Manual de Agent-2013

PRODUCTO Y EVALUACIN DE RIESGO
PRODUCTO Y EVALUACION DE RIESGO
M A N U A L PA R A A G E N T E S
2013
01
MANUAL PARA AGENTES 2013
02
NDICE
Introduccin ............................................................................................................ 2
Valores y promesa......................................................................................... 4
Historia ............................................................................................................. 4
Bupa Insurance Company (BIC) ............................................................. 5
Bupa Insurance Limited (BINS) ............................................................... 5
Por qu elegir a Bupa ................................................................................. 6
Nuestro enfoque en el cliente .................................................................. 7
Un Mundo Mejor ............................................................................................ 8
Nuestra estrategia ........................................................................................ 9
Rol del agente ...................................................................................................... 10
Una oportunidad para ser aliados en la salud .................................. 13
Productos y caractersticas ............................................................................. 14
Lnea de productos Bupa Care ............................................................... 15
Beneficios vigentes a partir del 1 de enero de 2013 .......................16
Deducibles .....................................................................................................18
Coberturas adicionales .............................................................................18
Elegibilidad y procedimientos administrativos ....................................... 20
El proceso de solicitud de seguro ......................................................... 21
Perodo de espera ......................................................................................26
Comienzo de la cobertura .......................................................................26
Fin de la cobertura .....................................................................................26
Modalidad de la pliza...............................................................................26
Residencia temporal .................... 27
Dependientes que cumplen 24 aos ................................................... 27
Adicin de dependientes ......................................................................... 27
Baja de un asegurado .................... 28
Correcciones de nombre, domicilio o fecha de nacimiento........29
Cambio de pas de residencia ................................................................29
Cambio de forma de pago ......................................................................29
Cambio de deducible o producto ........................................................29
Tablas para cambio de plan o producto .................................................... 30
Evaluacin de riesgo.......................................................................................... 62
Evaluacin de riesgo en tiempo real (RTU) ......................................63
Condiciones mdicas preexistentes ................................................... 64
Criterios de evaluacin de riesgo ........................................................ 64
Aprobacin estndar ................................................................................69
Restricciones y limitaciones ...................................................................69
Revisin de exclusiones y limitaciones ...............................................70
Condiciones mdicas no asegurables .................................................71
INTRODUCCIN
Este manual est diseado como una gua que le proporciona un resumen
sobre nuestras polticas y procedimientos, as como tambin informacin
sobre Bupa, nuestros productos, la administracin de plizas, evaluacin
de riesgos, formularios y coberturas opcionales.
El uso adecuado de este manual nos ayudar a brindarle un mejor servicio,
obteniendo como resultado la optimizacin de su tiempo y recursos.
Si existiera alguna discrepancia entre este manual y su contrato de
seguro, ste ltimo prevalecer sobre el manual.
Bupa se reserva el derecho de efectuar cambios a los procesos y
formularios incluidos en este manual. Nuestros agentes y asegurados
sern informados debidamente de los mismos.
VA L O R E S
Nuestros valores
centrales aseguran que
la marca Bupa inspire
confianza y respeto.
Los valores centrales de
Bupa son los principios
en los que creemos, los
cuales se reflejan en
todo lo que hacemos.
RESPONSABILIDAD
DEDICACIN
Somos responsables por la

calidad, eficiencia y valor de
nuestro servicio y actuamos
en los mejores intereses de
nuestros clientes.
Otorgamos
un
servicio
excepcional,
trabajando
constantemente
para
mejorar y proteger la salud
de nuestros asegurados.
FACILITACIN
TICA
Genuinamente nos preocupamos

por la salud y el bienestar dela
gente.
Estamos comprometidos a
actuar responsablemente y
en el mejor de los intereses
de las personas y del medio
ambiente.
CUIDADO
RESPETO
Ayudamos
a
nuestros
asegurados a mejorar su salud
y bienestar y les apoyamos
para elegir la solucin ms
apropiada.
Respetamos la individualidad,
la privacidad y la dignidad
de nuestros asegurados,
y
respondemos
a
sus
necesidades individuales.
PROMESA
DISFRUTAR DE VIDAS MS SANAS,
DURADERAS Y FELICES
H I S TO R I A
Bupa es una reconocida aseguradora lder en
el campo de la salud que ofrece una amplia
variedad de productos y servicios a los residentes
de Latinoamrica y el Caribe. Bupa se inici en
1947 como una mutual de seguros en el Reino
Unido con tan slo 38,000 asegurados. Hoy da,
Bupa vela por la salud y el bienestar de ms de
11 millones de personas en 190 pases alrededor
del mundo, situndose en una posicin ventajosa
para el beneficio de sus asegurados.
Desde su fundacin hace ms de 65 aos, Bupa
ha mantenido una constante solidez financiera
y contina fortaleciendo sus credenciales como

lder en el cuidado de la salud. Bupa no tiene
accionistas, lo cual le permite reinvertir todas
las ganancias para optimizar sus productos
y mejorar los servicios que la empresa y sus
proveedores brindan.
La confianza en el personal y los servicios mdicos
que brindamos es esencial. El compromiso con
nuestros asegurados durante ms de medio siglo
es testimonio de nuestra capacidad para velar
por su salud como su patrimonio ms importante.
NUESTRO OBJETIVO
NUESTRO PERSONAL
El objetivo de Bupa es ayudar a que las personas

disfruten de vidas ms duraderas, saludables y
felices. Cumplimos esta promesa al proteger a
nuestros asegurados, proporcionndoles una
amplia variedad de servicios personalizados,
as como cuidando de su salud durante toda su
vida. Como su aliado en la salud, le ayudamos a
tomar decisiones mdicas informadas. Creemos
que las medidas preventivas pueden tener un
impacto positivo en su salud.
La experiencia de nuestro personal es esencial

para ofrecer atencin de salud de la mejor
calidad. Bupa emplea a ms de 52,000 personas
en todo el mundo, quienes brindan experiencia,
atencin y servicio de calidad. Nos distinguimos
como una de las mejores empresas para trabajar,
ya que alentamos a nuestro personal a que
exprese sus opiniones sobre su experiencia
laboral.
B U PA I N S U R A N C E C O M PA N Y ( B I C )
Bupa Insurance Company es una compaa de seguros de salud registrada en el estado de la Florida,
Estados Unidos de Amrica con domicilio en 7001 S.W. 97th Avenue, Miami, Florida.
Productos Disponibles para
Nuevo Negocio y Renovacin
Productos Disponibles Solamente

para Renovaciones
Bupa Exclusive Care

Bupa Privilege Care
Bupa Advantage Care
Bupa Secure Care
Bupa Essential Care
Bupa Critical Care
Bupa Corporate Care
Bupa Worldwide
Bupa Select
Bupa Prestige
Bupa Choice
Bupa Group
B U PA I N S U R A N C E L I M I T E D ( B I N S )
Bupa Insurance Limited es una compaa de seguros registrada en Inglaterra con domicilio en 15-19
Bloomsbury Way, Londres WC1A 2BA, Reino Unido.
Productos Disponibles Solamente para Renovaciones
Bupa Diamond Care

Bupa Complete Care
P1 Diamond
P1 Gold
P1 Silver
Silver
Premier Care
P O R Q U E L E G I R A B U PA
Bupa existe para el beneficio de nuestros clientes
y asegurados, actuales y futuros.
Bupa es una empresa privada limitada por garanta,
sin acciones, lo que significa que no responde a
accionistas. Sin accionistas a quines reportar

dividendos, las ganancias pueden reinvertirse en
la organizacin para proporcionar ms y mejores
servicios para el cuidado de la salud.
GOBERNANZA EMPRESARIAL
Bupa es administrada de acuerdo a las

regulaciones de gobernanza empresarial
y principios comerciales comunes en una
empresa que cotiza en bolsa.
JUNTA DIRECTIVA DE BUPA
Nuestra junta directiva es responsable por

la estrategia, actividades y desempeo de
Bupa.
COMITS DE LA
JUNTA DIRECTIVA
Existen varios comits que reportan a la

junta directiva de Bupa para asegurar que
se cumplan los principios de gobernanza
empresarial.
EQUIPO DE LIDERAZGO
DE BUPA
El equipo de liderazgo de Bupa es responsable

por el manejo de las empresas de Bupa
alrededor del mundo.
INTEGRANTES DE
ASOCIACIONES
En Bupa, la supervisin que generalmente

llevan a cabo los accionistas en empresas
que cotizan en la bolsa es realizada por un
grupo de aproximadamente cien integrantes
de asociaciones distinguidas.
REUNIN GENERAL ANUAL
Bupa lleva a cabo reuniones generales cada

ao.
NUESTRO ENFOQUE EN EL CLIENTE

Todo lo que hacemos es para el beneficio de
nuestros clientes y asegurados. En Bupa nos
especializamos en el cuidado de la salud, y como
somos especialistas, continuamos invirtiendo en
servicios innovadores como equipos de apoyo
especialista-paciente y acceso a tratamientos de
vanguardia.
Bupa cree en ser un aliado en la salud y en ofrecer
un servicio personalizado. Logamos esto al ofrecer
un mejor cuidado de la salud y promover estilos
de vida ms saludables y accesibles, aumentando
opciones y fomentando la calidad. Creemos que
las personas deben tener la libertad de participar
en las decisiones que se refieren al cuidado de
su salud, principalmente a travs de alianzas con
profesionales en el cuidado de la salud. Esto les
permite tomar decisiones acertadas en el momento
adecuado para lograr el resultado esperado.
Con base en la informacin de salud, Bupa

optimiza el uso y efectividad de los servicios
para el cuidado de la salud, reduciendo costos
y promoviendo un servicio ms eficiente.
Creemos que la prevencin es mejor que la cura.
Queremos ayudar a las personas a identificar los
riesgos en el cuidado de su salud y apoyarles
para que adopten cambios en su estilo de vida
que tengan un impacto positivo en su salud.
Apoyamos un cuidado de la salud sostenible
porque creemos que comunidades prsperas
y un planeta saludable son esenciales para el
bienestar de todos.
Bupa tambin cree en que
saludables son ms felices
Apoyamos a organizaciones
proteger y promover la salud de
los empleados
y productivos.
que ayudan a
sus empleados.
EL BIENESTAR DE
NUESTROS CLIENTES ES
NUESTRA RAZN DE SER
Hace ms de 65 aos, Bupa se inici con un solo

propsito: ayudar a prevenir, aliviar y curar las
enfermedades y la mala salud. Hoy da, nuestro
propsito se mantiene igual. Al invertir en servicios
innovadores, continuamos ayudando a las personas
a disfrutar de vidas ms largas, saludables y felices.
PODEMOS ENFOCARNOS
EN EL CUIDADO DE
NUESTROS CLIENTES
Ya que no tenemos accionistas, Bupa puede

reinvertir las ganancias en el cuidado de la salud.
Por eso podemos ofrecer servicios innovadores y
cuidados mdicos avanzados para el beneficio de
nuestros clientes y asegurados.
SOMOS ESPECIALISTAS EN
EL CUIDADO DE LA SALUD
En Bupa, nos especializamos en el cuidado de la

salud nicamente. Ya que somos especialistas,
continuamos invirtiendo en servicios y tratamientos
innovadores. As que cuando se trata de especialistas
en el cuidado de la salud, nuestros clientes y
asegurados estn mejor protegidos con Bupa.
LOS PROFESIONALES EN
EL CUIDADO DE LA SALUD
NOS RECOMIENDAN
Es cinco veces ms probable que los mdicos elijan

Bupa como su compaa de seguros de salud sobre
cualquier otra aseguradora. Creemos que eso se
debe a nuestra dedicacin en el cuidado de la salud
de nuestros asegurados y la calidad del servicio
que ofrecemos, no solo a mdicos, sino a todos
nuestros asegurados, sin importar su profesin
ESTAMOS COMPROMETIDOS
A AYUDARLE A
ENCONTRAR LA SALUD
Estamos comprometidos a ayudar a nuestros clientes

y asegurados a mantenerse lo ms saludable posible,
independientemente de sus prioridades y su edad.
Bupa es mejor conocida por nuestros planes de seguro
de salud individuales, para familias y para empleados,
ofreciendo a miles de personas en Latinoamrica y
el Caribe la tranquilidad de saber que pueden contar
con nosotros cuando nos necesiten.
7
UN MUNDO MEJOR
Creemos que la prevencin es mejor que la cura,
y para tener personas saludables tambin se
necesita un planeta saludable. De esto depende
el futuro del cuidado de la salud. Estamos
comprometidos a hacer la diferencia.
Bupa ha hecho el compromiso de promover la
salud de las personas y del planeta. A travs de
este compromiso cumplimos nuestro propsito
de ayudar a las personas a disfrutar de vidas ms
largas, saludables y felices. Este compromiso se
encuentra en el centro de nuestra estrategia y
nuestra promesa de ser aliados en el cuidado
de la salud. Este es nuestro compromiso por Un
Mundo Mejor.
LO QUE LAS PERSONAS

DESEAN PARA EL
FUTURO DE SU SALUD
El 80% de las personas indican que la salud se
basa en el bienestar y un estilo de vida saludable,
no solamente estar libre de enfermedad. El 65%
dice que la sostenibilidad depende tanto de
la salud de las personas como de la salud del
planeta.

Edelman Health Engagement

Barometer 2010, 2011
MANTENIENDO A LAS
PERSONAS SALUDABLES
Las enfermedades crnicas como la diabetes y
las enfermedades cardiovasculares son la causa
ms comn de enfermedad y muerte a nivel
mundial, y van en rpido aumento. Nuestro estilo
de vidael nivel de actividad y lo que comemos
tiene un impacto directo. Sin embargo, el impacto
no solamente nos afecta a nivel personal, sino
tambin afecta negativamente los sistemas para
el cuidado de la salud y el medio ambiente, los
cuales tambin sufren la presin de una poblacin
en edad madura.
Nuestro objetivo es poder ayudar a 60 millones
de personas a hacer cambios positivos para estar
ms saludables y felices y proteger el medio
ambiente para el ao 2015.
Para crear cuidados de salud que se ajusten
al futuro, el mundo necesita nuevos modelos
enfocados en la prevencin, el cuidado integral,
y dndole el control de su salud a las personas.
Necesitamos modelos y mtodos para minimizar
el uso innecesario de recursos. Necesitamos
8
servicios y alianzas innovadoras para ayudar a

las personas a hacer cambios positivos en su vida
diaria. Al trabajar juntos, los negocios, gobiernos,
sociedades civiles y personas individuales pueden
contribuir a mantener sociedades saludables y
promover un cuidado de la salud ms accesible.
APOYANDO UN PLANETA
SALUDABLE
Nuestro objetivo es reducir nuestra
ecolgica en un 20% para el ao 2015.
huella
El dao al medio ambiente ya est afectando

nuestro planetaafectando nuestras fuentes de
agua, la calidad del aire, el acceso a alimentos,
y ms. Para proteger la salud de las personas
hoy y por generaciones futuras, debemos tomar
medidas para proteger nuestro medio ambiente.
Necesitamos ambientes locales y servicios
nuevos para ayudar que las personas caminen,
utilicen bicicletas, consuman alimentos en
temporada, disfruten del aire libre, y aprovechen
la luz natural. Tambin necesitamos reducir el
impacto ambiental de tratamientos y cuidados de
salud innecesarios. Nuestra salud y la del planeta
dependen una de la otra. Juntos podemos crear
un mundo donde tanto las personas como el
planeta se mantengan saludables.
NUESTRO MUNDO
EST CAMBIANDO
Seis de cada 10 muertes alrededor del mundo
son causadas por enfermedades crnicas
(Organizacin Mundial de la Salud).
Se calcula que ms de 115 millones de personas
en el mundo sufrirn de demencia para el ao

