—— sald “Vobliew . 4 Pl Cosbellonas, . C-rfarsd- 1244, (gestrmee— Raye [norm EL HeGow Af intRoDUCCION SR28 Para su mejor comprensi6n, se pueden distinguir ddos grandes etepas en la evolucién del conjunto de teorles y précticas sobre la promocién y conserva. ign dela salud: Ia etapa de Ia higiene individual, y Ta que se conoce come higiene publica, que se dan respestivamente antes y después de Ia obra de Jo- hhann Peter Frank «finales del sigho XVitty comien- 208 de x1 ‘Alo largo dela primera etapa no exisie scp na cientiics que contemple los diferentes compo fentes que efectan a la salud colectiva, perose dan pricticas soeiales encaminadas a combatir el ma Iho paigro sanitario pdblico: las epidemias, Cen Uifcamente,el parsdigma galénico sob tnon naturales, las «se cosas no natu. les», cOrsti tye ia orientaci6n que ls individuos deben segu pata mantener Ia salud. En la préctica, «oa el de Enrroloen la Buju Edad Media de las eiud: des, y la onstitucin de las naciones medemas en e, Rena- timiento. aparecen medidas de cardcter pabico di figidas a evtar 0 lichar contra las epidemias. Los prinapls oroagona d eta capa son, pues, [os organismos politicos de las ciudades y los de las naciones, que aplitan las sucesivas teorfas cient ‘ces que intentan explicar el fendmeno de la epi demas e Las condiciones sotiales, econdmicas,politicas y ciomtfieas del siglo xvi favorecen la creacion de lahigiere pablica como disciplina cientffica y selud publica como prictica de intervenciOn del Es tedo para lograr el bienestar de la poblacion. En el nacimiento dela salud publica coniluyenla vertien: te cientifice, representada por la obra de Johana Peter Frank, que estudia los factores sociales que condicionan el estado de salud de la colectividad; i vertiente politica, representada por la Revolticion Francesa, que ineluye le salud entre los Derechos Humanos, y, finalmente, la Revohicin Industrial que provoca la aparici6n del proletariado y su de- manda de modificacion de las condiciones de vida fen que se encuentra, Protagonizard esta segunda ‘taps le intereccién completa entre eiercia, sccie dad y politica, eon Ise peculiaridedes de cada mo- mento y cada pats, ‘sect ab© 2 Suid Pibhica EVOLUCION DELOS CONCEPTOS RELATIVOS A LA HIGIENE ANTERIORES ‘ALA OBRA DE JOHANN PETER FRANK Sociedades primitivas La estructura dela sociedad paleotitca, basada en Inactvidad de grupos de cazedores y recoleciores de menos de un centerar de miembres, con una ‘movilidad estacionalen unnicho ecal6gicoestable, ‘adapiados a los recursos disponibles en cada Zea, da lagar a un perfl epidemioldgieo ca- ravterizado por la ausencia de epidemias, una c= peranza de vida relativamente elevada, y la exs- "_teacia de enfermedades desivadas de laexposicion a las inclemencias atmostericas y del desarrollo de luna actividad fsiea. La Visién totémica dela reali- en estas tociedades presentard Ia en- ¢l resultado de, via scuscién de Culturas arcaicas y clésicas. El paradigma ae for de et eee dos de este modo de tuto exprestone so lng de sista, de avo jin outa tpt are vidual de ta cea a haa condicn, iualeents dl ual (y familias) de la saludy la enfermedad. Ello seimantiene bésicemente inalterado a pesar de la tevalucién de los acontecimientos econsmicos, so- Ciales, politcoso calturales. Es es{ como la medicina hipocritics, consagrada gosteromnte como para cleio, ops modelo cientfico, toda esta primera etape. Sepodseatemar que sel castigo coc yeigo- Bole sieges m= ares eee S a ppecado un etentado al orden social, su correlato alsin es I enlermedad,consectencn del de- sorden physioéeio en el 2 jumores, facaltades y delindvduo,La obra hr ocratica Sobre los Aires, las Aguas y los Lugares onticne unos andlsis y observaciones reaiment= sorprendentes acerca de la relaci6n entre el am- cate sori (ecolégico) ylasaludy la _bientesoxaly seoprdicn (eolégico)y ls Vater pe a edicnn alles consagart ln hgine nd facteue or le tovidee (podcast hard de mantenetelequilibrio de las dynamis de suna- turaleza individual y evitar asf que pucdan actuar Es gen Glen ca bai Sanitatis, basadosem las «Sexes non na- odificaciones del paradigma ige d as dads en la Bayio pero tir de miltipl her, en 1658, que la objetiviza n“pravaense we = foe eral iamente aceptado en el iposibllided de que las emana- ‘usa aetna dstanca (xo muy di | seating , Ga Mecine, se panenraNewten eee ae areasiers escalate ene, = in, La cohe~ Pes ley eel ger esa ay i6n.e9 In mAs ace el peracessmo, Tatfoquinie, eek cian estes scconet ape actiana datenc La quinine los teriores por | Sipe sere. cy oe Be oa Ae. es ee, Tas