Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Manual de Nutrición Clinica y Dietetica
Manual de Nutrición Clinica y Dietetica
(Editor)
MANUAL
DE NUTRICIN CLNICA
Y DIETTICA
SEGUNDA EDICIN
AUTORES
VIII
NDICE
IX
NDICE
Autores .............................................................................................
VII
Prlogo .............................................................................................
XIII
Presentacin ....................................................................................
XV
23
39
59
83
99
141
XI
XII
141
Captulo 9: NUTRICIN ENTERAL: CONCEPTO, INDICACIONES, VAS Y FORMAS DE ADMINISTRACIN, MATERIAL NECESARIO ..................................................
155
173
181
197
221
243
257
279
ANEXO I ............................................................................................
299
ANEXO II ...........................................................................................
309
327
ANEXO IV .........................................................................................
333
ANEXO V ..........................................................................................
363
ANEXO VI .........................................................................................
371
377
ndice analtico..................................................................................
383
PRLOGO
XIV
ciente como para quedar enganchada con el primer artculo que comenzaba
diciendo: Hasta no hace mucho se crea que la desnutricin era exclusiva
de los pases subdesarrollados, pero esta existe en los pases desarrollados,
est en los hospitales. A partir de ah descubr todo un mundo fascinante y
al que no se le dedicaban demasiados esfuerzos.
Han pasado muchos aos y todava recuerdo mi peregrinaje por diferentes hospitales y mis llamadas de telfono para conseguir bibliografa e
identificar a los pocos investigadores que se dedicaban a esto. Slo haba
unas tablas de valoracin antropomtricas espaolas, el resto eran americanas. Malnutricin, desnutricin, cunto haba para aprender, y qu poco
sabamos todos. Hice mi tesina, mi Tesis y hasta codirig dos tesis ms sobre el tema. Aprend que la destreza de mi bistur no serva de nada si el nivel de protenas no era el adecuado. Comprend que la Nutricin era un problema de nuestra sociedad desarrollada y que era ms acusado an en los
hospitales, por desconocimiento de quienes debamos velar por la salud de
los ciudadanos.
Mi padre tena razn, deba valorar la importancia del tema con los
aos. Ahora tengo la oportunidad de tener en mis manos un magnifico libro
escrito por uno de esos profesionales, el doctor Gabriel Olveira, que entiende que lo maravilloso del conocimiento est en el conocimiento en s, en
descubrirlo y poder aportar lo mejor para los dems, y no en su rareza. De
aquella tarde en el despacho de mi catedrtico a la maana de hoy han pasado mucho ms que veinte aos. La nutricin se ha convertido en un tema
tan bsico y fundamental en nuestra sociedad que ha saltado de ser un
tema poco atractivo a formar parte de los planes de salud para nuestros ciudadanos.
Hoy s que la suerte de aquella tarde fue comenzar a estudiar algo que
me permitira poder valorar el tesoro que tengo en mis manos, esta obra y
todo lo que significa. Un libro as slo puede darse en un contexto como el
del Servicio de Endocrinologia del Hospital Carlos Haya, donde un magnfico grupo de profesionales derrochan cada da empeo y tesn para descifrar
los enigmas de la vida.
Este es el tiempo y el hospital donde me gustara volver a empezar mi
carrera. Este es el libro que hubiera deseado encontrar cuando comenc a
ejercer la medicina.
Gracias a todos los que con vuestro estudio consagris vuestra vida
para hacer grande lo ms pequeo.
MARA NGELES PRIETO REYES
Directora gerente del Hospital Regional
Universitario Carlos Haya.
PRESENTACIN
La nutricin adecuada desempea un papel esencial en el mantenimiento de la salud. En los hospitales la prevalencia de malnutricin es, sin
embargo, muy elevada. Este problema empeora la evolucin de los pacientes, incrementando las complicaciones y la mortalidad. La Nutricin Clnica y Diettica intenta proveer a los pacientes de un cuidado nutricional ptimo, de acuerdo con su patologa y evolucin, abarcando desde la dieta oral
o recomendaciones dietticas, hasta un soporte nutricional complejo administrado por va enteral o parenteral. La prescripcin de un soporte nutricional adecuado puede mejorar el pronstico de los pacientes, evitando los
efectos de la malnutricin asociados a su proceso de base o incluso, modificando el curso de las enfermedades.
