Diabetes Mellitus Tipo 2

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Captulo 237Diabetes mellitus tipo 2
237
Diabetes mellitus tipo 2
Silvio E. Inzucchi y Robert S. Sherwin
Definicin
En este captulo se describirn la patogenia y el tratamiento de la diabetes tipo 2 y

de otras formas de la enfermedad. Se remite al lector al captulo 236 para consultar
una revisin general del metabolismo normal de los hidratos de carbono y de la compleja fisiologa de la secrecin y accin de la insulina. Aunque la diabetes tipo 2 tiene
muchas similitudes con la de tipo 1, existen muchas diferencias significativas desde
los puntos de vista tanto de la biologa como del tratamiento.
La diabetes tipo 2 constituye la mayor parte de los casos de diabetes que se encuentran en la prctica clnica. Los pacientes conservan una cierta capacidad de secrecin
de insulina endgena; sin embargo, su concentracin de insulina es baja con relacin
a sus concentraciones de glucosa y a la magnitud de la resistencia a la insulina. Los
pacientes de tipo 2 no dependen de la insulina para su supervivencia inmediata, y
pocas veces desarrollan cetosis, salvo en condiciones de gran estrs fsico. Sin embargo,
muchos de estos pacientes requerirn insulinoterapia para lograr un control glucmico
ptimo con el tiempo. Aunque recientemente se observan cada vez ms casos de
diabetes tipo 2 en nios, adolescentes y adultos jvenes, suele asociarse con una edad
ms avanzada: la mayora de los casos se diagnostican despus de los 45 aos. La
diabetes tipo 2 tiene una tasa elevada de penetrancia gentica no relacionada con los
genes HLA y se asocia con la obesidad y la falta de actividad fsica. Las caractersticas
clnicas de la diabetes tipo 2 pueden ser insidiosas; los sntomas clsicos pueden ser
bastante leves. La fatiga, la debilidad, los mareos, la visin borrosa y otros sntomas
inespecficos pueden dominar el cuadro clnico, pero pueden tolerarse durante muchos aos antes de que el paciente solicite atencin mdica. Adems, si el grado de
hiperglucemia es insuficiente para producir sntomas, puede que el diagnstico slo
se establezca despus del desarrollo de complicaciones vasculares o neuropticas.
El esquema de la clasificacin general de la diabetes mellitus se resume en la
tabla237-1.
Otros tipos especficos de diabetes
Esta categora engloba una amplia variedad de sndromes diabticos atribuidos a

una enfermedad, frmaco o trastorno especfico. Las categoras abarcan los defectos
genticos de la funcin de las clulas b o de la accin de la insulina, las enfermedades
del pncreas exocrino (p. ej., pancreatitis crnica), otras endocrinopatas (p. ej.,
sndrome de Cushing, acromegalia), la diabetes inducida por frmacos o sustancias
qumicas (p. ej., debida a glucocorticoides), infecciones, y otros sndromes mediados
por mecanismos inmunitarios y genticos asociados con la diabetes mellitus.
La diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY por su acrnimo ingls),
antiguamente clasificada como un subtipo de la diabetes tipo 2, se ha descrito en la
actualidad con ms precisin como consecuencia de la investigacin gentica. Desde
el punto de vista clnico, los pacientes con MODY suelen debutar en la adolescencia o
la edad adulta joven; a diferencia de los pacientes con la diabetes tipo 2 clsica, suelen
ser no obesos, normotensos y normolipidmicos en el momento del diagnstico. La
diabetes MODY es un trastorno heterogneo que abarca varios defectos monognicos
de la funcin de las clulas b; la herencia es autosmica dominante y la penetrancia supera el 80%. Se han identificado mutaciones en al menos 9 loci genticos. La forma ms
Tabla 237-1
GLUCEMIA
ENAYUNAS
<100 mg/dl
ategoras diagnsticas*: diabetes

C
mellitus y estados de riesgo
Resultado de la Ptog (75 g) a las 2 horas
140-199 mg/dl
200 mg/dl
<140 mg/dl
Normal
IG
DM
100-125 mg/dl
AGA
IG y AGA
DM
126 mg/dl
DM
DM
DM
NIVEL DE HbA1C
<5,7%
5,7-6,4%
6,5%
Normal
Alto riesgo
DM
*Estas categoras diagnsticas se basan en la combinacin de la glucemia en ayunas y el resultado

de la prueba de tolerancia oral a 75g de glucosa a las 2 horas. Obsrvese que una glucemia analizada
de forma aleatoria de 200mg/dl en el contexto clnico apropiado es diagnstica de diabetes y elimina
la necesidad de ms pruebas.
Puede denominarse prediabetes.

AGA=alteracin de la glucemia en ayunas; DM=diabetes mellitus; IG=intolerancia a la glucosa;
PTOG=prueba de tolerancia oral a la glucosa.
2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
frecuente, MODY tipo 3, se asocia con una mutacin del gen HNF1a (factor nuclear
1a del hepatocito), un factor de transcripcin gnico codificado en el cromosoma 12.
Un subgrupo de pacientes con MODY tipo 2 tiene una mutacin del gen que codifica la
glucocinasa, la enzima clave responsable de la fosforilacin de la glucosa en la clula b y
el hgado. Se han identificado varias mutaciones de la glucocinasa en distintas familias,
cada una de ellas capaces de interferir con la transduccin de la seal de la glucosa en la
clula b. Estas formas de diabetes pueden responder a los secretagogos de la insulina,
como las sulfonilureas o, en caso necesario, a las inyecciones de insulina.
Una enfermedad grave (p. ej., quemaduras, traumatismos, sepsis) puede provocar
hiperglucemia de estrs debido a la hipersecrecin de las hormonas antagonistas de
la insulina (p. ej., catecolaminas, cortisol). Aunque esto puede representar el descubrimiento de una diabetes subyacente, el trastorno metablico puede ser autolimitado,
por lo que no debera clasificarse de forma definitiva como diabetes hasta que la
enfermedad precipitante se haya resuelto (salvo que haya indicios de que se trata de
una hiperglucemia ms crnica, como se refleja por una hemoglobina A1c [HbA1c] del
6,5% o ms). Mientras que la mayora de los pacientes pueden clasificarse con facilidad
basndose en la clnica, un pequeo subgrupo de enfermos son difciles de clasificar
debido a que muestran caractersticas comunes a la diabetes tipo 1 y 2. Estos pacientes
suelen ser no obesos, con una capacidad reducida de secrecin de insulina, pero una
escasa tendencia a la cetosis. Muchos de estos pacientes responden en principio a los
frmacos orales; sin embargo, casi todos ellos acabarn por requerir insulinoterapia.
Muchos de estos pacientes parecen tener una forma lentamente evolutiva de diabetes
tipo 1, con ttulos medibles de marcadores autoinmunitarios, a la que se denomina
diabetes autoinmunitaria latente del adulto (DALA).
Diabetes mellitus gestacional
El trmino diabetes mellitus gestacional (cap. 236) describe a las mujeres con una tolerancia
anmala a la glucosa que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo. Las
mujeres con diabetes conocida antes de la concepcin no se clasifican dentro de este
grupo. La diabetes mellitus gestacional suele aparecer en el segundo o tercer trimestre,
cuando los factores antagonistas de la insulina asociados al embarazo (muchos de ellos
derivados de la placenta) alcanzan su concentracin mxima. Despus del parto, la
tolerancia a la glucosa suele normalizarse, aunque no siempre. Sin embargo, en 10 aos,
se desarrolla una diabetes tipo 2 en la mayora de las mujeres con una diabetes gestacional
previa; en ocasiones, el embarazo puede precipitar tambin una diabetes tipo 1. De forma
global, la diabetes gestacional se produce en alrededor del 7% de los embarazos en Estados Unidos, lo que supone alrededor de 200.000 casos anuales; en determinadas zonas,
la prevalencia puede llegar al 14% en poblaciones de alto riesgo. Aunque las pacientes con
diabetes gestacional suelen presentar una hiperglucemia asintomtica leve, est indicado
aplicar un tratamiento riguroso para proteger frente a la morbilidad fetal asociada a la
hiperglucemia. La mayora responden a la dieta, pero muchas veces se precisan frmacos,
y la insulina sigue siendo el tratamiento habitual para estas pacientes.
Epidemiologa
El cribado sistemtico para la diabetes mellitus tipo 2 asintomtica suele limitarse a las poblaciones de alto riesgo, lo que hace que las estimaciones de prevalencia sean imprecisas.
En Estados Unidos, se estima en la actualidad que la prevalencia total es de un 8%, pero
es probable que supere el 25% en personas mayores de 65 aos. La diabetes tipo 2 es ms
frecuente en nativos estadounidenses, hispanoamericanos y afroamericanos, en quienes
la prevalencia supera el 12-13%, que en personas de raza blanca; estos pacientes tambin
suelen presentarse a una edad ms joven. Las prevalencia vara en todo el mundo; la
diabetes tipo 2 tiene predileccin por personas asiticas de etnia india, de Polinesia y
Micronesia y latinoamericanas. Resulta interesante observar que las personas africanas
de raza negra, los aborgenes australianos y los habitantes de las islas del Pacfico tienen
un mayor riesgo de diabetes despus de emigrar a Estados Unidos; esto puede atribuirse
a una incapacidad gentica para adaptarse a los patrones conductuales occidentales
(es decir, actividad fsica reducida y dieta alta en grasas y en caloras).
Aunque se sabe relativamente poco sobre las anomalas genticas especficas asociadas
a la diabetes tipo 2, los factores personales que favorecen la expresin de la enfermedad
estn bien establecidos. La edad avanzada, una actividad fsica reducida y la obesidad
son factores de riesgo de la enfermedad, sobre todo en las personas con susceptibilidadgentica. La gravedad y duracin de la obesidad contribuyen de forma significativa
al riesgo de diabetes; los pacientes con una proporcin cintura:cadera elevada (es
decir, obesidad central o de la porcin superior del cuerpo) tambin son propensos a
padecer la enfermedad. Los antecedentes familiares tambin son relevantes, porque la
diabetes tipo 2 es ms frecuente en personas con progenitores o familiares diabticos.
La concordancia entre gemelos monocigticos se acerca al 100%; en estos casos, los
gemelos afectados muchas veces desarrollarn la diabetes a una edad similar.
Alteracin de la glucemia en ayunas y de la tolerancia

alaglucosa
En 2008, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades estadounidenses

estimaron que un total de 57 millones de adultos tenan prediabetes en Estados Unidos.
Existe un solapamiento slo parcial entre los grupos de alteracin de la glucemia en ayu
nas(AGA) y la intolerancia de la glucosa (IG), como lo demuestra el hecho de que

alrededor del 37% de los pacientes con AGA tambin tienen IG, mientras que alrededor
del 24% de los pacientes con IG tambin tienen AGA. Debido a la naturaleza insidiosa
de ambas afecciones, las tasas precisas de progresin a una diabetes franca son difciles de
establecer; las estimaciones actuales se acercan al 5-10% anual para cada trastorno, con
tasas an mayores si estn presentes ambas alteraciones. Por lo general, la IG parece tener
una mayor sensibilidad para predecir el desarrollo futuro de diabetes y tambin es un
factor de riesgo independiente para las complicaciones cardiovasculares. Recientemente,
la presencia de cifras elevadas de HbA1c (5,7-6,4%) se ha aadido a los criterios de laboratorio que definen la prediabetes. Como ocurre con la AGA y la IG, la concordancia no
es perfecta entre las personas que presentan un nivel de HbA1c dentro de este intervalo y
quienes presentan las anomalas relacionadas con la glucosa que definen la prediabetes.
Pero cada uno de ellos identifica a un grupo de pacientes con aumento del riesgo de
desarrollar diabetes, y en quienes hay que tener en cuenta estrategias preventivas.
Biopatologa
Mientras que la patogenia de la hiperglucemia en los pacientes con diabetes tipo 1 es

razonablemente sencilla (falta de insulina debida a destruccin de las clulas b), los
fundamentos metablicos de la diabetes tipo 2 son ms variados y en gran medida enigmticos en comparacin, e implican defectos tanto en la accin como en la secrecin de
la insulina. Es probable que la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 se deba a interacciones
genticas complejas, cuya expresin se modifica por factores ambientales, como el
peso corporal y el ejercicio. En la diabetes tipo 2, las tasas de concordancia en gemelos
monocigticos se acercan al 100%, aunque el inicio de la enfermedad y su evolucin
pueden variar en gran medida segn los factores ambientales. Se sabe que la propia
hiperglucemia altera la secrecin y la accin de la insulina; la elevacin de la concentracin de cidos grasos libres tambin desempea un papel patognico significativo.
Cuando se detecta la hiperglucemia, casi todos los pacientes de tipo 2 presentan tanto
un defecto de la secrecin de la insulina como de sensibilidad a dicha hormona, lo que
conlleva una cierta dificultad para determinar cul de los dos factores es el responsable
principal del crculo vicioso que culmina en la enfermedad (fig. 237-1). Sin embargo,
es difcil desarrollar diabetes si la funcin de las clulas b sigue siendo adecuada para
las demandas perifricas en lo que respecta a la accin de la insulina.
Gentica
Aunque se han identificado formas monognicas de la diabetes (p. ej., MODY), es