emanaciones teliircas, | Tuviog, los «pa- Sy iavacnnees Cee ree FE paradigma iatromecénico, desarrollado en el ee 1 ) at del contagio y las epide- mas, 1 nt ae ea ace a ee ‘experimen dslejepidenitsla corrpeiGn del ate ls fattores acto bi @ Mealpighi, ast como ia fiz ae ‘a roinissulos caro, demestrando queson complejosse- reer ae la teorfa del contagio vivo: ino oe ae PR a BER eS nalaacck a oe een ‘@ los principics éticos y morales de la yeas eel us yl - a relaciones entre los individuos, y sitia en no la evaluaciGn de 1a potencialidad de ee i sefermedaddejerko de tener matics postvn ie pee std ‘cercamiento a Jesuit, / piitga de las propias cul de Dios, etc.) _ atl edquri tuto en pric como ena te | Hla, como ocatre con Lils Vives, cmnnotacioncene: -_gativas que deben cor evitadas(peligoe sanitation, festa el een nivale Gl ie ~ bajo ysus productos, etc) ‘En el siglo xvi, Espafa, primera nacion que se configure bajo estes nlevos puntos de vista, clabo- “tm etudios como le Relcfones de Indias yas Re- Taciones de los pueblos de orientados a ana- lizar estas interpretaciones. También se crear instituciones de émbito nacional, como el Proto- “nedieato, dest sani fami, deede la Corona ae fegular 360 tipode actividades que afectan ala salud de la % ppoblacién, El mercantilismo y la consolidacién “de los nuevos conceptos en los Ly Xvi. La salud pGblica entre municipio el Estado 2 “At largo de es ses xvty xvm evan conto Rc earn isan derer Pe apres orcas be tad rigor! poe tres terete eee ey fon sata Susan CSE), ec omiguenca Er 2 (S61, 22 or nea eres Saceee oe mmiaony leita lpm se Pes iden cgeeceeeamea decors ppaulatinemente el feadalismo (Inglaterra, los es- Eeidinavos;Suzaetc),ydescnse ca laatrorcad fete an cionay 9 cee kead cisgun do modelo, el estatal, se implanta en los paises ea sue ete eexrtctum fatal (rata ae paiia, Austria, SaELE page Se pee Enna tata ‘de asi los materia de sald pubic, en un proms de pauls tinh centrale dc estas competency cr uma fe aieyaceate cast gata coo rel rerbumtiecelbicocser del pati En Inglaterra se desarrolla el primer modelo de Rented al eps meee concinionl “épmen pasamenieno feed Rewlaiealde Gromyell oe elaago nya, $osa tavoree el penounieals socal toro Gohn Graunt, William Petty, Nehemiah Grew, John Coakley Letisom, etc.) aplicado a los ayunta- imictos. El segundo modelo agudiza los Fass el auto- Pebeeaakecetes macaaee Ieee acces se eet oefe Salud (Cdesc on lo que‘neamiento,adisminuci6n alo en un3 %. (de33 ‘Boje i tsa de incidencia anual del fiebre Deni ip sou Mesh cE 7 ge tip deandlisis e convetirin en parad “aca nuova stuacién, Cabe sefalar que es ta su SSnflanza Copositada en eta doctrina, ques esis- ‘Toren a aceplar la weotla microbiologic postulada si Koch fleyéa probar sus ascrtos con la inges or asa tk ove ds nbponeadesdors ‘Gonstatendo en su propio cuerpo la incetidad de La teorfa microl de Robert Koch 1 obra de Koch abre tna nuova era para la hie En congfuenciacon los fundamentos del po- ‘Siivismo, desatrolla hasta las dltimes consecuen- ‘Gius a especificidad en laindagacion etioldgica. La Tocalzacicn y especifieacion dei fendmeno morbo- ‘$0 —que se habfa conseguido en un primer mo- tnente con Ia mentalidad anstomoclinica y més fulelante conta mentalidad fsiopatolégica— se co- fresponde con una similar especificidad e indivi. ualidad biol6gica, recuperando el concepto. de ‘ransmisién biolbgica acorde con la teorfa de Dar- waesplsah ed ae Be © Como precedentes figaran las obras do Broto- ‘nica en 1895 (contagisidadexpésica dea cite- tia @ partis de «agentes que se reproducen»), la de ‘lenle) en: 1840. (organismios vivos, microscépicos, como caus de las enfermedades contagiosas), ia de inutn en 1847, (Sarampicn), la de Davaine y Rayer tn I850 (atone eves) ladon Snowy WE liam Budd. Snow, enfrertado con Farr, estudia la “epidemia de cblera de Londres de 1848 y de 1854, Tasttea las fuentes de aprovisionamiento de agua ‘para cada vivenda y establece el vehiculo atucso y el contagio especifico que afecta al tracto intestinal, William Budd obriene simalares resultados. in embargo, a hegemon{a y eficacia explicativa ‘Yresolutiva de lateor’a miasmAtico-teliricaera tan Brande que eclipsaba cualquier intento de introdu- i i jonista. Por otra parte, la onsiancia y capacidad para reproducircientiica- Tente los hechos que. pretendia demostrar, La Obra Pesteur despejé inconsistencias y erzores revios, gracias a si meticulosidad; pero fue mer- ‘¢d a las innovaciones técnicas (cultives adecua- , agar-agar y tinciones especticas), metodolé- | §Ss8y teorioas de Ferdinand Cotn (1828-1858) y Robert Koch (1643-1910) vomose pudo edifiear inltivamente ol conocimiento microbiolégico. Iiiada césica, consistente en Ia asceiacion de ta evolucién historice dela Salud Publica 13 reproduccién de la enfermedad en animales do la- oratorio, ia especificidad morfoldpicn del tipo de ermen reproducible en cultivos y la identiicxcién de tal especificidad en gérmenes extra(dos de lus le- siones dél enfetmo, fueron el dogma de Ia ciencia microbiclogiea, Mas adelante se aiadirfa ia eapecit- ‘dad en el tratamiento farmacoligleo. En poco mis de diez. fos, entre 1880 y 1894, se detcubrieron los agentes etioldgicos de Ins principales enfermedades Infeccoss ere tifoden (Eber) epra (Hansen), ‘malaria (Laveran), tuberculods yedlera toile teria (Klebsy Loetier),estreptococia (Fehleisen), et taflococia (Roseabech), tétanos (Nicolalet), coli (Escherich), neumonta (Fraenkel), peste (Yersin y Kitasato) y disenterfa (Shiga), En esta década «notable» hey que mencionar, por su relevancia para nosotros, dos hechos signi- ficativos: el descubrimiento, por el cubano Cerlos Finlay, del papel cel mosquito Calex, Atdesaeay tien la transmisiOn de la Fiebre Amarilla, que con- tribuye a la construccion de Ia tfada enfermo-vee- tor-sano, dentro de una concepeién contagionisia dela enfermedad y Ia experimentacién de Ia vacu- nnacontea el dlera llevada a eabo por Fereén en la eidemia de Valencia de 1885. Ambos casosfueron ignoredes, entre otros motivos, por scontecer en Palses alejados del poder exonémico, politico y ‘lentiice, En el caso cubano a esto se sumé Io as- piracién de Norteamérica, ras la victoria sobre Es- pala, de introducirse en'el resto del continente americano para demostrar su altura cientifien y desplegar su accién ebenéficay, Esto fue realizado a través dela Fundaci6n Rockfellery se atribuy6 el descubrimiento anteriormente mencionado a Walk ter Reed. En caso espatiol, ademés de los proble- te6ricos derivados de la personalidad conic tiva de Ferrin, se afade el hecho do que fuese considerado como una osadfael que un médico, en ‘Valencia, probara con éxito una vacuna contra el colers, cuando éste era un campo de prestigio en Desaparicién del componente social de la salud y consolidacién de la versién tecnocratica y tecnolégica de la salud piblica La jinfluencia del avance logrado por la toorfa mic crobiol6gica fue tremenda, Dio lugar, entre otras cosas, a la introduccién de laboratories microbio- lopices cestinados a a identiticacion y control de estas enfermedades en todas las estructuras sankta- Flas existentes. La prictica do recogida de infor macién sanitaria, como Ins estadisticns vitals, que bajo Ja forma de registro de defunciones habtahes eg BE |. La configuraciéa de la nueva epidemiologa, ue aplies el modelo anterior sls enfermy dade no infecciosas 2. El desarrello, bajo la presi6n de los sindicatx y partidos de izquierda, de los Servicios N Gonales de Salud, con Ta incorporacién a lf Inismos de la actividad preyentiva subording, |. Gaala curativa, hogeménica hasta entonces 4 Lacrescién de la Organizacién Mundial delt clinica, “© Salud (OMS), que desempefia un papel de enos al desarrollo industrial de _--_—primera magnitud en la orientacién sanitary fescaparin aesta tnicageneral. ‘internacional, Rusia zarsta, quealabolrless:” La terceraetape, desde 1973 hastala actuaidad, Baal See oreaseASeNL Fac cancer po ys BE in cine integracién entre las___‘1. La crisis del Estado de Bienestar a causa de i las contradicciones del capitalism, que pro + duce le subsiguicnte esis de los servicios so | Giales,y entre ellosde os saniterios. “7, Ya profiinda crisis de identidad en la préctica Y teorfa dela salud publica, en ian contextode ensign entre ls propucstastecnoereaty "tas de participacion y emancipacién social 9, El deesrolio de la metodolgfa y conoeptee Tizacién de la epidemiologfacritica. ~ EPIDEMIOLOGIA, ESTADO : N Y CRISIS DELA SALUD c mua Be Primera etapa. Epidemiologta, modelo biolégico-positivista y conflictos sociales En la primera etapa, hasta los afos treint, se com figura el modelo naturalista de la epidemiologls, bajo la infiuencia de la microbiologsa, con el auge dela cisicay el dective de a dimensiGn social dels enfermedad. Se separa la aceién colectiva del Es tado, a través de leyes «sociales, de Ia accién nitaria, indivicualizada, a través de la prevencisa personal llevada a cabo en la prictica clinica, que preteadeinculcarhabitos saludables. La epidemo logfa se desarrolla como cisciplina «positivan, 0 ‘metiéndose a las exigencias cuantificadoras del ree tedelescienne 4 terra tras un