de tradiciones intelectuales que ha caractorizado la, salud ppiblica, La nueva salud pablica de Finals del siglo Xx deberé ‘onstruirse sobre esta tiquesa, para asf eonformar un auténtico punto de encuentro, ‘Cada uno de los modelos ha implicado un programa de d srollo para la vertiente de conocimienta y la vertinte de actin de la talud piblica," Por Io tanto, constituyes un elomento fundamental para ublcar en su contexto conceptual al yniverso de fendmenoe de los que re ocupa la salud publica. Hse es ol tema del siguiente capitulo. IL. El universo de Ja nueva salud pablica Las piwpxsiones Ex BL capitulo anterior definimos por separado la invostigacién la pritica de la salud pablica, lo sitvi6 simplemente para, Taciitarel ands, Fa a realidad la investigacin y Ta péetica se rfieren aun missuo univers, elena dlimite el expacio para Integra las dos caras de la salud publica. "Tal uiverso puede concebirse como una matrie tridimensio nal, la chal ge representa gréficamente en la figura IL. En ou primera deni, lalate contiene las diversas Areas alas fe pueden aplicaoe los esuertos por generar conocimientos y for sctuar sobre la realidad. Estas areas de aplicacién pueden fer grupos expecficos (por sem, nos, mujeres embarsza das, ancianos, migrantes), problema pactculaes (por ejemplo, In talud menial 0 dental) programas concretes (por jem: plo, talud ambiental y ocupacional, salud internacional). La fogunda dhmensin de a maiz etd ropresentada por los obe- ter de anlisis, Refiriéndonos al tratamiento que sles dio etl ‘pital fen ead‘ de an See de aplicacion es posible i yan, 8 Som de int in Re Sn oi). Atte ren oe stem Sle gers IA, El envee de em pi, vestigat y actuar sobre las condiciones de saludo las respnestas| allan La tercera dimensién son las disciplinas cientifieas que ‘convergen en Ia salud pabliea. Asie conocimionto de Tas Srene de aplicacidn y de los objetos de andiss se basa er las clencias Diclégieas, sociales y de la conducta. EI universo de la salud pablica permite configurar diver sas combinaciones de areas de aplicacéa, objetos de andlsis y diseiplnas cieatficas para especificar un programa de inves- Uigacisn o de accidn. De esta tres dimensiones, son los objetos 4e andlsis los que requieren de mayor claificacién, pues de tllos depende la especifcidad de la salud pabliea, Bn efecto, i las disciplinascienfieas ni las reas de aplicacin constitu. yn patrimonio exclusivo de la salud piblica. Lo que masee Ia identidad de la salud publica es su enfoque sobre las condicio- nos y las respuestas desde al nivel de andlisis poblacional. En 4 capitulo anterior ofrecimos una definicién general de los das srandes objetos de estudio. Cada uno de ells comprende varios endmenos sustantivos més eppecifces. Ahora pasamos a exa-minar con dete Luniverso dela lesson ets fenémenos que integran Los Fexéunvos 1s fenomenos sustantivos conforman la materia de la invest {gacin y Ia acién en salud piblica. La especficacién de estos fenomenos genera el modelo que se muestra en Ta figura IL2 Ahi se presenta Ta triad fandamental de los fendmenos de la salud publica: a) las necesidades do salud, b) Ios servicios que Sallfacen esas necesidades y c) los recursos que se requieren para producir dichos servicios. Las necesidades de salud Los tres fenémenes sustantivosrepresentan una forma mis con- tet te expres [os dos objeton de ass As, at needy ‘les permiten estudiar con mayor prelsién las condi ud Ea eet, dgntndos Doyaetan sneer poe ‘len definive como aqullas condiciones de salud y enfermedad ‘ae requieren de ateneion En el enguaje comin no es raro que 2 use el térsino “necesidad” para relerirse @ un servicio o a tn recurso, camo por ejemplo, cuando se dice que una persona. 