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Anatomía - Patológica - Stevens
Anatomía - Patológica - Stevens
ANATOMA
PATOLGICA
Alan Stevens MBBS FRCPath
Senior Lecturer in Histopathology of University of Nottingham Medical School
Honorary Consultant Histopathologist to Queen's Medical Centre University Hospital
NHS Trust, Nottingham, RU
HARCOURT
~BRACE
Madrid - Barcelona - Boston - Buenos Aires - Caracas - Filadelfia - Londres
Mxico DF - Orlando Santaf de Bogot - Sidney - Tokio - Toronto
CREDO
Cuando nos dispusimos a escribir Texto
y atlas de Anatoma Patolgica, lo hicimos con
una serie de firmes convicciones basadas en
nuestra experiencia conjunta de treinta aos de
enseanza de la patologa a estudiantes de
medicina y posgraduados:
GUA DE UTILIZACIN
Este libro se ha sido elaborado con cuatro objetivos
principales:
ndice de Captulos
ndice Alfabtico
ndice de Captulos
1.
2.
3.
celular
Biologa celular del envejecimiento
4.
Neoplasia: 34-56
Introduccin
enfermedades neoplsicas
Nomenclatura y clasificacin de los
tumores
Biologa de la neoplasia
neoplsicas
Diagnstico de las neoplasias
5.
lesin
Evolucin de la reaccin inflamatoria
aguda
Inflamacin crnica
6.
molecular
7.
Infeccin y enfermedad
Infecciones bacterianas
Infecciones fngicas
Infecciones vricas
Parsitos: protozoos y helmintos
Factores ambientales de la enfermedad
8.
Embolismo
Infarto
Shock
Enfermedades arteriales
Aneurismas
Hipertensin
Vasculitis
Miocardiopata y miocarditis
Tumores cardacos
vlvulas
Cardiopatas en la infancia
9.
Aparato respiratorio:159-192
El aparato respiratorio comprende las vas
atelectasia
Enfermedades vasculares y hemodinmicas
de los pulmones
Enfermedades infecciosas del aparato
respiratorio
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Patologa de la pleura
gastroesofgica
Enfermedades del estmago
Ictericia
Hepatitis
Infecciones no virales
Hepatopatas metablicas
Cirrosis heptica
Tumores hepticos
Hepatopatas infantiles
Enfermedad de Hodgkin
Linfomas no hodgkinianos
Enfermedades de la sangre
Glndula tiroides
Paratiroides
Glndulas suprarrenales
Ovario y testculo
paratesticulares
Prstata
Pene y escroto
Patologa obsttrica
mama
Enfermedades neoplsicas de la mama
Enfermedades cerebrovasculares
Hidrocefalia
Siringomielia
Enfermedades desmielinizantes
Enfermedades neurodegenerativas
Facomatosis
Enfermedades musculares
Biopsia muscular
crnea
Enfermedades de la vea
Glaucoma
Traumatismos oculares
Enfermedades de la rbita
Infecciones cutneas
Tumores cutneos
de la dermis
Otras enfermedades importantes de la piel
Osteopatas metablicas
Fracturas seas
Infecciones seas
Tumores seos
Osteopatas en la infancia
Enfermedad reumatoide
Sarcoidosis
Diabetes mellitus
Amiloidosis
Metabolopatas hereditarias
Glosario: 513-518
INDICE
Abetalipoproteinemia 43 1
Aborto espontneo 382
Absceso
agudo 63
cerebral 409-4 1O
crnico 63
crptico 229
de la pulpa 200
del psoas 493
epidural 409
heptico 253
mamario 387
periamigdalino 203
periapical 200-20 1
perinfrico 337
periodontal 20 1, 202
renal cortical 337
retrofarngeo 203
subfrnico 238
tuberculoso (tuberculoma) 4 1O, 4 13
Acalasia 219
Acantolisis 457-458
Acantoma de clulas claras 469
Acantosis 449
Accidentes de trfico 113, 405-407
Accidentes de vehculos de motor 1 13, 405-407
cido 5-hidroxiindolactico (5-HIIA) 235
cido araquidnico
liberacin por fosfolipasa A, 65
vas metablicas 66
cido gstrico
esofagitis de reflujo 2 18
neumonitis qumica 165
cido homovanlico (AHV) 3 11, 3 16
cido vanilmandlico (AVM) 3 1 1
neuroblastoma 3 16
Acidosis
sistmica 129
tubular renal 340
Acn vulgar
Acondroplasia 93, 487
Acrilamida 430
ACTH ver hormona adrenocorticotropa
Actinornyces
amigdalitis 203
dispositivos intrauterinos anticonceptivos
369
glndula lagrimal 447
neumonitis alrgica extrnseca 177
salpingitis 376
Activador tisular del plasmingeno 146
Adenocarcinoma 45
ampolla de Vater 230
apndice 238
cervical 368-369
colon 232-233
endometrioide 372-373, 379
enfermedad celiaca 227
esfago 2 18-2 19, 220
estmago 223-224
intestino delgado 230
pncreas 270-27 1
prosttico 358, 359-360
pulmonar 181, 182
renal 341-342
vagina 364
vejiga 347
Adenofibroma ovrico 378
Adenohipfisis 298
Adenohipofisitis autoinmune 300
Adenoides 203
Adenolinfoma de Warthin 198
Adenoma 45
colon 23 1-232
crnico 1 17-1 18
gastritis 221
hepatopata 256-25 7
hipertensin portal 249
intoxicacin aguda 1 17
neuropatas perifricas 1 18, 4 18419, 430
pancreatitis 270
sndrome de alcoholismo fetal 118, 419
sistema nervioso central 4 18 4 19
Aldosterona
corteza suprarrenal 309
sndrome de Conn 3 1O
Alergia ver Reacciones de hipersensibilidad:
tipo 1
Alfa,-antitripsina, dficit
enfisema 170, 172
hepatopata crnica 258-259
Alfa-fetoprotena
anlisis tumoral 56
carcinoma hepatocelular 53, 263
defectos del tubo neural 420
marcador tumoral 55
tumores del saco vitelino 356
tumores testiculares 357
Alfalipoproteinemia familiar 5 12
Alopecia 474
liquen plano folicular 452
lupus eritematoso sistmico 497
Alopurinol
hepatotoxicidad 257
necrosis por reperfusin 25
Aluminio
hemodilisis 480
toxicidad 118
Alveolitis fibrosante
criptogentica 177
enfermedad reumatoide 502
Ameloblastoma 202-203
Amianto 48, 179, 189
Amgdala lingual 203
Amgdalas palatinas 203
Amigdalitis 203
Amilina (IAPP) 3 12, 505
Amiloide srico 508
Amiloidognesis 508
Amiloidosis 508-5 1O
angiopata 400, 41 7
arteria cerebral 404
bronquiectasias 167
cardaca 510
clasificacin 5 1O
diabetes mellitus 509
diagnstico 5 1O
enfermedad de Alzheimer 416, 417
familiar 431, 509
hgado 264, 5 1O
localizada 509
mieloma mltiple 295
neuropata perifrica 43 1
reactiva 509
riones 336, 510
secundaria 509
seudoobstruccin intestinal 236
sistmica 509
sistmica derivada 167
vasos sanguneos cerebrales 400
Aminas aromticas 47
Aminoaciduria, sndromes 340
Aminoglucsidos 2 1 1
Amniocentesis 90
Ampolla de Vater 230
Ampollas 456, 457
intraepidrmicas 45 7 4 58
subepidrmicas 45846 1
Anlisis de enlace 99
Anlisis de restriccin 98
Anlisis del cariotipo 86, 90
Androblastomas 3 14, 357, 380
Andrgenos 3 14
Anemia 286-29 1
aplsica 287
Clasificacin 286
dficit de cido flico 121, 287
dficit de hierro 286
dficit de vitamina B, 121
embarazo 382
enfermedad reumatoide 502
hematologa 5
hemoltica 288-289
hemoltica autoimune 290, 498
hipocrmica 287
insuficiencia renal crnica 2 1
leucoeritroblstica 288, 484
megaloblstica 121, 286-287
normocrmica 287
patologa qumica 5
perniciosa 286-187
autoanticuerpos 104
gastritis crnica autoinmune 22 1-222
refractaria 287-288
sideroblstica 288
Anemia por dficit de cido flico
121, 287
Anemia por dficit de hierro 286
Anencefalia 4 19
Aneurisma 133-134
artico disecante 133-134
aterosclertico 132, 133, 401
Charcot-Bouchard 404
de la aorta torcica 107, 108
infeccioso (mictico) 133, 401
sacular 133, 400-40 1
enfermedad poliqustica del adulto 349
hemorragia subaracnoidea 404
ictus 401
sifiltico 133
vasos sanguneos cerebrales 400-401
ventricular 149
Angetis ver Vasculitis
Angina 1, 2
de Ludwig 203
estable 144
inestable (in crescendo) 145
Angiodisplasia 236
Angiofibroma
esclerosis tuberosa 422
juvenil nasal 206
Angiognesis 72
Angiolipoma 495
Angioma 141
Angioma cavernoso 141
Angiomiolipoma
esclerosis tuberosa 423
renal 341
Angiopata amiloidea 400, 41 7
Angiosarcoma 141
cutneo, 470
heptico 264
Angiotensina 161
Anilinas 347
Anillo de Waldeyer 193, 203
Anillos de Kayser-Fleischer 258
Anin superxido 25
Aniridia 343
Ano imperforado 239
Anosmia 205
Anquilosis fibrosa 483
Antibioterapia 226
Anticipacin
distrofia miotnica 434
enfermedad de Huntington 4 16
Anticonceptivos orales
adenomas hepticos 263
cambios endometriales 369
formacin de trombos 124
hepatotoxicidad 257
hiperplasia endocervical microglandular 365
infarto cerebral 402
Anticuerpos
anlisis tumoral 56
ver tambin Inmunoglobulinas
Anticuerpos anticardiolipina 152
Anticuerpos antifosfolpidos
aborto espontneo 382
formacin de trombos 124
lupus eritematoso sistmico 498
Anticuerpos antinucleares 499
Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina 437
Anticuerpos monoclonales 106
Antgeno carcinoembrionario
cnceres del tracto gastrointestinal 53
marcador tumoral 55
Antgeno especfico prosttico 56
Antgeno leucocitario comn 56
Antgenos
asociados a tumores 53
atrapados 325
carcinoembrionario 53, 55
especficos de tumores 53
oncofetal 53
Antgenos asociados a leucocitos humanos
ver Antgenos HLA
Antgenos HLA
antgeno HLA-B8 227
HLA-B27
artritis reactiva 493
artropata psorisica 493
espondilitis anquilopoytica 493
HLA-DR2 414
HLA-DR3
diabetes mellitus 505
enfermedad de Graves 303
HLA-DR4 505
HLA-DR5 304
rechazo de riones trasplantados 340-34 1
rechazo de trasplantes 105
Antgenos oncofetales 53
Antgenos tumorales especficos 53
Antiinflamatorios no esteroideos
gastritis aguda 221
gastritis crnica 222
nefropata por analgsicos 339
Antioxidantes 24-25
Antitrombinas 124
Anuria 3 19
Aorta
aneurisma disecante 133-134
aneurisma torcico 107, 108
coartacin 137, 157
hipertensin 136
Aortitis 108
Apndice 238
Apendicitis 237-238
Aplasia de la serie roja 287
Aplasia eritrocitaria 287
Apolipoprotena ApoE4 4 17
Apoptosis (muerte celular programada) 15, 17,
23
clulas tumorales 39
Arbovirus 411
Arco senil 440
Area de Little 205
Arsnico
angiosarcoma heptico 264
neuropatas perifricas 430
toxicidad 118
Arteria
cerebral 401, 404
coronaria 2, 144
displasia fibromuscular 32 1
enfermedades 129- 133
necrosis fibrinoide 30-3 1
oclusin 127
renal 136, 321
Arteria menngea media 406
Arteria mesentrica 235
Arteriolosclerosis
diabetes 507
infartos lacunares 402
vasos sanguneos cerebrales 400
vasos retinianos 443
Arteriosclerosis 129-133
diabetes mellitus 335
hipertensin benigna 135
neuropata perifrica 43 1
Arteritis de clulas gigantes 140
elastina 81
Arteri tis
de clulas gigantes (temporal) ver Arteritis
de clulas gigantes
de Kawasaki 138
inflamacin orbitaria 446
Arteritis temporal ver Arteritis de clulas
gigantes
Articulaciones
cristales de urato 492
enfermedades 488495
luxacin 493494
Articulaciones sinoviales 488
Artritis
autoinmune 49 1
gotosa 492
infecciosa (sptica) 493
lupus eritematoso sistmico 49 1, 498
oxalatos 491
reactiva 493
tuberculosa 493
Artritis reumatoide 490491, 500-502
afeccin renal 334
tendencia familiar 97
Artropatas
por cristales 49 1
psorisica 493
Asas de Henle 317
Ascaridiasis 253
Ascitis 239
cirrosis 260
Asma 168-170
Aspergillus niger 208
Aspergilosis (infeccin por Aspergillus)
abscesos cerebrales 4 1O
alrgica, eosinofilia pulmonar 180
carcinoma hepatocelular 263
oportunista 166
otitis externa 208
pulmones 165
reacciones tisulares 109
sistema nervioso central 4 12 4 13
Aspirina
eosinofilia pulmonar 180
gastritis 22 1
hemlisis 289
inhibicin de la va de la ciclooxigenasa
66
ototoxicidad 2 1 1
sndrome de Reye 265
Astrocitomas 424
Astrocitos 398
gliosis 72, 398, 404
reparacin cerebral 72
Ataques isqumicos transitorios 40 1
Ataxia
de Friedreich 41 8
Ataxia cerebelosa
alcoholismo 149
cncer del pulmn 184
paraneoplsica 42
Ataxia espinocerebelosa 192
Atelectasia 160
Ateroma 1, 2, 129-133
arterias coronarias 2, 144
consecuencias clinicopatolgicas 132
factores de riesgo 131
hiptesis de respuesta a una lesin 132
patogenia 132
sifiltico 108
vasos sanguneos cerebrales 400
Aterosclerosis 129-133
aneurisma artico disecante 134
aneurismas 132, 133, 401
diabetes mellitus 335, 507
estenosis de la arteria renal 321
neuropata perifrica 43 1
Atopia ver Reacciones de hipersensibilidad:
tipo 1
Atresia
biliar 264
bronquial 189
embrionaria 82
esofgica 84, 239
intestinal 239
Atrofia 12, 15-19
corteza cerebelosa 4 18
corteza cerebral 4 18
Bronquiolitis 162
Bronquios
atresia 189
biopsia 187
tumores 310
Bronquitis
aguda 162
crnica 172-173
Busulfn 179
Cabeza de medusa 248
4
Calambres por calor 114
Calbindina 24
Calcinosis cutnea 500
Calcio
citoslico libre y muerte celular 24
equilibrio 300, 306-307
granulomas tuberculosos cicatriciales 78, 80
ver tambin Hipercalcemia; Hipocalcemia
Calcitonina
carcinoma medular 305
homeostasis del calcio 300
supresin de osteoclastos 476
Clculos
en conductos salivales 199
urinarios 345, 492
Clculos biliares 265-268
Clculos biliares pigmentarios 266
Clculos de cido rico 345
ver tambin Hiperuricemia
Clculos de los conductos salivales 199
Clculos en asta de ciervo 345
Clculos renales de amonio 345
Clculos renales de cistina 345
Calculos renales de fosfato clcico 345
Clculos renales de magnesio 345
Clculos renales de oxalato clcico 345
Calicrena 66
Callo 72
Calpain 24
Calvicie 474
Calymmatobacterium granulomatis 360, 362
Canal de Schlemm 443444
Cncer ver Carcinoma
Cncer gstrico ver Estmago: cncer
Cancrum oris 194
Candidiasis (Candida albicans)
abscesos cerebrales 4 1O
diabetes ver Diabetes: candidiasis
endocervicitis crnica 365
esofagitis 2 19
infeccin por VIH 101
neumona 165, 166
oral (muguet) 193, 196
quemaduras 1 14
reacciones tisulares 109
sistema nervioso central 4 12
vaginitis 362, 363
vulva 362
Cpsula de Bowman 317
formacin de medialunas epiteliales 324,
327, 334-335
Captopril
exantema eritematoso 462
nefropata membranosa 328
Capuchn de la cuna 451
Caquexia 42
Carcinognesis 34, 46-53
carcingenos qumicos 47
experimental 46
mecanismos genticos 49-50
Carcinoma adenoescamoso endometrial 373
Carcinoma adenoide qustico 199
Carcinoma basocelular
morfeiforme 463
nasal 204
nodular 463
odo medio 212
pabelln auricular 207
prpados 440, 448
radiaciones ultravioleta 1 15
superficial 463-464
Carcinoma broncoalveolar 182-183
Carcinoma colorrectal ver Colon: cncer
Carcinoma de clulas achicas 199
Carcinoma de clulas claras
ovarios 379
renal 342
uterino 373
vagina 364
Carcinoma de clulas de avena 181, 183, 185
Carcinoma de clulas de transicin 45, 346-347
nasal 206
Carcinoma epidermoide 4, 45
amgdala 203
boca 197
Cnix 368-369
esfago 220
in situ (intraepidrmico) 464
nariz 206
odo medio 212
pabelln auricular 207
prpado 440
pene 360
pezn 397
piel 464
pulmn 181, 182
vagina 364
vejiga 347
vulva 362
Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma;
hepatoma) 45, 264
alfa-fetoprotena 53, 263
cirrosis heptica 48
factores de riesgo 46
hepatitis B 251, 255
hepatitis C 252, 255
Carcinoma medular 305
Carcinoma mucoepidermoide 199
Carcinoma renal cromfobo 342
Carcinoma verrucoso 2 15, 464
vulvar 362
Carcinomas 45
adenoide qustico 199
bronquialveolar 182-183
clulas acinares 199
de clulas de avena 181, 183, 185
de la corteza suprarrenal 3 10
de la vescula biliar 266, 267
de las vas biliares 268
endometrial 372-373
epidemiologa 53-54
estadiaje TNM 43
factores de riesgo 46
in situ 4344
epitelio transicional 346
intraductal 44
intralobulillar 44
larngeo 215
laringe 2 14-2 15
mucoepidermoide 199
pancreas 270, 271
renal 341-342
verrucoso 2 15, 464
vulvar 362
ver tambin Adenocarcinomas; Tumores
Carcinosarcoma endometrial (tumor
mlleriano mixto maligno) 374, 379
Cardiopata coronaria ver Cardiopata
isqumica
Cardiopata isqumica (cardiopata coronaria)
144-149
ateroma 129-133
diabetes 507
Caries dental 199-201
Cariolisis 29
Cariorrexis 29
Catabolismo proteico 33
Catalasa 24-25
Cataratas 44 1442
Cebado 17
Ceguera 442
diabetes 442, 507
Ceguera nocturna 121
Clulas
acumulacin de triglicridos 28
adaptabilidad 9
adaptaciones fisiolgicas 9
alteraciones morfolgicas 9, 11
apoptosis (muerte celular programada) ver
Apoptosis
aumento de la actividad celular 9, 1 1
aumento del ndice ncleo-citoplasma 35
citologa ver Citologa
de Ito 247
degeneracin hidrpica 27
diferenciacin 35
disminucin de la actividad celular 9, 11
displsica ver Displasia
envejecimiento programado 33
epiteliode 75, 77
hiperplsicas ver Hiperplasia
histioctica gigante multinuclear 75
inflamatorias crnicas 74
insuficiencia cardaca 160
lesin subletal 26-28
mecanismos homeostticos 9
membranas
lesin primaria 24
peroxidacin lipdica 25
mesangiales 323-324
muerte, mecanismos moleculares 23-24
muerte celular patolgica 23
necrosis ver Necrosis
neoplsica 34-35
autoanticuerpos 42
factores de motilidad autocrina 41
ndice mittico 42
(ver tambin Tumores)
pleomorfismo 35
protenas de estrs 10
regeneracin 68
respuesta a cambios ambientales 2 1
respuestas adaptativas a la enfermedad 11-21
sensibilidad a la hipoxia 32
sensibilidad a las radiaciones 115
transformacin neoplsica 34
tumefaccin turbia 27
Clulas B
linfomas ver Linfomas de clulas B
maduracin normal 277
Clulas blsticas 292
Clulas de insuficiencia cardaca 160
Clulas de Langhans 77
Clulas de Leydig 3 14
tumores 314, 357
Clulas de Purkinje 401
Clulas de Reed-Sternberg 274-276
Clulas diana 285
Clulas en anillo de sello
colon 233
estmago 224
Clulas epiteliales
glomerulares (podocitos) 323-324
infeccin por virus latentes 109
Clulas espumosas 129, 130
Clulas foliculares del tiroides 300
Clulas pancreticas endocrinas 3 12
Clulas paracrinas 298, 315
Clulas parafoliculares (C) 300
Clulas plasmticas
inflamacin crnica 74
neoplasias ver Tumores de clulas
plasmticas
Clulas T
asma 170
hiperplasia paracortical 272
linfoma ver Linfoma de clulas T
rechazo del trasplante renal 340-341
SIDA 100-102
Celulitis 456
Cerebritis 4094 1O
Cerebro
absceso 4094 1O
contusiones 405
diabetes 507
edema 398, 405
efectos de la irradiacin 117
enfermedad de clulas falciformes 290
hematomas 403, 404, 406
herniacin 398-399
heterotopias 447
hipertensin 136, 404
infarto 40 1403
isquemia 401
lupus eritematoso 498
malformaciones vasculares 141
metstasis 40
necrosis licuativa 30-3 1
reparacin de lesiones 72
sfilis 108
sndrome cerebral 1 16
tuberculosis 4 13
Ceruloplasmina 245, 258
Cervicitis crnica 365
Crvix 364-369
adenocarcinoma 368-369
carcinoma escamoso 368-369
dilatacin y legrado 374
erosin (ectropion) 364, 365
frotis citolgico 367
infeccin por virus del papiloma 109
metaplasia escamosa 20
plipos 365
unin cilindroescamosa 364-365
Cestodos (platelmintos) 1 1O
Cetoacidosis 505
Chalazion (quiste de Meibomio)
439, 448
Chancro 107
oral 194
Chancroide 360, 362
Chlamydia pneumoniae 164
Chlamydia psitacci 166
Chlamydia trachomatis
artritis reactiva 493
linfogranuloma venreo 360, 362
queratitis 440
uretritis 360
Chlonorchis sinensis 253
Cianosis
bronquitis crnica 172
central 159
malformaciones cardacas congnitas 155
tetraloga de Fallot 156
Cianuro 24
Cicatriz colgena 68, 69-72
Cicatrizacin de heridas quirrgicas 7 1
Ciclitis 440
Ciclo menstmal 369
Ciclofosfamida 47
Ciclosporina 155
Cifosis 477
Cigarrillos ver Tabaco
Cilindroma 469
Circulacin colateral 128
Cirrosis 242, 259-262
alcohlica 257
ascitis 260
carcinoma hepatocelular 48
causas 260
clasificacin 260
estigmas clnicos 26 1
fibrosis qustica 265
hepatitis crnica 254-256
insuficiencia heptica aguda 260
Cirrosis biliar 26 1-262
autoanticuerpos 104
Cisticercosis 4 13
Cistinuria 340
Cistitis 343
tuberculosa 338
Cistoadenocarcinomas
mucinoso 379
seroso 378
Cistoadenofibroma ovrico 378
Cistoadenomas
pancretico 270
seroso (ovrico) 378
Cistosarcomas 39 1
Citocromooxidasa 24
Citogentica 84
anomalas 85-9 1
Citologa
atpica 35
grado tumoral 42
obtencin de clulas 5 5
Citomegalovirus
aborto espontneo 382
coroiditis 44 1
cuerpos de inclusin 110
esofagitis 2 19
hepatitis 253
infeccin del sistema nervioso central 4 1 1,
412
infeccin oportunista 167
neumonitis intersticial 165
retinopata 442
sordera 21 1
Citopatas mitocondriales 97
Citoqueratina 56
Citoquinas
control del crecimiento tumoral 48
inflamacin aguda 66
sndrome de dificultad respiratoria aguda
173
Citosol 24
Claudicacin intermitente 134
Clorambucil 179
Cloroquina 430
Clorpromazina
ginecomastia 397
hepatotoxicidad 257
Clostridium difJice 226
Coagulacin
cascada
inflamacin aguda 66
inhibicin 123
trastornos 296-297
dficit de vitamina K 121
hepatitis aguda 250
hepatopata 245
psoriasiforme 453
seborreica 45 1
subaguda 451
vulvar 361
Dermatofibroma protuberante 47 1
Dermatofibromas 47047 1
Dermatomiositis
afeccin orgnica 104
autoinmunidad 104
cncer del pulmn 184
polimiositis 435
tumores malignos 463
Desgarro de Mallory-Weiss 219
Desmina 56
Desnutricin 120
Desnutricin caloricoproteica 120
Destruccin del ligamento periodontal 202
Diabetes inspida 300
nefrognica 340
Diabetes mellitus 504507
amiloide insular 509
ateroma 131
aterosclerosis 335, 507
candidiasis 507
oral 193
vaginal 363
cicatrizacin de heridas 72
complicaciones 506
diagnstico 505
gangrena 134, 507
hgado 264
infeccin 335, 506-507
morbilidad-mortalidad 506
necrobiosis lipodica 8 1, 462
nefropata 335-336, 507
neuropata 430
pncreas endocrino 3 13
retinopatia 442, 507
secundaria 505
seudoobstruccin intestinal 236
sndrome de dificultad respiratoria del recin
nacido 189
tendencia familiar 97
tipo 1 313, 504-505
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 103
tipo 11 313, 504-505
Diagnstico
autoanticuerpos 104
prenatal 84-85, 90
proceso diagnstico 2
Dilisis peritoneal ambulatoria 238
Ditesis hemorrgica 296
Dientes 199-202
Dieta ver Nutricin
Dietilestilbestrol 48, 364
Difteria 213
faringoamigdalitis 203
miocarditis 150
Digital 397
Dihidroxivitamina-l,25 D 307
Dilatacin y legrado (D y C) 374
Dioxina 119
Disbetalipoproteinemia familiar 5 12
Discariosis 367
Discopata intervertebral 494-495
Disentera 225
Diseritropoyesis 244
Disfagia 219
Disgerminomas 38 1, 428
Dislaceraciones 1 13
Disnea
cncer del pulmn 183
neumopata restrictiva 173
Displasia
broncopulmonar 190
del desarrollo 82
del epitelio larngeo 2 15
fibromuscular arteria1 32 1
fibrosa sea 447
preneoplsica 48
progresin a neoplasia 44
renal 83, 347-348
Dispositivos anticonceptivos intrauterinos
endometritis 369, 370
salpingitis 376
Disrafismo del desarrollo 82
Distrofia miotnica 92, 93, 434
Distrofia muscular de Becker 96, 434
Distrofia muscular de Duchenne 96, 433434
Distrofia muscular fascioescapulohumeral 43 5
Distrofias
corneal 440
Encefalopatas
de Wernicke 121, 418, 419
espongiforme 4 12
espongiforme bovina 1 1O, 4 12
heptica 4 18
hipertensiva aguda 405
isqumica hipxica 42 1
Encondroma 484,
solitario 486
Encondromatosis 486
Endocardio engrosado 151
Endocarditis
adiccin a drogas intravenosas 154
de Liebman-Sacks 152
infecciosa 154-155
aneurismas micticos 40 1
glomerulonefritis segmentaria y focal 332
reumtica 158
Endomet rio 369-374
cncer 4748
hiperplasia 13, 15, 48, 372
Endometriosis 37 1
Endometritis 370
Endomiocardio
biopsia 149
fibrosis 151
Endotelina 6 1
Endotelio
disfuncin 123
glomrulo 323
neutrfilos 60-6 1
prevencin de trombosis 123
Endotoxinas 106
sndrome de dificultad respiratoria aguda
174
Enfermedad antimembrana basa1 glomerular
(anti-MBG) 325
Enfermedad aticoantral 209
Enfermedad celiaca 227
atrofia esplnica 284
linfoma de clulas B 227
linfoma de clulas T 283
linfoma del tubo digestivo 48
Enfermedad cerebrovascular 400405
Enfermedad de Addison 3 11
autoinmunidad 103
pigmentacin oral 196
Enfermedad de Alzheimer 4 16-4 17
Enfermedad de Batten 421
Enfermedad de Becker (miotona generalizada
autosmica recesiva) 437
Enfermedad de Berger 33 1-332
insuficiencia renal terminal 335
lupus eritematoso sistmico 333
Enfermedad de Binswanger 4 14
Enfermedad de Buerger 138, 140
Enfermedad de cambios mnimos (nefrosis
lipoide) 332
Enfermedad de clulas falciformes 95, 290
diagnstico prenatal 85
frecuencia gnica 94
mutacin del gen de la pglobulina 98
Enfermedad de Chagas ver infeccin por
Trypanosoma cruzi
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 1 1O, 4 12
Enfermedad de Crohn (iletis regional) 228-229
linfadenopata 273
malabsorcin 227
Enfermedad de depsito lisosmico 5 1 1
Enfermedad de depsitos densos (GNMP
tipo 11) 329
Enfermedad de Fabry 431
Enfermedad de Gaucher 247, 421, 51 1
Enfermedad de Graves 302, 303
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 103
proptosis 446
Enfermedad de Hand-Schller-Christian 296,
468
Enfermedad de Hashimoto (tiroiditis de
Hashimoto) 302, 304
aumento del tamao del tiroides 301
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 103
Enfermedad de Hirschsprung 24 1
Enfermedad de Hodgkin 46, 274-277
Enfermedad de Huntington 92, 93, 415416
Enfermedad de Krabbe (leucodistrofia de
clulas globoides) 42 1
Enfermedad de la hemoglobina H 289
Enfermedad de la mano, el pie y la boca 193
Enfermedad de la neurona motora (esclerosis
lateral amiotrfica) 4 15
prostatitis 358
salpingitis 376
vulva 362
Enfermedades demielinizantes 4 13 4 14
Enfermedades genticas 84-99
Enfermedades metablicas
hereditarias 5 10-512
seas 477480
sistema nervioso central 4 18 4 19
Enfermedades mieloproliferativas 295
Enfermedades multisistmicas 496-5 12
Enfermedades por almacenamiento de
glucgeno (glucogenosis) 247, 5 1 1
diagnstico prenatal 85
efectos musculares 435
herencia 95
miocardiopata 157
Enfermedades por priones (enfermedades por
virus lentos) 1 1O, 41 2
Enfermedades trofoblsticas 384
Enfisema 170-172
centroacinar (centrolobulilar) 1 72
panacinar 172, 258
Entamoeba histolytica 226
sistema nervioso central 4 13
Enterocolitis necrotizante neonatal
190, 240
Enteropata por ghten ver Enfermedad celiaca
Enterotoxinas intestinales 225, 226
Envejecimiento 32-33
Enzimas hidrolticas 75
Eosinofilia 29 1
pulmonar 180
sndromes de hipereosinofilia 225
Eosinfilos
asma 170
herpes gestacional 460
infecciones parasitarias 11 1
penfigoide 457
plipos nasales 205
sarna 457
Ependimoblastomas cerebrales 427
Ependimomas 426
Epidermlisis bullosa 458460
esofagitis 2 19
Epidermophyton 45 5
Epididimitis 350
Epiddimo
infecciones 350
tumor adenomatoide 35 1
Epiglotitis aguda 63, 21 3
Epilepsia
esclerosis tuberosa 422
lupus eritematoso sistmico 498
Epispadias 360
Epistaxis 205
pulis 196
pulis de clulas gigantes 196
Erisipela 456
Eritema 455
multiforme
linfocitos 460
oral 195
reaccin farmacolgica 462
necroltico migratorio 3 14
nudoso
reaccin farmacolgica 462
sarcoidosis 504
vasculitis 138
txico 462
Eritema necroltico migratorio 3 14
Eritocitosis ver Policitemia
Eritrocitos ver Glbulos rojos
Eritrodermia 472
Eritroplasia de Queyrat 360
Eritropoyetina 3 17
tratamiento en la supresin de la mdula
sea 21
Erosiones 113
Erosiones gstricas 22 1
Escherichia coli ver E. coli
Escleritis 502
Esclerodermia sistmica (esclerosis sistmica
progresiva) 500
autoanticuerpos 104
glomerulopata 334
seudoobstruccin intestinal 236
Escleromalacia perforante 502
Esclerosis lateral amiotrfica (enfermedad de
la neuromotora) 41 5
Esclerosis lateral primaria 4 15
Esclerosis mltiple 4 13 4 14
Esclerosis nodular 275
Estreptoquinasa,
infarto de miocardio 146
trombosis 125
Estrs 131
Estras grasas 130, 131
Estrgenos 3 14
cncer de la mama 47-48
cncer del endometrio 4748
crecimiento tumoral 47-48
endometriosis 371
exposicin intrauterina 360
hiperplasia endometrial 13, 15, 372
tumores de clulas de Leydig 357
tumores ovricos 380
Estruma ovrico 381
Etanol ver Alcohol
Etilenglicol 1 19
Etiologa 3
Etretinato 256
Eventracin 239
Exantema en alas de mariposa 497
Excitotoxicidad 40 1
Exoftalmos 303
Exstosis 486
Exotoxinas 106
diftrica 203
Exploracin fsica 1
Exudado inflamatorio agudo 58-59, 63
fibrinoso 63
macrfagos 63
neumona lobular 68-69
organizacin 7 1
purulento 63
resolucin 68-69
seroso 63
Exudados algodonosos 442, 443
Facomatosis 422423
Factor activador de las plaquetas
asma 170
inflamacin aguda 6 1, 66
Factor C3 nefrtico 330
Factor de crecimiento de transformacin 72
Factor de crecimiento fibroblstico bsico 72
Factor de crecimiento neuoronotrpico ciliar
21
Factor de Hageman (factor XII) 66, 106
Factor de necrosis tumoral
adherencia de neutrfilos 6 1
anticuerpos neutralizantes 62
curacin de las heridas 72
efectos sistmicos 42
inflamacin aguda 66
secrecin por los macrfagos 75
sndrome del shock endotxico 106
Factor de von Willebrand 123, 124
Factor intrnseco 287
Factor plaquetario 3, 124
Factor reumatoide 490, 502
Factor XII 66, 106
Factores ambientales de la enfermedad
112-121
Factores de crecimiento fibroblstico fijadores
de heparina 38
Factores de crecimiento plaquetarios
ateroma 132
cicatrizacin de heridas 72
secrecin por el endotelio 61
Factores de crecimiento
adaptacin celular 20-2 1
receptores 49
secrecin por macrfagos 75
teraputicos 2 1
transformacin neoplsica 49-50
Fagocitosis
clulas microgliales 398
neutrfilos 62
Falta de penetrancia 93
Faringitis bacteriana 203
Faringoamigdalitis diftrica 203
Frmacos
erupciones liquenoides 462
fibrinolticos 146
hepatotxicos 257
reacciones adversas 120
vasculitis 137, 462
Frmacos citotxicos
hepatotoxicidad 257
hipertensin portal 249
Frmacos ototxicos 21 1
Fase lutenica 369
Fatigabilidad 437
Feminizacin 3 14
Fenacetina
hemlisis 289
nefropata por analgsicos 339
Fenilcetonuria
diagnstico prenatal 85
herencia 95
Fenitona 272
Fenmeno de Raynaud 500
Feocromocitomas 3 11-312
hipertensin 136-137, 3 12
Feto
hipoxia 382
sndrome de alcoholismo fetal 118, 4 19
teratgenos 82
Fibra diettica 48
Fibrilacin ventricular 148
Fibrina
exudado inflamatorio agudo 58, 63
formacin a partir del fibringeno 66
productos de degradacin 66
Fibringeno
exudado inflamatorio agudo 58
formacin del trombo 123-124
Fibrinlisis 123
Fibrinopptidos 66
Fibroadenoma juvenil 390
Fibroadenosis de la mama 388, 389-390
Fibroblastos
cicatriz colgena 69-7 1
sensibilidad a cambios ambientales 11
Fibrocitos 7 1
Fibroelastosis endocrdica 151
Fibrognesis 72
Fibroides 374-375
Fibrolipomas 495
Fibroma 45
condromixoide 484
no osificante 484
ovrico 380
renal 341
Fibromatosis 47 1
orbitaria 447
palmar (contractura de Dupuytren) 47 1
Fibronectina
cicatrizacin de heridas 72
metstasis tumorales 40-4 1
Fibrosarcoma 45
Fibrosis
endomiocrdica 1s1
hepatopatas 247
mamaria 389
menngea 409
muscular 43 3
Fibrosis intersticial
enfermedad reumatoide 502
enfermedades autoinmunes no
organoespecficas 180
inducida por frmacos 179
radiacin 179
Fibrosis masiva progresiva 178
Fibrosis qustica 95, 191-192
atrofia pancretica 270
cirrosis 265
frecuencia del gen 94
leo meconial 240
malabsorcin 227
prolapso rectal 240
tratamiento gentico 192
Fibrosis qustica mucosa 191
Fibrotecomas 380
Ficomicosis 4 13
Fiebre glandular ver Mononucleosis infecciosa
Fiebre reumtica 49 1
aguda 158
diagnstico 158
endocarditis 158
fibrosis de vlvulas cardacas 152
miocarditis 150, 158
pancarditis 158
Fimosis 360
Fstula
anal 238
enfermedad de Crohn 229
traqueoesofgica 239
vesicoumbilical 349
Fstula traqueoesofgica 239
Fstula vesicoumbilical 349
Fstulas
enfermedad de Crohn 229
tumores malignos 206
Fisuras anales 238
Foco de Assman 80
Foco de Ghon 77-78
Focomelia 83
Foliculitis
destructiva 455
profunda 473
superficial 456, 473
Folculos pilosos 473474
Formaldehdo (formol) 33
