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Cardiologa Extrahospitalaria
Prctica
Prctica
Prctica
Prctica
Prctica
Cardiologa Extrahospitalaria
Generalidades
Crecimientos Auriculares y Ventriculares
Bloqueos y Hemibloqueos
Isquemia/Lesin/Necrosis
Arritmias
Cardiologa Extrahospitalaria
Cardiologa Extrahospitalaria
Cavidades cardacas
A.I.
A.D.
V.I.
V.D.
Cardiologa Extrahospitalaria
Las Clulas cardacas.
El miocardio.
CLULAS MIOCRDICAS
El corazn est constituido por dos tipos celulares:
Clulas miocrdicas
Clulas especficas
Las clulas miocrdicas son responsables de la contraccin cardaca. Se trata de clulas
musculares estriadas y presentan en su interior una unidad estructural denominada
sarcmero. En una miofibrilla existen numerosos sarcmeros orientados en sentido
longitudinal, separados entre s por las bandas Z. En el interior del sarcmero se
encuentran las protenas contrctiles actina y miosina, cuya activacin induce la
contraccin de la clula miocrdica.
Cardiologa Extrahospitalaria
Las Clulas cardacas.
El sistema especfico (I).
Ndulo
Sinusal
Haz de His
Ndulo A-V
Rama Izquierda
Haz de His
Rama Derecha
Haz de His
Purkinje
Cardiologa Extrahospitalaria
Las Clulas cardacas.
El sistema especfico (II).
Ndulo Sinusal
Haz Thorel
Haz Wenckebach
Haz Bachman
Ndulo sinusal
Es una estructura subendocrdica localizada en la regin del "sulcus terminalis", que se
extiende entre la aurcula derecha y la vena cava superior. Tiene forma alargada, en
coma, y seccin triangular, de 4-6 mm de largo, de 2-3 mm de ancho y 1 mm de grosor.
Esta irrigado por la arteria del nodo, que proviene de la arteria coronaria derecha, en un
60 % de los casos, o de la izquierda en el resto. Hay dos tipos de clulas sinusales: las
clulas P y T. En la parte central del nodo estn las clulas P, principales o marcapasos.
Son las que poseen la caracterstica del automatismo, esto es, la capacidad de
despolarizarse rtmica y espontneamente. La inervacin del ndulo sinusal es
abundante, tanto simptica como parasimptica.
Vas internodales
Thorel, a principios de siglo, sugiere la existencia de haces de tejido especfico de
conduccin que uniran el nodo sinusal con el aurculo-ventricular (AV). James, en 1963,
considera la existencia de tres haces principales: haz anterior, que llamamos de
Bachman; haz medio, o de Wenckebach, y haz posterior, o de Thorel. Sus nombres
corresponden a los autores que ms los han estudiado y descrito. Sin embargo, trabajos
posteriores tienden a considerar que existen ciertos grados de conduccin preferencial,
pero debida a la especial distribucin de la musculatura auricular, y no a estas vas de
tejido especfico.
Cardiologa Extrahospitalaria
Las Clulas cardacas.
El sistema especfico (III).
Ndulo A-V
Rama Derecha
Haz de His
Rama Izquierda
Haz de His
Divisin Posterior
Rama Izquierda
Haz de His
Divisin Anterior
Ndulo Aurculo-Ventricular
Es una estructura reticular de lmites poco precisos, situada en la parte derecha del
tabique interauricular, en una zona limitada por el seno coronario y la vlvula tricspide.
Haz de His
El haz de Hiss puede ser dividido en dos partes, la zona penetrante, que perfora el
trgono fibroso y entra en el nodo compacto, y la zona "ramificante", desde el punto en
que se emiten las primeras fibras hasta el lugar en que se contina con la rama derecha.
Rama derecha:Contina el haz de His y pueden distinguirse tres segmentos:
subendocrdica, intramiocrdica y arqueada. La primera se dispone en el subendocardio
septal derecho, la segunda se sumerge en l y la tercera finaliza en el msculo papilar
anterior derecho. All se distribuye en la fina red de Purkinje, en tres grupos principales:
anterior, medio y posterior.
Rama izquierda:Las fibras especficas de la rama izquierda son de mayor tamao que
las miocrdicas, ms plidas y con menos miofibrillas. A nivel del tercio medio del
tabique da origen a sus divisiones anterior y posterior.
La subdivisin anterior guarda relacin en su comienzo con la rama derecha, por lo que
es frecuente que si se lesiona, lo haga junto a ella. La subdivisin posterior tiene doble
irrigacin, es ms gruesa que la anterior y por su situacin en el tracto de entrada del
ventrculo izquierdo, la hacen mucho menos vulnerable que la rama anterior.
Fibras de Purkinje
Nacen de las ramas del haz de hiss y transmiten el estmulo elctrico a la mayora de las
clulas musculares miocrdicas.
Cardiologa Extrahospitalaria
Actividad elctrica cardaca
+ + + + + + + + + +
- - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + +
Clula en reposo
Cardiologa Extrahospitalaria
Actividad elctrica cardaca
K+
Na+
Cl- Ca++
+ + + + + + + + + +
- -- -+ - - - - A
- - K- - - - - Na+
Cl-
Ca++
+ + + + + + + + + +
Clula en reposo
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Potencial de accin transmembrana (I)
+40
mV
Fase 1
Fase 2
PAT
Fase 3
-40
Fase 0
-60
K+
Fase 4
Na+
K+
Na+
Ca++
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Potencial de accin transmembrana (II)
PR: Potencial de reposo.
PRA: Periodo refractario absoluto.
0
-40
PAT
-60
PR
PRA
PRR
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Potencial de accin transmembrana (III)
PAT
Na+
Na+
K+
ECG
K+
CELULA
Cardiologa Extrahospitalaria
Potencial de accin transmembrana (IV)
Existe una clara diferenciacin electrofisiolgica entre las clulas cardiacas especficas,
encargadas de generar y conducir los impulsos elctricos, y las miocrdicas contrctiles.
El P.A.T. que hemos descrito representa la activacin y recuperacin elctrica de una
clula miocrdica. Las clulas especficas, en cambio, son automticas, esto es, ellas
mismas son capaces de activarse. Esto es debido a que las clulas especficas
presentan una lenta despolarizacin espontnea en reposo debido a la entrada de iones
Na+ hasta que se alcanza el potencial umbral y se produce la despolarizacin rpida
(fase 0). El marcapasos fisiolgico del corazn es el ndulo sinusal porque presenta un
tiempo ms corto de despolarizacin espontnea en reposo (un ascenso ms brusco de
la pendiente), alcanzando antes el potencial umbral que el resto de clulas cardacas.
Cardiologa Extrahospitalaria
+ + + + + +
-------
+ + + + + +
Despolarizacin
DIPOLO I
-+
---- + + + +
+ + + - - - ---- + + + +
Cardiologa Extrahospitalaria
------+ + + + + +
------Repolarizacin
DIPOLO II
++ + + +---- - - - -+ + + +
+ + + +- - - -
Cardiologa Extrahospitalaria
Movimientos electroinicos
- - - - -
- - - - - - - - - - - - -
+
-+
+
-
+
+
+
-
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
-
Cardiologa Extrahospitalaria
Tamao de la Onda en el ECG
- - - - +
- - - - - - + + + + + + +
- - - - - - - + + + + + + + +
Cardiologa Extrahospitalaria
----
+ + + +
+ + + +
----
Dependiendo del lugar de colocacin del electrodo explorador, los registros elctricos
variarn desde negativos a positivos, pasando por registros intermedios.
Un electrodo situado en el lugar de aplicacin del estmulo siempre se enfrenta a un
vector que se aleja de l (cola negativa), registrndose una onda negativa.
Un electrodo situado en el lugar opuesto al de la aplicacin del estmulo elctrico siempre
se enfrenta a un vector que se acerca a l (cabeza positiva), registrndose una onda
positiva.
Un electrodo situado en una posicin intermedia respecto a los dos anteriores, se
enfrentar primero a un vector que se acerca (cabeza positiva) y luego a un vector que
se aleja (cola negativa), registrndose una onda inicial positiva y una onda final negativa.
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Vector
+
Direccin
Magnitud
Polaridad
Un vector viene definido por un frente de activacin celular, con una direccin, magnitud
y polaridad.
Cardiologa Extrahospitalaria
Vector
Vector resultante
Los diferentes vectores se pueden representar mediante su suma en un solo vector
resultante.