2050 (Reporte Mundial sobre el Alzheimer
2009).
La
cantidad de emergencias alimentarias

cada ao ha aumentado de un promedio de 15
durante los aos 1980 a ms de 30, y han sido
directamente impactadas por crisis y escasez
de agua relacionadas con el clima (Programa
Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas) .
En casi todos los pases del mundo, el gasto per
cpita por cuidados de salud va en aumento

mucho ms rpido que el ingreso per cpita.
Si se mantiene esta tendencia, para el ao
2050 se calcula que el cuidado de la salud se
duplicar, representando de un 20 a un 30 por
ciento del PIB en algunas economas para el
ao 2015 (Frost & Sullivan).
N U E S T R A E S T R AT E G I A
Como grupo internacional para el cuidado de la
salud, reconocemos la importancia de mantener
tanto economas saludables como un planeta
saludable para poder cumplir con nuestro
propsito de ayudar a las personas a disfrutar
de vidas ms largas, saludables y felices. Una
economa saludable tiene una mayor capacidad
de invertir en el bienestar de las personas y en
cuidados de salud de calidad. Un medio ambiente
saludable permite mantener gente saludable.
De la misma manera, se necesitan personas
saludables para mantener una economa
prspera.
Nuestra estrategia de Un Mundo Mejor reconoce
que estas interrelaciones son esenciales para
el xito a largo plazo de nuestro negocio y
de la sociedad en s. Para nuestro negocio
significa mayor eficiencia, compromiso y lealtad
de nuestros empleados, y mayor alcance y
relevancia. Es tambin lo que nuestros clientes
buscan y esperan de nosotros mientras
fomentamos nuestra relacin como aliados en la
salud.
Los modelos tradicionales para el cuidado de
la salud no permiten a los pacientes suficiente
control sobre sus tratamientos y cuidados
mdicos. Este enfoque no es efectivo para
frenar el aumento exponencial en la cantidad
de enfermedades crnicas. El entender cmo
piensan, sienten y actan las personas sobre
su saludy lo que les facultar para cambiar su
conductaes un rea emergente de la ciencia y la
innovacin. A travs de innovadores programas
personalizados de entrenamiento sobre la salud
alrededor del mundo, Bupa est haciendo su
parte. El motivar a las personas y apoyarles
a tomar un rol ms activo en el manejo de su
salud es la clave para contrarrestar el aumento
de enfermedades crnicas. La misma naturaleza
de las enfermedades crnicas requiere de una

participacin activa para asegurar que se tomen
mejores decisiones diarias sobre estilos de vida,
ejercicio y nutricin. La toma de decisiones ms
informadas en la vida diaria produce resultados
ms saludables.
El rpido crecimiento de la informacin sobre
la salud que puede conseguirse en lnea y a
travs de plataformas mviles permite que
las personas tomen el control, manejen su
salud, se comuniquen con otras personas que
enfrentan los mismos retos y encuentren apoyo,
experiencia y consejos de salud como parte de
su vida diaria. Cada ao, Bupa apoya a miles
de personas a travs de informacin de salud
digital. Nuestras innovadoras aplicaciones de
salud estn ayudando a las personas a elegir
alimentos ms saludables, ejercitar su cuerpo
y mente, y manejar sus condiciones de salud.
Como expertos en salud laboral, Bupa tambin
promueve programas de salud en el trabajo
enfocados en la conducta tanto para clientes
individuales como para nuestros propios
empleados. Entre otras cosas, se motiva a
los empleados a tomar acciones que tengan
beneficios directos en el ambiente y en su salud,
incluyendo programas que promueven estilos de
vida activos y saludables.
Las cirugas y los medicamentos innecesarios
contribuyen a la inflacin mdica alrededor
del mundo y produce una significativa huella
ecolgica. Los servicios que ofrecen opciones
de tratamiento y toma de decisiones conjuntas
de Bupa no solo ofrecen tranquilidad a nuestros
clientes, sino que les ayuda a evitar cirugas
innecesarias para condiciones que pueden ser
tratadas por medio de procedimientos menos
invasivos y con medidas que produzcan una
menor huella ecolgica.
R O L D E L AG E N T E
10
El agente es un representante independiente de Bupa cuyo rol es el de

promover, solicitar y procurar diligentemente las solicitudes de seguro de
salud de los clientes segn lo establecido en el Acuerdo con el Agente.
Como parte de sus responsabilidades como agente de Bupa, usted deber
presentar a la compaa reportes con informacin pertinente sobre
clientes, productos, y cualquier otra informacin requerida por Bupa
por lo menos cada trimestre. Tambin deber cumplir con las prcticas
empresariales estndar y las leyes y regulaciones correspondientes
establecidas en el Acuerdo, y realizar cualquier otra tarea que haya sido
acordada mutuamente entre usted y Bupa.
Bupa le ha asignado un cdigo de identificacin bajo el cual se procesarn
sus transacciones y el pago de sus comisiones. Por favor use ese cdigo
en todas sus comunicaciones con Bupa.
11
ENTRENAMIENTO
Como agente de Bupa, usted deber obtener la certificacin de

productos y asistir a cualquier entrenamiento (en lnea o en persona) que
sea requerido por la compaa.
MATERIALES Y
Antes de utilizar la marca, el logo, el nombre de dominio y cualquier

otra designacin de marca de Bupa en cualquier anuncio o actividad
promocional, usted deber obtener la autorizacin de Bupa, la cual
podr ser revocada por la compaa en cualquier momento. No est
permitido modificar ningn material o documento proporcionado por
Bupa, excepto con autorizacin previa por escrito de la compaa.
DOCUMENTACIN
COMISIONES
Bupa pagar una comisin por cada solicitud de seguro que usted haya
presentado en nombre de un cliente que rena todos los requisitos (Pliza
Vlida) y que resulte en una pliza nueva. Cada solicitud est sujeta a la
aprobacin de Bupa. Las comisiones son calculadas por Bupa en base a
la prima pagada en dlares de los Estados Unidos (US$) por cada Pliza
Vlida. No se pagar comisiones por sobreprimas. La comisin deber
ser reembolsada si la Pliza Vlida es cancelada por el asegurado antes
de su fecha de expiracin. Bupa tambin pagar comisiones sobre las
renovaciones, segn lo especificado en el Acuerdo con el Agente.
El clculo y pago de comisiones se realizar cada dos semanas, si

se procesa por medio de transferencia bancaria por cable, o cada
semana si se procesa por ACH (Cobranza de Cmara de Compensacin
Automatizada). Bupa deber haber recibido confirmacin de los fondos
en dlares de los Estados Unidos (US$) por el pago de la prima y tener
suficiente tiempo para procesar el pago de la misma antes de que la
comisin le sea pagada. Bupa se reserva el derecho de restar de la
comisin cualquier cantidad que usted tenga pendiente de pago a Bupa.
REQUERIMIENTOS
LEGALES
Como agente de Bupa, usted deber cumplir con la Ley de Prcticas

Corruptas en el Extranjero (FCPA) y cualquier otra ley equivalente en
el territorio donde opere, y deber abstenerse de ofrecer servicios en
cualquier pas o a cualquier entidad o persona que haya sido prohibido
por cualquier ley en los Estados Unidos de Amrica o cualquier ley o
regulacin en el extranjero. Bupa se reserva el derecho de realizar
revisiones peridicas de la actividad de sus agentes para asegurar el
cumplimiento de todas las obligaciones para con Bupa de acuerdo a las
leyes y regulaciones en los Estados Unidos de Amrica y el extranjero.
Como agente, usted tambin deber cumplir con los trminos y
condiciones estndar para asociados de negocios de Bupa acerca de la
confidencialidad de informacin protegida sobre la salud de los clientes,
de acuerdo con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros
de Salud (HIPAA).
12
U N A O P O R T U N I D A D PA R A S E R
ALIADOS EN L A SALU D
Los retos en el cuidado de la salud han creado
nuevas oportunidades que seamos aliados en la
salud. El estudio de investigacin sobre la alianza
en la salud realizado por Bupa en 2009 revel
que las personas desean el apoyo y consejo
de organizaciones y marcas que ofrezcan
experiencia real, que entiendan sus necesidades,
que ofrezcan productos relevantes para cada
una de las etapas de su vida, en la salud y la
enfermedad, y en quienes puedan confiar.
Los clientes indicaron que esperan que un aliado
en la salud:
Les mantenga saludables

Tome iniciativas sobre importantes
asuntos
relacionados con la salud que les afectan
directamente
Les
ayude a mejorar la salud de quienes les

rodean, incluyendo los menos afortunados,
quienes ms lo necesitan.
A travs de nuestras acciones diarias y

trabajando juntos, usted tambin puede ser
parte de nuestros esfuerzos para crear Un

Mundo Mejor. Tenemos el conocimiento para
disear productos, ofrecer servicios, y formar
alianzas que produzcan beneficios comerciales y
sociales. Nuestros asegurados, colegas, familias,
amigos y comunidades pueden beneficiarse al
hacer cambios sencillos que promuevan la salud
de las personas y del planeta.
NUESTROS COMPROMISOS
Los compromisos de Bupa son parte esencial
de nuestro objetivo para llegar a ser aliados
en la salud. Los retos para seguir adelante nos
ayudarn a encontrar maneras innovadoras
para abarcar ms all de nuestros clientes,
aumentar nuestra relevancia y atacar los costos
de la energa y del cuidado de la salud. Tambin
nos motivarn a formar nuevas alianzas, atraer
excelentes empleados, mostrar por qu somos
diferentes de la competencia, y cumplir con
nuestro propsito de disfrutar de vidas ms
largas, saludables y felices.
13
P R O D U C TO S Y
C A R AC T E R S T I C A S
14
L N E A D E P R O D U C TO S B U PA C A R E
La nueva lnea de productos Bupa Care est compuesta de seis niveles de cobertura. Nuestros
productos han sido diseados y actualizados segn las necesidades de nuestros clientes.
Libre eleccin de proveedores
Sujetos a red de proveedores
PRIVILEGE CARE
ADVANTAGE CARE
B U PA E XC L U S I V E C A R E
B U PA P R I V I L E G E C A R E
Gua para Asegurados
Gua para Asegurados

2013
SECURE CARE
ESSENTIAL CARE
B U PA A D VA N TA G E C A R E
B U PA S E C U R E C A R E
Gua para Asegurados
Gua para Asegurados

2013
CRITICAL CARE
B U PA E S S E N T I A L C A R E
B U PA C R I T I C A L C A R E
Gua para Asegurados
Gua para Asegurados

2013
2013
2013
2013
Exclusive Care
Privilege Care
Advantage Care
Secure Care
Essential Care
Critical Care
Cobertura mxima por asegurado, por ao pliza (en dlares de los Estados Unidos de Amrica)
$10 millones
$7 millones
$3.5 millones
$3 millones
$2 millones
$1 milln
Deducibles dentro/fuera del pas de residencia (en dlares de los Estados Unidos de Amrica)
Dentro/Fuera
Dentro/Fuera
Dentro/Fuera
$0/$1,000
(*)
$1,000/$2,000
(*)
$1,000/$2,000
$1,000/$2,000
Dentro/Fuera
$0/$1,000
(*)
$1,000/$2,000
Dentro/Fuera
$0/$1,000
(*)
$1,000/$2,000
Dentro/Fuera
$2,000/$2,000
$3,500/$3,500
$2,000/$3,000
$2,000/$3,000
$2,000/$3,000
$2,000/$3,000
$2,000/$3,000
$5,000/$5,000
$5,000/$5,000
$5,000/$5,000
$5,000/$5,000
$5,000/$5,000
$5,000/$5,000
$10,000/$10,000
$10,000/$10,000
$10,000/$10,000
$10,000/$10,000
$10,000/$10,000
$10,000/$10,000
$20,000/$20,000
$20,000/$20,000
$20,000/$20,000
$20,000/$20,000
$20,000/$20,000
$20,000/$20,000
$50,000/$50,000
Disponible solamente para renovaciones.

Exclusive Care
Bupa Exclusive Care es el producto ms completo dentro de la lnea de productos Bupa

Care, diseado especficamente para ofrecer US$10 millones en cobertura, con acceso a
los mejores hospitales y mdicos en cualquier pas del mundo. Bupa ofrece una cobertura
para el cuidado de la salud de la ms alta calidad en el mundo para expatriados y sus
familias, viajeros internacionales frecuentes y personas de negocios con necesidades y
horarios exigentes. Los asegurados tendrn acceso garantizado a una gama completa
de servicios, los mejores beneficios y cobertura mundial incluyendo procedimientos de
trasplante y condiciones congnitas.
Privilege Care
Bupa Privilege Care es uno de los productos ms completos en el mercado, ofreciendo

extensa cobertura tanto para hospitalizaciones como para servicios ambulatorios,
condiciones congnitas y complicaciones del embarazo. Con Bupa Privilege Care, los
asegurados pueden elegir cualquier proveedor mdico alrededor del mundo y obtener
beneficios adicionales al elegir un hospital dentro de la red de proveedores de Bupa, como
pagos directos al proveedor y ningn gasto adicional adems del deducible, y acceso a una
gama de opciones en los mejores hospitales e instalaciones mdicas.
Advantage Care
Advantage Care ofrece hasta US$3.5 millones de cobertura al ao en los hospitales de la

Red de Proveedores Bupa Advantage. El asegurado puede elegir cobertura a nivel mundial
o en Latinoamrica solamente.
Secure Care
Secure Care ofrece hasta US$3 millones de cobertura al ao en los hospitales de la Red de
Proveedores Bupa Secure, desde diagnsticos ambulatorios hasta hospitalizacin y ciruga.
Essential Care
Essential Care es un producto de excelente valor diseado para cubrir cuidados mdicos
esenciales que ofrece hasta US$2 millones de cobertura al ao en hospitales dentro de la
Red de Proveedores Bupa Essential.
Critical Care
Critical Care ha sido diseado especialmente para cubrir enfermedades y lesiones serias
que pudieran tener un impacto catastrfico en la vida de nuestros asegurados y sus familias.
Corporate Care
Corporate Care ofrece un producto y servicio personalizado para empresas pequeas y

medianas, ofreciendo dos opciones de cobertura mundial incluyendo o excluyendo los
Estados Unidos de Amrica.
15
BENEFICIOS VIGENTES A PARTIR DEL

1 DE ENERO DE 2013
Exclusive Care
Privilege Care
Advantage Care
Secure Care
Essential Care
Ambulancia area
(debe ser pre-aprobada)
100%
$125,000
$100,000
$50,000
$25,000
Ambulancia terrestre
100%
100%
100%
100%
100%
Cuidado de la maternidad
$10,000
(por embarazo)
planes 2, 3
$7,500
(por embarazo)
planes 2,3
$5,000
(por embarazo)
planes 1,2,3
$3,500
(por embarazo)
planes 1,2,3
$2,000
(por embarazo)
planes 1,2,3
Cobertura provisional
del recin nacido
$50,000
(mx. 90 das
despus del parto)
$30,000
(mx. 90 das
despus del parto)
$30,000
(mx. 90 das
despus del parto)
$15,000
(max. 90 days
after delivery)
$10,000
(mx. 90 das
despus del parto)
Almacenamiento de sangre
de cordn umbilical
$2,000
$1,000
$500
N/A
N/A
Hospitalizacin
100%
100%
100%
100%
100%
Procedimiento ambulatorio
100%
100%
$6,000
$3,000 (20%
coaseguro)
$1,500 (20%
coaseguro)
Complicaciones de
la maternidad y el
recin nacido
100%
$1,000,000
(de por vida)
planes 2,3
Incluido bajo la
cobertura de
maternidad
Incluido bajo la
cobertura de
maternidad
Incluido bajo la
cobertura de
maternidad
Condiciones congnitas y
hereditarias diagnosticadas
antes de los 18 aos
100%
$1,000,000
(de por vida)
300,000
(de por vida)
150,000
(de por vida)
$100,000
(de por vida)
Condiciones congnitas y
hereditarias diagnosticadas
a los 18 aos o despus
100%
100%
100%
100%
100%
Procedimientos de
trasplante (de por vida)
$2,000,000
(por diagnstico)
$1,500,000
(por diagnstico)
$1,000,000
(por diagnstico)
N/A
N/A
Actividades peligrosas
100%
100%
100%
100%
(no
profesionales)
100%
(no
profesionales)
Cobertura dental de
emergencia
100%
100%
100%
100%
100%
Repatriacin de
restos mortales
100%
100%
100%
$10,000
$5,000
Residencia y
cuidados paliativos
100%
100%
100%
100%
100%
Terapeuta complementario
100% (max.
80 sesiones)
100% (max.
20 sesiones)
N/A
N/A
N/A
Cobertura extendida para

dependientes elegibles al
fallecimiento del asegurado
principal
2 aos
2 aos
2 aos
1 ao
1 ao
Perodo de espera de 10
meses
No aplica deducible
Medicamentos por receta:
Ni Bupa, ni USA Medical Services, ni ninguna de sus filiales o subsidiarias pertinentes relacionadas participarn en
transacciones con cualquier parte o pas donde dichas transacciones estn prohibidas por las leyes de los Estados Unidos
de Amrica. Por favor comunquese con USA Medical Services para obtener ms informacin sobre esta restriccin.
16
BUPA CRITICAL CARE
BUPA CORPORATE CARE
Beneficios vigentes a partir del 1 de enero de 2013
Beneficios vigentes a partir del 1 de enero de 2013
Enfermedades neurolgicas, incluyendo

accidentes cerebrovasculares
$150,000
Hospitalizacin privada o
semiprivada (mx. 240 das)
100%
Ciruga abierta de revascularizacin

coronaria y angioplastia
$150,000
Quimioterapia y radioterapia
para tratamiento del cncer
100%
Tratamiento del cncer, incluyendo

quimioterapia, radioterapia
y ciruga reconstructiva
$200,000
Dilisis por insuficiencia renal
100%
Ciruga ambulatoria
100%
Trauma severo y/o politraumatismo,

incluyendo rehabilitacin
$150,000
Insuficiencia renal crnica (dilisis)
$100,000
Quemaduras severas, incluyendo

ciruga reconstructiva
$300,000
Septicemia (desrdenes
infecciosos severos)
Ambulancia area (por
asegurado, por ao pliza)
$150,000
Fisioterapia y rehabilitacin (mx. 30 das)
80%
Visitas a mdicos y especialistas
80%
Ecocardiograma, ultrasonido, resonancia

magntica, tomografa, radiografa
80%
Pruebas de laboratorio
80%
Embarazo, maternidad y parto:

$25,000
Procedimientos de trasplante (por aegurado, de por vida):

Corazn
$300,000
Corazn/Pulmn
$300,000
Pulmn
$250,000
Pncreas
$250,000
Pncreas/Rin
$300,000
Rin
$200,000
Hgado
$200,000
Mdula sea
$250,000
$5,000
$8,000
Parto normal
Cesrea
Complicaciones de la
maternidad y el parto
$100,000
Cobertura del recin nacido
$10,000
Ambulancia area
$25,000
Procedimientos de trasplante
$500,000
Condiciones congnitas y hereditarias
$300,000
VIH/SIDA (mx. de por vida)
$50,000
Residencia y cuidados paliativos
100%
Repatriacin de restos mortales
$5,000
Ni Bupa, ni USA Medical Services, ni ninguna de sus filiales o subsidiarias pertinentes relacionadas participarn en
transacciones con cualquier parte o pas donde dichas transacciones estn prohibidas por las leyes de los Estados Unidos
de Amrica. Por favor comunquese con USA Medical Services para obtener ms informacin sobre esta restriccin.
17
DEDUCIBLES
El deducible es la porcin de los gastos mdicos
que debe ser pagada por el asegurado antes de
que los beneficios de la pliza sean pagaderos.
Los gastos incurridos dentro del pas de
residencia estn sujetos al deducible en el pas
de residencia. Los gastos incurridos fuera del pas
de residencia estn sujetos al deducible fuera del
pas de residencia.
Bupa ofrece una variedad de opciones de
deducible anual para ayudar a reducir la prima
que se paga por la cobertura; mientras ms alto
sea el deducible, tanto menor ser la prima. Vea
la tabla de deducibles en la pgina 15.
Solamente se aplica un deducible por persona,

por ao pliza. Sin embargo, para ayudar al
asegurado a reducir los gastos de cobertura de
su familia, Bupa aplica un deducible mximo por
pliza correspondiente al total de dos deducibles
fuera del pas de residencia, por ao pliza.
En casos de accidentes serios que requieran
hospitalizacin inmediata, Bupa no aplica
ningn deducible por el perodo de la primera
hospitalizacin nicamente (excepto para plizas
de Critical Care).
COBERTUR AS ADICIONALES
Se ofrecen dos tipos de anexos para cobertura
adicional, los cuales pueden incluirse al momento
de presentar la solicitud de seguro de salud
individual o al momento de renovacin de la

pliza.
COMPLICACIONES PERINATALES Y DEL EMBARAZO

Ofrece US$500,000 de cobertura opcional por
pliza para cubrir complicaciones del embarazo, la
maternidad y el parto y complicaciones perinatales
como traumatismo durante el parto, defectos del
nacimiento, prematuridad, bajo peso al nacer,
hiperbilirrubinemia (ictericia), hipoglucemia y
Producto
dficit respiratorio que no sean relacionadas a

condiciones congnitas y/o hereditarias. Para los
propsitos de esta cobertura, los partos por cesrea
no estn considerados como una complicacin. La
cobertura est disponible como sigue:
Plan 1
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
Exclusive Care
N/A
N/A
N/A
Privilege Care
N/A
N/A
N/A
Diamond
Care(*)
N/A
N/A
N/A
Complete
Care(*)
N/A
N/A
N/A
Advantage
Care
Secure Care
Essential Care
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Critical Care
(*) Solamente para renovacin de anexos de cobertura ya existentes
Al
solicitar
cobertura
adicional
para
complicaciones perinatales y del embarazo,
asegrese de marcar la casilla correspondiente
en el formulario de Solicitud de Seguro de Salud
18
Individual y llenar el Cuestionario d e Maternid ad .

Esta cobertura opcional tiene un perodo de
espera de diez meses a partir de la fecha de su
aprobacin.
MATERNITY
CUESTIONARIO
QUESTIONNAIRE
DE MATERNIDAD
CUESTIONARIO DE MATERNIDAD
Para ser completado por la solicitante
(POR FAVOR LLENAR EN LETRA DE IMPRENTA)
1. INFORMACIN DEL ASEGURADO PRINCIPAL

Nombre
Apellido
Nombre
Inicial
Nmero de pliza
2. INFORMACIN DE LA SOLICITANTE
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
DD / MM / AA
Nombre
Estatura
Inicial
n M n Pies
Nombre del gineclogo
Peso
n Kg n Lb
Telfono
3. HISTORIAL GINECO-OBSTTRICO DE LA SOLICITANTE

Nmero de embarazos
Nmero de partos
Nmero de partos prematuros
Nmero de cesreas
Nmero de abortos espontneos
Nmero de abortos
En caso de cesrea, prdida o terminacin teraputica del embarazo, por favor proporcione la siguiente informacin.
Fecha
Nombre del mdico tratante
Telfono
Nombre del mdico tratante
Telfono
DD / MM / AA
Nombre del hospital

Razn
Fecha
DD / MM / AA
Nombre del hospital

Razn
Por favor conteste las siguientes preguntas y explique cualquier respuesta afirmativa.
1
Ha tenido usted u otra persona en su familia un hijo con defectos o enfermedades congnitas o hereditarias, embarazos
mltiples o alguna complicacin del embarazo o del parto?
No
Ha tenido algn embarazo ectpico, preeclampsia, eclampsia, placenta previa o incompatibilidad sangunea?
No
Alguna vez ha sido diagnosticada con o tratada por algn desorden ginecolgico, infertilidad, papanicolau anormal,
endometriosis, fibromas o desrdenes de la menstruacin?
No
Ha tenido alguna vez ciruga del tero o los rganos reproductores (ovarios, trompas de Falopio, vagina, vulva, senos),
dilatacin y legrado, conizacin cervical o cualquier otra ciruga plvica?
No
Alguna vez ha sido diagnosticada con o tratada por desrdenes cardiovasculares, hipertensin, diabetes, anemia o
desrdenes hormonales o renales?
No
Alguna vez ha sido diagnosticada con o tratada por algn otro desorden ginecolgico u obsttrico no mencionado
anteriormente?
No
Fuma cigarrillos o consume algn otro producto que contenga nicotina? Si responde S, indique:
No
Tipo:
PROCEDIMIENTOS
DE TRASPLANTE
Este anexo ofrece US$300,000 de cobertura
adicional por diagnstico, de por vida para
procedimientos de trasplante en Advantage
Care, y US$300,000 de cobertura opcional por
diagnstico, de por vida para Secure Care y
Essential Care.
Para solicitar la cobertura se deber llenar el
formulario de Solicitud de Cobertura Adicional
para Procedimientos de Trasplante y presentarlo
junto con el formulario de Solicitud de Seguro
de Salud Individual. Tambin se puede solicitar
esta cobertura al momento de renovacin de la
pliza. Si la cobertura es solicitada posterior a la
emisin de la pliza, tambin deber llenarse el
formulario de Solicitud de Cobertura Adicional
para Procedimientos de Trasplante, el cual estar
sujeto a evaluacin de riesgo.
Cantidad por da:
SOLICITUD DE COBERTURA ADICIONAL

PARA PROCEDIMIENTOS DE TRASPLANTE
Para ser completada por el Asegurado Principal

Nombre
Apellido
Nombre
Inicial
Nmero de pliza
2. HISTORIAL MDICO
Por favor indique si alguno de los solicitantes tiene, ha tenido o ha sido diagnosticado o recibido tratamiento por:
1
Desrdenes de la visin
No
Convulsiones u otro desorden neurolgico
No
Desrdenes del corazn, falta de aire, fiebre reumtica, defectos cardacos u otro desorden cardiovascular
No
Enfermedades pulmonares, enfisema u otro desorden respiratorio
No
Enfermedades del pncreas, esfago, estmago, intestinos, hgado y otro desorden digestivo
No
Desrdenes renales, clculos, albmina o sangre en la orina, desrdenes de la vejiga urinaria y otro desorden del tracto urinario
No
Desrdenes msculo-esquelticos
No
Cncer o tumores
No
Anemia, leucemia, linfoma o desrdenes del bazo, los ganglios linfticos u otro desorden de la sangre
No
10
Diabetes u otro desorden endocrino
No
11
Desrdenes de los rganos reproductores
No
12
Desrdenes de los senos, ovarios, trompas de falopio y otro desorden ginecolgico
No
13
Desrdenes de la piel
No
14
Desrdenes congnitos o hereditarios
No
15
Cualquier enfermedad, lesin, accidente o defecto no mencionado anteriormente
No
16
Cualquier trasplante de rgano, clulas o tejido
No
17
O se le ha recomendado un trasplante de rgano, clulas o tejido
No
SOLICITUD DE
COBERTURA ADICIONAL
PARA PROCEDIMIENTOS
DE TRASPLANTE
19
E L E G I B I L I DA D Y
P R O C E D I M I E N TO S
A D M I N I S T R AT I VO S
20
EL PROCESO DE SOLICITUD DE SEGURO

PLIZA VLIDA
DEPENDIENTES ELEGIBLES
Una pliza vlida es aqulla que cumple con los

siguientes requisitos:
Cnyuge o compaero(a) domstico(a)

Compaero(a) domstico(a)
Hijos biolgicos
Hijos adoptados legalmente
Hijastros
Menores de edad para quienes el asegurado
Ha
sido aprobada por Bupa en base a la

informacin recibida
Ha sido activada
Se ha pagado la prima correspondiente
Las plizas de los productos Bupa Care
solo pueden ser emitidas a residentes de
Latinoamrica y el Caribe entre los 18 y los
74 aos de edad. Estas plizas no pueden
ser emitidas a, y no estn disponibles para
personas que residen permanentemente en los
Estados Unidos de Amrica. Los asegurados
con visa de trabajo, visa de estudiante u
otro tipo de estada temporal en los Estados
Unidos de Amrica pueden recibir cobertura
bajo ciertas condiciones siempre y cuando la
residencia permanente del asegurado principal
se mantenga fuera de los Estados Unidos de
Amrica. Por favor comunquese con Bupa
para obtener ms informacin relacionada con
cada caso en particular.
SOLICITUD
DE SEGURO
DE SALUD
INDIVIDUAL
principal ha sido designado como tutor legal

por una autoridad competente
Nietos
nacidos bajo la cobertura de la pliza

que sean hijos de dependientes menores de
dieciocho (18) aos
Los hijos son elegibles como dependientes hasta

los diecinueve aos, si son solteros, o antes de
cumplir los veinticuatro aos, si son solteros y
estudiantes de tiempo completo.
Los hijos dependientes que ya hayan cumplido los
19 aos de edad, debern presentar un certificado
o affidvit de un colegio o universidad acreditada
como evidencia de que son estudiantes a tiempo
completo en el momento de emitir la pliza,
renovarla o hacer una reclamacin.
SolicituD De Seguro De
SAluD inDiviDuAl
La aseguradora se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si requiere informacin adicional.
Pliza nueva Dependientes adicionales
Cambio de plan
Para uso de la compaa
Nmero de pliza
1. INFORMACIN PERSONAL
Nombre de los solicitantes (asegurado principal/dependientes)
Nombre
Relacin con
el asegurado
principal
Estado
civil(1)
Fecha de
nacimiento
I.
Asegurado
principal
Apellido
Nombre
Sexo
I.
F
I.
F
I.
F
I.
kg
pies
lbs
kg
pies
lbs
kg
pies
lbs
kg
pies
lbs
kg
pies
Da/Mes/Ao
Apellido
Nombre
lbs
Da/Mes/Ao
Apellido
Nombre
Estatura
Da/Mes/Ao
Apellido
Nombre
Peso
Da/Mes/Ao
Da/Mes/Ao
Apellido
Si esta solicitud incluye hijos entre los 19 y 24 aos de edad, es alguno de ellos estudiante a tiempo completo en una universidad? n S n No Si respondi S, por favor
indique el nombre de la universidad y proporcione copia del certificado o affidvit de la universidad como evidencia de que son estudiantes de tiempo completo.
Si necesita ms espacio, por favor use una hoja adicional firmada y fechada y marque aqu para confirmar.
(1)
S soltero M casado(a) DP compaero(a) domstico(a) D divorciado(a) W viudo(a) Nota: Todo solicitante de 65 aos o ms debe presentar una Declaracin Mdica.
2. PRODUCTO, PLAN Y COBERTURA ADICIONAL SOLICITADA

Productos Bupa Care:
n Exclusive Care
Plan de deducible:
n Privilege Care
n Advantage Care
n Secure Care
n
n Essential Care
Dentro del pas de residencia
1,000
2,000
5,000
10,000
20,000
Fuera del pas de residencia
2,000
3,000
5,000
10,000
20,000
n Critical Care
1
2,000
3,500
5,000
10,000
20,000
50,000
2,000
3,500
5,000
10,000
20,000
50,000
n Worldwide
Renovaciones/adiciones:
Fecha efectiva solicitada
para la cobertura:
n Select
n Prestige
n Choice
maternidad
Por favor complete el Cuestionario de Maternidad
Deducible
Cobertura adicional: Si no se selecciona ninguna cobertura adicional, ninguna ser aplicada.
Da/Mes/Ao
n Complicaciones
de
(2)
(2)
Plan de deducible:
(3)
n Procedimientos
de
(3)
trasplante
n Otra:
Por favor complete la Solicitud de Cobertura Adicional para Procedimientos de Trasplante
3. INFORMACIN DE OTRO SEGURO

(3.1) Tiene usted un seguro de salud con alguna otra compaa? n S n No
Nombre de la
compaa
Producto
Telfono
Valor del deducible
No. de pliza
BIC HIA 2013 ESP
21
Por favor utilice la Solicitud de Seguro de Salud Individual en los siguientes casos:
Producto
Nuevo Negocio
Adicin de
Dependientes
Cambio de
Producto/Plan
Exclusive Care
Privilege Care
Advantage Care
Secure Care
Essential Care
Critical Care
Bupa Worldwide
Bupa Select
Bupa Prestige
Bupa Choice
SOLICITUD
PA R A
CAMBIOS Y
ADICIONES
(BINS)
S o l i c i t u D pA r A c A M b i o S
y ADicioneS
La aseguradora se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si requiere informacin adicional.
Dependientes adicionales
Cambio de plan
Para uso de la compaa
Nmero de pliza
1. INFORMACIN PERSONAL
Nombre de los solicitantes (asegurado principal/dependientes)
Nombre
Relacin con
el asegurado
principal
Estado
civil(1)
Fecha de
nacimiento
I.
Asegurado
principal
Apellido
Nombre
Sexo
Da / Mes / Ao
I.
Da / Mes / Ao
Apellido
I.
Da / Mes / Ao
Apellido
I.
Da / Mes / Ao
Apellido
I.
Da / Mes / Ao
Apellido
kg
pies
lbs
kg
pies
lbs
kg
pies
lbs
kg
pies
lbs
kg
pies
M
F
Nombre
lbs
M
F
Nombre
Estatura
M
F
Nombre
Peso
M
F
Si esta solicitud incluye hijos entre los 19 y 24 aos de edad, es alguno de ellos estudiante a tiempo completo en una universidad? n S n No Si respondi S, por favor indique
el nombre de la universidad y proporcione copia del certificado o affidvit de la universidad como evidencia de que son estudiantes de tiempo completo.
Este formulario debe usarse al

aadir dependientes o cambiar
de pland e deducible para los
siguientes productos de BINS:
Diamond Care
Complete Care
P1 Diamond
P1 Gold
P1 Silver
Silver
Premier Care
22
Si necesita ms espacio, por favor use una hoja adicional firmada y fechada y marque aqu para confirmar. n
(1)
S soltero M casado(a) DP compaero(a) domstico(a) D divorciado(a) W viudo(a) Nota: Todo solicitante de 65 aos o ms debe presentar una Declaracin Mdica.
2. PRODUCTO, PLAN Y COBERTURA ADICIONAL SOLICITADA

Productos Bupa Care:
Diamond Care:
Mundial
Plan de deducible:
Complete Care:
Latinoamrica Solamente(2)
1,000
2,000
5,000
10,000
20,000
1,000
2,000
3,000
5,000
10,000
20,000
P1 Gold
P1 Gold LA(2)
P1 Diamond
Fecha efectiva solicitada

para la cobertura:
Da / Mes / Ao
P1 Silver
Excluye Mxico
(3)
Silver
Premier Care(2)
Deducible:
Cobertura adicional: Si no se selecciona ninguna cobertura adicional, ninguna ser aplicada.