probable que la mayora de los casos sean de naturaleza polignica. La diabetes tipo 2
muestra una agregacin familiar clara, pero no se segrega de un modo mendeliano
clsico; esto implica que la enfermedad se debe o bien a una combinacin de defectos
genticos o bien a la presencia simultnea de mltiples genes de susceptibilidad y
de factores ambientales predisponentes. Las mutaciones gnicas candidatas para las
formas polignicas de la diabetes tipo 2 son las mutaciones del gen de la protena 2
similar al factor de transcripcin 7 (TCF7L2), de la regin codificante del gen de la
insulina, del receptor g activado por proliferador del peroxisoma (PPAR), del canal
depotasio sensible al adenosintrifosfato de la clula b, de la protena 2 transportadorade cidos grasos intestinal, de la calpana 10 y del receptor adrenrgico b3. stas y
otras mutaciones se han asociado con agrupaciones aisladas de pacientes con diabetes
tipo 2. Recientemente, se ha prestado una atencin considerable al gen TCF7L2,
porque los polimorfismos de un solo nucletido de este gen se han asociado con fuerza
con el riesgo de diabetes tipo 2 y con la alteracin de la secrecin de la insulina.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Patogenia
Secrecin de insulina
En la actualidad, es muy evidente que lo que motiva la progresin desde una tolerancia
normal a la glucosa hasta una IG y de ah a una diabetes tipo 2 franca es la prdida progresiva de la capacidad de secrecin de insulina. Una vez que la diabetes 2 se manifiesta,
la concentracin de insulina en ayunas en esta forma de diabetes suele ser normal o
elevada, aunque es relativamente baja teniendo en cuenta el grado de hiperglucemia
coexistente. A medida que la enfermedad progresa y la hiperglucemia se agrava, la
concentracin basal de insulina acaba por no poder mantenerse elevada y puede
incluso disminuir. De hecho, los estudios de autopsia demuestran que la masa de las
clulas b est reducida un 50% en estos pacientes. El defecto de secrecin de insulina
Figura 237-1. La elevacin de la glucemia pone en marcha un crculo vicioso en el

que la hiperglucemia provoca una hiperglucemia ms grave.
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suele correlacionarse con la gravedad de la hiperglucemia en ayunas y es ms evidente

despus de la ingestin de hidratos de carbono. En su forma ms leve, el defecto de las
clulas b es sutil e implica la prdida de la primera fase de la respuesta de la insulina,
as como del patrn oscilatorio de secrecin de insulina. Aunque la respuesta global
de insulina puede parecer bastante intacta, esta respuesta normal es, en realidad,
totalmente inadecuada para mantener la tolerancia a la glucosa cuando se contempla
en el contexto de una resistencia simultnea a la insulina. Durante esta fase inicial, el
defecto de las clulas b suele ser especfico de la glucosa; otros secretagogos (p. ej.,
aminocidos) mantienen su potencia, por lo que la deficiencia de insulina es menos
pronunciada durante la ingestin de comidas mixtas. Los pacientes con una hiperglucemia en ayunas ms marcada pierden esta capacidad de responder a los otros
secretagogos de la insulina; por tanto, su defecto secretor empeora a medida que su
enfermedad progresa. La causa subyacente del defecto secretor sigue sin conocerse
y es probable que sea multifactorial, implicando tanto defectos funcionales como
anatmicos, que en gran medida estn determinados por factores genticos.
Los estudios realizados en roedores indican que la prdida de la secrecin de insulina
estimulada por glucosa se asocia con una menor expresin de la protena GLUT 2, que
es la principal protena transportadora de glucosa de la clula b pancretica. Los estudios
anatomopatolgicos de los islotes de pacientes con diabetes tipo 2 de larga evolucin
han demostrado la presencia de depsitos seudoamiloideos compuestos del polipptido
amiloide de los islotes, o de amilina, un pptido sintetizado en la clula b y cosegregado
con la insulina. La hipersecrecin crnica de amilina puede provocar la precipitacin
intrainsular del pptido, que, con el paso del tiempo, tambin puede contribuir a la
alteracin de la funcin de la clula b. Los experimentos en ratones defectivos para
algunos genes sugieren un posible papel de la alteracin de la transduccin de seales
del receptor de la insulina en el desarrollo de la alteracin de la funcin de la clula b.
Tambin se ha sugerido una relacin entre la resistencia y la secrecin de insulina por
la acumulacin de grasa en la clula b, que parece interferir con la secrecin normal de
insulina. Por ltimo, los estudios realizados en pacientes con diabetes tipo 2 demuestran
una menor concentracin circulante de pptido 1 similar al glucagn (GLP-1), sobre
todo en respuesta a las comidas. No se sabe si este fenmeno es un factor causal o bien
se produce de manera secundaria en pacientes con hiperglucemia preexistente.
Resistencia a la insulina
Con algunas excepciones (p. ej., un subgrupo de pacientes afroamericanos), la diabetes

tipo 2 se caracteriza por una alteracin de la accin de la insulina. La curva de dosisrespuesta de la insulina para el aumento de la captacin de glucosa en los tejidos perifricos est desplazada a la derecha, lo que representa una menor sensibilidad a la insulina, y
la mxima respuesta est reducida, sobre todo en el contexto de una hiperglucemia marcada. Otros procesos dependientes de la insulina, como la inhibicin de la produccin
heptica de glucosa y la liplisis, tambin sugieren una menor sensibilidad a la insulina.
Los mecanismos responsables de la resistencia a la insulina siguen sin comprenderse
bien. Los estudios sugieren que un factor contribuyente significativo es la alteracin
de la funcin mitocondrial y la acumulacin resultante de cidos grasos libres y de sus
metabolitos en los tejidos sensibles a la insulina (teora de la grasa ectpica).
Los estudios iniciales de la resistencia a la insulina se centraron en los defectos del
receptor de esta hormona. La mutacin del gen del receptor de la insulina puede producir
leprechaunismo (cap. 212), que se caracteriza por retraso mental profundo, resistencia
extrema a la insulina y fallecimiento precoz del lactante. Otros sndromes relacionados
con la mutacin de los receptores de la insulina son el sndrome de Rabson-Mendenhall
(que tambin se asocia con anomalas dentales y ungueales, as como con hiperplasia
de la glndula pineal) y la resistencia a la insulina de tipo A, que afecta con ms
frecuencia a mujeres jvenes con acantosis nigricans, poliquistosis ovrica e hirsutismo.
Otro ejemplo de una resistencia extrema a la insulina implica la presencia de anticuerpos
contra el receptor de la hormona; se asocia desde el punto de vista clnico con acantosis
nigricans y con otra serie de fenmenos autoinmunitarios. Estos trastornos no intervienen en la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 o con riesgo de presentarla.
Aunque los receptores de la insulina pueden ser anmalos en algunos pacientes
con diabetes tipo 2, los defectos en las vas posreceptor ms distales desempean
un papel mucho mayor en la resistencia a la insulina. Un aspecto significativo de
la resistencia a la insulina es una menor capacidad de translocacin de la prote
naGLUT 4 a la superficie celular en las clulas musculares. Es probable que tambin
exista un defecto distinto de la sntesis del glucgeno. No est claro si los defectos
descubiertos son primarios o secundarios a la alteracin del metabolismo de laglucosa, pero el grueso de los datos experimentales apunta a que la resistencia a la
insulina es un defecto primario en esta enfermedad. Es posible que varias anomalas
genticas de la transduccin celular de la seal de la insulina puedan producir, ya
sea de forma individual o asociada, un fenotipo clnico idntico. No es seguro que
los mecanismos de la resistencia a la insulina en pacientes no obesos sean idnticos
a los de sus homlogos obesos; sin embargo, la coexistencia de obesidad acenta
claramente la gravedad del estado de resistencia. En especial, la obesidad de la parte
superior del cuerpo o abdominal (en comparacin con la porcin inferior del cuerpo
o perifrica) se asocia con resistencia a la insulina y diabetes. Los depsitos de grasa
visceral intraabdominal, que se detectan por tomografa computarizada o resonancia
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magntica, tienen una mayor tasa lipoltica que la grasa perifrica y son ms resistentes
a la insulina. El incremento resultante de la concentracin de cidos grasos libres
circulantes favorece los depsitos de grasa en el hgado y el msculo, lo que empeora
la resistencia a la insulina. Los metabolitos de los cidos grasos libres intracelulares
parecen favorecer la resistencia a la insulina mediante mecanismos complejos que
implican la fosforilacin de la serina (en lugar de la tirosina) en las molculas de transduccin de la seal de la insulina. Puede que los trastornos de la secrecin del cortisol,
el aumento de la generacin local de cortisol a partir de cortisona relativamente
inactiva en el adipocito o factores hereditarios tambin influyan en la distribucin
de la grasa corporal. Esta ltima contribuye como una influencia gentica adicional
a la expresin de la enfermedad.
Hormonas y citocinas derivadas de los adipocitos
En la actualidad, se sabe que los adipocitos, que antiguamente se consideraban clulas

inertes almacenadoras de grasa, producen varias hormonas con actividad metablica
que pueden afectar a la sensibilidad a la insulina (cap. 227). La leptina, por ejemplo,
acta sobre el hipotlamo para estimular la saciedad y el gasto de energa, y puede
acelerar el metabolismo de la glucosa. La adiponectina, otra hormona derivada de
la grasa, circula en niveles que muestran una correlacin inversa con la adiposidad y
con el grado de resistencia a la insulina. La administracin de adiponectina a ratones
obesos provoca una disminucin dependiente de la dosis e independiente de la
insulina de la concentracin circulante de glucosa; la adiponectina tambin mejora
la sensibilidad a la insulina al disminuir los triglicridos en el hgado y el msculo,
probablemente al incrementar la expresin de molculas (p. ej., adenosinmonofosfato
cinasa) implicadas en la combustin de los cidos grasos y en el consumo de energa.
La prdida de peso incrementa de forma paradjica la adiponectina, al igual que el
tratamiento farmacolgico que mejora la sensibilidad a la insulina. Resulta interesante
comprobar que la adiponectina puede tener ciertos efectos beneficiosos sobre la
aterosclerosis, lo que puede explicar, al menos en cierta medida, la mayor prevalencia
de enfermedad cardiovascular en la obesidad y en la diabetes tipo 2. Por ltimo, el
tejido adiposo es una fuente abundante de la citocina factor de necrosis tumoral-a,
que tiene efectos conocidos de inhibicin del metabolismo muscular de la glucosa
al inducir la fosforilacin de la serina en las molculas de transduccin de seales de
la insulina. El impacto preciso que estos y otros factores derivados de los adipocitos
(resistina, angiotensingeno, interleucina-6, factor de crecimiento transformante-b,
inhibidor del activador del plasmingeno 1) ejercen sobre la resistencia a la insulina
y la diabetes, as como en sus complicaciones vasculares es un rea activa de investigacin cientfica, pero an tiene que establecerse con firmeza.
Glucotoxicidad y lipotoxicidad
La hiperglucemia por s misma altera la respuesta de la clula b a la glucosa y favorece la

resistencia a la insulina. La reversin de esta glucotoxicidad puede romper el crculo
vicioso que perpeta la hiperglucemia (v. fig. 237-1). De forma similar, los lpidos circulantes tambin pueden afectar de forma adversa al metabolismo de la glucosa; el aumento
de la concentracin de cidos grasos libres acelera la gluconeognesis heptica, inhibe el
metabolismo muscular de la glucosa y altera la funcin de las clulas b pancreticas. Al
igual que sucede con la glucotoxicidad, la reversin de la lipotoxicidad puede mejorar
con rapidez el control metablico y facilita un resultado favorable del tratamiento.
Cul es el defecto primario?
Sigue sin estar claro si el defecto primario de la diabetes tipo 2 es la resistencia a la