Cardiologa Extrahospitalaria
Vector
Vector resultante
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Activacin auricular
Nodo Sinusal
El estmulo elctrico nacido en las clulas del ndulo sinusal se transmite de forma radial
a las dos aurculas despolarizndolas. La sumacin vectorial resultante de dicha
despolarizacin, produce un vector resultante que tiene una direccin hacia delante,
abajo y a la izquierda,
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Activacin ventricular Vector septal
Septal
El impulso elctrico sufre un retraso a nivel del nodo AV, lo que permite que los
ventrculos no se activen elctricamente mientras se estn llenando (distole ventricular).
El impulso viaje desde el ndulo AV por el fascculo de Hiss a sus ramas y al sistema de
Purkinje. La rama izquierda se despolariza un poco antes que la derecha, por lo que el
vector inicial o vector septal de despolarizacin, es la resultante de tres puntos de
activacin ventricular endocrdicos simultneos:
pared posteroinferior del ventrculo izquierdo
centro del tabique interventricular
pared anterosuperior del ventrculo izquierdo
Dicho vector, en condiciones normales, est dirigido hacia abajo, a la derecha y hacia
delante.
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Activacin ventricular.Vector pared libre.
Pared libre
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Activacin ventricular.Vector basal.
Basal
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Repolarizacin ventricular
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Formacin del Electrocardiograma
Cardiologa Extrahospitalaria
Derivaciones Electrocardiogrficas
l Derivaciones Plano Frontal
Derivaciones Monopolares: aVR, aVL, aVF
Derivaciones Bipolares: DI, DII, DIII
l Derivaciones Plano Horizontal (Precordiales): V1 a V6
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Derivaciones Plano Frontal
1. Derivaciones Monopolares
aVR
aVL
aVF
Derivaciones Monopolares
Un investigador llamado Wilson pens que sera mejor separar los tres componentes de
las derivaciones bipolares de Einthoven y unirlos, por medio de una resistencia, a un
punto central con potencial cero, obteniendo as informacin de la visin de esas
derivaciones de hombros y pierna izquierda hacia el centro terico del tringulo.
Por tanto, estas derivaciones recogen los potenciales prcticamente absolutos del brazo
derecho (VR), brazo izquierdo (VL) y pierna izquierda (VF).
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Derivaciones Plano Frontal
1. Derivaciones Monopolares
aVR
aVL
aVF
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Derivaciones Plano Frontal
2. Derivaciones Bipolares
II + + III
Derivaciones Bipolares
Estas derivaciones recogen la diferencia de potencial entre un polo positivo y otro
negativo:
DI: El polo positivo se halla situado en el brazo izquierdo y el polo negativo en el
derecho.
DII: El polo positivo se halla situado en la pierna izquierda y el polo negativo en
el brazo derecho.
DIII: El polo positivo se halla situado en la pierna izquierda y el polo negativo en
el brazo izquierdo.
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Derivaciones Plano Frontal
2. Derivaciones Bipolares
DI
DI
DII
DIII
DIII
DII
Estas derivaciones registran los cambios de potencial entre sus dos puntas o electrodos.
Einthoven, consider que el cuerpo humano tena una capacidad de conduccin
homognea y que el corazn estaba en el centro del tringulo formado por sus
derivaciones.
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Derivaciones Plano Horizontal (I)
2
3
4 5 6
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Derivaciones Plano Horizontal (II)
V6
V1
V2
V5
V3
V4
Las derivaciones precordiales tienen todas una parte positiva y otra negativa. A pesar de
que el polo negativo es la central terminal que est situada en el centro del corazn, a
efectos prcticos, cada polo negativo es 180 opuesto al polo positivo o explorador
ubicado en la localizacin respectiva de cada precordial V1 a V6.
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Orientacin espacial de las derivaciones
aVR
aVL
V6
V1
I
V2
V5
V3
III
V4
II
aVF
aVR
aVL
V6 (I)
V6 (I)
V5
III
II
aVF
V1
V4
V2
V3
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Tringulo de Einthoven (I)
El tringulo de Einthoven
Einthoven describi su famoso tringulo partiendo de la idea de que el tronco humano es
una esfera conductora homognea, que tiene su centro en el corazn.
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Tringulo de Einthoven (II)
DI
aVR
DII
aVL
DIII
aVF
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Activacin auricular
P
P
Derivacin I
Derivacin II
Derivacin III
Tringulo de Einthoven
Cardiologa Extrahospitalaria
Activacin ventricular
VECTOR SEPTAL
P
Q
Derivacin I
P
Derivacin II
P
Q
R
Derivacin III
Tringulo de Einthoven
Cardiologa Extrahospitalaria
Activacin ventricular
VECTOR PARED LIBRE
R
Q
Derivacin I
R
P
Derivacin II
Derivacin III
Q
S
Tringulo de Einthoven
Cardiologa Extrahospitalaria
Activacin ventricular
VECTOR BASAL
S
Q
Derivacin I
R
P
Derivacin II
Q
R
Derivacin III
S
Tringulo de Einthoven
Cardiologa Extrahospitalaria
Sistema triaxial de Bailey
- 90
-120
- 120
-60
- 60
aVR
aVL
- 150
180
0
DI
- 30
180
0
+ 150
120
DIII
60
DII
DI
+30
120
60
DIII
DII
90
aVF
Cardiologa Extrahospitalaria
Concepto de Hemicampo.
Hemicampo. Plano frontal
- 90
+
180
DI
+ 90
Para cualquier derivacin que consideremos, si trazamos una perpendicular a ella por el
centro del corazn, delimitaremos dos hemicampos, uno positivo y uno negativo, segn
la polaridad indicada para cada derivacin. As, considerando el caso de DI, el
hemicampo positivo es el situado a la izquierda (rojo en la diapositiva) y el negativo a la
derecha (amarillo en la diapositiva)
Si comprendemos este concepto, insistimos, aplicable por igual a todas las derivaciones,
podremos entender enseguida que cualquier vector que caiga en el hemicampo positivo
de esa derivacin dar una deflexin positiva en la misma y que el que lo haga en el
hemicampo negativo originar una deflexin negativa.
Si el vector coincide en su direccin con la lnea de separacin de ambos hemicampos la
deflexin creada ser isodifsica (en el caso de la diaposiva 90).
Cardiologa Extrahospitalaria
Concepto de Hemicampo
Plano Horizontal
V2
180
V2
Al igual que en el plano frontal, para cualquier derivacin del plano horizontal que
consideremos, si trazamos una perpendicular a ella por el centro del corazn,
delimitaremos dos hemicampos, uno positivo y otro negativo. As, considerando el caso
de V2, el hemicampo positivo es el situado en posicin anterior (rallado en la diapositiva).
Cualquier vector que caiga en el hemicampo positivo de esa derivacin dar una
deflexin positiva en la misma y el que lo haga en el hemicampo negativo originar una
deflexin negativa. Si el vector coincide en su direccin con la lnea de separacin de
ambos hemicampos la deflexin creada ser isodifsica.
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Eje Elctrico (I)
El Eje Elctrico
Las fuerzas elctricas producidas por el corazn, cuyo registro grfico desde la superficie
corporal da lugar al electrocardiograma, tienen una representacin vectorial.
Se llama eje elctrico medio de despolarizacin y repolarizacin al vector resultante de
las fuerzas vectoriales creadas durante estos dos procesos. Este eje elctrico tendr
una direccin y un sentido espacial.
Cardiologa Extrahospitalaria
Eje Elctrico (II)
-90
DI DII
Eje a la
izquierda
180
Eje a la
derecha
DI DII
-30
EJE NORMAL
DI DII
+90
Cardiologa Extrahospitalaria
Eje elctrico (III)
aVR
aVL
-210
-30
180
60
120
III
90
aVF
II
Cardiologa Extrahospitalaria
Eje elctrico (IV)
aVR
aVL
-210
-30
180
0
60
120
III
Positiva
90
aVF
II
Isodifsica
Si aVF es isodifsica y DI positiva el eje de QRS est a 0
Cardiologa Extrahospitalaria
Eje elctrico (V)
Semivertical
Semihorizontal
Indeterminado
aVL
aVF
Intermedio
Vertical
Horizontal
Cardiologa Extrahospitalaria
Eje elctrico (VI). Desviacin Derecha.
+ 60
+ 90
+ 120
+ 150
+150
+120
60
+90
180
- 150
- 120
I
II
III
Cardiologa Extrahospitalaria
Eje elctrico (VII). Desviacin Izquierda.
+ 60
+ 30
0
-30
0
+30
+60
- 30
-60
- 90
- 120
I
II
III
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Eje elctrico (VIII)
- 90
-60
DI
DIII
Desviacin izquierda.