Complicaciones de maternidad
(2)
Latinoamrica Solamente(2)
Productos Premier 1:
Mundial
(3)
Otra:
Por favor complete el Cuestionario de Maternidad
3. INFORMACIN DE OTRO SEGURO

(3.1) Tiene usted un seguro de salud con alguna otra compaa? n S n No
Nombre de la
compaa:
Nombre del
Producto:
(3.2)
Tel. No.:
Valor del deducible:
No. de pliza:
Tiene la intencin de mantener su seguro de salud con la otra compaa? n S n No
(3.3)
Si la cobertura solicitada reemplazar a otro seguro existente, por favor incluya una copia del certificado de cobertura y recibo de su ltimo pago.
(3.4)
Ha sido alguna solicitud de seguro de salud o de vida rechazada, aceptada sujeta a restricciones o a una prima mayor que las tarifas estndar de la aseguradora para
cualquiera de los solicitantes? n S n No
Si respondi S, favor explicar:
BINS CAA 2013 ESP
NUEVOS NEGOCIOS, ADICIONES Y CAMBIOS

La Solicitud de Seguro de Salud Individual
puede ser usada para nuevo negocio, adicin de
dependientes y cambio de plan para productos
de BIC (vea la lista en la pgina 22). Para los
productos de BINS, por favor utilice la Solicitud
para Cambios y Adiciones. Todas las secciones
deben ser llenadas en su totalidad, sin dejar
ningn espacio vaco. Esto es importante ya que

el trmite podra retrasarse si hay respuestas
sin contestar, haciendo necesario que sea
devuelta para completar la informacin faltante.
Las respuestas aplican para todas las personas
incluidas en la solicitud.
INFORMACIN
PERSONAL
Llene
PRODUCTO, PLAN
Y COBERTURA
ADICIONAL
Asegrese de seleccionar un producto y plan de deducible,
INFORMACIN DE
OTRO SEGURO
Si cuenta con cobertura de salud con otra compaa, por

favor asegrese de completar toda la informacin necesaria
y adjuntar una copia del certificado de cobertura, as como
tambin el recibo del ltimo pago.
INFORMACIN
GENERAL
Asegrese de proporcionar la direccin completa, telfono,

fax y direccin de correo electrnico para que podamos
contactarlo. No se permite direccin de residencia
permanente en los Estados Unidos de Amrica.
INFORMACIN DEL
BENEFICIARIO
Por favor complete esta seccin con la informacin del(os)

beneficiario(s). Esta informacin permite agilizar los trmites
de administracin de la pliza en caso de fallecimiento del
asegurado principal. Se debe indicar el nombre del(os)
beneficiario(s) y su relacin con el asegurado principal.
INFORMACIN
MDICA
Llene esta seccin con la informacin referente a

mdicos,chequeos
mdicos,
condiciones
mdicas,
medicamentos, hbitos e historial familiar para cada uno de
los solicitantes. Las preguntas respondidas con un S deben
ser explicadas en la seccin (6.4). Esta es una de las secciones
ms importantes de la solicitud, y el proporcionar todos los
detalles har mas fcil y rpida la evaluacin de riesgo
todos los espacios con el nombre, fecha de

nacimiento, altura y peso de cada solicitante.
Asegrese de que la informacin sea legible.
Si la solicitud incluye estudiantes de tiempo completo entre
los 19 y 24 aos de edad, incluya un certificado o affidvit
de la universidad como evidencia de que son estudiantes
de tiempo completo.
Si la solicitud incluye a alguna persona de 65 aos o ms,
incluya el formulario de Declaracin del Mdico Tratante
con toda la informacin mdica necesaria.
as como tambin cualquier cobertura adicional que
necesite. Si no se selecciona ninguna cobertura adicional,
ninguna ser aplicada.
Si solicita cobertura adicional para complicaciones
perinatales y del embarazo, por favor incluya tambin el
Cuestionario de Maternidad.
Si solicita cobertura adicional para procedimientos de
trasplante, por favor incluya tambin la Solicitud de
Cobertura Adicional para Procedimientos de Trasplante.
23
RECONOCIMIENTO Y
AUTORIZACIONES
El solicitante debe leer cuidadosamente esta seccin y

marcar S o No en las siguientes secciones que se refieren
a la informacin sobre su salud:
Autorizacin para recaudar informacin sobre la salud

Autorizacin para revelar informacin sobre la salud
Tal como se indica en esa seccin, el marcar No resultar
en la denegacin de la solicitud para recibir cobertura.
FIRMAS
Se requiere:
SUSCRIPCIN COMO
CLIENTE VIRTUAL
Al marcar esta seccin, el asegurado recibir toda su

correspondencia y documentos relacionados con su seguro
por va electrnica ingresando a los Servicios en Lnea.
INFORMACIN
DEL PAGO
Bajo esta seccin se encuentran las opciones para la

modalidad de la pliza y diferentes mtodos de pago
aceptados.
La firma del solicitante y su cnyuge

El nombre, cdigo y firma del agente
La fecha cuando se firma la solicitud
El pago debe ser enviado junto con la solicitud.

Seleccione S para que Bupa debite automticamente la
cuenta para futu ras renovaciones, y asegrese de firmar
esta seccin tambin.
La Solicitud de Seguro de Salud Individual, la

Solicitud para Cambios y Adiciones y otros
formularios son actualizados peridicamente a
fin de asegurar que cumplan con las regulaciones

legales vigentes y que reflejen cualquier cambio
o modificacin en la cobertura.
Las solicitudes son vlidas por 90 das laborables
durante el proceso de evaluacin, y deben ser
aprobadas durante ese tiempo para evitar ser
canceladas.
PROCESO DE EVALUACIN
La solicitud para cobertura individual es evaluada,
informando al agente por escrito durante un
plazo de 48 horas(1) si la pliza ha sido aprobada,
declinada o si se requiere informacin adicional.
La solicitud debe estar acompaada de toda la
informacin adicional o documentos requeridos,
tales como cuestionarios de cobertura adicional,
(1)
declaracin mdica y cuestionarios mdicos(2)

entre otros. Se recomienda que cuando un
asegurado declara antecedentes mdicos, se
anexen desde un principio los cuestionarios
correspondientes.
Los cuestionarios estn disponibles en nuestro
sitio web: www.bupalatinamerica.com.
El tiempo estimado depende de los antecedentes que han sido declarados y de la informacin mdica a revisar.
Los cuestionarios mdicos deben ser llenados por el mdico tratante, y se debe anexar los resultados de los exmenes
requeridos.
(2)
SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL EN LNEA

La Solicitud de Seguro de Salud Individual
tambin est disponible en nuestro sitio web.
Visite www.bupalatinamerica.com, ingrese a
Servicios en Lnea con su cdigo de agente,
24
seleccione "Herramientas" y "Solicitud en Lnea".

La solicitud en lnea slo est disponible para
nuevos negocios y no debe usarse para cambio
de plan o adicin de dependiente.
DECLARACIN
DEL MDICO
TRATANTE
DECLARACIN DEL MDICO TRATANTE

Para ser completada por el mdico tratante
1. INFORMACIN DEL PACIENTE

Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Nombre
DD / MM / AA
Estatura
n M n Pies
Inicial.
Peso
n Kg n Lb
2. DETALLES SOBRE CONSULTAS Y EXMENES

Por favor proporcione detalles relacionados con todas las consultas y exmenes de diagnstico
ltimas 5 consultas
Detalles
Fecha 1
Sntomas
DD / MM / AA
Presin arterial
Diagnstico
Tratamiento
Ciruga
Fecha 2
Sntomas
DD / MM / AA
Presin arterial
Diagnstico
Tratamiento
Ciruga
Fecha 3
Sntomas
DD / MM / AA
Presin arterial
Diagnstico
Tratamiento
Ciruga
Fecha 4
Sntomas
DD / MM / AA
Presin arterial
Diagnstico
Tratamiento
Ciruga
Fecha 5
Sntomas
DD / MM / AA
Presin arterial
Diagnstico
Tratamiento
Ciruga
Por favor indique cualquier otro diagnstico, sntoma, complicacin o factor relevante relacionado con este paciente que no haya sido mencionado
anteriormente. Por favor detalle la evolucin, tratamiento y condicin actual.
Todos los asegurados de 65 aos o ms deben

presentar una declaracin mdica completada
por su mdico tratante. Se deben responder todas
las preguntas e indicar el resultado numrico de
los exmenes de laboratorio, evitando responder
solamente normal o anormal.
La declaracin debe estar firmada por el mdico
tratante e incluir la siguiente informacin:
Electrocardiograma
ltimo ao
EKG realizado durante el
Informe
del radilogo sobre radiografa de

trax realizada durante el ltimo ao (no hace
falta incluir la placa)
Pruebas
de laboratorio realizadas durante

los ltimos 6 meses (lpidos, hemograma,
creatinina, glucosa, PSA)
La fecha y razn de las ltimas cinco consultas Mamografa

con el mdico tratante, incluyendo el resultado
de la presin arterial durante dichas consultas
y prueba de Papanicolaou
realizadas durante el ltimo ao
25
PERODO DE ESPERA
Las plizas Bupa Care contemplan un perodo
de espera de 60 das, durante el cual solamente
se cubren las enfermedades y lesiones causadas
por un accidente que ocurra dentro de este
perodo, o aquellas enfermedades de origen

infeccioso que se manifiesten por primera vez
durante este perodo.
EXONERACIN DEL PERODO DE ESPERA

Bupa puede exonerar el perodo de espera
cuando se cumplen las siguientes condiciones,
tal como se establece en las plizas para todos
los productos excepto Critical Care:
Bupa recibe junto con la solicitud de seguro de
El asegurado tuvo cobertura continua bajo un
Si se exonera el perodo de espera, los beneficios

pagaderos por cualquier condicin que se
manifieste durante los primeros 60 das de
cobertura estn limitados al menor de los
beneficios provistos bajo la pliza actual o la pliza
anterior, mientras la pliza actual est en vigencia.
seguro de gastos mdicos con otra compaa

durante por lo menos un ao, y
La
fecha efectiva de la pliza se encuentra

dentro de los 60 das despus de haber
expirado la cobertura anterior, y
El
asegurado ha incluido en su solicitud

de seguro de salud la informacin sobre
sucobertura anterior, y
salud una copia de la pliza anterior y el recibo

del pago de la prima correspondiente al ltimo
ao de cobertura.
No se elimina el perodo de espera en casos de

maternidad y/o VIH/SIDA.
COMIENZO DE L A COBERTUR A
Segn lo establecido en las plizas, la cobertura
comienza a la 00:01 hora estndar del este (EST)
de los Estados Unidos de Amrica en la fecha
efectiva de la pliza, no en la fecha en que se

solicit la cobertura. La fecha efectiva est
indicada en el certificado de cobertura.
FIN DE L A COBERTUR A
Segn lo establecido en las plizas, la cobertura
termina a las 24:00 horas, hora estndar del este
(EST) de los Estados Unidos de Amrica en los
siguientes casos:
cobertura por cualquier razn, solamente podr

hacerlo a partir de la fecha de aniversario de la
pliza y con previa notificacin de dos meses
por escrito.
En la fecha de expiracin de la pliza, o

Por falta de pago de la prima, o
A solicitud por escrito del asegurado principal
En caso de que la pliza sea terminada por

cualquier motivo, la cobertura cesa en la fecha
efectiva de la terminacin, y Bupa solamente ser
responsable por los tratamientos cubiertos bajo
los trminos de la pliza que se hayan llevado a
cabo antes de la fecha efectiva de terminacin
de la misma. No hay cobertura para ningn
tratamiento que ocurra despus de la fecha
efectiva de la terminacin, independientemente
de cundo se present por primera vez la
condicin, o cunto tratamiento adicional pueda
ser necesario.
para terminar su cobertura, o
A solicitud por escrito del asegurado principal
para terminar la cobertura de alguno de sus

dependientes, o
Por
notificacin por escrito de Bupa segn lo

establecido en las condiciones de la pliza.
Si el asegurado principal desea terminar su
M O DA L I DA D D E L A P L IZ A
Todas las plizas son consideradas contratos
anuales. Una vez que la pliza ha sido aceptada y
pagada, solamente podr ser cancelada a partir
26
de la fecha de aniversario de la misma con previa

notificacin por escrito de dos meses, segn lo
especificado en la pliza.
RESIDENCIA TEMPORAL
El asegurado principal debe proporcionar
a Bupa un formulario de Declaracin de
Residencia incluyendo la razn por la cual
reside temporalmente en el extranjero.
Los hijos dependientes que residan
temporalmente fuera de su pas de
residencia por motivo de estudios
pueden continuar cubiertos por la pliza
de los padres si renen los requisitos de
elegibilidad establecidos en la pliza. El
asegurado principal deber presentar el
formulario de Declaracin de Residencia
con copia de la visa de estudiante y carta
de la universidad o colegio indicando el
tiempo que durarn los estudios.
DECLARACIN DE RESIDENCIA
Para ser completada por el asegurado principal

Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Nombre
Inicial.
Nmero de pliza
DD / MM / AA
Yo declaro que soy residente de (pas)
Desde
DD / MM / AA
Direccin
permanente
Por favor completar si algn asegurado bajo esta pliza reside en otro pas fuera de Latinoamrica o el Caribe (agregue pginas adicionales si es necesario)
Nombre del
asegurado
Apellido
Pas
Permanente
Nombre
Inicial.
Tipo de visa
Temporal: Por cunto tiempo?
Despus de ese perodo, dnde

establecer su residencia permanente?
Motivo de su
residencia en el
extranjero
Nombre del
asegurado
Apellido
Pas
Permanente
Nombre
Inicial.
Tipo de visa
Temporal: Por cunto tiempo?
Despus de ese perodo, dnde

establecer su residencia permanente?
Motivo de su
residencia en el
extranjero
2. AUTORIZACIN
DECLARACIN
DE RESIDENCIA
Entiendo que Bupa tiene el derecho de verificar la informacin arriba declarada en cualquier momento, as como de solicitar copias de documentos
oficiales como pasaportes y visas.
Firma del
Asegurado Principal
Fecha
DD / MM / AA
7001 S.W. 97th Avenue, Miami, Florida 33173

Tel. +1 (305) 398 7400 Fax +1 (305) 275 8484 www.bupalatinamerica.com bupa@bupalatinamerica.com
DEPENDIENTES QUE CUMPLEN 24 AOS

Los asegurados que ya no califican como
dependientes cubiertos bajo la pliza de sus
padres y que son elegibles para cobertura bajo
su propia pliza, sern aprobados sin necesidad
de evaluacin de riesgo para una pliza con un
deducible igual o mayor, bajo las mismas
condiciones y restricciones existentes en la

pliza anterior y con cobertura continua. Para
ello, Bupa enva todos los documentos de la
pliza nueva, cuya prima debe ser pagada antes
de terminar el perodo de gracia de la pliza bajo
la cual dicho dependiente tuvo cobertura.
ADICIN DE DEPENDIENTES
Para aadir dependientes elegibles a una pliza
existente se debe enviar una Solicitud de Seguro
de Salud Individual para productos de BIC o
una Solicitud para Cambios y Adiciones para
productos de BINS (vea la lista en la pgina 22)
debidamente completada y firmada por:
El
asegurado
principal,
para
dependientes menores de 24 aos
aadir
El
asegurado principal y el cnyuge, al aadir

al cnyuge
El
asegurado principal y el dependiente de

18 aos o ms para plizas Diamond Care o
Complete Care
Para que la comisin por la adicin del

dependiente sea procesada como Nuevo Negocio
y no como Renovacin, la pliza debe estar activa
(no en perodo de gracia o con pagovencido). Se
proceder con la aprobacin de la adicin de
dependiente cuando la pliza haya sido pagada
o renovada.
Para aadir a la pliza a un recin nacido en la
pliza de los padres sin evaluacin de riesgo, la
pliza de los padres debe haber estado vigente
durante por lo menos 10 meses calendario
consecutivos. Se deber presentar copia del
certificado de nacimiento que incluya el nombre
completo, sexo y fecha de nacimiento del recin
nacido dentro de los 90 das despus del parto.
27
Si no se recibe el certificado de nacimiento dentro

de los 90 das despus del parto, o si la fecha del
parto ocurre antes de que la pliza de los padres
haya estado en efecto por al menos 10 meses
consecutivos, deber llenarse una Solicitud de
Seguro de Salud Individual para la adicin bajo los
productos de BIC o una Solicitud para Cambios y
Adiciones para los productos de BINS, las cuales
estarn sujetas a evaluacin de riesgo.

