No.

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DEMANDA DE UNA COMPAIA DE SEGUROS,
QUE SE NIEGA A PAGAR GASTOS DE ACCIDENTE
OCURRIDO Y DENUNCIADO DURANTE EL PERIODO
DE GRACIA CONCEDIDO EN LA POLIZA RESPECTIVA
Ciudadano
Juez _____ de Primera Instancia en lo mercantil del _______
Su Despacho
Yo __________,de nacionalidad __________,mayor de edad, de profesin
__________, de este domicilio, de estado civil __________, y titular de la cdula
de identidad No. __________ asistido en este acto por el Dr. o la Dra. __________,
Abogado en ejercicio inscrito en el Inpreabogado bajo el No. __________, ante
usted, con la venia de estilo ocurro para exponer: El da __________, del ao
prximo pasado, adquir de la Compaa de Seguros, denominada__________,
inscrita en el Ministerio de Fomento bajo el No. __________,con sede en esta
ciudad y representada por su Presidente __________, (identificarlo),, empresa,
adems

registrada

bajo

el

No.

__________,

Folio

__________,

protocolo__________, en la oficina__________, de Registro Mercantil de esta

Circunscripcin Judicial, la Pliza de Seguros contra accidentes personales No.
__________, en cuyas condiciones generales, artculo____, se establece lo
siguiente: El asegurado tendr un perodo de gracia de un mes para el pago de la
segunda y subsiguientes primas fijadas, sin recargo alguno, contado desde la fecha
en que se hiciere exigible la prima. Durante dicho perodo de gracia la Pliza
continuar en vigor, descontndose de la indemnizacin, si la hubiere, el importe
de la prima vencida y en su artculo No. __________. En caso de accidente, el
asegurado o su representante deber comunicarlo por escrito a la Compaa o a su
Agencia ms cercana, mediante el aviso de siniestro a la mayor brevedad posible,
pero a ms tardar dentro de los quince das de ocurrido el accidente. El
incumplimiento de este requisito liberar a la Compaa de responsabilidad en el
accidente en cuestin, salvo que se demuestre fehacientemente causa de tuerza
mayor. Es el caso Ciudadano Juez, que no pagu la segunda prima en su fecha
exacta y a los tres das de la misma, sufr un accidente personal con fractura del
brazo izquierdo entre el codo y el hombro o caa y entre el codo y la mueca

inclusive, y lesionndose adems mi mano izquierda. Mi Pliza ampara esta

circunstancia en la siguiente forma: indemnizacin de una sola suma segn tabla
que aparece en dicha Pliza, denominada TABLA DE INDEMNIZACION
ELECTIVA. Acompao a este libelo la referida Pliza en donde consta que puede
optar por el pago de indemnizacin en una sola suma, segn lo manifest por
escrito a la Compaa mi corredor de seguros cuatro das despus del accidente,
cuando yo ya haba sido operado tanto de mi brazo como de mi mano izquierda
segn consta de certificado mdico que acompao marcado (B), dichas cantidades
son las siguientes: fractura completa de huesos entre codo y hombro (Bs. )
bolvares, ms fractura de hueso en mi ante brazo izquierdo entre la mueca y el
codo (Bs. ) bolvares, ms fractura de huesos de la mano izquierda Bs. __________
Total Bs. __________. Acompao tambin a este libelo, constancia escrita y
firmada por la Compaa de Seguros __________ recibiendo en fecha __________
el informe de mi accidente en atencin al referido artculo__________, de las
condiciones generales de mi nombrada Pliza. Como han sido infructuosos los
esfuerzos realizados hasta ahora por mi corredor de seguros que me vendi la tan
hombrada Pliza y por mi Abogado el mismo que me asiste a este acto, me veo
forzado a demandar, como en efecto lo hago hoy a la Compaa de Seguros
__________ arriba pormenorizada, para que me pague o de lo contrario sea obligado a ello por este Tribunal, las siguientes cantidades Bs. __________, suma
resultante de la tabla que se estudi y se acompa en este libelo; los costos y
costas de este juicio. Me reservo el derecho de ejercer contra la demandada
compaa la accin que me corresponde por los daos y perjuicios que estoy
sufriendo por causa de la negativa por parte de la misma al pago de mi
indemnizacin. Acompao marcado C, justificativo en el cual consta la
declaracin de los testigos que haba en la esquina_______, Urbanizacin_______,
Avenida__________, Parroquia__________de esta ciudad, en el momento en que
fue atracado y tirado brutalmente contra un Jeep que pasaba en esos momentos por
dicha esquina, el cual despus de atropellarme sigui su camino a toda velocidad
despus de embarcarse mi agresor y cuya placa no pudieron constatar los testigos
porque no llevaba en su parte trasera. Pido que esta demanda sea admitida
sustanciada conforme a derecho y en fin, declarada con lugar, con todos los
pronunciamientos de Ley. Es justicia que solicito y espero en la ciudad de ____ a
los _____ das del mes ______ del 2000.
Firma del Demandante y su Abogado Asistente.