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7.- LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES)

Definicin
Es una enfermedad autoinmune, inflamatoria, crnica, de etiologa desconocida, que afecta mltiples
rganos y sistemas, con manifestaciones, curso y pronstico variable.
Epidemiologa.
La prevalencia en Estados Unidos se ha reportado de 14.6 a 50.8 casos por 100.000 personas. Un
estudio en Mxico reporto una prevalencia de 0.06%. La incidencia se ha estimado de 1.8 a 7.6
casos por 100.000 personas/ao. Suele comenzar entre los diecisiete a treinta y cinco aos, con una
relacin mujer:hombre de 10:1, esta relacin es menos marcada cuando la enfermedad inicia en
edad peditrica o despus de los 60 aos. Ms de la mitad de los enfermos desarrollan dao
permanente en diferentes rganos y sistemas.
El pronstico ha mejorado dramticamente durante los ltimos 3 aos. La sobrevida a 10 y 20 aos
es de 80% y 65% respectivamente. Sin embargo la mortalidad es todava un problema mayor, la cual
es tres veces mayor que en la poblacin general. La mortalidad en etapas tempranas esta asociada
con actividad de la enfermedad e infecciones, mientras que la mortalidad tarda a enfermedad
vascular por ateroesclerosis.
Codificacin del Diagnstico CIE-10: M 32.0
Factores de riesgo.
Sexo: la mayora de los pacientes con LES son mujeres, generalmente al inicio de la edad
reproductiva. Algunas condiciones como menstruacin, embarazo, posparto o el uso de
anticonceptivos orales a base de estrgenos sintticos son importantes para la reactivacin.
Raza: Existe una mayor prevalencia y morbilidad en negros asiticos y nativos americanos, en
comparacin con caucsicos.
Gentica: La susceptibilidad para LES est determinada por factores genticos, ms del 8% de las
mujeres con LES tienen un familiar de primer o segundo grado con la enfermedad. Las molculas
clase II del complejo mayor de histocompatibilidad HLA DRB1 se asocia como un gen de
susceptibilidad, al igual que el gen.
FCGRIIA. El gen del interfern tipo 1 IRF5. Recientemente polimorfismos mononucleotdicos
encontrados en poblacin mexicana asociados a LES son BANK1, ITGAM.
Alteraciones inmunolgicas: Son mltiples e involucran virtualmente a todos los componentes del
sistema inmune humoral, celular y de presentacin antignica. La alteracin principal es la
hiperreactividad de las clulas B, caracterizada por secrecin indiscriminada de inmunoglobulinas.
Existe tambin disminucin de los linfocitos T supresores.
Factores ambientales: Se ha implicados infecciones virales, luz ultravioleta y frmacos.

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Criterios para la Clasificacin de LES

1.- Eritema malar
Eritema fijo, plano o elevado sobre la eminencia malar con tendencia a respetar
los pliegues nasogenianos
2.- Lupus discoide
Placas eritematosas elevadas con descamacin queratsica adherente y
taponamiento folicular; en la lesiones amas antiguas puede ocurrir cicatrizacin
atrfica.
3.- Fotosensibilidad Erupcin cutnea a consecuencia de una reaccin poco comn a la luz solar,
por historia clnica u observacin del mdico.
4.- Ulceras orales
Ulceracin oral o nasofarngea, habitualmente indolora, observada por un
mdico.
5.- Artritis
Artritis no erosiva que afecta 2 ms articulaciones perifricas. Caracterizada
por:

hipersensibilidad al tacto dolor a la presin

hinchazn

derrame articular.
6.- Serositis
a
Pleuritis: historia de dolor pleurtico, o frote escuchado por un mdico
demostracin de derrame pleural;
b
Pericarditis: documentada por electrocardiograma, frote o demostracin
de derrame pericrdico
7.- Afeccin renal
a
Proteinuria persistente. mayor de 0,5 g/da o mayor de 3 + si no se
cuantifica, o
b
Cilindros celulares, que pueden ser eritrocitos, hemoglobina, granulares,
tubulares o mixtos.
8.Alteracin a
Convulsiones: en ausencia de toxicidad medicamentosa o alteraciones
neurolgica
metablicas conocidas como uremia, cetoacidosis y alteraciones electrolticas; o
b
Psicosis. en ausencia de todos los factores de toxicidad medicamentosa
o alteraciones metablicas conocidas como uremia, cetoacidosis y alteraciones
electrolticas.
9.Trastorno a
Anemia hemoltica con reticulocitos; o
hematolgico
b
Leucopenia menor de 4000 leucocitos/mm3 en dos o mas ocasiones; o
c
Linfopenia menor de 1500 linfocitos/ mm3 en dos o mas ocasiones; o
d
Trombocitopenia menor de 100.000/mm3 en ausencia de toxicidad
medicamentosa
10.Alteracin a
Anticuerpos anti DNA nativo a titulo anormal ; o
inmunolgica
b
Anticuerpos anti-Sm: presencia de anticuerpos contra el antgeno nuclear
Sm; o
c
Presencia de anticuerpos antifosfolpidos basada en: 1) nivel anormal de
anticuerpos anticardiolipina IgG, e IgM; 2) prueba positiva de anticoagulante
lpico usando un procedimiento estandarizado; o 3) prueba serolgica para
sfilis falsa positiva presente por lo menos durante seis meses y confirmada
mediante prueba de inmovilizacin de Treponema
d
Pruebas serolgicas falsas positivas para sfilis: que hayan sido positivas
por lo menos durante seis meses y confirmados por medio de la prueba de
inmovilizacin de treponema o por la prueba de fluorescencia de absorcin de
anticuerpos de Treponema pallidum, o prueba de absorcin de anticuerpos
fluorescentes antitreponema
11.-Anticuerpos
Un ttulo anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o por
antinucleares
una prueba equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos
implicados al sndrome de lupus inducido por frmacos.
Para fines de clasificacin una persona tiene LES si rene cuatro o ms de los 11 criterios