Aunque la Nutricin Clnica actual ha alcanzado un nivel de complejidad
muy elevado y requiere, por tanto, un alto nivel formativo y de especializacin para su desarrollo, es indispensable que todos los profesionales sanitarios que atienden a las personas hospitalizadas incrementen sus conocimientos y aptitudes en el rea de Nutricin Clnica y Diettica. De esta
forma se podr detectar y tratar precozmente a los pacientes desnutridos, o
en riesgo de sufrir desnutricin, mejorando el curso de las enfermedades y
de sus complicaciones.
El presente manual no pretende ser un libro de texto sobre Nutricin
donde se aborden todos los temas referentes al rea, sino una herramienta
de trabajo con una orientacin eminentemente prctica que permita resolver
situaciones concretas, especialmente en el paciente hospitalizado.
En una primera parte (ampliada respecto a la edicin anterior) se abordan algunos conceptos bsicos sobre Diettica que incluyen las recomendaciones nutricionales para la poblacin general y para el tratamiento de algunas de las patologas ms prevalentes en la poblacin (diabetes,
dislipemias, hipertensin arterial, hiperuricemia, hiperoxaluria, intolerancia al
gluten y obesidad incluyendo las dietas de muy bajo contenido calrico y
XV
XVI
69
70
Bajo (1-3 g)
Frutas: ciruelas,
grosella roja, mandarina, naranja, melocotn, meln, nectarina, pomelo, pia,
sanda.
Verduras: apio,
brocol, calabaza, cebolla, coles, repollo,
coliflor, escarola, chile rojo, zanahoria, esprragos, puerros, tomate.
Medio (3-5 g)
Frutas: arndanos,
fresa, frambuesa,
fresn, granada,
guayaba, grosella
negra, mango, kiwi,
melocotn seco,
membrillo, moras,
pltanos. Zumo de
naranja, de pia.
Otros: pastel de
manzana.
Alto (> 5 g)
Frutas: albaricoque
seco, caquis, cerezas, guindas, ciruela pasa, chirimoyas,
dtiles, higos secos, brevas, manzana, pera, ciruela,
uva.
Otros: jalea real,
miel, mermelada.
Bebidas azucaradas.
Cereales azucarados o con miel.
Pia, melocotn y
pera en almbar.
Chocolate.
Dulce de membrillo
Turrn de Jijona.
Bebidas alcohlicas
(brandy, whisky).
71
5. Evitar los edulcorantes que contengan fructosa (azcar). Podr utilizar como edulcorante sacarina o aspartamo.
6. Las frutas menos maduras tienen menor contenido en azcares y se
toleran mejor.
7. Compruebe el etiquetado de productos comercializados como helados, pastelera...
8. Las bebidas refrescantes light, no suelen contienen azcares (estn edulcorados generalmente con sacarina o aspartamo), por lo
que est permitido su ingesta (ver etiqueta).
9. En la tabla siguiente se muestra el contenido en fructosa de los distintos alimentos (g fructosa/100 g de parte comestible). Una pieza de
fruta pequea equivale a 100 g, una de tamao mediano a 200 g y
una de tamao grande a 250-300 g.
Recomendaciones dietticas para pacientes
con intolerancia al sorbitol
1. La aparicin de sntomas de intolerancia al sorbitol depende de la
cantidad ingerida. En ocasiones se toleran pequeas cantidades de
sorbitol dentro del rango de tolerancia individual repartindolas en varias tomas a lo largo del da.
2. No se recomienda una ingesta de sorbitol superior a 25 g/da. La mayora de las personas presentan sntomas de intolerancia al sorbitol
tras la ingesta de 10 gramos. En personas con intolerancia al sorbitol pueden aparecer sntomas con dosis mucho menores.