- 30
0
+ 30
+ 60
+ 90
+ 120
+ 150
Desviacin derecha.
DI
DIII
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Electrocardigrafo
1. Electrodos
2. Derivaciones
3. Entrada terminales al amplificador
4. Amplificador
5. Sistema de registro
6. ECG
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Papel de registro
1mm=0,1mV
0,04 seg
Test:1mV=10mm
5 mm=0,5mV
mm
0,20 seg
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Electrocardiograma (I)
R
RR
PR
ST
QRS
ST
PR
QT
QTc =
QT
RR
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Electrocardiograma (II)
R
60 mseg
140 mseg
ST
Punto J
Deflexin intrinsecoide
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Electrocardiograma (III)
Morfologas de QRS
QR
Qr
qR
qRs
RS
Rs
rS
QS
rR
rsR
Cardiologa Extrahospitalaria
Sistemtica de Interpretacin del Electrocardiograma
Frecuencia cardaca.
Eje elctrico.
Ritmo.
Voltaje.
Intervalo PR.
Anlisis de QRS.
Segmento ST, Onda T, Intervalo QT.
Conclusiones
Es aconsajable seguir una sistemtica de rutina para la interpretacin del ECG como la
que se ilustra en la diapositiva.
Cardiologa Extrahospitalaria
Valoracin de la frecuencia. Regla del 300
300 / N espacios de 0,20 seg entre dos RR consecutivos
300
150
100
75
60
50
43
37
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Cardiologa Extrahospitalaria
Actividad auricular
DI
aVR
aVL
Nodo
Sinusal
DII
DIII
DII
aVF
El estmulo elctrico nacido en las clulas del ndulo sinusal se transmite de forma radial a las
dos aurculas despolarizndolas. El vector resultante de dicha despolarizacin, tiene una
direccin hacia delante, abajo y a la izquierda, siendo de pequea magnitud. Lleva
prcticamente la misma direccin que la derivacin estndar DII, por lo que ser en esta
derivacin donde la deflexin de la onda P es mayor y por lo tanto en donde se visualizar mejor
esta onda.
Cardiologa Extrahospitalaria
Morfologa normal de la onda P
2 mm
1 mm
A.D.
A.I.
0,11 seg
Onda P
Cardiologa Extrahospitalaria
Morfologa normal de la onda P
DI
< 2,5mm
<0,10 seg
V1
1>2
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento auricular derecho.
derecho.
DI
2
2
1
1
DII
DIII
aVF
Plano frontal
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento auricular derecho
Plano Horizontal
3 mm
2 mm
1 mm
A.D.
A.I.
DIII
0,11 seg
Onda P
Eje de la P a la derecha.
P pulmonale:
Altura >2,5 mm, picuda
Anchura normal.
Plano Vertical
V1
aVF
DII
V6
V5
V2
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento auricular izquierdo
DI
2
1
DII
DIII
aVF
Plano frontal
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento auricular izquierdo
Plano Horizontal.
2 mm
DI
1 mm
A.D.
A.I.
0,12 seg
DII
Onda P
Eje de la P a la izquierda.
P Bimodal:
Altura normal
Anchura > 0.11 seg
Plano Vertical.
V6
V5
V1
V2
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimientos BiBi-Auriculares
Morfologas mixtas:
mixtas:
Onda P bimodal y >2,5 mm
Crecimiento izquierdo y eje de P a la derecha
P picudas en precordiales derechas
y anchas y bimodales en las derivaciones de extremidades
extremidades
Cardiologa Extrahospitalaria
Cardiologa Extrahospitalaria
Activacin ventricular normal.
Vector septal.
DI
DII
DIII
Vector Septal
Cardiologa Extrahospitalaria
Activacin ventricular normal.
Vector de pared libre.
R
Q
DI
R
P
P
Q
DII
DIII
Cardiologa Extrahospitalaria
Activacin ventricular normal.
Vector basal.
DI
Q
R
P
P
Q
DII
DIII
Vector Basal
El tercer vector de activacin ventricular o vector basal, representa la despolarizacin de
las zonas basales, siendo su orientacin, en condiciones normales, hacia atrs, arriba y a
la derecha .
En el crecimiento de la cavidad ventricular izquierda,como veremos posteriormente, la
orientacin de este tercer vector es hacia la izquierda y hacia atrs. Dicho vector
condiciona la aparicin de las fases terminales del electrocardiograma.
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular izquierdo
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular izquierdo. Vector septal.
Septal
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular izquierdo. Vector pared libre
Pared libre
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular izquierdo. Vector basal.
Basal
El tercer vector creado por la despolarizacin de las zonas basales del ventrculo
izquierdo, se desva hacia la izquierda en lugar de hacia la derecha como normalmente.
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular izquierdo. Vectores
Tres vectores
Resumen de la modificacin de de los vectores de despolarizacin en el crecimiento
ventricular izquierdo.
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular izquierdo. Plano frontal.
aVR
aVL
DI
DIII
aVF
DII
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular izquierdo. Plano horizontal.
V6
V6
V5
V1
V1
V2
V3
V4
V5
V3
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular izquierdo. Criterios electrocardiogrficos
electrocardiogrficos
V5
4
4
4
4
4
4
V6
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular izquierdo. Criterios de Voltaje
Lewis
Solokow
Cornell
Puntuacin de Romhilt- Estes
Cardiologa Extrahospitalaria
Indice de Lewis: (R1(R1-S1)S1)- (R3(R3-S3)>17 mm
Cardiologa Extrahospitalaria
Indice de Sokolow: SV1+ R V5/V6 >35 mm
Cardiologa Extrahospitalaria
Indice
Indicede
de Cornell:
Cornell:
R
R aVL
aVL++SSV3
V3>20
>20 mm
mm(mujeres)
(mujeres)
R
R aVL
aVL++SSV3
V3>>28
28 mm
mm(varones)
(varones)
Cardiologa Extrahospitalaria
Sistema de puntuacin de Romhilt y Estes
Cambios en el QRS
R S en deriv. Miembros 2 mV
S V1-V2 3 mV R V5-V6 3 mV
Deflexin intrinsecoide en V5-V6 0.05 seg
Duracin del QRS 0.09 seg
Desviacin Izq. Eje QRS -30
Criterios de cambios St-T
ST-T opuesto al QRS sin digital
ST-T opuesto al QRS con digital
Criterios basados en anomalas onda P
Signos de crecimiento Auricular Izquierdo
3 puntos
1 punto
1 punto
2 puntos
2 puntos
1 punto
3 puntos
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular izquierdo. Sobrecarga Diastlica.
V5
El ventrculo izquierdo puede dilatarse por una sobrecarga de volumen. En este caso,
cuyo ejemplo sera la insuficiencia artica, se produce un aumento del volumen
telediastlico del ventrculo izquierdo y como consecuencia una sobrecarga diastlica.
Este mecanismo tiene consecuencias en las modificaciones electrocardiogrficas,
produciendo un patrn tpico de sobrecarga hemodinmica, que se caracteriza por:
Onda q profunda y ancha en V5 y V6.
Deflexin intrinsecoide >0.045 en V5.
Aumento de voltaje de onda R.
Onda T picuda y aumentada de voltaje.
OndaT negativa si la sobrecarga es muy importante.
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular izquierdo. Sobrecarga Sistlica.
V5
El ventrculo izquierdo puede hipertrofiarse por una sobrecarga de presin. En este caso,
(por ejemplo, estenosis artica, hipertensin arterial) se produce un aumento de la
dificultad de eyeccin del ventrculo izquierdo y como consecuencia una sobrecarga
sistlica.
Este
mecanismo
tiene
consecuencias
en
las
modificaciones
electrocardiogrficas, produciendo un patrn tpico de sobrecarga hemodinmica, que se
caracteriza por:
Onda q de voltaje decreciente hasta desaparecer en V5 y V6.
Aumento del voltaje de onda R.
Deflexin intrinsecoide >0.045 en V5.
Onda T negativa y asimtrica.
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular Derecho.
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular derecho.Vector septal.
Septal
Los crecimientos ventriculares derechos tienden a producir una dextrorrotacin sobre el eje
longitudinal, con desplazamiento de la punta hacia atrs. Las fuerzas generadas por la
despolarizacin de las paredes del ventrculo derecho, antes pequeas y ocultas, por las
del ventrculo izquierdo, van a manifestarse, pudiendo llegar a anular las fuerzas de
despolarizacin del ventrculo izquierdo.
