HISTORIA

HISTORIA

PRINCIPIOS GENERALES DE LA
ANESTESIOLOGIA

Alcohol, hachs, derivados del opio

Hielo, isquemia con torniquete,
estrangulacin

ANESTESICOS GENERALES Y
MEDICACION PREANESTESICA

N2O:
-gas de la risa
-Humphrey Davy (1800)
-Horace Wells (1845)

golpe

en

la

cabeza,

Profa. Almudena Albillos Martnez

William Morton
Sir Humphrey Davy

HISTORIA

Eter:
-fiestas del ter
- William Morton (1846)

Horace Wells

ANESTESIA GENERAL

CONCEPTO

Despus de 1846:
-Simpson y el cloroformo
-Edmond Andrews: N2O y O2
-Ciclopropano
-Halotano
-Bloqueantes neuromusculares
-Tiopental
-Opioides de accin breve

ANESTESIA

ANALGESIA

RELAJACION

Estado inducido por frmacos que

produce prdida de conciencia, amnesia
y ausencia de percepcin de los
estmulos nocicepticos frente a una
agresin quirrgica

MECANISMO DE ACCIN
Teora

CARACTERISTICAS CONCENTRACION-RESPUESTA

lipca

- Overton and Meyer: la potencia anestsica se correlaciona con la

solubilidad lipdica, no con la estructura qumica

Concentracin alveolar mnima (CAM): concentracin

de anestsico que inmoviliza al 50% de los pacientes
expuestos a una fuerte estimulacin nociceptiva como
una incisin quirrgica

MECANISMO DE ACCIN
Teora

protica: Efecto sobre canles inicos

En las sinapsis neuronales preferentemente

-aumentando el efecto de los neurotransmisores
inhibitorios (GABAA y glicina; TREK)

-Analgesia leve: CAM 0.3

-Amnesia: CAM 0.5
Hans Horst Meyer

Baume Overton

Meyer (1937): Narcosis commences when any chemically indierent

substance has attained a certain molar concentration in the lipids
of the cell.

EFECTOS DE LOS ANESTESICOS

-Inmovilizacin del 50% de los pacientes: CAM 1

-disminuyendo el efecto de los neurotransmisores

excitatorios (glutamato, ACh, 5-HT)

-Dosis letal: CAM 2

EFECTOS DE LOS ANESTESICOS

EFECTOS DE LOS ANESTESICOS

Sobre el SNC:

Sobre el SNC:

Inhibicin de la transmisin sinptica: inhibicin

protenas sintaxina, SNAP-25, sinaptobrevina

Regiones cerebrales inhibidas:

Sobre los Sistemas Cardiovascular y Respiratorio:

-formacin reticular del mesencfalo (inconsciencia)

Disminucin contractilidad cardaca:

-ncleos de formacin sensitiva del tlamo (analgesia)

-mdula (prdida de respuestas reflejas al dolor)
Vescula secretora
Sinaptobrevina

-hipocampo (amnesia)
Depresin respiratoria e incremento de pCO2

Sinaptotagmina
Sintaxina
SNAP-25

Membrana plasmtica

variabilidad gasto cardaco y presin sangunea

Todas las reas cerebrales afectadas con [anestsico]

elevada

MEDICACION PREANESTESICA

MEDICACION PREANESTESICA

MEDICACION PREANESTESICA

1. Sedacin

2. Antiemticos

Segn los factores de riesgo se usan 1 2 antiemticos:

Ansiolticos: BZD
Noche anterior: loracepam oral
Por la maana: diacepam oral
Quirfano: midazolam i.v. (1-2 mg), pero va oral y
nasal justo antes de entrar en el quirfano en nios

Si est tomando cualquier emtico o protector debe

mantenerse

Si hay que usar 2 antiemticos:

PROTOCOLO DE ANESTESIA

Factores de riesgo del vmito:

- ciruga: estrabismo, oido, mama, ciruga
laparoscpica mayor riesgo
- paciente: otras operaciones, no fumador, mujer, joven,
se marea en el coche mayor riesgo

TIPOS

ANESTESIA GENERAL

-dexametasona: 8 mg en induccin i.v.