3. Muchos medicamentos (por ejemplo, multivitamnicos, broncodilatadores, jarabes) contienen sorbitol en sus excipientes. Los preparados de vitamina C contienen sorbitol.
4. Los productos dietticos calificados como sin azcar (caramelos,
chicles, productos especiales para diabticos) suelen contener fructosa o sorbitol. Mirar la cantidad y composicin de azcares en la etiqueta.
5. Los alimentos procesados, los productos de repostera, chicles, golosinas, postres congelados, helados, sucedneos de marisco, contienen sorbitol. Ver la composicin en la etiqueta del producto.
6. Evitar los edulcorantes que contengan sorbitol.
7. Los licores pueden contener hasta 10 gramos de sorbitol por litro.
8. El sorbitol se encuentra en diversas frutas de forma natural: ciruela,
manzana, melocotn, cerezas y pera.
72
73
caso de presentar diabetes mellitus estos alimentos no estn prohibidos de forma absoluta, pero s deben estar muy controlados.
Consulte con nosotros.
Debe tomar las enzimas pancreticas:
Antes de las todas las tomas de alimentos, siempre que contengan
grasas o protenas (por ejemplo no son necesarias si se toma slo
fruta). En caso de tomar muchos comprimidos es conveniente tomarlos tambin durante las comidas (ms o menos 2/3 antes antes
y 1/3 mientras se est comiendo).
Es preferible ingerirlos con alimentos cidos (zumos, fruta) o con
agua. Si se toman con alimentos lcteos (leche, yogur, helados...) pueden perder su actividad al disolverse la cpsula que los
recubre.
Es importante aumentar el nmero de cpsulas si los alimentos que
se van a tomar contienen gran cantidad de grasa (ver final pgina
anterior) para evitar las diarreas y dolores abdominales. Por ello es
muy importante conocer los alimentos grasos.
La dieta debe contener sal en cantidades normales. En periodos de
calor si va a realizar un ejercicio fsico intenso puedes necesitar cantidades extra de sal. Puede ser til tomar alimentos salados como
palomitas, frutos secos, encurtidos, etc. Debe adems, tomar abundantes lquidos para evitar la deshidratacin.
Es importante controlar las deposiciones (no superior a tres al da) y si
tiene dolor abdominal, por si hay que modificar el tratamiento.
Es muy importante tomar los suplementos vitamnicos que le mandamos (para contrarrestar el descenso de absorcin que se produce
en la FQ damos dosis elevadas).
Trucos para enriquecer el contenido calrico de los platos
sin aumentar su volumen
En sopas, purs y cremas, aadir:
Queso rallado, quesito.
Huevo duro picado y trozos de jamn serrano.
Salsa de tomate frito, nata lquida, mantequilla.
Aceite.
Picado de almendras y avellanas.
Picatostes de pan frito.
Verduras:
Rehogarlas con aceite.
Sofrito con ajos y jamn.
74
Salsa bechamel.
Mahonesa.
Legumbres, aadir:
Chorizo, jamn, tocino.
Pastas, aadir:
Salsa enriquecida con nata, queso, bacon, frutos secos, pasas...
Carnes y pescados:
Dejarlos a remojo en leche antes de cocinarlos.
Empanados, rebozados y guisados.
Postres, enriquecerlos con: Azcar, miel, mermelada, nata, leche condensada o en polvo, chocolate, frutos secos.
Recomendaciones generales en la insuficiencia
renal crnica
El rin tiene una funcin bsica en el control del metabolismo del
agua, electrolitos, calcio y fsforo, y en la eliminacin de sustancias txicas
para el organismo.
En la insuficiencia renal crnica se va alterando progresivamente esta
funcin, acumulndose determinadas sustancias en sangre, por lo que la
dieta debe ir adaptndose para evitar la sintomatologa y el empeoramiento
de la enfermedad.