La prima correspondiente a la adicin debe
pagarse al momento de la notificacin del
nacimiento. La cobertura con el deducible
correspondiente entrar entonces en vigor a
partir de la fecha del nacimiento hasta el lmite
mximo de la pliza.
BA JA DE U N AS EG U R ADO
Si el asegurado principal de la pliza se da de
baja a s mismo, el cnyuge asegurado pasar
a ser el asegurado principal de la pliza, y se
requiere que su firma est incluida en la solicitud
de seguro de salud individual original; de lo
contrario, es necesario llenar una nueva solicitud.
Para dar de baja a un dependiente por
matrimonio, divorcio, o terminacin del perodo
de estudios, el asegurado principal de la pliza
deber presentar una notificacin por escrito.
Los hijos dependientes de cualquier edad que
contraigan matrimonio sern dados de baja en la
prxima fecha de aniversario de la pliza.
Si un hijo dependiente de 19 aos o ms

deja de ser estudiante de tiempo completo,
o si el dependiente cumple 24 aos, ser
automticamente dado de baja de la pliza
en el siguiente aniversario, y se le ofrecer
cobertura bajo su propia pliza individual.
BAJA POR FALLECIMIENTO

Para dar de baja a un dependiente por motivo
de fallecimiento, el asegurado principal deber
enviar una notificacin para cancelar la cobertura,
la cual ser efectiva a partir de la fecha del
fallecimiento, y Bupa reembolsar la prima no
utilizada al asegurado principal de la pliza.

En caso de fallecimiento del asegurado principal,
Bupa deber recibir el certificado de defuncin
para darle de baja en la pliza.
COBERTURA EXTENDIDA PARA DEPENDIENTES

Las plizas Bupa Care (excepto Critical Care)
contemplan un beneficio cobertura extendida para
dependientes elegibles en caso de fallecimiento
del asegurado principal. En estos casos,
Bupa proporcionar cobertura continua a los
dependientes sobrevivientes durante el perodo
establecido en la pliza sin costo alguno, siempre
y cuando la causa del fallecimiento se deba a una
condicin cubierta bajo la pliza.
Este beneficio aplica solamente a los dependientes
cubiertos bajo la pliza existente, y terminar
automticamente para el cnyuge o compaero(a)
domstico(a) sobreviviente si contrae matrimonio,
o para los dependientes sobrevivientes que no
sean elegibles bajo la pliza y/o para quienes se
28
haya emitido su propia pliza por separado. Esta

cobertura extendida no incluye ningn anexo de
cobertura opcional.
Si los dependientes son menores de edad y la
madre o el padre han fallecido y no existe otro

adulto mayor de 18 aos bajo la pliza, Bupa
requiere un acta notarial designando al tutor
de los menores para que los represente como
titular no asegurado de la pliza ante cualquier
situacin que requiera su autorizacin.
El
departamento de evaluacin de riesgo

emitir una enmienda que establezca que el
tutor aparecer en la pliza solamente como
representante de los menores, sin cobertura
bajo la pliza.
CORRECCIONES DE NOMBRE, DOMICILIO

O FECHA DE NACIMIENTO
Estos cambios pueden realizarse en cualquier
momento durante la vigencia de la pliza. Es
necesario presentar documentacin que avale
dicho cambio. Por ejemplo, si la correccin de
fecha de nacimiento afecta la prima, el cambio
ser efectuado en la fecha de renovacin de la

pliza. Si la fecha a corregir es diferente de la
declarada en la solicitud, se solicitar copia del
acta de nacimiento para realizar el cambio.
CAMBIO DE PAS DE RESIDENCIA

Si el asegurado cambia su pas de residencia
debe notificarlo por escrito a Bupa dentro
de los 30 das siguientes al cambio.
Un cambio en el pas de residencia podr resultar
en la modificacin de la cobertura, deducible,

o prima segn el rea geogrfica, sujeto a los
procedimientos de la aseguradora.
C A M B I O D E F O R M A D E PA G O
El asegurado puede solicitar un cambio en
la forma de pago de su prima segn como se
explica a continuacin:
la pliza. Si el cambio es a modalidad anual,

deber esperar hasta la fecha de aniversario
de la pliza para hacer el cambio.
De modalidad anual a a semestral, trimestral o De modalidad trimestral a mensual, el cambio

mensual, el cambio puede hacerse nicamente
en la fecha de aniversario de la pliza.
De modalidad semestral a trimestral o mensual,

el cambio puede hacerse en la fechade
renovacin o en la fecha de aniversario de
puede hacerse en la fecha de renovacin en la

fecha de aniversario de la pliza. Si el cambio es
a modalidad anual o semestral, deber esperar
hasta la fecha de aniversario de la pliza para
hacer el cambio.
CAMBIO DE DEDUCIBLE O PRODUCTO

El asegurado principal puede solicitar un cambio
de plan o deducible, el cual ser aprobado
solamente dentro de los primeros 30 das a
partir de la fecha en que la solicitud haya sido
aprobada y/o la fecha de aniversario de la pliza.
Para cambio de producto, se deber enviar a
Bupa la solicitud del cambio por escrito 30 das
antes de la fecha de aniversario. Durante los 60
das siguientes a la fecha efectiva del cambio, los
beneficios pagaderos por cualquier enfermedad
o lesin que no haya sido causada por un
accidente o enfermedad de origen infeccioso,
Cuando se solicita un cambio de plan con
deducible menor o una suma asegurada ms
alta, la solicitud est sujeta a evaluacin de
riesgo.
estarn limitados al menor de los beneficios

provistos bajo el nuevo plan o el plan anterior.
MATERNIDAD, RECIN NACIDO

Y CONDICIONES CONGNITAS
Durante los 10 meses siguientes a la fecha efectiva
del cambio, los beneficios para maternidad, el
recin nacido y condiciones congnitas estarn
limitados al menor de los beneficios provistos
bajo el nuevo plan o el plan anterior.
PROCEDIMIENTOS
DE TRASPLANTE
Durante los 6 meses siguientes a la fecha efectiva
del cambio, los beneficios para procedimientos
de trasplante estarn limitados al menor de los
beneficios provistos bajo el nuevo plan o el plan
anterior.
29
TA B L A S PA R A
CAMBIO DE PLAN
O P R O D U C TO
30
Algunos cambios estn sujetos a evaluacin de riesgo, segn se indica en las tablas para cambio
de plan o producto que encontrar a continuacin.
A Bupa Exclusive Care

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
EX2W
EX3W
EX4W
EX5W
EX6W
Exclusive Care
Plan 2
EX2W
Plan 3
EX3W
Plan 4
EX4W
Plan 5
EX5W
Plan 6
EX6W
Privilege Care
Plan 2
PV2W
Plan 3
PV3W
Plan 4
PV4W
Plan 5
PV5W
Plan 6
PV6W
De
Diamond Care
M Plan 1
DW1
M Plan 2
DW2
M Plan 3
DW3
M Plan 4
DW4
M Plan 5
DW5
M Plan 6
DW6
LA Plan 1
DL1
LA Plan 2
DL2
LA Plan 3
DL3
LA Plan 4
DL4
LA Plan 5
DL5
LA Plan 6
DL6
Complete Care
M Plan 1
CW1
M Plan 2
CW2
M Plan 3
CW3
M Plan 4
CW4
M Plan 5
CW5
M Plan 6
CW6
LA Plan 1
CL1
LA Plan 2
CL2
LA Plan 3
CL3
LA Plan 4
CL4
LA Plan 5
CL5
LA Plan 6
CL6
A = Automtico U = Evaluacin de Riesgo AR = Si el asegurado no tiene cobertura para trasplantes, la solicitud est sujeta a evaluacin de riesgo
31

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
EX2W
EX3W
EX4W
EX5W
EX6W
Advantage Care
M Plan 1
AW1
M Plan 2
AW2
M Plan 3
AW3
M Plan 4
AW4
M Plan 5
AW5
M Plan 6
AW6
LA Plan 1
AL1
LA Plan 2
AL2
LA Plan 3
AL3
LA Plan 4
AL4
LA Plan 5
AL5
LA Plan 6
AL6
De
Secure Care
Plan 1
SE1
Plan 2
SE2
Plan 3
SE3
Plan 4
SE4
Plan 5
SE5
Plan 6
SE6
Essential Care
Plan 1
ET1
Plan 2
ET2
Plan 3
ET3
Plan 4
ET4
Plan 5
ET5
Plan 6
ET6
Critical Care
Plan 1
CR1
Plan 2
CR2
Plan 3
CR3
Plan 4
CR4
Plan 5
CR5
Plan 6
CR6
32

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
EX2W
EX3W
EX4W
EX5W
EX6W
Worldwide
Plan A
Plan B
Plan C
Plan C Plus
CP
Plan D
Plan E
Plan 1
S1
Plan 2
S2
Plan 5
S5
Plan 7
S7
Plan 9
S9
CH
Plan 1
PL 1
Plan 2
PL 2
Plan 3
PL 3
Plan 4
PL 4
Plan 5
PL 5
Plan 6
PL 6
Plan 1
Plan 2
II
Plan 3
III
Plan 4
IV
Plan 5
Plan 6
VI
De
Select
Choice
Plan 1
Prestige
Group
33

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
EX2W
EX3W
EX4W
EX5W
EX6W
P1 Diamond
250
IID1201
500
IID1202
1K
IID1203
2K
IID1204
5K
IID1205
10K
IID1207
20K
IID1208
M 250
IGW0011
M 500
IGW0012
M 1K
IGW0013
M 2K
IGW0014
M 5K
IGW0015
M 10K
IGW0017
M 20K
IGW0018
LA 250
IGL5031
LA 500
IGL5032
LA 1K
IGL5033
LA 2K
IGL5034
LA 5K
IGL5035
LA 10K
IGL5037
LA 20K
IGL5038
1K
IPS2403
2.5K
IPS2404
5K
IPS2405
10K
IPS2407
1K
IIS3523
2.5K
IIS3524
5K
IIS3525
10K
IIS3527
De
P1 Gold
P1 Silver
Silver
Premier Care
500
IPC4962
1K
IPC4963
2.5K
IPC4964
5K
IPC4965
10K
IPC4967
34

Producto/Plan
Platinum Individual
Option 1 M
Option 2 M
Option 1 LA
De
Option 2 LA
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
EX2W
EX3W
EX4W
EX5W
EX6W
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
Platinum Corporate
Option 1 M
Option 2 M
Option 1 LA
Option 2 LA
10K - 15K
U
U
U
U
U
35
A Bupa Privilege Care

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
PV2W
PV3W
PV4W
PV5W
PV6W
Exclusive Care
Plan 2
EX2W
Plan 3
EX3W
Plan 4
EX4W
Plan 5
EX5W
Plan 6
EX6W
Privilege Care
Plan 2
PV2W
Plan 3
PV3W
Plan 4
PV4W
Plan 5
PV5W
Plan 6
PV6W
M Plan 1
DW1
M Plan 2
DW2
M Plan 3
DW3
M Plan 4
DW4
M Plan 5
DW5
M Plan 6
DW6
LA Plan 1
DL1
LA Plan 2
DL2
LA Plan 3
DL3
LA Plan 4
DL4
LA Plan 5
DL5
LA Plan 6
DL6
M Plan 1
CW1
M Plan 2
CW2
M Plan 3
CW3
M Plan 4
CW4
M Plan 5
CW5
M Plan 6
CW6
LA Plan 1
CL1
LA Plan 2
CL2
LA Plan 3
CL3
LA Plan 4
CL4
LA Plan 5
CL5
LA Plan 6
CL6
De
Diamond Care
Complete Care
36

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
PV2W
PV3W
PV4W
PV5W
PV6W
Advantage Care
M Plan 1
AW1
M Plan 2
AW2
M Plan 3
AW3
M Plan 4
AW4
M Plan 5
AW5
M Plan 6
AW6
LA Plan 1
AL1
LA Plan 2
AL2
LA Plan 3
AL3
LA Plan 4
AL4
LA Plan 5
AL5
LA Plan 6
AL6
Plan 1
SE1
Plan 2
SE2
Plan 3
SE3
Plan 4
SE4
Plan 5
SE5
Plan 6
SE6
Plan 1
ET1
Plan 2
ET2
Plan 3
ET3
Plan 4
ET4
Plan 5
ET5
Plan 6
ET6
Plan 1
CR1
Plan 2
CR2
Plan 3
CR3
Plan 4
CR4
Plan 5
CR5
Plan 6
CR6
De
Secure Care
Essential Care
Critical Care
37

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
PV2W
PV3W
PV4W
PV5W
PV6W
Worldwide
Plan A
Plan B
Plan C
Plan C Plus
CP
Plan D
Plan E
Plan 1
S1
Plan 2
S2
Plan 5
S5
Plan 7
S7
Plan 9
S9
CH
Plan 1
PL 1
Plan 2
PL 2
Plan 3
PL 3
Plan 4
PL 4
Plan 5
PL 5
Plan 6
PL 6
Plan 1
Plan 2
II
Plan 3
III
Plan 4
IV
Plan 5
Plan 6
VI
De
Select
Choice
Plan 1
Prestige
Group
38

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
PV2W
PV3W
PV4W
PV5W
PV6W
P1 Diamond
250
IID1201
500
IID1202
1K
IID1203
2K
IID1204
5K
IID1205
10K
IID1207
20K
IID1208
M 250
IGW0011
M 500
IGW0012
M 1K
IGW0013
M 2K
IGW0014
M 5K
IGW0015
M 10K
IGW0017
M 20K
IGW0018
LA 250
IGL5031
LA 500
IGL5032
LA 1K
IGL5033
LA 2K
IGL5034
LA 5K
IGL5035
LA 10K
IGL5037
LA 20K
IGL5038
1K
IPS2403
2.5K
IPS2404
5K
IPS2405
10K
IPS2407
1K
IIS3523
2.5K
IIS3524
5K
IIS3525
10K
IIS3527
De
P1 Gold
P1 Silver
Silver
Premier Care
500
IPC4962
1K
IPC4963
2.5K
IPC4964
5K
IPC4965
10K
IPC4967
39

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
PV2W
PV3W
PV4W
PV5W
PV6W
Platinum Individual
Option 1 M
Option 2 M
Option 1 LA
De
Option 2 LA
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
Platinum Corporate
Option 1 M
Option 2 M
Option 1 LA
Option 2 LA
40
A Bupa Advantage Care