Fornculo del conducto auditivo 208
Fornculos 456, 473
diabetes 506-507
Fosfatasa cida 55
Fosfatasa alcalina 245
placentaria 354
Fosfatasa alcalina placentaria 354
Fosfolipasa A,
inhibicin por esteroides 66
liberacin de cido araquidnico 65
Fosfolipasas 24-25
Fosfolpidos 25
Fotodermatitis 115
Fractura 113, 481483
cicatrizacin 48 1
falta de consolidacin 482483
femoral 477
nasal 204
patolgica 483
enfermedad de Paget 480
mieloma mltiple 295
osteogenesis imperfecta 487
osteoporosis 477, 483
tumores metastsicos seos 484
por compresin 477
Fractura del cuello del fmur 477
Fracturas vertebrales por compresin 477
Fragmentos de espinas 81
Friccin 151
Fusobacterium
gingivitis ulcerosa necrotizante aguda 194
neumona por aspiracin 165
Gammapata monoclonal benigna 296
Gangliocitomas 427
Gangliogliomas 427
Ganglioneuroblastomas 3 16
Ganglios linfticos 272-284
cervicales 2 16-217
del crvix 81, 215
enfermedad reumatoide 502
paraarticos 39
peribronquiales 77-78
sarcoidosis 503
supraclaviculares 2 17, 224
tumores 274284
tumores metastsicos 2 17, 274
yugulares 217
Ganglios linfaticos cervicales 8 1, 2 1 5
Gangliosidosis 42 1
Gangrena
de Fournier 360
diabetes 134, 507
vasculopata perifrica aterosclertica 134
Gardnerella vaginalis
endocervicitis crnica 365
vaginitis 363
Garganta irritada 203
Gargolismo 42 1, 5 1 1
Gastrina 314
Gastritis 22 1-222
autoinmune (tipo A) 103
crnica y cncer del estmago 48
Gastritis por Helicobacter pylori 22 1, 222
Gastritis por reflujo 222
Gastrosquisis 239
Gen de la glutatin S transferasa M1
(GSTM1) 347
Gen de la poliposis adenomatosa del colon
(PAC) 232, 233
ver tambien Poliposis adenomatosa familiar
del colon
Gen supresor tumoral APC 50
Gen supresor tumoral p53 50
cncer del pulmn 184
cncer gstrico 275
cncer vesical 347
virus del papiloma humano 109
Gen supresor tumoral Rb 50, 184
Genes de mantenimiento 10
Genes supresores tumorales (antioncogenes)
&se:zia
50
cncer del colon 233
cncer del pulmn 184
p53 ver gen supresor tumoral p53
Rb 50, 184
y virus del papiloma 47
Gentica 84-85
ver tambin Citogentica
Gentica molecular 85, 98-99
Giardia lamblia 225, 226
Ginecomastia 397
tumores de clulas de Leydig 357
Gingivitis 20 1-202
ulcerosa necrotizante aguda 194
Glndula pineal 3 14
tumores de clulas germinaks 428
Glndulas de Bartholino, quistes 362
Glndulas de Meibomio 439
Glndulas lagrimales 447448
Glndulas paratiroides 306-309
adenomas 307-308
atrofia 18
hiperplasia 13, 308
Glndulas salivales 197-199
tumoraciones cervicales 2 1 5
Glndulas sebceas
adenoma 204
carcinomas 440
Glndulas sudorparas ecrinas 469
Glndulas suprarrenales 309-3 12
atrofia 19
hiperplasia suprarrenal congnita
315
metstasis 40
Glaucoma 443445
diabetes 507
Gliadina 227
Glioblastomas 425
Gliomas 45, 424427
anaplsicos 424
del nervio ptico 422, 447
Gliosis 398
astroctica 72, 398, 404
retiniana 442
Globo farngeo 219
Glbulos blancos (leucocitos)
29 1-295
enfermedades neoplsicas 292-296
leucocitosis 29 1
Glbulos rojos
anemia 286-29 1
microcticos hipocromos 286
policitemia ver Policitemia
Glomangiomas 141, 470
Glomerulonefritis 3 19, 323-335
cambios mnimos 332
con medias lunas 324, 327, 334335
crnica 335
hipertensin 136
manifestaciones clnicas 325-326
membranoproliferativa (mesangiocapilar,
GNMP) 329-331, 333
proliferativa difusa aguda 326-327
proliferativa focal y segmentaria ver
Enfermedad de Berger
rpidamente progresiva 327
Glomerulonefritis con medias lunas 324, 327,
334335
Glomerulopatas 3 18, 323-335
diabetes mellitus 335
lupus eritematoso sistmico 333, 498
mecanismos inmunitarios 325
nomenclatura 324
ver tambin Glomerulonefritis;
Glomerulosclerosis
Glomrulos 3 17
componentes 323
enfermedades 323-335
hialinizacin 326, 507
respuesta a la lesin 323-324
Glomerulosclerosis
diabtica 335, 507
focal 332-3 33
Glositis
atrfica 286
dficit de vitamina B, 121
Glucagn 312
Glucagonomas 3 14
Glucoproteinosis 5 1 1
Glutatin peroxidasa 2425
Golpe de calor 114
Gomas 108
Gonadotropina corinica humana
anlisis tumoral 56
coriocarcinoma ovrico 38 1
marcador tumoral 55
seminomas 354
Hemofilia A 96
Hemofilia B 96
Hemlisis 288-29 1
esplnica 29 1
microangioptica 29 1, 297
Hemopericardio 122, 148
aneurisma artico disecante 134
Hemoperitoneo 122
Hemopoyesis extramedular 288
heptica 264
Hemoptisis
bronquiectasias 167
cncer del pulmn 183
Hemorragia 122
antes del parto 385
cerebral petequial 405
cogulo 443
en llama 443
extradural 406
Pnt racereb ral
hipertensin 136
malformaciones vasculares 141
sndrome de dificultad respiratoria
neonatal 190
intracraneal 400, 403404
subaracnoidea 40 1, 404-405
hidrocefalia 404, 405, 407
traumtica 406
subdural 406
Hemorragia intermens trua1 365
Hemorragias nasales (epstaxis) 205
Hemorroides 140, 238, 248
Hemosiderina 258
endometriosis 37 1
macrfagos alveolares 160
Hemosiderosis (hemocromatosis secundaria)
119, 247, 258
Hemotrax 122, 187
Mepar lobatum 253
Hepatitis 249-253
activa crnica 104, 254-255
aguda 242
alcohlica aguda 257
crnica 242, 254-256
crnica asociada a frmacos 256
crnica autoinmune (lupoide) 256
crnica lobulillar 255
crnica persistente 255
de clulas gigantes 264
fiebre amarilla 253
neonatal 259, 264-265
por citomegalovirus 253
por virus de Epstein-Barr 253
TORCH 265
Hepatitis A 250
Hepatitis B 250-251
antigenemia 139
antgeno circulante atrapado 325
cuerpos de inclusin 110
hepatitis crnica 255
hepatocitos en vidrio esmerilado 255
infeccin persistente 109
neoplasia 46, 47
Hepatitis C 251-252
hepatitis crnica 255
Hepatitis D 251
Hepatitis de clulas gigantes 264
Hepatitis E 252
Hepatoblastoma 265
Hepatocitos 242
en vidrio esmerilado 255
necrosis 247
regeneracin 247
transformacin en clulas gigantes 264
transformacin grasa 28
Hepatoesplenomegalia
leucemia mieloide crnica 294
mielofibrosis 295
Herbicidas 1 19
Herencia autosmica dominante 9 1, 92-93
Herencia autosmica recesiva 9 1, 93-95
Herencia mitocondrial 97
Herencia recesiva ligada a X 91, 95-97
Herencia recesiva ligada al sexo
91, 95-97
Heridas de la cabeza 405-407
sordera 21 1
Heridas incisas 113
Heridas punzantes 1 13
Hernia de hiato 220
Herniacin
cerebral 398-399
disco intervertebral 495
investigacin 245
metstasis 39, 263
necrosis 247
necrosis gomosa 30-3 1
nuez moscada (congestin venosa pasiva
crnica) 143, 248
paludismo 25 3
patologa multisistmica 264
sfilis 108
sntesis de la bilis 242
transformacin grasa 28, 242, 257
trasplante 264
tumores 263-264
vasculopatas 248-265
Hgado de nuez moscada 143, 248
Hgado graso 28, 245, 257
Higroma qustico 141
Hiperbilirrubinemia
cirrosis biliar primaria 26 1
conjugada 244
no conjugada 244
ver tambin Bilirrubina
Hipercalcemia 307-308
clculos renales 345
cncer del pulmn 42, 184
hiperparatiroidismo primario 480
mieloma mltiple 295
nefrocalcinosis 339
tumores seos metastsicos 484
Hipercalciuria 345
Hipercapnia 160
bronquitis crnica 172
Hipercolesterolemia
diabetes mellitus 131
familiar 93, 512
Hipercromatismo nuclear 35
Hiperemesis del embarazo 38 1
Hiperesplenismo ver Esplenomegalia
Hiperglucemia 505
Hiperlipidemias 5 1 1-512
aterosclerosis 131
familiar combinada 5 12
sndrome nefrtico 3 19
Hiperoxaluria 345, 49 1
H iperparat iroidismo
destruccin sea 477, 480
osteodistrofia renal 480
primario 307
secundario 308
insuficiencia renal crnica 3 19
Hiperplasia 12- 1 5
cltoris 315
de clulas estimulantes del tiroides 302
de la corteza suprarrenal 309
endocervical microglandular 365
endometrial 13, 15, 48, 372
enfermedad reumatoide folicular 502
ganglios linfaticos 272
linfoide reactiva 2 16
amigdalitis 203
mama 389
nodular 15
nodular sebcea 204
paratiroidea 13, 308
preneoplsica 48
prosttica benigna 358-359
regresin 15
sebcea 469
seudocarcinomatosa 457
suprarrenal congnita 3 15
tmica 284
tiroidea 301
Hiperpotasemia 3 19
Hiperqueratosis 449
Hipertensin 134-137
acelerada 135, 136
aneurisma artico disecante 133
ateroma 131
benigna 135
isquemia retiniana 442
nefrosclerosis 32 1
cerebral 136, 404
encefalopata 405
feocromocitoma 136-137, 3 12
gestacional 382
lesin vascular 404
maligna 136
efectos renales 321
microinfartos renales 322
necrosis fibrinoide 32 1
nefropata 136, 320, 321
portal 248-249
primaria (esencial) 135
abscesos cerebrales 4 1O
coroiditis 44 1
enfermedades de la retina 442
linfadenitis 2 16
linfadenopata 273
SIDA 111, 412
sistema nervioso central 41 2, 4 13
sordera 21 1
Infeccin por Trypanosoma cruzi (enfermedad
de Chagas)
acalasia 219
miocarditis 150
8
sistema nervioso central 41 3
Infeccin por Yersinia enterocolitica
artritis reactiva 493
intestinal 225
linfadenopata 274
respuesta granulomatosa 107
Infeccin por chlamydias
endometritis 370
orquiepididimitis 350
prostatitis 358
salpingitis 376
Infeccin por dermatofitos
cutnea 455
reacciones tisulares 109
Infeccin
vulvar 362
por papovavirus
cuerpos de inclusin 1 10
leucoencefalopata multifocal progresiva 4 12,
414
Infeccin por virus del herpes zoster
encefalitis 41 2
infeccin del sistema nervioso central 41 1
latente 109, 410
oral 193
varicela-zoster ver Varicela
Infeccin por virus del papiloma humano
cncer del crvix 365-366, 368
condiloma acuminado 238, 360
genes de supresin tumoral 47
hibridacin in situ 110
infeccin por VIH 101, 102
lesiones vulvares 362
neoplasia 47
papilomas larngeos 2 14
proliferacin celular 109
vaginitis 363
verrugas virales ver Verrugas virales
Infeccin vaginal por mycoplasma 363
Infecciones amebianas
abscesos cerebrales 4 1O
colitis 226
conducto anal 238
hepatopata 253
Infecciones estafiloccicas
diabetes 506
piel 456
vaginal 363
Infecciones micobacterianas
cutneas 457
oportunistas 167
respuesta inflamatoria granulomatosa 75,
107
sistema nervioso central 4 12
Infecciones por Shigella 225
Infecciones por hongos 109
abscesos cerebrales 4 1O
candidiasis ver Candidiasis
cutneas 455
esofgicas 2 19
inflamacin orbitaria 446
orales 193
otitis externa 208
pulmones 165
reacciones granulomatosas macrofgicas 76
sistema nervioso central 4 1 2 413
subcutneas 456
vulvares 361-362
Infecciones por parsitos 1 10-1 12
malabsorcin 227
sistema nervioso central 41 3
Infecciones por protozoos 1 10-1 11
hepatopata 253
intestinales 225
sistema nervioso central 1 1 1, 41 3
Infecciones torcicas recurrentes 191
Infecciones virales 109-11O
bronquios-bronquiolos 162
cutneas 453455
diabetes mellitus 505, 506-507
diagnstico histolgico 1 1O
encefalitis-mielitis 4 1O
hipocalcemia 309
osteomalacia 479
Insuficiencia renal terminal 320, 326, 335
Insuficiencia respiratoria 159-160
tipo 1 ver Hipoxia
tipo 11 ver Hipercapnia
Insuficiencia ventricular izquierda 142-143
clulas de insuficiencia cardaca 160
crnica resistente al tratamiento 149
estenosis-insuficiencia mitral 152-153
hipertensin 136
tras infarto de miocardio 148
Insulina 312
Insulinomas 3 13-3 14
Interfern 48
Interleuquina- 1
adherencia de neutrfilos 6 1
bloqueo de receptores 62
cicatrizacin de heridas 72
efectos sistmicos 42
gota 492
inflamacin aguda 66
secrecin por macrfagos 75
Interleuquina-5 170
Interleuquina-8 66
Intestino ver Colon
Intestino
duplicaciones 239
enfermedad vascular 235-236
enfermedades 225-226
invaginacin 240
metaplasia 222
seudoobstruccin 236
tumores 230-235
Intoxicacin acuosa 300
Intoxicacin por metales 118
Intoxicacin por monxido de carbono 119,
418
Intoxicacin por plomo 118
anemia sideroblstica 288
neuropatas perifricas 430
Intususcepcin 235, 240
Involucin 12, 15
embrionaria fallida 82
fisiolgica 18
Iridociclitis 440
Iritis 440, 441
Irradiacin corporal total 116
Islotes de Langerhans 3 12
Isoniazida
anemia sideroblstica 288
hepatitis crnica 256
hepatotoxicidad 257
neuropatas perifricas 430
Isquemia
atrofia 19, 128
cerebral, diabetes 507
colon 235-236
lesin cerebral 401
miocrdica 144
oclusin vascular lenta 128
pared intestinal 235-236
renal 321
respuesta vascular 23-24
retiniana 442
y reparacin celular 7 1
Kernicterus 265
Klebsiella
neumona adquirida en el hospital 164
neumona adquirida en la comunidad 164
neumona lobar 163
pleuresa 189
Kuru 110
Kwashiorkor 120
Labio leporino 97, 193
Lactancia 387
Lactobacillus acidophilus 363
Lagunas hipertensivas 136
Laminina 40
Laringe 2 12-217
carcinoma 2 14-2 15
Laringitis 2 13
Lavado broncoalveolar 187
Leiomioma 45
aborto espontneo 382
cervical 365
cutneo 472
del intestino delgado 230
del miometrio 374-375
esofgico 220
estmago 223
Leiomiosarcoma 45
del estmago 225
del intestino delgado 230
paratesticular 35 1
uterino 375
Leishmaniasis visceral 253
Lentigo maligno 466
Lepra 81, 457
Leptomeningitis 408409
Lesin alveolar difusa 173, 174
Lesin axonal 405
Lesin celular subletal 26-28
Lesin elctrica 1 17
Lesin por sobrecarga 113, 488, 494
Lesiones a saltos 228
Lesiones de los nervios craneales 504
Lesiones debidas a la deceleracin 405
Lesiones deportivas 113, 494, 495
Lesiones expansivas 504
Lesiones fibroseas orbitarias 447
Lesiones numulares 186
Lesiones por contragolpe 405
Lesiones por deceleracin 1 13, 405
Lesiones por explosin 113
sordera 21 1
Lesiones por jet 151
Lesiones premalignas 48
Lesiones tendinosas 1 13, 494
Leucemia 45, 292-295
afeccin heptica 263
aguda linfoblstica 292-293
aguda no linfoblstica 293-294
crnica linfoctica 294
crnica mieloide (granuloctica) 52, 294-295
de clulas peludas 48, 294
Leucemia-linfoma de clulas T del adulto
282-283
Leucocitosis 29 1
Leucodistrofia 42 1
clulas globoides 42 1
desmielinizacin 4 14
metacrmica 42 1
neuropata perifrica 43 1
Leucoencefalitis hemorrgica aguda 405
Leucoencefalopata multifocal progresiva 4 12,
414
Leucoma 440
Leucomalacia periventricular 42 1
Leucotrienos
asma 170
inflamacin aguda 65, 66
Ligamentos, rotura 494
Linfadenitis
aguda 272-273
sfilis 107
Linfadenopata
angioinmunoblst ica 2 82
dermatoptica 272
enfermedad de Crohn 273
generalizada persistente 1O 1, 274
hiliar bilateral 503
infeccin por VIH 274
leucemia linfoctica crnica 294
reactiva 272
Linfangiomas orbitarios 446
Linfangitis carcinomatosa 186
Linfticos
diseminacin de la infeccin 105
exudado inflamatorio agudo 59
infeccin por protozoos 11 1
infestacin helmntica 1 12
invasin tumoral 39
melanoma maligno 468
pulmonares 186
Linfocitosis 29 1
Linfocitos
citotxicos 53
diferenciacin 278
eritema multiforme 460
inflamacin crnica 74
liquen plano 460
ver tambin clulas B; clulas T
Linfogranuloma venreo 360, 362
linfadenopata 274
Linfoma 45, 274-284
afeccin heptica 263
amgdalas 203
biopsia 283
clasificacin 278
clasificacin de Kiel 278
enfermedad autoinmune crnica 48
enfermedad de Hodgkin 46, 274-277
etiologa 284
autoinmunidad 104
criterios diagnsticos 496
discoide 195, 497
enfermedad glomerular 333, 498
epilepsia 498
erupciones cutneas 497
estudio inmunolgico 499
inmunopatologa 7
lesiones orales 195, 498
nefropata 333, 498
nefropata membranosa 328
sntomas musculosquelticos 498
trastornos neurolgicos 498
vasculitis 137, 497
vasculitis linfoctica 140
vegetaciones de las vlvulas cardacas
(endocarditis de Liebman-Sacks) 152
Lupus pernio 504
Lupus vulgar 45 7
Macrfagos
clulas de insuficiencia cardaca 160
exudado inflamatorio agudo 58
formacin de ateroma (clulas espumosas)
129, 130
formacin de granulomas 75
formacin de tubrculos 76-77
inflamacin aguda 63
inflamacin crnica 74-75
papel secretor 75
policariones 77
sndrome del shock endotxico 106
Macroglobulinemia de Waldenstrom 28 1, 296
Maculopata diabtica 507
Madurella 456
Malabsorcin
osteomalacia 479
postinfecciosa 228
sndromes 226-228
Malacoplaquia 358
Malaria ver Paludismo
Malformacin de Arnold-Chiari de tipo 11 420
Malformaciones arteriovenosas 141
hemorragia intracraneal 400
ictus 401
Malformaciones vasculares 141- 142
Malrotacin intestinal 239
Mama
absceso 387
cncer 39 1-397
diagnstico 396
diseminacin 395
estadiaje 43, 395
estrgenos 4748
factores de riesgo 395-396
familiar 396
grasas dietticas 48
intraductal 39 1-392
invasivo 37, 39 3-394
lobulillar 392
masculino 397
medular 394
mucoide (coloide) 394
pronstico 395
tubular 394
enfermedades 387-397
hiperplasia epitelial preneoplsica 48
quistes 388-389
transformacin fibroqustica 388-389
tumores 390-397
Manchas color vino de Oporto 470
Manchas ((caf con leche)) 422
Mandbula 2 15
Marasmo 120
Marcadores tumorales 55
Masa apendicular 238
Masa diverticular 236
Masa tuboovrica 376
Masculinizacin 3 14
Mastitis 387
periductal (ectasia ductal) 388
Mastocitoma solitario 46 1
Mastocitos
asma 170
urticaria 461
Mastoiditis aguda 209
Mediastinitis 2 19
Mediastino
lesiones 187
tumores 284
Medicina de laboratorio 4-8
anlisis del cariotipo 90
autoanticuerpos diagnsticos 104
Metaplasia escamosa 20
bronquitis crnica 172
clculos renales 345
epitelio corneal 440
nasofaringe 206
Metaplasia sea 20
Metstasis 37
cerebrales 40
fenmenos celulares 4 0 4 1
hematgenas 39
hepticas 39, 263
melanoma maligno 468
orbitarias 441, 447
patrones (huellas especficas) 4 1
pulmonares 40
sistema nervioso central 423
suprarrenales 40
vas 39-41
Metildopa
hepatitis crnica 256
hepatotoxicidad 257
Metotrexato
fibrosis intersticial 179
hepatotoxicidad 257
Mialgia 432
lupus eritematoso sistmico 498
Miastenia grave 437
autoinmunidad 103
Micosis fungoide 282, 472
Microabscesos de Monro 453
Microadenomas 300
Microaneurismas retinianos 442
Microatelectasia 160
Microbiologa 4
Microcefalia 420
Microfilariasis 180
Microgla 398
Microscopa electrnica 56
Microsporum 45 5
intestinal 225
Mielitis 410
Mielocele 420
Mielofibrosis 295
Mieloma 485
afeccin tubular renal 339
mltiple 295, 485
Mielomatosis mltiple 485
Mielomeningocele 83
Mielopata vacuolar 4 12
Miocardiopatas 149-150
dilatada (congestiva) 150
distrofia muscblar de Duchenne 434
hipertrfica 150
infantiles 157
restrictiva 151
Miocardio
atrofia parda 17
isquemia 144
Miocarditis 150, 158
Miocarditis de clulas gigantes 150
Miocarditis tifoidea 150
Mioglobina 56
Miometrio 374-375
hiperplasia-hipertrofia, embarazo 13
involucin post partum 18
Miopata 432
atrofia de fibras de tipo 2 435
carcinomatosa 435
congnita 433
endocrina 435
inflamatoria 43 5
mitocondrial 435
proximal, cncer del pulmn 184
relacionada con tumores 42
secundaria 435
Miositis, cuerpos de inclusin 435
Miotona 437
Mitognesis 72
Mixedema ver Hipotiroidismo
Mixoma auricular 150
Mola hidatiforme 384-385
Molcula de adherencia celular vascular 1
(VCAM-1) 61
Molcula de adherencia intercelular 1
(ICAM-1) 61
Molcula de adherencia leucocitaria endotelial 1
(ELAM-1; Selectina E) 61
Molculas de adherencia celular
adherencia de neutrfilos 6 1
y metstasis 4041
Molusco contagioso 454
cuerpos de inclusin 1 10
Monocitosis 29 1
Neurofibroma 47 1
esofgico 220
nervios perifricos 43 1
nodular 43 1
orbitario 447
partes blandas 495
plexiforme 431
Neurofibromatosis 1 (sndrome de Von
Recklinghausen) 54, 93, 422, 471
Neurofibromatosis 2 (neurofibromatosis
bilateral del acstico) 93, 422
Neurofibromina 422
Neurohipfisis 298
enfermedades 300
Neuroma
acstico 2 1 1, 422
amputacin 43 1
postraumtico 43 1
Neuronas, cromatlisis 398
Neuronopata bulboespinal ligada a X 92
Neuropata 428-43 1
desmielinizacin inmunitaria aguda 430
diabtica ver Diabetes mellitus: neuropata
foca1 perifrica 428
hipertrfica 430
perifrica ver Neuropata perifrica
relacionada con tumores 42
txica 430
Neuropata perifrica 43 1
alcoholismo 118, 41 8-419, 430
cncer del pulmn 184
diabetes 507
Neutrfilos 60
colitis ulcerosa 229
dermatitis herpetiforme 460
disminucin (neutropenia) 29 1
emigracin 58, 60, 62
endotelio 60-6 1
enzimas lisosmicas 62
exudado inflamatorio agudo 58
factores quimiotcticos 60-6 1
fagocitosis 62
glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
327
inflamacin aguda 59-62
marginacin 58, 60
meningitis purulenta aguda 408
necrosis tisular local 107
pielonefritis 337.
psoriasis 453
sndrome del shock endotxico 106
vasculitis por hipersensibilidad 138, 139
Neutropenia 29 1
Nevo de Spitz (juvenil) 465
Nevo en fresa 470
Nevo melanoctico (lunar) 465-466
azul 465
compuesto 465
conjuntival 440
de Spitz 465
de unin 465
displsico 466
en fresa 470
intradrmico 465
uveal 441
vulvar 363
Nevos azules 465
Nios
corteza suprarrenal 3 15-3 16
enfermedades del odo 2 12
enfermedades endocrinas 3 15-316
enfermedades seas 487488
enfermedades pulmonares 189-192
hepatopata 264-265
miocardiopatas 15 7
SIDA 102
sndrome nefrtico 336
Nitratos-nitritos 47, 48
Nitrofurantona
eosinofilia pulmonar 180
hepatitis crnica 256
Nitrosaminas 47
adenocarcinoma gstrico 223
Ndulo de Troisier 2 17
Ndulos de Aschoff 158
Ndulos de Kimmelstiel-Wilson 335
Ndulos de Picker 451
Ndulos de Virchow 224
Ndulos del cantante 214
Ndulos reumatoides 8 1, 49 1, 50 1-502
Noradrenalina 309
Nutricin
carcinognesis 48
curacin de heridas 71
fibra diettica 48
grasa ver Grasas dietticas
tuberculosis 77
y enfermedad 120-121
Obesidad 120
cardiopata isqumica 131
Obstruccin de la unin pelvicoureteral 344
Oclusin de arterias cerebrales 401, 404
Oftalmitis simptica 446
Odos 207-2 12
efectos de la irradiacin 117
lbulo accesorio 212
seromucotmpano 209, 2 1O, 2 12
tumores 212
Ojos 438-448
anatoma 438
efectos de la radiacin 117
enfermedad de clulas falciformes 290
infestaciones helmnticas 1 12
sarcoidosis 504
sndrome de Alport 348
traumatismos 446
Oligoastrocitoma 426
Oligodendrocito 398
Oligodendroglioma 426
Oligohidramnios 189
Oliguria 3 19
necrosis tubular aguda 339
Oncocitoma 341
Oncocitomas renales 341
Oncogenes 34, 49-50
cncer de la mama 395
cncer del pulmn 184
Onfalocele 239
rbita 446448
congelada 447
Oreja en coliflor 207
Orejas de murcilago 212
rgano de Zuckerkandl 312
Organofosfatos 1 19
Orofaringe 203
Orquidectoma 360
Orquidopexia 350
Orquiepididimitis 350
tuberculosa 338
Orquitis 350
Ostetis fibrosa qustica 480
Osteoartritis 488-490
uso articular repetitivo 494
Osteoartropata hipertrfica pulmonar 184
Osteoblastoma benigno (osteoma osteoide
gigante) 486
Osteoblastos 476
reparacin sea 72
Osteoclastoma (tumor seo de clulas gigantes)
484, 487
Osteoclastos 476
Osteocondritis 108
Osteocondroma benigno (exstosis recubierta
de cartlago) 486
Osteodistrofia renal 477, 480
Osteognesis imperfecta 93, 483, 487
Osteoide 72
Osteoma osteoide 484, 486
gigante (osteoblastoma benigno) 486
Osteomalacia 477, 478-479
dficit de vitamina D 121, 476
fracturas patolgicas 483
hemodilisis 480
hipofosfatmica (raquitismo resistente a la
vitamina D) 96, 340
insuficiencia renal crnica 479
Osteomas 45
marfil 486
osteoide ver Osteoma osteoide
Osteomielitis 483
tuberculosa 493
Osteoporosis 477-478
fracturas patolgicas 477, 483
lupus eritematoso sistmico 498
Osteosarcoma 45, 484, 485
enfermedad de Paget 480
Otitis externa 207, 208
cuerpo extrao 212
sordera 21 1
Otitis media 208-209
absceso cerebral 4 1O
con derrame (serotmpano) 209, 2 1O, 2 12
crnica supurativa 209
infantil 212
sordera 21 1
Otosclerosis 2 1O
Ovarios 3 14, 376-38 1
efectos de las radiaciones 117
mucinosos 379
poliqusticos 377
tumores endometrioides 379
tumores epiteliales 378
tumores serosos 378
Oviiios neurofibrilares
distrofia miotnica 434
enfermedad de Alzheimera416
xido ntrico
inflamacin aguda 66
prevencin de trombosis 123
secrecin por el endotelio 61
sndrome del shock endotxico 106
Oxifenisatina 256
Oxitocina 298
P-selectina 6 1
Pabelln auricular
enfermedades adquiridas 207
malformaciones congnitas 207, 2 12
Paladar hendido 97, 193
Paludismo 110
hepatopata 253
sistema nervioso central 4 13
Pancarditis reumtica 158
Pancitopenia
anemia aplsica 287
esplenomegalia 284
Pncreas
adenocarcinoma 270-27 1
atrofia 270
diabetes mellitus de tipo 1 505
enfermedades 268-27 1
malabsorcin 226, 227
tejido endocrino 3 12-314
tumores 270-27 1
Pancreatitis 227, 268-270
Panencefalitis esclerosante subaguda 4 1O
Panhipopituitarismo 300
Pannus 491
Papiledema 399, 443
hipertensin intracraneal 399
Papiloma 45
amigdalino 203
conjuntiva1 440
de clulas de transicin 206
invertido 206
larngeo 214
mamario ductal 390
nasal 206
plexo coroideo 426
Papilomatosis larngea juvenil 2 14
Paquigiria 420
Paquimeningitis 409
Paracetamo1 (acetamenofn)
hepatitis crnica 256
hepatotoxicidad 29, 32, 242, 257
necrosis centrolobulillar 247
Parafimosis 360
Paraganglioma 2 12
Parlisis bulbar progresiva 4 1 5
Parlisis peridica 437
Parlisis peridica hiperpotasmica 437
Paramiotona congnita 437
Paraplejia 407
defectos del tubo neural 420
Paraquat 28, 119
Paraqueratosis 452
Parathormona (hormona paratiroidea, PTH)
306, 309
formacin de hueso 476
Paresia inmunitaria 295
Prpados 439440
carcinoma basocelular 440, 448
Parvalbmina 24
Patogenia de la enfermedad 1, 3
Patologa diagnstica ver Medicina de
laboratorio
Patologa especial 4
Patologa molecular 4
Patologa qumica 4, 5 , 6
Patologa tubotimpnica 209
Pelagra 121
Pelvis renal
carcinoma de clulas transicionales
347
obstruccin 344
Pene 360
Pnfigo vulgar
acantolisis 457-458
esofagitis 2 19
oral 195
Penfigoide
eosinfilos 460
oral 195
Penicilamina
lesin tubular renal 334
nefropata membranosa 328
Penicilina 180
Pptido intestinal vasoactivo (VIP) 3 14
Perforacin timpnica 208-209
Pericardio
derrame seroso 65, 158
exudado fibrinoso 64
roce pericrdico 64
Pericarditis
aguda 151
infarto de miocardio 148
bacteriana 151
cncer del pulmn 184
icmunitaria 151
maligna 151
posquinrgica 151
reumtica 158
urmica 151
Pericondritis 1O8
Periodontitis crnica 202
Peritoneo 238-239
tumores 239
Peritonitis 105, 238
Perxido de hidrgeno 25
Personalidad 131
Petequias 122, 461
Pezn
accesorio (politelia) 397
adenoma 391
carcinoma escamoso 397
enfermedad de Paget 394, 397
Picnosis 29
Pie de atleta 455
Pie de Madura 456
Piel
angiosarcomas 470
biopsia 475
de naranja 395
dermatitis ver Dermatitis
efectos de la radiacin 117
enfermedades ampollosas 457463
exantemas 382
infecciones 453457
infestaciones helmnticas 1 12
luz ultravioleta 47
quistes 469
sarcoidosis 504
sfilis 107
traumatismos 1 13
tuberculosis 457
tumores 463469
Pielitis 343
Pielonefritis
aguda 337
crnica 337-338
diabetes mellitus 335-336, 507
hipertensin 136
infeccin del tracto urinario inferior 343
tuberculosa 338
vlvulas uretrales posteriores 349
Piemia portal 253
Pigmentacin, labios-mucosa oral 196
Pigmento por desgaste (lipofuscina) 16, 17
Pilomatrixoma 469
Pingucula 439440
Pioderma gangrenoso 138
Piometrio 370
Pionefrosis 343
Piosalpinx 376
Pirosis 218
Pitiriasis roscea 453
Pitiriasis versicolor 455
Pityrosporum 45 1
Placa bacteriana (dientes) 199-200, 202
Placas ateromatosas 144-145
Placas seniles 4 16
Placenta
abruptio 385
anomalas 383
infeccin transplacentaria 382
previa 386
Plaquetas 296-297
Plasmina
inflamacin aguda 66
inhibicin de la cascada de la coagulacin
123
Plasmocitoma 296
cerebral 427
solitario 485
Plasmodium esp. 11 1
Plasmodium falciparum 4 13
Platelmintos 1 1O
Pleomorfismo 35
Pleomorfismo nuclear 35
Pleura 187- 189
carcinoma metastsico 189
derrame 187, 188
infecciones 105
investigacin 188
placas 189
tumores 48
Pleuresa 163, 189
Pneumococcus esp.
neumona adquirida en el hospital 165
neumona lobar 163
Podocitos 323-324
Poliarteritis nodosa 138, 139
enfermedad glomerular 334
lesiones vasculticas 46 1
microscpica 322, 334
P-anca 139
Policitemia (eritrocitosis) 160, 29 1
enfermedad de von Hippel-Lindau 423
infarto cerebral 402
Policitemia rubra vera 291, 295
Polidipsia 300
Polimastia 397
Polimiositis 435
afeccin orgnica 104
autoinmunidad 104
Polimorfismos de longitud de fragmentos de
restriccin 99
Polineuropata 428
Poliodistrofia difusa 4 12
Polipptido pancretico 3 12
Poliposis adenomatosa familiar del colon 54,
232
gen supresor tumoral APC 50
herencia 93
Plipos
cervicales 365
del colon 231
ver tambin Poliposis adenomatosa
familiar del colon
endometriales 371 .
granulacin inflamatoria crnica 209
gstricos 223
nasales 204-250
orales 196
Poliquistosis renal
del adulto 93, 348-349
infantil 349
Polirradiculoneuropata
desmielinizante crnica 430
postinfecciosa aguda (sndrome de
Guillain-Barr) 430
Politelia 397
Poliuria
diabetes inspida 300
insuficiencia renal crnica 3 19
necrosis tubular aguda 339
nefrocalcinosis 339
PoZyposis coli ver Poliposis adenomatosa
familiar del colon
Porencefalia 420, 42 1
Porfiria 431
Poroma ecrino 469
Portadores de enfermedades genticas
91, 94
Poxvirus 454
Prealbmina 43 1
Preeclampsia 137
Prematuridad 189-190
Presbiacusia 2 1 1
Presin venosa yugular elevada 143
Proctitis 229
Produccin alterada de energa mitocondrial
23-24
Productos qumicos agrcolas 119
Progestgenos 365
Progesterona 3 14
Prolapso de la mucosa del esfnter anal
236
Prolapso rectal 240
Proptosis 446
Prostaciclina (PGI,)
inflamacin aguda 66
prevencin de trombosis 123
secrecin por el endotelio 61
Prostaglandinas
asma 170
inflamacin aguda 65, 66
Prstata 358-360
cncer
adenocarcinoma 358, 359-360
metstatis osteoesclerticas 484
testosterona 48
hiperplasia nodular 15
Prostatitis 358
tuberculosa 338, 358
Proteasas 75
Protena cida fibrilar glial 56
Protena C
anticoagulacin 123
ausencia congnita 124
Protena C reactiva 67
Protena de Bence-Jones 295, 296
mieloma 339
Protena precursora del Alzheimer (PPA) 4 17,
509
Protena S
anticoagulacin 123
ausencia congnita 124
Protenas ras 184
Protenas de fase aguda 67
Protenas del golpe de calor 10
Protencinasas 24
Proteinuria 3 19
amiloidosis 336
diabetes 507
enfermedad mesangial IgA (de Berger) 331
glomerulosclerosis focal 332
nefropata membranosa 327
patologa qumica 6
preeclampsia 382
Proteoiisis io
Proteus esp.
infeccin del tracto urinario inferior 343
neumona adquirida en el hospital 164
prostatitis 358
Protooncogenes 2 1, 50
Protrombina 123-124
Prueba de aglutinacin con ltex 502
Prueba de exhalacin de urea 222
Prueba de Rose-Waaler 502
Prrigo nodular 451
Prurito
cirrosis biliar primaria 26 1
ictericia 244
vulvar 36 1
Psicosis de Korsakoff 419
Psicosis maniaco-depresiva 97
Psittacosis 166
Psoriasis 452-453
artropata 493
tendencia familiar 97
Pterigion 440
Pulmn
absceso 65
causas 167
complicaciones 167
neumona por aspiracin 165
Staph. aureus 164
adenocarcinoma 181, 182
biopsia 187
cncer 181-186
adenocarcinoma 181, 182
amianto 48
anaplsico de clulas grandes 18 1, 183
anaplsico de clulas pequeas (clulas de
avena) 181, 183, 185
bronquoalveolar 182-183
clulas escamosas 181, 182
de clulas no pequeas 181, 185
diagnstico 184
diseminacin 182
epidemiologa 53
estadiaje TNM 184185
hipercalcemia 42
metastsico 40
patologa molecular 184
sndromes extrapulmonares no
metastsicos 184
sntomas 183
sobre cicatriz 182
sustancias radiactivas 47
tabaco 46, 47, 181
tasas de supervivencia 185
tumores centrales (hiliares) 181
tumores neuroendocrinos 186
tumores perifricos 181
colapso (atelectasia) 160
Quiste (cont.)