Las manifestaciones clnicas son muy variables segn el paciente y
dependen del grado de lesin renal y de la velocidad de progresin de la enfermedad, siendo habitual la presencia de hipertensin, edemas, anemia,
acidosis, hiperfosforemia, hiperpotasemia e hiperlipemia.
La malnutricin en el enfermo renal tiene diversas causas: prdida de
apetito con escasa ingesta, naseas, vmitos...
El objetivo del tratamiento nutricional es:
Mantener un estado nutricional ptimo.
Minimizar los sntomas urmicos derivados de la acumulacin de txicos en sangre.
Compensar los dficits de determinados nutrientes, como vitamina D,
calcio, hierro (cuya ingesta se ve disminuida por la restriccin del
aporte proteico).
En predilisis retrasar la progresin de la enfermedad renal, mediante la restriccin proteica.
75
76
Lcteos. Se recomienda tomarlos 1 o 2 veces al da. Por ejemplo alternar 125 ml de leche con 30 g de queso fresco o un yogur.
Pan, cereales, pastas. Se recomienda consumirlos en cantidades moderadas por su contenido en proteinas. De este grupo existen productos
comerciales con bajo contenido en protenas, consulte a su mdico. Deben evitarse productos integrales por su alto contenido en fsforo.
Azcares refinados. Deben reducirse porque repercuten en el nivel de
azcar y grasa en la sangre.
Tubrculos, hortalizas, verduras y frutas. Son ricos en vitaminas y
minerales. Pueden completar los platos principales de forma relativamente libre. Los tubrculos como patata, boniato, nabos... son ricos en
hidratos de carbono compuestos.
Legumbres. Restringir su ingesta, ya que son ricas en protenas de
bajo valor biolgico y con ellas se sobrepasa rpidamente el cupo de
protenas.
Agua. Seguir las recomendaciones mdicas.
Alimentos desaconsejados por su alto contenido en FSFORO:
Productos lcteos: leche condensada, leche en polvo, postres lcteos
tipo arroz con leche, puddings, mousse, fermentos lecho tipo Kefir,
quesos.
Productos integrales: pan, pasta, arroz, galletas, cereales del desayuno enriquecidos y cereales integrales.
Legumbres: lentejas, garbanzos, judas blancas, habas.
Huevos: yema de huevo.
Frutos secos.
Bebidas tipo Cola.
Consejos para reducir la cantidad de POTASIO de la dieta:
Colocar la fruta y la verdura para la ensalada en remojo 12 horas
antes de consumirla.
Cocinar con abundante agua, a media coccin tirar esa agua, cambiar
por nueva y acabar la coccin.
No aprovechar el agua de coccin para hacer salsas o sopas.
No tomar caldos vegetales ni concentrados de carnes.
Antes de frer las patatas, dejarlas cortadas en remojo, hervir y acabar
de cocinar.
Evitar la ingesta de leche en polvo por su alto contenido en potasio debiendo de consumirse leche lquida en la que el contenido es mucho
menor.
Evitar los zumos de frutas en almbar, ya que son ricos en potasio.
No aprovechar el agua de las frutas cocidas.
77
Medidas
caseras
Gramos
de alimento
Gramos
de protenas
Cereales
Pan blanco
Pastas
Cereales de desayuno
Arroz (en crudo)
Patatas cocidas
1 rebanada
1 plato (en crudo)
1/2 bol
1 plato
guarnicin
20 g
80 g
30 g
90 g
130 g
2g
10 g
2g
6g
2g
Legumbres
80 g
19 g
Leche
Leche entera, semi,
descremada
Yogures
1 vaso
200 ml
7g
1 unidad
125 g
5g
Queso
Queso fresco
Queso graso
1 corte fino
1 corte fino
30 g
15 g
7g
4g
Carne
1 filete pequeo
100 g
20 g
Huevos
1 unidad
55 g
7g
Embutidos
2 lonchas finas
30 g
7g
Pescados
Porcin comestible
(sin espinas)
100 g
20 g
78
Lcteos. Se recomienda tomarlos 1 o 2 veces al da. Por ejemplo alternar 125 ml de leche con 30 g de queso o un yogur.
