C

Aspectos tico-legales de la emergencia mdica

extrahospitalaria y hospitalaria inicial

Dr. Daniel Corsiglia

En nuestro mundo de hoy, ya empezando el tercer milenio

preparados).

y en una sociedad donde a menudo se menosprecia la

El personal que trabaja en este campo debe estar muy bien

vida, hay quienes se reconcilian diariamente con ella

sistematizado, con experiencia y sentido comn que le per-

cuidando enfermos, saliendo a la madrugada a gran veloci-

mitan efectuar "acciones eficaces rpidas y controladas".

dad a socorrer un accidentado, a darle una palabra de alien-

La muerte sbita, inesperada o la muerte brusca es el pa-

to al moribundo, atendiendo enfermedades infecto-con-

radigma de la emergencia y la resucitacin cardiopulmo-

tagiosas, de las cuales mucho se dice pero que habitual

nar (RCP) es el conjunto de acciones que se ejecutan para

mente solo se ven a travs de una pantalla de televisin, y

revertir esa situacin. Deben basarse en el conocimiento

en el mejor de los casos a travs de un vidrio. En resumen,

cientfico y ser aplicadas con arte, sensatez y compasin.

hay gente que todava se "juega" la vida en funcin del

otro, muchas veces, la mayora de ellas, sin pedir nada a

Es siempre un compromiso del lado de la vida y no debe evi-

cambio.

tarse su prctica por temor al resultado negativo y/o lo que

surja de l en relacin a los reclamos legales.

Casi siempre al hablar de muerte sbita lo hacemos, al prin-

Para poder ejecutar estas acciones como corresponde es

cipio, con un temor casi mtico. La palabra muerte repre-

necesario que el personal de emergencia est correcta-

senta para algunos , una parte de sus vidas, mientras que

mente entrenado, debiendo conocer completamente todos

para otros es conceptualmente el final de la misma. Al

los recursos que dispone. A este concepto de formacin tc-

mismo tiempo, tal vez por ignorancia, seal de negacin o

nica se le debe incorporar una formacin humanstica, im-

simplemente por formar parte de un grupo etreo (los

prescindible para actuar dentro de un marco tico apro-

jvenes) donde la muerte no est dentro de sus planes,

piado.

pensar en ella no es habitual, condicionando potencialmente un estado de indefensin al no estructurar meca-

" El capital ms importante de una empresa es el hombre

nismos de prevencin. La muerte sbita es una situacin

y su formacin debe orientarse a la capacitacin para intro-

en la cual se produce el cese de las funciones vitales en un

ducir la excepcin a la norma cuando la situacin lo

aparente estado de salud.

requiera y sea imposible la consulta con la autoridad superior". San Ignacio de Loyola (S. XV)

La OMS la define como la muerte que ocurre dentro de las

24 horas del comienzo de la enfermedad. Sin embargo, la

Tal cual deca Miguel de Unamuno un enfermo es un ser

muerte sbita cardiaca ocurre instantneamente o dentro de

humano de carne y hueso, que sufre, ama, piensa y suea.

las primeras horas del inicio del cuadro clnico; por lo tanto

El enfermo es el beneficiario de nuestros esfuerzos y es nues-

podra definirse como la muerte que ocurre dentro de las

tra razn de vivir.

dos primeras horas de comenzados los sntomas.

Es sin duda cierto que los pacientes, especialmente los que

estn en situacin aguda grave, tienen hoy en da ms po-

La emergencia mdica podra ser definida desde el punto

sibilidades de supervivencia que hace tres ocuatro dcadas.

de vista pragmtico como una situacin donde hay riesgo

de perder la vida, algn miembro u otro tipo de lesin que

Estas circunstancias positivas plantean una serie de dile-

genere una discapacidad severa y en donde la intervencin

mas en la esfera tica que se refieren tanto al principio de

apropiada en tiempo y forma puede prevenir y/o revertir el

beneficencia y no maleficencia como al de la autonoma

dao. Hoy, conceptualmente,la emergencia comprende

de la persona, sin olvidar el principio de justicia distributi-

no slo el evento, sino tambin el pre-evento (estar

va, tan importante en esta poca de escasez de recursos.

Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial

XII-1

Esto es ms critico en los paises desarrollados, dado que

Estos interrogantes y muchos otros son algunos de los

en otros lugares de menores posibilidades en cuanto a los

motivos que dieron nacimiento a la biotica.

recursos humanos y/o tcnicos, tienen necesidades primarias

Si definimos desde el punto de vista prctico a la biotica

tan perentorias que, por desgracia, no pueden acceder a

como el conjunto sistemtico de proposiciones que consti-

soluciones tcnicamente avanzadas y, por lo tanto, este tipo

tuyen las herramientas intelectuales para el anlisis de la

de dilemas suele no presentarse. Esta ltima afirmacin

moral en el campo de la medicina, diramos que si habla-

tambin constituye un problema tico de difcil solucin.

mos de biotica, hablamos de virtud, deber, servicio y bien

comn.

La Reanimacin Cardiopulmonar y los cuidados del paciente

Bsicamente hablamos, parafraseando al Dr.Francisco

critico tienen los mismos objetivos que todas las otras

Maglio, como "el otro como yo mismo ..."

intervenciones mdicas (preservar o restituir la salud, aliviar

Los principios morales bsicos de la tica mdica son:

el sufrimiento y limitar la discapacidad).Tiene otra meta

no daar (no maleficencia), hacer el bien (beneficencia), jus-

adicional que es la de revertir la muerte clnica (no pulso,

ticia y autonoma.

no respiracin y apnea) o parada cardaca, que como ve-

Es sobre estos principios donde fundamentaremos nuestra

remos en los prximos aos tendr cada vez ms impor-

visin de los aspectos ticos y eventualmente legales en el

tancia su

marco de la emergencia mdica y en el PCR como paradig-

dentro del marco conceptual de la clona-

cin de rganos y tejidos a corazn parado y la recepcin

ma de aqulla.

en urgencia cero.
Se considera apropiado que si un paciente es competente y
El manejo de la muerte clnica o la parada cardaca y la

est debidamente informado (consentimiento vlido) tiene

asistencia de pacientes muy graves con riesgo de vida en

derecho moral y legal de consentir o rehusar las interven-

las unidades de cuidados crticos intra o extrahospitala-

ciones mdicas recomendadas, incluyendo la RCP (principio

rios constituyen un marco paradigmtico donde confluyen

de autonoma).

controversias como "el qu hacer" a veces rotulado injustamente como una prctica generadora de deshuma-

Desde una perspectiva cristiana, la vida es el bien funda-

nizacin o "el no hacer", a veces cuestionado como negli-

mental de la persona y condicin previa para el disfrute de

gencia o abandono de persona.

los dems bienes, la vida no puede estar subordinada a

ningn otro valor. Sin embargo, debemos reflexionar sobre

Todas estas situaciones justifican la discusin y la reflexin

el hecho que no todos los procedimientos que prolongan la

en torno a la muerte y el anlisis de los principios bioti-

vida biolgica resultan humanamente beneficiosos para el

cos.

paciente como persona.

La atencin e intervencin de los pacientes criticos crece

paralelamente a la Biotica, posiblemente porque en estos

Si bien "la vida es sagrada', y ciertamente que esto es as,

ltimos 20 a 25 aos la "muerte natural" comienza a

tambin es muy importante la "calidad de vida", concepto

perder su papel protagnico, sustituyndose en muchos

que se basa en la posibilidad de poder vivir humanamente

casos por la muerte intervenida.

con sentido.
Pero la pregunta es: quin valora la calidad de vida?.., pues

La muerte institucional va suplantando lenta y progresiva-

sin duda que ser el paciente, o en su defecto su represen-

mente a la muerte en el hogar.

tante idneo, que es aqul que mejor conoce los deseos del

Muchas veces tenemos interrogantes que deben ser

paciente, cuando ste se encuentra incapacitado para tomar

resueltos:

decisiones.

a-Hay que intervenir o no ante la presencia de este paro

XII-2

cardaco?