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Manifestaciones clnicas La forma de presentacin clnica de LES es muy variada puede iniciar con
afeccin a mltiples rganos, o bien a un solo rgano o sistema con anormalidades detectadas por
exmenes de laboratorio. La manifestacin inicial es usualmente ataque al estado general,
caracterizado por fatiga, prdida de peso, y fiebre que generalmente no es mayor de 38C.
Manifestaciones msculoesquelticas. Se presentan en ms del 90% de los enfermos y consisten
en rigidez, mialgias, artralgias y/o artritis.
Manifestaciones mucocutneas: Se presentan en ms del 80% de los enfermos con
fotosensibilidad. Se caracterizan por el clsico eritema malar en alas de mariposa, lesiones discoides
con eritema, escama y atrofia, alopecia que puede abarcar todo el cuero cabelludo, cejas y pestaas;
alteraciones en mucosas con lceras orales y/o nasales generalmente indoloras, gingivitis o
perforacin del tabique nasal.
Manifestaciones pulmonares: El dao pulmonar se presenta en la mitad de los enfermos e incluye
enfermedad pleural, neumonitis aguda, enfermedad intersticial difusa e hipertensin pulmonar.
Manifestaciones hematolgicas: La anemia hemoltica se presenta hasta en el 40%. Se caracteriza
por reticulocitosis, prueba directa de Coombs positiva. Sin embargo, es ms frecuente que la anemia
sea secundaria al proceso inflamatorio, insuficiencia renal, prdida sangunea, deficiencia diettica,
medicamentos, o una combinacin de estos factores. Generalmente es de tipo normoctica,
normocrmica. La leucopenia (<4000/mm3) se presenta hasta en el 60% de los enfermos. La
linfopenia (<1500/mm3) se observa hasta en el 90%, sobre todo en periodos de actividad. La
trombocitopenia moderada (100.000-150.000/mm3) se presenta en el 50%, mientras que la grave
(<50.000/mm3) en el 10%.
Manifestaciones del sistema reticuloendotelial: El 50% de los enfermos cursa con linfadenopata
en las regiones cervical, axilar y/o inguinal. La esplenomegalia es menos frecuente, presentndose en
10-20% de los casos. Ms del 50% cursan con hepatomegalia en algn momento de la enfermedad.
Manifestaciones renales: Se desarrollan en alrededor del 50-70% de los casos de los enfermos y se
manifiesta por proteinuria, hematuria, cilindruria (granulosos, hialinos), disminucin del filtrado
glomerular e hipertensin arterial y en etapas ms tardas, hiperazoemia. La Sociedad Internacional
de Nefrologa y Sociedad de Patologa Renal clasifica la nefropata a travs del estudio
histopatolgico en seis clases, cada una con caractersticas clnicas, de laboratorio propias y por lo
tanto con tratamiento y pronstico diferentes. Se consideran a las clase III y IV como las de mayor
gravedad. La sobrevida de pacientes con afeccin renal ha mejorado en un 88% a un seguimiento de
10 aos, sin embargo de 10-20 desarrollar enfermedad renal terminal.
Manifestaciones gastrointestinales: La mayora son secundarias al uso de medicamentos o
infecciones. Dolor abdominal: Algunas pueden poner en peligro la vida del paciente como la
trombosis mesentrica, enteropata perdedora de protenas, oclusin intestinal, pancreatitis, otras
menos comunes como la enfermedad celiaca, enfermedades inflamatoria intestinal. La mayora tiene
buena respuesta a tratamiento con esteroides e inmunosupresores, medidas de apoyo como dieta,
antibioticos y procineticos.
Manifestaciones neuropsiquitricas (NP): Se han reportado manifestaciones NP en un 25%-75%,
siendo las ms frecuentes sndrome orgnico cerebral, convulsiones y neuropata perifrica. Con
menor frecuencia enfermedad vascular cerebral, corea, ataxia, hemibalismo, mielitis transversa,
meningitis asptica y pseudotumor cerebral. Es importante descartar las causas secundarias como
uremia, hipertensin arterial, infecciones, tratamiento con esteroides.