Pan, cereales, pastas. Pueden acompaar todas las tomas: desayuno,
almuerzo, merienda y cena. Su consumo es libre. Tomar con precaucin productos integrales por su alto contenido en fsforo.
Azcares refinados. Deben reducirse porque repercuten en el nivel de
azcar y grasa en la sangre.
Tubrculos, hortalizas, verduras y frutas. Son ricos en vitaminas y
minerales. Pueden completar los platos principales de forma libre.
Agua. Seguir las recomendaciones mdicas, normalmente se reduce
al mnimo.
Aparte de las recomendaciones generales, durante la dilisis s es importante controlar el potasio, y el sodio.
Consejos para reducir la cantidad de POTASIO en la dieta:
Poner a remojo todos los alimentos que se pueda, mejor troceados y
la noche anterior y cambiar varias veces el agua.
Si los alimentos se toman cocidos, se harn con mucho agua y se
cambiarn a media coccin por agua nueva.
Las legumbres, verduras, patatas y hortalizas pueden remojarse sin
que se estropeen y sin perder su sabor. Si se dejan en remojo eliminamos el 75% del potasio.
No se debe aprovechar el agua de coccin para nada, ni para tomar el
caldo, ni salsas... y el agua de hervir frutas tampoco se usar.
No se deben consumir productos integrales (incluido el pan) por su
alto contenido en potasio y fsforo.
Consejos para reducir la cantidad de SODIO en la dieta
No se aadir en general sal a los alimentos o se reducir segn diga
el mdico.
Los alimentos sometidos a remojo pierden sal, por lo que se puede
usar jamn remojado para los guisos
Pueden aadirse otros condimentos a la comida como ajo, perejil, limn, tomillo, laurel, organo, menta, albahaca, romero, pimentn, vinagre...
Tambin pueden emplearse vinos o licores en pequeas cantidades
para dar sabor a las comidas.
Deben evitarse los cubitos de caldo, concentrados de carne y platos
precocinados, ya que tienen mucha sal.
79
Aconsejados
Limitados
Desaconsejados
Carnes y pescados. Pollo, cordero, ter- Pescados de mar, Embutidos, salazonera, cerdo y pes- ostras, almejas y nes y bacon.
cado de ro.
marisco.
Cereales, legum- Pan sin sal, arroz, Evitar los congela- Toda conserva cobres
pasta, macarrones, dos.
mercial, pizza y cafideos y legumbres.
nelones.
Verduras y hortali- Todas, pero frescas. Evitar congelados y Nunca en lata.
zas.
zumo de tomate.
Frutas.
Grasas.
Aceite, margarina,
mantequilla y natas.
Sin sal.
Cacao en polvo,
caf instantneo,
bollera preparada y
salsas.
Aconsejados
Limitados
Desaconsejados
Carnes y pescados. Pollo, cordero, terne- Mariscos, ostras, al- Embutidos, charcura, cerdo y pescado, mejas y mejillones. tera y salazones.
huevo sin elaborar.
Cereales, legum- Pan blanco, arroz, Lentejas, garbanzos. Pan integral, frutos
pasta, fideos y esbres...
secos y legumbres.
paguetis, maz.
Verduras y horta- Lechuga, judas ver- Nabo, calabaza, Puerro, espinacas,
lizas.
des, cebolla, esp- guisante, tomate, pi- habas, patata, borragos.
miento, berenjenas. niato y remolacha.
284
285
rante los primeros das, y en los casos de introduccin de nuevas drogas, incremento de las prdidas o aparicin de trastornos de la funcin renal. Una
vez detectada la presencia de hipopotasemia se debe administrar en forma
i.v. si el paciente no tolera la va digestiva. Debe administrase en forma de
cloruro potsico en las ampollas referidas anteriormente, disuelto en la NP o
diluido en suero de 500 cc. Su ritmo de administracin no debe de exceder
de 60 mEq por litro de suero y/o 40 mEq/hora.