Las religiones, en general, consideran que la vida biolgica

b-Quin es el que tiene que tomar decisiones que involu-

est subordinada a la persona, considerada sta en su tota-

cran a la vida y a la muerte?

lidad somato-psquica y espiritual.

c-Mantener a una persona con vida por mtodos extra-

Los individuos no tienen el deber de aceptar medios despro-

ordinarios es realmente, en todos los casos, mantenerlo

porcionados para preservar la vida y aqul que proporciona

con vida o prolongarle la agona?

los medios ... se debe hacer ciertas preguntas:

Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial

1-Hay razonable confianza en el xito a travs del juicio

Desde el extremo donde el paciente hace todo lo que le

clnico y/o mtodos complementarios de evaluacin?

dice el mdico (paternalismo fuerte), hasta el otro donde

2-Cul es el nivel de calidad humana de la vida conservada

el hombre puede disponer de su vida en cualquier circuns-

a travs de la perspectiva del paciente?

tancia (autonoma), existe un trmino medio donde se

3-Que tiempo de supervivencia puede estimarse en rela-

pueden tomar los aspectos positivos de los dos extremos y

cin a la patologa de base, tiempo de asistencia y nivel de

dejar de lado los aspectos negativos y/o controvertidos. Es

prestacin de la asistencia (recursos humanos y tcnicos)?

por ello que en algunas sociedades se est implementan-

4-Complicaciones de magnitud que puedan surgir de los

do un modelo mixto o de alianza, donde trata de privar el

procedimientos empleados?

sentido comn, el bien comn, los deseos del paciente, la

dignidad de la persona y el consejo profesional.

Todas estas situaciones, que no son ms que algunas pocas

de las que se presentan diariamente en un servicio de emer-

Beneficencia - no maleficencia

gencias, pueden agruparse en torno a dos ejes, como ser:

Los procedimientos contraindicados no pueden realizarse
a- racionalizacin - racionamiento:

ni aun con consentimiento del paciente, los procedimien-

El binomio de racionalizacin-racionamiento es el binomio

tos intiles o ftiles son considerados dentro de este

pblico y est relacionado con los principios de justicia y

grupo.

no maleficencia. La racionalizacin se puede transpolar a

Los procedimientos indicados debieran incorporarse luego

indicacin, contraindicacin, seleccin y adjudicacin de

de tener una aceptacin del paciente a travs del consen-

recursos.

timiento debidamente informado o consentimiento vlido

en el marco de la veracidad razonablemente plena. Dicho

b- seleccin - eleccin:

de otra manera decirle al paciente lo que se le va a realizar,

El binomio seleccin-eleccin es fundamental por ser el

explicndole los riesgos razonables y los alcances del pro-

binomio privado.

cedimiento.

La eleccin la hace el paciente y hay que respetar sus decisiones sobre todo cuando se halla en situaciones vitales de

Justicia

pronstico muy comprometido como:

- rdenes de no RCP

Habitualmente los recursos son finitos y escasos, por lo

- rdenes parciales

tanto en muchas situaciones hay que racionalizar los recur-

- nombramiento de representantes

sos de tal forma que se respete la equidad y justicia.

En el marco de la indicacin no es razonable pedir al esta

La seleccin la realiza el mdico en base a su criterio, que

do, por ejemplo, que financie indicaciones intiles.

debe englobar siempre una serie de variables como: expe-

Estos recursos o medios son los que tenemos la obligacin

riencias previas (de primera o segunda mano), conocimien

de dar en la medida que los tengamos.

tos adquiridos, procedimientos avalados por instituciones

competentes, el escenario en el cual se maneja y, por su-

Como en la mayora de las intervenciones mdicas, el

puesto, consenso o aceptacin por parte del paciente.

mdico tiene una obligacin de medios y no de resultados.

Pero dichos medios deben estar claramente consignados

Autonoma

en la historia clnica como para dar prueba fehaciente de

lo realizado. La ausencia de una historia clnica o una his-

En los sistemas paternalistas la decisin del mdico es casi

toria clnica ilegible o de dificil comprensin podra ser

inobjetable, en aqullos donde no lo es, la mxima impor-

considerada por algn magistrado como un ocultamiento

tancia la adquiere el deseo del paciente, quien puede

de prueba o una falta de colaboracin aunque esto no

renunciar acualquier procedimiento que se le quiera admi-

tenga nada que ver con la realidad y lleva a lo que se

nistrar, incluso laRCP. El paciente tiene derecho, si es

conoce como inversin de la carga probatoria, donde el

competente, a rechazar cualquier tipo de procedimiento

profesional debe demostrar su inocencia,mientras que de

diagnstico o teraputico, as en su negativa vaya su

la otra manera se debe demostrar la culpa.

propia vida.