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Manifestaciones cardiovasculares: Se ha demostrado afeccin en pericardio, miocardio,

endocardio y vasos coronarios. La afeccin ms comn es valvular, que se presenta en 70% de los
casos. Generalmente es asintomtica y se manifiesta por engrosamiento y/o disfuncin, con mayor
afeccin de las vlvulas mitral y/o artica. La endocarditis de Libman Sacks se presenta
aproximadamente 35% de los pacientes. El 65% de los casos presenta alteracin pericrdica, que se
caracteriza por engrosamiento y derrame pericrdico de pequeo a moderado. La miocarditis
clnicamente se presenta en el 10%, sin embargo, con el uso del ecocardiograma o estudios
hemodinmicos se ha detectado en ms de 60%. El infarto al miocardio se ha reportado en menos
del 10% y puede ser por ateroesclerosis o por arteritis, que en ocasiones se asocia a la presencia de
anticuerpos antifosfolpidos.
Otras manifestaciones: Menos frecuentes son las afecciones gastrointestinales, oculares y
fenmeno de Raynaud.
Embarazo y lupus. Las enfermedades reumatolgicas afectan a mujeres en edad frtil. El embarazo
en este tipo de pacientes ha evolucionado en la ltima dcada. En las pacientes con LES es exitoso,
es recomendable cuando este en remisin clnica, los medicamentos teratognicos deben ser
suspendidos. Algunos casos pueden asociarse con recadas que ponen en peligro al producto y la
madre. El tratamiento para las exacerbaciones leves a moderadas es el mismo que una paciente no
embarazada. En casos graves pueden utilizarse esteroides con seguridad.
Laboratorio
El estudio inicial de un paciente con LES debe incluir biometra hemtica, qumica sangunea,
examen general de orina, reactantes de fase aguda, pruebas de funcin renal, anticuerpos
antinucleares, anticuerpos anti-DNA, anti Sm, anticuerpos antifosfolpido, anti-Ro, anti-La,
complemento C3, C4.
Gabinete
El estudio inicial debe incluir telerradiografa de trax. En pacientes con afeccin renal debe
efectuarse un ultrasonido renal. En enfermos con manifestaciones NP un electroencefalograma,
tomografa computarizada y/o resonancia magntica. Un ecocardiograma en enfermos con afeccin
cardiovascular, y en pacientes con afeccin pulmonar pruebas de funcin pulmonar y tomografa
pulmonar de alta resolucin.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es conseguir un equilibrio entre la supresin de las manifestaciones
clnicas y los efectos secundarios de tratamiento. No existe una teraputica estndar, es necesario
individualizar el tratamiento. Recientemente la Liga Europea con el Reumatismo
(EULAR) publico un conjunto de 10 recomendaciones para la vigilancia de los pacientes, estas
recomendaciones abarcan los siguientes aspectos;
1.- Evaluacin del paciente. En cada visita realizar una valoracin con un ndice de actividad ,
anualmente realizar ndice de dao, evaluacin de la calidad de vida a travs de escalas visuales
anlogas, comorbilidades, toxicidad por medicamentos.
2.- Factores de riesgo cardiovasculares. Evaluacin al inicio y durante el seguimiento antecedente
de tabaquismo, eventos vasculares cerebrales/cardiovasculares, actividad fsica, uso de
anticonceptivos, terapia hormonal de reemplazo, historia familiar de enfermedades cardiovasculares.