ovrico 376-377
prpados 440
periodontal 202
pilar 469
renal 348-349
retencin mucosa ver Mucoceles
sistema nervioso central 428
teca-lutenico 377
trompa de Falopio 376
vulvar 362
Quiste de Meibomio 439, 448
Quiste de retencin mucosa ver Mucocele
Quiste del conducto tirogloso 2 17
Quistes branquiales 2 17
Quistes broncognicos 189
Quistes de chocolate 371
Quistes dentgeros 202
Quistes epidermoides 76, 81, 469
Quistes tecalutenicos 377
Rabdomiomas 45, 150, 423
Rabdomiosarcomas 45
del msculo esqueltico 495
del odo 212
orbitarios 447
paratesticulares 35 1
vaginales 364
Radiacin ver Radiacin ultravioleta
Radiacin ultravioleta
lesin cutnea 115
melanoma maligno 1 15, 466-467
neoplasia 1 15
sntesis de vitamina D 478
tumores cutneos 47
Radiaciones
anomalas cromosmicas 87
corporal total 116
exposicin 1 15-1 16
fibrosis intersticial 179
hipertensin portal 249
lesin vascular 1 16
lesiones por 1 15-1 17
nefritis por radiaciones 339
sndrome por radiacin 116
transformacin neoplsica 47
y cicatrizacin de heridas 72
ver tambin Radiacin ultravioleta
Radiaciones ionizantes ver Radiaciones
Radicales hidroxlicos 25
Radicales libres
eliminacin 24-25
envejecimiento 33
generacin 25
Radiculopata 428
Radn 116
cncer del pulmn 181
Rnula 198
Raquitismo 478
dficit de vitamina D 131
resistente a vitamina D (osteomalacia
hipofosfatmica) 96, 340
Raquitismo resistente a vitamina D 96, 340
Reaccin de injerto frente a husped 297
Reaccin en cadena de la polimerasa 98
infeccin vira1 110
Reaccin inflamatoria granulomatosa
bacterias 107
ganglios linfaticos 272, 273-274
micosis 109
Reacciones de fotosensibilidad 497
Reacciones de hipersensibilidad 102-103
neumonitis (neumonitis alrgica extrnseca)
177
tipo 1 102
asma 170
conjuntivitis 439
dermatitis atpica 207, 45 1
infecciones parasitarias 11 1
rinitis alrgica 204
tendencia familiar 97
tipo 11 102
tipo 111 102
antgenos bacterianos 106
neumonitis alrgica extrnseca 177
ver tambin Inmunocomplejos
tipo IV (de tipo inmunitario) 102
antgneos bacterianos 106, 107
infecciones parasitarias 1 1 1
neumonitis alrgica extrnseca 1 77
sfilis 107, 108
tuberculosis pulmonar 76
vasculitis 137, 138-139
gases 159
infecciones por protozoos 11 1
presin
disminuida ver Hipotensin
elevada ver Hipertensin
regulacin 135
Sarcoidosis 180, 502-504
diabetes inspida 300
efectos musculares 435
glndulas lagrimales 448
granulomas 81, 462
hgado 264
linfadenopata 273
nasal 205
panhipopitui tarismo 3O0
Sarcoma
de Ewing ver Sarcoma de Ewing
de Kaposi 46, 102, 142, 470
estmago 225
estromal endometrial 374
mama 397
paratesticular 35 1
Sarcoma de Ewing 46, 484
anomalas citogenticas 52
Sarcoptes scabiei 457
Sarna 457
Schwannoma benigno (neurilemoma)
antiguo 472
cutneo 472
de nervios perifricos 431
de partes blandas 495
del octavo par craneal (neuroma del
acstico) 21 1, 212, 422
esofgico 220
orbitario 447
Schwannoma del nervio vestibulococlear 2 1 1,
212, 422
Schwannomina (merlina) 422
Secuelas 3
Secuencias inestables de repeticin de
trinucle tidos 92
Secuestro broncopulmonar 189
Seminomas 284, 352, 354
diseminacin 357
Seno preauricular 2 12
Senos de Aschoff-Rokitansky 267
Senos frontales ausentes 191
Septicemia 105
insuficiencia corticosuprarrenal 3 1 1
miocarditis 150
pielonefritis 337
sndrome de dificultad respiratoria aguda
174
Seromucotmpano 209, 2 1O, 2 12
Serratia esp. 164
Seudogota 491, 492
Seudomixoma peritoneal 239
Seudoparkinsonismo vascular 402
Seudoquiste pancretico 269
Seudotumores orbitarios 446
Shock 128-129
cardiognico 128, 142
Shock anafilctico 128
Shock hipovolmico 128
quemaduras 1 13
Shock neurognico 128
Shock obstructivo 128
Shock septicmico 128
Sialadenitis crnica 199
Sialolito 198
SIDA 100-102
esofagitis 2 19
infecciones gastrointestinales 225
infeccin por Cryptosporidium parvum 226
infecciones protozoarias 11 1
linfadenopata, 274
neumonitis intersticial linfoctica 167
sarcoma de Kaposi 46, 102, 142, 470
sistema nervioso central 4 12
Sideroblastos en anillo 288
Siderosis bulbar 446
Sieverts (Sv) 115
Sfilis
aneurismas 133
ateroma 108
chancro 107
congnita 108
hgado 253
infeccin del canal anal 238
lesiones vulvares 362
necrosis granulomatosa 30-3 1
pene 360
respuesta granulomatosa 107
linfomas extraganglionares 28 3
nasofaringe 206
Tejidos paratesticulares 350
Tendencia familiar 97
Tenosinovitis estenosante 494
Tensin intraocular 443
Teratgenos 82
Teratoma 45, 284
ovrico 38 1
sistema nervioso central 428
testicular 352
Terminologa 3
Testculos 3 14, 350-358
atrofia 18
efectos de la radiacin 117
falta de descenso 350, 354
infecciones (orquitis) 350
necrosis hemorrgica 30-3 1
sfilis 108
torsin 35 1
tumores ver Tumores testiculares
Testosterona 3 14
cncer de la prstata 48, 360
hiperplasia adrenal congnita 3 15
tumores de clulas de Leydig 357
Tetraciclinas 257
Tetracloruro de carbono 119
Tetraloga de Fallot 83, 156-157
Tetrapleja 407
Thorotrast 264
Tiamina ver Vitamina B,
Tibia en sable 108
Timo 284
involucin 18
miastenia grave 437
secrecin hormonal 3 14
Timomas 284
Timpanoesclerosis 2 1O
Tincin de Papanicolaou 367
Tinnitus 210
neurofibromatosis 422
Tia 435, 455
Tiroglobulina (coloide tiroideo) 300
Tiroides 300-305
cncer 305
yodo radiactivo 47
efectos de la radiacin 117
enfermedad, proptosis 446
engrosamiento (bocio) 301-302
hiperplasia gestacional 13
linfoma 48
neoplasias benignas 37
ndulos 304-305
proptosis 446
tumor 301, 305
tumoraciones cervicales 2 1 5
tumores malignos 305
Tiroiditis
atrfica primaria 304
autoinmune 302
linfoma tiroideo 48
de De Quervain 302
de Hashimoto ver Enfermedad de
Hashimoto
linfoctica focal 302
vira1 302
Tiroiditis de clulas gigantes 302
Tiroiditis de De Quervain (de clulas gigantes;
granulomatosa) 302
Tirotoxicosis 302
Tiroxina (T4) 300
Tofos 492
Tolerancia a la glucosa alterada 505
Tos 183
Tracto gastrointestinal
cncer
an tgeno carcinoembrionario 53
nitrosaminas 47
efectos de la radiacin 117
infecciones protozoarias 1 1 1
infestaciones helmnticas 1 12
poliarteritis nodosa 139
Tracto urinario inferior 3 17
clculos 345
enfermedades 343-347
enfermedades congnitas 349
tumores 346-347
Tracto urinario superior 3 17
Transaminasas
hepatitis aguda 250
hepatopatas 245
Transferrina 245
Translocaciones robertsonianas 86
Transtiretina 5 1O
Traqueobronquitis 162
Trasplante
antgenos HLA 105
corazn 155
crnea 440
hgado 264
medula sea 297
rechazo 105, 297
rin 340-341
Trasplante de rganos ver Trasplante
Trasposicin de los grandes vasds 157
Trastornos del desarrollo 82-83
agenesia ver Agenesia del desarrollo
hipoplasia 19, 82
rbita 447
sistema nervioso central 4 19-421
ver tambin Nios: Enfermedades congnitas
Tratamiento con oro
lesin tubular renal 334
nefropata membranosa 328
toxicidad 118
Tratamiento tromboltico 146
Tratamientos genticos 192
Traumatismo
hueso-tendn 1 13
lesiones de piel-partes blandas 1 13
mecnico 1 12-113
neumotrax 188
ocular 446
sistema nervioso central 405-407
Traumatismo musculoesqueltico 1 13
Trematodos ver Duelas
Treponema pallidum 107
encefalitis-mielitis 4 1O
meningitis crnica-granulomatosa 409
sfilis 362
Trichomonas vaginalis 363
endocervicitis crnica 365
Trichophyton 455
Tricoepitelioma 464, 469
nasal 204
Tricotilomana 474
Trigliceridos
acumulacin en clulas 28
aterosclerosis 131
hipertrigliceridemia familiar 5 12
Triyodotironina (T3)300
Trombina 124
Trombocitemia
esencial 297
primaria 295
Trombocitopenia
autoinmune 104
idioptica 296297
lupus eritematoso sistmico 498
Trombocitosis reactiva 297
Tromboembolismo 125, 126-127
infartos renales 322
Tromboembolismo pulmonar 126
Tromboflebitis 27 1
Trombolisis 66
Trombomodulina 123
Trombosis 1, 122-125
ateroma 132
cardiopata isqumica 145
infarto de miocardio 148
lupus eritematoso sistmico 498
senos venosos 402
vlvulas cardacas 1 52
vasos sanguneos cerebrales 400
vena porta 248
venas profundas 126-127
Tromboxano A,
agregacin plaquetaria 124
inflamacin aguda 66
secrecin endotelial 161
Trompa de Eustaquio 204
Trompas de Falopio 375-376
embarazo ectpico 383-384
Tropheryma whippelii 225
Tubrculo de Darwin 212
Tuberculoma 4 1O, 4 1 3
Tubrculos 76-77
de Darwin 212
Tuberculosis
abierta 80
absceso (tuberculoma) 4 1O, 4 1 3
artritis 493
bovina 81
bronconeumona 78
cerebral 4 13
cistitis 338
Tuberculosis (cont.)
complejo primario 77-78
cutnea 457
del crvix 216
del tubo digestivo 225
endometritis 370
epididimitis 350
fibrocaseosa reactiva 80
granulomas (tubrculos) 76-77
intestinal 225
larngea 2 13
latente 78
linfadenopata 273
mastitis 387
meningitis 409, 41 3
metastsica (rgano aislado) 80
miliar 78, 338
necrosis caseosa 30-3 1
ndulo de Assmann 80
ndulo de Ghon 77-78
orquiepididimitis 338
osteomielitis 483
peritonitis 238
pielonefritis 338
primaria 77-78
prostatitis 338, 358
pulmonar 76-80
pulmonar reactiva 80
respuesta inmunitaria del husped 77
salpingitis 376
secundaria 77, 80
silicotuberculosis 178
Tuberina 423
Tubulopatas renales 3 18, 336-340
Tbulos renales 317
Tumefaccin mitocondrial 27
Tumefaccin turbia 27
Tumor de clulas granulares 196
Tumor de Warthin 198
Tumor de Wilms 342-343
Tumor en turbante 469
Tumor seo de clulas gigantes (osteoclastoma)
484, 487
Tumoraciones cervicales 2 15-2 17
Tumores 34-56
anomalas citogenticas 52
anomalas congnitas 49-50
apndice 238
APUD 46, 313
benignos 35
caractersticas histolgicas 35
reseccin quirrgica 42
biologa (carcinognesis) 46-53
bronquiales 3 1O
canal anal 238
carcingenos qumicos 47
carcinoides ver Tumores neuroendocrinos
cardacos 150
causas virales 47
clulas ver Clulas: neoplsicas
clasificacin 4546
crecimiento
control por citoquinas 48
hormonas 4748
tasa 38-39
cutneos 463469
de Brenner 378, 380
de clulas de la granulosa 380
de clulas de Leydig 3 14, 357
de clulas de Merkel 468469
de clulas germinales ver Tumores de clulas
germinales
de clulas granulares 196
de clulas insulares 3 13-3 14
de clulas plasmticas 295-296
de Krukenberg 224, 381
de la dermis 469472
de la glndula partida 198
de la trompa de Falopio 376
de las amigdalas 203
de las glndulas salivales 197-199
de las glndulas sudorparas ecrinas 469
de los nervios perifricos 431
de los senos 206
de tejidos mesenquimales 45
de Warthin 198
del cuerpo carotdeo 215
del epitelio odontognico 202-203
del estmago 223-225
del odo 212
del pabelln auricular 207
del timo 284
del tracto urinario inferior 346, 347
desmoplsicos 38
diagnstico 54-56
efectos sistmicos 42
embrionarios 45, 316, 427, 428
epidemiologa 46, 53-54
epiteliales 45, 448
esofgicos 220
estadiaje 4243
estromales 38, 230, 231
estudios citogenticos 5 1
factores angiognicos 38
fibrohistiocitarios 470-47 1
ganglios linfaticos 274-284
glmicos 141, 470
graduacin 42
hepticos 263, 264
heterogeneidad gentica 5 1
hidrocefalia 407
hueso ver Hueso: tumores
intestinales 230-235
larngeos 2 14-215
letales 42
malignos
anaplsicos 35
bien diferenciado 35
caquexia 42
diseminacin ver Metstasis
diseminacin linftica 39
diseminacin transcelmica 39
diseminacin vascular 39
estadiaje 4243
falta de diferenciacin 35
infecciones secundarias 42
invasin local 37, 39
letales 42
metstasis ver Metstasis
poco diferenciados 35
rasgos histolgicos 35
secundarios (metstasis) 37
mama 390-397
mediastnicos 284
mdula sea 47
mdula suprarrenal 3 1 1-312
mllerianos mixtos 374, 379
mutaciones genticas adquiridas 5 1
nasales 206
nasofaringe 206
neoplasia in situ 4344
neuroectodrmicos primitivos 3 16, 427
nomenclatura 4546
obstructivos 42
orbitarios 446-447
ovricos 378-38 1
palpebrales 440
pardos 480
peritoneales 239
phylloides 39 1
pleurales 48
plexo coroideo 426
progresin 5 1
pulmonares 181-186
radiacin ultravioleta 1 15
renales 341-343
respuestas inmunitarias 52-53
secrecin excesiva de hormonas 42
sistema nervioso central 423428
tasas de supervivencia 56
terminologa 34
testiculares ver Tumores testiculares
tiroides 301, 305
uterinos 372-374
vaginales 364
valoracin histolgica 42
vasculares 141- 142
ver tambin Carcinoma
Tumores APUD (apudomas) 46, 3 13
Tumores carcinoides ver Tumores
neuroendocrinos
Tumores de amgdalas 203
Tumores de Brenner 378, 380
Tumores de clulas de la granulosa 380
Tumores de clulas de Merkel 468469
Tumores de clulas de Sertoli-Leydig
(androblastomas) 3 14, 357, 380
Tumores de clulas germinales 45, 284
glndula pineal 428
ovricos 38 1
sistema nervioso central 428
testiculares 352-358
Tumores de clulas insulares 3 13-3 14
Tumores de clulas plasmticas 295-296
hueso 485
Tumores de Krukenberg 224, 381
Urticaria pigmentosa 46 1
tero
adenomiosis 370
carcinoma seroso papilar 373
fibroma 374-375
leiomiosarcomas 375
malformaciones congnitas 382
tumores 372-374
vea 440-441
Uvetis 440-44 1
sarcoidosis 504
1
vula bfida 193
Vagina 363-364
Vaginitis 363
candidisica 362, 363
Valproato sdico 257
Vlvula mitral
estenosis 152-153
insuficiencia 148, 1 53
prolapso (sndrome de la vlvula mitral
blanda) 153
regurgitacin 153
Valvulitis infecciosa 15 1
Valvulopata artica 153-154
Valvulopata pulmonar 154
Valvulopata tricspide 154
Varicela 453
necrosis celular epitelial 109
pulmonar 165
Varices esofgicas 140, 22 1, 248
Varicocele 140, 351
Variz de la safena 140
Vasculatura posglomerular 3 1 7
Vasculitis 137-140
cerebral 412
enfermedad reumatoide 137, 334, 502
hipersensibilidad (leucocitoclstica) 1 37,
138-139, 461
lesiones cutneas 46 1
linfoctica 140, 461, 502
lupus eritematoso sistmico 137, 497
medicina de laboratorio 139
neuropata perifrica 43 1
pulmonar 161
sndromes 138
Vasculopata
heptica 248-265
intestinal 235-236
neuropata perifrica 43 1
renal 320-323
retina 442
Vasopresina ver Hormona antidiurtica
Vasos preglomerulares 3 17
enfermedades 320
Vegetaciones 125, 152
Vegetaciones marasmticas 152
Vejiga
adenocarcinoma 347
carcingenos 46, 47
carcinoma de clulas de transicin 346-347
carcinoma escamoso 347
denervacin 407
divertculos 344
extrofia (ectopia vesical) 347, 349
infestaciones helmnticas 1 12
metaplasia escamosa 20
obstruccin 344
Vejiga urinaria ver Vejiga
Venas, anomalas estructurales 140
Venas varicosas 140
Verruga
piantar 454
seborreica 473
ver tambin Infeccin por virus del papiloma
humano; Papilomas
Verrugas virales 109, 454
del crvix 109
nasales 206
Vrtigo paroxstico 2 1 O
Vescula biliar 266-267
Vescula biliar en porcelana 267
Vesculas 449, 457
Va de la ciclooxigenasa 66
Va de la lipooxigenasa 66
Vas biliares
adenomas 263
carcinoma 268
Vibrio cholerae 226
VIH (virus de la inmunodeficiencia humana)
100-102
carcinoma cervical 368
encefalitis 102, 4 12
estomatitis 193
infeccin del sistema nervioso central 41 1
infeccin latente 109
infeccin oportunista
mielitis 410
necrosis de clulas epiteliales 109
piel 453
queratitis 440
vaginitis 363
vulvitis 36 1-362
Virus del sarampin
bronquiolitis obliterante 162
infeccin del sistema nervioso central 41 1
neumonitis intersticial 165
panencefalitis esclerosante subaguda 4 1O
Virus JC 41 1
Virus sincitial respiratorio 162
Vitamina A
dficit 121
malabsorcin 227
metaplasia escamosa corneal 440
Vitamina B12 (cobalamina)
dficit 121
anemia perniciosa ver Anemia: perniciosa
degeneracin combinada subaguda de la
mdula espina 287, 418
gastritis crnica autoinmune 222
neuropata perifrica 43 1
malabsorcin 227
Vitamina D
dficit 121
osteomalacia 476, 478
1
LA ANATOMA PATOLGICA EN EL CENTRO DE LA
MEDICINA
LA ANATOMA PATOLGICA ES EL
ESTUDIO DE LAS FORMAS DE
PRESENTACIN, CAUSAS, MECANISMOS Y
EFECTOS DE LAS ENFERMEDADES
Es fundamental que mdicos y cirujanos comprendan en
profundidad los procesos patolgicos si quieren detectar,
diagnosticar y tratar todas las enfermedades de un modo
competente y riguroso. La anatoma patolgica es, por tanto, un
componente bsico de la educacin mdica para todos los
mdicos, enfermeros y dems profesionales sanitarios, y sirve
para aumentar grandemente la destreza y la eficiencia de todos
ellos.
Para que un mdico pueda interpretar las molestias
que aquejan a un paciente (los sntomas de la enfermedad) y
entender las anomalas observadas en la exploracin (los signos
de la enfermedad), es importante
Sntomas clnicos
Un hombre se queja ante su mdico de la aparicin brusca de un dolor continuo, opresivo e intenso en el centro del pecho, que irradia
hacia el lado izquierdo del cuello y baja por el brazo izquierdo. El paciente menciona tambin que ha experimentado previamente y de
forma transitoria un dolor similar, aunque menos intenso, en el pecho al realizar ejercicio fsico, pero que desapareca con el reposo. El
ltimo episodio se asocia con ahogo intenso y gran malestar general. El paciente tiene la piel sudorosa y fra, y su presin arterial es
baja.
Incluso sin la exploracin fsica, el mdico puede hacerse una idea de los procesos patolgicos ms probables y sabr qu
mecanismos estn actuando y cules son los factores causales y los efectos ms habituales. De este modo puede instaurar un tratamiento
inmediato, que puede salvar la vida del paciente. Gracias a su conocimiento de las diversas enfermedades que pueden afectar al corazn
y de sus causas, el mdico deduce que el paciente sufre probablemente una enfermedad grave de las arterias coronarias, que se han
obstruido parcialmente por un proceso patolgico llamado ateroma (vase cap. 8) y que esta obstruccin parcial ha privado en
ocasiones al msculo cardaco de suficiente sangre arterial oxigenada en momentos de actividad fsica intensa, con aparicin de un dolor
cardaco (angina).
La conclusin es que el episodio ms reciente puede haberse debido a la obstruccin completa de la arteria por la formacin de
un cogulo sanguneo (trombo). Esto ha interrumpido completamente el aporte de sangre arterial a una parte de la pared muscular del
corazn y, como consecuencia, han muerto las clulas del miocardio por falta de oxigeno. El mdico establecer el diagnstico
provisional de infarto de miocardio. El conocimiento de la etiologa ms probable de una enfermedad permite planificar racionalmente
las investigaciones para confirmar el diagnstico clnico. En este caso el electrocardiograma (ECG) mostrar cambios diagnsticos y los
niveles sanguneos de las enzimas liberadas por el msculo cardiaco muerto estarn elevados.
El conocimiento de los mecanismos implicados (patogenia) permite tambin llevar a cabo el tratamiento; en este caso la
administracin de una sustancia que favorezca la lisis del trombo permite la reperfusin del msculo cardiaco y puede limitar la
amplitud de la lesin.
El proceso mental del mdico ser el ilustrado en la figura 1.1.
Presentacin
Alteraciones
Patolgicas
Relevantes
Diagnstico
Castellano
Tipo de
enfermedad
Factor o
factores
causales
Lenguaje
tcnico
Historia natural
Explicacin
La historia natural de una
enfermedad abarca muchos
aspectos, como sus causas,
efectos iniciales, evolucin,
efectos tardos y resultado
final (pronstico). Muchas
enfermedades
pueden
diagnosticarse en una fase
precoz si et mdico es
consciente de sus causas y
efectos iniciales.
Etiologa
factores
etiolgico
Mecanismos Patogenia
de
enfermedad
Efectos de
la
enfermedad
Las
secuelas
(o
complicaciones)
de
una
enfermedad son los efectos
secundarios.
Secuelas
Funcin gentica.
Funcin fisiolgica/bioqumica.
Disposicin estructural de clulas, tejidos y rganos.
2
ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD
LAS CLULAS
ADAPTABLES
SON
UNIDADES
Ejemplos
Gentica
Defectos
defectos
cromosmicos
Nutricionales
Inmunitarias
Endocrinas
Agentes
Traumatismos
fsicos
trmicas, irradiacin
Agentes
qumicos
Infecciosas
mecnicos,
lesiones
Las protenas
citoprotectoras
de
estrs
celular
son
10
RESPUESTAS DE ADAPTACIN A
LA ENFERMEDAD
Las clulas responden a los estmulos lesivos
ampliando sus procesos adaptativos
Adems de producir una respuesta de estrs celular
inmediata, las clulas pueden adaptarse a los estmulos
lesivos modificndose para alcanzar un nuevo estado
constante de metabolismo y estructura que las haga ms
aptas para sobrevivir en un entorno anormal. Las clulas
pueden adaptarse a un estmulo patolgico (enfermedad)
ampliando las tres res puestas adaptativas fisiolgicas:
11
Hipertrofia
Hiperplasia
12
13
14
15
16
17
fisiolgica:
18
19
Estmulo
Tejido
metaplsico
Epitelio
ciliado
cilndrico
del
rbol
Epitelio
escamoso
bronquial
Epitelio transicional
Traumatismo por
Epitelio
de la vejiga
clculos vesicales
escamoso
Epitelio
cilndrico
Traumatismo por
Epitelio
de
conductos
clculos
escamoso
Tejido
Traumatismos
Tejido seo
fibrocolgeno
crnicos
Epitelio
cido gstrico
los
glandulares
escamoso
Epitelio
esofgico
Epitelio
glandular
cilndrico
cilndrico
Insuficiencia
vitamina A
de
Epitelio
escamoso
20
Factores de crecimiento
PUNTOS CLAVE:
Adaptacin celular
21
22
3
LESIN Y MUERTE CELULAR
La muerte celular patolgica se debe a una
lesin celular irreversible
La exposicin de las clulas a estmulos lesivos determina
su muerte patolgica. Esto puede producirse a travs de
dos procesos diferentes:
Membranas celulares.
Mitocondrias.
Citoesqueleto.
ADN celular.
23
MECANISMOS MOLECULARES DE
LA MUERTE CELULAR
La prdida de ATP produce un fallo de la
biosntesis y de las bombas inicas
Si las clulas sufren hipoxia o las mitocondrias son
daadas directamente, no pueden producir una cantidad
suficiente de ATP. La capacidad celular de produccin
anaerbica de ATP es limitada, debido a la acumulacin
de lactato, y generalmente se agota pronto. La falta de
ATP produce un fallo de las bombas de membrana, lo que
probablemente contribuye a que los sistemas de
membrana internos se hinchen en las clulas, lo que les
confiere un aspecto nebuloso. Tambin fallan muchos
procesos biosintticos, la mayora de los cuales requieren
ATP.
de
oxgeno
24
destruccin bacteriana.
Estos productos reactivos poseen varios efectos
lesivos:
25
26
27
28
29
licuefaccin.
La necrosis caseosa describe el tejido muerto blando
y blanco que recuerda al queso fresco. En este tipo de
necrosis las clulas muertas forman una masa
proteincea amorfa, pero, a diferencia de la necrosis
coagulativa, no se puede apreciar la arquitectura
original. Este patrn se asocia invariablemente a la
tuberculosis (vase fig. 3.9c).
La necrosis gomosa describe el tejido muerto firme
y gomoso. Como en la necrosis caseosa, las clulas
muertas forman una masa proteincea amorfa en la
que no se puede reconocer histolgicamente la arquitectura original. Sin embargo, el patrn gomoso
que se utiliza para describir la necrosis en la
infeccin por la espiroqueta de la sfilis (fig. 3.9d).
La necrosis hemorrgica describe los tejidos
muertos llenos de eritrocitos extravasados. Este
patrn se observa sobre todo cuando la muerte
celular se debe a la obstruccin del drenaje venoso de
un tejido, con congestin sangunea masiva y la
consiguiente falta de perfusin arterial (fig. 3.9e).
La necrosis grasa describe los focos de material
amarillento y duro que se observan en el tejido
adiposo muerto. Esta reaccin puede producirse tras
la liberacin de enzimas pancreticas en la cavidad
peritoneal, como consecuencia de una inflamacin
del pncreas (vase fig. 12.38). Tambin puede
observarse tras traumatismos del tejido adiposo, por
ejemplo, en la mama (vase fig. 18.1).
La necrosis fibrinoide es un trmino empleado para
describir el aspecto histolgico de las arterias en
casos de vasculitis (inflamacin primaria de los
vasos) e hipertensin, al depositarse fibrina en la
pared del vaso necrtico (vase fig. 3.9f).
PUNTOS CLAVE:
Patrones de necrosis
Se pueden identificar varios patrones de necrosis:
30
31
Alaninotransaminasa (ALT)
Msculo estriado
de
32
PUNTOS CLAVE:
Envejecimiento
Existen varias teoras sobre el envejecimiento:
33
4. NEOPLASIA
4
NEOPLASIA
INTRODUCCIN
Una caracterstica fundamental de las respuestas
adaptativas de las clulas, como vimos en el captulo 2,
es que, si se elimina el estmulo, toda alteracin del
crecimiento celular vuelve a la normalidad. A
diferencia de estas respuestas adaptativas reversibles,
ciertos estmulos producen cambios en el material
gentico que originan una alteracin permanente del
patrn de crecimiento celular normal. Las clulas as
alteradas, que se denominan neoplsicas, no responden
normalmente a las seales que controlan el crecimiento
celular y proliferan excesivamente de un modo
irregulado hasta formar un bulto o masa tisular
denominado neoplasia (literalmente, crecimiento
nuevo).
En este captulo nos ocuparemos de la
naturaleza de la neoplasia, cuyo estudio clnico se
denomina oncologa, y la clasificacin y el diagnstico
de los tumores. Tambin se estudian las causas de
neoplasia y se revisan las bases cientficas relativas a
las propiedades de las clulas neoplsicas.
CARACTERSTICAS Y
TERMINOLOGA DE LAS
ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Trminos empleados en la descripcin de
las enfermedades neoplsicas
Convencionalmente, una masa de clulas neoplsicas
se denomina tumor; el trmino latino se utilizaba en un
principio para referirse a cualquier tumefaccin tisular,
aunque este empleo literal ha quedado anticuado. El
trmino de cncer es frecuente en el lenguaje comn y
equivale a neoplasia maligna. Procede de la palabra
latina que significa cangrejo, ya que pareca que esos
tumores invadan los tejidos adyacentes mediante
prolongaciones semejantes a pinzas. El estudio de los
diferentes tumores revela que los cnceres originados
en diferentes tejidos muestran distintos grados de
agresividad: algunos son de crecimiento lento e
34
4. NEOPLASIA
regulacin del crecimiento celular, las clulas
neoplsicas no suelen alcanzar una diferenciacin muy
alta. Las caractersticas histolgicas asociadas a ello se
muestran en la figura 4.2.
En general, las clulas de las neoplasias
benignas estn diferenciadas hasta un punto que se
corresponde estrechamente con el de las clulas de las
que derivan (fig. 4.2b). Esta diferenciacin llega a
menudo al punto de retener los atributos funcionales
del tejido originario; por ejemplo, los tumores benignos
de tejidos endocrinos con frecuencia secretan
hormonas y pueden tener efectos endocrinolgicos.
En el caso de las neoplasias malignas, se
observan grados variables de diferenciacin.
35
4. NEOPLASIA
36
4. NEOPLASIA
Los tumores benignos crecen localmente,
son por lo general de crecimiento lento y
comprimen los tejidos adyacentes
Maligna
Muchas mitosis,
algunas
con
figuras anormales
ndice
ndice
ncleo:citoplasma ncleo:citoplasma
normal
o alto
ligeramente
aumentado
Las clulas son Clulas de forma
uniformes en todo y
tamao
el tumor
variables
(pleomorfismo
celular) ncleos
de
forma
y
tamao variable
(pleomorfismo
nuclear) o ambas
cosas
Fig. 4.5 Caractersticas
neoplasias.
histolgicas
de
las
37
4. NEOPLASIA
Para poder crecer una neoplasia debe
desarrollar estructuras estromales de
apoyo
Las clulas neoplsicas necesitan para su crecimiento
nutrientes adecua dos, por ello, desarrollan una serie de
tejidos de sostn, especialmente un aporte vascular
adecuado. Las clulas neoplsicas, al igual que las
normales, interaccionan con los tejidos de sostn e
inducen la formacin de estroma. Los tumores
desarrollan un estroma vascular mediante la secrecin
de factores de angiognesis; de ellos, los ms
caractersticos son los factores de crecimiento
fibroblstico fijadores de heparina. Una masa tumoral,
por tanto, contiene las clulas neoplsicas genticamente anormales y un componente de tejidos de sostn
normales.
En tumores bien diferenciados, el estroma
inducido est bien desarrollado y las clulas
neoplsicas crecen sin problemas. En neoplasias menos
38
4. NEOPLASIA
La velocidad de crecimiento de un tumor
depende de muchos factores:
39
4. NEOPLASIA
crecimiento celular.
Para atravesar la membrana basal hacia la
matriz extracelular y luego penetrar en un vaso, las
clulas neoplsicas deben expresar molculas
superficiales de adhesin (especialmente integrinas
especficas que se unen a la laminina y la fibronectina).
Para crecer hacia los tejidos o vasos adyacentes, las
clulas tambin deben ser mviles capaces de emigrar.
40
4. NEOPLASIA
La produccin de enzimas que degradan la
matriz extracelular parece ser un factor importante de
la metastatizacin; uno de los ms estudiados es la
metaloproteinasa, que degrada el colgeno de tipo IV
de las membranas basales.
Una vez puesta en circulacin la clula, la
formacin de una metstasis en un rgano concreto
viene determinada probablemente por muchos factores.
Es probable que tanto la clula tumoral como los
tejidos del rgano receptor deban expresar molculas
de adhesin celular complementarias. Por otra parte, el
rgano receptor tambin debe ofrecer un entorno
adecuado, incluida la ausencia de inhibidores de
proteasas y la presencia de factores de crecimiento
adecuados.
41
4. NEOPLASIA
Las neoplasias tienen con frecuencia
efectos generales
Los pacientes que padecen una neoplasia presentan con
frecuencia sntomas generales; los ms frecuentes son:
Prdida de peso.
Prdida del apetito.
Fiebre.
Malestar general.
Anemia.
42
4. NEOPLASIA
Existen varios sistemas para determinar de
forma estndar el estadio de un tumor en particular.
Uno de los ms empleados es el de Dukes para las
neoplasias del recto (pg. 234). El sistema TNM se
basa en el grado de diseminacin tumoral local (T),
afectacin de ganglios linfticos regionales (N) y
presencia de metstasis a distancia (M) (fig. 4.11). Se
puede aplicar a muchos tipos de tumor, aunque los
criterios difieren segn la localizacin.
El estadio de un tumor es generalmente el
indicador ms importante del pronstico ms probable
y del tratamiento adecuado; los tumores en estadios
avanzados (diseminacin amplia) pueden requerir un
tratamiento agresivo, mientras que los tumores en
estadios precoces (localizados) pueden ser tratados con
medidas relativamente conservadoras.
neoplasias
epiteliales
muestran
signos
43
4. NEOPLASIA
Displasia es un trmino histolgico que se
aplica a clulas con algunos signos
citolgicos de neoplasia
El trmino de displasia se emplea para describir el
aspecto histolgico de clulas que muestran un ndice
aumentado de divisin celular, junto con una
maduracin incompleta. Al igual que las clulas
neoplsicas, las displsicas tienden a exhibir un ndice
ncleo-citoplasma elevado y un mayor nmero de
mitosis. Los tejidos displsicos pueden mostrar
tambin prdida de las relaciones espaciales normales
entre las clulas.
La displasia es especialmente frecuente en
tejidos epiteliales que han sufrido una irritacin
crnica. En estos casos suele haber signos de respuesta
inflamatoria asociada. No obstante, la displasia puede
producirse en ausencia de lesin o reparacin tisular
44
4. NEOPLASIA
NOMENELATURA Y
CLASIFICACIN DE LOS
TUMORES
El nombre asignado a un tumor debera informar sobre
su origen celular y su probable comportamiento
(benigno o maligno). Desgraciadamente, como en
muchas otras reas de la medicina, la clasificacin y
nomenclatura de los tumores ha sido establecida a lo
largo de muchos aos y est llena de incongruencias.
Muchos tumores reciben su nombre de una
caracterstica
macroscpica,
una
observacin
histolgica o su comportamiento. Otros se denominan
con epnimos o con nombres semidescriptivos que se
acuaron cuando apenas se conoca su histognesis,
pero que se han mantenido por haber sido utilizados
desde hace mucho tiempo. No es raro que un tumor
tenga mltiples sinnimos.
Tejido de sostn
Benignos
Malignos
Fibroso
Fibroma
Fibrosarcoma
Hueso
Osteoma
Osteosarcoma
Cartlago
Condroma
Condrosarcoma
Adiposo
Lipoma
Liposarcoma
Msculo liso
Leiomioma
Leiomiosarcoma
Msculo
Rabdomioma Rabdomiosarcoma
esqueltico
Fig. 4.13 Nomenclatura de los tumores de clulas de
sostn y de msculo.
45
4. NEOPLASIA
Tumores neuroendocrinos. Tumores de
clulas neuroendocrinas que segregan hormonas
polipeptdicas o aminas activas. Como ejemplo de ello
tenemos el feocromocitoma de la mdula suprarrenal
(vase pg. 3.12), el tumor carcinoide del apndice
(pg. 233) y el carcinoma medular del tiroides (pg.
305). Algunos de estos tumores se agrupan bajo el
trmino de tumores APUD, en reconocimiento de su
funcin de captacin y descarboxilacin de precursores
de
aminas
(amine
precursor
uptake
and
decarboxylation). Otros tumores reciben tambin
nombres funcionales (p. ej.. insulinoma, prolactinoma).
Hamartomas. Proliferacin no neoplsica de
tejidos que existen normalmente en su lugar de
presentacin. Aunque son alteraciones del desarrollo
ms que verdaderas neoplasias, a menudo se agrupan
con las neoplasias porque aparecen corno masas
tisulares localizadas. Ejemplos frecuentes de ellos son
los hemangiomas (vase pg. 141) y los nevus
melanocticos (lunares).
Coristomas. Proliferacin no neoplsica de
tejidos que no existen normalmente en el lugar donde
aparece. Aunque son alteraciones del desarrollo, como
los hamartomas, suelen estudiarse tambin junto con
los tumores porque se presentan como masas tisulares.
BIOLOGA DE LA NEOPLASIA
La carcinognesis es la serie de acontecimientos
biolgicos que subyace al desarrollo de una neoplasia.
A nivel celular, las neoplasias son causadas, en ltimo
trmino, por mutaciones genticas que provocan un
control anormal del crecimiento. Actualmente todo
sugiere que esta lesin gentica ocurre en varias fases y
PUNTOS CLAVE:
Carcinognesis experimental
46
4. NEOPLASIA
Hay carcingenos qumicos implicados en
varios tumores humanos
Se han identificado muchos carcingenos qumicos y
sus efectos han sido estudiados en experimentos en los
cuales animales expuestos a ellos desarrollaban
neoplasias. Los grupos ms importantes en la patologa
humana son:
Neoplasia
Virus
de Linfoma de Burkitt
Epstein-Barr
Carcinoma nasofarngeo
Otros linfomas de clulas B y
algunos casos de enfermedad de
Hodgkin
Virus
de
la Carcinoma hepatocelular
hepatitis B
Papilomavirus
humano
HTLV-l
Leucemia/linfoma de clulas T
47
4. NEOPLASIA
grasa.
La dieta con escasa fibra se asocia a una
mayor incidencia de carcinoma del colon, en
comparacin con poblaciones cuya dieta es rica en
fibra.
Los niveles elevados de nitratos o nitritos en
la dieta se asocian a un mayor riesgo de carcinoma del
estmago.
Situaciones preneoplsicas y
enfermedades asociadas a un mayor riesgo
de aparicin de tumores
Ciertas enfermedades no neoplsicas suponen un alto
riesgo de desarrollo posterior de neoplasias y se
denominan enfermedades preneoplsicas.
La hiperplasia es una de esas alteraciones; la
hiperplasia endometrial y la del epitelio de los
lobulillos y los conductos mamarios predisponen al
desarrollo de un carcinoma.
En algunos casos, la proliferacin crnica de
las clulas produce una displasia, que luego progresa a
carcinoma. Por ejemplo:
48
4. NEOPLASIA
Las anomalas de los genes que regulan la
proliferacin celular intervienen en la
transformacin neoplsica
Se cree que son tres los mecanismos genticos
principales implicados en el desarrollo de la mayora
de las neoplasias humanas:
49
4. NEOPLASIA
Los oncogenes son trascendentales para el
desarrollo
Los oncogenes fueron aislados inicialmente en
retrovirus ARN formadores de tumores (v-onc).
Secuencias idnticas de genes descubiertas en clulas
normales fueron denominadas protooncogenes.
Los
productos
de
los
oncogenes,
identificados como molculas clave para la
transduccin y el control del crecimiento celular
normal, se denominan con el nombre abreviado del
virus tumoral o sistema en el que se descubrieron. Por
ejemplo, ras, hallado en el virus del sarcoma de la rata,
es una protena que acta a nivel del sistema de
segundo mensajero intracelular GTP.
En tumores humanos se han hallado
oncogenes anormales y se cree que se trata de sucesos
primarios en la transformacin maligna. Generalmente
se encuentran varias anomalas de oncogenes en un
mismo tumor.
En la figura 4.16 se resumen los cuatro
grupos principales de oncoprotenas, con ejemplos de
tumores asociados y las razones respectivas para la
sobreexpresin de la oncoproteina.
50
4. NEOPLASIA
Protooncogen Funcin
Tipo de oncogen
Motivo de su activacin
ras
Transporte de GTP
Transduccin de seal
Mutacin puntual
myc
Translocacin
n-myc
Translocacin
erb-Bl
Receptor de EGF
Amplificacin
erb-B2 (neu)
Receptor EGF-like
Amplificacin
bcl-2
Protena mitocondrial
Inhibidor de la apoptosis
Translocacin
abl
Tirosinacinasa
Transduccin de seal
Translocacin
sis
Cadena PGDF
Factor de crecimiento
Sobreexpresin
hst-1
FGF
51
4. NEOPLASIA
en muestras tumorales no slo es til para determinar el
diagnstico o el pronstico, sino que es tambin
importante, porque estn relacionadas, en ltimo
trmino, con una expresin gentica anormal.
Tumor
Anomala
Efectos
citogentica
Leucemia
mieloide
entre
con
crnica
cromosomas
tirosinacinasa(protena
actividad
22 bcr-abl)
(cromosoma
Philadelphia)
Linfoma
Translocacin Produccin
folicular
entre
cromosomas
muerte
13 y 18
(producto bcl-2)
Neuroblastoma Regiones
de
celular
Amplificacin de n-
homogneas
pronstico
cromosomas
dobles
Tumor
Ewing
de Translocacin Desconocidos
entre
cromosomas
11 y 22
52
4. NEOPLASIA
Existen dos clases principales de antgenos
relacionados con tumores:
EPIDEMIOLOGA DE LAS
ENFERMEDADES NEOPLSICAS
En los seres humanos se aprecia una asociacin entre la
incidencia y los tipos de cncer por un lado y la edad,
por otro, como se muestra en la figura 4.19.
PUNTOS CLAVE:
Epidemiologa del cncer
53
4. NEOPLASIA
RU
Posicin
EE.UU.*
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Pulmn
Mama
Prstata
Mama
Piel
Colon/recto Pulmn
Colon/recto
Colon/recto
Piel
Colon/recto
Pulmn
Prstata
Pulmn
Tracto urinario
tero
Estmago
Estmago
Boca
Tracto urinario
Pncreas
Cerviz
Estmago
Ovario
Linfoma
tero
Pncreas
Pncreas
Esfago
Pncreas
Melanoma
Melanoma
10
Leucemia
Linfoma
Laringe
Boca
Fig. 4.20 Localizaciones ms frecuentes de neoplasias malignas, segn la incidencia anual registrada.
* Se excluyen los tumores cutneos no melanociticos.
Estas cifras proceden de los registros citados de tumores diagnosticados (OPCS Cancer Statistics 1984, Cancer
Statistics 1991)
Sndrome
Tumor
causado
Defecto
Sndromes MEN
Tumores
mltiples
rganos
endocrinos
Poliposis clica
DIAGNSTICO DE LAS
NEOPLASIAS
Adenomas
y Ausencia
de
carcinomas del gen supresor
colon
tumoral
Li-Fraumeni
Cncer de
mama
sarcomas
Xeroderma
pigmentosa
Cncer de piel
Retinoblastoma
familiar
Neurofibromatosis
de tipo I
Tumores
Gen supresor
benignos
y tumoral
malignos de los anormal
nervios
perifricos
Mutaciones de
en los
cromosomas
10 y 11
la Mutacin de
y gen supresor
tumoral
neoplsicos
Reparacin
anormal
del
ADN
hereditarios
54
4. NEOPLASIA
Existen varias tcnicas de biopsia tisular (fig.