20 que una comunidad “necesita” un in rigor, el concept de ne- ‘Tas condiciones de salud AAT hablar de servicios o recursos es mejor usar el término re ‘querimientos La distincién no es Unieamente semantica. En tin centido general, una necesidad representa wna sitaaeion que debe ser satinfecha, pues de lo contvario al individuo sufrré ‘onsecuencias nogaivas. Ni los servicios a Jos recursos cusn- plen con este requisito, pues ambos son medios para satisacer Jas necesidades de salud, mas no representan, ex sf mismo, Damian, A Lag eps de ad cin nda defo aston te tocibs nts. Metin DFS Fon de Ctr Bane, RERSO ,ta odHeakyCreRtemii tl the My iy Figura 12, Arasestantvas de asap. PUtve: Medifedo de Dowabediany 8 Law rcion dele cle: anpectosfendereataes dete orunisactén dela in tain Macey Ps Fon de Cultars Bronpor peer ere 1a i re fn eta ee ease eee ee Tecra an li pe a late eee as eat ae ara frcicet ete: pn nema acini coe drape en i rt SE senate te cen in a cation pee ane ee le reap ean i oe coil ne at SSM Heme cae ee ESE cat de hl re a 2 en et saan alc rota oe oem iar tl Pe a een ee meee amis cea ne ted er rar es eee ae tame ene Serene contin pc *Aulenon MR neal fo, Demand ia Ache, FM. Hale" at foals) Senzes is omrawuty MedneVlue Mali atria Pleven” si Noss osha Of Unvany Frs “dtl. MP Ragman J.C. Bart, “On the Der Ver Ke fae al Soro av te Canc Shoagn™ mee Fars Pa tues populares. En consocuenca, las definciones profesionales de las nocosidades de salud tienden a predominar en Ia socle dad. Mdealinente, las sociedades deberian cantar con rhecanis- ‘Mos para armonizar las definciones de los profesional y de a poblaciin, Un criterio fundamental para logratio es la eviden tia cientifiea sobre la Importancia de cada condicén de salud, ln fieacia de los servicios para responder y lacapacidad de los recurson para producis los servicios a un costo que la sociedad pueda sufragar. Tal evidencia puede servi para educar taato & In poblacién conto alos profesionaes." Sin duday el grado de ‘onvergencis entre las definiciones de arybos grupos constituye tun indieador dl ito del sistema de sald ‘Aun cuando esté asada en evidencia centfica, Ja definicign do Tas necesidades de salud tiene nn cardeter normative, pues Aelimits cuales condiciones deberian voctbir una respuesta, Esta Dosen somatic paicamente prone tas dein cones profesionales y marca todo un enfogue para a plaeacion Ae fos servicios y los recursos. Como veremos més adelaat, [a esperifieacion de las necesidades permite determina qué ser. Wiles deben prestarse para satisfacerlas y qué recurtos deben ‘star disponibles para produelr esos servicios. Como alterna tiv a este enfoque normativo basado en las necesdades, ce ha propuesto un enfonue empirico cuya base es la demanda de ser vicios. En este caso, simplemente se observan los tipos de ser tlos que la poblacidn deside consumir y se etiman Tos recusro= requeridos para satisfacer tal demands. “Existen diferencias filosificas, metodolgicasy précticas muy profundas entre un enfoque basado en necesidades y otro ba: Sado en demandas. Nuestra intencién no es revisar con deta Ie esas diferencias ni los argumentos que las sustentan, Lo aque deseamos es dejar clara la posiién que inspira. a nuee tra concepeign dela salud plbies. Aunque hay muchos puntos en los que les necsidades y las demandas coinciden, el hecho fs que hay también muchas divergencias, Como seialamas an- tes, puede existir un condicin grave, para la eual existe na respuesta efectva,y sin embargo certos grupos dela poblaciin —tsualmente los’ menos privilegiados— pueden no demandar Tos sorviies respectivos, sea por falta de eanocimientos y derecursas propias o por una pereepdién inadceuada sobre la im= Portancla de le condiiin, Ello es pattcularmente claro en el aso de Ia prevencidn de enfermedades, aunque tambien so ob- Serva en muchos serviclos curatives. Un enfogue de planeacion ainente on demandas hace caso omiso de este tipo ws y tiende, por lo tanto, a reproducir el status {q, Exo reeulta inadiisible, desde un punto de vista ético, h sociedades marcadas por lnsuficiencias y desigualdades. A tnedida que aumentan Tos ingresos, ol nivel educativo y