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Injertos
Injertos
Injertos
IV.
INJERTOS
Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda y Dra. Pamela Wisnia
IV
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
Definicin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 44
Clasificacin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 44
Injertos de piel --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 44
Injertos de hueso ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 48
Injertos de cartlago ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 52
Injertos de nervio --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 53
Injertos de grasa, dermis y fascia ----------------------------------------------------------------------------------------------- 56
Injertos compuestos ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 57
Sustitutos cutneos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 58
Lecturas recomendadas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 59
43
I.
DEFINICIN
1.
Un injerto se define como un segmento de tejido (nico o combinacin de varios)
que ha sido privado totalmente de su aporte sanguneo y del punto de unin a la zona
donante antes de ser transferido a la zona receptora.
II.
CLASIFICACIN
1.
Autoinjerto
Isoinjerto
Aloinjerto u homoinjerto
2.
Segn su composicin:
-
Simples: constituidos por un tejido nico (piel, mucosa, dermis, grasa, fascia, nervios, vasos sanguneos, hueso, cartlago, tendn).
44
IV. Injertos
3.
IV
Tiene en 3 fases:
a
Inhibicin plasmtica:
- Normalmente dura entre 24 y 48 horas.
- Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora que mantiene
la adherencia.
- El injerto absorbe nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador.
b Inoculacin:
- Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean: kissing capillaries.
c
4.
El proceso de injertar
-
Curacin de la ZD
a. IPP: cierra por epitelizacin desde apndices cutneos remanentes.
- Tcnica abierta: cicatrizacin prolongada, mayor dolor y mayor riesgo de
complicaciones. Requiere de colaboracin por parte del paciente y enfermera.
- Tcnica semiabierta: es la ms utilizada en la cual se utiliza un apsito tipo tull,
espumas hidroflicas o Biobrane ms un vendaje.
- Tcnicas oclusivas: utilizan apsitos transparentes (Opsite, Tegaderm) o
hidrocoloides (Duoderm).
- Tcnicas biolgicas: son las menos utilizadas. Autoinjertos (injerto sobrante);
aloinjerto (piel de cadver); xenoinjerto (piel de porcino); membrana amnitica
y cultivo de keratinocitos.
46
IV. Injertos
Prendimiento y contraccin
a. Mientras ms delgado es el injerto, ms fcil es su prendimiento.
b. Contraccin 1: despus de tomado el injerto de la ZD se produce una primera
contraccin que es mayor en el IPT que en el IPP.
c. Contraccin 2: al prender el injerto y cicatrizar se produce una segunda contraccin en la ZR, que es mayor en el IPP que en el IPT. Mientras ms grueso el
injerto menor es la contraccin 2.
IV
Aplicable a IPP. Permite cubrir mayores reas con pequeos injertos. Tambin
se pueden utilizar en zonas irregulares o en dudas del prendimiento por la
calidad del lecho.
b Existen varias formas de expandir los injertos (pinch grafts, relay transplantation,
meek technique, microskin grafting, chinese technique, injertos mallados).
c
5.
Locales: hematoma (1 causa), infeccin (2 causa), seroma (3 causa), mala inmovilizacin, exceso de presin sobre el injerto, injerto traumatizado, ZR isqumica o
sucia.
6.
7.
47
S
Ms fcil (al ser ms
delgados)
Hasta 2 semanas
No
Ms difcil (al ser ms gruesos)
No ms de 3 a 4 das
Menor
Mayor
Menor
Menor
No
Extensas lesiones
Menor
Mayor
Menor
Mayor
Mayor
S (depende de reinervacin)
Pequeas lesiones
Mayor
IV.
INJERTOS DE HUESO
1.
Clulas
Osteoclastos: los que reabsorben la matriz sea y solubilizan las sales minerales
despus de los procesos reparativos.
Matriz
2.
Tipos de hueso
-
48
IV. Injertos
b Esponjoso o trabecular: retculo tridimensional de trabculas seas que delimitan un sistema laberntico de espacios interconectados ocupado por la mdula
sea.
c
sta es una diferenciacin macroscpica ya que desde el punto de vista microscpico son los mismos componentes dispuestos en diferente forma. En el hueso
compacto como laminillas circulares (sistemas haversianos) y en el esponjoso
como un mosaico sin vasos sanguneos (ver figura).
b Endocondral: se origina de la transformacin de tejido cartilaginoso. Comprende la gran mayora del esqueleto axial (huesos largos, costillas, vrtebras,
base de crneo).
c
IV
3.
Proceso a travs del cual el injerto pasa a formar parte estructural y funcional del
husped. Ocurre igual que en una fractura en las siguientes etapas: inflamacin,
callo blando o fibroso, callo duro y remodelacin (ver ms detalles en Captulo
Trauma Maxilofacial).
d Todos los materiales utilizados para la reparacin sea poseen al menos uno de
estos tres mecanismos de accin (el hueso autlogo es el nico que posee los tres).
-
50
El esponjoso regenera hueso completamente, en cambio el cortical solo parcialmente, persistiendo siempre zonas de necrosis lo que no aporta mayor resistencia.
IV. Injertos
4.
5.
Complicaciones generales
-
En los aloinjertos son ms frecuentes la infecciones locales (12-15%), fracturas (1016% con un pick a los 2 aos) y no consolidaciones con pseudoartrosis (9-23%).
6.
Zonas dadoras
-
Trax: aporta principalmente hueso cortical. Fcil acceso, aporta abundante tejido. Dolor postoperatorio y lesiones pleurales. Cicatriz poco esttica. No en nios.
IV
han descrito hernias abdominales, gluteal gait (fascia lata se desliza sobre trocnter
mayor), meralgia parestsica (lesin nervio cutneo femoral lateral) y hematoma.
-
8.
Otros: tibia (aporta hueso crtico-esponjoso). Radio distal y cbito proximal. Peron
(alto porcentaje de no-unin y fracturas). Trocnter mayor y cndilo femoral.
Por estos motivos debe preferirse por sobre el no vascularizado, en el caso de defectos mayores a 6 cm, cuando el crecimiento del implante es importante o cuando el
lecho receptor est comprometido por infeccin, irradiacin o cicatrices.
V.
INJERTOS DE CARTLAGO
1.
Clasificacin histolgica.
Hialino
a Es el ms abundante, tono gris azulado opalescente.
b En costillas, trquea, laringe, superficies articulares, tabique nasal.
c
Elstico
a Amarillento y muy elstico.
b En pabelln auricular, CAE, alares, triangulares, trompas de Eustaquio y epiglotis.
c
Fibrocartlago
Escaso
2.
Anatoma y fisiologa
-
52
IV. Injertos
Tienen un metabolismo muy bajo, lo que los hace muy resistente a la isquemia.
Indicaciones:
3.
Uso clnico
a
b Para rellenar
c
IV
Son zonas dadoras de cartlago el pabelln auricular, las costillas y el septum nasal.
Tambin existen como alo o xenoinjertos, con resultados preliminares buenos, pero
inferiores a los autoinjertos (en traumatologa como injertos compuestos para reemplazo de articulacin).
VI.
INJERTOS DE NERVIO
1.
Paraneurio (adventicia)
Perineurio
2.
Patrones fasciculares
-
Monofascicular (A)
53
3.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Mixta I a V (Mackinon)
-
4.
Para que el nervio se regenere ambos cabos deben cicatrizar para restablecer la
continuidad y de esa manera permitir que las dems axonales puedan cruzar desde
proximal a distal. Si el espacio entre los cabos es reducido, el proceso va a ser
favorecido, pero si los cabos no se encuentran, el proceso resultar en la formacin
de un neuroma (degeneracin walleriana).
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IV. Injertos
Se puede ayudar a guiar el crecimiento axonal en cabos separados utilizando arterias, venas, aloplsticos o msculo, proceso conocido como neurotizacin
neuromatosa, que siempre tiene resultados inferiores (neurotropismo).
5.
Neurorrafia
Se realiza en 4 etapas
-
Aproximacin sin tensin (manejo del gap: expandir el nervio, estirarlo, movilizar
cabos, transportar nervio a ruta ms corta, flectar articulacin, acortar los huesos,
injerto o guas).
Nervios donantes: grandes nervios no pueden ser usados, porque no prenden ade-
6.
Injertos nerviosos
55
IV
Injertos de grasa
-
Existen 2 teoras para su prendimiento: la que dice que las clulas grasas son
fagocitadas por histiocitos que luego se transforman en clulas grasas nuevamente.
La segunda afirma que las clulas grasas sobreviven al transplante.
2.
Injertos de dermis
-
Los vasos en el injerto aparecen al 4 da, las glndulas sebceas desaparecen a las 2
semanas y los folculos pilosos, a los 2 meses. Solo quedan las glndulas sudorparas.
ZD: ingle, surco submamario, regin lateral del glteo, pliegue glteo, parte baja de
abdomen.
3.
Injertos de fascia
56
IV. Injertos
2.
3.
Su xito (90%) depende del adecuado restablecimiento de flujo sanguneo en el
injerto, proceso que no ha sido bien aclarado y donde estaran involucrados los 3 mecanismos clsicos:
-
Circulacin plasmtica
IV
4.
Requieren ZD y ZR bien vascularizada, tcnica atraumtica, aumentar el rea de
revascularizacin y enfriamiento del injerto para aumentar prendimiento.
5.
6.
ZONA DADORA
COMENTARIO
Reborde hlix
Lbulo auricular
Ala opuesta
Es ms utilizado.
Solo para defectos de partes
blandas.
Para defectos pequeos en que la
reseccin de la ZD va a lograr
simetra.
Columela
Reborde hlix y cruz
Pared nasal lateral Concha auricular
Septum nasal
Concha contralateral
Trago o antitrago
contralateral
Septum nasal
Scalp
Pezn
Pezn contralateral
Lbulo auricular
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IX.
SUSTITUTOS CUTNEOS
1.
La bioingeniera de tejidos se define como la aplicacin de los principios y mtodos
de la ingeniera y ciencias biolgicas para el desarrollo de sustitutos de tejidos humanos que
restauren, mantengan y mejoran la funcin.
2.
Se define sustituto cutneo como cualquier elemento de origen natural o sinttico
que reemplace funciones cutneas.
3.
El sustituto cutneo ideal an no existe, pero debiera cumplir con las siguientes
caractersticas:
-
Disponibilidad inmediata.
Colocacin en un tiempo.
Propiedades mecnicas (elasticidad, fuerza tensil, placabilidad) y fisiolgicas (permeabilidad a gases y vapor, termorregulacin) normales.
Composicin: epidrmicos (clase I), drmicos (clase II) y mixtos (clase III).
Transitorios
4.
5.
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IV. Injertos
- Apsitos Activos (I): hidrocoloides, hidrogeles, transparentes. (Para ms detalles sobre apsitos revisar captulo Cicatrizacin Patolgica.)
-
Permanentes
a
Biolgicos:
- Epicel (I): cultivos de queratinocitos, como auto o aloinjertos.
- CSS (III): cultured skin substitutes (queratinocitos y fibroblastos de donante
cultivados).
b Sintticos:
IV
X.
LECTURAS RECOMENDADAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
59
9.
10.
11.
12.
13.
14.
60