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Tesina Gerbaldo
Tesina Gerbaldo
Las
de
tesinas
Belgrano
Facultad de Humanidades
Licenciatura en Psicologa
Esquizofrenia: una aproximacin a su deteccin
temprana
N 322
Victoria Gerbaldo
Departamento de Investigaciones
Abril 2010
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Indice
Agradecimientos....................................................................................................................................5
Introduccin...........................................................................................................................................6
Captulo 1 Esquizofrenia ...................................................................................................................7
1.1. Definicin de esquizofrenia............................................................................................................7
1.2. La evolucin del concepto de esquizofrenia..................................................................................7
1.3. Sintomatologa de la esquizofrenia................................................................................................8
1.4. Factores que intervienen en la etiologa de la esquizofrenia.......................................................10
1.4. a) Factores neurobiolgicos.................................................................................................10
1.4. b) Factor gentico de predisposicin...................................................................................12
1.4. c) Factores de riesgo...........................................................................................................13
1.5. Clasificaciones actuales ..............................................................................................................14
Captulo 2 Prevencin de la salud....................................................................................................16
2.1. La Psicologa de la Salud............................................................................................................16
2.2. Prevencin de la salud.................................................................................................................16
2.2. a) Niveles de accin preventiva..........................................................................................16
Captulo 3 Deteccin temprana de la esquizofrenia . ......................................................................17
3.1. Sntoma bsico............................................................................................................................18
3.2. Fase prodrmica..........................................................................................................................18
3.3. Primer episodio............................................................................................................................19
3.4. Esquizotaxia................................................................................................................................ 21
Conclusiones.......................................................................................................................................22
Referencias bibliogrficas ..................................................................................................................22
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Agradecimientos
Mi agradecimiento es a todas las personas que me acompaaron con afecto en esta etapa de mi vida.
A George por su amor, su constante apoyo y paciencia.
A mis queridas hermanas Magda e Ine que me alentaron a crecer profesionalmente.
A mis queridas amigas Silvia, Karina, Patricia, Nancy, Cristina e Imelda por estar siempre presentes
con afecto y contencin.
A mi familia, que a pesar de la distancia est conmigo.
A Ana mi Tutora, a mis Profesores, a Gutta y a Gustavo por su amabilidad, dedicacin y profesionalismo.
A todos los amigos y compaeros de la vida UB que me apoyaron y alentaron.
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Introduccin
La esquizofrenia est considerada como uno de los trastornos ms graves y complejos en el mbito de
la psicopatologa. Se caracteriza por presentar un cuadro devastador, de evolucin rpida y peor pronstico.
Es un tipo de enfermedad deteriorante que se manifiesta produciendo un alto grado de sufrimiento a las
personas que la padecen y a sus familiares. La esquizofrenia afecta en su conjunto al 1% de la poblacin
general (Segarra Echebarria, Gutierrez Fraile y Eguluz Uruchurtu, 2005).
La gravedad de este trastorno es un problema serio para analizar, investigar e intentar prevenir. Por
este motivo, el presente trabajo se propone como una aproximacin a la deteccin temprana de la esquizofrenia desde la Psicologa de la Salud. El marco terico de referencia que se utilizar rene los aportes
de la neurobiologa, la bioqumica y la neurofisiologa; la gentica y los estudios sobre los factores de
riesgos. Es importante, asimismo, sealar que no se har mencin de los modelos y teoras psicolgicas
que han abordado desde diferentes enfoques el estudio del trastorno.
Para organizar la presentacin de los contenidos se ha estructurado el trabajo en tres captulos. El
primero se centrar en la definicin de la esquizofrenia, la evolucin del concepto, la sintomatologa, la
etiologa y las clasificaciones actuales. En el segundo captulo se desarrollar el concepto de prevencin
de la salud. Por ltimo, el tercer captulo estar formado por los estadios del proceso esquizofrnico, el
concepto de sntoma bsico, la fase prodrmica, el primer episodio y el concepto de esquizotaxia, por
considerar que el estudio de estos aspectos facilitar el desarrollo de estrategias precoces de intervencin.
El objetivo principal de este trabajo es estudiar la prevencin secundaria de la esquizofrenia.
Los objetivos especficos son los siguientes:
Definir el concepto de esquizofrenia.
Describir los niveles de prevencin: prevencin primaria, secundaria y terciaria.
Abordar la deteccin temprana de la esquizofrenia en funcin de un conocimiento profundo de
las fases previas de la enfermedad.
Presentar estudios recientes en este tema.
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1) Esquizofrenia
1.1 - Definicin de esquizofrenia
La esquizofrenia es una de las enfermedades que ms se ha estudiado desde todos los tiempos.
Segn los conocimientos actuales, puede considerarse un grupo heterogneo de sndromes de etiologa
desconocida, que difieren en sintomatologa, curso y resultado final, y cuyo diagnstico descansa fundamentalmente en criterios clnicos (Caas de Paz, 2005, p. 903). La investigacin de su etiopatogenia,
prevencin, tratamiento y rehabilitacin es una prioridad dado la gravedad de las consecuencias para
quienes la padecen y las personas de su entorno.
En este apartado se intentar, en un primer momento, hacer referencia a los principales exponentes en
el estudio de este trastorno. En segundo lugar, resear la sintomatologa de la esquizofrenia. Luego, describir los factores que intervienen en la etiologa de la esquizofrenia. Y, en ltimo lugar, enunciar los criterios
operativos diagnsticos, cuyos exponentes actuales son la clasificacin norteamericana de los trastornos
mentales, el Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y, la dcima edicin
de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), internacionalmente aceptada por la OMS.