primer intento hecho ete eee Ja evolvcién de una epidemia de peste bovirk) Brownlee, en 1906, ajusta a curvas las epidemias viruela,sarampi6n y fiebretifoides, encon {Como Tiss idoneas las cel tipo LV de Pearson. Ex carativa (gri- mismo tio, Hammer publica su teorfa de las efA ias estableciende los tres conceptos bésicos: in fSeadoe(ssceptbls (5) deta coon jo (L), Plantea la primera ecuacién maim i demas, mdelo que resultarémejorado Por spe! en 1929. Elcontenido cientifico dela epide- || iblopfase debe al profesor de esta discipina ena " Baeuela de Salud Piblea de la Johns Hopkins, "Wade Hampton Frost, que lo centra en las enfér- © medades transmisibles, en 1927: eciencia dé los fe- | numenos masivos de las enfermedades infecciosas, "© bien como historia natural de las enfermedades Inleeiosis». El rigor metodoldgico de esta concep "in fue confirmado por Stallybrase en 1931. |” _Enunambiente de crisis econémica, se produce " unaumento dela protesiaobreraa principios de si- ilo en Inglaterra, lo que lleva a Lloyd George a pproponer Ia creacion de un Seguro Obligatorio de | Enfermedad a imagen del alemin. Cabe seSalar | que Is Comisién Parlamentaria, creada por el an- {wriorgobiemo conservador,emite dos informes:el | muyoritario favorable al esquema de Seguro Obiigatorio— y el minonitario, encatezado por ice Webb que ya propor un esquema de "Servicio Nacional de Sala, uriverel y gratuito » En 1911 es aprobido por el Parlamento el Seguro "de Enfermedad y, enlos préximos afos iran apro- _ Tilndose propuesias similares en los patses euro- Des eens (De ae, Seta, Sie, Francia ee). En lot fos vente, tras Ia Primera Guerra Mua- © dial ye triunfo bolchevigue tiene uzar una nueva | etssecondmiea que se maniestard en un aurcento | “dea presionsindical y polftca En este contexte,el | gobiemo liberal de Lioyd George formula, a partir Informe Dayson de 1920, una propuesia de ro- “tionalizacion y racionafzacién sanitara, que ro prosperad debi al detliamiento dels prot las, Sin embargo, este ambiente explica la penetra- "lot de las ideas Socialistas entre los médicos ingle $3, De hecho, la Asociacioa de Médices Pablicos ra una aliada del Partido Laborista y elaborata ‘us propuestas de nacionalizaci6n de les servicios écicos. La sibita conciencia de la deficieate condicion ‘en que se encontraban los soldados briténicos du “Tait la guetza ce los Boers, oa ua 40 % de volun larios rechazados por sus pésimas cualidades fs- idee slaformaciéa del Conisinsaboaal Peteioro Relea vs la propuesta We ayaa la ma- fos escolares (1905), asf como a la crea- ion de los servicios médicos escolares (1907). Las ‘bras de Morant (en Education) y de Newman (en | Sanidag) resaltaron de gran wascendencia al gi- | Tantizar ua seguimionto yuna efieacia de estos ser- ‘eis petirandocas hts lanctualde, uN lismo dio lugar ea Gran ‘bean ee copeiensifinteretanes ‘como ta del una organizacién autogestionaria, llev6 a cat La evdlucet Wistcicadle le Salud Pica 15, Centro. de Salud de Peckham. Creado en 1935 al sur de Londres por G. Scott Williamson, que con una “labor de salud publica de gran trascendencia. Esta Comprendia desde extmenes de salud, controles ‘pre J posnatales, calud infantil, gad escolar, va- ‘Eunaciones, rehabilitacén y,seguimiento posthos- pitalario, Hasta consejos vocacionales, deportes, Imisica, excursiones, bibliotecas 0 ayuda social. “En Alemania, el desarrollo e la industrializa- ion fe espectacular, y desembocs ea le creacion 4 jel ybrero més, ¥ consciente eee Hatta oat benaedantiom intensa polémica sobre la posil una trans- formacién revolucionaria de la sociedad, predomi- tarda tro fori ate, se ee ea tices Peat cae e ul oe ee es ‘revolucionarias (Rosa Luxemburgo, Liebknecht), ‘en las que prima el carécter social y politico de la ete eau riers ere ae skcan ain emen od meee sae eersise aE des ce Alcea Grogane eee ae : (1924), Existe una trac presentada por Ludwig Teleky, que arranca de las Stes Vittowy Neamcons Seaton dl sgte ee oer een eves oaaee fepreitade por Hucppe, Gotti Fiery See ee Oey pane a ee eee importancia a los factores técnicos en ¢l desenca- denamiento de las enfermedades producidas por la Beat icant ger ries eure eee esate ee ee es eee code rinismoatesey aig sugemson dente mn oviestagn sot darn metrandoes co contra de la defensa de los débiles por contribuir a Peete La Salud Publica y la Revolucién Bolchevique Enel transcurio de la Primera Guerra Mundial se Produce la Reroluciin Bolchevigue en Rusia que, al adoptar un modelo de organizaci6n econdmica Diblica y planficads, introdvcirg, entre otros as- BBestos, eambics