insulina o una secrecin defectiva de dicha hormona (fig. 237-2). Este asunto es difcil
de resolver una vez que la diabetes se ha desarrollado; por tanto, la atencin de la
investigacin se ha centrado sobre todo en las personas no diabticas de alto riesgo.
Los estudios realizados en poblaciones de alto riesgo (p. ej., indios Pima, americanos
de origen mexicano) han sugerido que la resistencia a la insulina es el defecto inicial;
se han descrito hallazgos similares en familiares de primer grado de pacientes con
diabetes tipo 2 y en la descendencia sana prediabtica de dos progenitores diabticos.
Resulta interesante comprobar que se ha detectado hiperinsulinemia en personas
prediabticas hasta 1-2 dcadas antes del inicio clnico, lo que sugiere que el desarrollo de la diabetes puede ser sumamente lento. Aunque estos estudios respaldan
la opininde que la resistencia a la insulina suele preceder a la deficiencia de dicha
hormona, la presencia de resistencia a la insulina por s sola suele ser insuficiente para
producir la hiperglucemia; esto implica que, para que aparezca la diabetes, se requiere
una alteracin de la secrecin de la insulina (v. fig. 237-2). Es posible que la aparicin
de un defecto secretor sea un fenmeno secundario resultante del agotamiento de
las clulas b, de un aporte excesivo de cidos grasos, de una acumulacin de amilina
o de factores asociados al crecimiento de las clulas b. Quiz sea ms probable que
la disminucin de la secrecin de insulina se deba a un defecto independiente que se
evidencia slo con la estimulacin crnica de la clula b, como un defecto gentico
sutil de la transduccin de seales de la insulina o de la replicacin de las clulas b.
La secuencia de fenmenos descritos (resistencia subyacente a la insulina seguida por
un defecto secretor) es habitual, pero es evidente que no describe a todos los pacientes
con diabetes tipo 2. Por ejemplo, un subgrupo de pacientes afroamericanos muestra una
Figura 237-2. Secuencia propuesta de acontecimientos que culminan en el desarro-
llo de diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina debida a influencias genticas, obesidad

central, inactividad o a una combinacin de estos factores provoca con el paso del tiempo
una prdida progresiva de la capacidad de las clulas b de compensar este defecto.
escasa o nula resistencia a la insulina. (Un fenotipo con predominio de deficiencia de insulina tambin se encuentra con no poca frecuencia en la prctica clnica en otros grupos
raciales, aunque muchas de estas personas pueden tener una forma lentamente progresiva
de diabetes tipo 1). Adems, la disminucin de la secrecin de insulina estimulada por
glucosa se observa en mujeres con diabetes gestacional en quienes despus se desarrolla
una diabetes tipo 2. Por ltimo, la demostracin de mutaciones gnicas funcionales
asociadas a clulas b en pacientes con diabetes MODY indica que los defectos primarios
de las clulas b son capaces de producir un fenotipo similar. Tomadas en conjunto, estas
lneas de evidencia sugieren con firmeza que la diabetes tipo 2 no puede explicarse slo
por la resistencia a la insulina o por cualquier mecanismo patognico individual.
Diagnstico
El diagnstico de la diabetes mellitus es sencillo cuando estn presentes los sntomas

clsicos de poliuria, polidipsia y prdida de peso inexplicada. En estos casos, una
medicin aleatoria (o casual) de la glucemia de 200mg/dl o ms es suficiente
para confirmar el diagnstico. Aunque la glucosuria es muy sugestiva de diabetes,
los resultados del anlisis de orina nunca deberan utilizarse de forma exclusiva para
diagnosticar la diabetes, porque una alteracin del umbral renal para la excrecin
de la glucosa puede producir hallazgos similares. Si la sospecha de diabetes no se
confirma mediante la determinacin aleatoria de la glucemia, deberan realizarse
pruebas diagnsticas adicionales.
La medicin de la glucemia tras un ayuno de 8 horas (nocturno) es el mtodo ms
cmodo; el diagnstico de diabetes se establece si la glucemia en ayunas es de 126mg/dl
o mayor en dos ocasiones distintas. Como alternativa, se puede utilizar una prueba
de tolerancia oral a 75g de glucosa. La prueba de tolerancia oral a la glucosa debera
realizarse despus de un perodo de ayuno nocturno, utilizando una carga de glucosa
que contenga 75g de glucosa anhidra disuelta en agua; una glucemia a las 2 horas de
la carga de 200mg/dl o mayor confirma la presencia de diabetes. Una observacin
relevante sobre esta prueba es que, aunque es posible detectar la diabetes en su estadio
ms inicial, esta prueba slo debera realizarse bajo condiciones controladas para asegurar
su precisin. Los factores habituales que interfieren de forma inespecfica con la prueba
de tolerancia oral a la glucosa son un antecedente de restriccin de hidratos de carbono
en la dieta, el reposo en cama o la inactividad intensa, un estrs mdico o quirrgico, los
frmacos (p. ej., tiazidas, b-bloqueantes, glucocorticoides, fenitona), el tabaquismo y
la ansiedad por las flebotomas repetidas. Por tanto, esta prueba no debera realizarse en
pacientes con una enfermedad aguda y las personas que vayan a someterse a la misma
deberan dejar de fumar y consumir una dieta sin restricciones de hidratos de carbono
durante al menos 3 das antes de la prueba. Ms recientemente, con la generalizacin de
la medicin de la HbA1c, se considera de forma generalizada que esta prueba es aceptable
y ms cmoda para diagnosticar la diabetes, fijando el punto de corte en el 6,5%. Se ha
elegido esta cifra porque se correlaciona con la presencia de retinopata, como ocurre con
los umbrales diagnsticos de la glucemia en ayunas y 2 horas despus de comer.
A continuacin, se exponen los criterios actuales (2010) de la American Diabetes
Association (ADA) (v. tabla 237-1) para el diagnstico de diabetes mellitus. En ausencia de una hiperglucemia inequvoca con descompensacin metablica aguda, cada
criterio debera confirmarse mediante un anlisis repetido en una ocasin distinta:
1. Sntomas clsicos de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida de peso inexplicada)
ms glucemia 200mg/dl (11,1mmol/l) en un anlisis aleatorio; o bien
2. Glucemia en ayunas (8 horas) 126mg/dl (7mmol/l); o bien
3. Glucemia 200mg/dl (11,1mmol/l) 2 horas despus de una carga de glucosa
durante una prueba de tolerancia oral con 75g de glucosa, o bien
4. Una HbA1C 6,5% (sin ayuno previo).
En determinadas circunstancias, los mdicos pueden disponer de los resultados de

pruebas fciles de hacer, como la glucemia en ayunas y la HbA1c. No es infrecuente que
estos resultados no concuerden. Es decir, un paciente puede presentar una HbA1c del
6,5% o superior y una glucemia en ayunas subdiabtica, o viceversa. En tal caso, se
recomienda que, para el diagnstico, se prescinda del resultado ms anmalo, porque
ambos se correlacionan con el riesgo de retinopata.
Dos categoras de riesgo tradicionales para la diabetes, AGA e IG, se asocian a un
mayor riesgo de desarrollar diabetes y a complicaciones cardiovasculares, aunque la IG
es un factor predictivo mucho mejor de dichas secuelas. Se establece el diagnstico de
diabetes mellitus si la glucemia en ayunas es de 126mg/dl o mayor; sin embargo, una
glucemia en ayunas de 99mg/dl se considera en la actualidad el lmite superior de la
normalidad. Los pacientes con glucemias de 100-125mg/dl se clasifican en el grupo de
AGA (tabla 237-1). Debido a que las personas con AGA pueden tener una hiperglucemia posprandial considerable, puede que se considere la realizacin de una prueba de
tolerancia oral con 75g de glucosa para descartar la diabetes, aunque esto ser cada vez
menos necesario, a medida que aumente el uso de la HbA1c (que mide la hiperglucemia
en ayunas y posprandial) como prueba diagnstica. En la prueba de tolerancia oral con
75g de glucosa, una glucemia de 200mg/dl o mayor a las 2 horas de la carga de glucosa
es diagnstica de diabetes; los pacientes con glucemias de 140-199mg/dl se incluyen
en el grupo de IG. Los pacientes que tienen AGA e IG de forma simultnea tienen un
mayor riesgo de desarrollar diabetes. Hay que sealar que los umbrales que definen estos
estados son algo arbitrarios, porque en realidad el riesgo de diabetes es un continuum.
De hecho, la Organizacin Mundial de Salud, en consonancia con los dems umbrales
diagnsticos, ha mantenido el lmite inferior de la AGA en 110mg/dl, porque parece
que quienes lo superan presentan un aumento del riesgo cardiovascular, como ocurre
con la IG. Como ya se ha indicado, la ADA tambin se ha apuntado recientemente al
uso de la HbA1c para el cribado de la diabetes, basndose en las recomendaciones del
comit de expertos internacionales, con un umbral diagnstico del 6,5% o superior. De
este modo, se consider que unos niveles elevados (aun sin ser claramente diabticos)
representan un riesgo alto, que se cifra en el 5,7-6,4%. En la tabla 237-1 se resume el
diagnstico de la AGA, la IG y la diabetes mellitus franca. A los pacientes con AGA,
IG o elevacin de la hemoglobina glucosilada, a todos los cuales se puede considerar
prediabticos, se les deben recomendar modificaciones saludables del modo de vida,
con dieta y ejercicio, y se deben someter a un cribado anual para la progresin a diabetes.
Para todas las personas de alto riesgo, como las que presentan AGA e IG, la ADA y la
Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) han propuesto una declaracin de consenso en la que, adems de la modificacin del modo de vida, se aade
el tratamiento complementario con metformina (v. Prevencin).
La utilidad clnica y la rentabilidad del cribado para la diabetes mellitus nunca se
han demostrado de forma directa. Sin embargo, debido a que los pacientes con diabetes pueden tener la enfermedad durante muchos aos antes de que se aprecien los
sntomas, la American Diabetes Association respalda realizar el cribado a intervalos de
3 aos comenzando a los 45 aos (tabla 237-2). En las personas de alto riesgo, como
las que tienen antecedentes personales de AGA, IG, diabetes mellitus gestacional,
obesidad, hipertensin o dislipemia, o en las pertenecientes a grupos tnicos de alto
Tabla 237-2 Criterios para el cribado de la diabetes

en personas asintomticas
1. Se debe plantear la realizacin de pruebas a todos los adultos con sobrepeso
(IMC>25kg/m2*) que adems presenten otros factores de riesgo:
Inactividad fsica
Familiar de primer grado con diabetes
Etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, hispanoamericanos, estadounidenses
nativos, estadounidenses asiticos, habitantes de las islas del Pacfico)
Haber tenido un hijo que pese ms de 4kg o haber sido diagnosticada de diabetes
mellitus gestacional
Hipertensin sistmica (presin arterial >140/90mmHg o en tratamiento
antihipertensivo)
Concentracin de colesterol-lipoprotenas de alta densidad <35mg/dl
odetriglicridos >250mg/dl
Sndrome de ovario poliqustico
Hemoglobina A1c 5,7%, alteracin de la tolerancia de la glucosa o alteracin
delaglucemia en ayunas en una prueba previa
Otros trastornos clnicos que se asocian a la resistencia a la insulina
(p. ej., obesidad mrbida, acantosis nigricans)
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
2. Si no se cumple ninguno de los criterios previos, el cribado de la diabetes debe
empezar a los 45 aos de edad.
3. Si los resultados son normales, el cribado deber repetirse cada 3 aos como mnimo.
Dependiendo de los resultados iniciales y de la situacin del riesgo, puede pensarse
enrepetir las pruebas ms a menudo.
*En algunos grupos tnicos, como los asiticos, el ndice de masa corporal (IMC) de riesgo puede
ser menor.
Modificada de la American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Diabetes Care. 2010;33(Suppl. 1):S14.
1497
riesgo y en los pacientes con familiares de primer grado con diabetes, se recomienda
un cribado ms frecuente. En la mayora de los casos, la determinacin de la glucemia
en ayunas es la prueba de cribado de eleccin; sin embargo, la prueba de tolerancia
oral a la glucosa tiene la ventaja de detectar a los pacientes con AGA y diabetes precoz.
Es probable que la medicin de la HbA1c (que es ms cmoda) cada vez se utilice ms
ahora que la ADA la ha aceptado como prueba de cribado, pero hay poca informacin
sobre su valor predictivo en los diversos grupos de pacientes.
Diabetes mellitus gestacional
Debido a que incluso una elevacin leve de la glucosa puede tener efectos adversos
graves sobre el feto en desarrollo, se recomienda una estrategia enrgica de cribado
durante la gestacin (cap. 247). Las mujeres con un riesgo clnico elevado de diabetes
gestacional (antecedentes personales de diabetes mellitus gestacional, obesidad,
glucosuria o antecedentes familiares significativos de diabetes) deberan someterse
a cribado lo antes posible tras la concepcin; en estas pacientes, se prefiere el cribado
antes de la gestacin si es posible. A las 24-28 semanas de gestacin, se recomienda
el cribado en todas las mujeres embarazadas, excepto en aquellas de la categora de
menor riesgo que cumplan todas las siguientes caractersticas clnicas:
Edad menor de 25 aos
Peso normal antes del embarazo
Pertenencia a un grupo tnico con un bajo riesgo de edad gestacional (p. ej., raza
blanca)
Ausencia de diabetes conocida en familiares de primer grado
Ausencia de antecedentes de intolerancia a la glucosa
Ausencia de antecedentes de problemas obsttricos
En las mujeres embarazadas, una glucemia de 200mg/dl o mayor en un anlisis
aleatorio o una glucemia en ayunas confirmada de 126mg/dl o mayor establece el
diagnstico de diabetes mellitus gestacional y evita la necesidad de una prueba de
tolerancia a la glucosa. En ausencia de una hiperglucemia franca, se debera realizar
un cribado con una prueba de tolerancia a 1 hora con 50g de glucosa entre las 24-28
semanas de gestacin. Si la glucemia en ayunas es de 105mg/dl o superior, o la cifra
una hora despus de la carga es de 140mg/dl o superior, est indicado realizar una
prueba diagnstica de tolerancia a las 3 horas con 100g de glucosa oral. En este caso,
se diagnostica la presencia de diabetes si dos o ms valores igualan o sobrepasan los
lmites superiores de la normalidad: ayunas, 95mg/dl; 1 hora, 180mg/dl; 2 horas,
155mg/dl y 3 horas, 140mg/dl. Para ahorrar tiempo y esfuerzo, realizar directamente
la prueba de tolerancia oral con 100g de glucosa es una alternativa aceptable, sobre
todo en las pacientes que se consideren de alto riesgo. En el estudio sobre hiperglucemia y resultados adversos del embarazo (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes, HAPO) se incluyeron ms de 25.000 embarazos, en los que se analizaron los
resultados clnicos adversos asociados a leves elevaciones de la glucemia plasmtica en
una prueba de tolerancia de la glucosa por va oral. Los investigadores observaron que
la elevacin de la glucemia plasmtica por encima de 75mg/dl en ayunas, 105mg/dl
al cabo de 1 hora y 90mg/dl al cabo de 2 horas se asoci a un mayor riesgo de diversos
resultados adversos para el feto y para la madre (p. ej., aumento del peso al nacer, de las
cesreas primarias y de la hipoglucemia del recin nacido). Se debe sealar que no fue
posible identificar umbrales especficos de glucemia, lo que indica que la incidencia de
resultados adversos abarca un continuum en las elevaciones de la glucemia durante el
embarazo. Es probable que estos datos den lugar a una reevaluacin de las directrices
actuales de cribado y de las categoras diagnsticas de la diabetes gestacional.
Tratamiento
Complicaciones
7WR
Como se ha descrito en el captulo 236, el ensayo clnico DCCT (Diabetes Control