El primer vector o septal podr orientarse de diversas formas segn el grado de
crecimiento: como en condiciones normales, dando lugar a una pequea onda r en
derivacin VI y q en V6; hacia adelante y abajo, lo cual no nos originar negatividad en
ninguna de las derivaciones precordiales; o hacia la izquierda, originando una negatividad
inicial en las derivaciones VI y V2.
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular derecho.Vector pared libre.
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular derecho.Vector basal.
Basal
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular derecho.
Tres Vectores.
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular derecho. Plano Frontal.
aVR
aVL
DI
DIII
aVF
DII
Plano Frontal
Direccin de los tres vectores en el crecimiennto ventricular derecho.
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular derecho. Plano horizontal.
V6
V6
V5
V1
V1
V2
V3
V4
V2
Plano Horizontal
Direccin de los tres vectores en el crecimiento ventricular derecho.
V4
Cardiologa Extrahospitalaria
Crecimiento ventricular derecho.Criterios electrocardiogrficos.
V1
4
4
4
4
4
4
V6
aVR
V4
Cardiologa Extrahospitalaria
Cardiologa Extrahospitalaria
Sistema de Excitoconduccin
Ndulo
Sinusal
Haz de His
Ndulo A-V
Rama Izquierda
Haz de His
Rama Derecha
Haz de His
Purkinje
Cardiologa Extrahospitalaria
Sistema de Excitoconduccin
Haz de His
Rama Derecha
Rama Izquierda Anterior
Rama Izquierda Posterior
Cardiologa Extrahospitalaria
Clasificacin de los Bloqueos
BCRI:
Bloqueo completo
de rama izquierda
Ndulo A-V
Haz de His
BCRIHH
BCRDHH
BCRD:
Bloqueo completo
de rama derecha.
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama derecha. Vector septal.
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama derecha. Vector pared libre.
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama derecha. Vector basal.
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama derecha. Vectores de despolarizacin.
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama derecha.Vectores
2
1
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama derecha.Trazados electrocardiogrficos
3
2
1
V1
DI
V6
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama derecha. Plano Frontal.
aVR
aVL
aVR
aVL
DI
DIII
DII
DIII
aVF
DII
Inicial
Libre
Basal
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama derecha. Plano Horizontal.
V6
V6
V5
V1
V2
V1
V3
V4
V5
V3
Inicial
Libre
Basal
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama derecha.Criterios electocardiogrficos.
r
S
4
4
4
4
R
S
DI
V1
Eje a la derecha
Duracin de QRS > 0,12 seg
Morfologa rSR en aVR, V1 y V2
Ondas S empastadas en DI, V5, V6
Cardiologa Extrahospitalaria
Grados de Bloqueo
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama izquierda
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama izquierda. Vector inicial
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama izquierda. Vector pared libre.
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama izquierda. Vector basal.
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama izquierda. Vectores de despolarizacin
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama izquierda.Vectores.
izquierda.Vectores.
2
3
1
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama izquierda.Trazados electrocardiogrficos.
2
3
1
V1
DI
V6
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama izquierda. Plano Frontal.
aVL
aVR
aVL
aVR
DI
DIII
Inicial
Libre
Basal
DI
aVF DII
DIII
aVF
Plano Frontal
Las fuerzas iniciales sern las responsables de la aparicin de una
pequea negatividad en aVL y r pequeas en DII,DIII,aVF.
El vector de la pared libre condicionar la aparicin de ondas R
empastadas en DI y S en DII,DIII y aVF.
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama izquierda. Plano Horizontal
V6
V6
V5
V1
V2
V3
V4
V3
Inicial
Libre
Basal
V1
Plano Horizontal
El vector inicial condicionar la aparicin de una pequea positividad
inicial en las derivaciones V1,V2,. El vector de la pared libre condicionar
la rama ascendente de R positiva en V5 y V6 y una rama descendente S
en V1 y V2.
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo de rama izquierda. Criterios electrocardiogrficos.
4
4
4
4
4
4
Eje a la izquierda.
Duracin de QRS > 0,12 seg
Morfologa QS o rS en V1 y V2.
Ondas R empastadas en DI, V5, V6.
Ausencia
en V5 y V6.
V1 de onda q inicialDI
Morfologa rS en DII, DIII y aVF.
V5
Cardiologa Extrahospitalaria
Grados de Bloqueo de rama izquierda
Cardiologa Extrahospitalaria
Cardiologa Extrahospitalaria
Sistema de Excitoconduccin
Ndulo
Sinusal
Haz de His
Ndulo A-V
Rama Izquierda
Haz de His
Rama Derecha
Haz de His
Purkinje
Cardiologa Extrahospitalaria
Sistema de Excitoconduccin
Haz de His
Rama Derecha
Rama Izquierda Anterior
Rama Izquierda Posterior
Cardiologa Extrahospitalaria
Hemirramas Izquierdas
HEMIRRAMA POSTERIOR
HEMIRRAMA ANTERIOR
Cardiologa Extrahospitalaria
Clasificacin de los Bloqueos
BCRIHH
BCRDHH
HBP
HBA
Cardiologa Extrahospitalaria
Activacin ventricular normal
Cardiologa Extrahospitalaria
Activacin ventricular normal
Eje a la
izquierda
Eje a la
derecha
-30
EJE NORMAL
+90
Cardiologa Extrahospitalaria
Hemibloqueo anterior
-90
Eje a la
izquierda
Eje a la
derecha
-40
EJE NORMAL
Cardiologa Extrahospitalaria
Hemibloqueo anterior. Plano frontal
aVL
aVR
aVL
DI
DI
DIII
DIII
aVF DII
aVF
DII
Cardiologa Extrahospitalaria
Hemibloqueo anterior. Plano Horizontal.
V6
V5
V1
V2
V3
V6
V4
V3
V1
Cardiologa Extrahospitalaria
Hemibloqueo anterior. Imagen espacial.
Cardiologa Extrahospitalaria
Hemibloqueo anterior. Criterios electrocardiogrficos.
- 90
r
- 40
DI
q
avL
S
Cardiologa Extrahospitalaria
Hemibloqueo posterior
Eje a la
izquierda
+180
Eje a la
derecha
EJE NORMAL
+110
Cardiologa Extrahospitalaria
Hemibloqueo posterior Plano frontal
aVR
aVL
aVL
DI
DI
DIII
DIII
aVF DII
aVF
DII
Cardiologa Extrahospitalaria
Hemibloqueo posterior. Plano horizontal.
V6
V6
V5
V5
V1
V2
V3
V4
V4
V1
V2
V3
Cardiologa Extrahospitalaria
Hemibloqueo posterior Imagen espacial.
Cardiologa Extrahospitalaria
Hemibloqueo posterior Criterios electrocardiogrficos.
DIII
aVL
q
+120
+ 90
Cardiologa Extrahospitalaria
BLOQUEOS BIFASCICULARES
Cardiologa Extrahospitalaria
HBP+BCRDHH
Eje >110.
Complejo QRS >0,10 seg.
Frontal :(r) en D1 y aVL.(q) DII, DIII y aVF.
Horizontal:Morfologa de Bloqueo de rama derecha
180
+110
Cardiologa Extrahospitalaria
HBA+BCRDHH
+ 90
- 45
Eje >- 45
Complejo QRS >0,12 seg.
Frontal:(q) en D1 y aVL. (S) en DII, DIII y aVF.
Horizontal:Morfologa de Bloqueo de rama derecha
Cardiologa Extrahospitalaria
Eje elctrico en los bloqueos.
- 90
- 90
- 45
- 30
180
180
+ 90
+110
Cardiologa Extrahospitalaria
Cardiologa Extrahospitalaria
Isquemia, Lesin y Necrosis.
Isquemia
Lesin
Necrosis
25
Cardiologa Extrahospitalaria
Bioqumicas
Electrocardiogrficas
ISQUEMIA
Isquemia
Metablicas
Clnicas
Hemodinmicas
Entendemos por isquemia un dficit transitoria de la perfusin del flujo sanguneo del
miocardio.
El miocardio isqumico responde con manifestaciones de tipo bioqumico (alteracin de
la bomba Na+/K+), alteraciones de tipo metablico (aerbico, ananerbico), de tipo
hemodinmico (perdida de la capacidad contractil), de tipo clnico (angina) y finalmente
de tipo electrocardiogrfico (modificaciones del ST-T).
Cardiologa Extrahospitalaria
Repolarizacin Ventricular.
Origen de la Onda T Positiva.