4.22) y de procesado del material para estudio
histolgico. Las muestras tambin pueden examinarse
con el microscopio electrnico.
Muchos tipos de muestra pueden estudiarse
citolgicamente para descartar la presencia de clulas
neoplsicas (fig. 4.23). Cada vez es ms habitual el
diagnstico de tumores slidos profundamente situados
mediante aspiracin de clulas con una aguja fina
introducida en el tumor bajo control radiolgico.
Biopsia por puncin
Se emplea una aguja para tomar la muestra tumoral
La muestra tisular tiene 1-2 mm de anchura y 2 cm de
longitud
Su pequeo tamao puede dificultar la interpretacin
histolgica
Puede aplicarse a cualquier lesin, incluidas las
cerebrales
con
cepillo
de
lesiones
del
tracto
Biopsia endoscpica
Se emplean pequeas pinzas para tomar muestras de
lesiones vistas por endoscopia
Las muestras son fragmentos de 2-3 mm
Su pequeo tamao puede dificultar la interpretacin
histolgica
Se aplica a lesiones de los tractos S, respiratorio y
urinario
Marcadores tumorales
Ciertos tumores liberan productos que pueden
detectarse en muestras de sangre, por lo que sirven de
marcadores tumorales. Estos marcadores son tiles
para el diagnstico, pero tambin pueden emplearse
para seguir el tratamiento en el caso de que sus niveles
sanguneos aumenten, por recidiva tumoral, lo que a
menudo sucede antes de que se detecte esta ltima por
tcnicas de imagen (fig. 4.24).
Marcador tumoral
Tumor
Alta-fetoproteina (AFP)
Carcinoma
hepatocelular
Tumores
Biopsia-extirpacin
germinales
de
clulas
Gonadotropina
humana (HCG)
Fosfatasa cida
Carcinoma de prstata
Antgeno
Neoplasias
carcinoembrionario (CEA)
gastrointestinal
del
tracto
55
4. NEOPLASIA
Tcnicas especiales para el anlisis de
tumores
Cuando se toma una muestra tisular pueden emplearse
tcnicas histolgicas especiales como ayuda para
establecer el diagnstico. Para facilitar este
procedimiento, el mdico debe preservar la biopsia de
forma adecuada, y es habitual consultar al laboratorio
sobre la forma de hacerlo en casos difciles.
Solucin de formaldehido: histologa de rutina.
Solucin de glutaraldehdo: microscopia electrnica.
Congelacin en fresco: estudios de marcadores
tumorales o de gentica molecular.
Medios de cultivo celular: anlisis citogentico.
Microscopia electrnica: se emplea para buscar
signos ultraestructurales de diferenciacin celular
invisibles al microscopio ptico (p ej., uniones
epiteliales, grnulos neurosecretores).
Inmunohistoqumica: en la actualidad es aplicada con
mucha frecuencia a la hora de realizar un diagnstico
de tumores, pero principalmente cuando se remiten
para diagnosticar piezas tisulares pequeas.
56
5
RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN
REVISIN DE LAS RESPUESTAS
TISULARES A LA LESIN
Cuando un tejido es lesionado y hay muerte celular es
posible ms de una respuesta, como se resume en la figura
5.1.
La zona lesionada puede ser sustituida por un
tejido organizado de estructura y funcin idnticas a las
originales. Este es el desenlace ideal y se denomina
restitucin, pero slo puede darse si desaparece el agente
lesivo, los detritus celulares se eliminan de la zona y las
clulas especializadas destruidas poseen capacidad para
volver a crecer o regenerarse.
Si las clulas lesionadas no pueden regenerarse o
la lesin local es tan intensa que ha destruido totalmente la
arquitectura tisular, la restitucin completa del tejido no
siempre ser posible. En tal caso, la respuesta tisular
57
2.
3.
Dolor
Tumor (hinchazn)
Algunos linfocitos.
4.
5.
58
59
agregacin plaquetarias.
60
61
62
PUNTOS CLAVE:
Exudado inflamatorio agudo
63
64
Sntesis activa
Histamina
Prostaglandinas
Leucotrienos
Factor activador de las plaquetas
Citocinas
xido Ntrico
Sistema de la cinina
Bradicinina
Va de la coagulacin
Sistema tromboltico
Plasmima
Va del complemento
65
2.
66
Medicina de laboratorio
Vasodilatacin
Aumento de la
permeabilidad
Adhesin de los
neutrofilos
Quimiotaxia de los
neutrfilos
Fiebre
Dolor
Necrosis tisular
Malestar general.
Fiebre.
Dolor, generalmente localizado en la zona inflamada,
por ejemplo, la fosa iliaca derecha en la apendicitis
aguda.
Pulso rpido.
Los anlisis de laboratorio suelen mostrar:
67
68
PUNTOS CLAVE:
Resolucin
La organizacin y reparacin de la
inflamacin aguda curan mediante
cicatrizacin de tejido colgeno
Cuando se ha producido una lesin estructural
considerable del tejido de sostn, la reconstruccin no se
consigue mediante resolucin del exudado, sino a travs de
un proceso conocido como organizacin y reparacin,
que concluye con la formacin de una cicatriz. La
secuencia de los cambios producidos se muestra en forma
de esquemas e imgenes histolgicas en la figura 5.14, de
este modo:
69
70
Da 1
71
para
formar
prolongaciones
INFLAMACIN CRNICA
Cuando un estimulo nocivo persiste, no es
posible la reparacin completa y se produce
una inflamacin crnica
La secuencia de lesin tisular inflamacin aguda
exudado organizacin del exudado tejido de
granulacin cicatriz fibrosa slo se produce cuando el
estmulo nocivo es de corta duracin y no persiste. En tal
caso, los cambios que conducen a la formacin de la
cicatriz son consecutivos.
72
73
74
provocan
75
75
77
La
diseminacin
bronquial
microorganismos
produce
bronconeumona tuberculosa
de
los
una
78
79
lbulos inferiores.
80
PUNTOS CLAVE:
Tuberculosis
La
sarcoidosis
es
una
enfermedad
granulomatosa de etiologa desconocida
En la sarcoidosis se forman granulomas aislados con
clulas gigantes histiocitarias, principalmente en ganglios
linfticos, pulmones, hgado, bazo y piel, aunque tambin
afecta en ocasiones a otros rganos (p. ej., cerebro y
hueso). Histolgicamente, los granulomas recuerdan a los
de la TB, aunque nunca existe verdadera caseificacin. Los
granulomas son mltiples y aumentan lentamente de
tamao, hacindose a menudo confluentes. La causa de la
enfermedad es desconocida.
Los pacientes suelen tener sntomas clnicos
relacionados con la afeccin pulmonar, o una tumefaccin
evidente de ganglios linfticos. Las clulas gigantes
multinucleadas de la sarcoidosis contienen a veces concreciones esfricas calcificadas y laminadas (cuerpos de
Schaumann o cuerpos asteroides).
La enfermedad es lentamente progresiva, pero
con frecuencia cura por s misma y los granulomas,
previamente celulares, se hacen cada vez ms pequeos y
colgenos. Cuando ha habido una afeccin pulmonar
importante, esta fase de cicatrizacin puede producir
fibrosis pulmonar generalizada. Todo esto se expondr en
el capitulo 23.
81
6
FACTORES GENETICOS Y DEL DESARROLLO EN LA
ENFERMEDAD
En este captulo se presenta un breve esbozo de las
anomalas del desarrollo y los factores genticos que
influyen en la enfermedad.
Tiempo de exposicin.
Susceptibilidad individual.
Muchos factores han mostrado ser teratgenos
en animales de experimentacin, pero, en general, inocuos
en los seres humanos. Sin embargo, dado que con algunos
factores ocurre lo contrario, la especificidad de especie
hace que las pruebas de teratogenicidad de frmacos en
los animales de laboratorio sea una especie de lotera.
Los factores teratgenos ms importantes
reconocidos en el ser humano son:
Tipo
Mecanismo
Ejemplos
frecuentes
Organizacin
Displasia
renal
Fallo
de
la
tisular anormal
(vase fig. 6.4)
diferenciacin y
(displasia)
maduracin
tisular
organizadas
Falta de fusin Los
defectos Mielomeningocele
embriolgica
aparecen
por Ectopia vesical
(disrafia)
falta de fusin (vase fig. 6.5)
completa
de
primordia
embriolgica
Falta
involucin
de Estructuras
Uraco persistente
embrionarias
Conducto tirogloso
transitorias que persistente
normalmente
Sindactilia (vase
involucionan no fig. 6.6)
lo hacen
Falta
de Cilindros
Atresia esofgica
formacin
de celulares slidos Atresia
biliar
luces (atresia)
no sufren la (vase fig. 6.7)
muerte
celular
programada en el
centro para crear
una luz.
Desplazamiento Fallo
de
la Falta de descenso
de rganos o migracin
testicular
tejidos(ectopia) normal de las
clulas durante el
desarrollo
embrionario
Fig. 6.1 Tipos de malformacin embriolgica.
82
83
LA
FACTORES GENTICOS
ENFERMEDAD
DE
84
ANOMALAS CITOGENTICAS
ENFERMEDAD
85
86
Smbolo Naturaleza
Translocacin
reparan
intercambiando
segmentos
Delecin
del
Prdida de un segmento de un
cromosoma
Inversin
inv
Sitio frgil
fra
Porcin
cromosmica
con
tendencia a romperse
Sitio
Heterocrmico
generalmente
variable
en
de
la
poblacin normal
Duplicacin
dup
Duplicacin de un segmento
de un cromosoma
Anillo
87
88
Nombre
Sndrome de Patau
Trisomia 13
Retraso mental
Microcefalia y microftalmos
Labio leporino y paladar hendido
Anomalas cardacas, por ejemplo, comunicacin nterventricular (CIV)
Pies anormales (planta en mecedora)
Polidactilia
Retraso mental
Hipotona/hipertona
Deformidades de los dedos en flexin
Anomalas cardiacas (p. ej., DTV)
Pies anormales (planta en mecedora)
Morfologa ceflica anormal (occipucio prominente)
Pabellones auriculares de implantacin baja
89
Medicina de laboratorio
El anlisis del cariotipo de los cromosomas suele
realizarse en el diagnstico prenatal y en la investigacin
de enfermedades durante la vida posnatal.
En el diagnstico posnatal se consiguen clulas
de los linfocitos sanguneos o mediante biopsia cutnea
para obtener fibroblastos. En el diagnstico prenatal las
clulas se obtienen por amniocentesis o biopsia de una
vellosidad corinica.
Las clulas se cultivan y se realiza una
preparacin de los cromosomas. stos pueden teirse
segn varios mtodos que producen un patrn de bandas,
siendo el ms frecuente de ellos la tincin de Giemsa
(bandas G). Cada vez se utilizan ms sondas de ADN para
analizar la presencia de cromosomas o regiones
cromosmicas especficas.
Las principales situaciones clnicas en las que es
til comprobar si hay anomalas cromosmicas son:
Prctica peditrica
Anomalas congnitas o estados dismrficos.
Retraso mental o dificultades de aprendizaje.
Retraso del crecimiento.
Falta de desarrollo sexual en la pubertad.
Prctica obsttrica
Infertilidad.
Abonos espontneos recidivantes.
Embarazos en mujeres mayores.
Oncologa
Neoplasias malignas, especialmente leucemias.
90
DEFECTOS GENTICOS Y
ENFERMEDAD
Muchas enfermedades importantes se deben a anomalas
de un nico gen o de pequeos grupos de genes, siendo
normal el nmero de cromosomas. Tales defectos pueden
expresarse como trastornos dominantes o recesivos segn
un patrn hereditario mendeliano o requerir la
coexistencia de factores ambientales para producir
alteraciones patolgicas (herencia polignica o
multifactorial, vase pg. 97).
rara.
91
enfermedad.
Este hallazgo explica el fenmeno clnico de la
anticipacin, por el cual una enfermedad de herencia
dominante se hace ms grave en cada generacin. Al
aumentar la repeticin, la enfermedad empeora
clnicamente y comienza antes. Descubrimientos recientes
han sugerido tambin que los padres aparentemente no
afectados podran poseer repeticiones en el lmite superior
de la normalidad, lo que sugiere que la mutacin consiste
en una amplificacin del gen.
El sndrome del cromosoma X frgil, la causa
ms frecuente de retraso mental (1 de cada 2000
nacimientos), tambin se debe a un mayor nmero de
repeticiones de trinucletidos en la zona frgil del
cromosoma X. Esta anomala puede observarse en el
cariotipo en forma de una discontinuidad de tincin en el
centro del brazo largo del cromosoma X.
92
Acondroplasia
Enfermedad
poliqustica del adulto
Enanismo
acortamiento de
huesos
de
extremidades
Quistes progresivos
sustituyen al rin
por
los
las
que vase
pg.
348
Neurofibromatosis 1
Mltiples tumores de vase
Neurofibromafosis 2
vainas nerv.
pg.
Neuromas del acstico
422
Poliposis
colnica Mltiples adenomas y vase
familiar
carcinomas del colon
pg.
232
Esferocitosis
Eritrocitos esfricos de vase
hereditaria
vida corta
pg.
288
Enfermedad
de Degeneracin neuronal vase
Huntington
progresiva
pg.
416
Distrofia miotnica**
Debilidad
y
atrofia vase
muscular
pg.
434
Hipercolesterolemia
Aumento de los niveles
familiar
de colesterol
Osteognesis
Huesos frgiles que se vase
imperfecta
fracturan
con pg.
traumatismos mnimos
487
Sndrome de Marfan
Tejidos
elsticos
anormales; alteraciones
esquelticas,
cardiovasculares
y
oculares
Algunos sndromes de Colgeno anormal con
Ehler-Danlos*
efectos
cutneos,
articulares y vasculares
Retinoblastoma
Tumor ocular maligno
vase
pg.
443
* Otros sndromes de Ehlers-Danlos muestran herencia
autosmica o recesiva ligadas al sexo.
** Estos trastornos neurolgicos son el resultado de la
insercin de mltiples tripletes repetidos.
Fig. 6.19 Enfermedades autosmicas dominantes
frecuentes e importantes.
93
PUNTOS CLAVE:
Herencia autosmica recesiva
94
PUNTOS CLAVE:
Herencia recesiva ligada a X
95
Hemofilia A
Ditesis
hemorrgica
por
deficiencia del factor VIII de la
coagulacin
Hemofilia B
Ditesis
hemorrgica
por
deficiencia del factor X de la
coagulacin
Deficiencia de Ataques de anemia hemoltica
G-6-PD
con ciertos frmacos
Distrofia
Debilidad muscular progresiva vase
muscular
de por deficiencia de distrofina
pg.
Duchenne
434
Distrofia
Deficiencia
relativa
de vase
muscular
de distrofina
pg.
Becker
434
Agammaglobuli Disminucin
de vase
nemia ligada a gammaglobulinas por falta de pg.
X (de Bruton)
maduracin de cl. B
100
Ictiosis ligada a Piel permanentemente gruesa y
X
escamosa debido a deficiencia
de sulfatasa de esteroides
Fig. 6.25 Enfermedades recesivas ligadas a X
frecuentes e importantes.
96
PUNTOS CLAVE:
Herencia mitocondrial
desencadenantes.
Muchas enfermedades que presentan una
elevada incidencia en ciertas familias, pero en las que no
puede reconocerse ningn patrn hereditario (tendencia
familiar) son enfermedades con herencia polignica o
multifactorial. Este tipo de enfermedades es frecuente,
entre ellas se encuentran malformaciones congnitas
presentes al nacer (p. ej., labio leporino, paladar hendido,
fig. 6.27), algunas malformaciones cardiacas congnitas y
enfermedades que se manifiestan en la infancia, la
adolescencia y la vida adulta (p. ej., psoriasis, vase pg.
134), diabetes mellitus (vase pg. 504), hipertensin
(vase pg. 134), enfermedades atpicas, esquizofrenia,
psicosis maniacodepresiva, artritis reumatoide (vase pg.
490) o gota (vase pg. 491). En la mayor parte de los
casos no se conoce la naturaleza y localizacin de los
genes anormales.
97
TCNICAS DE INVESTIGACIN EN
GENTICA MOLECULAR
Anlisis de restriccin y manchado de
Southern
El ADN, generalmente obtenido de leucocitos sanguneos,
es digerido con una endonucleasa de restriccin. Los
fragmentos resultantes se separan mediante electroforesis
en un gel de agarosa, en el que los fragmentos ms
pequeos migran ms lejos. Estos fragmentos son
transferidos a una membrana de nylon tras su
desnaturalizacin en lcali mediante absorcin capilar
(manchado de Southern o Southern blotting). A
continuacin se aplica una sonda gentica para una
secuencia gentica conocida sobre la membrana de nylon
y se compara el patrn de hibridacin resultante con los
normales.
Para analizar el ADN en busca de un gel
anormal se emplean dos mtodos principales:
1.
98
Anlisis de ligamento
Cuando se sabe que una enfermedad es familiar pero se
desconocen los productos gnicos y su patogenia, puede
emplearse e anlisis de ligamento para encontrar la parte
de un cromosoma determinado asociada a la enfermedad.
Una vez identificada, la regin cromosmica de inters
puede ser clonada a partir de individuos afectados y
secuenciada para encontrar el gen especfico responsable.
Este procedimiento ha logrado un xito
espectacular en la bsqueda de los genes de enfermedades
como la fibrosis qustica, la poliquistosis renal del adulto,
la distrofia muscular de Duchenne, la neurofibromatosis,
la enfermedad de Alzheimer familiar, la enfermedad de
Huntington, la distrofia miotnica y la enfermedad de la
neurona motora familiar. Una vez identificado el gen se
puede predecir e identificar su producto proteico. Esta
tctica de ir de la enfermedad al cromosoma, al gen y a la
protena se ha denominado gentica inversa ya que,
anteriormente, lo habitual era buscar los genes despus de
conocer y caracterizar su producto proteico.
99
7
FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES
Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD
FACTORES INMUNOLGICOS DE
LA ENFERMEDAD
Diseada para combatir los efectos de la invasin por
factores ambientales adversos, como microorganismos
y agentes qumicos txicos, la respuesta inmunitaria es
un mecanismo de defensa normal. Por lo general es
eficaz, pero pueden producirse enfermedades por:
RESPUESTAS INMUNOLGICAS
INSUFICIENTES
Anticuerpos
Hipogammaglobulinemia ligada
a X (enfermedad de Bruton:
recesiva ligada a X)
Deficiencia aislada de IgA
Clulas T
Clulas B y T
Ejemplo
Tipo suizo
recesiva)
Deficiencia
adenosinadeaminasa
(autosmica recesiva)
Recesiva ligada a X
(autosmica
Fagocitos
Enfermedades
crnicas
Complemento
Deficiencia de C2, C4
de
granulomatosas
causas
de
inmunodeficiencia
Edad avanzada
Malnutricin crnica
Neoplasias diseminadas
Enfermedades metablicas (diabetes insuficiencia
heptica crnica, insuficiencia renal crnica)
Quimioterapia: terapia citotxica terapia esteroidea
Esplenectomia (septicemia neumoccica)
SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida)
Fig. 7.2 Principales causas de inmunodeficiencia
secundaria.
100
2.
3.
101
Clulas
CD4
en Aumento del riesgo
sangre
(limite infeccin oportunista
inferior normal 450500 clulas/litro)
de
Menos
de
clulas/litro
300 Posible
reactivacin
tuberculosis y sfilis
de
Menos
de
clulas/litro
Menos
de
clulas/litro
150 Infecciones
Mycobacterium avium
Menos
de
clulas/litro
por
50 Infeccin
por
citomegalovirus
Infestaciones
parasitarias
intestinales
PUNTOS CLAVE:
Reacciones de hipersensibilidad
RESPUESTAS INMUNOLGICAS
EXCESIVAS
102
RESPUESTAS INMUNOLGICAS
INADECUADAS
Las respuestas inmunitarias inadecuadas
ms importantes producen enfermedades
autoinmunes
Las enfermedades autoinmunes son el resultado de la
produccin por el organismo de una respuesta
inmunitaria frente a sus propios tejidos o componentes
tisulares. A veces la respuesta inmunitaria se realiza
con anticuerpos (autoanticuerpos) y en otros casos es
mediada por clulas. En muchos casos la lesin celular
es una respuesta citotxica mediada por clulas, con
formacin de anticuerpos anormales frente a
rgano
Enfermedad
Piel
Vitiligo
Autoanticuerpo asociado
Tiroides
Enfermedad
Graves
de Anticuerpos estimul.
tiroides
Anticuerpos estimul.
crecim. tiroideo
Tiroides
Enfermedad
Hashimoto
de Anticuerpos
antitiroideos
Corteza suprarrenal
Enfermedad
Addison
de Anticuerpos antiadrenales
Estmago
Gastritis
Anticuerpos frente al factor Anemia perniciosa
autoinmune (tipo intrnseco y anticuerpos
A)
antiparietales
Hipopigmentacin
Miastenia grave
especficos Hipotiroidismo
Comentarios
Hipoadrenocorticismo
103
Enfermedad
Autoanticuerpo
relacionado
con el diagnstico de la
enfermedad
de Antimicrosmico,
antitiroglobulina
de Frente al receptor de TSH
Enfermedad
Hashimoto
Enfermedad
Graves
Diabetes mellitus Frente a las clulas de los islotes
de tipo I
Anemia perniciosa Frente a las clulas apritales,
frente al factor intrnseco
Hepatitis crnica Frente al msculo liso
activa
Cirrosis
biliar Antimitocondrial
primaria
Trombocitopenia
Antiplaquetario
autoinmune
LES
Frente al ADN da doble cadena
Sndrome
de Antirribonucleoprotenico
Sjgren
Eselerodermia
Anticentromrico
Enfermedad
Factor reumatoide (frente a IgG)
reumatoide
Fig. 7.7 Autoanticuerpos en el diagnstico de
enfermedades
intestino, vase
pg.
499
y Msculo esqueltico
Piel
vase
pg.
435
Articulaciones,
vase
pulmones. vasos de pg.
la circulacin mayor 500
Medicina de laboratorio
En muchas enfermedades pueden detectarse
autoanticuerpos en sangre (fig. 7.7). Aunque no
siempre est claro si son los responsables de iniciar la
lesin tisular, su deteccin en ttulos elevados apoya el
diagnstico de algunas de estas enfermedades (fig.
7.8). Los siguientes se correlacionan estrechamente
con las enfermedades indicadas. Sin embargo, no es
rara la presencia de varios autoanticuerpos positivos y,
en algunas enfermedades, hay solapamiento clnico y
patolgico.
104
Queratina cutnea
INFECCION Y ENFERMEDAD
En esta seccin presentamos una sinopsis de la
respuesta del organismo frente a la infeccin. Queda
fuera de los objetivos de este libro la descripcin
pormenorizada
de
los
muchos
tipos
de
microorganismos y parsitos que pueden originar
enfermedades en el hombre. Remitimos al lector a los
textos de microbiologa y parasitologa para ms
detalles sobre taxonoma y caractersticas en cultivo.
En los captulos de patologa especial de este libro se
presentan ejemplos de enfermedades infecciosas
especficas importantes.
la
picaduras
de
la
Heridas,
insecto
105
INFECCIONES BACTERIANAS
La patogenicidad bacteriana depende tanto
de factores del germen como de la respuesta
del husped
Por patogenicidad se entiende la capacidad de un
organismo para producir enfermedad. Las bacterias
patgenas pueden producir daos de varias maneras:
se
han
empleado
106
2.
3.
4.
107
108
INFECCIONES FNGICAS
INFECCIONES VRICAS
La inmunosupresin es un factor
predisponente importante para las infecciones por
hongos.
Las principales infecciones fngicas de
importancia clnica son las debidas a: hongos
dermatofiticos (piel), Candida albicans o Muguer
(mucosas y sistmica), Aspergillus spp. (pulmonar y
sistmica), zigomicosis (senos nasales), Cryptococcus
(pulmonar y cerebral) e Histoplasma (pulmonar)
109
Cuerpo de inclusin
Citomegalovirus
Rabia
Inclusiones
citoplsmicas
eosinfilas redondeadas (cuerpos
de Negril)
Hepatitis B
Molusco
contagioso
Inclusiones
eosinfilas
citoplasmticas
Herpes simple
Inclusiones
eosinfilas
intranucleares
Papovavirus
Inclusiones
basfilas
intranucleares
PARSITOS: PROTOZOOS Y
HELMINTOS
Los protozoos son organismos eucariotas unicelulares.
Los helmintos son gusanos multicelulares, y se
dividen en gusanos redondos (nematodos), tenias
(cestodos) y duelas (trematodos). No intentaremos
entrar en detalles sobre los parsitos protozoarios y
metazoarios, con su cielos vitales respectivos, ya que
pueden consultarse mejor en los textos de microbiologa. Se presentarn algunos ejemplos
relevantes en los captulos de patologa especial.
Las enfermedades asociadas a parsitos
protozoarios y helmnticos son frecuentes en pases
tropicales y en zonas subdesarrolladas donde las
condiciones higinicas pblicas son deficientes. No
obstante, dada la mayor frecuencia y rapidez de los
viajes internacionales, muchas enfermedades que
apenas se observaban en Gran Bretaa, Europa y los
EE.UU., se estn haciendo ms habituales.
110
PUNTOS CLAVE:
Reaccin tisular frente a infecciones protozoarias y
helmnticas
Las respuestas tisulares frente a infecciones
protozoarias y metazoarias varan mucho segn el
microorganismo causal. Pero es evidente que existen
algunos factores comunes:
111
FACTORES AMBIENTALES DE LA
ENFERMEDAD
Aunque la interaccin entre factores genticos y
ambientales suele modificar la respuesta del husped,
muchas enfermedades se deben predominantemente a
factores ambientales adversos, de los cuales los ms
importantes
son
traumatismos
mecnicos,
temperaturas extremas, exposicin a radiaciones,
electricidad y productos qumicos, polucin ambiental
y factores nutricionales.
TRAUMATISMOS MECNICOS
Los traumatismos mecnicos son los responsables de
una proporcin considerable de ingresos hospitalarios
urgentes. Los efectos del traumatismo dependern de:
112
2.
3.
113
puede
114
115
1.
2.
3.
116
Tejido
Efecto agudo
Piel
Descamacin y Pigmentacin
y
edema
adelgazamiento
Carcinoma
Hueso
Efecto crnico
Necrosis sea
Cierre prematuro
de las epfisis en
los nios
Mdula sea
Hipoplasia
medular
Riesgo
leucemia
de
Intestino
Necrosis de la Fibrosis
mucosa
submucosa
estenosis
Rin
Cerebro
la
Prdida progresiva
de
parnquima
renal
con
insuficiencia renal
crnica
Somnolencia
transitoria
Retraso
del
desarrollo
en
nios pequeos
Cataratas
Odo
Sordera
Tiroides
Hipotiroidismo
LESIONES QUMICAS
Las sustancias qumicas txicas pueden penetrar en el
organismo por muchas vas, como contacto cutneo,
inhalacin, ingestin e inyeccin.
La exposicin puede ser accidental (por
causa ambiental o industrial) o deliberada (resultado
de una autoadministracin teraputica, adictiva o
suicida). Algunos productos poseen efecto txico
directo sobre las clulas, mientras que otros producen
daos indirectamente, al actuar como antgenos e
iniciar as una respuesta inmunitaria perjudicial.
Nefritis
por
irradiacin
aguda
con
insuficiencia
renal aguda
Ojo
LESIONES ELCTRICAS
La energa elctrica provoca una lesin tisular
proporcional a la cantidad de corriente. Los factores
que favorecen el paso de sta, por ejemplo, alto voltaje
y baja resistencia de contacto, como se dan en la piel
hmeda, predisponen a lesiones ms graves. Los
principales efectos de las lesiones elctricas son dos:
117
Metales y toxicidad
Intoxicacin por plomo
Exposicin: gasolina, tierra, pinturas, agua,
combustin de bateras de automvil, fundiciones.
Poblacin de riesgo: obreros industriales, nios de
baje nivel socioeconmico.
Efectos: anemia con punteado basfilo de los glbulos
rojos (el plomo interfiere con la formacin normal del
heme), neuropata motora, contracciones del msculo
liso del intestino delgado y grueso, depsito en las
lneas de crecimiento seo (visible en las epfisis con
rayos X), encefalopata en nios.
Intoxicacin por mercurio
Exposicin: productos de desecho industrial habitual.
Intoxicacin aguda: ingestin suicida, lcera
gastrointestinal y necrosis tubular aguda.
Intoxicacin crnica: atrofia cerebral y cerebelosa
con prdida neuronal, demencia y ataxia; sndrome
nefrtico.
Intoxicacin por aluminio
Exposicin: ubicuo en el medio ambiente, pero se
absorbe difcilmente.
Poblacin de riesgo: pacientes tratados con dilisis
renal y algunos con nutricin parenteral total (NPT).
Efectos: sndrome osteomalaciforme, demencia con
atrofa cerebral.
Intoxicacin por arsnico
Exposicin:
productos
qumicos
agrcolas,
especialmente pesticidas. Intoxicacin aguda: la
ingestin por razones suicidas u homicidas produce
dolor abdominal y sincope.
Intoxicacin crnica: queratosis arsenical, cncer
cutneo, neuropata perifrica con desmielinizacin,
angiosarcoma heptico.
Intoxicacin por oro
Exposicin: administracin teraputica en artritis.
Efectos: glomerulonefritis, exantema cutneo.
118
Efectos
Alcohol
metlico
Acidosis
metablica,
neurolgica
Etilenglicol
lesin
lcalis potente
119
FACTORES NUTRICIONALES EN LA
ENFERMEDAD
En todo el mundo, los factores nutricionales son una
causa muy importante de morbididad y mortalidad. En
el tercer mundo el principal problema es la
desnutricin: en el primero la sobrealimentacin es el
mayor problema, en forma. de obesidad. Una dieta
normal debe proporcionar energa, protenas, cidos
grasos, vitaminas y minerales.
son:
Desnutricin proteicocalrica
La desnutricin proteicocalrica (DPC) es frecuente
sobre todo en nios del tercer mundo durante perodos
de hambruna. Cuando el peso corporal disminuye
hasta el 60% del normal, se considera que el nio sufre
marasmo. Los cambios metablicos de la desnutricin
provocan prdida de tejido adiposo subcutneo y de
masa muscular. Adems se pierde el cabello, la piel se
hace fina y atrfica, y existe predisposicin a
desarrollar infecciones bacterianas y vricas graves,
especialmente TB y gastroenteritis, debido al efecto de
la desnutricin sobre el sistema inmunitario. Tambin
hay avitaminosis.
Si la privacin proteica es mayor que la
energtica (por disponerse todava de carbohidratos en
la dieta), se desarrolla el kwashiorkor, en el que los
nios afectados tienen un 60-80% del peso normal. Sin
embargo, la acusada falta de protenas produce una intensa hipoalbuminemia con edemas generalizados.
Aparece un exantema cutneo escamoso y el hgado
aumenta de tamao y sufre una degeneracin grasa, al
no poder sintetizar protenas transportado ras de
lpidos Como en el marasmo, hay deficiencia
inmunitaria y vitamnica.
Hipertensin
Diabetes mellitus de tipo 2.
Hiperlipemia.
Aumento de intensidad de la aterosclerosis.
Mayor predisposicin a cardiopatas.
Artrosis.
Clculos biliares y obstruccin biliar.
Mayor predisposicin a trombosis venosas en las
piernas y a embolia pulmonar.
120
producen
Vitamina
Funcin
Funcin retiniana,
crecimiento epitelial
Consecuencias de la deficiencia
B1 (tiamina)
Coenzima
B2 (riboflavina)
Coenzima
Dermatitis,
glositis,
neuropata, confusin
B6, (piridoxina)
Coenzima
Anemia megaloblstica
B12 (cobalamina)
Niacina
Pelagra (diarrea,
demencia)
Folato
Vitamina C
Cofactor de la hidroxilacin
Escorbuto
Vitamina D
Raquitismo (infancia)
Osteomalacia (adultos)
Vitamina E
Antioxidante
Degeneracin espinocerebelosa
Vitamina K
control
dermatitis
defectos
de
la
121
8
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
PATOLOGA
GENERAL
SISTEMA CIRCULATORIO
DEL
Tipos
de Descripcin
hemorragias
Causas
principales
Hematoma
Acumulacin de Traumatismos o
sangre en los enferm
tejidos
vasculares
Hemopericardio
Hemotrax
Acumulacin de Traumatismos
sangre en la Rotura artica
cavidad pleural
Hemoperitoneo
Hemartros
Acumulacin de Trastornos
sangre dentro del hemorrg.
espacio articular Traumatismos
Prpura
mm)
Petequias
mm)
(210 Hemorragias
Fragilidad
tisulares
de vascular
alrededor de 1 anormal
cm de dimetro
(12 Hemorragias
tisulares
de
alrededor de 1
mm de dimetro
Aumento
brusco de la
presin
Enfermedades
de los pequeos
vasos
Alteraciones de
la coagulacin
descriptivos
de
algunas
122
123
124
Predisposicin a la trombosis
Arteria
Ateroma
Aneurismas
Vlvula cardiaca
Inflamacin
infeccin
Ventrculo
Aurcula
Vena
Flujo lento
Alteraciones
de
coagulabilidad sangunea
Seno venoso
cerebro
secundaria
del Inflamacin
secundaria
infeccin
Alteraciones
de
coagulabilidad sangunea
la
a
la
125
126
PUNTOS CLAVE:
Trombosis
INFARTO
La falta de riego sanguneo en un tejido
produce un infarto
La falta de aporte sanguneo adecuado a un tejido
produce lesin celular por isquemia. La necrosis
tisular debida a interferencia con el flujo sanguneo
local se denomina infarto. La inmensa mayora de los
infartos se deben a la obstruccin del riego arterial de
un tejido, y una minora a interferencias con el drenaje
venoso. La lesin isqumica produce necrosis
coagulativa en los tejidos.
Los infartos son una causa importante de
morbididad y mortalidad; ejemplos importantes de ello
son el infarto de miocardio (vase pg. 145), el infarto
cerebral (ictus, vase pg. 401), el pulmonar, la
gangrena del miembro inferior y el infarto intestinal
(vase pg. 235).
127
SHOCK
El shock es una entidad clnica asociada a la
prdida generalizada de perfusin tisular
En contraste con la falta de flujo vascular local, la
disminucin sistmica del flujo sanguneo, reflejada
por hipotensin profunda, se denomina clnicamente
shock.
Shock inicial
Shock tardo
Piel
Plida y fra
Ciantica
Riones
Diuresis escasa
Necrosis
revestimiento
epitelial
Pulmn
Taquipnea
Hgado
Transformacin
grasa
Necrosis
de
les
clulas
centrolobulillares
Cerebro
Disminucin
del Necrosis
nivel de consciencia coma
Corazn Taquicardia
del
neuronal,
Necrosis miocrdica
128
ENFERMEDADES ARTERIALES
Las enfermedades arteriales y sus complicaciones son
causas importantes de morbididad y mortalidad en la
mayora de los pases occidentales. En estos pases la
principal enfermedad en el momento actual es la
aterosclerosis.
129
130
HIPERLIPIDEMIA. La intensidad de la
aterosclerosis se correlaciona directamente con
los niveles sricos de colesterol o LDL. El riesgo
aumenta de forma lineal para niveles de
colesterol srico superiores a 3,9 mmol/l (150
mg/dl). La correlacin es menos significativa con
respecto a los niveles elevados de triglicridos y
131
132
Localizacin Causa
Aterosclertico Aorta
abdominal
Incidencia
Adelgazamiento Frecuente
y
transformacin
fibrosa de la
media
Sifiltico
Aorta
Destruccin
Actualmente
ascendente y inflamatoria y raro
cayado
transformacin
fibrosa de la
media
Cerebral
saculado
Arterias
cerebrales
Defectos
Frecuente
congnitos en
lmina
elstica/media
Infeccioso
(mictico)
Cualquiera
Destruccin
Raro
parietal
por
bacterias
en
trombos
infectados
ANEURISMAS
Las enfermedades que lesionan la media
arterial predisponen a la formacin de
aneurismas
133
HIPERTENSIN
La hipertensin puede clasificarse como
primaria o como secundaria a una causa
conocida
El aumento de la presin arterial (hipertensin) es una
causa importante, pero susceptible de trato mayor, de
enfermedad, y se divide en primaria y secundaria. En
134
135
136
Enfisema
La
hipertensin
pulmonar
generalmente
es
secundaria, ya que aparece como consecuencia de
uno de los dos tipos de aumento de presin en la
aurcula y el ventrculo izquierdos. Esta presin
retrgrada se debe a un vaciamiento incompleto de las
cavidades cardiacas izquierdas (insuficiencia cardiaca
izquierda), reflejndose el aumento de presin de estas
cavidades a lo largo de las venas pulmonares y en el
lecho capilar pulmonar (congestin pulmonar). Las
causas mas importantes son la insuficiencia ventricular
izquierda por cardiopata hipertensiva o isqumica, la
estenosis artica y la estenosis mitral (que producen
fallo de la aurcula izquierda).
1.
VASCULITIS
2.
3.
137
Vasculitis
Sntomas clnicos
Piel, rin
Poliarteritis nodosa
Multiorgnica
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Churg-Strauss
Histiocitos y eosinfilos
Arteritis de Kawasaki
Enfermedad de Takayasu
Enfermedad de Buerger
Eritema nudoso
Venulitis y paniculitis
Hypoderma gangrenoso
138
Medicina de laboratorio
En casos de vasculitis neutroflica es posible detectar
autoanticuerpos que reaccionan frente a neutrfilos;
uno de los tipos reacciona con el citoplasma de los
neutrfilos en inmunofluorescencia (c-ANCA) y va
dirigido contra la proteinaza-3; el otro muestra un
patrn de tincin perinuclear (p-ANCA) y va dirigido
contra la mieloperoxidasa.
c-ANCA, en ausencia de p-ANCA, se
detecta en el suero del 90% de los pacientes con
granulomatosis de Wegener y, raramente, en otros
tipos de vasculitis. p-ANCA est presente en la
poliarteritis nodosa y en otros tipos de vasculitis
necrotizante.
La identificacin de estos anticuerpos en el
suero se emplea en el estudio diagnstico de pacientes
con posible vasculitis.
rgano
Efectos
Manifestaciones
clnicas
Rin
Microinfartos
Insuficiencia renal
aguda
Tubo digestivo
Microinfartos
Ulceracin
mucosas
Sistema
nervioso
central
Infarto
Focalidad
neurolgica
Nervios
Necrosis
Mononeuritis
mltiple
Msculo
esqueltico
Necrosis
fibras
Corazn
Infarto
de Mialgias
debilidad
de
Insuficiencia
cardiaca
139
ANOMALAS ESTRUCTURALES DE
LAS VENAS
140
del
141
142
143
CARDIOPATA ISQUMICA
La enfermedad ms frecuente del corazn es
la producida por la isquemia miocrdica
La cardiopata isqumica es el tipo ms frecuente de
cardiopata y la principal causa de muerte en los pases
occidentales, donde representa alrededor dcl 30% de
las muertes en hombres y el 23%, en mujeres.
Manifestaciones agudas
Angina
de
pecho
Infarto
de
miocardio
(letal
y no letal)
Muerte sbita cardiaca
144
145
146
147
148
MIOCARDIOPATA Y MIOCARDITIS
Las miocardiopatas son enfermedades
primarias del msculo cardaco
Excluidas la cardiopata isqumica, la valvular y la
hipertensiva, nos encontramos con un grupo de
pacientes con funcin cardiaca alterada por afeccin
primaria del miocardio.