and Complications Trial), en el que slo participaron pacientes con diabetes tipo 1,
determin de forma concluyente que un mejor control de la glucosa reduce
elriesgo de complicaciones microvasculares. Se asumi, aunque no se concluy,
que la misma relacin podra aplicarse a los pacientes con diabetes tipo 2. Las
evidencias definitivas de tal beneficio provinieron del ensayo UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study)1. Inicialmente, en el estudio UKPDS se
reclutaron 5.102 pacientes con diabetes tipo 2 recin diagnosticada. Despus
de 3 meses de tratamiento diettico, los 3.867 pacientes con una glucemia en
ayunas de 6,1-15mmol/l (110-270mg/dl) se distribuyeron de forma aleatoria
para recibir un rgimen ms intensivo, consistente en sulfonilurea o insulina, o
bien el mantenimiento de un rgimen diettico convencional centrado sobre
todo en la reduccin de los sntomas. Los pacientes se monitorizaron durante un
promedio de 10 aos. Aunque el control glucmico se deterior de forma gradual
en ambos grupos, el grupo del tratamiento intensivo present una cifra global
menor de HbA1c que su homlogo tratado de forma convencional (7% frente al
7,9%). Esta modesta mejora se asoci a una reduccin del 25% en todas las com
plicaciones microvasculares (P <0,001) y del 12% en todos los acontecimientos
relacionados con la diabetes (P=0,03). El grupo del tratamiento intensivo tambin
tuvo una reduccin del 16% en un criterio de valoracin combinado (infarto de
1498
miocardio mortal o no mortal, o muerte sbita) que no alcanz del todo signifi
cacin estadstica (p=0,052). Desde el punto de vista epidemiolgico, se volvi a
observar una relacin continua entre el control glucmico y las complicaciones
diabticas. Tambin de forma similar al estudio DCCT, no se observ un umbral
glucmico para las complicaciones microvasculares. En un pequeo subestudio
del UKPDS, se distribuy de forma aleatoria a 753 pacientes con sobrepeso para
recibir tratamiento con metformina o con dieta. En los pacientes tratados con
metformina, se observaron reducciones del 32% del riesgo relativo de presentar
cualquiera de los criterios de valoracin relacionados con la diabetes (P=0,002),
del 39% para el infarto de miocardio (P=0,01), del 42% para la muerte relacionada
con la diabetes (P=0,02) y del 36% para la mortalidad general (P=0,01). Adems,
en los pacientes asignados al control intensivo, el efecto de la metformina fue
mayor que el de las sulfonilureas o la insulina en todos los criterios de valoracin
relacionados con la diabetes, el ictus y la mortalidad global. Estos datos sealan el
beneficio cardiovascular de la metformina en pacientes diabticos con sobrepeso,
en comparacin con las sulfonilureas o con la insulina.
En el estudio ms reciente de seguimiento a los 10 aos de 3.277 pacientes de
la cohorte original del UKPDS, se evaluaron los resultados clnicos con arreglo a la
asignacin del tratamiento original2. En el primer ao de seguimiento se perdieron
las diferencias entre los grupos en cuanto a la HbA1c, como ocurri en el estudio de
seguimiento a largo plazo DCCT. Pero a pesar de esto, las reducciones del riesgo
relativo para cualquier criterio de valoracin relacionado con la diabetes (9%,
P=0,04) y para las complicaciones microvasculares (24%, P=0,001) persistieron en
la cohorte de sulfonilurea-insulina. Adems, a medida que se fueron produciendo
ms complicaciones con el tiempo, aparecieron reducciones significativas del
riesgo relativo de infarto de miocardio (15%, P=0,001) y de mortalidad global
(13%, P=0,007). En los pacientes asignados a metformina, se mantuvieron durante
todo el estudio las reducciones del 21% (P=0,01) del riesgo de complicaciones
relacionadas con la diabetes; del 33% (P=0,005) para el infarto de miocardio y del
27% (P=0,002) para la mortalidad global. En comparacin, el tratamiento ms
agresivo para reducir la HbA1c por debajo del 6% en el ensayo ACCORD (Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) aument la mortalidad a los 5 aos,
aunque redujo el riesgo de infarto de miocardio no mortal3.
En cuanto a las conclusiones que pueden extraerse de estos estudios, el mensa
je principal es que la glucosa importa, sobre todo cuando se aborda al principio
de la enfermedad y en lo que respecta a las complicaciones microvasculares.
Tanto en los pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2 que son partidarios y
pueden participar de forma activa en su tratamiento, el objetivo debera ser
lograr el menor nivel posible de control glucmico lo ms deprisa posible y sin
un riesgo excesivo. Estos estudios tambin demuestran que la mayora de los
pacientes se benefician de unas glucemias menores, incluso aunque no se logre
la normalizacin. Para la mayora de los pacientes de tipo 2, se pueden lograr unas
reducciones eficaces de la glucemia mediante dieta, frmacos orales o pautas
de insulina menos complicadas de las que se requieren en los pacientes con
diabetes tipo 1. Aunque no se pudo detectar un beneficio significativo desde el
punto de vista estadstico sobre las consecuencias macrovasculares en el grupo
de control estricto tratado con sulfonilurea-insulina del estudio UKPDS, esto
puede haberse limitado a la convergencia de la HbA1c durante el seguimiento de
los grupos aleatorizados inicialmente. A este respecto, el efecto beneficioso de la
metformina es ms convincente. Pero tambin es destacable que los abundantes
datosepidemiolgicos han demostrado que existe una relacin lineal entre la

glucemia y las complicaciones cardiovasculares (incluso en el rango normal para
la glucosa). Por eso, algunos autores propusieron la teora de que, para lograr una
reduccin sustancial del riesgo cardiovascular mediante el control de la glucemia,
era preciso lograr la euglucemia. sta fue la hiptesis que se evalu en tres ensayos
clnicos cardiovasculares realizados en pacientes con diabetes tipo 2 (v. ms adelan
te). Por ltimo, una conclusin fundamental del estudio UKPDS fue que la funcin
de las clulas b contina disminuyendo despus de establecer el diagnstico de
diabetes, lo que obliga a aplicar regmenes teraputicos ms agresivos.
Control de la glucemia y resultados con respecto

alasenfermedades cardiovasculares
Aunque existe una correlacin epidemiolgica slida e irrefutable entre el

control de la glucemia y las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad, en
general los datos de ensayos clnicos en apoyo del efecto del control de la glucosa
en la reduccin de las complicaciones macrovasculares se han mostrado esquivos.
Algunos autores haban propuesto que este fenmeno poda ser reflejo del
fracaso de estudios anteriores en los que no se logr normalizar la glucemia, que
en realidad podra ser necesaria para influir en el proceso de la aterosclerosis una
vez iniciado. Por eso se pusieron en marcha varios ensayos clnicos aleatorizados
a gran escala (ACCORD4, Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron Modified Release Controlled Evaluation [ADVANCE]5, y Veterans Affairs
Diabetes Trial [VADT])6 para intentar responder a esta pregunta. En todos los
ensayos se analiz el posible beneficio cardiovascular de un control ms intenso
de la glucosa (objetivo de HbA1c del 6-6,5%) en comparacin con el tratamiento
habitual durante un perodo de 3-5 aos en pacientes con diabetes tipo 2 de
larga duracin, la mayora de los cuales presentaban datos de enfermedad
cardiovascular (ECV) (tabla 237-3). En todos los casos, el estudio no logr mejorar
los resultados de la ECV. En el estudio ADVANCE, el criterio de valoracin principal
(una combinacin de complicaciones microvasculares y macrovasculares) se
redujo un poco en el grupo de control intensivo, pero debido slo a la reduccin
de los resultados renales. Por otro lado, en el estudio ACCORD la mortalidad
global en realidad aument un 22% en la cohorte de control intensivo, a expensas
sobre todo del aumento de la mortalidad cardiovascular3. Sin embargo, no hay
acuerdo para explicar este hallazgo. La hipoglucemia fue mucho ms frecuente
en los pacientes que fallecieron en ambos grupos (intensivo y estndar), pero
en anlisis posteriores no se ha podido demostrar que exista una relacin causaefecto precisa. Tampoco se sabe si los resultados pueden reflejar un aumento
depeso significativo o el uso de pautas farmacolgicas complejas: la mayorade
los pacientes del grupo intensivo del estudio ACCORD reciban al menos tres
frmacos orales a la vez, con o sin estrategias de insulina agresivas.
Se debe sealar que los resultados de los estudios ACCORD, ADVANCE y
VADT no invalidan los hallazgos anteriores de los estudios DCCT y UKPDS. Es
tos estudios fueron bastante diferentes, porque reclutaron tipos distintos de
pacientes: diabticos tipo 1 en el estudio DCCT y pacientes con diagnstico
reciente de diabetes tipo 2 sin ECV subyacente en el estudio UKPDS. Adems,
los pacientes del ensayo UKPDS se distribuyeron de forma aleatoria para recibir
estrategias de control intensivo que no eran tan estrictas cono las de los
ensayos ms recientes, y en el ensayo DCCT, los pacientes del grupo con control
convencional de referencia presentaban bsicamente una diabetes tipo 1 mal
Tabla 237-3 Principales ensayos clnicos para evaluar la asociacin entre el control de la glucemia
ylosresultados de las enfermedades cardiovasculares
PARMETRO DEL ESTUDIO
N. de sujetos
ACCORD
10.251
ADVANCE
11.140
VADT
1.791
Promedio de edad (aos)
62
66
60
ndice de masa corporal (IMC) (kg/m2)
32
28
31
Seguimiento medio (aos)
3,5
5,6
Objetivos de hemoglobina A1c
<6% frente a 7-7,9%
6,5% frente a habitual
<6% frente a 8-9%
A1c basal media
8,3%
7,5%
9,4%
Criterio de valoracin medio de la A1c
INT: 6,4% frente a EST: 7,5%
INT: 6,3% frente a EST: 7%
INT: 6,9% frente a EST: 8,4%
Complicacin macro o microvascular grave
0,9 (0,82-0,98), P=0,01
0,88 (0,74-1,05), P=0,14
Infarto de miocardio no mortal/ictus,