1.2 - La evolucin del concepto de esquizofrenia
La historia de la evolucin de la concepcin actual de la esquizofrenia es muy vasta. Durante el ao
1809, en Inglaterra, John Haslam publica su obra Observations on Mandes and Melancholy (tal como se
cita en Barlow y Durand, 2001, p. 465 ). En ella describe lo que llama una forma de demencia. Menciona
algunos de los sntomas que daran cuenta de lo que hoy llamamos esquizofrenia:
El ataque es casi siempre imperceptible [...] Precede un grado de seriedad e inactividad aparentes
[...] La sensibilidad parece estar particularmente embotada; no conceden el mismo afecto a sus padres
y a sus relaciones: se vuelven insensibles a la amabilidad y poco cuidadosos de la reprobacin [...] He
atestiguado, con dolor, esta modificacin degradante y sin esperanzas, que en poco tiempo ha transformado al intelecto ms prometedor y fuerte en un idiota que babea abotagado.
El autor se refiere a los cambios que ocurren durante el ataque y el deterioro intelectual consecuente.
En 1852, Benedict Morel, mdico francs, refirindose a este cuadro utiliz los trminos dmence (demencia: prdida de la mente) prcoce (precoz: temprano, prematuro) dado que durante la adolescencia
tiene lugar la aparicin del trastorno.
A fines del siglo XIX, el psiquiatra alemn, Emil Kraepelin (1856-1926), se bas en escritos de Haslam,
Pinel y Morel, entre otros, para construir la descripcin y clasificacin de la esquizofrenia. En primer lugar,
combin varios signos de demencia que se haban considerado como reflejo de trastornos separados
y distintos: la catatonia (alteracin de la movilidad y agitacin excitada), la hebefrenia (emocionalidad
bobalicona e inmadura) y la paranoia (delirios de grandeza y de persecucin).
Kraepelin sostena que estas sintomatologas compartan caractersticas similares y las incluy bajo el
trmino latino dementia praecox . La posterior constatacin de la heterogeniedad de los pacientes llev
a Kraepelin a distinguir subtipos en funcin de la preminencia de determinados sntomas: paranoide,
catatnica y emocional o hebefrnica (Jimnez, Ramos y Sanchis, 1995).
Por otro lado, Kraepelin distingui la demencia precoz de la enfermedad manaco- depresiva (ahora
Trastorno Bipolar). En el caso de los pacientes con demencia precoz, eran caractersticos una aparicin
a edad temprana y un mal resultado; en comparacin, estos patrones no eran intrnsecos de la depresin
manaca. Tambin advirti en personas con demencia precoz los siguientes sntomas: alucinaciones,
delirios, negativismo y comportamiento estereotipado (Barlow y Durand, 2001).
Otra figura importante en la historia de la esquizofrenia fue Eugen Bleuler (1857 1939) psiquiatra
suizo que cambi la denominacin demencia precoz por esquizofrenia, y lo hizo convencido de que para
definir este trastorno era ms importante el estudio transversal de los sntomas que su curso y desenlace. Bleuler recalc que la anormalidad fundamental y unificadora en la esquizofrenia era la divisin
o fragmentacin del proceso del pensamiento (schizo-phrenia: fragmentacin de la capacidad mental),
considerando que el resto de los sntomas presentes, como el aplanamiento afectivo, el pensamiento
peculiar y distorsionado, la abulia, el trastorno atencional y la indecisin conceptual (ambivalencia) eran
de la misma importancia (Jimnez, Ramos y Sanchis, 1995).
Durante los aos 1950 y 1960 en la mayor parte de Europa, Inglaterra y Estados Unidos la publicacin
de Bleuler, Dementia Praecox o el grupo de las esquizofrenias, constituy la descripcin prototpica de
la esquizofrenia. Mientras tanto psiquiatras de diversas tendencias reunidos en Estados Unidos vieron
la necesidad de utilizar un lenguaje comn para lograr diagnsticos mas consistentes y hacer mas fcil
la comunicacin. Todo ello llev a la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) a formular en 1952 el
Diagnostic and statistical manual, ahora denominado DSM-I (APA, 1952).
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la corteza asociativa parietal y, en forma positiva, son el flujo sanguneo a nivel del cngulo anterior y el
tlamo. Esto hallazgos, sumados a las bajas puntuaciones en las pruebas de Stropp, sugieren que los
pacientes con sntomas de desorganizacin, poseen un mal funcionamiento del circuito prefrontal ventral,
que es responsable de la supresin de la actividad mental inapropiada.
Y por ltimo, el sndrome de pobreza psicomotriz corresponde a los principales sntomas negativos
propuestos por Crow: pobreza del pensamiento y del lenguaje, efecto plano y disminucin de los movimientos voluntarios. Los pacientes de este grupo muestran lentitud en los procesos mentales y alteraciones
en las tareas que requieren la iniciacin de un plan. Por ejemplo, se observa en ellos disminucin de la
fluencia verbal, en la seleccin de alternativas mltiples y del tiempo de reaccin. Estos hechos clnicos
suponen un mal funcionamiento de las proyecciones neurales que van desde la corteza dordo-frontal,
va estriado dorsal, hasta el tlamo, estructura estructuras que juegan un papel importante en la iniciacin
de la actividad mental.
Las dos primeras categoras enunciadas por Liddle corresponden a los llamados sntomas positivos
de la esquizofrenia y pueden ser el resultado de la hiperactividad dopaminrgica; en tanto que los sntomas del sndrome pobreza psicomotriz, corresponde a los sntomas negativos que con frecuencia son
interpretados como signos de cronicidad de la enfermedad.
El tipo de sntomas que presenta el paciente con esquizofrenia est determinado por la localizacin
de la interrupcin de los circuitos neurales, en tanto que el curso de la sintomatologa depende de la
modulacin dopaminrgica. Los sndromes de distorsin la realidad y desorganizacin de la conducta,
varan durante el curso de la esquizofrenia y son ms proclives a la reactivacin por la accin de los
niveles elevados de dopamina a nivel sinptico quizs porque las reas lmbicas comprometidas en los
sntomas esquizofrnicos, son reas de modulacin fsicas que dependen de los niveles de dopamina.