-ondansetrn: i.v. al final de ciruga

ANESTESIA GENERAL

INDUCCIN:
- anestsico parenteral
- analgsico (fentanilo)

INTRAVENOSA

INTRAVENOSA
MANTENIMIENTO:
- anestsico parenteral (propofol; ketamina en los
grandes quemados) / anestsico de inhalacin (xido
nitroso-sevoflurano)
- analgsico (remifentanilo)
- relajante muscular (cisatracurio)

INHALATORIA

CLASIFICACION HIPNOTICOS-SEDANTES

Compuestos aromticos o heterocclicos

pequeos, hidrfobos:
Barbitricos: tiopental
PROPOFOL
Ketamina
Etomidato

Duracin de la accin tras carga iv nica:

1.distribucin al encfalo y mdula espinal

Farmacocintica

-Tiopental sdico
-Propofol
-Etomidato
-Ketamina

DII (mg/Kg) Cl(ml/min.Kg)

t1/2(h)

UPP(%)

3a5
1.5 a 2.5
0.2 a 0.4
0.5 a 1.5

12
3
3
3

85
98
76
27

3.4
30
18
19

2.redistribucin desde el SNC - sangre tejidos menos irrigados (msculos, vsceras

y tejido adiposo)

Benzodiacepinas:
Midazolam

Tiopental

Farmacocintica

Farmacocintica

-Metabolismo heptico
-Eliminacin renal como metabolitos inactivos

Tiopental

Efectos secundarios

PROPOFOL

Farmacocintica

Sistema nervioso:

Es blanco como la leche, mezclado con huevo y

Reduce de forma dosis dependiente el ndice metablico cerebral

CMRO2, el flujo sanguneo cerebral, la presin intracraneal e
intraocular.

lidocana

Aparato cardiovascular:
Reducen de forma dosis dependiente la presin arterial
Sistema respiratorio:
Depresores respiratorios.

INDUCCIN Y DESPERTAR RAPIDO:

ms rpido que tiopental y etomidato
Metabolismo heptico a metabolitos menos
activos.
Eliminacin renal.

Propofol

Efectos secundarios

Etomidato

Farmacocintica

Etomidato

Sistema nervioso:

Sistema nervioso:

Efectos iguales a los barbitricos.

Efectos iguales a los barbitricos.

Aparato cardiovascular:

-Metabolismo heptico a metabolitos inactivos.

Reduce de forma dosis dependiente la presin arterial, mucho

ms que el tiopental.

Efectos secundarios

Aparato cardiovascular:
Estabilidad cardiovascular-ventaja en pacientes con
afecciones cardacas

-Eliminacin renal y biliar.

Sistema respiratorio:

Sistema respiratorio:

Depresor respiratorio, algo mayor que el tiopental.

Depresor respiratorio, menor que el tiopental.

Otros:
Nuseas y vmitos. Supresin respuesta adrenocortical
al estrs

Ketamina

Farmacocintica

-Metabolismo en hgado a norketamina, actividad dbil

-Eliminacin por orina y bilis.

Ketamina

Efectos secundarios

Ketamina

Efectos secundarios

- Sistema nervioso:

- Aparato cardiovascular:

Estado catalptico: profunda analgesia, amnesia, ojos abiertos,

movimientos involuntarios (anestesia disociativa): administrar
con BZD

Aumenta la presin arterial, la frecuencia cardaca y el gasto

cardaco

Nistagmo con dilatacin pupilar, salivacin o lagrimeo

- Sistema respiratorio:
Gran ventaja: depresin respiratoria menos intensa que otros
anestsicos
PERMITE DORMIR Y SEGUIR RESPIRANDO

Incrementa el flujo sanguneo enceflico y la presin

intracraneal sin alterar el metabolismo cerebral

Broncodilatador potente

ANESTESIA GENERAL

Aplicaciones clnicas

Induccin y mantenimiento de anestesia

- PROPOFOL es el medicamento parenteral ms
utilizado
-Tiopental: cesreas
-Etomidato: pacientes con riesgo de hipotensin o
isquemia miocrdica

"Nada es tan peligroso para el progreso de la mente humana

que suponer que nuestras ideas cientficas son finales, que no
existen misterios en la naturaleza, que nuestro triunfos son
completos, y que no existen nuevos mundos por conquistar.

-Ketamina: asmticos; grandes quemados.