Mundial
Producto/Plan
Latinoamrica
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
AW2
AW3
AW4
AW5
AW6
AL2
AL3
AL4
AL5
AL6
Exclusive Care
Plan 2
EX2W
Plan 3
EX3W
Plan 4
EX4W
Plan 5
EX5W
Plan 6
EX6W
Privilege Care
Plan 2
PV2W
Plan 3
PV3W
Plan 4
PV4W
Plan 5
PV5W
Plan 6
PV6W
De
Diamond Care
M Plan 1
DW1
M Plan 2
DW2
M Plan 3
DW3
M Plan 4
DW4
M Plan 5
DW5
M Plan 6
DW6
LA Plan 1
DL1
LA Plan 2
DL2
LA Plan 3
DL3
LA Plan 4
DL4
LA Plan 5
DL5
LA Plan 6
DL6
Complete Care
M Plan 1
CW1
M Plan 2
CW2
M Plan 3
CW3
M Plan 4
CW4
M Plan 5
CW5
M Plan 6
CW6
LA Plan 1
CL1
LA Plan 2
CL2
LA Plan 3
CL3
LA Plan 4
CL4
LA Plan 5
CL5
LA Plan 6
CL6
41

Mundial
Producto/Plan
Latinoamrica
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
AW2
AW3
AW4
AW5
AW6
AL2
AL3
AL4
AL5
AL6
Advantage Care
M Plan 1
AW1
M Plan 2
AW2
M Plan 3
AW3
M Plan 4
AW4
M Plan 5
AW5
M Plan 6
AW6
LA Plan 1
AL1
LA Plan 2
AL2
LA Plan 3
AL3
LA Plan 4
AL4
LA Plan 5
AL5
LA Plan 6
AL6
De
Secure Care
Plan 1
SE1
Plan 2
SE2
Plan 3
SE3
Plan 4
SE4
Plan 5
SE5
Plan 6
SE6
Essential Care
Plan 1
ET1
Plan 2
ET2
Plan 3
ET3
Plan 4
ET4
Plan 5
ET5
Plan 6
ET6
Critical Care
Plan 1
CR1
Plan 2
CR2
Plan 3
CR3
Plan 4
CR4
Plan 5
CR5
Plan 6
CR6
42

Mundial
Producto/Plan
Latinoamrica
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
AW2
AW3
AW4
AW5
AW6
AL2
AL3
AL4
AL5
AL6
Worldwide
Plan A
Plan B
Plan C
Plan C Plus
CP
Plan D
Plan E
Plan 1
S1
Plan 2
S2
Plan 5
S5
Plan 7
S7
Plan 9
S9
CH
Plan 1
PL 1
Plan 2
PL 2
Plan 3
PL 3
Plan 4
PL 4
Plan 5
PL 5
Plan 6
PL 6
Plan 1
Plan 2
II
Plan 3
III
Plan 4
IV
Plan 5
Plan 6
VI
De
Select
Choice
Plan 1
Prestige
Group
43

Mundial
Producto/Plan
Latinoamrica
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
AW2
AW3
AW4
AW5
AW6
AL2
AL3
AL4
AL5
AL6
P1 Diamond
250
IID1201
500
IID1202
1K
IID1203
2K
IID1204
5K
IID1205
10K
IID1207
20K
IID1208
M 250
IGW0011
M 500
IGW0012
M 1K
IGW0013
M 2K
IGW0014
M 5K
IGW0015
M 10K
IGW0017
M 20K
IGW0018
LA 250
IGL5031
LA 500
IGL5032
LA 1K
IGL5033
LA 2K
IGL5034
LA 5K
IGL5035
LA 10K
IGL5037
LA 20K
IGL5038
De
P1 Gold
P1 Silver
1K
IPS2403
2.5K
IPS2404
5K
IPS2405
10K
IPS2407
1K
IIS3523
2.5K
IIS3524
5K
IIS3525
10K
IIS3527
Silver
Premier Care
500
IPC4962
1K
IPC4963
2.5K
IPC4964
5K
IPC4965
10K
IPC4967
44

Mundial
Producto/Plan
Latinoamrica
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
AW2
AW3
AW4
AW5
AW6
AL2
AL3
AL4
AL5
AL6
Platinum Individual
Option 1 M
Option 2 M
Option 1 LA
De
Option 2 LA
250-750
1K-1.5K
2K-3K
5K-6K
10K-15K
250-750
1K-1.5K
2K-3K
5K-6K
10K-15K
250-750
1K-1.5K
2K-3K
5K-6K
10K-15K
250-750
1K-1.5K
2K-3K
5K-6K
10K-15K
250-750
1K-1.5K
2K-3K
5K-6K
10K-15K
250-750
1K-1.5K
2K-3K
5K-6K
10K-15K
250-750
1K-1.5K
2K-3K
5K-6K
10K-15K
250-750
1K-1.5K
2K-3K
5K-6K
10K-15K
Platinum Corporate
Option 1 M
Option 2 M
Option 1 LA
Option 2 LA
45
A Bupa Secure Care

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
SE2
SE3
SE4
SE5
SE6
Exclusive Care
Plan 2
EX2W
Plan 3
EX3W
Plan 4
EX4W
Plan 5
EX5W
Plan 6
EX6W
Privilege Care
Plan 2
PV2W
Plan 3
PV3W
Plan 4
PV4W
Plan 5
PV5W
Plan 6
PV6W
De
Diamond Care
M Plan 1
DW1
M Plan 2
DW2
M Plan 3
DW3
M Plan 4
DW4
M Plan 5
DW5
M Plan 6
DW6
LA Plan 1
DL1
LA Plan 2
DL2
LA Plan 3
DL3
LA Plan 4
DL4
LA Plan 5
DL5
LA Plan 6
DL6
Complete Care
M Plan 1
CW1
M Plan 2
CW2
M Plan 3
CW3
M Plan 4
CW4
M Plan 5
CW5
M Plan 6
CW6
LA Plan 1
CL1
LA Plan 2
CL2
LA Plan 3
CL3
LA Plan 4
CL4
LA Plan 5
CL5
LA Plan 6
CL6
46
A Bupa Secure Care

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
SE2
SE3
SE4
SE5
SE6
Advantage Care
M Plan 1
AW1
M Plan 2
AW2
M Plan 3
AW3
M Plan 4
AW4
M Plan 5
AW5
M Plan 6
AW6
LA Plan 1
AL1
LA Plan 2
AL2
LA Plan 3
AL3
LA Plan 4
AL4
LA Plan 5
AL5
LA Plan 6
AL6
Plan 1
SE1
Plan 2
SE2
Plan 3
SE3
Plan 4
SE4
Plan 5
SE5
Plan 6
SE6
De
Secure Care
Essential Care
Plan 1
ET1
Plan 2
ET2
Plan 3
ET3
Plan 4
ET4
Plan 5
ET5
Plan 6
ET6
Plan 1
CR1
Plan 2
CR2
Plan 3
CR3
Plan 4
CR4
Plan 5
CR5
Plan 6
CR6
Critical Care
47
A Bupa Secure Care

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
SE2
SE3
SE4
SE5
SE6
Worldwide
Plan A
Plan B
Plan C
Plan C Plus
CP
Plan D
Plan E
Plan 1
S1
Plan 2
S2
Plan 5
S5
Plan 7
S7
Plan 9
S9
CH
Plan 1
PL 1
Plan 2
PL 2
Plan 3
PL 3
Plan 4
PL 4
Plan 5
PL 5
Plan 6
PL 6
Plan 1
A3
A3
A3
A3
A3
Plan 2
II
A3
A3
A3
A3
A3
Plan 3
III
A3
Plan 4
IV
A3
A3
A3
A3
A3
Plan 5
A3
A3
A3
A3
A3
Plan 6
VI
A3
A3
A3
A3
A3
De
Select
Choice
Plan 1
Prestige
Group
A3 = Transferencia automtica despus de 3 aos de cobertura continua si no se ha presentado ninguna reclamacin
48
A Bupa Secure Care

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
SE2
SE3
SE4
SE5
SE6
P1 Diamond
250
IID1201
500
IID1202
1K
IID1203
2K
IID1204
5K
IID1205
10K
IID1207
20K
IID1208
M 250
IGW0011
M 500
IGW0012
M 1K
IGW0013
M 2K
IGW0014
M 5K
IGW0015
M 10K
IGW0017
M 20K
IGW0018
LA 250
IGL5031
LA 500
IGL5032
LA 1K
IGL5033
LA 2K
IGL5034
LA 5K
IGL5035
LA 10K
IGL5037
LA 20K
IGL5038
1K
IPS2403
2.5K
IPS2404
5K
IPS2405
10K
IPS2407
1K
IIS3523
2.5K
IIS3524
5K
IIS3525
10K
IIS3527
De
P1 Gold
P1 Silver
Silver
Premier Care
500
IPC4962
1K
IPC4963
2.5K
IPC4964
5K
IPC4965
10K
IPC4967
49
A Bupa Secure Care

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
SE2
SE3
SE4
SE5
SE6
Platinum Individual
Option 1 M
Option 2 M
Option 1 LA
De
Option 2 LA
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
Platinum Corporate
Option 1 M
Option 2 M
Option 1 LA
Option 2 LA
50
A Bupa Essential Care

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
ET2
ET3
ET4
ET5
ET6
Exclusive Care
Plan 2
EX2W
Plan 3
EX3W
Plan 4
EX4W
Plan 5
EX5W
Plan 6
EX6W
Privilege Care
Plan 2
PV2W
Plan 3
PV3W
Plan 4
PV4W
Plan 5
PV5W
Plan 6
PV6W
De
Diamond Care
M Plan 1
DW1
M Plan 2
DW2
M Plan 3
DW3
M Plan 4
DW4
M Plan 5
DW5
M Plan 6
DW6
LA Plan 1
DL1
LA Plan 2
DL2
LA Plan 3
DL3
LA Plan 4
DL4
LA Plan 5
DL5
LA Plan 6
DL6
Complete Care
M Plan 1
CW1
M Plan 2
CW2
M Plan 3
CW3
M Plan 4
CW4
M Plan 5
CW5
M Plan 6
CW6
LA Plan 1
CL1
LA Plan 2
CL2
LA Plan 3
CL3
LA Plan 4
CL4
LA Plan 5
CL5
LA Plan 6
CL6
51

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
ET2
ET3
ET4
ET5
ET6
Advantage Care
M Plan 1
AW1
M Plan 2
AW2
M Plan 3
AW3
M Plan 4
AW4
M Plan 5
AW5
M Plan 6
AW6
LA Plan 1
AL1
LA Plan 2
AL2
LA Plan 3
AL3
LA Plan 4
AL4
LA Plan 5
AL5
LA Plan 6
AL6
Plan 1
SE1
Plan 2
SE2
Plan 3
SE3
Plan 4
SE4
Plan 5
SE5
Plan 6
SE6
De
Secure Care
Essential Care
Plan 1
ET1
Plan 2
ET2
Plan 3
ET3
Plan 4
ET4
Plan 5
ET5
Plan 6
ET6
Plan 1
CR1
Plan 2
CR2
Plan 3
CR3
Plan 4
CR4
Plan 5
CR5
Plan 6
CR6
Critical Care
52

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
ET2
ET3
ET4
ET5
ET6
Worldwide
Plan A
Plan B
Plan C
Plan C Plus
CP
Plan D
Plan E
Plan 1
S1
Plan 2
S2
Plan 5
S5
Plan 7
S7
Plan 9
S9
CH
Plan 1
PL 1
Plan 2
PL 2
Plan 3
PL 3
Plan 4
PL 4
Plan 5
PL 5
Plan 6
PL 6
Plan 1
A3
A3
A3
A3
A3
Plan 2
II
A3
A3
A3
A3
A3
Plan 3
III
A3
Plan 4
IV
A3
A3
A3
A3
A3
Plan 5
A3
A3
A3
A3
A3
Plan 6
VI
A3
A3
A3
A3
A3
De
Select
Choice
Plan 1
Prestige
Group
A3 = Transferencia automtica despus de 3 aos de cobertura continua si no se ha presentado ninguna reclamacin
53

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
ET2
ET3
ET4
ET5
ET6
P1 Diamond
250
IID1201
500
IID1202
1K
IID1203
2K
IID1204
5K
IID1205
10K
IID1207
20K
IID1208
M 250
IGW0011
M 500
IGW0012
M 1K
IGW0013
M 2K
IGW0014
M 5K
IGW0015
M 10K
IGW0017
M 20K
IGW0018
LA 250
IGL5031
LA 500
IGL5032
LA 1K
IGL5033
LA 2K
IGL5034
LA 5K
IGL5035
LA 10K
IGL5037
LA 20K
IGL5038
1K
IPS2403
2.5K
IPS2404
5K
IPS2405
10K
IPS2407
1K
IIS3523
2.5K
IIS3524
5K
IIS3525
10K
IIS3527
De
P1 Gold
P1 Silver
Silver
Premier Care
500
IPC4962
1K
IPC4963
2.5K
IPC4964
5K
IPC4965
10K
IPC4967
54

Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
ET2
ET3
ET4
ET5
ET6
Platinum Individual
Option 1 M
Option 2 M
Option 1 LA
De
Option 2 LA
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
Platinum Corporate
Option 1 M
Option 2 M
Option 1 LA
Option 2 LA
55
A Bupa Critical Care

Producto/Plan
Plan 1
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
CR1
CR2
CR3
CR4
CR5
CR6
Exclusive Care
Plan 2
EX2W
Plan 3
EX3W
Plan 4
EX4W
Plan 5
EX5W
Plan 6
EX6W
Privilege Care
Plan 2
PV2W
Plan 3
PV3W
Plan 4
PV4W
Plan 5
PV5W
Plan 6
PV6W
De
Diamond Care
M Plan 1
DW1
M Plan 2
DW2
M Plan 3
DW3
M Plan 4
DW4
M Plan 5
DW5
M Plan 6
DW6
LA Plan 1
DL1
LA Plan 2
DL2
LA Plan 3
DL3
LA Plan 4
DL4
LA Plan 5
DL5
LA Plan 6
DL6
Complete Care
M Plan 1
CW1
M Plan 2
CW2
M Plan 3
CW3
M Plan 4
CW4
M Plan 5
CW5
M Plan 6
CW6
LA Plan 1
CL1
LA Plan 2
CL2
LA Plan 3
CL3
LA Plan 4
CL4
LA Plan 5
CL5
LA Plan 6
CL6
56

Producto/Plan
Plan 1
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
CR1
CR2
CR3
CR4
CR5
CR6
Advantage Care
M Plan 1
AW1
M Plan 2
AW2
M Plan 3
AW3
M Plan 4
AW4
M Plan 5
AW5
M Plan 6
AW6
LA Plan 1
AL1
LA Plan 2
AL2
LA Plan 3
AL3
LA Plan 4
AL4
LA Plan 5
AL5
LA Plan 6
AL6
Plan 1
SE1
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Plan 2
SE2
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Plan 3
SE3
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Plan 4
SE4
AR
Plan 5
SE5
AR
AR
AR
AR
Plan 6
SE6
AR
AR
De
Secure Care
Essential Care
Plan 1
ET1
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Plan 2
ET2
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Plan 3
ET3
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Plan 4
ET4
AR
Plan 5
ET5
AR
AR
AR
Plan 6
ET6
AR
AR
Plan 1
CR1
Plan 2
CR2
Plan 3
CR3
Plan 4
CR4
Plan 5
CR5
Plan 6
CR6
Critical Care
57

Producto/Plan
Plan 1
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
CR1
CR2
CR3
CR4
CR5
CR6
Worldwide
Plan A
Plan B
Plan C
Plan C Plus
CP
Plan D
Plan E
Plan 1
S1
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Plan 2
S2
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Plan 5
S5
AR
AR
AR
AR
Plan 7
S7
AR
Plan 9
S9
AR
AR
CH
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Plan 1
PL 1
Plan 2
PL 2
Plan 3
PL 3
Plan 4
PL 4
Plan 5
PL 5
Plan 6
PL 6
Plan 1
Plan 2
II
Plan 3
III
Plan 4
IV
Plan 5
Plan 6
VI
De
Select
Choice
Plan 1
Prestige
Group
58

