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C.D.O. AL F ON SO RUIZ B UE N DIA
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La idea de alterar o modificar la porcin coronaria de las piezas dentarias no es nueva. 6
Se han sugerido muchas tcnicas para el ajuste oclusal, desde la reduccin de un nico
diente para eliminar un contacto prematiro hasta los todos ms completos y precisos
del recontorneado de la anatoma coronaria para adaptarla a estrictos patrones
estereotipados.6
A lo largo del tiempo han habido peridos en que se ha utilizado poco el ajuste oclusal y
otros en los que se ha abusado, provocando, a veces, la mutilacin de las piezas
dentarias. 6
Pero haca notar que no fue hasta 1901, a partir de las conferencias que Karolyi dio en
Inglaterra, cuando verdaderamente se introdujo en la profesin dental.6
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Despus de Karolyi, muchos investigadores presentaron nuevos y variados mtodos
para el equilibrado de la oclusin por desgastes; pero todos ellos carecan de una base
conceptual cientfica firme, y no ofrecan procedimientos tcnicos definidos y prcticos.
Lo cual era lgico de acuerdo al nivel de conocimientos sobre fisiologa oclusal, en esa
poca. 3
Un enfoque irracional que produjo mucho dao, fue el equilibrar la denticin natural igual
a las dentaduras balanceadas. Se hicieron verdaderas mutilaciones, y lo que es ms
grave, en personas que podan haber seguido perfectamente con sus oclusiones tal
como estaban.3
El impulso en el estudio de la oclusin surgido a finales del siglo XIX y comienzos del
XX vino fundamentalmente provocado por los conceptos prostodnticos que
presentaron clnicos tan prestigiosos como Bennett, Gysi y Monson.6
El beneficio mecnico que supone el hecho que todas las piezas dentarias contacten
durante el cierre mandibular, pero que slo una o algunas lo hagan durante los
movimientos excursivos, fue defendido por vez primera por Shaw en un artculo del ao
1924.6
En 1929, Schuyler introdujo la idea de montar los modelos en un articulador para el
estudio de la desviacin cuspidea en el cierre mandibular. 6
Mas recientemente, McHorris, Roth y Williamson entre otros han defendido el papel del
ajuste oclusal como tratamiento complementario de gran importancia en el tratamiento
oclusal integral.6
Recin en 1935, uno de los hombres que mas han contribuido al estudio de la oclusin,
Clyde Schuyler, estableci por primera vez, bases cientficas para el desgaste selectivo.
3
De all en adelante, con el progreso de los estudios periodontales y sobre todo con el
surgimiento del concepto funcional de sistema estomatogntico y la comprensin de las
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posibilidades patognicas de la disfuncin oclusal ms all del paradencio (afectando al
mecanismo neuromuscular y a las ATM), el equilibrado oclusal por desgaste selectivo
ocup el centro de atencin de todas las disciplinas odontolgicas que tratan a la
oclusin.3
Y surgieron, ms para mal que para bien, numerosas nuevas tcnicas cada una ms
complicada que la anterior, ofrecidas por autores no siempre con la imprescindible base
cientfica, dando por resultado una tremenda confusin.3
La consecuencia, negativa a todas luces, fue que muy pocos profesionales se atrevieron
a introducir este nuevo procedimiento en su diaria actividad. 3
Es fundamental pues, clarificar definiciones y principios, y ofrecer sobre todo una tcnica
simple comprensible y aplicable por el odontlogo general. 3
Si los principios o normas del desgaste selectivo son dominados, el plan para cada caso
individual surgir fcil y seguramente.3
Pasos a seguir en el tallado selectivo
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7. Eliminar interferencias en trabajo.
8. Eliminar interferencias en protrusion.
9. Eliminar interferencias en balance.
10. Rectificar que los contactos sean puntos y no superficies.8
Deca el Dr. Charles E. Stuart:
Quiero aclarar que la oclusin no tiene ninguna funcin. Es igual a la relacin cntrica,
ya que ninguna de las dos son rganos ni tienen clulas. Cuando la oclusin de los
dientes es alcanzada, la funcin termina. El cerrado de las mandbulas efecta SU
FUNCIN EN SU CAMINO A CNTRICA. Cuando el cerrado de dientes, o sea la
oclusin, termina, tambin termina la funcin. 4
Lo mismo sucede con la Relacin Cntrica, ya que todas las funciones de la mandbula
se llevan acabo adelante de ella; pero al poner obstrucciones, resbalones y contactos
prematuros en el camino a Cntrica, se impide la total funcin. La Relacin Cntrica es
slo una relacin maxilomandibular.