Asimismo, relacionado con en el estudio de la sintomatologa esquizofrnica, Lopez - Mato y Boullosa,
(2001) mencionan el trabajo de Thoen del ao 1999 en el cual se agrupan los sntomas observados en
la esquizofrenia. Ellos se indican a continuacin:
Sntomas positivos: alucinaciones, lenguaje desorganizado, catatona, delirio.
Sntomas negativos: anhedonia, alogia, aplanamiento afectivo.
Sntomas cognoscitivos: atencin, memoria, funciones ejecutivas (ej. abstraccin)
Sntomas afectivos: disforia, suicidio, desesperanza.
Disfuncin social/ocupacional: trabajo, relaciones interpersonales, cuidado personal.
La proporcin de sntomas de cada grupo es particular para cada forma clnica y para caso individual.
Son independientes en su aparicin pero interdependientes en sus manifestaciones. El primer episodio
psictico presenta cada una de estas manifestaciones en diferente medida y su abordaje teraputico debe
estar dirigido a paliar la sintomatologa en forma integral.
1.4 - Factores que intervienen en la etiologa de la esquizofrenia
La esquizofrenia es una de las enfermedades mas complejas y que ms sufrimiento causa a los seres
humanos. A continuacin se har mencin a las posibles causas de este trastorno. Se describirn en primer
lugar los factores neurobiolgicos dado que los progresos en la investigacin sobre la neuropatologa, la
bioqumica y la neurofisiologa de este trastorno han permitido esclarecer un cierto nmero de hiptesis
sobre la biologa de la esquizofrenia. En segundo lugar, se considerar el factor gentico de predisposicin,
puesto que la predisposicin gentica a la esquizofrenia es segura, pero es muy compleja e interviene de
forma variable segn los casos. Y en ltimo lugar, los factores de riesgo. En ese apartado se enunciarn
los factores infecciosos, las complicaciones en el embarazo y nacimiento, entre otros.
1.4. a) Factores neurobiolgicos
Algunas teora cientficas apoyan la visin de la esquizofrenia como una enfermedad del neurodesarrollo. En cuanto a la localizacin de las alteraciones neuropatolgicas, la mayora de los estudios
se han centrado en la formacin hipocmpica en el lbulo medial temporal (hipocampo y circunvolucin
parahipocmpica) y en la corteza prefrontal de los pacientes esquizofrnicos. En cuanto a los hallazgos
morfolgicos ms relevantes en el hipocampo se destacan la alteracin en el alineamiento-orientacin
de las neuronas piramidales en el asta de Ammon, los problemas en colocacin de las neuronas en la
lmina II y III en la corteza entorrinal y, la disminucin del nmero de neuronas en el hipocampo. Estos
hallazgos se han interpretado como un apoyo a la teora del neurodesarrollo anmalo en la esquizofrenia
(Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005).
Dentro de una perspectiva bioqumica se pueden diferenciar en la esquizofrenia dos hiptesis, la
hiptesis dopaminrgica y la hiptesis serotoninrgica. Por un lado, la hiptesis dopaminrgica ha sido
la ms estudiada y la ms relacionada con la enfermedad. En 1958, la dopamina se identific con el
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cerebro como una participante del control de la actividad psicomotora, adems de ser el precursor de
otras sustancias como la noradrenalina y la adrenalina. De una manera muy sencilla, la teora sugiere
que existe un aumento de la actividad dopaminrgica en la esquizofrenia (Tabars Seisdedos Arango
Lopez y Belanz Martinez, 2005).
Y por otro lado, la hiptesis serotoninrgica consider que los pacientes con esquizofrenia presentan
un trastorno en la produccin de serotonina, que por momentos aumenta y en otros disminuye coincidiendo con un patrn cclico de la psicosis. Las neuronas serotoninrgicas, que se encuentran en un primer
lugar en los ncleos medial y dorsal del rafe, producen un efecto inhibidor sobre las neuronas dopaminrgicas del estriado y la sustancia negra. La clozapina ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de
los pacientes que no responden en su totalidad a los antipsicticos tpicos (Tabars Seisdedos Arango
Lopez y Belanz Martinez, 2005).
Aunque la dopamina y la serotonima han sido los nuerotransmisores ms estudiados en la patognesis de la esquizofrenia, los antipsicticos clsicos y los de nueva generacin actan tambin sobre otros
neurotransmisores. El glutamato es un neurotransmisor con un papel fundamental en el desarrollo del
sistema nervioso central y en su maduracin, especulndose tambin su papel en la fisiopatologa de la
esquizofrenia. Esto puede apreciarse cuando vemos las anormalidades estructurales en la corteza entorrinal de pacientes con esquizofrenia, que es un rea del cerebro que utiliza principalmente el glutamato
como neurotransmisor (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005).
Tambin dentro de una perspectiva bioqumica ms tardiamente se puso atencin a otro neurotransmisor, la noradrenalina. Este neurotransmisor estara implicado en otras actividades cognoscitivas y
conductuales, adems de la atencin y la memoria. Uno de los aspectos estudiados ha sido la regulacin
noradrenrgica de la dopamina y la serotonina (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez,
2005).
Asimismo, es interesante sealar la aparicin de las actuales tcnicas de neuroimgenes que permiten
el estudio macroscpico del cerebro in vivo. Estas tcnicas de neuroimgenes estructural y funcional
han dado lugar en las ltimas dcadas al desarrollo de lneas de investigacin que intentan demostrar la
existencia de alteraciones en el cerebro de los pacientes con esquizofrenia (Tabars Seisdedos Arango
Lopez y Belanz Martinez, 2005).
En relacin con las tcnicas de neuroimagen estrutural, Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz
Martinez (2005) sealan que estudios recientes han mostrado que los pacientes con esquizofrenia presentan un aumento significativo del volumen de los ventrculos laterales con el paso de los aos. Estos
hallazgos apoyan la teora nuerodegenerativa, que plantea una reduccin cerebral progresiva durante
el curso evolutivo de la enfermedad. La reduccin en el volumen de la materia gris, el aumento del volumen ventricular y las alteraciones temporolmbicas son las anormalidades que suelen apreciarse en el
primer episodio psictico de la esquizofrenia. Los autores citan los trabajos del grupo de Rapaport que
han revelado la presencia de cambios en el tiempo en algunas regiones del cerebro de pacientes con
esquizofrenia de inicio temprano. Con el uso de tcnicas de mapeo cerebral se ha podido apreciar una
prdida de materia gris en estos pacientes, que posteriormente va avanzando, suponiendo cantidades
mayores cuando atraviesan la adolescencia.
