LISTA DE CHEQUEO DE PRE-INGRESO Y PERMISO REQUERIDO PARA ESPACIOS CONFINADOS

Ejemplos de Formularios tipo, los cuales son una adaptacin que se basa en los formularios que figuran en la Norma 29 CFR 1910.146 Anexo D, de OSHA
ANEXO D-1 PERMISO PARA ENTRAR A LOS ESPACIOS CONFINADOS
FECHA Y HORA INICIO:___________________________________________FECHA Y HORA EXPIRACION:________________________________________
REA DE TRABAJO/N DE IDENTIFICACION DEL ESPACIO CONFINADO____________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL SUPERVISOR_________________________________________________________________________________________________________________________
EQUIPO QUE SE USARA:_______________________________________________________________________________________________________________________________
TRABAJO A REALIZAR:___________________________________________________________________________________________________________________________________
1. CHEQUEOS ATMOSFRICOS:

HORA
OXGENO
EXPLOSIVOS
TXICOS*

________
________ %
________ % L.E.L. Lmite inferior de inflamabilidad
________ PPM *(cido sulfhdrico, cianuro de hidrgeno, amoniaco, etc.)

2. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN TESTEA:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. REVISIN DE EQUIPOS CRITICOS, PREVO A AUTORIZACIN DEL INGRESO:
N/A
BOMBAS O LINEAS CIEGA............................................................................................ ( )
DESCONECCIONES O BLOQUEOS DE EQUIPOS...................................................... ( )

SI
( )
( )

NO
( )
( )

4. CHEQUEO DE LA VENTILACION:
N/A
MECANICA.......................................................................................................................( )
SOLO VENTILACION NATURAL..................................................................................... ( )

SI
( )
( )

NO
( )
( )

5. CHEQUEOS ATMOSFRICOS POSTERIORES AISLACION Y VENTILACION:

OXIGENO
_______ %
> 19.5 %
EXPLOSIVOS
_______ % L.E.L. < 10 %
TOXICOS
_______ PPM
< 10 PPM H(2)S
HORA
_______
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN TESTEA: ____________________________________________________________________________________________
6. PROCEDIMIENTOS DE COMUNICACIN: ...................................................................................................... SI( )

NO( )

CUAL?:__________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. PROCEDIMIENTOS DE RESCATE:................................................................................................................... SI( )

NO( )

CUAL?:____________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. PERSONAS QUE ENTRAN, SALEN Y DE REEMPLAZO:
Han completado el entrenamiento satisfactoriamente?..................................................SI( )
Es reciente?....................................................................................................................SI( )

NO( )
NO( )

9. REVISIN DE LOS EQUIPOS NECESARIOS:

N/A
Detector de gas de lectura directa........................................................................................................................( )
Arneses de seguridad y lneas de vida para personas que entran y salen.......................................................... ( )
Equipo para izar cuerdas, cables, etc.................................................................................................................. ( )
Equipos de Comunicaciones.................................................................................................................................( )
Equipos Autnomos para personas de entrada y salida.......................................................................................( )
Ropa de proteccin...............................................................................................................................................( )
Todo el equipo elctrico listado Clase I, Divisin I, Grupo D Y herramientas no inflamables............................. ( )
* Este ltimo punto significa que se debe comprobar que todo el equipo debe ser intrnsicamente seguro
10. CHEQUEOS ATMOSFRICOS PERIDICOS:
Oxgeno _______ % Hora _______
Oxgeno _______ % Hora _______
Explosivos _______ % Hora _______
Explosivos _______ % Hora _______
Txicos
_______ % Hora _______
Txicos
_______ % Hora _______

