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Manual DG
Manual DG
Manual DG
UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA
FACULTAD DE MEDICINA
ELEMENTOS BASICOS
PARA EL
DIAGNOSTICO
INDICE
INTRODUCCIN............................................................................................................3
GUIA DE ANLISIS DE LA FICHA CLINICA............................................................4
ANLISIS MORFOLGICO FACIAL...........................................................................5
ANLISIS FUNCIONAL..............................................................................................13
EXAMEN INTRAORAL...............................................................................................17
ANLISIS RADIOGRFICO.......................................................................................24
CLASIFICACION DE MALOCLUSION............................................................ .........25
ELEMENTOS DE CEFALOMETRIA...........................................................................27
DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA............................................................................30
ANEXO 1: ETIOLOGA DE LAS MALOCLUSIONES.............................................33
ANEXO 2: FICHA CLINICA PEDIATRICA CODA...................................................38
INTRODUCCION.
El diagnstico en Ortodoncia es un proceso que involucra la sntesis de la
informacin recogida luego de un examen clnico exhaustivo, en que se emite un
diagnstico presuntivo, el que es corroborado o mejorado a travs de exmenes
complementarios, que corresponden a estudios radiogrficos y de modelos de estudio en
yeso. Tradicionalmente se acepta que para realizar un apropiado tratamiento se debe tener
un buen diagnstico, y que ste es la base fundamental para lograr el xito teraputico, pero
debemos agregar que un apropiado juicio respecto del pronstico de la anomala junto al
manejo de tcnicas o metodologas de trabajo, permitirn devolver la salud oral,
especficamente en relacin a la oclusin del paciente en las distintas etapas del desarrollo
del ser humano.
Este manual, fruto del desarrollo que la Unidad de Ortodoncia ha tenido desde los
primeros compiladores, los Drs. Vctor Almeida, Enrique Araya y Sergio Ayala, mejorado
por los aportes de los Drs. Benjamn Vogel y Enrique Flores y finalmente reestructurado
por los actuales participantes, Drs. Anbal Benavente y Paulo Sandoval; pretende entregar
las bases tericas a partir del cual ustedes debern realizar el diagnstico presuntivo de sus
pacientes infantiles, en relacin a las anomalas dentomaxilares que ellos pudiesen
presentar con el propsito de evaluar la necesidad de prevenir o tratar interceptivamente
ustedes mismos o derivar al paciente a un nivel de resolucin apropiado; ste puede ser un
compaero del curso superior o a un centro especializado en ortodoncia.
Les invitamos a dar lectura a estos contenidos, que slo constituyen un resumen de
la extensa literatura relacionada con el tema y de los distintos enfoques diagnsticos que se
realizan en ortodoncia.
Por ltimo les solicitamos nos entreguen sus observaciones para poder mejorar este
manual para las futuras generaciones de estudiantes que tendrn que vivir este mismo
proceso de aprendizaje, como un primer paso para desarrollar actitudes y habilidades
preventivas y de intercepcin de las maloclusiones o anomalas dentomaxilares que
posteriormente debern aplicar en sus futuros lugares de trabajo.
Dr. Paulo Sandoval V.
Encargado de Unidad de Ortodoncia
Diagnstico Ortodncico
orientado a la accin en nios y adolescentes.
Altura Facial: Se trazan cuatro perpendiculares al plano sagital medio, que pasan por las
Trigion, lneas superciliares, el punto subnasal y menton. Estas lneas dividen la cara en
dos mitades, el rea superior o naso orbitaria y la inferior o rea oral; ambas zonas
deben tener igual altura para que los tercios medio o inferior estn debidamente
proporcionados. Una tercera perpendicular que pase por el trigion (nacimiento del pelo)
sirve para dividir el rostro en tres tercios que normalmente son proporcionales. Un
tercio medio disminuido puede ser indicativo de un menor desarrollo del rea
nasoorbitaria pudiendo el paciente presentar caractersticas de retrognasia. Un tercio
inferior aumentado puede ser indicativo de un paciente con caractersticas prognicas.
