NOSOLOGIA CLINICA Y

QUIRURGICA DE
ABDOMEN
CERVANTES DE JULIAN MARCO
RAUL.

Caso problema

Masculino de 68 aos de edad,

panadero tabaquismo intenso (30 al
da por 40 aos, hasta hace 8 meses)
hipertenso controlado con losartan 1x1

Apendicectomia en la infancia,
insuficiencia venosa perifrica

Padecimiento actual

Inicia su padecimiento hace tres meses, con un discreto dolor en hipocondrio

derecho, noto coluria y no le llamo la atencin, hace un mes por hipertermia de
predominio vespertino acude a facultativo quien le solicita un US, laboratorio.
Perdida de peso de 8 kg en 3 meses, hiporexia.

US: hgado con discreta dilatacin de la via biliar intrahepatica, coldoco de 12

mm de dimetro, vesicula dilatada de 15 x 6 cm, anecoica, cabeza del
pncreas con discreto aumento de volumen de 3 x 3.5 cm. No liquido libre en
la cavidad abdominal.

Laboratorio: BH 15.2 HTO 48 LEUCOS 8500, PLAQUETAS 350 MIL

QS: GLUCOSA 135 UREA 30 CREAT 0.8 COLESTEROL 210 TRIGLICERIDOS 140
REACCIONES FEBRILES: TIFICO 0 1:80 TIFICO H 1:80
EGO: BILIRRUBINA (+++)

Le indican ciprofloxacino 500 mg 1x2x10 cediendo la fiebre

Permanece sin sntomas por una semana y presenta

nuevamente hipertermia, le llama la atencin a la
familia tinte ictrico en esclerticas y el paciente se
queja de prurito intenso.
Recibe cloranfenicol 1 gramo x 3x 10 cediendo
nuevamente la fiebre.
Al terminar cloranfenicol, presenta nuevamente
hipertermia 3 das despus, agregndose vomito
postprandial y las ultimas 3 veces con aspecto de
asiento de caf, en total ha perdido 15 kg de peso y el
prurito es muy intenso.
Se agregaron zonas de equimosis en ambos brazos y
cara enterior del torax asi como en muslos.

De esa manera solicita atencin medica al servicio de urgencias.

Se encuentra paciente con mal estado general, ictericia evidente, huellas de
rascado en todo el cuerpo y zonas de equimosis, consciente, orientado con
temperatura de 38.8C, FC 110 X, TA 80/60 FR 20 X PESO 55 KG TALLA 1.85
Mucosa oral seca, ojos hundidos, signo del lienzo, abdomen en batea, con
discreto dolor en hipocondrio derecho donde se palpa fondo de la vesicula
aumentado discretamente el dolor. No adenopatas. Venas ingurgitadas por
arriba de las rodillas, que vacian al elevar los pies.
LABORATORIO
HB: 12.2; HTO:42; LEUCOS: 18MIL; 12 BANDAS; PLAQUETAS: 385 MIL.
QS: GLUCOSA:140; CREAT: 1.2; UREA:36; ELECTROLITOS: Na: 129; Cl: 108, K:
3.8;
PFH: BD: 12; BI: 3.1; AST 145; ALT: 135; FA: 835; GAMAGT: 650
TTP: 30 SEG; TP: 42%; AMILASA DE 220.
US: Higado con dilatacin manifiesta de las vas biliares intrahepaticas (10mm
en hepticos) coldoco de 14mm, vesicula biliar de 18 x 8 cm con lodo biliar en
su interior cabeza de pncreas de 5 x 4 cm de prominio hacia el proceso
uncinado. No liquido libre en la cavidad.
TELE DE TORAX
Aortoeslerosis, atelectasias laminares en ambas bases, cardiomegalia grado I,
3 imgenes redondas de aspecto clcico en hilio derecho compatibles con
adenopatas antiguas. Aortoesclerosis
EKG: Hipertrofia de ventrculo izquierdo BRDHH. Isquemia subepicardica en
derivaciones ventrculo izquierdo libre.

Manejo inicial y sospecha diagnostica.

Hidratacin, ciprofloxacino, aplicacin de Vit K IM (20 mg) cada 24 hrs,
ketorolaco 30 mg IV PRN.
Se solicita TAC, toracoabdominal con los siguientes hallazgos:
Dilatacin de vas biliares y de vescula no litiasis.
Dilatacin del conducto de wirsung, pncreas con crecimiento uniforme
en todo el trayecto del cuerpo y a nivel de la cabeza aumento de
volumen sobre todo a nivel del proceso uncinado. Arteria y venas
mesentricas libres, no adenopatas.
Se coloc catter subclavio, cedi sx febril, TP corrigi a 80% despus
de una semana de aplicacin de vit K.
Se practic descompresin de la va biliar va CEPRE con la colocacin
de un STENT a nivel de coldoco.
Se decidi efectuar laparotoma con dos fines, de acuerdo a hallazgos
intentar ciruga curativa o paliativa.
Se efectu prancreatoduodenectomia (whipple).

