreas postmortem en 1986. En lengua inglesa hasta la actualidad hay unos 300 casos.
La PMCD, es una situacin en la que un Gineclogo no se va a encontrar frecuentemente,
pero cuando tenga que indicarla, el tiempo y los pasos a seguir son conceptos que se deben
manejar con claridad porque de ello va a depender la vida y el pronstico neurolgico del feto y
en algunas ocasiones el de la madre.
HISTORIA
394
Los Romanos dictaron un decreto (Lex Cesare [Ley del Csar]) por la que los fetos deberan
ser sacados de los cuerpos de sus madres para ser enterrados por separado.
Hasta hace 10-15 aos, la resucitacin cardiopulmonar en la mujer embarazada, se realizaba
segn la moda tradicional: despus de que una madre se consideraba no reanimable y se detena
la RCP (resucitacin cardiopulmonar), se valoraba la viabilidad del feto, si ste lata y era viable,
se realizaba una cesrea postmortem. Con esta forma de actuacin muchos nios moran a los
pocos das con profundos daos neurolgicos.
Durante la dcada de los 80 muchos autores comunicaron casos de mujeres que se recuperaban de forma inexplicable despus de un parto postmortem. Esto condujo a considerar que la
Cesrea perimortem puede mejorar ms que empeorar los cambios maternos de supervivencia
durante un colapso.
El flujo tero-placentario requiere un 30 % del gasto cardiaco materno durante el embarazo,
parte del cual se redistribuye para la perfusin de otras vsceras despus del parto. Muchos
modelos animales y de laboratorio, as como una creciente evidencia clnica sugiere que el
masaje cardiaco es ms efectivo cuando se libera la compresin de la cava asociada a un embarazo a trmino y a la gran demanda circulatoria de la placenta y el feto.
El volumen de salida en una mujer embarazada disminuye un 30% en decbito supino. Esta
reduccin es el resultado de la oclusin total de la vena cava, lo cual ocurre en el 90 % de las
embarazadas del tercer trimestre. Adems un 20 % se reduce la capacidad residual funcional y
se producen ndices metablicos ms altos, lo cual conduce a la disminucin de las reservas de
oxgeno con anoxia seguida de apnea.
El parto del feto, suministra a la madre un aumento del 30-80 % del gasto cardiaco y
sumando esto a otras medidas de RCP avanzada puede conseguirse suficiente mejora circulatoria durante un ataque. Todos estos razonamientos han conducido a la creencia actual, de que la
PMCD es una intervencin apropiada de resucitacin para ambos: la madre y el feto. Es por todo
esto que intervenir rpidamente es crtico, para maximizar las posibilidades de supervivencia de
ambos pacientes.
En Octubre de 1998 en Obstetric and Gynecol se public el caso de una mujer de 36 aos, con
un embarazo gemelar de 28 semanas y PCR (parada cardiorrespiratoria). Las maniobras de RCP
avanzadas no fueron exitosas, por lo que se realiz una cesrea de urgencia. Inmediatamente
despus de la extraccin de los dos fetos se not pulso en la paciente. En el momento de la
publicacin se cumplan 15 meses del parto y la madre y los nios estaban en perfecto estado.
En resumen, las perpectivas de la PMCD han evolucionada a lo largo de 23 siglos,
pasando de ser un ritual para el enterramiento, luego una salvacin para el feto cuando
se produca la muerte de la madre, y actualmente un mtodo de resucitacin ptima para
ambos, la madre y el feto.
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR UNA CESAREA PERIMORTEM
Varios factores que se discuten en la literatura se deben considerar para decidir en que
momento realizar una PMCD:
1. Edad gestacional del feto: esta informacin, a veces, es difcil obtener en una situacin de
emergencia y perder tiempo realizando una ecografa no es prctico. Se aconseja una estimacin
visual, tocando el fondo del tero: llega a nivel del ombligo a la semana 20-22 y crece a razn
de 1 cm cada semana. En una mujer delgada, el fondo del tero estar a 8 cm del ombligo en la
semana 28.
2. Recursos de cada institucin: la viabilidad fetal en condiciones ideales con todos los
medios actuales disponibles se sita en la semana 23-24 (500-600 gr), la supervivencia en esta
395
Edad Gestacional (EG) es del 20-30%. Pero dependiendo de los centros y de los medios esta
EG es tan amplia como 23-28 semanas, sera razonable considerar las 25 semanas (peso de 750
gr),como punto de viablididad, ya que son fetos en los que la supervivencia es del 50%. En un
centro no especializado en estas EG tan precoces, no estara indicada la PMCD, y para la madre
una EG tan precoz, no resultara de tanta ayuda si se extrae, comparado con un feto en el tercer
trimestre de la gestacin. Los efectos cardiovasculares de la gestacin son menos importantes
antes de las 28 semanas. Por tanto si la madre se puede mantener con soporte vital, el feto se
podra sacar con una mayor edad gestacional. Hay autores que aconsejan entre 24-28 semanas
realizar una toracotoma y un masaje cardiaco abierto (OCM: open-chest cardiac masaje) antes
de indicar la PMCD.
Por encima de las 28 semanas, cuando el masaje cardiaco externo no es efectivo, se debe
realizar a los 4 minutos una PMCD.
Se ha comunicado un caso de recuperacin completa materna y fetal despus de un prolongado paro a las 15 semanas de gestacin.
3. Tiempo entre la parada y el parto: actualmente se utiliza la regla de los cuatro minutos
de RCP, y sacar al feto en un minuto, esto nos da un tiempo total desde que se ha producido la
parada hasta que sale el feto de 5 minutos. El caso de supervivencia publicado de un nio que
naci 22 minutos despus de la parada cardiaca documentada de su madre, es el ms largo hasta
ahora conocido.
Los cinco minutos preconizados actualmente, se basa en que los mejores resultados neurolgicos infantiles se han conseguido en fetos extrados antes de los cinco minutos de parada
cardiaca de sus madres. Aunque la evidencia cientfica no est basada en un inmenso nmero de
casos, hay muchos argumentos para la intervencin precoz a favor de la madre y del feto.
4. Latidos Cardiacos Fetales: Hay ocasiones en las que la gestante ingresa en el servicio
de urgencias en PCR, reciente, pero sin conocer exactamente el tiempo que ha pasado, la mayora de los grupos recomiendan escuchar el latido fetal en estos casos. Si es negativo, no hacer
PMCD. Si es positivo realizar PMCD. Algunos autores no recomiendan escuchar el Latido Cardiaco, porque este acto consume un tiempo muy importante para el resultado neurolgico del
feto. Actualmente se recomienda si la PCR, es de 4 minutos y el tero est a 8 cm por encima del
ombligo (EG estimada > de 28 semanas) indicar PMCD sin escuchar los latidos.
5. RCP adecuada: pasados los 4 minutos y mientras se realiza la cesrea se deben proseguir
los esfuerzos para la reanimacin materna. El tero se debe desplazar a la izquierda y colocar
cuas en la cadera derecha.
Un caso especial que se refiere a una cesrea perimortem programada: describe a una mujer
que fue considerada legalmente como muerte cerebral, pero que es mantenida con soporte
artificial con el propsito de que el feto se desarrolle, esta muerte cerebral se produjo a las 6
semanas de gestacin. Se puede argumentar que estas medidas extraordinarias de soporte con el
solo propsito de proveer al feto de una incubadora, constituyen una intervencin experimental
y requiere un detallado consentimiento de los familiares.
Los casos ms frecuentes para realizar un soporte acertado y tico de la gestacin se sitan
entre 24-27 semanas, cuando unos pocos das suponen gran diferencia en los resultados fetales.
Es muy controvertido el tema de la utilizacin de soporte vital desde edades gestacionales
muy tempranas.
Dillon et al hacen una clara distincin entre muerte cerebral verdadera y persistencia del
estado vegetativo, y ellos argumentan que la terminacin de las medidas de soporte son ticamente defendibles solamente en el primer caso.
396
T C N I C A PA R A R E A L I Z A R U N A C E S R E A P E R I M O R T E M ( 1 m i n )
N O R M A S PA R A A C O R TA R E L T I E M P O E N T R E L A M U E R T E D E L A
MADRE Y LA SALIDA DEL FETO:
1) Tener la preparacin para efectuar la operacin y reanimacin del feto en urgencias generales, que es donde suele llegar la embarazada.
2) Efectuar la ciruga en el sitio de la muerte.
3) Ciruga rpida aunque con poca tcnica.
4) No perder tiempo en analizar el estado fetal.
5) No tratar de obtener el consentimiento de los familiares en ese momento.
6) Conservar la calma.
La probabilidad de que una paciente embarazada sufra una parada cardiorrespiratoria (PCR)
es muy pequea; ya que se trata de mujeres jvenes y sanas y se considera la gestacin como
un proceso fisiolgico y no como una enfermedad intercurrente. Por ello se estima que una de
cada 30.000 mujeres embarazadas sufre una PCR, sealndose como factores que incrementan
el riesgo de padecerla: la edad materna avanzada, la raza (color negro), la multiparidad, la falta
de control prenatal y la soltera.
La actuacin ante una PCR constituye la emergencia mdica que, en el caso de la mujer
embarazada, representa la situacin ms estresante y angustiosa a la que un mdico puede
enfrentarse. No en vano, dos vidas dependern de la inmediatez, organizacin y habilidad de un
equipo de reanimacin que posiblemente sea multitudinario, catico y carente de un protocolo
de actuacin ante este doble evento crtico. Por ello, asumir la direccin y toma de decisiones
por parte de la persona ms adecuada y experta ser imprescindible. Ante una PCR o situacin
periPCR en el medio hospitalario ser requerida la presencia y participacin en el proceso de:
un reanimador principal, un gineclogo, un neonatlogo y el resto de personal sanitario que
397
ser necesario segn se sucedan los acontecimientos para que la Reanimacin Cardiopulmonar
(RCP) de la madre y del feto sean exitosas.
En este captulo nos guiaremos por las ms recientes recomendaciones y pautas establecidas por el European Resuscitation Council (ERC) y los consensos del International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) que se aceptan en este momento.
FA C T O R E S C L AV E S E N L A R C P D E L A E M B A R A Z A D A
La falta de protocolos y entrenamiento conjunto entre el personal de urgencias, gineclogos y neonatlogos ante las situaciones vitales de la embarazada hacen indispensable
consensuar protocolos de actuacin entre todos y tener preparado, para una emergencia
en la sala de reanimacin, todo lo necesario para la RCP de la madre, RCP del feto y el
instrumental preciso para una cesrea.
Los cambios fisiopatolgicos durante la gestacin influyen notablemente en el desarrollo de la RCP; hacindola ms difcil y menos eficaz.
La valoracin de la edad gestacional y la viabilidad fetal.
La posicin materna con desplazamiento del tero a la izquierda para descomprimir a
los grandes vasos abdominales y as recuperar flujo sanguneo y retorno venoso.
La utilizacin de tcnicas adecuadas de desobstruccin de la va area, intubacin orotraqueal (IOT) temprana y oxigenacin con O2 al 100% frente a la instauracin de
hipoxia y acidosis ms rpida en la embarazada.
El conocimiento de las indicaciones y tcnica de la Cesrea Perimortem
Despus de 4 minutos de RCP sin xito hay que considerar la realizacin de una Cesrea Perimortem y la extraccin del feto al 5 minuto lo que mejorar el pronstico vital
y neurolgico de la madre y del feto.
La aplicacin de la desfibrilacin precoz, masaje cardaco externo e interno y utilizacin de los frmacos y reposicin hidroelectroltica de forma correcta e inmediata por
vas intravenosas de gran calibre y supradiafragmticas (antecubital, yugular o subclavia).
El conocer las recomendaciones y algoritmos de actuacin de los organismos competentes que son bsicamente los mismos que para la mujer no embarazada, aunque los
pocos cambios son esenciales para el xito de las maniobras.
La supervivencia fetal siempre depender de la materna. Despus de haber determinado
la viabilidad fetal estaremos: pensando, valorando y actuando sobre dos pacientes.
Aumento del Volumen Sanguneo (40-50 %) y del Gasto Cardaco (G.C) (40-50 %).
Aumento de la Frecuencia Cardaca (15 - 20 l.p.m).
Aumento de la Presin Venosa en miembros inferiores.
Disminucin de las Resistencias Vasculares Perifricas.
Disminucin de la Tensin Arterial en los primeros seis meses que se normalizar en el tercer
trimestre.
- Compresin de la Aorta y Vena Cava inferior por el tero grvido en decbito con disminucin de la luz y retorno venoso (70 %).
- El flujo placentario se relaciona directamente: con el Volumen circulante sanguneo, Gasto
Cardaco y Tensin arterial materna.
En situaciones de hipovolemia, sta no se manifestar clnicamente en la madre, hasta haber
sufrido prdidas de ms de 30-35 % del Volumen Sanguneo (por la capacidad de derivar sangre
del circuito tero-placentario al no considerar el organismo de la madre a ste como un rgano
vital); por lo que en situaciones de estabilidad hemodinmica de la madre el feto puede estar
sufriendo por hipoperfusin y la bradicardia fetal ser el nico indicador. En estos casos, para el
feto, la situacin de perfusin en la RCP ser crtica; ya que a las prdidas de sangre derivadas a
la madre habr que aadir que con el masaje cardaco externo (MCE) slo se llega a movilizar el
20 -30 % del gasto cardaco normal y si el tero est comprimiendo la vena cava y la aorta slo
se movilizar 1/3 de ste.
A PA R AT O R E S P I R AT O R I O
- Tendencia a la hipercoagulabilidad.
- Leucocitosis.
- Disminucin de la Hemoglobina y del Hematocrito.
399
CONCEPTOS Y DEFINICIONES
L A PA R A D A C A R D I O R R E S P I R AT O R I A ( P C R )
La PCR es la situacin clnica que cursa con el cese brusco, espontneo y potencialmente
reversible de la actividad mecnica cardaca y ventilacin espontneas. Constituye la muerte
clnica y, en pocos minutos, la muerte biolgica por hipoxia tisular. Su causa inicial puede ser
respiratoria (la hipoxia conducir al cese de la actividad cardaca) o cardaca {en relacin con
Fibrilacin Ventricular (FV), Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP), Asistolia y Disociacin
Electromecnica (DEM)}
Se establece el diagnstico clnico de PCR cuando objetivamos cianosis, ausencia de ventilacin espontnea, pulsos no palpables, midriasis, ausencia de reflejo corneal.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP)
Conjunto de maniobras destinadas a revertir la PCR en un intento de reinstaurar la ventilacin y circulacin espontneas.
RCP bsica (RCP-B): Realiza una sustitucin precaria de las funciones cardaca y respiratoria sin utilizar material, salvo los mecanismos de barrera, hasta recibir tratamiento especializado
y definitivo.
RCP avanzada (RCP-A): Maniobras y tcnicas cuyo objetivo final es el tratamiento definitivo
de la PCR hasta normalizar y estabilizar las funciones respiratoria y circulatoria.
RCP antes de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con una
edad gestacional de menos de 24 semanas. Se realizar con las mismas pautas que en el resto de
pacientes.
RCP despus de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con
una edad gestacional de ms de 24 semanas (que supondra un peso fetal de 670 gr y entre el
9.9 - 40 % de probabilidad de supervivencia fetal con RCP y UCI neonatal. Se realizar la RCP
considerando los factores clave comentados anteriormente.
S O P O R T E V I TA L ( S V )
Soporte Vital bsico (SVB): Incluye las maniobras realizadas sin otro material que los mecanismos de barrera utilizados para la ventilacin con aire exhalado y el conocimiento de respuesta
para prevenir la instauracin de la PCR y en ese caso iniciar las maniobras de RCP-B. Se debe
iniciar antes de transcurrir 4 minutos tras el paro cardaco o respiratorio.
Soporte Vital avanzado (SVA): Adems del concepto de RCP-A, incluye las acciones para
la prevencin y el tratamiento de situaciones de riesgo vital. Se debe iniciar antes del minuto 8
tras el paro.
400
ETIOLOGA DE LA PCR
En el origen de la PCR distinguiremos entre causas mediatas e inmediatas:
Las causas inmediatas sern la Asistolia y las posibles alteraciones del ritmo que preceden
al cese de toda actividad cardaca: FV, TVSP, Taquicardia Ventricular (TV), Bradicardias
extremas, Bloqueos cardacos y muy raramente Taquiarritmias.
Las causas mediatas sern las que anteceden y conducen a las inmediatas. Estas incluirn
las obsttricas directas e indirectas (ya comentadas anteriormente) y otras causas como
accidentes, traumatismos, intoxicaciones autolticas e involuntarias, etc.
Ante toda paciente embarazada con datos de PCR clnica, se iniciarn maniobras de RCP,
siempre, hasta determinar la situacin de la madre y del feto y la viabilidad de cada uno.
CONTRAINDICACIONES Y SUSPENSIN
En la madre
En el Feto
Laceraciones o rotura hepticas o esplnicas Arritmias como consecuencia de la desfibrilacin
Rotura uterina
y los frmacos usados en las maniobras
Hemopericardio
Efectos txicos sobre el Sistema nervioso central
Hemotrax, Neumotrax
por la medicacin
Fracturas
Alteraciones del flujo teroplacentario secundario
costales
a hipoxia, acidosis y vasoconstriccin
D E T E R M I N A C I N D E L A E D A D G E S TA C I O N A L
Aunque muchas veces, en las situaciones crticas y sobre todo cuando el feto tiene entre 20
y 26 semanas, no es fcil determinar la edad gestacional, el aproximar sta por un mtodo orien401
tativo y rpido como es La primera maniobra de Leopold nos ayudar a: valorar la viabilidad
fetal, suponer el grado de compromiso de la Aorta y la Cava Inferior y tomar decisiones para la
madre, el feto o ambos.
Pero no olvidemos que no puede suponer un retraso del inicio de las maniobras de RCP el
calcular la edad gestacional.
Determinaremos la altura del fondo uterino con el borde cubital de ambas manos recordando
que la cicatriz umbilical corresponde a la semana 20 de gestacin. Cuando el borde se delimita
dos traveses de dedo por encima del ombligo estaramos en el comienzo de la viabilidad fetal
correspondiendose con la semana 24 (Figura 1).
Aorta
Vena Cava Inferior
En las salas de reanimacin se usar una cua de RCP de un metro de longitud (Tipo de
Cardiff) que con una angulacin de 27 consigue recuperar el 80 % de perfusin. (Figura 4)
DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA
La permeabilidad de la va area es primordial para
conseguir una correcta ventilacin. En avanzado estado
de gestacin no es factible realizar la Maniobra clsica
de Heimlich (compresiones bruscas debajo de apndice
xifoides) por lo que se realizarn compresiones bruscas
(5-6) en la zona de la mitad del esternn (donde se realizar el masaje cardaco externo). Ver Figura 5. Realizando una compresin cada dos segundos se comprobar
la salida del cuerpo extrao. Con esta tcnica la desobstruccin no se logra por la compresin violenta del diafragma ya que podramos lesionar el tero, el hgado o el
bazo.
DESFIBRILACIN-MONITORIZACIN
La tcnica e indicaciones de la desfibrilacin no sufrirn cambios respecto a las recomendaciones del SVA del adulto.
Aunque se han confirmado arritmias fetales transitorias tras la desfibrilacin, parece que las
repercusiones en el feto son poco frecuentes utilizando la posicin y energa habituales.
1.- Se despejar el pecho de la paciente, 2.- se conectar el desfibrilador, 3.- se lubricarn
las palas con pasta conductora, 4.- se seleccionar la carga (Ver Algoritmo del Sopote Vital
Avanzado), 5.- se colocarn las palas (pala negativa en zona paraesternal derecha y la positiva
en el pex), 6.- presionar las palas sobre el trax evitando el contacto entre las mismas, 7.confirmar la existencia de FV o TVSP en el monitor. 8.- Esperar unos segundos y valorar el
ritmo de salida.
L Q U I D O S I N T R AV E N O S O S
En caso de prdida de volumen sanguneo deberemos ser ms agresivos en su reposicin y
sta se har preferiblemente con cristaloides (Salino al 0.9% y Ringer lactato) siendo los sueros
glucosados la alternativa ya que la hiperglucemia coexiste con peor evolucin neurolgica en las
PCR.
FRMACOS ESENCIALES en la RCP
Frmacos
Adrenalina
Atropina
Lidocaina
Bicarbonato
Indicaciones
De eleccin ante
cualquier ritmo en
el monitor
En PCR con ritmos
distintos a FV/TVSP
Se considera su
utilizacin tras 4 series
de desfibrilacin sin
xito
No de eleccin. Slo en
profunda acidosis
metablica. Con
pH < 7.10 o exceso
de bases de - 10
Dosis
Categora FDA
1 mg cada 3 min
Dosis nica
de 3 mg
Dosis 1-1.5 mg / Kg
peso que se puede
repetir cada 5-10 min.
Dosis mx 3 mg / Kg
40 - 50 mEq
S O P O R T E V I TA L B S I C O
1 . P R E S E RVA R L A S E G U R I D A D D E L R E S C ATA D O R Y D E L A V C T I M A
2. COMPROBAR CONSCIENCIA
406
3. SI NO RESPONDE
Vctima inconsciente
a. Pedir ayuda
b. Abrir la va area apoyando la mano en la frente de la mujer para extender la cabezacuello y traccionando la mandbula con los dedos ndice y medio de la otra mano. Maniobra
frente-mentn. (Si posible dao cervical evitar la extensin de la cabeza; subluxar la mandbula
maniobra modificada).
c. Retirar cuerpos extraos visibles en la cavidad oral y en caso de atragantamiento realizar
5-6 compresiones torcicas en la mitad del esternn (ver figura 5)
d. Colocar a la paciente en posicin de la embarazada para la RCP desplazando el tero
hacia la izquierda de forma manual o con los sistemas de cua ya comentados anteriormente.
4. UNA VEZ ASEGURADA LA VA AREA, COMPROBAR VENTILACIN
Ver, escuchar y sentir cmo respira durante al menos 10 segundos. (Ver figuras 8 y 9)
a. Mirar los movimientos de elevacin del pecho.
b. Escuchar la respiracin en la boca de la vctima.
c. Comprobar si contina respirando (sentir el aliento).
5. SI EST RESPIRANDO
la nariz, cerrndola, con el dedo ndice y pulgar de la mano que est sobre la frente y
abrir la boca un poco, pero manteniendo el mentn elevado; inspirar y colocar los labios
alrededor de la boca de la vctima, asegurando un buen sellado; soplar de forma constante dentro de su boca durante 2 segundos comprobando que su pecho se eleva como en
una respiracin normal (un adulto requiere 400-600 ml de aire); manteniendo la cabeza
extendida y el mentn elevado, separar la boca de la vctima y comprobar si desciende el
pecho al salir el aire, realizar otra inspiracin y repetir toda la secuencia para completar 2
respiraciones con todo incluido.
7 . VA L O R A R L O S S I G N O S D E C I R C U L A C I N D E L A V C T I M A
Continuar con respiracin de rescate si fuera necesario hasta que la vctima comience a
respirar espontneamente. Ventilar 12 - 15 veces por minuto.
Cada minuto comprobar respiracin y pulso no empleando ms de 10 segundos de cada
vez.
Si la vctima comienza a respirar pero permanece inconsciente colocarle en la posicin de
seguridad manteniendo la permeabilidad de la va area.
9 . S I N O H AY S I G N O S D E C I R C U L A C I N O N O S E E S T S E G U R O
Figuras 8 y 9
El soporte vital bsico debe llevarse a cabo hasta que se disponga del soporte vital avanzado. Se realizar colocando cnula orofarngea y ventilando con bolsa reservorio conectada
unos 15 litros/minuto. Tener en cuenta la posicin de la embarazada.
3 . GO LPE PR E C O R D I A L
4. MONITORIZACIN
En situacin de PCR se realizar monitorizacin de emergencia con las palas del desfibrilador. Descartando posibles artefactos, valoraremos la existencia de los siguientes ritmos: FV o
TVSP y ritmos distintos a stos.
5 . E VA L U A C I N D E L R I T M O
Todos los ritmos de parada cardaca se engloban en uno de estos dos grupos:
- FV/ TVSP (Fibrilacin Ventricular o Taquicardia Ventricular sin pulso).
- No FV/ TV, que incluye asistolia y actividad elctrica sin pulso.
La diferencia en el manejo de los dos ritmos de parada es la necesidad de realizar desfibrilacin a los pacientes con FV/ TV. Por lo dems, las intervenciones son esencialmente las mismas:
RCP bsica, intubacin orotraqueal, administracin de adrenalina y correccin de las causas
potencialmente reversibles.
6 . S O P O R T E V I TA L AVA N Z A D O E N P R E S E N C I A D E F V / T V S P :
La desfibrilacin debe realizarse tan pronto como la FV/ TV sin pulso sean reconocidas. Por
tanto todo el esfuerzo en revertir esta situacin debe ir encaminado a efectuar las descargas en
el menor tiempo posible, incluso postponiendo otras maniobras (intubacin, acceso venoso). La
importancia de la desfibrilacin lo ms precoz posible se basar:
En el 80% de las ocasiones el ritmo inicial ms frecuente en un paro cardaco es la FV.
El nico tratamiento eficaz para la FV es la desfibrilacin elctrica, y la posibilidad de
xito de la desfibrilacin disminuye rpidamente con el tiempo. Cada minuto sin desfibrilacin disminuye en un 5% las posibilidades de supervivencia. A los pocos minutos la FV
se convierte en asistolia.
Pasos a seguir tras avisar del inicio de la maniobra:
1.- Se realizar desfibrilacin secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del
desfibrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada descarga para valorar
los ritmos y el pulso. Si persiste:
2.- Se realizar RCP durante un minuto siendo muy importante en la embarazada conseguir
precozmente la intubacin, coger un acceso venoso y colocar a la paciente en la postura ideal
lateralizada a la izquierda. Se administrar 1 mg de adrenalina i.v (3 mg si preciso va endotraqueal).
3.- Tras valorar ritmo y pulso: Nueva serie de desfibrilaciones, en esta ocasin a 360-360-360
julios, en las series posteriores tambin se utilizarn estas cargas.
4.- Nueva secuencia de RCP durante un minuto en la posicin ideal administrando 1 mg de
adrenalina (Intubar y coger va si no se ha hecho).
5.- Repetiremos esta secuencia mientras persistan estos ritmos en el monitor las veces necesarias sin suspender las maniobras de RCP y considerando en el cuarto ciclo (4 min de RCP) la
conveniencia de realizar Cesrea.
Valorar durante la RCP: Corregir causas reversibles (ver cuadro 1), comprobar posicin de
palas y electrodos, considerar: antiarrtmicos, alcalinos, marcapasos, en cada ciclo valorar ritmo
y pulso.
410
7 . S O P O R T E V I TA L AVA N Z A D O E N P R E S E N C I A D E R I T M O S D I S T I N T O S
A FV/ TVSP:
Estos ritmos tienen peor pronstico que la FV/TVSP. En la asistolia el xito en las maniobras
se consigue en < 5 % si la causa es una cardiopata, pero aumenta la supervivencia en otras
situaciones como la hipotermia, las intoxicaciones, el ahogamiento o si es el final de bradicardias
severas.
Pasos a seguir:
1.- Realizar RCP durante 3 minutos, siendo muy importante en la embarazada conseguir precozmente la intubacin, coger un acceso venoso y colocar a la paciente en la postura ideal lateralizada a la izquierda. Se administrar 1 mg de adrenalina y 3 mg de Atropina (una sla vez)
2.- Valorar ritmo y pulso.
3.- Nueva secuencia de RCP durante 3 minutos en la posicin ideal administrando 1 mg de
adrenalina (intubar y coger va si no se ha hecho)
4.- Repetiremos esta secuencia mientras persistan estos ritmos en el monitor las veces necesarias sin suspender las maniobras de RCP y considerando en el cuarto minuto de RCP la conveniencia de realizar Cesrea.
Valorar durante la RCP: Corregir causas reversibles (ver cuadro 1), comprobar posicin de
palas y electrodos, considerar: antiarrtmicos, alcalinos, marcapasos, en cada ciclo valorar ritmo
y pulso.
Cuadro 1: Causas de PCR potencialmente reversibles
- Hipoxia
- Hipovolemia
- Hipo / Hiperpotasemia
- Hipocalcemia
- Hipotermia
- Acidemia
- Neumotrax a tensin
- Taponamiento cardaco
- Intoxicaciones y sobredosis
- Embolismo pulmonar masivo
CONCLUSIONES
412
413
BIBLIOGRAFA
1. Datner E., Promes B. Aspectos de la reanimacin durante el embarazo. En: Tintinalli J.E,
editor. Medicina de urgencias. Mxico D.F: McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 82-87
2. Rumbo Prieto J.M, Aratn Areosa L, Martnez Moar L, Prez Iglesias J.R, Pereira Beceiro
J, Rodeo Abelleira A. Reanimacin cardiopulmonar: actitud bsica ante una parada cardiorrespiratoria en embarazadas. Emergencias 2002; 14: 182-189.
3. Grau Ganda S, Martnez Ramn M.A. Reanimacin cardiopulmonar en la gestante: peculiaridades. Enferm Intensiva 1998; 9: 160-168.
4. Janice E. Whitty MD. Maternal cardiac arrest in pregnancy. Clinical Obstetrics and Ginecology 2002; 45(2): 377-392.
5. Leal Sanz P, Cantalapiedra Santiago J.A. Soporte vital: actuacin en urgencias. En: Julin
Jimnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. Madrid:
Nilo-grfica S.L; 2002. p. 24-40.
6. Basic Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 2000 European Resuscitation Council Gudelines for Adult Basic Life Support. Resuscitation 2001; 48:
199-205.
7. Advanced Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 2000
European Resuscitation Council Gudelines for Adult Advanced Life Support. Resuscitation
2001; 48: 211-221.
8. Advanced Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. Part 8:
Advanced Challenges in Resuscitation. Section 3F: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Resuscitation 2000; 46: 293-295.
9. Boyd R, Teece S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs the Manchester
Royal Infirmary. Perimortem caesaream section. Emerg Med J 2002 Jul; 19 (4):324-5.
10. Tang G, Nada W, Gyaneshwar R, Crooke D. Perimortem Caesarean section: two case reports
and a management protocol. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000 Non; 40(4): 405-8.
11. Hauswald M, Kerr NL. Perimortem cesarean section. Acad Emerg Med 2000 Jun; 7(6): 726
12. Thomas R, Sotheran W. Postmortem and perimortem caesarean section. J R Soc Med 2000
Apr; 93(4):215-6
13. Whitten M, Irvine LM. Postmortem and perimortem caesarean section: what are the indications? J R Soc Med. 2000 Jan; 93(1): 6-9
14. Enriquez-Rascn FJ, Baldenebro-Arredondo M. Recien nacido obtenido en cesrea postmortem de madre adolescente. Bol clin Hosp. Infant Edo Son 1996; 13(1): 38-41
15. Cardosi RJ, Porter KB. Casarean delivery of twins during maternal cardiopulmonary arrest.
Obstet Gynecol. 1998 Oct; 92 (4 pt 2): 695-7.
16. Deborah Lyon, MD, Perimortem Cesarean Delivery. eMedicine Journal 2002 March. Vol3
n3 www.emedicine.com/med/topic3398.htm
17. De Miguel Sesmero, Temprano Gonzlez MR et al. Mortalidad materna en Espaa en el
periodo 1995-1997: resultados de una encuesta hospitalaria. Prog Obstet Ginecol 2002;
45(12):525-34.
18. Maine D. Mortalidad materna: ayudar a las mujeres a evitar el camino de la muerte. Crnica
de la OMS 1986; 40:195-205
19. Dannenberg A, Carter D, LawsonH et al. Homicide and other injuries as causes of maternal
death in New York City. 1987 through 1991. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1557-64.
414
CAPTULO
V
URGENCIAS EN NIAS
MENORES DE 16 AOS
7
2
EXAMEN DE LA PACIENTE
INFANTIL Y ADOLESCENTE
M Dolores Maldonado
INTRODUCCIN
Las nias y las adolescentes no son atendidas con frecuencia en los servicios de urgencias por
problemas ginecolgicos, sin embargo, este grupo de edad puede tener ciertos problemas mdicos o
quirrgicos que excepcionalmente requerirn nuestra atencin. Las pacientes de esta edad no estn
acostumbradas al examen de sus genitales, y aunque la tcnica de exploracin no es muy diferente al
de la paciente adulta, se requiere sobre todo, una adecuada preparacin de la paciente y de su familia,
un instrumental apropiado, un abordaje del problema lejos de la rigidez y la prisa y mucha sensibilidad. La existencia de material adecuado (incluyendo espculos vaginales de diferentes tamaos,
buena iluminacin, etc.) y la existencia de un ambiente privado, tranquilo y propicio son esenciales.
Finalmente el clnico debe tener presente que el examen de estas pacientes puede resultar dificultoso
y debe poner especial cuidado para evitar traumatismos inadvertidos en el curso de la exploracin.
M O T I V O S D E C O N S U LTA
1.
2.
3.
4.
Tabla 1
1. Hemorragia
2.
3.
4.
5.
6.
Pldora postcoital
Prurito vulvovaginal
Embarazo
Dismenorrea
Abuso sexual
Hemorragia disfuncional
Aborto en curso
Tumores
Enfermedades hematolgicas
Tabla 2
419
P R E PA R A C I N D E L A PA C I E N T E
Una adecuada preparacin de la paciente ser fundamental en la exploracin ginecolgica.
En el caso de nias pequeas, estas siempre estarn acompaadas por sus madres. La madre
representa una persona de confianza y proteccin que contribuye a crear una atmsfera relajada
y tranquila. Resultar adecuado disponer de juguetes para la distraccin de la nia y la presencia
de una enfermera cuya ayuda ser enormemente eficaz.
A partir del segundo ao, cuando ya es posible la comunicacin oral, la nia requiere una
corta explicacin sobre la exploracin que se va a realizar y mostrar los instrumentos para evitar
una actitud de defensa.
En la adolescencia debemos comenzar con la realizacin de una cuidadosa historia clnica,
con tiempo y paciencia, hablando directamente con la paciente, lo que nos ofrecer la oportunidad de establecer una comunicacin, transmitiendo a la joven la sensacin de que es tomada en
serio, que puede hablar de su problema y as superar la intimidad que facilitar la subsiguiente
exploracin ginecolgica. En estos casos las chicas deberan decidir la presencia materna en la
consulta, puesto que la confidencialidad es un aspecto muy importante de la asistencia de la salud
de la adolescente. Varias organizaciones mdicas han establecido los derechos de las adolescentes a la asistencia mdica confidencial, en particular con respecto a temas como la actividad
sexual. Si durante la realizacin de la historia clnica nos impresiona la excesiva preocupacin
de la madre y la chica no tiene la posibilidad de manifestarse por s misma, se debera invitar
amablemente a la madre a permanecer en la sala de espera, si por el contrario la madre transmite
seguridad y compaerismo a la joven, se interesa por los problemas de su hija en lo referente a
menstruacin, sexualidad y contracepcin, entonces la madre ser de gran ayuda para la paciente
y el explorador.
EXPLORACIN
P O S I C I N D E L A PA C I E N T E
En la adolescente se prefiere la posicin de litotoma (caderas y rodillas flexionadas, nalgas
al borde de la camilla y pies en los estribos).
Las nias ms pequeas se pueden explorar solas en la mesa de exploracin o bien en el
regazo materno. En este caso la madre puede sentarse en una silla (figura 1) o en la mesa de
exploracin (figura 2). Las piernas de la nia estn en abduccin y sujetas por los brazos de la
madre, que ayudan a mantener la posicin durante la exploracin. Otra opcin es situar a la nia
apoyando las rodillas y el pecho sobre la mesa (figura 3), colocando a la madre a la cabecera
de la paciente. Esta manera resultar muy til para la exclusin de cuerpos extraos en vagina,
para la investigacin de flujo vaginal y para visualizar el margen himenal posterior en casos de
sospecha de abuso sexual.
420
Figura 2
Figura 1
Figura 3
pio o cistoscopio) para realizar la exploracin de la forma menos dolorosa posible. El vaginoscopio se introduce con una varilla gua, despues se retira la varilla y se introduce el dispositivo
luminoso. Se inspecciona la vagina y la portio, con posibilidad de tomar frotis citolgico y/o
bacteriolgico, y se pueden extraer cuerpos extraos con pinzas adecuadas. No debe ser menospreciada la posibilidad de lesin de la paciente por movimientos inesperados con el vaginoscopio
in situ, por lo que en nias pequeas muy nerviosas, algunas nias de las que se ha abusado,
que han experimentado exploraciones previas traumticas o que no pueden tolerar la exploracin
debe considererse el examen bajo sedacin o anestesia.
Se terminar la exploracin con tacto rectoabdominal y exploracin mamaria.
INDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA VAGINOSCOPIA
422
Tabla 4
BIBLIOGRAFA
1. K. Morgan Mulchahey. Gynecologic Emergencies in Childhood and Adolescence. En: Guy
I. Benrubi. Handbook of Obstetric and Gynecologic Emergencies. 2 Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 333-357.
2. David Rosen. Methods of Gynecologic Examination in the Young Patient. En: Mark D.
Pearlman y Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the Woman. United States of America:
McGraw-Hill; 1998. p 283-394.
3. Isolde Wachter. La Consulta ginecolgica peditrica. Mtodos de exploracin. En: Wolf.
Esser Mittag. Ginecologa Peditrica y Juvenil. Barcelona: Editores Mdicos S.A.; 2000. p.
2-24.
4. J.S. Berek. P.A. Hillard. Valoracin inicial y comunicacin. En: Ginecologa de Novak. 12
Ed. Mexico: McGraw-Hill. Interamericana; 1997. p. 3-20.
423
28
V U LV O VA G I N I T I S E N N I A S Y A D O L E S C E N T E S
DEFINICIN
La vulvovaginitis es una inflamacin de la vulva y los tejidos vaginales. En las nias, por lo
general, la vulva se inflama sin involucrar la vagina y cuando la afecta, lo hace de forma secundaria, teniendo en cuenta que la impregnacin estrognica que ocurre a lo largo del embarazo
posee efectos protectores sobre la mucosa vulvar, durante aos, de la accin irritante de heces
y orina. Por tanto, antes de las relaciones sexuales predominarn las vulvitis, que raramente se
complicarn con infecciones del tracto genital alto. Pero tras el inicio de la actividad sexual predominarn las vaginitis e incluso las cervicitis y uretritis, siendo las vulvitis, secundarias a ellas;
en este caso, es posible la infeccin del tracto genital alto.
Una secrecin mucosa cervicovaginal fisiolgica, que se exterioriza en forma de leucorrea,
puede aparecer antes de las primeras ovulaciones (entre unos meses y 3-4 aos antes) desapareciendo despus, cuando los estrgenos ya no son secrecin exclusiva.
FA C T O R E S D E R I E S G O
427
En ausencia de relaciones sexuales, las micosis, cuerpos extraos y parasitosis digestivas que
afectan a la vagina son las causas ms frecuentes. La vulvovaginitis alrgica o qumica puede
afectar a las adolescentes que empiezan a experimentar el uso de aerosoles o duchas para la
higiene femenina. Tras el comienzo de la actividad sexual las causas ms frecuentes de vulvovaginitis son las enfermedades de transmisin sexual y las vaginosis bacterianas.
DIAGNSTICO
428
A. Vulvitis inespecfica.
1. Evitar la causa. Higiene adecuada, prescindir de ropa ajustada o sinttica que impida la adecuada transpiracin. Evitar mantener ropas hmedas sobre la piel.
2. Limpieza. Lavado durante 10-15 minutos con agua tibia y jabn neutro (en forma de bao de
asiento), secando con una tela de algodn muy suave mediante toques. Si hay sobreinfeccin
aplicar localmente, unos das, una solucin de permanganato al 1<725.000. Lavados externos
con antispticos inespecficos o antipruriginosos. En casos de sospecha de causa alrgica o
irritativa, administrar antihistamnicos orales. Extraccin de cuerpos extraos si los hubiera.
Si los sntomas persisten tras 2-3 semanas, descartar oxiuros.
En episodios recurrentes.
1. Puede realizarse tratamiento antibitico: amoxicilina, amoxicilina-clavulmico o cefalosporinas durante 6-10 das.
2. Tpicamente puede aadirse la utilizacin de crema de hidrocortisona al 1%, 1-2 aplicaciones al da.
3. Crema de estrgenos, 1 aplicacin tpica cada 12 horas, lo mximo 15 das, para evitar afectacin sistmica. A los 5-6 das puede haber una leucorrea fisiolgica por accin estrognica,
habiendo desaparecido la vaginitis, de modo que no hay que confundir este hecho con una
recurrencia. Si apareciese mastodinia rebajar a una aplicacin cada 24 horas.
4. Aglutinacin o adhesin labial. Suele ser asintomtica y se resuelve espontneamente en el 80%
de los casos. Afecta habitualmente a los labios menores, abarcando una lnea central de adherencia mas o menos extensa que va del cltoris a la comisura posterior de la vulva; suele afectar
a nias menores de 6 aos, y la complicacin ms importante es la presencia de infecciones
urinarias secundarias a la pseudoobstruccin de la uretra. Se soluciona tratando lo que causa
la irritacin (dermatitis por el paal, dermatitis por cndida, higiene deficiente o abuso sexual).
No hay que separar los labios manualmente porque lo ms probable es que se vuelvan a unir. Si
hay sntomas de uretritis aplicar durante dos semanas una crema de estrgenos, una aplicacin
tpica cada 12 horas. Si apareciese mastodinia rebajar a una aplicacin cada 24 horas.
429
B. Vulvitis especfica.
1. Oxiuros.
Mebendazol, aumenta la absorcin si se administra con comida rica en grasa.
- Prepuberal: 100mg oral /1 sola dosis. Repetir a los 7 y 15 das.
- Postpuberal: 100mg oral /1 sola dosis.
2. Estreptococo Grupo A Beta.
Fenoximetilpenicilina. Mejor en ayunas. Contemplar la regeneracin de la flora intestinal.
-Prepuberal: 125-250 mg/6h/10d. Oral.
-Postpuberal 250-500 mg/6h/10d. Oral
3. Cndida albicans. Va tpica. Aplicar por la noche.
Clotrimazol. Crema al 1%, 5g (1 aplicacin)/24h/6d.
Miconazol. Crema al 2%, 5 g (1 aplicacin)/24h/6d.
Nistatina. Pomada, 100000 U (1 aplicacin)/12h/7d.
4. Vaginosis bacteriana.
Metronidazol, va oral. Administrar durante o despus de las comidas.
-Prepuberal. 15-35 mg/kg/d. Repartir en 3 dosis/10 das.
-Postpuberal. 250 mg/12h/7d.
Clindamicina. Crema vaginal tpica 1 aplicacin/24h/6d.
5. Trichomonas vaginalis.
Metronidazol. Va oral. Administrar durante o despus de las comidas.
- Prepuberal. 125mg/12h/7d. 15 mg/kg/da, 3/da durante 7-10 das.
- Postpuberal. 2g en una sola dosis o 250 mg/12h/7d.
6. Chlamydia trachomatis.
Doxicilina. De eleccin. Va oral. No se recomienda en nias menores de cinco aos.
-Peso <45 kg: 2-4 mg/da/7d. en 1-2 dosis.
-Peso>45kg. 100 mg/12h/7d.
Eritromicina. Va oral.
-Prepuberal. 50mg/Kg/da/14 das.
-Postpuberal 500mg/6h/7d.
Ofloxacina. Va oral. Evitar en nias. 300mg/12h/7d.
Azitromicina. Va oral. No usar en menores de 17 aos. Anticidos con Mg o Al retrasan
su absorcin. 1g en una sola dosis.
7. Neisseria gonorrhoerae.
Eritromicina. Va oral.
-Prepuberal. 50mg/Kg/da/14 das.
-Postpuberal 500mg/6h/7d.
Tetraciclinas. Nia >8 aos, 40 mg/Kg/da/7d. Repartidos en cuatro dosis. Va oral. No
efectivas para gonococo productor de penicilinasa.
Ceftriaxona. De eleccin. Va intramuscular. No recomendable en recin nacidas.
-Peso <45 kg.:125 mg im en una sola dosis.
-Peso>45 kg.:250 mg en una sola dosis.
8. Virus del herpes simple.
Aciclovir. Va oral.
- Prepuberal 80mg/kg/da.Repartidos en 4 dosis/5-7 d.
- Postpuberal: 200mg/4h/7-10d.
9. En el caso de condilomas acuminados por papilomavirus, la variedad de teraputicas
existentes evidencia que ninguna ofrece entera satisfaccin. Ablacin, cauterizacin,
crioterapia, lser.
430
DIAGNSTICO
Se basa en:
Historia clnica y exploracin. Edad de la menarquia, tipo menstrual, fecha de la ltima
regla, duracin y cuanta de la prdida hemtica, antecedentes familiares, signos de trastornos de la coagulacin (hematomas, gingivorragias), indagar la posibilidad de actividad
sexual.
Exploracin clnica: descartar la existencia de traumatismos o lesiones y comprobar el
origen genital de la hemorragia.
Ecografa plvica (transrectal si es necesario): grosor y caractersticas del endometrio,
Descartar patologa orgnica, descartar hematometra, valorar tamao y caractersticas
de ambos ovarios, posiblemente portadores de folculos persistentes de mayor o menor
tamao.
Determinaciones analticas. Hemograma, pruebas de coagulacin, glucemia y pruebas de
funcin heptica y renal. Prueba de embarazo. Determinacin de prolactina srica. Pruebas de funcin tiroidea y suprarrenal.
Histeroscopia, vaginoscopia.
Histologa. Biopsia. Legrado. En la mayor parte de los casos, innecesario. Debe ser considerada como la ltima opcin teraputica, dada la buena respuesta al tratamiento hormonal, lo que confirma el diagnstico.
T R ATA M I E N T O
Tratamiento diferido
Tratamiento de mantenimiento durante 3-6 meses, con preparados hormonales secuenciales
cclicos con elevada accin gestgena. Por lo que respecta a los tratamientos complementarios,
indicamos siempre, cualquiera que sea la intensidad de la hemorragia genital, vitaminoterapia y
compuestos con hierro, no slo para la correccin de los posibles dficits hematolgicos, sino
por el efecto local a nivel endometrial.
Debe considerarse tambin la posibilidad de asociar al tratamiento hormonal y al hierro frmacos inhibidores de prostaglandinas y antifibrinolticos, cuando la respuesta a los primeros no
sea lo rpida ni eficaz que se esperaba.
Con cifras de Hb entre 10 y 12 g por 100 ml. las medidas teraputicas son obligadas. Administrar un anticonceptivo oral por un lapso breve (3-6 ciclos) con lo cual se revierten los efectos
de los estrgenos y se evita la mayor proliferacin endometrial. Otra alternativa es la administracin intermitente de un progestgeno durante 10-14 das (acetato de medroxiprogesterona
10mg/da; acetato de noretisterona 5-10 mg/da, del da 15 al 25 del ciclo).
En las formas leves (Hb>12 gr/dl) el control puede establecerse mediante calendario menstrual y reevaluacin a los 6 meses. La mayora tendr ciclos menstruales normales de manera
espontnea pasados uno o dos aos.
BIBLIOGRAFA
1. Pamela F, Farrington MD. Vulvovaginitis peditrica. En: Valerie K, Logsdon-Pokorny MD.
Ginecologa peditrica. Clnicas obsttricas y ginecolgicas. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1997.p.125-30.
2. Obedman M. Ginecologa de la adolescencia. Jano 13-19 Octubre 1989. Vol. XXXVII. N
879: 1386-88, 1397-404
3. Lalla JM. Ginecologa en la adolescencia. 7 das mdicos Mayo 1995; 252: 42-43.
4. Miranda P. Urgencias ginecolgicas en la nia y adolescente. Casado Flores J, Serrano A.
Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ediciones Ergon; 2000. p. 815-21.