Producto/Plan
Plan 1
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
CR1
CR2
CR3
CR4
CR5
CR6
P1 Diamond
250
IID1201
500
IID1202
1K
IID1203
2K
IID1204
5K
IID1205
10K
IID1207
20K
IID1208
M 250
IGW0011
M 500
IGW0012
M 1K
IGW0013
M 2K
IGW0014
M 5K
IGW0015
M 10K
IGW0017
M 20K
IGW0018
LA 250
IGL5031
LA 500
IGL5032
LA 1K
IGL5033
LA 2K
IGL5034
LA 5K
IGL5035
LA 10K
IGL5037
LA 20K
IGL5038
1K
IPS2403
2.5K
IPS2404
5K
IPS2405
10K
IPS2407
1K
IIS3523
2.5K
IIS3524
5K
IIS3525
10K
IIS3527
De
P1 Gold
P1 Silver
Silver
Premier Care
500
IPC4962
1K
IPC4963
2.5K
IPC4964
5K
IPC4965
10K
IPC4967
59

Producto/Plan
Plan 1
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
CR1
CR2
CR3
CR4
CR5
CR6
Platinum Individual
Option 1 M
Option 2 M
Option 1 LA
De
Option 2 LA
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
Platinum Corporate
Option 1 M
Option 2 M
Option 1 LA
Option 2 LA
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
250 - 750
1K - 1.5K
2K - 3K
5K - 6K
10K - 15K
60
ENTRE PLANES DE DIAMOND CARE

Para Diamond Care solamente se permiten cambios de deducible. Los cambios de otros productos a
Diamond Care ya no estn permitidos.
A Diamond Care
Mundial
Producto/Plan
De
Diamond Care
Latinoamrica
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
DW2
DW3
DW4
DW5
DW6
DL2
DL3
DL4
DL5
DL6
M Plan 1
DW1
M Plan 2
DW2
M Plan 3
DW3
M Plan 4
DW4
M Plan 5
DW5
M Plan 6
DW6
LA Plan 1
DL1
LA Plan 2
DL2
LA Plan 3
DL3
LA Plan 4
DL4
LA Plan 5
DL5
LA Plan 6
DL6
ENTRE PLANES DE COMPLETE CARE

Para Complete Care solamente se permiten cambios de deducible. Los cambios de otros productos
a Complete Care ya no estn permitidos.
A Complete Care
De
Mundial
Latinoamrica
Producto/Plan
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
Plan 2
Plan 3
Plan 4
Plan 5
Plan 6
Complete Care
CW2
CW3
CW4
CW5
CW6
CL2
CL3
CL4
CL5
CL6
M Plan 1
CW1
M Plan 2
CW2
M Plan 3
CW3
M Plan 4
CW4
M Plan 5
CW5
M Plan 6
CW6
LA Plan 1
CL1
LA Plan 2
CL2
LA Plan 3
CL3
LA Plan 4
CL4
LA Plan 5
CL5
LA Plan 6
CL6
61
E VA L U AC I N D E
RIESGO
62
La evaluacin de riesgo es el proceso por medio

del cual Bupa evala el historial mdico del
solicitante e indica los trminos bajo los cuales
podemos ofrecer cobertura. Esta depender de
las condiciones de salud declaradas tanto en la
Solicitud de Seguro de Salud Individual como

durante la Evaluacin de Riesgo en Tiempo Real
(conocida como RTU por sus siglas en ingls) en
caso de que haya sido utilizada.
E VA L U A C I N D E R I E S G O E N
TIEMPO REAL (RTU)
La Evaluacin de Riesgo en Tiempo Real (RTU)
es una herramienta innovadora y competitiva
con la que los evaluadores mdicos de Bupa
pueden rpidamente evaluar el grado de riesgo
asociado con asegurar a un cliente. El evaluador
mdico entrevista al cliente en vivo por va

telefnica y obtiene informacin sobre su estado
de salud para agilizar el proceso de evaluacin y
la emisin de la pliza. La RTU le ahorra tiempo,
es fcil y gratis.
VENTAJAS
Evaluacin mdica instantnea

Proceso rpido y eficiente
Atencin inmediata ante cualquier inquietud durante la venta
Informacin sobre cualquier requerimiento adicional
Consistencia en el proceso de evaluacin
PASOS
Complete el formulario de Solicitud de seguro de salud individual

Llame a la lnea RTU de Bupa que corresponde al pas de residencia
del cliente
Enve
el formulario firmado y cualquier otra informacin mdica

necesaria a Bupa por fax, correo electrnico o postal
En el momento de la venta, el Agente puede

llamar a la lnea RTU correspondiente con el
cliente al telfono antes de enviar la Solicitud del
Seguro de Salud a nuestras oficinas. Nuestros
evaluadores estn disponibles de 9:00 de la

maana a 5:00 de la tarde (hora del este de los
Estados Unidos) para realizar la evaluacin en
vivo en el momento de la venta.
TELFONOS PARA LLAMADA GRATUITA RTU

Argentina
0800 222 0270
Bahamas
800 393 9416
Brasil
0800 892 1652
Chile
1 230 020 5466
Ecuador
02 396 5656 / 02 396 5657
Islas Vrgenes de los EE.UU.
866 872 1092
Mxico
01 800 426 3339
Per
0800 77 987
Repblica Dominicana
800 417 1746
Uruguay
000 411 005 2684
Venezuela
0 800 102 9560
Cualquier otro pas (llamada con tarifa regular)
1 305 271 4788
63
Una vez que se ha completado la RTU, el

evaluador informa al agente y al cliente si la
solicitud puede recibir una pre-aprobacin
estndar, si se necesitan expedientes mdicos
adicionales o si no se puede otorgar la cobertura.
Al terminar la llamada, se asigna un nmero
de confirmacin (nmero de RTU) que debe
hacerse constar en el formulario de Solicitud de

Seguro de Salud Individual. El agente tambin
recibir una confirmacin por correo electrnico
en relacin a cualquier requisito pendiente.
Las RTU son opcionales. Son una herramienta
que Bupa ofrece para ser usada a criterio del
agente para ayudarle a agilizar el proceso.
CONDICIONES MDICAS PREEXISTENTES

Las condiciones mdicas preexistentes deben
indicarse en el formulario de Solicitud de seguro
de salud individual. Para agilizar el proceso, debe
especificarse bajo la seccin titulada Informacin
Mdica quin, cundo, dnde y cmo ha sido
diagnosticada y tratada cada condicin especfica.

Si el cliente declara tener cualquiera de las
siguientes condiciones, el mdico tratante deber
completar el cuestionario correspondiente, segn
la tabla a continuacin:
CONDICIN
CUESTIONARIO
Asma, enfisema
Asma y Enfermedades Pulmonares
Gastritis, hernia, reflujo gastroesofgico
Desrdenes Gastrointestinales
Diabetes o hiperglucemia
Diabetes y Otros Trastornos

Metablicos de la Glucosa
Hipertensin, arritmia u otra

enfermedad cardiaca
Enfermedades Cardiacas e Hipertensin
Epilepsia o convulsiones
Convulsiones
Ansiedad, depresin, dficit de atencin
Desrdenes Psiquitricos
CONDICIONES DECLARADAS AL COMPLETAR LA SOLICITUD

Las condiciones preexistentes estarn cubiertas
despus de un perodo de espera de 60 das
cuando el asegurado haya estado libre de sntomas,
signos o recibido tratamiento durante el perodo de
cinco aos antes de la fecha efectiva de la pliza,
a menos que dichas condiciones estn excluidas
especficamente en una enmienda a la pliza.
Cuando el asegurado haya presentado sntomas,

signos o recibido tratamiento durante el perodo
de cinco aos antes de la fecha efectiva de la pliza,
estas condiciones estarn cubiertas despus
de dos aos de la fecha efectiva de la pliza, a
menos que estn excluidas especficamente en
una enmienda a la pliza.
CONDICIONES NO DECLARADAS AL COMPLETAR LA SOLICITUD

Las condiciones preexistentes que no hayan sido
declaradas al completar la solicitud nunca estarn
cubiertas durante el tiempo en que la pliza se
encuentre en vigor. Adems, la aseguradora
se reserva el derecho de rescindir, cancelar o

modificar la pliza en base a la omisin de dicha
informacin por parte del asegurado.
CRITERIOS DE EVALUACIN DE RIESGO

La pliza puede ser emitida si todas las
preguntas en la solicitud han sido respondidas.
La mayora de las solicitudes son aprobadas de
forma estndar (sin restricciones). Sin embargo,
puede ser que para solicitantes con condiciones
mdicas crnicas o que puedan tener recurrencia,
sea necesario obtener informacin adicional
como cuestionarios, expedientes mdicos, etc.,
y la pliza puede ser declinada o aprobada con
exclusiones o limitaciones.
64
En algunos casos, la pliza se aprueba con

sobreprima y/o un incremento de deducible, y
el evaluador de riesgo le enviar una carta al
asegurado con la informacin mdica en la cual
se bas para tomar la decisin.
Cada caso ser evaluado de manera individual.
Las condiciones crnicas o de alto riesgo son
usualmente evaluadas de la siguiente manera:
ASMA
La mayora de los solicitantes son aceptados con
enmienda de incremento de deducible.
Una vez cubierto ese incremento de deducible,
todos los beneficios de la pliza se aplicarn durante
la vida de la pliza. Es necesario que el asegurado
presente un Cuestionario de Asma y Enfermedades
Pulmonares completado por el mdico tratante
cuando se ha declarado asma, bronquitis crnica,
historia de desrdenes respiratorios o en cualquier
otro caso cuando sea solicitado por Bupa. Tambin
se deben incluir los resultados de:
Espirometra
Interpretacin de radiografa de trax
CUESTIONARIO DE ASMA Y
ENFERMEDADES PULMONARES
Para ser completado por el mdico tratante

Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Por favor proporcione detalles de cuando la condicin fue diagnosticada

Fecha de la primera consulta
Detalles
Sntomas
DD / MM / AA
Diagnstico
Se ha sometido el paciente a alguna ciruga pulmonar?
Duracin
Cmo se consideran los ataques?
n Leves
ltimo ataque
n Moderados
DD / MM / AA
n Severos
ltima visita a la sala de emergencias
ltimo ingreso al hospital
Fecha
Frecuencia anual de visitas a la

sala de emergencias
Fecha
DD / MM / AA
Frecuencia anual de ingresos al

hospital
DD / MM / AA
Por favor proporcione la siguiente informacin

Fecha
Estatura
DD / MM / AA
Fecha
n M n Pies
Peso
n Kg n Lb
Espirometra (prueba de la funcin respiratoria)
DD / MM / AA
Los solicitantes con historia de cncer sern

aprobados con una exclusin de cncer y
sus metstasis. Los casos en los cuales hayan
transcurrido diez aos desde su alta oncolgica
podrn ser evaluados para ofrecer una mejor opcin
de cobertura. Para proceder con la evaluacin
deber presentarse el expediente mdico completo
con el resultado de patologa, la evolucin, el
estado actual y el alta oncolgica. Los cnceres con
metstasis se consideran un riesgo no asegurable.
Antecedentes como fumador
Tomografa
Arteriografa
Resonancia magntica (MRI)
Electroencefalograma (EEG)
Tumor extrado
n No Si responde S, por favor proporcione detalles.
Con qu frecuencia ocurren las recadas o ataques y cunto duran?
Fecha
Los solicitantes sern aprobados con una

exclusin para la condicin mdica causante de
las convulsiones. Es necesario que el asegurado
presente un Cuestionario de Convulsiones, el
cual debe ser completado por el mdico tratante
cuando se ha declarado epilepsia o convulsiones
en la solicitud o cuando un tratamiento para
estas condiciones ha sido prescrito o cuando es
solicitado por la compaa. Tambin se deben
incluir los resultados de los siguientes mtodos de
diagnstico, segn su disponibilidad:
n S
Est el paciente an en tratamiento? n S n No Si responde S, por favor describa el tratamiento e indique el nombre y la dosis de los medicamentos
CNCER
CONVULSIONES
Inicial.
2. DIAGNSTICO
Frecuencia
CUESTIONARIO
DE ASMA Y
ENFERMEDADES
PULMONARES
Nombre
DD / MM / AA
Interpretacin de radiografa de trax (incluya el reporte de radiologa)
DD / MM / AA
Otros comentarios
Cantidad por da
Por cuntos aos
CUESTIONARIO DE CONVULSIONES

Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Nombre
Estatura
DD / MM / AA
Pies
Inicial.
Peso
Kg
Lb
2. INFORMACIN MDICA
Fecha del primer sntoma
Sntomas
DD / MM / AA
Fecha de la ltima consulta
Diagnstico
DD / MM / AA
Tipo de convulsin
Etiologa
I. Parcial (focal)
Simple
Compleja
II. Generalizada
n
n
n
Crisis de ausencia
Mioclnica
Tnica - Clnica
n
n
Clnica
Tnica
n
n
Primaria (idioptica)
Secundaria
Asociada con:
No
Hiperpirexia
No
Infecciones del S.N.C. (meningitis, encefalitis)
No
Disturbios metablicos (hipoglucemia, etc.)
No
Agentes convulsivantes o txicos (cloroquina, alcohol)
No
Hipoxia cerebral (Sndrome de Adams-Stokes, anestesia, etc.)
No
Lesiones cerebrales expansivas (neoplasia, hemorragia intracraneal, etc.)
No
Defectos cerebrales
No
Edema cerebral
No
Anafilaxia
No
Derrame o hemorragia cerebral
No
Trauma cerebral
No
Sndrome de abstinencia (relacionado al uso crnico de sustancias)
Fecha del ltimo ataque
DD / MM / AA
Mtodo de diagnstico
Detalles
Resultado
Tomografa computarizada (TC)
Cantidad de ataques en los ltimos 12 meses
Tratamiento
CUESTIONARIO DE
CONVULSIONES
Fecha
Pronstico
DD / MM / AA
Condicin actual
65
DESRDENES DE LA PRSTATA
Una vez tratada la prostatitis es aprobada
estndar despus de un ao durante el cual
no haya presentado complicaciones. Despus
de una prostatectoma retropbica o reseccin
transuretral de la prstata, el solicitante es
aprobado con limitaciones para desrdenes de la

prstata, ya sea con un incremento de deducible
o con una exclusin, segn la informacin
mdica presentada. Las condiciones mdicas no
tratadas son aprobadas con una exclusin para
desrdenes de la prstata.
DESRDENES DE LAS MAMAS

La cobertura o las restricciones dependen de la
causa o el diagnstico definitivo. Cuando existe un
ndulo no tratado o una lesin, o si el diagnstico
es incierto, la solicitud es usualmente aprobada

con una exclusin para desrdenes de las mamas.
Ser requerido un historial mdico completo.
DESRDENES PSIQUITRICOS
Para evaluar las enfermedades de origen
psiquitrico se debe completar el Cuestionario
de Desrdenes Psiquitricos completado por el
mdico tratante. Este cuestionario es un requisito
para evaluar condiciones mdicas como ansiedad,
depresin, dficit de atencin, etc.
CUESTIONARIO DE DESRDENES
PSIQUITRICOS

Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Nombre
Inicial.
DD / MM / AA
2. INFORMACIN MDICA
Diagnstico (marque todos los que corresponden)
n
Ansiedad generalizada
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de pnico
Depresin leve o moderada
Trastorno bipolar
Esquizofrenia
Depresin severa
TDAH / TDA
Otro:
Por favor describa los sntomas del paciente, la frecuencia, severidad y condicin actual
DD / MM / AA
Fecha del ltimo sntoma

DD / MM / AA
Est o estuvo el paciente tomando medicamentos para tratar esta condicin? n S n No

Si responde S, por favor indique el nombre del medicamento, la dosis y la frecuencia de uso.
Desde
DD / MM / AA
Hasta
DD / MM / AA
Consulta el paciente a un mdico/psiquiatra por esta condicin? n S
CUESTIONARIO
DE DESRDENES
PSIQUITRICOS
n No Si responde S, por favor indique la frecuencia.
Ha recibido el paciente terapia o consejo psicolgico para tratar esta condicin? n S

Si responde S, por favor indique la frecuencia y la fecha de la ltima sesin.
n No
Fecha
DD / MM / AA
Qu otros tratamientos ha recibido el paciente relacionados con esta condicin? (marque todos los que corresponden)
Fecha
Tratamiento
DD / MM / AA
DD / MM / AA
DD / MM / AA
DD / MM / AA
Visita(s) a la sala de emergencias
Hospitalizacin
Internacin psiquitrica
Otro:
Ha tenido el paciente pensamientos suicidas o intentos de suicidio?. n S

Si responde S, por favor indique la fecha.
Fecha
n No
DD / MM / AA
DIABETES MELLITUS TIPO I (INSULINO DEPENDIENTE)