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3.- Otras comorbilidades. Todos los pacientes deben evaluarse la ingesta de calcio y vitamina D, en
pacientes con riesgo para riesgo osteoporosis y cncer se debe realizar protocolo de estudio de
acuerdo a las guas recomendadas en la poblacin general.
4.- Riesgo de infeccin. En pacientes con riesgo debe realizar determinacin HIV, virus de hepatitis
B, C, tuberculosis, citomegalovirus. Los pacientes con riesgo alto de infeccin la aplicacin de
vacunas con virus inactivos est indicada, el uso de otras vacunas debe evaluar riesgo/beneficio,
requieren una monitorizacin estrecha pacientes con neutropenia y linfopenia grave
5.- Frecuencia de la evaluacin . En pacientes sin actividad, sin dao, ni comorbilidades se
recomienda una valoracin cada 6-12 meses.
6.- Evaluacin de laboratorios. Todo paciente al inicio debe realizarse anticuerpos antinucleares,
anti DNA, anti Ro, anti La, anti RNP, anti Sm, antifosfolpidos, C3, C4. En el seguimiento debe
realizarse BH, VSG, examen general de orina, filtrado glomerular.
7.- Afeccin mucocutneo. Las lesiones mucocutneas debe ser clasificadas de acuerdo a los
sistemas de clasificacin existentes, su evaluacin debe ser realizarse utilizando los ndices
validados.
8.- Rin. Los pacientes con actividad renal persistente y datos de sedimento urinario activo debe
realizarse biopsia renal, aquellos con enfermedad estable debe ser monitorizados cada 3 meses
monitorizar con un examen general de orina depuracin de creatinina, anti DNA, complemento,
vigilancia de la presin arterial, aquellos con dao crnico manejarse de acuerdo
a las guas para insuficiencia Renal de la National Kidney Foundation (Fundacin Nacional del Rin)
(NKF-K/DOQI).
9.- Manifestaciones neuropsiquitricas. Monitorizar la presencia de sntomas neuropsiquitricos
(psicosis, convulsiones, parestesias, visin borrosa, cefalea, depresin, deterioro cognitivo debe ser
evaluada con detalle.
10.- Valoracin ocular. Requiere vigilancia estrecha aquellos usuarios de esteroides de manera
crnica, uso de antimalricos.
En general el tratamiento depende de la manifestacin clnica a tratar, los antiinflamatorios no
esteroideos, corticoesteroides, la administracin de dosis elevadas de metilprednisolona por va
intravenosa se utilizan en manifestaciones agudas y graves, antimalricos como hidroxicloroquina o
cloroquina, inmunosupresores: ciclofosfamida, metotrexate, azatioprina, ciclosporina. Tratamientos
experimentales; dehidroepiandrosterona, bromocriptina irradiacin linfoide total, plasmafresis,
gammaglobulina intravenosa, anticuerpos monoclonales contra subpoblaciones linfocitarias,
anticuerpos monoclonales anti IL-10, inmunoablacin y trasplante de clulas tronco hematopoyticas.
Nuevos agentes teraputicos como son el uso de biolgicos son una alternativa de tratamiento,
recientemente ha sido aprobado el uso de Belimumab para LES activo. Otros agentes biolgicos que
ofrecen una alternativa de tratamiento como depletores de clulas B (Rituximab, Ocrelizumab,
Ofatunumab, Veltuzumab), moduladores de la activacin de clulas B (Epratunusumab, PI3K),
deplecin de clulas plasmticas, factores de supervivencia de clulas B (Belimumab, Atacicept),
Abetimus sdico, terapias dirigidas contra clulas T, bloqueadores de la coestimulacin ( Abatacept,
Ruplizumab, Toralizumab), inhibidores de citosinas y complemento son alternativas novedosas en el
tratamiento de pacientes con LES.

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ALGORITMO PARA DIAGNOSTICO, MANEJO

DE LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO

Sospecha de LEG

Especialista en el cuidado de LEG

Mdico de primer contacto

Establecer el diagnstico

Valorar actividad y gravedad

Establecer plan de tratamiento

Monitorizacin de la enfermedad y sus

reactivaciones

Manejo de la enfermedad
leve/moderada

Manejo enfermedad grave/refractaria

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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO

DE LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO
LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO

Sntomas constitucionales

Sntomas rganos y sistemas

Sntomas rganos y sistemas

Sntomas rganos y sistemas

Sntomas generales

Afeccin cutnea

Serositis

Artritis

Alteraciones hematolgicas

Sistema nervioso central

Renal

Prednisona
*DHEA
Bromocriptina
Quinacrina

Hidroxicloroquina
Cloroquina
Esteroides tpicos
Esteroides sistmicos

*AINES
Prednisona
Hidroxicloroquina
Azatioprina

*AINES
Hidroxicloroquina
Prednisona

Prednisona
Azatioprina
Ciclfofosfamia

Prednisona
Ciclofosfamida

Prednisona
Ciclofosfamida
Azatioprina
Ciclosporina

Zileuton
Buserelina

Azatioprina
Metotrexate
Bromocriptina
Acido retinoico

Bromocriptina
*DHEA

Metotrexate
Azatioprina
Bromocriptina
*DHEA

Gamaglobulina intravenosa
Vincristina
Danazol

Gamaglobulina intravenosa
Plasmafresis

Micofenalato
Gamaglobulina intravenosa
Tracolimus

Talidomida
Buserelina
Ciproterona

Cloroquina
Quinacrina
Zileuton
Buserelina /ciproterona

Los frmacos referidos en la segunda y tercera lneas corresponden tratamientos adyuvantes no convencionales.
* Dehidroepiandrosterona, antiinflamatorios no esteroideos.

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