El autor de la tcnica que aqu se presenta es el Dr. Charles E. Stuart, que empieza los
desgastes de dientes en la posicin de borde a borde de los incisivos (protrusin), con el
fin de dar la apropiada altura a los incisivos y la altura adecuada de las cspides
vestibulares superiores (cortadoras), siguiendo con rebajes y movimientos que van de
punta a punta de caninos hacia cntrica, tanto de un lado como del opuesto,
(Transtrusin tanto derecha como izquierda, dividida en laterotrusin y mediotrusin
respectivamente) siempre consultando primero el lado de la mediotrusin (balance) y
llevando la mandbula a cntrica, con el fin de dar la direccin debida a los surcos de
balance, y posteriormente consultando el lado de laterotrusin (trabajo); por ltimo, hace
rebajes en la posicin de Relacin Cntrica con el fin de dar anclaje a las cspides
estampadoras en sus respectivas fosas, dndole a la mandbula su mximo cerrado en
Relacin Cntrica. 4
Esta tcnica sigue los lineamientos que marca la fisiologa masticatoria, que indica que
la masticacin en el ser humano se lleva acabo haciendo cortes y desmenuzando el
alimento, siguiendo la mandbula una trayectoria de EXCNTRICA A CNTRICA; por
ltimo, termina en Relacin Cntrica en el acto de la deglucin. 4
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TECNICA COMPLETA AJUSTE OCLUSAL GNATOLOGICO DR. CHARLES E. STUART
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A. Prubense las relaciones incisales de "borde a borde". Si algunas premolares o
molares hacen contacto, remuvase estructura dentaria de las cspides vestibulares
de los dientes superiores y de las cspides linguales de los dientes inferiores, hasta
que no exista ningn contacto excepto el de la posicin borde a borde de los dientes
anteriores. En caso de que alguna molar inferior inclinada interfiera, hgase un surco
en la parte distal de esta molar inferior para que la cspide superior pase libremente.
Esto sucede cuando la molar inferior inclinada se encuentra en posicin distal con
respecto a la molar superior.
B. Prubense las relaciones de los caninos en la excursin lateral en contacto punta a
punta. Si alguna cspide posterior interfiere o hace contacto simultneo en el lado de
balance, lbrese un surco en los dientes superiores por donde puedan desplazarse
las cspides inferiores y hgase un surco en los dientes inferiores por donde puedan
desplazarse las cspides superiores. Estos surcos se labran inclinados hacia mesial
desde las marcas en los dientes superiores y distalmente desde las marcas en los
dientes inferiores. Si existe interferencia o simultneo en el lado de trabajo entre
premolares o molares en relacin de punta a punta, remuvase la estructura
dentaria de las cspides vestibulares superiores y de las cspides linguales de los
inferiores. Una vez que las interferencias de molares y premolares han sido
eliminadas tanto del lado balance como en el lado de trabajo, en la relacin punta a
punta de los caninos, la oclusin es probada ms cerca a Cntrica, esto es: la
oclusin es probada un poco hacia dentro de la relacin punta a punta de los
caninos. En este momento, los contactos de los dientes posteriores son eliminados
en el lado de balance y de trabajo, como se hizo en la relacin punta a punta de los
caninos. Posiciones sucesivas son tomadas cada vez ms cerca de la relacin
cntrica, eliminando las interferencias en cada prueba hasta que el cierre de la
relacin cntrica es alcanzado para el movimiento lateral de un lado.
C. Reptase el procedimiento en el movimiento de literalidad opuesto, comenzando con
la relacin punta a punta de los caninos y dirigindose gradualmente cada vez mas
cerca de la relacin cntrica. Cuando se prueban las excursiones laterales es muy
til ejercer ligera presin manual hacia el lado de trabajo; esto es: la presin se
aplicar sobre el lado de balance para ayudar a asegurar el deslizamiento lateral
total, o sea el movimiento de Bennett. Los espacios excntricos entre las caras
oclusales de los dientes posteriores deben ser suficientes para que no se obtengan
marcas en el papel carbn y el paciente no pueda sentir contacto.