En este sentido, Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez (2005) destacan que los
hallazgos que se pueden presentar tempranamente estn localizados en las regiones parietales, visuoespacial y de asociacin. Se ha podido observar que al cabo de 5 aos estos cambios progresan hacia los
lbulos temporales, la corteza prefrontal sensoriomotora y dorsolateral, y el campo ocular. Los cambios
tanto anatmicos como dinmicos que se han podido ver sugieren la influencia de factrores genticos y
ambientales.
Por otro lado, los estudios sobre neuroimagen funcional en la esquizofrenia obtuvieron un patrn de
hipofrontalidad. Este patrn se manifiesta como la disminucin del metabolismo y/o flujo sanguneo cerebral
en la corteza prefrontal, sobre todo en la corteza prefrontal dorsolateral. Predomina en los pacientes que
han sido tratados durante largo tiempo con antipsicticos, as como en aquellos en los que han predominado los sntomas negativos. El hallazgo se observa cuando el paciente realiza alguna tarea frontal,
lo que se conoce como hipofrontalidad cognitivo-dependiente. Los estudios de primer episodio psictico,
nunca tratados, obtienen tambin el patrn un patrn cognitivo-dependiente. Esto permite pensar que la
hipofrontalidad no es debido a variables dependientes de la evolucin de la enfermedad, sino que aparece en etapas precoces de sta y reflejar anomalas precoces en las conexiones del lbulo prefrontal
vinculadas a una alteracin prenatal del desarrollo cerebral, apoyando as la hiptesis del neurodesarrollo
de la esquizofrenia (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005).
En la actualidad, la neurocognicin engloba tanto la psicologa experimental como la neuropsicologa
clnica. La identificacin del dficit cognitivo se transform en uno de los aspectos que ha recibido ms
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atencin en la investigacin neurobiolgica de la esquizofrenia. La afeccin cognitiva condiciona la adaptacin social y la vida diaria del enfermo, es ms persistente en el tiempo que los sntomas positivos, es
ms resistente al tratamiento convencional y es un mejor indicador y predictor del pronstico funcional
(Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005).
En la mayora de los pacientes, las funciones cognitivas ms ampliamente afectadas son las ejecutivas,
la memoria y la atencin en sus distintas modalidades. Las funciones que podemos considerar relativamente preservadas en la esquizofrenia son los conocimientos verbales y el lenguaje en sus vertientes de
comprensin y denominacin. La funcin ms alterada en la esquizofrenia es el recuerdo diferido. Este
dficit es consecuencia de problemas en la recuperacin de la informacin. Como parece tratarse de un
dficit estable se ha propuesto como marcador de rasgo de la esquizofrenia (Tabars Seisdedos Arango
Lopez y Belanz Martinez, 2005).
Asimismo en los estudios recientes relacionados con el dficit cognitivo se identific el dficit en la
atencin sostenida o vigilancia. Este dficit constituye posiblemente otro marcador de rasgo de la esquizofrenia ya que es estable tras la resolucin de la sintomatologa. La atencin es la funcin ms gravemente
daada en la esquizofrenia. Los pacientes esquizofrnicos han demostrado una serie amplia de dficits
atencionales: mayor distraibilidad, mayor latencia en las respuestas, mayor lentitud en los tiempos de
reaccin, reduccin de la vigilancia y problemas con las tareas de procesamiento continuo, problemas
para distinguir los estmulos principales de los irrelevantes y para atender varias tareas a la vez, para
mantener o cambiar de conjunto perceptivo, as como para la movilizacin o ubicacin de los recursos
atencionales (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005).
Con respecto a las funciones ejecutivas, se han observado problemas con el manejo de conceptos y
de hiptesis, razonamiento abstracto, monitorizacin de la propia conducta, realizacin de las tareas de
Stroop y respuestas alternativas rpdas, reduccin de la fluidez del pensamiento, lenguaje y conducta,
planificacin deficiente, as como introspeccin y juicio social alterados (Tabars Seisdedos Arango
Lopez y Belanz Martinez, 2005).
Dentro del dficit cognitivo uno de los rasgos que se asocia con mayor frecuencia a la sintomatologa
negativa es la fluidez verbal. Algunos estudios recientes indican que las alteraciones en la fluidez verbal
podran comportarse tambin como un marcador de vulnerabilidad de la enfermedad. El lenguaje est
alterado en el sentido de que frecuentemente resulta ilgico o extravagante, con prdida de la continuidad,
inhibicin de ideas, sonidos o palabras perseverativos (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz
Martinez, 2005).
1.4. b) Factor gentico de predisposicin
En relacin con este factor se han realizado diversos estudios cuyos planteos principales se resumen a
continuacin: Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) sealan que existe un riesgo creciente de esquizofrenia
segn el grado de parentesco con una persona con este trastorno. El riesgo de esquizofrenia es de 1%
para la poblacin general, 2% para primos hermanos y tos, 4% para sobrinos, 5% para nietos, 6% para
medios hermanos y padres, 9% para hermanos de padre y madre, 13% para hijos, 17% para hermanos
con un padre esquizofrnico y para gemelos dizigotos, 46% para hijos con ambos padres esquizofrnicos
y 48% para gemelos monozigotos.
Por otro lado, De Frutos Illan y Sanjun Arias (2005) indican que la mayor frecuencia en familiares
sugiere la importancia del componente hereditario, si bien las altas frecuencias en familias podran ser
consecuencia de experiencias compartidas ms que de genes compartidos. Una forma de intentar distinguir los factores ambientales de los hereditarios consiste en realizar estudios de gemelos y de adopcin,
que complementan y apoyan los datos de agregacin familiar.