Estos
trastornos,
denominados
miocardiopatias, pueden agruparse, ya que su
impacto principal recae sobre la funcin muscular
cardiaca. Muchas tienen una causa definida y se
clasifican como miocardiopatas secundarias (fig.
8.43).
La causa de otras enfermedades nos es an
desconocida, por lo que se clasifican como
miocardiopatias primarias idiopticas.
Las miocardiopatias suelen
originar
insuficiencia cardiaca progresiva. El tiempo de
Enfermedades multisistmicas
Diabetes
Amiloidosis
Tiroidopatias
Hemocromatosis
Enfermedades inflamatorias e infecciosas
Miocarditis
Enfermedad de Chagas
Trastomos txicos y metablicos
Alcohol
Frmacos (p. ej., daunorrubicina)
Trastornos musculares primarios
Distrofia muscular
Citopatia mitocondrial
Fig. 8.43 Causas de miocardiopatas secundarias
149
TUMORES CARDACOS
Las neoplasias cardacas son raras
El pericardio y el corazn pueden ser afectados por
metstasis, especialmente por la extensin local de un
carcinoma del pulmn.
150
151
2.
152
153
El
procedimiento
diagnstico
ms
importante es el hemocultivo para aislar el germen.
Los hemocultivos negativos pueden deberse a
administracin previa de un antibitico (que no ha
curado la infeccin) o a organismos especiales como
hongos, Coxiella o Chlamydia.
Los ecocardiogramas son tiles si las
vegetaciones valvulares son grandes.
154
CARDIOPATAS EN LA INFANCIA
Las cardiopatas infantiles ms importantes
son las malformaciones cardacas congnitas
La mayora de las malformaciones cardacas se
manifiestan al nacer o poco despus, generalmente por
algn signo de insuficiencia cardiaca como cianosis,
disnea, rechazo dcl alimento y falta de desarrollo. Se
155
CIV.
Cabalgamiento artico sobre la CIV, de modo
que la aorta recibe sangre de ambos ventrculos.
Estenosis pulmonar, generalmente secundaria a
engrosamiento del msculo subvalvular en el
infundbulo pulmonar, pero a veces asociada a
estenosis por fusin de las valvas.
Hipertrofia ventricular derecha.
156
157
158
9. APARATO RESPIRATORIO
9
APARATO RESPIRATORIO
EL APARATO RESPIRATORIO
COMPRENDE LAS VAS
RESPIRATORIAS SUPERIORES E
INFERIORES Y LOS PULMONES
El aparato respiratorio est formado por las vas
respiratorias superiores e inferiores y los pulmones. Las
enfermedades de la nariz y la laringe se describen junto
con las del odo en el capitulo 10, ya que estn
clnicamente relacionadas entre si.
Las principales enfermedades de las vas
respiratorias y del pulmn son de tipo infeccioso e
inflamatorio. La exposicin a agentes ambientales juega
un papel importante en su etiologa, especialmente el
tabaco y la exposicin profesional a algunos polvos. El
carcinoma del pulmn es especialmente temido a causa de
su agresividad natural.
Una consecuencia de las enfermedades graves
del aparato respiratorio es la alteracin de la oxigenacin
sangunea, que da lugar a insuficiencia respiratoria.
LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SE
DEFINE POR LA PRESENCIA DE UN
NIVEL BAJO DE OXGENO EN SANGRE
La funcin respiratoria normal mantiene los gases
sanguneos dentro de lmites fisiolgicos. La PaO2 normal
oscila entre 10,7 kPa y 13,3 kPa (80-100 mmHg) y la
PaCO2 normal oscila entre 4,7 kPa y 6,0 kPa (35-45
mmHg). Se habla de insuficiencia respiratoria cuando la
PaO2 desciende por debajo de los 8 kPa (60 mmHg).
Existen dos tipos de insuficiencia respiratoria,
segn que el dixido de carbono en sangre sea tambin
anormal o no. En el tipo I, la PaO2 est baja, pero la
PaCO2 est dentro de la normalidad. En el tipo II la PaO2
est baja, pero la PaCO2 est elevada (por encima de 6,7
kPa/ 50 mmHg).
Hay varias causas generales de insuficiencia
respiratoria; insuficiencia ventilatoria, por ejemplo,
depresin del centro respiratorio; obstruccin de las vas
areas superiores; enfermedades pulmonares que impiden
el intercambio gaseoso, y alteracin mecnica de la
ventilacin, por ejemplo, fracturas costales masivas y
enfermedades musculares.
159
9. APARATO RESPIRATORIO
EL COLAPSO PULMONAR SE
DENOMINA ATELECTASIA
Varias enfermedades provocan atelectasia, la cual tiene
consecuencias clnicas importantes de disfuncin
respiratoria.
ENFERMEDADES VASCULARES Y
HEMODINMICAS DE LOS PULMONES
La principal causa del edema pulmonar es la
congestin capilar pulmonar por insuficiencia
ventricular izquierda
El edema pulmonar se debe al aumento de lquido en los
tabiques alveolares (intersticio pulmonar) que, si es
importante, afecta tambin a los espacios alveolares. La
principal causa de edema pulmonar es el fallo del
ventrculo izquierdo, con aumento de la presin en los
capilares alveolares.
El lquido escapa de los capilares al intersticio
pulmonar y aumenta el flujo de lquido hacia los linfticos
pulmonares. Esto aumenta la rigidez de los pulmones,
originando una sensacin subjetiva de disnea. Esta
situacin puede mantenerse estable durante largo tiempo.
En la insuficiencia ventricular izquierda de gran
intensidad tambin pasa liquido a los espacios alveolares,
con intensa alteracin aguda de la funcin respiratoria.
160
9. APARATO RESPIRATORIO
Las embolias pulmonares no producen infarto
pulmonar ms que en una minora de los casos
La oclusin de las arterias pulmonares por trombombolos
ha sido ya mencionada en la pgina 126. La mayor parte
de los mbolos se forman en las venas profundas de las
piernas y pasan a la circulacin venosa, atraviesan el
corazn derecho y quedan atrapados en las arterias
pulmonares. Slo un 10% de los mbolos producen un
infarto pulmonar (fig. 9.2), debido a que la circulacin
doble normal protege frente a la necrosis isqumica.
Tromboembolismos recidivantes pueden lesionar la
vasculatura pulmonar y producir hipertensin pulmonar.
PUNTOS CLAVE:
Patologa vascular y hemodinmica de los pulmones
161
9. APARATO RESPIRATORIO
Las infecciones de bronquios y bronquiolos
suelen ser causada por virus
La inflamacin de bronquios y bronquiolos es
extremadamente frecuente (fig. 9.3). La mayor parte de
los casos se deben a enfermedades vricas autolimitadas.
Por ejemplo, la gripe produce traqueobronquitis con
necrosis del revestimiento epitelial, y el virus sincitial
respiratorio causa epidemias de bronquiolitis en nios
muy pequeos. En casos raros puede producirse
destruccin y cicatrizacin de las vas areas.
Los adenovirus y el virus del sarampin pueden
producir inflamacin grave de los bronquiolos, que cura
con fibrosis y causa una lesin pulmonar permanente
(bronquiolitis obliterante).
La infeccin bacteriana de las vas areas es
frecuente y precede al desarrollo de una bronconeumona.
Bordetella pertussis provoca la tos ferina y, en los casos
fatales, se asocia a inflamacin bronquial y bronquiolar.
Clasificacin anatomopatolgica:
Segn el tipo de diseminacin en el pulmn
Bronconeumona
Neumona lobular
Clasificacin microbiolgica:
Segn el germen
microbiolgicos
causal
detectado
por
mtodos
Clasificacin clnica:
Segn tas circunstancias que rodean el desarrollo de la
enfermedad
Enfermedad adquirida en la comunidad
Enfermedad adquirida en el hospital (nosocomial)
Enfermedad adquirida en ambientes especiales
Enfermedad en pacientes inmunosuprimidos
Neumona por aspiracin
Fig. 9.4 Clasificacin de la neumona.
162
9. APARATO RESPIRATORIO
Se produce una neumona lobular cuando los
grmenes colonizan ampliamente los espacios
alveolares
En la neumona lobular, los microorganismos llegan a los
espacios areos sin colonizar antes que a los bronquios
(fig. 9.7). Su rpida diseminacin por espacios alveolares
y bronquiolos produce un exudado inflamatorio agudo
hacia los espacios areos. Macroscpicamente, todo un
lbulo aparece consolidado y sin aire (fig. 9.8).
Este patrn patolgico se observa en adultos.
Los vagabundos y alcohlicos con malas condiciones
sociales y sanitarias son especialmente propensos a este
tipo de neumona, que a menudo se debe a Pneumococcus
o Klebsiella.
Los pacientes con neumona lobular suelen estar
gravemente enfermos y con frecuencia existe bacteriemia
asociada. Si el tratamiento es precoz, muchos pacientes se
curan, y los pulmones recuperan su estructura y funcin
normales mediante resolucin de las lesiones. En otros
casos, el exudado alveolar se organiza, y da lugar a la
formacin de cicatrices pulmonares y a una disfuncin
pulmonar permanente. Las complicaciones ms frecuentes
son pleuresa (fig.9.9), absceso pulmonar y septicemia.
163
9. APARATO RESPIRATORIO
pulmonar obstructiva crnica es frecuente la infeccin por
Haemophilus influenzae. Legionella causa la enfermedad
sobre todo en la edad adulta y representa menos del 5% de
los casos (con una tasa de mortalidad del 10%).
La neumona atpica producida por Mycoplasma
pneumoniae representa un 10% de los casos de infeccin
adquirida en la comunidad entre los 20 y los 60 aos.
Cada vez con mayor frecuencia la infeccin por
Chlamydia pneumoniae es la responsable de muchos
casos de neumona en neonatos y adultos en edad laboral.
La neumona por Mycobacteriurn tuberculosis
se da sobre todo en pacientes de bajo nivel social y con
mala asistencia sanitaria. Es frecuente en pases del tercer
mundo y de nuevo est aumentando en los pases
desarrollados.
Las
neumonas
vricas
representan
probablemente un l0-20% de los casos, y se complican a
menudo con una infeccin bacteriana sobreaadida.
Staphylococcus aureus puede producir una neumona muy
grave tras infecciones vricas (sobre todo gripe) y tiene
tendencia a desarrollar abscesos pulmonares.
En tremendo contraste con las neumonas de
origen hospitalario, las bacterias gramnegativas
representan menos del 1% de las adquiridas en la
comunidad. La ms frecuente es Klebsiella pneumoniae,
que produce una neumona de patrn lobular en pacientes
debilitados y desnutridos como los alcohlicos.
164
9. APARATO RESPIRATORIO
El diagnstico microbiolgico de la infeccin
nosocomial puede ser difcil, dado que los grmenes
gramnegativos colonizan con frecuencia la orofaringe tras
el ingreso hospitalario y contamina el esputo expectorado.
Las muestras obtenidas mediante lavado bronquial suelen
ser ms tiles para establecer la causa de la infeccin y la
sensibilidad antimicrobiana.
165
9. APARATO RESPIRATORIO
pacientes inmunosuprimidos
PUNTOS CLAVE:
Neumona
166
9. APARATO RESPIRATORIO
Inmunodeficiencia,
especialmente
la
Hipogammaglobulinemia.
En los adultos muchas veces no se encuentra
ninguna causa (bronquiectasia idioptica).
167
9. APARATO RESPIRATORIO
que afecta a alrededor del 10% de los nios y a un 5% de
los adultos. Recientemente se ha sugerido que hay un
aumento de la incidencia de asma y se ha especulado que
podra estar en relacin con la contaminacin atmosfrica.
Existen varias causas conocidas de asma:
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA
El trmino enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se emplea para describir estados patolgicos con
limitacin crnica del flujo areo en los pulmones. El
flujo est reducido por una de estas dos razones; aumento
de resistencia de las vas areas (normalmente por
estenosis de las mismas) o disminucin de la presin del
flujo espiratorio (prdida de elasticidad pulmonar). Las
principales enfermedades de este grupo son: bronquitis
crnica y asma (estenosis de las vas areas) y enfisema
(prdida de elasticidad).
168
9. APARATO RESPIRATORIO
169
9. APARATO RESPIRATORIO
Nota sobre los mecanismos celulares del asma
En muchos casos de asma, aunque no en todos,
predominan mecanismos inmunolgicos (respuesta de
hipersensibilidad de tipo I); el 80% de los asmticos
muestran tendencia atpica.
Aunque se cree que los mastocitos son
importantes en el asma y liberan histamina, los
antihistamnicos no son clnicamente tiles. Esto sugiere
que no existe un paralelismo estrecho con otras respuestas
de hipersensibilidad de tipo I, en las que si son eficaces
los antihistamnicos.
En el infiltrado celular de la mucosa
predominan las clulas T, que pueden liberar IL-5 para
reclutar eosinfilos.
Se cree que los eosinfilos son importantes en la
patogenia del asma. Emigran hacia la mucosa en respuesta
a factores quimiotcticos, y liberan muchos mediadores
inflamatorios.
areas.
Las prostaglandinas PGD2 y PGF2 y el tromboxano
puede contraer el msculo liso bronquial, pero
probablemente no sean importantes: el tratamiento
con aspirina no beneficia a los pacientes y puede
empeorar o precipitar el asma en algunas personas.
El PAF es probablemente un mediador importante,
ya que aumenta la respuesta del msculo liso
bronquial a largo plazo.
170
9. APARATO RESPIRATORIO
171
9. APARATO RESPIRATORIO
enfisema
centroacinar
El
(enfisema
centrolobulillar) es el ms frecuente y se asocia al
consumo de tabaco, bronquitis crnica e inflamacin de
las vas areas distales (fig. 9 16b y c). Es probable que la
bronquiolitis crnica observada en fumadores recientes
progrese hacia este tipo de enfisema. Es ms frecuente en
los lbulos superiores.
172
9. APARATO RESPIRATORIO
Los principales factores de riesgo para este tipo
de enfermedad son la exposicin inveterada al tabaco y el
asma en la infancia. Episodios infecciosos agudos
sobreaadidos a la EPOC producen un deterioro agudo de
la funcin pulmonar y pueden precipitar una agudizacin
del cor pulmonale crnico. Por ello es aconsejable la
profilaxis con vacunas frente a neumococos y gripe en
este grupo de pacientes. Aunque se ha sugerido con
frecuencia, no hay datos epidemiolgicos significativos
para afirmar que las infecciones de repeticin estn en
relacin con la progresin a largo plazo de la obstruccin
de vas areas.
PUNTOS CLAVE:
Patologa pulmonar obstructiva
ENFERMEDADES PULMONARES
RESTRICTIVAS
Las enfermedades pulmonares restrictivas pueden reducir
la compliancia de los pulmones, es decir, hacen que sea
difcil expandirlos al respirar. La principal razn de esta
disfuncin respiratoria es una anomala de los tabiques
alveolares que aumenta su rigidez, generalmente por
edema o fibrosis. Los afectados se quejan de dificultad
para respirar (disnea), ya que notan que tienen que hacer
un mayor esfuerzo para hinchar los pulmones. La fibrosis
y el edema de los septos alveolares provocan una
alteracin de la difusin, por lo que aparece hipoxia.
173
9. APARATO RESPIRATORIO
174
9. APARATO RESPIRATORIO
Traumatismos de gran intensidad, sobre todo los
asociados a hipertensin intracraneal
Septicemia
Aspiracin pulmonar de contenido gstrico
Inhalacin de humos txicos
Quemaduras intensas
Ahogo incompleto
Neumona de diversas causas que precise ventilacin
Coagulacin intravascular diseminada
Transfusin sangunea masiva
Embolismo de lquido amnitico
Pancreatitis aguda
Ciruga cardiaca con derivacin
Lesiones por radiacin
Ciertos tipos de quimioterapia antitumoral
Intoxicacin por paraquat
Fig. 9.19 Enfermedades que causan SDRA.
El SDRA puede aparecer tras una amplia variedad de
agresiones directas o indirectas al endotelio vascular o al
epitelio alveolar.
175
9. APARATO RESPIRATORIO
Neumonitis intersticial idioptica (tambin denominada
neumona intersticial usual) (vase pg. 177)
Conectivopatias (enfermedad reumatoide y esclerodermia
vase cap. 23)
Lesin por frmacos (sobre todo por sustancias
quimioterpicas antitumorales)
Neumonas atpicas (Chlamydia, Mycoplasma, algunos
virus)
Neumoconiosis (enfermedades por inhalacin de polvos
minerales)
Alveolitis alrgica extrnseca (enfermedad producida por
reacciones inmunitarias frente a polvos orgnicos
inhalados)
Sarcoidosis (vase cap. 23)
Lesin por radiacin (vase pg. 179)
de
la
enfermedad
pulmonar
176
9. APARATO RESPIRATORIO
La neumonitis intersticial crnica idioptica
produce fibrosis pulmonar
La neumonitis intersticial sin causa aparente tras su
estudio clnico se denomina idioptica. Esta
enfermedad produce fibrosis crnica del intersticio
pulmonar, y tambin recibe el nombre de alveolitis
fibrosante criptogentica. Comienza con disnea de
instauracin lenta y taquicardia, generalmente en la sexta
dcada de la vida.
Se produce una alteracin respiratoria de patrn
restrictivo, con alteracin de la difusin gaseosa a travs
de los septos alveolares. Estos hallazgos patolgicos
tambin se denominan neumonitis intersticial usual
(NlU). En los pacientes en los que progresa la enfermedad
se forma un pulmn en panal.
La neumonitis intersticial descamativa (NID) es
una fase de la NIU caracterizada por la presencia de
numerosos macrfagos en los alvolos. Algunos autores la
distinguen como entidad aparte, ya que puede responder al
tratamiento esteroideo.
La patogenia de la NIU es mal conocida, aunque
el hallazgo de autoanticuerpos inespecficos en el suero
apunta a algn tipo de patologa autoinmune. Existen
similitudes llamativas entre la patologa del NIU y la de la
enfermedad pulmonar asociada a enfermedad reumatoide
y esclerodermia (vase cap. 23), lo que sugiere alguna
relacin con las conectivopatas.
177
9. APARATO RESPIRATORIO
La fibrosis masiva progresiva (FMP) se
caracteriza por grandes ndulos pulmonares, con ms de
10 mm de dimetro. La enfermedad progresa sin parar y
puede presentarse mucho despus de la exposicin activa
al polvo de carbn. Los pacientes sufren insuficiencia
respiratoria grave, de patrn mixto, restrictivo y
obstructivo.
178
9. APARATO RESPIRATORIO
El amianto produce varias enfermedades
importantes del pulmn y la pleura
179
9. APARATO RESPIRATORIO
La afectacin pulmonar es frecuente en
enfermedades autoinmunes no especficas de
rgano
Varias de las enfermedades autoinmunes no especficas de
rgano, como enfermedad reumatoide, esclerodermia y
lupus sistmico eritematoso (vase cap. 23), producen
fibrosis intersticial en los pulmones; se desarrolla una
enfermedad restrictiva, asociada a grandes trastornos de la
difusin a consecuencia de la fibrosis de los septos
alveolares.
Los signos histolgicos son muy similares a los
descritos-en la NIU. En casos graves la fibrosis intersticial
termina produciendo un pulmn en panal.
hemorragias
ENFERMEDADES PULMONARES
GRANULOMATOSAS
Algunas enfermedades pulmonares progresivas se
caracterizan por la presencia de respuestas inflamatorias
granulomatosas histiocticas y de clulas gigantes. Las
ms importantes son TB (producida por M. tuberculosis),
sarcoidosis, vasculitis granulomatosa e infecciones
micticas, por ejemplo, histoplasmosis.
Tambin se forman granulomas como respuesta
a cuerpos extraos pulmonares, por ejemplo, en algunas
neumoconiosis como la beriliosis crnica, y como
respuesta a algunos alergenos inhalados.
La TB se estudia en el capitulo 5.
La
sarcoidosis
granulomatosa del
intersticial
produce
pulmn
inflamacin
con fibrosis
PUNTOS CLAVE:
Enfermedad pulmonar restrictiva
180
9. APARATO RESPIRATORIO
PATOLOGA NEOPLASICA DEL
PULMN
El carcinoma del pulmn es la causa ms frecuente de
muerte por neoplasia en las naciones industrializadas. Tras
haber sido una enfermedad masculina, cada vez es ms
frecuente en mujeres. La incidencia mxima est entre los
40 y los 70 aos,. lo que refleja la exposicin acumulativa
a varios carcingenos potenciales.
La incidencia del cncer del pulmn se
relaciona principalmente con dos factores causales: hbito
de fumar y carcingenos industriales.
El hbito de fumar aumenta el riesgo de
desarrollo de un cncer del pulmn. Las lesiones
precursoras son la metaplasia y la displasia producidas en
las vas respiratorias tras la exposicin al humo del tabaco.
El riesgo de cncer aumenta con el nmero de cigarrillos y
con la edad de comienzo del hbito.
181
9. APARATO RESPIRATORIO
Los cnceres del pulmn se diseminan a travs de
cuatro vas principales
182
9. APARATO RESPIRATORIO
La otra mitad corresponde a masas tumorales
aisladas de color grisceo y hasta 10cm de dimetro. Las
clulas son cbicas, con ncleos hipercromticos y
mitosis, y forman estructuras papilares. A menudo no hay
secrecin de mucina. En ausencia de metstasis, este
subtipo tiene mejor pronstico que otros cnceres del
pulmn.
183
9. APARATO RESPIRATORIO
A menudo, la primera manifestacin del cncer
del pulmn es la presencia de metstasis
diseminadas
La
diseminacin
hematgena
puede
manifestarse por fracturas patolgicas (metstasis seas),
por anemia leucoeritroblstica (sustitucin masiva de la
mdula sea), por sntomas del sistema nervioso central
(metstasis cerebrales) o por hepatomegalia e ictericia
(metstasis hepticas).
La diseminacin local y a los ganglios
intratorcicos produce varios sndromes clnicos
importantes. Por ejemplo, el sndrome de Horner (ptosis,
enoftalmos, miosis, falta de sudoracin en el lado
ipsilateral de la cara) por invasin de la cadena simptica
cervical, y la obstruccin de la vena cava superior por
engrosamiento de los ganglios paratraqueales, que
comprimen las venas.
La parlisis del nervio recurrente larngeo se
debe a diseminacin por la regin hiliar izquierda y la
neuritis braquial se debe a invasin directa del plexo por
tumores apicales, con dolor en el dermatoma T1 y atrofia
de los msculos intrnsecos de la mano. La pericarditis se
debe a invasin tumoral directa.
se
la
de
de
184
9. APARATO RESPIRATORIO
Clasificacin TNM del carcinoma de pulmn
La clasificacin del cncer del pulmn por estadios es
importante para el pronstico. Cuando los tumores
sobrepasan cierto estadio se consideran inoperables. En
este cncer es imprescindible una clasificacin meticulosa
antes de decidir la intervencin quirrgica. Los tems
clave que ofrecen buenas perspectivas de xito quirrgico
son:
Clnica
Estadio
I
Estadio
II
Estadio
III
PUNTOS CLAVE:
Cncer del pulmn
Todos
los
T3/T4
Todos
los MI
Todos
los NS
185
9. APARATO RESPIRATORIO
Los tumores carcinoides del pulmn tienen un
potencial maligno muy variable
186
9. APARATO RESPIRATORIO
Neoplasias.
Sarcoidosis.
Aspergilosis alrgica.
Biopsia transbronquial (se introduce una pinza hasta la
periferia pulmonar a travs de un broncoscopio y se toma
una muestra de parnquima).
Supervisin de trasplantes.
Diagnstico de infecciones.
Biopsia pulmonar percutnea con aguja:
Masas localizadas.
Infecciones atpicas.
Biopsia a pulmn abierto:
Opacificacin pulmonar difusa crnica de causa
desconocida.
PATOLOGA DE LA PLEURA
La pleura est recubierta por una fina capa de clulas
mesoteliales. Continuamente se genera liquido en la
pleura parietal y se reabsorbe en la superficie de la pleura
visceral. La formacin del lquido depende de gradientes
hidrostticos y osmticos, as como de cambios de
permeabilidad de los vasos locales.
En el espacio pleural pueden acumularse varias
clases de liquido. Si el depsito es abundante, puede
comprimir el pulmn.
187
9. APARATO RESPIRATORIO
Tipo
derrame
de Patogenia
Causas
Trasudado
Aumento de la
Menos de 30 presin
mg
de hidrosttica
protena/litro
Disminucin de
la
presin
onctica
Insuficiencia
cardiaca
Exudado
Infecciones
Ms de 30 g de
protena/litro
Bacterianas,
incluida TB
Otros
microorganismos
Neoplasias
Obstruccin de la
vena cava
Hipoalbuminemia
Carcinoma
metastsico
Carcinoma
pulmonar primario
Mesotelioma
pleural
Infarto pulmonar
Enfermedad
tromboemblica
Enfermedades
autoinmunes
Enfermedad
reumatoide
Lupus eritematoso
sistmico
Enfermedades
abdominales
Pancreatitis
Absceso subfrnico
Sndrome de Meigs
188
9. APARATO RESPIRATORIO
La infeccin pleural es la causa ms frecuente de
pleuresa
La inflamacin aguda de la pleura se denomina pleuresa
y su causa ms frecuente es la infeccin.
Macroscpicamente se observa un exudado fibrinoso
sobre las superficies pleurales (vase fig. 9.9), con
exudacin variable de liquido. Ciertas infecciones hacen
que se acumule pus en la cavidad pleural (empiema). El
aspirado de derrame pleural infectado revelar un exudado
rico en protenas. En las infecciones agudas predominan
los neutrfilos, y en la TIR, las clulas linfoides. Son
muchos los posibles grmenes causales, generalmente a
partir de una infeccin pulmonar inicial: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus, Klebsiella, Pseudomonas y
Bacteroides.
ENFERMEDAD PULMONAR EN LA
INFANCIA
Alteraciones frecuentes del desarrollo pulmonar
189
9. APARATO RESPIRATORIO
Es muy frecuente y su incidencia aumenta con
la prematuridad (20% de incidencia con 32-36 semanas de
gestacin; 60% de incidencia con <28 semanas de
gestacin).
La patogenia de la enfermedad puede verse en la
figura 9.39. Al desarrollarse la enfermedad, la radiografa
de trax muestra una opacidad en vidrio esmerilado de
los campos pulmonares. La mortalidad del SDRRN es del
50% en nios de menos de 1000 g de peso. Los pulmones
de los nios que mueren por esta enfermedad son densos,
de color rojo oscuro y sin aire. Segn la fase de la
enfermedad pueden observarse atelectasias, necrosis
epitelial, membranas hialinas y organizacin.
Existen cuatro complicaciones extrapulmonares
principales del SDRRN: hemorragia intracerebral
190
9. APARATO RESPIRATORIO
PUNTOS CLAVE:
Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido
191
9. APARATO RESPIRATORIO
192
10
PATOLOGA ORAL Y ORL
BOCA Y OROFARINGE
La boca est revestida principalmente por epitelio
escamoso no queratinizante, pero posee abundante
tejido salival diseminado por la submucosa, con
conductos que se abren en la superficie. La boca
comprende los labios, la cavidad bucal, el paladar, la
lengua, las apfisis alveolares de los maxilares
superior e inferior (donde estn imbricados los dientes), los dientes y el anillo de Waldeyer, formado por
el tejido linfoide de la base de la lengua, las amgdalas
palatinas y la orofaringe.
193
194
195
196
PUNTOS CLAVE:
Carcinoma de clulas escamosas de la boca
Predominio masculino.
Afecta a ancianos (65+).
La localizacin ms frecuente son los labios
(sobre todo, el inferior). Las lesiones actnicas
son un posible factor etiolgico. La lengua es la
segunda
localizacin
ms
frecuente,
generalmente en los dos tercios anteriores, sobre
el borde lateral. Puede aparecer en forma de
placa gruesa blanquecina que termina
ulcerndose.
El suelo de boca y mejilla son ubicaciones ms
raras en el Reino Unido y en EE.UU, pero
frecuentes en el subcontinente indio.
El paladar es la localizacin ms rara.
La mayora son bien diferenciados y
queratinizantes.
Pueden aparecer sobre displasias preexistentes.
Infiltran localmente y metastatizan en los
ganglios linfticos regionales del cuello.
197
198
PUNTOS CLAVE:
Tumores de glndulas salivales
TRASTORNOS FRECUENTES DE
DIENTES Y ESTRUCTURAS
RELACIONADAS CON ELLOS
El trastorno ms frecuente de los dientes es la
caries dental
La caries dental se debe a una lesin del esmalte y la
dentina por el cido que se forma dentro de la placa
bacteriana (fig. 10.13). El cido generado por bacterias
en la boca suele ser neutralizado por las secreciones
alcalinas del tejido salival. Sin embargo, cuando el
cido es producido por las bacterias de la placa, la
densidad fsica de sta impide que la saliva llegue a la
superficie del esmalte dental. El cido disuelve la
hidroxiapatita clcica del esmalte y penetra
progresivamente en ste, descalcificndolo. Esto
produce una cavidad visible en el diente. Al formarse
la cavidad, las bacterias pueden penetrar en el diente
hasta la dentina y penetrar en los profundos tbulos
dentinales (fig. 10.14), que se llenan de bacterias y
restos tisulares.
199
200
201
202
203
204
Telangiectasia hereditaria
Hipertensin
Ditesis hemorrgica, sobre todo,
trombopenia
205
206
207
208
209
PUNTOS CLAVE:
Causas de hemorragia en el odo
Tinnitus (zumbido).
Vrtigo paroxstico.
Hipoacusia unilateral.
210
211
Sordera infantil
La prdida transitoria del odo suele deberse a una
otitis media aguda.
La prdida permanente del odo, que suele
ser de tipo neurosensorial, puede ser congnita, debido
a infeccin materna o a algn trastorno congnito poco
frecuente (vase ms arriba). La sordera infantil
permanente adquirida es una complicacin importante
de la meningitis bacteriana aguda.
LARINGE
Y
ESTRUCTURAS
RELACIONADAS CON ELLA
La laringe y las estructuras relacionadas con ella se
muestran en las figuras 10.32 y 10.33.
212
213
214
215
216
217
11
TUBO DIGESTIVO
En este capitulo se presenta la anatoma patolgica de
esfago, estmago e intestinos delgado y grueso. La
anatoma patolgica de boca y orofaringe se estudia en
el capitulo 10.
218
especialmente en nios.
Lesiones de la pared. Neoplasias o carcinomas
219
220
2.
221
2.
3.
4.
222
Hemorragia.
Penetracin. La lcera atraviesa todo el espesor
de la pared gstrica o esofgica y penetra en
tejidos subyacentes adheridos, sobre todo
pncreas o hgado. La penetracin del pncreas
suele manifestarse clnicamente por dolor de
espalda intenso.
Perforacin. Produce peritonitis.
Estenosis fibrosa. Se presenta en la lcera pptica
del esfago; el engrosamiento fibroso producido
al cicatrizar la lesin provoca obstruccin de la
luz esofgica. En el estmago las lceras pueden
producir estenosis pilrica.
Transformacin maligna. Es extremadamente
rara.
223
224
225
La enterocolitis pseudomembranosa es
producida por una toxina de Clostridium que
provoca necrosis mucosa
En la colitis pseudomembranosa, el sobrecrecimiento
de Clostridium difficile produce una enterotoxina que
necrosa la mucosa colnica. Esta enfermedad se asocia
casi invariablemente a un tratamiento antibitico,
aunque otras enfermedades del colon que favorecen el
sobrecrecimiento de clostridios tambin predisponen a
su aparicin (ciruga gastrointestinal, isquemia, shock,
quemaduras). Los pacientes presentan fiebre, dolor
abdominal y diarrea.
SNDROMES DE MALABSORCION
El intestino delgado proporciona un medio adecuado
para la absorcin de los nutrientes alimentarios. En la
absorcin participan cuatro elementos principales:
226
227
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
CRNICA DEL INTESTINO
Las enfermedades intestinales inflamatorias
crnicas idiopticas muestran una inflamacin
primaria de la pared intestinal
Las
enfermedades
intestinales
inflamatorias
idiopticas, de las que dos son importantes, no tienen
causa conocida. En la enfermedad de Crohn existe
una inflamacin granulomatosa que afecta a todo el
espesor de la pared intestinal. Es ms frecuente en el
leon terminal, pero puede afectar a cualquier parte del
tracto gastrointestinal de forma discontinua. En la
colitis ulcerosa, enfermedad inflamatoria crnica de la
mucosa rectal, la inflamacin puede extenderse a todo
el colon por continuidad. Ambos tipos de enfermedad
intestinal inflamatoria se asocian con sntomas
generales importantes fuera del intestino.
Para diagnosticar una enfermedad intestinal
inflamatoria idioptica, deben descartarse antes otras
causas infecciosas. El estudio se realiza mediante
tcnicas de imagen y biopsia.
228
directas
de
la
2.
229
Eritema nudoso.
Pioderma gangrenoso.
Iritis.
Artropata de grandes articulaciones.
Sacroiletis.
Espondilitis anquilopoytica.
Hepatopatia crnica (4%).
230
tumores
neuroendocrinos
Los
(tumores
carcinoides) del intestino grueso son similares a
los del intestino delgado (vase pg. 234).
En el intestino grueso pueden aparecer linfomas,
sobre todo en la regin ileocecal, pero son raros.
Pueden aparecer tumores estromales derivados
de msculo liso, tejido adiposo o clulas de
Schwann, pero son raros.
231
Nombre
Sntomas
clnicos
Poliposis
adenomatosa
familiar
Adenomas
en Alto riesgo de
colon y recto
carcinoma
Sndrome
Gardner
Riesgo
de
carcinoma
de Adenomas
en Alto riesgo de
colon, recto e carcinoma
intestino delgado
Osteomas seos
Tumores
de
partes blandas
Sndrome
de Hamartomas en Bajo riesgo de
Peutz~Jeghers
intestino
carcinoma
delgado, colon y
estmago
Lesiones
pigmentadas
alrededor de la
boca
Fig. 11.13 Sndromes de poliposis hereditaria.
Dado que las heces son lquidas en el lado
derecho del colon, un tumor puede crecer en l hasta
adquirir gran tamao antes de producir obstruccin.
Los carcinomas del lado derecho suelen ser grandes
lesiones exofiticas polipoides que crecen hacia la luz
intestinal. Los carcinomas del lado izquierdo
producen obstruccin precozmente porque las heces
son ms slidas. Los tumores del lado izquierdo son de
dos tipos principales: carcinomas anulares, pequeos
pero que causan estenosis; y tumores ulcerados, que se
manifiestan principalmente por hemorragia.
232
233
234
Embolismo
a
partir
de
trombosis
intracardiacas. Trombos murales tras infarto de
miocardio, vegetaciones trombticas en las
vlvulas mitral o artica, o trombosis auricular
izquierda. Los mbolos se detienen en la arteria
mesentrica superior, que riega todo el intestino
delgado, excepto la primera parte del duodeno. La
extensin del infarto intestinal depende de si la
oclusin afecta a una rama proximal o distal (fig.
11.17).
Trombosis de una arteria mesentrica con
aterosclerosis intensa. Es menos frecuente que la
oclusin emblica pero, cuando se produce, suele
localizarse en la parte proximal de la arteria
mesentrica superior, poco despus de su origen
en la aorta; en este caso, el infarto del intestino
delgado es extenso y habitualmente letal.
Infarto venoso secundario a estrangulamiento.
El infarto venoso se debe a la oclusin de las
venas de pared fina que drenan la sangre del
intestino delgado y suele deberse a presin
extrnseca. El intestino se llena de sangre venosa
que no puede drenarse; esto, a su vez, impide la
entrada de sangre arterial oxigenada, por lo que se
produce una necrosis isqumica de la pared
intestinal. En el intestino delgado este tipo de
infarto venoso se debe al estrangulamiento de un
asa intestinal en un saco herniario estrecho (fig.
11.18), a intususcepcin o, en ocasiones, a un
vlvulo. En el vlvulo, un asa intestinal gira sobre
s misma, generalmente en relacin con
adherencias peritoneales fibrosas que, a su vez,
son consecuencia de ciruga abdominal previa.
235
236
PUNTOS CLAVE:
Estenosis del colon
237
Apendicitis aguda.
Tuberculosis ileocecal.
Masa tumoral
Linfoma.
Tumor carcinoide.
238
Los
mesoteliomas
malignos
pueden
desarrollarse como tumores malignos primarios del
peritoneo. Al igual que en los tumores pleurales (vase
pg. 189), un factor predisponente es la exposicin al
amianto. El tumor causa un engrosamiento masivo del
peritoneo, lo que lleva a obstruccin intestinal y ascitis.
ENFERMEDADES
GASTROINTESTINALES EN LA
INFANCIA
Anomalas del desarrollo intestinal
Las malformaciones congnitas ms frecuentes del
tracto alimentario son:
239
240
241
12
HGADO, VAS BILIARES Y PNCREAS
ENFERMEDADES DEL HGADO
Entre los distintos hepatocitos del lobulillo
heptico hay diferencias funcionales
No todos los hepatocitos son iguales. Segn la parte
del lobulillo heptico en que se encuentran poseen
diferentes propiedades metablicas, y son vulnerables
a diferentes procesos patolgicos.
PUNTOS CLAVE:
Principales funciones del hgado
242
PUNTOS CLAVE:
Metabolismo de la bilirrubina
ICTERICIA
La ictericia se debe a anomalas del
metabolismo y la excrecin de la bilirrubina
El metabolismo normal de la bilirrubina se expone en
el cuadro de Puntos clave de la derecha. Las anomalas
del metabolismo o excrecin de la bilis dan lugar a
ictericia. La ictericia bioqumica puede definirse como
un aumento del nivel plasmtico de bilirrubina por
encima de las cifras normales de 10-24 mol/l (1,2
mg/dl). La ictericia clnica es evidente cuando los
niveles son superiores a 50 mol/l (2,5 mg/dl) y se
manifiesta por una coloracin amarillenta de piel y
escleras. Diferentes laboratorios pueden tener
diferentes sistemas de referencia.
243
Ictericia.
Ausencia de bilis en las heces, que son por tanto
claras.
Alteracin de la absorcin de las grasas (con
aparicin de esteatorrea) y, como consecuencia,
alteracin de la absorcin de vitamina K.
Prurito por depsito de sales biliares.
La orina contiene bilirrubina (orina oscura), ya
que la bilirrubina conjugada es soluble en agua y
puede excretarse.
La disminucin de la captacin de
bilirrubina por los hepatocitos tambin puede producir
hiperbilirrubinemia no conjugada. Esto ocurre en
lesiones hepatocitarias generalizadas, pero contribuye
menos a la ictericia que la falta de excrecin de
bilirrubina conjugada. Frmacos como la rifampicina
interfieren con la captacin de bilirrubina.
Causes intrahepticas
Defectos enzimticos hereditarios (sndromes de
Dubin-Johnson y de Rotor)
Frmacos que provocan colostasis intraheptica
Colestasis asociada al embarazo
Lesin hepatocelular
Obstruccin extraheptica de las vas bitares
Clculos biliares (vase pg. 265)
Estenosis secundarias a inflamacin o fibrosis
Carcinoma del pncreas (vase pg. 270)
Compresin de las vas biliares por masas extrnsecas,
como ganglios linfticos engrosados
Fig. 12.3 causas de hiperbilirrubinemia conjugada.
244
EL HGADO ENFERMO
El hgado tiene un nmero limitado de
respuestas en caso de lesin
Tras una lesin heptica pueden identificarse varios
tipos de alteraciones histolgicas, que son el resultado
de un nmero limitado de respuestas patolgicas ante
dicha lesin. Puede haber transformacin grasa,
colestasis, necrosis hepatocitaria, fibrosis o depsitos
de materiales anormales.
El
diagnstico
histolgico
de
las
hepatopatas exige valorar estas alteraciones y
correlacionaras con los datos clnicos y las pruebas
bioqumicas (fig. 12.4).