Isquemia Subendocrdica
Fisiolgica
Sentido de la
Repolarizacin
-+
T
Sentido del vector
de Repolarizacin
Cardiologa Extrahospitalaria
Modificaciones del PAT en la isquemia.
ISQUEMIA SUBENDOCRDICA
PAT SUBENDOCARDICO
PAT SUBEPICARDICO
ISQUEMIA SUBEPICRDICA
Cardiologa Extrahospitalaria
Isquemia subendocrdica
Isquemia Subendocrdica
-+
T picuda y positiva
25
Cardiologa Extrahospitalaria
Isquemia subepicrdica.
Isquemia Subepicrdica
-+
T picuda y negativa
Cardiologa Extrahospitalaria
Diagnostico diferencial de isquemia
Hiperpotasemia
Vagotona
Sobrecarga diastlica.
Pericarditis aguda primera fase
Cor pumonales agudo y crnico
Miocarditis
Pericarditis
Post-taquicardia
25
Cardiologa Extrahospitalaria
Lesin subendocrdica
Cardiologa Extrahospitalaria
Lesin subepicrdica
Cardiologa Extrahospitalaria
Diagnostico diferencial de lesin
Hiperpotasemia.
Pericarditis.
Tumores y quistes.
Miocardiopatas.
Impregnacin digitlica.
Hipertiroidismo.
Hipopotasemia.
Miocarditis.
25
Cardiologa Extrahospitalaria
Necrosis
En la necrosis miocrdica las clulas necrticas tiene una incapacidad total para producir
actividad elctrica, por lo que no se producir PAT. La expresin ser la existencia de
onda Q en el electrocardiograma si colocamos un electrodo que explore dicha zona.
Cardiologa Extrahospitalaria
Necrosis inicial
Cardiologa Extrahospitalaria
Necrosis final.
La regin miocrdica daada va perdiendo actividad elctrica hasta que tenga una
incapacidad total para producir actividad elctrica. La actividad se alejar de la zona
daada, siendo la expresin electrocardiogrfica la existencia de una onda Q de
necrosis.
Cardiologa Extrahospitalaria
Formas de ECG en IAM.
Infradesnivel rectilneo
En bandera.
Infradesnivel descendente.
Cncavo.
Infradesnivel ascendente.
Supradesnivel cncavo.
Supradesnivel.
Supradesnivel convexo
Cncavo/Convexo
Cardiologa Extrahospitalaria
Caractersticas onda Q de necrosis
Cardiologa Extrahospitalaria
Evolucin electrocardiogrfica en la necrosis.
Antes
IAM
Horas
Da despus
1 semana
despus
Meses
despus
Cardiologa Extrahospitalaria
Topografa de IAM. Plano Frontal.
aVL
Lateral alto
DI
DIII
aVF
DII
Inferior
Cardiologa Extrahospitalaria
Topografa de IAM. Plano Horizontal.
V6
V5
V1
V2
Septal
V3
V4
Apical
Lateral Bajo
Cardiologa Extrahospitalaria
IAM. Anterior extenso.
aVL
D1
V6
V5
V4
V1
V2
V3
Se define con anterior extenso cuando se aade los IAM laterales altos.
Cardiologa Extrahospitalaria
IAM Posterior.
V1
V2
Imagen en espejo
Cardiologa Extrahospitalaria
Localizacin de IAM. Derivaciones precordiales
V1
V2
Septal
Apical
Lateral Bajo
Anterior
Posterior
V3
V4
V5
V6
Cardiologa Extrahospitalaria
Localizacin de IAM. Derivaciones Horizontales.
DI
Inferior
Lateral alto
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
Cardiologa Extrahospitalaria
Cardiologa Extrahospitalaria
Concepto de Arritmia
Todoritmo
ritmocardiaco
cardiacoque
queno
no es
es el
elritmo
ritmo sinusal
sinusal
Todo
Ritmo Sinusal
Sinusal
Ritmo
Ondas
Ondas PP positivas
positivas DII,
DII, aVF
aVF
Ondas
Ondas PP seguidas
seguidas de
de QRS
QRS
Intervalo
Intervalo PR
PR constante
constante == 0,12-0,20
0,12-0,20 seg
seg
El trmino arritmia cardaca se define como cualquier ritmo cardiaco que no es el ritmo
sinusal normal del corazn.
Cardiologa Extrahospitalaria
Etiologia de las arritmias
Trastornos cardiacos
Alteraciones electrolticas ( K+,
K+, Mg,
Mg, Ca)
Ca)
Frmacos (Digital, Psicotropos, Simpaticomimticos, Antiarritmicos)
Alteraciones Endocrinas (Tirotoxicosis, Feocromocitoma, Mixedema, Hiperparatiroidismo)
Otras causas de Arritmias
Embolismo pulmonar.
Anorexia/ shock/Anemia/Hipotension
Infecciones agudas.
Ciruga cardaca/Ciruga general
Broncoscopia/Gastroscopia
Catteres y electrodos introducidos en cavidades cardacas
Cambios en el sistema nervioso autnmomo
Causas desconocidas (Personas aparentemente sanas)
Cardiologa Extrahospitalaria
Mecanismos de produccin de las arritmias. Reentrada.
Cardiologa Extrahospitalaria
Clnica de las Arritmias Cardiacas
Palpitaciones, Mareos,
Mareos,Fatiga
Fatiga
Palpitaciones,
Insuficiencia cardiaca/Angina
cardiaca/Angina
Insuficiencia
Crisis de
deStokes-Adams
Stokes-Adams
Crisis
Paro cardaco.
cardaco.Muerte
Muerte Sbita
Sbita
Paro
La clnica de las arritmias es muy variable. As, existen pacientes en los que la arritmia
no induce sintomatologa y otros, en cambio, en los que los sntomas (palpitaciones, etc)
producen un deterioro importante de la calidad de vida.
Cardiologa Extrahospitalaria
Clasificacin de las Arritmias Cardiacas
Alteraciones en
enla
la formacin
formacindel
del impulso
impulso elctrico
elctrico
Alteraciones
ArritmiasSupraventriculares
Supraventriculares
Arritmias
ArritmiasVentriculares
Ventriculares
Arritmias
Alteracionesde
dela
la conduccin
conduccindel
delimpulso
impulso elctrico
elctrico
Alteraciones
Bloqueos
Bloqueos
Sndromesde
de Arritmias
Arritmias (Wolff-Parkinson-White,
(Wolff-Parkinson-White,etc)
etc)
Sndromes
Las arritmias cardiacas se pueden clasificar de diversas formas. En aras a una mayor
simplificacin, en este curso de electrocardiografa, las hemos clasificado en 3 grandes
grupos:
1. Arritmias producidas por alteraciones en la formacin del impulso elctrico
2. Arritmias producidas por alteraciones de la conduccin del estmulo elctrico
3. Sndromes especiales de arritmias cardiacas
Cardiologa Extrahospitalaria
Alteraciones en la formacin del impulso elctrico
ArritmiasSupraventriculares
Supraventriculares
Arritmias
Arritmiasventriculares
ventriculares
Arritmias
Las arritmias producidas por anomalas en la formacin del impulso elctrico se clasifican
segn si producen por encima o por debajo del nodo AV, en arritmias supraventriculares
y ventriculares, respectivamente.
Cardiologa Extrahospitalaria
Arritmia Supraventricular vs Arritmia Ventricular:
Complejo QRS
A. Supraventricular
V1
A. Ventricular
V6
V1
Morfologa Normal
Duracin Normal
V6
V1
V6
Morfologa Anormal
QRS Ancho ( 0,12 seg)
Cardiologa Extrahospitalaria
Alteraciones en la formacin del impulso elctrico
EXTRASISTOLIA
EXTRASISTOLIA
TAQUICARDIASSUPRAVENTRICULARES
SUPRAVENTRICULARES
TAQUICARDIAS
TAQUICARDIASVENTRICULARES
VENTRICULARES
TAQUICARDIAS
Las principales arritmias producidas por anomalas de la formacin del estmulo elctrico
son la Extrasistolia y la Taquicardia:
* Extrasistolia: Supraventricular
* Extrasistolia Ventricular
* Taquicardia Supraventricular
* Taquicardia Ventricular
Cardiologa Extrahospitalaria
10
Cardiologa Extrahospitalaria
EXTRASSTOLES
Latidosprematuros
prematurosactivos
activosde
deorigen
origenectpico
ectpico
Latidos
Auriculares
Nodales
Ventriculares
11
Cardiologa Extrahospitalaria
Caractersticas de la Extrasistolia
Periodo interectpico
Pausa compensadora
Acoplamiento
Bigeminismo
Trigeminismo
Auricular
Auricular.