muerte de origen cardiovascular
HR 0,9 (0,78-1,04), P=0,16
HR 0,94 (0,84-1,06), P=0,32
Mortalidad por todas las causas
HR 1,22 (1,01-1,46), P=0,04
0,93 (0,83-1,06), P=0,28
1,07 (0,81-1,42), P=0,62
Infarto de miocardio no mortal
HR 0,76 (0,62-0,92), P=0,004
0,98 (0,77-1,22), P=NS
0,82 (0,59-1,14), P=0,24
Episodios de hipoglucemia
INT: 10,5% frente a EST: 3,5%, P <,001
INT: 2,7% frente a EST: 1,5%, P<0,001
INT: 8,5% frente a EST: 3,1%, P=0,000
Variacin del peso
>+10kg, INT: 27,8% frente a EST: 14,1%, INT: 0,1kg frente a EST: 1kg, P=NS
P<0,001
INT: +8,1% frente a EST: 4,1%, P=0,01
HR=cociente de riesgos (hazard ratio); INT=grupo de control intensivo; NS=no significativo; EST=grupo de control estndar.
Datos del grupo del estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD). Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559; The ADVANCE
Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572; y Duckworth W, Abraira C, Moritz T y cols., para el VADT
Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;360:129-139.
1499
controlada. Por tanto, en un resumen justificativo de los datos podra parecer que
el objetivo dereducir la HbA1c a alrededor del 7% lograr mayores reducciones
del riesgode enfermedad microvascular y, con el tiempo, conseguir tambin un
beneficio modesto sobre los criterios de valoracin cardiovasculares en pacientes
que se encuentren en las primeras fases de la enfermedad, si no presentan com
plicaciones cardiovasculares previas. No obstante, un control ms intensivo para
intentar normalizar la glucemia o casi, sobre todo si se aplica a pacientes mayores
con riesgo significativo de presentar enfermedades cardiovasculares previas, no
logra un mayor beneficio y parece tener efectos adversos3,4 a partir de los 3-5
aos de tratamiento. Debido a que en estos ensayos se analizaron pacientes en
fases avanzadas de la enfermedad, no pudieron dar respuesta a la pregunta de
si la cuasinormalizacin de la glucemia puede tener ventajas cardiovasculares si
se inicia en el momento del diagnstico y se mantiene durante un perodo ms
prolongado, antes de que puedan establecerse las complicaciones vasculares.
Medidas generales
Al igual que en las personas con diabetes tipo 1, los objetivos fundamentales
a largo plazo en los pacientes de tipo 2 consisten en minimizar las complicacio
nes y conservar la sensacin de bienestar clnico del paciente. El control de la
glucosa no debe perderse de vista. La modificacin del estilo de vida debera
ser el objetivo principal de la atencin al paciente. Adems, una disminucin
agresiva de los lpidos y de la presin arterial debera incorporarse de forma
sistemtica al programa teraputico.
En muchos pacientes con diabetes tipo 2, la dieta7 y el ejercicio8 son las nicas
intervenciones teraputicas requeridas para restaurar el control metablico. Por
tanto, no todos los pacientes precisan tratamiento farmacolgico, que puede
sustituirse en pacientes motivados que entiendan los conceptos esenciales del
modo de vida saludable y que puedan alcanzar sus objetivos de glucemia sin
frmacos. Sin embargo, tambin hay que advertir que la diabetes tiende aser
progresiva, y que el uso de antihiperglucemiantes desde el principio suele
seruna medida sabia. De hecho, en una declaracin de consenso patrocinada
por la ADA y la EASD sobre el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes
tipo 2, se ha aconsejado utilizar metformina (si no hay contraindicaciones) junto
con los cambios del estilo de vida desde el diagnstico.
Dieta
Con independencia del peso inicial, una reduccin modesta de peso (de alre
dedor de 5kg) en los pacientes obesos permite un mejor control de la glucemia.
El impacto drstico de la prdida de peso est mediado por cambios en los
tejidos sensibles a la insulina, as como por una mayor actividad de las clulas b; la
resistencia a la insulina disminuye, la produccin de glucosa se reduce y la menor
glucemia mejora la secrecin de insulina estimulada por glucosa. Los efectos
beneficiosos de la prdida de peso no se limitan a la glucosa, el tratamiento
diettico tambin mejora los perfiles de lipoprotenas y reduce la presin arterial
sistmica. Por lo general, importa poco cmo se logra la prdida de peso, siempre
que se mantenga una buena salud y una nutricin adecuada. Una prdida depeso
satisfactoria (cap. 227) se logra mejor con la combinacin de un ambiente de apoyo
que haga hincapi en el logro gradual de los objetivos, la prctica de ejercicio
con regularidad para incrementar el gasto energtico y una modificacin de la
conducta a largo plazo. En la tabla 236-3 del captulo 236 se recogen los cambios
del estilo de vida que se aconsejan a los pacientes con diabetes.
Una alternativa popular a la dieta es la ciruga baritrica; tanto la derivacin
gstrica en Y de Roux como los procedimientos de banda gstrica son cada vez
ms frecuentes en pacientes obesos con y sin diabetes. No hay duda de que
con esta tcnica se pierde ms peso que el que se suele perder con la dieta o
la medicacin, pero presenta problemas de seguridad a corto y largo plazo,
aunque en varios estudios longitudinales se ha indicado que tienen un beneficio
general para la salud. Se debe sealar que, en pacientes con diabetes tipo 2,
muchas veces la glucemia se normaliza despus de la intervencin, por lo que
se puede suspender o reducir mucho la medicacin antihiperglucemiante. La
rapidez de la mejora de la glucemia, que se produce antes de que se logre una
prdida de peso sustancial, apunta hacia un efecto metablico directo, debido
quiz al rpido inicio de una gran privacin de caloras y/o a la alteracin del
trnsito de nutrientes por el intestino, lo que puede fomentar la accin de las
incretinas en el metabolismo de la glucosa.
Ejercicio
La prctica de ejercicio con regularidad es un complemento fundamental (a

menudo olvidado) en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Los estudios a largo
plazo demuestran unos efectos beneficiosos constantes de la prctica de ejercicio
con regularidad sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y la sensibilidad
a la insulina, que pueden mantenerse durante varios aos. El ejercicio tambin
facilita la prdida de peso y su mantenimiento, lo que mejora an ms el con
trol glucmico y tiene efectos beneficiosos sobre el riesgo cardiovascular y el
bienestar general. La prctica de ejercicio con regularidad disminuye la concen
tracin de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) ricas en triglicridos, eleva
la de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y mejora la actividad fibrinoltica. Por
lo general, se debera prescribir la realizacin de unos niveles moderados de
ejercicio la mayora de los das de la semana (v. tabla 236-3 en cap. 236). Puede
que deban establecerse limitaciones por la presencia de una enfermedad coro
naria o vascular perifrica preexistente, de retinopata proliferativa, de neuropata
perifrica o autonmica, o bien de un mal control glucmico.
Figura 237-3. Lugares de accin de los antihiperglucemiantes orales ms habituales.
Tratamiento mdico
Hipoglucemiantes orales
Las sulfonilureas fueron los nicos frmacos orales disponibles en Estados Unidos
durante ms de 4 dcadas. En los 15 aos siguientes a la aprobacin de la metfor
mina (1995) por la FDA se han comercializado muchas nuevas clases de frmacos
orales para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (tabla 237-4 y fig. 237-3). De hecho,
en la actualidad hay tantas clases de frmacos para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 como categoras de antihipertensivos. En la actualidad, la clase de los que no
son insulinas est formada por las sulfonilureas, los secretagogos de insulina que
no son sulfonilureas (glinidas), las biguanidas, la tiazolidinedionas, los inhibidores
de la a-glucosidasa, los agonistas de pptido glucagonoide 1, los mimticos de
la amilina, los inhibidores de dipeptidil peptidasa (DPP)-4, los secuestradores
de cidos biliares y los agonistas de la dopamina 2. Los frmacos orales estn
indicados en los pacientes en quienes la dieta y el ejercicio no logran alcanzar los
objetivos teraputicos y se les puede dar prioridad sobre la insulina en los pacientes
mayores con grados relativamente leves de hiperglucemia. Los pacientes con una
hiperglucemia ms grave pueden requerir insulina durante las fases iniciales de
tratamiento; una vez que los niveles de glucosa se han estabilizado y los efectos
txicos de la hiperglucemia grave sobre la funcin de las clulas b y la accin de
la insulina se han minimizado, muchos de estos pacientes pueden pasar a recibir
frmacos orales. De stos, la rosiglitazona debe emplearse con precaucin, porque
aumenta el riesgo de insuficiencia cardaca e infarto de miocardio en comparacin
con otros frmacos9,10. En contraste, la pioglitazona parece ser protectora11.
Puede consultar una revisin detallada de los antihiperglucemiantes orales en
la versin en lnea del captulo. En la tabla 237-4 se resumen los aspectos clave de
cada clase farmacolgica.
Insulinoterapia en la diabetes tipo 2
Los principios del tratamiento con insulina y los detalles de las preparaciones,
pautas y monitorizacin se comentan en el captulo anterior sobre la diabetes
tipo 1 (cap. 236). La insulina se suele utilizar como tratamiento de primera lnea
en los pacientes con diabetes tipo 2 no obesos, ms jvenes o con una hiper
glucemia grave, y suele ser necesaria de forma temporal durante los perodos de
estrs intenso (p. ej., heridas, infeccin, ciruga) o durante el embarazo. La insulina
no debera utilizarse como tratamiento de primera lnea para los pacientes que
tienen un mal cumplimiento, que no estn dispuestos a automonitorizar las glu
cemias, o que tienen un riesgo elevado de hipoglucemia (p. ej., los muy ancianos).
En los pacientes obesos, una resistencia intensa a la insulina suele requerir el uso
de dosis elevadas de la hormona, que pueden interferir con los esfuerzos para
restringir la ingesta de caloras y lograr una prdida de peso. En los pacientes
ms delgados y en aqullos con una hiperglucemia en ayunas relativamente leve
(que continan manteniendo una capacidad secretora endgena de insulina),
unas dosis relativamente pequeas de insulina basal (p. ej., 0,3-0,4U/kg de peso
corporal/da) administradas una o dos veces al da pueden ser suficientes para
lograr los objetivos de glucemia. Muchos de estos pacientes conservan cierto
grado de secrecin de insulina endgena estimulada por las comidas, por lo que
puede que tambin requieran nada o menos insulina de accin rpida.
Aunque ha sido habitual administrar una dosis nica de insulina de accin
intermedia (p. ej., NPH) por la maana, el efecto hipoglucemiante de este rgimen
no suele abarcar un perodo completo de 24 horas. Debido a que un elemento cla
ve de un tratamiento insulnico satisfactorio es contrarrestar la elevada velocidad
de produccin de glucosa endgena por la maana, suele ser ms eficaz dividir la
dosis y administrar una cantidad suficiente de insulina de accin intermedia por la
1500
Tabla 237-4 Frmacos orales disponibles para el tratamiento de la diabetes mellitus

ACCIN
DE
HEMOGLOBINA
A1c
VENTAJAS
1-2%
Riesgo microvascular
Comodidad
FRMACO
Sulfonilureas
EJEMPLOS
MECANISMO
Primera generacin: Cierra los canales
Clorpropamida
de KATP
Tolazamida
Tolbutamida
Segunda generacin:
Gliburida
Glipizida
Glimepirida
INCONVENIENTES
Hipoglucemia
Aumento de peso
Puede reducir el
preacondicionamiento en
laisquemia miocrdica
Agotamiento
de las clulas b?
PRECIO
$
Glinidas
Repaglinida
Nateglinida
Cierra los canales

de KATP
Secrecin pancretica
de insulina
1-1,5%
Ms fisiolgica
Glucosa posprandial
Hipoglucemia, aumento de peso

Puede reducir el
preacondicionamiento en la
isquemia miocrdica
Agotamiento
de las clulas b?
Frecuencia de administracin
$$$
Biguanidas
Metformina
Activa la AMPK
Produccin heptica
de glucosa
1-2%
Aumenta el peso o no
lo altera
No producen
hipoglucemia
ECV
Diarrea, calambres abdominales

Riesgo de acidosis lctica (raro)
Deficiencia de vitamina B12
Mltiples contraindicaciones a
tener en cuenta (p. ej., ERC)
Tiazolidinedionas Rosiglitazona
Pioglitazona
Activan el PPAR-g
Sensibilidad perifrica
a la insulina
0,5-1,5%
No producen
hipoglucemia
Preservan las clulas b
C-HDL
Triglicridos
ECV ? (pioglitazona)
Aumento de peso
Edema/insuficiencia cardaca
Fracturas seas (mujeres)
C-LDL
ECV? (rosiglitazona)
$$$
Inhibidores de la
a-glucosidasa
Acarbosa
Miglitol
Bloquea la
a-glucosidasa
del ID
Absorcin intestinal
de carbohidratos
0,5-1%
Gas, distensin abdominal