245
de
origen
246
2.
3.
4.
5.
6.
247
HIPERTENSIN PORTAL
248
HEPATITIS
Las enfermedades inflamatorias del hgado se
denominan hepatitis
La hepatitis, que puede ser aguda o crnica, puede
deberse a varias causas, como infecciones virales,
trastornos autoinmunes, reacciones farmacolgicas y
alcohol.
Sea cual sea la causa que produce la
hepatitis aguda, las caractersticas clnicas y el aspecto
histolgico de la biopsia heptica son siempre
similares.
249
Tipo clnico
Asintomtico (frecuente en A, B, C, D y E
la hepatitis A)
Hepatitis aguda sin ictericia A, B, C, D y E
(hepatitis anictrica)
Hepatitis aguda con ictericia A, B, C, D y E
(hepatitis ictrica)
Necrosis heptica masiva A, B, C, D y E
con insuficiencia heptica
aguda (raro)
Una de las formas de la B, C y D
hepatitis crnica (vase pg.
254)
Estado de portador crnico
Virus
B, C y D
1.
2.
3.
4.
5.
250
251
252
INFECCIONES NO VIRALES
En el hgado pueden
enfermedades parasitarias
asentar
varias
Protozoos
Amebiasis
Entamoeba
histolytica
Paludismo
Leishmaniasis
visceral
Helmintiasis
Ascaridiasis
Ascaris
lumbricoides
Schistosoma
Duela heptica
Clonorchis
sinensis
Hidatidosis
Echinococcus
granulosus
253
HEPATITIS CRNICAS
La hepatitis crnica se define como una
inflamacin del hgado que se prolonga
durante ms de 6 meses
La hepatitis crnica no es una nica enfermedad, sino
un sndrome con numerosas causas. Clnicamente se
define por la persistencia de pruebas de funcin
heptica anormales y tpicas de hepatitis durante 6 meses.
Suele
diagnosticarse
hepatitis
crnica
principalmente en tres situaciones:
Entidades producidas por infeccin vinal
Hepatitis B o C crnica
Entidades asociadas a enfermedades autoinmunes
Hepatitis crnica autoinmune
Cirrosis biliar primaria vase pg. 261)
Entidades producidas por lesin txica/metablica
de los hepatocitos
Alcoholismo
Lesin hepatocitaria inducida por frmacos
Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Deficiencia de 1/antitripsina
Fibrosis qustica
Glucogenosis de tipo IV
Fig. 12.19 Entidades asociadas a hepatopata
crnica.
254
(CPH) HCP
(CLH) HCL
(CAH) HCA
Fosfatasa alcalina
Normal
Normal o ligeram.
Normal o ligeram.
AST y ALT
2-5 veces
520 veces
5-30 veces
Bilirrubina
Normal
Ligera o moderad.
Ligera o moderad.
Albmina
Normal
Normal
Normal o moderad.
Tiempo de protrombina
Normal
A menudo
255
HEPATOPATIAS TXICAS
El alcohol es la causa ms frecuente de
hepatopata crnica
El abuso del alcohol es la causa ms frecuente de
hepatopata en los pases occidentales y las mujeres
tienen mayor tendencia a padecerla que los hombres.
El alcohol es una hepatotoxina y el dao
heptico se relaciona con su consumo diario. No existe
un lmite inferior de seguridad para la ingesta etlica,
aunque se han definido cantidades mximas diarias
recomendadas, por debajo de las cuales el riesgo de
lesin heptica es reducido (50-60 g por da en
hombres; 3040 g por da en mujeres).
La toxicidad del etanol se debe
probablemente a la generacin de su producto de
degradacin metablica, el acetaldehdo.
256
HEPATOPATAS METABLICAS
La hemocromatosis se debe a un depsito
excesivo de hierro en los tejidos
En la hemocromatosis los hepatocitos son daados por
una excesiva acumulacin de hierro. Se distinguen dos
tipos.
hepatopata
Sulfonamidas, alopurinol
Hepatitis aguda
Isoniazida, halotano
Hepatitis crnica
Isoniazida, metildopa
Colestasis
Esteroides, clorpromazina
Anticonceptivos
orales
(adenomas)
Esteroides
anabolizantes
(carcinomas)
Necrosis aguda
Paracetamol
257
258
CIRROSIS HEPTICA
En la cirrosis, el hgado es sustituido
difusamente por ndulos de hepatocitos
separados por fibrosis
En la cirrosis, la arquitectura heptica normal est
sustituida difusamente por ndulos de hepatocitos
regenerados, separados por bandas de fibrosis
colgena (fig. 12.27). La cirrosis es una forma
irreversible de hepatopata crnica, y constituye la fase
final de muchos procesos. Sus tres caractersticas
principales son: destruccin hepatocitaria de larga
evolucin, inflamacin crnica secundaria a aqulla,
que estimula la fibrosis, y regeneracin de hepatocitos
con formacin de ndulos.
259
de
la
3.
Deficiencia de 1-antitripsina
Galactosemia
Glucogenosis de tipo IV
Tirosinemia
2.
Infrecuentes
funcin
hepatocitaria
260
261
262
263
ENFERMEDADES
MULTISISTMICAS
TRASPLANTES
HEPATOPATAS INFANTILES
La atresia biliar es una causa de ictericia
neonatal
En la atresia biliar se produce una destruccin de las
vas biliares que provoca una ictericia grave del recin
nacido. Existen dos tipos:
Atresia intraheptica, con ausencia de conductos
dentro del hgado.
Atresia extraheptica, en la cual los principales
conductos extrahepticos no son permeables.
Se cree que estos sndromes son secundarios
a enfermedades inflamatorias intrauterinas, que
tambin pueden producir hepatitis neonatal, de la que
nos ocupamos a continuacin.
La biopsia heptica muestra una llamativa
proliferacin de pequeos conductos biliares en los
bordes de los espacios porta. Los nios afectados
desarrollan una ictericia de gran intensidad. La atresia
extraheptica puede tratarse con tcnicas de gran
derivacin quirrgica. Los nios con enfermedad
grave desarrollan ictericia persistente y cirrosis biliar
secundaria.
264
Hepatitis viral.
de los casos.
ENFERMEDADES DE LA VESCULA
BILIAR Y DE LOS CONDUCTOS
BILIARES EXTRAHEPTICOS
Litiasis biliar
Los clculos de la vescula biliar y de las vas biliares
(colelitiasis) son la causa ms frecuente de
enfermedad del rbol biliar. Los clculos se forman a
partir de los componentes de la bilis, contienen
proporciones variables de colesterol, sales clcicas
(fosfatos, carbonatos) y bilirrubina (en forma de
bilirrubinato clcico).
Aunque se ha observado que la mayora de
los clculos poseen varios componentes, se han
definido dos tipos principales de clculo segn su
componente principal: clculos de colesterol (80% de
los casos) y clculos pigmentarios (20% de los casos).
265
266
267
ENFERMEDADES
EXOCRINO
DEL
PNCREAS
268
Obstruccin
pancreticos
mecnica
de
los
conductos
Clculos biliares
Traumatismos
Posquirrgica
Causas metablicas/txicas
Alcohol
Frmacos (p. ej., diurticos tiazidicos, azatioprina)
Hipercalcemia
Hiperlipoproteinemia
Vasculares/hipopertusin
Aterosclerosis
Hipotermia
Infecciones
Paperas
Fig. 12.39 Factores
pancreatitis aguda.
que
predisponen
la
269
TUMORES PANCRETICOS
Los tumores benignos del pncreas son raros
Los tumores benignos del pncreas son raros. Los ms
frecuentes son los cistoadenomas, que son masas bien
delimitadas y formadas por mltiples cavidades
qusticas revestidas de un epitelio seroso o mucinoso.
Frecuentes
Alcoholismo
crnico
Pancreatitis
crnica
idioptica
Infrecuentes
Fibrosis
qustica
Pancreatitis
juvenil
idioptica
Pancreatitis
tropical
270
271
13
TEJIDOS LINFOIDE Y HEMOPOYETICO
En este captulo se estudian las enfermedades de
ganglios linfticos, bazo, timo y tejidos linfoides
asociados a mucosas, y se da un repaso a la
histopatologa de las enfermedades de la mdula sea.
No nos detendremos en la hematologa clnica, que
debe consultarse en un texto especializado.
272
273
ENFERMEDAD DE HODGKIN
La enfermedad de Hodgkin se debe a la
proliferacin de clulas de Reed-Sternberg
En la enfermedad de Hodgkin se produce una
proliferacin de una forma atpica de clula linfoide
que, hasta hace poco, era muy difcil de clasificar; por
ello se la denomin clula de Reed-Sternberg, con el
nombre de los dos investigadores que reconocieron su
importancia.
Clnicamente, la enfermedad comienza con
el aumento de tamao de un nico ganglio linftico o
de un grupo de ellos, aunque las adenopatas pueden
no descubrirse hasta que se explora al paciente, ya que
ste no se queja ms que de sntomas sistmicos
inespecficos, como prdida de peso, fiebre o prurito.
linfomas
no
hodgkinianos
se
274
II
III
IV
275
276
LINFOMAS NO HODGKINIANOS
277
Bajo grado.
Grado intermedio.
Alto grado.
Dada su importancia clnica, este esquema
ha sido adoptado ampliamente.
Europa. La clasificacin de Kiel divide los linfomas
en tipos B y T, con grupos de alto y bajo grado segn
su comportamiento clnico.
La figura 13.10 compara la Working
Formulation y la clasificacin de Kiel. Existen muchas
similitudes entre ambas clasificaciones, por ejemplo,
las clulas centrofoliculares pequeas y grandes de
EE.UU. corresponden a los centrocitos y centroblastos
del esquema europeo.
278
LINFOMAS DE CLULAS B
Los linfomas de clulas B pueden crecer segn
un patrn folicular o difuso
279
280
281
La linfadenopata angioinmunoblstica
aparece en ancianos, con manifestaciones sistmicas,
como malestar general, fiebre y exantema cutneo.
Hay linfadenopatas generalizadas. Los estudios
muestran una hipergammaglobulinemia policlonal y
anemia hemoltica. Histolgicamente, los ganglios
presentan proliferacin de clulas T pequeas, que
atraen a una poblacin considerable de clulas
reactivas (clulas plasmticas, eosinfilos, histiocitos)
mediante la secrecin de linfoquinas. Esta enfermedad
puede transformarse en linfoma de clulas T de alto
grado.
LINFOMAS DE CLULAS T
Los linfomas de clulas T de bajo grado suelen
afectar a la piel y se manifiestan por
exantemas
282
SUPERVIVENCIA Y PRONSTICO EN EL
LINFOMA
La supervivencia de todos los tipos de linfoma
no hodgkiniano tratado es la misma a partir
de los diez aos, debido a que los casos de bajo
grado son difciles de curar
La supervivencia de los pacientes con linfoma no
hodgkiniano vara segn el grado de la enfermedad y
su extensin. Paradjicamente, los pacientes con
enfermedad de alto grado pueden curarse, mientras
que muchos pacientes con enfermedad de bajo grado
sufren recidivas tardas. Los pacientes con enfermedad
de alto grado suelen diagnosticarse en fases precoces y
curar mediante quimioterapia agresiva. Los pacientes
con enfermedad de bajo grado suelen presentar
diseminacin extensa en el momento del diagnstico
y, aunque la enfermedad puede ser controlada por el
tratamiento, rara vez se logra su curacin.
Aunque el ndice de supervivencia a los
cinco aos del linfoma no hodgkiniano de bajo grado
es del 70%, y del 40% para la enfermedad de alto
grado, a los diez aos la supervivencia es del 40% para
ambos tipos, puesto que siguen producindose
fallecimientos entre los pacientes con enfermedad de
bajo grado. Los pacientes que tienden a morir
precozmente por linfoma no hodgkiniano son los
ancianos, los que presentan diseminacin extensa con
alteraciones hematolgicas y aquellos con sntomas
generales o prdida de peso y fiebre.
283
284
Causas infecciosas
Bacterias
Virus
Mononucleosis infecciosa
Protozoos
Causas vasculares
Hipertensin portal
Causas neoplsicas
Linfomas
Leucemias
Hemopoyesis
extramedular
Metstasis
Causas hematolgicas
Anemias hemolticas
Trombocitopenia
autoinmune
Causas inmunolgicas
Sndrome de Felty
Sarcoidosis
Amiloidosis
Causas metablicas
Enfermedades
depsito
285
286
ANEMIA SECUNDARIA A
DISERITROPOYESIS
La anemia de las enfermedades crnicas es la
segunda causa ms frecuente de anemia
Los pacientes con trastornos patolgicos subyacentes,
como enfermedades autoinmunes sin especificidad de
rgano (p. ej., enfermedad reumatoide y LES),
enfermedades infecciosas crnicas (p. ej., tuberculosis,
paludismo, esquistosomiasis) o neoplasias (linfoma y
algunos carcinomas), pueden desarrollar una anemia
normocrmica o hipocrmica.
En estas anemias se producen tres
alteraciones principales: el hierro acumulado en los
macrfagos no se libera para su utilizacin en la mdula sea, los glbulos rojos circulantes presentan una
vida media corta y la mdula sea no responde a la
eritropoyetina.
El hierro y la capacidad total de fijacin de
hierro sricos estn disminuidos, pero el nivel de
ferritina srica es normal o est aumentado (comprese
con la anemia por deficiencia de hierro, vase pg.
286).
287
Anemias
sideroblsticas
secundarias,
relacionadas con frmacos (isoniazida), txicos
(plomo, alcoholismo) o neoplasias (enfermedades
malignas hematolgicas).
Anemia sideroblstica primaria (sndrome
mielodisplsico).
de
los
sndromes
Anemia refractaria
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
Anemia refractaria con exceso de blastos
Anemia refractaria con exceso de blastos en
transformacin
Leucemia mielomonoctica crnica
288
Homocigoto
0/ 0
Anemia
microctica,
hipocroma, hemlisis
Homocigoto
+/ +
intensa,
hepatosplenomegalia,
hiperplasia
de
la
mdula
sea
que
produce deformidades
esquelticas.
Las
transfusiones repetidas
provocan
una
sobrecarga de hierro.
Heterocigoto
0/
Heterocigoto
+/
Moderada disminucin,
aumento de
HA2
(22). Anemia leve con
clulas hipocrmicas
-/
Asintomtica,
alteraciones
estructurales
de
sangre
Sus
principales
manifestaciones
anatomopatolgicas tienen como consecuencia el
aumento de las necesidades de eritrocitos (debido a su
destruccin):
Talasemia
menor
-talasemia
Portador
silente
sin
la
Rasgo
- --/
talasmico
-/-
Enfermedad --/de
la
hemoglobina
H
Anemia
hemoltica
moderada,
con
hipocroma
y
microcitosis, se forma
HbH a partir de
tetrmeros de cadenas
Letal
(hidropesa
fetal)
Letal in utero
--/--
289
2.
3.
por
frmacos
(-metildopa,
Anticuerpos fros:
Clase IgM, destruccin de eritrocitos por las
clulas de Kupffer del hgado
Idiopticas
Asociadas a linfoma
Neumona por Mycoplasma
Mononucleosis infecciosa
Isoinmunes
Enfermedad
hemoltica
(incompatibilidad Rhesus)
Reacciones transfusionales
del
recin
nacido
290
Macroangioptica.
Vlvulas
cardacas
protsicas.
Microangioptica. Fragmentacin por bandas de
fibrina en pequeos vasos, como ocurre en la
coagulacin intravascular diseminada. En esta
enfermedad, el sistema de la coagulacin se
activa en los pequeos vasos y provoca la
formacin de microtrombos. Esto acarrea una
prdida de factores de la coagulacin y de
plaquetas (aumento del riesgo de hemorragia), y
una fragmentacin mecnica de los glbulos rojos
(hemlisis).
Esplnica. El hiperesplenismo producido por el
aumento de tamao del bazo se asocia a
hemlisis. Los glbulos rojos son secuestrados en
el bazo y destruidos prematuramente.
PUNTOS CLAVE:
Alteracin del nmero de leucocitos circulantes en
la sangre
POLICITEMIA
El aumento de la masa de glbulos rojos se
denomina policitemia
La policitemia, tambin llamada eritrocitosis, se
caracteriza por un aumento absoluto de la masa de
glbulos rojos circulantes, detectable por la elevacin
del hematocrito.
La policitemia secundaria se da en
enfermedades que provocan hipoxia arterial; de ellas,
las dos ms importantes son la enfermedad pulmonar
obstructiva y las cardiopatas congnitas. En estos
casos, la hipoxia estimula una expansin de la masa de
glbulos rojos. Se observa un fenmeno similar en
personas que viven a gran altitud, como ocurre en los
Andes. Con mucha menor frecuencia la policitemia se
debe a una secrecin excesiva de eritropoyetina, por
ejemplo, en nefropatas y en el hemangioblastoma
cerebral.
La policitemia primaria se da en una
enfermedad denominada policitemia rubra vera, que
forma parte de los trastornos mieloproliferativos
(vase pg. 295).
291
LEUCEMIA
Las leucemias son la enfermedad neoplsica
ms frecuente de los leucocitos
La enfermedad neoplsica ms frecuente de los
leucocitos es la leucemia, con una incidencia de 9 por
100000. La enfermedad puede ser aguda o crnica.
Las caractersticas generales de las leucemias son:
proliferacin neoplsica de clulas de la mdula sea,
con formacin de una o ms lneas celulares;
circulacin de clulas neoplsicas en sangre perifrica
en la mayora de los casos, aunque no en todos, y
supresin de otros elementos medulares, con aparicin
de sntomas secundarios por falta de eritrocitos,
leucocitos y plaquetas normales.
Las leucemias agudas se caracterizan por
proliferacin de clulas inmaduras, conocidas como
clulas blsticas. Tpicamente la enfermedad progresa
rpidamente y, sin tratamiento, es letal a corto plazo.
Las leucemias crnicas se caracterizan por
proliferacin de clulas ms maduras. Tpicamente la
profesin es lenta, aunque puede transformar-se en un
patrn ms agresivo.
Es comn a todas las leucemias la expansin
de la mdula sea y su infiltracin por leucocitos
neoplsicos (fig. 13.26).
292
Citologa
Fenotipo
L1
Intermedio
L2
75
Bueno
L3
12
Intermedio
Malo
Incidencia Pronstico
Incidencia
M0
Miloblstica indiferenciada
Infrecuente
M1
M2
M3
Infrecuente
M4
M5
Infrecuente
M6
Infrecuente
M7
Infrecuente
293
294
TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS
Las enfermedades mieloproliferativas se
deben a una proliferacin anormal de clulas
madre medulares
Los trastornos mieloproliferativos se caracterizan por
una proliferacin de clulas madre de la mdula sea,
que se diferencian en clulas eritroides, granulocticas,
megacariocticas o fibroblsticas. Estas enfermedades
se superponen con frecuencia y pueden transformarse
una en otra y convertirse finalmente en una LNLA.
Se incluye en este grupo a los pacientes con
policitemia rubra vera, que aparece generalmente a
partir de los 40 aos y produce policitemia con todas
sus complicaciones (vase pg. 291), especialmente
trombosis vasculares. La mdula sea contiene un gran
nmero de precursores eritroides, as como cantidades
elevadas de megacariocitos y fibroblastos.
Es frecuente la esplenomegalia, un 15% de
los pacientes desarrollan mielofibrosis y un 10%
LNLA. Con tratamiento, el ndice total de supervivencia es de unos diez aos.
En la trombocitopenia primaria hay
trombocitosis asociada a ditesis hemorrgica y
trombosis. Son frecuentes los infartos esplnicos y el
hipoesplenismo secundario.
NEOPLASIAS DE CLULAS
PLASMTICAS
Las neoplasias de clulas plasmticas
producen lesiones lticas en el hueso y
segregan inmunoglobulinas
Hay tres tumores que pueden considerarse neoplasias
de clulas plasmticas. Estos tumores conservan la
capacidad de secrecin de inmunoglobulinas de las
clulas plasmticas maduras.
El mieloma mltiple es ms frecuente a
partir de los 50 aos. Se debe a una proliferacin
neoplsica de una sola clona de clulas plasmticas
derivadas de la mdula sea. Sus principales efectos
son:
295
HISTIOCITOSIS
Las histiocitosis de clulas de Langerhans son
proliferaciones de clulas histiocticas
Las histiocitosis de clulas de Langerhans son un
grupo
de
enfermedades
caracterizadas
por
proliferacin de clulas histiocticas con marcadores y
caractersticas estructurales tpicos de las clulas de
Langerhans. Estos trastornos se denominaban
anteriormente histiocitosis X. Las clulas de
Langerhans normales se hallan en piel y ganglios
linfticos, donde actan como clulas dendrticas
presentadoras de antgenos. Existen tres patrones
clnicos de gravedad variable (que, a veces, se
solapan).
El granuloma eosinfilo (histiocitosis de
Langerhans unifocal) es una acumulacin localizada
de clulas de Langerhans, asociado a la presencia de
muchos eosinfilos reactivos. Las lesiones pueden
aparecer en hueso (fracturas patolgicas, dolor seo,
hallazgos
radiolgicos)
o
partes
blandas
(tumefaccin). La extirpacin local de las lesiones es
curativa.
enfermedad
de
Hans-SchlerLa
Christian (histiocitosis de Langerhans multifocal)
se caracteriza por mltiples depsitos de clulas de
Langerhans
asociados
a
clulas
reactivas
(principalmente eosinfilos) en hueso, pulmn, piel e
hipfisis. Los depsitos producen destruccin tisular
local y, en el pulmn, neumopata restrictiva.
La trada clnica clsica consiste en diabetes
inspida, exoftalmos y defectos seos en la radiografa
de crneo.
enfermedad
de
Letterer-Siwe
La
(histiocitosis de clulas de Langerhans diseminada
aguda) afecta sobre todo a nios. Se manifiesta por
exantema
cutneo,
linfadenopatas
y
hepatoesplenomegalia. La infiltracin de la mdula
sea
produce
trombocitopenia,
anemia
y
predisposicin a las infecciones. Es rpidamente letal
si no se trata.
ENFERMEDADES DE LA COAGULACIN
Y DE LAS PLAQUETAS
La disminucin de plaquetas en sangre
aumenta la tendencia a las hemorragias
La disminucin del nmero de plaquetas o sus
defectos funcionales provocan una ditesis
hemorrgica. Los pacientes presentan petequias y hematomas en la piel y hemorragias en las mucosas, y a
veces sangran de forma intensa tras sufrir un
traumatismo. Las principales causas son la produccin
anormal de plaquetas por enfermedad de la mdula
sea, o el aumento de destruccin plaquetaria.
296
efectos:
297
14
SISTEMA ENDOCRINO
El sistema endocrino produce hormonas que
actan como mensajeros qumicos en los
tejidos de destino (tejidos diana), a donde
llegan con el torrente sanguneo
HIPFISIS
298
299
GLNDULA TIROIDES
La glndula tiroides segrega dos tipos
diferentes de hormona en dos tipos de clulas
La glndula tiroides es una glndula endocrina pura
formada por dos tipos celulares, que segregan dos
clases de hormona.
Las clulas foliculares tiroideas, que
forman la mayor parte de la glndula, estn dispuestas
segn un patrn folicular. Producen una hormona, la
tiroxina (T4) y su producto desyodado, an ms
potente, la triyodotironina (T3). La mayor parte de la
T3 se produce por la eliminacin de un tomo de yodo
de la T4 en los tejidos perifricos. Ambas hormonas
actan sobre muchos procesos metablicos, casi
siempre aumentando su actividad, y elevando as la
tasa metablica basal.
Las clulas C, o parafoliculares, son una
poblacin celular minoritaria, situada principalmente
en pequeos grupos en los intersticios situados entre
los folculos. Producen una hormona, la calcitonina,
que participa en la homeostasis del calcio, inhibiendo
posiblemente la reabsorcin sea osteoclstica
(comprese con la paratohormona, pg. 307).
300
301
302
Hipotiroidismo
materno
no
tratado.
Actualmente es raro, debido a una mejor
prevencin, deteccin y tratamiento del
hipotiroidismo materno. Sigue constituyendo un
problema en algunas partes del mundo donde
existe bocio endmico por carencia de yodo en la
dieta.
303
Un
ndulo
desproporcionadamente
prominente en el seno de un bocio multinodular.
304
305
PARATIROIDES
Las glndulas paratiroides son pequeas
glndulas endocrinas cuya nica funcin es la
secrecin de parathormona
Habitualmente hay cuatro glndulas paratiroides,
aunque en ocasiones llegan a ocho, generalmente
localizadas cerca de la glndula tiroides. Dos de ellas
se sitan junto a los polos superiores de los lbulos
tiroideos derecho e izquierdo, y las otras se localizan
cerca de los polos inferiores, aunque su posicin es
variable; puede haber glndulas paratiroides dentro del
tejido tiroideo y en los restos de grasa tmica situados
por debajo del tiroides, as como en el mediastino.
Esta localizacin variable es clnicamente importante
porque las principales enfermedades paratiroideas se
tratan quirrgicamente y las glndulas pueden ser
306
307
Hipercalcemia
Mieloma mltiple
Los
tumores
de
clulas
plasmticas de la mdula sea
liberan calcio por erosin sea
308
GLNDULAS SUPRARRENALES
Las glndulas suprarrenales poseen dos
componentes endocrinos distintos: corteza y
mdula
La corteza suprarrenal (fig. 14.17) sintetiza, almacena
y segrega tres tipos principales de hormona, todas ellas
esteroideas, sintetizadas a partir del colesterol:
Hormonas
glucocorticoides,
por
ejemplo,
hidrocortisona en las zonas fasciculada y reticular.
Hormonas mineralocorticoides (aldosterona), en la
zona glomerulosa.
Esteroides sexuales, en la zona reticular.
La
mdula
suprarrenal
deriva
embriolgicamente de la cresta neural ectodrmica y
forma parte del sistema nervioso simptico. Sintetiza y
segrega dos aminas vasoactivas, la adrenalina y
noradrenalina (epinefrina y norepinefrina).
309
PUNTOS CLAVE:
Sndrome de Cushing
PUNTOS CLAVE:
Sndrome de Conn
310
insuficiencia
suprarrenal
aguda
311
endocrinas
segregan
las
312
313
314
ENFERMEDADES ENDOCRINAS DE
LA INFANCIA
ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS EN
NIOS
La deficiencia de hormona del crecimiento en
nios produce enanismo hipofisario
Los nios con enanismo hipofisario estn
perfectamente formados, pero son muy pequeos y no
crecen a la velocidad normal. La edad sea est
retrasada, la voz es aguda, y los genitales, pequeos
(esto es ms evidente en los varones). Los afectados
son propensos a padecer repetidas crisis de
hipoglucemia. La alteracin hipofisaria puede ser una
deficiencia familiar de hormona del crecimiento o
deberse a la sustitucin de la hipfisis por un tumor (p.
ej., un adenoma hipofisario grande o un craneofaringioma); en el caso de los tumores hay tambin
deficiencia de otras hormonas de la hipfisis anterior.
TIROIDES
El hipotiroidismo infantil provoca cretinismo
Nos hemos referido ya al cretinismo en este captulo
(vase pg. 303). Puede ser endmico, debido a
hipotiroidismo materno por falta de yodo o a una
deficiencia enzimtica congnita.
GLANDULAS SUPRARRENALES
Las alteraciones de la corteza suprarrenal son
raras en la infancia
Los tumores de la corteza suprarrenal son muy raros
en nios. La mayora de los sndromes de Cushing
infantiles se deben a tumores hipofisarios o a
tratamiento esteroideo exgeno. Una alteracin rara,
aunque importante, que se da en nios es la
hiperplasia suprarrenal congnita, un trastorno
autosmico recesivo asociado a la falta de 21hidroxilasa en la corteza suprarrenal. La 21hidroxilasa participa en la produccin de aldosterona y
315
316
15
APARATO URINARIO
El aparato urinario puede dividirse en tracto urinario
superior y tracto urinario inferior.
El tracto urinario superior est formado
por el rin, que es el responsable de la ultrafiltracin
de la sangre (para eliminar los productos de desecho
de los procesos metablicos del organismo en forma
de orina) y del mantenimiento de la homeostasis del
agua y los electrlitos. La alteracin de la funcin
renal se manifiesta por diversos trastornos metablicos
y, segn su gravedad, se denomina insuficiencia renal
parcial o insuficiencia renal total.
El tracto urinario inferior est formado por
los sistemas pielocaliciales, los urteres, la vejiga y la
uretra, que son los responsables de efectuar la
recogida, el transporte, el almacenamiento y la
excrecin de la orina.
El rin se forma a partir de una masa
mesodrmica, el blastoma metanfrico, en la parte alta
de la pared abdominal posterior, a ambos lados de la
lnea media. El sistema pielocalicial y los urteres se
forman a partir del brote ureteral, que es una
ramificacin del conducto mesonfrico primitivo. La
vejiga y la uretra se desarrollan a partir del seno
urogenital.
RIN
El rin realiza
metablicas
numerosas
funciones
317
318
319
Total/parcial Mecanismo
Consecuencias
Sndrome
nefrtico
Parcial
Sndrome
nefrtico
Parcial
Perfusin
insuficiente
transitoria)
Insuficiencia
renal aguda
Total
Perfusin
glomerular Oliguria/anuria, retencin nitrogenada (uremia),
insuficiente
aguda
e acidosis, retencin de potasio
insuficiencia
del
epitelio
tubular (a menudo reversible)
Insuficiencia
renal crnica
Total
en
orina,
con
PUNTOS CLAVE:
Insuficiencia renal
VASCULOPATAS Y RIN
Como hemos subrayado, la funcin renal requiere un
aporte vascular normal. Por tanto, las vasculopatas
influyen mucho sobre la funcin renal. Los principales
problemas surgen ante cambios isqumicos inducidos
por la hipertensin y ante la oclusin de los vasos
renales por mbolos, con formacin de infartos.
320
321
322
de
cuatro
componentes
323
(fig. 15.6).
Por tanto, una enfermedad glomerular puede
describirse como global difusa, segmentara
difusa, global focal o segmentaria focal. La
inmensa mayora son globales difusas o
segmentaras focales.
324
2.
se
de
de
las
3.
deben a lesin
tres mecanismos
La biopsia renal
El diagnstico y el tratamiento de las enfermedades
renales ha avanzado mucho con el empleo habitual de
la puncin-biopsia renal percutnea.
La puncin-biopsia se realiza con anestesia
local y control radiolgico. Se obtiene un cilindro de
tejido renal de 2 cm de longitud por 0,2 cm de
anchura.
Se realiza un examen histolgico de los
glomrulos y los tbulos para identificar alteraciones
estructurales y caracterizar los tipos de lesin
glomerular, tubular e intersticial.
Es
necesario
un
examen
inmunohistoqumico
para
identificar
inmunoglobulinas y componentes del complemento en
las glomerulopatas inmunolgicas, y un examen con
el microscopio electrnico para observar los detalles
de la estructura glomerular, incluida la localizacin de
los complejos inmunes en el glomrulo.
2.
3.
4.
325
TIPOS IMPORTANTES DE
GLOMERULONEFRITIS
La glomerulonefritis proliferativa difusa
aguda suele manifestarse en forma de
sndrome nefrtico
La glomerulonefritis proliferativa aguda es una
enfermedad global y difusa de los glomrulos. Se debe
al depsito de complejos inmunes en los glomrulos,
estimulado por una infeccin previa. Aunque la infeccin suele ser estreptoccica, diversas infecciones
bacterianas, virales y protozoarias tambin pueden
326
PUNTOS CLAVE:
Glomerulonefritis proliferativa difusa
327
captopril, herona.
Asociados a tumores: cncer de pulmn y linfoma.
LES: el 10% de las manifestaciones renales del lupus
son de patrn membranoso.
En algunos casos, si existe una causa
reconocible, el tratamiento eficaz de la causa (p. ej.,
retirada del frmaco o extirpacin completa de un
tumor pulmonar) va seguido de la remisin espontnea
de la nefropata membranosa.
328
PUNTOS CLAVE:
Nefropata membranosa
La glomerulonefritis membranoproliferativa
(mesangiocapilar) difusa suele manifestarse
como sndrome nefrtico o mixto,
nefrtico/nefrtico
La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP),
tambin llamada glomerulonefritis mesangiocapilar,
es un tipo de reaccin glomerular frente a alteraciones
del complemento. Algunas son secundarias a trastornos sistmicos, como LES, endocarditis infecciosa,
paludismo
y
derivaciones
LCR-ventriculares
infectadas, pero la mayora son idiopticas y divididas
por sus caractersticas clnicas y patolgicas en dos
tipos (tipo 1 y tipo II), cada uno con su propia
patogenia.
Como indica su nombre, los factores
habituales en este proceso son proliferacin
mesangial y engrosamiento de la membrana basal,
como principales alteraciones estructurales.
329
Patogenia de GNP
La glomerulonefritis membranoproliferativa es
bsicamente el resultado de alteraciones del depsito y
la utilizacin del complemento en el glomrulo.
En la GNP de tipo I, el depsito de
complemento en la MBG es complementado por un
componente de inmunocomplejos, con presencia de
complejos circulantes en cerca del 50% de los casos.
El principal componente del complemento hallado en
los depsitos glomerulares es C3, y las
inmunoglobulina puede ser IgG, IgM y, en ocasiones,
IgA. La presencia de C1q y C4 en los depsitos apoya
la opinin de que la activacin de la va clsica del
complemento juega un papel en la patogenia. La
activacin del complemento hace que se consuma
complemento srico, y los niveles sricos de C3
disminuyen en el 60% de los casos.
330
331
332
333
334
DIABETES Y AMILOIDOSIS
La diabetes mellitus afecta con frecuencia al
rin
Los pacientes con diabetes mellitus presentan
nefropatas con frecuencia, y la monitorizacin de la
funcin renal es importante en el seguimiento.
Actualmente, la diabetes es una de las causas
ms frecuentes de insuficiencia renal terminal. La
nefropata asociada a la diabetes puede dividirse en
tres tipos: complicaciones de la vasculopata diabtica,
glomerulopata diabtica y aumento de la progresin a
infecciones y a necrosis papilar.
335
PUNTOS CLAVE:
Sndrome nefrtico del adulto
PUNTOS CLAVE:
Nefropata diabtica
PATOLOGA
RENAL
INTERSTICIAL
TUBULAR
336
337
Hemoglobinuria y mioglobinuria
Metales pesados
Plomo, mercurio
Disolventes
orgnicos
Cloroformo,
carbono
Frmacos
Otras toxinas
Paraquat,
fenol,
hongos venenosos
tetracloruro
de
etilenglicol,
338
2.
3.
339
TRASPLANTE RENAL
El
rechazo
agudo
se
produce
aproximadamente una semana despus del trasplante,
aunque tambin puede darse tras la suspensin del
tratamiento inmunosupresor. Se denomina agudo
porque progresa rpidamente. Es mediado por
mecanismos humorales y celulares.
340
PUNTOS CLAVE:
Complicaciones del trasplante renal
TUMORES RENALES
Los tumores benignos renales son generalmente
hallazgos casuales de escasa importancia clnica. Los
principales tumores renales en adultos son los
adenocarcinomas; puede haber tumores metastsicos,
pero son raros. Los carcinomas de clulas
transicionales de la pelvis renal se incluyen en la
seccin de enfermedades del tracto urinario inferior. El
otro tumor renal frecuente es el nefroblastoma (tumor
de Wilms), que aparece casi exclusivamente en nios
pequeos.
341
342
TRACTO
Hay
cuatro
tipos
principales
de
enfermedades que afectan al tracto urinario inferior:
infeccin, que suele ser secundaria a estasis urinaria,
tras obstruccin del flujo; obstruccin por oclusin
intrnseca o compresin extrnseca; formacin de
clculos, que suele ser secundaria a estasis urinaria e
infeccin; formacin de tumores, por ejemplo,
neoplasia del epitelio transicional, y alteraciones del
desarrollo.
INFECCIN
Las infecciones del tracto urinario inferior son
favorecidas por la obstruccin y la estasis
Las infecciones del tracto urinario inferior suelen
deberse a bacilos coliformes gramnegativos, por
ejemplo, E. coli y Proteus, que son normalmente
comensales del intestino grueso; Las mujeres, por
tener una uretra corta, son especialmente propensas a
sufrir infecciones ascendentes. En varones, la
infeccin del tracto urinario inferior suele asociarse a
alteraciones estructurales de ese tracto y estasis
obstructiva. La diabetes mellitus tambin predispone a
la infeccin.
En la mayora de los casos, la infeccin del
tracto urinario inferior permanece localizada en uretra
y vejiga, pero los grmenes pueden ascender por el
urter y entrar en el sistema pielocalicial,
especialmente si existe una lesin obstructiva. La
uretritis y la cistitis bacteriana aguda pueden
producir ureteritis y pielitis (inflamacin de los
clices y de la pelvis renal). De este modo, los
grmenes pueden llegar al parnquima renal y
producir una pielonefritis aguda con formacin de
abscesos en mdula y corteza renales (vase pg. 337).
Las principales complicaciones de la
infeccin del tracto urinario inferior son pielonefritis
aguda y crnica (vase pg. 337), pionefrosis
(distensin del sistema pielocalicial por pus,
generalmente por infeccin con obstruccin, a menudo
en la unin pelviureteral) y necrosis papilar en
infecciones graves, especialmente en diabticos. Las
principales causas de necrosis papilar se recogen en la
figura 15.24.
343
OBSTRUCCIN
La obstruccin del drenaje urinario del rin
produce hidronefrosis
La obstruccin, una de las consecuencias ms
importantes de las enfermedades del tracto urinario
inferior, puede producirse en cualquier lugar de ste:
Hidronefrosis
Obstruccin idioptica de la unin ureteroplvica
Compresin extrnseca del urter (tumor o fibrosis
retroperitoneal)
Tumor en pelvis renal o urter (carcinoma
transicional)
Clculos en el urter
Alteraciones ureterales congnitas (ureterocele)
Alteraciones patolgicas de la base vesical
(carcinoma)
Compresin de la uretra prosttica (hiperplasia o
carcinoma).
Obstruccin uretral (estenosis o vlvulas uretrales).
Fig. 15.26 Causas de hidronefrosis.
La hidronetrosis puede ser causada por obstruccin del
drenaje renal a muchos niveles.
344
PUNTOS CLAVE:
Clculos urinarios
345
346
El carcinoma epidermoide y el
adenocarcinoma de la vejiga son lesiones
raras que tienen una etiologa especial
Los carcinomas de clalas no transicionales de la
vejiga, que representan un 15% de todos los tumores,
pueden dividirse en carcinomas epidermoides,
adenocarcinomas puros, tumores mixtos (de clulas
transicionales y adenocarcinomas), carcinomas
indiferenciados y carcinomas de clulas fusiformes.
Los carcinomas epidermoides del tracto
urinario inferior son ms frecuentes en vejiga y pelvis
renal. Derivan de un epitelio metaplsico, asociado
generalmente a irritacin crnica por un clculo. En
347
348
349
16
APARATO GENITAL MASCULINO
TESTCULO, EPIDDIMO Y TEJIDOS
PARATESTICULARES
350
351
352
353
354
OMS
Teratoma
diferenciado (TD)
Teratoma maduro
Teratoma
maligno Teratoma
inmaduro
o
intermedio (TMI)
teratoma
y
carcinoma
embrionario mixto
Teratoma maligno no Carcinoma embrionario
diferenciado (TMND)
Teratoma
maligno Coriocarcinoma
trotoblstico (TMT)
Tumor
vitelino
Tumor
mixto
del
355
356
357
PRSTATA
Las principales enfermedades de la prstata
son trastornos inflamatorios, hiperplasia y
carcinoma
La prstata presenta tres afectaciones importantes:
prostatitis (que puede ser aguda o crnica),
hiperplasia prosttica benigna y adenocarcinoma
de la prstata. En varones jvenes, las enfermedades
de la prstata son principalmente infecciosas, a veces
por transmisin sexual. En varones mayores, el
aumento de tamao de la prstata es un fenmeno casi
universal y provoca una obstruccin del flujo urinario
a nivel de la parte prosttica de la uretra. En ocasiones,
una obstruccin clnicamente aparente de la uretra
prosttica puede deberse al desarrollo de un
carcinoma.