5. Coll C, Ramirez A. Vulvovagintis en nias y adolescentes.
6. Escudero M. Ginecologa de la adolescencia. Documentos de consenso. S.E.G.O. Madrid:
Meditex. Grupo Saned; 2000. p. 106- 115.
7. Wolf AS. Trastornos hemorrgicos en la infancia y adolescencia. Wolf AS, Mittag JE. Ginecologa peditrica y juvenil. Madrid: Edimsa; 2000. p: 90-123.
8. Snchez MD, Vilar JM. Hemorragia uterina disfuncional en la adolescente. Comino R.
Hemorragia uterina disfuncional. Barcelona: Prodisa S.A.; 1993. p: 135-52.
9. Cabero L. Patologa infecciosa en ginecologa y obstetricia. Barcelona: Mediscrit; 1999.
433
CAPTULO
VI
URGENCIAS
GINECOLGICAS
9
2
EXAMEN ANORMAL
CON ESPCULO
M ngeles Virto
INTRODUCCIN
El examen vaginal con espculo es un componente importante en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades plvicas en la mujer.
La correcta visualizacin del cervix es de suma importancia en la definicin de enfermedades
ginecolgicas.
Necesitamos contar con la confianza de la paciente para conseguir una correcta exploracin.
Debemos disponer de una buena fuente de luz, y elegir un espculo del tamao ms adecuado
para cada paciente.
ANATOMA NORMAL
El cervix es la porcin ms baja del tero, tiene forma de cilindro, es predominantemente
tejido fibroso y de color rosa plido. La vagina est unida a la porcin medial del cervix, dividindole en una zona superior y otra inferior, y un segmento visible llamado portio vaginalis.
La longitud cervical y la anchura es muy variable, oscila entre 25 y 3 cm. de longitud
y 3 a 4 cm. de grosor. Las
dimensiones tienen dependencia hormonal, as en la
mujer menopasica y prepuberal es ms estrecho.
La portio vaginalis
est cubierta distalmente por
epitelio escamoso, tpicamente color rosa plido; a la
entrada del canal endocervical est el epitelio columnar.
La unin entre el epitelio escamoso y el epitelio
columnar se denomina
zona de transformacin.
Fig. 1. Cervix normal
439
Fig. 2. Ectopia
VARIACIONES DE LA NORMALIDAD
La apariencia del cervix puede variar mucho en determinadas situaciones como el embarazo,
donde se presenta de color azulado; en el prolapso de tero el cervix puede a menudo presentar
ulceraciones benignas por el roce, as como en el cistocele, rectocele o enterocele.
El examen con espculo en urgencias a menudo encuentra cuerpos extraos en la vagina,
adems de tampones, preservativos rotos, hilos del DIU.
QUISTES
Los quistes de Naboth son un hallazgo comn en el cervix de mujeres en edad reproductiva;
se forman en la zona de transformacin, cuando el moco excretado por la criptas endocervicales,
queda bloqueado; son blancos o amarillos, semiopacos o traslcidos; de entre 0,5 y 3 cm. de
dimetro.
Por el contrario, los quistes epiteliales de inclusin son ms frecuentes en la vagina y ocasionalmente en la portio vaginalis. Son los quistes ms comunes de la vagina y se presentan
en la pared posterior y lateral del tercio inferior de la misma. Contienen una sustancia amarilla
441
espesa formada por clulas de degeneracin escamosa. Miden de 1 a 3 cm. y son habitualmente
asintomticos.
Finalmente hay un grupo de quistes vaginales de origen embrionario llamados quistes de
Gardner; son blandos, de pared delgada, de hasta 5 cm. de tamao y fundamentalmente en la
mitad superior de la vagina. Ocasionalmente pueden aparecer en la cara anterior produciendo
dolor y complicaciones urinarias.
LESIONES PRECANCEROSAS
CONDYLOMA.
CARCINOMA DE CERVIX
El carcinoma escamoso supone de un 85
a 90% de los cnceres cervicales, mientras
que un 10 a un 15% son adenocarcinomas.
La mujer con carcinoma escamoso de
cervix presenta sangrado vaginal anormal o
spotting; frecuentemente ha pasado mucho
tiempo desde su ltima citologa.
El intervalo de tiempo entre displasia y
cancer es de uno a diez aos.
El carcinoma escamoso de cervix se presenta como una masa friable que sangra
abundantemente al contacto; se aprecian
capilares tortuosos y ulceracin.
BIBLIOGRAFA
1. Herbst AL, Mishell DR, Stenchever MA, Droegemuller WM: Comprehensive Gynecology,
2d ed. St Louis: Mosby, 1992
2. Kurnan RJ: Blausteins Pathology of the Female Genital Tract, 3d ed. New York: SpringerVerlag, 1998.
3. Fluhman CF: The cerviz Uteri and its Diseases. Philadelphia: Sanders, 1961.
4. Schiffman MH: Recent progress in defining the epidemiology of human papilomavirus
infection and cervical neoplasia. J Natl Cancer Inst 84:394-398, 1992.
5. Piver SM: Diagnosis and management of invasive cervical carcinomas. ACOG Tech Bull
December 1989; n 138
442
30
ENFERMEDADES
DE LA MAMA
Pilar Miranda
M Dolores Snchez-Piedra
Marta Ramrez
ENFERMEDADES DE LA MAMA
INTRODUCCIN
Un elevado porcentaje de mujeres consulta en algn momento a lo largo de su vida por una
alteracin o molestia mamaria. Se estima que la patologa mamaria constituye el 25% del total
de una consulta quirrgica o ginecolgica, pero sin embargo rara vez esta patologa es motivo
real de consulta urgente.
Por otro lado la accesibilidad del rgano unida a la ansiedad y el miedo que provocan en la
mujer cualquier cambio a este nivel hace que no sea infrecuente la demanda de atencin urgente,
no justificada.
Establecida esta premisa esta consulta enfocada y utilizada de forma correcta puede incluso
ser beneficiosa, y esto porque:
En ella se diagnostique y trate un proceso mamario realmente urgente.
Se descarte la existencia de una patologa sospechada y temida por la paciente, lo que nos
permitir tranquilizarla y evitar la practica de pruebas innecesarias.
Se diagnostique un proceso probablemente benigno orientando el posterior diagnstico
y seguimiento e incluso si es posible facilitndole la citacin en la consulta y/o pruebas
pertinentes con la secuencia y prioridad adecuadas.
Se sospeche o diagnostique un proceso probablemente maligno, en cuyo caso extremaremos las medidas expuestas en el prrafo anterior.
En cualquiera de estas circunstancias estaremos:
Beneficiando a la paciente tanto desde el punto de vista clnico como psicolgico, tranquilizndola y ofertndola una correcta va de derivacin y seguimiento.
Utilizando adecuadamente los recursos evitando derivaciones, consultas y pruebas innecesarias.
Priorizando las derivaciones si procede, facilitando el acceso a las pruebas diagnsticas
y a los procedimientos terapeticos, disminuyendo los tiempos de espera y las molestias.
Evitando una prdida de tiempo y recursos en el caso de procesos no realmente urgentes, ya que hemos enfocado adecuadamente una demanda que inicialmente no lo
estaba.
445
1 ) M O T I V O S D E C O N S U LTA
Pueden ser cualquier sntoma o cambio en la mama.
Traumatismos
Procesos Infecciosos y/o Inflamatorios
Dolor
Secrecin por el Pezn
Prurito y/o Irritacin del Pezn.
Tumoracin (ndulo) mamaria y/o Axilar
Complicaciones Postoperatorias
Tromboflebitis
Procesos Dermatolgicos.
ATENCIN EN URGENCIAS
Enfermedades de la mama
Color: eritema o hematoma. Retraccin: tanto de la piel superficial como del pezn.
Cicatrices: recientes o antiguas as como en el caso de las primeras caractersticas de las
mismas. Pezn: presencia o no de lesiones eczematosas.
Palpacin: con la paciente en decbito supino, los brazos flexionados y las manos detrs de
la nuca. Debe realizarse con la mano extendida, palpando toda la superficie mamaria, siguiendo
la direccin de las agujas del reloj y valorando la presencia de:
Ndulos: Tamao, consistencia, irregularidad, lmites, localizacin, fijacin o retraccin de
la piel y asociacin o no con signos de inflamacin o cicatrices previas.
Asimetrias: Palpables y sobre todo que no sufren variaciones segn el momento del ciclo
menstrual.
Expresin del Pezn. Suave, comprobando la presencia o no de secrecin, y en caso afirmativo valorando: color, cantidad y si es uni o bilateral y uni o pluriorificial.
Exploracin de Axila: se practica con la paciente sentada, brazos flcidos y paralelos al
trax, con una mano el explorador moviliza el miembro superior mientras con la otra explora la
cavidad axilar, en caso de observarse ndulos o masas a ese nivel es imprescindible determinar:
tamao, movilidad, nmero, consistencia y asociacin o no a signos inflamatorios.
Tras una correcta evaluacin de la H y la exploracin clnica en una paciente que consulta
por un proceso mamario el diagnstico en la mayora de las ocasiones estar prcticamente establecido, en la mayora de casos no ser necesario realizar ningn otro procedimiento en ese
momento, si bien en ocasiones debe procederse a la derivacin para confirmacin diagnstica
y/o teraputica pero no en el nivel de atencin que nos ocupa.
EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN
PALPACIN
EXPL. AXILAR
}
}
}
PACIENTE SENTADA
CODOS FLEXIONADOS
MANOS EN CINTURA
DECBITO SUPINO
BRAZOS DETRS
DE LA NUCA
PACIENTE SENTADA
BRAZOS FLCIDOS
PARALELOS AL CUERPO
OTRAS EXPLORACIONES
No indicadas exploraciones complementarias en la atencin urgente de este tipo de procesos,
salvo en dos casos:
Hematomas, en casos de traumatismos o post -ciruga.
Puncin confirmativa diagnstica en los procesos inflamatorios que se sospeche absceso.
447
3 ) T R A U M AT I S M O S
La mama puede afectarse en cualquier traumatismo torcico o bien lesionarse directamente
lo que es menos frecuente.
ETIOLOGA
Accidentes de trfico: la lesin mamaria puede ser directa o secundaria por el cinturn de seguridad. En estos casos es suficiente la h clnica y la simple inspeccin para llegar al diagnstico.
Exploraciones complementarias: Rx. Torax para descartar fractura costal o neumotrax, si la
intensidad de la lesin as lo aconseja. La Ecografa puede estar indicada en caso de hematoma
severo, especialmente con criterio evolutivo y para indicar la evacuacin quirrgica del mismo
si procede.
Heridas Inciso Contusas: menos frecuentes pueden ser de todo tipo desde mordeduras de
animales a lesiones producidas por arma blanca. Su evaluacin y tratamiento no difiere de las de
otra localizacin, con las connotaciones a las que se ha hecho referencia en el prrafo anterior.
Es importante descartar en casos de sospecha de agresin voluntaria la asociacin a maltrato.
T R ATA M I E N T O
Hematoma: salvo en los casos graves o en los que se objetive progresin en que se debe proceder a su evacuacin, se tratar de forma conservadora con: fro tpico, analgsicos si precisa
y antiinflamatorios.
Heridas Inciso Contusas: se proceder a la limpieza y sutura de las mismas, la cobertura
antibitica profilctica estar indicada si se trata de lesiones acompaadas de destruccin tisular
importante, segn el origen puede valorarse la profilaxis antitetnica.
En cualquiera de los casos se orientar a la paciente para proceder al seguimiento y evolucin
del proceso, tranquilizndola sobre el casi inexistente riesgo de malignizacin de las lesiones
traumticas a posteriori.
4 ) P R O C E S O S I N F E C C I O S O S E I N F L A M AT O R I O S
En su fase aguda constituyen uno de los motivos reales de consulta urgente en patologa
mamaria, el cuadro clnico y la sintomatologa no difieren de los de otra localizacin.
ETIOLOGA
MASTITIS PUERPERAL
Su incidencia se sita alrededor del 2%, suelen debutar en el primer mes de lactancia, estn
causadas en un 65-90 % por el St. Aureus, si bien en ocasiones se aislan otros grmenes como
448
Enfermedades de la mama
bacteroides o St. Epidermidis. Hay dos formas clnico evolutivas: la Parenquimatosa y la Abscesificada (subcutanea o profunda), la clnica cursa con dolor, calor rubor, fiebre y excepcionalmente leucocitosis, rara vez se asocia a cuadro sptico.
El diagnstico es clnico, el tratamiento conservador, salvo en presencia de absceso que
debe ser desbridado y evacuado quirurgicamente. La antibioterapia administrada por via oral
puede asociarse a antiinflamatorios. Los antibiticos indicados son: Cloxaciclina, AmoxicilinaClavulanico, y en casos de alergia Eritormicina o Fosfomicina, casi nunca es preciso recurrir a
la administracin intravenosa. Puede mantenerse la lactancia salvo en caso de abscesos que es
aconsejable retirarla.
M A S T I T I S P E R I D U C TA L
Las infecciones de una lesin preexistente sometida a puncin diagnstica deben ser tratadas
igual que el resto de las mastitis, la actuacin definitiva depender de la naturaleza del proceso
subyacente.
5) DOLOR
El dolor mamario o mastalgia solo en contadas ocasiones es motivo de consulta urgente salvo
si se asocia a infeccin.
ETIOLOGA
6) SECRECIN
La secrecin por pezn especialmente si es hemtica es motivo de alarma y ocasionalmente
de consulta urgente. En ningn caso se requiere un diagnstico y tratamiento definitivo en este
nivel asistencial, pero si es oportuno orientar el proceso y establecer la prioridad de la atencin
posterior.
La simple h clnica, inspeccin y exploracin nos permitir establecer si se trata de:
GALACTORREA: Secrecin lechosa, pluriorificial, generalmente bilateral y con o sin
antecedentes de ingesta de frmacos. En este caso se derivar a la paciente para completar estudio, con prioridad normal y tras tranquilizarla sobre el posible origen de su problema.
TELORREA: Secrecin serosa o verdosa, generalmente unilateral y uniorificial, requiere
estudio y evaluacin posterior, su origen suele ser una ectasia ductal.
TELORRAGIA: Secrecin hemtica, uniorificial, ocasionalmente asociada a ndulo
retroareolar y unilateral, en este caso la derivacin ser prioritaria, sin alarmar a la paciente e
informndola sobre la posible presencia de un papiloma /s intraductales pero excepcionalmente
asociada a carcinomas infiltrantes.
Dermatitis e irritacin del pezn y areola durante la lactancia, se previene y mejora extremando las medidas de higiene, aplicando emolientes y evitando la maceracin. Dermatitis por
el roce o trumatismos: actividades deportivas (practicada sin sujetador), piercing, peeling o
durante la actividad sexual. El tratamiento es la higiene y emolientes evitando el agente etiolgico.
Dermatitis alrgicas que no difieren de otras alergias cutneas.
Enfermedad de Paget o eczema del pezn asociado a carcinoma generalmente intraductal, sin
causa etiolgica aparente, sin respuesta a las acciones terapeticas descritas, debe ser orientado
para evaluacin y diagnstico con carcter preferente.
450
Enfermedades de la mama
NDULO MAMARIO
PROBABLEMENTE
BENIGNO
PROBABLEMENTE
MALIGNO
ASIMETRA DUDOSA
}
}
}
LISO
BORDES NETOS
QUSTICO
MVIL-RODADERO
RUGOSO
IRREGULAR
BORDES MAL DEFINIDOS
FIJO-ADHERIDO A PIEL-PROFUNDO
MARCADA
IRREGULAR
SIN CAMBIOS CCLICOS
NO SIEMPRE TRADUCCIN RX
PREMENOPAUSIA
9) COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS
La actual tendencia a realizar intervenciones en rgimen ambulatorio o de corta estancia,
asociado a la precocidad del alta en casos de hospitalizacin clsica puede ir asociada a un incremento en el n de consultas urgentes por complicaciones postquirrgicas.
Las complicaciones postquirrgicas, no intraoperatorias o inmediatas son tres: Hematomas,
Seromas, Infeccin y/o dehiscencia de la Herida quirrgica y Linfedema. Se dan tanto en ciruga
por procesos benignos, como en ciruga radical sea o no conservadora.
H E M AT O M A
Su incidencia oscila entre 1-5 %, disminuyendo con la prctica de una hemostasia cuidadosa
y con la colocacin de drenajes. Slo en aquellos casos asociados a un aumento progresivo o
a signos de infeccin, estar indicada la evacuacin quirrgica. En el resto, el tratamiento ser
conservador con fro tpico y analgsicos / antiinflamatorios, citando a la paciente para control
evolutivo posterior.
SEROMA
No es sino el acmulo de lquido en axila o pared, en ocasiones aparece tardiamente, su incidencia disminuye con la utilizacin de drenajes, se aconseja su mantenimiento hasta que la cantidad aspirada sea inferior a 30ml/da. Se resuelven con la simple aspiracin con aguja gruesa,
que puede repetirse a las 48 horas en caso de recidiva. Si persiste puede procederse a colocar un
nuevo drenaje con anestesia local.
451
INFECCIN - DEHISCENCIA
10) TROMBOFLEBITIS
La tromboflebitis superficial de las venas de la mama se conoce como Enfermedad de Mondor: puede aparecer tras ejercicio fsico violento o tras una biopsia o tumorectomia.
Se manifiesta por dolor, quemazn y enrojecimiento en forma acordonada en la superficie
mamaria. Se trata con fibrinolticos tpicos y antiinflamatorios.
1 1 ) P R O C E S O S D E R M AT O L G I C O S
La mama como rgano cutneo puede ser asiento de cualquier dermatitis, a muchas de las
cuales ya se ha hecho referencia, entre otra muchas estaran: micosis (localizadas en surco
submamario), moluscum contagiosum, herpes zoster, dermatitis alrgicas, fornculos y quistes
sebaceos entre otras.
C R I T E R I O S D E I N G R E S O Y D E R I VA C I N
INGRESO:
-
452
Enfermedades de la mama
En cualquier caso las pautas de derivacin dependern de la estructura asistencial del rea
de influencia en la que se ha realizado la consulta o a la que pertenece la paciente. Siempre que
sea posible se le proporcionarn las citaciones para consultas y pruebas diagnsticas, en caso
contrario se la orientar adecuadamente sobre la secuencia y prioridad de las mismas proporcionndola los informes oportunos.
BIBLIOGRAFA
1. Dixon JM, Mansel RE, ABC of Breast Disease Simptoms Assessement and Gidelines for
Referal BMJ 1994; 309:722-6.
2. August DA, Sondak VK. Diseases of the Breast. p:451-66.
3. Fernandez Perez ML, Mira Vazquez A, Lombardia Prieto J.El Dolor Mamario.En: Lombardia Prieto J, rodriguez Prieto I, Carreira Gomez MC.La Mama Paso a paso.Ed Argon,Madrid;
2001.p: 37-44.
4. Garcia del Real leguina M, Fernandez Cid Fenollera A. Procesos Inflamatorios (Mastitis).En:
Fernandez Cid Fenollera A, Mallafr Dols J: Patologia mamaria en el puerperio y la
Lactancia.Ed. Mason.Barcelona;1995, pag: 81-9.
5. Dixon JM, Ravisenkar O, Chetty O, Anderson TJ, Periductal Mastitis and Duct Ectasia:
Different Conditions with Different Aetiologies. Br J Surg 1996; 83: 820-2
6. Hirsch HA, Kaser O, Ikl FA. Ciruga para las enfermedades Benignas y Malignas de la
Mama. En: Hirsh HA, Kaser O, Ikl FA: Atlas de Ciruga Ginecolgica.Ed. Marban Libros
S.A. Madrid (5 Edicin) 1997; pag:427-91.
7. Cerquella Hernandez CM, Artuedo Pe P: Cuidados Postoperatorios Morbilidad precoz y
tarda en: Lombarda Prieto J, Rodriguez prieto I, Carreira Gomez MC: La mama Paso a
Paso.Ed.Ergon Majadahonda.2002; pag:337-42
453
31
SNDROME DE
HIPERESTIMULACIN OVRICA
Elena Martn Hidalgo
INTRODUCCIN
El Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO) es una condicin clnica yatrognica asociada al desarrollo polifolicular inducido farmacolgicamente en las tcnicas de reproduccin
asistida siendo, junto a la gestacin mltiple, el mayor problema de la hiperestimulacin ovrica
controlada.
Se trata de una respuesta suprafisiolgica del ovario, desencadenada tras la administracin
exgena de hormona gonadotrfica corinica (HGC) despus de la estimulacin de la ovulacin,
apareciendo de manera precoz con respecto a la inyeccin de HCG. Puede aparecer ms tarde,
durante la fase lutenica y, en este caso, se relaciona a menudo con un embarazo existiendo produccin endgena de HCG.
Aunque de forma tpica se asocia a regmenes de gonadotrofinas exgenas o durante la estimulacin con citrato de clomifeno, se han descrito algunos casos en ciclos naturales no estimulados con gestacin espontnea (como se puede observar en los embarazos molares), asociados a
adenomas secretores de gonadotrofinas, o generados solamente por el efecto flare del anlogo
de la GnRH.
La incidencia del SHO vara en distintas publicaciones entre un 0,6-14% de los ciclos de
FIV y la de su estado severo se estima entre un 0,2-5%. Este rango de variacin depende de la
disparidad de los criterios de identificacin y de los protocolos de estimulacin utilizados en los
distintos trabajos.
F I S I O PAT O L O G A
Aunque la patognesis exacta del sndrome no est bien dilucidada, parece que la HCG provoca una luteinizacin folicular masiva, con liberacin de mediadores intraovricos (sistema
renina-angiotensina, citoquinas, factor de crecimiento endotelial vascular, interleuquinas, inhibinas), que inducen una serie de acontecimientos biolgicos:
- Un aumento de la permeabilidad vascular y, en particular, capilar existiendo una trasudacin masiva de lquido rico en proteinas, esencialmente de albmina, hacia las cavidades
peritoneal, pleural o, de forma ms excepcional, pericrdica.
457
CLNICA
La sintomatologa inicial se manifiesta entre los 3 y 10 das siguientes a la administracin de
HCG pudiendo empeorar de forma rpida, en caso de embarazo, debido a la produccin endgena de HCG por el trofoblasto, persistiendo sus manifestaciones hasta que descienden los ttulos, aproximadamente a los 60-70 das de la gestacin.
La hiperestimulacin puede tambin iniciarse de forma tarda, entre los 12 y 17 das despus
de la HCG, inducida de forma directa por el embarazo.
En ausencia de embarazo, su curso clnico es autolimitado y rara vez tarda ms de 1-2 semanas en remitir con la luteolisis y la menstruacin. La regresin de los quistes ovricos es ms
lenta, desapareciendo durante el mes que sigue al inicio de las manifestaciones.
En general, las complicaciones clnicas que pueden darse en el SHO son:
- Complicaciones obsttricas: mayor incidencia de embarazo ectpico (posiblemente por
la modificacin de la esttica tubrica secundaria al aumento del tamao ovrico) y de
aborto.
- Complicaciones ginecolgicas: hemorragia intraperitoneal (originada por la ruptura de
cuerpos lteos), torsin anexial, persistencia de quistes ovricos grandes.
- Ascitis a tensin
- Derrame pericrdico
- Fenmenos tromboemblicos
- Fracaso renal agudo
- Disfuncin heptica
- Alteraciones pulmonares: derrame pleural, hidrotrax agudo, sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)
E S TA D I A J E
Las consecuencias clnicas, ecogrficas y biolgicas del SHO son la base para diversas clasificaciones siendo la ms aceptada la de Golan y cols. que distingue 3 estados (leve, moderado y
severo) con 5 grados de severidad.
Se consideran especficamente los sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea),
el tamao de los ovarios, la evidencia de ascitis ecogrfica y clnica, adems de las posibles
complicaciones descritas anteriormente.
El tamao ovrico no es actualmente considerado til como indicador pronstico ni como
marcador del estado de la enfermedad, pues ste se ve afectado por la aspiracin folicular y
la subsiguiente hemorragia intrafolicular, que determinar un menor tamao ovrico que el
que se originara en un SHO tras induccin de ovulacin para coito programado o inseminacin.
458
La crtica ms importante al estadiaje de Golan y cols. se basa en que para algunos autores,
dentro del estado severo, deben diferenciarse 2 grados: severo y crtico definiendo, este ltimo,
el grupo de pacientes que pueden estar en una condicin de inminente y potencial letalidad y que
precisan una actuacin inmediata:
Ascitis a tensin y/o derrame pericrdico
Hematocrito > 55%
Leucocitosis > 25000
Oligoanuria con fracaso renal
Aumento de creatinina > 1,6 mg/dl
Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min
Fenmenos tromboemblicos
Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)
MANEJO DIAGNSTICO-TERAPEUTICO
El manejo del SHO depende de su gravedad, de ah que tengamos que aprender a identificarlo y clasificarlo correctamente y es importante saber que un gran porcentaje de las pacientes sometidas a protocolos de hiperestimulacin ovrica pueden desarrollar algunos sntomas
del grado leve de la enfermedad, como hinchazn abdominal o incomodidad leve, debiendo
tranquilizar a la paciente pues, en la mayor parte de los casos, el proceso ser limitado en el
tiempo, aunque debemos informarle para que reconozca los sntomas de la enfermedad progresiva.
459
BIBLIOGRAFA
1. Muoz E, Muoz M, Gaytn J, Rosal LP, Escudero E, Simn C, Pellicer A,
Remoh J. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Reproduccin Humana, eds McGrawHill.Interamericana. pp 139-151, 2002.
2. Remoh J, Bellver J. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Actualizaciones de la Sociedad
Espaola de Fertilidad 2001.
3. Whelan III JG, Vlahos NF. The ovarian hyperstimulation sndrome. Fertil Steril 73:883-896,
2000.
4. Ballesteros A, Landeras J, Gmez E, Amorocho B, Martnez MC, Muoz M, Carneiro P,
Alvarez JC, Pellicer A, Remoh J. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Manual prctico
de esterilidad y reproduccin humana, eds McGraw-Hill.Interamericana. pp 97-114, 1999.
5. Balasch J, Fbregues F. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Fertilidad y Esterilidad
Humanas, eds Masson. pp 317-325, 1999.
6. Alex S, Navot D, Laufer N. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Reproduccin Humana,
eds McGraw-Hill.Interamericana. pp 435-452, 1996.
462
32
AGRESIN SEXUAL
Alberto Jimnez
Alejandra Carazo
Elena Martn
AGRESIN SEXUAL
INTRODUCCIN
Incidencia: se ha incrementado siendo alrededor del 6% de los delitos violentos denunciados
en la actualidad en pases desarrollados como Estados Unidos, pudiendo ser su incidencia mucho
mayor debido a mltiples factores: sentimientos de culpa de la vctima, dependencia econmica
de la vctima del agresor,....
OBJETIVOS DE LA ATENCION A POSIBLES VICTIMAS DE AGRESION SEXUAL
Violacin: es un trmino menos amplio que agresin sexual refirindose slo a aquellos casos
en los cuales exista agresin sexual con penetracin no consentida por va vaginal, anal u oral
sin implicacin de condicin de sexo, raza o estatus cultural de la vctima.
Cuando no se est ante uno de estos supuestos la agresin se podr clasificar como crnico
y se podr remitir a un equipo especializado. Estos criterios no deben de ser modificados, por
el bien de la paciente, aunque el paciente llegue al servicio de urgencias acompaado de una
autoridad que nos pide la exploracin. En este caso es aconsejable realizar un informe en el que
se explique que se postpone nuestra intervencin por el bien de la paciente.
Debe incluir los datos de toda historia mdica y ginecolgica,y adems los siguientes datos:
Quin, cuando y donde se produce la agresin?.
Cul fue la agresin?, estableciendo el tipo de contacto fsico mantenido.
Si hubo o no penetracin?, Si hubo o no eyaculacin ?.
Si hubo penetracin por cualquier va y si se realiz con preservativo.
La agresin se produjo tras intimidacin o uso de armas?.
Se ha realizado aseo del rea genital tras la relacin?
Presencia de enfermedades de transmisin sexual recientes.
Ultima relacin sexual consentida.
Contraindicaciones a anticonceptivos.
Estado inmunitario frente a virus hepatitis B y ttanos.
Uso de alcohol y/o drogas.
EXPLORACIN FSICA
466
Agresin sexual
RECOGIDA DE MUESTRAS
El informe debe ser objetivo y con el mayor contenido posible. Es imprescindible la presencia dentro del informe de nombre completo de la paciente, domicilio, y fecha de nacimiento. Es
ms que recomendable sealar con quin viene acompaada la paciente y transcribir literalmente
lo que dice para evitar segundas interpretaciones que tergiversen lo dicho por la paciente. Debe
quedar claro si la posible vctima identifica a su agresor describiendo de forma detallada los
rasgos fsicos del posible agresor. Si se realiza bajo la presencia de mdico forense el gineclogo
se limitar a un informe de asistencia.
D E S T I N O F I N A L D E L A PA C I E N T E
467
T R ATA M I E N T O
TERAPIA INICIAL
Heridas,fracturas, y otras lesiones traumticas deben de ser tratadas apropiadamente, teniendo
siempre en mente la posibilidad de enfermedades de transmisin sexual,incluyendo Hepatitis
B,C y VIH.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
El CDC (Center for disease control and prevention ) y otras asociaciones recomiendan la
profilaxis emprica de las enfermedades de transmisin sexual debido a que muchas vctimas
no cumplen el seguimiento posterior y el tratamiento basado en los resultados de los cultivos
es problemtico. El riesgo de transmisin de ETS es muy difcil medir debido al seguimiento
poco riguroso y al largo periodo de plazo con el que,a veces, se recogen las muestras. El riesgo
estimado de transmisin de chlamydia se sita alrededor del 3-16%, de enfermedad inflamatoria
plvica y de vaginosis bacteriana 11% y de trichomonas 7%.
TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS ETS
PROFILAXIS DE HEPATITIS B
El tratamiento tras agresin sexual ms adecuado presenta ciertas controversias, siendo la
pauta ms utilizada la combinacin de vacunacin completa e inmunoglobulina en casos de
inmunidad no documentada. La vacuna no es necesaria si la inmunidad est documentada.
PROFILAXIS DEL VHB
Agresin sexual
PROFILAXIS DE HIV
No existen evidencias sobre la conveniencia o no de dicho tratamiento, pero parece que al
menos debe ser ofertado, sabiendo que el riesgo de infeccin en nuestro medio es del 2/oo,
incrementndose el riesgo en aquellos casos con traumatismo genital, sangrado y/o lesiones
ulcerativas.
TABLA PROFILAXIS POSTEXPOSICIN HIV
CUIDADOS PSICOSOCIALES
Las vctimas de violacin requieren un cuidadoso soporte emocional y deben ser puestos
a su disposicin los servicios de salud mental.Se cifra alrededor de un 30% aquellas vctimas
que sufren un sndrome de stress postraumtico que puede cursar en sus fases ms precoces con
miedo, ansiedad, dolor fsico, alteraciones del sueo, anorexia, timidez extrema, desrdenes de
la alimentacin e incluso sentimientos de culpabilidad. En fases ms tardas se pueden pronunciar alguno de los sntomas anteriormente expuestos desarrollando anorexia, insomnio, fobias,
siendo para la vctima muy difcil restaurar su modo y estilo de vida previo. La propia evaluacin
mdica a la hora de la recogida de muestras y exploracin puede ser vivida como parte de esa
sensacin de prdida de control de uno mismo, debiendo en todo momento respetar la capacidad
de control de la vctima para evitar, en la medida de lo posible, mayores daos psicolgicos a la
paciente.Se debe recomendar la psicoterapia de grupo.
A G R E S I O N S E X U A L E N PA C I E N T E S P E D I T R I C A S
INTRODUCCIN
El papel de los mdicos que atienden los servicios de urgencias es fundamental concienciarse de el tratamiento de estas pacientes, incluye no slo desde el punto de vista fsico sino tan
o ms importante el psicolgico. Para ser ms efectivo el mdico debe formar parte de un grupo
multidisciplinar donde se debe incluir personal mdico pediatra/gineclogo, mdico forense y
enfermera especializada, as como poner a la disposicin de la paciente todos los medios a nuestro alcance que debern incluir apoyo psicolgico de la vctima, asesora legal que pueden tener
implicaciones posteriores y as evitar daos mayores a la paciente. Es importante evitar conclusiones prematuras y prejuicios como puede ocurrir en aquellas pacientes que por ejemplo no
relatan de forma explcita el episodio, desdeando hallazgos que de otra manera seran tomados
en cuenta. Otro aspecto es el mdico-forense donde el gineclogo en cuestin puede ser llamado como testigo experto teniendo mucho ms valor su testimonio cuanto ms detallado sea
su informe con las consiguientes responsabilidades legales. Muchas otras implicaciones pueden
entrar en controversia en estos casos, el secreto de confidencialidad mdico-paciente, el conocimiento exacto de la anatoma de la zona genital en pacientes prepberes y de su forma de exploracin, para evitar posibles suspicacias que pudieran tener implicaciones legales sobre el propio
mdico.
469
A G R E S I O N E S S E X U A L E S E N L A S PA C I E N T E S P E D I T R I C A S
Se pueden hallar distintos tipos de presentacin de los cuadros de agresin sexual en menores que varan en un espectro de formas muy amplio dependiendo de la edad de la paciente, su
curso crnico o agudo, la presencia de lesiones fsicas o no, que hacen muy difcil su simple
sospecha por ejemplo en aquellos pacientes que por su corta edad no pueden expresarlo verbalmente. En casos de abusos crnicos y sobre todo, dentro del ambiente familiar puede ser til, por
ejemplo, la negacin exhaustiva de la paciente a ser explorada delante del familiar en cuestin,
si es una situacin de abuso agudo generalmente se muestran las pacientes ms colaboradoras
a la hora de la exploracin, o en caso de retraso mental puede ser necesario el permiso del juez
de guardia para la exploracin.
Muy importante se presenta la obtencin de muestras que pueden encontrarse generalmente
en aquellos casos con un perodo menor de 72 horas desde la agresin sexual, siendo progresivamente ms dificultosa su obtencin adecuada para su posterior anlisis que pudiera apoyar
el testimonio de la posible vctima. Entre estas tcnicas se encuentra la recogida de semen de
vagina sin espculo mediante una torunda fina a nivel de introito vulvar o mediante aspiracin
tras lavado con catter fino de la secreciones vaginales
E X A M E N C L N I C O D E PA C I E N T E S P E D I T R I C A S
Lo ms importante es la evaluacin y manejo correcto del servicio de urgencias es el tratamiento de las lesiones agudas fsicas. Para una adecuada se debe realizar en el ambiente
adecuado evitando la ansiedad excesiva con preguntas del orden de dime que ha pasado o posteriormente que pas entonces que muestran nuestra disposicin a la adecuada interlocucin.
Cuando el abuso sucedi hace meses se debe investigar en relacin a posibles enfermedades de
transmisin sexual contradas o lesiones /secuelas fsicas de dichas agresiones. Sin embargo si
la agresin fue de forma aguda debemos contar con la presencia inestimable del mdico-forense
especializado en la toma de muestras as como de su posterior estudio y manejo que permita que
dicho material pueda ser evaluado con valor de prueba en un futuro juicio, por ejemplo, mantener
la cadena de custodia hasta el mismo laboratorio forense se hace imprescindible para su posterior
admisin a juicio.
M A N E J O D E L A S L E S I O N E S G E N I TA L E S
Las ms frecuentes alrededor del 50% son las transecciones himeneales, siendo poco frecuentes las que son debidas a accidentes. Otras lesiones que son de carcter crnico son las
retracciones himeneales o los remanentes de himen siendo altamente sospehosas de agresiones
sexuales las dilataciones graduales del agresor en la vagina de la vctima. Hay que tener en
cuenta el estado puberal de la paciente y el impacto estrognico que puede modificar en gran
medida las secuelas de la agresin sexual ( las lesiones sern mucho ms graves en prepberes
con escasos niveles de estrgenos).
470
Agresin sexual
BIBLIOGRAFA
1. Pokorny S, Stormer J: Atraumatic removal of secretions from the prepuberal vagina. Am J
Obstet Gynecol 156:581, 1987.
2. Kerns,DL Terman,DL, Larson, CS: The role of physiciansin reporting and evaluating childhood sexual abuse cases, in Behrman RE (ed): The future of children: Sexual abuse of children. Los Altos, CA: The David and Lucille Packard Foundation, 1994,pp 122, 126.
3. Pokorny SF, Heger, A, Emans SJ, et als (eds): Evaluation of the Sexually Abused Child: A
Medical Textbook and Photographic Atlas. New York: Oxford University press, 1992.
4. Pokorny SF, Pokorny WJ, Kramer W: Acute genital injuries in prepuberal females. Am J
Obstet Gynecol 166:1461, 1992.
5. De la Hunta E, Baram DA. Sexual assault. Psichosocial obstetrics and gynecology. Clin
Obstet Gynecol 1997; 40(3) 648:660.
6. Hampton H. Care of the woman who has been raped. N Engl J Med 1995 ;332:234-237.
7. Swartz IL. Sexual violence aganist women: prevalence, consequences, socials factors and
prevention. Am J Prev Med 1991; 7.363-373
8. Yordan EE, Yordan Ra: The Hymen and Tanner staing of the breast. Adolesc Pediatr Gynecol 5:76, 1992.
471
33
METRORRAGIA
EN LA EDAD ADULTA
M Jos Martn-Azaa
Manuel Tasende
Enrique Iglesias
INTRODUCCIN
Es la alteracin ginecolgica ms frecuente en las mujeres en edad reproductiva. En los pases occidentales, es una de las causas ms frecuentes de anemia y en muchas ocasiones origina
absentismo laboral. En un alto porcentaje de casos el tratamiento final es la histerectoma, que
supone un riesgo quirrgico y alto coste sanitario. Actualmente las alternativas teraputicas se
dirigen hacia el tratamiento mdico y las tcnicas quirrgicas menos agresivas.
M O T I V O D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S
La paciente puede acudir a urgencias por criterio propio, ante cualquier sangrado anmalo
por aparato genital, en muchos casos desconociendo su procedencia, debiendo descartarse
incluso si el origen es urolgico gastrointestinal. En ocasiones presentar una enfermedad sistmica acompaante, conocida no por la paciente, que pueda ser causa de hemorragia, o bien
aparecer coincidiendo con la ingesta de frmacos. En toda mujer en edad frtil deber descartarse
siempre la gestacin como origen del sangrado.
En otras ocasiones la paciente ser remitida al Servicio de Urgencias, por su mdico de Atencin Primaria por el Gineclogo, por diferentes motivos: hemorragia severa que no cede al
tratamiento mdico, presencia de una anemia con Hb menor de 9g /dl, con diagnstico ya
establecido que precisa tratamiento con carcter urgente y en medio hospitalario.
DEFINICIN
En primer lugar definiremos como sangrado uterino normal la Menstruacin producida por
la descamacin del endometrio, tras la deprivacin hormonal, con una periodicidad entre 22 a 40
das, cantidad de 35-45 ml/ciclo y duracin menor de 7 das.
En ste captulo nos referiremos a los sangrados anormales en la mujer adulta, por exceso, de
mayor intensidad, duracin y/o frecuencia de lo habitual. Segn sea su presentacin con respecto
al ciclo menstrual se definen con diferentes trminos:
Metrorragia: Sangrado a intervalos irregulares, de cantidad variable sin relacin con el ciclo
menstrual.
Menorragia: Sangrado menstrual de caractersticas cclicas, cuya cantidad supera los 80
ml/ciclo.
475
ORGNICAS
Vulva:
Vagina:
Cervix:
Utero:
476
SISTMICAS
Administracin de Frmacos:
Hormonas Esteroideas:
Anticonceptivos Hormonales (Oral, vaginal).
Terapia Hormonal Sustitutiva.
DIU de Levonorgestrel.
Implante subdrmico de Levonorgestrel.
Anticoagulantes.
Citostticos.
Hepticas:
Producen trastornos del metabolismo de los estrgenos, con aumento de los
estrgenos libres y sntesis disminuida de los factores de la coagulacin.
Hematolgicas: Coagulopatas: Representan un alto porcentaje, hasta un 20 %, en mujeres
jvenes con metrorragias desde la menarquia. La enfermedad de Von Willebrand es la ms frecuente, seguida del dficit del Factor XI. Sndrome de
Bernard-Soulier y Prpura Trombocitopnica idoptica.
Leucemia y anemia aplsica producen metrorragias de forma secundaria.
Endocrinopatas: Por alteracin en la regulacin de GnRH.
Patologa tiroidea: Hipotiroidismo e Hipertiroidismo.
Trastornos de la Prolactina.
Enfermedad suprarrenal: Cushing.
Renales:
Nefropatas. Alteran la excrecin renal de estrgenos y progestgenos.
Obesidad:
Se produce un incremento de estrgenos perifricos que puede originar
anovulacin.
Se producen por alteraciones en la fase folicular, en la fase ltea en ambas. Suelen manifestarse de forma cclica.
Clnicamente las formas de sangrado suelen manifestarse por polimenorrea, spotting ovulatorio, spotting premenstrual, hipermenorrea y menorragias.
Si la fase folicular est alargada, se produce un endometrio con excesiva proliferacin y
escaso tejido conectivo, la progesterona producida tras la ovulacin, induce una hemorragia
por disrrupcin, que se traduce en una Hiperplasia endometrial secretora y se manifiesta
como una hemorragia menstrual prolongada.
Si hay una alteracin de los receptores hormonales, se produce una respuesta irregular del
endometrio y da lugar a la Maduracin irregular del endometrio que se manifiesta con hipermenorreas y sangrados postmenstruales.
Si la alteracin es por un cuerpo lteo insuficiente, se acortar el ciclo y dar lugar a un
endometrio escasamente transformado, que se manifiesta como un sangrado premenstrual.
Si el cuerpo lteo persiste (Enfemedad de Halban) hay una descamacin irregular del endometrio, porque el cuerpo lteo no regresa completamente, manifestndose por un sangrado
menstrual muy prolongado.
En la mujer en edad frtil con ciclos ovulatorios, hay que diferenciar las Hemorragias uterinas anormales (no disfuncionales), de etiologa orgnica. Las causas ms frecuentes son:
Gestacin y sus complicaciones: Siempre se debe descartar como causa del sangrado, la
posibilidad de embarazo en la mujer madura, el aborto completo incompleto, el embarazo
ectpico, la persistencia de restos ovulares y/o endometritis secundaria, hemorragia de
implantacin, enfermedad trofoblstica...
Patologa orgnica local: Miomas uterinos, sobre todo de localizacin submucosa y plipos
endometriales debidos a aumento de la superficie endometrial, alteracin de la contractilidad
y disminucin de la hemostasia. Adems, adenomiosis, hiperplasia endometrial y adenocarcinoma de endometrio.
Otras patologas ya reseadas en la clasificacin etiopatognica. (Fig.33-1): Ginecolgicas y
sistmicas.
478
Es la HUD que aparece tras 12 meses de amenorrea con gonadotrofinas elevadas. Puede ser
de cantidad y duracin variable. Siempre debe ser evaluada de forma preferencial para descartar
patologa orgnica y la posibilidad de cncer ginecolgico.
De igual forma debe ser valorada la metrorragia en pacientes que reciben THS y que, tras un
periodo de un ao de tratamiento, presentan sangrados anmalos.
Las causas uterinas ms frecuentes son plipos endometriales, hiperplasia endometrial
simple compleja, con sin atipias, atrofia endometrial, cncer de endometrio y de origen
extracavitario, plipos endocervicales, atrofia de cervix y vagina, erosiones por prolapso uterino, pesario, cncer de cervix uterino, tumores funcionantes del ovario, neoplasias vulvares....
479
480
DIAGNSTICO
ANAMNESIS
Una anamnesis detallada nos va a orientar hacia el diagnstico y por tanto a una utilizacin
racional de los mtodos diagnsticos.Fig.33-2
Los datos que debemos obtener se describen a continuacin:
Edad, Menarquia. Frmula menstrual. Frmula Obsttrica. Fecha de la ltima gestacin
(aborto parto). Fecha de la ltima menstruacin. Caractersticas de los ltimos ciclos menstruales. Actividad sexual. Mtodo anticonceptivo que utiliza actualmente: Natural, Barrera, ACOs
(tipo), DIU (tipo), Implante, Esterilizacin Tubrica.
Datos sobre el proceso actual: Inicio, duracin, intensidad, antecedentes de procesos similares, sntomas acompaantes como dolor y su localizacin, fiebre, leucorrea, disuria, alteraciones
digestivas (vmitos, alteraciones del ritmo intestinal).
Situaciones personales que la paciente pueda relacionar con su proceso: estrs, ansiedad,
aumento de ejercicio fsico, cambio de hbitos en la dieta, drogas, ingesta reciente de frmacos...
Antecedentes Personales. Existencia de enfermedad sistmica conocida: patologa tiroidea,
heptica, renal, cardiopata, coagulopatias, diabetes, enfermedades suprarrenales. Frmacos que
utiliza: Psicotrpos, anticoagulantes, corticosteroides, citostticos. Hbitos txicos...
Existencia de patologa coexistente: Hemorragias extraginecolgicas (epixtasis, gingivorragias), Hematomas frecuentes, petequias, taquicardias, sntomas vasomotores.
Antecedentes de ciruga previa, reciente no.
Antecedentes de alergias conocidas a frmacos.
Datos sobre antecedentes familiares de cncer de endometrio, ovario, colon, mama.
EXAMEN FSICO
1. Valorar la repercusin clnica que la metrorragia ha originado en la paciente, (tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, etc.). Una situacin hemodinmica comprometida, con
hipotensin, taquicardia, palidez evidente, alteracin del nivel de conciencia, etc., obliga a
estabilizar primero sus constantes vitales, para posteriormente realizar la anamnesis detallada
y resto de pruebas diagnsticas.
2. Exploracin General. Nos orienta sobre patologas sistmicas que puedan ser causa de la
metrorragia: alteraciones del tiroides, hirsutismo, obesidad, presencia de hematomas...
3. Exploracin Abdominal. Localizacin de posibles puntos dolorosos, irritacin peritoneal,
presencia de masas, ascitis...
4. Exploracin Ginecolgica. Encaminada a localizar el origen del sangrado, que puede ser:
Extrauterino, debiendo valorarse mediante inspecin de genitales externos, vulva, recto
y uretra. Con espculo se valorar vagina y exocervix. Si el sangrado es de cavidad uterina,
determinar si el cervix est cerrado o abierto (importante en caso de gestacin). Se completa el
examen con tacto bimanual, para determinar el tamao uterino, movilidad, dolor, posibilidad de
masas anexiales, puntos dolorosos uni bilaterales en reas anexiales y saco de Douglas.
Intrauterino, en cuyo caso intentaremos identificar su etiologa: Obsttrica, orgnica, hematolgica, oncolgica, disfuncional (con sin ovulacin), mediante estudios diagnsticos complementarios.
481
M T OD O S D I A G N ST I C O S
LABORATORIO:
Hemograma completo, con plaquetas y estudio de coagulacin. Los valores de hemoglobina
y hematocrito nos determinarn la severidad del proceso. El nivel de ferritina es til en caso de
prdidas hemticas crnicas. El estudio de coagulacin es importante en pacientes jvenes con
antecedentes de sangrados anmalos extragenitales y la valoracin de la frmula leucocitaria
orientara en casos de infeccin acompaante.
Pruebas de funcin heptica y renal con determinacin de iones, si se sospecha patologa
acompaante.