Es en estos casos donde lo tico y lo legal corren casi por la

Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial

XII-3

misma cuerda.

que generan tanta tensin en el rescatador, que a menudo

altera su capacidad para actuar, en una proporcin inversa a

Otra circunstancia donde ocurre lo mismo es en aqellos

su grado de preparacin y experiencia, sorprendindolo en

casos donde independientemente de los medios otorga-

una disciplina que crea dominar.

dos, que incluso pueden ser correctos, con un claro princi

pio de beneficencia, la mala relacin generada en el en-

Hoy vivimos a gran velocidad, con vrtigo, con audacia y con

torno (mdico-paciente, mdico-pariente o mdico-mdi-

temor, en un mundo que no tiene lmites, y donde el tiempo

co) puede llevar a un conflicto legal a pesar de no haberse

de reflexin es casi nulo. Convivimos con una sociedad que

violado ningn principio.

todo lo mide. Se podra pensar por lo tanto que todo tiene

un valor econmico, o dicho de otra manera, un "precio". Y

"Muchas veces los principios ticos entran en conflicto

tal vez siguiendo esta linea de pensamiento es razonable que

entres, sin que haya un modelo de responsabilidad nico

se le ponga un valor a la muerte. Pero quin le pone precio

y absoluto. Es importante por lo tanto que el mdico se

a la vida?, o ... es tan grande su valor que el precio es

apoye en virtudes como el respeto, la honestidad, el tacto,

inmensurable? o ... es que no tiene precio? En nuestro

la discrecin, la compasin, la simpata y la tolerancia".

economtrico-sistema cual es la medida, que le damos a la

accin de un bombero que salva la vida de un nio que ha

Es posible establecer una jerarqua entre los cuatro princi-

cado en un pozo, o la de un paramdico que acciona un

pios: en el Nivel A o mnimo tico o criterios duros, pode-

desfibrilador automtico y desfibrila a un querido personaje

mos ubicar al principio de no maleficencia y justicia. Estos

que hace un paro cardaco frente a millones de personas en

son siempre exigibles legalmente.

televisin, o la de ese polica que fuera de servicio salva la

El Nivel B de mximos morales que se ofertan pero no se

vida con medidas bsicas de sostn a esa nia que ha tenido

exigen, incluye a los principios de autonoma y beneficen-

un accidente automovilstico?

cia.
Cada intento de resucitacin puede generar efectos psiDefinir la muerte es factible, pero explicarla puede resul-

colgicos significativos en los resucitadores y su entorno.

tar imposible o casi imposible. Pero s le podemos dar un

"Si bien el impacto teraputico de una RCP puede afectar

sentido, sentido que se apoya en la esperanza que asoma

solo a unos pocos, su impacto moral influir seguramente en

en el momento en que el hombre le da trascendencia a la

muchos, sobre todo en un mundo donde a menudo se

muerte.

menosprecia la vida".

La relacin entre la vida y la muerte es nica, irrepetible,

personal e intima. Aristteles deca que: "los muertos tie-

Tal cual deca Miguel de Unamuno un enfermo es un ser

nen vida, y que la vida de los muertos est en la memoria

humano de carne y hueso, que sufre, ama, piensa y suea.

de los vivos ".

El enfermo es el beneficiario de nuestros esfuerzos y es nues-

Borges reflexionaba: "morir el da que muera el ltimo de

tra razn de vivir.

mis amigos"...

Es en el desarrollo de estas acciones donde se pueden generar conflictos de orden tico y/o legal en donde decansa,

Podemos coincidir con R.O. Cummins al decir que: "pocas

muchas veces el accionar de los equipos de emergencia.

veces en la prctica mdica tenemos la posibilidad de salvar

Por eso es importante saber: cuando resucitar y no

una vida de manera tan impactante como cuando reali-

resucitar.

zamos un esfuerzo de reanimacin cardiopulmonar.