Oxgeno
Oxgeno
Explosivos
Explosivos
Txicos
Txicos

_______
_______
_______
_______
_______
_______

%
%
%
%
%
%

SI
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

NO
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

Hora _______
Hora _______
Hora _______
Hora _______
Hora _______
Hora _______

Hemos revisado el trabajo autorizado por este permiso y la informacin contenida en l. Las instrucciones escritas y los procedimientos de seguridad han sido recibidos y comprendidos.
La entrada no puede ser aprobada si existe algn No marcado. Este permiso no es valido a menos que todos los tems apropiados sean completados.
Permiso Preparado por
Aprobado por
Revisado por

: (Supervisor)
: (Supervisor de la Unidad)
: (Personal de Operacin CS)

______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Nombre impreso ____________________________________________________________________Firma

____________________________________

Este permiso debe ser guardado en el lugar de trabajo. Devolver una copia al Depto. de Prevencin de Riesgos debidamente completada.
Copias: Original (Departamento de Prevencin de Riesgos) Segunda Copia (Supervisor del rea) Tercera Copia (Expuesta correctamente en lugar de Trabajo)

PERMISO DE ACCESO
ANEXO D - 2
PERMISO VLIDO SOLO POR 8 HORAS. TODAS LAS COPIAS DEL PERMISO PERMANECEN EN EL SITIO DE TRABAJO HASTA QUE EL TRABAJO ESTE COMPLETO.
FECHA:______________ SITIO Y DESCRIPCION _______________________________________________________________________________________________________
OBJETIVO DEL INGRESO __________________________________________________________________________________________________________________________
SUPERVISOR(ES) a cargo de los trabajadores (o del grupo) Telfono de contacto:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTOS DE COMUNICACIN: ...................................................................................................... SI( )

NO( )

CUAL?: ____________________________________________________________________________________________________________________
PRODECIMIENTOS DE RESCATE ....................................................................................................................SI( )

NO( ) Nmeros telefonicos al final de esta pgina

CUAL?:_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
REQUERIMIENTOS COMPLETADOS REVISADOS
Cerrado con llave/ desenchufado/ salida
Lneas elctricas: rotas, abiertas, ocultas estn chequeadas
Purgar y ventilar
Ventilacin
rea segura (correo y bandera)
Equipos para respirar
Resucitadores-inhaladores
Personal de seguridad de cierre (stand by???)
Arnses de cuerpo completo con aro D
Equipo de recuperacin de emergencia para escape
Lneas de vida
Extintores
Iluminacin (prueba explosiva)
Ropa de proteccin
Respiradores (con aire purificado)
Permiso de quemar y soldar

FECHA

HORA

_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______

_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______

Nota: tems que no apliquen, se debe dejar espacio en blanco

REGISTRAR MONITOREOS CONTINUOS CADA 2 HORAS
MEDICIONES A REALIZAR
Porcentaje de oxgeno
Minimo limite de inflamabilidad
Monoxido de carbono
Hidrocarburos aromticos
Cianuro de hidrogeno
Sulfuro de hidrgeno
Dixido de azufre
Amonaco

RANGO ACEPTADO
19.5% A 23.5%
BAJO 10%
+35 PPM
+ 1 PPM * 5PPM
* 4PPM
+10 PPM *15PPM
+ 2 PPM * 5PPM
*35PPM

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* limite de exposicin de corto tiempo: Trabajadores pueden trabajar en el rea hasta 15 minutos
+ 8 hr. promedio de tiempo.: trabajadores pueden trabajar 8 horas (con apropiada proteccin respiratoria)
Notas:__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre de quien testea los gases y n de chequeo
_______________________________________________
_______________________________________________

Instrumento(s) usado(s)
____________________
____________________

Modelo y/o tipo

___________________
__________________

Serie y/o unidad

_________________
__________________

Supervisor que autoriza, estan todas las condiciones o.k.?___________________________

Departamento: ____________________________________________________________________ telfonos :_________________________________
AMBULANCIA ___________________________
BOMBEROS ___________________________
SEGURIDAD ____________________________
COORDINADOR DE GASES PELIGROSOS _____________________________________________________________________