En toda mujer en edad frtil, siempre es obligado descartar un posible embarazo. Se realizar
un test de gestacin en orina (se detectan valores a partir de 25 mLU/ml) y si es dudoso se deber
determinar niveles de B-HCG en suero (se detectan niveles a partir de 5mLU/ml). En caso de
confirmar gestacin y, si el estudio ecogrfico no es concluyente, se deben repetir las determinaciones cada 48 horas, para valorar incrementos disminucin que nos puedan orientar hacia un
aborto intrauterino un embarazo ectpico.
Pueden realizarse estudios hormonales en un tiempo posterior, para confirmar la etiologa del
proceso (FSH, LH, TSH, prolactina, estradiol, progesterona...), pero son de dudosa utilidad en la
HUD.
ESTUDIO ECOGRFICO:
La ecografa plvica y sobre todo va transvaginal, es una tcnica de gran utilidad en el diagnstico ginecolgico. Su prctica ya es habitual en cualquier exploracin ginecolgica. En las
pacientes con hemorragia uterina anormal, orientar hacia la actitud teraputica a seguir segn
los hallazgos encontrados. Hay que valorar:
1. Tamao uterino y su morfologa, miomas intramurales, subserosos.
2. Existencia de gestacin intrauterina embarazo ectpico (la ausencia de hallazgos no
excluye el diagnstico)
3. Posibles imgenes intracavitarias, como plipos endometriales (Fig.33-3) y miomas
submucosos.(Fig. 33.5) En caso de duda se completa con una sonohisterografa, que consiste
en introducir una solucin salina en la cavidad uterina y, al distenderse sta, permite una
mejor visualizacin endocavitaria.
482
4. Estado del endometrio, muy importante para el tratamiento inmediato, si est muy engrosado (tras descartar un adenocarcinoma por biopsia), el tratamiento ser con gestgenos un
legrado total bajo anestesia. (Fig 33-4). Si por el contrario el endometrio es fino, se beneficiar de un tratamiento con estrgenos.
5. En caso de DIU, valorar su correcta posicin.
6. Estructura ovrica, presencia de tumoraciones slidas, lquidas, posiblemente funcionantes,
su morfologa y signos de benignidad malignidad, se puede complementar con estudio
Doppler.
La presencia de una imagen qustica ovrica asociada a lquido en el fondo del saco de
Douglas, con sntomas de dolor en zona anexial, puede orientar a un cuerpo lteo hemorrgico
a una gestacin temprana. Si se realiza una culdocentesis (puncin del saco de Douglas), la
presencia de sangre confirma la existencia de hemoperitoneo.
BIOPSIA:
Biopsia de las lesiones sospechosas que se encuentren durante la exploracin en vulva,
vagina, cervix.
Biopsia de endometrio: Si el sangrado proviene de la cavidad uterina, la biopsia de endometrio est indicada en mujeres mayores de 35 aos, por el riesgo de hiperplasias y adenocarcinama
de endometrio. Previamente siempre hay que descartar la posibilidad de gestacin y de infeccin
plvica actual, en caso de presencia de DIU. Aunque ste se descarte como causa etiolgica de la
metrorragia, es preferible retirarlo previamente antes de practicar la biopsia (se puede movilizar,
enclavar, etc.).
Siempre se debe realizar la biopsia de endometrio despus del estudio ecogrfico, ya que la
manipulacin intracavitaria nos modificar la imagen ecogrfica.
La biopsia de endometrio precisa de una asepsia adecuada de vagina y exocervix. La obtencin de la muestra se puede realizar de diferentes formas:
1. Cnula de aspiracin (flexible) tipo Cournier, es fcil, bien tolerada y la ms utilizada,
debindose practicar simultneamente el cepillado endometrial. Su limitacin est en no
poder diagnosticar plipos endometriales, miomas submucosos, ni realizar la biopsia de
lesiones sospechosas y, como prueba nica, dara lugar a falsos negativos, debiendo por ello
complementarse siempre con estudio ecogrfico previo.
2. Microlegra, intentando obtener varias muestras, sobre todo de las reas uterotubricas, pero
es peor tolerada por la paciente y existe el riesgo de perforacin. La limitacin es igual que
para la cnula de Cournier.
3. Histeroscopia, tcnica que se describe mas adelante y que se realiza de forma ambulatoria.
Permite visualizar la cavidad uterina y practicar la biopsia dirigida a reas sospechosas. Es
la tcnica ms precisa, pero la presencia de sangrado impide una correcta valoracin de la
cavidad (excepto en histeroscopia quirrgica con vainas de grueso calibre).
Biopsia de endocervix: Tambin se debe realizar simultneamente un estudio histolgico
del endocervix, si el sangrado no es cclico y desconocemos si el origen es endocavitario.
La biopsia se obtiene mediante un legrado circunferencial del endocervix. Las muestras de
endocervix y endometrio, se enviarn debidamente identificadas para el estudio anatomopatolgico.
HISTEROSCOPIA:
Es un valioso mtodo diagnstico y teraputico en los procesos de la cavidad uterina.
La histeroscopia diagnstica, con vainas de pequeo calibre y flujo continuo, se realiza de
forma ambulatoria, sin anestesia con anestesia local, permitiendo la valoracin del endometrio
(qustico, adelgazado, atrfico...).
483
La realizacin de biopsia
dirigida es la tcnica que
mayor sensibilidad ofrece
para el diagnstico de plipos endometriales y miomas
submucosos (situacin, tipo
de insercin, pediculado
no, nmero, tamao, etc.),
pudiendo adems ser extirpados en el mismo acto de
la histeroscopia diagnstica,
plipos endometriales de
pequeo tamao, para su posterior estudio histolgico. Su Fig 33.5 Mioma submucoso Tipo O. Histerosonografa. (Resecable por
Histeroscopia Quirrgica)
utilidad se debe a que es posible, aunque no frecuente, la
existencia de un adenocarcinoma en el seno de un plipo endometrial y, en un 10% de los casos,
estn asociados a hiperplasia endometrial, lo cual justifica su exresis. Si el tamao el tipo de
insercin as lo aconsejan, se programa para un tratamiento posterior con histeroscopia quirrgica mediante electrorreseccin.
Tambin se debe valorar el canal endocervical y realizar biopsia exresis de lesiones sospechosas para estudio histolgico.
Actualmente la histeroscopia diagnstica se est convirtiendo en una tcnica habitual, y se ha
demostrado que aporta mas datos que el legrado diagnstico clsico, con dilatacin y anestesia
general. Tiene una indicacin ms precisa en edades prximas a la menopausia, por la posibilidad de descartar patologa orgnica, pero no debe realizarse de forma indiscriminada. Su prctica
est condicionada a los hallazgos de pruebas previas, ecografa transvaginal y biopsia de endometrio imposibilidad de realizar stas y siempre que est previsto realizar una histeroscopia
quirrgica posterior.
En el diagnstico de la hemorragia uterina anmala, el anlisis de medicina basada en
la evidencia, muestra que no es correcta la utilizacin de todas las posibilidades diagnsticas,
habindose establecido unas premisas del manejo de estas pacientes, que pueden ser resumidas
en tres conclusiones:
1. La Ecografa Transvaginal, es el mtodo ms eficaz para complementar la anamnesis y la
exploracin clnica en el diagnstico de la hemorragia uterina anmala.
2. La Biopsia Endometrial con cnula se debe realizar a pacientes mayores de 35 aos, como
complemento al estudio ecogrfico.
3. En los casos en que se sospeche patologa endometrial (tras la ecografa) la respuesta al
tratamiento mdico no sea satisfactoria, la Histeroscopia ambulatoria, con biopsia dirigida si
se precisa, resulta ms eficaz que el legrado con anestesia general.
TRATAMIENTO
Tras el diagnstico correcto del origen de la metrorragia, el tratamiento ser etiolgico.
Dependiendo de la gravedad y repercusin general que la metrorragia origine sobre la
paciente, se valorar la necesidad de ingreso hospitalario no.
484
M E T R O R R A G I A S E N PAT O L O G A S S I S T M I C A S A C O M PA A N T E S
485
2 . M E T R O R R A G I A S Q U E P R E C I S A N I N G R E S O H O S P I TA L A R I O
486
3 . T R ATA M I E N T O D E L A H U D A C O R T O Y M E D I O P L A Z O
Tras conseguir el cese de la hemorragia aguda hay que establecer un tratamiento de mantenimiento que controle los sangrados de los siguientes ciclos. Como medida general, en todos
los casos, siempre hay que normalizar los depsitos de hierro y controlar la anemia que stas
pacientes suelen presentar.
Tratamiento de la mujer en edad reproductiva:
Si precisa anticoncepcin:
Puede continuar durante 6 meses con el mismo combinado anovulatorio utilizado en la
fase aguda, preferentemente de baja dosis. Estn indicados en pacientes adolescentes y mujeres
menores de 35 aos
Utilizacin de un DIU liberador de levonorgestel. Son bien tolerados y su accin radica en la
disminucin de la proliferacin endometrial, pudiendo producir sangrados irregulares y, a partir
de los 12 meses, frecuentemente amenorrea por atrofia endometrial. Su eficacia en la reduccin
del sangrado alcanza el 90% Estn indicados en pacientes mayores de 35 aos y en las que previamente utilizaban DIU con carga de cobre.
Si no precisa anticoncepcin:
Antifibrinolticos y antiprostaglandnicos constituyen el tratamiento de eleccin, sobre
todo en caso de menorragias con ciclos ovulatorios. Al analizar la etiopatognia de la HUD, se ha
comprobado que, entre otros factores, existe una actividad fibrinoltica aumentada y un aumento
en la sntesis de prostaglandinas.
Como agente antifibrinoltico, el que mayor eficacia ha demostrado es el cido tranexmico,
con una reduccin del 50% del sangrado menstrual (Cochrane Library), con una dosis de
500mg/8h, durante los 3 4 primeros das de la menstruacin y ha resultado ser ms eficaz que
los gestgenos, utilizados en fase lutenica (15% de reduccin de la prdida menstrual). Los efectos secundarios son mnimos (ocasionalmente vmitos y diarrea) y el riesgo tromboemblico en
los estudios realizados no parecen ser superiores que los de la poblacin control de la misma
edad.
Como agentes antiprostaglandnicos, se utilizan los antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
siendo el ms eficaz el cido mefenmico 500mg/8h, durante los 2-3 primeros das de la menstruacin, seguido del naproxeno e ibuprofeno. Su accin se debe a la inhibicin de la prostaglandina sintetasa con lo que se reduce la sntesis de prostaglandinas, reducen la prdida hemtica en
un 20-30%. No tienen efecto significativo en la menstruacin, normal ni en las menorragias con
anovulacin.
Si el cido tranexmico se asocia con AINE, se alcanza una tasa de xitos en el 65% de los
casos (Prentice A.1999).
Este tratamiento tiene la ventaja de administrarse solo durante la menstruacin, y pueden
utilizarse en pacientes con deseos gensicos. Son tratamientos de corta duracin y pocos efectos
secundarios, con buena aceptacin por parte de la paciente.
Estrgenos-Progestgenos (no anticonceptivos): Son tiles en las HUD moderadas, regulan el ciclo corrigiendo las polimenorreas y menorragias, actan sobre el endometrio creando
una reaccin pseudodecidual, con una hemorragia cclica por deprivacin. Estn indicados en
la perimenopusia y ayudan a paliar los sntomas climatricos. El estrgeno es el valerato de
estradiol 2 mg/da en ciclos de 21 28 das combinado con un gestgeno en los 10 -12 ltimos
comprimidos de Norgestrel, Ciproterona, Medroxiprogesterona, Levonorgestrel. La pauta es de
1comp/dia va oral, durante 21 das y 7 de descanso 28 das de forma contnua.
487
Gestgenos: Son muy frecuentemente utilizados en nuestro medio, pero han demostrado
su ineficacia cuando se utilizan slo en la fase lutenica. Tampoco son tiles en el tratamiento
de la hemorragia aguda. Sin embargo son eficaces cuando se utilizan a largo plazo y con un
tiempo de exposicin adecuado, precisando tener un soporte estrognico previo, con un endometrio proliferativo y receptores de progesterona maduros. Pueden estar indicados en HUD con
ciclos anovuladores, ms frecuentes en la premenopausia y en la adolescencia, que presentan
una descamacin irregular del endometrio, con spotting intermenstrual y /o premenstrual y en la
Hiperplasia simple de endometrio sin atpia.
Los ms utilizados actualmente son: Medroxiprogesterona (MAP), 5-10 mg/da va oral,
Noretisterona (NET) 10-20 mg/da va oral y Progesterona Micronizada (PM) 200 mg/da va
oral vaginal, durante 21 das, del 5 al 25 del ciclo. Los efectos secundarios ms frecuentes
son ganancia ponderal, cefaleas, somnolencia y astenia, por lo que la aceptacin de la paciente
no es buena a largo plazo. Se ha mostrado muy eficaz como tratamiento, aunque no precise
anticoncepcin, el DIU de levonorgestrel y la tolerancia es mejor que en las pautas anteriores.
Tratamiento en la HUD en la perimenopusia y post menopusia:
En sta poca de la vida es frecuente encontrar patologa orgnica como miomas intramurales, submucosos, plipos endometriales, hiperplasia endometrial (con sin atpias) y adenocarcinomas. Llegar al diagnstico etiolgico correcto es muy importante, dada la mayor posibilidad
de patologas severas.
En la perimenopausia las HUD estn generalmente originadas por ciclos anovulatorios,
mientras que en la postmenopusia suele ser secundaria a la THS, con pauta inadecuada de gestgenos incluso sin la oposicin de stos a la terapia estrognica.
Tratamiento Mdico de la Hiperplasia endometrial simple compleja sin atpias:
En perimenopausia:
Gestgenos con la pauta indicada en el apartado anterior: ciclos de tratamiento de 21 das al
mes, con Medroxiprogesterona MAP 10 mg /da Progesterona micronizada, va oral vaginal
200 mg/da, durante 6 meses, suspender el tratamiento y al mes realizar nuevo estudio histolgico control.
Anlogos de GnRH, pueden ser tiles en esta etapa, logrando una remisin del 90%, pero su
efecto es temporal y si la paciente no ha alcanzado la menopausia puede ser necesario continuar
con tratamiento secuencial de estrgenos progestgenos.
En postmenopausia:
Si no es secundaria a THS, se utilizarn los mismos gestgenos e igual dosis que en la perimenopusia, pero de forma continua. A los 6 meses y tras dejar un intervalo sin tratamiento se
realizar el nuevo estudio histolgico.
Si es secundaria a THS y no utilizaba gestgenos, suspender la terapia estrognica temporalmente, e iniciar un ciclo de gestgenos solos durante 12 das para inducir una hemorragia por
deprivacin. Posteriormente reiniciar la THS combinada, con el mismo estrgeno y aadir un
gestgeno de forma cclica. Mnimo 12 das por ciclo, 10 mg/da de MAP 200 mg/ da de PM,
pauta combinada continua, 5mg/diarios de MAP 100-200 mg/diarios de PM.
Si utilizaba una pauta combinada correcta de estrgenos y gestgenos y aparece sangrado
irregular en tiempo y cantidad no esperado, pero histologicamente no existe hiperplasia, aumentaremos la dosis de gestgeno, bien se cambia de preparado y se aconseja la administraccin
va vaginal.
488
Si el estudio histolgico muestra cambios hiperplsicos, es preferible suspender temporalmente la THS, instaurar una pauta slo con gestgenos durante 3 meses, realizar nuevo estudio
histolgico y si el proceso ha remitido se reiniciar la THS con una dosis ms alta de gestgeno
y en ocasiones cambiando la va de administracin.
4. TRATAMIENTO QUIRRGICO EN LAS HUD A CORTO-MEDIO PLAZO
Si la respuesta al tratamiento mdico no es eficaz no es tolerado por la paciente y en casos
de patologa orgnica no controlable con tratamiento mdico.
Reseccin de plipos endometriales y miomas submucosos, asistido por ciruga histeroscpica.
Legrado Uterino, cada vez menos utilizado, excepto en caso de urgencia por sangrado masivo.
Ablacin endometrial, si fracasa el tratamiento mdico en HUD y en Hiperplasia simple sin
atpias. Se realiza mediante ciruga histeroscpica. El mtodo ms empleado es con resectoscopio
la cauterizacin con bola radiante (rollerball). Se realiza con anestsia general, de forma ambulatoria. Otras tcnicas de ablacin endometrial son por radiofrecuencia, baln trmico y lser.
En comparacin con la histerectoma clsica, es una alternativa vlida y bien aceptada por la
paciente, se trata de una tcnica menos agresiva, con menor tasa de complicaciones y de menor
coste sanitario (30% incluyendo las posibles reintervenciones).
Tras la intervencin se deben realizar controles peridicos, por si algn resto de endometrio
pudiera malignizarse. La posibilidad de embarazo es escasa, pero debe evitarse por el mayor
riesgo de complicaciones.
Miomectomias: Est indicada en pacientes que desean conservar tero, generalmente se
realiza por va laparotmica, aunque cuando son abordables se puede realizar por va laparoscpica, con menor morbilidad, estancia hospitalaria y ms rpida recuperacin de la paciente.
Embolizacin de las arterias uterinas. Recientemente se estn obteniendo buenos resultados, la mejora clnica alcanza el 85%, con una reduccin del volumen del mioma a los tres
meses del 50%. La estancia hospitalaria es de 1-2 das, el dolor que aparece en las primeras 48
horas, se controla con analgesia potente. Cuando la tcnica se aplica en grandes miomas subserosos pediculados, a las dos semanas de la intervencin, puede aparecer un cuadro de fiebre y
dolor por necrosis del mioma, (actualmente la tcnica no se realiza en miomas pediculados). Se
necesitan estudios ms amplios y a largo plazo para confirmar su eficacia.
Histerectoma: Es el ltimo recurso en las HUD que no responden al tratamiento mdico
a la ciruga conservadora antes descrita. Su prctica cada vez ser menor debido a tratamientos
mdicos ms seguros y a la utilizacin cada vez mayor de ciruga histeroscpica. La histerectoma va abdominal, va vaginal asistida por laparoscpia y va vaginal nica, es una alternativa vlida en casos bien seleccionados: tero hipertrfico, miomas grandes de crecimiento
rpido, patologa ginecolgica asociada, riesgo de cncer ginecolgico, hiperplasia endometrial
con atpias y, en casos de neoplasias malignas, se realizar ciruga ampliada junto a otras terapias
especficas. Tambin est indicada por preferencia de la paciente hacia un tratamiento definitivo
frente a otras opciones teraputicas.
RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DEL SANGRADO UTERINO ANMALO:
El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londres, 2000, ha establecido unas
recomendaciones basadas en MEDLINE, EMBASE y la Cochrane Library, para el diagnstico
y tratamiento del sangrado uterino anmalo. A pesar de su aparente sencillez, nos ayudarn a
elegir el camino ms lgico en la resolucin de la patologa metrorrgica. Se enumeran las ms
significativas segn su clasificacin (grupo A), atendiendo a la solidez cientfica de los estudios
en los que se basan.
489
BIBLIOGRAFA
1. Carlson KJ, Schiff I.Alternatives to hysterectomy for menorrhagia. N Engl J Med
1966:335:198-199.
2. Shaw RW, Allen I, Harper MA, Hempsall V, Hourahane J, Rees MCP y cols. The management of menorrhagia in secondary care. Good Medical Practices Guidelines. Royal Colleges
of Obstetricians and Gynaecologist, Londres, 2000.
3. Smith YR, Quint EH, Hertzberg RB. Menorrhagia in adolescents requiring hospitalization.
J Pediatr Adolesc Gynecol 1998; 11(1):13-15.
4. Higham J, OBrien PMS, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial
chart. Br J Obstet Gyneacol 1990; 97: 734-739.
5. Usandizaga J.A.: Hemorragias Uterinas Disfuncionales. En: Tratado de Obstetricia y Ginecologa (Cap 2; Vol. II). Usandizaga J.A. y De la Fuente P. (Eds.). McGraw-Hill-Interamericana. Madrid, Buenos Aires, Nueva York, 1998, pp 70-76.
6. Lusher JM. Systemic causes of excessive uterine bleeding. Semin Hematol 1999; 36 supl 4:
10-20.
7. Mhawech P, Saleem A. Inherited giant platelet disorders. Classification and literature review.
Am J Clin Pathol 2000; 113(2): 176-190.
8. Prentice A. Medical management of menorrhagia. BMJ 1999; 319; 1343-1345.
9. Bolton-Maggs PH. Idiopathic thrombocytopenic purpura. Arch Dis Child 2000;
83(3):220-222.
10. Speroff L, Glass RH, Kase NG: Endocrinologa Ginecolgica e Infertilidad. Cap. 15. 1Ed.
Waverly Hispanica SA/SL Buenos Aires, Argentina. Madrid, Espaa. 2000; pp575-590.
11. Pasqualotto EB, Margossian H, Lori L, Price BS, Bradley LD. Accuracy of preoperative
diagnostic tools and outcome of hysteroscopic management of menstrual disfunction. J Am
Assoc Gynecol Lapaarosc 2000; 7:201-209.
490
34
MOTIVOS DE CONSULTA
URGENTE VULVAR
Jos Luis Muoz
Jess S. Jimnez
Jose M Escalante
INTRODUCCIN
Una norma bsica en el manejo de la paciente con patologa vulvar urgente es realizar un
correcto diagnstico antes de instaurar el tratamiento, pero con frecuencia, a pesar de una correcta
anamnesis y una detallada exploracin clnica, no siempre resulta claro el diagnstico, por lo que, en
ocasiones es necesario realizar una biopsia para precisarlo. En estos casos se aplicar el tratamiento
necesario para combatir el motivo de la urgencia para posteriormente realizar la preceptiva biopsia.
En el origen de los motivos de consulta urgente por problemas vulvares, no puede ignorarse hoy
en da la importancia que tienen los accidentes de trfico en los que, unidas a otras lesiones ms o
menos alejadas de la vulva, se pueden encontrar desde leves hematomas hasta grandes destrozos
tisulares con la implicacin de cuerpos extraos, que obligarn a soluciones quirrgicas, a veces
muy complejas.
Menos frecuentes pero no desdeables son los maltratos fsicos y agresiones sexuales a mujeres que pueden afectar a la regin vulvar.
Las enfermedades sistmicas que implican una disminucin de la inmunidad, al favorecer las
infecciones por virus y bacterias pueden ser motivo de consulta urgente como ocurre en Herpes virus,
condilomatosis, fascitis necrotizante. Pero tambin las lesiones banales que condicionan la prdida de
continuidad de los epitelios vulvares pueden ser la puerta de entada de posibles infecciones.
Los motivos de consulta urgente ms frecuentes por patologa vulvar suelen ser: prurito vulvar, dolor agudo, himen imperforado, edema vulvar, y traumatismos vulvares.
I ) P R U R I T O V U LVA R
El prurito suele definirse como la sensacin desagradable que provoca el deseo de rascado y
que, en este caso, se aplica a la regin vulvar.
La causa ms frecuente de prurito vulvar agudo est relacionada con las infecciones agudas
y dentro de estas, las ms comunes son las producidas por cndidas y tricomonas; las parasitosis
vulvares son ms excepcionales..
Otras causas menos frecuentes de prurito vulvar son algunos trastornos epiteliales no oncolgicos entre los que cabe incluir: Liquen simple crnico, Liquen escleroso y otras dermatosis
como la hiperplasia, el eczema, la psoriasis o la dermatitis seborreica. Sin embargo resulta poco
frecuente que el prurito originado por estas afecciones precise tratamiento urgente.
493
L I QU EN E SC LE R O SO
Es un trastorno caracterizado por una prdida progresiva de la elasticidad tisular que afecta
a labios mayores y menores, perin y regin perianal. Afecta a mujeres postmenopasicas y rara
vez a mujeres ms jvenes o incluso a nias. El prurito y la dispareunia son los sntomas predominantes. (Fig n 1)
Es la forma ms frecuente de distrofia vulvar y la lesin ms comn entre las manchas blancas. Histolgicamente se caracteriza por un adelgazamiento del epitelio, aplanamiento de la
unin dermoepidrmica, hiperqueratosis, presencia de vacuolas en la capa basal e hialinizacin
de la dermis superficial. Las lesiones tienden a ser simtricas y adoptan, a menudo la forma en
reloj de arena.
Fig. 1: A. Liquen plano en paciente prepuberal. B. Distrofia Vulvar hiperplstica en paciente postmenopusica.
(Tomado de Enfermedades de la Vulva. Manual y Atlas. Ed. You & us. Madrid 2001. Con autorizacin)
La vulva puede presentar un aspecto engrosado pero, sin embargo, un desarrollo normal de
las clsicas lesiones, las hace derivar a un aspecto despellejado y arrugado como papel de fumar
o con apariencia similar al pergamino.
Los cambios comnmente se extienden alrrededor del ano en una configuracin en 8. Puede
aparecer edema en el prepucio del cltoris que oculte completamente el mismo; en fases avanzadas del proceso puede verse fimosis del cltoris, y fusin de los labios mayores y menores sin
poder identificarse con claridad su separacin.
A veces pueden observarse fisuras entre el tejido de la lnea media, que tambin pueden aparecer en los pliegues naturales, as como pequeas reas equimticas y teleangiectsicas tanto en
la zona del tejido enfermo como en la mucosa.
El diagnstico de Liquen esclero-atrfico se establece con la biopsia vulvar. El riesgo de malignizacin o de cncer de vulva asociado es de un 5 %; por lo tanto se hace imprescindible la biopsia
por lo que la paciente podra ser derivada a su centro de referencia para la realizacin de la misma.
El tratamiento con Clobetasol al 0.05% es efectivo aliviando los sntomas del prurito as
como favoreciendo la regresin de las lesiones. Es interesante resaltar que aunque este potente
494
esteroide sea utilizado durante bastante tiempo, no parecen observarse los efectos secundarios
que otros corticoides similares tienen sobre la vulva. La dosis y pauta de tratamiento suele ser de
2 veces al da durante un mes; 1 vez al acostarse durante 2 meses y despus 2 veces en semana
durante 3 meses. El primer control se realizar al mes de iniciado el tratamiento.
HI P ER PLA SI A D E C LULA S E SCAM OS AS
Es un trastorno caracterizado por un engrosamiento, hiperplasia e hiperqueratosis a nivel vulvar; su frecuencia es algo menor que la del Liquen escleroso, afectando a mujeres ms jvenes.
(Fig n 1)
Desde el punto de vista histolgico hay hiperqueratosis y engrosamiento epitelial; tambin
puede existir acantosis, infiltrado inflamatorio crnico de la dermis y edema.
Frecuentemente, las areas de hiperplasia de clulas escamosas son localizadas, sobreelevadas
y bien delimitadas; pero ms a menudo estos cambios son totalmente difusos, dando lugar a un
significativo engrosamiento, liquenificacin y enrojecimiento de la regin vulvar. Con frecuencia aparecen fisuras y excoriaciones secundarias a rascado crnico, a veces sobreinfectadas por
hongos y otros patgenos lo que explicara la exacerbacin de los sntomas. En el diagnstico
diferencial hay que contar la dermatitis alrgica o irritativa, el liquen escleroso y las infecciones
por hongos.
Las lesiones, coexisten a veces con reas de atrofia epitelial en lo que se ha denominado distrofia vulvar mixta cuya potencial evolucin a la malignidad es mayor que la del liquen escleroso.
Como tratamiento se utiliza un antisptico como el acetato de aluminio (en solucin acuosa
al 1:20) en aplicaciones tpicas para disminuir los sntomas cuando encontremos formas eczematosas complicadas con excoriaciones sobreinfectadas o han sido producidas por irritantes o
tratamientos previos. Los corticoides en aplicacin tpica tambin pueden ser efectivos para aliviar el prurito. Son corticoides de alta o mediana potencia el acetato de fluocinolona al 0.025 o
al 0.01 % o el acetato de triamcinolona al 0.01 % y pueden ser tiles para combatir el prurito;
aplicndose 2 3 veces al da; sin embargo esta medicacin slo debe ser utilizada durante un
tiempo limitado, contando adems con los posibles efectos secundarios y el efecto rebote cuando
el tratamiento es discontinuo. Si encontramos una infeccin por hongos ser tratada aparte con
algn antifngico como el clotrimazol al 1%, o el ketoconazol al 2%, en cremas dos veces al da
durante 1 o 2 semanas.
Los baos de asiento templados son tambin efectivos en el alivio sintomtico del prurito,
que se combinarn con los tratamientos tpicos
D ERM AT I T I S D E C A R C T E R A L RG ICO
O P OR I R R I TA N T E S
495
cada irritacin, prurito intenso y quemazn; tambin puede haber edema importante y formacin
de vesculas y ampollas cuya aparicin, as como la de lesiones ulceradas, pueden llevar a la
confusin con la infeccin herptica.
La severidad de la reaccin es influenciada por la sensibilidad personal de la paciente as
como la sustancia con la que se ha tenido contacto. En todo caso esta reaccin puede ser tan
intensa que la paciente encuentre los sntomas como intolerables y busque atencin urgente.
Ocasionalmente puede desarrollarse una retencin urinaria relacionada con una reaccin inflamatoria severa, as como una linfadenitis regional.
Para el diagnstico es imprescindible realizar una cuidadosa anamnesis. Se investigarn los
posibles contactos de la paciente con agentes qumicos o medicaciones; el tipo de ropa interior,
jabones, desodorantes y detergentes que utiliza y las exposiciones ocasionales a agentes irritantes vegetales del tipo de roble o hiedra (las resinas de estos agentes pueden producir una forma
clsica de dermatitis alrgica). El alergeno es frecuentemente transmitido a la vulva por contacto
con las manos y con mayor rareza por contacto directo. El periodo de tiempo entre el contacto y
la aparicin de las lesiones oscila entre horas y das. Los sntomas y signos son similares a otras
formas de reacciones irritantes por contacto.
Las vulvitis alrgicas y por contacto deben diferenciarse de una importante variedad de erupciones incluyendo hiperplasia de clulas escamosas, candidiasis aguda, tricomoniasis, tinea cruris e infecciones por virus herpes simple.
En cuanto al tratamiento, las formas leves habitualmente mejoran cuando el agente irritante deja de actuar, por lo que no resulta necesaria una terapia ms agresiva. Cuando la
paciente presenta una forma severa con una reaccin dolorosa generalizada, ser necesaria la
instauracin inmediata del tratamiento, una vez diagnosticada la vulvo-vaginitis por contacto
ya descartada la infeccin como causa del proceso. Podemos utilizar compresas humedecidas
con acetato de aluminio (Burows solucin 1:20) lo cual produce habitualmente un rpido alivio de los sntomas. Tras 1 2 das con este tratamiento, la exudacin previa de las lesiones
tiende a remitir y secarse y el dolor disminuye. Entonces, la aplicacin tpica de una locin
o crema de corticoides puede a menudo seguir mejorando a la paciente y facilitar una rpida
mejora de las lesiones. Las reacciones alrgicas responden ms rpidamente a los corticoides que a otros agentes teraputicos. La utilizacin de corticoides por va sistmica puede ser
necesaria, resultando rpidamente efectivos en los casos de reaccin alrgica severa, como las
producidas por alergenos vegetales; debern administrarse en dosis progresivamente decrecientes a lo largo de 2 3 semanas.
PA R A S I T O S I S
Entre las parasitosis que pueden causar prurito vulvar merecen destacarse la Escabiosis y la
Pediculosis.
La Pediculosis pbica es la ETS ms frecuente. Sumamente contagiosa (tambin por fmites), est producida por el parsito Phthirus pubis (ladillas), que infecta el vello de la regin
genital. Con una longitud de 1-2 mm y forma cuadrangular, es generalmente sedentario visualizndose con dificultad. Los huevos se localizan pegados a la piel en la base de los pelos. Clnicamente se manifiestan por la irritacin pruriginosa originada por la mordedura y la sensibilizacin
alrgica al insecto, aunque algunos parasitados permanecen asintomticos durante semanas e
incluso meses. Las ladillas suelen ser pocas y no se ven con facilidad al simular pequeas costras
de la dermis por rascado.
Para el tratamiento utilizaremos cremas de Permetrina al 1% o Lindane en Champ y tratando adems al compaero sexual y a los dems miembros de la familia.
496
I I ) D O L O R V U LVA R A G U D O
Aunque siempre hay que valorar la presencia de lesiones cicatriciales perineales como causa
del dolor agudo, resulta ms verosmil que estas situaciones den lugar a cuadros de dolor crnico,
por lo que no sern aqu reseadas.
VESTIBULITIS
Es una cuadro caracterizado por eritema del vestbulo vulvar, dispareunia y dolor exquisito a
la palpacin. Se produce por una inflamacin de las glndulas vestibulares menores que, adems,
puede afectar a las glndulas periuretrales produciendo sntomas miccionales.
Su etiologa es desconocida, encontrando a la exploracin un importante enrojecimiento del
anillo himeneal y del introito que se exacerba ante el ms mnimo contacto.
El tratamiento es muy difcil, habida cuenta que no conocemos la etiologa Se recomienda el
empleo tpico de Cloruro de Benzalconio o los corticoides durante varias semanas; los resultados a veces son escasos, por lo que puede ser necesario recurrir a la ablacin quirrgica del rea
glandular superficial del vestbulo, realizando una perineoplastia posterior.
F O L I C U L I T I S V U LVA R
Se trata de una infeccin muy frecuente, que afecta a las glndulas vestibulares mayores o de
Bartholino, dando lugar a un cuadro muy llamativo y agudo de edema, enrojecimiento, dolor y
extensa infiltracin por leucocitos polinucleares.
497
La Fascitis necrotizante de la vulva es una infeccin tisular severa que presenta una alta morbilidad y mortalidad (12-60%) si no es reconocida a tiempo. Es una infeccin poco comn lo que
dificulta su reconocimiento permitiendo su progresin de forma insidiosa o rpida. Aunque afecta
ms frecuentemente a pacientes diabticas, la fascitis necrotizante puede tambin ser sospechada
en pacientes postmenopusicas con abscesos que afecten a la vulva o a la Glndula de Bartholino.
Otros factores de riesgo incluyen la insuficiencia vascular, estados de inmunodeficiencia, obesidad,
incisiones quirrgicas, traumas cutneos, lesiones por radiacin y lceras por decbito.
La Fascitis necrotizante es una infeccin polimicrobiana; los grmenes aerobios consumen el
oxgeno de los tejidos que de esta forma se vuelven ms vulnerables a los grmenes anaerobios.
La infeccin afecta al tejido celular subcutneo que se extiende a lo largo de los planos de las
fascias. Se caracteriza por un dolor severo con edema y necrosis del tejido subcutneo. El tejido
que est situado encima puede no estar afectado inicialmente o bien puede estar eritematoso o
violceo. Cuando la infeccin progresa se producen trombosis en los vasos nutrientes y necrosis
y bullas cutneas. Usualmente no se encuentran exudados purulentos o pstulas; la crepitacin
es un sntoma que aparece tarde. Puede haber un entumecimiento o adormecimiento del tejido
circundante como consecuencia de infartos de los nervios cutneos. Las pacientes presentarn
fiebre, leucocitosis y signos sistmicos txicos.
Una vez que sospechamos el diagnstico se debe iniciar el tratamiento antibitico y plantearse un desbridamiento quirrgico agresivo lo ms precoz posible. El tratamiento antibitico
aislado no es suficiente sin el desbridamiento. Un rgimen de antibiticos tiles puede ser aquel
que incluya cobertura contra anaerobios, enterococos y Estreptococo del grupo A. Esto se puede
conseguir con un rgimen a base de Penicilina o Cefalosporinas, Clindamicina o Metronidazol
y un Aminoglucsido.
499
HERP ES SI M PLE
Se trata de una infeccin producida por el virus herpes que es un virus ADN del que existen
2 tipos inmunolgicos principales: El Virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) y el tipo 2 (VHS-2).
El VHS-2 es el responsable de la mayora de los casos de afectacin genital, sin embargo un
porcentaje no despreciable de casos (15%) de primoinfeccin herptica genital, son debidos al
VHS-1, sobre todo relacionados con las prcticas sexuales orogenitales.
A veces una infeccin primaria por herpes puede causar en la paciente tal disconfort que
reclame atencin y tratamiento urgente. El VHS-2 es habitualmente transmitido por contacto
sexual directo y los sntomas asociados con la infeccin primaria usualmente se desarrollan en 3
a 7 das despus del contacto con el virus. A veces, una infeccin inicial puede ser leve, incluso
completamente asintomtica; pero frecuentemente las pacientes desarrollan sntomas incapacitantes. La paciente puede quejarse de un dolor y sensibilidad intensos en la vulva. Tambin
puede experimentar una importante disuria y retencin urinaria por afectacin uretral o periuretral. Es frecuente encontrar un dolor inguinal y plvico relacionados con la linfadenitis que puede
observarse en la primoinfeccin. Son comunes tambin, sntomas sistmicos como cefalea, dolor
generalizado y malestar con fiebre.
En pacientes inmunodeprimidas y gestantes se puede producir una infeccin diseminada con
afectacin cutnea y/o visceral entre las que destacan por su gravedad la hepatitis y la encefalitis.
Las lesiones vistas en la primoinfeccin son frecuentemente extensas afectando a labios
mayores y menores, regin perianal, y posiblemente a la vagina as como a la mucosa cervical.
Podemos encontrar una secrecin serosa importante en la zona. Al principio habr mltiples
lesiones vesculosas en estas reas afectadas, pero se rompen rpidamente apareciendo reas
ulceradas. Las lesiones pueden converger en grandes bullas que al romperse se convierten en
grandes lceras. (Fig. n 5).
En la vagina y en el ectocervix tambin pueden verse pequeas lesiones superficiales, que
dan lugar a leucorrea. A veces una masa de aspecto fungoso y necrtico puede encontrarse
cubriendo el ectocervix, originando una posible confusin con un carcinoma invasivo de cervix.
Bajo estas circunstancias el cervix puede ser muy doloroso y sangrar con facilidad, a la manipu-
500
lacin. Las lesiones primarias suelen durar de 2 a 6 semanas salvo que iniciemos precozmente
el tratamiento. El contagio del virus es por contacto directo desde las lesiones, que son muy
contagiosas hasta su reepitelizacin.
Ocasionalmente pueden encontrarse cuadros de meningitis y encefalitis asociados a la primoinfeccin por herpes. La paciente en estas circunstancias habitualmente, presenta una intensa
cefalea junto con rigidez, y visin borrosa. Si se afecta el plexo sacro puede aparecer una retencin urinaria, aunque la razn ms frecuente de retencin urinaria en estas pacientes es la afectacin de uretra y vejiga.
Alrededor del 50 % de las pacientes que han tenido un episodio de primoinfeccin suelen
presentar recurrencias, la primera de las cuales suele aparecer en los primeros 6 meses. El cuadro
es precedido en 2 3 das por sntomas locales como prurito o parestesias, pasando despus una
fase de lesiones locales similares pero ms leves y de menor duracin que en la primoinfeccin
Generalmente el diagnstico de primoinfeccin por herpes es obvio. Sin embargo otras
lesiones vesiculosas y ulceradas que afectan a la vulva se pueden confundir con ella. El Herpes
zoster puede tambin presentarse con dolor, vesculas y lceras; sin embargo el diagnstico es
aparente cuando se observa que las lesiones tienen una distribucin unilateral y desarrolladas en
el territorio de distribucin de un nervio en la vulva. El Herpes simple genital puede tambin
confundirse con chancro sifiltico, Chancroide, y posiblemente con el Sndrome de Behcet.
En pacientes ambulatorios el diagnstico puede ser establecido mediante estudios citopatolgicos (tincin de Tzanck, Papanicolau). Gracias a ellos podemos encontrar cuerpos de inclusin
intranucleares, multinucleacin y otros hallazgos sugestivos de infeccin vrica, en el material
obtenido por raspado de la base de las lesiones. Estos mtodos son poco especficos pues pueden
aparecer en otras infecciones vricas y la posibilidad de falsos negativos en el 50 %. La mejor
manera de hacer el diagnstico es mediante cultivo tomado directamente de las lceras o del
lquido de las vesculas. Una vez que se ha obtenido la muestra, la torunda humedecida se colocar en un medio de Eagle, que contiene de 2 a 10 % de suero fetal bovino y antibiticos. La
muestra se remitir al laboratorio rpidamente donde el virus puede ser fcilmente aislado en
cultivos tisulares. Si no fuera posible la llegada rpida al laboratorio el tubo para cultivo se puede
conservar en refrigerador a 4 C, hasta que se lleve al laboratorio. Los cultivos no deben ser
congelados puesto que la congelacin destruye el virus.
Las tcnicas que utilizan anticuerpos monoclonales marcados que se unen a las proteinas del
VHS dan buenos resultados, pero slo la PCR muestra un 100% de sensibilidad y especificidad
comparada con el cultivo viral.
En caso de paciente embarazada, y debido a que la potencial repercusin fetal es muy distinta segn se trate de una primoinfeccin o una recurrencia, debe tenerse en cuenta este aspecto
tan importante en el momento de establecer el diagnstico. Si no hay una historia previa de herpes bien diagnosticado con episodios de reactivacin, o si se asocia un sndrome general infeccioso o una hepatitis aguda, todo ello puede orientar al diagnstico de primoinfeccin. Puesto
que las infecciones primarias por VHS se definen como aquellas que ocurren en ausencia de
anticuerpos contra el VHS, la seroconversin entre 2 determinaciones con 15 das de intervalo
es signo inequvoco de primoinfeccin.
El tratamiento con Acyclovir ha sido til durante numerosos aos en el manejo de pacientes
con herpes genital. Este frmaco y sus derivados (valaciclovir y famciclovir) reducen la replicacin vrica, acortando la duracin de los sntomas y disminuyendo las tasas de recurrencia, pero
no erradican el virus. La instauracin precoz del tratamiento despus de los primeros sntomas,
consigue la mejor efectividad. La dosis habitualmente recomendada de Acyclovir es de 200 mg
5 veces al da durante 10 das para las primoinfecciones por HVS. Los derivados Famciclovir
(250 mg/8h) y valaciclovir (1g/12 h), ambos durante 10 das, son de ms cmoda utilizacin. Las
501
pacientes con infeccin primaria severa o infeccin diseminada, incluidas las meningitis, pueden
ser tratadas con Aciclovir intravenoso 5-10 mg/kg /8 horas; este tratamiento en pacientes muy
afectadas se mantendr durante 5 a 7 das. Las recurrencias del HVS se tratarn con Acyclovir
200, 5 veces al da durante 5 das.
En cuanto al seguimiento, la paciente debe ser advertida de la posibilidad (50 a 60 %) de
presentar episodios de recurrencia, y de la posibilidad de eliminacin del virus y de contagiar
a su pareja o al feto si quedase embarazada. Puede utilizarse el Aciclovir a dosis de 400 mg/12
horas en pacientes con recurrencias frecuentes, suspendiendo el tratamiento al cabo de un ao
para revaluar el caso. Sin embargo hay que tener en cuenta que a pesar de este tratamiento supresor, la eliminacin asintomtica del virus puede continuar y aunque disminuyan las recurrencias
clnicamente evidentes, el riesgo de contagio persistir.
C A U S A S I N FR E C UE N T E S D E D O LO R V ULVAR
Se pueden mencionar aqu los raros casos de priapismo clitorideo que han sido descritos y
relacionados con el uso de frmacos bloqueantes alfa adrenrgicos (Citalopram, Bromocriptina,
Fluoxetina, Trazodone). El manejo urgente de estas pacientes incluira la retirada parcial o total
del frmaco responsable e incluso la utilizacin de frmacos agonistas alfa adrenrgicos que
relajaran la contractura del msculo clitorideo.
502
I V ) E D E M A V U LVA R A G U D O
Se trata de un hallazgo infrecuente, que puede ser debido a mltiples causas. En pacientes
postparto, la sbita aparicin de un edema unilateral, asociado a una leucocitosis puede advertir
del desarrollo de una fascitis necrotizante lo que nos obligar a actuar en consecuencia.
Un edema importante bilateral puede ocurrir durante el tercer trimestre del embarazo o en el
periodo postparto en pacientes con estados hipertensivos del embarazo. En estos casos, el reposo
en cama con un manejo adecuado de la toxemia, ser el tratamiento indicado.
Tambin en pacientes gestantes se han descrito casos de edema vulvar importante en relacin
con tratamientos tocolticos.
Puede ocurrir un edema estacional de vulva en algunos individuos con Fiebre del heno. Se
puede tambin encontrar edema vulvar importante en casos de vulvovaginitis por cndidas; aunque al asociarse a los signos clnicos sugestivos de candidiasis intravaginal con su caracterstica
leucorrea blanquecina y de aspecto caseoso, facilitar el diagnstico.
En todo caso, sea cual sea la causa, el reposo en cama y el hielo local son medidas teraputicas tiles de entrada; aunque, una vez establecida la etiologa especfica se ajustar el tratamiento
correspondiente.
V) HEMORRAGIA
Una hemorragia aguda de origen vulvar como causa de consulta urgente es muy rara. Sin
embargo puede verse a veces asociado a cncer de vulva. Un tumor de larga evolucin puede
dar lugar a una hemorragia aguda y ser fcil diagnosticarlo en la exploracin. La exploracin
ginecolgica deber excluir en estos casos que la hemorragia provenga desde tramos genitales
superiores: vagina crvix o cavidad uterina. Si el origen del sangrado es un carcinoma puede
ser controlado bien por coagulacin o por sutura. Desgraciadamente si existe importante componente de necrosis en el tumor puede haber dificultades para colocar la sutura y para hacer
hemostasia.
En raras ocasiones la rotura de grandes varices vulvares puede dar lugar a una hemorragia.
Esto es ms fcil que ocurra despus de un trumatismo vulvar. El tratamiento consistir en la
identificacin y ligadura de los vasos sangrantes.
503
AGRADECIMIENTO
A todos los compaeros del Hospital 12 de Octubre por su colaboracin en la obtencin
de la iconografa.
505
BIBLIOGRAFA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Adelson MD, Joret DM, Gordon LP, Osborne NG. Recurrent necrotizing fasciitis of the
vulva. A case report.
Brodie-Meijer CC, Diemont WL, Buijs PJ. Nefazodone-induced clitoral priapism. Int clin
Psychopharmacol 1999 Jul; 14 (4): 257-8
Donald J, Buscena J. Trastornos quirrgicos de la vulva. En: Thomson JD and Rock JA: Te
Linde Ginecologa Quirrgica. Buenos Aires. Edit. Panamericana SA 7 ed. 1995.
Dumitrache F, Gheorghita V, Boeru C, Buculei M. Genital hematoma-local obstetrical
trauma or pregnancy disorder?. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 1996 Jan-Jun; 100 (1-2):
66-68.
Escalante JM. Vulvitis En: Usandizaga JA y De la Fuente P.: Tratado de Obstetricia y
ginecologa. Vol II. Madrid. Ed. Mc Graw-ill-Interamericana.1998.
Escalante JM. Protocolo diagnstico del prurito genital femenino. Medicine 1999. 7
(129); 6111.
Farran Codina I, Snchez MA. Grupo Herpes virus y su efecto perinatal. En: Infecciones
de Transmisin vertical durante el embarazo.Barcelona. Ed. Mayo, S.A. 1999.
Gianini GD, Method MW, Christman JE. Traumatic vulvar hematomas. Assessing and treating nonobstetric patients. Postgrad Med 1991 Mar; 89(4): 115-8.
Goldman HB, Idom CB Jr, Dmochowski RR. Traumatic injuries of the female external genitalia and their association with urological injuries. J Urol 1998 Mar; 159 (3): 956-9.
Isolde W. La consulta ginecolgica peditrica. Mtodos de exploracin. En: Wolf and Esser
Mittag. Ginecologa peditrica y juvenil. Atlas y gua para la consulta. Edicin Espaoloa.