el > eso a los cervicior, Lende a darse una convergeacia entre la ‘letinicign normativa de necesidades por parte de los expertos yle demand efetiva de servicios por parte de la poblacion Pero bajo condiciones de desiguldad socal y de Darra al vata aaa ie and pi ttt oa ‘ca ete nats sme st etiam Ray hi Siecle cen ey peared iste te ah eat Relaciones entre necesidades, servicios y recursos La figura 11.2 muestra que la direccin de las relaciones te estos tres fondmenos depende de la fase del ciclo de pla- reac qe se até considerando. En Tas fos inciles ve parte {al objetivo de satiafacer certas necesidades, de acuerdo alas {efinilones de lor profesionsleso de Ia poblacién. Como apun: tamos antes, In especificacion de Tas necesidades de salud sive, fentonces, para establecer las metas de produceién de seviclor. pe ta as sven ata ein Jos requesimenox de recursos bumano, materiales y Tinancieros. Pn la ose de ‘valucidn, la direccign de esta rlaciones se inverte. General- mente se parte de loe recursos disponibles para evaluar cusntos| servicios han producio yu ve, cunts necesidades han Sido salisechas por tales icoe ji eae nine fidamentles do Donabelian & tomprensin de oe sistas de sled fw pstlar qu la ro Jaciones entre cata eric Ly Fecursos: stan mediad por a sere de factors, Ton cle permten stables eat ‘alendas entre loa tres fendmenoe® asada en la ora de sto {an pensador la figura 2 presenta dichosfiors. Cada Ure a ellos constye tn lems degra toportania para as itd de le poblacigny i opracin dl stoma de stencns Ea ‘te intron al temo es Poibe explication en detalle Convene, sin eeargo, dfiailo angus sea someramente” Ta producteiad de los rerarae determina st capacdad de produce servicios: La prodactvidad ex splemente a rlacion nto nsumosy products, expres en udades Gicas (por tiemplo, nimero de consults por néco 0 nimero de gre fos por cami de hospital): Dade la natraicn do low servis, Ie prodctividad etna concielon necsaia tas no sufidente Pata que eista produccida. A iferencla de Tos bienes mate Hale sevieos no pueden almaccnarse tua vr producldos, Enel caso de les servicios, e momento de Ix produce Ye momento del onsonn son sultan Por esta razon, ol sistema de atncin ala salud slo puede entenderse dentro deur marco de tlacones etre los peer {slo utaron, como voremos ms alate, Diehas rll. tense expronn Pinigalnente et Ia prodaseon/conote de ferviios, Dentro de eta rela, la productvidad es un ate ito de is vecuron, entre Ton eles loc mae importantes son lx emt ols prada de. D. ss earaterities Ge lon seca (por emo aa ol hve ‘acai, le presencia de ecurso materia yin foe reac Utena a practi dei, capac a potencial de product servicio, Afi de que esd cajactad fe vfaduzea en ullfzaciOn neceraio que los feeurtos sean ‘ecsiles a ln pblacon para que ab puela dans) encuentro tlre production y conrine Porto auteror ta figura I? muestra que entre la capacidad potencal de produit servicios 7 Ta wllzacion Teal de dehos sDenmbedin, A. Op city yp. 1-8 «stn canon tno Boni ae dada tneservicios interviene la aocesibildad, Esta representa algo mis fque la mera disponibiidad o presenela fisica de un recurso, | Donabedian® coneibe la accesbilidad como el "gradode ajuste™ ‘entre las caracterstcas de la poblacigny Tas de los vecursos, ex ‘el proceso de biaqueda y obtencién de a ateneién ala salud.” Existen cuatro formas fundamentales de accesiilidad. La, primera es la gaogréfica, la cual se reffere al grado de ajuste ‘tnire la distribucién espacial de Te poblacién y la de los re- ‘rene. Para que éstos sean accesible, daben loealizarse cerca {de donde la poblacign vive, La segunda forma es la acces I Tidad financiera, es decit, at grado en que los ingresos de los Untatios potencialesaleanzan para pagar el precio delos save | dos, El costo 4 Ia poblacién incluye no s6lo el precio moneta, i to directo, sin también el costo del transporte y el valor del tiempo utiizado en busear y obtener atencion. La