ANESTESIA INHALATORIA

Humphrey Davy

INDUCCION DE LA ANESTESIA

Concentracin de anestsico en el cerebro, depende de:

El paciente se duerme cuando el
nivel de anestsico en cerebro, sangre
y alveolo es igual

INHALATORIA

-Solubilidad: en sangre y grasa

-Concentracin en el aire inspirado

SOLUBILIDAD
Solubilidad en sangre (coeficiente de particin
sangre:gas):
velocidad de induccin y recuperacin
-relacin inversa entre solubilidad e induccin y recuperacin

-Ventilacin pulmonar

ALVEOLO = SANGRE = CEREBRO

-Flujo pulmonar sanguneo

Solubilidad en grasa (coeficiente de particin aceite:gas):

-Gradiente de concentracin entre la sangre arterial y venosa

potencia anestsica y cintica de distribucin y recuperacin

-relacin inversa entre solubilidad y distribucin y recuperacin

SOLUBILIDAD
Concentracin alveolar: proporcional a la concentracin en la sangre arterial y cerebro
N2O: baja solubilidad en sangre
Eter: elevada solubilidad en sangre
Eter y halotano: elevada liposolubilidad

FLUJO SANGUINEO PULMONAR

El aumento del flujo sanguneo pulmonar enlentece la
velocidad de incremento en tensin arterial

CONCENTRACION DE ANESTESICO EN EL AIRE INSPIRADO

Efecto directo en la tensin

mxima en el alveolo y en la
sangre arterial

GRADIENTE DE CONCENTRACION ARTERIOVENOSA

Depende principalmente de la captacin del anestsico

por los tejidos, que es funcin de:

VENTILACION PULMONAR
El incremento de la presin parcial del anestsico en
sangre arterial es dependiente directamente de la
velocidad y profundidad de la ventilacin

RECUPERACION DE LA ANESTESIA
El tiempo de recuperacin depende de la velocidad de
eliminacin de los anestsicos desde el cerebro

- irrigacin de cada tejido

Vas de eliminacin:

- coeficiente de particin tejido/sangre

-Pulmn: principal
-Metabolismo por enzimas de hgado y otros tejidos

RECUPERACION DE LA ANESTESIA

CLASIFICACION ANESTESICOS INHALATORIOS

Isoflurano

Farmacocintica

Factores dependientes:

Isoflurano

-Flujo pulmonar sanguneo

-Ventilacin

Desflurano

-Solubilidad

SEVOFLURANO

-Acumulacin en tejidos (msculo, piel, grasa)

Oxido nitroso

Induccin rpida
Eliminacin sin metabolizar por pulmones (99%)
Se usa poco (caro)

-Duracin de la exposicin del anestsico

Isoflurano

Efectos secundarios

-Sistema nervioso:
Vasodilatacin cerebral -aumento del flujo sanguneo
enceflico-posibilidad de incrementar la presin intracraneal

- Aparato cardiovascular:
Reduccin de la presin arterial dependiente de la dosis
Vasodilatacin coronaria: aumento del flujo sanguneo
coronario y disminucin del consumo de oxgeno miocrdico

Isoflurano

Efectos secundarios

SEVOFLURANO

Farmacocintica

-Sistema respiratorio:
Depresin de la ventilacin-incremento de la presin arterial de
dixido de carbono
Broncodilatador

- INDUCCION Y RECUPERACION MUY RAPIDAS:

poco soluble en sangre y grasa

Irritante de vas respiratorias: tos y laringoespasmo

-Eliminacin pulmonar (99%)

- Rin:
Reduccin del flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular:
poca orina
-Hgado y tubo digestivo:
-Reduccin del flujo sanguneo esplcnico y heptico

- ES EL MAS UTILIZADO

Sevoflurano

Efectos secundarios

Sevoflurano

Efectos secundarios

Desflurano

Efectos secundarios

-Sistema nervioso:
Vasodilatacin cerebral-aumento del flujo sanguneo enceflicoposibilidad de incrementar la presin intracraneal
-Aparato cardiovascular

-Sistema respiratorio:
No irrita las vas respiratorias

Semejante en todo al sevofluorano excepto que

es muy irritante de las vas respiratorias y caro

Broncodilatador potente

Reduccin dependiente de la dosis de la presin arterial

-Msculo:
Relajacin directa del msculo estriado. Potencia los efectos de
los bloqueantes neuromusculares

Oxido nitroso

Reacciones adversas

Farmacocintica

Hipertermia maligna
- Muy insoluble en sangre y otros tejidos: induccin y
recuperacin rpidas