Ventricular.
Ventricular
Ventricular.
Apareamiento
12
Cardiologa Extrahospitalaria
Extrasistolia Supraventricular
La onda P extrasistlica depender del lugar de origen del extrasstole. Si nace cerca del
ndulo sinusal, ser de morfologa similar a la onda P sinusal. Si, por el contrario,
aparece cerca de la unin A/V la onda P adquirir una morfologa negativa.
Las extrasistoles de la unin A/V no tienen una nica manifestacin electrocardiogrfica.
Pueden tener o no onda P. La morfologa y localizacin dentro del latido ectpico
depender de la velocidad de conduccin antergrada y retrgada, es decir, de la
conduccin del nodo a los ventrculos y del nodo a las aurculas.
13
Cardiologa Extrahospitalaria
Extrasistolia ventricular
Dependiendo del lugar del ventrculo que se produzca la ectopia adquirir una morfologa
diferente de Bloqueo de rama derecha y bloqueo de rama izquierda.
14
Cardiologa Extrahospitalaria
Conduccin ventricular del extrasstole
Extrasistolia interpolada
15
Cardiologa Extrahospitalaria
16
Cardiologa Extrahospitalaria
Taquicardia supraventricular
Ritmo originado por encima de la bifurcacin del Haz de His que se
anticipa al ritmo sinusal y toma el mando mediante un impulso o
impulsos rpidos
FormasClnicas
Clnicasde
dePresentacin
Presentacin
Formas
Mecanismosde
deProduccin
Produccin
Mecanismos
Paroxsticas
Automatismo
Incesantes
Reentrada
17
Cardiologa Extrahospitalaria
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Clasificacinsegn
segn Lugar
Lugarde
deformacin
formacindel
delimpulso
impulso
Clasificacin
Taquicardia sinusal
Taquicardia auricular
Taquicardia auricular multifocal
Taquicardia nodal.
Flutter auricular
Fibrilacin Auricular
18
Cardiologa Extrahospitalaria
Taquicardia sinusal
4 Impulso nace en ndulo sinusal.
4 Frecuencia entre 100 y 130 x.
4 Onda P similar y precede al QRS.
4 PR apropiado a frecuencia cardaca.
4 Diagnstico diferencial.
Taquicardia auricular.
Flutter auricular 2:1
19
Cardiologa Extrahospitalaria
Taquicardia auricular
4 Impulso nace en la aurcula alta
4 Frecuencia entre 140 y 220 x.
4 Onda P precede al QRS. De morfologa diferente
4 Conduccin A/V 1:1, a veces 2:1.
4 Diagnstico Diferencial.
Taquicardia sinusal.
Flutter auricular 2:1
En la taquicardia auricular, el estmulo elctrico se origina en las aurculas pero fuera del
ndulo sinusal.
20
Cardiologa Extrahospitalaria
Taquicardia auricular multifocal
4 Impulso nace en diferentes puntos de la aurcula.
4 Frecuencia entre 100 y 200 x.
4 Onda P de diferente polaridad y forma.
Lnea de base entre ondas isoelctrica.
4 Conduccin ventricular irregular.
4 Diagnstico Diferencial:
Fibrilacin auricular
21
Cardiologa Extrahospitalaria
Taquicardia nodal
4 Impulso nace en el nodo
4 Frecuencia entre 140 y 180x.Puede >220
4 Onda P generalmente no visible, por coincidir con
el QRS.
4 Conduccin A/V 1:1
4 Diagnstico Diferencial.
Flutter auricular 2:1
22
Cardiologa Extrahospitalaria
Fluter auricular
4 Impulso nace en las aurculas como movimiento
circular.
4 Frecuencia mltiplo de 300
4 Onda F. Lnea base oscilante .
4 Conduccin A/V variable (1:1, 2:1, 3:1.)
4 Diagnstico Diferencial:
Taquicardia nodal.
23
Cardiologa Extrahospitalaria
Fibrilacin auricular
4 Mltiples impulsos nacen en las aurculas de forma
rpida e irregular.
4 Frecuencia entre 350 y 600x.
4 Ondas P ausentes. Ondas f de polaridad y tamao
irregular.
4 Lnea de base irregular
4 Conduccin A/V variable.
24
Cardiologa Extrahospitalaria
25
Cardiologa Extrahospitalaria
Taquicardias Ventriculares
Ritmo originado por debajo de la bifurcacin del Haz de His
con una frecuencia superior a la propia de los focos de
automatismo normal del corazn
CLASIFICACIN
CLASIFICACIN
UNIFORMES
SOSTENIDAS
MULTIFORMES
NO SOSTENIDAS
PLEOMORFICAS
Segn Presentacin Clnica
Segn E.C.G.
26
Cardiologa Extrahospitalaria
Taquicardia ventricular
27
Cardiologa Extrahospitalaria
Diagnostico de taquicardia ventricular
Relacin P/QRS
Capturas
( )
Latidos de fusin
En las formas tpicas (aproximadamente un 60% de los casos), hay una disociacin
auriculo-ventricular (actividad auricular y ventricular independientes). Puede observarse
en el electrocardiograma como las ondas P no guardan relacin con los QRS. Ver
flechas.
La disociacin aurculo-ventricular se explica por un fenmeno de interferencia dentro de
la unin aurculo-ventricular. Los estmulos sinusales encuentran a la unin AV en
periodo refractario absoluto por el estmulo ventricular precedente que penetra ha
penetrado en ella.
Las ondas P pueden no identificarse fcilmente por coincidir con el QRS.
28
Cardiologa Extrahospitalaria
Ritmo idioventricular acelerado
3 QRS de origen ventricular.
ventricular
3 Frecuencias entre 5555-100 x.
3Tendencia a la disociacin A/V y aparicin de
latidos de captura y de fusin.
29
Cardiologa Extrahospitalaria
Torsade de Pointes
3Polaridad variable.
3Ondas p disociadas
3Frecuencia entre 160 y 280 x
30
Cardiologa Extrahospitalaria
Taquicardia ventricular bidireccional
31
Cardiologa Extrahospitalaria
Flutter Ventricular
3 Uniforme y rpida
3 Ondas continuas regulares, amplias e iguales.
3 No visible QRS ni onda T
3 Frecuencia >250 x.
32
Cardiologa Extrahospitalaria
Fibrilacin Ventricular
33
Cardiologa Extrahospitalaria
Diagnstico diferencial de TV y TSV
VENTRICULAR
SUPRAVENTRICULAR
LATIDOS DE
FUSION
CAPTURAS
VENTRICULARES
DISOCIACION
A/V
MORFOLOGIA
IGUAL A EV.
34
Cardiologa Extrahospitalaria
Diagnstico diferencial de TV y TSV.
Morfologa de ECG.
VENTRICULAR
SUPRAVENTRICULAR
rsRen V1
RS-qRs en V6
qR R en V1
rS-qS en V6
QS rS de V1 a V6
R Rs de V1 a V6
QRS 0.12 seg.
BRI con QRS entre
+60 y +120
35
Cardiologa Extrahospitalaria
36
Cardiologa Extrahospitalaria
Retardo o fallo de la conduccin del estmulo desde el msculo auricular
auricular al
ventricular, a causa de una prolongacin anormal del periodo refractario
refractario
del nodo A_V,
A_V, del His,
His, o del HisHis-Purkinje
Purkinje
SINUSALES
AURICULO/VENTRICULARES
Primer Grado
Segundo grado
Tercer grado
Mobitz tipo I y II
Dependiendo del lugar y situacin del bloqueo estos se pueden clasificar en:
1. Sinusales, si el trastorno de conduccin se localiza en el ndulo sinusal
2. Aurculo-ventriculares, si el trastorno de conduccin se localiza entre las
aurculas y ventrculos, es decir en el en el ndulo AV. Estos, a su vez, se
pueden clasificar en grado I, II y completo.
37
Cardiologa Extrahospitalaria
Clasificacin de los bloqueos A-V
segn su Localizacin
Suprahisianos
Intrahisianos
Infrahisianos
38
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo sino-auricular
Ndulo S-A
bloqueado
por
enfermedad
orgnica
Impulso
bloqueado
Impulso
bloqueado
Bloqueo
Intermitente
DII
Ritmo
nodal A-V
39
Cardiologa Extrahospitalaria
Mecanismo de escape
Nervio
Vago
Mecanismo
de escape
Parada sinusal y bloqueo sinusal
Ndulo SA
parado
El ndulo SA se escapa
El ndulo AV toma el mando
El ndulo AV toma el mando
conduccin retrgada
Impulso ventricular
40
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo A/V de primer grado
DI
41
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo A/V de segundo grado:
Tipo Mobitz I
42
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo A/V de segundo grado:
Tipo Mobitz II
QRS
Ausente
QRS
Ausente
En el Mobitz tipo II, algunas ondas P, ocasionalmente, no conducen, sin que exista
previa prolongacin del espacio PR, el cual puede ser largo o normal.