tercera forma cs laced erganzativ, le cal aac fos obstacles ‘la tilizacién que ee generan en los modos de organizacion de lo recursos, por ejemplo, las demoras para obtener una cita © los borate restringidos que no corresponden al tiempo libre de [a poblacign, Finalmente, se encuentra la acesibilidad cal- tral, que se refiere a Ta distancia entre los prestadores los usuarios potenelales en aspectos tan eruciales como ol idioma, cola ereencias sobre la salud ‘Conta puede vers, la acesbilidad implica una rclackn fun onal entre la poblacida y los recursos (incluyendo las insta- Taciones y los prestadores de servicios), Ia eval reflja la exis tencia diferencial ya sea de obsticulos, impedimentos y dif caltades,o bien de factores faclitadores para los benefciarios potonciaies dela atenciin™ La dstrbuciin de estos obstdculos Y faclitadoressuele cer muy desigual, de tal suerte qu los gru- ‘pot mas pobres de la poblacién enfrentan las mayores barreras| seogrficas, financieras, organizacionales y culturale, a pesar de ser Tos que tienen mayores necsidades de salud. Pista re- Ineién neqativa entre necesidad y accoso se prosenta on tantos sent amt, cepant tek tots Sy palses que Hart habla de wna “ley inversa de gran roto dela equidad consisve en revertr esta sitwacin, como Veremos en seguida. Una ver que se ha dao la wtilizaién de servicios, es funda: mental conocer au efecto sobre la stisfarcién de las nocesidades de salud. Desgraciadamente, la mayor parte de las evaluaciones se limitan a medir la produccién de servicios, pero no den el paso de medir el impacto sobre las necesidades. Dicko impacto Adepende de tres factores mediadores: e) la eguidad en In wil atin de servicios, Bla adecuacién y eflcacia de la tecnologia ‘emploada y c) la calidad de Ta atencién, Estos soa t2es de hos temas conirales de nuestro tiempo. Existen dos posibles definiiones de eguidad, Segin la mera, un sistema de salud es equitativo cuando los recursos para ia atencin se dstrbuyen en forma proporcional la con- Tribueién de cada quien. La segunda definicidn, més ampli, considera la equidad como la dstribuclén de servicio en forma proporcional las neesidades de salud, independientemente de {a contribucidn previa de la persona. La primera definicidn forma la fundamentacién dels seguros sociales. Sin aegar la justicia que pueda asistir a esta posicion, lo cierto es que encirra muchas limitasiones cuando existen sanves desigualdades sociales y la cobertura de los seguros no barca a toda la poblaci. Como veremos en el capitulo LV, la salud no puede ser vista como un elemento ms del mercada all ‘cual se accede en furcin de ingreso o la contribucln previa, Por el contraro, la atoncién dela salud constituye, junto con In educacién, e ingrediente fundamental para gue cada gene- racién ingrece a la vida social en igualdad de oportunidedes. De entrada, las nocesidades de salud te encuentran desigusl- mente distribuidas, pues son los grupos mas desposeféos qule res suclen tener mayores necasidades. El sistem de salud tiene tones el objetivo primordial de cortege esta datribucién des Igual. La sina forma de lograrto es distrbuyendo Ios servicios en forma proporcional a ls nectsidades. Bso es, procisamente, lo que consttuye la definicidn amplia de equidad. Un sistema ‘equitativo tended mayor impneto agregado sobre la satis 2 0 5-2.de las necesidades, pues pormities concentra la atencin en los fgrupas con mayor potential de heveiciarse de los servicios.” A diferencia de ln oquidad, quo se refiere al efecto agregado de ls servicios sobre Ins novesidades, la tecnologia y la calidad ton factores mediadores que actian en cada instanciaespecitica fen que se presia un serviclo de salud. Amos conceptas estan {ntimamente inerreacionasos. En un sentido general la teeno- logia puede definite como conocimienta aplicado.