Barcelona. EDIMSA. 2000.
Lim KC, Thompson IW, Wiener JJ. Case of primary clear cell adenocarcinoma of Bartholins
gland. BJOG 2002 Nov; 109(11): 1305-7.
Marin G, Dennerstein G. Vulvar vestibulitis: a real syndrome?. Reprod Med 2002 Sep;
47(9): 775; discussion 775-6.
Medina CA. Clitoral priapism: a rare condition presenting as a cause of vulvar pain.
Morris LF, Rapini RP, Hebert AA, Katz AR. Massive labial edema in pregnancy. South Med
J 1990 Jul;83(7): 864-8.
Pecatori ES, Engelman JC, Daavis G, Godstein I. Priapism of the clitois: a cause report
following trazodone use. J Urol 1993 Jun; 149 (6): 1557-9.
Powell JJ, Wojnarowska F. Lichen sclerosus. Lancet 1999 May 22; 353(9166): 1777-83.
Propst AM, Thorp M Jr. Traumatic vulvar hematomas: conservative versus surgical management.
Rosenman SD. Vulvar vestubulitis: a reappraisal. Conn Med 2002 Oct; 66(10): 589-93.
Roberts DB. Necrotizing fasciitis of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1987: 157: 568.
Rodriguez-Escudero FJ. Patologa tumoral de la vulva En: Usandizaga JA y De la Fuente P.:
Tratado de Obstetricia y Ginecologa Vol II. Madrid. Ed. Mc Graw-Hill-Interaamericana. 1998.
Tjalma WA, Vande Velde AL, Schroyens WA. Primary non-Hodgkins lynphoma in
Barthlins gland.
Trice L, Bennet H, Stubblefield PG. Massive vulvar edema complicating tocolysis in a
patient with twins. A case report. Reprod Med 1996 Feb;41(2): 121-4.
Virgili A, Bianchi A, Mollica G, Corazza M. Seriuos hematoma of the vulva from a bicycle
accident. A case report. Reprod Med 2000 Aug,45(8):662-4.
Villella J, Garry D, Levine G, Glanz S, Figueroa R, Maulik D. Postpartum angiografic embolization for hematoma. A report of two cases. Reprod Med 2001 Jan;46(1): 65-7.
506
35
DOLOR ABDOMINAL
Y PLVICO
Jess Carlos Noguerol
Nieves Rodrguez
INTRODUCCIN
El dolor plvico y abdominal supone un gran reto diagnstico en las mujeres. Los trastornos
orgnicos pueden originarse en el tracto genital, urinario, gastrointestinal o sistema msculoesqueltico. Muchos de los sntomas son similares y se superponen. Estas mujeres suelen ser
vistas por mltiples especialistas hasta ser diagnosticadas, retrasndose por tanto su tratamiento,
lo que implica mayor morbilidad y mortalidad. Por ejemplo el retraso diagnstico de una apendicitis puede comprometer la funcin reproductiva por extensin de la infeccin.
En general las causas de dolor plvico en la mujer se pueden agrupar en tres categoras:
1. Relacionadas con el embarazo
2. Ginecolgicas
3. No ginecolgicas
Otra posible clasificacin es por la presentacin del dolor: agudo o crnico.
Los de causa aguda pueden subdividirse en dos categoras: inflamatorias y no inflamatorias,
segn la presencia o ausencia de fiebre.
Para un correcto diagnstico es importante la historia clnica, tipo de dolor, datos clnicos,
analticos y pruebas de diagnstico completas. Se debe determinar su relacin con la menstruacin, ovulacin o coito.
TIPOS DE DOLOR
D O L O R P O R I R R I TA C I N P E R I T O N E A L
La inflamacin del peritoneo es una gran fuente de dolor abdominal. La peritonitis localizada
resulta de la extensin de la inflamacin al peritoneo desde un rgano adyacente como tero,
trompa, apndice o vescula. La peritonitis generalizada puede ocurrir con un absceso roto o
contenido fecal del colon, o bien puede ser estril cuando hay exposicin a jugos gstricos o
pancreticos. Cuando se generaliza la peritonitis causa espasmos reflejos de los msculos rectos, provocando rigidez y dolor de la pared abdominal, manifestndose como dolor de rebote y
defensa.
509
La isquemia puede provocar dolor, ya sea somtica, visceral o cardiaca. En las mujeres
mayores son ms importantes las causas cardiacas o vasculares y en las mujeres en edad reproductivas son ms frecuentes la torsin anexial, estrangulacin intestinal o volvulo.
DOLOR DEBIDO A TENSIN
La tensin de los msculos intestinales o del ureter ocurre como resultado de una distensin o
espasmo. El clico es un tipo de dolor en oleada asociado a una reaccin peristltica. Un esfuerzo
intestinal en vencer una obstruccin o bien sustancias irritativas como por ejemplo de origen
viral pueden conducir al mismo.
HISTORIA CLNICA
EDAD
Es la primera clave diagnstica pues algunos grupos tienen mayor prevalencia de algunas
enfermedades. Por ejemplo la EIP, absceso tubovrico, y apendicitis son ms frecuentes entre las
mujeres en edad reproductiva, sin embargo la diverticulosis es ms frecuente entre la sptima u
octava dcada de vida.
FA C T O R S O C I A L
Debe investigarse el nmero de compaeros sexuales del ltimo ao, tipo y frecuencia de
actividad sexual.
La mujer con EIP aguda tiene frecuentemente una historia de coito sin proteccin.
Las mujeres con una sola pareja sexual tienen menos posibilidades de desarrollar una EIP.
DOLOR
1. Embarazo ectpico. Se asocia generalmente con dolor unilateral contnuo tipo retortijn que
puede paradjicamente mejorar si ocurre la ruptura.
2. Aborto incompleto o inminente. Puede presentarse como dolor en la lnea media o bilateral,
generalmente de carcter intermitente.
3. La distensin del recto-sigma produce dolor suprapbico como la distensin de la vegiga o
cistitis.
4. La distencin de la vescula produce dolor medioepigstrico que se puede irradiar al cuadrante superior derecho incluso a escpula y hombro.
5. La distensin gstrica o del intestino delgado superior produce dolor en la lnea media o
derecha debajo del xifoides y por encima del ombligo.
6. El dolor del intestino delgado puede ser periumbilical. La apendicitis aguda suele presentarse
de esta manera para posteriormente localizarse en FID.
7. El dolor del colon es frecuentemente referido a la lnea media entre snfisis pbica y
ombligo.
8. El dolor pancretico es epigstrico y se irradia a la espalda.
9. La EIP se puede presentar como dolor bilateral, sordo y se irradia a la espalda baja o muslos
en su parte alta.
10. La degeneracin del mioma causa dolor agudo en pualada o persistente en la regin del
mioma.
11. El cuerpo lteo y quiste simple de ovario roto producen dolor generalizado persistente que se
incrementa con el paso del tiempo sobre todo si ocurre un sangrado contnuo.
12. En una torsin de ovario-anejo el dolor es caractersticamente clico palpitante y es ms
severo en el lado donde se desarrolla, aunque tiene predisposicin por ocurrir en el lado derecho.
SNTOMAS
Los ms comunes son: fiebre, anorexia, astenia, naseas y vmitos, diarrea, leucorrea, metrorragia, sntomas urinarios como polaquiuria, disuria, y dispareunia.
La fiebre acompaada de sntomas de irritacin peritoneal sugiere una enfermedad inflamatoria como EIP, apendicitis, torsin anexial o perforacin de viscera hueca. Las naseas vmitos
y anorexia son sntomas inespecficos de irritacin peritoneal. La diarrea sanguinolenta puede
ocurrir en la diverticulitis, enfermedad de Crohn e infeccin por Shiguella. La leucorrea puede
indicar una cervicitis transmitida sexualmente asociada a EIP. La metroragia puede tener relacin con un embarazo, anomalas del ciclo menstrual o transtornos orgnicos cervicales o uterinos. Tras descartar el embarazo se debe investigar dismenorrea, hemorragia uterina disfuncional,
miomas y endometriosis.
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
de embarazo ectpico, sin embargo los embarazos que tienen lugar con un DIU inserto tienen un
riesgo aumentado de ser extrauterinos. Tambin aumenta el riesgo de ectpico la ciruga tubrica
previa.
TIPO MENSTRUAL
Nos orienta sobre la regularidad y duracin del ciclo y del grado de prdida sangunea. Se
debe preguntar a la paciente si su ciclo menstrual ha cambiado desde la menarquia en duracin,
frecuencia y prdida sangunea, presencia de cogulos y dismenorrea.
La dismenorrea primaria hace referencia a una historia de retortijones desde la menarquia,
puede presentar tambin otros sntomas satlites como naseas, vmitos, cefalea, diarrea y dolor
en la esplada baja. En los endometriomas es comn una dismenorrea severa.
Las mujeres con miomas pueden tener ciclos regulares asociados a menorragia con presencia
de cogulos.
Las mujeres con hemorragia uterina disfuncional (HUD) y anovulacin crnica tienen historia de ciclos menstruales irregulares. Si las prdidas ocurren solo una vez cada tres o cuatro
meses no es raro que duren de 14 a 30 das (hipermenorrea).
La amenorrea tras una historia de ciclos menstruales regulares sugiere la posibilidad de
embarazo, pero las prdidas normales no descartan un embarazo.
DIAGNSTICO
EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS DIAGNSTICAS
La exploracin debe incluir la evaluacin de fiebre, TA y pulso. La fiebre es una clave para
identificar un proceso inflamatorio. La fiebre asociada a leucocitosis debe hacernos sospechar
apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal, EIP o pielonefritis. Para realizar el diagnstico diferencial debe consultarse a un cirujano, en ambos casos puede tener dolor a la movilizacin cervical y otros signos de irritacin peritoneal. A veces el tacto rectal doloroso en
el lado derecho puede hacer decantarnos por una apendicitis. La sospecha de diverticulitis
y enfermedad inflamatoria intestinal requiere procedimientos radiolgicos como enema de
bario, series gastrointestinales y colonoscopia con biopsia para un diagnstico definitivo. Si
la paciente no presenta fiebre y leucocitosis el diagnstico debe enfocarse hacia patologa no
inflamatoria.
Debe investigarse la posible existencia de signos de irritacin peritoneal (rigidez, Blumberg),
omalgia, leucorrea vaginal y cervical, eritroplasia cervical, tamao forma y consistencia uterina,
masas anexiales, masas en fondo de saco de Douglas, masas en recto, ndulos en ligamentos
uterosacros. Se requiere para ello realizar una palpacin abdominal, examen con espculo, tacto
bimanual y recto vaginal.
Debe realizarse una evaluacin del estado de la mujer con dolor plvico-abdominal para
determinar la gravedad del mismo. La paciente puede estar inquieta como en un clico o inmvil
como en una EIP.
La presencia de pulso dbil, hipotensin, piel hmeda sudorosa, inquietud, son signos de
shock. Pueden tener lugar en algunos casos de abdomen agudo por trasvase de sangre o fluido del
espacio vascular a la cavidad peritoneal o luz intestinal. El rpido reconocimiento de estos signos
y la reposicin de lquidos mejorar el pronstico. Cmo ejemplos cabe destacar el hemoperitoneo, obstruccin intestinal y peritonitis aguda.
512
513
T R ATA M I E N T O
La dismenorrea responde a AINES. La paciente debe esperar a la disminucin de sus sntomas al menos dos horas tras haber tomado la medicacin. Debe continuar la medicacin cada 6-8
horas durante al menos 3-4 das, luego debe ser evaluada en consulta de Ginecologa.
Los miomas pueden a veces ser asintomticos o causar diversos grados de presin o dolor
plvico y menometrorragias. Los AINES pueden disminuir el sangrado incluso aliviar la dismenorrea si va asociada. La hemorragia aguda puede ser tratada con dilatacin y legrado sobre todo
en pacientes mayores de 40 aos con fines terapeticos y de diagnstico histolgico. Tambin
nos orienta sobre la forma de la cavidad uterina. Posteriormente puede ser tratada con gestgenos
o ACO. Terapias ms agresivas son la miomectomia, histerectoma o embolizacin.
Cuando el exmen plvico revela una masa anexial en el contexto de una dismenorrea severa,
se debe sugerir una endometrosis. Si la endometrosis incluye a los ovarios, se acumulan en su
interior colecciones de sangre hemolizada, dando lugar a los endometriomas que se pueden palpar como masas grandes o masas anexiales fijas. La evaluacin ecogrfica nos mostrar quistes
con gruesas paredes con septos y fibrina en su interior, aunque a veces son similares las imgenes
de un quiste hemorrgico o de una torsin anexial. El diagnstico definitivo requiere ciruga
ya sea por via laparoscpica o mediante laparatoma. En una situacin aguda una endometrosis
con dismenorrea severa puede ser tratada con AINES, pudiendo ser remitidas a su domicilio
con estrictas instrucciones de volver si no existe respuesta a este tratamiento. Debe acudir a la
consulta Ginecolgica en das posteriores.
Las pacientes sin sangrado vaginal y en la que se excluye un embarazo, el diagnstico se
basa en examen plvico y/o ecogrfico. Si el examen pelvico es normal y la mujer se encuentra a
mitad de ciclo, pensar en un dolor periovulatorio. Se trata de un diagnstico de descarte y su tratamiento es mdico con AINES. Las pacientes deben ser informadas de que el dolor desaparecer
espontneamente y anotarn en un calendario menstrual la relacin entre el dolor y el momento
del ciclo.
Si el examen plvico revela una masa anexial considerar un quiste de ovario o una torsin
anexial. En la edad reproductiva los quistes ms frecuentes: endometriomas, quistes de cuerpo
lteo, teratomas, quistes foliculares disfuncionales y cistoadenomas. Ms raro es en esta edad
el cncer de ovario. Si el quiste es detectado al examen plvico y se confirma con ecografa se
puede realizar un tratamiento conservador si no existe torsin o sangrado activo. Se les puede
administrar AINES y controlar en consulta Ginecolgica. Si el quiste se rompe pero no existe
evidencia de sangrado, la paciente puede ser tratado de forma conservadora con analgsicos,
excepto en el caso del quiste dermoide que presenta peritonitis qumica y debe ser tratado con
ciruga de urgencia.
El diagnstico de torsin anexial es ms fcil realizarlo con ecografa Doppler para comprobar la falta de flujo arterial. El tejido anexial suele estar infartado y suele requerir exresis de los
mismos.
Cuando un tero est agrandado de forma irregular y hay una palpacin dolorosa sobre una
masa sugestiva de mioma, puede considerarse el diagnstico de degeneracin del mismo. Se
debe confirmar con una ecografa en la que se observaran reas hipoecoicas con otras calcificadas. Puede ser tratado con AINES y debe ser controlada en consulta Ginecolgica.
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BIBLIOGRAFA
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ETS Y VULVOVAGINITIS
Jos Manuel Snchez
Manuel Snchez Calvo
ETS Y VULVOVAGINITIS
INTRODUCCIN
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son aquellas en las que la principal va de
infeccin es el contacto ntimo, aunque hay ocasiones en que no es el nico.
No se pueden considerar un cuadro urgente en cuanto a su gravedad y necesidad de tratamiento inmediato. Pero son numerosas las pacientes que acuden a los servicios de urgencias por
esta causa; por lo florido del brote, por la incomodidad de la paciente que demanda una solucin
rpida por las implicaciones sociales o riesgo de contagio al compaero sexual. Si la paciente
est embarazada teme las consecuencias que pudiera tener para el feto.
Los sntomas ms frecuentes sern dolor abdominal bajo, sangrados vaginales, o flujo vaginal excesivo o molesto. ste ltimo sntoma ser uno de los principales dentro del cuadro de
vulvovaginitis, pero no todas las vulvovaginitis son ETS, ni todas las ETS dan sntomas de
vulvovaginitis.
Las vulvovaginitis son unos de los problemas principales en la prctica clnica diaria del
gineclogo; se estiman frecuencias de hasta el 20% de las mujeres por ao pueden sufrir un
proceso infeccioso vulvovaginal.
Deberamos pensar en vulvovaginitis como un complejo sindrmico; y aunque lo primero
que se nos venga a la cabeza sea la causa infecciosa, tambin deberemos tener presente otras
causas no infecciosas en el diagnstico diferencial.
Vulvovaginitis es la inflamacin de la vulva, la vagina o ambas estructuras a la vez; pero
hay otras patologas como las uretritis, las cistitis o las cervicitis que comparten sntomas con
la estricta inflamacin vaginal. De hecho hay autores que tratan cervicitis y vaginitis como la
misma entidad, ya que se entiende que las cervicitis es, la parte vaginal del cuello uterino,
afecta.
Adems vulvovaginitis (VV) se podra considerar un trmino poco afortunado, ya que no
englobara la vaginosis bacteriana (VB), que no produce una respuesta inflamatoria y es una de
las causas principales de consulta, relacionado con sintomatologa vaginal.
Hay casos de vulvovaginitis recurrentes; secundarios a cndida o herpes especialmente que
son difciles de erradicar y pueden llevar a la desesperacin a la paciente y al clnico en su
manejo. Alrededor del 90 % de las mujeres con sintomatologa estn causadas por cndida, tricomonas o son Vaginosis bacterianas.
519
MANEJO EN URGENCIAS
Deberamos comenzar siempre con una anamnesis adecuada; ya que uniendo la historia clnica con el examen fsico y unas pruebas simples, muchas de ellas realizables en urgencias,
podremos llegar a un diagnstico.
Primero preguntar a la paciente el motivo principal de consulta como el incremento en la
cantidad del flujo, cambio en sus caractersticas habituales, olor, color, consistencia,.. dolor o
prurito vaginal, sensacin urente, disuria o dispareunia. stos son los sntomas caractersticos de
la vulvovaginitis; y se describen sntomas y flujos caractersticos para cada tipo de infeccin;
pero existen formas anormales de presentacin y hasta un 20% de las pacientes presenta infeccin microbiana por 2 o ms microorganismos.
Debemos preguntar en la anamnesis, el tiempo de evolucin, medicaciones como anticonceptivos o antibiticos, autotratamientos, actividad coital, hbitos higinicos, compaeros
sexuales, cambio reciente del mismo, si padece sntomas,... mtodo anticonceptivo, enfermedades generales, sntomas relacionados con infeccin urinaria (ITU) como tenesmo, disuria, urgencia miccional...
E C O S I S T E M A VA G I N A L
Para poder diagnosticar un flujo como patolgico, primero deberemos conocer las caractersticas del flujo vaginal normal.
El contenido vaginal vara a lo largo de la vida de la mujer. La vagina no tiene glndulas
secretoras, as el contenido vaginal se forma con las clulas epiteliales descamadas, del moco
cervical, trasudado o productos bacterianos.
Para realizar un adecuado examen del flujo, se deber practicar especuloscolpia, y tomar el
flujo del tercio superior vaginal o fondo de saco posterior. Se extiende sobre dos portas, se aade
a uno suero fisiolgico y a otro KOH.
Se diferencian en un flujo normal:
1. Clulas vaginales: Superficiales, intermedias o basales-parabasales. Varan en su forma y
proporcin en cada momento del ciclo y tambin a lo largo de la vida de la mujer.
2. Leucocitos: del tipo polimorfonucleares (PMN) varan la proporcin en cada fase del ciclo.
3. Flora bacteriana: consta de abundantes bacterias aerobias y anaerobias. Dominan los lactobacilos acidfilos que estn favorecidos por el ambiente cido vaginal; pero hay otros
comensales en diferentes proporciones como estafilococos epidermidis, enterococos, corynebacterium, peptoestreptococos y bacteriodes. A veces es la variacin en la proporcin de
dichos microorganismos la causante de la sintomatologa.
El pH vaginal normal es cido ( 4.5); gracias a la formacin de cido lctico a partir de
glucgeno en el que son ricas las clulas de las capas medias.
La vagina es diferente como ya hemos apuntado segn la edad:
Recin nacida: tiene lquido amnitico, alcalino. Est bajo la influencia de estrgenos maternos; cierto efecto protector con los escasos lactobacilos.
En el primer mes de vida, las caractersticas son similares a la etapa prepuberal, pH de 6.5-7.5
(alcalino), son muy susceptibles a infecciones.
Pubertad: debido a los estrgenos ovricos, aumenta paralelamente el glucgeno y los lactobacilos.
Gestacin: pH cido con gran cantidad de glucgeno, lo que protege frente a infecciones,
excepto las causadas por hongos; las cuales se ven favorecidas.
520
ETS y vulvovaginitis
CANDIDIASIS
Causado por el hongo levaduriforme cndida ( o monilia). Producen el 20-30% del total de
vulvovaginitis. De ellas el 80% est causada por la especie Albicans; alrededor del 10% por
la C. glabrata con una tendencia ascendente en su prevalencia y responsable de infecciones de
repeticin. Hay otro grupo de cndida no albicans ( Parasilopsis, tropicalis, krusei...)
Se calcula que alrededor del 75 % de las mujeres tendrn algn episodio de moniliasis a lo
largo de su vida. Hay un 20 % de portadoras de hongos sin sintomatologa.
Tiene 2 formas principales, la espora que acta en mecanismos de transmisin y colonizacin, y el micelio que dar la sintomatologa.
Suele darse en mujeres de mediana edad, menos frecuentemente en postmenopasicas, salvo
en tomadoras de THS y raro antes de la menarquia.
Se ver favorecido por la gestacin, obesidad, toma de anticonceptivos y antibiticos, diabetes, ropa apretada, productos qumicos, corticoides, depresin y estados de estrs.
Cuando se presentan 4 episodios o ms al ao se consideran vulvovaginitis candidisica recurrente. Se han propuesto varias teoras como reservorio intestinal de cndida, transmisin sexual,
portadoras crnicas de esporas resistentes al tratamiento, respuesta inmunolgica por descenso
de linfocitos T, hipersensibilidad al hongo con aumento de la IgE, diabetes...
CLNICA
521
D I A GN ST I C O
Pauta
150mg vo 1 dosis
100mg. 2c vo/24h/3d
200mg vo/12h/5d
Nombre comercial
Diflucan, Loitin, Nesporac, Lavisan
Canadiol, Sporanox, Hongoseril
Fungarest, Ketoisdin
Frmaco
Ketoconazol
Fenticonazol
Clotrimazol
Miconazol
Sertaconazol
Flutrimazol
Oxiconazol
Tioconazol
Anfotericina B+Tetraciclina
Econazol
Presentacin
Crema, vulos
Crema, vulos
Crema, vulos
Crema
Crema, vulos
Crema, gel, solucin
Crema, vulos
Crema
Crema
vulos, crema
522
Nombre comercial
Ketoisdin, Fungarest, Panfungol
Laurimic, Lomexin
Gine-Canesten
Fungisdin, Daktarin
Ginezalain, Ginedermofix
Flusporan
Salongo
Trosid
Sanicel
Gynopevaryl, Etramon
ETS y vulvovaginitis
VAGINOSIS BACTERIANA
Es un sndrome caracterizado por la sustitucin de la flora bacteriana habitual por otras bacterias. Clsicamente se ha atribuido a Gardnerella Vaginalis; pero se ha visto que est asociado a
otras bacterias anaerobias, principalmente de las especies bacteroides y mobiluncus, sta ltima
responsable de la produccin de aminas causantes del mal olor.
Alrededor del 15% de las mujeres sexualmente activas pueden presentar esta patologa.
CLNICA
El frotis en fresco presenta un infiltrado PMN poco abundante con aumento Fig. 3. Leucorrea de vaginosis bacteriana
de cocobacilos; y presenta caractersticamente cls. clave o indicadoras (clue cells) que son clulas epiteliales con cmulos de cocobacilos adheridos a su pared ( 20 % del total).
El pH ser de 5-5.5
Test de Whiff: al aadir KOH a la toma del flujo, desprende un olor a pescado pasado (aminas), que tambin puede suceder tras el coito, por el contacto del semen con el flujo
Tincin de Gram: elevado nmero de pequeos bacilos Gram negativos.
El cltivo adems de no disponer del resultado en urgencias, no suele ser necesario para el
diagnstico.
Est establecido que se necesitan 3 de los criterios de la tabla 3 para diagnosticar a una
paciente con VB.
Presencia de clulas clave
523
T RATA M I E N T O
TRICHOMONAS
La infeccin por Trichomonas Vaginales se da tpicamente en mujeres sexualmente activas
en edad reproductiva; pero tambin se presenta en postmenopasicas.
El Trichomonas Vaginalis es un protozoo anaerobio, flagelado ovoide de tamao intermedio
entre el polimorfo nuclear y las clulas epiteliales maduras ( 20mm)
Representa aproximadamente el 20 % de las vaginitis, y en un tercio de las ocasiones se
asocia a otra ETS. Hasta un 50 % de las mujeres portadoras son asintomticas.
La mayora de las ocasiones se trasmite
va contacto sexual, pero no siempre.
CLNICA
524
ETS y vulvovaginitis
D I A GN ST I C O
VAGINITIS INESPECFICA
Hay mujeres que presentan flujos inespecficos, que algunos autores atribuyen a grmenes no
fcilmente identificables del tipo enterobacterias con proteus o por asociacin de diversos patgenos.
No hay sntomas especficos excepto un flujo blanco-amarillento, en cantidad moderada y
con eritema vaginal.
El tratamiento clsico era con tetraciclinas o nitrofurazona tpicas; pero se han visto mejores
resultados con metronidazol 500mg cada 12 h. durante 7 das o tinidazol 2g. dosis nica.
VAGINITIS NO INFECCIOSAS
VA GI N I T I S AT R FI C A
Vaginitis especfica de la carencia estrognica, que hace disminuir las clulas ricas en glucgeno. Se caracteriza por la sequedad vaginal y dispareunia. El epitelio est adelgazado y los
labios estn atrficos con sinequias. El flujo caracterstico es un flujo de caractersticas acuosas
y amarillento, en ocasiones presenta hemorragia vaginal. PH de 6.
525
VA GI N I T I S PO R H I PE R A C I D E Z
La vaginitis descamativa se cree es una variacin del liquen plano, ya que en ocasiones se
asocian con lesiones en la boca, tpicas de dicha patologa.
La clnica es de dispareunia y exudado vaginal crnico, acompaado de ulceraciones en fondos de saco vaginales.
Hay un aumento de los PMNs en el examen en fresco, y disminucin de lactobacilos.
El tratamiento se har con crema de esteroides vaginal durante 2 semanas.
Hay que hacer diagnstico diferencial con herpes y se puede biopsiar la zona ulcerada para
descartar otro tipo de trastornos.
526
ETS y vulvovaginitis
VA G I N I T I S P O R C U E R P O E X T R A O
La inspeccin del crvix revela en un 50% de los casos una inflamacin, con epitelio hipertrfico y eritematoso; y en ocasiones se recubre de un exudado purulento.
La prueba con mayor sensibilidad ser el cultivo en clulas de McCoy pero no podremos
disponer del resultado en urgencias.
Como alternativas estn PCR, ELISA y la prueba de anticuerpos monoclonales marcados con
fluorescena con buena sensibilidad y especificidad y que en aproximadamente una hora podremos tener el resultado de la misma.
La presencia de leucocitos en orina con cultivo negativo en pacientes con sntomas uretrales
apoyan el diagnstico de uretritis por clamidias.
527
T R ATA M I E N T O
GONOCOCIA
La infeccin causada por Neisseria gonorrae tiene una prevalencia muy variable en las diferentes poblaciones; en Espaa ha disminuido en los ltimos 20 aos. El hecho de que haya alrededor de un 50 % de portadoras asintomticas dificulta su control.
Adems ha aparecido una cepa resistente a penicilinas que ha aumentado la prevalencia en
algunos paises ( en Filipinas hasta un 30%).
CLNICA
La infeccin por Neisseria gonorrae puede dar una gama amplia de manifestaciones clnicas;
as existen forman localizadas y formas diseminadas.
El sitio de primoinfeccin ms frecuente ser el cuello uterino, dando un exudado purulento
amarillo-verdoso con friabilidad tisular. Cuando coloniza la uretra, puede dar sntomas miccionales y exudado purulento uretral.
Tambin puede producir abscesos de la glndulas de Bartholino y Skene. Existe una forma
anal que provoca tenesmo, dolor y rectorragias.
La colonizacin ascendente en tracto genital dar EIP en un 40% de las pacientes.
Un cuadro clsico que puede llevar a urgencias a las pacientes es la perihepatitis gonoccica o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que plantear el diagnstico diferencial con cuadros
biliares.
El cuadro diseminado est definido por fiebre, artralgias y ppulas diseminadas. A veces est
involucrado en artritis sptica de grandes articulaciones como la rodilla.
DIAGNSTICO
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ETS y vulvovaginitis
T R ATA M I E N T O
SFILIS
Est causada por el Treponema Pallidum, bacteria espiroqueta helicoidal.
Infecta a travs de mucosas y lesiones de piel, por regla general por contacto sexual, hay
excepciones como la transfusional, la va congnita, trabajadores sanitarios o los fmites (muy
excepcional).
La incidencia de sfilis ha disminuido excepcionalmente en el siglo XX; hasta los ltimos
aos en que han aumentado los casos y han aparecido formas atpicas de presentacin debido a
la asociacin con el SIDA.
CLNICA
529
DIAGNSTICO
Se confirma con el examen al microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la
lcera. Otra prueba es la inmunofluorescencia directa en el exudado de la lesin.
La serologa con pruebas treponmicas (FTA-ABS, MHA-TP, HATTS) o no treponmicas
(VDRL, RPR) no sern realizables en urgencias y sirven para ver la evolucin de la enfermedad.
T R ATA M I E N T O
H E R P E S G E N I TA L
Hay 2 tipos de virus Herpes que pueden causar infeccin genital: Virus del herpes simple tipo
1 (VHS-1) y virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), comparten casi la mitad de la carga gentica. Pertenecen a la familia Herpetoviridae, que son virus grandes con DNA de doble cadena
lineal. Alrededor del 80% de las infecciones genitales estn producidas por el VHS 2.
La prevalencia de la infeccin es difcil de determinar debido al alto nmero de infecciones asintomticas. Se ha determinado que la seroprevalencia en pases desarrollados ( excepto
Estados Unidos) es del 20%, y del 60% en pases en vas de desarrollo. De todos los que
presentan Anticuerpos antiVHS nicamente se establece enfermedad clnica en el 20% de los
portadores.
El virus se contagia por contacto sexual, de un paciente con asiento viral en localizacin perifrica a otro con mucosas o erosiones superficiales; siendo rara la transmisin por otros medios.
(ver tema 34)
Una vez inoculado el virus, ste se replica en la zona de entrada y tiene una migracin centrpeta hacia los ganglios sensitivos, donde permanece acantonado. Despus vuelve a la piel por
nervios que parten de dicho ganglio sensitivo, dando la clnica de recurrencia.
CLNICA
Infeccin primaria: El tiempo de incubacin est entre 3 y 9 das. Hay un alto porcentaje
(70%) que son asintomticas. Puede comenzar con una clnica prodrmica que precede a
la aparicin de lesiones en 2 das, caracterizada por parestesias, sensacin de quemazn o
prurito, edema y eritema.
Las lesiones son vesculas pequeas y dolorosas, de localizacin vulvar, tanto en labios
mayores, como menores y pubis. En vagina no suele haber lesiones, pero s aumento de secrecin. En crvix hay signos inflamatorios con vesculas y secrecin endocervical. Las vesculas
530
ETS y vulvovaginitis
pueden confluir en lceras de mayor tamao. Cuando se acompaan de adenopatas, stas suelen
ser sensibles y dolorosas. Tambin puede presentar disuria y exudado uretral.
Los sntomas generales de fiebre, malestar general y mialgias son frecuentes.
El episodio suele durar unas 3 semanas, siendo la adenopata el ltimo signo en desaparecer.
Pueden aparecer complicaciones como meningitis asptica, mielitis transversa y disfuncin
del sistema nervioso autnomo ( hiperestesia-anestesia del perin y zona lumbosacra) o dificultades en la miccin y defecacin. Estos sntomas son infrecuentes en pacientes inmunocompetentes.
La intensidad del episodio ser mayor en aquellos pacientes con la inmunidad comprometida.
Recurrencia: Se han objetivado varios factores desencadenantes como la fiebre, infecciones,
tratamientos inmunosupresores, menstruacin o estados de estrs.
La frecuencia ser muy variable, siendo ms elevada en pacientes infectadas por el VHS-2 y
ms severas en pacientes inmunocomprometidos.
La localizacin suele coincidir en todas las recurrencias y con la infeccin primaria, as como
los sntomas pero en menor duracin e intensidad.
DIAGNSTICO
En urgencias ser eminentemente clnico; si bien se deben tomar muestras para el cultivo
tisular, que es la prueba ms sensible para el diagnstico de VHS. El cultivo se har del lquido
vesicular.
Otros mtodos ms rpidos, pero con menor sensibilidad son citologa del raspado de los bordes lesionales, observando clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares; tcnicas
de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, determinacin de serologa antiVHS y
tcnicas de hibridacin DNA.
T R ATA M I E N T O
El Aciclovir y sus derivados no erradican el virus, sino que ayudan a autolimitar la clnica
de los brotes en duracin e intensidad; y en caso de formas recurrentes ( > 6 brotes al ao) disminuye el nmero de los mismos.
Los frmacos y las pautas posolgicas recomendadas son:
Aciclovir v.o. 400 mg / 3 veces al da/ 5-10das.
Aciclovir v.o. 800 mg / 2 veces al da/ 5-10 das.
Aciclovir v.o. 200 mg / 5 veces al da/ 5-10 das.
Aciclovir crema tpica al 5% cada 4h..
Valaciclovir v.o. 1g / 2 veces al da/ 10 das (primoinfeccin)
Valaciclovir v.o. 500 mg / 2 veces al da/ 5 das (recurrencias)
Famciclovir v.o. 125 mg / 2 veces al da/ 5 das.
Para el tratamiento supresivo en pacientes con ms de 6 episodios al ao:
Aciclovir v.o. 400 mg / 2 veces al da
Aciclovir v.o. 200 mg / 3-5 veces al da
Valaciclovir v.o. 500 mg / 1 vez al da
El tratamiento se prolongar durante un ao, y despues se reevaluar.
531
El signo principal de la infeccin por HPV ser el condiloma acuminado (figs 7 y 8). Sern
evidentes en el 30% de las pacientes portadoras. Se caracteriza por un tumor blanco-rosceo con
varias proyecciones, blando y sesil. El tamao es muy variable pudiendo alcanzar tamaos que
destruyen la normal anatoma perineal (condilomatosis gigante).
Dependiendo del asiento de la infeccin (tabla 4) las manifestaciones variarn, teniendo
siempre presente la multifocalidad de la infeccin.
Algunas de las manifestaciones solamente se hacen evidentes tras la aplicacin de cido actico; entraran dentro de las manifestaciones subclnicas de la enfermedad.
Localizacin
Vulva
Lesiones clinicas
Condiloma acuminado
Condiloma plano
Vagina
Condiloma acuminado
Elevaciones blancas, densas
Cuello uterino
Condilomas acuminados
532
Lesiones subclnicas
Papilas vestibulares
Papilas fusionadas
Epitelio acetoblanco
Papilas vaginales
Epitelio acetoblanco
Punteado inverso
reas blancas
Tipo mosaico
Tipo florido
Tipo papilomatoso
ETS y vulvovaginitis
D I A GN ST I C O
T RATA M I E N T O
Fig. 7 y 8. Condilomas acuminados
La desaparicin del condiloma no indica
la desaparicin del HPV; por lo que debemos
tener presente que hay un alto nmero de recidivas (8-33%).
Hay diversos tipos de tratamiento:
Extirpacin quirrgica con electrocoagulacin.
Ciruga con LASER de CO2.
Crioterapia con nitrgeno lquido.
Resina de Podofilino al 10-20%.
Podofilotoxina al 0,5%/ 2 veces al da/ 3das y 4 das de descanso durante 4 ciclos.
Imiquimod crema al 5%.
Interfern. Hay diferentes tipos y formas de aplicacin que se especifican en la tabla 5
Tipo IFN
IFN
IFN
IFN
IFN
IFN
Va admon.
Tpico
Intralesional
i.m./s.c.
Dosis
1-3 megaU/da 15 das
0,1-1 megaU en cada lesion 3 das por semana durante 3 semanas
1-3 megaU/ 5 veces por semana durante 2 semanas.
O bien 3 veces por semana durante 4 semanas
Intralesional 1-3 megaU al da/ 3 veces por semana durante 3 semanas.
i.m.
1-3 megaU/ 5 veces por semana durante 2 semanas.
O bien 3 veces por semana durante 4 semanas
CHANCRO BLANDO
Es una ETS poco frecuente en los pases desarrollados. El responsable es el Haemophilus
ducreyi.
La lesin caracterstica es el chancro blando o chancroide, que es una lcera dolorosa
rodeado de tejido inflamatorio, dolorosa, cubierta con un tejido necrtico. Suele haber una lcera
dominante con otras menores satlites, que pueden acabar confluyendo en una lcera mayor. Las
linfadenopatas inguinales se presentan en la mitad de las ocasiones, que tambin se puede ulcerar. La localizacin ms frecuente sern los labios menores, pero puede aparecer en cualquier
localizacin de la zona genital.
El diagnstico se har por la demostracin del germen. Tambin se puede hacer por cultivo.
El tratamiento ser:
Eritromicina 500mg v.o. cada 6h durante 7 das
Azitromicina 1g v.o. dosis nica.
Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica.
GRANULOMA INGUINAL
El granuloma inguinal o Donovanosis es una ETS poco frecuente en occidente. Est causado
por Calymmatobacterium granulomatosis.
Tras un periodo de incubacin de varias semanas, comienza con un ndulo localizado en los
labios menores, no doloroso. Despus provoca un proceso inflamatorio perilesional que puede
extenderse por todo el perin o zona inguinal, llegando a provocar grandes lceras oclusiones del
canal rectal, vagina o zona uretral.
El hallazgo fundamental para el diagnstico sern los Cuerpos de Donovan, que se encuentran dentro de los histiocitos.
El antibitico recomendado ser la tetraciclina a dosis de 500mg cada 6 h. durante 3 semanas.
M O L U S C O C O N TA G I O S O
Es un proceso ms frecuente durante la infancia, as como en pacientes inmunosuprimidos.
El causante es un virus de la familia de los Poxvirus.
La lesin caracterstica son lesiones semiesfricas de tamao variable, siempre menores de
1cm con el centro umbilicado, que a la expresin drena un material denso. Son muy contagiosas
pudiendo haber autoinoculacin. No hay localizacin caracterstica, pudiendo aparecer en cualquier zona de la piel.
Para el diagnstico suele valer con la clnica, aparecern cuerpos de inclusin en el citoplasma de las clulas afectas.
El tratamiento consisitir en la electrodiatermia o cauterizacin con sustancias qumicas de
las lesiones.
O T R A S V U LV I T I S I N F E C C I O S A S
Hay que tener presente otras entidades, dentro del diagnstico diferencial de la vulva, que no
son especficas de esta localizacin pero que se puede ver afecta.
534
ETS y vulvovaginitis
Infecciones producidas por el Estafilococo aureus son frecuentes, las foliculitis de las zonas
pilosas, fornculos, o el imptigo vulvoperineal. ste ltimo es raro como infeccin primaria, sin
embargo est involucrado en numerosas sobreinfecciones, que dan imptigos secundarios como
podran ser los herpes genitales. El tratamiento sern antispticos con antibioterapia adecuada
como cloxacilina.
En el contexto de una infeccin por Pseudomona aeruginosa se pueden presentar ampollas
perineales que desencadenan en ulceraciones cuadro conocido como ectima gangrenoso. Este
cuadro se presenta principalmente en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento sern antibiticos antipseudomona como la ceftazidima, y antispticos locales.
La regin vulvoperineal es asiento de parasitosis en algunas ocasiones. En casos de prurito
intenso tendremos que tener presente la sarna, con el clsico surco fino y grisceo, y los ndulos sarnosos con asiento en nalgas y perin. Pacientes prepuberales pueden tener infeccin por
oxiuros, con clnica de prurito principalmente nocturno.
La amebiasis genital es rara, suele venir precedida de un cuadro gastrointestinal; se caracteriza por ulceraciones en el cuello uterino y parte alta vaginal, que pueden ser de gran tamao. El
tratamiento con metronidazol se ha demostrado eficaz.
BIBLIOGRAFA
1. Sobel JD. Vaginitis. En Tintinalli: Emergency care of women. McGraw-Hill.
Philadelphia.1998;43:535-49
2. Sobel JD. Vaginitis in adult women. Obstet Gynecol Clin North Am, 1990; 17:851-79
3. Faro S. Sexually transmitted diseases. En Tintinalli: Emergency care of women. McGrawHill. Philadelphia.1998;42:523-33
4. Hewitt J, Pelisse M, Pariel B. Lesiones vulvares infecciosas y parasitarias. En Enfermedades
de la vulva. McGraw-Hill Interamericana, Madrid 1989; 3:29-61
5. Martnez A, Monte JC. Vulvovaginitis, cervicitis y ETS. En Lombardia J, Fernndez ML.
Gua prctica en ginecologa y obstetricia. Grupo E. Entheos, Madrid 2001;16:125-32
6. De Palo G, Chamen W, Dexeus S. Infeccin del cuello por el papilomavirus humano. En
Patologa y tratamiento del tracto genital inferior. Masson, Barcelona 2000. Pp 42-61
7. De Palo G, Chamen W, Dexeus S. Enfermedades inflamatorias e infecciosas de la vagina.
En Patologa y tratamiento del tracto genital inferior. Masson, Barcelona 2000. Pp 147-58
8. Coll C et al, Vulvovaginitis en la prctica clnica, MCS 1998
9. Vidart JA, Garcia FJ, Cristobal I. Actualizacin en enfermedades de transmisin sexual. En
Cabero L, Patologa infecciosa en ginecologa y obstetricia. Mediscrit 1999; 7: 137-74
10. Foro VPH, infeccin por el virus del papiloma humano, Progresos de Obstetricia y Ginecologa, Jul 2001, vol 44,n7
11. De Miguel JR, Diagnstico de la vulvovaginitis. Protocolos asistenciales de la SEGO
12. Examen en fresco del exudado vaginal, protocolos de procedimiento de la SEGO, 1995
13. Estudio bacteriolgico del medio vaginal y del crvix uterino, protocolos asistenciales de la
SEGO, 1995
14. Otero L, Palacios V, Vzquez F. Candidiasis vulvovaginal. Madaus,2000
15. Guerra A. Enfermedades de la vulva. You & Us, Madrid 2001.
16. Vaginitis, enfermedades de transmisin sexual. ACOG, Precis V. Actualizacin en obstetricia y ginecologa, Medical Trends. Barcelona 1998, vol1:77-93
17. Fernndez-Cid A, Vaginitis ms frecuentes; diagnstico y tratamiento. Salvat, Barcelona
1985.
535
37
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA.
ABSCESO TUBOOVRICO
Rodrigo Bernaldo de Quirs
Jos Manuel Snchez
M Victoria Peral
DEFINICIN
Se entiende por Enfermedad Plvica Inflamatoria el sndrome clnico que engloba a las
infecciones del tracto genital superior femenino: endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis,
peritonitis plvica, parametritis y absceso tuboovrico (ATO). La salpingitis es el proceso ms
frecuente y a veces se utiliza como trmino sinnimo de enfermedad plvica inflamatoria (EPI).
Hay que tenerla presente en el diagnstico diferencial de toda mujer en edad frtil que acude
a urgencias con dolor plvico, llegando a ser la causa de ingreso ginecolgico ms frecuente,
segn algunas series.
La mayora son diagnosticadas en mujeres nulparas entre los 15-24 aos.
Es importante el diagnstico precoz de la EPI y su tratamiento adecuado, tanto por las complicaciones en la fase aguda como por las secuelas. Dentro de las primeras , la ms grave es
la peritonitis plvica siendo en ocasiones necesaria la histerectoma. Las secuelas del proceso
agudo y una EPI crnica son infecciones recurrentes, dolor plvico crnico, adherencias, infertilidad y mayor incidencia de embarazos ectpicos. Estas pacientes son candidatas a un aumento
de intervenciones quirrgicas posteriores.
E T I O PAT O G E N I A
La EPI es una infeccin polimicrobiana en casi el 100% de los casos. Los patgenos ms
importantes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae aislndose en ms del 50% de
los cultivos positivos del tracto genital superior y asocindose frecuentemente Escherichia coli,
micoplasma, estreptococos, estafilococos, Gardnerella vaginalis y Bacteroides sp. Es fundamental, por tanto, conocer la etiologa, para la eleccin de un tratamiento antibitico.
El mecanismo de produccin ms frecuente es la infeccin ascendente desde vagina y cervix,
parece estar implicada una alteracin en los mecanismos barrera de defensa (alteracin del moco
cervical) favoreciendo el ascenso de otros patgenos. La forma de contagio ms habitual es la
transmisin sexual. Otro mecanismo de transmisin es la diseminacin de un foco infeccioso
cercano (apendicitis, diverticulitis...), o por diseminacin hematgena de focos distantes ( tuberculosis) La presencia de un D.I.U. parece favorecer la infeccin mas que ser la causa de ella.
La infeccin provoca una reaccin inflamatoria intensa con alteracin en la superficie de la
mucosa tubrica, que suele ser menor en los casos por Chlamydia Trachomatis. Esto ltimo es
539
la causa responsable de que la clnica sea mucho ms insidiosa, se diagnostiquen menos casos y
las secuelas sean ms frecuentes como infertilidad o embarazo ectpico.
En el proceso inflamatorio ms extremo nos encontramos ante un ATO (Absceso Tuboovrico).
FA C T O R E S D E R I E S G O
Existe una clara relacin entre EPI y enfermedades de transmisin sexual (ETS). Los mtodos barrera y los anticonceptivos orales ( por la modificacin que provocan en el moco cervical)
protegen de la presencia de nuevos casos de EPI.
De la misma forma las adolescentes con relaciones sexuales presentan un riesgo relativo tres
veces mayor de padecer EPI que el resto de mujeres.
El DIU es un factor predisponente sobre todo durante los 4 primeros meses tras la insercin
del mismo y en aquellos casos que se demostraron no ser producidos por N. gonorrhoeae o C.
trachomatis.
En aquellas mujeres que han presentado episodios recurrentes de EPI hay que tener en cuenta
la persistencia de los factores de riesgo, el no tratamiento de la pareja, siendo excepcional la
reactivacin de infecciones previas.
DIAGNSTICO
CLNICA
Existe mucha variabilidad en la forma de presentacin de la EPI, desde practicamente asintomtico hasta cuadros de abdomen agudo.
Los sntomas clnicos ms frecuentes son dolor abdominal bajo (que a veces se acenta
con las relaciones sexuales), flujo vaginal purulento con o sin metrorragias, sntomas genitourinarios, gastrointestinales (vmitos, diarrea), malestar general, fiebre. Un porcentaje de mujeres (5-7%) pueden presentar dolor en hipocondrio derecho acompaado de ictericia (sndrome
de Fitz-Hugh-Curtis). Ante una mujer postmenopasica con EPI hay que descartar la existencia
de un proceso maligno del tracto digestivo.
En la exploracin encontramos dolor a la palpacin de hemiabdomen inferior, dolor a la
movilizacin cervical (lateralizacin de 2-3 cm.) y dolor a la palpacin de anejos (ver Tabla 2).
El hecho de que el dolor sea predominantemente unilateral, sobre todo a la palpacin en anejo
o una tumoracin en el mismo sugiere absceso ovrico.
540
P RU EB A S C O M PLE M E N TA R I A S
Criterios menores
Temperatura >38 C
Leucocitos >10500
VSG elevada
GRAM de exudado intracervical demostrando
diplococos intracelulares sugestivos de gonococo,
cultivo + para N. Gonorrhoeae o cultivo + u observacin
al examen directo por IFD de C. Trachomatis.