El paro cardaco es quiz, el momento emocional y dramti-

Cundo resucitar

co ms intenso de la vida de la persona que intenta recupe-

XII-4

rar el corazn de otra ... los acontecimientos ocurren a gran

Generalmente la RCP es iniciada sin mediar una orden me-

velocidad y exigen una respuesta inmediata y precisa.

dica y sin consentimiento explcito bajo la suposicin de un

As, la preocupacin por preservar la vida en la emergencia

consentimiento tcito propio de las situaciones de emer-

determin la necesidad de un enfoque sistemtico y racional

gencia (consentimiento presunto), Es por lo tanto mas que

a travs del uso de tcnicas de resucitacin que brindan las

razonable creer que aquel que realiza RCP tiene un compro-

bases para ofrecer el mejor cuidado posible en situaciones

miso del lado de la vida, sobre la base de principios ticos,

Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial

priorizando el de beneficencia. Es por esto que ante la pre-

cedimiento intil o ftil. Esto se basa en un juicio de valor

sencia de situaciones conflictivas en elmarco de un PCR la ley

medico que considera que la posibilidad de xito con

debiera considerar que hasta que se demuestre lo contrario

relacin a alcanzar la meta propuesta es cercana a cero, no

el rescatador acta en beneficio del paciente.

existiendo posibilidad razonable de revertir la perdida definitiva de las funciones mentales superiores (no existe espe-

Este criterio refuerza el concepto que la toma de decisiones

ranza razonable de beneficio). Definir en estos casos la

en las emergencias mdicas debe estar guiada por la razn,

inutilidad del procedimiento justifica por si sola la decisin

el conocimiento, la tecnologa o recursos disponibles y los

mdica unilateral de negar o terminar.

principios ticos y de ninguna manera por el temor a los

reclamos o demandas legales. Todas las medidas a favor que

En que casos se estima que es razonable negar de inicio

se tomen desde el punto de vista de la jurisprudencia fomen-

bajo estos criterios?

taran el compromiso solidario de la comunidad y secunda-

- Presencia de elementos inequvocos de muerte clnica o

riamente permitir que exista mayor nmero de recursos

parada cardaca prolongada y de muerte biolgica como son

humano preparados para tal fin.

el rigor mortis (rigidez cadavrica), signos de descomposicin

tisular o putrefaccin y livideces extremas e irreversible en

En todos los casos donde el diagnstico de muerte clnica o

zonas declives.

parada cardaca sea inequvoco y donde se estime a la luz del

- Decapitacin.

conocimiento cientfico que el tiempo de paro no es lo sufi-

- Lesin traumtica grave del crneo (aplastamiento) con

cientemente largo para transformar la RCP en un proce-

prdida significativa de masa enceflica.

dimiento intil, deben comenzarse las medidas de soporte

vital.

2) Riesgo de vida para el rescatador como por ejemplo un

Si hubiese elementos que sugieran que la RCP es un

PCR por electrocucin con persistencia de contacto de la

procedimiento intil (RCP ftil) no deben comenzarse las

fuente elctrica o un PCR en el marco de un atentado te-

maniobras. Hay casos donde ya sea a travs de criterios clni-

rrorista donde el agresor est presente y puede matar al

cos o de laboratorio existe una duda razonable en cuanto a

rescatador.

la certeza de muerte cerebral o de reversin del cuadro. En

otros son los conflictos ticos que pueden generar duda en

3) PCR con vctimas en masa donde los recursos son escasos

el rescatador en cuanto a si debe comenzar o no las manio-

y el nmero de victimas potencialmente recuperables supera

bras. En estos casos de duda se sugiere inicialmente comen-

el nmero de rescatadores (criterios actuales de TRIAGE en

zar las medidas de RCP.

trauma donde se prioriza el paciente potencialmente recuperable).

Las guas o recomendaciones para comenzar o no medidas

de soporte vital avanzado contemplan habitualmente tres

4) Conflicto de principios ticos, donde el principio de

situaciones:

beneficencia del mdico es antagonizado por el de

a) Cuando no realizar medidas de Soporte Vital Avanzado.

autonoma o autodeterminacin que le da al paciente o su

b) Cuando comenzar medidas de Soporte Vital Avanzado.

representante legal el derecho de rechazar cualquier proce-

c) Situaciones controvertidas.

dimiento medico incluso la RCP. En este caso en particular

donde el paciente no es competente en el momento de la

Cundo no resucitar

determinacin debiera existir una orden previa que manifieste la intencin de no resucitar como expresin de los

La decisin de negar de inicio o la decisin de terminar, si

deseos del mismo. Esta orden de no RCP es vlida en am-

bien pueden ser distintas en relacin al escenario, al entorno

biente hospitalario y es discutida o controvertida en el m-

directo y obviamente al momento, desde el punto de vista

bito extrahospitalario.

legal y tico son equiparables.