profundos en la sanidad del pats. Estos cambios proceden de una experiencia origi- natia de la etapa anterior, la organizacidn del Zensivo enlas zonas rurales desde 1864, tres atos espute de a abolicign do a sarvidumbre; también ‘se aprecia Ia influencia de los médicos progresistas de la Sociedad Pirogov (1885), que promueven re-nas sanitarigs,educaci6n para la salud y el ca- “rdctor publico de la medicne, La organtadion | Zemstvo integrabaen tn servicio publica gratuito “Tas prestacionesasistencislee y las preventives y $o- cdales, con a participacion de lapoblaci6n. De esta experiencia surgen los principales dirigentes yte6- _Ficos médicos de la nueva etapa, entre los que se eucuentra Semashko (1874-1949), quien, junto con Soloviov (1876-1928), organiza, sn consonancia ‘conta prioridad que Lenin concede # la salud pa: Bea, i nueva estructra sant ___ En larevisin del programa del partido Bolche- vique de 1917 Lenin propore cuatto objtivosbe- soos: 1) sepa f2.a todos los Arabaled gree a Tostncapictinnordsterpies toe) ilogestion por los asegurados en, todos los centros del seguro; 3) financiacién de yy Iud como licenciatura in te "este sistema por las empresas, y 4) prestadon: _nitaria gratuita universal por parte de servicios | piblicos a cergo de las administreciones locales y regionales, _ En el Congreso de Departanientos Mético-Sa- | nilarios de 1918, organizado por Semashko y Solo- "ion, se informa dela creacién de una Comitaria de Salud del Pueblo, y se propone: 1) la protecciéa de J salud de los trabajadores como deber del Estado | sovistico; 2)1a unificacién de todos los servicios | miédicos ¥ su conversion en piblicos, 3) la gratui- “dad calidad de las prestaciones dadas por losser- vicios sanitarios piblicos, y 4)la patticipacién de Jos obreros en el funcionamiento de la estructura soit pubic, | Esta estructura sanitaria no se adopta tin proble- "mas, puesto que tina parte signifcativa de los mé- | icos, entre fos que se encuentran los dele Socie- | Gad Pirogov, se enfrentan a la decision de ta | Ginutdscbanlara a traves de un servicio péblice. {Ello concucs al enilio a buena parte de los mismos ‘obliga a desarrollar programas especisles de for- masi6n de médicos. | Esta nueva estructura sanitara tiene que hacer | trentea unasitsaconverdadciament cabtca:ala | ocala intl (70 po 100, ies clevades | de fiebre tifoides (1200 000 casos entre 1918 y | 1921), disenter‘a (700 000 casos en ! mismo perfo- | do); tits exantemtio (7-5 millonet de entermes “gntte estos mismos afos para algunos autores, entre 15 'y 25 millones), fiobres recurrentes (35 Pe paludismo, tuberculosis, enfermedades ‘Nenéreas, difteria, escalating, sarampién, epde- iiss de cOlera (350 000 casos entre 1918 y 1921), peste demés de las consecuencias de la juetdas por el gran doecen= aiiosa, dé5de el punto de vis- in exclama en el VII Congreso | piiblica norteamerizana es la profunda ‘de Soviets de. 1919: «O los gérmenes ver alismo o el socalismo vente aos germensss |. Hay quesefalar en Inevolucién de a sanidac| ‘ign su adagtacioa y contormacen ae Clones de ceaurolo dele yorededy emt tura econdmica. La primacta otor problemas de infraestroctura sanitara (aneam to, prevencién, promocin,inspeccién, et.) di mimers capa centratéedoel stem an slrededor de la accién de pat tegionalizéndola y jerarquizdndola. Est de le salud publica también explic, cas Te adquisicion de autonomia por parte de Ia acta ion sanitaria, sin depender dela autorided polit jercicio de sus funciones ejecutivas, y, pt (2a pare la formas6n de profesionles a lente ustralizaeion Y planitcacion quingué exon6mica emprendidaderde 1926 deserrollartal higiene industrial y las estructurasasstenciales« fq eases cada rama de producsia, asf com qy ‘bases de laplanificacién del sistema sanitariog gyi toga ss Yerdenies fountiva avstgadora fe pe tactuties, de consirucci6n Fospitalaria y sanit Be fia, ete. Les Togros de esta politica se pueden con dk al sbar en el descenso de las tasas de mortalids ta fantil que en 1917 era de 270%, en 1927 de 186) 1: en 1930 de 141, La Salud Publica en los Estados Unidos de Norteamérica + El hecho més llamativo Ue la storia de la salt nae Existente entre es vertientes proventiva & lamedicina. La Asosiacién Americana Piiblica (APHA) surgié en 1872 en Nueva Yor como resultado del esfuerao progresistey multi: Gplinar de médicos asistenciales dedicedos a la lene, asf como de otros protesionsles y polica: < Elotro fenémeno signifcativo es a ausencia de | modelo de Seguro Obligatotio de Enfermedad ‘Exate cierta relacion entre estos dos