541
Cuadros gastrointestinales
Cuadros urolgicos
Cuadros ginecolgicos
T R ATA M I E N T O
El tratamiento de la EPI tiene que ir encaminado a erradicar la infeccin actual, disminuir la
sintomatologa y preservar en lo posible la funcin tubrica, disminuyendo el nmero de secuelas.
La hospitalizacin se decidir en funcin de una serie de criterios:
Embarazo
Primer episodio de EPI (especialmente en mujer joven, nulpara)
Existencia de DIU
Fracaso del tratamiento ambulatorio o dudas de cumplimiento del mismo
Absceso tuboovrico
Paciente adolescente
Dudas de diagnstico (apendicitis, diverticulitis)
Inmunosupresin (sobre todo VIH positivas)
Fiebre elevada, naseas o vmitos no controlables
El tratamiento mdico se basa en la asociacin de antibiticos segn pautas establecidas por
el CDC o la Organizacin Mundial de la Salud.
Si no existen criterios de hospitalizacin se iniciar tratamiento ambulatorio. Reevaluaremos
a las 48h de tratamiento y si no existe mejora clnica se decidir su hospitalizacin.
Las asociaciones de antibitico han de cubrir al gonococo (cefalosporinas de 3 generacin)
y a C. Trachomatis (doxiciclina, tetraciclina). Para cubrir anaerobios se utilizarn clindamicina
o metronidazol.
Tratamiento ambulatorio:
Ceftriaxona 250 mg i.m. (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg v.o./12h 14 das o
Cefoxitina 2 g i.m. ms probenecid 1g v.o. (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg v.o./12h
14 das o
Ofloxacino 400 mg v.o. /12h 14 das ms metronidazol 500 mg v.o./12h 14 das
Tratamiento hospitalario:
Cefotetn 2 g i.v./12h ms doxiciclina 100 mg i.v. o v.o./12h o
Cefoxitina 2 g i.v./6h ms doxiciclina 100 mg i.v. o v.o./12h o
Clindamicina 900 mg i.v./8h ms gentamicina 1 dosis a 2 mg/kg i.v. o i.m. y despus 1,5
mg/kg/8h
Se mantendr este tratamiento hasta 48h posteriores a la mejora clnica pasando a doxiciclina 100 mg v.o./12h 14 das o tetraciclina 500 mg/6h 14 das. En caso de no tolerancia a las
pautas previas se utilizar eritromicina 500 mg/6h 14 das.
La asociacin de clindamicina o metronidazol es de eleccin en los casos de absceso tuboovrico y en los relacionados con DIU. En estos ltimos se realizar la extraccin del DIU tras
iniciar el tratamiento antibitico y se obtendrn cultivos del mismo.
Si tras 48h de tratamiento hospitalario no existe mejora clnica, se plantear la posibilidad de
laparoscopia o laparatoma, intentando preservar en lo posible la funcin reproductora, especialmente en los abscesos tuboovricos. Tambin est indicado el tratamiento quirrgico en abscesos
mayores de 8 cms. En caso de rotura del absceso el tratamiento ser de urgencia, realizando dre542
najes y lavados con salpinguectoma o anexectoma dependiendo del caso, siendo excepcionales
los casos en los que est indicada la histerectoma. Se estn obteniendo buenos resultados con
drenajes guiados por ecografia.
BIBLIOGRAFA
1. Behrman AJ, Sepherd SM: Enfermedad inflamatoria plvica. En: Tintinalli JE. Medicina de
urgencias 5 edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 2002;105:812-815.
2. Gonzlez-Merlo J: Enfermedades de las trompas. En: Ginecologa 6 edicin. Barcelona:
Masson-Salvat, 1993:484-497.
3. Castellanos Hernndez ME: Enfermedad inflamatoria plvica. Criterios diagnsticos, tratamiento y repercusin. Tuberculosis genital. En: Manual del residente de obstetricia y ginecologa. Madrid: SmithKline Beecham, 1997:1665-1673.
4. Rolfs RT, Galaid EL, Zaida AA: Pelvic inflammatory disease: Trends in hospitalization and
office visits, 1979 through 1988. Am J Obstet Gynecol 166:983, 1993.
5. Washington AE, Aral SO, Woloner-Hanssen PW, et al:Assesing risk for pelvic inflammatory
disease and its sequelae. JAMA 266:2581, 1991.
6. Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI: Ultrasonographically guided transvaginal aspiration of tuboovarian abscess and pyosalpinges: An optional treatment for acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 172:1501, 1995.
7. Tukeva TA, Aronen HJ, Karjalainen PT, y cols: Imagen RM en la enfermedad inflamatoria
plvica: Comparacin con la laparoscopia y la ecografa. Radiology 210:209-216, 1999.
8. Bajo Arenas J, Prez Medina T, Galera Fernndez F. Enfermedad inflamatoria plvica. Protocolo n 50. Protocolos asistenciales de la SEGO. Madrid 1993.
9. Lpez A, Enfermedad inflamatoria plvica. En Cabero L y cols: Patologa infecciosa en
ginecologa y obstetricia, Mediscrit, pp 67-91. Barcelona 1999
10. Eschenbach DA, Infecciones plvicas y enfermedades de transmisin sexual. En Danforth:
Tratado de obstetricia y ginecologa, 7 edicin. McGraw-Hill Interamericana, pp 607-31,
Mxico 2000
543
38
COMPLICACIONES EN LOS
PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
Gloria Larrosa
Olga Rodrguez
COMPLICACIONES EN LOS
PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
INTRODUCCIN
En ciruga ginecolgica, como en cualquier tipo de ciruga que se realice, sea mayor o menor,
ciruga abierta o endoscpica, pueden presentarse cualquier tipo de complicaciones, inherentes
al proceso que nos ocupa, bien porque la paciente presente una patologa de base importante, o
por defecto en su realizacin.
Gran parte de estas complicaciones, se pueden evitar o en su defecto disminuir, realizando
una profilaxis de las posibles complicaciones, o realizando un diagnstico y tratamiento precoz
una vez que se producen, ya que si nos retrasamos en su instauracin, lo que en un principio
puede ser un proceso leve y de fcil solucin, se puede convertir en un caso mas grave e incluso
peligrar la vida de la paciente.
Con respecto a los procedimientos que se realizan en ginecologa, adems de presentar las
mismas complicaciones que en cualquier otra ciruga abdomino-plvica, pueden aparecer complicaciones especficas inherentes a este tipo de intervenciones. as mismo, con respecto al
momento de su aparicin pueden presentarse durante la ciruga (inmediatas), durante la primera
semana (precoces), o bien tardas.
A su vez se pueden subdividir en:
Complicaciones de la anestesia.
Complicaciones generales de la ciruga en ginecologa.
Complicaciones especficas de cada procedimiento en concreto.
Complicaciones generadas por procesos mdicos intercurrentes (diabetes mellitus, cardiopata, etc.)
Complicaciones tromboemblicas.
Infeccin.
Hemorragias.
Complicaciones respiratorias
Alteraciones hidroelectrolticas
Complicaciones del sistema excretor.
Complicaciones gastrointestinales.
547
8. Retraso cicatrizacin
9. Lesin quirrgica de estructuras vecinas.
10. Trauma inadvertido.
1. COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS
Toda intervencin quirrgica produce cambios hemodinmicos importantes, que pueden dar
lugar a complicaciones, siendo el tromboembolismo venoso una de las causas de complicacin y
muerte de las enfermas quirrgicas. La aparicin de este tipo de complicaciones se ve favorecida
por una serie de factores:
a.- Edad avanzada.
b.- Amplias superficies cruentas.
c.- Factores constitucionales: Obesidad, varicosis.
d.- Trastornos venosos preexistentes
e.- Enfermedades malignas.
f.- Inmovilidad.
g.- stasis venoso durante la intervencin (presin postural sobre la pantorrilla).
h.- Embarazo
i.- Masas plvicas
j.- Inhibidores de la ovulacin.
k.- Estado general deteriorado: Anemia, deshidratacin etc.
La TVP puede hacer su aparicin en cualquier momento, por lo que, las medidas para prevenirla son de gran importancia, en el caso de existir factores de riesgo se tomaran las medidas
profilcticas especficas. Entre estas medidas se encuentran:
a. Medidas farmacolgicas:
Heparinas de bajo peso molecular, se administran por va subcutnea, a las 12 horas de la
intervencin, en caso de existir factores de riesgo tambin en el preoperatorio.
b. Medidas fsicas:
Vendaje compresivo de miembros inferiores, en caso de disponer de ello, mecanismos de
compresin intermitente sobre las piernas
Movilizacin precoz en el postoperatorio.
Elevacin de las piernas, para favorecer el retorno venoso.
Medias elsticas de compresin gradual.
La clnica clsica en la TVP es dolor, edema, enrojecimiento del miembro afectado. Aunque
debemos tener en cuenta que la TVP puede cursar asintomtica en el 50% de los casos, por lo
que una vez que se sospecha y con ayuda de mtodos exploratorios, como la medicin Doppler
del flujo entre otros, se puede llegar a su diagnstico.
La Embolia Pulmonar (TEP) aunque no es frecuente despus de una ciruga ginecolgica, es
una complicacin importante e incluso mortal. Su origen suele ser una trombosis venosa previa,
generalmente plvica o en miembros inferiores. La paciente comienza con disnea sbita, colapso
cardiovascular, dolor pleurtico y hemoptisis.
En ambos casos, una vez diagnosticados, hay que instaurar un tratamiento anticoagulante de
forma inmediata con heparina IV empezando con un bolo de 10000 U., prosiguiendo con una
infusin continua a razn de 20.000 a 40.000 U/da. Esta pauta se suele mantener entre 5 a 10
das, hasta que se haya estabilizado el cuadro, y la sintomatologa aguda haya cedido, entonces
548
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
se pasar a anticoagulacin oral, este tratamiento oral tiene que durar entre 3-6 meses, que es el
periodo de mximo riesgo de recurrencia.
2. INFECCIN
Absceso de cpula vaginal: adems de fiebre, dolor plvico, emisin de material purulento o hemtico por vagina, a la exploracin vaginal encontramos una coleccin fluctuante o bien una tumoracin a nivel de cpula,. Su tratamiento consiste en drenaje de
dicho absceso, dejando la cpula abierta para que siga drenando espontneamente hasta
su completa resolucin.
c.- Abscesos intraabdominales y plvicos: Suelen desarrollarse generalmente por contaminacin del campo por grmenes de la vagina, aunque tambin del tubo digestivo. Los agentes
patgenos suelen ser de naturaleza polimicrobiana, tanto aerobios como anaerobios.
Se puede sospechar su existencia ante una paciente que evoluciona de forma insidiosa, con
retraso en su recuperacin, con distensin abdominal, y signos de irritacin peritoneal, presencia
de fiebre ondulante y persistente, leucocitosis. A la exploracin, en caso de tratarse de un absceso
localizado a nivel de pelvis, se palpar como una tumoracin que abomba Douglas, en caso de
ser intraabominal (ej. subfrnico) estar indicado la realizacin de una ecografa abdominal o un
TAC para localizarlo y guiar la puncin aspiracin si es posible. Sin embargo, en ocasiones, es
necesario un drenaje quirrgico, bien sea por va abdominal o vaginal. La paciente tendr que
estar cubierta con tratamiento antibitico IV de amplio espectro.
d.- Infecciones del tracto urinario: Suelen ser frecuentes en las pacientes ginecolgicas, como
resultado del cateterismo vesical a las que se las somete durante la intervencin ya sea por un
procedimiento abdominal, vaginal o endoscpico. En todos los casos, el sondaje vesical se puede
asociar con un riesgo de ITU, como resultado, podremos encontrar una cistitis sintomtica o una
pielonefritis que no har su aparicin hasta das despus de la ciruga.
El tratamiento incluir hidratacin y antibioterapia.
e.- Flebitis de la va: Es frecuente. Cursa con dolor, enrojecimiento o induracin en la zona
de entrada del catter IV, suele curar sola una vez retirado dicho catter. En caso de presentar,
la paciente fiebre y sntomas de padecer una sepsis relacionada con los catteres, se instaurar
tratamiento antibitico frente a agentes como el estafilococo y se retirar dicho catter, enviando
la punta del catter para un estudio bacteriolgico posterior.
f.- Infecciones respiratorias: No suelen ser frecuentes en las pacientes ginecolgicas sometidas a ciruga, pero en caso de aparecer, el proceso ms habitual es la bronconeumona. Suele ser
secundaria a enfermedad pulmonar crnica, bien a una aspiracin, o consecutiva a una atelectasia. Los grmenes patgenos infectantes ms comunes suelen ser el Haemofilus y el Streptococo
pyogenes.
El diagnstico se realizar con Rx de trax, y el tratamiento consiste en antibitico de amplio
espectro que sea eficaz frente a Gram positivos como a Gram negativos, y medidas fsicas para
favorecer la tos y la expectoracin.
3. HEMORRAGIAS
Para evitar una hemorragia como complicacin quirrgica, debemos procurar una tcnica
correcta, un campo operatorio adecuado y una hemostasia cuidadosa.
La hemorragia puede ser, segn el momento de aparicin: Intraoperatoria; Postoperatoria
precoz: tarda.
a.- Hemorragia intraoperatoria: Aparece durante la intervencin, y debe ser controlada por
el cirujano, antes de finalizarla.
b.- Hemorragia postoperatoria precoz: Suele ocurrir dentro de las primeras 24 horas del
postoperatorio.
La aparicin de hemorragia durante el postoperatorio inmediato suele indicar hemostasia
quirrgica inadecuada, problemas tcnicos (una ligadura que se ha soltado, lesin inadvertida de
550
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
un vaso), ditesis hemorrgica preexistente pero desconocida o el uso preoperatorio de medicaciones tipo AAS.
Segn su localizacin:
Hematoma de pared: Suele ser mas frecuente en la ciruga laparoscpica que en la abierta,
y dentro de esta en la incisin transversa (Pfannestiel) que en las laparotoma media. En
la laparoscopia en el lugar de insercin del trocar, sobre todo los localizados lateralmente
con respecto a la lnea media, por lesin oculta de los vasos de la pared con muy pequeo
sangrado externo.
Segn el grado de extensin, y situacin hemodinmica de la paciente, tomaremos una
conducta expectante o requerir una intervencin quirrgica inmediata para ligar el vaso
sangrante.
Sangrado vaginal: Suele ser mas frecuente en la ciruga por va vaginal: conizacin,
legrado, histeroscopia, tcnicas reconstructivas vaginales (colpoperinorrafia), en histerectomas, sobretodo, las realizadas por va vaginal, en este ultimo caso suele tener su origen
en los ngulos de la cpula vaginal, por aflojamiento de una sutura. Solo el taponamiento
es til cuando el sangrado es pequeo, cuando el sangrado es importante requiere tratamiento quirrgico, para ligar el vaso sangrante.
Cavidad abdominal: Suele ser por alguna de las causas anteriormente reflejadas. La
paciente presenta dolor, aumento de permetro abdominal, anemia, situacin hemodinmica inestable. Se requiere de forma inmediata laparotoma.
Tejidos blandos de la pelvis: Se caracteriza por la presencia de una masa elstica y tensa
en pelvis. Generalmente es suficiente evacuar el hematoma y eliminar el tejido necrtico.
c.- Hemorragia postoperatoria tarda: Suele hacer su aparicin sobre el 7-21 da de
postoperatorio.
En su mayora se trata de hemorragias del mun vaginal tras una histerectoma, en muchas
de las ocasiones ocurre un sangrado escaso y esto es debido a que los puntos de sutura de la
cpula se remueven y se pierden, en estas ocasiones no es necesario practicar ningn tipo de
medida, En otras ocasiones, es la hemorragia vaginal el primer sntoma de la existencia de un
hematoma a nivel de cpula, y seria necesario su evacuacin.
Tras una conizacin, ya que en esta ciruga se combina la cauterizacin con la sutura para
conseguir la hemostasia, puede ocurrir el sangrado al movilizarse la escara, es necesario una
exploracin de la paciente y posterior valoracin del sangrado, siendo necesario en ocasiones
una hemostasia correcta realizada en quirfano.
En otras ocasiones puede estar relacionada con la erosin vascular en la regin intervenida
por infeccin. El tratamiento ser el de la infeccin causante, pero en todo momento puede ser
necesario ligar el vaso sangrante.
4 . C O M P L I C A C I O N E S R E S P I R AT O R I A S
ocasiones por no poderse confirmar el cuadro. Suele resolverse espontneamente, en los casos
graves de infeccin sobreaadida pueden presentar fiebre y el cultivo del esputo positivo.
El tratamiento consiste ayudar al paciente a la expulsin de las secreciones, por medios fsicos o qumicos.
Neumonitis por aspiracin: Se define como una inflamacin qumica y estril de los pulmones, resultante del paso de contenido gstrico al rbol respiratorio. Suele producirse cuando
estn suprimidos los reflejos larngeos protectores en la induccin de la anestesia, as mismo
tienen un riesgo similar de aspiracin las pacientes afectas de obstruccin intestinal. Por lo tanto
y siempre que sea posible la paciente se encontrar en dieta absoluta, o por lo menos no haya
ingerido nada en las ultimas 4-6 horas.
En caso de que haya que realizar una anestesia urgente, se le puede administrar antiemticos
y anticidos con el fin de favorecer el vaciamiento y la acidez gstrica, y aspiracin del contenido
gstrico si fuera necesario.
La neumona por aspiracin es una complicacin posible y secundaria a este proceso, los
organismos patgenos son una mezcla de anaerobios orales sensibles a la penicilina, pero el pronstico depende mas de las condiciones generales de la paciente.
La mortalidad de la neumonitis se aproxima al 50% y en caso de que ocurra, se debe instaurar
tratamiento urgente, consistente en aspiracin endotraqueal y antibiticos de forma profilctica.
Infeccin respiratoria: ya explicado en el apartado de infecciones.
5 . A LT E R A C I O N E S H I D R O E L E C T R O L T I C A S
Toda intervencin supone una situacin agresiva para el organismo, por lo que es frecuente
que durante el postoperatorio se desarrollen alteraciones hidroelectrolticas y del metabolismo
cido bsico, en el sentido de deshidratacin o sobrecarga de lquidos, hiponatremia o hipernatremia, hipopotasemia o hiperpotasemia, sobre todo, si ha existido prdida de lquidos, vmitos,
diarreas o secuestracin en un intestino obstruido o adinmico. Debemos ser muy cuidadosos a
la hora de instaurar el tratamiento con sueroterapia e ones en caso de que los precise, ajustando
su aportacin dependiendo de la edad, peso, patologa previa de la paciente, tipo de ciruga,
volumen recibido y prdidas que haya podido tener. Medir la diuresis es una buena medida para
hacernos una idea del estado de hidratacin de la paciente postoperada.
6. COMPLICACIONES DEL SISTEMA EXCRETOR
Numerosos trastornos de las vas urinarias aparecen despus de un parto o de una intervencin ginecolgica, los problemas mas comunes de la vejiga femenina en el postoperatorio son
los trastornos de vaciado de la vejiga urinaria, y las ITU, en ocasiones estas son imprevisibles e
inevitables despus de operaciones radicales de tumores malignos.
Retencin urinaria: La atonia vesical, junto con la negativa de la paciente a iniciar la fase
voluntaria de la miccion, ya que, no esta dispuesta a contarer los msculos abdominales para
producir la presin intraabdominal necesaria contra la boveda de la vejiga, bien por dolor, bien
por miedo, bien por espasmo del msculo pubococcigeo despus de una ciruga vaginal, o bien
por una alteracin transitoria del control neurolgico de la evacuacin por causa de la anestesia
general o espinal.
Este tipo de complicacin suele aparecer con mas frecuencia tras la ciruga laparoscpica, y
en segundo trmino en la ciruga vaginal, ya que en la abdominal el cateterismo vesical suele
durar aproximadamente entre 24-48 horas.
552
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
La paciente presenta bien una no-emisin de orina, con distensin importante de la vejiga,
o bien orina por rebosamiento, clnicamente la paciente presenta dolor en hipogastrio, y a la
exploracin presenta una tumoracin elstica, dolorosa, en la lnea media abdominal.
En un principio se usarn medidas conservadoras, que junto con una buena analgesia postoperatoria se puede recuperar la miccin, si esto fracasa se intentar un sondaje vesical, drenando
el contenido vesical con una sonda femenina desechable, si a pesar de esto, el cuadro se hace
recurrente se sondar a la paciente con una sonda de Foley de forma permanente durante 24-48
horas o hasta que la paciente se encuentre bien.
Infeccin urinaria: ya descrito en el apartado de infecciones.
Sangrado vesical: Puede ocurrir desde una hematuria discreta, hasta un sangrado franco,
segn la causa que lo haya producido. La mayora de las veces se controla con medidas conservadoras como es: sondaje vesical permanente, y lavados continuos. Si con esto no se controlara
haran falta tcnicas ms especficas.
Fstulas genito-urinarias: Pueden aparecer despus de intervenciones ginecolgicas (histerectoma abdominal o vaginal, intervenciones de prolapso, histerectoma ampliada vaginal o
abdominal). Las causas de estas fstulas postoperatorias son lesiones, necrosis avasculares o
lesiones trmicas de la vejiga, urter o uretra. Su nominacin es segn su localizacin y trayecto,
entre las ms frecuentes tenemos:
Vesicovaginales
Vesicocervicales
Uretrovaginales
Ureterovaginales
La clnica que presenta la paciente es una incontinencia urinaria constante, la paciente refiere
un goteo constante y encontrarse siempre mojada.
El diagnstico se realizar, en el caso de las vesicovaginales, mediante instilacin de un contraste en vejiga (azul de metileno diluido en suero fisiolgico) a travs de una sonda vesical tipo
foley, previamente se habr taponado la vagina con tapones de gasa, posteriormente se buscara
en las gasas la presencia de la tincin. La cistoscopia tambin es importante para el diagnstico.
La urografa IV es esencial para evaluar el tracto urinario superior y localizar posibles lesiones
de algunos de los urteres.
El tratamiento es quirrgico. En espera de la intervencin, que no ocurrir antes de 6 semanas, se cateterizar de forma permanente la vejiga con sonda de Foley para dejarla en reposo,
y se tratarn las posibles infecciones urinarias que se puedan producir, en ocasiones, con estas
medidas, ocurre la resolucin espontnea de la fstula.
7. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
a.- Ileo: Se trata de una interrupcin del pesistaltismo intestinal normal debido a parlisis u
obstruccin, esto est relacionado con las intervenciones en las que se produce la apertura de la
cavidad abdominal, y se agrava con la manipulacin de las asas intestinales y las cirugas prolongadas, aunque tambin puede tener relacin con infecciones, transtornos hidroelectrolticos,
hipoproteinemia crnica, analgsicos.
Normalmente, el peristaltismo y la defecacin suelen establecerse de manera espontnea
entre el 2 y el 4 da despus de la operacin (Aperistalsis transitoria).
Si al cuarto da no se ha restaurado el peristaltismo o no se ha efectuado un vaciamiento
intestinal (obstruccin adinmica), la paciente suele comenzar con clnica nauseas, vmitos,
intolerancia oral, distensin abdominal, a la auscultacin abdominal se pueden or ruidos metlicos, a la palpacin buscaremos signos de hipersensibilidad o rebote, se practicara tambin una
553
exploracin plvica para valorar la posibilidad de un absceso o un hematoma plvico. Est indicada la realizacin de una Rx simple de abdomen en bipedestacin y en decbito supino, en el
que se objetivaran asas dilatadas y niveles hidroareos, lo que a menudo aclara el diagnstico.
El tratamiento consiste:
Introduccin de SNG, para evacuacin del contenido gastrointestinal.
Reposicin de lquidos y electrlitos segn el balance (es de gran importancia la vigilancia de la bioqumica srica, incluyendo las determinaciones de los iones, protenas sricas). Las necesidades de lquidos en el leo pueden ser enormes.
Tratamiento de los estados patolgicos previos que influyeron en el desarrollo del leo.
Supresin de analgsicos inhibidores del leo.
Normalmente con estas medidas conservadoras se suele resolver el cuadro satisfactoriamente. Si la paciente no mejora en las primeras 48-72 horas siguientes, habr que buscar otras
causas del leo (bridas, adherencias, atrapamiento de un asa intestinal en un defecto peritoneal
creado en la intervencin, peritonitis, lesin ureteral) en estos casos puede requerir una laparotoma para su completa resolucin.
b.- Obstruccin mecnica postoperatoria tarda: Su causas ms frecuentes son bandas o
adherencias fibrosas localizadas a nivel de cavidad abdominal, pueden aparecer como episodios
aislados de crisis obstructivas generalmente de intestino delgado e incluso como estrangulacin.
La mayora de las veces el cuadro se resuelve espontneamente con las medidas conservadoras
antes descritas, pero en otras ocasiones, si no hay resolucin o signos de estrangulamiento es
preciso una laparotoma como tratamiento definitivo.
En caso de que la obstruccin sea a nivel de intestino grueso se requiere una valoracin inmediata y una descompresin quirrgica, no estando indicado el tratamiento conservador en espera
de su resolucin ya que la perforacin de ste es una complicacin grave e incluso mortal.
c.- Nauseas y vmitos: En el postoperatorio es frecuente la aparicin de nauseas y vmitos.
Lo ms frecuente, es que sean efectos secundarios a los frmacos utilizados, que suelen ceder
con antiemticos, pero esta sintomatologa mantenida por ms de 48 horas en el postoperatorio
nos puede indicar un problema a nivel de ap. digestivo, por fallo en el peristaltismo bien sea gstrico o intestinal de delgado o colon, este trastorno puede ser debido bien a un leo adinmico o a
un leo mecnico, o bien por alteraciones hidroelectrolticas como puede ser una hipopotasemia,
una uremia, etc
En ocasiones, puede aparecer una hematemesis, generalmente asociada a esfuerzos con el
vmito, a gastritis de estrs moderada o a esofagitis por reflujo, se pueden administrar protectores gstricos, aunque, normalmente no precisa de un tratamiento especial, pero habr que vigilar
a la paciente por si aparecen signos de hemorragia interna.
d.- Diarreas y estreimiento: Tras la ciruga ginecolgica bien sea abdominal o plvica,
se restablece de forma fisiolgica la funcin intestinal y su motilidad normal, aproximadamente
al 3-4 da, pero en ocasiones, debido a los tratamientos antibiticos que de forma profilctica
administramos, se producen descargas diarreicas en las primeras emisiones de heces, este cuadro
suele solucionarse de forma espontnea sin precisar tratamiento. En cambio, crisis prolongadas
y mltiples de diarrea, pueden ser indicativas de irritacin intestinal como seria el caso de una
obstruccin. O bien complicar tratamientos antibiticos, debido quizs a una proliferacin excesiva bacteriana o bien fngica. O en el caso ms raro, pero que tambin puede aparecer, una
colitis pseudo-membranosa cuyo tratamiento es la vancomicina oral.
Un problema frecuente que aparece varios das despus de la ciruga es el estreimiento,
suele ir asociado a la restriccin alimentaria, dietas pobres en residuos, recuperacin lenta del
peristaltismo, y a la inmovilizacin, junto con que previamente en el preoperatorio se ha realizado una preparacin intestinal con enemas. Pero tambin puede ser indicativo de procesos mas
554
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
importantes, por lo que habr que valorar la paciente, su estado general, la presencia o no de
fiebre, etc.
e.- Fstulas: Se relacionan con ciruga previa en la que result lesionado el intestino delgado
o el grueso, dicha lesin pudo pasar inadvertida o bien no se repar correctamente. Los signos
y sntomas dependen del nivel y del tamao de la apertura intestinal, as, cuanto ms distal sea
el origen de la fstula menos destructivas sern sus consecuencias. Aunque como norma general,
aparecer fiebre (por la sepsis) y signos de irritacin peritoneal. El estado general de la paciente
con una fstula depende de la extensin de la sepsis intraabdominal. Las tcnicas de radiodiagnstico nos ayudarn a la identificacin de la fstula.
Fstula entero-cutnea: Desde intestino delgado a herida cutnea.
Requieren: reposo intestinal total con nutricin parenteral total, sonda naso gstrica y
tratamiento antibitico para tratar la infeccin polimicrobiana.
Si se consigue controlar la fiebre y se controla la infeccin puede ocurrir el cierre espontneo en unas semanas o meses, sino, el tratamiento ser quirrgico.
Fstula rectovaginal: : Se pueden producir al intentar evacuar un absceso o hematoma plvico por va vaginal, deben sospecharse cuando hay emisin de gases y heces por vagina,
el tratamiento ser conservador, en caso de no-resolucin el tratamiento ser quirrgico,
la ciruga se puede posponer hasta pasados 3-4 meses cuando la fstula haya reepitelizado
y est relativamente limpia de infecciones.
8 . R E T R A S O E N L A C I C AT R I Z A C I N
La mayora de las heridas suelen curar sin ningn tipo de problemas, pero pueden existir una
serie de factores que retrasan su cicatrizacin como pueden ser carencias nutricionales, hipoproteinemia, carencias vitamnicas, otra serie de factores que podramos llamar fsicos como son
una tensin excesiva en la sutura, o bien suturas excesivamente juntas en las que el aporte sanguneo esta comprometido por lo que se produce una necrosis posterior y otra serie de factores
mecnicos como son la tos, la distensin abdominal, estreimiento, obesidad, etc.
a.- Dehiscencia de la herida y evisceracin:
El termino dehiscencia indica la separacin de cualquiera de los planos de sutura de la pared
abdominal, como es la piel, el tejido celular subcutneo y la fascia, el peritoneo puede o no estar
intacto, aunque suele usarse con bastante frecuencia dicho trmino como sinnimo de evisceracin, esto ultimo implica el desgarro de todos los planos de la pared abdominal con protusin del
paquete intestinal a travs de la pared.
La dehiscencia se suele producir generalmente en el momento de retirar los puntos de la
sutura cutnea, pueden existir o no signos de infeccin, aunque suele asociarse con infecciones y con los factores predisponentes anteriormente dichos; tiene mas incidencia en las
heridas longitudinales que en las transversales (Pfannenstiel). Su tratamiento consiste en
limpieza de la herida, eliminacin de los tejidos necrticos, y dejar cicatrizar por segunda
intencin.
Evisceracin es una situacin poco frecuente, se suele presentar entre el 5 y el 10 da de
postoperatorio, el signo tradicional de una disrupcin inminente de la herida es la presencia
de un drenaje serosanguinolento de la incisin, que puede aparecer varios das antes de
que se consume el cuadro. El tratamiento consiste en el cierre del defecto con la paciente
bajo anestesia, tan pronto como sea posible, con lavado de las asas con suero fisiolgico,
limpieza peritoneal, esto es lisis de adherencias y drenaje de cualquier absceso. La pared se
cerrara en bloque: peritoneo y fascia, la piel y el subcutneo pueden cerrarse primariamente,
y en ocasiones es preciso dejar un drenaje en el tejido subcutneo.
555
a.- Lesiones del tracto urinario inferior: Las lesiones de la vejiga se producen por acciones
yatrgenas bien sean directas o indirectas. Pueden ocurrir tanto en el curso de la ciruga vaginal,
de la ciruga plvica abdominal, como en una ciruga por laparoscopia. Favorecen estas lesiones
el cambio de posicin de la vejiga, particularmente despus de operaciones previas.
Las lesiones producidas en la vejiga y reconocidas en la intervencin, no presentan problemas en el momento del tratamiento, que consiste: en suturar el defecto, con material reabsorvible, el cierre debe ser estanco, las lneas de sutura no deben estar sometidas a tensin,
posteriormente se dejar en descanso la vejiga entre 7 y 10 das con un sondaje permanente.
Si las lesiones, han pasado inadvertidas durante la intervencin, ha habido una dehiscencia
de la sutura postoperatoria, o cada de una escara producida por una lesin trmica en una vejiga
previamente patolgica, la orina puede salir hacia cavidad abdominal y producir una peritonitis
urinosa, el diagnstico de sospecha se confirmar por tcnicas radiolgicas en las que se objetivar la extravasacin urinaria, que precisar tratamiento quirrgico de urgencia. O bien hacia el
exterior a travs de un trayecto fistuloso.
b.- Lesiones ureterales: Se pueden producir despus de una histerectoma (tiene ms incidencia en la abdominal total que en la vaginal), despus de intervenciones radicales de carcinoma
de crvix bien sean por va vaginal o abdominal, en ciruga sobre los anejos (endometriosis, quistes intraligamentarios, tumores inflamatorios, carcinoma de ovario) ya que el urter se encuentra
con frecuencia desplazado, en anomalas de las vas urinarias ej. Urter doble.
Las lesiones ureterales incluyen su ligadura total o parcial, seccin total o parcial, transfisin,
lesiones trmicas, o resultar seriamente comprometida su vascularizacin y llegue a necrosarse.
Los sntomas que van a presentar estas pacientes dependern de la lesin producida, una
obstruccin completa presentar un dolor severo a nivel del flanco correspondiente, mientras que
556
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
una seccin por la extravasacin urinaria presentar sntomas de irritacin peritoneal (peritonitis
urinosa), una lesin trmica transperitoneal resultante de la fulguracin de una endometriosis
ser similar a la seccin pero comenzar varios das despus, cuando se haya desprendido la
escara.
Las consecuencias, segn las lesiones ocasionadas, son: atrofia renal, que puede transcurrir
asintomtica; hidronefrosis o pionefrosis; fstula ureteral; y en caso de bilateralidad anuria.
El tratamiento ser quirrgico, en ocasiones el mtodo de eleccin en pacientes con estado
precario y fiebre alta es: una nefrostoma de descarga de forma temporal, aplazando la reconstruccin quirrgica del urter para mas adelante.
c.- Lesiones intestinales: Una de las complicaciones ms importantes y potencialmente graves son las lesiones intestinales en la ciruga ginecolgica.
Pueden ocurrir, durante una laparotoma, en esta situacin suele ser fcilmente identificable
el intestino lesionado y por tanto proceder a su correcta reparacin.
Durante una ciruga vaginal o una laparoscopia este tipo de lesiones puede ser ms dificultoso
su reconocimiento, ya que durante la ciruga vaginal la cavidad peritoneal nunca ser completamente visualizada y se puede lesionar el intestino inadvertidamente bien al liberar unas adherencias intestinales no sospechadas a tero o a los anejos, o por inclusin de una porcin de intestino
cuando se liga un pedculo vascular. Las lesiones intestinales de esta naturaleza a menudo se
manifiestan con peritonitis o signos de obstruccin intestinal varios das despus de la ciruga.
En la ciruga laparoscpica las lesiones intestinales del delgado o de intestino grueso se pueden producir por varios mecanismos: en el momento de introducir el trocar, lesionarlo de forma
inadvertida; por lesiones trmicas, ya que en este tipo de ciruga se usa con bastante frecuencia la
energa elctrica como elemento de corte o de coagulacin, algunas lesiones intestinales pueden
pasar desapercibidas para el observador porque el campo visual es limitado. Este tipo de lesiones
suelen hacer su aparicin entre 1 y 3 das despus de la ciruga.
La perforacin intestinal puede ocurrir a nivel del intestino grueso, aparece una sintomatologa clara de proceso infeccioso intraabdominal por la contaminacin bacteriana de la cavidad
abdominal dentro de las primeras 24 horas, aunque se puede dilatar hasta 5 das si se debe a una
lesin trmica. Mientras que si la perforacin ocurre en el intestino delgado, la forma de manifestarse el cuadro ser de forma ms larvada, as unas molestias que podramos interpretar como
normales en el postoperatorio inmediato, iran progresando hacia un cuadro de peritonitis con
eventual distensin abdominal, dado que el contenido del intestino delgado es estril, faltando
as los signos de infeccin, el diagnstico ser ms difcil de hacer.
Es una tcnica muy habitual en ginecologa y obstetricia. Las complicaciones ms frecuentes son:
a.- Desgarro cervical: Es ms frecuente en nulpara, son habitualmente consecuencia de una
dilatacin mecnica forzada, pudiendo provocar lesiones cervicales importantes (lesin de un
vaso cervical) e incluso una incompetencia cervical. Los desgarros deben suturarse para reducir
la hemorragia.
557
b.- Perforacin uterina: Puede producirse por diversos agentes mecnicos: con el histermetro, con el dilatador, o con la legra. Si se sospecha debe suspenderse de inmediato la intervencin, ya que existe riesgo de lesin de rganos adyacentes, as como infeccin y sangrado. Si el
sangrado es importante o se sospecha lesin de algn rgano vecino se realizar una laparotoma
de forma inmediata, en el resto de los casos puede ser preciso realizar una laparoscopia para
explorar el lugar de la perforacin, en caso de haber ocurrido con el histermetro puede seguirse
una conducta expectante.
c.- Otras complicaciones: Creacin de una falsa va, sinequias endocavitarias incluso un
sndrome de Asherman tras un legrado muy enrgico con amenorrea secundaria, incompetencia
cervical, infeccin y hemorragias.
CONIZACIN
De las complicaciones de las histerectomas tanto abdominales como las realizadas por va
vaginal as como de la aparicin de prolapso, se ha hablado anteriormente en este captulo.
C I R U G A S O B R E L A V U LVA
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
CIRUGA ENDOSCPICA
L A PA R O S C O P I A
En la laparoscopia se pueden producir una serie de complicaciones como son:
a.- Complicaciones en la induccin del neumoperitoneo.
b.- Complicaciones al insertar los trocares.
c.- Lesiones trmicas.
d.- Lesiones por los instrumentos mecnicos.
e.- Otras complicaciones asociadas a la laparoscopia.
Insuflacin extraperitoneal del CO2: Puede ocurrir insuflacin gaseosa en el subcutneo o en el espacio preperitoneal, por la insercin defectuosa de la aguja de Veress. La
observacin del flujo de gas y la presin alertarn al cirujano, habr que detener la insuflacion y recolocar la aguja. Suele ser ms frecuente en pacientes obesas y con gran laxitud
tisular.
Enfisema mediastnico y neumotrax: Secundario a la entrada del gas peritoneal por un
defecto diafragmtico o por un barotrauma. Esta complicacin ser diagnosticada por el
anestesista, el procedimiento ser abandonado y la paciente quedar en observacin hasta
la total reabsorcin del gas.
Neumo-omento: El omento puede ser atravesado por la aguja de Veress e insuflar CO2.
La situacin se reconocer al observar el flujo de gas y la presin que alertarn al cirujano. Hay que recolocar la aguja. Esta situacin es normalmente inocua.
Perforacin de vscera hueca: Con la aguja de Veress o bien al introducir los trocares se
puede lesionar estmago, intestino y vejiga.
La colocacin de una sonda de foley previamente al procedimiento, previene que la
vejiga se lesione y aparezcan este tipo de complicaciones, el tratamiento ser conservador
con sonda vesical permanente durante unos das.
Tanto la perforacin gstrica como la intestinal bien sea por desgarro, puncin o lesiones
trmicas deben ser reparados por la va y modo ms seguro y rpido.
En caso de pasar desapercibido, la paciente puede comenzar con fiebre, leo paraltico
e incluso sepsis, todo esto debe instar a una evaluacin inmediata y a una exploracin
quirrgica.
Lesin de las paredes vasculares: Se pueden lesionar los grandes vasos, vasos
mesentricos, peritoneales, o vasos plvicos, al introducir la aguja de Veress o los
trocares. Su intensidad es variable, dependiendo del sangrado en ocasiones es necesario realizar una laparotoma de urgencia, localizando el vaso sangrante y procediendo a su ligadura, en otras ocasiones en que el sangrado es mnimo este tiende a
autolimitarse y puede controlarse con electrocoagulacin bipolar.
Lesiones trmicas: Los rganos abdominales pueden resultar daados bien de
forma directa o accidental y por tanto pueden pasar desapercibidos, por instrumentos elctricos usados en laparoscopia, que van a resultar perforantes de manera diferida. Por lo que habr que tener en cuenta esto, ya que la clnica se va a demorar en
su aparicin.
Lesiones por instrumentos mecnicos: Cualquier instrumento usado en laparoscopia
bien sea cortante o no, puede ocasionar lesiones perforantes urinarias, vasculares o intestinales, por lo que habr que evaluar la lesin y proceder a su reparacin inmediata.
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Hernia incisional: Pueden aparecer hernias en la pared abdominal con el uso de trocares grandes como trocares accesorios, que pueden llevar a una obstruccin intestinal por
incarceracin.
Accidentes intrnsecos a la naturaleza de la pieza: Estos se evitan con el uso de sacos
de extraccin de piezas.
Embolismo por CO2: Complicacin grave, motivada por la insuflacin directa y accidental de CO2 en el torrente sanguneo. En este caso, el procedimiento se suspender de
inmediato, se hiperventilar con O2 y se extraer el gas por medio de un catter de PVC.
Dolor: Generalmente se manifiesta por una omalgia, o un dolor precordial, se debe a la
irritacin del nervio frnico, suele ceder espontneamente al cabo de 24-48 horas, mientras tanto pueden administrarse analgsicos.
HISTEROSCOPIA
COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA.
a.- Medios de distensin, CO2: Es un medio de distensin seguro, las complicaciones aparecen si se usa excesiva presin en su insuflacin o existe excesiva absorcin. Para evitar las
complicaciones hay que respetar las presiones mximas y los flujos.
En caso de usar como medio de distensin el suero fisiolgico, no se han descrito casos de
complicacin por el medio.
b.- Reflejo vasovagal: Suele ocurrir durante la manipulacin del endocrvix en especial el
OCI. Generalmente se soluciona de forma espontnea, pero en los casos mas severos es preciso
la administracin de O2 y ampolla de atropina IM.
c.- Dolor: Segn el medio de distensin las pacientes referirn el dolor en distintas localizaciones, as pues en el caso de CO2 el dolor lo referirn como una omalgia o como un dolor
precordial, eso se debe al paso del CO2 a travs de las trompas a cavidad abdominal y posterior
irritacin diafragmtica. En caso de suero fisiolgico el dolor lo refieren abdominal y mas localizado en hipogastrio.
Este suele ceder espontneamente, pero en ocasiones se aconseja el uso de analgsicos.
d.- Perforacin: La incidencia es escasa y generalmente se trata de una perforacin subperitoneal secundaria a la creacin de una falsa va durante la introduccin del histeroscopio, la
paciente suele tener dolor brusco plvico, escaso sangrado, el tratamiento es conservador con
analgsicos y antibiticos de amplio espectro, como profilaxis, ya que generalmente no precisa
tratamiento posterior, suele curar sin secuelas.
e.- Infeccin: La incidencia es baja, habitualmente leves y ceden con tratamiento antibitico
oral de amplio espectro. Suele ocurrir en pacientes con una vaginitis, una endometritis latente o
una salpingitis a las que la histeroscopia puede exacerbar.
f.- Hemorragia: No suele ser importante, y ocurre tras la toma de biopsia o bien si ha ocurrido
una perforacin, generalmente cede espontneamente. El cuidado hay que tenerlo con las pacientes
que presentan una alteracin en la coagulacin, o que estn en tratamiento con anticoagulantes
orales, habr que tomar las medidas necesarias igual que en cualquier procedimiento invasivo.
HISTEROSCOPIA QUIRRGICA
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
lar y no inica, que puede ser utilizada con cualquier tipo de energa, y presenta buenas calidades
pticas. Se metaboliza en cido glioxlico y amonio. Se han descrito dos tipos de complicaciones
por su uso.
Sobrecarga lquida secundaria a la intravasacin lenta y progresiva, en cantidades altas
traducindose esto en una hiperhidratacin e hiponatremia como consecuencia aparecen una serie de signos neurolgicos y visuales, sntomas respiratorios y cardiocirculatorios.
Se considera crtica la intravasacin de 1000cc, siendo imperativo interrumpir el procedimiento cuando se alcanzan los 1500cc.
El tratamiento consiste en corregir los niveles de sodio y eliminar el exceso de fluido.
Para eso se emplean soluciones salinas, no necesariamente hipertnicas y diurticos tipo
la furosemida.
Complicacin especifica de la propia glicina y su metabolismo. Por aumento de las concentraciones de amoniaco puede aparecer una encefalopata secundaria, se ha usado con
xito la administracin de la L-arginina.
b.- Complicaciones infecciosas: Las mismas que en la histeroscopia diagnstica.
c.- Complicaciones hemorrgicas: Su incidencia es baja, suelen deberse a la lesin de un
vaso sanguneo en el curso de una miomectoma o una reseccin endometrial, o bien a una hemorragia en sabana. El tratamiento consiste en la electrocoagulacin del vaso sangrante bajo control
visual. En ocasiones es necesario la administracin de derivados del cornezuelo del centeno, y en
otras ocasiones, es recomendable la colocacin de una sonda de Foley intracavitaria hinchando
el baln con suero fisiolgico y se mantiene durante unas horas, posteriormente se procede a
vaciar el baln, manteniendo la sonda in situ aproximadamente 1 hora, si no sangra se retira la
sonda, en caso de persistir, se vuelve a hinchar el globo y se mantiene durante 24 horas, es muy
rara la recidiva de la hemorragia.
d.- Complicaciones mecnicas:
Desgarro cervical.
Falsa va: Suele ocurrir durante la dilatacin cervical. Se sospechar ante un sangrado
excesivo, se introduce el histeroscopio (siempre bajo visin directa) y observaremos que
no estamos en cavidad, se retira la ptica unos centmetros objetivando la entrada de la
falsa va. Confirmada, es aconsejable dar por terminado el procedimiento. No suele necesitarse ningn tratamiento en especial posterior.
Perforacin uterina: Son ms frecuentes en crvix muy estenticos, en teros en retro o
anteversin intensa y en teros menopusicos.
Pueden ser: subperitoneales o intraperitoneales.
Se pueden producir: De forma mecnica con el histermetro, los dilatadores, el histeroscopio. En el curso de la intervencin con el asa de diatermia o con lser.
El tratamiento va a depender de como se haya producido la lesin, en todos los casos se
dar por terminado el procedimiento, y consistir en: observacin, analgesia y antibiticos, siendo necesario en algunos casos realizar una laparoscopia o bien una laparotoma,
para evaluacin de la perforacin, la posible lesin de rganos vecinos y controlar de la
hemorragia en caso de existir.
Dificultad en la extraccin de la pieza operatoria: En estos casos, dejarla intracavitariamente es lo ms aconsejado, previa biopsia. Por regla general, se expulsar de manera
espontnea a los pocos das.
e.- Complicaciones tardas: Son raras.
Hematometra: Por estenosis cervical o por adherencias intrauterinas extensas. El drenaje se efectuar por histeroscopia o bajo control ecogrfico.
561
Dismenorrea.
Rotura uterina: En gestaciones posteriores, tras una miomectoma o una seccin de
septo uterino.
Gestacin posterior a una ablacin endometrial, en estos casos la placentacin suele
ser anormal, se han descrito casos de acretismo placentario.
Cncer de endometrio: Tras una ablaccin endometrial, puede aparecer en reas residuales de endometrio.
TPV y lesin neurolgica: Por compresin, ocasionado por la posicin de litotomia que
deben adoptar las pacientes.
Lesiones trmicas: Debido a la difusin trmica de la energa elctrica o el lser a los
rganos vecinos, sin que se haya producido perforacin previa, por lo que va a pasar
inadvertido durante la intervencin, se sospechar cuando la paciente presenta, al cabo
de los das, fiebre, dolor abdominal signos de peritonitis, leucocitosis, en cuyo caso el
tratamiento ser quirrgico.
DIAGNSTICO
En el postoperatorio pueden aparecer una serie de signos y sntomas que nos van a hacer
sospechar la presencia de complicaciones, van a requerir por nuestra parte de una valoracin
clnica cuidadosa, y precisando en ocasiones de exploraciones complementarias, para llegar a un
diagnstico correcto y un tratamiento precoz.