Se maneco en UCI, con NPT, requiri

intubacin despus de una ciruga de 8 horas
por 24 horasm extubandose sin problemas.
Buena evolucin inicial a los 5 das salida de
liquido por canalizacin seroso fluido al
principio y posteriormente de aspecto biliar.
El paciente inicio con hipertermia y mal
estado general con datos de sepsis. Se le
propuso nueva laparotoma con Dx de fistula
biliopancreatica sepsis abdominal.

Por no tener capacidad econmica se

traslado a institucin publuca de salud
a la que tiene derecho, le ubicaron en
piso su familia tenia comunicacin con
su cirujano, mencionando que no tenia
NPT, solo soluciones convencionales asi
mismo lo noto con respiracin agitada,
presentando paro cardiorrespiratorio
irreversible 36 horas despus de su
ingreso.

Diagnostico???

Tumores periambulares.
Nosologa y clnica quirrgica de
abdomen.

CANCER DE PANCREAS.

Es un crecimiento incontrolado
de clulas malignas en el
pncreas.
Es un tumor maligno que se
origina en la glandula
pancreatica, es una de las
neoplasias mas agresivas, de
diagnostico tardio y pronostico
sombrio.

PREVALENCIA.

Ha aumentado de forma
constante.
En los Estados Unidos, en aprox.
un 20% en los ltimos 20 aos.
En Latinoamrica entre 10.2 y
11,1% de cada 100.000 personas

ETIOLOGIA
Factores Genticos
Edad
Sexo
Raza
Tabaco
Alimentacin
Antecedentes de Pancreatitis Crnica
Diabetes Mellitus

PATOLOGIA
Se origina en las clulas de los conductos en
aproximadamente un 90% de los pacientes y
en las clulas acinares en un 10%.
Dos terceras partes del total de carcinomas del
pncreas aparecen en la cabeza y el gancho y
una tercera parte en el cuerpo y la cola del
pncreas.

PATOLOGIA
Crecimiento progresivo del tumor

Invasin y obstruccin del

coldoco distal
Metstasis en los ganglios
Linfticos (80-90%)

Se extiende
progresivamente al
duodeno

Metstasis hepticas
Identificables (70-80%)

V. porta y mesentrica superior y

a nervios del retroperitoneo.

CNCER DE LA CABEZA DEL

PNCREAS Y REGIN PERIAMPULAR
SINTOMAS:
Insidioso y progresivo

I.

Ligeras molestias o dolor

Prdida de peso o anorexia
inquietud o depresin

Ictericia:De carcter constante

II.

Anorexia, nuseas, diarrea, estreimiento,

debilidad, falta de energa y depresin
mental.

CNCER DEL CUERPO Y COLA

DEL PNCREAS
SINTOMAS: mas
tardios.

Prdida de peso: Intensa

Dolor
Abdominal:
Con irradiacion a espalda (en cinturon),
empeora al acostarse.
Ictericia: 10 % (metstasis heptica)

ESTUDIOS DIAGNSTICOS
LABORATORIO:
Hemograma completo,
Anlisis de orina,
Examen de heces
Glucosa en sangre.
Protrombina y amilasa en suero.
Funcin heptica
Fosfatasa Alcalina
Bilirrubina (cabeza de pancreas, y r.
periampular)

TRNSITO GASTRODUODENAL:
Ensanchamiento y estiramiento del marco duodenal,
Irregularidades de la mucosa del duodeno,
El signo del 3 invertido de Frostberg,
Distorsin del antro gstrico y
Estrechamiento de la tercera porcin del duodeno

ESTUDIOS DIAGNSTICOS
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
TRIFASICA

ENDOSCOPIA, BIOPSIA, CITOLOGIA

COLANGIOPANCREATOGRAFIA
RETROGRADA ENDOSCOPICA

COLECISTOGRAFIA ORAL O
COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA.

Tomografa computarizada
trifsica

Empezando por la irrigacin sangunea

arterial

Seguido por la fase venosa

La fase parenquimatosa o de equilibrio

Fase arterial:
Provee informacin de las ramas arteriales que irrigan al pncreas y la
comunicacin con rganos adyacentes

Fase venosa :
Los datos que proporciona esta fase son de gran importancia para
valorar el retorno sanguneo y resaltar cualquier lesin del mismo a
travs
de la vena esplnica y porta respectivamente y la comunicacin
con el
pncreas

Fase parenquimatosa:
Llamada tambin fase de equilibrio o de perfusin nos proporciona
informacin de todo el parnquima pancretico

Tumores periambulares.
Se les denomina as, a todos aquellos
los cuales se encuentran en la segunda
porcin duodenal, de la ampolla de
Vater y de la va biliar distal.

Contituye el 5% de las malignidades del

tracto gastrointestinal.
hombre a mujer con una relacin de
1.48:1.
6 y 7 etapa de la vida.
Crecimiento lento

Clasificacin.

Cabeza del pncreas

Ampolla de Vter
Va biliar distal
Duodeno periampular

Estadsticas.

FACTORES DE RIESGO
CNCER DE PNCREAS
La raza negra
Algunos productos qumicos
Una dieta rica en grasa y protenas
El tabaquismo

TUMORES DE VA BILIAR

La presencia de clculos
La ingesta de alimentos contaminados
con aflatoxinas
La colitis ulcerosa idioptica
Colangitis esclerosante.

TUMORES DE ORIGEN EN EL DUODENO

PERIAMPULAR

Secuencia adenoma-carcinoma.

PRESENTACIN
CLNICA

Ictericia
Coluria
Prurito
Baja de peso.
Dolor abdominal.
Estar atentos a DM de
reciente aparicin.
Anemia Ferropenica.

El compromiso de la va biliar distal

produceictericiaobstructiva de lenta
instalacin y que puede llegar a ser
muy intensa.
Se asocian a ella prurito marcado,
que puede llegar a ser invalidante y
coluria acentuada.
Algunos pacientes refieren hipo
oacolia.

Entre un 30 y un 50 %
de los pacientes refieren
nuseas y vmitos, sin
embargo la obstruccin
mecnica demostrable
por mtodos
radiolgicos es menos
frecuente.

Eldolores un sntoma frecuente. Un 30

a 40 % de los pacientes refieren dolor
muy importante, sumado a otro 30 %
que refiere dolor algo menos intenso.

Este puede ser causado por infiltracin

del plexo celaco o por obstruccin
biliar y pancretica.

Algunos pacientes refieren una masa

abdominal palpable al momento de la consulta
o sta se encuentra en el examen fsico.

Esta puede reflejar la distensin indolora de la

vescula biliar, que puede alcanzar grandes
proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el
tumor palpable

Otras

Diabetes de reciente comienzo

Anemia ferropriva.
La colangitis.

DIAGNSTICO

LABORATORIO

Hiperbilirrubinemia de predominio directo

Aumento de fosfatasa alcalina
Aumento de transaminasa
Eventualmente aumento del tiempo de protrombina

IMAGEN

ECOGRAFA ABDOMINAL
Se fundamenta en su capacidad para
diagnosticar la naturaleza obstructiva de la
ictericia, detectando dilatacin de la va
biliar intra y extraheptica y
eventualmente
dilatacin marcada e
indolora de la vescula
biliar

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA (TAC)

En especial la TAC helicoidal, usando medio
de
contraste oral e intravenoso, permite una
buena
evaluacin de las metstasis hepticas y del
compromiso vascular local, junto a evidencia
directa o indirecta de compromiso peritoneal.

COLANGIOGRAFA, SEA ENDOSCPICA O PERCUTNEA

Pacientes en los cuales el estudio con ecografa o

tomografa axial presenta dudas diagnsticas,
especialmente en aquellos con va biliar no dilatada y en los
cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que
expliquen la obstruccin y en aquellos pacientes en los
cuales se consideran otros diagnsticos como
pancreatitis crnica o tumores
papilares intraductales del
pncreas

ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA
Diagnstico y etapificacin de los tumores de la
cabeza del pncreas y otros periampulares est
siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar
lesiones pequeas (< 2 cm), no diagnosticadas
por otros mtodos. Su exactitud para etapificacin
tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar
adenopatas regionales de
solo 50 a 60 %.

BIOPSIA PERCUTNEA

Con
aguja
fina
merece
consideraciones, ya que existe el
riesgo de diseminar el tumor en un
paciente que puede ser candidato a
reseccin con fines curativos

LAPAROSCOPA

Puede detectar metstasis pequeas

en la superficie heptica, peritoneal y
en el momento que, por su tamao, no
son detectadas en los otros exmenes
mencionado

El estudio de patologa mostro:

Adenocarcinoma de cabeza de pncreas, bien
diferenciado con invasin a duodeno,
comprimiendo la porcin distal del coldoco.
Tumor de 1.8 cm con reaccin desmoplastica
perifrica dando un total de 3.5 cm a la lesin.
Bordes pancretico, gstrico y yeyunal y
coledociano libres de la lesin.
Grasa perifrica pancretica infiltrada,
Con 3 ganglios positivos del primer relevo de 22
ganglios analizados en total.

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