Los estudios con gemelos monozigotos revelan informacin muy importante sobre la etiologa de la
psicosis y las manifestaciones de los genes que predisponen la esquizofrenia. Las investigaciones muestran que cuando uno de los gemelos es definitivamente esquizofrnico, la probabilidad de que el otro sea
claramente esquizofrnico es de 32%; de que sea esquizofrnico segn definiciones menos estrictas o
un estado limtrofe, 17%; y de que presente trastornos neurticos, 21%. Esto sugiere que, si bien la
esquizofrenia tiene una base gentica indiscutible, el ambiente juega tambin una funcin importante, y
adems, que los genes para la esquizofrenia pueden tener distintas manifestaciones fenotpicas incluyendo presentaciones neurticas (Mazzotti y Vega-Dienstmaier, 2001).
Asimismo, De Frutos Illan y Sanjun Arias (2005) indican que el estudio ms amplio de adopcin hasta
la fecha es el realizado por el grupo finlands de Tienari y cols. En este estudio se recogieron todos los
nios adoptados de las madres que estaban ingresadas por esquizofrenia en hospitales mentales durante
el perodo 1960-1979. De los 136 nios adoptados de madres esquizofrnicas (segn criterios DSM-IIIR), 7 desarrollaron esquizofrenia frente a slo 2 casos de 185 nios adoptados de madres mentalmente
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sanas. En total, el 30% de los nios adoptados en el grupo de riesgo desarrollaron esquizofrenia, frente
al 15% del grupo control. Los investigadores analizaron el grado de comunicacin entre los padres y sus
hijos adoptados. Segn los resultados de este estudio, una buena comunicacin era un claro factor de
proteccin, incluso en el grupo de alto riesgo gentico de desarrollar esquizofrenia.
Adems, De Frutos Illan y Sanjun Arias (2005) sostienen que todos los estudios de investigacin
realizados hasta la actualidad dejan claro la importancia de los factores hereditarios y, por otro lado, que
la herencia no es suficiente para explicar el origen de la esquizofrenia, sino que importan tambin los
factores ambientales.
1.4. c) Factores de riesgo
Se consideran factores de riesgo a ciertas variables asociadas con la probabilidad del desarrollo de
una enfermedad pero que no son suficientes para provocarla (Redondo Escalante, 2004). Los factores
de riesgo asociados al desarrollo de la esquizofrenia son: los factores infecciosos, las complicaciones del
embarazo y nacimiento, la estacin del ao, las anomalas fsicas menores, el gnero y las edad, el nivel
social, el estado civil, el abuso de sustancias, y los acontecimientos vitales estresantes. A continuacin
se describir cada uno de ellos.
En primer lugar, teniendo en cuenta a los factores infecciosos, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001)
sostienen que la concordancia en gemelos monozigotos tambin puede sugerir causas ambientales tales
como infecciones virales durante la gestacin. Existe asociacin entre la infeccin viral por rubola diagnosticada durante el embarazo y la psicosis no afectiva en la vida adulta. En un estudio que compar una
cohorte de sujetos expuestos a rubola intratero con otra de individuos no expuestos se encontr en el
primer grupo un riesgo relativo de 5.2 para desarrollar psicosis no efectiva en la edad adulta. Tambin se
ha sugerido que la afeccin por el virus de influenza durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo
de esquizofrenia.
En cuanto a las complicaciones del embarazo y nacimiento, Caas de Paz (2005) indica que la existencia de alteraciones en el desarrollo temprano del cerebro, postulada como un de las posibles causas
de esquizofrenia ya hace ms de un siglo y que se vio reforzada a partir de la dcada de 1980 con el
creciente peso de la hiptesis del neurodesarrollo anormal, hizo que se prestara atencin a posibles
factores de riesgo en el perodo de desarrollo ms temprano del sistema nervioso central que incluyen la
gestacin, el parto y el puerperio.
Los datos acumulados sobre acontecimientos de ese perodo ligados a un mayor riesgo de presentacin de esquizofrenia incluyen:
Complicaciones del embarazo: infecciones vricas maternas, malnutricin severa, preeclampsia,
hemorragias, incompatibilidad Rh, estrs materno grave, retraso del desarrollo fetal.
Complicaciones del parto: parto prolongado, cesrea urgente, extraccin instrumental, prolapso
de cordn.
Complicaciones del puerperio: test de Apgar bajo, convulsiones neonatales, signos neurolgicos
anormales, infecciones del sistema nervioso central.
Por otro lado, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) indican que aunque existan datos controversiales
al respecto, se piensa que existe una asociacin positiva entre factores obsttricos y riesgo de esquizofrenia. Un reciente estudio longitudinal de 19 aos, encontr que el antecedente de complicaciones
fetales o neonatales relacionadas a la hipoxia-isquemia constituye un factor de riesgo independiente muy
importante para la esquizofrenia.
Como otro factor de riesgo la estacin del ao, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) sealan que la
proporcin de esquizofrnicos que nacen en meses de invierno es 5-15% ms alta que en otros momentos
del ao. La relacin entre haber nacido en invierno y la esquizofrenia es ms pronunciada en mujeres
que en varones y en pacientes sin historia familiar de trastorno psiquitrico. La estacin del ao parece
estar asociada a esquizofrenia en los casos no-genticos, lo cual respalda la idea de la importancia de
infecciones virales en estos casos.
En cuanto a las anomalas fsicas menores, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) indican que los pacientes con esquizofrenia presentan ms anomalas fsicas que sus hermanos no esquizofrnicos. Los
defectos que se asocian son: quinto de la mano curvo, epicanto, alteraciones del paladar, hiperconvexidad
de las uas de las manos y labio superior delgado.