DOLOR
En todos los postoperatorios puede esperarse dolor, por lo que la mayora de las pacientes
van a precisar de analgesia postoperatoria. La eleccin del frmaco, dosis, la frecuencia y la va
de administracin va a depender de la intervencin y de la tolerancia al dolor de las pacientes.
Debe sospecharse la presencia de complicaciones cuando el dolor no se puede controlar, a
pesar de la dosis y frecuencia adecuada de los analgsicos administrados.
a.- Dolor a nivel de la incisin
El dolor de la incisin puede deberse a la compresin de un hematoma, o bien puede aparecer
la herida enrojecida e indurada lo que nos indicara la presencia de una infeccin superficial, la
fluctuacin indicara un posible absceso subcutneo, sin olvidar que podra deberse a un hernia
laparotmica.
Una rara complicacin que puede presentarse es la fascitis necrosante que va a requerir de
hospitalizacin en caso de estar la paciente en su domicilio, de tratamiento de antibiticos a altas
dosis y desbridamiento quirrgico extenso, con curas quirrgicas en los das posteriores, a pesar
de estas medidas la mortalidad es muy elevada.
El drenaje de un lquido claro por la incisin puede ser signo de algo tan inocuo como un
seroma subcutneo, pero a su vez, puede serlo de algo ms importante como es la dehiscencia de
pared o bien una lesin intestinal o de vejiga.
b.- Dolor abdominal
Despus de una intervencin ginecolgica, el dolor abdominal es el sntoma ms comn de
presentacin de una complicacin de la ciruga, puede tener mltiples etiologas, entre estas se
incluyen hemorragia, formacin de abscesos, distensin abdominal debido a un leo bien adinmico o mecnico, o a una simple aerofagia, retencin urinaria. Incluso el estreimiento puede
ser causa de dolor postoperatorio tardo.
562
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
Generalmente las complicaciones menos graves suelen cursar con un buen estado general por
parte de la paciente, mientras que las ms graves, el estado general suele estar bastante deteriorado.
S N T O M A S VA G I N A L E S
Despus de la ciruga vaginal o de una histerectoma puede ocurrir sangrado vaginal o bien
drenaje de material. Siendo el ms frecuente de todo, el sangrado, este a su vez puede ser sangre
roja lo que indicar un sangrado activo, o sangre obscura lo que nos indica la presencia de un
hematoma de cpula que esta drenando.
Otras veces, el material que drena por vagina ser purulento, maloliente o no, lo que nos
indicar la presencia de una infeccin, por ejemplo una endometritis despus de una ciruga
menor, o bien un absceso de cpula despus de una histerectoma.
En otras ocasiones, la emisin es de un liquido claro (orina), que la paciente no puede controlar, nos har sospechar la presencia de una fstula urogenital, generalmente asociada con infeccin del tracto urinario. O bien, el material que drena por vagina es de contenido intestinal, el
cual variar segn el nivel de la fstula, asociado a la emisin de este tipo de material, nos encontraremos la vagina y la piel de la vulva irritadas.
FIEBRE
Aparece con bastante frecuencia en los postoperatorios, y no siempre en relacin con una
infeccin, ya que, la lesin tisular que se produce durante la intervencin justifica su presencia,
por la liberacin de pirgenos endgenos responsables del aumento de la temperatura, a pesar de
esto habr que investigarla siempre y buscar el posible foco infeccioso.
Las causas ms frecuentes de fiebre suelen ser: La infeccin superficial o profunda de la
herida operatoria, infeccin del tracto urinario, infeccin de un catter intravenoso y la infeccin
respiratoria.
Entre las causas de fiebre postoperatoria de origen no infeccioso tenemos reacciones transfusionales, hematomas de la herida, atelectasia pulmonar, TVP y el embolismo pulmonar.
Una vez descartados estos procesos, habr que seguir investigando para descubrir posibles
complicaciones de la ciruga realizada.
SHOCK
563
A LT E R A C I O N E S D E L E S TA D O M E N TA L
En el periodo postoperatorio pueden ocurrir alteraciones mentales o estados confusionales,
sobre todo en las pacientes ancianas, en las que existe poca tolerancia hacia las agresiones sistmicas infringidas durante la intervencin y el postoperatorio inmediato, contra su equilibrio
cerebral.
Las causas mas frecuentes son: deshidratacin, hipoglucemia, uremia, infecciones (del tracto
urinario, respiratorias), hipoxia, alteraciones hidroelectrolticas. Esto, asociado al dolor, desorientacin, ansiedad, pueden precipitar el estado confusional.
En las pacientes jvenes generalmente se deben a estados de abstinencia, que por regla
general nos han ocultado en sus antecedentes.
BIBLIOGRAFA
1. Kser O, Ikle FA, Hirsch HA. Atlas de ciruga ginecolgica. 5 ed. Madrid: Marbn; 2000.
2. Te Linde R, Mattingly R. Ginecologa operatoria. Barcelona. El ateneo; 1983
3. Reiffenstuhl G, Platzer W, Knapstien P-G. Operaciones por va vaginal. 2 ed. Madrid: Marbn libros SL. 1998.
4. Burkitt HG, Quick C, Gatt D. Cirugia bsica, problemas, diagnstico y tratamiento. Madrid:
Churchill Livingstone. 1995
5. Schaefer G, Graber E. Complicaciones quirrgicas en obstetricia y ginecologa. Barcelona:
Salvat. 1986.
6. Soderstrom. Ciruga laparoscpica en ginecologa. Madrid: Marbn libros SL. 1999.
7. Gordon A, Taylor P. Practical Laparoscopy. Oxford: Blacrwell Scientific Publications. 1993
8. Hernandez JJ. Complicaciones en cirugia histeroscpica. En: Comino R, Balaguer L, Del
Pozo J. Ciruga endoscpica en ginecologa. Barcelona: Prous Science. 1998.
9. Contraindicaciones y complicaciones de la histeroscopia. Clinicas de Ginecologa y Obstetricia. Temas actuales. Vol 3/1995. Interamericana Mc.GrawHill. 1995
10. Gonzalez J, Rodrguez JM, Luque A. Principales intervenciones quirrgicas ginecolgicas y
sus complicaciones. En: Lombardia J, Fernndez ML. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid: Entheos. 2001
564
39
MASAS PLVICAS
Jess Carlos Noguerol
Nieves Rodrguez
MASAS PLVICAS
INTRODUCCIN
El descubrimiento de una masa plvica en una mujer puede producirse por sntomas como
dolor, presin, plenitud o incremento del dimetro abdominal. Sntomas asociados como polaquiuria o estreimiento proporcionan claves para su localizacin pero no sealan el tejido originario, pues pueden ser producidos por presin externa sobre esos rganos.
Una masa puede encontrarse en una exploracin de rutina, otras veces el crecimiento progresivo durante meses puede afectar a varias funciones plvicas y producir sntomas por los que la
mujer consulta, ya sea en una consulta o en un servicio de urgencias.
Algunas masas pueden precisar ingreso inmediato dependiendo de la intensidad del dolor, la presencia de un abdomen agudo, la necesidad de una intervencin quirrgica de urgencias o la necesidad
de un tratamiento antibitico iv como por ejemplo en un absceso plvico. El embarazo ectpico siempre debe descartarse en una mujer con dolor plvico y masa, siendo necesario un test de gestacin.
DIGNOSTICO DIFERENCIAL
MASAS UTERINAS
vicales. No se conoce bien su etiologa, cada tumor se origina de la proliferacin de una simple
clula muscular. Parece importante el rol de los estrgenos como estimulante para su proliferacin pues suelen disminuir de tamao con la menopausia y con anlogos de GnRh. Crecen
durante el embarazo sobre todo en los primeros meses, establecindose su tamao en los ltimos.
Tambin aumenta con el uso de contraceptivos hormonales.
El dolor plvico y las metrorragias son los sntomas ms asociados con los miomas. Una de
cada tres mujeres con miomas presentan dolor plvico, otras presentan dismenorrea o pesadez
plvica. Los miomas de rpido crecimiento pueden presentarse con dolor severo e incluso provocar irritacin peritoneal por degeneracin aguda (necrosis). Un mioma exterior que presione la
vejiga produce sntomas como polaquiuria. Metrorragias e hipermenorreas las presenta el 30%.
Debe sospecharse leiomiosarcoma cuando exista un rpido crecimiento del mioma o si crece tras
la menopausia, aunque son poco frecuentes. Un rpido crecimiento de un mioma en una mujer
en edad reproductiva debe alertar sobre la posibilidad de un embarazo.
3.Anomalas congnitas
Un himen imperforado o un septo vaginal transverso pueden ocasionar dolor abdominal
cclico en una chica adolescente alrededor de la edad de la menarquia, provocando una masa
plvica debido a un hematometray hematocolpos por acumulo de sangre menstrual. Un dolor
cclico con las reglas en una mujer joven que presenta masa plvica tambin puede ser debido a
un tero bicorne con un cuerno uterino sin comunicacin a vagina
T U M OR O V R I C O
Una masa anexial palpable pero asintomtica debe hacer sospechar un tumor ovrico.
Los teratoma qusticos benignos o los quistes
dermoides son los mas frecuentes. Son tumores de lento crecimiento que contienen elementos de las tres capas de clulas germinales. Son
bilaterales en un 10-15%, suelen contener un
fluido sebceo espeso con pelo, cartlago, hueso
o dientes. Pueden ser descubiertos accidentalmente o pueden producir sntomas agudos con
ruptura que dara una peritonitis qumica granulomatosa severa, o torsin cuando aumenta su
tamao y peso. Un 1-2 % se pueden malignizar alrededor de la edad de 40 aos. El componente maligno es generalmente un carcinoma
escamoso. Raramente contienen restos de tejido
tiroideo funcionante que cursa con hipertiroidismo (estruma ovrico).
Otros tumores ovricos encontrados en
la edad reproductiva incluyen cistoadenomas,
fibroadenomas y tumor de Brenner. Los tumores malignos suelen ocurrir en mujeres menopausicas. En los estadios precoces suelen ser
mviles sin evidenciarse ascitis, pero en los
avanzados comnmente estn fijos y con ascitis.
568
Masas plvicas
Q U I S T E D E O VA R I O
ABSCESOS TUBOVRICOS
Una EIP se refiere a una inflamacin causada por una inflamacin en el tracto genital
superior. Incluye endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis, parametritis y peritonitis. Un
absceso tubovrico se define como una coleccin de fluido infectado dentro de un espacio anatmico creado por rganos adyacentes incluyendo trompas de Falopio, ovarios y a veces los
intestinos.
La EIP aguda es generalmente una infeccin polimicrobiana causada por microorganismos
que ascienden desde la vagina y el cervix. Estos microorganismos incluyen Neisseria gonorreae,
Clamidia trachomatis y bacterias endgenas aerobias y anaerobias. La mujer con EIP tendr
habitualmente fiebre, aumento de la VSG, dolor a la movilizacin cervical y dolor a la palpacin
anexial con o sin masas. Las indicaciones de hospitalizacin en EIP son absceso tubovrico,
embarazo, diagnstico incierto, sntomas gastrointestinales y peritonitis en los cuadrantes superiores. Otros son: VIH positivo, operacin reciente o procedimientos diagnsticos e inadecuada
respuesta a la terapia.
Una mujer con historia de EIP puede tener secuelas de adherencias plvicas presentando
dolor crnico o recurrente. Un 20% de las mujeres con infeccin plvica desarrollan dolor plvico crnico. Un 25% de las mujeres con EIP aguda presentan otro episodio.
M A S A S P LV I C A S O R I G I N A D A S E N T R A C T O G A S T R O I N T E S T I N A L B A J O
O EN RECTO
Masas plvicas presentes en pacientes con prdida de peso, anemia, o sntomas gastrointestinales inespecficos pueden tener un origen rectal o gastrointestinal bajo. La diverticulitis puede
presentarse con fiebre y dolor localizado en fosa iliaca izquierda. Se puede palpar una masa
como una salchicha. Los cambios patolgicos en la diverticulitis corresponden a un rea focal
en la pared del divertculo, generalmente en su vrtice, se desarrolla en respuesta a la irritacin
por material fecal.
Se debe considerar una apendicitis cuando se presenta dolor en FID. Es comn la anorexia,
nauseas , vmitos y febrcula. El dolor de la apendicitis es inicialmente periumbilical pasando
luego a FID. La serie blanca est elevada ligeramente. Aparecen signos de irritacin peritoneal.
A veces se puede palpar una masa dependiendo del grado de inflamacin y adherencia del apndice a estructuras vecinas, aunque no es frecuente.
El cncer colorrectal es ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos, que presentan una
masa plvica fija, historia de cambios en el ritmo intestinal y melenas. Los carcinomas de colon
suelen ser adenocarcinomas y comienzan como lesiones epiteliales intramucosas que se originan
en plipos o glndulas. Estos cnceres pueden tener largos periodos de crecimiento silente antes
de producir sntomas intestinales.
El dolor abdominal, diarrea y estreimiento e hinchazn son mas indicativos de obstruccin
intestinal parcial del intestino en un carcinoma de colon avanzado.
MASAS RETROPERITONEALES O EXTRAPERITONEALES
Algunos tipos de linfoma, particularmente subtipos de linfomas no hodgkinianos pueden presentar una masa abdominal, esplenomegalia o masa gastrointestinal con sntomas asociados a su
crecimiento. Estos sntomas incluyen dolor crnico, plenitud intestinal, saciedad precoz, obstruccin e incluso hemorragia gastrointestinal. Tambin sugiere linfoma una masa fija y que parece surgir de la pared plvica o espacio retroperitoneal. Los linfomas son una causa rara de masa plvica.
570
Masas plvicas
E VA L U A C I N
HISTORIA CLNICA
La historia en una mujer con molestias plvicas o abdominales debe incluir: edad, paridad,
FUR, actividad sexual y tipo de anticoncepcin. Sntomas relacionados con el tamao de la
masas: presin, plenitud, saciedad precoz o aumento de la circunferencia abdominal.
El aumento del tamao uterino puede provocar aumento de la frecuencia urinaria, urgencia o
incontinencia urinaria. Masas a nivel del cuello o segmento uterino que presione la pared lateral
plvica pueden producir obstruccin ureteral o hidronefrosis y molestias en un costado. Masas
a nivel de fondo de saco, sea uterino, anexial o tracto gastrointestinal bajo, puede provocar presin rectal, dispareunia profunda, plenitud o estreimiento. Muchas veces los sntomas son tan
escasos que pueden llegar a diagnosticarse slo por el tamao de la masa que llama la atencin
a la paciente o al mdico.
Es importante la forma de presentacin del dolor, p.ej. un anejo se puede torsionar en un
repentino cambio de posicin; un quiste de ovario se puede romper durante el coito. Un alto
porcentaje de mujeres con sntomas de EIP desarrolla los sntomas unos pocos das tras la menstruacin. Un quiste roto puede presentarse como un dolor agudo unilateral que se va resolviendo
con el paso del tiempo. La torsin y apendicitis pueden presentarse como dolor continuo que no
remite ocasionando nauseas y vmitos. La obstruccin del intestino es mas bien de tipo clico
con olas de dolor seguidos de intervalos de alivio. La mujer suele mantenerse en posicin fetal
durante la anamnesis en este tipo de dolor. Los sntomas gastrointestinales asociados pueden ser:
prdida de apetito, nusea, vmitos, diarrea. La presencia de dolor, disuria, urgencia, polaquiuria, debe hacer pensar en una ITU.
El mtodo anticonceptivo, la actividad sexual, el patrn menstrual, la FUR, deben preguntarse, tambin si hay anteriores episodios, algunos relacionados con el ciclo. Debe preguntarse
si tiene una nueva pareja o varias, si tiene ciruga plvica previa, ligadura de trompas, ectpicos, etc. Preguntar sobre historia de infertilidad, EIP previa, plipos, divertculos, etc. Historia
familiar por la asociacin de cnceres de mama y ovario (BRCA 1), y Sndrome de Lynch II en
miembros de la familia en las que aparece carcinoma colorrectal en asociacin con carcinoma de
ovario y/o endometrio.
EXPLORACIN
tamao y valorar parametrios. Una pelvis fija congelada con una masa que se extiende de una
pared a otra sugiere una endometritis severa, sndrome de adherencia plvico o un cncer.Una
masa nodular en la lnea media puede sugerirnos un mioma pero tambin puede ser un quiste
de ovario. Un mioma pediculado podra confundirnos con una masa anexial. Si existe dolor a la
movilizacin cervical pensar en una EIP. Si existe muy marcado dolor a la palpacin puede ser
difcil el tacto bimanual y la determinacin de masas.
El fluido del fondo de saco o una masa de fondo de saco puede determinarse mejor con un
tacto rectovaginal. El tero en retroversin se determina mejor con un tacto rectal. Un absceso
perineal o rectal se explora mejor con un tacto rectal. Las diverticulitis y el cncer de colon
son ms fcilmente encontrados en FII y en fondos de saco, el 70% se puede diagnosticar con
tacto rectal. Si se palpa un tero grande, blando, pensar en embarazo. Cuando existe metrorragia y dolor clico en lnea media pensar en un posible aborto espontneo, si el orificio cervical
est cerrado y el sangrado no es abundante, pensar en amenaza de aborto. Debe estudiarse con
ECO transvaginal y BHCG seriadas para valorar la viabilidad de estos embarazados. Si existe
un embarazo precoz con dolor y con o sin masa anexial asociado a sangrado ligero pensar en
un ectpico. Estas mujeres pueden tener una historia de EIP, DIU, ligadura de trompas o ciruga
reconstructora tubrica. Un quiste de cuerpo lteo puede presentarse en el embarazo precoz.
En la adolescencia, una masa plvica asociada a dolor cclico debe hacernos pensar en:
1. tero bicorne con cuerno que no se comunica con vagina.
2. Septo transverso vaginal; si tiene una membrana no visible entre vagina y crvix.
3. Un himen imperforado con un abombamiento en introito.
El crvix o el tero puede palparse por un tacto rectal.
TEST DIAGNSTICOS Y ANALTICA
Son necesarios:
1.Test de embarazo y BHCG.
2.Sistemtico de sangre.
3.Cultivos de gonococo y clamidias.
4.Marcados tumorales: Ca 125, Ca 19.9,CEA, HCG, y alfa fetoprotena. El Ca de 125 puede
estar aumentado en procesos que irritan la cavidad peritoneal sobre todo la endometriosis.Se
eleva marcadamente en el carcinoma epitelial de ovario. El CEA aumenta en el carcinoma de
colon y algunos cnceres de ovario. La alfa protena est aumentada en mujeres jvenes con
teratomas u otros tumores de clulas germinales.
5.ECO transvaginal. Para valorar masas plvicas sobre todo para diferenciar el origen uterino
y ovrico. En el caso de embarazo incipiente, a las cinco semanas puede verse un saco gestacional, y a las seis semanas observarse latido cardiaco. El embarazo ectpico puede ser visto
en un anejo como un anillo ecognico alrededor de un pequeo saco es necesario combinar la
ECO con la BHCG. Un saco intrauterino es visualizado por ECO transvaginal cuando la BHCG
alcanza las mil unidades por tanto aumenta la sospecha de embarazo ectpico cuando se alcanza
o supera este nivel sin observarse saco intrauterino. Los leiomiomas tienen un patrn ecognico
caracterstico. Las masas anexiales tambin pueden tener una caracterstica que pueden orientarnos a su diagnstico. Un quiste simple puede tratarse de un quiste folicular o un cuerpo lteo o
ser un quiste de paraovario si es independiente del ovario .
Los teratomas qusticos benignos contienen material ecognico que se compone de materiales mucinosos, seos, cartilaginosos, dentales, pudindose ver tambin por radiografa. Los
endometriomas tiene frecuentemente apariencia homognea.
572
Masas plvicas
TRATAMIENTO
Una mujer con dolor abdominal agudo y masa debe ser valorada por un cirujano y un gineclogo. Se debe descartar el embarazo ectpico pues el retraso diagnstico puede producir morbilidad o mortalidad significativa. Se requiere hospitalizacin cuando se precisa una solucin
quirrgica o cuando el diagnstico es incierto. El diagnstico laparoscpico puede ser de ayuda
para analizar el hemoperitoneo y alteraciones en el apndice o vescula biliar. Si se detecta una
masa pero la paciente est estable es necesario el seguimiento en la consulta. Puede ms tarde
ser candidata al tratamiento quirrgico una vez completada la evaluacin y ser consultada la
paciente y la familia.
C OM P LI C A C I O N E S D E L E M B A R AZO
En una mujer con masa plvica y que este embarazada el tratamiento depende de los sntomas. Si no hay metrorragia o dolor, la mujer debe ser remitida a su obstetra para control. Si tiene
riesgo de embarazo ectpico debera ser vista para una nueva evaluacin dentro de la semana. Se
suele practicar titulaciones de BHCG en 48 horas.
Si la mujer embarazada tiene una masa asociada a dolor y metrorragia se debe descartar
un ectpico. Si el embarazo es
intrauterino y presenta el orificio cervical cerrado se diagnostica una amenaza de aborto
y se recomienda reposo fsico,
psquico y abstinencia de relaciones sexuales. Si el saco
se observa por ecografa pero
con el orificio cervical abierto,
el diagnstico es aborto inevitable si protuyenrestos por
el orificio cervical, es un
aborto incompleto. Necesitan
un legrado uterino evacuador.
Gestacin ectpica
573
El tratamiento de los miomas depende del tamao y la severidad de los sntomas que produce. Los pequeos miomas subserosos o intramurales pueden producir mnimos sntomas o ser
asintomticos y deben ser evaluados peridicamente para observar un posible crecimiento. Los
miomas que producen un aumento del tamao uterino ms all de las doce semanas de gestacin
sobre todo si se asocia a sntomas o sangrado excesivo deben ser intervenidos.
Los miomas pueden causar sntomas dependiendo de su localizacin y forma pudiendo obstruir urteres sobre todo a nivel plvico o de crvix. Tambin pueden producir severa dismenorrea, menorragia y metrorragia. Los AINES
disminuyen los niveles de prostagrandinas
reduciendo el dolor menstrual y la prdida
sangunea. Los gestgenos como acetato de
medroxiprogesterona o medroxiprogesterona
depot pueden controlar los sntomas disminuyendo las menstruaciones o provocando
amenorrea. Los anlogos de la GnRh pueden disminuir los tamaos de los miomas
un 60%, provocando adems amenorrea,
pudiendo recuperar una anemia. Como efecto
secundario destacar lo sofocos y otros sntomas menopusicos. Su uso se limita a seis
Fig. 4. Mioma uterino con degeneracin mixoide
meses por el riesgo de prdida de masa sea.
No se mantiene la disminucin del tamao
de los miomas tras interrumpir la terapia. Las opciones quirrgicas pueden ser: miomectoma,
embolizacin(sobre todo si interesa conservar la fertilidad), e histerectoma. La prdida sangunea
es muy alta con la miomectoma. Estas pacientes es un 30-35% requieren una segunda intervencin
por miomas recurrentes. Los miomas submucosos tipo O y I pueden ser resecados con histeroscopia. La mujer con dolor por degeneracin necrtica del mioma puede ser tratada con AINES. Estos
miomas suelen degenerar sobre todo durante el embarazo y en el perodo postparto inmediato
A NOM A L A S UT E R I N A S
Un himen imperforado o septo vaginal transverso puede ser intervenido para provocar una
salida de sangre menstrual retenida.
Un cuerno uterino que no tiene comunicacin con el exterior requiere tratamiento quirrgico.
Estas mujeres tienen un mayor riesgo de endometriosis debido a la menstruacin retrgrada
que ocurre previa a su diagnstico.
574
Masas plvicas
MASAS ANEXIALES
Las masas anexiales que tras ser evaluadas son benignas pueden tratarse bien con quistectomia
o bien con ooforectomia. Las masas malignas deben ser estadiadas y obtenerse ganglios linfticos.
El tratamiento inicial de un quiste de ovario es la observacin con analgsicos para evitar
el dolor. Los quistes hemorrgicos suelen reabsorberse sin ningn tratamiento. En ocasiones se
emplean los anticonceptivos orales para evitar la influencia de las gonadotropinas sobre la persistencia o recurrencia de un quiste de ovario.
Los quistes de mas de 8 cm o aquellos de 5 a 8 cm que persisten tras 8 semanas en mujeres
en edad frtil deben ser intervenidos.
Un quiste hemorrgico roto requiere hematocrito seriados o intervencin quirrgica si existe
hemoperitoneo.(quistectomia).
Las mujeres con masa anexial compleja y dolor severo o abdomen agudo deben ser intervenidas quirrgicamente por torsin. Debe realizarse una salpingooforectomia si existe compromiso
vascular con infarto. Si el ovario permanece viable a pesar de la torsin, puede darse la vuelta,
realizarse una quistectomia y el ovario es estabilizado con sutura para prevenir su recurrencia.
Un endometrioma puede tratarse con analgsicos u hormonas. Pueden usarse anlogos, ACO,
gestgenos. Si el dolor es persistente o severo puede recurrirse a la ciruga con laparoscopia o
laparotoma. La terapia conservadora en la intervencin de los endometriomas consiste en cauterizacin o excisin de los focos de endometriosis y lisis de las adherencias. Tratamientos mas
agresivos pueden requerir la exresis de uno o ambos ovarios. La agresividad del tratamiento
depende de la severidad de los sntomas y del deseo de descendencia.
La EIP y los abscesos tubovricos requieren tratamiento antibitico intravenoso. Se debe
cubrir Clamydia Trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Para C. Trachomatis se cubre con doxiciclina durante 14 das. La clindamicina parece que pueda penetrar mejor en la cavidad abscesificada. La combinacin de gentamicina y clindamicina es la mejor para el tratamiento de los
abscesos tubovricos. Se aade ampicilina para tratar los enterococos. El aztreonam es un sustitutivo de los aminoglucsidos para evitar la toxicidad renal cuando la paciente presente una
enfermedad renal. En una mujer con DIU y EIP debe ser extrado el DIU tras poner cobertura
antibitica. Si el absceso no responde en 48-72 horas est indicado su drenaje quirrgico. Las
parejas de las mujeres con cultivos positivos para gonococo y Clamydia deben ser informadas
para recibir tratamiento. La recurrencia de la EIP se produce en un 25% de las mujeres, aumentando el riesgo de embarazo ectpico, infertilidad y dolor plvico crnico.
DIVERTICULITIS
Requieren hospitalizacin para reposo intestinal. Sueroterapia y antibitico de amplio espectro (ampicilina, gentamicina y metronidazol), es el tratamiento estndar, aunque tambin puede
emplearse ampicilina/sulbactam, imipenem/cilastatina o ticarcilia/clavulnico. Puede requerirse
reseccin quirrgica cuando hay ataques recurrentes Ataques con signos peritoneales, abscesos
o perforacin requieren antibitico iv., drenaje o reseccin.
Puede realizarse una colostoma de derivacin y reseccin en una primera intervencin con
reanastomosis en una segunda intervencin.
C N C E R C O L O R E C TA L
El mejor tratamiento es la reseccin total del tumor. Los tumores que provocan sangrado
gastrointestinal u obstruccin pueden requerir tratamiento inmediato.
575
Las opciones teraputicas se basan en los subtipos histolgicos y el estadio, por lo tanto es
necesaria la biopsia de suficiente cantidad para determinar el subtipo patolgico e inmunolgico.
Para el estado del tumor se necesitan otros estudios como el recuento sanguneo, funcin heptica, bioqumica, Rx de trax, TAC abdominoplvico, biopsia de mdula sea y proteinograma.
La radioterapia cura el 80% de pacientes con linfoma Hodgkin localizado y la quimioterapia
el 50%de los casos de enfermedad diseminada.
Los linfomas no Hodgkin pueden ser tratados con quimioterapia y radioterapia pero con peor
pronstico. Las mujeres con enfermedad resistente a regmenes convencionales pueden tratarse
con altas dosis de quimioterapia, quimioterapia combinada con radioterapia y con transplante de
mdula sea.
BIBLIOGRAFA
1. Gonzlez Merlo. Ginecologa J. Gonzlez merlo. 7 ed. Barcelona: Masson; 1997.p.
236-250. 398-407. 443-446. 496-542.
2. Mark D. Pearlman y Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the woman. New York:
McGraw-Hill;1998. p.513-522.
3. J. Lombarda y m.L. Fernndez Prez. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid:
Janssen- Cilag; 2001. p. 248-272.
4. Hibbard LT: Adnexal torsin. Am J Obstet Gynecol. 152:456, 1990.
5. Steinkampf Mp, Hammond KR, Blackwell RE: Hormonal treatment of functional ovarian cysts:
A randomised prospective study. Fertil Steril 54:775, 1990. Centers for disease control and Prevenction: 1993 Sexually transmitted diseases: treatment guidelines. MMWR 42:75. 1993.
6. M. Usandizaga . Mioma uterino. Adenomiosis. Utero hipertrfico. Protocolos asistenciales
en Ginecologa y Obstetricia. Protocolo n 41.
7. J.A. Ruiz Beldu. Endometriosis. Protocolos asistenciales en ginecologa y obstetricia. Protocolo n 72.
8. C.A. Mrquez. Sarcomas de tero. . Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia.
Protocolo n 94.
9. A. Novo Domnguez. Tumores benignos de ovario. . Protocolos asistenciales en Ginecologa
y Obstetricia. Protocolo n 95.
10. A. Novo Domnguez. Tumores epiteliales malignos de ovario. Protocolos asistenciales en
Ginecologa y Obstetricia. Protocolo n 96.
11. A. Novo. Domnguez. Tumores ovricos malignos no epiteliales. Protocolos asistenciales en
Ginecologa y Obstetricia. Protocolo n 97.
12. V.R. Tindall. Atlas en color de ginecologia clnica. Ed. Espaola: Harofarma 1990.
576
40
CONSULTAS URGENTES
EN CONTRACEPCIN
Jess Carlos Noguerol
Nieves Rodrguez
INTRODUCCIN
El uso de anticonceptivos hormonales (ACH) est muy extendido entre las mujeres en edad
frtil.
Las complicaciones del uso de estos anticonceptivos vara desde efectos secundarios menores debidos a factores hormonales a serias enfermedades como ACVA o IAM. Mientras una complicacin mayor lleva a la necesidad de interrumpir el mtodo, los efectos secundarios menores
frecuentemente se pueden tratar y continuar con la ACH
Como grupo los ACH incluyen varias formas de administracin: oral, inyectables, implantes o
anillo vaginal. Dentro de los anticonceptivos orales (ACO) se incluyen minipldoras ( slo de progestgenos) y pldoras que contienen estrgenos y progestgenos en combinaciones fijas o variables.
Los ACO adems pueden ser prescritos por sus beneficios no contraceptivos, como son: control del
ciclo, menorragias, alivio de la dismenorrea y reduccin de los sntomas premenstruales.
continuado de ACHO. Los ACHO combinados pueden acelerar el desarrollo de litiasis biliar en
mujeres con riesgo de ello.
Las complicaciones ms serias y que precisan la interrupcin de la terapia y proporcionar
un adecuado tratamiento son: Trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto de miocardio, ACVA o TIA, trombosis de la vena central de la retina, carcinoma heptico o hepatoma,
cncer de mama, depresin severa en relacin con el uso de anticonceptivos, embarazo y empeoramiento o desarrollo de migraas.
Los medicamentos que pueden disminuir la efectividad de los contraceptivos son: fenobarbital, fenitona, carbamacepina, primidona, etosuximida, rifampicina y griseofulvina. Si se espera
un tratamiento largo con estos medicamentos es preciso considerar una dosis ms alta de ACHO
o un mtodo alternativo de contracepcin hormonal.
Si una paciente ha estado tomando ACHO durante algn tiempo y desarrolla de forma aguda
complicaciones como sangrado anormal, depresin o migraas, no se debera considerar a los
ACHO como agentes causales y hay que investigar otras posibles causas. El estudio de un sangrado anormal debera incluir la bsqueda de miomas, plipos endometriales, cncer cervical y
cervicitis severa entre otras causas.
RESOLUCIN DE LOS PROBLEMAS CON ACHO
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581
C O M P L I C A C I O N E S D E L A C O N T R A C E P C I N C O N A C E TAT O D E
MEDROXIPROGESTERONA DEPOT
El acetato de MXP es un inyectable de larga duracin como anticonceptivo. Las inyecciones
contienen 150 mg. y se administran cada 12 semanas.
Los efectos secundarios del acetato de MXP son raros. En ocasiones puede ocurrir una reaccin alrgica o anafilctica. Otras reacciones que pueden ocurrir son: cefaleas, disminucin de la
lbido, molestias mamarias, depresin, nerviosismo y ganancia de peso.
El acetato de MXP depot es ms efectivo que las minipldoras en la supresin de la ovulacin
y no parece incrementar la incidencia de quistes funcionales.
Los cambios menstruales son muy comunes con el uso continuado de acetato de MXP. La
amenorrea no es perjudicial y se debe informar a las pacientes de esto. La amenorrea repentina
o sntomas de embarazo deben ser examinados con un test de gestacin. El spotting o sangrado
ligero puede responder a suplementos de estrgenos con un ciclo de estrgenos orales o ACHO
combinados. Si el sangrado es mayor puede requerir la interrupcin del mtodo. Las pacientes
deben ser advertidas que el patrn menstrual puede no normalizarse durante algn tiempo y
puede ser preciso cambiar a un ACHO combinado.
RESOLUCIN DE PROBLEMAS CON MXP DEPOT
Al ser una inyeccin de accin duradera no es posible cambiar su efecto una vez que se ha
administrado. Si apareciese una cefalea o depresin, habra que proporcionar una adecuada terapia. La anafilaxia requiere una intervencin agresiva. Las mujeres que reciben acetato de MXP
depot tienen cita cada doce semanas. Deben informar al especialista de cualquier enfermedad o
intervencin que haya tenido lugar durante las citas. Es importante mantener un calendario menstrual para evaluar los patrones de sangrado, ello puede ayudar a valorar si existe una tendencia
hacia la disminucin de los sangrados.
A N T I C O N C E P C I N P O S T C O I TA L
(ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA)
La anticoncepcin de emergencia puede definirse como el uso de un frmaco o dispositivo
con el fin de prevenir un embarazo despus de una relacin coital desprotegida. El riesgo de
embarazo tras una relacin sin proteccin depende del momento del ciclo, pero est estimado
entre el 2 y el 4% en una sola relacin y asciende al 25-40% a mitad del ciclo.
INDICACIN DE ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
1. Cuando se ha realizado el coito sin ningn mtodo anticonceptivo o los mtodos se han utilizado incorrectamente.
2. Mal clculo de los das frtiles.
3. Eyaculacin antes de lo previsto.
4. Rotura o retencin del preservativo.
5. Olvidos en la toma de la pldora anticonceptiva.
6. Expulsin de un DIU.
7. Violacin.
8. Relaciones sexuales poco controladas bajo el efecto de drogas o alcohol.
582
P R I N C I PA L E S M E T O D O S D E A N T I C O N C E P C I N D E E M E R G E N C I A
1. Mtodo Yuzpe. La pauta actual es: 02 mgr EE y 1 mgr LNG en dos tomas con 12 horas de
intervalo y en las 72 horas posteriores al coito. En Espaa no existe ningn preparado especfico por lo que se suele utilizar Neogynona y Ovoplex. Efectividad: 96%. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, cefalea o sangrados irregulares.
2. Levonorgestrel (LNG). 750 microgramos/12 horas v.o. 2 dosis en las 72 horas siguientes al
coito. Tasa de fallos en un 1%, disminuye su efectividad cuanto mayor es el tiempo transcurrido tras el coito. Efectos secundarios similares al mtodo Yuzpe pero en tasas significativamente ms bajas. Se ha demostrado que no tiene efectos teratgenos en el caso de existir un
embarazo previo. Mas de la mitad de las mujeres tiene su prxima regla sin apenas cambios,
aunque puede aparecer antes o despus de lo esperado. Debe consultarse si retraso mayor de
7 das. Es el mtodo de eleccin en la actualidad.
3. DIU postcoital. Cuando han transcurrido ms de 3 das del coito sin proteccin y menos de
5. Eficacia 99%.
4. Danazol. 400-600 mg/12 horas v.o. 2 dosis 400 mg/12 horas v.o. 3 dosis. La eficacia parece
relacionada con la dosis. Debe darse en las 72 horas.
5. Mifepristona (RU 486). Es un esteroide sinttico. Eficacia cercana al 100%. En Espaa disponible desde hace poco ms de un ao pero su indicacin es para IVE antes de 49 das de
gestacin y debe ser utilizada en medio hospitalario.
Se debe citar a la paciente en planificacin familiar. Indicar consulta si hay retraso menstrual
mayor de 7 das. Si vomita antes de que hayan transcurrido 3 horas de la toma, deber tomar otro
comprimido.
IMPLANTE SUBCUTNEO
El implante subcutneo es un anticonceptivo de larga duracin, una varilla que se inserta por
va subcutnea. Contiene 68 mg. de etonogestrel, metabolito activo del desogestrel; la velocidad
de liberacin es 60-70 microgramos/ da en las semanas 5 a 6 y disminuye progresivamente hasta
35-45 microgramos/ da al final del primer ao, a 30-40 microgramos/ da al final del segundo
ao y a 25-30 microgramos/ da al final del tercer ao.
Su efecto se consigue por inhibicin de la ovulacin y modificacin del moco cervical. El
ndice de Pearl de los tres aos es 0.
Debe informarse a la usuaria que puede solicitar su extraccin en cualquier momento, existiendo una rpida recuperacin del ciclo menstrual tras la misma, pero que no debe permanecer
implantado ms de tres aos. Tras la extraccin del implante, la insercin inmediata de uno
nuevo mantendr una proteccin anticonceptiva continuada.
Para asegurar una extraccin sin complicaciones es necesario que el implante se inserte de
forma correcta exactamente bajo la piel. La insercin debe realizarse en condiciones aspticas y
por un mdico que est familiarizado con el procedimiento. Se realiza mediante un aplicador y
entre los das 1 a 5 del ciclo. Debe insertarse en la cara interna de la parte superior del brazo no
dominante, aproximadamente a 6-8 cm por encima del ngulo de flexin del codo, en el surco
entre el bceps y el trceps. Siempre se debe verificar la presencia del implante por palpacin,
si no puede palparse o la presencia del implante es dudosa, se deben usar otros mtodos para
confirmar su presencia, tales como la ecografa o la RMN. En casos en los que estos mtodos de
imagen fallen, se aconseja verificar la presencia del implante midiendo los niveles de etonoges-
583
trel en sangre. Hasta que se haya confirmado la presencia del implante, debe usarse un mtodo
anticonceptivo de barrera.
Se debe realizar un nuevo control en tres meses y despus adaptar los controles a cada caso
individual.
Para prevenir la aparicin de hematomas, se debe aplicar un vendaje compresivo con una
gasa estril tanto en el momento de la insercin como en el momento de la extraccin.
1. Cambio desde un ACHO combinado. Al da siguiente de tomar el ltimo comprimido
activo y como mas tarde el da siguiente del periodo de descanso o ltimo comprimido placebo.
2. Desde mtodo con progestgeno solo. Se puede cambiar cualquier da en el caso de la
minipldora y si usaba un inyectable, en el momento en que debera administrrsela siguiente
inyeccin.
3. Despus de un aborto del primer trimestre puede insertarse inmediatamente. Despus del
parto o un aborto del segundo trimestre esperar entre 21 y 28 das.
CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES Y EFECTOS ADVERSOS
Contraindicado en el trastorno tromboemblico venoso activo, tumores progestgenos dependientes, presencia de alteraciones hepticas graves, embarazo conocido, hemorragia vaginal no
diagnosticada e hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes.
El uso de anticonceptivos con slo progestgenos puede tener un efecto en la resistencia
perifrica a la insulina y en la tolerancia a la glucosa. Por lo tanto, las mujeres diabticas deben
ser controladas cuidadosamente en los primeros meses de uso del implante,
Puede producirse ocasionalmente cloasma, sobre todo en mujeres con antecedentes de cloasma gestacional. Estas mujeres deben evitar la exposicin al sol o radiaciones ultravioletas mientras lleven el implante.
Con todos los anticonceptivos hormonales de baja dosis se produce desarrollo folicular y
ocasionalmente el folculo puede crecer ms de lo que alcanzara en un ciclo normal. Generalmente estos folculos se resuelven espontneamente.
Al igual que con los anticonceptivos con slo gestgenos, la hemorragia vaginal puede ser
ms frecuente o durar ms tiempo, en otras mujeres el sangrado puede ser espordico o no presentarse en absoluto. La aceptacin del patrn de sangrado puede mejorarse informando a la
usuaria.
Las reacciones adversas ms frecuentes fueron cefalea, acn, labilidad emocional, disminucin de la libido, aumento del peso corporal, vaginitis, tensin y dolor mamario, sntomas de tipo
gripal, y dolor o reaccin en el lugar de la insercin.
Pueden producirse interacciones con frmacos inductores enzimticos que afecten al metabolismo heptico: fenitona, fenobarbital, primidona, carbamacepina, rifampicina, topiramato,
felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos con hierba de San Juan. En estos casos debe
usarse mtodo de barrera durante el tratamiento con el frmaco ms 28 das despus de su
insercin. Si se prev largo tiempo con el tratamiento, se recomienda otro mtodo anticonceptivo no hormonal.
A N I L L O VA G I N A L A N T I C O N C E P T I V O
Es un mtodo de anticoncepcin que permite la administracin vaginal de hormonas esteroides, evitando el efecto de primer paso heptico, permitiendo la liberacin constante y controlada
de los mismos.
584
585
Efectos secundarios:
1. Alteracin del patrn de sangrado menstrual. La amenorrea es lo ms frecuente y motiva
la extraccin del SIU.
2. Efectos sistmicos de los gestgenos: tensin mamaria, acn, cambios de humor. Son ms
frecuentes al inicio del tratamiento y hacia el tercer mes de uso van decreciendo.
3. Quistes de ovario funcionales, igual que en la minipldora o en el implante subcutneo.
Aparecen entre las seis y las doce semanas postinsercin y en un 12-30% de los casos.
Los quistes desaparecen espontneamente sin necesidad de extraer el dispositivo.
4. El SIU-LNG no parece acompaarse de alteraciones significativas del metabolismo de los
hidratos de carbono, los parmetros de la coagulacin, las enzimas hepticas o los lpidos
plasmticos.
BIBLIOGRAFA
1. Mark D. Pearlman y Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the Woman. New York.
McGraw-Hill; 1998.p.589-603.
2. Grupo de trabajo sobre anticoncepcin oral de la Sociedad Espaola de Contracepcin.
Manual de anticoncepcin hormonal oral. Editor: Carlos Buil Roda. 1 ed.:WyethLederle.1997.
3. T.B.P. Gewts, E.M. Goorissen, FMA: Sitsen. Compendio de interacciones farmacolgicas
con los anticonceptivos orales. Holanda: Organon internacional by Oss.1994.
4. S. Dexeus. Trias da Bes. Anticoncepcin. 2 ed. Barcelona: Salvat 1989.
5. I. Calaf y cols. Gua prctica de contracepcin. Salvat editores, 1991.
6. J. Fernndez- Bolaos Rodrguez. Consejo contraceptivo. En: Protocolos asistenciales en
Ginecologa y Obstetricia, Protocolo n 82.
7. J. Lombarda y M.L. Fernndez Prez. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid:
Janssen-Cilag; 2001. p.133-143.
8. Lean Speroff, Waverly. Endocinologa ginecolgica e infertilidad. 6 ed. En ingls, 1 ed. En
castellano: Hispnica S,A. 1999.
9. Revista Ciencia ginecolgica. Revista oficial de Obstetricia y Ginecologa de la comunidad
valenciana, Avances en contracepcin. Vol.6 n 5. Alpe editores.2002.
10. Daz s. Croxatto HB. Pavez M.. Clinical assessment of treatments of prolonged bleeding
users of Norplant implants. Contracepcion. 42:97. 1990.
11. Williams. Anticoncepcin. En: Williams obstetricia. 21 ed. Espaa: panamericana; 2002. p.
1279-1307.
586
41
PROLAPSO GENITAL
Jos Manuel Snchez
Manuel Snchez Calvo
PROLAPSO GENITAL
INTRODUCCIN
Se define prolapso como el descenso o cada de un rgano u otra parte, especialmente su aparicin en un orificio natural o artificial; cuando ste se produce a travs de la vagina hablaremos
de prolapso genital.
El prolapso puede ser total o parcial; y los rganos prolapsados pueden ser la uretra, la vejiga,
el tero, el intestino grueso o delgado, el epiplon o el recto.
El prolapso genital es uno de las patologas ms vistas en los consultorios ginecolgicos; y
su correccin quirrgica ocupa buena parte del tiempo de las intervenciones realizadas por los
gineclogos; siendo muy exclusivas de nuestra especialidad.
A pesar de su prevalencia es una causa poco frecuente de consulta en urgencias. En ocasiones, aunque es un problema crnico y de instauracin paulatina, cuando la paciente lo percibe
por primera vez, lo identifica como algo agudo y acude a urgencias refiriendo que es algo que le
acaba de salir; o por la preocupacin de que pueda ser una tumoracin maligna.
El tratamiento del prolapso es quirrgico en la mayora de las pacientes; y son las complicaciones de esta ciruga las consultas ms frecuentes en urgencias.
F I S I O PAT O L O G A
Las estructuras que ayudan a mantener una situacin anatmica adecuada de las vsceras
endoplvicas son: la pelvis sea y los msculos que forman el piso plvico y se fijan a dicha
estructura sea, que son los msculos elevadores del ano y los msculos coccgeos, forman un
diafragma que se separa y forma en la lnea media el hiato urogenital.
Tambin tiene gran importancia la denominada fascia endoplvica, estructura fibrosa que
estabiliza las vsceras plvicas sobre los msculos del diafragma pelviano. sta fascia tiene unas
condensaciones que fijan el tero, el crvix uterino, y la parte superior de la vagina a las paredes
plvicas: ligamentos cardinales o de Mackenrodt y los ligamentos uterosacros. Por debajo de
ellos la fascia endoplvica forma la fascia rectovaginal y la pubocervical que ayuda a la correcta
situacin del tracto genital inferior.
Cualquier cambio en la situacin de dichas estructuras favorece la aparicin de prolapsos.
No se conoce totalmente la etiologa del prolapso genital; pero se ha visto que hay factores
que lo favorecen como la raza, el envejecimiento, la obesidad, el dficit estrognico, procesos
589
que aumentan la presin intraabdominal (tos, estreimiento, coger peso,...) y principalmente los
partos por va vaginal.
Tambin es indudable un factor constitucional; y malformaciones, especialmente de la pelvis
sea, como la que se asocia con la extrofia vesical o a malformaciones de la mdula espinal,
que se pueden acompaar de prolapsos severos incluso en pacientes prepuberales. Otras causas
constitucionales seran enfermedades del colgeno tipo Ehler Danlos, la reparacin deficiente
del colgeno, metabolopatias que alteren la funcin muscular.
El factor ms directamente implicado en la etiologa del prolapso genital ha sido el parto
vaginal; concretamente la segunda fase del parto en la que se produce la extensin ceflica y
el paso del resto del cuerpo. Clsicamente se ha asociado con el traumatismo agudo tanto de
los msculos, como del tejido conectivo; pero en estudios de electromiografa y de conduccin
de los nervios se ha visto un aumento en el tiempo de latencia del nervio pudendo; y una denervacin crnica que desemboca en una atrofia muscular secundaria, en grandes multparas. Hay
otros autores que defienden que ese alargamiento del tiempo de latencia se recupera a los 3
meses; por lo que ms estudios son necesarios para establecer una verdadera relacin causal en
este sentido.