™ Asi pues, nelige no alo los aparatos,dispostivos y medicamontos, sino también Ta tecnologia de informacién y de orgenizacion. Esta visén amplia es Ia razdn por Ia etal la tecnologia no se pre Senta como parte de los recursos materiales en el modelo de la ia TL2. Lo que interesa es ol contenido tecnoldgico de los fervicios, como Tartor determinante de su efecto en la satie- accion de necesiéader de salud. A este respecto, la tecnologia sstablece cl Iinite de lo que el conocimiento permite aleanzar fn el tratamiento de una enfermedad ola satisfaccin de alguna ‘olra necesidad de sald, Existe una “roatera teeuolégica", que ‘ese mejoramiento de la salud que podria lograrse sila tecno- logla disponible se apicara sin rstricciones." Dentro de fs lites de dicha fontera, la calidad se refine al grado en que Ins posiilidaes de mejoramiento en la salud ‘de hecho se lograa en ua instancia espeifica de ateneién. Ea ‘ecto, Donabedian define In calidad como “la mejor e=perada feel nivel de salud que es atrbutble la atencién”." Aut es importante hacer na aclarai6n. Como veremos mds adelante, ln alud tiene muchos determinantes ademée de lot servicio. La calidad de los servicios se refiere Gnicamente ala mejorla que [puode atribuirse a los servicios y no alos otros determinastes, Est mejoria tiene, como limite superior, lo que el conocimiento cientiieo y su traduecién en teenologf hacen alcanzable en un rmomerta histérieo dado, Cuando la tecnologta disponible e it. ‘apna de satisfuer una necesidad de salud, no ee un problems etangore,P Meret of Egy a Hel gery in 8 onto Vn 7 HLH. Bin. “Bean of Modi Prac etal an and ee of Mek 90 1h oy 3 Plc Bear a nn de cg) eed ‘Ebsethetan ha RG Whey Wyaan"Guliy, Co nd ‘ie egratie Moa, Meda ory, Sr 97-05, de limitaciones en Ia calidad, sino en ef conocimiento: por lo tanto, debe ser resuelto mediante mayor Investigacion y des arolioteenolgieo, Pero cuando los resultados aleanzades on inferiores alo qu la tecnologia hace posible, entouces af se trata dle un defecto de calidad, Por ejemplo si una persona mucre de tun paulecimiento que es prevenble o curable con la tecnologia disponible, podemos afitmar que la calidad fae dficiente. En los terminos de Williamson, a calidad puede concebire como ladifeencia entre lo alcanzabe y lo alcanzado." Por razones de simplificacin hemos aaalizado slo el lado Léenico de Ia calidad, De hecho, Donabedian ha demostrado sue la calidad de la atenciénIneluye, ademés de esos aspectos enicos, una, dimensién interpersonal” El manejo de la re Tacign entre el prestador de servicios y el usuario constituye un componente esenclal de la calidad. Su. eflejo mas importante tr la satisfaccin del usuario. Ademds de ou valor ntrasecy la fatisfacctén afecta la efectvidad de los aspectos tdcnicos’ de In atenci6n. Constitaye, as, elemento mis para lograr que los erviciosresulvan las necesdades de sade Elentomo Las relaciones entre necesidades, servicios y recursos no ew ren en un vacfo, Bn primer lugar, hay todo un sistema de Informacion ¢ invostigacin sobre los tres fenémenos sustanth vos y los factores mediadores. Dicho sistema es, en af mismo, pari Ge a cespuesa socal organiza, De hecho, el podria ‘considerar como uno mas dels recursos, Sin embargo, rele ‘nos mostrario como an proceso que envucve alas necesidades, low servicios y los recursos, dado que Ia informacién y Ta inver™ tigacin se refieren a todos ellos. ‘A su ver, os fenémenos anteriores ocurren en el cantexto de un conjinto de polticas pablicas, las cuales pueden ser ‘explicitas, tal como se manifiestan en documentos ofiiales, © implicitas, tal como se revelan en las préeticas reales, Las palitleas permesn todo el sistema de salad, En primer lagen, fexisten politcas para definircudles condiciones de salud serén "Candie, Maw Baling 1979. wt ae de mendin mae niin yo de an Mibon DUP Cs Prove dice Mase te 3°‘consierades como nevesidades a ser atendidas legitimamente pore sistema de salud. También hay poltieas para fijar las armas de producciéa de servicios, incuyendo su contenido