-Isoflurano: hipotensor, vasodilatacin coronaria

-Desflurano:irritacin
broncoespasmo

respiratoria,

tos

-N2O: administracin prolongada da lugar a

anemia y leucopenia; aborto y anormalidades
fetales

-Eliminacin por pulmones sin cambios

Oxido nitroso

Efectos secundarios

-Sistema nervioso:
Vasodilatacin cerebral: aumento del flujo sanguneo
enceflico-posibilidad de incrementar la presin intracraneal
Administracin con otros anestsicos iv: aumento del flujo
sanguneo enceflico desaparece

Oxido nitroso

Efectos secundarios

-Aparato cardiovascular:
Aumenta frecuencia cardaca y presin arterial

Oxido nitroso

Efectos secundarios

-Msculo:
No relaja el msculo estriado y no potencia los efectos de los
bloqueadores neuromusculares.

Administracin con opioides: disminuye presin arterial y gasto

cardaco
Administracin con otros anestsicos inhalados:aumento de la
frecuencia cardaca, presin arterial y gasto cardaco

-Rin, hgado, tubo digestivo:

-PRODUCE VOMITOS

Se utilizan de forma concomitante con los

anestsicos.

Despolarizantes (succinilcolina) y no despolarizantes

(cisatracurio)

Mantenimiento de anestesia
- Sevoflurano: es el ms utilizado. Se prefiere sobre los
intravenosos en pacientes con insuficiencia renal o heptica
Uso en pacientes externos por su rpida induccin y
recuperacin. Induccin de la anestesia en nios por no irritar las
vas respiratorias.
- Oxido nitroso: escaso efecto anestsico, gran efecto analgsico.
Uso concomitante con otros anestsicos para reducir la
concentracin de estos.

-Sistema respiratorio:
Ventilacin por minuto no se modifica de manera significativa

RELAJANTES NEUROMUSCULARES

Aplicaciones clnicas

ANALGESICOS
Induccin:
-fentanilo en bolo

Mantenimiento:
-fentanilo en bolo
-remifentanilo en perfusin: ms potente que el
fentanilo y en cuanto se retira desaparece la
analgesia

MONITORIZACION
BASICA (a todos los pacientes):
1) ECG: contnuo
2) Tensin arterial no invasiva: sistlica,
diastlica y media, cada 5-10 min
3) Saturacin de oxgeno: contnua
4) Capnografa (CO2 expirado)
5) Diuresis: en ciruga de ms de 2 h
6) Temperatura

MONITORIZACION

MONITORIZACION

AVANZADA:

OTRA MONITORIZACIN:

1) Tensin arterial cruenta

2) P venosa central

1) Profundidad anestsica:
- Potenciales evocados auditivos

MANTENIMIENTO DE MEDICACION

1. Frmacos habituales del paciente

Sistema cardiovacular: mantenerlos todos, excepto
los IECAs, antagonistas del receptor de angiotensina II
(sartanes)

- BIS
Sistema respiratorio: administrarse 1-2 inhalaciones
antes de la anestesia

2) Relajacin muscular

MANTENIMIENTO DE MEDICACION

Sistema hematolgico: antiagregantes plaquetarios y

anticoagulantes.
Acido acetilsaliclico: si es de 300 mg se cambia a 100
mg y se deja
Clopidogrel y ticlopidina: retirar 10 das antes
Acenocumarol: retirar 3 4 das antes y pasar a
Enoxaparina sdica hasta 12 h antes de la ciruga
Heparina i.v.: retirar 4 h antes

MANTENIMIENTO DE MEDICACION

Analgsicos: si se necesita alguno usar paracetamol

- retirar antiinflamatorios no esteroideos 2-3 das antes
- corticoides: si en los 6 meses anteriores ha estado
tomando corticoides va oral, poner una dosis de carga
i.v. 1 h antes de la ciruga

SN Central: mantener antidepresivos y BZD. Retirar

inhibidores de la MAO 24 das antes y Litio.

PROTOCOLO DE ANESTESIA

INDUCCIN:
- anestsico parenteral
- analgsico (fentanilo)

MANTENIMIENTO:
- anestsico parenteral (propofol; ketamina en los
grandes quemados) / anestsico de inhalacin (xido
nitroso-sevoflurano)
- analgsico (remifentanilo)
- relajante muscular (cisatracurio)