ECV?
Medicacin no sistmica Frecuencia de administracin
Glucosa posprandial
$$
Agonistas del
receptor
GLP-1
Exenatida
Liraglutida
Activan los
receptores
deGLP-1
Secrecin de glucagn
Ralentizan el vaciado
gstrico
Saciedad
1%
Prdida de peso
Nuseas/vmitos
Preservan las clulas b? Pancreatitis?
Beneficios
Hiperplasia/tumores
declulasC?
cardiovasculares?
Inyectable
$$$
Mimticos
delaamilina
Pramlintida
Activa los
receptores
deamilina
Secrecin de glucagn
Ralentiza el vaciado
gstrico
Saciedad
0,5%
Prdida de peso
Glucosa posprandial
Nuseas/vmitos
Frecuencia de administracin
Inyectable
$$$
Inhibidores
delaDPP-4
Sitagliptina
Saxagliptina
Inhibe la DPP-4,
incretinas
endgenas
Secrecin de glucagn
0,5-0,8%
No producen
hipoglucemia
Urticaria/angioedema?
Pancreatitis?
$$$
Secuestradores
de cidos
biliares
Colesevelam
Se unen a al
Desconocido
colesterol de los
cidos biliares
0,5%
No producen
hipoglucemia
C-LDL
Estreimiento
Triglicridos
$$$
Agonistas D2
Bromocriptina
Activan los
Alteran la regulacin
receptores
hipotalmica del
dopaminrgicos
metabolismo
Sensibilidad a la
insulina
0,5%
No producen
hipoglucemia
Mareo/sncope
Nuseas
Astenia
Rinitis
Secrecin pancretica
de insulina
AMPK=protena cinasa activada por adenosinmonofosfato; ATP=adenosintrifosfato; C-HDL=colesterol-lipoprotenas de alta densidad; C-LDL=colesterol-lipoprotenas de baja densidad; D2=dopamina-2;
DPP=dipeptidil peptidasa; ECV=enfermedad cardiovascular; ERC=enfermedad renal crnica; GLP=pptido glucagonoide; ID=intestino delgado; PPAR-g=receptor-g activado por proliferador del peroxisoma.
noche (preferiblemente al acostarse) para optimizar el control. Como alternativa,

las mezclas de insulinas con un 70-75% de NPH y un 25-30% de insulina de accin
corta o rpida (p. ej., regular, lispro o aspart) pueden administrarse dos veces al da.
Aunque son un poco inflexibles por la combinacin que contienen en proporcio
nes fijas, son muy cmodas para pacientes que no puedan o no quieran mezclar
insulinas ni usar pautas de tres o cuatro inyecciones al da. Desde la aparicin
de las insulinas basales de accin larga en la ltima dcada (como glargina y
detemir), muchos pacientes optan por esta posibilidad de pincharse una sola
vez al da, que puede combinarse con hipoglucemiantes orales para facilitar la
liberacin y la accin de la insulina endgena. Por lo general,se propone tomar
estos frmacos al acostarse por la noche, pero en realidad se pueden administrar
a cualquier hora del da. En pacientes que toman dosis elevadas, o si se sospecha
que el efecto hipoglucemiante desaparece antes de 24 horas (ms habitual con
determir), se puede administrar dos veces al da.
Respecto al comienzo de regmenes todava ms avanzados de tratamiento
sustitutivo con insulina, que son necesarios en algunos pacientes de tipo 2
eficitarios de la hormona (y que son similares a las pautas ptimas para la diabe
d
tes tipo 1), hay varias estrategias aceptables. No est claro cul es el tratamiento
con insulina ptimo para la diabetes tipo 2. En general, cuantas ms inyecciones
se administran, mejor es el control, pero esto debe sopesarse frente a la comodi
dad y el compromiso del paciente con respecto a las inyecciones y los controles.
La dosis diaria total de insulina debera estimarse a partir del peso corporal; los
requisitos totales de insulina son de 0,5-1U/kg/da, lo que suele ser mayor que
la dosis usada en la diabetes tipo 1. Un mtodo clsico para comenzar la insulina
es dividir la dosis diaria total de forma desigual, administrando dos tercios antes
del desayuno y el tercio restante antes de la cena. Cada una de las dos dosis se
subdivide an ms: en el desayuno, dos tercios de la dosis se administran como
insulina de accin intermedia y el otro tercio como una preparacin de accin
corta o rpida; en la cena, la dosis se divide en dos partes iguales. Por ejemplo,
en un varn de 90kg con unos requisitos estimados de 0,67U/kg/da, pueden
necesitarse 60 U de insulina. Usando este mtodo, el paciente podra recibir 27
unidades de NPH con 13 unidades de insulina regular o de anlogo de insulina
de accin rpida (p. ej., lispro, aspart o glulisina) antes del desayuno y despus
10 unidades de NPH con 10 unidades de anloga antes de la cena. Las pautas
ms refinadas con bolo basal de insulinas ms modernas ofrecen una reposi
cin insulnica ms fisiolgica. Dicha pauta, en los pacientes ms motivados y
capaces, se ajusta de forma ideal en funcin de la ingesta prevista de hidratos de
carbono (recuento de hidratos de carbono), as como de la glucemia previa a
la comida. Estas pautas son ms complejas y requieren unos ajustes posolgicos
frecuentes y controles de la glucemia ms frecuentes. Por tanto, en ausencia de
complicaciones hiperglucmicas, los clnicos deberan por lo general comenzar
con dosis ms conservadoras de insulina para minimizar la hipoglucemia y para
facilitar la transicin del paciente a una insulinoterapia subcutnea de multidosis.
En pocas palabras, la complejidad de la pauta debera individualizarse segn el
contexto clnico, las capacidades del paciente para el autocuidado y, lo que es
ms relevante, segn el nivel de educacin y motivacin del paciente.
En el ensayo Treating-To-Target in Type 2 Diabetes (4-T) se compararon los
resultados de glucemia de varias pautas de insulina en ms de 700 pacientes
cuya diabetes no se controlaba bien a pesar del tratamiento con metformina
y sulfonilurea12. Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para
recibir 1) inyecciones de mezcla de anlogos de la insulina dos veces al da (as
part 70/30 antes del desayuno y de la cena), 2) anlogo de la insulina de accin
rpida prandial (insulina aspart) tres veces al da o 3) un anlogo de insulina basal
(insulina detemir) una vez (o dos) al da, con el objetivo de que la HbA1c fuera del
6,5% o menos. Si al cabo de 1 ao no se haba alcanzado el objetivo de HbA1c,
se suspenda la sulfonilurea y se empezaba a administrar un segundo tipo de
insulina. A los pacientes tratados con insulinas premezcladas, se aadi aspart una
vez al da antes de comer; a los de la estrategia prandial se les aadi un anlogo
basal una vez al da; y a los que slo reciban insulina basal, se les aadi insulina
rpida prandial tres veces al da. Al cabo de 3 aos, la mediana de la HbA1c en los
grupos fue del 6,9% (premezclada, 7,1%; prandial, 6,8%; basal, 6,9%); pero casi un
75% de los pacientes precisaron dos tipos de insulina combinados. Los pacientes
que empezaron el tratamiento slo con una insulina basal (43,2%) o slo con una
insulina prandial (44,8%) alcanzaron el objetivo en mayor nmero que los dis
tribuidos de forma aleatoria inicialmente a la premezclada (31,9%). El aumento de
peso fue de 3,6kg para la basal, de 5,7kg para la premezclada y de 6,4kg para la
prandial. Se observ menos hipoglucemia en los pacientes distribuidos de forma
aleatoria para recibir la insulina basal (1,7 por paciente-ao) que con la mezcla
(3 por paciente-ao) o con la prandial (5,7 por paciente-ao). Esto hallazgos
respaldan el inicio del tratamiento con una insulina basal una vez al da y aadir
ms adelante una insulina con las comidas si no se alcanzan los objetivos de la
glucemia. Sin embargo, en pacientes que no pueden hacerse cargo de pautas
complejas, la insulina premezclada dos veces al da tambin es razonable.
La experiencia con el uso de un tratamiento intensivo con insulina, como las
bombas de infusin subcutnea continua de insulina y las pautas de mltiples
inyecciones subcutneas, est creciendo en los pacientes con diabetes tipo 2.
Los resultados preliminares sugieren que el tratamiento intensivo puede
aplicarse con xito a pacientes seleccionados.
En muchos casos, la combinacin de una insulinoterapia intensiva con hipo
glucemiantes orales (p. ej., TZD o metformina) puede reducir los requerimientos
posolgicos de insulina y mejorar el control glucmico. Aunque esto cada vez
tiene mayor aceptacin, el beneficio potencial de reducir la concentracin
circulante de insulina (mediante tratamiento combinado) sobre el desarrollo
de aterognesis sigue pendiente de demostrarse. Al igual que en los pacientes
con diabetes tipo 1, la ganancia de peso y la hipoglucemia son posibles efectos
secundarios de la insulinoterapia. Sin embargo, debe destacarse que la inciden
cia de hipoglucemia grave es mucho menor (<5%) en comparacin con lo que
se observa en los pacientes con diabetes tipo 1.
Estrategias teraputicas para la diabetes tipo 2
A diferencia de la diabetes tipo 1, en la que se requiere insulinoterapia, en el

tratamiento de la diabetes tipo 2 existen muchas opciones farmacolgicas. Los pros
y contras de los diversos hipoglucemiantes orales se han descrito antes; con frecuen
cia, es difcil justificar el uso de un frmaco oral respecto a otro, aunque el consenso
general de los endocrinlogos es recomendar la metformina como tratamiento
deprimera lnea en ausencia de contraindicaciones, dadas la eficacia, la ausencia de
hipoglucemia asociada con su uso como monoterapia, su bajo coste y la ausencia
de variacin del peso. En la actualidad, se piensa que, en la mayor parte de los casos,
el tratamiento con metformina debe empezar pronto, a la vez que la modificacin
del estilo de vida, y que la dosis debe aumentarse a lo largo de 1-2 meses hasta
lograr la mxima eficacia. Si de esta forma no se alcanza el objetivo de glucemia del
paciente en unos 3 meses, debe aadirse otro frmaco (fig. 237-4). Sobre el siguiente
paso hay mucha controversia e incertidumbre. La mayora de los estudios en los
que se han comparado frmacos orales se han centrado en criterios de valoracin
de la glucemia, y la mayora de ellos muestran diferencias modestas, con pocas
excepciones. Sin embargo, en unos pocos estudios se han comparado frmacos
con criterios de valoracin ms relevantes, como la mortalidad o las complicaciones
micro y macrovasculares. Hasta el momento, el mayor estudio realizado centrado
en estas consecuencias en la diabetes tipo 2 era el UKPDS1. En ste, el seguimiento
a largo plazo de los participantes en el estudio asignados al tratamiento intensivo
demostr mejores resultados de las complicaciones microvasculares y el infarto de
miocardio, y una reduccin de la mortalidad en los pacientes tratados con insulina
y sulfonilureas (as como con metformina). La capacidad del estudio para detectar
1501
Figura 237-4. Estrategia general para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
diferencias entre los diversos tratamientos fue limitada, debido a las interferencias
entre frmacos y a la necesidad frecuente de combinaciones farmacolgicas a
medida que el estudio progresaba. Por otro lado, no se han establecido las ventajas
a largo plazo de los antidiabticos ms modernos.
La eleccin del tratamiento farmacolgico de segunda lnea para la diabetes
tipo 2 debera estar influida en parte por la gravedad de la hiperglucemia en ayunas,
la presencia y magnitud de los sntomas hiperglucmicos y el grado de obesidad.
Otros factores, como la edad, las enfermedades concurrentes, la propensin a
determinados efectos secundarios, as como el coste y comodidad del frmaco
tambin deberan tenerse en cuenta. Los ensayos clnicos publicados que compa
ran las combinaciones de frmacos con la monoterapia muestran por lo general
unas reducciones aditivas de la HbA1c; con algunas excepciones, la magnitud de
la reduccin de la HbA1c se aproxima a la lograda cuando el frmaco aadido se
usa en monoterapia. Como sucede con la monoterapia, no existen evidencias
convincentes a favor de una pauta combinada respecto a otra, y la mayora de las
combinaciones estn aprobadas por la FDA. La triple terapia (combinacin de tres
frmacos para lograr los objetivos glucmicos) tambin se utiliza en la prctica
clnica (aunque sin la aprobacin oficial de la FDA) y parece ser eficaz. En ltima
instancia, si los objetivos glucmicos no pueden lograrse mediante la combinacin
de frmacos orales, la insulina sigue siendo una opcin teraputica eficaz.
Se han publicado dos algoritmos, el de un grupo de consenso que representa
a la ADA y a la EASD (v. Nathan en las lecturas recomendadas) y otro de la
American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endo
crinology (Rodbard en las lecturas recomendadas).
Monitorizacin
Vanse los detalles en el captulo 236. Los pacientes con diabetes tipo 2 suelen
requerir una automonitorizacin menos frecuente de la glucemia, sobre todo los
que reciben tratamiento con frmacos orales o pautas de insulina menos intensi
vas. Los objetivos de glucemia y de HbA1c deberan ser iguales a los de la diabetes
tipo 1 (v. tabla 237-4), con la advertencia recientemente indicada de que quiz
los pacientes mayores (>65-70 aos) tal vez no se beneficien de objetivos ms
estrictos, sobre todo si la enfermedad es de larga duracin (<12 aos) o si presen
tan un riesgo subyacente significativo de sufrir una enfermedad cardiovascular
franca. Se debe sealar que el rango glucmico deseable de cada paciente debe
ser una decisin individual entre el mdico y el paciente. Los elementos de esta
decisin deben tener en cuenta la motivacin y las capacidades del paciente, la
propensin a la hipoglucemia y su carcter asintomtico, la presencia o ausencia
de complicaciones y, por supuesto, otras enfermedades concurrentes.
Tratamiento hospitalario de la diabetes
Se ha prestado mucha atencin recientemente al tratamiento hospitalario de