Esta alternativa que respeta los deseos del paciente o de su
Decisin de negar de inicio

representantelegal habitualmente se discute cuando se est

en presencia del estadio terminal de una enfermedad incu-

1) Hay condiciones mdicas que hacen de la RCP un pro-

rable consuntiva grave y existe alta probabilidad de muerte y

Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial

XII-5

donde la carga del tratamiento excedera el beneficio en fun-

d) Reflexionar en conjunto sobre las medidas a tomar luego

cin de sobrevida y calidad de vida (dignidad), definida sta

de ocurrida la muerte (acciones funerarias y legales como la

por el paciente o por su representante legal en el paciente

certificacin de muerte.

no competente.
e) Manejo psicosocial individual y grupal. Ayudar a comenEl apoderado ms representativo sera aquel que basa su

zar el duelo.

decisin no en su preferencia sino en la preferencia e intereses del paciente y de acuerdo al sistema de valores de ste

Todos estos detalles de alta significacin modifican el con-

ltimo. Es decir que el paciente o su representante tiene

cepto de "no hay nada que tratar" por el de "hay mucho

derecho a elegir entre las opciones ms convenientes basa-

por hacer".

da en la valoracin de los beneficios relativos. Este derecho

La orden de NO RCP requiere del mdico que priorice el

a elegir no supone el derecho ademandar cuidados mas all

consentimiento debidamente informado o vlido, la ve-

de las opciones apropiadasbasadas en el juicio mdico. En

racidad razonablemente plena en trminos de posibili-

todos estos casos crticos y de difcil manejo podra conside-

dades ciertas y por ende al revelar informacin confidencial,

rarse tico la retirada del soporte extraordinario (sangre, dro-

la confidencialidad respecto de: condicin, diagnstico y

gas vasoactivas, asistencia respiratorio mecnica, RCP etc).

pronstico; alternativas de una muerte probable; naturaleza,

alcance y estimacin razonable de xito o complicaciones del

Esta orden de NO RCP y la retirada del soporte extraordinario

la RCP.

no es necesariamente antagnico con el ingreso del paciente

La orden de no resucitacin incluira no sangre, no vasoac-

a una UCI dado que muchas veces el paciente requiere

tivos y no asistencia respiratoria mecnica o sea todo el

cuidados mejores o especializados y no medidas extremas,

soporte vital bsico y avanzado (excepto medidas de higiene

que no pueden darse en otro sector.

y confort).

Sera deseable que existan lugares apropiados para tal fin

que no involucren a los UCI, como las reas de cuidados

Es apropiado que la orden de NO RCP est escrita y clara-

paliativos y/o especiales. en donde la familia pudiera acom-

mente consignada en la historia clnica, firmada por el mdi-

paar al paciente.

co de cabecera y un especialista experimentado y debe ser

comunicado a todo el personal involucrado en la atencin

En los casos donde se defina hacer una orden de NO RCP es

del paciente.

vitalel dialogo sereno, prolongado y afectuoso con la familia

La orden de NO RCP es una decisin que toma en cuenta

e incluso con el paciente tratando la situacin con mucho

fundamentalmente el deseo del paciente o de su familia si

tacto y compasin. Esta situacin y una serie de recomen-

aquel no es competente y est habitualmente determinada

daciones que se desprenden de la misma se ha dado en lla-

por el grado de desesperanza a travs de criterios de predic-

mar "manejo de la muerte anunciada" que incluye:

cin, juicio clnico y datos de laboratorio u otro tipo de datos

recogidos por mtodos mas sofisticados o con tecnologa de

a) Evaluar todas las medidas de confort, higiene y contencin

avanzada.

que el paciente requiere para mejorar su calidad de vida.