fenémenct ¢n el primero desempefia un pape! importante feforma de a medicine emprenida por Con gu emer qu ition ol mala Bole \igleoasstenealleedo a privada, rel qamdo Ta medina preventiva a tareas publics flevadas acabo porfurcionarioscon menoresret* ‘buclones. Ello coincide con el nacimiento de I ‘Ameriean Medical Association (AMA), opuests frontaimente a toda propuesta de Seguro Oblige torio de Enfermedad. Por otra parte el movimien (rSbrero suite, en los primeros alos del sigio, ¥ proceso de eminacin de sus lideres mds conscit Pree forme que, en la préctica, desaparece el PO” aoaseneneaad>‘con 0 el smil establecido por ‘Hubert Wi agra ere ate ele, "go y un cazador buscando el ha matado Ge especie Ulan ade OD elgarcaie rearate rc lo ec catrcts | eee ae aaa \ientos, mientras que el modemo, lane pean onsen (cela ner na. Lo mis jemé de latter: Se iiacenoee ae eco x sortie devide ron 968 baja en el campo de do los 100 millones de poblacién bastarfa con con- por Meee ate alert ‘trolar_a 10s 200 000 tuberculosos activos para que :brimiento de Carlos: “no infectaran al resto. Serfa mucho més barato y si6n de la enfer- eficaz. Se consolida asf una Salud Publica orientada e “A las enfermedades infeccioses, a pesar de voces \das, como a de Winslow, que hace hincapié en ‘componentes sociales, Hamilton, quese centra eu la ene industial © Goldberren: que presta | mayor atencién a les enfermedades carenciales micas o degenerativas. __ LaFundacién Rockefeller se dedica, “Ae neciones en Salud PGblica i -cina Internacional pe extendi6 su influencia por “tina gran cantidad de paises del mundo, y en 1915 ‘aytida ala constitacion de la Johns Hopkins School | offiygiene and Public Health convirtiendolaen la Y Toronto (1924), Sao Paulo, Calcuta, Bucarest, Tokio, Roma, Softe, Atenas, Estocoimo, Praga, ealamedi- Varsovie, Copenhagic, Budapest, Oslo, Belgradoy i Por los médioos, sino que Zagreb, Ankara y Madrid. a tal cometido sanitario. Se La relevancia de la praciica lini pie i esr vada yacpilas nun ambiente de infravalo- lesnoséle aimédicos—que,cnge- _racida de la salud publica como el que se da en Es- muineraciGn en él ejercico priva- nacimiento en este pals, en los aon treinta de la ign. a qufmicos, ingenieros, pidemiologfa clinica. Kerr White wtliea este nue- "Yo concepto de sepidemiologia clinica», en la inea ae, ul, Prot ‘de Medicina Preventiva de _ Ta Joluis Hopkins, para sugerir que hay que tomar fh onder a secede la ote ibn, de lasue r : del ie Gece sled pb lice Soin ght opt C Deerumtend oo Spo ox peel dese "primera mitad del siglo. y en especial desde | Biro ee Revoteces Boichevigue tas | Pacis Gtera Mandal ex decadaa leche | oraclon de un paradigna interpreta | Poca peutralza a iaffecnsia merits gaci6n de los sistema social en el mut ee tienen ee | Tes com jogra en parte la necesaria __fandamentacion eistemogca de a cuera etapa {de capitalisma, con su desarrallomonopols- “ta, Elerecimiento y configuracién del nuevo apa- “Fato del Estado, la burocraca las profesiones per- sonifican Ta «racionalidad cognitiva»y objetira de “Toe intereses del Estado y del sistema econémico y sorial, En este sentido eoinciden lo intentos epis- “temol6gicos de Max Weber y de Durkyeim de es- tablecer como modelo causal en les cicncias hu- tun patrén ético ideal, invariable ante las “Condisiones de Is préctica covial. Talcott Parsons | formula metodologfes que toman como referencia fod interacial cstema wins Ee "campo de las técnicas de investigaciGn, la aplica- | itn de esta socotopfafuncionlista se reduce en | Taiadopcign de instramentos de recogida de datos aque permitan Ia estratficarin extéica de los indi- ¥idvos y el andlisis del grado de conformidad con futas enormales» que indican ests integra | clon en el sistema socal. Segin el ands de Far- "sons, el médico deseinpenia una funciéa de control Soria! al tratar de reinsertar al «snformor (desvia- Yen ol sistema oval para restablecer el equili Las diversas y sucesivas mejoras técicas van ‘estos principios:indicadores de distribu es 0 ienestar social de % etoreado por la tendentia del modelo estadistic ‘ wilizar los datos ms frecuentes (inteprados) fe como panto de referencia a la hora de ponia La: ~ destacar lo sanificatio ene eflealo de “segunda etapa. Nueva epidemiologia, " Fstado del Bienestar y Servicios : "Nacionales de Salud ss apa dea slud pion ene! siglo x _ Ee tts por las ideas scilesy poltieasquese desprenden del foralecimento. del movimiento fiero en medio de Inert dl caplualsmo que, Coe tack economic de 1929, conduce a ln So. sje Gucira Mundial, Tins és se deserrolla