la hiperglucemia, tanto en pacientes con un diagnstico establecido de diabetes
como en aqullos en quienes sus elevaciones de la glucemia son una respuesta
a una enfermedad. Con anterioridad, los estudios observacionales haban co
rrelacionado el grado de hiperglucemia y los resultados en varios contextos,
como el postoperatorio de ciruga cardaca, los pacientes en estado crtico y
aqullos con infarto agudo de miocardio e ictus. De forma aguda, la hiper
glucemia tiene un efecto perjudicial considerable sobre el sistema inmunitario,
la cicatrizacin de las heridas, la funcin endotelial y el metabolismo cardaco.
Ante una hiperglucemia intensa, pueden producirse desplazamientos y flujos
hidroelectrolticos peligrosos. Sin embargo, muchos estudios no han podido
confirmar las ventajas de un control agresivo de la glucemia del paciente in
gresado y, en realidad, muchos estudios han indicado una mayor probabilidad
del riesgo de mortalidad por el tratamiento intensivo con insulina intravenosa
con el objetivo de bajar la glucemia de 108mg/dl13. Esto ocurri en el contexto
de un aumento considerable del riesgo de hipoglucemia grave, pero no qued
claro que fuera la consecuencia. Se debe sealar que, en la mayora de estos
estudios, el objetivo glucmico de los grupos de tratamiento convencional fue
menor que en las investigaciones iniciales. Esto suscit la preocupacin de que
los grupos aleatorizados ya no eran tan distintos desde el punto de vista de la
glucemia, lo que podra atenuar o incluso eliminar las ventajas del control de
la glucosa. No se sabe si un control estricto de la glucosa tiene algn beneficio
acorto plazo en pacientes hospitalizados no graves, porque no se han llevado a
cabo ensayos clnicos en este contexto.
1502
La ADA, la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y el American

College of Physicians14 han propuesto estrategias razonables para estos dos grupos
de pacientes, con objetivos actuales de 140-180mg/dl utilizando insulina intrave
nosa en la UCI, y manteniendo la glucemia preprandial por debajo de 140mg/dl
en otros pacientes. Al igual que en el contexto ambulatorio, la individualizacin
es esencial: en los pacientes con otras enfermedades graves o con esperanza
de vida corta puede ser razonable un objetivo ms conservador. Los equipos
multidisciplinarios para el tratamiento de los pacientes diabticos ingresados han
demostrado ser tiles para ayudar a los hospitales a mejorar la calidad asistencial
de los pacientes con diabetes y para reducir la duracin de su ingreso.
Prevencin
Gracias a nuestra comprensin cada vez mayor de la patogenia de la diabetes tipo 2

y a nuestra apreciacin del perodo a menudo prolongado entre la alteracin del
metabolismo de la glucosa y la diabetes manifiesta, se ha prestado una atencin
significativa a la posibilidad de prevenir la enfermedad en los pacientes de riesgo.
En el Programa de Prevencin de la Diabetes, ms de 3.000 personas con sobrepeso se distribuyeron de forma aleatoria en tres grupos teraputicos: 1) cambios
intensivos del estilo de vida destinados a reducir el peso corporal un 7% mediante
una dieta baja en grasas y 150 minutos de ejercicio a la semana, 2) tratamiento con
metformina (850mg/12 horas) y 3) tratamiento con comprimidos de placebo dos
veces al da15. Los grupos recibieron tambin informacin estndar sobre la dieta y el
ejercicio. El estudio se interrumpi un ao antes debido a los resultados definitivos.
En el grupo de placebo, el 29% de los pacientes desarrollaron diabetes durante el
perodo medio de seguimiento de 3 aos, en comparacin con el 22% de los pacientes
que tomaron metformina y slo el 14% de los que realizaron un programa intensivo
de dieta y ejercicio. La reduccin del riesgo relativo en los pacientes que tomaron
metformina fue del 31%, frente al tratamiento estndar, mientras que los pacientes
que aplicaron intervenciones intensivas del estilo de vida redujeron su riesgo en una
cifra impresionante del 58%. Esta reduccin del riesgo fue idntica a la medida por
investigadores finlandeses en el Estudio de Prevencin de la Diabetes, que constaba
de un diseo similar, pero que se centraba en los cambios intensivos del estilo de vida
solamente. Esto sugiere que los pacientes con IG pueden reducir de forma abrupta
su riesgo inmediato de diabetes con cambios intensivos de su estilo de vida (o en
algunos casos con metformina).
La cuestin de si el cribado, la identificacin y, despus, el tratamiento de los pacientes con IG en la prctica clnica habitual es rentable o incluso realizable sigue siendo
unpoco controvertida. Sin duda, si las recomendaciones referentes a los cambios
haciaun estilo de vida saludable fuesen seguidas por los pacientes de alto riesgo, la
incidencia de la diabetes tipo 2 disminuira. Si este tratamiento fuese duradero, se traducira por fuerza en menos complicaciones microvasculares a lo largo del tiempo. Est
menos claro si estas intervenciones mitigarn el riesgo de enfermedad macrovascular,
aunque los participantes en el Programa de Prevencin de la Diabetes sobre la dieta y
el ejercicio s experimentaron una cierta mejora en los factores de riesgo vascular.
De forma similar, el modo en el que el tratamiento farmacolgico encaja en esta
ecuacin es un aspecto controvertido. En concreto, despus del perodo de reposo
farmacolgico del tratamiento con metformina en los participantes en el Programa
de Prevencin de la Diabetes durante 2 semanas, el 25% de aqullos en los que su
diabetes se evit aparentemente desarrollaron la enfermedad. De forma similar,
en el ensayo clnico de prevencin de la diabetes STOP-NIDDM en el que se us
acarbosa (un inhibidor de la a-glucosidasa) se demostr una disminucin del 25%
de la aparicin de diabetes tipo 2 durante un perodo de 3 aos. En dos estudios
sobre las TZD se han observado reducciones del riesgo de orden superior. En el
ensayo DREAM, el tratamiento con rosiglitazona redujo la progresin a la diabetes
en pacientes de alto riesgo en un 62%, y en el ensayo ACT NOW, la pioglitazona se
asoci a una reduccin del riesgo del 81%. Adems, recientemente se ha descrito que
la pioglitazona reduce el engrosamiento de la ntima carotdea en un 38% en pacientes
con IG en un ensayo clnico multicntrico. Como dato relevante, ningn frmaco
est autorizado en la actualidad para la prevencin de la diabetes, aunque no es raro
utilizar la metformina con este fin.
En una declaracin de consenso de la ADA y la EASD, se ha respaldado la modificacin del estilo de vida para cualquier persona que presente un estado prediabtico.
Tambin se aconseja valorar la metformina para los casos de riesgo especialmente
alto, como las personas que presentan AGA e IG, combinadas con otros factores de
alto riesgo, como antecedentes familiares y caractersticas que predigan una respuesta
eficaz a la metformina, segn el DPP, como la edad inferior a 60 aos, el ndice de
masa corporal superior a 35kg/m2 y una glucemia en ayunas de 110mg/dl o ms.
Es probable que hacer hincapi en la adopcin de un estilo de vida saludable sea
ms rentable y se acompae de otros beneficios para la salud, en comparacin con
la estrategia centrada en la medicacin. Teniendo en cuenta que en la actualidad se
considera que ms de 50 millones de personas en Estados Unidos corren un riesgo
elevado de convertirse en diabticos, las consecuencias econmicas de las recomendaciones generalistas deben estudiarse con mucho cuidado.
Complicaciones metablicas agudas

Cetoacidosis diabtica
En el captulo 236 se ofrece una descripcin de la cetoacidosis diabtica.
Sndrome hiperglucmico hiperosmolar

Manifestaciones clnicas
El estado metablico denominado antiguamente estado o coma hiperglucmico

hiperosmolar no cetsico se ha rebautizado como sndrome hiperglucmico hiperosmo
lar(SHH) para destacar dos puntos esenciales: 1) la cetosis (y la acidosis) pueden
estar presentes en grados variables en el SHH y 2) las alteraciones del nivel de consciencia son ms frecuentes en ausencia de coma. De hecho, slo el 10% de los pacientes con SHH presentan un coma franco, y un porcentaje igual no muestra en absoluto
signos de alteraciones del nivel de consciencia.
Como se indica en la tabla 236-6 del captulo 236, las caractersticas definitorias del
SHH son la hiperosmolaridad grave (>320mOsm/l) y la hiperglucemia (>600mg/dl).
La hiperglucemia grave se produce porque los pacientes no pueden consumir el lquido
suficiente para compensar una diuresis osmtica intensa. La alteracin resultante de la
funcin renal acaba por reducir an ms la excrecin renal de glucosa, lo que causa una
elevacin considerable de la glucemia, que a veces supera los 1.000mg/dl. A diferencia
de la cetoacidosis diabtica, incluso aunque las concentraciones de la glucosa suelen ser
mayores, la acidosis grave y la cetosis suelen estar ausentes en el SHH. Es probable que esto
se explique por la capacidad residual de secrecin de insulina que mantienen los pacientes
que llevan incluso varias dcadas con diabetes tipo 2. Sus niveles de insulina se mantienen
lo suficiente para suprimir la liplisis y para evitar una produccin significativa de cetocidos. Sin embargo, algunos pacientes de tipo 2 con una depresin de la secrecin endgena
de insulina pueden ser incapaces de suprimir la produccin de cetonas por completo
frente a una elevacin de las hormonas contrarreguladoras producida por una enfermedad
fsica. Debido a que los pacientes con SHH tienen una mayor concentracinde insulina
en la vena porta que los pacientes con cetoacidosis diabtica, la produccin de cetocidos
por el hgado es relativamente leve, lo que provoca una acidosis slo leve. En el SHH, en
ausencia de alteraciones acidobsicas asociadas, el pH arterial pocas veces disminuye por
debajo de 7,3, y el bicarbonato srico no suele ser menor de 18mEq/l.
En el estado hiperosmolar hiperglucmico, la gravedad clnica y el nivel de consciencia suele correlacionarse con la gravedad y duracin de la hiperosmolaridad. Los
signos clnicos indican una deshidratacin profunda; los sntomas digestivos son
menos frecuentes que en la cetoacidosis diabtica. Puede haber varias anomalas
neurolgicas, a menudo reversibles, como crisis comiciales generalizadas o focales,
reflejos plantares extensores, afasia, dficits sensitivos o motores hemicorporales y un
empeoramiento de un sndrome mental orgnico preexistente. El cuadro analtico est
dominado por los efectos de la diabetes descontrolada y la deshidratacin; la funcin
renal est alterada, la hemoglobina y el hematocrito estn alterados y las pruebas
de funcin heptica pueden mostrar resultados anmalos debido a una esteatosis
heptica de base. Aunque sera de esperar que una hiperglucemia grave disminuyese
la concentracin srica de sodio, no es infrecuente observar una natremia normal o
incluso elevada debido a la gravedad de la deshidratacin. La propia osmolaridad
srica puede medirse de forma directa o estimarse con la siguiente frmula, que
excluye la urea, porque se difunde de forma libre a travs del cuerpo, por lo que tiene
una escasa influencia sobre el gradiente de presin osmtica:
Osmolaridad efectiva (mOsm/l)=2 [Na+ srico medido (mEq/l)]+
[glucosa (mg/dl)/18]
Tratamiento
7WR
Los pacientes con SHH deberan recibir un tratamiento igual de enrgico