tecnoldgic, su nivel de calidad y Ine vegas de acceso que deter minan el grado de equidad. Finalmente, existen politicas que trian Ta movilancion de recursos financiers, la formacién de fecursos humanos y et desarrollo de recursos materiales (incl yendo Is infraestrvctura fisca). Ea todo los casos, ol Fstado Ffon el mayor o menor concurto de la sociedad civil, segin sen el nivel de democracia— establece prioridades entre ios dis- tintos tipor de necesidades, servicios ¥ recursos. De la forma fon que tales priordades se fijan depend, en gran medida, 1a ‘onfigaracin y Iaelectividad del sistema de salu. "A partir del modelo general presentado en a figura I.2 pu erivarse, como se muestra ea Ia figara 113, una clasificacion tis detalada de los fendmeaos sustantivos de la salud piblica Como se sugirié antes, nuestro coneepto amplio de necesida. dor de ealud no ae limita a los fenémenos convencionales de los dafion a ln salad, esto es, Ta enfermedad, la diseapacidad yy la muerte, La salud y la enfermedad no son fendmenos di- otémicos sino que forman un continuo. Porello, un grapo muy limportazte de necesidades son Tos riesgos ala salud, definidos ‘como la probabilidad de suftir un dato. Al analiza los deter. Inlnantes de Is ealud en of siguiente eapitlo so explicarén con mayor detalle los dstintos tipos de risgoe a a salud. Las ne- ‘cesidados también {acluyen la salud postiva, la cual es algo nds que la ausencia de enferiuedad pues abatea el bienestar, desarrollo biopsfqueo y algunas condiciones que, sin ser ener medaces, sequenen de atencion (por ejemplo, el embarazo). ‘En términos dela clasificacion de la Investigacion en salud que propusimos en el capitulo I las necsidades do salud en Tas poblaciones constituyen la materia de la investigacin epi dlemiolégica, El resto de las areas sustantivas enlistadas en la figura TLS (es decir, desde los factores mediadores entre nece- tldades y servicios hasta Tas politicas de salud) constituyen los objetos de estudio dela investigacion en sistemas de salud, EI marco conceptual presentado en el diagrama de a figura 112 yen el lstado de Ta figura T1.3 offece una vision general sobre ol universo sustantivo de Ia salud pibliea, Es nectsario, shore, examinar en mayor detalle los aspectos dinimieos que ;igen las condiciones y las respuestas de sand. 4 ello se decan igen Joe siguientes dos capitalos IIL, La dinamica de la salud. “Los fendmenos de salud son dindaricos. Desde la apariciin de {2 prmeros humanos se iniié una profunds intraccién con 05 rediciones fsias del medio azbiente y con Tos otros eres vivos Givpresentes. Este ambiente natural emped6 asertranaformado antdhante le organizacion aocial de Tas poblaciones Lumanas. Tepes el trasfondo dele composicin genética, Ia rdacién de os Pamanos entre sf con el ambiente natural fue deverminando vesiva apacicion y deeaparicion de diferentes enfermedades fy otras cansas de muerte, como Ia violencia. ‘Duvunte los priteros milesios de la existencia humana, panorama de la salud estuvo dominado por ls enfermedades PMccioeasj sv acompaiante perenne: el hambre. Ta evaluclon Raman fue testigo de la apaticin de nuevas infecciones y de ragedida de virulencia de otras, au en ausencia de medi- dar preventivas 0 terapéuticas. En algunos casos, este ir y ve ae fens inteeciones obedecié ala adaptacidn mutua entse 1 blacie humana y la microbiana. En trot rele algunos ven grandes movimientor calturales de le hamanidad.? Bx tfecto, es comin que hoy en dia se hable de las “enfermedar ‘Gen de la cvilizacion® para referee a certos padecimtentos no Te counnbles, com el infarto al miocardo, el eincer 0 Las af: ener mental, Esta eo una concepcién equivocads. Si acaso ppodemes hablar de enfermedades dela civilizackin, étas sian, pie todo, Ins infecciosa, enya diverninacion siempre estuvo Tr ‘ube, Rl ejoe dele nee ori, press» cami alien Me Qt Ta Car candi 1 Si i ee Se Rear, Yet, atthe Elan of Dee ee pena af Beal Sse i 1088