el ‘Brtado cel Bienestary con é] la aparisiéa de lon Servicios Nacionales de Salud en ef Occidente ex- Topco, Lx nstauracion ce os Servicios Nacionales Ge Salud, que intoran axpoctos preventives, ads (eSiies'yocales ee consecuercin de a presion del moviniento obreroyy de sumayoritaia presen. dienes parmenos copes a cana de Dropuestas de grupos pofesonals saritaris pro Predistas No cour lo lami on Extados Unidos, Siimosebamenconade anteronmente. El Estado dal Blenesar se teadicesanitariemente on Ta cons- trecény funcionamiento de multiples hospitals, on tecnoloptsyrecurtos erecentes. Ello azblila fa vision salibrisa de a practice medica, suboxd- ndolaa les necesicadeeyal6gica dela actividad eativa La nueva epidemiologia La revoluci6n mis importante en el campo de la ‘epidemiolopase gesta en los afos treinta y consis- {eenla aplicacin de los conceptos y la metodolo- gin desarrollada en estaciencia, as enfermedades rSnieas. Ellose debe, en pare, ala pervivencia de la dimensién social entre los higienistas, pero, 2 bre todo, 2 Ia mayor prevalencia que van adqt tendo estas enfermedades en lamedidaen que dis ‘minvyen les infecciones como ceusa de mortalidad. Los primeros estudios ievados a cabo son de Jo- seph Goldberger sobre a pelagra en Estados Unt dos, en 1914, en los que demuestra que ésta no et ‘una enfermedadinfecciosa sino debida a sla pobre- 2 y progresivo aumento de los precios de los ali ‘entos (que] obligan a la persona, a a familia y + {es instituciones a reducir los elementos ms caros ‘=earne, leche, huevos, legumbres— de la alimemr {acidn y a subsist en meyor omenor medida, = mente durante el iavierno, por los cereales Inds baratos (mate), los carbohidratos (iarabes J ‘elszas] y verdurasy grasas que pueden procurar’ Se fcilmentes, Llega Goldberger alas mismas com-David Stark Murray, Richard Doll, John Ryle, 'M. Macintosh, W. Nixon y J. Marraek. Cabe a AsociaciGn surge Ia propuiesta, Serie inges qe aie © epidemiologia del efncer introduce metodolégic | mente el concepo de clase social para el andi de -Tadistribucién de la enfermedad y también extrae | Tis conclusiones adecuadas acerca de le naturaleza i evisible» de muchos cfinceres. Otros estudios . ificativos son los de Bigelow y Lombard en 1933 (epidemiologfa del céncer, destacando la in- i a eae endl peanen 1931 (fluo- ‘ Seen oe "ita cede agen es er jes coronarias en Framingham impulsado por el Instituto Nacional del Coraz6n del Servicio de Sa- lua Pabicay los Departamento: de Salud Publica siguesujeta al modelo biol6zico mé- Ee eee 105 en Tos estudio ya tomar juraci6n, con a fnalided de no re- cer el efecto de lo esccialy.Incluso cuando se juyen los scatos sociales», Estos son estratifica- en categorfas como las de profesion, grupo 0 congeldadolos, sin incluir los componcntcs “que revelan el cardeter dinimico y jadela sociedad, Deere ene ne jue «no es lasimple existencia. etaludeniacolectvidad lo quelo. oe ‘sobre eémo Guctasoestlosde vida saludabless, "En la orientacién social de la salud. pablica " destaca la figura de John Ryle, que en 1943 dimite cama profesor de medicina en Cambridge para de- sempetiar la primera cétedra de Medicina Social en “Oxford. Sefiala que le «epidemiologia se ocupa de “Ta prevalenca ce todas lay enfermedades que tie. “nen sus correlatos epidemiolggicos con condicio- “Res sociales y ocupactonslesyy ue pueden sr con Sideradas ec mayor 0 menor grodo prevsibies» Ryle, pues, recupera centificamente ia vsion Se ‘bal de la enfermedad en la| sociedad. Hay Sefialar, sin embargo, que se fue poniendo! sivamente més énfasis en las dimensiones estadfs. ties odeenfermedadque en las sccalesy de salud pablica, Politica, Economfa y Salud en el Estado del Bienestar “ Tait paral dat usyuerel vctala do ‘os sanitarios ingleses se advierte en la ampliacién de las propuestas del informe Beveridge de 1942 or pte el gobierno labora tras Segunda Goorra Mundial y onlapuctta on marcha or 1546 AeINational Heath Service pox parte de Bevan A esa deus nsaficenciag, ef NHS supuso una pro: funda trensformacién del panorama sanitaro, s\_ lug pies ue anon. La experiencia inglesa muestra ol papel jugado pot brupos profesionales santanon de carietcr ropa) sista junto con los partidos e izquierda en la con Secadion de Serine Naconales de Salud Estehe: tho expliea que, en Francia, donde concurren tircnatacinsoiopliicas emefants al ring de la Segunda Guerra Mundial (el partido més vo- tado fue el comunista) la ausencia de un grupo de Droedonaerseniariias de iquerea tepltcr Ieceacin do un Serio Neiobelde Salud Ta de desacte quo en Inglaterra