G. Hiperpotasemia
Puede estar condicionada por un aporte excesivo, por el desarrollo de insuficiencia renal, por la ingesta concomitante de drogas que retienen potasio,
o por la salida masiva de potasio de origen intracelular en presencia de acidosis. Los sntomas ms comunes son las arritmias cardacas, que pueden
llegar a ser mortales, y los trastornos del ritmo intestinal. El mejor tratamiento es, tambin, la prevencin mediante una monitorizacin diaria de sus
niveles durante los primeros das de instaurar la NP o cuando se produzcan
cambios en la situacin clnica del paciente o se asocien nuevos medicamentos que puedan interferir con la normal excrecin del potasio en orina.
El tratamiento depender de los niveles de potasio, la rapidez de su instauracin, y sobre todo la presencia de sintomatologa. Adems de suspenderse su administracin durante al menos 24 horas, puede administrarse
suero glucosado hipertnico con insulina (1 unidad de insulina por cada 10 g
de glucosa), bicarbonato i.v. en caso de acidosis para acelerar su entrada a
nivel intracelular y diurticos del asa para incrementar su excrecin renal.
Caso de presentar sintomatologa alarmante, sobre todo a nivel cardaco, se
puede asociar calcio i.v. (gluconato clcico, 1 amp de 10 ml 4,5 mEq) que
contrarresta los efectos de la hiperpotasemia, o procedimientos de depuracin extrarrenal hasta normalizar sus valores plasmticos.
H. Hipomagnesemia
El magnesio es un in principalmente intracelular. Sus bajos niveles
en plasma pueden estar mediados por prdidas renales o intestinales o
por su entrada dentro del compartimento celular, sobre todo en el contexto
del estado de realimentacin (vase Captulo 8). Sus manifestaciones clnicas son sobre todo a nivel cardaco o de placa motora de msculo estriado,
si bien en los pacientes crticos son muy frecuentes los estados de hipomagnesemia que cursan de modo subclnico. En caso de hipomagnesemia,
su reposicin debe de hacerse con los preparados y a la velocidad que se
refiere en la Tabla 16.2. Adems, debe tenerse en cuenta que slo los preparados con soluciones de aminocidos con electrolitos contienen magnesio.
286
Volumen diluyente
Forma comercial
3 meq/kg en 24 h 1 meq/ No sobrepasar de 60 meq Sulfato de magnesio (Sulkg en 3 h seguido de 2 en 250 cc de G 5% o sali- metin), 1 ampolla 10 ml 12
meq/kg en las 21 h restan- no 0,9%.
meq de Mg.
tes.
I. Hipofosfatemia
El fosfato en la NP puede ir con la solucin de lpidos o con la solucin
de aminocidos. No suele aportarse en las soluciones polielectrolticas habituales. Para administrarlo expresamente se debe recurrir a los viales de
fosfato sdico o potsico. En el sndrome de realimentacin se puede producir un brusco descenso de sus niveles plasmticos. (Vase Tabla 16.3). Si
se deben de administrar grandes dosis de fosfato se recomienda asociar calcio a ritmo de 0,2-0,3 mEq/kg/da para evitar la hipocalcemia que puede
acompaar a la administracin de fosfato (amp. de gluconato clcico, 10 ml
4,5 mEq).
Tabla 16.3. Replecin de Fosfato con funcin renal normal.
Cantidad mxima
a administrar
Volumen diluyente
Forma comercial
J. Hiperfosfatemia
Suele producirse por exceso de aporte en presencia de insuficiencia renal. Dicho aporte puede ser por va rectal en forma de enemas de limpieza.
Puede acompaarse de hipocalcemia sintomtica al formarse complejos
de fosfato clcico que precipitan a nivel tisular. El tratamiento consiste en la
disminucin del aporte y la administracin de calcio, si se acompaa de descenso del calcio inico.
287
288
289
290
291
47,9%
16,8%
7,8%
6,5%
2,5%
1,3%
1,3%
1,3%
14,6%
292
293
294