Teniendo en cuenta el gnero y la edad, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) sostienen que las investigaciones iniciales sobre esquizofrenia hallaron prevalencias iguales entre varones y mujeres; sin
embargo, estudios posteriores reportaron tasas ms altas en hombres que en mujeres. Con respecto a
la edad de inicio los autores indican que los varones tienen su primera hospitalizacin por esquizofrenia
a menor edad que las mujeres; lo que permiti pensar que la esquizofrenia se iniciaba a una edad algo
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mayor de los 20 aos en varones y alrededor de los 30 aos en mujeres. Sin embargo, la edad del primer
sntoma psictico es similar en varones y mujeres, es decir, a principios de la tercera dcada de la vida.
De acuerdo con el nivel social, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) sealan que existe una asociacin entre un bajo nivel social y esquizofrenia. Esta asociacin puede tener dos explicaciones. Una es
que el ambiente que implica estar en un nivel socioeconmico bajo genera o desencadena la aparicin
de esquizofrenia. La otra posibilidad y la que tiene ms pruebas a su favor, es que los sujetos que van
a desarrollar esquizofrenia tienen desde antes del inicio de la enfermedad ciertas alteraciones que los
predisponen a descender o no ascender socialmente.
En lo que se refiere al estado civil, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) indican que el riesgo para los
solteros es 2.6 a 7.2 veces mayor que para los casados y que las mujeres esquizofrnicas tienen mayor
probabilidad de estar casadas que los varones. Esto indicara que las mujeres tienen un mejor funcionamiento social premrbido que les ha permitido llegar a casarse.
Con relacin al abuso de sustancias, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) sealan que el abuso de sustancias adictivas es mayor en esquizofrenia. Los consumidores de canabinoides en ms de 15 ocasiones
son 6 veces ms propensos a desarrollar esquizofrenia, que los no usuarios o usuarios menos frecuentes.
Finalmente, para terminar esta miscelnea de estudios sobre los factores de riesgo para la esquizofrenia, parece necesario mencionar el amplio grupo de los acontecimientos vitales estresantes dada la
extensa aceptacin del modelo vulnerabilidad-estrs como marco global. Segn De Frutos Illan y Sanjun
Arias (2005), hay datos a favor de mantener que un ncleo psictico puede salir a la luz si se lo somete
a situaciones de estrs.
1.5 - Clasificaciones actuales
Segn Cuesta Zorita y Peralta Martn (2005) a partir de diferentes propuestas se impuls el desarrollo
de los criterios operativos diagnsticos, cuyos exponentes actuales son la clasificacin norteamericana
de los trastornos mentales, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV),
revisado recientemente de forma provisional (DSM-IV-TR). Y, la dcima edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), internacionalmente aceptada por la OMS.
Asimismo, relacionado con el diagnstico de esquizofrenia se presentarn a continuacin los criterios
operativos correspondientes a la CIE- 10 y al DSM IV. En primer lugar, los criterios diagnsticos de esquizofrenia internacionalmente aceptados por la OMS en la CIE-10 son los siguientes:
Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo.
Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo,
a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y
percepcin delirante.
Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo,
u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no adecuadas a la cultura del individuo o que son
completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o poltica, capacidad y poderes
sobrehumanos (por ej. ser capaz e controlar el clima, estar en comunicacin con seres de otros
mundos)
Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas delirantes
no estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o
cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio,
disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad crea,
negativismo, mutismo, estupor.
Sntomas negativos tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente conducen a retraimiento social
y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro que stos sntomas no se deben a
depresin o a medicacin neurolptica.
Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta
personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto
y aislamiento social.
Por otro lado, el criterio A para el diagnstico de esquizofrenia en el DSM-IV presenta los siguientes
sntomas:
Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una
parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido con xito)
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Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
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En la clasificacin del DSM-IV-TR slo est presente en el apartado de criterios propuestos para
estudios posteriores.
Una vez presentada la definicin de la esquizofrenia, la evolucin del concepto a lo largo del tiempo,
su sintomatologa y sus causas y, por ltimo, las clasificaciones actuales; se abordar en el captulo siguiente el concepto de prevencin de la salud.
2) Prevencin de la salud
A los efectos de lograr el objetivo de este trabajo: la prevencin secundaria de la esquizofrenia, se
presentar a continuacin el concepto de prevencin de la salud.
2.1 - La Psicologa de la Salud
La diversidad de los problemas que son atendidos por los psiclogos dentro del proceso de salud
enfermedad y la variedad de las intervenciones realizadas por ellos han llevado a plantear a la Psicologa
de la Salud con una perspectiva ms amplia, que trascienda los campos tradicionales de aplicacin de
la Psicologa (clnico, educacional, organizacional, orientacin, social, etc.), para incorporar, el aporte
conceptual, la tcnica, la reflexin y la intervencin psicolgica en el proceso salud enfermedad (Snchez
y Parada, 1993)
Por estas razones se debera considerar al psiclogo como un profesional con un bagaje de conceptos
tericos y de tcnicas propias que le permiten colaborar en el logro de objetivos tales como la promocin
y mantenimiento de la salud, y el tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad (Snchez y Parada, 1993)
2.2 - Prevencin de la salud
Tradicionalmente se ha considerado la prevencin como un hecho corriente y casi usual dentro del
mbito de la Medicina. Y generalmente cuando se habla de prevencin es en la salud fsica en la que
se piensa. En el mbito de la Psicologa el concepto y la prctica en prevencin es un hecho reciente
(Vivas, 1992 ).
Durante los ltimos aos el sistema de salud ha tenido modificaciones importantes orientadas al fortalecimiento de la Atencin Integral de la Salud, fundamentadas en la estrategia de la Atencin Primaria, que
vino a cambiar el objetivo de la atencin en salud, trasladando la prioridad de la atencin a la promocin
de la salud y a la prevencin de la enfermedad (Redondo Escalante, 2004).
