Ley 20.

201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO
EVALUACIN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
Para ser completado en el establecimiento educacional por el psiclogo/a en colaboracin con el/la docente de aula, profesor de educacin
especial/diferencial y otros profesionales que participen en el proceso de evaluacin.
(Escriba con letra clara y legible o marque con una equis (X) cuando corresponda)

IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos

RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses)

Establecimiento educacional

Nacionalidad
RBD

Lengua familia de origen

Lengua que usa habitualmente

Curso / Nivel educativo

MOTIVO DE EVALUACIN
Indique tipo de evaluacin
Evaluacin de Ingreso

Reevaluacin

Diagnstico diferencial de NEE

Otro

Seale la situacin o problema que motiva la evaluacin de habilidades intelectuales y/o del funcionamiento adaptativo del estudiante

SITUACIN ESCOLAR ACTUAL

Seale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el alumno o alumna para enfrentar el proceso educativo
Es autnomo/a
Es persistente
Participa en clases
Se motiva con facilidad
Buena autoestima

Muestra inters por aprender

Tiene motivacin de logro
Pone atencin al profesor/a
Cumple con sus tareas
Asiste con agrado a la escuela

Buen desarrollo habilidades sociales

Se relaciona bien con sus pares
Se relaciona bien con los adultos
Respeta normas del aula
Tolera la frustracin (acorde a edad)

Familia comprometida, brinda apoyo

Familia bien estructurada, organizada
Buenos canales de comunicacin
entre familia-centro educativo
Buen clima escolar de aula

Otras fortalezas (especificar):

Indique las principales dificultades que presenta el alumno o alumna en su aprendizaje y participacin en relacin a los logros esperados
para su edad y grupo-curso

1
Seale las estrategias pedaggicas y otras medidas de apoyo implementadas previamente para ayudar al estudiante en sus dificultades y progresar
en su aprendizaje y participacin escolar.

Seale las pruebas o procedimientos de evaluacin pedaggica utilizados en el contexto del aula regular para la deteccin de las dificultades del
estudiante en las distintas reas. Adjunte antecedentes de estas evaluaciones.

(Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario)

Informe(s) y Evaluaciones previas: Escolar
psicopedaggica Otro(s) (especificar):

Social

Neurolgico

Anamnesis
Entrevista a la familia
Observacin en la escuela
Examen de salud
Psicolgico
Fonoaudiolgico
Evaluacin pedaggica
Evaluacin

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO
EVALUACIN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
Este apartado debe ser completado exclusivamente por el/la profesional psiclogo/a a cargo de la evaluacin intelectual del alumno o alumna.

a) EVALUACIN DE HABILIDADES INTELECTUALES

Nombre y Apellidos Estudiante

Edad

Curso/nivel educativo

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE EVALA (Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el Artculo 9 del DFL N 2/1998,
Ministerio de Educacin)
Nombres y Apellidos

Rut

Psiclogo/a

Procedencia:

Especialidad

salud pblica
DAEM

Fecha evaluacin

particular

N Registro Mineduc

escuela

otro

Fono/ E-mail contacto

Fecha en que se debe reevaluar

Firma profesional

RESULTADOS DE LA EVALUACIN
(Seale instrumentos y/o procedimientos utilizados para determinar el desempeo
intelectual del estudiante)
WISC III, estandarizacin chilena (normas UC, 2007)

, ao

WAIS (normas

DESEMPEO DE HABILIDADES INTELECTUALES

ESTIMACIN BASADA EN EL JUICIO CLNICO (Fundamente razones de esta decisin,

las estrategias de valoracin utilizadas para emitir el juicio clnico. Adjunte evidencia necesaria)

Su desempeo intelectual se encuentra en el

rango promedio o por sobre el promedio.
Presenta desempeo en el rango Lmite o
Limtrofe (NEE transitorias)
Presenta un desempeo intelectualmente
deficiente ( NEE permanentes)
(NIOS Y NIAS MENORES DE 6 AOS)
Presenta Retraso Global del Desarrollo (RGD)
Se
presume
desarrollo
intelectual
probablemente deficiente (presenta cuadro o
sndrome que de modo habitual, cursa
asociado a esta condicin).

OTRO(S) (

uso complementario

uso alternativo)

En caso de haber marcado otros, seale instrumento(s) y/o procedimiento(s) utilizados:

( CIE - 10)
(NEE permanentes)
RM Leve (F70)
RM Moderado (F71)
(NEE permanentes-Incremento)

Describa las razones de la eleccin del instrumento(s) y/o procedimiento(s) escogido(s):

RM Grave (F72)
RM Profundo (F73)
Presenta otros dficits sensoriales o fsicos
que hacen difcil o imposible establecer nivel
de desempeo intelectual (F78)
Presenta disminucin en su desempeo
intelectual que no es posible especificar (F79)

(SI se aplicaron Escalas de Wechsler) Seale rendimiento general en la prueba, ndices factoriales, diferencias significativas intra e inter escalas y
fortalezas y debilidades observadas en las subpruebas.

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO
EVALUACIN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
CONSIDERANDO EL ANLISIS CUALITATIVO DE LAS HABILIDADES INTELECTUALES EVALUADAS, A TRAVS DE LAS PRUEBAS O
PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS:
Indique las principales fortalezas del estudiante en el mbito cognitivo y seale orientaciones pertinentes respecto a las estrategias de apoyo
que requiere en el contexto del aula regular y/o especial.

Seale antecedentes relevantes o comportamientos observados durante la evaluacin.