CLASIFICACIN
La clasificacin del prolapso se har en funcin del rgano prolapsado y del grado del
mismo.
Existen en la literatura numerosas clasificaciones y tablas para el prolapso genital y a veces
esto dificulta la interpretacin y el estudio de los trabajos publicados.
Segn la parte prolapsada la terminologa se muestra en la tabla 1 teniendo en cuenta que
en muchas ocasiones unos trminos acompaan y solapan a otros. La tabla 2 es la clasificacin
clsica en grados segn la severidad del descenso.
Trmino
Uretrocele
Cistocele
Colpocele anterior
Colpocele posterior
Enterocele
Rectocele
Prolapso uterino
Prolapso de cpula vaginal
Parte descendida
Uretra
Vejiga
Pared vaginal anterior
Pared vaginal posterior
Fondo de saco de Douglas
Recto
Utero
Fondo vaginal en mujer histerectomizada
Grado
I
II
III
IV
590
Prolapso genital
Hay una propuesta de clasificacin publicada en 1996 por un comit de expertos que tratan de sustituir estas clasificaciones clsicas. Se
denomina Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q). Teniendo como punto de
referencia el himen, pretende hacer una descripcin cuantitativa de la posicin de la mucosa
vaginal prolapsada refirindose a unos puntos
fijos. Ver Figura 1.
Fig. 1
CLNICA
Los sntomas varan en funcin de la zona prolapsada y son ms severos cuanto mayor es el
grado del prolapso.
La causa ms frecuente de consulta en urgencias: es porque nota un bulto en genitales, lo cual
provoca en determinadas pacientes, ansiedad por la posibilidad de que sea algn tipo de tumor
maligno. A veces se acompaa de una sensacin de peso o tirantez, e incluso de dolor de espalda;
aunque hay autores que ponen en duda esta asociacin de dolor de espalda y prolapso uterino.
Los sntomas mejoran con el decbito y con la reduccin del prolapso en la mayor parte de
mujeres; y empeoran con los esfuerzos y la bipedestacin.
Otras veces refieren sensacin de humedad que se confunde con incontinencia urinaria.
Puede haber prdidas hemticas, por las lceras que acompaan el prolapso. stas han sido atribuidas al roce, pero se ha visto que son provocadas por alteraciones circulatorias y nutritivas
originadas por la situacin anormal del tero. Hay siempre que hacer diagnstico diferencial con
lesiones malignas que se pueden presentar con formas ulcerativas.
Son frecuentes los sntomas urinarios como dificultad en la miccin, infeccin urinaria (ITU)
recurrente, orina residual, incontinencia de orina con o sin esfuerzos, retencin aguda de orina,
polaquiuria o urgencia miccional. En casos extremos se pueden producir fallo renal secundario a
hidronefrosis provocados por prolapsos severos. Se han descrito roturas espontneas de vejiga.
Los sntomas anorrectales, en casos de rectoceles, sern estreimiento, tenesmo, sensacin
de evacuacin incompleta o incontinencia fecal.
En grandes enteroceles puede haber sensacin de rotura inminente.
La incarceracin del prolapso se presenta en pocas ocasiones y suele ser debido a introitos
pequeos; clculos vesicales o abscesos plvicos. Cuando la incarceracin se presenta en un
enterocele con o sin prolapso uterino asociado, puede presentar signos de obstruccin intestinal
como nauseas, vmitos y dolor abdominal.
DIAGNSTICO
EX P L O R A C I N F SI C A
591
Medida de la orina residual: en las pacientes que presentan retencin de orina u orina residual
tras la miccin, mediremos el volumen de sta. Ser normal por debajo de 100ml, entre 100
y 500 ml habr que investigar la causa, y si se superan los 500ml ser adems indicacin de
sondaje vesical permanente.
Tests de laboratorio: ante la sospecha de fallo renal solicitar electrolitos, urea, creatinina y
BUN. En casos de cistitis crnica, se pedir sistemtico de orina y urocultivo. Hemoglobina y
hematocrito en hemorragias severas, y leucocitos si hay sospecha de infeccin.
Ecografia: ser la sonda transvaginal la ms til en el manejo del prolapso. Con ella estudiaremos el aparato genital interno realizando la medicin uterina en los 3 ejes espaciales,
592
Prolapso genital
diagnosticando una elongacin cervical causante del prolapso, presencia de patologa uterina o
anexial.
Tambin se utiliza en la incontinencia urinaria para la medicin del ngulo uretro-vesical y
otras medidas dinmicas estudiando a la paciente en reposo y en esfuerzo valorando la movilidad
tanto uretral como vesical.
En el diagnstico de enterocele podremos ver cul es la estructura que est descendida.
La ecografia transanal puede estar indicada si la paciente refiere incontinencia fecal .
Radiografia simple: ser prioritaria ante la sospecha de obstruccin de intestino delgado.
O T R A S P R U E B A S C O M P L E M E N TA R I A S
Estudio urodinmico: ser aconsejable especialmente en aquellas mujeres con sintomatologa urinaria y subsidiarias de tratamiento quirrgico, para hacer un correcto diagnstico de
incontinencia y su correccin si es posible.
RMN: nos dar imgenes precisas del suelo plvico, los rganos en reposo y con el
esfuerzo.
Pruebas de contraste: han sido utilizadas la proctografa y la uretrografa para la valoracin
de la miccin y defecacin, y la visualizacin de las vsceras en relacin a su funcionalidad.
Habr que hacer el despistaje del cncer ginecolgico con una citologa triple toma, y estudio
del endometrio en caso de sangrados anormales.
T R ATA M I E N T O
El tratamiento del prolapso ser principalmente quirrgico, pero ste ser de urgencias en
ocasiones muy excepcionales, como la incarceracin de un asa intestinal en un enterocele.
En aquellas circustancias en las que haya una contraindicacin para el tratamiento quirrgico,
el prolapso se podr reducir con un pesario, que es un dispositivo que se ubica en la vagina y
debido a que su tamao es mayor que el hiato urogenital impide la salida del tero por el mismo.
Hay descritas muchas variables de pesarios, pero en nuestro medio los ms utilizados son los de
forma de rosca realizados en materiales deformables tipo caucho, que recuperan su forma una
vez dentro de la vagina.
sta es una medida til en urgencias para reducir el prolapso, y al aliviar la sintomatologa
que lleva a la paciente al consultorio como la retencin de orina, la impactacin fecal, tambin
en espera del tratamiento quirrgico definitivo.
La asociacin del prolapso con atrofia genital es frecuente debido a la elevada edad
media de las pacientes que lo presentan. Tratamientos especialmente con estrgenos que
se podrn administrar por va sistmica y principalmente por va vaginal; mejoran los sntomas acompaantes a dicha atrofia como la sequedad y el prurito; ayudan a tolerar el pesario
como cuerpo extrao endovaginal; y mejora la calidad tisular previa y posteriormente a la
ciruga.
La reeducacin de los msculos del suelo plvico ser especialmente til en las mujeres que
presentan incontinencia urinaria. Esta terapia de rehabilitacin se realizar contrayendo los msculos plvicos y los esfnteres, y se puede ayudar de diferentes dispositivos que se introducen en
el introito vulvar con diferentes pesos para ejercitar los msculos; cuando la paciente lo tolera se
puede realizar la electroestimulacin de la zona.
593
Ante un prolapso incarcerado habr que intentar reducirlo, con una serie de pasos y de precauciones. Primero vaciar la vejiga, en casos de impactacin fecal habr que evacuar el fecaloma; manipular el prolapso con cuidado ya que el edema hace que los tejidos sean ms dbiles,
y en manipulaciones bruscas se pueden producir perforaciones. En ocasiones la sedacin-analgesia puede facilitar las maniobras de reduccin.
Hay que tener presente varias situaciones como el estrangulamiento de las vsceras, los clculos vesicales voluminosos, los tumores de tracto urinario, origen ginecolgico, o rectales.
SANGRADO
El sangrado se intentar cohibir primero por presin, bien directamente o colocando un taponamiento vaginal, previa reduccin del prolapso, impregnado si es posible con una sustancia
procicatrizante. Si estas medidas no son suficientes, se puede coagular con nitrato de plata.
La hemorragia postquirrgica se puede presentar hasta 3 semanas despus de la ciruga. Las
ms frecuentes son las procedentes del mun vaginal; si sta se acompaa o precede de fiebre y
dolor inexplicados se debe tener presente la posibilidad de un hematoma de cpula vaginal. En caso
de sangrado postquirrgico en que el taponamiento no funcione ser necesaria la reintervencin.
RETENCIN AGUDA DE ORINA
Las pacientes refieren dolor e imposibildad de miccin. Se podr presentar en mujeres portadoras de prolapso, y posteriores a ciruga debido a la separacin que se realiza de vasos y
nervios; lo cual puede volver a la vejiga atnica. Se resuelve con sondaje vesical, que si es reincidente, o la cantidad es muy abundante, se debe plantear el sondaje vesical permanente, con
antibitico profilctico. A veces es til parasimpaticomimticos como el cloruro de Betanecol,
que aumenta el tono vesical, o el diazepam que ayuda a relajar el esfnter uretral.
CISTITIS AGUDA
Est relacionada con la orina residual, y con los sondajes periintervencin. Se presenta como
disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Se deber solicitar sistemtico de orina, y urocultivo.
Se tratar con antibiticos.
C E L U L I T I S D E L M A N G U I T O VA G I N A L
Prolapso genital
FSTULAS
Infeccin urinaria
Retencin aguda de orina
Evisceracin a travs de la cpula vaginal
Celulitis plvica, de cpula vaginal o absceso
Hemorragias
Estreimiento- impactacin fecal
Tabla 4. Urgencias por complicaciones postoperatorias (fuente: Tintinalli)
595
BIBLIOGRAFA
1. Strohbehn, K. Genital prolapse. En Tintinalli et al. Emergency care of women. McGrawHill. Philadelphia. 1998 pp:631-646
2. Espua, M. Et al. Estudio urodinmico en pacientes con prolapso genital de 2 y 3 grado sin
clnica aparente de incontinencia de orina. Prog Obst Gin 1994; 37:147-151
3. De Lancey, JOL. Prolapso de rganos plvicos. En Danforth: Tratado de obstetricia y ginecologia (Scott et al eds.) 7 edicin. McGraw-Hill Interamericana pp:747-770
4. Reiffensthul, G; Knapstein, PG. Histerectoma vaginal. En Reiffensthul, G et al. Operaciones por va vaginal, 1998 Marbn libros SL pp:87-130.
5. Kser, O; Hirsch, HA; Ikl, TA. Manejo prequirrgico y postquirrgico. Tratamiento de las
complicaciones agudas. En Kser, O; Hirsch, HA; Ikl, TA. Atlas de ciruga ginecolgica,
2000. 3 edicin. Marbn libros SL pp:1-12
6. Monte Mercado; JC. Incontinencia urinaria. Prolapso genital. En Lombarda, J; Fernndez,
ML Gua prctica en ginecologa y obstetricia. Ed. Grupo Entheos 2001 pp :163-7
7. Garcia Montaner, N; et al. Fracaso del suelo plvico. Folia clnica en obstetricia y ginecologa 2002 Jul; 34:6-26
8. Prolapso genital. Protocolo 53. Protocolos asistenciales de la SEGO, 1993.
9. Fistulas genitales. Protocolo 55. Protocolos asistenciales de la SEGO, 1993.
10. Da Silva BB et al. Carcinoma of the cervix in association with uterine prolapse. Gynecol
Oncol 2002 Feb; 84(2):349-50.
11. Heit M et al. Is pelvic organ prolapse a cause of pelvic or low back pain?. Obstet Gynecol
2002 Jan; 99(1):23-8
12. Ellerkmann et al. Correlation of syntoms with location and severity of pelvic organ prolapse.
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6):1332-7; discussion 13377-8
13. Gemer O et al. Prevalence of hydronephrosis in patiens with genital prolapse. Eur J Obstet
Gynecol Repred Biol 1999 Sep; 86(1):11-3
14. McIntosh LJ et al. Gynecologic disorders in women with Ehrles-Danlos syndrome. J Soc
Gynecol Investig 1995 May-Jun;2(3):559-64
15. Cliby WA et al. Uetrine prolapse complicated by endometrial cancer. Am J Obstret Gynecol
1995 Jun; 172(6) :1675-80; discussion 1680-3
16. Pereira Arias JG et al. Obstructive uropathy secondary to genitourinary prolapse. Actas Urol
Esp 1995 Mar; 19(3):247-50
17. Espua M.; Davi E, Puig F. Prolapso de rganos plvicos. Actualizaciones temticas en
ginecologa. Madais 2000.
596
42
MENOPAUSIA:
MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE
Olga Rodrguez
Juan Carlos Moreno
INTRODUCCIN
Menopausia.- Se trata del cese definitivo de la menstruacin debido a la prdida de funcin
folicular ovrica. Se puede hablar de menopausia tras 12 meses de amenorrea consecutivos sin
que exista ninguna otra causa patolgica que interfiera. La duracin de este periodo suele ser de
ms de 1/3 de la vida promedio de la mujer.
Muchos de los motivos que pueden llevar a una mujer postmenopusica a consultar de urgencia en el servicio de Ginecologa coinciden con los de las mujeres premenopusicas, pero hay
algunos que caracterizan a esta etapa en particular y otros, que por darse en esta edad, presentan
una importancia mayor.
Los sntomas del periodo menopusico (crisis vasomotoras, insomnio, labilidad emocional...) y los sntomas a largo plazo como el aumento del riesgo cardiovascular o la osteoporosis
no son susceptibles de una consulta ni tratamiento de urgencias sino en la consulta de ginecologa reglada. Sin embargo, hay algunas manifestaciones que requieren un estudio sin demora que
lleva a las pacientes a consultar en nuestros servicios de forma urgente.
M O T I V O S D E C O N S U LTA U R G E N T E
METRORRAGIA
Se trata de una prdida sangunea de intensidad y duracin variables, acclica. Es muy raro
encontrar sangrados vaginales profusos en mujeres postmenopusicas, cuando se ven, es usualmente debido a neoplasias cervicales erosivas. Lo ms frecuente es que una mujer postmenopusica consulte por pequeos sangrados y no porque sean de una cantidad escasa se les debe dar
menor importancia, esto slo debe marcar un modo de actuacin ms pausado que no requiere
una actitud emergente. Es importante atender este problema porque alrededor de un 15% de los
manchados postmenopusicos pueden deberse a causa neoplsica (*endometrial). En una mujer
postmenopusica, cualquier prdida sangunea genital debe ser considerada como una neoplasia
hasta que no se demuestre lo contrario.
599
(1) Prdida de sangre por la orina que se junta con ella por encima del esfnter estriado de la
uretra.
(2) Prdida de sangre que se produce por debajo del esfnter estriado y que se caracteriza por
producirse fuera de las micciones.
Carnculas uretrales
Pequea formacin polipoidea originada en la cara posterior de la uretra o del meato urinario.
Es un tumor pequeo, pediculado o sesil, de color que oscila entre el rosa y el rojo brillante. Su
superficie puede ser lisa o rugosa, sangrando a veces al roce. A veces est ulcerada. Su importancia clnica es por su posible transformacin o asociacin a un cncer. Su incidencia es suficiente para indicar su extirpacin y el estado histolgico cuidadoso. Aunque veamos esta lesin,
debemos descartar que el sangrado venga de otros puntos del aparato genital, y si finalmente
concluimos que la carncula es su origen, el tratamiento se puede diferir y programar desde la
consulta su extirpacin si fuera necesaria. Mientras la paciente espera a ser vista en consulta, los
estrgenos tpicos pueden servir de tratamiento.
Prolapso de la mucosa uretral
La lesin se ve como un anillo rojo de tejido en el meato urinario, edematoso. El orificio uretral puede localizarse en el centro de la masa prolapsada. El tratamiento con estrgenos tpicos
o sistmicos puede mejorar la clnica de la paciente.
No estara de ms realizar un sondaje vesical para ver la orina macroscpicamente o incluso
analizarla para investigar la hematuria microscpica que puede ser la responsable a veces de esas
prdidas que la propia paciente no sabe de dnde proceden. De hecho, algunas hematurias no son
tales sino que la eliminacin de diferentes sustancias de origen alimenticio o administradas con
intencin terapetica pueden pasar por hematurias.
Si se confirma que el sangrado es de origen urolgico lo ms apropiado es que la paciente sea
valorada por el especialista para investigar sobre la causa de esa prdida de sangre.
- Buscar sangrado de posible origen digestivo: Habr que descartar la prdida sangunea de
este origen que a veces nos puede confundir. Son varias las entidades que pueden provocarlo:
Lesiones anales y rectales.- Hemorroides, fisuras y fstulas anales, proctitis (por infeccin o
por radiacin incluso meses o aos despus de haber recibido la radioterapia), traumatismos. En
estos casos, insistir en la anamnesis y en la exploracin nos puede orientar de forma definitiva.
Lesiones del colon.- Carcinomas, plipos, angiodisplasia, diarrea francamente hemorrgica
(puede ser el sntoma de inicio de una EII), colitis isqumica (puede dar diarrea hemorrgica. Se
suele ver en ancianas y en mujeres que toman anticonceptivos orales).
Diverticulosis.- Suele iniciarse la prdida con una eliminacin indolora de heces de color
marrn.
Es importante la exploracin cuidadosa para excluir alteraciones locales, as como para
observar el color de las heces. Igualmente, si se sospecha que el origen del sangrado es a este
nivel, se debe derivar a la paciente para la valoracin por el especialista correspondiente que ser
el que considere si el motivo de consulta es urgente o no.
- Buscar sangrado de posible origen ginecolgico.- Aunque creamos que el origen del sangrado que ha trado a urgencias de ginecologa a la paciente es digestivo o urolgico, deberamos hacer una valoracin ginecolgica para confirmar que realmente ste no es el origen de
esa prdida sangunea. Los procesos ginecolgicos que pueden provocar sangrado en la mujer
postmenopusica pueden encontrarse a distintos niveles del aparato genital:
I. Vulva
- Vulvovaginitis atrfica.- Generalmente en estos casos, no es la hemorragia el sntoma principal de consulta, sino que ste ser un sntoma secundario. En esta entidad las paredes vulvo601
vaginales son tan finas y secas que cualquier roce puede hacer que se produzca un sangrado
generalmente en sbana y escaso. A la exploracin se ve hiperemia y reas rojas punteadas
alrededor de las aberturas de las glndulas paravestibulares en el vestbulo. Si la mujer est
muy molesta, se le puede recomendar desde el servicio de urgencias un tratamiento tpico con
estrgenos (en forma de vulos, cremas o comprimidos de estrgenos), siempre remitiendo a la
paciente a la consulta de ginecologa, donde, valorando el caso en su conjunto, le aconsejarn
tratamiento tpico slo o por va sistmica si fuera necesario.
- Cncer de vulva.- La mayora son mujeres mayores de 60 aos. Suelen tener, adems de
otros sntomas, prdidas hemticas y/o flujo serohemtico, sobre todo en fases avanzadas de la
enfermedad. El acompaamiento del sangrado por los otros sntomas ya nos va a orientar mucho
sobre la causa del cuadro.
Si concluimos en que ste es el origen de la hemorragia, se debe estudiar cuidadosamente
la vulva (ya no en el servicio de urgencias), con una lupa de pocos aumentos y siempre que se
observe una lesin sospechosa, se recurrir a la biopsia. Si se confirma la sospecha de cncer de
vulva, el tratamiento debe ser quirrgico si el estado y estado de la paciente lo permiten.
- Melanoma de vulva.- Se objetiva una lesin pigmentada en la vulva que a veces sangra y
que tambin puede dar prurito.
II.Vagina
- Vaginitis atrfica.- Ya hemos hablado de ella al hablar en el apartado anterior de la vulvitis
atrfica
- Traumatismos
* Lesiones por coito: En general las lesiones ms importantes se producen como consecuencia de coitos difciles y muy particularmente en las agresiones sexuales. La involucin senil es un
factor predisponente para los desgarros. El tratamiento ser suturar la herida con puntos sueltos.
* Cuerpos extraos: Los pesarios vaginales pueden producir lesiones por el roce que provoquen sangrados. Habr que extraer el pesario y dependiendo del grado de la lesin, con lavados
con solucin antisptica y pomadas cicatrizantes puede ser suficiente.
* Lesiones por accidente: Generalmente se acompaan de lesin de rganos vecinos, por lo
que habr que determinar la extensin de las lesiones antes de iniciar el tratamiento.
- Cncer de vagina.- Su manifestacin suele ser con hemorragias vaginales o leucorrea sanguinolenta. El diagnstico suele ser fcil con la exploracin con espculo y siempre se debe
corroborar con biopsia, lo que nos permitir diferenciar el tipo histolgico, si es un tumor primario de vagina-crvix o metastsico.
III. Crvix
- Plipos cervicales.- Son formaciones que hacen relieve sobre la superficie en la que se
insertan. Cuando dan sntomas, lo ms frecuente es que se manifiesten con hemorragia, habitualmente poco abundante y con frecuencia relacionada con el coito. Pero aunque veamos esto hay
que agotar toda la exploracin para descartar otra causa de hemorragia en diferentes localizaciones.
El tratamiento de todo plipo ser la extirpacin para estudio histolgico. Si la base del
plipo extirpado por torsin (si se puede) sangrara, se puede utilizar el nitrato de plata para cohibirlo o bien optar por colocar un taponamiento vaginal que la propia paciente podr retirar en un
tiempo aproximado de 24 horas.
- Papilomas.- Son neoplasias benignas del epitelio escamoso de la portio. Pueden dar pequeas prdidas de sangre sobre todo si han sido sometidos a algn tratamiento. Si son nicos, puede
hacerse extirpacin, si son varios: tratamiento mdico.
602
- Desgarros de crvix.- Se puede pensar en ellos en mujeres que tienen antecedente cercano
de algn procedimiento que haya precisado dilatacin cervical que haya podido ser forzada (p.e.
previo a un L/B o a una histeroscopia). Generalmente con la visualizacin del crvix se pueden
localizar, lo ms frecuente en las comisuras cervicales. El tratamiento ser la sutura.
- Tumores cervicales
* Tumores vasculares: Son muy raros y con frecuencia no visibles en la inspeccin del cuello, por lo que el diagnstico slo se hace accidentalmente tras extirpar el crvix uterino. Si el
diagnstico es prequirrgico, el tratamiento es la extirpacin.
*
Cncer de crvix: La metrorragia es el sntoma ms precoz y caracterstico, habitualmente
escasa, espontnea o provocada por un coito. Generalmente cuando da sangrado suele ser en
estados no precoces que permiten ver una lesin macroscpica que se diagnosticar de forma
definitiva con una biopsia.
IV. Endometrio
- Plipos endometriales.- Son una de las causas ms frecuentes de sangrados postmenopusicos. Se trata de crecimientos de glndulas y estroma endometrial que se proyectan desde la
superficie endometrial (incluso a veces salen a travs del conducto endocervical). Aunque en la
mayora de los casos los plipos endometriales en la mujer postmenopusica son benignos, la
coexistencia en aproximadamente un 10% de los casos de hiperplasias endometriales y un 05%
de transformaciones malignas justifica la extirpacin de todos los plipos.
El tratamiento es preferiblemente la histeroscopia porque con el L/B pueden pasarse por alto
hasta un 25% por su movilidad, que puede llevarles a eludir el legrado.
- Hiperplasia endometrial.- Puede presentarse en la postmenopausia y transformarse en un
cncer invasivo, lo que es ms frecuente en esta poca de la vida.
- Miomas.- Se trata de formaciones dependientes de estrgenos, de forma que en el periodo
postmenopusico, al disminuir esos niveles, tambin lo hace el tamao del mioma y la clnica
que ste pudiera dar. S es cierto que existe un aumento significativo de la ocurrencia de carcinoma endometrial en pacientes postmenopusicas con mioma. En esta poca, las pacientes con
mioma y sangrado uterino, presentan 55 veces ms carcinoma endometrial que las mujeres con
mioma en edad reproductiva.
Los miomas submucosos pueden estar suspendidos de un pedculo e incluso prolapsarse a travs del orificio cervical, es lo que se llama mioma parido. Este cuadro puede suponer una prdida
importante de sangre; para resolverlo, se puede intentar extirpar el mioma por mecanismos de torsin o por histeroscopia si el pedculo lo permite, o si no es as, plantearse la ciruga abdominal.
- Carcinoma de endometrio.- Esta entidad es lo primero que hay que sospechar ante una
mujer postmenopusica con hemorragia uterina, ya que aproximadamente 1/3 de las mujeres
postmenopusicas con sangrado uterino son portadoras de un carcinoma endometrial.
Es muy importante la exploracin con espculo/colposcopia para establecer un diagnstico
diferencial con cncer crvix, plipo cervical o proceso vaginal. El tacto bimanual nos puede
mostrar un tero aumentado de tamao o normal. El diagnstico de seguridad nos lo da el estudio
histolgico (L/B, microaspirado endometrial, histeroscopia). La ecografa transvaginal es muy
importante a la hora de orientar el diagnstico: son varios parmetros los que podemos valorar
de urgencia:
* Grosor endometrial.- La determinacin ecogrfica del espesor de la capa endometrial nos
puede permitir establecer un punto de corte, correspondiente al endometrio atrfico, por debajo del
cual no aparezca patologa maligna. Ese punto de corte se ha establecido entre 4-5 mm, de forma
que se considera que en las mujeres postmenopusicas con metrorragia que presenten un espesor
endometrial menor o igual a esta medida, parece razonable abstenerse de realizar un legrado.
603
* Cirrosis
* Nefropatas crnicas (I.Renal crnica, pacientes sometidas a hemodilisis)
* Tumores o lesiones inflamatorias en hipotlamo o hipfisis que alteran la produccin normal de gonadotropinas.
* Enfermedades endocrinas de glndulas suprarrenales o hipo/hipertiroidismo.
* Algunas enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide.
* Anemia ferropnica
* Estmulos psquicos anormales como el estrs.
* Frmacos (p.e. anticoagulantes orales, THS).
DOLOR
Las causas dolorosas que pueden llevar a una mujer menopusica a urgencias podramos
decir que son las mismas que en una mujer en otra poca de su vida, tal es el caso de tumores
de ovario, torsiones, procesos digestivos, retenciones urinarias u otros cuadros urolgicos... Las
causas habituales de un abdomen agudo, independientemente de la edad de la paciente.
BIBLIOGRAFA
1. Miano Navarro A, Calaf Alsina J. Climaterio: concepto y fisiologa. En: AEEM. Medicina
basada en la evidencia en menopausia. 1 ed. Madrid; 2002. p.19-37.
2. D. Pearlman M. Menopause. In: Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli editors. Emergency
care of the woman. United States of America: McGraw-Hill; 1988. p. 623-629.
3. Kenneth D.H, Yao S. F. Cnceres cervical y vaginal. En: Berek editor. Ginecologa de
Novak. 12ed. Mxico: McGraw-HillInteramericana; 1997. p.1137.
4. Gonzlez-Merlo J. Hemorragias uterinas anormales. En: Ginecologa. 6 ed. Barcelona.
Masson-Salvat Medicina; 1993. p.177-184.
5. Hillard P. Enfermedades benignas de las vas reproductivas femeninas: sntomas y signos.
En: Berek editor. Ginecologa de Novak. 12 ed. Mxico: McGraw-HillInteramericana;
1997. p.350-380.
6. Leiva O. Daz R. Semiologa urologica. En: Leiva O, editor. Patologa quirrgica. Urologa.
2ed.Madrid: Luzan 5; 1995. p.53-67.
7. M. Richter J, J. Isselbacher K. Hemorragia digestiva. En: Harrison. Principios de Medicina
Interna. 12 ed. Madrid: McGraw-HillInteramericana; 1991; I: 311-314.
8. Larry C, Thomas A, Charles E et al. Trastornos no malignos de la vulva. In: Precis-V. Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa 1998; 2: 227-229.
9. Gonzlez-Merlo J. Adenocarcinoma de endometrio. En: Gonzlez-Merlo J, editor. Ginecologa. 6 ed. Barcelona: Masson-Salvat Medicina; 1993. p 450.
10. Eur. J. Gynaecology Oncology. 1988; 9(5): 355-9.
11. Prez Llamas AM, Gmez Iglesias M. Hemorragias genitales funcionales. Concepto. Hemorragias ovulatorias. Hemorragias anovulatorias. Hemorragias de causa extragenital. En:
Manual del residente de Obstetricia y Ginecologa. 1997; II: 1846-1847.
12. Protocolo Asistencial en Ginecologa y Obstetricia de la S.E.G.O. n 42. Hiperplasias endometriales. Plipos. Madrid: S.E.G.O.; actualizacin de Junio-1998.
13. S. Lyon D. Menorrhagia and abnormal vaginal bleeding. En: I. Benrubi G. Handbook of
obstetric and gynecologic emergencies. 2ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins;
2001.p. 271-280.
605
CAPTULO
VII
MISCELNEA
43
DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA
Gonzalo Fernndez-Bolaos
Jos Cid
INTRODUCCIN
Actualmente, los pacientes oncolgicos suelen asociar el desarrollo de un cncer con la aparicin concomitante de dolor, que generalmente es bastante intenso y difcil de suprimir o mitigar. De tal manera que hay un porcentaje mayor de pacientes que presentan mas temor a lo que
el dolor supone dentro del desarrollo de un cncer que a lo que el propio cncer puede conllevar
en s, o sea la muerte. As, no es poco frecuente encontrarse estas pacientes en un servicio de
urgencias, donde acuden por presentar dolor no controlado. Y es que este es el sntoma ms
importante del paciente oncolgico y generalmente es vivido como su problema ms agobiante
y discapacitante. El dolor afecta a un tercio de los pacientes en fases iniciales de la enfermedad
y a dos tercios de los mismos en su fase avanzada.
La manera ms eficaz de tratar el dolor en la paciente oncolgica es mediante un abordaje
multidisciplinar coordinado por una unidad dedicada exclusivamente al tratamiento del dolor.
Finalmente comentar que los dos principales obstculos a la hora de prescribir medicamentos
para controlar el dolor son, en primer lugar, el miedo de la paciente, y tambin del mdico, a
una posible adiccin a los frmacos analgsicos. En segundo lugar, una posible falta de comunicacin entre mdico y paciente que puede repercutir en el correcto seguimiento de la paciente en
el cumplimiento del tratamiento para que este sea ms efectivo, y menos lesivo. En definitiva lo
que hay que intentar conseguir es que la paciente se sienta libre a la hora de pedir la ayuda que
necesita para controlar su dolor.
En este tema mostraremos cmo manejar esta situacin crnica cuando se convierte en aguda
y la paciente acude a urgencias.
F I S I O PAT O L O G A D E L D O L O R
En su fisiopatologa, el dolor se puede clasificar en dos categoras:
1. Dolor nociceptivo: causado por un dao directo a los rganos, con activacin de los receptores del dolor por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos, encontrndose el sistema nervioso
intacto. Responde a AINE y opiceos. Se divide en:
* Nociceptivo somtico: bien localizado, fijo y continuo, que se exacerba con el movimiento y
cede con el reposo.
611
* Nociceptivo visceral: por distensin de un rgano hueco, suele ser mal localizado, profundo,
pudiendo referirse a alguna zona cutnea e ir acompaado de reacciones autnomas.
2. Dolor neuroptico: por lesin del sistema nervioso, central o perifrico. Raramente responde a AINE u opiceos o lo hace de forma parcial-, siendo su tratamiento complejo y mltiple.
En la mayora de los casos el dolor que presentan las pacientes ginecolgicas es de tipo nociceptivo. En el caso de los carcinomas de clulas escamosas de cervix uterino, el dolor puede
ser intenso y profundo cuando hay invasin de huesos de la pelvis, o si invade rganos plvicos
el dolor suele ser ms pulstil y dbil, pudiendo presentar en los casos de afectacin de ganglios paraarticos dolor referido a la espalda. En los casos de carcinomas epiteliales de ovario o
adenocarcinomas uterinos, el dolor suele ser abdominal difuso por la afectacin de los rganos
abdominales, pudiendo ser de tipo clico o profundo.
El dolor neuroptico en las pacientes oncolgicas aparece ms en aquellas que han recibido
tratamiento quimioterpico incluyendo cisplatino y taxol, que son comnmente usados en el tratamiento del cncer de ovario, y que producen polineuropatas perifricas, traducidas en forma
de dolor quemante, disestsico y ms comn en manos y pies, que empeora con estmulos superficiales. Tambin se produce dolor neuroptico por infiltracin directa tumoral de estructuras
nerviosas, como ocurre en la plexopata lumbosacra, donde se producen dos tipos de dolor: radicular con afectacin de L1, L2 y L3 y referido que se asocia a parestesias disestesias, prdida
sensitiva y motora, asimetra o ausencia de reflejos. En el caso del Ca de mama existe el dolor
post-mastectoma, que se debe a la interrupcin del n. intercostobraquial rama cutnea de D1 y
suele presentarse 1-2 meses despus de la intervencin.
En cuanto a la intensidad del dolor agudo desde el punto de vista de cmo lo percibe la
persona, ste puede ir desde un grado leve hasta un dolor que se traduce como insoportable,
alterando completamente la vida normal del paciente (Tabla 1).
612
Para evaluar el dolor disponemos de mtodos simples y mtodos complejos; los primeros
consideran el dolor como un fenmeno unidimensional y son completamente subjetivos, aunque
son sencillos, fciles de entender por el paciente y reproducibles. El ms empleado es la Escala
Visual Analgica. Los segundos, no solamente hacen una valoracin unidimensional del dolor
sino que integran otros factores como la cualidad del dolor y la repercusin del mismo sobre el
paciente. El ms utilizado es el Cuestionario del dolor de McGill.
Por ltimo, y aparte de estas valoraciones, se debe realizar siempre una valoracin psicolgica, determinando las repercusiones emocionales ligadas al dolor, y las posibles interferencias
del mismo sobre la actividad diaria del paciente.
El dolor debe ser manejado precozmente, de manera individualizada, y habiendo sido plenamente discutido con el paciente. La OMS estratific el tratamiento del dolor en tres escalones,
posteriormente ampliados a cuatro (Tabla 2). Este esquema intenta conseguir lo siguiente: usar
terapia oral, usar las terapias ms potentes para los dolores ms intensos, individualizando la
medicacin segn las circunstancias del paciente, buscando siempre la dosis mnima eficaz.
A cualquiera de los escalones se le puede aadir medicacin coadyuvante, si existen las indicaciones adecuadas.
P RI M E R E SC A L N
Engloba a los AINEs y a los analgsicos antitrmicos, y se utilizan en el dolor leve o moderado. (Tabla 3)
1. SALICILATOS: poseen propiedades antinflamatorias y antipirticas, actuando sobre la
ciclooxigenasa, a la que inhiben irreversiblemente a nivel perifrico. El AAS es un buen analgsico, pero limitado debido a su accin gastroerosiva, que se puede contrarrestar con anlogos de
la PGE 1. Actan tambin sobre la agregacin plaquetaria produciendo su inhibicin. Los menos
gastroerosivos son el trisacilato de colin-magnesio y el diflunisal.
613
614
En el se encuentran los opioides menores, de los cuales hay que destacar (Tabla 5):
1. CODENA: derivado de la morfina, que produce una discreta sedacin, al tener menos
efecto depresor sobre el sistema nervioso central. Tiene tambin efecto antitusgeno.
Su indicacin es el dolor de intensidad moderada o levemente intenso, slo o asociado a otros
analgsicos menores.
2. DIHIDROCODENA: derivado con potencia doble a la codena. Los comprimidos deben
tragarse completos, sin masticar, habiendo un preparado oral de liberacin retardada, por lo que
puede administrarse cada 12h.
3. DEXTROPOPOXIFENO: derivado de la metadona, con menor efecto analgsico que la
codena, es poco empleado.
4. TRAMADOL: agonista opioide de potencia intermedia. Se puede considerar de segundo
o tercer escaln. Posee bajo potencial para generar dependencia. Es til en el dolor neuroptico,
y sus efectos no son revertidos por la naloxona completamente
T ERC E R E SC A L N
En el se encuentran los analgsicos opioides mayores (Tabla 6). Son usados en el dolor de
gran intensidad que no se pudo controlar con los analgsicos anteriores.
615
Deben ser usados a las dosis adecuadas para mantener un buen control del dolor. La morfina
es el opioide usado para la comparacin de la potencia analgsica, siendo el ms barato econmicamente. La duracin del efecto analgsico debe ser uno de los factores que se debe tener
en cuenta a la hora de utilizar esta medicacin, ya que la mayora suele ser efectivo durante un
perodo de 3-4h solamente, aunque hay algunos preparados de larga duracin que pueden ser
efectivos durante 8-12h.
Generalmente suele ser necesario el incremento de dosis a lo largo del tiempo, debido al
desarrollo de tolerancia y al incremento del dolor durante la expansin de la enfermedad.
En urgencias, en primer lugar se debe empezar con una terapia intravenosa para controlar el
dolor y una vez controlado, suele ser factible el paso a la va oral o a otras vas de administracin,
como la transdrmica.
616
Se podr elegir entre frmacos con distintas latencias y duracin de accin, diferentes vas
de administracin, hacindolo siempre de forma individualizada en funcin del paciente y las
caractersticas del dolor.
1. MORFINA: es el ms representativo del grupo, a partir del cual se han obtenido otros
opiceos. Produce, aparte de su analgesia, depresin respiratoria, efecto antitusgeno, miosis,
nauseas y vmitos, modificando el estado psquico del individuo.
La morfina se distribuye rpidamente en los tejidos. El hgado, rin, msculos y tracto
gastrointestinal reciben, en particular, elevadas concentraciones de esta sustancia. La morfina
es depurada principalmente por conversin metablica en el hgado. La vida media terminal
vara entre 1,7-4,5h. Actualmente la forma ms utilizada es la forma oral slida de liberacin
sostenida, que permite una cmoda administracin cada 12h. Existen comprimidos de liberacin
normal, empleados como analgesia de rescate, y tambin para titular la dosis al inicio del tratamiento con morfina.
Cuando el dolor no es controlado con opiceos menores a dosis mximas, lo indicado es
suspenderlos y cambiarlos por morfina. Generalmente se comienza con morfina de liberacin
normal, y una vez controlado el dolor se pasa a morfina de liberacin sostenida. El rescate de los
episodios de dolor se llevara a cabo con morfina de liberacin normal, hasta controlar el dolor,
realizando despus una nueva titulacin de la dosis con la morfina de liberacin sostenida.
La va parenteral incluye la administracin subcutnea, intramuscular e intravenosa. Esta ltima
puede emplearse para administrar dosis en bolos hasta controlar el dolor de forma aguda y comenzar despus con una perfusin contnua o bin una PCA (analgesia controlada por el paciente) o
una combinacin de ambas. La dosis equivalente parenteral es la tercera parte de la dosis oral.
La va sc esta indicada en pacientes con imposibilidad de va oral por nuseas, vmitos, o
neoplasias digestivas altas; o bien cuando no se obtiene un buen nivel analgsico con las otras
vas de administracin, o con mal estado del paciente, ya que es de fcil ejecucin, comodidad
y eficacia.
617
618
CUARTO ESCALN
Son tratamientos no farmacolgicos, como sistemas implantables de control del dolor, bloqueos neurolticos y tcnicas neuroquirrgicas. Reservadas generalmente a los profesionales de
las unidades del dolor. La administracin de opioides por va espinal (epidural e intratecal) se
reserva para aquellos casos en los que se han alcanzado dosis muy altas por va oral o transdrmica con efectos secundarios muy intensos. La va espinal reduce dramticamente tanto la dosis
como los efectos secundarios, a la vez que permite la asociacin de opioides con otros frmacos
coadyuvantes (anestsicos locales, Clonidina etc.) que mejoran la eficacia y reducen la tolerancia. Esto redunda en una mejor calidad de vida del paciente oncolgico. La forma principal de
administracin se elige en funcin de las expectativas de vida, y pueden ser: reservorio epidural,
reservorio intratecal y bomba de infusin intratecal. Estas formas de tratamiento requieren la
intervencin de una unidad de dolor preparada.
M E D I C A C I N C O A D Y U VA N T E
Son frmacos que se pueden utilizar en asociacin a los analgsicos en el tratamiento del
dolor, para potenciar a los analgsicos, para disminuir sus efectos secundarios o para tratar algunos sntomas acompaantes.
1. CORTICOIDES: los frmacos ms empleados son la metilprednisolona, deflacort, dexametasona, y la triancinolona (forma depot). Adems de su conocida accin antiinflamatoria,
tambin pueden ser utilizados en el manejo del edema producido por metstasis cerebrales o
debido a radioterapia efectuada sobre la mdula espinal. La dexametasona tambin puede ser
utilizada como antiemtico en las pacientes sometidas a quimioterapia. Siempre hay que tener
en cuenta los mltiples efectos secundarios de este tipo de frmacos.
2. DIFOSFONATOS: frmacos como el pamidronato mejoran el dolor debido a las metstasis seas en los pacientes normocalcmicos. El tratamiento se suele tolerar bien, excepto en
algunos pacientes en los que puede aparecer fiebre o hipocalcemia asintomtica.
3. ANSIOLTICOS: benzodiacepinas, como el diazepam o el loracepam se utilizan, a pesar
de no poseer efecto analgsico, para reducir la ansiedad y la agitacin, as como favorecer el
sueo y aliviar contracturas musculares en pacientes oncolgicas.
4. ANTIDEPRESIVOS: poseen un efecto analgsico propio, especialmente en los sntomas
de dolor neuroptico referidos como escozor y quemazn. Pero adems son utilizados por su
accin sobre la depresin y la ansiedad, que generalmente suelen acompaar al paciente oncolgico. Los ms usados son los antidepresivos tricclicos, a dosis ms bajas que las indicadas en
psiquiatra.
La amitriptilina es el frmaco de este grupo ms usado en estos pacientes, de cualquier
manera, y debido a sus efectos anticolinrgicos y cardiovasculares, debe ser utilizado con mucha
precaucin y en dosis nica nocturna, debido a sus efectos sedantes. Tambin suelen utilizarse
la imipramina y la clorimipramina; ambas se pueden utilizar por la maana, ya que son menos
sedantes y ms estimulantes.
Se recomienda empezar con la dosis ms baja posible e ir incrementando la dosis cada tres das.
Estn especialmente indicados en la neuropata producida por vincristina y cis-platino, y hay
que recordar los mltiples efectos secundarios de estos medicamentos, como pueden ser la hipotensin, sequedad de boca, impotencia, etc.
5. ANTIEPILPTICOS: indicados en el tratamiento del dolor neuroptico de tipo lancinante, elctrico, como calambres, producido por las neuropatas perifricas, secundarias
619
al cncer, bien por compresin nerviosa por la masa tumoral o post-irradiacin. Suelen usarse
concomitantemente con los antidepresivos, ya que con frecuencia coexisten ambos tipos de sntomas. Hay que recordar que estos medicamentos tienen mltiples interacciones con otros frmacos y potentes efectos secundarios.
La carbamacepina suele utilizarse con dosis iniciales de 200mg/24h por la noche, pudiendo
alcanzarse una dosis de 200mg/8h. Necesita control de niveles plasmticos teraputicos, y puede
causar alteraciones a nivel de SNC, leucopenia...Recientemente se ha comercializado la oxcarbamazepina, cuya principal ventaja es su menor toxicidad que evita los controles peridicos de
niveles plasmticos.
La fenitona suele ser de segunda eleccin, tambin precisa control de niveles plasmticos, y
se suele comenzar con dosis de 100mg/8-12h.
La gabapentina se esta empezando a utilizar para estos pacientes, aunque todava hay pocos
estudios sobre el tema. Las ventajas que presenta es que suele ser mejor tolerada, no necesitando
niveles plasmticos de control. Se suele comenzar con dosis de 300mg/24h incrementndolo
progresivamente hasta conseguir el mximo efecto con la mnima dosis (600-2.400 mg/24h.) En
pacientes con alteraciones renales se deben utilizar dosis menores. Tambin se esta empezando
a utilizar el topiramato.
6. NEUROLPTICOS: utilizados en el dolor neuroptico, generalmente asociados a antidepresivos. Los frmacos ms comnmente utilizados son la levopromazina, que se debe administrar por la noche por su accin sedante, la clorpromacina, que es el ms utilizado, y el
haloperidol.
MOTIVOS DE INGRESO
En la mayora de los casos, las pacientes tratadas con los regmenes anteriormente descritos
pueden controlar su dolor y ser enviadas de nuevo a su domicilio, pero siempre habr casos en
los que no se pueda lograr ese control y las pacientes tengan que ser ingresadas para administrar tratamientos especficos para el dolor, que generalmente suelen ser largos. Habitualmente el
manejo de estos enfermos pasara a las Unidades de dolor, en los hospitales que dispongan de las
mismas y, si no, sera llevado por un equipo multidisciplinario.
La paciente siempre deber ser ingresada cuando el dolor sea producido por alteraciones
debidas al proceso oncolgico y que requieran ciruga. En los casos de pacientes con cnceres
ginecolgicos muchas veces se presentan procesos obstructivos, gastrointestinales o genitourinarios, que requieren para la solucin del proceso una intervencin quirrgica, que posiblemente
tambin acte disminuyendo el dolor.
Es importante que las pacientes puedan disponer de la suficiente medicacin contra el dolor
hasta la siguiente visita mdica, teniendo en cuenta que muchos de estos frmacos necesitan una
prescripcin especial. Se debe informar de los posibles efectos secundarios de los medicamentos.
BIBLIOGRAFA
1. Loeser: Bonicas management of pain. 3 ed. Lippincott Williams and Wilkins; Philadelphia
2001.
2. Lombarda J, Fernandez L. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. 1 ed. Janssen- Cilag;
2001.
3. Moya M. El mdico ante el dolor. Edicomplet,S.A.; 1998.
620
621
44
URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO
DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO
Jos Ignacio Chacn
URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO
DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO
INTRODUCCIN
Las complicaciones clnicas que aparecen en las pacientes con tumores ginecolgicos son
relativamente frecuentes. Lo ms importante de estas complicaciones es tener razonablemente
clara su existencia y sus causas ms probables, lo que en no pocas ocasiones ahorra exploraciones complementarias innecesarias, facilita y acelera la atencin de estas pacientes en los servicios de urgencias y evita tratamientos inadecuados.
Se pueden dividir de muchas maneras (relacionadas con el tumor o con el tratamiento, mdicas o quirrgicas, potencialmente reversibles o irreversibles), pero ninguna de ellas ayuda a
decidir cul es la evaluacin y el tratamiento ms adecuados. Resulta mucho ms til tenerlas
presentes en el diagnstico diferencial (pensar en ellas) y formarse criterio acerca de cul es
el momento en la patocronia del tumor maligno en la que aparecen, pues ello puede influir de
forma decisiva en el tratamiento. Por ejemplo, la actitud teraputica ante una perforacin intestinal puede ser completamente distinta si se produce en una paciente que est recibiendo a su
vez tratamiento activo para su neoplasia con fines curativos (p. ej, durante la radioterapia de un
carcinoma de crvix) o si aparece como evento final de la evolucin de un carcinoma de ovario.
Por ello, repasaremos en este captulo las complicaciones que con mayor frecuencia se asocian
con las neoplasias ginecolgicas, revisando la evaluacin clnica en urgencias y las opciones
teraputicas.
U R G E N C I A S Q U E P U E D E N S U R G I R D U R A N T E E L T R ATA M I E N T O
DE LOS TUMORES GINECOLGICOS
NEUTROPENIA FEBRIL
No es una complicacin especfica del tratamiento de los tumores ginecolgicos, puesto que
puede aparecer durante el tratamiento de cualquier tumor maligno con quimioterapia, radioterapia o ambas.