que los que tienen cetoacidosis diabtica, aunque los primeros tienden a tener
una hipovolemia ms intensa (cap. 236). Por definicin, no existe acidosis o es
de grado mnimo. Por consiguiente, los pacientes pueden no requerir la coad
ministracin de glucosa con la insulina, como se recomienda en pacientes con
cetoacidosis diabtica para que se eliminen los cuerpos cetnicos y se resuelva la
acidosis. Adems, es esencial aplicar una reanimacin de volumen adecuada en
el paciente antes de administrar insulina, ante el temor de que el desplazamiento
del lquido intracelular que se produce cuando la glucemia disminuye pueda
empeorar la perfusin tisular sistmica. Dado que, por definicin, no existe una
acidosis significativa que deba compensarse en el SHH, los pacientes pueden
pasarse directamente de la infusin intravenosa de insulina a las inyecciones
subcutneas, sin necesidad de coadministracin de glucosa, como se requiere
en la cetoacidosis diabtica para permitir una eliminacin mayor de cuerpos
cetnicos. Algunos pacientes con SHH pueden ser capaces, en ltima instancia, de
recibir tratamiento slo con frmacos orales. Sin embargo, el desarrollo de un SHH
implica la existencia de un grado considerable de deficiencia de insulina. Por tanto,
siempre es mejor prescribir inyecciones de insulina antes de dar de alta al paciente
y no valorar la idoneidad de los frmacos orales hasta que se pueda monitorizar y
volver a evaluar el progreso del paciente en el contexto ambulatorio.
1503
Figura 237-5. Fundamento terico de la

relacin entra la resistencia a la insulina (como
sucede en los pacientes con sndrome metablico) y la enfermedad cardiovascular.
Hipoglucemia
El captulo 236 presenta una descripcin completa de esta complicacin del tratamiento
de la diabetes. Como ya se ha mencionado, la hipoglucemia es menos frecuente en
los pacientes con diabetes tipo 2, debido a razones biolgicas y prcticas. Dado que
el paciente tpico con diabetes tipo 2 conserva cierta secrecin residual de insulina
endgena, el desarrollo de una hipoglucemia leve provocar su reduccin sbita. Por
consiguiente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden lograr un grado de autorregu
lacin de los niveles portales de insulina que es imposible en los que presentan un tipo 1
con un dficit absoluto de dicha hormona. Adems, los pacientes con diabetes tipo 2
son, casi por definicin, resistentes a la insulina y, por tanto, tienen menos probabilidad
de desarrollar una glucemia anormalmente baja incluso cuando reciben inyeccionesde
insulina. Quiz lo que es ms relevante, los pacientes de tipo 2 se tratan con ms
frecuencia con frmacos orales que con insulina. Muchos de estos frmacos reducen
la glucemia mediante mecanismos no pancreticos y, por tanto, no predisponen a la
hipoglucemia cuando se usan en monoterapia o en combinacin entre s. Por otra parte,
una hipoglucemia grave puede tolerarse peor por el cerebro de las personas de ms edad,
por lo que se debe evitar de forma escrupulosa, en especial en ancianos y sobre todo a la
luz de datos clnicos recientes sobre la asociacin entre la hipoglucemia y un aumento
de la mortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
Complicaciones diabticas crnicas
La patogenia de las complicaciones microvasculares y neuropticas de la diabetes se

describe en el captulo 236. Los pacientes con ambas formas de diabetes presentan
un riesgo de retinopata, nefropata y disfuncin neural.
Aterosclerosis
La aterosclerosis (cap. 70), que afecta a las arterias coronarias, cerebrales y perifricas
(extremidad inferior) es la causa predominante de mortalidad relacionada con la diabetes y es responsable de hasta el 70% de todos los fallecimientos de los pacientes con esta
enfermedad. El proceso aterosclertico en la diabetes es esencialmente indistinguible del
que aparece en la poblacin no diabtica, pero comienza antes y suele ser ms extenso
y ms grave. Se observa una predileccin por la enfermedad cardiovascular en todo el
espectro de la diabetes, desde los pacientes insulinodependientes con un mal control,
hasta los que presentan una hiperglucemia leve controlada con dieta. Por razones que
no estn claras, la disparidad entre las personas diabticas y no diabticas es ms pronunciada en las mujeres. Cuando se acompaa de otros factores de riesgo cardiovascular
principales, como hipertensin, dislipemia y tabaquismo, la diabetes incrementa en gran
medida la incidencia de complicaciones cardiovasculares. Por ejemplo, el mayor riesgo
(doble o triple) de infarto de miocardio en la diabetes aumenta a 8 veces en presencia
de hipertensin y a casi 20 veces si existe hipertensin y dislipemia; el tabaquismo
aumenta estos riesgos incluso an ms. Por tanto, el diagnstico de diabetes mellitus
debera suscitar una evaluacin exhaustiva en busca de factores de riesgo cardiovascular
coexistentes y agravantes, as como el inicio de medidas preventivas enrgicas.
La diabetes es un factor de riesgo independiente de aterosclerosis acelerada. Su asociacin con la enfermedad vascular no es atribuible tan slo a una mayor prevalencia
de otros factores de riesgo vascular reconocidos, como la hipertensin y la dislipemia.
Muchas anomalas inducidas por el estado diabtico pueden contribuir a la aterosclerosis, como las anomalas lipdicas (p. ej., aumento de las VLDL y LDL totales,
aumento de las LDL densas de pequeo tamao [aterognicas], disminucin de las
HDL, aumento de la oxidacin y de la glucosilacin de las lipoprotenas, disminucin
de la actividad de la lipoproteinlipasa), aumento de la agregacin y adhesin plaquetarias, disfuncin de las clulas endoteliales e induccin de un estado procoagulante
(p. ej., aumento de los factores de la coagulacin y del fibringeno, disminucin de la
concentracin de antitrombina III, protena C y protena S, as como disminucin de
la actividad fibrinoltica). Se ha sugerido que la hiperinsulinemia por s misma puede
contribuir a la enfermedad macrovascular; los mecanismos patognicos propuestos
son la estimulacin inducida por la insulina de las clulas endoteliales y musculares
lisas vasculares, el aumento de la expresin del factor de crecimiento insulnico 1 y el
incremento de la sntesis de factores aterognicos, como la endotelina y el inhibidor
del activador del plasmingeno. Adems, parece que la resistencia a la insulina es un
factor de riesgo independiente para las complicaciones vasculares y puede ejercer su
efecto a travs de muchos de estos intermediarios patognicos.
Es evidente que la prevencin de la enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo 2

requiere un planteamiento exhaustivo y multifactorial. Este enfoque ha demostrado disminuir las complicaciones cardiovasculares casi en un 50% (estudio Steno-2)16. Dos campos
primordiales de prevencin son el tratamiento de la hipertensin y de la dislipidemia.
En la figura 237-5 se muestra un esquema terico que vincula la resistencia a la insulina
y el sndrome metablico con enfermedad cardiovascular. Se remite al lector a los captu
los 67 y 213 de este libro para consultar una descripcin ms detallada de estos temas.
Visite en expertconsult.com el captulo ampliado en ingls.
GradoA
1. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients
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3. Study Group ACCORD, Gerstein HC, Miller ME, etal. Long-term effects of intensive glucose lowering
on cardiovascular outcomes. N Engl J Med. 2011;364:818-828.
4. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose
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5. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in
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Lecturas Recomendadas
American Diabetes, Association. Standards of medical care in diabetes2011. Diabetes Care. 2011;34(Suppl
1):S11-S61. Directrices actualizadas de la organizacin profesional lder en diabetes.
American Diabetes, Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2011;33(Suppl
1):S62-S69. Incluye nuevas directrices para el uso de la HbA1c en el diagnstico de la diabetes.
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mellitus. Am J Med. 2010;123:s12-s18. Revisin.
Bonora E, Kiechl S, Mayr A, etal. High-normal HbA1c is a strong predictor of type 2 diabetes in the general
population. Diabetes Care. 2011;34:1038-1040. Los riesgos de diabetes tipo 2 aumentaron 3,8 veces para
una HbA1c del 5,5-5,99%, y 12 veces para valores del 6-6,49%.
Brown A, Reynolds LR, Bruemmer D. Intensive glycemic control and cardiovascular disease: an update. Nat
Rev Cardiol. 2010;7:369-375. En esta revisin se describen los efectos del control intensivo de la glucemia
en la enfermedad cardiovascular y se analizan las principales diferencias entre varios ensayos relevantes que
pueden haber contribuido a sus hallazgos dispares.
Lebovitz HE. Type 2 diabetes melituscurrent therapies and the emergence of surgical options. Nat
Rev Endocrinol. 2011;. [Epub ahead of print.] Revisin en la que se recoge el control de la glucosa, de la
presin arterial y de los lpidos, as como el posible papel de la ciruga de derivacin gstrica en personas con
obesidad mrbida.
Zoungas S, Patel A, Chalmers J, etal. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl
J Med. 2010;363:1410-1418. El riesgo de que los pacientes con diabetes tipo 2 que han padecido episodios
de hipoglucemia grave presenten episodios vasculares y muerte se triplica en comparacin con el de otros
diabticos de tipo 2, pero el motivo no est claro.

Diabetes Mellitus Tipo 2

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Captulo 237Diabetes mellitus tipo 2

En este captulo se describirn la patogenia y el tratamiento de la diabetes tipo 2 y

Otros tipos especficos de diabetes

Esta categora engloba una amplia variedad de sndromes diabticos atribuidos a

 ategoras diagnsticas*: diabetes

*Estas categoras diagnsticas se basan en la combinacin de la glucemia en ayunas y el resultado

Puede denominarse prediabetes.

2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

Diabetes mellitus gestacional

Alteracin de la glucemia en ayunas y de la tolerancia

En 2008, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades estadounidenses

Captulo 237Diabetes mellitus tipo 2

nas(AGA) y la intolerancia de la glucosa (IG), como lo demuestra el hecho de que

Mientras que la patogenia de la hiperglucemia en los pacientes con diabetes tipo 1 es

Aunque se han identificado formas monognicas de la diabetes (p. ej., MODY), es

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 237-1. La elevacin de la glucemia pone en marcha un crculo vicioso en el

suele correlacionarse con la gravedad de la hiperglucemia en ayunas y es ms evidente

Con algunas excepciones (p. ej., un subgrupo de pacientes afroamericanos), la diabetes

Captulo 237Diabetes mellitus tipo 2

Hormonas y citocinas derivadas de los adipocitos

En la actualidad, se sabe que los adipocitos, que antiguamente se consideraban clulas

La hiperglucemia por s misma altera la respuesta de la clula b a la glucosa y favorece la

Cul es el defecto primario?

Sigue sin estar claro si el defecto primario de la diabetes tipo 2 es la resistencia a la

Figura 237-2. Secuencia propuesta de acontecimientos que culminan en el desarro-

llo de diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina debida a influencias genticas, obesidad

El diagnstico de la diabetes mellitus es sencillo cuando estn presentes los sntomas

Captulo 237Diabetes mellitus tipo 2

En determinadas circunstancias, los mdicos pueden disponer de los resultados de

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tabla 237-2 Criterios para el cribado de la diabetes

Diabetes mellitus gestacional

Como se ha descrito en el captulo 236, el ensayo clnico DCCT (Diabetes Control

Captulo 237Diabetes mellitus tipo 2

datosepidemiolgicos han demostrado que existe una relacin lineal entre la

Control de la glucemia y resultados con respecto

Aunque existe una correlacin epidemiolgica slida e irrefutable entre el

Promedio de edad (aos)

ndice de masa corporal (IMC) (kg/m2)

Seguimiento medio (aos)

Objetivos de hemoglobina A1c

<6% frente a 7-7,9%

6,5% frente a habitual

<6% frente a 8-9%

A1c basal media

Criterio de valoracin medio de la A1c

INT: 6,4% frente a EST: 7,5%

INT: 6,3% frente a EST: 7%

INT: 6,9% frente a EST: 8,4%

Complicacin macro o microvascular grave

0,9 (0,82-0,98), P=0,01

0,88 (0,74-1,05), P=0,14

Infarto de miocardio no mortal/ictus,

HR 0,9 (0,78-1,04), P=0,16

HR 0,94 (0,84-1,06), P=0,32

Mortalidad por todas las causas

HR 1,22 (1,01-1,46), P=0,04

0,93 (0,83-1,06), P=0,28

1,07 (0,81-1,42), P=0,62

Infarto de miocardio no mortal

HR 0,76 (0,62-0,92), P=0,004

0,98 (0,77-1,22), P=NS

ategoras diagnsticas*: diabetes

Tabla 237-2 Criterios para el cribado de la diabetes

Tabla 237-4 Frmacos orales disponibles para el tratamiento de la diabetes mellitus