358
3.
359
PENE Y ESCROTO
El pene y el escroto son rganos en los que
surgen enfermedades congnitas, infecciosas,
dermatolgicas y neoplsicas
Pueden producirse malformaciones del pene y la uretra
peneana, habitualmente asociadas a falta de descenso
testicular. Su etiologa es desconocida, aunque se ha
sugerido la exposicin a estrgenos en el tero como
posible causa. Por ejemplo, en el hipospadias existe
una apertura anormal de la uretra en la superficie
ventral del pene, y en el epispadias, en la dorsal.
La uretra peneana, que est recubierta por
epitelio transicional, forma parte del tracto urinario
inferior, adems de ser el sistema de conduccin del
eyaculado procedente del aparato genital. Las
principales alteraciones de la uretra son infecciones,
que causan uretritis.
La uretritis gonoccica es producida por
Neisseria gonorrhoeae, y se adquiere como
enfermedad de transmisin sexual. Produce una
supuracin uretral. Si no se trata, la cicatrizacin
puede producir estenosis uretrales.
La uretritis no gonoccica es producida
principalmente por Chlamydia trachomatis y
Ureaplasma urealyticum. Este tipo de uretritis produce
una secrecin uretral purulenta y, en casos raros,
puede provocar la aparicin de un sndrome de Reiter
(artritis, uretritis y conjuntivitis).
La fimosis es una situacin en la cual el
prepucio es anormalmente estrecho y no se retrae
fcilmente sobre el glande del pene. Una de sus
complicaciones es la imposibilidad de extender el
prepucio despus de haberlo retrado, lo que da lugar a
360
17
PATOLOGA OBSTTRICA Y GINECOLGICA
PATOLOGA GINECOLGICA
La vulva, al estar parcialmente formada por piel con
pelo, puede sufrir cualquiera de las enfermedades
inflamatorias y neoplsicas de la piel que aparecen en
otras localizaciones (vase cap. 21).
ENFERMEDADES DE LA VULVA
La vulva se ve afectada por muchas
enfermedades inflamatorias no infecciosas de
la piel que originan prurito
La piel de la vulva padece con frecuencia
enfermedades inflamatorias de la piel que cursan con
prurito. Las dermopatas inflamatorias no infecciosas
ms importantes que afectan a la vulva son la
dermatitis aguda de contacto (dermatitis alrgica), la
dermatitis crnica por irritacin y rascado, el liquen
plano y el liquen escleroso.
La dermatitis aguda de contacto puede
deberse a aplicaciones tpicas, por ejemplo,
desodorantes o pomadas empleadas para tratar otras
enfermedades vulvares. A veces, una dermatitis
alrgica puede ser causada por detergentes usados para
lavar la ropa interior.
El liquen plano es una enfermedad
inflamatoria de la piel que puede afectar a la vulva,
donde produce lesiones amoratadas sobreelevadas similares a las que se observan en otras zonas de la piel
(vase pg. 452). Sin embargo, en la vulva el liquen
plano suele ser erosivo, con zonas de ulceracin
superficial.
El liquen escleroso produce atrofia
epidrmica y fibrosis colgena densa de la dermis
superficial. Esta enfermedad muestra preferencia por
la piel de la regin genital, y se observa con frecuencia
en la vulva y, menos a menudo, en el pene (balanitis
xertica obliterante, vase pg. 360). Aparece en
forma de ppulas blanquecinas o confluyentes,
cubiertas por una epidermis atrfica, en la que se
observan vasos telangiectsicos prominentes (fig.
17.1). Su histologa es la misma que en otras zonas de
la piel, con hialinizacin compacta de la dermis
superior e infiltrado linfoctico. Un liquen escleroso de
larga evolucin puede producir estenosis del introito
vaginal.
361
362
ENFERMEDADES DE LA VAGINA
Las enfermedades ms importantes de la
vagina son infecciones (vaginitis)
La vagina puede infectarse por los mismos agentes que
producen vulvitis, por ejemplo, herpes simple, PVR,
Candida albicans, Gardnerella vaginalis. La vagina
posee una flora bacteriana natural abundante, cuyo
microorganismo
principal
es
Lactobacillus
acidophilus. Este germen produce cido lctico al
degradar glucgeno del epitelio vaginal superficial,
creando as un ambiente cido en el cual la mayora de
los dems microorganismos no puede proliferar. No
obstante, esta barrera slo es eficaz frente a bacterias.
La vaginitis infecciosa suele ser de transmisin sexual
y se manifiesta por secrecin e irritacin vulvovaginal.
Trichomonas vaginalis es una causa
frecuente de vaginitis en mujeres jvenes y se
transmite por contacto sexual. La mucosa vaginal est
enrojecida e inflamada, con una secrecin blanquecina
espumosa en su superficie.
Gardnerella vaginalis es una causa muy
frecuente de vaginitis inespecfica, acompaada
generalmente de una secrecin vaginal lechosa.
363
364
Cervicitis crnica
Plipo cervical
Hiperplasia endocervical microglandular
Leiomioma
Transformacin viral por PVH
Neoplasia intraepitelial
Carcinoma del crvix invasivo
Adenocarcinoma del endocrvix
Fig. 17.5 Enfermedades ms importantes del
crvix.
365
366
367
368
90%
Limitado al crvix
II
75%
Invasin de la porcin
superior de la vagina o
tejidos
parametriales
adyacente
III
30%
Diseminacin a pared
plvica vagina interior o
urteres
IV
10%
369
370
cervical.
Histolgicamente estn formados por
glndulas endometriales dilatadas dentro de un
estroma vascular. Se asocian clnicamente a
alteraciones menstruales y dismenorrea, pero pueden
ulcerarse o sufrir torsiones.
Patogenia de la endometriosis
La razn del desarrollo de la endometriosis es
desconocida, pero existen tres teoras principales:
1.
2.
3.
El tejido endometrial, al crecer en
localizaciones anormales, estimula la fibrosis y puede
producir adherencias fibrosas entre rganos vecinos.
Cuando afectan al peritoneo, las adherencias pueden
causar obstruccin intestinal.
Los sntomas clnicos son dolor plvico
cclico, dismenorrea e infertilidad. Cuando afecta a
trompas de Falopio y ovarios, el conjunto de ovario y
trompa puede convertirse en una masa qustica que
contiene un material marrn semilquido (quistes de
chocolate).
El tratamiento endocrino para regular el
crecimiento endometrial suele ser eficaz.
371
372
Supervivencia
a los 5 aos
80%
II
5%
Cuerpo
crvix
III
5%
Invasin
30%
limitada a la
pelvis
IV
10%
Invasin
10%
fuera de la
pelvis
o
afectacin
de vejiga o
mucosa
rectal
y 52%
373
Diagnstico
endometriales
enfermedades
de
las
374
375
376
377
378
379
380
PATOLOGA OBSTTRICA
No entra dentro de nuestros objetivos proporcionar un
texto detallado sobre anatoma patolgica obsttrica,
sino ofrecer una visin general de las alteraciones ms
importantes y frecuentes que pueden encontrarse en la
consulta obsttrica primaria y de algunas de las
lesiones relacionadas con ciertas enfermedades que se
ven en la prctica obsttrica hospitalaria.
El embarazo se asocia a diversas
alteraciones importantes, entre ellas la hiperemesis
gravdica. Aunque son frecuentes las nuseas y los
vmitos al comienzo de la gestacin, la hiperemesis
gravdica verdadera, con vmitos persistentes e
incontrolables, que provocan hemoconcentracin y
alteraciones electrolticas, es poco frecuente. Su causa
es desconocida, pero parece influir el rpido aumento
de estrgenos y progesterona al comienzo del
embarazo.
381
382
383
384
385
386
18. MAMA
18
MAMA
La estructura de la mama femenina vara en
las distintas etapas de la vida, debido a las
influencias hormonales
La actividad normal de la mama femenina depende de
una serie de hormonas, y su estructura y funcin varan
considerablemente a lo largo de la vida, especialmente
durante pubertad, embarazo, lactacin, ciclo menstrual
normal y menopausia. Esta regulacin hormonal
origina tambin la enfermedad ms frecuente de la
mama, secundaria a una proliferacin anormal, y
denominada transformacin fibroqustica.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
DE LA MAMA
La mastitis y los abscesos mamarios son
complicaciones de la lactancia
Las infecciones mamarias se asocian a la lactancia. Los
grmenes (generalmente Staphylococcus aureus y
Streptococcus) logran entrar a travs de grietas y
fisuras en pezn y areola. La infeccin inicial produce
una mastitis aguda, con tumefaccin dolorosa de la
mama, que generalmente cede tras tratamiento con
antibiticos adecuados.
Sin antibioterapia, la mastitis bacteriana
suele favorecer el desarrollo de un absceso mamario,
que puede requerir drenaje quirrgico.
La inflamacin crnica de la mama es rara,
pero puede aparecer tras la resolucin incompleta de
una mastitis aguda. Existen mastitis tuberculosas,
aunque son muy raras en los pases occidentales.
387
18. MAMA
Clnicamente, las pacientes presentan un
abultamiento en la mama, que puede simular un
carcinoma, o una secrecin por el pezn. Macroscpicamente, las reas afectadas de la mama muestran
conductos distendidos, de hasta 1 cm de dimetro,
llenos de material cremoso precipitado. La histologa
muestra conductos dilatad9s con un material
proteinceo y macrfagos fagocticos llenos de lpidos.
Existe fibrosis alrededor de los conductos, que est
asociada a inflamacin crnica inespecfica.
ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS
BENIGNAS DE LA MAMA
La transformacin fibroqustica es la
enfermedad ms frecuente de la mama
femenina
El trastorno ms frecuente de la mama femenina es la
transformacin fibroqustica. Produce sntomas clnicos
en un 10% de las mujeres y est presente de modo
asintomtico en un 40%. Es frecuente en la mama de
mujeres maduras, y su incidencia aumenta hasta la
menopausia, tras la cual se dan pocos casos. Esta
entidad ha recibido tambin otros nombres, como
fibroadenosis, displasia mamaria qustica,
hiperplasia qustica, mastopata qustica y
mastitis crnica, pero actualmente se han desechado.
La
transformacin
fibroqustica
se
caracteriza por una hiperplasia de los componentes de
la unidad mamaria, es decir, lobulillos, conductos
lobulillares y estroma. Se produce una proliferacin
epitelial de lobulillos y conductos, denominada a
menudo adenosis o epiteliosis, y una proliferacin
fibrosa del estroma conectivo especializado y sensible
a las hormonas.
388
18. MAMA
En algunos casos hay una proliferacin
intensa de tejido estromal especializado sensible a
hormonas y de clulas mioepiteliales, que separa y
comprime las estructuras ductales en cordones
celulares estrechos. Esta transformacin, que es
conocida como adenosis esclerosante, puede resultar
muy difcil de distinguir, tanto radiolgica como
histolgicamente, de algunos tipos de carcinoma
invasivo (fig. 18.3). A pesar de las posibles
confusiones, este patrn no tiene relacin con el
desarrollo de un carcinoma.
PUNTOS CLAVE:
Enfermedad fibroqustica
La
enfermedad
fibroqustica
puede
manifestarse por una sustitucin del tejido mamario por
tejido fibroso denso, que denomina fibrosis mamaria,
especialmente en mujeres posmenopusicas.
389
18. MAMA
Macroscpicamente, los fibroadenomas
tienen habitualmente de 1 a 4 cm de dimetro y
aparecen en forma de lesiones blanquecinas, firmes,
elsticas y bien delimitadas, que pueden ser
desplazadas en la exploracin. Su superficie de corte es
brillante, y su textura, rugosa.
Posee dos componentes histolgicos (fig.
18.4): el componente epitelial, que forma estructuras
seudoglandulares revestidas por epitelio de tipo ductal,
y el componente estromal, que es un tejido fibroso
celular y laxo que rodea las zonas epiteliales.
Un tipo especializado de fibroadenoma,
denominado fibroadenoma juvenil, se da en
adolescentes y forma masas enormes, con frecuencia
del mismo tamao o mayores que la mama original.
Histolgicamente son similares a fibroadenomas
normales.
ENFERMEDADES NEOPLSICAS DE
LA MAMA
TUMORES MAMARIOS BENIGNOS
Los tumores mamarios benignos son menos
frecuentes que los malignos
Hay varias clases de tumores benignos mamarios,
adems de las lesiones nodulares secundarias a lesin
proliferativa. Muchos autores siguen considerando el
fibroadenoma como un tumor benigno ms que como
un tipo de proliferacin nodular. En la mama pueden
desarrollarse tambin tumores benignos de los tejidos
conectivos, por ejemplo, lipomas y leiomiomas. Los
principales tumores benignos de la mama son hamartomas, adenomas, papilomas intraductales y tumores
filoides.
390
18. MAMA
Los adenomas verdaderos de la mama son
tumores primarios poco frecuentes
En comparacin con lesiones proliferativas nodulares
como fibroadenomas y lesiones esclerosantes, los
adenomas mamarios verdaderos son poco frecuentes.
Los adenomas tubulares aparecen en
mujeres jvenes y estn formados por glndulas
regulares de morfologa tubular y con escaso estro ma.
No existe riesgo de desarrollar carcinoma.
El adenoma del pezn suele aparecer con
ulceracin y enrojecimiento del pezn, y es
clnicamente fcil de confundir con la enfermedad de
Paget del pezn (vase pg. 394). Estas lesiones estn
formadas por estructuras seudotubulares asociadas a un
estroma colgeno.
391
18. MAMA
El carcinoma intraductal de la mama es un
tipo de carcinoma in situ
El carcinoma intraductal no invasivo puede
aparecer como ndulo mamario o detectarse por
una alteracin mamogrfica. Representa un 5%
de los casos de ndulo mamario palpable y un
20% de los casos identificados radiolgicamente.
Es ms frecuente en mujeres de 40 a 60 aos.
Histolgicamente, las clulas tumorales
llenan y distienden los conductos de pequeo y
mediano tamao (fig. 18.7). Hay cuatro tipos
histolgicos principales: slido, en el cual los
conductos estn empaquetados y forman masas
celulares slidas; comedo, con necrosis de las clulas
del centro de los conductos; cribiforme, cuyas clulas
forman estructuras de tipo glandular dentro de los
conductos, y micropapilar, cuyas clulas forman
proyecciones papilares en la luz de los conductos.
392
18. MAMA
El carcinoma de la mama invasivo se divide en
seis tipos histolgicos principales, de los que
slo dos son frecuentes
Los
tumores
con
poca
respuesta
desmoplsica estn formados por clulas neoplsicas
con escaso estroma fibroso, y son blandos y carnosos.
Algunos carcinomas segregan gran cantidad
393
18. MAMA
Aunque son poco frecuentes, algunos
carcinomas de la mama especializados se
asocian a un mejor pronstico
394
18. MAMA
El carcinoma de la mama se disemina de un
modo caracterstico
El carcinoma de la mama se disemina de un modo
caracterstico, que explica varios de los sntomas
clnicos habituales de la enfermedad. Las metstasis y
la recidiva tumoral pueden ser tardas, producindose
muchos aos despus del tratamiento local de la
enfermedad.
La extensin local afecta a la mama
adyacente, a la piel (fijacin cutnea) y a los msculos
pectorales (fijacin profunda del tumor).
La extensin linftica afecta a los ganglios
linfticos locales de la mama. Si se afecta tambin el
drenaje linftico de la piel, se observa un aspecto en
piel de naranja. La extensin a los ganglios linfticos
axilares y de la cadena mamaria interna se debe a la
embolizacin de clulas malignas en los ganglios.
La extensin vascular produce diseminacin
del tumor a lugares distantes. Las localizaciones ms
frecuentes de metstasis son hueso (fracturas
patolgicas, hipercalcemia, anemia leucoeritroblstica,
compresin de la mdula espinal), pulmn (disnea),
pleura (derrame y disnea) y ovario (tumor de
Krukenberg, vase pg. 381). Otras localizaciones son
algo menos frecuentes.
Grado I (85%).
Grado II (60%).
Grado III (45%).
395
18. MAMA
La causa del cncer de la mama es
desconocida, aunque hay varios factores de
riesgo reconocidos
Los estudios epidemiolgicos han demostrado que el
cncer de la mama se relaciona con varios factores de
riesgo, aunque la causa es desconocida.
tales antecedentes.
La menarquia precoz (a los 10 aos, en vez
de a los 15) triplica el riesgo.
El nacimiento tardo del primer hijo (a los
35 aos, en vez de a los 20) triplica el riesgo.
La menopausia tarda (a los 55 aos, en vez
de a los 45) triplica el riesgo.
Nuliparidad. El cncer de la mama es ms
frecuente que en el caso de multiparidad.
Hormonas exgenas. Aumento marginal en
pacientes
con
tratamiento
hormonal
sustitutorio tras la menopausia. No se ha
observado ninguna relacin concluyente con
el uso de anticonceptivos orales.
Factores dietticos. El aumento del riesgo de
cncer de la mama se ha relacionado con la
obesidad durante el perodo premenopusico
y tambin con una ingesta alcohlica
elevada.
396
18. MAMA
El carcinoma de la mama es raro en varones
El adenocarcinoma de la mama en varones representa
slo un 1% de los casos de cncer mamario. Las
lesiones pueden ser de los mismos tipos observados en
la mama femenina, a excepcin del carcinoma lobulillar in situ (ya que la mama masculina no contiene
tejido lobulillar). La enfermedad de Paget (vase pg.
394) tambin aparece en varones, por lo que cualquier
lesin del pezn debe despertar las mismas sospechas
que en la mujer.
El pronstico del carcinoma mamario
masculino es similar al del femenino. La invasin de la
pared torcica es ms frecuente en varones, debido
probablemente al menor tamao de la mama y, por
ello, las lesiones suelen ser localmente ms avanzadas
en el momento del diagnstico.
En varones tambin puede verse el
carcinoma epidermoide del pezn, aunque es muy
infrecuente.
397
19
SISTEMAS NERVIOSO Y MUSCULAR
INTRODUCCIN
El sistema nervioso puede verse afectado por procesos
patolgicos generales, como inflamacin e infarto,
pero tambin por enfermedades especficas de los
tejidos neurales especializados, como enfermedades
neurodegeneratvas y trastornos desmielinizantes.
Los principales tipos celulares del sistema
nervioso anatomopatolgicamente significativos son:
neuronas; astrocitos, que actan como clulas de
sostn especializadas; oligodendrocitos, que producen
mielina y microglia, que son clulas locales de tipo
monocitario/macrofgico.
La especial anatoma del sistema nervioso
hace que incluso lesiones muy pequeas puedan
producir graves trastornos funcionales. Adems, las
neuronas perdidas no pueden ser reemplazadas, ya que
carecen de capacidad para dividirse en clulas.
398
399
tambin
400
401
402
403
HEMORRAGIA
ESPONTNEA
INTRACRANEAL
404
405
406
HIDROCEFALIA
El exceso de LCR en la cavidad intracraneal
se denomina hidrocefalia y la mayora de los
casos se deben a obstruccin del flujo de LCR
El trmino de hidrocefalia se aplica a enfermedades
en las que existe un aumento del volumen de LCR,
con expansin de los ventrculos cerebrales. El tipo
407
SIRINGOMIELIA
Una siringa (syrinx = caa hueca) es una
cavidad llena de liquido en la mdula espinal o
el tronco del encfalo
Una siringa es una cavidad alargada y llena de lquido
que se forma en la mdula espinal (siringomielia) o en
el tronco del encfalo (siringobulbia) y comprime los
tractos de sustancia blanca, produciendo alteraciones
neurolgicas. La mayora de las cavidades
siringomilicas son secundarias a traumatismos o
isquemia, o se asocian a tumores de la mdula espinal.
Con menor frecuencia puede tratarse de un fenmeno
primario. Las cavidades siringomilicas son bastante
ms frecuentes en la mdula espinal cervical y pueden
extenderse a lo largo de muchos segmentos.
Las manifestaciones clnicas de la
siringomielia se deben a la compresin de tractos
medulares y consisten en atrofia de los msculos
intrnsecos de la mano, debilidad espstica de las
piernas y prdida de sensibilidad termoalgsica, con
preservacin de la tctil.
1.
2.
3.
4.
LEPTOMENINGITIS
La leptomeningitis es una inflamacin centrada en el
espacio subaracnoideo. Los grmenes infecciosos
circulan y se propagan a travs del LCR.
La infeccin inicial se debe casi siempre a
invasin hematgena por los grmenes infecciosos,
aunque tambin puede producirse mediante
propagacin directa a partir de una infeccin de odo
medio, mastoides, senos nasales y senos venosos
durales.
Las heridas penetrantes, incluidas las
fracturas de crneo, tambin pueden predisponer a una
leptomeningitis.
Las leptomeningitis pueden dividirse en tres
grupos: meningitis purulenta aguda, que se debe
sobre todo a infeccin bacteriana; meningitis
linfoctica, producida principalmente por infeccin
viral, y meningitis crnica y granulomatosa,
producidas por TB y microorganismos poco frecuentes
(vase pg. 409).
408
409
ENCEFALITIS Y MIELITIS
Encefalitis y mielitis son procesos
inflamatorios difusos agudos que producen
muerte neuronal y tumefaccin enceflica
La inflamacin difusa del encfalo (encefalitis) y la
mdula (mielitis) puede ser causada por virus,
rickettsias y ciertas bacterias (especialmente Listeria,
Treponema y Borrelia). Los principales virus
responsables de este tipo de infeccin son Herpes
simplex, polio y rabia. Clnicamente, la inflamacin
difusa produce alteraciones neurolgicas en forma de
mielopata (signos motores y sensitivos) o
encefalopata (confusin y disminucin de la
consciencia).
Macroscpicamente se observa hiperemia de
las meninges, hemorragias petequiales en el encfalo y
tumefaccin enceflica por edema. En algunos tipos,
por ejemplo, la encefalitis por Herpes simplex, se
produce una necrosis enceflica extensa. El resultado
de la encefalitis y la mielitis es la muerte neuronal,
con acumulacin perivascular de clulas linfoides y
gliosis astroctica.
Dependiendo de la causa, pueden observarse
cuerpos de inclusin virales en las clulas. Por
ejemplo, en la rabia aparecen cuerpos de Negr
citoplsmicos y en la encefalitis herptica se observan
cuerpos de inclusin nucleares.
410
Virus
Notas
Herpes zoster
Causa zoster en dermatomas de nervios perifricos a partir de una infeccin latente de las
clulas ganglionares de las races dorsales. Produce vasculitis del SNC.
Herpes
(VHS)
simple El VHS-I produce encefalitis necrotizante de los lbulos temporales (fig. 19.18).
El VSH-II produce meningitis y encefalitis necrotizante neonatal.
VIH-1
El virus causante del SIDA produce encefalitis VIH y mielopata VIH de la mdula espinal
(vase pg. 412).
Poliovirus
Citomegalovirus
Produce encefalitis en pacientes inmunosuprimidos, por ejemplo, con SIDA. Tambin produce
infeccin congnita intrauterina del SNC, donde provoca microcefalia y calcificaciones
cerebrales.
Rubola
HTLV-1
Virus de la rabia
Rabdovirus transmitido por mordeduras de animales, que emigra por los nervios perifricos
hasta el SNC, donde causa meningoencefalitis grave, con una elevada tase de fallecimientos. Se
observan cuerpos de inclusin de Negri en las clulas nerviosas.
Sarampin
Virus JC
Infecciones
arbovirus
por Sus huspedes son vertebrados y sus vectores son mosquitos. Producen encefalitis epidmica
con elevada mortalidad (encefalitis equina occidental y oriental, encefalitis venezolana,
encefalitis japonesa B y encefalitis del valle de Murria).
411
virus lentos.
412
TUBERCULOSIS CEREBRAL
La infeccin del sistema nervioso por la TB
puede producir meningitis o abscesos
La infeccin del SNC por Mycobacterium tuberculosis
se produce mediante diseminacin hematgena a partir
de una zona de infeccin primaria, generalmente
pulmonar. Hay dos tipos principales de infeccin.
La meningitis se caracteriza por numerosos
granulomas en las leptomeninges, con sntomas de
meningitis crnica (vase pg. 409). La infeccin es
ms intensa en la zona de la base del encfalo y, a
pesar del tratamiento, es frecuente la fibrosis
menngea, que provoca hidrocefalia.
Los abscesos tuberculosos (tuberculomas)
se forman al infectarse el parnquima cerebral. Los
tuberculomas son normalmente masas firmes y
lobuladas de inflamacin granulomatosa con necrosis
caseosa central, de hasta varios centmetros de
dimetro y encapsuladas por un tejido fibroso. Pueden
ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES
Los trastornos desmielinizantes son un grupo de
enfermedades cuya principal manifestacin es una
lesin de la mielina del SNC. La mielina puede
desaparecer tambin en muchas enfermedades con
prdida axonal, pero este tipo de prdida secundara de
mielina no se considera que forme parte del grupo de
las enfermedades desmielinizantes. La enfermedad
ms importante causante de desmielinizacin es la
esclerosis mltiple.
413
Etiologa y patogenia de la EM
La incidencia mxima de la EM se encuentra entre los
20 y los 40 aos, con un ligero predominio femenino.
Se han elaborado muchas teoras para explicar la
enfermedad, pero su etiologa sigue siendo
desconocido. Aunque se ha postulado una infeccin
viral, no se ha logrado detectar ni implicar en la
enfermedad a ningn virus. Los mecanismos
inmunolgicos son fundamentales en su patogenia; en
las reas de desmielinizacin existe una respuesta
inmunolgica activa, aunque de causa desconocida. Se
ha demostrado una asociacin con ciertos antgenos
del HLA (HLADR2). Es probable que la enfermedad
sea el resultado de una susceptibilidad gentica, que
favorece la elaboracin de una respuesta inmunolgica
inadecuada frente a infecciones virales.
En la zona con placas activas, las clulas
microgliales expresan ms de lo habitual antgenos
mayores de histocompatibilidad de Clase II, lo que
sugiere una activacin inmunolgica. Las lesiones
estn filtradas por clulas T, clulas B y macrfagos,
lo que tambin indica una activacin inmunolgica. Se
estn llevando a cabo ensayos teraputicos con
citoquinas que modulan este tipo de respuesta.
leucoencefalopata
multifocal
La
progresiva es causada por papovavirus en pacientes
inmunosuprimidos (vase pg. 411).
Diagnstico de la EM
El diagnstico de la EM se basa en la clnica y en la
exclusin de otras causas de lesin neurolgica focal.
Hay varas tcnicas diagnsticas especialmente tiles.
La electrofisiologa muestra prolongacin
del tiempo de conduccin en los tractos del SNC, y se
mide por el aumento del tiempo de latencia de las
respuestas evocadas visuales y auditivas.
La imagen de resonancia magntica puede
demostrar reas de desmielinizacin de pequeo
tamao en encfalo y mdula espinal, especialmente si
se usa contraste de gadolinio.
El estudio del LCR suele mostrar aumento
del nmero de linfocitos y un ligero aumento de las
protenas, con nivel de glucosa normal. Puede
reconocerse la activacin del sistema inmunolgico en
el LCR por la presencia de bandas oligoclonales de
inmunoglobulinas en la electroforesis del LCR.
ENFERMEDADES
NEURODEGENERATIVAS
Las enfermedades neurodegenerativas son trastornos
frecuentes, en los que se produce una degeneracin de
grupos especficos de neuronas o reas cerebrales, con
aparicin de sndromes clnicos caractersticos. La
incidencia de estas enfermedades aumenta con la edad,
especialmente a partir de los 65 aos, y cada vez son
ms las que se consideran familiares. Los principales
sndromes clnicos producidos por enfermedades
neurodegenerativas son demencias con deterioro
cognitivo, trastornos del movimiento (sobre todo
defectos de los sistemas cerebeloso y extra-piramidal),
debilidad motora e insuficiencia autonmica.
414
415
416
417
ENFERMEDADES TXICAS Y
METABLICAS
Los trastornos metablicos y txicos del
sistema nervioso son causa frecuente de
enfermedad neurolgica
Varias enfermedades importantes del SNC son de
etiologa metablica o txica, lo que refleja la
vulnerabilidad del sistema nervioso. Las principales
causas son avitaminosis, insuficiencia heptica,
intoxicacin por monxido de carbono y alcoholismo.
Varias avitaminosis se asocian a lesiones
del sistema nervioso. La deficiencia de vitamina B1
(tiamina) produce encefalopata de Wernicke. La de
vitamina B12 suele asociarse a anemia perniciosa
(vase pg. 287). En el sistema nervioso produce una
degeneracin de los cordones laterales y posteriores de
la mdula espinal, que se denomina degeneracin
combinada subaguda de la mdula espinal, y produce
parestesias, ataxia y alteraciones sensitivas.
La encefalopata heptica es un sndrome
clnico que se da en pacientes con insuficiencia
heptica intensa. Los pacientes presentan disminucin
de la consciencia, que puede progresar a coma. La
enfermedad se cree debida a la presencia de sustancias
neurotransmisoras excitadoras en la sangre, no
destoxificadas por el hgado.
La intoxicacin por monxido de carbono
suele ser accidental (generalmente por instalaciones de
calefaccin estropeadas) o por intentos de suicidio. En
pacientes que sobreviven a la intoxicacin aguda y son
reanimados puede producirse una lesin cerebral
tarda, cuyos signos aparecen 24-36 horas despus de
la exposicin al monxido de carbono. Se produce
necrosis del globo plido, desmielinizacin de la
sustancia blanca hemisfrica y, con frecuencia,
necrosis laminar cortical difusa (vase pg. 403).
418
419
420
ERRORES
CONGNITOS
METABOLISMO
DEL
421
FACOMATOSIS
Las facomatosis son enfermedades familiares que
producen anomalas del desarrollo y tumoraciones
hamartomatosas o neoplsicas. Los principales tipos
son: neurofibromatosis 1 (NF1), neurofibromatosis 2
(NF2), esclerosis tuberosa y sndrome de Von HippelLindau.
422
forman el SNC.
METSTASIS EN EL SNC
423
TUMORES DE ORIGEN
NEUROEPITELIAL
424
pronstico.
Astrocitoma
anaplsico
Glioblastoma
425
426
427
428
429
Los
nervios
comprimidos
sufren
desmielinizacin segmentaria y alteraciones de la
conduccin pero, si la lesin se prolonga, puede
producirse una degeneracin axonal adicional.
430
ENFERMEDADES MUSCULARES
Las enfermedades musculares se dividen en
tres grupos principales
En la clnica, la mayora de las enfermedades
musculares no neoplsicas se manifiestan por
debilidad, atrofia o dolor muscular. Hay tres grupos
principales.
distrofias
musculares
Las
son
enfermedades
musculares
hereditarias
que
generalmente producen degeneracin progresiva. Se
clasifican segn el patrn hereditario, el tipo clnico de
los grupos musculares afectados y cada vez ms,
segn se van caracterizando los genes responsables,
mediante tcnicas de gentica molecular.
431
Las
enfermedades
neurogncas,
especialmente las de los nervios perifricos o las
neuronas motoras, producen atrofia secundaria del
msculo esqueltico.
PUNTOS CLAVE:
Msculo esqueltico
BIOPSIA MUSCULAR
La biopsia muscular es importante en ciertas
enfermedades neuromusculares con signos clnicos de
debilidad, atrofia muscular o dolor muscular
(mialgias). Las dos principales tcnicas de biopsia son
la biopsia-extirpacin abierta y la biopsia
percutnea con aguja, que proporciona una muestra
pequea, pero que puede repetirse, de ser necesario.
La biopsia suele realizarse en los msculos
vasto externo, deltoides o gastrocnemio. Dado que
requiere tcnicas especializadas, el estudio histolgico
de las biopsias musculares no se realiza en la mayora
de los laboratorios clnicos. La muestra debe ser
transportada rpidamente al laboratorio en fresco.
Entonces, la preservacin por congelacin instantnea
en nitrgeno liquido permite realizar cortes
histolgicos y tinciones enzimticas histoqumicas que
ENZIMAS MUSCULARES
Al estudiar las enfermedades musculares es posible
calcular el nivel de actividad de la necrosis de fibras
musculares determinando el nivel srico de la
creatinocinasa. Esta enzima se halla en el msculo
esqueltico y es liberada a la sangre en las miopatas.
Dado que existen varias isoenzimas de creatinocinasa,
el clculo de la enzima especifica de msculo da una
cierta especificidad. La cifra de esta enzima srica
tambin aumenta con la necrosis del msculo cardiaco
tras un infarto de miocardio.
432
Tipo
de Herencia
distrofia
Msculos afectados en
las fases iniciales
Tipo
Duchenne
Recesiva
ligada a X
Cintura plvica
Cintura plvica
Tipo
cinturas
Cintura plvica
Autosmica
recesiva
Facioescapu Dominante
lohumeral
Facies,
cintura
escapular y brazo
Escapulohu
meral
Autosmica
recesiva
Cintura
brazo
Oculofarng
ea
Dominante
Msculos
oculares
externos y faringe
Distrofia
miotnica
Dominante
escapular
433
de
la
distrofia
de
434
ENFERMEDADES
NEUROGNICAS
MUSCULARES
Los
trastornos
neurognicos
pueden
manifestarse en forma de enfermedades
musculares
Clnicamente, la debilidad muscular puede ser
producida por la denervacin causada por
enfermedades de los nervios perifricos o de las clulas del asta anterior. La denervacin es fcil de
reconocer en la biopsia muscular, ya que provoca
atrofia de grandes grupos de fibras. Si se produce una
reinervacin, la distribucin aleatoria normal de las
fibras de tipo 1 y tipo 2 es sustituida por grandes
grupos de un solo tipo de fibras, lo que se denomina
agrupamiento por tipo de fibras.
435
TRASTORNOS FUNCIONALES
MUSCULARES
La miastenia grave es una enfermedad
autoinmune producida por anticuerpos contra
el receptor de acetilcolina
La miastenia grave es una enfermedad caracterizada
por debilidad muscular, ptosis y disfagia. El principal
diagnstico diferencial es el de una miopata
inflamatoria, que puede presentar los mismos sntomas
clnicos. Es una enfermedad autoinmune secundaria a
la formacin de autoanticuerpos contra el receptor de
acetilcolina localizado en la membrana postsinptica
de las placas terminales motoras musculares.
Estos anticuerpos impiden la transmisin
sinptica al bloquear los receptores.
El diagnstico puede realizarse mediante un
tratamiento
de
prueba
con
un
frmaco
anticolinestersico de accin corta, que aumenta la
concentracin de acetilcolina en la brecha sinptica,
haciendo posible la transmisin.
436
437
20
PATOLOGA OCULAR
El ojo, cuya anatoma se muestra en la figura 20.1, est
diseado para enfocar la luz sobre los fotorreceptores
especializados de la retina. Las enfermedades oculares
son frecuentes y a menudo se ven en la consulta de
438
439
ENFERMEDADES DE LA VEA
La vea es una capa intermedia situada entre la
esclertica y la retina. Contiene vasos sanguneos,
clulas conectivas y melanocitos. Funcionalmente, la
vea se divide en tres reas especiales: coroides (bajo
la retina), cuerpo ciliar e iris.
440
2.
441
Las
infecciones
por
Toxoplasma,
citomegalovirus y herpes afectan a pacientes
inmunosuprimidos, especialmente aquellos que
padecen SIDA, y su importancia como causa de
ceguera es cada vez mayor.
ENFERMEDADES DE LA RETINA Y
EL VTREO
Las enfermedades de la retina son
principalmente de etiologa inflamatoria,
vascular o degenerativa
La retina es la capa neural especializada del ojo.
Contiene los fotorreceptores (bastones y conos), que
detectan la luz, y las interneuronas, que integran los
estmulos aferentes hacia las clulas ganglionares de la
re-tina (que dan lugar a los axones del nervio ptico).
Los extremos de los fotorreceptores retinianos se sitan
en el epitelio pigmentario de la vea, que proporciona
los nutrientes metablicos esenciales. En su superficie,
la retina est separada del vtreo por una membrana
basal, lo que indica que el cuerpo vtreo no es
simplemente una bola lquida, sino un tejido conectivo
transparente complejo, que contiene clulas y protenas
especializadas de la matriz.
La retina puede ser daada secundariamente
por diversos procesos patolgicos como trastornos
vasculares (que se estudian ms adelante) y
enfermedades inflamatorias de la coroides, as como
por la hipertensin intraocular producida por el
glaucoma (vase pg. 443).
Las enfermedades primarias de la retina son
degenerativas o, en unos pocos casos, infecciosas.
En ancianos, la exposicin prolongada a la
luz termina por daar el epitelio pigmentario de la
retina, con prdida secundaria de fotorreceptores. Esto
afecta sobre todo a la mcula, donde se localizan los
conos y la visin en color de alta resolucin, y se
denomina degeneracin macular senil. sta es una de
las causas ms frecuentes de prdida visual en el
anciano.
El trmino de retinopata pigmentaria se
aplica a una serie de enfermedades en las que hay
degeneracin retiniana asociada a emigracin de
pigmento melnico desde la coroides, secuestrado por
macrfagos localizados alrededor de los vasos
442
2.
3.
GLAUCOMA
El glaucoma se debe a una alteracin de la
reabsorcin del humor acuoso circulante, con
hipertensin intraocular y lesin de la retina
El glaucoma es un sndrome muy frecuente, producido
por un aumento de la presin intraocular y que afecta al
2% de la poblacin a partir de los 40 aos. Es
importante, ya que, si no se trata, conduce a la ceguera.
La presin intraocular normal se mantiene
mediante la secrecin continua de humor acuoso por el
cuerpo ciliar, contrarrestada por su absorcin en la
cmara anterior mediante filtracin desde la red
trabecular de la periferia del iris al canal de Schlemm.
En el glaucoma este equilibrio se rompe, generalmente
por alteraciones de la filtracin y la resorcin del
humor acuoso.
443
2.
444
445
ENFERMEDADES DE LA RBITA
Las enfermedades de la rbita cursan con
desplazamiento del ojo (proptosis) o dolor orbitario.
Las principales causas de tumefaccin orbitaria son
lesiones vasculares, enfermedades inflamatorias y
tumores.
La evaluacin clnica debe incluir
exploraciones morfolgicas de la rbita para establecer
la localizacin y naturaleza de la tumefaccin, seguidas
en muchos casos de biopsia. Una enfermedad del
tiroides (enfermedad de Graves) puede producir
tumefaccin orbitaria y proptosis debido a la
acumulacin de matriz extracelular en los tejidos
orbitarios (vase pg. 303).
446
gliomas
del
nervio
ptico
son
447
448
21. DERMATOPATOLOGA
21
DERMATOPATOLOGA
La piel es un rgano extenso y complejo, que se ve
expuesto a ms agentes lesivos que cualquier otro
tejido. No es sorprendente, por tanto, que presente una
gran variedad de procesos patolgicos y un gran
nmero de tumores. La mayora de las restantes
superficies epiteliales, por ejemplo, las que revisten
los tractos respiratorio, digestivo y urinario, muestran
una variedad muy escasa de procesos patolgicos,
generalmente menos de media docena de trastornos
inflamatorios frecuentes y un nmero similar de
neoplasias o trastornos del crecimiento. Por el contrario, la piel presenta muchos cientos de alteraciones
inflamatorias diferentes y probablemente treinta o
cuarenta tumores o lesiones seudotumorales, la gran
mayora frecuentes. La dermatopatologa tiene, por
tanto, una inmensa amplitud; afortunadamente,
muchos detalles interesan slo al especialista de
dermatologa clnica y al dermatopatlogo, y no son
fundamentales para los estudiantes de medicina y los
generalistas.