La prevencin de la enfermedad es una estrategia de la Atencin primaria, que se hace efectiva en la
atencin integral de las personas. Esta considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial e
interrelaciona la promocin, la prevencin, el tratamiento, la rehabilitacin y la reinsercin social con las
diferentes estructuras y niveles del sistema Nacional de Salud. La prevencin implica promover la salud,
as como diagnosticar y tratar oportunamente a un enfermo, tambin rehabilitarlo y evitar complicaciones
o secuelas de su padecimiento, mediante sus niveles de intervencin La aplicacin de la prevencin de
la enfermedad, permite segn su nivel de intervencin mejorar el estado de salud de la poblacin a corto,
mediano o largo plazo (Redondo Escalante, 2004).
En este contexto, la prevencin de la enfermedad es la accin que emana desde los servicios de
salud y que considera a los individuos y a las poblaciones como expuestas a factores de riesgo identificables, que suelen ser con frecuencia asociados a diferentes conductas de riesgo de los individuos. La
modificacin de estas conductas de riesgo constituye una de las metas primordiales de la prevencin de
la enfermedad (Redondo Escalante, 2004).
2.2. a) Niveles de accin preventiva
El desarrollo de la enfermedad constituye un proceso dinmico que est condicionado por mltiples
factores que influyen sobre el individuo y su salud y es susceptible de ser intervenido y modificado en
los diferentes momentos de su desarrollo. Cuanto antes se apliquen las medidas de intervencin, mejor
puede ser el resultado en la prevencin de la enfermedad o de sus secuelas (Redondo Escalante, 2004).
Se pueden identificar tres niveles de actuacin en la prevencin de la enfermedad:
Prevencin primaria
Prevencin secundaria
Prevencin terciaria.
La prevencin primaria comprende las medidas orientadas a evitar la aparicin de una enfermedad
o problema de salud, mediante el control de los agentes causales y factores de riesgo. El objetivo es
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disminuir la incidencia de las enfermedades. Las actividades preventivas son la promocin de la salud
dirigida a las personas y la proteccin de la salud.
En segundo lugar, la prevencin secundaria est formada por aquellas medidas orientadas a detener
o retardar el progreso de una enfermedad o problema de salud, ya presente en el individuo en cualquier
punto de aparicin. El objetivo es el de reducir la prevalencia de la enfermedad. El ncleo de actividades lo forman los programas de deteccin. Es importante recalcar que en la prevencin secundaria el
diagnstico temprano, la captacin oportuna y el tratamiento adecuado, son esenciales para el control
de la enfermedad.
Por ltimo, la prevencin terciaria comprende las medidas orientadas a evitar, retardar o reducir la
aparicin de las secuelas de una enfermedad o problema de salud. El objetivo es mejorar la calidad de
vida de las personas enfermas. Las actividades preventivas estn conformadas por tratamientos para
prevencin de secuelas y rehabilitacin fsica, ocupacional, psicolgica, etc. Es importante el control y el
seguimiento del enfermo para aplicare el tratamiento y las medidas de rehabilitacin oportunamente. Se
trata de minimizar los efectos adversos ocasionados a su organismo a consecuencia de su enfermedad,
facilita la adaptacin de los enfermos a problemas incurables y contribuye a prevenir o a reducir al mximo
las recidivas de la enfermedad (Redondo Escalante, 2004).
En los tres niveles de prevencin: primaria, secundaria y terciaria se generan acciones especficas que
contribuyen al control de la enfermedad y sus secuelas en diferentes etapas de la historia natural de la
enfermedad. Mientras ms precoz sea aplicada la medida preventiva, ser ms efectiva en su objetivo de
frenar el curso de la enfermedad o impedir que se desarrolle en el individuo (Redondo Escalante, 2004).
Luego de la descripcin del concepto de prevencin de la salud, se abordar en el captulo siguiente
la deteccin temprana de la esquizofrenia.
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cas de estas psicosis un proceso activo deteriorante que sigue progresando, a menos que se instituyan
tratamientos largos y tempranos.
Tambin estos autores mencionan un estudio posterior efectuado en el Hillside Hospital con 118
pacientes, quienes recibieron el algoritmo teraputico anterior, Lieberman compara distintas variables y
presenta una serie de conclusiones que han sido objeto de trabajos posteriores:
Los pacientes en primer episodio presentaban una edad promedio de 25.3 aos, siendo un 52%
de sexo masculino.
La remisin fue ms temprana cuanto menos tiempo de evolucin de la enfermedad presentaban
los pacientes.
Cuanto mayor era el nmero de episodios previos, ms tardaba en remitir el episodio actual.
Un mnimo nmero de los casos (5% aproximadamente) no remite nunca.
Los pacientes que nunca antes haban sido medicados hasta este primer episodio, presentaron
sintomatologa extrapiramidal en un 17% de los casos y slo el 1% desarroll discinesia tarda.
Estos pacientes recibieron lorazepan y propranolol en dosis variables.
Durante el tratamiento, el 61% de los pacientes desarrollaron sintomatologa extrapiramidal en las
primeras 16 semanas de tratamiento.
El desarrollo de la sintomatologa extrapiramidal est asociado con una peor evolucin clnica.
Otro de los estudios presentados por Lopez - Mato y Boullosa, (2001) es el llevado a cabo en el
Hospital Hui Long Guan de Beijing (China) con 143 pacientes psicticos de primer episodio, distribuidos
al azar en dos grupos que recibieron clozapina vs. Cloroproimazina en un perodo de 12 semanas de
tratamiento agudo y 40 semanas de tratamiento de mantenimiento. Los investigadores concluyeron que:
Los pacientes de primer episodio, tanto esquizofrnicos como esquizoafectivos, responden bien
a la medicacin antipsictica.
Se requieren dosis menores en comparacin con los pacientes de episodios mltiples.
Los sntomas reaparecen con la discontinuacin del tratamiento.
La clozapina cubri en mejor forma el perfil sintomtico y produjo menos efectos extrapiramidales.