Las solicitudes de pacientes con diabetes Mellitus tipo I son consideradas como un riesgo no asegurable.
DIABETES MELLITUS TIPO II (NO INSULINO DEPENDIENTE)

Las solicitudes de personas de cualquier edad
con diabetes Mellitus tipo II son aceptadas,
y la cobertura es emitida con una exclusin
para diabetes. Ser necesario presentar un
Cuestionario de Diabetes y Otros Trastornos
Metablicos de la Glucosa completado por el
mdico tratante cuando los valores de azcar en
la sangre son anormales o cuando lo as lo solicite
66
Bupa. Tambin deber incluirse lo siguiente:
Tipo de diabetes y tratamiento recibido

Fecha del diagnstico
Resultados de laboratorio realizados durante
los ltimos seis meses: lpidos, creatinina,

glucosa en ayunas, hemoglobina glicosilada,
orina, sangre, azcar, albmina, etc.
CUESTIONARIO DE
DIABETES Y OTROS
TRASTORNOS
METABLICOS DE
LA GLUCOSA
CUESTIONARIO DE DIABETES Y OTROS

TRASTORNOS METABLICOS DE LA GLUCOSA

Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Nombre
Inicial.
DD / MM / AA
2. DIAGNSTICO
Sntomas
DD / MM / AA
Tipo de diabetes
Diagnstico
Est el paciente bajo tratamiento? Si responde S, por favor proporcione detalles.
ENFERMEDADES CARDIACAS
E HIPERTENSIN
Los solicitantes con una severa condicin cardiaca
como enfermedad de las arterias coronarias,
insuficiencia cardiaca, historia anterior de infarto
al miocardio o ciruga de revascularizacin
(bypass) son aprobados con una exclusin para
desrdenes cardiovasculares. Sin embargo,
algunos desrdenes cardiacos especficos, tales
como prolapso de la vlvula mitral, arritmia, etc.,
pueden ser aprobados con aumento de deducible
para la condicin mdica declarada.
El formulario debe ser completado por el mdico
tratante cuando el solicitante declara presin
arterial alta (hipertensin) o antecedentes
cardiacos, o cuando Bupa lo solicite. Se deben
responder todas las preguntas e incluir resultados
del paciente en cuanto a:
Presin arterial
Electrocardiograma realizado en el ltimo ao;
incluir trazado del EKG e interpretacin de las
radiografas que se hayan efectuado durante
los ltimos 12 meses
Insulina
Medicamento oral (nombre/dosis)
Combinacin (explique)
Ha sufrido el paciente alguna de las siguientes complicaciones? Si responde S, por favor explique.
Condicin
Retinopata
No
Neuropata
No
Nefropata
No
Claudicacin intermitente
No
Problemas de la piel
No
Enfermedades del corazn
No
Otras complicaciones
No
Ingresos al hospital
No
Severidad
DD / MM / AA
DD / MM / AA
DD / MM / AA
DD / MM / AA
DD / MM / AA
DD / MM / AA
DD / MM / AA

Fecha
Estatura
n M n Pies
Peso


Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Nombre
Inicial.
DD / MM / AA
Informe del radilogo sobre una radiografa de
Ha tenido el paciente alguno de los siguientes sntomas? Si responde S, por favor explique.
Laboratorios
realizados en los ltimos seis

meses: lpidos, hemograma, creatinina, glucosa,
fundoscopia, sodio, potasio, orina, sangre,
azcar, albmina
n Kg n Lb
CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
CARDIACAS E HIPERTENSIN
2. DIAGNSTICO
trax realizada en el ltimo ao (no hace falta

enviar la placa)
Frecuencia
DD / MM / AA
Ecografa
Doppler en caso de prolapso de la

vlvula mitral o soplo cardaco
No
Dieta

DD / MM / AA
Sntomas
Diagnstico
Sntoma
Falta de aire
n S
n No
DD / MM / AA
Dolor en el pecho
n S
n No
DD / MM / AA
Prdida de la consciencia
n S
n No
DD / MM / AA
Mareos
n S
n No
DD / MM / AA
Palpitaciones
n S
n No
DD / MM / AA
Otro
n S
n No
DD / MM / AA
Severidad
Se ha sometido el paciente a alguna ciruga cardiovascular? Si responde S, por favor proporcione detalles. n S
Frecuencia
n No
Est el paciente bajo tratamiento? Si responde S, por favor describa el tratamiento e indique el nombre y la dosis de los medicamentos. n S
n No
CUESTIONARIO DE
ENFERMEDADES
CARDIACAS E
HIPERTENSIN
Fecha
Estatura
DD / MM / AA
Pies
Peso
Kg
Presin
arterial
Lb
Valores de pruebas realizadas en los ltimos 6 meses

Glucosa
Hemoglobina
glicosilada
Creatinina
Potasio
Sodio
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicridos
Fundoscopa
Resultado de muestras proporcionadas durante los ltimos 6 meses

Orina
Sangre
Azcar
Albmina
Por favor incluya el ECG y la interpretacin de las radiografas de trax que se hayan efectuado durante los ltimos 12 meses. En caso de prolapso de
vlvula mitral o soplo cardiaco, por favor adjunte el resultado de la ecografa doppler.
Resultado del ECG
Fecha
Resultado de
radiografa
Fecha
DD / MM / AA
DD / MM / AA
67
GASTRITIS Y LCERA PPTICA

Los solicitantes con estos antecedentes
son aprobados en base a la terminacin del
tratamiento, ya sea quirrgico o mdico. Ser
requerido un Cuestionario de Desrdenes
Gastrointestinales, el cual debe ser completado
por el mdico tratante cuando se ha declarado
gastritis,
helicobacter
pylori,
hiperacidez,
malestar estomacal, hernia hiatal, esofagitis,
lcera o sangrado del tracto digestivo, o cuando
es solicitado por Bupa. Tambin se deben incluir
los resultados de los siguientes exmenes,
cuando corresponda:
Radiografa
Endoscopa
Biopsia
Helicobactercter
CUESTIONARIO DE DESRDENES
GASTROINTESTINALES

Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Nombre
Estatura
DD / MM / AA
n M n Pies
Inicial.
Peso
n Kg n Lb
2. DIAGNSTICO
Detalles
Sntomas
DD / MM / AA
Fecha del ltimo episodio

DD / MM / AA
Diagnstico
Detalles
Sntomas
Se ha sometido el paciente a cualquiera de las siguientes pruebas? Si responde S, por favor explique. (INCLUYA EL REPORTE) n S
Prueba
Fecha
Endoscopia
n S
n No
Colonoscopia
n S
n No
Biopsia
n S
n No
Helicobacter
n S
n No
Otra
n S
n No
n No
Resultado
DD / MM / AA
DD / MM / AA
DD / MM / AA
DD / MM / AA
DD / MM / AA
Tratamiento
Condicin actual
CUESTIONARIO
DE DESRDENES
GASTROINTESTINALES
Complicaciones
Controles realizados
HEPATITIS
Los solicitantes con historia previa de hepatitis
A son aprobados estndar. Los solicitantes con
historia de hepatitis B o C son aprobados con
exclusin de hepatitis y desrdenes del hgado.
Los casos de hepatitis crnica persistente,

crnica activa y crnica agresiva pueden ser
considerados riesgos no asegurables.
OSTEOPOROSIS
Es necesario enviar el historial mdico completo,
pero la mayora de los casos son aprobados
con incremento de deducible segn el grado de
osteoporosis. Solamente los casos severos son

aprobados con exclusin.
SOBREPESO
Los solicitantes con sobrepeso sern evaluados
de acuerdo a las tablas de peso y talla segn las
guas de evaluacin. En estos casos se requieren
los resultados de perfil de lpidos (que debe
incluir colesterol, LDL, HDL y triglicridos) y
68
glucosa en ayunas. En algunos planes se podr

aplicar una sobreprima de 25%, 50% o 75%, de
acuerdo al grado de sobrepeso.
A P R O B A C I N E S T N D A R
A continuacin encontrar una lista parcial de condiciones mdicas, cirugas o tratamientos que
cuando no estn asociados con cualquier otra enfermedad, pueden resultar en aprobacin estndar:
Aborto
Embarazo ectpico
Alergias
Gastroenteritis
Amigdalectoma
Glaucoma
Amputaciones por accidente
Hemorroides
Apendicectoma
Hepatitis A
Catarata
Histerectoma benigna
Cesrea
Infeccin del tracto urinario
Cistitis
Neumona
Colporrafa
Otitis
Prolapso genital
Prostatitis (12 meses despus
de terminar el tratamiento)
Quiste renal
Quiste simple de ovario
Rinitis
Sinusitis
Terapia de reemplazo
hormonal
Vescula biliar
R E S T R I C C I O N E S Y L I M I TA C I O N E S
Se puede imponer una restriccin o limitacin
a la pliza debido a una condicin mdica
considerada un riesgo de salud en el momento
de la evaluacin de riesgo. Las exclusiones
para condiciones mdicas crnicas tales como
diabetes, desrdenes cardiovasculares, cncer
y otros padecimientos de alto riesgo, son
consideradas permanentes. Sin embargo, una
exclusin por cncer puede ser elegible para
revisin si el cncer ha estado en remisin por
un perodo de diez aos.
El asegurado puede solicitar la revisin de las
restricciones o limitaciones en la fecha del
aniversario de su pliza despus de transcurrido el
perodo indicado en su certificado de cobertura.
El departamento de evaluacin de riesgo deber
recibir el formulario de Solicitud para Revisin
de Exclusiones y/o Limitaciones, el cual deber
adjuntar los documentos que se requieran en

ese momento. La revisin de una restriccin o
limitacin puede resultar en la eliminacin o no
de la misma.
El asegurado es responsable de solicitar y cubrir
el costo de cualquier documento requerido para
la revisin, como informes mdicos, pruebas de
laboratorio, expedientes mdicos, etc.
Salvo en algunas excepciones, no se requiere
la firma del asegurado para que una restriccin
o exclusin sea vlida. Despus de pasado el
perodo estipulado para revisar la pliza, sta
ser considerada como aceptada con todas las
exclusiones, endosos y/o limitaciones con que
fue emitida.
SOBREPRIMA
Con esta opcin la condicin ser cubierta
bajo los trminos y condiciones de la pliza.
La cobertura para la condicin declarada ser
basada en los trminos de la pliza. El porcentaje
de la sobreprima puede variar entre un 10 y
un 150 por ciento. El certificado de cobertura
emitido al aprobar la pliza indica si la limitacin
son sobreprima es revisable o no. Si es revisable,

el asegurado deber solicitar la revisin a
travs del formulario Solicitud para Revisin de
Exclusiones y/o Limitaciones. El departamento
de Evaluacin de Riesgo indicar si es necesario
algn documento mdico adicional para
completar el proceso de evaluacin.
69
INCREMENTO DE DEDUCIBLE
Este
deducible
adicional
ser
aplicado
solamente una vez durante la vigencia de la
pliza al iniciar una reclamacin por la condicin
mdica indicada. El deducible anual regular de
la pliza no se ver afectado por haber cubierto
total o parcialmente este deducible adicional.

Esta enmienda caducar cuando el deducible
adicional sea cubierto. A partir de entonces,
solamente el deducible anual regular de la pliza
ser aplicado, tal como se indica en la pliza.
EXCLUSIN PERMANENTE
Se aplica una exclusin permanente para evitar
el riesgo que representa cierta condicin
mdica y sus posibles complicaciones, debido
a que la condicin preexistente es considerada
permanente, progresiva e irreversible y para la
cual no existe la posibilidad de mejora. Esta
exclusin no puede ser revisada durante la vida
de la pliza.
Ejemplos de condiciones mdicas con exclusin

permanente:
Diabetes Mellitus
Aterosclerosis
Desrdenes cardiovasculares
Osteoartrosis
EXCLUSIN TEMPORAL
Se aplica una exclusin temporal para evitar el alto
riesgo inmediato que puede representar cierta
condicin mdica y sus posibles complicaciones,
y para la cual existe la posibilidad de mejora. Esta
exclusin s puede ser revisada en el segundo
aniversario de la pliza.
Ejemplos de condiciones mdicas con exclusin

temporal:
Desrdenes del sistema circulatorio arterial

Desrdenes del metabolismo de la glucosa
Hyperuricemia
R E V I S I N D E E XC LU S I O N E S O
L I M I TA C I O N E S
Existen casos en los cuales la pliza ha sido
aprobada con algn tipo de exclusin o limitacin.
Algunas de esas exclusiones o limitaciones
pueden ser reevaluadas a partir del segundo
aniversario de la pliza. Para iniciar esa revisin es
necesario que el asegurado principal complete el
formulario Solicitud para Revisin de Exclusiones
y/o Limitaciones con la informacin mdica
actualizada correspondiente a la exclusin o
limitacin que califica para reevaluacin. Tambin
deber incluirse la ms reciente informacin
mdica (pruebas de laboratorio y exmenes
mdicos).
El departamento de Evaluacin de Riesgos puede
informarle sobre las condiciones que podran
calificar para una reevaluacin.
SOLICITUD PARA REVISIN DE

EXCLUSIONES Y/O LIMITACIONES
Para ser completada por el asegurado principal

Nombre
Apellido
Nombre
Inicial
Nmero de pliza
Asegurado a quien aplica la exclusin y/o limitacin
Apellido
Nombre
Inicial
Texto de la exclusin y/o limitacin sometida para revisin
Fecha de las ltimas tres (3) consultas por la limitacin y/o condicin mdica excluida
DD / MM / AA
DD / MM / AA
DD / MM / AA
Describa la condicin mdica actual del asegurado a quien aplica la limitacin y/o condicin excluida e incluya la informacin mdica ms recientemente
actualizada (pruebas de laboratorio y exmenes mdicos)
Nombre del hospital
Direccin
Telfono
2. INFORMACIN DEL MDICO TRATANTE

Nombre
Apellido
Nombre
Inicial
Direccin
Telfono
Fax
Correo electrnico
SOLICITUD PARA
REVISIN DE
EXCLUSIONES Y/O
LIMITACIONES
70
3. FIRMA
Para los fines pertinentes, declaro que la persona a quien aplica la exclusin y/o limitacin se ha mantenido libre de signos y/o sntomas de la condicin
que origin la exclusin y/o limitacin desde
, y que dicha persona no ha requerido ningn tratamiento mdico.
DD / MM / AA
Estoy dispuesto a proporcionar a Bupa la evidencia mdica que sea necesaria para la revisin de esta exclusin y/o limitacin.
Firma del Asegurado Principal
Fecha
7001 S.W. 97th Avenue, Miami, Florida 33173

Tel. +1 (305) 398 7400 Fax +1 (305) 275 8484 www.bupalatinamerica.com bupa@bupalatinamerica.com
DD / MM / AA
CONDICIONES MDICAS NO
ASEGU R ABLES
El siguiente listado detalla algunas de las
condiciones mdicas no asegurables ms
frecuentes.
Dichas
condiciones
no
son
asegurables porque afectan mltiples rganos
Acromegalia
Cirrosis heptica
Diabetes mellitus tipo 1
(insulino dependiente)
Dilisis
Enanismo (pituitario)
Encefalomielitis
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad renal
poliqustica
y sistemas dentro del organismo humano, son

reconocidas como progresivas, crnicas y de alto
riesgo. Por lo tanto, no pueden ser aprobadas
con una exclusin o limitacin.
Esclerodermia
Esclerosis mltiple
Espondilitis anquilosante
Estatus post trasplante
Feocromocitoma (notratado
quirrgicamente)
Galactosemia
Hemiplejia / Cuadriplejia
Hemocromatosis
Hemofilia
Leucemia
Lupus eritematoso
Miastenia Gravis
Mucoviscidosis
Pancreatitis crnica
Parlisis cerebral
Policitemia
Polimiositis
Sndrome de Down
Sndrome de Mallory-Weiss
Von-Recklinghausen
Si tiene alguna pregunta sobre una enfermedad o condicin no incluida en esta lista,puede llamar a
la lnea de RTU para realizar una evaluacin en tiempo real.
71
72
73
7001 S.W. 97th Avenue

Miami, Florida 33173
Tel. +1 (305) 398 7400
Fax +1 (305) 275 8484
www.bupalatinamerica.com
bupa@bupalatinamerica.com
PM T1 2013 ESP
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