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Criterios para publicar casos clnicos

JULIO PERTUZ R.*

Criteria for publishing case reports

Introduccin
La publicacin de casos clnicos constituye
una de las formas ms antiguas de comunicacin cientfica mdica. Ya Osler los describi
como observaciones registradas cuidadosamente para producir educacin y ser fuente de investigaciones valiosas1. En la actualidad se considera que su contribucin al conocimiento cientfico es relativamente escasa, por cuanto pueden contener prejuicios y carecen de control
para evitar los efectos del azar. Por ello no constituyen una evidencia confiable para la toma de
decisiones en la prctica clnica, para lo cual
tienen la mayor jerarqua los estudios prospectivos, aleatorios, controlados2,3. Por ejemplo,
el aporte de un caso que comunica un determinado efecto adverso a drogas es muy inferior
al de un trabajo multicntrico que describe un
nmero significativo de pacientes con efectos
adversos semejantes, o al de una comunicacin
que establece la frecuencia con que se presenta
dicho efecto en un elevado nmero de pacientes
con ese tratamiento.
Sin embargo, pese a que la mayora de los
comits editoriales de publicaciones cientficas
coinciden en que la comunicacin de casos clnicos contribuye escasamente al conocimiento,
ellos valoran su publicacin como una forma de
comunicacin entre clnicos con propsitos educativos4-6. Del mismo modo que el anlisis de
casos clnicos constituye una tcnica fundamental en la enseanza mdica de pregrado, su publicacin es una fuente de enseanza amena que
facilita el aprendizaje continuo de los mdicos.
As como las ancdotas ilustran una exposicin,
captan la atencin, ayudan a recordarla y favorecen su comprensin, de igual modo la lectura
de un caso clnico permite recordar mensajes,
incrementar el abanico de diagnsticos diferenciales o motivar la bsqueda de ms informacin. Por ello existe acuerdo en que estas publicaciones constituyen una importante herramien*

ta docente. Por otra parte, su redaccin en un

lenguaje cercano al de la prctica clnica diaria
puede hacerlas ms atractivas y por lo tanto
ms didcticas para un clnico con menos experiencia en lectura crtica de la literatura mdica.
Aun cuando la publicacin de casos o series
clnicas sea el nivel ms bajo de evidencia, pueden aportar conocimiento al describir un caso o
evento centinela, es decir, la primera evidencia
de una situacin, diagnstica, teraputica o
pronstica, inusual o inesperada. Esta puede
constituir una advertencia que ponga en alerta
ante situaciones semejantes, estimule la generacin de estudios de epidemiologa clnica metodolgicamente apropiados, o de otras investigaciones relevantes para responder las preguntas
que puedan haber surgido del caso. Quizs el
ejemplo ms ilustrativo al respecto sea la comunicacin de los casos de neumona por P. carinii
en hombres homosexuales previamente sanos7.
En relacin a la publicacin de series de casos clnicos, estas suelen tener limitaciones; la
obtencin de historias clnicas completas en forma retrospectiva es difcil y en muchos casos
no se logra un seguimiento adecuado que permita asegurar que las conclusiones no hubieran
sido diferentes al incluir los casos faltantes. Estas consideraciones determinan que algunas publicaciones prioricen la presentacin de casos
clnicos individuales por sobre la publicacin de
series de casos retrospectivos2.
Por ltimo, la publicacin de casos clnicos
puede servir de incentivo a acadmicos jvenes
que trabajan en el medio asistencial. La satisfaccin de ver sus casos publicados puede motivarlos para generar proyectos de investigacin
en reas relacionadas8.
Caractersticas que justifican su publicacin
Dado que el objetivo de la publicacin de
casos clnicos es bsicamente educacional, los
autores deben tener presente el mensaje que quie-

Departamento de Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

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J. PERTUZ R.

ren comunicar y si este conocimiento ser til a

los lectores. El caso debe interesar a quienes
trabajan en el rea relacionada y a quienes suelen enfrentar ese tipo de pacientes. Por lo mismo, la condicin no debe ser tan inusual que los
lectores de esa publicacin raramente vayan a
enfrentar un caso semejante. Es conveniente revisar la literatura mdica para investigar si el
motivo por el cual se pretende publicar ya ha
sido descrito a raz de casos similares, cuntas
veces y bajo qu circunstancias. La revisin
bibliogrfica, adems, puede aportar informacin sobre los exmenes o procedimientos especficos que se requieren para confirmar el
diagnstico para incluirlos en la descripcin.
Los casos aptos para publicacin no deben
ser necesariamente raros, pueden ser condiciones con formas de presentacin, manejo o evolucin inhabitual. Suelen caer en las categoras
descritas en la Tabla 1.
Algunas publicaciones exigen que el caso sea
nico, que ilustre slo un aspecto clnico educativo, y que describa tratamientos nuevos, inusuales o innovadores no descritos previamente4. No obstante, la publicacin de casos ya
comunicados puede ser til si contribuye a poner en evidencia la real magnitud del problema,
motivar la bsqueda de explicaciones fisiopatolgicas u originar investigaciones prospectivas.
Asimismo, aun cuando ya se hayan descrito en
forma aislada situaciones similares, puede ser
conveniente su difusin en un determinado medio local.
Estructura de la publicacin
Para que la presentacin cumpla sus propsitos, su estructura debe incluir el motivo por el
Tabla 1. Casos aptos para ser publicados
como casos clnicos
Condicin o enfermedad nueva
Condicin rara, infrecuente y poco comunicada
Presentacin inusual de una enfermedad comn
Asociacin inesperada entre sntomas o signos infrecuentes
Impacto de una enfermedad en la evolucin de otra
Evolucin inusual o evento inesperado en el curso
de una observacin o tratamiento
Impacto del tratamiento de una condicin en otra
Complicaciones inesperadas de procedimientos o tratamientos (efectos colaterales no descritos)
Tratamientos o procedimientos diagnsticos nuevos
y nicos
* Adaptado de Chekvarajah et al6.