Tambin estos autores se refieren al trabajo de investigacin con 250 pacientes psicticos de primer
episodio llevada a cabo en el Chaim Sheba Medical Center (Israel). Se comprob la eficacia de risperidona
vs. halopoeridol, sumistrados en dosis bajas. El 82% era de sexo masculino y 246 pacientes no tenan
ms de un ao de diagnstico y no haban recibido neurolpticos por ms de tres meses. Tampoco tenan
antecedentes de ms de dos hospitalizaciones. Las conclusiones fueron las siguientes:
Las mujeres presentaron un comienzo ms tardo de la sintomatologa productiva.
El prdromo de la aparicin de los sntomas psicticos francos era de alrededor de un ao y permanecieron casi todo ao sin acceder a un tratamiento antipsictico definitivo.
La respuesta del paciente de primer episodio fue mayor y ms rpida.
Los pacientes con mejor respuesta teraputica presentaron menor sintomatologa extrapiramidal.
Lopez - Mato y Boullosa, (2001) mencionan el estudio sobre el tiempo promedio que media entre los primeros sntomas prodrmicos y los sntomas psicticos de primer episodio realizado por Liberman. El investigador encontr que el tiempo promedio del prdromo era de 99 semanas y el tiempo promedio de iniciacin
del tratamiento farmacolgico de 151 semanas ms. Esto significa que la familia y la comunidad en general
toleran varios niveles de funcionamiento prepsictico antes de pedir ayuda. La duracin desde los primeros
sntomas de primer episodio psictico y primer pedido de tratamiento es de 52 semanas. En conclusin,
el tiempo que se tarda en pedir ayuda puede ser crtico para determinar la evolucin de la esquizofrenia.
Otra investigacin citada por Lopez - Mato y Boullosa, (2001) fue dirigida por Toleffson en 1996. En un
grupo de pacientes con uno o mltiples episodios, se estudi el subgrupo de 83 pacientes que cursaban
el primer episodio (59 pacientes medicados con olanzapina y 24 con haloperidol). De los resultados obtenidos es interesante resaltar que se corrobora el postulado de Lieberman de que los pacientes de primer
episodio responden mejor y ms rpido, con mayor tendencia a desarrollar sntomas extrapiramidales y
necesidad de incremento en las dosis de la medicacin anticolinrgica. Es necesario recalcar la eficacia
de la olanzapina sobre los sntomas positivos, por lo cual puede ser utilizada como frmaco de primera
lnea en el tratamiento del primer episodio psictico.
A continuacin se revisarn algunas investigaciones sobre la deteccin y tratamiento temprano del
deterioro cognoscitivo, los sntomas depresivos y los sntomas negativos. Los pacientes en primer episodio
presentan sntomas de dficit cognoscitivo. Su desempeo en pruebas de memoria, atencin, concentracin, funcin ejecutiva, habilidad de utilizacin del lenguaje, velocidad psicomotora, especialidad y de
otras funciones corticales, obtienen puntuacin ms baja que en individuos de su misma edad y nivel de
instruccin (Lopez - Mato y Boullosa, 2001) El tratamiento temprano con antipsicticos permite mejorar
el dficit cognoscitivo.
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Conclusiones
El nfasis en aspectos prepsicticos y preprodrmicos del trastorno esquizofrnico tiene implicaciones
potencialmente significativas para el tratamiento precoz de la esquizofrenia. En primer lugar, la identificacin de la fase prodrmica facilitar el desarrollo de estrategias precoces de intervencin. Por otro lado,
las intervenciones precoces se asocian a mejores resultados teraputicos.
La esquizofrenia es una de las enfermedades que ms se ha estudiado desde todos los tiempos. En
la actualidad, se hace hincapi en la necesidad de diagnosticar este trastorno en forma precoz y de tratar
en forma adecuada al primer episodio psictico. En caso contrario, la enfermedad seguir su curso y el
paciente continuar su deterioro cognoscitivo, intensificar su aislamiento social y disminuir la calidad
de vida.
Entre los pasos que harn la prevencin viable en individuos no psicticos se encuentran: la identificacin de la poblacin de riesgo y el desarrollo de una base terica para el tratamiento. Luego de la
revisin realizada en el presente trabajo se concluye que sera posible identificar la poblacin de riesgo
dado que se han presentado estudios de investigacin que dan cuenta de ello.
Asimismo, se ha resaltado el papel preponderante que tiene el factor gentico de predisposicin. Si se
desarrollan y se ponen a prueba tratamientos eficaces y es posible validar el sndrome de esquizotaxia,
los tratamientos a edades ms tempranas podrn ser tomados en cuenta. El estudio de la esquizotaxia
puede contribuir a alcanzar este objetivo. Por otro lado, debe establecerse con solidez la validez de la
esquizotaxia como predictor de esquizofrenia posterior (Tsuang, 2003).
Por ello, se sugieren estrategias de accin por parte de los psiclogos, dirigidas a la deteccin temprana de la esquizofrenia. En primer lugar, el entrenamiento de las personas que se encuentran al cuidado
de los nios: en las escuelas (maestros, directores, psicopedagos, psicomotricistas, asistentes sociales,
etc.), en los hospitales (mdicos clnicos, pediatras) y a los padres, entre otros; con el objetivo de estar
atentos para detectar posibles casos de chicos en riesgo; por medio de la divulgacin de los beneficios
de la deteccin temprana, de las caractersticas de los indicadores precoces, de los sntomas bsicos,
de los estados prodrmicos de posibles desarrollos esquizofrnicos.
En segundo lugar, el diseo de un plan de accin para la deteccin temprana de la esquizofrenia.
En este caso habra que pensar en los beneficios del trabajo interdisciplinario. Por ejemplo, en aquellos
profesionales de la salud que hagan sus aportes desde diferentes reas para la elaboracin del plan de
accin y la puesta en marcha. Algunas acciones a realizar seran: identificar la poblacin de riesgo; evaluar
la posibilidad de detectar el trastorno esquizofrnico por medio de entrevistas y evaluaciones adecuadas;
y realizar el seguimiento para medir el grado de avance de la enfermedad. Frente a posibles casos de
esquizofrenia analizar la efectividad, la viabilidad y las implicancias relacionadas con la medicacin y la
psicoterapia, entre otros.
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