El estudio de la dermatopatologa se
complica por el hecho de que la patogenia de muchas
de las enfermedades cutneas es desconocida. Adems, la nomenclatura de las diversas lesiones cutneas,
especialmente la de las dermopatas inflamatorias, es
una mezcla de latn y griego que disfraza el hecho de
ser una nomenclatura puramente descriptiva del aspecto visual de la erupcin. Por tanto, existen nombres
eufnicos pero poco informativos, tales como
pytiriasis lichenoides et varioliformis acuta.
En este captulo analizaremos simplemente
los principales tipos de inflamacin cutnea, junto con
una descripcin ms detallada de algunos de los
tumores ms importantes y frecuentes de la piel.
DERMATITIS
Dermatitis es el nombre dado a las lesiones
inflamatorias de la piel, tanto si afectan a la dermis
como a la epidermis; en la mayora de los casos estn
afectados ambos componentes.
Algunos tipos de dermopata inflamatoria
poseen rasgos tpicos, por ejemplo, dermatitis
liquenoide, dermatitis psoriasiforme (vase ms adelante), que permiten identificarlas con precisin, tanto
clnica como histolgicamente. Otros son producidos
por microorganismos como bacterias (p. ej., imptigo,
foliculitis), hongos (p. ej., pie de atleta, tia), virus (p.
449
21. DERMATOPATOLOGA
450
21. DERMATOPATOLOGA
El rascado y pellizcado constante de lesiones
inflamatorias pruriginosas de la piel provoca lesiones
localizadas con epidermis muy engrosada y una gruesa
costra de queratina crnea por encima, junto con
engrosamiento fibroso foral de la dermis. Las lesiones,
denominadas prrigonodular, siguen siendo a
menudo objeto de nuevos rascados y traumatismos,
hasta que se forma una ulceracin superficial, lesin
denominada a veces ndulo del que se rasca.
451
21. DERMATOPATOLOGA
Algunos tipos de dermatitis especfica poseen
rasgos histolgicos y clnicos caractersticos
El liquen plano es una dermopata inflamatoria
frecuente que a menudo afecta a la superficie flexora
de antebrazos, muecas y tobillos. Tambin aparece en
tronco y en varias superficies mucosas, especialmente
boca y vulva; a veces afecta al pene. En la piel, las
lesiones son ppulas sobreelevadas y pruriginosas,
generalmente de color rojo violceo, que a veces
forman placas sobreelevadas planas y brillantes (fig.
21.4). Su causa es desconocida y puede persistir
durante muchos meses e incluso aos. Al resolverse
las lesiones suelen dejar una zona pigmentada de piel
plana.
452
21. DERMATOPATOLOGA
la epidermis y pueden quedar atrapadas bajo la capa
crnea engrosada (microabscesos de Monro). En
algunos tipos de psoriasis, gran cantidad de neutrfilos
polimorfonucleares emigran a travs de la epidermis y
se acumulan bajo la costra paraquerattica, donde
forman grupos de neutrfilos reconocibles a simple
vista como focos purulentos de color amarillento
(pstulas). Se conoce como psoriasis pustular y
afecta habitualmente a palmas de las manos y plantas
de los pies.
La psoriasis puede afectar tambin al lecho
ungueal, y ser causa de depresiones, engrosamiento y,
finalmente, destruccin de la ua.
INFECCIONES CUTNEAS
Las infecciones de la piel pueden deberse a virus,
hongos o bacterias. Las ms frecuentes son las
causadas por virus.
453
21. DERMATOPATOLOGA
poxvirus
Los
producen
lesiones
protuberantes, plidas y mltiples en el rostro de
nios, adolescentes y adultos jvenes (molluscum
contagiosum) (fig. 21.8). Se debe a un engrosamiento
nodular localizado de la epidermis, con las clulas
epidrmicas ocupadas por grandes inclusiones vricas.
Los efectos indirectos de viremias
generalizadas son mucho ms frecuentes que los
directos, y sus sntomas, distribucin e intensidad son
muy variables. Muchas viremias se manifiestan en
forma de erupcin rojiza (eritematosa) transitoria sin
rasgos especficos, aunque en el caso de la infeccin
por parvovirus el eritema es ms intenso y puede
limitarse a mejillas y nalgas (sndrome de las mejillas
abofeteadas). Otras dermatosis vricas frecuentes son
las del sarampin y la rubola, en las que el aspecto
del exantema, su distribucin y los sntomas generales
asociados son diagnsticos.
454
21. DERMATOPATOLOGA
455
21. DERMATOPATOLOGA
Las micosis subcutneas suelen deberse a la
introduccin de hongos patgenos en los
tejidos subcutneos tras una herida
penetrante
Las micosis subcutneas son relativamente raras en los
pases occidentales. El pie es la localizacin ms
frecuente, y afecta en especial a personas que pasan
gran parte del tiempo descalzos.
La infeccin suele empezar con tumefaccin
extensa y endurecimiento de las partes blandas. En el
pie puede haber signos de destruccin sea
subyacente. En respuesta a la presencia de hongos se
forman abscesos profundos, que con frecuencia drenan
al exterior a travs de fstulas. En estos casos suele
producirse una reaccin inflamatoria aguda muy
florida con supuracin y el material que sale por las
fstulas es pus del interior del absceso; a menudo salen
hongos junto con el pus. El tipo ms frecuente de
infeccin es el pie de Madura, cuyo agente causal es
Madurella.
456
21. DERMATOPATOLOGA
La infeccin tuberculosa de la piel es
actualmente rara, pero otras micobacterias
pueden producir enfermedad cutnea
ENFERMEDADES CUTNEAS
AMPOLLOSAS
457
21. DERMATOPATOLOGA
Las ampollas surgen espontneamente en la mucosa
oral y la piel, pero pueden ser inducidas al frotar piel
aparentemente normal (signo de Nikolsky). Se cree
que la enfermedad se debe a un mecanismo
inmunolgico (vase el cuadro rosa adyacente).
Las ampollas por degeneracin reticular
(fig. 21.12c) se forman por necrosis de queratinocitos
epidrmicos, a menudo despus de una fase de
marcada tumefaccin de los mismos (degeneracin
balonizante). Es el mecanismo responsable de
ampollas vricas como las del herpes y la varicela, con
presencia de inclusiones vricas en los queratinocitos
degenerativos y muertos. Tambin puede darse en
algunos tipos de reacciones farmacolgicas
ampollosas, por ejemplo, eritema multiforme (vase
pg. 462).
458
21. DERMATOPATOLOGA
459
21. DERMATOPATOLOGA
21.15) (una enfermedad ampollosa de los ancianos) y
del herpes gestacional (un exantema ampolloso raro
pero importante que se produce en la gestacin media
o avanzada), y los neutrfilos polimorfonucleares
aparecen sobre todo en la dermatitis herpetiforme (una
enfermedad pruriginosa y ampollosa de adultos
jvenes y de edad media, que se asocia con la
enfermedad celiaca). Los linfocitos aparecen en casos
de liquen plano ampolloso (vase pg. 452) y eritema
multiforme.
Algunas ampollas basales se forman en
zonas sin infiltrado inflamatorio; el ejemplo ms
frecuente es la ampolla de friccin formada por
fuerzas de frotamiento en piel no especializada para
resistirla, por ejemplo, ampollas en el taln por
zapatos mal ajustados. La epidermlisis bullosa es otra
enfermedad en la que no hay clulas inflamatorias.
460
21. DERMATOPATOLOGA
El aumento de actividad de los mastocitos de
la piel produce edema y prurito, lo que se
conoce como urticaria
La urticaria tiene muchas causas. Muchos pacientes
con tendencia atpica o antecedentes familiares (vase
pg. 451) presentan predisposicin a sufrirla, aunque
el estimulo que la desencadena puede ser difcil de
identificar; a veces estn implicados ciertos alimentos,
el calor, el fro o la luz solar. La desgranulacin de los
mastocitos libera sustancias que aumentan la
permeabilidad vascular, con trasudacin de lquido
hacia la dermis (lo que produce edema) y activacin
de plaquetas y eosinfilos (seguida de prurito). En la
atopia, la desgranulacin de mastocitos es
probablemente un fenmeno inmunolgico mediado
por la interaccin de un antgeno con IgE, que est
unida a la membrana de los mastocitos (reaccin de
hipersensibilidad de tipo I, vase pg. 102), pero
muchos casos parecen deberse a mecanismos no
inmunolgicos.
Los grupos de mastocitos en la piel pueden
producir placas mltiples de color pardo que se
urticarizan con la presin (urticaria pigmentosa); con
menor frecuencia puede aparecer un ndulo
seudotumoral solitario (mastocitoma solitario),
generalmente en nios pequeos.
461
21. DERMATOPATOLOGA
Muchas lesiones cutneas son iatrognicas,
secundarias a frmacos administrados por va
oral
Este tipo de lesiones es cada vez ms frecuente, y su
aspecto, patrn y duracin son muy variables. La
forma ms habitual es el eritema txico, clnica e
histolgicamente idntico al que se produce como
efecto indirecto de infecciones vricas (vase pg.
455).
Las reacciones cutneas farmacolgicas
pueden simular casi cualquier tipo de dermatosis
inflamatoria. Los tipos ms habituales son:
462
21. DERMATOPATOLOGA
Algunos tumores malignos internos pueden
asociarse con diversas lesiones cutneas (como
dermatomiositis), muchas de ellas con una evo lucin
irregular, tanto clnica como histolgicamente.
TUMORES CUTNEOS
Los tumores cutneos pueden dividirse segn deriven
de clulas de la epidermis, de los anejos cutneos y de
los tejidos conectivos de la dermis.
La epidermis contiene varios tipos celulares:
queratinocitos, melanocitos, clulas de Langerhans y
clulas de Merkel. Los tumores ms frecuentes de la
epidermis se forman a partir de los queratinocitos o los
melanocitos.
463
21. DERMATOPATOLOGA
originarse a partir de las clulas basales de la
epidermis, algunos pueden surgir del cuello de los
folculos pilosos y confundirse con un tumor folicular
conocido como tricoepitelioma.
464
21. DERMATOPATOLOGA
465
21. DERMATOPATOLOGA
466
21. DERMATOPATOLOGA
melanomas
malignos
pueden
467
21. DERMATOPATOLOGA
El melanoma maligno de extensin superficial
puede ser in situ o invasivo
En el melanoma maligno de extensin superficial in
situ, los melanocitos atpicos estn limitados a la
epidermis. Por el contrario, en el invasivo, adems de
los cambios in situ, hay grupos de melanocitos malignos que invaden la dermis. En este tipo, el pronstico
depende mucho de la profundidad de la invasin
drmica (vase el cuadro azul adyacente). En la
mayora de los casos, cuando se hace la biopsiaextirpacin para establecer el diagnstico, la invasin
es muy superficial; el pronstico de estos tumores es
bueno si la extirpacin es completa.
468
21. DERMATOPATOLOGA
TUMORES DE LOS ANEJOS
CUTNEOS
Los anejos cutneos que con mayor frecuencia dan
lugar a tumores son el aparato pilosebceo y los
conductos y glndulas ecrinas. Los tumores de las
glndulas apocrinas son raros.
TUMORES Y PROLIFERACIONES
SEUDOTUMORALES DE LA DERMIS
Aunque muchas de las lesiones que derivan de clulas
de la dermis simulan tumores, en realidad son
malformaciones hamartomatosas ms que verdaderas
proliferaciones neoplsicas. Las ms frecuentes son:
angioma y proliferaciones seudoangiomatosas (p. ej.,
granuloma piognico), lesiones fibrohistiocticas (p.
ej., dermatofibroma), neurofibroma y neurilemoma, y
leiomioma.
469
21. DERMATOPATOLOGA
Las lesiones drmicas secundarias a
alteraciones de los vasos sanguneos son
frecuentes y en general corresponden a
malformaciones ms que a neoplasias
verdaderas
Las lesiones vasculares de la dermis suelen ser
hamartomatosas y las ms frecuentes son el
hemangioma capilar, el hemangioma cavernoso y las
manchas de color de vino de Oporto.
Los hemangiomas capilares son frecuentes
en lactantes (nevos en fresa) y suelen localizarse en
tronco, nalgas o cara. No existen en el momento del
nacimiento, pero se manifiestan en los primeros meses
de la vida; crecen y regresan espontneamente durante
los primeros aos de la vida. Son tumores firmes, de
color rosa intenso, que protruyen en la superficie
cutnea y suelen tener 2-3 cm de dimetro.
hemangiomas
cavernosos
Los
son
clnicamente similares a los hemangiomas capilares, y
aparecen en las mismas localizaciones y en el mismo
grupo de pacientes. Sin embargo, tienden a ser
mayores, estar menos claramente delimitados y no
involucionar.
La mancha de color de vino de Oporto
suele aparecer al nacimiento en forma de una zona
morada o rosada plana en cara y cuello. Puede
aparecer tambin en los miembros. Estas lesiones no
tienen tendencia a regresar y pueden seguir creciendo;
a veces se asocian a malformaciones vasculares
intracerebrales (sndrome de Sturge-Weber).
El granuloma piognico es una lesin
frecuente de aspecto vascular, rojiza y sobreelevada
(fig. 21.26). Histolgicamente est formada por un
tejido de granulacin densamente vascular con clulas
inflamatorias en el estroma. A menudo presenta
ulceracin superficial y crece rpidamente hasta 1-2
cm en unas semanas en forma de un ndulo rojizo pedunculado. Es ms frecuente en cabeza y cuello,
aunque tambin afecta a la mucosa oral y gingival
(vase el cap. 10), especialmente en mujeres jvenes
gestantes. Tambin aparece en miembros, sobre todo
en antebrazos y manos, donde puede haber
antecedentes de traumatismos penetrantes.
470
21. DERMATOPATOLOGA
El tipo histolgico ms frecuente es el
dermatofibroma, en el cual el ndulo drmico est
mal delimitado y formado por miofibroblastos fusiformes situados entre bandas de colgeno de la
dermis, a la que expanden. De las dos variedades
menos frecuentes, una (el histiocitoma cutneo)
contiene una proporcin mucho mayor de clulas
histiocticos llenas de lpidos, lo que da a la lesin una
coloracin amarillenta en la superficie de corte; es
especialmente frecuente alrededor del tobillo. La otra
variedad, el denominado hemangioma esclerosante,
es ms esclertico y posee un mayor nmero de vasos.
A menudo la hemosiderina acumulada por las prdidas
hemticas dan a la lesin un aspecto parduzco al corte.
471
21. DERMATOPATOLOGA
aos), que a veces siguen engrosando lentamente hasta
formar placas rojizas confluentes (fig. 21.29b).
Histolgicamente, estas alteraciones corresponden a la
infiltracin de la dermis superior y la epidermis por un
nmero creciente de linfocitos T malignos (fig 21.29b)
y se conocen como estadio en manchas y en placas del LCCT, respectivamente. Cuando el paciente
desarrolla la lesin nodular de la micosis fungoide, la
dermis contiene ya infiltrados nodulares de linfocitos
T malignos.
472
21. DERMATOPATOLOGA
OTRAS ENFERMEDADES
IMPORTANTES DE LA PIEL
473
21. DERMATOPATOLOGA
todo el cabello y de todo el vello corporal,
tricotilomana
respectivamente),
la
(prdida
traumtica del cabello por avulsin desde el folculo,
generalmente autoinfligida, por razones estticas o
psicolgicas) y la alopecia cicatricial (generalmente a
consecuencia de la destruccin inflamatoria de los
folculos pilosos por alguna otra enfermedad, por
ejemplo, lupus eritematoso o liquen plano, con afectacin de los folculos pilosos.
474
21. DERMATOPATOLOGA
BIOPSIA CUTNEA
La mayora de los trastornos dermatolgicos son
diagnosticados fcilmente por un dermatlogo
experimentado gracias a sus caractersticas clnicas,
pero algunos presentan un aspecto atpico o una distribucin poco habitual, por lo que surgen dudas
diagnsticas. En estos casos puede ser til el examen
histolgico de una biopsia cutnea. Las diversas
tcnicas de biopsia son:
475
22
PATOLOGA ORTOPDICA Y REUMATOLGICA
HUESO
El hueso est formado por un colgeno
especializado (osteoide) mineralizado por el
depsito de hidroxiapatita
El hueso est formado por una matriz extracelular que
contiene colgeno (osteoide), sintetizada por los
osteoblastos y mineralizada por sales de calcio. Hay
dos tipos principales de osificacin (fig. 22.1).
En el hueso laminar normal, el osteoide
colgeno se organiza segn un patrn estratificado
paralelo, mecnicamente resistente. La direccin en
que se deposita el colgeno depende de las tensiones
mximas a las que el hueso se va a ver expuesto, y
proporciona la mxima resistencia con la mnima masa
sea.
En el hueso reticular anormal, los
osteoblastos depositan el osteoide colgeno al azar.
Debido a la distribucin aleatoria de las
fibras colgenas del osteoide, el hueso reticular es
mucho ms dbil que el laminar y tiene mayor
tendencia a fracturarse bajo el esfuerzo.
476
En el hiperparatiroidismo, la secrecin
excesiva de PTH produce un aumento de la actividad
osteoclstica. Se destruye en exceso hueso cortical y
trabecular, y la actividad osteoblstica compensadora
es insuficiente.
Los pacientes con insuficiencia renal crnica
desarrollan una osteopata denominada osteodistrofia
renal, a consecuencia de diversas alteraciones
metablicas (especialmente debido a los efectos de la
osteomalacia y el hiperparatiroidismo). Los
mecanismos se exponen ms adelante.
al
un
de
la
del
477
PUNTOS CLAVE:
Principales asociaciones de la osteoporosis
478
Metabolismo de la vitamina D
La vitamina D3, procedente de la dieta o producida en
la piel, se metaboliza en hgado y rin, y se
transforma en el principio activo, que acta sobre
hueso e intestino (fig. 22.4).
479
480
FRACTURAS SEAS
Las fracturas seas se curan mediante
formacin de tejido de granulacin y
reparacin fibrosa seguido de neoformacin
sea en ese tejido de granulacin fibroso
Las fracturas seas, provocadas por traumatismos
fsicos, son una de las alteraciones patolgicas ms
frecuentes del hueso. Su gravedad puede oscilar
ampliamente desde una simple fisura en el hueso
cortical hasta una fractura mltiple compleja con
fragmentacin y desplazamiento de los fragmentos
seos, junto con lesiones importantes de las partes
blandas circundantes y, a veces, exposicin de los
fragmentos seos al exterior a travs de una gran
herida abierta (fractura compuesta abierta).
481
482
INFECCIONES SEAS
La infeccin sea se denomina osteomielitis y
suele afectar a corteza mdula y periostio
Los principales grmenes causales son Staphylococcus
aureus, Escherichia coli (especialmente en lactantes y
ancianos), Salmonella (sobre todo en pacientes con
enfermedad de clulas falciformes) y Mycobacterium
tuberculosis.
En la osteomielitis, los microorganismos
causales llegan a la cavidad medular sobre todo a
travs de dos vas.
Acceso directo a travs de una herida abierta. sta
es una causa importante despus de un traumatismo,
especialmente si se ha producido una herida abierta, y
puede impedir o retrasar la consolidacin. Es una
causa importante tambin en el posoperatorio de
pacientes sometidos a ciruga sea.
TUMORES SEOS
Es importante distinguir entre tumores del hueso y
tumores en el hueso, ya que la mayor parte de las
neoplasias que surgen en los huesos son metstasis
hematgenas a partir de otras localizaciones primarias
y tumores de las clulas hemopoyticas localizadas
dentro de los espacios medulares de los huesos,
especialmente mielomas.
Los tumores primarios derivados de clulas
implicadas en la formacin y el remodelado del hueso
son relativamente raros; los ms frecuentes son el
osteosarcoma y el condrosarcoma. En la figura 22.7 se
resumen otros tumores seos primarios ms raros.
Algunas lesiones intraseas con aspecto de tumores
seos no son verdaderas neoplasias, sino
malformaciones
hamartomatosas,
trastornos
proliferativos no neoplsicos o quistes no neoplsicos.
483
Clula
de Incidencia por Localizaciones
origen supuesta edades y sexo
frecuentes
Comportamiento
Osteoma osteoide
Osteoblasto
Benigno,
doloroso
Fibroma
osificante
no Desconocida
Adolescentes
M>F
Miembro inferior
Nios/adol.
M>F
Huesos
largos
miembro inferior
osteosclertico,
del Benigno,
osteoltico;
ocasiones, mltiple
en
Fibroma
condromixoide
Desconocida
Adol./adultos
jvenes
M>F
Benigno, osteoltico
Encondroma
Condrocito
Adultos jvenes
M>F
Generalmente
expansivo
20- 40 aos
M>F
Alrededor de la rodilla
Cordoma
Tejido
notocordal
40+ aos
M>F
Sacro
Osteosarcoma
Osteoblasto
primitivo
Condrosarcoma
Condrocito
30-60 aos
M>F
Columna y pelvis
Tumor de Ewing
Desconocida
Nios/adol
M>F
benigno
carcinoma
metastsico
provoca
484
485
486
OSTEOPATAS EN LA INFANCIA
Los nios presentan una predisposicin especial a
sufrir facturas por muchas razones, relacionadas con la
gran actividad fsica que despliegan en juegos y
deportes, y con su limitada capacidad para percibir el
riesgo y el peligro. Por otra parte, pueden ser objeto de
maltrato con ms facilidad que a otras edades, por lo
que fracturas mltiples o repetidas en un nio deben
despertar sospechas. El tumor maligno ms importante
del hueso, el osteosarcoma, afecta sobre todo a nios.
Un tumor maligno seo ms raro, el tumor de Ewing,
afecta tambin en gran medida a los nios. Otro grupo
destacado de enfermedades seas peditricas se debe a
un desarrollo esqueltico anmalo; entre ellas
destacan, como ejemplos ms importantes, la
acondroplasia y la osteognesis imperfecta.
487
ENFERMEDADES DE
ARTICULACIONES, TENDONES Y
TEJIDOS BLANDOS
Los huesos se unen entre si mediante articulaciones,
que permiten diversos grados de movimiento entre los
extremos seos adyacentes; algunas articulaciones
permiten movimientos considerables y otras slo
movimientos muy limitados. Entre los tipos de
articulacin que permiten movimientos amplios, el
ms importante es la articulacin sinovial, representada en la figura 22.11. El exceso de
movimiento articular est impedido por una fuerte
cpsula articular y un ligamento envolvente, ayudados
por msculos y tendones. En las articulaciones con
movimientos limitados, los huesos estn unidos por
tejido fibroso o cartilaginoso, por ejemplo, los discos
intervertebrales fibrocolgenos y cartilaginosos que
hay entre dos cuerpos vertebrales adyacentes.
Los pacientes con enfermedades articulares
y de los tendones y partes blandas periarticulares
acuden al cirujano ortopdico, al reumatlogo o, en el
caso de lesiones agudas postraumticas, a un servicio
de urgencias. Por otra parte, este tipo de pacientes es
muy numeroso en la consulta de medicina
comunitaria, donde constituye una proporcin significativa del total de enfermos con molestias crnicas
que asisten a todo tipo de centros mdicos. Por tanto,
estas enfermedades son una causa importante de
morbilidad en todas las edades (excepto nios muy pequeos), aunque las enfermedades concretas sean
diferentes segn la edad. Por ejemplo, en ancianos, la
artrosis de cadera es lo ms frecuente, mientras que en
adolescentes y adultos jvenes se ven ms a menudo
las consecuencias de traumatismos en tendones,
ligamentos y articulaciones. El uso constante y
repetido del mismo grupo de articulaciones a lo largo
de un tiempo prolongado (a menudo, por la ocupacin
laboral del paciente) puede producir sntomas de
sobrecarga, con rasgos mixtos de afectacin articular,
tendinosa y ligamentosa (vase pg. 494).
488
489
490
hiperuricemia
tiene
dos
causas
491
492
493
494
ENFERMEDADES DE TEJIDOS
BLANDOS
Las enfermedades ms frecuentes de las partes blandas
en medicina comunitaria son las secundarias a
traumatismos. Entre ellas estn las lesiones del
msculo esqueltico por desgarro de fibras, como
resultado de estiramientos forzados tras ejercicios
vigorosos o extraordinarios. Son ms frecuentes en
adultos jvenes sanos que practican deportes
violentos. Pueden acompaarse de lesiones
ligamentosas y tendinosas (vase pg. 494). Los
traumatismos cerrados producen hematomas en
msculos, grasa subcutnea y fascias, y los
traumatismos abiertos producen dislaceracin del
msculo esqueltico y la fascia, con hemorragia (generalmente a consecuencia de accidentes de trfico o
cadas graves). A menudo se asocian fracturas de los
huesos subyacentes.
El msculo esqueltico puede repararse por
fibrosis, aunque se produce cierta prdida de fibras
funcionales, aparte de la atrofia por falta de uso
(debido a la inmovilizacin durante la reparacin).
495
23
ENFERMEDADES MULTISISTEMICAS IMPORTANTES
Muchas enfermedades son especificas de un rgano o
sistema, pero existe una serie de enfermedades
importantes que producen daos en muchos tejidos y
rganos, y afectan a diversos sistemas, por lo que se
denominan enfermedades multisistmicas. stas
pueden dividirse en tres clases principales (fig. 23.1):
las de base inmune o autoinmune, las debidas a
depsito de materiales anormales en los tejidos y las
debidas a defectos metablicos sistmicos que afectan
a muchos tejidos.
La designacin de una enfermedad como
trastorno multisistmico es algo arbitraria; muchas
enfermedades infecciosas afectan a mltiples rganos
y tejidos aunque, por convencin, no se consideran
dentro de este grupo; del mismo modo, varios
trastornos endocrinos producen efectos sobre mltiples
tejidos.
depsito
de
Amiloidosis
Enfermedades de depsito metablico
Hemocromatosis (vase pg. 257)
Enfermedad de Wilson (vase pg. 258)
Trastornos metablicos
Diabetes mellitus
Fig. 23.1 Enfermedades multisistmicas.
sustancias
496
497
498
ESCLEROSIS SISTMICA
PROGRESIVA (ESP)
La esclerosis sistmica es una de las denominadas
conectivopatas y afecta a muchos sistemas y
rganos. Es tres veces ms frecuente en mujeres que
en hombres, y afecta sobre todo a mujeres de edad
media o avanzada. La principal alteracin es un exceso
de formacin de tejido fibroso en los tejidos. El tejido
fibroso es sobre todo colgeno y provoca rigidez de
los tejidos afectados, a menudo con destruccin de
clulas especializadas. El engrosamiento de la pared
vascular y la fibrosis perivascular son signos
caractersticos de la esclerosis sistmica y son los responsables de una lesin isqumica progresiva en
numerosos tejidos.
La piel es el rgano ms afectado por la
esclerosis sistmica, pero tambin pueden serlo otros,
como tracto digestivo, pulmn, rin y corazn (fig.
23.3).
499
ENFERMEDAD REUMATOIDE
La enfermedad reumatoide es una conectivopata
multisistmica cuyos efectos principales se
manifiestan en las articulaciones, en forma de artritis
reumatoide; las alteraciones articulares se describen
en el captulo 22.
Es ms frecuente en mujeres que en hombres
y existe predisposicin gentica, aunque su causa o
causas son an desconocidas.
500
501
SARCOIDOSIS
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa
crnica de causa desconocida, en la cual muchos
tejidos estn infiltrados por granulomas no
caseificantes (vase pg. 180). Es ligeramente ms
frecuente en mujeres que en hombres, y la mayora de
los pacientes la sufren antes de los 40 aos.
Los rganos y sistemas afectados
clnicamente con mayor frecuencia son el sistema
linforreticular, los pulmones, la piel, los ojos y el
cerebro, aunque el estudio histolgico muestra
granulomas asintomticos en muchos otros rganos y
tejidos, como corazn, msculo esqueltico, glndulas
lagrimales y tracto gastrointestinal (fig. 23.6). Debido
a la afectacin de tantos rganos y tejidos, los patrones
de presentacin clnica son muchos y variados; existen
tambin diferencias significativas en la expresin
clnica de la enfermedad en distintas razas y reas
geogrficas.
502
503
1.
2.
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad
multisistmica con alteraciones bioqumicas y
estructurales. Es una enfermedad crnica del metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas,
causada por la accin insuficiente de una hormona, la
insulina.
Se han identificado dos tipos principales de
diabetes mellitus primaria, principalmente a partir de
los sntomas clnicos (fig. 23.7): diabetes de tipo I
(diabetes mellitus insulinodependiente; DMID o
diabetes juvenil) y diabetes de tipo II (diabetes no
insulinodependiente; DMNID o diabetes del adulto).
Tipo I
Tipo II
Obesos
Cetoacidosis frecuente
Cetoacidosis rara
Gran
insuficiencia
insulina
de Insuficiencia relativa y
resistencia perifrica
Anticuerpos antiislote
Falta de anticuerpos
antiislotes
Mecanismo autoinmune
Falta de mecanismo
autoinmune
Predisposicin
gentica Herencia polignica
asociada a genotipos HLADR
Fig. 23.7 Comparacin entre la diabetes de tipo I y
la de tipo II.
504
505
Predisposicin a infecciones.
Aumento de intensidad de la aterosclerosis y sus
complicaciones.
Vasculopata de pequeos vasos diseminada
(arteriolosclerosis).
Nefropata glomerular.
Retinopata vascular.
Neuropata perifrica.
506
2.
3.
4.
5.
507
508
509
Asociaciones
clnicas
Amiloidosis
sistmica
Tumores
de Cadena ligera de
clulas
inmunoglobulinas
plasmticas
Inflamacin
crnica
Protena amiloide A
srica
Fiebre
mediterrnea
familiar
Protena amiloide A
srica
Neuropata
familiar
Transtiretina
(prealbmina)
Asociada
dilisis
Amiloidosis
localizada
Protena
precursora
a 2-microglobulina
Amiloidosis
cardiaca senil
Transtiretina
(prealbmina)
Carcinoma
medular
Calcitonina
Amiloidosis de Amilina
los islotes
Enferm.
Alzheimer
de protena (protena
A4)
Angiopata
cerebral
protena (protena
A4)
Diagnstico de la amiloidosis
El diagnstico de la amiloidosis sistmica suele
confirmarse mediante biopsia tisular. El lugar ms til
para la biopsia es la mucosa rectal, donde puede
detectarse amiloide en los vasos submucosos en un 6070% de los casos de amiloidosis generalizada.
Tambin puede detectarse el amiloide en biopsias
renales o hepticas.
Un mtodo ms reciente para realizar el
diagnstico consiste en la inyeccin de amiloide P
srico radiomarcado, que se localiza en cualquier
depsito amiloide.
METABOLOPATAS HEREDITARIAS
Diversas enfermedades multisistmicas son causadas
por defectos metablicos hereditarios, la mayora de
ellos como rasgos recesivos. Es posible clasificarlas
segn las principales alteraciones causadas por el
defecto metablico (fig. 23.14).
En algunas enfermedades, el defecto
metablico provoca la acumulacin de un producto
metablico en las clulas, por lo que se denominan
enfermedades de depsito.
Disminucin de la formacin de un producto
debido a falta de funcin enzimtica
Citopata mitocondrial (vase pg. 435)
Acumulacin de sustrato por falta de funcin
enzimtica
Fenilcetonuria
Glucogenosis
Galactosemia
Enfermedades de depsito lisosmico
Enfermedades peroxisomales
Hemocromatosis (vase pg. 257)
Enfermedad de Wilson (vase pg. 258)
Aumento de la formacin de metabolitos
Insuficiencia de 2l-esteroide hidroxilasa (hiperplasia
suprarrenal congnita)
Fallo del sistema de transporte de membrana
Fibrosis qustica (vase pg. 193)
Enfermedades de los conductos inicos musculares
(vase pg. 437).
Fig. 23.14 Clasificacin de las metabolopatias
hereditarias segn las consecuencias principales del
defecto.
510
Enzima
Sntomas
IA
(Von Glucosa-6Gierke)
fosfatasa
Hipoglucemia
neonatal
con
hepatomegalia
IC
II (Pompe)
Maltasa
lisosmica
II
(inicio Maltasa
en
adulto)
cida Insuficiencia
cardiaca neonatal
con cardiomegalia
y hepatomegalia
cida Miopata proximal
el lisosmica
o miocardiopata
III
Enzima
desramificante
IV
V
(McArdle)
Miofosforilasa
VI (Her)
VII
Fostofructoquinasa
Hipoglucemia,
hepatomegalia,
cirrosis
y
Calambres
musculares,
rabdomilisis,
miopata
Calambres
musculares,
miopata
511
Tipo
Herencia
Sntomas y signos
Mecanismos
Hipercolesterolemia
familiar
Autosmica
Aumento del colesterol plasmtico
dominante 1:500 Aumento de las LDL plasmticas
individuos
Arco senil y xantomas tendinosos
Aumento del riesgo de ateroma
Hipertrigliceridemia
familiar
Autosmica
Aumento del VLDL plasmticas
Posibles polimorfismos en
dominante 1:600 Aumento del riesgo de ateroma en algunos de los genes que
individuos
algunos casos
codifican apo A y C. Los
pacientes que tienen adems un
descenso de HDL desarrollan
ateroma prematuro
Diabetalipoproteinemia
familiar
Polimorfismo
autosmico
Rara
Apolipoproteina
E2/2
Alfalipoproteinemia
familiar
Rara
Aumento de HDL
Quilomicronemia
familiar
Autosmica
recesiva
Rara
Aumento de quilomicrones
Xantomas en algunos casos
Pancreatitis en algunos casos
Disminucin de lipoprotena
lipasa endotelial
Disminucin de los niveles de
apo C-II
fenotipo
512
GLOSARIO
acidfilo
Material que se tie con tinciones cidas, como la
eosina (vase hematoxilina y eosina).
citologa de crvix
Esta rama de la citologa se concentra en el
anlisis de las clulas descamadas del crvix
como medio para detectar neoplasias en ese
rgano. Con esta tcnica pueden detectarse
tambin enfermedades infecciosas e inflamatorias
del tracto genital femenino. Las clulas de la
unin endocervical se raspan con una esptula
especial, se extienden sobre un portaobjetos, se
fijan y se envan al laboratorio. Los frotis se
tratan con la tcnica de Papanicolaou, que tie los
ncleos de azul, las clulas superficiales de rosa y
las parabasales de azul verdoso.
autopsia
Vase examen post mortem.
basfilo
Material que se tie con tinciones bsicas, como
la hematoxilina (vase hematoxilina y eosina).
bioqumica clnica
Las determinaciones se realizan actualmente en
su mayor parte en sistemas automatizados y
muchas de ellas pueden llevarse a cabo con
pequeas muestras de sangre u otros lquidos
corporales. En la mayora de los casos bastan 5
ml de sangre coagulada; entre ellos estn
determinaciones frecuentes, como urea y electrlitos, calcio srico, protenas, enzimas, ensayos
hormonales y la mayora de las determinaciones
de niveles de frmacos. En ocasiones es necesario
colocar la sangre en un recipiente con un anticoagulante para que no se forme un cogulo; el
litio-heparina y el flor-oxalato son los ms
usados. Para la mayora de las determinaciones en
lquidos corporales, como la orina, lo nico necesario es una muestra no tratada de lquido fresco,
aunque a veces es necesario utilizar la orina de 24
horas. Cada laboratorio tiene su propia serie de
valores normales, segn la tcnica empleada para
los clculos; del mismo modo, algunos
laboratorios tienen diferentes preferencias sobre
la presentacin de sus muestras. Todo estudiante
y mdico en prcticas debe prestar gran atencin
a las instrucciones de su laboratorio para no
malgastar muestras, tiempo y dinero.
citogentica
Se realizan cultivos celulares y extensiones de
cromosomas para su anlisis. Pueden detectarse
alteraciones del nmero de cromosomas o de su
ultraestructura, que pueden ser tiles en el estudio
de anomalas congnitas, retraso mental y ciertos
fijacin y fijadores
El diagnstico histolgico de los procesos
patolgicos se basa todava en gran medida en el
examen microscpico de un corte tisular fino (3-5
m), incluido en parafina despus de haber sido
fijado. Las sustancias fijadoras de protenas ms
empleadas
son
aldehdos,
sobre
todo
formaldehdo y glutaraldehdo. El formaldehdo
se emplea en solucin acuosa al 10% (formol), a
menudo tamponada para evitar que la solucin
fijadora se acidifique (dado que el formaldehdo
se convierte espontneamente en cido frmico).
Por que deben fijarse los tejidos? La
fijacin logra varios objetivos:
inmunofluorescencia
Es una tcnica para teir cortes histolgicos con
el fin de detectar la presencia de una protena o
un antgeno especficos en el tejido. Se aplica al
corte un anticuerpo dirigido contra el antgeno y
se detecta mediante una tincin fluorescente. Los
cortes deben examinarse en un microscopio
especial, llamado de fluorescencia. Es til en el
diagnstico de nefropatas y enfermedades
cutneas causadas por reacciones autoinmunes o
por complejos inmunolgicos.
inmunohistoqumica
Es una tcnica que permite detectar protenas o
antgenos en cortes tisulares. Se aplican
anticuerpos frente a protenas o antgenos
especficos y se detectan mediante un reactivo
coloreado. En la mayora de los casos se genera
un producto de reaccin pardo al detectarse la
enzima marcadora, que es la peroxidasa (por ello
se denomina reaccin de la inmunoperoxidasa).
Esta tcnica se emplea habitualmente en la
mayora de los laboratorios y permite identificar
tipos celulares muy especficos, as como marcadores tumorales.
mtodos de biopsia
Hay muchas formas de tomar muestras para
estudio histolgico con el fin de establecer un
diagnstico anatomopatolgico exacto:
Biopsia
con
excisin.
Se
extirpa
completamente la zona anormal y se enva
para su estudio microscpico; suele ser
diagnstica y curativa al mismo tiempo; p.
ej., plipo neoplsico del colon.
microscopio electrnico
Se emplea como complemento del anlisis
realizado con el microscopio fotnico. Es
especialmente til en el estudio de biopsias
renales en casos de glomerulonefritis, donde
puede determinarse la localizacin de los
complejos inmunes. Se usa en el diagnstico de
tumores, donde se reconocen detalles finos de diferenciacin celular. La biopsia muscular se
complementa con el microscopio electrnico para
el diagnstico de varias miopatas importantes.
Mediante el anlisis de las caractersticas de las
partculas vricas tambin pueden diagnosticarse
enfermedades causadas por virus. Las muestras
tisulares para ME deben incluirse en un fijador de
glutaraldehdo tamponado y especialmente preparado con ese fin. Las muestras deben tener
entre 1-2 mm de espesor para que la fijacin sea
adecuada.
necropsia V.
neuropatologa
El estudio de los tejidos del sistema nervioso se
realiza
tradicionalmente
en
laboratorios
especializados. El examen del cerebro dura
muchas semanas, ya que la fijacin, el
procesamiento y la tincin de cortes grandes del
cerebro es un proceso mucho ms prolongado que
el de las pequeas muestras tisulares.
procesamiento de los tejidos
Una vez recibidos en el laboratorio, los tejidos
fijados deben ser incluidos en parafina. Un
anatomopatlogo examina las muestras y toma
porciones de tejido para su estudio histolgico. Si
la muestra es pequea, como sucede en los casos
de las biopsias por puncin, se procesa toda la
muestra. Si, por el contrario, se trata de grandes
piezas de reseccin, se disecan pequeas muestras con un bistur. En la mayora de los
laboratorios hay mquinas automatizadas que
exponen los tejidos a concentraciones crecientes
de alcohol, xileno y, finalmente, parafina a 60 C.
Las muestras se incluyen en moldes de parafina y
se las deja endurecerse. Con un microtomo se
hacen cortes de 3-5 m de espesor, que se montan
en portaobjetos de cristal y se tien para su estudio histolgico. El proceso completo desde la
toma de la biopsia hasta su corte (incluida la
fijacin adecuada) tiene una duracin de unas 24
horas.
tinciones especiales
Algunas estructuras pueden resaltarse empleando
tinciones especiales. Los mtodos ms frecuentes
utilizados
en
los
laboratorios
de
anatomopatologa son los siguientes: