DOPPLER

UTEROPLACENTARIO EN
RESTRICCIÓN DE
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
MONOGRAFÍA

CRISTINA ALEJANDRA TERAN N.

JOSE ROGERIO VALLEJOS
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DEFINICIÓ
N
• Se refiere al neonato con
RCIU a  “Todo aquel
cuyo peso al nacer se
sitúe por debajo del
percentil 10 del peso que
le corresponde por su
edad gestacional,
referida a la curva de
crecimiento intrauterino
del su país«

Restrepo Montoya Nora E, Correa Morales Juan C. “Birth-weight curves”. Rev. salud pública. 9 (1):1-10, 2007
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
FISIOPATOLOG
ÍA
 Resistencia
placentaria
 Resistencia A.
umbilical
↓ Crecimiento
Fetal
Redistribución flujo Vdl  Flujo
Cerebral cerebral

↓ Índices Resistencia - Arteria Cerebral Media -

Oligohidramnios
Isquemia Cardiaca Alt. Flujos Venosos
Pérdida Distensibilidad Alt. Ductus
Alt. Corazón Derecho Venoso Alt. Vena
Umbilical
Pérdida de
mecanismos NST y PBF ANORMAL
compensadores con
posterior falla
izquierda
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CAUSAS DE
RCIU PERCEN
FACTORES EXTRÍNSECOS TIL< FACTORES MATERNOS
•Infeccion viral 10 •Enf. Autoinmunes
•Tabaco •Trombofilias
•Alcohol •HTA crónica
•IRC

FACTORES FETALES
•Cromosomopatías INSUFICIEN
•Anomalías congénitas CIA
•Síndromes genéticos PLACENTARIA

RCI
U
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
IMPORTANCIA
DX
• El RCIU es la 2da causa de mortalidad perinatal
• Las tasas de mortalidad perinatal con RCIU son 6 a 10
veces mayores, siendo una de las principales
complicaciones del embarazo.
• Afecta al 5% y 10% de todas las gestaciones
• Se asocia con un ↑↑↑ de la morbilidad y mortalidad en
el período perinatal y en la infancia.
• La dificultad en su identificación contribuye a más del 50%
de muertes fetales no explicadas

Maulik Dev, Mundy David, Heitmann Erica, Maulik Devika. “Umbilical Artery Doppler in the Assessment of Fetal
Growth Restriction”, Clin Perinatol 38 (2011) 65–82.
Miller Jena, Turan Sifa, Baschat Ahmet A. “Fetal Growth Restriction”. Elsevier 2008, Semin Perinatol
32:274-280
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

CIRCULACIÓN
FETAL
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CIRCULACIÓN
FETAL
• La circulación fetal se caracteriza, por la presencia de
diversos shunts arteriales y arteriovenosos que son
fundamentales para la vida intrauterina y desaparecen en la
vida postnatal.

• ¿Que es un shunt?: es un orificio que permite el paso de

sangre u otro flujo hacia otra cavidad o vaso, con el fin
de compensar variaciones en los flujos o presiones.

• Estos shunt han sido descritos anatómicamente hace

siglos, pero en los últimos años con el advenimiento de la
ultrasonografía y el Doppler han vuelto a la actualidad.

Bustos JC. "Hemodinamia Fetal: Shunts fetales". Rev Chil Ultrasonog. 2008; 10: 42-45.
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CIRCULACIÓN
FETAL
• Las figuras de ultrasonografía generalmente muestran los
4 shunt fisiológicos  DV , FO, DA, AU.

• Y en el manejo actual de la RCIU, se ha incorporado el uso

de ultrasonido Doppler en la circulación arterial periférica
fetal (ACM y AU), en los vasos venosos centrales (DV y VCI)
.

• Y actualmente se ha añadido el Doppler cardiaco y Doppler

del istmo aórtico, debido a que podrían mejorar el manejo
de la RCIU.

Bustos JC. "Hemodinamia Fetal: Shunts fetales". Rev Chil Ultrasonog. 2008; 10: 42-45.
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DOPPLER
FETAL
• ¿Qué es el Doppler?: Es un cambio de frecuencia recibida
desde un receptor fijo a una fuente emisora de
movimiento, que aplicándola al ultrasonido podemos:

• Conocer ondas de velocidad de flujo de un determinado vaso.

• Diferenciar la frecuencia emitida y reflejada
«frecuencia Doppler» proporcional a la velocidad de
flujo.

• Método no invasivo para le estudio de la circulación

feto placentaria, y su objetivo es identificar fetos a
riesgo de hipoxia - acidosis.
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

ARTERIAL Y
DOPPLER

VENOSO
FETAL
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DOPPLER DE A.
UMBILICAL
• La circulación de la AU es una circulación de baja
impedancia, con un ↑ de cantidad de flujo al final de la
diástole con el progreso de la gestación. Y reflejan el estado
de la circulación placentaria.

Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301

 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DOPPLER DE A.
• Las enfermedades que obliteran las arterias , resultan en una ↓
UMBILICAL
progresiva del flujo al final de la diástole  Doppler 
Cambios en la onda hasta hacerse ausente, posterior/ se
observa el flujo inverso durante la diástole.

Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301

 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DOPPLER DE A.
UMBILICAL
• Predictor de resultado adverso perinatal en embarazo de
alto riesgo S:79%, E:93%, VPP 83% VPN: 91 %.

• El flujo diastólico inverso  Compromiso avanzado y severo

del flujo sanguíneo (> 70% obliteración arterial placentaria).

• La presencia de un flujo ausente o inverso al final de la

diástole en la AU se asocia con severa RCIU por lo que es el
parámetro más sensible para identificar fetos a riesgo de
acidemia, asfixia y muerte neonatal.

Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301

 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CIRCULACIÓN DE
ACM
• De alta impedancia, lleva > 80% del flujo cerebral y es el
vaso cerebral más accesible al ultrasonido.
• Las arterias, cerebral media derecha e izquierda,
representan ramas principales del polígono de Willis en el
feto.

Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301

 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CIRCULACIÓN DE
ACM
• En casos de hipoxemia fetal

Redistribución
y posterior/ un central
↑ del de
flujo
sanguíneo al flujo
cerebro,
corazón y lasel glándulas
suprarrenales, y una ↓ en el
flujo de la
circulación periférica y
placentaria.
• La cefalización del flujo se
presenta temprana/ entre 1 a
2 sem’s previo a un patrón no
tranquilizador de TNS.
Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DOPPLER VENOSO
FETAL
• Sus ondas reflejan el estado fisiológico del ventrículo derecho
(VD). Muestra información de la precarga del VD, la
compliance del miocardio y la Pº al final de la diástole del
VD.
• Las ondas Doppler del VCI son trifásicas, la 1ra fase es la
sístole ventricular, la 2da fase es la diástole temprana, y el
nadir de la 2da fase es la diástole tardía o latido auricular

Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301

 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DOPPLER VENOSO
FETAL
• La onda del DV es bifásica: 1ra fase que es sístole ventricular,
2da fase que es la diástole temprana, y con el punto más bajo
de la 2da fase de la diástole tardía o latido auricular

Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301

 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DOPPLER VENOSO
FETAL
• Por ende sus alteraciones, reflejan:

• Disfunción cardiaca  correlacionada  Acidosis fetal.

• Indican que se debe llevar a cabo una intervención urgente en el
RCIU por el alto riesgo de muerte fetal.

• Las anormalidades de Doppler en el DV, VU y VCI, permiten la

identificación de casi un 84% de los neonatos con PH < 7.0 y
estos mostraran una alteración en los tres vasos.

Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

SEGUIMIENTO
VIGILANCIA Y
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CON DOPPLER DE
A.U
• Al reflejar la impedancia de la circulación feto-placentario en
los embarazos con RCIU.

• Se ha demostrado que los índices anormales en el Doppler

son predictores de estados de hipoxia - acidosis fetal, y
resultados perinatales adversos (nivel de evidencia II).

• El Doppler de AU ↓ la mortalidad perinatal y la vigilancia fetal

debe constar de un Doppler umbilical semanal (nivel de
recomendación A). Simultá/ con BPP o TNS (nivel de
recomendación B), como pruebas de seguridad.

Maulik Dev, Mundy David, Heitmann Erica, Maulik Devika. “Umbilical Artery Doppler in the Assessment of Fetal
Growth Restriction”, Clin Perinatol 38 (2011) 65–82.
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CON DOPPLER DE
A.U
• El monitoreo fetal debe intensificarse si hay empeoramiento
clínico (↓ progresiva de la tasa de crecimiento fetal por
biometría, oligohidramnios, o pre eclampsia), pero si las
evaluaciones fetales y maternas son adecuadas, el embarazo
puede continuar hasta la madurez fetal y el parto (el nivel A
y B recomendación).

• Si el índice Doppler es alto o creciente, la vigilancia debe ser

semanal o más intensa, por lo menos 2/semana con NST,
BPP (Nivel A y B recomendación).

Maulik Dev, Mundy David, Heitmann Erica, Maulik Devika. “Umbilical Artery Doppler in the Assessment of Fetal
Growth Restriction”, Clin Perinatol 38 (2011) 65–82.
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CON DOPPLER DE
A.U
• Si las pruebas de vigilancia fetal muestran compromiso
fetal
• TNS no reactiva.
• Variabilidad disminuida o Fetocardia alterada
• Persistencia de desaceleraciones tardías
• Oligohidramnios
• BPP puntuación <4

• La terminación del parto se hará teniendo en cuenta las

consideraciones clínicas del obstetra. Pero generalmente
se prefiere el parto por cesárea (nivel A recomendación
y B).

Maulik Dev, Mundy David, Heitmann Erica, Maulik Devika. “Umbilical Artery Doppler in the Assessment of Fetal
Growth Restriction”, Clin Perinatol 38 (2011) 65–82.
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CON DOPPLER DE
A.U
• Cuando el flujo al final de la diástole esta ausente o reverso,
la conducta se guiará por la EG.

• EG > 34 ss, el flujo ausente  Considerar el parto inmediato

(nivel I de recomendación).
• EG entre 28 a 34 ss, control diario con Doppler de AU, TNS y
BPP y admon betametasona. El parto se indica cuando una o
más
pruebas que indiquen peligro fetal inminente. La presencia de
flujo inverso en cualquier EG > 28 ss  Parto inmediato (nivel A
recomendación y B).
• EG < 28 ss  Enfoque individualizado considerando
factores clínicos relevantes y orientación a la madre y a la
flia (recomendación de nivel B).
Maulik Dev, Mundy David, Heitmann Erica, Maulik Devika. “Umbilical Artery Doppler in the Assessment of Fetal
Growth Restriction”, Clin Perinatol 38 (2011) 65–82.
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CON DOPPLER
VENOSO
• Doppler de la AU y el venoso, son las técnicas más útiles
para determinar los intervalos de control, cuando el parto
no es todavía una opción.

• Ante una reversión de la velocidad al final de la diástole de

la AU y/o ↑ de los índices del Doppler venoso, es
mandatario aumentar la frecuencia de las pruebas, e
incluso hacer vigilancia diaria debido a que la mortalidad
perinatal ↑ casi 4 veces a 38,8%, cuando los índices del
Doppler venoso se vuelven anormales.
• Los hallazgos anormales del Doppler venoso tienen 65% de SE
y 95% de ES, para la predicción de nacidos muertos

Baschat Ahmet Alexander. “Venous Doppler Evaluation of the Growth Restricted Fetus”. Clin Perinatol 38 (2011) 103–112
LO ACTUAL EN
EVALUACION
ES POR ECO -
DOPPLER
FETAL
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DOPPLER
CARDÍACO
• Las ondas Doppler a través de las válvulas AV son
bicúspideas. El primer pico (Onda E), corresponde al llenado
ventricular de la diástole temprana, y el segundo pico (onda
A) corresponde de la sístole atrial.

Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301

 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DOPPLER
CARDÍACO
• La velocidad de la onda A es > que la onda E .

• La relación E/A aumenta durante la gestación y refleja

la función ventricular diastólica.

• Los picos E y A de velocidad, son más altos con predominio

en el ventrículo derecho y esto se observa desde el 1er
trimestre, y al final de la gestación pasan a ser
predominantes en el ventrículo izquierdo.

• La relación E/A es un índice de precarga ventricular y de

la compliance del miocardio.

Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301

DOPPLER DEL

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

AÓRTIC
ISTMO
• El istmo aórtico, es el segmento del arco aórtico localizado
O entre origen de la Art. subclavia izquierda y la
desembocadura del Ductus arterioso en aorta descendente.

Acharya Ganesh, Tronnes Ashlie, Rasanen Juha, “Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth-
Restricted Fetus”, Clin Perinatol 38 (2011) 113–125
DOPPLER DEL

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

ISTMO AÓRTICO
• a) muestra el lugar exacto
donde se valora la onda
de flujo del istmo aórtico.
• b) Onda de flujo
anterógrado (normal) en
un feto normal. Las líneas
rojas indican sístole y
diástole.
• c) Onda de flujo retrógrado
del istmo aórtico en un
feto con RCIU.

Acharya Ganesh, Tronnes Ashlie, Rasanen Juha, “Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth-
Restricted Fetus”, Clin Perinatol 38 (2011) 113–125
DOPPLER DEL

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

AÓRTIC
ISTMO
• Su situación anatómica, le confiere importancia porque
O dado que conecta2 sistemas circulatorios fetales dispuestos
en paralelo: ventrículo derecho y ventrículo izquierdo.

• Se ha demostrado que las ondas Doppler del istmo aórtico,

cerca a la semana 11 de gestación, son útiles en la
evaluación de la circulación fetal, y puede predecir
resultados perinatales y del neurodesarrollo.

• Los parámetros para describir el flujo del istmo aórtico, son

los índices de flujo del istmo (IFI).

Acharya Ganesh, Tronnes Ashlie, Rasanen Juha, “Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth-
Restricted Fetus”, Clin Perinatol 38 (2011) 113–125
DOPPLER DEL

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

AÓRTIC
ISTMO
• El IFI  Índice de base velocidad-tiempo (VTI) y se calcula
O así:
• IFI = (VTI Sistólico + VTI diastólico) / VTI sistólico.
• Tipos:
• Tipo I: El IFI > 1  Flujo anterógrado en sístole y diástole.
• Tipo II: El IFI = 1  Ausencia de flujo diastólico.
• Tipo III: El IFI entre 0 y 1  Inversión del flujo diastólico.
• Tipo IV: El IFI = 0  Flujo neto es cero.
• Tipo V: EL IFI < 0  Flujo neto y este es retrogrado.

Acharya Ganesh, Tronnes Ashlie, Rasanen Juha, “Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth-
Restricted Fetus”, Clin Perinatol 38 (2011) 113–125
DOPPLER DEL

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

AÓRTIC
ISTMO
• Los resultados anormales del Doppler venoso y de la AU,
O son
signos tardíos de RCIU  Indican Alt. CV fetales. Mientras
que en el Doppler del istmo aórtico, las alteraciones
aparecen antes de que aparezca la onda reversa del ductus
venoso.

• El IFI al reflejar el balance entre la función de los 2

ventrículos y sus resistencias periféricas, al volverse
anormal indica un
↑riesgo de un posible resultado perinatal adverso o daño
neurologico. Por lo que el IFI y la medición del DV podrían
ser usados para evaluar el deterioro fetal y la indicación
optima del Clin
Restricted Fetus”, momento del 113–125
Perinatol 38 (2011) parto.
Acharya Ganesh, Tronnes Ashlie, Rasanen Juha, “Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth-

Figueroa H. Evaluacion de la funcion cardiovascular en fetos con RCIU. Rev Chil Ultrasonog. 2010; 13:
4-7.
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

GRACI
A S