D. La relacin cntrica es ajustada finalmente, teniendo la cabeza del paciente inclinada
hacia atrs y cerrando la mandbula ligeramente en su posicin ms posterior. Se
coloca papel carbn entre los dientes y se instruye al paciente para que cierre desde
el contacto inicial hasta la completa intercuspidacin. Las interferencias son
removidas de las inclinaciones mesiales de los dientes superiores e inclinaciones
distales de los dientes inferiores. Despus de que estos contactos deslizantes son
removidos, las fosas son profundizadas para dar cierre ligeramente mayor en la
intercuspidacin cntricamente relacionada que la intercuspidacin protegida que el
paciente tena antes del ajuste oclusal. Finalmente, asegrese que la
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Tallado selectivo: uno de los tratamientos ms difciles y exigentes en odontologa.
Okeson 5
El ajuste oclusal est indicado cuando existen pruebas suficientes de que una
modificacin permanente del estado oclusal reducir o eliminar los sntomas asociados
con un TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR (TTM) concreto.5
El tallado selectivo y el equilibrio por ajuste oclusal son tipos de tratamiento oclusal en
los que las superficies masticatorias de una o ms piezas dentarias se modifican o
ajustan mediante el tallado con instrumentos dentales rotatorios. 6
Otros trminos utilizados para este procedimiento son: coronoplasta, ajuste de mordida,
correccin o remodelado oclusal y tallado puntual.6
La sexta edicin del glosario de trminos prostodnticos define el equilibrado como "la
modificacin de las formas oclusales de las piezas dentarias con la intencin de igualar
las cargas oclusales, produciendo contactos oclusales simultneos o armonizando las
relaciones cuspdeas". 6
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Este proceso de modificacin puede ayudar a establecer un equilibrio funcional entre las
piezas dentarias, los tejidos de soporte, el sistema neuromuscular y las articulaciones
temporomandibulares.6
Sin embargo, con frecuencia para conseguir el objetivo del tratamiento es preciso
recurrir a restaurar la denticin con prostodoncia, ortodoncia y/o ciruga.6
La necesidad de tratamiento complementario se debe en gran parte a que el ajuste
oclusal constituye nicamente un proceso substractivo o de eliminacin. Muchas
alteraciones oclusales requieren un tratamiento ms amplio mediante odontologa
restauradora, prostodoncia u ortodoncia.6
Si la importancia de la Oclusin en la odontologa fuera comprendida universalmente,
ningn odontlogo concebira la practica sin un conocimiento del funcionamiento de los
principios y de las habilidades requeridas para el ajuste oclusal exitoso.7
Si los odontlogos lo llevan a cabo o no, el "ajuste de las oclusiones" es un proceso que
se espera hacer muchas veces al da en cualquier practica activa.7
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que no realizarlo en toda la boca, as de esa forma podramos entonces proporcionarle
al paciente una mejor oclusin, una mejor intercuspidacin.
Ademas, el supuesto desgaste es casi siempre mas mutilante e imprevisible que los
resultados que pueden ser logrados con un ajuste apropiadamente razonado.7
Las ventajas de entender los principios del ajuste oclusal van mas all de la capacidad
de corregir una restauracin alta.7
Los principios del ajuste oclusal eficaz pueden ser entendidos solamente dentro de un
contexto de como los dientes se relacionan con el resto del sistema masticatorio
comenzando con las ATM.7
No hay manera de ser competente y previsible en el ajuste oclusal sin una comprensin
del propsito principal del ajuste que es para eliminar los contactos oclusales deflectivos
(puntos prematuros y/o interferencias oclusales) que interfieren con la funcin fisiolgica
de las ATM.7
El procedimiento clnico por medio del cual se obtienen estos resultados es llamado
ajuste oclusal por desgaste mecnico. 8
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El ajuste por desgaste mecnico debe hacerse con toda precisin, siguiendo una
tcnica gnatolgica de proteccin mutua, con todas las caractersticas de oclusin
orgnica incorporadas.8
Los fracasos y/o reincidencias en la disfuncin son causadas por los siguientes errores
que deben evitarse:
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Del estudio de estos modelos se desprender el tratamiento final adecuado para cada
paciente con disfuncin temporomandibular. 8
Mientras mas tropiezos hacia la Cntrica, menos estabilidad y permanencia.
Mientras ms facilidades hacia la Cntrica, mas estabilidad y permanencia.
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El ajuste oclusal es apenas un de las cinco opciones de tratamiento para corregir la
desarmona oclusal.7
Realizando la Reconstruccin, segn las necesidades especificas de cada paciente.
Si no se entienden las reglas, podemos causar problemas que a veces son serios. Pero
si entendemos los requisitos para la estabilidad y el equilibrio del sistema masticatorio y
seguimos despus un fundamento estricto para la correccin oclusal, el ajuste oclusal
es uno de los procedimientos exitosos mas previsibles en la odontologa.7
Sin el ajuste oclusal como opcin de tratamiento, con frecuencia lo que se les ofrece a
los pacientes son procedimientos de tratamientos menos efectivos y mas extensos o
ninguna terapia. 7
El ajuste correcto nunca restringe, libera la mandbula para moverse a donde quiera y
desea moverse, consciente o inconscientemente. Esto posibilita que los msculos
muevan la mandbula a cualquier posicin limite funcional sin desviacin. Elimina
prematuridades e interferencias oclusales que desencadenan el mecanismo de
"raspado" del Bruxismo.7
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El ajuste correcto es estable, existe mas que para eliminar solamente las
prematuridades e interferencias, los resultados de los contactos dentarios deben
distribuir y dirigir correctamente las fuerzas para ser capaces de mantenerse estables.7
Puede tomar un cierto tiempo para lograr la estabilidad de los dientes que han sido
comprimidos o movidos por el trauma oclusal. Una de las ventajas mas grandes del
ajuste oclusal sobre la correccin restaurativa inmediata es que los ajustes pueden
mantener el ritmo con el movimiento de los dientes conforme retornan al equilibrio
normal cuando las tensiones depresivas sean reducidas. La restauracin generalmente
debe esperar hasta que la mxima estabilidad haya sido alcanzada.7
En un paciente sano con una denticin perfecta, observe la variedad de respuestas que
pueden ocurrir si una sola restauracin con punto prematuro y/o interferencia oclusal, en
este caso (ejemplo) segundo molar. hay muchas diferentes maneras en que los
pacientes pudieran responder igual al factor causal especifico (punto prematuro y/o
interferencia oclusal).7
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La combinacin de odontalgia, mialgias y cefaleas puede causar estrs y tensin.
El estrs y la tensin constante pueden conducir a la depresin.
La combinacin de la musculatura incoordinada y de la mandbula desviada puede
contribuir a un desarreglo cndilo/disco.
El desplazamiento eventual del disco por hiperactividad del msculo masticatorio
incoordiinado puede iniciar una compresin dolorosa de los tejidos retrodiscales.
Los cambios arttrticos degenerativos en la ATM pueden ser seguidos por el
desplazamiento del disco y la perforacin subsiguiente de los tejidos retrodiscales.
Todos los anteriores.7
Objetivos teraputicos
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sistema neuromuscular, produciendo asincronas en la musculatura masticatoria.
1
El ajuste oclusal es una tcnica irreversible que por medio del desgaste de zonas
o puntos especficos y precisos de l topografa oclusal busca eliminar contactos
prematuros, interferencias oclusales, as como aliviar el trauma por oclusin,
logrando la armonizacin funcional y biomecnica en los componentes del
sistema gnatico.
Indicaciones
Cuando existe disfuncion temporomandibular que afecta a cualquier
componente del sistema gnatico.
Cuando existe una planificacin de tratamientos reconstructivos asociados a
modificaciones oclusales como: incrustaciones, prtesis fija, prtesis parcial
removible, implantes, prtesis implantosoportadas, implantomucosoportadas,
etc.
Como complemento a un tratamiento de ortodoncia.
Reducir sobrecargas oclusales por trauma oclusal.
El ajuste Oclusal Por desgaste selectivo consta de cuatro pasos, en el siguiente orden:
Relacin cntrica
Lateralidad derecha
Lateralidad izquierda
Protrusion
El ajuste oclusal se puede llevar acabo en diferentes situaciones:
1.- guarda oclusal
2.- montaje de modelos
3.- dientes naturales
4.- provisionales
5.- prtesis
Antes de iniciar el Ajuste Oclusal por desgaste selectivo, es importante mencionar que al
realizarlo, en cualquier situacin nos tenemos que auxiliar del "papel de articular", el
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cual nos ayudara a registrar los puntos prematuros en relacin cntrica y las
interferencias oclusales en los movimientos excntricos.
INSTRUMENTAL
Pinzas Miller
Papel de articular
TOPOGRAFIA OCLUSAL
Elevaciones
+ cspides
+ crestas marginales
+ crestas centrales
+ crestas triangulares
+ crestas accesorias o suplementarias
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Depresiones
+ fosas
+ surco central de crecimiento o desarrollo
+ surcos accesorios o suplementarios
En el caso de realizar el ajuste oclusal en el guarda oclusal, se deber utilizar una fresa
larga de carburo de bola del nmero 8.
Relacin cntrica
Regla: se profundizan las fosas y/o se desgastan vertientes mesiales en
superior y vertientes distales en inferior.
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Ejemplo en inferior: si el punto se encuentra en las vertientes
distales estas se desgastan, pero si el punto se encuentra en el
vrtice de cualquier cspide estampadora inferior (vestibular), se
debe de profundizar la fosa antagonista.
Lateralidad derecha e izquierda
Estas se dividen en dos partes lado de trabajo, siendo este hacia donde se mueve la
mandbula, y lado de balance siendo este el lado opuesto a donde se mueve la
mandbula.
Regla: lado de balance (derecho o izquierdo) labrar un surco mesiales a la marca sin
borrarla en superior y labrar un surco distal a la marca sin borrarla en inferior.
Es importante recordar que todos los surcos de balance son oblicuos, los superiores en
sentido mesio palatino y los inferiores en sentido distovestibular.
Ejemplo superior: sin importar en que parte de las cspides estampadoras superiores
se encuentre la interferencia se deber labrar el surco mesial a la marca sin borrarla.
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Ejemplo inferior: sin i portar en que parte de las cspides estampadoras inferiores se
encuentre la interferencia se deber labrar el surco distal a la marca sin borrarla.
B ucal
A rriba
L ingual
A bajo.
B ucal
U pper
L ingual
L ower
Nota: las cspides BALA son las cspides cortadoras (todas aquellas que no ocluyen)
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Ejemplo superior: sin importar en que parte de las cspides bucales se encuentre la
interferencia esta (s) se debern desgastar.
Ejemplo inferior: sin importar en que parte de las cspides Linguales se encuentre la
interferencia (s) se debern desgastar.
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Protrusion
Regla: se desgastan cspides BALA o cspides BULL
B cuales.
A rriba.
L inguales.
A bajo.
B ucal
U pper
L ingual
L ower
Nota: las cspides BALA son las cspides cortadoras todas ellas que no ocluyen.
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Ejemplo superior: sin importar en que parte de la cspide bucal se encuentre la
interferencia este se debe desgastar.
Si el punto se encuentra en la cspide estampadora inferior
(vestibular) se debe labrar un surco mesial en superior.
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AJUSTE OCLUSAL GNATOLOGICO POR DESGASTE MECANICO EN CLASE III (Tcnica original Dr.
Erik Martinez Ross)
No es pequeo el grupo de pacientes que pertenecen a la clasificacin III de Angle. Ellos tambin
requieren, en su mayora, del procedimiento clnico caracterizado por la eliminacin de interferencias
oclusales que obstaculizan los movimientos funcionales de la mandbula. 8
Todas las escuelas de pensamiento en oclusin han elaborado una tcnica para ajustar oclusiones, pero
ninguna ha descrito una terapia para desgaste selectivo que se enfoque a los pacientes prognatas para
llevarles todos los beneficios derivados.8
Este tipo de pacientes presenta signos y sntomas similares a los de otras maloclusiones y es necesario
darles un funcionamiento cabal fisiolgico.8
La tcnica consta de tres pasos los cuales se deben seguir en el orden enumerado:
Mesializar las interferencias que se marquen en las premolares y molares superiores y distalizar en las
marcas inferiores de premolares y molares. As, se verifica la posicin mandibular real del paciente y nos
determina si es un prognatismo positivo o slo pseudoprognatismo. En caso de prognatismo positivo, se
seguira con los pasos 2 y 3; en caso de pseudoprognatismo, se empezara por el primer paso de la tcnica
usual gnatolgica por desgaste mecnico del Dr. Stuart.
Solo se desgastara, haciendo surcos, en las marcas que se obtengan en las premolares y molares
superiores y solamente del lado de balance cuando la mandbula haga un movimiento de lateralidad
derecha.
solo se desgasta, haciendo surcos, en las marcas que se obtengan en las premolares y molares superiores
y solamente del lado de balance cuando la mandbula haga un movimiento de lateralidad izquierda.
Se desensibilizan y pulen las superficies rebajadas. Desde el punto de vista clnico-prctico, sta tcnica nos
lleva a reducir por debajo del nivel que pueda producir lesin reconocible en cualesquiera de los cuatro
elementos del sistema gntico, evitando as las manifestaciones de una oclusin patolgica.8
El ajuste oclusal es paliativo; podr haber reincidencias, pero stas sern hasta el punto donde sus efectos
no sean clnicamente evidentes y dentro de lmites fisiolgicos.8
Con el procedimiento explicado, se eliminan las interferencias oclusales, correlacionando las relacin
cntrica con la oclusin cntrica, se facilitan los movimientos laterales de por s restringidos en estos
pacientes, se obtiene el mximo de distribucin equitativa de fuerzas oclusales en cntrica y se mantiene la
dimensin vertical con las consiguientes respuestas benficas al sistema gntico. 8
AJUSTE OCLUSAL PARA DESVIACIONES LATERALES (Tcnica original Dr. Erik Martinez Ross y Dr. Luis
Magaa Ahedo)
Se sugiere como paso cuatro antes de el ltimo paso de la tcnica, utilizar la siguiente regla que permita
visualizar con facilidad los efectos prematuros que estn provocando desviaciones laterales.8
Para ello clasificaremos primero a las vertientes en derechas e izquierdas, dependiendo del lado hacia
donde mire su inclinacin.8
En contraste con las interferencias mesiales superiores y distales inferiores, stas sern estudiadas en el
plano frontal.
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16. En presencia de desviacin lateral derecha, bsquense marcas y remuvase tejido dentario de las
vertientes derechas superiores e izquierdas inferiores.
17. En presencia de desviacin izquierda, bsquense marcas y remuvanse tejido dentario de las vertientes
izquierdas superiores y derechas inferiores.
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CONCLUSIONES
Remuvase el tejido dentario dentro los lmites posibles hasta eliminar por completo el desplazamiento
lateral y conseguir una oclusin de relacin cntrica satisfactoria.
El desgaste dentario procurar hacerse en vertientes correspondientes a las cspides cortadoras, salvo
en los casos en que el facultativo decida lo contrario por nica posibilidad o conveniencia de solucin.
En presencia de desviaciones combinadas (lateroanterior), el operador deber aplicar simultneamente
las indicaciones correspondientes al paso 4 de la tcnica, que generalmente son las ms comunes.
Por la disposicin de las vertientes habr una mayor posibilidad de encontrar la interferencia en el lado
contrario hacia donde se desva la mandbula.
El criterio resulta determinante ante la aplicacin de la tcnica de ajuste oclusal.
BIBLIOGRAFIA
Gnatologa principios y conceptos, Jose Dos Santos, Jr, D.DE.S., M.S. editorial
AMOLCA 1992
Clnicas Odontolgicas de Norteamrica, volumen 2/1987 oclusin funcional, editorial
interamericana - McGraw-Hill.
Oclusin y Rehabilitacin, Dr. Vartan Behsnilian, Montevideo Uruguay 1974
Diagnstico Prctico de Oclusin, Espinoza de la Sierra, Atlas a color, editorial
Panamericana 1995.
Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares, Jeffrey P. Okeson,
editorial ELSEVIER MOSBY 2003.
Fundamentos cientficos y aplicaciones prcticas de la oclusin, Charles Mcneill
D.D.S. editorial Quintessence 2005.
Oclusin funcional diseo de la sonrisa a partir de la ATM, Peter E. Dawson, editorial
AMOLCA 2009.
Oclusin Orgnica, Erik Martinez Ross, Ciencia y Cultura Latinoamericana, S.A de
C.V. 1996.
Manual de Ajuste Oclusal, Alfonso Ruiz Buendia, 2013