43
Cardiologa Extrahospitalaria
Bloqueo A/V de Tercer Grado
(Bloqueo Completo)
Bloqueo
completo
en nodo
AV
Marcapaso
Ventricular
DI
En este caso los estmulos auriculares quedan bloqueados y ninguno se propaga a los
ventrculos. Por lo tanto, en el electrocardiograma este bloqueo se diagnostica mediante
una disociacin completa entre las ondas P y los complejos ventriculares. Las ondas P
llevaran su cadencia rtmica y los complejos QRS la suya.
44
ELECTROCARDIOGRAMA
Autores:
Robledo Carmona, Juan Manuel
Jimnez Navarro, Manuel
Robledo Carmona, Luis.
Servicio de Cardiologa del Hospital Virgen de la Victoria (Mlaga).
Contacto:
Juan Robledo Carmona
c/. Salitre 36-6-1 Mlaga 29002
Tfno 952318540, 686165443.
INDICE:
I. Electrofisiologa cardaca.
II. Equipo de registro.
II.1Derivaciones del plano frontal o de los miembros
II.2Derivaciones precordiales
III. Electrocardiograma normal.
III.1Ritmo sinusal
III.2Frecuencia cardaca
III.3Eje elctrico
III.4Lectura del electrocardiograma
IV. Crecimiento de cavidades.
IV.1 Crecimiento de las aurculas
A. crecimiento de la aurcula derecha.
B. crecimiento de la aurcula izquierda
C. crecimiento biauricular.
IV.2 Crecimiento ventricular
A. crecimiento del ventrculo derecho.
B. crecimiento del ventrculo izquierdo.
V .Bloqueo de rama
V.1 Bloqueo de rama derecha
V.2 Bloqueo de rama izquierda.
V.3 Trastorno de la conduccin intraventricular inespecfico.
V.4 Hemibloqueos
A. Hemibloqueo anterior izquierdo.
B. Hemibloqueo posterior izquierdo.
VI. Cambios elctricos en la cardiopata isqumica.
VI.1 Isquemia
VI.2 Lesin
VI.3 Necrosis
VII: Preexcitacin ventricular
VII.1 Sdme de Wolff-Parkinson-White
VII.2 Sdme de Lown-Ganong-Levine
VII.3 Haz de Mahaim
VIII. Arritmias
VIII.1 Supraventriculares
A. Taquicardia sinusal
B. Bradicardia sinusal
C. Arritmia sinusal respiratoria
D. Extrasistole ventricular
E. Taquicardia auricular
F. Flutter auricular
G. Fibrilacin auricular
H. Extrasstole de la unin AV.
I. Taquicardia paroxstica supraventricular.
VIII.2 Ventriculares:
A. Extrasstole ventricular
B. Taquicardia ventricular
C. Ritmo idioventricular acelerado
D. Fibrilacin ventricular
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VIII.3 Bloqueos
A. Bloqueo sinoauricular
B. Paro sinusal
C. Bloqueo sinusal de segundo grado
a) con fenmeno de Wenckebach
b) sin fenmeno de Wenckebach
D. Bloqueo aurculo ventricular
a) de primer grado
b) de segundo grado
c) de tercer grado
IX. Pericarditis
X. Marcapasos
XI. Bibliografa
XII. Preguntas
XIII. Algoritmos
XIV. Listado de imgenes
ELECTROCARDIOGRAMA:
El ECG es un registro de la actividad elctrica del corazn. No limitado a la zona de
conduccin, sino a todo el corazn de forma global.
I. ELECTROFISIOLOGA CARDACA:
Con el fin de facilitar la comprensin del registro electrocardiogrfico hay que partir de la
base de que la clula miocrdica en situacin de reposo es elctricamente positiva a nivel
extracelular y negativa a nivel intracelular. Cualquier estmulo produce un aumento de
permeabilidad de los canales de sodio, que conlleva a que se cambie la polaridad, siendo
positiva intracelularmente y negativa extracelularmente. (Despolarizacin). Posteriormente
vuelve a su polaridad inicial. (Repolarizacin)
Este proceso se inicia en un punto de la membrana de la clula miocrdica y de forma
progresiva se va extendiendo por toda ella hasta que est despolarizada por completo.
Inmediatamente se va produciendo la repolarizacin secuencial de aquellas zonas que se
haban despolarizado previamente.
Este movimiento de cargas se puede representar por un vector, que de manera convencional
apunta hacia la regin de carga positiva.
Si registramos la actividad elctrica por un electrodo, inicialmente obtendremos un trazado
ascendente al aproximarse la corriente de despolarizacin hacia el mismo, para
posteriormente obtener una deflexin brusca (deflexin intrnseca) seguido de un trazado
descendente al alejarse la corriente de despolarizacin. Lo mismo ocurre con la corriente de
repolarizacin. Cuando la clula se encuentra en reposo el registro es el de una lnea
isoelctrica.
El estmulo elctrico se origina en el nodo sinusal, cerca de la desembocadura de la vena cava
superior, desde ah progresa por la aurcula derecha seguido de la aurcula izquierda, llegando
al nodo aurculo ventricular, donde sufre el retraso fisiolgico de la conduccin, que permite
que primero se contraigan ambas aurculas y posteriormente llegue el impulso a ambos
ventrculos. La despolarizacin continua por el haz de Hiss, progresando por el septum, pared
libre de ambos ventrculos y bases secuencialmente.
La despolarizacin va de endocardio a epicardio. La repolarizacin auricular se produce a la
vez que se despolarizan los ventrculos. La despolarizacin ventricular en lugar de iniciarse en
el endocardio, como se esperara, se inicia en epicardio, debido a que durante la sstole se
produce un pequeo periodo de isquemia fisiolgica en el endocardio por el colapso parcial
de las arterias que lo nutren que vienen desde el epicardio, lo que favorece que se inicie la
repolarizacin en el epicardio.
Por lo explicado la polaridad de las ondas de despolarizacin y repolarizacin auriculares ser
opuesta, mientras que la de las ventriculares ser inicialmente de la misma polaridad.
II. EQUIPO DE REGISTRO:
Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro.
Los electrodos se colocan el la piel del enfermo, en localizaciones predeterminadas de manera
universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre si.
Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12 derivaciones
De modo que cada derivacin es como si fuese una ventana desde la que nos asomamos y
obtenemos una vista parcial de un objeto, cada vista nos aporta algo diferente que no aportan
las dems, pero a su vez, teniendo en cuenta todas las vistas, obtendremos una idea completa
del objeto.
Disponemos de un total de 10 cables para obtener las 12 derivaciones, de manera que habr
derivaciones bipolares (si comparan un electrodo (positivo) con otro(negativo)) y
monopolares, que comparan un electrodo positivo con 0.
II.1 Derivaciones del plano frontal o de los miembros: ( foto 01 )
I, II, III,(bipolares) y aVR, aVL, aVF.(monopolares)
Se obtienen a partir de cuatro cables, que se colocan cada uno en una extremidad. De manera
que I, II y III describen un tringulo equiltero o tringulo de Einthoven, que est formado por
las piernas y los brazos, con el corazn en el centro:
-I se considera el brazo izquierdo como positivo y el derecho como negativo.
-II se considera pierna izda. positiva y brazo dcho negativo.
-III se considera pierna izquierda positiva y brazo izqdo negativo.
Las derivaciones monopolares se localizaran en los vrtices de dicho tringulo.
La Ley de Einthoven dice que el potencial de II debe ser igual a la suma de los potenciales de
I y III, en caso de no cumplirse estaramos ante una mala colocacin de los electrodos.
Se pueden desplazar los ejes delas derivaciones de los miembros al centro del tringulo que
forman, obteniendo un sistema de referencia hexaaxial, quedando separado cada eje 30 del
contiguo, permitiendo dar una orientacin espacial del vector resultante de la actividad
elctrica del corazn.
II.2 Derivaciones precordiales: ( foto 02 )
Son todas monopolares. Van de V1 a V6.
V1: 4 espacio intercostal, lnea paraesternal derecha.
V2: 4 espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda.
V3: mitad de distancia entre V2 y V4
V4: 5 espacio intercostal, lnea medioclavicular.