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cual se presenta el caso, un breve resumen de

los eventos que lo caracterizan, una revisin
selectiva de la bibliografa que ponga el caso en
su contexto y concluir ya sea sugiriendo al lector una leccin concreta de diagnstico o manejo o destacando cmo la observacin descrita
aporta o desafa conocimientos9. Junto con estar enfocada al pblico para el cual el tema o
mensaje es de inters, debe redactarse de acuerdo a las normas de la revista a la que se enviar
para publicacin.
Como toda comunicacin cientfica, su estructura debe incluir:
- Ttulo: Que sea claro y atractivo, incluyendo
palabras claves relevantes que permitan el rescate electrnico de la informacin
- Resumen: Con breve descripcin de la situacin clnica sealando por qu el caso es
importante o destacable, especificando el mensaje educativo que motiva su comunicacin
- Introduccin: Que ponga el caso clnico en
contexto en trminos de frecuencia y gravedad de los sntomas/signos/enfermedad y su
relevancia para el pblico al cual est destinado. Esta seccin puede omitirse si estos aspectos han sido incluidos en el resumen.
- Descripcin del caso: Con la necesaria fundamentacin que le otorgue credibilidad. Narra
el proceso diagnstico en forma tal que queda claro que el diagnstico es el correcto y,
cuando proceda, destacar que se consideraron todas las posibles opciones teraputicas
justificando la opcin elegida.
- Discusin y comentarios: Enfatizando por qu
el caso es destacable y explicar o clarificar
los aspectos discutibles. Debe incluir las lecciones que pueden aprenderse del caso que se
comenta, precisando el mensaje educacional,
sea prctica a imitar, errores a evitar o implicancias diagnsticas o pronsticas que pueden cuestionarse a la luz de esta experiencia.
- Conclusiones y recomendaciones: Destacar en
forma sucinta el mensaje que debe quedar de
su lectura, las recomendaciones para el manejo de pacientes similares o las lneas de
investigacin que podran originarse a propsito de este caso. La conclusin ha de ser
cauta por cuanto no se puede recomendar
tratamientos o extrapolar conclusiones a raz
de slo un caso en particular.
- Referencias: Es importante limitar las referencias bibliogrficas a las pertinentes para
avalar la discusin; destacar un concepto clnico, recordar lo infrecuente o importante de
una condicin, o apoyar la necesidad de cambiar determinadas prcticas clnicas.
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CRITERIOS PARA PUBLICAR CASOS CLNICOS

No es conveniente efectuar una extensa revisin de la literatura mdica, propia de los artculos de revisin, que tienen otra estructura, y
generalmente son encargados por los comits
editoriales a personas con vasta experiencia en
el tema.
Asimismo, se debe tomar precauciones para
evitar que la descripcin del caso permita la
identificacin del paciente y, si ello no es posible, obtener consentimiento informado de ste o
sus familiares antes de la publicacin10.
Para cumplir su papel didctico, el caso clnico debe redactarse en forma coherente con un
principio, desarrollo y conclusin que refleje el
razonamiento diagnstico y teraputico de quien
lo presenta, aun cuando no siga el esquema tradicional de la historia clnica descrita en textos
de semiologa11. Cuando sea necesario, la descripcin debe incluir precozmente elementos de
la anamnesis remota, u otros antecedentes relevantes que faciliten la comprensin del caso12.
As por ejemplo ante un paciente que consulta
por disnea y tos, cuya anamnesis remota incluye el diagnstico de infeccin recurrente del
tracto urinario e ingesta de nitrofurantoina, la
incorporacin precoz de esta informacin, facilita su comprensin. Una redaccin amena favorece el objetivo docente.
Criterios para evaluar la publicacin
El caso clnico debe ser juzgado por su importancia, claridad y lo prctico de su mensaje
educacional. Sobre la base de lo anterior, propongo evaluar los casos considerando los siguientes aspectos:
1. La novedad, originalidad o poco conocimiento del tema, por lo que su publicacin constituye un aporte al describir una situacin nueva, aumentar la casustica de una enfermedad poco habitual o por constituir una forma
de presentacin poco habitual de una enfermedad conocida (Tabla 1).
2. Redaccin y facilidad de lectura. Al respecto
evaluar si:
a) El ttulo es apropiado y permite la recuperacin de la informacin.
b) El resumen destaca la importancia del caso
y su mensaje.
c) La descripcin del diagnstico y opciones
teraputicas est adecuadamente fundamentada.
d) Calidad de la discusin: es pertinente al
caso, incluye un anlisis de los aspectos
discutibles, y avala el mensaje que motiva
la presentacin.
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e) Concluye con un mensaje educativo claro,

preciso y acorde con la informacin presentada.
f) El caso clnico est redactado globalmente
en forma amena y fcil de leer.
3. Pertinencia y calidad de la revisin bibliogrfica.
4. Ausencia de reparos ticos
5. Utilidad de la publicacin.
Considerar si el mensaje es de inters para
los lectores de la revista y su difusin constituye un aporte para el medio local. Es decir,
cunto aporta al lector el haber conocido la
publicacin, y en qu manera el conocimiento de este caso puede influir en el enfrentamiento o manejo de problemas similares.
Probablemente el mensaje ms importante para
el autor que presenta un caso clnico y para el
revisor antes de recomendar su publicacin, es
que se planteen muy honestamente estas 3 preguntas: Se habran interesado en leer este caso
clnico si lo hubieran encontrado al hojear la
revista? Qu lecciones aprendieron de l? Qu
mensaje les qued?
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