En el caso de los tumores ginecolgicos se produce con mayor frecuencia durante el tratamiento del cncer de ovario y del carcinoma de crvix. El tratamiento estndar del carcinoma
625
ENTERITIS POSTRADIOTERAPIA
Es una complicacin prcticamente constante del tratamiento con radioterapia con dosis radicales del carcinoma de crvix, especialmente cuando se asocia con quimioterapia radiosensibilizante. Prcticamente todas estas pacientes presentan algn grado de diarrea. Las diferencias
de su trascendencia clnica dependen de la intensidad de la diarrea, que puede oscilar desde la
diarrea leve (grado 1 de la escala de toxicidad de la OMS) a la diarrea grave, que cursa con deshidratacin o imposibilidad de alimentacin, y exige ingreso hospitalario (grado 4 de la escala
de toxicidad de la OMS).
Aparece habitualmente en la segunda parte del tratamiento, a medida que se va acumulando
la dosis de radioterapia. Se debe a una irritacin directa de la mucosa del intestino delgado, que
es una estructura que tolera mal la radioterapia.
626
Clnicamente, se caracteriza por la presencia invariable de diarrea lquida, con o sin retortijones, acompaada en algunas ocasiones de la presencia de sangre en las heces, aunque no es
frecuente.
La evaluacin en urgencias consiste en:
Anamnesis,
Exploracin fsica,
Hemograma completo,
Iones urgentes ,
Radiografa simple de abdomen.
En estas pacientes es importante no obviar el hemograma por la posibilidad de que se asocie
a una neutropenia. La determinacin de los iones urgentes permite detectar trastornos agudos
de los electrolitos asociados a la diarrea. La radiografa de abdomen permite determinar la distribucin del gas intestinal y la presencia de niveles hidroareos. Algunos cuadros de diarrea
se asocian con su presencia, sin que ello implique necesariamente que exista obstruccin intestinal. Sin embargo, dado que puede existir, las pacientes que presenten niveles hidroareos en la
radiografa simple de abdomen se mantendrn en observacin durante al menos 24 horas, hasta
comprobar la evolucin del cuadro clnico.
Las diarreas secundarias a radioterapia no complicadas se tratan de forma conservadora: suspensin de la radioterapia, y en su caso de la quimioterapia, reposo intestinal con dieta lquida, o
incluso reposicin intravenosa de lquidos en los casos necesarios, y tratamiento farmacolgico
con loperamida por va oral (inhibe la secrecin de lquido en la pared intestinal) y corticoides
por va oral o parenteral. Con estas medidas el cuadro se resuelve habitualmente en 7-10 das.
Si cursa con fiebre est indicado administrar antibiticos precozmente (ciprofloxacino u otra
quinolona son los frmacos de eleccin si no existe neutropenia acompaante).
Sonda nasogstrica,
Reposicin parenteral de iones y lquidos,
Administracin de esteroides.
La nica indicacin de ciruga de urgencias en este caso es la evidencia de perforacin de un
asa intestinal. En este caso, adems, se debe valorar el pronstico vital de la paciente.
En una mujer que est en tratamiento oncolgico activo cuando se produce la perforacin,
existen pocas dudas sobre la indicacin quirrgica, si bien algunas perforaciones que tienen un
gran plastrn inflamatorio se pueden tratar inicialmente de forma conservadora, especialmente si
se acompaan de neutropenia, para intentar dar tiempo a la recuperacin hematolgica. No obstante, cuando cursan con inestabilidad hemodinmica, la ciruga debe llevarse a cabo de forma
urgente.
En las pacientes terminales en las que la perforacin acompaa a una oclusin o suboclusin intestinal por la presencia de tumor, la decisin quirrgica es mucho ms discutible, y debe
tomarse de forma diferida contando con el onclogo de la paciente y su familia. Aunque en
muchas de estas pacientes la abstencin quirrgica y el tratamiento conservador son las mejores
opciones, algunas pacientes con buena situacin clnica pueden beneficiarse de la realizacin de
una colostoma de descarga con fines paliativos para restituir el trnsito intestinal.
Cuando la oclusin o suboclusin intestinal es de causa dinmica, el tratamiento siempre
debe ser mdico y conservador. Tambin es importante el tratamiento de la causa subyacente
(sepsis, etc).
METRORRAGIA
La metrorragia en el contexto de los tumores ginecolgicos se produce por varios motivos:
Por hemorragia del tumor primitivo: generalmente en el carcinoma de crvix o endometrio, aunque tambin se puede producir en el carcinoma de ovario. Los carcinoma de
vagina tambin producen metrorragias, pero son tumores extraordinariamente raros.
Por infiltracin de la cpula vaginal. Aparece durante las recadas tanto de los tumores de
crvix como de ovario, aunque tambin lo producen algunos tumores primitivos avanzados.
Por necrosis del tumor. Esta complicacin aparece casi exclusivamente durante el tratamiento con radioterapia del carcinoma de crvix.
La evaluacin en urgencias consiste en anamnesis, exploracin ginecolgica y hemograma.
De forma opcional se puede hacer ecografa plvica en casos seleccionados.
El tratamiento es conservador, orientado a controlar la hemorragia con el menor trauma
quirrgico posible: taponamiento, electrocoagulacin, suturas hemostticas. En estos casos no
conviene olvidar el riesgo de producir una fstula urogenital por suturas inadecuadas o ciegas,
especialmente en las pacientes que estn siendo sometidas a tratamiento radioterpico.
Se transfundir en funcin de los datos del hemograma y la gravedad de la metrorragia.
U R O PAT A O B S T R U C T I VA
Es una complicacin que se asocia especialmente al carcinoma de crvix recidivado, que
cuando produce una recada local a nivel plvico se asocia con uropata obstructiva por atrapamiento de ambos ureteres, generalmente en el tramo previo a su entrada en la vejiga.
628
BIBLIOGRAFA
1. R K Reynolds. Gynecologic Malignancies and Complications of their Management. Cap.
55, pg 693. En: Emergency Care of the Woman. MD Pearl, JE Tintinalli (Eds.). Mc-GrawHill, 1998.
2. F Schnoll-Sussmann, RC Kurtz. Gastrointestinal emergencies in the critically ill cancer
patient. Sem Oncol 27: 270-283, 2000.
3. P Russo. Urologic emergencies in the cancer patient. Sem Oncol 27: 284-289, 2000.
4. JI Chacn. Urgencias en Oncologa. Pg. 391. En: Protocolos en Oncologa A Abad, A
Lluch, M Martn, C Mendiola (Eds.). Ediciones Ergon SA. 1994
629
45
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS
EN EL EMBARAZO
Marta Snchez-Dehesa
Amalio Snchez-Dehesa Moreno
INTRODUCCIN
Desde el descubrimiento de las malformaciones causadas por la talidomida sobre el feto,
existe una preocupacin progresiva sobre los efectos indeseables que se pueden producir con la
administracin de frmacos en el periodo gestacional.
Del total de malformaciones congnitas, solo un 2 a un 3% pueden relacionarse con medicamentos administrados durante la gestacin.
La mayora de los frmacos atraviesan la placenta. Cuanto ms madura es, mayor es la capacidad de difusin, pero tradicionalmente, la teratogenicidad durante el embarazo se manifiesta
como malformaciones anatmicas, en relacin directa con la dosis, el tiempo de administracin
y el periodo de la gestacin (principalmente el primer trimestre).
No se puede decir con seguridad si un determinado medicamento es o no inocuo, ya que
los estudios sobre el uso de sustancias durante la gestacin slo se han realizado en animales
o en trabajos retrospectivos. An as, pocos medicamentos son considerados como teratgenos.
El uso de frmacos debe hacerse slo si es estrictamente necesario, utilizando la dosis
mnima eficaz, en monoterapia y durante el menor tiempo posible. No utilizar frmacos nuevos
o en experimentacin.
En Espaa existe un servicio de consulta e informacin telefnica sobre teratgenos dependiente de la Direccin General de Farmacia (SITTE)
633
Categora C: no se puede descartar la existencia de riesgos. Estudios en animales evidencian efectos adversos fetales, no existiendo estudios en la especie humana. Se valorar riesgobeneficio para su utilizacin.
Categora D: Existen pruebas de riesgo teratognico. Estudios de investigacin o los informes tras la comercializacin de estos productos, han demostrado riesgo para el feto. Los beneficios de utilizacin en el embarazo pueden justificar su empleo en situaciones que amenacen
la vida de la mujer o ante una enfermedad grave, siempre que otros frmacos ms seguros no
puedan utilizarse.
Categora X: Estudios en animales o en humanos han demostrado la existencia de un riesgo
fetal que supera con claridad el posible beneficio para la madre. Los frmacos pertenecientes a
este grupo van a estar contraindicados en aquellas mujeres que estn o puedan estar embarazadas.
Los frmacos incluidos en los grupos A y B pueden ser administrados durante la gestacin;
mientras que los pertenecientes a los grupos C y D podrn ser usados siempre que los beneficios
justifiquen el riesgo para el feto.
La mayora de los frmacos utilizados en obstetricia estn dentro de los grupos B y C.
Utilizacin de medicamentos
en el embarazo
Antihelmnticos.
- Piperazina.
Sulfonamidas:
- Sulfasalacina.
ANTIHISTAMNICOS:
Ciprohetadina.
Clorfeniramina.
Dexclorfeniramina.
Doxilamina.
HORMONAS:
Insulina.
Levotiroxina.
Liotironina.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Encainida.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
Paracetamol.
MINERALES:
Calcio.
Magnesio.
Zinc.
VITAMINAS:
cido Flico.
Vitaminas B1, B2, B3, B5, B6, B12.
Vitamina C.
Vitamina D.
Vitamina E.
636
Utilizacin de medicamentos
en el embarazo
Antibiticos:
- Penicilinas: los ms utilizados. durante el embarazo. No se han observado efectos secundarios en el feto por lo que se consideran inocuas. El nico riesgo que puede aparecer es
la presencia de reacciones alrgicas. Al cruzar la barrera placentaria se han utilizado en el
tratamiento de la infeccin amnitica.
- Cefalosporinas: muy eficaces y de baja toxicidad. Pueden utilizarse durante el embarazo
pero fundamentalmente las de primera y segunda generacin. En el caso de las de tercera
generacin (cefotaxima, ceftacidima, ceftriaxona), deben utilizarse con cautela por la presencia de toxicidad testicular en animales recin nacidos que recibieron este antibitico
aunque en el ser humano es desconocido.
- Aminoglucsidos: deben ser utilizados con precaucin por su efecto txico sobre el octavo
par craneal (estreptomocina, tobramicina, y kanamicina). No se ha demostrado este efecto
con la gentamicina por lo que se considera de eleccin. Desde el punto de vista prctico el
uso de aminoglucsidos a dosis usuales presentan un riesgo mnimo para el feto.
- Tetraciclinas: contraindicadas por el efecto sobre el desarrollo seo y dental. Tambin se
ha descrito toxicidad heptica en la madre.
- Macrlidos: la eritromicina es el ms utilizado. Se administra en alrgicas a penicilina y
como alternativa a las tetraciclinas.
- Sulfamidas: no administrar en periodo cercano al parto, ya que producen en el recin
nacido ictericia, anemia hemoltica y kernicterus. Espordicamente se asocia a persistencia del ductus.
- Cloranfenicol: adems de los efectos secundarios sobre la madre, produce sndrome gris
en el neonato. Est contraindicado en el embarazo ya que disponemos de otros que cubren
el mismo espectro y sin sus inconvenientes.
- Quinolonas: de reciente utilizacin en infecciones urinarias. Evitar primer trimestre.
- Antituberculostticos: de eleccin isoniacida, rifampicina y etambutol. La estreptomicina
produce ototoxicidad.
- Lincomicina, clindamicina: en sospecha de infeccin por anaerobios. No se han descrito
efectos adversos sobre el feto.
El tratamiento de eleccin en las infecciones ms frecuentes son:
Infecciones urinarias:
Bacteriuria y cistitis: penicilinas y cefalosporinas.
Pielonefritis: Ampicilina o cefalosporinas ms un aminoglucsido.
Infecciones vaginales:
Clamydias: eritromicinas.
Tricomonas y vaginosis bacteriana: metronidazol vaginal hasta semana 12, despus se puede
tratar por va oral.
Candidiasis: cualquier tratamiento tpico.
Gonococo: ceftriaxona
Sfilis: Penicilina G benzatina.
Listeriosis: ampicilina ms aminoglucsido.
Toxoplasmosis: espiramicina.
Tuberculosis: rifampicina, isoniacida y etambutol.
Rotura prematura de membranas: Ampicilina ms gentamicina. Si se sospecha la infeccin
por anaerobios hay que aadir clindamicina.
Antimicticos:
- Pueden utilizarse todos cuando la aplicacin es por va vaginal. El ketoconazol est contraindicado por va oral.
637
PAT O L O G A S M S F R E C U E N T E S Y T R ATA M I E N T O
Acn: eritromicina y clindamicina sistmicas o tpicas.
Anemia:
Deficit de hierro: suplemento de hierro.
Deficit de flico: acido flico.
Deficit de b12: cianocobalamina.
Hemoltica: corticoides, hierro y transfusin.
Drepanoctica: penicilina, flico, hierro y transfusin en profilaxis de la enfermedad. En
crisis: morfina, petidina, bicarbonato sdico, oxgeno.
Ansiedad: benzodiacepinas. Intentar evitar en el tercer trimestre (por el letargo fetal)
Anticoagulacin: heparina. La aspirina puede ser utilizada pero hay que evitarla en el tercer
trimestre por el riesgo de hemorragia en el parto y hemorragias del sistema nervioso central fetal.
Arritmias: quinidina, digoxina.
Artritis reumatoide: aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides.
Asma: agonistas beta 2, corticoides, cromoglicato, teofilina sistmica, corticoides. En caso
de urgencia puede utilizarse adrenalina.
Cefalea: paracetamol.
Crisis epilepticas: benzodiacepinas, valproico.
Depresion: antidepresivos tricclicos, fluoxetina.
Diabetes: insulina.
Diarrea: solucin hidratante y dieta.
Dispepsia: anticidos como hidrxido de magnesio e hidrxido de aluminio.
Esquizofrenia: fenotiacinas.
Estreimiento: salvado, agentes osmticos.
Hipertensin: metildopa, hidralacina.
Hipertiroidismo: propiltiouracilo, metimazol. control neonatal por posible hipotiroidismo
transitorio al nacimiento.
Hipotiroidismo: levotiroxina.
Insomnio difenhidramina. intentar evitarlo en el tercer trimestre.
638
Utilizacin de medicamentos
en el embarazo
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Andrs Barriga por su ayuda en la correccin de este captulo.
639
46
INTRODUCCIN
La ecografa es hoy en da, una tcnica complementaria de inestimable valor tanto en la evaluacin ginecolgica como obsttrica, en las revisiones habituales de la mujer como en muchas
de las situaciones que la llevan a consultar de urgencia. La interpretacin de una ecografa necesita, de forma imprescindible, la informacin que aporta el cuidadoso examen bimanual y abdominal de la paciente para poder llegar as a un diagnstico correcto o al menos, aproximado. Por
otro lado, si la exploracin bimanual no es definitoria, el estudio ultrasonogrfico de la pelvis
puede ser de una gran ayuda.
La exploracin ecogrfica debe comprender dos tcnicas: va abdominal y va vaginal, ambas
complementarias entre s. Se deber evaluar primero a la paciente va abdominal y seguidamente
va vaginal, as, llegaremos a realizar una ecografa transvaginal con la confianza de que la patologa que vamos buscando no est fuera del campo lmite de visin de la sonda vaginal, porque
ya lo hemos visto por va abdominal.
643
SANGRADO
Este es otro de los sntomas ms frecuentes en la consulta de urgencias de ginecologa y
obstetricia y donde la ecografa nos puede aportar una excelente informacin para llegar al diagnstico definitivo, siempre apoyado en la clnica. Se diferenciar entre sangrados ginecolgicos
y procedentes del aparato urinario/digestivo mediante la exploracin.
Tanto en uno como en otro caso, la ecografa puede ayudarnos a encontrar la causa que lo
est produciendo.
IMGENES ECOGRFICAS
Los tipos de imgenes a valorar incluyen:
1.Masas anexiales
Podemos dividirlas en:
* Masas funcionales del ovario.- Su diagnstico se hace dependiendo del tamao, caractersticas ecomorfolgicas y su vascularizacin. Son las lesiones ms frecuentes del ovario y
habitualmente llevan a la paciente a consultar en urgencias por el dolor agudo y aparatoso que
provocan (a veces lleva a plantear, el tratamiento quirrgico). Son ms frecuentes en la adolescencia y en la edad perimenopusica. Rara vez son mayores de 8 cm y suelen resolverse en un
plazo de 4-8 semanas. Este grupo incluye:
-Folculo persistente (Figura 1).- Son quistes anecoicos totalmente, mayores de 30mm, de
bordes regulares y sin tabiques ni proliferaciones en su interior. Es interesante valorar el endometrio en estos casos: un endometrio engrosado y refringente sirve de apoyo a este diagnstico.
Puede plantearse el diagnstico diferencial con quistes orgnicos como los cistoadenomas.
Actitud.- Seguimiento ecogrfico tras 1-3 ciclos tras la menstruacin. Si en ese control no
aparecen, nos da la confirmacin diagnstica.
-Folculo luteinizado no roto.- Pueden llegar a ser muy grandes. Se encuentra una formacin
con pared engrosada con finas tabicaciones en su interior. Se debe hacer diagnstico diferencial
con endometriosis. Las mujeres que siguen tratamiento anticoagulante estn en riesgo particular
de rotura de dicho quiste.
Actitud.- Repetir ecografa tras 1-3 ciclos para confirmar su desaparicin.
-Folculo hemorrgico (Figura 2).- Generalmente se observa por ecografa lquido libre en
Douglas, con frecuencia con ecos difusos (hemoperitoneo). Se ven quistes complejos, con bordes difcilmente delimitables. Pueden estar tabicados, con alguna imagen slida que puede
corresponder con cogulos organizados (en ocasiones, la fibrina se
moviliza al presionar con la sonda
vaginal). El diagnstico diferencial
debe hacerse con algunos quistes de
naturaleza maligna.
Actitud.- Lo marcar el estado
clnico de la paciente. Si ste lo permite, nuevo control en 1-3 ciclos
en primera fase para confirmar su
carcter disfuncional.
En todos estos casos, el reposo
ovrico
es un tema discutido entre
Fig 1. Imagen ecogrfica de caractersticas simples
644
distintos autores: unos se basan en que el anticonceptivo oral monofsico combinado disminuye en grado notable el riesgo de quistes
ovricos funcionales. Otros, refieren que si se
trata de un quiste funcional, desaparecer por
s solo y el ovario quedar sano aunque persista su funcin durante ese tiempo.
* Masas orgnicas del ovario.- Habr que
intentar discriminar entre formaciones benignas y malignas. Esto se hace a travs de
las caractersticas que presente la formacin:
bordes, lmites, contenido, tabiques, existencia de excrecencias en la pared interna, ascitis, estudio Doppler.
La sospecha de una imagen ovrica orgnica, si el estado clnico de la paciente lo permite, debe llevarnos a un seguimiento ms
exhaustivo que el que puede realizarse en
urgencias para valorar los parmetros aadidos a la imagen que pueden diferenciar entre
malignidad y benignidad (p.e. cuantificacin
de los marcadores tumorales).
645
4. Patologa tubrica.- Los procesos que afectan a las trompas pueden ser neoplsicos, degenerativos e
infecto-inflamatorios, siendo estos los
ms frecuentes, la llamada enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Dependiendo del grado de EIP, la traduccin
ecogrfica puede ser distinta.
Fig. 5. Trompa dilatada en EIP aguda.
* Pueden verse trompas dilatadas,
visualizndose los ovarios normales
en los casos de EIP leve.
* En procesos de EIP moderados,
lo ms frecuente es que se visualicen
dos formaciones econegativas bilaterales con punteado ecorrefringente,
alargadas, pseudotabicadas, formando
unos autnticos abscesos tuboovricos. (Figura 5).
* Cuando el proceso est ms avanzado, el ovario puede verse implicado
en el proceso formando unos autnticos abscesos tuboovricos (EIP grave)
Fig. 6. Trompa dilatada y tabicada en EIP crnica.
muy adheridos generalmente a contorno uterino.
* En los casos de EIP crnica (Figura 6), el diagnstico ecogrfico puede ser muy difcil ya
que suelen presentarse formaciones anexiales residuales junto con adherencias que dan fijacin
de asas, no siendo en estos casos la ecografa el mejor mtodo de diagnstico aunque s puede
servir como indicacin de un estudio laparoscpico.
Cuando el proceso infeccioso no ha ascendido a las trompas pero s afecta a la cavidad
endometrial hablamos de endometritis: son procesos muy comunes despus de una intervencin
646
5. Gestacin ectpica.- (Figura 7). Debemos sospecharla en aquella mujer que presenta un
test de gestacin positivo (niveles en sangre de HCG >2000U/L confirman la existencia de
embarazo) y no se objetiva gestacin intrauterina. Puede darse tambin de forma combinada
con una gestacin eutpica, pero esto es mucho menos frecuente. Hay que tener en cuenta esta
posibilidad para evitar dejar de diagnosticar algn caso. En mujeres sin historia de reproduccin
asistida, enfermedad tubrica, ciruga tubrica, uso de DIU o dolor severo, la posibilidad es muy
pequea.
Estas pacientes pueden acudir a urgencias refiriendo dolor o sangrado vaginal o ambos.
La ecografa va a tener dos vertientes principales para determinar la existencia de una gestacin ectpica:
* En base a los hallazgos anexiales
* En base a la ausencia de gestacin intrauterina
Son diferentes las imgenes que podemos encontrar como definitorias de gestacin ectpica:
* 50% casos endometrio decidualizado, que se traduce como endometrio engrosado e hiperecognico.
* 10-20% casos pseudosaco gestacional
* Saco gestacional fuera del tero con embrin-latido visible
* Saco gestacional fuera del tero con embrin-latido negativo (o con embrin pero con saco
vitelino)
* Vescula gestacional sin embrin (el ms comn).- Formacin redondeada en regin parauterina con rea central hipoecognica rodeada de anillo hiperecognico.
* Masa tubrica hiperecognica que correspondera con hematoslpinx.
* Lquido libre en fondo de saco de Douglas (no se considera prueba de rotura).
Actitud.- Depender del estado clnico de la paciente, que determinar el tratamiento,
que puede ser mdico (p.e. con metotrexate intramuscular o intravesicular). o quirrgico (va
laparoscpica/laparotmica).
En los casos susceptibles de tratamiento mdico (Ver capitulo 1: Embarazo ectpico) se
aconseja previamente la extraccin de una analtica general que incluya hemograma y bioqumica heptica as como pesar y medir a la paciente correctamente para calcular su superficie
corporal y la dosis adecuada del frmaco.
Si el estado de la paciente precisara de una intervencin quirrgica urgente se deberan
extraer pruebas cruzadas.
647
La imagen ecogrfica puede ser variable: Suelen aparecer como ndulos hipoecognicos
respecto al miometrio, homogneos, de lmites bien definidos y bordes regulares. A veces son
isoecognicos con el miometrio e incluso de aspecto hiperecognico.
Existe una clasificacin, la Wamsteker (1993) que clasifica a los miomas submucosos en:
+ TIPO O: Miomas pediculados o sesiles.
+ TIPO I: Miomas con menos del 50% de volumen intramural.
+ TIPO II: Miomas con ms del 50% de volumen intramural.
Segn la evolucin del mioma, las imgenes ecogrficas pueden ser distintas:
Transformacin edematosa.- Hay una disminucin de la ecogenicidad de forma homognea.
Necrosis.- Centro heterogneo, econegativo e irregular, con refuerzo posterior. A veces
centro sonoluscente.
Calcificacin.- Pueden ser calcificaciones puntiformes, centrales o perifricas y de tamao
variable.
Degeneracin sarcomatosa.- No existen signos especficos en la ecografa. Se debe sospechar en los casos de crecimiento desmesurado de un mioma diagnosticado o ante un
mioma que crece durante la menopausia. En un estudio ms detenido, el Doppler tambin
puede ser de utilidad en el diagnstico.
Cuando se objetivan teros polimiomatosos o con miomas de gran tamao debemos valorar los
riones ya que por compresin extrnseca pueden dar lugar a distintos grados de hidronefrosis.
Durante el embarazo, los miomas pueden complicarse, siendo ms frecuente la degeneracin
edematosa, necrosis o incluso la torsin. Se ha visto que hasta un 32% de los miomas suelen
aumentar de tamao durante el embarazo, sobre todo antes de la 10 semana de gestacin.
649
* Hematomas subcorinicos.- La hemorragia causa elevacin de la membrana corinica, apareciendo como una coleccin ms ecognica que el lquido amnitico en el momento agudo y
que llega a ser ms hipoecognica tras 1-2 semanas. La actitud ser expectante.
* Cuerpo lteo qustico.- El quiste puede ser simple o hemorrgico. Llega a medir habitualmente de 3-6 cm pero puede llegar a 10 cm. Estos quistes se suelen resolver espontneamente
hacia las 16 semanas.
La ecografa nos puede ser diagnstica en casos de:
*Aborto incompleto.- Presencia de restos abortivos en la cavidad. Aparecen como ecos heterogneos, irregulares, a veces rodeados de sangre, con una imagen que nada tiene que ver con
saco gestacional. Esta imagen generalmente slo nos sirve para confirmar la alta sospecha que
nos dan la historia clnica y la exploracin.
*Aborto en curso/aborto inminente.- La vescula o los restos aparecen insinundose en el
conducto cervical.
*Trofoblasto hidrpico.- De aspecto irregular, engrosado y con ecos de distintas densidades.
*Aborto diferido.- Saco gestacional con prdida de vitalidad embrionaria y un tamao inferior al esperado por la edad gestacional.
*Huevo huero.- Saco gestacional > 25 mm (por va transabdominal) o 16 mm (va transvaginal) sin embrin. O bien, saco gestacional > 20mm (transabdominal) o > 8mm (transvaginal)
sin saco vitelino. Si un embrin no se visualiza al lado de una vitelina anormalmente grande, se
puede diagnosticar de huevo huero.
*Feto muerto.- Ausencia de latido, desestructuracin del feto.
*Hematomas.- Se ven aproximadamente en el 15-20% de gestantes, pero no se ha demostrado que su presencia aumente el riesgo de aborto.
En estos casos, el diagnstico parece relativamente fcil pero no siempre se dan estas circunstancias, por ello se han establecido unos criterios de normalidad que valoran saco gestacional/
latido cardiaco/vescula vitelina. El principal dato de buen pronstico en una gestacin es la
presencia de latido cardiaco; en estos casos el riesgo de aborto es inferior al 3%.
Se puede afirmar que no existe gestacin viable en:
1 Dimetro mayor del saco gestacional (DMSG) > = 15mm sin embrin ni vescula vitelina
gestacin anembrionada (huevo huero).
2 DMSG > = 22mm sin embrin independientemente de vescula vitelina
3 Ausencia de latido cuando el CRL es > = 7mm.
Salvo en estos casos, la presencia de datos de mal pronstico no debe llevarnos a diagnosticar
de entrada una gestacin interrumpida, sino que har necesario repetir el examen ecogrfico en
un periodo de tiempo determinado.
Los datos que pueden sugerir el mal pronstico de una gestacin incluyen:
* Reaccin coriodecidual irregular, delgada (<2mm) o dbilmente ecognica
* Baja posicin de la vescula gestacional en la cavidad endometrial
* Dimetro de la vescula vitelina: - Entre 5-10 semanas No ms de 56mm
- Entre 8-12 semanas Aprox. 2mm
Si se visualiza embrin sin saco vitelino, esto se asocia con prdidas del embarazo que se
diagnostican en el seguimiento.
* Calcificaciones de la vescula vitelina
* Un saco gestacional demasiado grande para su contenido o demasiado pequeo.
* Ritmo cardiaco embrionario:
- 5-6 semanas.- Ritmo normal 100 lpm
- 8-9 semanas.- Ritmo normal 140 lpm
Ritmos entre 5-8 semanas menores de 85 lpm frecuentemente se asocian con prdidas fetales.
652
12. Mola hidatiforme (Figura 15).- Se trata de la entidad ms benigna de la llamada enfermedad trofoblstica. La mola da una imagen tpica, como trofoblasto muy heterogneo con reas
ecolcidas intercaladas con otras ms ecorrefringentes. A veces esta imagen se puede acompaar
de un embarazo intrauterino. La ecografa da un diagnstico de sospecha ya que el diagnstico
definitivo nos lo dar el examen anatomopatolgico.
En estos casos deben valorarse los ovarios en los que a veces aparecen los llamados quistes
tecalutenicos, que son bilaterales, suelen ser mayores de 5 cm y multitabicados.
13. Valoracin de la placenta.- Se puede identificar la localizacin placentaria desde la 7-8
semana de gestacin por ecografa TV por visualizacin del corion frondoso. Las localizaciones
ms frecuentes de la placenta son:
* Cara anterior (la ms frecuente)
* Cara posterior
* Fondo
* Paredes laterales
La relacin placenta/OCI a veces es
difcil de establecer por ecografa abdominal, siendo ms til la vaginal.
* Placenta de insercin baja.- Cuando
el borde de la placenta se encuentra a
menos de 20 mm de OCI.
* Placenta previa marginal.- El borde
placentario se encuentra en el margen del Fig 15 . Mola Parcial. Espesor de miometrio en fondo: 6 mm
OCI sin cubrirlo.
* Placenta previa parcial.- El borde de la placenta cubre una parte del OCI sin ocluirlo por
completo.
* Placenta previa total.- El tejido placentario cubre totalmente el OCI. Puede ser:
* Simtrica.- Si las superficies de placenta que quedan a ambos lados del OCI son muy
similares.
* Asimtrica.- Si las superficies de placenta que quedan a ambos lados del OCI son diferentes.
Normalmente la morfologa placentaria es redondeada u oval.
Durante la gestacin, la placenta va experimentando una serie de cambios en su estructura
ecogrfica que se han dividido en distintos grados:
GRADO I.
La placa basal no presenta refringencias
La placa corial es lisa
El parnquima es homogneo
Primer trimestre
No calcificaciones
GRADO II. La placa basal no presenta refringencias
La placa corial es ondulada
El parnquima ya no es tan homogneo
Segundo trimestre
Algunas calcificaciones dispersas
GRADO III. Placa basal con acmulos refringentes
(Figura 16)
Placa corial con indentaciones ecognicas
hacia el parnquima
Parnquima ms irregular con acmulos
ecognicos localizados
GRADO IV. Placa basal refringente
(Figura 17)
Placa corial con indentaciones marcadas, con
tabiques ecognicos que llegan a la placa basal.
653
654
15. Valoracion del crvix durante el embarazo.- El crvix durante la gestacin est destinado
a retener el producto de la concepcin (competencia cervical).
El trabajo de parto se relaciona con los cambios de borramiento (longitud) y dilatacin cervical y la presencia de actividad uterina detectable. El problema se plantea en el segundo y tercer
trimestre, donde si slo se utilizan para el diagnstico de trabajo de parto pretrmino mtodos
subjetivos se van a instaurar tratamientos excesivos y hospitalizaciones innecesarias. Por ello se
ha intentado mejorar los mtodos estndar con tcnicas como la ecografa:
* La ecografa transabdominal (TA) requiere vejiga llena que mejora la visualizacin cervical
pero adems modifica artificialmente las determinaciones del crvix.
* La ecografa transvaginal (TV) es superior en esta valoracin: requiere vejiga vaca para no
dar una imagen falsamente elongada del crvix. La longitud del crvix slo puede determinarse
en el plano sagital. La imagen ser ms exacta y clara si se coloca la sonda aproximadamente a
1-2 cm del labio cervical anterior o si lo roza ligeramente. La longitud cervical se mide desde el
OCI al OCE. Otro modo de medirlo es colocando la sonda en el fondo de saco vaginal posterior
para evitar comprimir el cuello.
En el cuello se pueden identificar unos cambios anatmicos/morfolgicos (cuas) que suponen una configuracin en T, V, U. Cuando se identifica una cua cervical, la longitud del crvix
que debe medirse debe ser la del segmento cerrado de los labios anterior y posterior del cuello.
Algunos autores proponen realizar 3 medidas de la longitud del crvix, quedndonos con la
ms corta porque se ha visto que la primera determinacin suele ser entre 3 y 5 mm ms larga
que la segunda y la tercera.
La longitud de un crvix durante el embarazo se considera normal por encima de 30 mm.
(Figura 18) (Figura 19).
Despus de las 20 sem. el crvix se va acortando, y entre las 24-28 semanas mide entre 35-40
mm y por encima de las 30 semanas entre 30-35 mm.
BIBLIOGRAFA
1. H. Comstock C. Ultrasonography of gynecology disorders. In: Mark D. Pearlman, Judith E.
Tintinalli. Emergency care of the woman. United States of America: McGraw-Hill; 1988.
p.669-674.
2. H. Comstock C. Ultrasonography in pregnancy. In: Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli.
Emergency care of the woman. United States of America: McGraw-Hill; 1988. p.649-668.
3. Roy F. Evaluacin ecogrfica durante el primer trimestre. En: Callen editor. Ecografa en
obstetricia y ginecologa. 3 ed. Madrid: Panamericana; 1996. p.69-96.
655
4. Roy F. Masas de ovario: investigacin y manejo. En: Callen editor. Ecografa en obstetricia
y ginecologa. 3 ed. Madrid: Panamericana; 1996. p. 678-696.
5. M. Doubilet P, B. Benson C. Evaluacin ecogrfica del liquido amnitico. En: Callen editor.
Ecografa en obstetricia y ginecologa. 3 ed. Madrid: Panamericana; 1996. p.517-531.
6. Devesa R. Estudio ecogrfico de la placenta en el embarazo normal y mltiple. En: Carrera
JM, Asim Kurjak editores. 1 ed. Barcelona: Masson; 2000. p.661-675.
7. Devesa R. Estudio ecogrfico de las anomalas de la placenta. En: Carrera JM, Asim Kurjak
editores. 1 ed. Barcelona: Masson; 2000. p.675-697.
8. Martnez L, Bajo JM. Valoracin ecografa del liquido amnitico. En: Carrera JM, Asim
Kurjak editor. 1 ed. Barcelona: Masson; 2000. p.543-551.
9. Miskovic B, Klobucar A, Kos M et al. Evaluacin del cervix durante el embarazo.
En: Carrera JM, Asim Kurjak editor. 1 ed. Barcelona: Masson; 2000. p.325-331.
10. Galera F, Mayoral M, Huertas MA et al. Seguimiento ultrasonogrfico del ciclo endometrial.
En: J.M. Bajo Arenas editor.1999. ultrasonografa ginecologica. Gua practica. p.71-93.
11. Pascual A, Carreras O, Hereter L. Formaciones disfuncionales del ovario. En: J.M. Bajo
Arenas editor.1999. ultrasonografa ginecologica. Gua practica. p.127-141.
12. Huertas MA, Granados L, Uguet C et al. Diagnostico ecogrfico del plipo endometrial. En:
J.M. Bajo Arenas editor.1999. ultrasonografa ginecologica. Gua practica. p.209-231.
13. Bajo JM, Castellanos P, Uguet C. Embarazo ectpico. En: J.M. Bajo Arenas editor.1997.
ultrasonografa obsttrica. Gua practica. p.65-89.
14. Roy A. Filly. Embarazo ectpico. En: Callen editor. Ecografa en obstetricia y ginecologa.
3 ed. Madrid: Panamericana; 1996. p.696-717.
15. Thomas G, L. McCord M. Perdida temprana del embarazo y embarazo ectpico. En: Berek
editor. Ginecologa de Novak. 12 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p.
490-523.
16. Snchez MC, Garrido N. Ecografa del utero normal y patolgico. En: Jimnez P, Cortes J.
editores. Curso de ecografa en obstetricia y ginecologa. Universidad de Alcal de Henares.
p. 137-138.
17. Fuentes P, Oate S. Ecografa en el primer trimestre. En: Jimnez P, Cortes J. editores. Curso
de ecografa en obstetricia y ginecologa. Universidad de Alcal de Henares. p. 13-16.
18. Casariego R, Adrados M. Diagnostico ecogrfico de la mola hidatiforme. En: Jimnez P,
Cortes J. editores. Curso de ecografa en obstetricia y ginecologa. Universidad de Alcal de
Henares. p. 13-16.
19. E. Murakami M, Cernigliaro J, U. Lockwood M. Imaging in Gynecologic emergencies. En:
I. Benrubi G. editor. Handbook of obstetric an gynecologic emergencies. 2 ed. Philadelphia:
Lippincott Williams&Wilkins; 2001. p. 386-410.
20. J. Dunton Ch. Torsion of ovary. En: I. Benrubi G. editor. Handbook of obstetric and gynecologic emergencies. 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001. p. 294-299.
656
47
EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS
M Luisa Caete; Lorenzo Garca; Jos Cid; Jos Manuel Snchez;
Carlos Lanciego; Amalio Snchez-Dehesa
INTRODUCCIN
Los miomas son crecimientos benignos en el tero que afectan a 25-30 % de mujeres > de
30 aos.
Es la tumoracin plvica ms frecuente de la mujer.
Su etiologa es desconocida: se sabe que son estrgenos-dependientes.
Producen clnica en un 20-30 % de los casos.
La clnica depende del tamao y la localizacin.
T R ATA M I E N T O
TRATAMIENTO
MDICO:
QUIRRGICO:
HORMONAL Y NO HORMONAL
HISTERECTOMA
MIOMECTOMA - Laparotoma
- Laparoscopia
- Histeroscopia
LSER
EMBOLIZACIN
Hasta hace pocos aos, cuando una paciente presentaba un mioma uterino con clnica de
metrorragia, con repercusin hemodinmica (anemia, microcitosis e hipocromia, dficit de hierro....) nos plantebamos dnde estaba el mioma:
- Mioma subseroso: se puede resecar por laparoscopia y si es muy grande, por laparotoma.
- Mioma intramural o transmural y los submucosos tipo II: ciruga por laparotoma en la que
en la gran mayora de los casos se tena que recurrir a una histerectoma por el riesgo de
sangrado y accesibilidad, sobre todo, si la paciente haba cumplido sus deseos gensicos.
- Mioma submucoso tipo 0 y I: reseccin por histeroscopia.
Actualmente, cuando el mioma es intramural, transmural o submucoso tipo II, se puede recurrir, en los hospitales que dispongan de Radiologa Intervensionista, a la embolizacin de las
arterias uterinas.
659
INDICACIONES
Mujeres con sintomatologa: sangrados con repercusin hemodinmica que requieran tratamiento mdico, o que produzcan dolor por compresin.
Miomas intramurales, transmurales, submucosos tipo II y subserosos menores de 8 cm
(los subserosos no suelen producir clnica)
Con deseos gensicos cumplidos o que acepten no tener hijos.
Que no estn actualmente en tratamiento hormonal (si lo estn deber suspenderse y esperar dos meses)
No es aconsejable realizar la tcnica en miomas pediculados, por el riesgo de necrosis y sepsis.
CONTRAINDICACIONES
A B S O L U TA S
Embarazo
Antecedentes de procesos malignos
Infeccin Abdomino-plvica activa
R E L AT I VA S
ESTUDIO PREVIO
660
CONSIDERACIONES
TCNICA
661
-EMBOSPHERE MICROSPHERES: microesferas acrlicas. Biocompatibles. Ms uniformidad de tamao (500-700m, 700-900m). Menos reaccin tisular y sintomatologa
postembolizacin, permite menos bloqueo en la uterina con similares resultados.
Algunos Radilogos Intervensionistas, dejan coil en ambas arterias uterinas.
Se realiza arteriografa plvica preembolizacin
Retirada del catter + presin en la zona de introduccin.
Fig. 5: a) Control de
embolizacin de la arteria
uterina derecha. El contraste est
prcticamente estancado en la
procin trasversal de la arteria
uterina. b) Arteriografa de
control final de la embolizacin
con el sellado de la arteria por
los espirales metlicos (flecha).
662
El dolor comienza al embolizar la segunda arteria uterina, debido a la isquemia. La intensidad del dolor es variable de unas pacientes a otras, por lo tanto la analgesia en los primeros momentos ser individualizada.
Las nauseas pueden aparecer en las primera horas: Ondansetrn (Zofran) 4 mg por via IV
lenta dosis nica.
Las primeras 24 horas se debe controlar la diuresis (por la eliminacin del contraste).
A las 24 horas se levanta el apsito compresivo de la puncin y se enva la paciente a su
domicilio.
La paciente puede sangrar de forma generalmente escasa durante el primer mes postembolizacin, sin que este problema en general sea importante.
Los ms recientes estudios, refieren que es una tcnica segura, con menos complicaciones
mayores que la Histerectoma.
Se informa a la paciente que puede tener unas dcimas de fiebre Tra < 38 y si la Tra es >
de 38 C deber acudir a urgencias donde se realizar una analtica y si hay leucocitosis
con desviacin izquierda, se pauta tratamiento antibitico emprico, cubriendo los grmenes ms habituales de la cavidad abdominal (descartar patologas frecuentes despus de
un procecimiento invasivo como: infeccin urinaria, viriasis...):
Ampicilina 1 gr IV/6 horas + Gentamicina 240 mgr IV/ 24 horas
+ Clindamicina 900 mgr/8 horas IV.
Otra pauta Cefalosporina de 2 generacin + Metronidazol 500 mg/8 horas.
663
664
19:00 Ketorolaco 1 comp (10 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
01:00 Tramadol 1 cap (50 mg), P.O.
Das 2 y 3
Igual que da 1
Si persiste el dolor, alternar el ketorolaco y el tramadol cada 4h en lugar de cada 6h.
Da 4
07:00 Ibuprofeno 1 comp (400 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
13:00 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O.
19:00 Ibuprofeno 1 comp (400 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
01:00 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O.
Da 5
Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O., cada 6 h.
Da 6
Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O., si persiste el dolor.
2. PROTOCOLO 2
4. PROTOCOLO 4
SEGUIMIENTO
R E S U LTA D O S
Hutchins, Worthington-Kirsch et Al.
305 pacientes. 12 meses de seguimiento
Mejora de la menorragia 86% a los 3 meses
85% a los 6 meses
92% a los 12 meses.
Mejora dolor/presin
63% a los 3 meses
77% a los 6 meses
92% a los 12 meses
4 Hematomas postpuncin
1 Histerectomia por fracaso de la Tcnica
2 reingresos por dolor
667
Rabina JH et Al.
188 pacientes. 29 meses de seguimiento.
Mejora de la menorragia: 90%
Reduccin media del volumen del mioma: 50-100% en el 87% de las pacientes a los 6
meses.
6 miomas paridos, 1 histerctomia por necrosis uterina y obstruccin intestinal.
McLucas et Al
167 pacientes. 6 meses de seguimiento.
Mejora de la menorragia: 82% a 6 meses
Reduccin media del volumen del mioma: 49% a 6 meses y 52% a 12 meses
Mioma parido 5%. 1 Histerctomia por infeccin.
17 gestaciones postembolizacin sin complicaciones: segn este autor la embolizacin no
es contraindicacin para una gestacin posterior.
Spies J et Al.
200 pacientes. 21 meses de seguimiento.
Mejora de la menorragia: 86% a los 3 meses
88% a los 6 meses
90% a los 12 meses
Mejora del dolor/presin 93% a los 3 meses
93% a los 6 meses
91% a los 12 meses
Reduccin media del volumen del mioma: 42% (3 meses); 60% (12 meses).
2 infecciones endometriales, 1 mioma parido, 1 embolismo pulmonar, 1 TVP.
Pinto I et Al
Estudio prospectivo randomizado de Embolizacin uterina versus Histerectoma:
38 Embolizaciones frente a 19 Histerectomias.( 2 aos de seguimiento)
Complicaciones durante el procedimiento de Embolizacin menores:
7 espasmos arteriales
2 disecciones de la arteria uterina
2 perforaciones de la arteria gltea.
Complicaciones durante la Histerectomia:
4 transfusiones
1 perforacin vesical.
Las complicaciones menores como descarga vaginal o hematoma postpuncin fueron ms
frecuentes en la embolizacin, mientras que las complicaciones mayores como trombosis venosa
profunda, absceso de la herida quirrgica, absceso intraabdominal y transfusin, fueron ms frecuentes en la histerectoma.
Comparando las dos tcnicas la Embolizacin es segura y efectiva en el tratamiento de los
miomas asociados a sangrados, necesitando una estancia hospitalaria ms corta y con menos
complicaciones mayores.
COMPLICACIONES
668
Dolor.
Sndrome Postembolizacin.
Expulsin de miomas.
Complicaciones mayores (<4%) isquemia uterina.
mbolos pulmonares.
4 muertes asociadas.
Amenorrea
La mortalidad es de 1/3000 para la embolizacin frente a 6/10.000 para la Histerectoma.
CONCLUSIONES
En 1994 Rabina et al utilizaron la embolizacin de las arterias uterinas previa a la miomectomia
para disminuir el sangrado; ms tarde lo present como mtodo alternativo a la histerectoma.
Desde que la tcnica comenz, se estn haciendo ms estudios y nuevos centros se van incorporando a su utilizacin, pero an no es una tcnica consolidada y los estudios que hay no son
en un plazo mayor de 5 aos.
Podemos concluir que es una tcnica que parece esperanzadora para los miomas intramurales
y submucosos tipo II, incluso en pacientes que desean tener hijos, como la nica solucin que
por ahora tenemos disponible para conservar el tero, pero hay que esperar ms tiempo para que
tengamos ms experiencia y resultados a ms largo plazo.
BIBLIOGRAFA
1. Murgo S, Simon P, Golzarian J. Embolization of uterine fibroids. Rev med Brux. 2002 Oct,
23 (5). 435-42
2. Metha H, Sandhu C, Matson M, Belli AM. Review of readmissions due to complications
from uterine fibroids embolization. Clin Radiol 2002 Dec; 57(12):1122-4
3. Tropeano G, Litwicka K, di Stasi C, Romano D, Mancuso S.Permanent amenorrea associated with endometrial atriphy uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids.
Frtil Steril. 2003 Jan:79(1): 132-5
4. Pinto I, Chimeno P, Romo A, Paul L, Haya J, De la Cal MA, Bajo J. Uterine fibroids: uterine
artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment- a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology. 2003 Feb; 226 (2): 425-31
5. Goodwin SC, Vedantham S, McLucas B. Forno AE, Perrella R. Preliminary experience with
uterine artery embolization for uterine fibroids. J Vasc Interv Radiol. 1997; 8:517-526.
6. Ellis PK, Kidney DD, Deutsch LS. Uterine arterial embolization in the manegement of
symptomatic leiomyomata. J. Intervent Radiol 1998; 13:16-19
7. Spies JB, Scialli Ar, Jha RC, et al Initial results from uterine fibroid embolization for
symptomatic leiomyomata. J Vasc Interv Radiol 1999; 10:1149-1157.
8. Vashisht A, Studd J, Carey A, Burn P. Fatal septicaemia after fibroid embolization. Lancet
1999; 354:397-408.
9. Berkowitz RL, Hutchins FL Jr, Worthington-Kirsch RL. Vaginal expulsin of submucosal
fibroids after uterine artery embolization. J Reprod Med. 1999; 44:373-376
10. Jean-Pierre Pelage, MD, PhD, Olivier Le Dref, MD, Jean-Paul Beregi et al. Limited Uterine
Artery embolization with trisacryl Gelatin Microspheres for uterine fibroids. J Vasc Interv
Radiol 2003; 14: 15-20
11. James B. Spies MD. Uterine Artery Embolization for Fibroids: Understanding The technical
causes of failure. J Vasc Interv Radiol. 2003: 14: 11-14
669