V5: 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior
V6: 5 espacio intercostal, lnea axilar media.
Tambin se pueden registrar las mismas derivaciones precordiales en el lado derecho (casos
especiales) nombrndose V3R, V4R, V5R, V6R.
El registro electrocardiogrfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de
1mm de lado, con lnea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm).
Nosotros podemos calibrar el electrocardigrafo tanto en lo que respecta al voltaje(o
amplitud) como a la velocidad de registro. Hay unos parmetros estndar que son los que
debemos utilizar para poder comparar registros.
En lo que respecta a la velocidad, la estndar es de 25 mm/sg, de manera que 1 mm equivale a
0.04 sg y 5 mm a 0.2 sg. Si el registro se realiza de 50 mm/sg 1 mm equivaldra a 0.02 sg.
Con respecto al voltaje, ste se mide en sentido vertical, de forma estndar se programa de
modo que 1 mV sea igual a 10 mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV.
Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos registrados. ( foto 03 )
III. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL:
Lo comentaremos basndonos en la correlacin entre el registro electrocardiogrfico con la
actividad elctrica normal del corazn.
En el ECG normal nos encontramos con una primera onda, Onda P, que corresponde a la
despolarizacin de ambas aurculas, derecha e izquierda superpuestas. El estmulo se frena en
el nodo AV, por lo que durante este tiempo no se registra actividad elctrica, para
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Las alteraciones en la cara posterior se traduce como imagen especular en V1, V2. (onda T
positiva, descenso del ST y elevacin de la onda R)
Las alteraciones elctricas propias de un infarto se pueden acompaar de alteraciones
especulares registradas por las derivaciones que se encuentran en la zona opuesta al rea
afectada.
Ante todo infarto inferior se debe descartar un infarto de ventrculo derecho, que presentara
elevacin del ST en V1, V2 y sobretodo se registrara en V3R y V4R.
En el infarto agudo de miocardio se producira de forma secuencial isquemia subendocrdica,
que suele no detectarse, seguido de imagen de lesin subepicrdica y posteriormente a las 2448 horas imagen de necrosis con normalizacin del ST y aparicin de isquemia subepicrdica.
Si tras 2 semanas del IAM persiste elevado el ST traduce la existencia de un aneurisma
ventricular.
El bloqueo de rama izquierda produce alteraciones electrocardiogrficas que afectan tanto al
QRS, como al ST y a la onda T, que no permiten valorar la existencia de cardiopata
isqumica aguda o crnica. Hay que resear que la elevacin del ST es normal en presencia
de BCRI.
El patrn de Repolarizacin Precoz consiste en elevacin del punto de unin del QRS con el
segmento ST (punto J) acompaada de elevacin del ST de 1 2 mm, con morfologa
cncava hacia arriba y con onda T normal. Se observa muy frecuentemente en gente joven y
no traduce ninguna patologa.
VII. PREEXITACIN VENTRICULAR:
VII.1 SDME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE ( foto 16 )
Se basa en la existencia de una va de conduccin anmala (haz de Kent) que comunica
aurcula con ventrculo, por lo que la estimulacin ventricular se inicia desde dos puntos
diferentes, lo que da lugar a un complejo ARS con morfologa peculiar.
La va anmala es de conduccin rpida, lo que da lugar a que se inicie la despolarizacin
ventricular precozmente (PR corto), esta despolarizacin a su vez tiene traduccin elctrica en
la onda delta, a la que inmediatamente se sumar el complejo QRS secundario a la
despolarizacin ventricular por el tejido especfico de conduccin.
Son por ello criterios diagnsticos de sdme de WPW:
- PR corto (<0,12 sg)
- Onda delta.
- QRS ensanchado
Dependiendo de la conduccin por el nodo AV la preexitacin puede hacerse ms o menos
manifiesta, es decir, si la conduccin a travs del nodo AV se acelera, el grado de preexitacin
disminuye ( menor onda delta) ; y si se enlentece aumenta.
Existe la posibilidad de que la va accesoria no conduzca antergradamente, pero s lo haga
retrgradamente, por lo que no se diagnosticara en el ECG, ponindose de manifiesto como
episodios de taquiarritmia por reentrada. ( haz oculto).
Puede producir ondas Q indistinguibles de necrosis.
La existencia de dos vas de conduccin paralelas favorece el que se originen taquiarritmias
por reentrada, que a su vez pueden distinguirse dos tipos:
- Taquicardia ortodrmica: el impulso baja por el nodo AV y sube por la va
accesoria, lo que da lugar a complejos QRS estrechos. Al despolarizarse la aurcula
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BIBLIOGRAFA:
-Charles Fisch: Electrocardigrafa; Braunwald: Tratado de Cardiologa (5edicin); vol I, cap.
4; pag 115-164.
-Bays de Luna, A: Tratado de electrocardiografa clnica. Cientfico Mdica, Barcelona,
1988.
-Rodrguez Padial, Luis: Curso Bsico de Electrocardiografa. Bases tericas y aplicacin
diagnstica. Jarpyo Editores, 1999
-Marriot HJL. ECG. Anlisis e interpretacin. Williams and Wilkins, Baltimore, 1987
-Berne, Robert; Levy, Matthew: Actividad elctrica del corazn; Berne-Levy Tratado de
Fisiologa; Cap 27, pag 457-486; Panamericana 1986
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ALGORITMOS:
RITMO SINUSAL:
a) Onda P que es positiva en II y negativa en aVR
b) Frecuencia entre 60 y 100 lpm
c) Toda P debe ir seguida de un QRS.
FRECUENCIA CARDACA:
300, 150, 100, 75, 60.
Si es menor de 60 contar los latidos contenidos en 30 cuadros grandes x 10
EJE ELCTRICO:
-90
INDETERMINADO
IZQUIERDO
-30
+180
DERECHO
NORMAL
90
20
CRECIMIENTO AURICULAR:
ONDA P
AMPLITUD
<2,5 mm
DURACIN
> 2,5 mm
<0.12 sg
Modo negativo en
V1>0.04 mm.s
>0.12 sg
Crecimiento
de AD
Normal
Crecimiento
biauricular
Crecimiento
de AI
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BLOQUEOS DE RAMA:
QRS
<0.12
>0,12
V1
rS en II,III,aVF
qR en I,aVL
eje izquierdo
qR en II,III,aVF
rS en I, aVL
eje derecho
rSR
QS
BCRD
BCRI
NO
HBAI
HBPI
TCIV
NORMAL
CARDIOPATA ISQUMICA:
ISQUEMIA
SUBEPICRDICA
SUBENDOCRDICA
ONDA T
ONDA T
NEGATIVA
ONDA T
ALTA Y
POSITIVA
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LESIN
SUBENDOCRDICA
SUBEPICRDICA
ST
ASCENSO DEL ST
DESCENSO DEL ST
NECROSIS
HIPERTROFIA
VENTRICULAR
BCRI
ONDA
Q
EPOC
MIOCARDIOPATA
HIPERTRFICA
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
SDME
WPW
LOCALIZACIN:
V1,V2,V3...........................ANTEROSEPTAL
V3,V4.................................ANTERIOR
V5,V6.................................LATERAL
I,aVL..................................LATERAL ALTO
II,III,Avf............................INFERIOR
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SDME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
-PR corto < 0,12 sg
-onda delta.
-QRS ancho.
SDME DE LOWN-GANONG-LEVINE
-PR corto <0,12 sg
-QRS normal
-taquicardias paroxsticas frecuentes
HAZ DE MAHAIM
-PR normal
-onda delta
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LISTADO DE IMGENES:
01
02
03
04
05
05b
06
07
08
09
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14
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18
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30
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Derivaciones frontales
Derivaciones precordiales
Papel de registro
Complejo normal
Ritmo sinusal
Frecuencia cardiaca
Crecimiento ventricular derecho
Crecimiento Ventricular izquierdo
Bloqueo completo de rama derecha
Bloqueo completo de rama derecha
Bloqueo completo de rama izquierda
Hemibloqueo anterior izquierdo
Isquemia lateral
Necrosis-lesin anterior
Necrosis-lesin anteroseptal
Necrosis anterior
WPW
Taquicardia sinusal
Extrasstole auricular
Flutter auricular
Flutter auricular
Fibrilacin auricular
Taquicardia paroxstica supraventricular
Extrasistole ventricular
Taquicardia ventricular
Taquicardia ventricular
Torsade de pointes
Fibrilacin ventricular
Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de 2 tipo Mobitz I
Bloqueo AV de 3
Marcapasos
Impregnacin digitlica
Sobrecarga ventricular izquierda
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29
33
35
38