Podramos decir que una vez determinada la irreversibilidad
b) Control del dolor, tratando en la medida de lo posible

del cuadro y en las condiciones predichas, el dejar morir en

que el paciente siga consciente y rodeado de sus afectos.

un entorno digno puede considerarse factible y tico.

Prolongar los cuidados intensivos podra resultar no digno

c) Educar al entorno con relacin al trato que debe darse al

para el paciente (distanasia).

personal a cargo del paciente, en que tiempos se deben

Podra considerarse no apropiado prolongar la agonia en vez

manejar las distintas alternativas, inclusive el paro cardiores-

de prolongar la vida.

piratorio, esto incluye enfermeras, mdicos, psicoterapeutas

En algunos casos podra existir una aparente contradiccin

y sistemas de emergencia. Es importante no transformar

si hubiese una orden de NO RCP en un donante.

algo esperado y que debe ser aceptado con serenidad en

Sera prudente, siempre en este contexto, evaluar la posibili-

una emergencia.

dad de suspender temporariamente la orden de no RCP.

Con relacin a estas cuestiones siguen existiendo interro-

XII-6

Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial

gantes que dificultan las tomas de decisiones como por

Decisin controvertida

ejemplo:
- PCR prolongado en zonas aisladas o distantes de los sisa) hasta que punto son 100% confiables los mtodos

temas de emergencia.

pronsticos para determinar la muerte cerebral en las

primeras 48 horas de un postparo o para determinar a par-

- Ms de 10 minutos entre el PCR y el inicio del soporte vital

tir de all la decision de no RCP;

bsico y ms de 30 minutos entre el soporte vital bsico y

b) quin debe tomar en todos los casos la decisin y quin

avanzado.

sera el representante ms adecuado; c) quin y cmo se

deben distribuir los recursos finitos en al marco de la

- Persistencia del paro cardiorespiratorio con actividad elc-

equidad.

trica luego de mas de 45 minutos de RCP adecuada.

Decisin de terminar

- PCP y estado vegetativo persistente sin orden de no RCP.

- Paciente que luego del PCR queda con criterios de muerte

Para el rescatador bsico la decisin de terminar puede ana-

cerebral en UCI en el curso de las primeras 24 horas y repite

lizarse en el siguiente contexto:

el PCR.

- Reversin a respiracin y circulacin espontnea.

- Transferencia de responsabilidad a un personal de mayor

- Muerte cerebral en un donante que por alguna razn tiene

erector de muerte sbita es la comunidad y que los esfuer-

orden de no RCP en la HC y realiza un PCR.

zos.
- Orden de suspensin por personal de mayor competencia.

Sin duda podemos repetir hasta el cansancio que el primer

- Agotamiento fsico que haga imposible continuar con las

efector de muerte sbita es la comunidad y que los esfuer-

maniobras.

zos deben estar dirigidos principalmente a la tarea de edu-

- Peligro para la vida del rescatador.

car a la comunidad.
Sin embargo los recursos econmicos van dirigidos, fun-

Durante el soporte vital avanzado debiera evaluarse:

damentalmente a la compra y uso de sofisticados y costosos equipos, que en su gran mayora estan destinados a

- Persistencia del PCR luego de un adecuado soporte vital

menos del 10 % de la poblacin en riesgo, dado que mas

avanzado (intubacin endotraqueal, oxigenacin, y va IV

del 80 % de aquellos que tienen un evento mayor no

con medicacin apropiada y uso de terapia elctrica) en nor-

alcanzan a tener una adecuada atencin...

motermia y sin barbitricos, con mas de 15 a 30 minutos de

asistolia persistente, ritmo agonal sin identificacin de causa

... Muchas veces nos queda la sensacin de estar

a revertir, o ms de 45 minutos con actividad elctrica (FV,

comenzando el libro por el eplogo.

DEM) en las mismas condiciones.

- Deterioro claro e inequvoco de las funciones vitales que
no son modificables con RCP adecuada en el curso de
situaciones crticas como el shock sptico o cardiognico
cuando no es posible realizarse animacin suspendida o
apoyo mecnico como la bomba de circulacin extracorprea como puente a un transplante de urgencia en el
ultimo caso.
- Conocimiento fehaciente en el curso de una RCP avanzada
de un estado terminal de una enfermedad incurable, consuntiva, grave y con consentimiento de su representante
legal (orden de no RCP).

Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial

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