ovniacion social llega ala Salud Pablica desde fuera de su dm- bito; desde el mundo acedémico. Ora foun Povtante de Medicis Soc ago foe _FRtnuts profess en London School of Ezono- | les desce 1946, que estudio, entre otros aspectos ‘te: la mortalidad infantil. Esta procedencis exterior de| perior entre los ‘Que la Saha Pablin hbin cuperado la etapa bac Jos emunciados dentro. campo de la Patologia Social. En Gran Bretafia OH se eel Gael era riando su atencién globalizadora, La ieee Serna 21 ica. Tambiénen Estados Unidos wun intento de encontrar nuevas orienta- Salud Publica, una vor agotada la idemiclogia de las enfer- Tago Galdston intenta en si lus derivations and objetives inte ‘salud pablice, le medicina preventive y la ‘pais constituyé un gran impacto la reve lextafda dele revisgn forzady del recat 9 para la Segunda Guerra Mundial, de que un. }% de los 16 millones de jovenes fuera ng apo Boerne ces omens cana negros). Si bien os verdad que la Hhabfa descendido, Ia morbilidad teva. reza yl ineica- 1égicos en la formacién de los salibristes pero es los medioambientales, sociales, econémicos, lucatives, historicos, de enfermerie, ete. Habis ia afios desde su afirmacisn en 1910 de venidadela pre. -Yencién y promocién a través de Ia educacién ¢ hi- iene personal. Sin embargo, esta denuncia no induce « un aurtento de la intervencion en selud bea — de hecho, les presupuestos de sanidad se fos SO—aun apecar de descubrt. el ior en la pre. entre el tebaco y el 16n'y 1a conexiGn entre el colesterol, rmedad coronaria, svés de la War on Po- con Is ersacién delos Y Medicaid en 1965, y de 9 fos de desarrollo comunita- Tecién cresdo Servicio _ Medicare y Medicaid, al obligar a una evaluacisy especialisias, promueye el que se Introcuzeay Sees nistrativas correspondientes. ee Esta politica centrada en lo curativo se refle, asimismo en el auge que adquiere a partir de eter thos en Fences Unis erin tsps ‘pero, sobre todo, em el desarrollo alcanzado por it _ «Big Sciencom:investigacién biomédica ligada al industria farmacéutica. Ambes aspectos producen tundetrimento en a salud pibica, \ ‘ Re anarga crenata ea xativa y desu l6gica organizatva (jerargy los sistemas santa, an como de vubordinacen de las teorfs salubristas a las necesidades (ed. nistratives, planificadoras, de Gontrol, esonémi- a5, ete) de esta practca, hace exclamar a Sigerst £n 1954 que wha legado el momento de reconside are conjunto integro de problemas y buscar nus! 08 caminos para resolverios, y Iegz ot moot oe posible de Ie actual tecnologta mé la prot ‘mosién debe estareneel primer plano de toda aci- vidad médice», Mientrasse postula una teorfa det ‘medicina social» que no cuaja como prdctica si aitara se consolidan las dimensiones administra vas dela salud pablica : La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) como referencia sanitaria internacional La intemacionalizacién creciente de la economia y Ge Is politica encuentra su correlacién en el eampe sanitario. La primera Conferencia Sanitaria Inter, nacional se celebra en 1851, en Pat lis oleadas de cdlers, 1507 se crea la O! Piblico, que sume aspectosrelativos& les adie tioas saniteries, clesfcacion de tablecimiento de normas internacionales sotsnass rizacion de sustancias bioldpicas et ‘Tras la Primera Guerra Manilla Sociedad de Naciones crea, en 1920, a Organizacion de Higiene ds la Sociedad de Naciones, at como la Oficina Sa nitatia Panamericana, coisiends con la anterior ‘Oficina Internacional de Higiene Publica, Ua cons. titueiin dela ONU al tésmino dela Segunda Gus. tr Mundial dpe que on 1545 se aprcoe la creadién dela OMS como erga tnamental de ereccion y Scenic saa ternacional, que entra en vigor en ideras> go de la OMS ha so de hia importa ch todos 1os campos: viglancia epidemiologien, not fienloa de mertalded y mowilded chesicason 1librio y armonfa biolégica, psicol6gica y clntemente con el ema , Cuad Med. Soe (ROt), ado: que el Itorme de 1992 0b at Men Pasa dor que de 1992 sobre Breyer: Maxvon Patenkofer. Hirzel Verog Li vicio Sanitario en Cenadé,supe- 1980. le ic igualdad de acceso a los servi- Breyer, H.: Johann Peter Frank. Hirzel Verlag. Lei ieiecomecuaasce ont : Gest frute de la salud através dela ‘Beck, C., Llopis, A. Néjera, E.. y Terris, Mz El desafio eiscietplidiaate ete oenort OFS Weniai ek Ia Se Ni Beas OA coipstancn PoteaeL Onede tor ee, Incisione” Cotto, U: Metolologe'y cence soca. Martinez leerutdelecieiencl CRecs Bacon ih a aE SETGOS NA. lan Gh ub eth ana net reson de sexperiendas cay E The anlar condonof ie lsourng pe- lamin delee pen arn Edn ney es