Simetra Vertical: Se valora si la cara guarda una simetra vertical al comparar ciertas
estructuras bilaterales simtricas. La hemifacies puede ser ms larga o ms corta en
ciertas zonas.
Se emplean como referencia el plano superciliar, el plano subnasal, el plano
infraorbitario y el plano comisural. El paralelismo o divergencia recproca de estos
cuatro planos faciales sirve para valorar la simetra vertical de ambas hemifacies y
localizar el defecto.
Cara:
Braquifacial
Dolicofacial
Mesofacial
Amplia
Larga y angosta
Paraboloide o
promedio
Cncavo
Glabela
Recto
Convexo
Glabela
Glabela
Perfiles cncavo, recto y convexo. Los lmites anteriores de la maxila y la mandbula en los individuos clases I, forman
una lnea recta que pasa por la frente, labio y mentn. En la cara convexa del lado derecho, la maxila se encuentra
protruida y la mandbula retruida; las inclinaciones axiales de los incisivos reflejan una relacin basal ms proinclinada
caractersticas de un clase II.
Posicin de los maxilares: Orientados por el perfil del paciente es necesario determinar
si la maxila est verdaderamente retruida protruida respecto al crneo(fig1). As la
perpendicular a Frankfurt que baja desde Glabela debe estar a 2 mm del punto
subnasal. Luego determinar si la mandbula est protruida o retruida respecto a la
maxila (fig2), a travs de una perpendicular al plano Porion punto subnasal que debe
pasar exactamente por el surco mentolabial para ser una relacin intermaxilar
ortogntica. Si el surco est por delante es progntica y cuando est por detrs es
retrogntica.
Figura 1
Figura 2
Mx Ortogntico
ortogntica
Mx Retrogntico
Mx Progntico
retrogntica
Unidad de Ortodoncia Ufro
progntica
Figura tomada de Tratamiento ortodncico-quirrgico. Un nuevo mtodo de planificacin Ayala J., Gutierrez G., Obach JM.,
Zubicoa CP., Martnez MJ. Rev Chilena Ortodoncia (2000) 17: 6-30
Anlisis Labial.
-
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Figura tomada de Tratamiento ortodncico-quirrgico. Un nuevo mtodo de planificacin Ayala J., Gutierrez G., Obach JM.,
Zubicoa CP., Martnez MJ. Rev Chilena Ortodoncia (2000) 17: 6-30
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Piel: A modo de complementar el resto del anlisis del paciente es conveniente explorar
alteraciones de piel, sobre todo del tipo cicatrices u otros que puedan alterar el normal
crecimiento del macizo craneofacial. Piense en las secuelas de los pacientes fisurados
luego de las reiteradas operaciones a que son sometidos.
ANALISIS FUNCIONAL.
En la maloclusin se afectan dientes, huesos y msculos. Por lo tanto, debemos
otorgar relevancia al examen neuromuscular y de las ATMs que se registran en la ficha.
Es fundamental detectar la presencia de dolor, ruido o saltos en esttica y dinmica
articular, para lo cual se le pide al paciente que abra y cierre la mandbula, adems de una
palpacin apropiada.
En los pacientes peditricos existen pocas alteraciones de la normalidad, pero
cuando existen es muy importante diagnosticarlas. La ms frecuente alteracin de la
dinmica mandibular que se observan es la laterodesviacin, sobre todo al final del
movimiento de cierre. Este es generalmente producto de una interferencia oclusal que debe
ser detectada clnicamente.
En sentido sagital tambin puede haber desviaciones distales o mesiales que tienen
un origen interno articular y que debe ser examinado por un especialista.
FUNCION MUSCULAR
La ortodoncia est dirigida a que el aparato estomatogntico funcione en
condiciones fisiolgicas, y la musculatura es el motor de la actividad funcional, por lo que
es necesario estabilizar la dinmica funcional antes de corregir ortodncicamente, para
poder obtener un resultado estable en el tiempo. Es muy importante, por lo tanto,
determinar la tonicidad muscular tanto de los labios como de los msculos masteros y
mentoneano.
La exploracin de la deglucin requiere de un sustento terico ms profundo que se
detalla a continuacin.
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MADURACION OROFACIAL.
Las actividades neuromusculares del aparato estomatogntico se pueden dividir en 3
tipos :
1. Reflejos no condicionados: Respiracin, succin.
2. Reflejos condicionados: Masticacin y deglucin adulta.
3. Actividades voluntarias: Son normales aunque pueden provocar anomalas como
succin de objetos o dedos, los que a partir de cierta edad se convierten en
anmalos.
Periodo Fetal: 4 - 6 mes: Aparecen reflejos respiratorios, cierre mandibular, succin,
deglucin; estos procesos se ordenan secuencialmente para que al nacer el nio pueda
sobrevivir y alimentarse.
Periodo Neonatal: El recin nacido tiene un gran desarrollo perceptivo orofacial; la lengua
acompaa a los labios, formando una unidad funcional.
-
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Maduracin de la Deglucin.
La deglucin adulta se logra hacia el ao de vida y coincide con el cambio de
postura de la cabeza infantil y el comenzar a caminar. Hay cuatro caractersticas que
distinguen la deglucin infantil de la deglucin madura adulta:
1. En el momento de la deglucin los dientes estn en contacto intercuspideo
2. La mandbula est firmemente estabilizada por los msculos del V par.
3. No hay actividad contrctil a nivel de la musculatura perioral, no se exterioriza la
deglucin en la expresin facial.
4. La lengua se ubica en el interior de los arcos dentarios con su vrtice en contacto
con la parte anterior de la bveda palatina. En el caso de persistir la deglucin
infantil se altera la oclusin por la posicin anormal de la lengua, que se interpone
en los incisivos, esto provoca mordida abierta con o sin protrusin incisiva. Es
necesario considerar que las presiones son altas y frecuentes, se deglute cada dos
minutos.
DEGLUCION MADURA (SOMATICA)
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RESPIRACIN:
Normalmente la respiracin es nasal, lo que contribuye a un apropiado
calentamiento del aire inspirado. Algunos pacientes pueden respirar oralmente, presentando
una facie tpica, con labios incompententes y alteraciones posturales, incluso algunos
autores lo denominan el sndrome del respirador bucal. Muchos pacientes presentan una
respiracin mixta, es decir parcialmente nasal y debemos realizar una maniobra de cierre de
labios y verificar que el paciente pueda respirar por la nariz, de manera de identificar si es
por mal hbito o realmente tiene imposibilidad de respirar nasalmente.
DICCIN:
Es necesario desde el comienzo del interrogatorio al paciente percatarse de algunas
alteraciones en la fonoarticulacin del paciente, sobre todo en los fonemas /s/ /t/ y /d/ los
que se denominan dislalias. Tambin podemos identificar defectos en la pronunciacin del
fonema /rr/.
HABITOS PARAFUNCIONALES
Para obtener esta informacin es necesario la
observacin del paciente y la anamnesis. Nos interesa determinar hbitos de presin
anormal y aberraciones funcionales:
-
Lactancia anormal.
Succin digital.
Interposicin labial.
Hbitos linguales o Interposicin lingual.
Onicofagia.
Deglucin inmadura.
Respiracin bucal.
Defectos fonticos.
Amgdalas y Adenoides.
Tics y Bruxismo
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En todos ellos debemos identificar con ayuda del paciente la duracin del
hbito, es decir, desde cuando est presente, y con cuanta frecuencia diaria ocurre. Esto
permite tener una aproximacin a la gravedad de la parafuncin y la necesidad de
interconsultar a otras disciplinas, como por ejemplo mdicos y psiclogos.
EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS Y ANEXOS
Anlisis Lingual.
La lengua puede afectar el desarrollo de la denticin por su tamao, posicin y
funcin.
-
provoca
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Labial (vestibular)
Lingual.
Mesial.
Distal.
Intrusin.
Extrusin.
D.V.=
Distoversin;
M.V.=
T.V.=
Torsoversin;
B.V
=
M.LA.V.= Mesiolabioversin
Mesioversin;
Bucoversin;
ERUPCION DENTARIA
En pacientes infantiles es muy importante registrar la cronologa de la erupcin, es
decir de acuerdo a la normalidad de estudios clsicos comparar al paciente.
Edad
Maxila
6-9 aos Central Superior
Lateral Superior
Mandbula
Central Superior
Lateral Superior
9-12
aos
Primer premolar
Segundo premolar
Canino
Primer premolar
Segundo premolar
13 aos
Canino
Del mismo modo existe una secuencia tpica en la mandbula y la maxila que nos
puede servir de gua para nuestro accionar.
Maxila
Central Superior
Lateral Superior
Primer premolar
Segundo premolar
Canino
Mandbula
Central Superior
Lateral Superior
Canino
Primer premolar
Segundo premolar
19
20
21
Definicin de Normoclusin:
Es la oclusin ideal, en mxima intercuspidacin (mximo
nmero de contactos dentarios) en Relacin Centrica Condilar y en equilibrio del Sistema
Estomatogntico.
Anatoma de la Normoclusin:
Relacin Incisal
Curva Oclusal
Relaciones
Interproximales:
Relaciones
Anteroposteriores:
Relacin de Caninos
Puntos de contacto.
Oclusin de molares (clase I, II y III Angle). En la
clase I, la cspide mesial del primer molar superior
ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior.
:
CLASIFICACION DE LISCHER:
Lischer en 1912 introdujo una nomenclatura de
amplio uso convencional en la ortodoncia. Respetando el concepto de Angle, en el que se
consideraba como punto fijo de preferencia los primeros molares superiores, denomin a
las clases de Angle:
1.- NEUTROCLUSIN: la clase I, por ser la que muestra una relacin normal o neutra de
los molares.
2.- DISTOCLUSION: las clases II, por que el molar inferior ocluye por distal de la
posicin normal.
3.- MESIOCLUSION: la clase III, porque el molar inferior ocluye por mesial de la posicin
normal.
Esta denominacin utilizaremos para el diagnstico de la relacin dentaria, de modo de
tener menor confusin con las clases esqueletales.
22
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ANLISIS RADIOGRFICO
La radiografa panormica es recomendada como examen complementario al
estudio de la denticin. Esta radiografa es fundamental para un diagnstico certero en
relacin al desarrollo de la denticin. Daremos slo una orientacin respecto al anlisis ya
que puede obtenerse mucha mayor informacin de ella.
Nos interesa corroborar el nmero de dientes presentes en boca y la presencia de los
dientes sucesores.
una
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CLASIFICACION DE MALOCLUSION.
Desde 1803, en que Fox propuso un sistema de clasificacin de las maloclusiones,
han aparecido muchas clasificaciones diferentes, y eso ya demuestra dificultades para
encontrar un sistema de clasificacin completamente efectivo. Vamos a nombrar algunos de
los ms usados y que pueden complementarse.
A.- CLASIFICACION DE ANGLE:
En 1899 Edward Angle ide un esquema que por su
simplicidad ha quedado consagrado por el uso y es universalmente aceptado.
MALOCLUSION DE CLASE I :
Se encuentra relacin anteroposterior
normal de los primeros molares
permanentes. La cspide mesiovestibular
del primer molar superior est en el
mismo plano que el surco vestibular del
primer molar inferior. Siendo las
relaciones
sagitales
normales,
la
maloclusin consiste en las malposiciones
individuales de los dientes, la anomala en
las relaciones verticales, tranversales o la
desviacin sagital de los incisivos.
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MALOCLUSION DE CLASE II :
Caracterizadas por la relacin sagital anormal de
los primeros molares: el surco vestibular del molar permanente inferior, est por distal de la
cspide mesiovestibular del primer molar superior. Toda la arcada maxilar est adelantada
la arcada mandibular est retruida respecto a la superior.
Dentro de la clase II se distinguen dos tipos o divisiones:
-CLASE II DIVISION 1 : Los incisivos estn protruidos con
resalte aumentado.
ELEMENTOS DE CEFALOMETRIA.
La telerradiografa de frente y perfil son de vital importancia en el diagnstico de
las maloclusiones, para la planificacin del tratamiento, y para el control peridico de estos.
Tambin es utilizado para la evaluacin del crecimiento crneo-facial. Para este propsito,
las radiografas son trazadas en lneas simples sobre las estructuras relevantes, que son
transferidas a un papel transparente, y relacionadas entre si por lneas, ngulos y
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Pn'
A
Go
B
Po'
Gn
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TRAZADOS BASICOS
1. SNA: La determinacin de la relacin base maxilar/ base crneo: Se obtiene
informacin de la posicin del tercio medio de la cara, pudiendo estar normal, adelantado o
atrasado. Recuerde relacionarlo con el examen clnico del perfil. Un ngulo mayor a 82,
indica protrusin maxilar, pudiendo existir un perfil anterior. Un ngulo menor a 82,
retrusin maxilar con un perfil posterior.
2. SNB: La determinacin de la relacin base mandibular/base de crneo, representa lo
mismo que el ngulo SNA, solo que con respecto a la mandbula, un ngulo mayor a 80
indica protrusin mandibular y un ngulo menor retrusin.
3. ANB: Determinacin de la relacin entre base maxilar/base mandibular permite
determinar la clase esqueletal de Angle :
Un ngulo mayor a 2 indica tendencia a clase II.
Un angulo menor a 2 indica tendencia a clase III.
4. SN-Plano Mb: Determinacin de la tendencia general de crecimiento: Establece la
posicin en sentido vertical del cuerpo mandibular con la base del crneo. El promedio es
de 32. Un ngulo aumentado se traduce en alargamiento total de la cara y una disminucin
de ste indica una tendencia rotacional anterior.
5. Plano E: Determinacin de la lnea esttica: Establece la distancia desde los labios a una
lnea que une el punto pronasal (pn), con el punto pogonion en tejidos blandos. A partir de
los 15 aos el promedio es: labio superior 1mm por detrs y el labio inferior contactando
la lnea.
Plano SN
Plano SNB
Plano SNA
Plano
Mandibular
Plano E
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DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA.
Para tratar bien las maloclusiones primero hay que reconocerlas en todas sus formas
y estadios de desarrollo, ese reconocimiento constituye el diagnstico ortodncico el cual
es una conjetura sistemtica, tentativa, exacta, dirigida a dos fines: clasificacin del caso y
planificacin.
DIAGNSTICO: Arte de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la
observacin de sus signos y sntomas.
En ORTODONCIA, al igual que en todas las especialidades de la salud, el
diagnstico es la base para cualquier decisin teraputica. Un diagnstico correcto requiere
de variados elementos, que organizados y estudiados nos conducirn a entregar el mejor
tratamiento a nuestro paciente.
Como paso previo, es necesario tener muy claro lo que es NORMAL para cada paciente, no
es posible reconocer y describir lo anormal sin tener un conocimiento profundo de lo
normal.
ELEMENTOS DEL DIAGNOSTICO ORTODNCICO.
Los criterios deben ser ordenados sistemticamente en una FICHA CLINICA clara
y precisa y se detallan a continuacin
1.- ANAMNESIS: Del paciente, los padres y hermanos.
2.- HISTORIA : Mdica y dental; enfermedades de la infancia, alergias, herencia, hbitos
anormales.
3.- EXAMEN CLINICO: Del paciente
4.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Modelos de yeso y Radiografas
En este manual ya hemos revisado la exploracin del paciente, anlisis de los
modelos de estudio, anlisis radiogrfico y cefalometra, todo lo cual se transfiere a la ficha
clnica del paciente.
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Por supuesto que este diagnstico presuntivo deber ser corroborado posteriormente
con los elementos complementarios, como radiografas y modelos de estudio con los que
podremos dar un diagnstico definitivo, siguiendo el mismo formato anterior, el que nos
orientar hacia un adecuado plan de tratamiento o saber si deberemos derivar o no al
paciente.
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ANEXOS
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Tamao dentario.
Anchura y longitud de las arcadas.
Altura del paladar.
Apiamiento y espacio interdentario.
Grado de sobremordida sagital.
Posicin y conformacin de la musculatura peribucal, tamao y forma
de la lengua.
Caractersticas de los tejidos blandos.
Anomalas congnitas.
Asimetras faciales.
Micro y macrognatia.
Micro y macrodoncia.
Oligo y anodoncia.
Variacin en forma denteria.
Paladar y labio hendidos.
Diastemas por frenillos.
Sobremordida profunda.
Apiamiento y giroversin.
Retrusin de maxilar superior.
Prognatismo de maxilar inferior.
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34
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Altura: _________ cm
Normal
Alterada
Especificar: ____________
EXAMEN EXTRAORAL
Estructuras faciales:
Simtricas
Asimtricas
Proporcin de tercios:
Normal
Perfil facial:
Convexo
Recto
Maxilar:
Retrogntico
Ortogntico
Progntico
Retrogntica
Ortogntica
Progntica
Clase II
disminuido
Cncavo
Mandbula:
Clase I
Especificar:
Clase III
Hipodivergente
Hiperdivergente
Mx-Mb
Contorno
Labial:
Protrusivo
Normal
Retrusivo
Surco
Mentolabial:
Pronunciado
Normal
No existente
Piel:
Normal
Alterado
Ganglios
y glndulas
Normal
Alterado
Labios en
descnaso:
Juntos
Separados
ANALISIS FUNCIONAL
ATM:
Dolor
Ruidos
Salto
Derecha:
Dolor
Ruidos
Salto
Sagital: Recto
Desviacin distal
Desviacin mesial
FUNCION MUSCULAR
Labio superior
Labio Inferior
Masetero
Mentoniano
Hipertnico
Normal
Hipotnico
Hipertnico
Normal
Hipotnico
Hipertnico
Normal
Hipertnico
Normal
Deglucin:
Normal
Infantil
Respiracin:
Nasal
Bucal:
Mixta
Diccin:
Normal
Defectuosa
Especificar: __________________________
Hbitos parafuncionales:
Ninguno
Presente Especificar: _________________________
Frecuencia _____________________________________ Duracin _______________________________
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EXAMEN INTRAORAL
Lengua:
Grande
Normal
Pequea
Otro
_________
Frenillo:
Lingual
Normal
Corto
Frenillo Labial
Superior
Normal
Corto
Normal
Alterado
Depsitos en:
dientes
Presentes
Ausentes
Encas:
Normal
Alterada
Fondo de
vesttbulo
Mejillas
Normal
Alterado
Orofaringe:
Normal
Alterada
Piso de boca:
Normal
Alterado
Saliva:
Normal
Alterado
Observaciones: ___________
________________________
________________________
________________________
PRIMARIA
MIXTA Primera fase
MIXTA Segunda fase
PERMANENTE
Cronologa
Secuencia
Simetra
normal
normal
normal
Alterada
Alterada
Alterada
_________________
_________________
_________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________
Lnea media superior (a la cara)
__________________
Correcta
__________________
MM a la derecha
__________________
MM a la izquierda
Excesiva
Moderada
Normal
Recta
Ancho de
Arco
Superior
Amplio
Normal
Angosto
Adecuada
Adecuada
Cantidad: ____ mm
Cantidad: ____ mm
Paladar: Alto
Normal
Bajo
Inferior
Amplio
Normal
Angosto
Normal
Normal
Base Apical:
Buena
Deficiente
Superior
Deficiente
Deficiente
Forma del
Arco
Alterado
Alterado
Superior
Simtrica
Asimtrica
Inferior
Simtrica
Asimtrica
Especificar: __________________
Especificar: __________________
Inferior: Buena
Deficiente
37
SI
Presente
Especificar: ____________________________
LADO DERECHO
MOLAR
CANINO
LADO IZQUIERDO
MOLAR
CANINO
NEUTROCLUSION
DISTOCLUSION
MESIOCLUSION
Derecha
Total
Izqueirda
Parcial
Clase I
Especificar: ____________________
Clase II
Clase III
38
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
A mediano Plazo
No posible de efectuar
Especificar: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
OBSERVACION
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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