3
OTROS ANTECEDENTES, OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO
EVALUACIN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
La evaluacin del funcionamiento adaptativo del estudiante debe ser realizada por profesionales capacitados en ello (profesor de aula, profesor de
educacin especial/diferencial, psiclogo, terapeuta ocupacional, etc.). Debe considerar la observacin al alumno/a e incluir informacin de diversas
fuentes, tales como familia, cuidadores, el propio alumno/a, sus pares, personal de la escuela u otros.

b) EVALUACIN DE LA CONDUCTA ADAPTATIVA ACTUAL

Nombre y Apellidos del o la estudiante

Edad

Curso/nivel educativo

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA (Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el Artculo 9 del DFL N 2/1998,
Ministerio de Educacin)
Nombre y Apellidos

Rut

Registro profesional

Cargo

Especialidad

Fono / E-mail contacto

Fecha informe

Perodo escolar informado

Firma

RESULTADOS DE LA EVALUACIN
Seale las pruebas y/o procedimientos estandarizados aplicados para evaluar el
funcionamiento adaptativo, tales como:
Inventario ICAP (adaptacin espaola, 1993)
SIS (adaptacin espaola, 2007)
Inventario de Destrezas Adaptativas, CALS
Vineland (especifique versin
)
Otro(s)
Seale otras pruebas (formales o informales) y/o procedimientos utilizados para su
evaluacin (especifique)

Seale el desempeo personal y social del

estudiante en las distintas reas*:
MB: muy bien; B: bien; R: regular; D: deficiente
(*reas definidas por la AAMR, actualmente AAIDD)
Comunicacin
Autocuidado
Vida domstica
Habilidades Sociales
Utilizacin de la Comunidad
Autodireccin
Salud y Seguridad
Habilidades acadmicas funcionales
Ocio y tiempo libre
Trabajo

Describa aquellos aspectos destacados del desempeo del estudiante en las reas evaluadas y aquellos en los que requiere apoyos

4
Anlisis y descripcin de su conducta adaptativa actual
Habilidades conceptuales

Habilidades sociales

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO
EVALUACIN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
Habilidades prcticas

c) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ESTUDIANTE (De acuerdo a lo apreciado en la escuela o liceo, seale)
El contexto familiar del alumno/a
El entorno socio-cultural del alumno/a
El contexto socio-laboral del alumno/a*
facilita

dificulta

facilita

su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos

dificulta

su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos

facilita

dificulta

su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos
*cuando corresponda

Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante

Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades.

d) PARTICIPACIN, INTERACCIN Y ROLES SOCIALES

Seale con el concepto que corresponda: S: siempre, G: generalmente, O: ocasionalmente, RV: rara vez, las caractersticas de la conducta del
estudiante en su interaccin con el medio
Autonoma: Se desenvuelve de manera autnoma de acuerdo a su edad
En actividades de la vida diaria

En actividades escolares

Participacin: Interacta y cumple roles sociales esperados para su edad

En el contexto familiar

En el contexto escolar

En actividades de la vida en
comunidad

En actividades socio-laborales

En el contexto social

En el contexto socio-laboral

En el contexto social

En el contexto socio-laboral

Comunicacin: Se comunica de manera adecuada y funcional

En el contexto familiar

En el contexto escolar

Seale el grado de participacin y los roles sociales relevantes que el/la estudiante cumple en el contexto familiar educativo social - laboral:

OBSERVACIONES:

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO
EVALUACIN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
DIAGNSTICO
Nombre y Apellidos del o la estudiante

Edad

Curso/nivel educativo

(Marque con una equis (X) si el estudiante cumple los siguientes criterios)
Su desempeo intelectual, medido con pruebas estandarizadas administradas individualmente, se encuentra comprendido en el rango limtrofe.
Presenta en las distintas reas del currculum un aprendizaje ms lento y/o dificultoso, a pesar de la aplicacin de medidas pedaggicas,
incluyendo apoyo personalizado.
Presenta dificultades en su adquisicin de habilidades prcticas, sociales y/o conceptuales necesarias para un buen funcionamiento en la vida
diaria.
Las dificultades no pueden explicarse por la presencia en el/la estudiante de un dficit sensorial, dficit motor, trastorno psicopatolgico,
trastorno socio-emocional severo.
NEE TRANSITORIAS RANGO LMITE, CON LIMITACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA CONDUCTA ADAPTATIVA
(Marque con una equis (X) si el estudiante cumple los siguientes criterios)
Su desempeo intelectual, medido con pruebas estandarizadas administradas individualmente, es significativamente inferior al promedio
(intelectualmente deficiente),.
(o su capacidad intelectual, de acuerdo a la estimacin basada en el juicio clnico, presenta una severa disminucin).
Se observa un dficit concurrente de su actividad adaptativa actual (eficacia para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y grupo
cultural) en al menos 2 reas del desempeo personal y social.
Las limitaciones estn presentes desde antes de los 18 aos de edad
NEE PERMANENTES DISCAPACIDAD INTELECTUAL

Leve

Moderada

Grave

Profunda

No Especificada

NECESIDADES DE APOYOS
(Seale los apoyos relevantes -Profesionales/ Familiares/ Materiales/ Tcnicos/ Otros-, que el/la estudiante requiere en las distintas reas
para aprender y participar en el contexto escolar y social)
rea
Necesidades de apoyos
Intensidad
Encargado/a (profesor
del apoyo
de aula, especialista,
familia, psiclogo, etc.)

*Intensidad de apoyos: ( I ): Intermitente (naturaleza episdica); ( L ): Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado); ( E ): Extenso (en varios contextos y a largo plazo);
( G ):Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a travs de la vida)

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY