REPBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

Dra. Mara Julia Muoz
DIRECCIN GENERAL DE LA SALUD
Dr. Jorge Basso
DIVISIN SALUD DE LA POBLACIN
Dra. Liliana Etchebarne
Direccin de Programas
A.S. Arles Caruso
Direccin Programa Prioritario de ITS /SIDA
Soc. Mara Luz Osimani

Setiembre 2005

Autores:
Prof. Dra. Adelina Braselli (1)
Dra. Libia Cuevas (2)
Dr. Walter Pedreira (3)
Dra. Hilda Abreu (4)
Dr. Jos Carlos Russi (5)
Dra. Raquel Balleste (6)
Dra. Coralito Lpez (7)

Coautores:
Dra. Carolina Agorio (8)
Dra. Cristina De Len (9)
Dra.Lilian Carroscia (10)
Dra. Rosebel De Oliveira (11)
Prof. Dra.Griselda De Anda (12)
Dra. Leticia Rieppi (13)

Colaboradora:
Dra. Jahel Vidal (14)
Cargos y grados acadmicos
(1) Profesora de Clnica de Enfermedades Infecciosas de
la Facultad de Medicina.
(2) Mdica Ginecotocloga, Asistente de Ginecotologa.
Presidente de la Unin Panamericana de Infecciones
de Transmisin Sexual (UPACITS). Uruguay.
(3) Profesor Agregado de Bacteriologa y Virologa de la
Facultad de Medicina. Microbilogo Jefe de la Unidad de Diagnstico y Control de Infecciones del Hospital Maciel. MSP.
(4) Profesora Adjunta de la Clnica de Dermatologa de la
Facultad de Medicina.
(5) Profesor Agregado de Bacteriologa y Virologa. Facultad de Medicina. Encargado del Departamento de
Laboratorios de Salud Pblica
(6) Profesora Adjunta del Departamento de Parasitologa
y Micologa de la Facultad de Medicina. Profesora
Adjunta de la Reparticin Microbiologa del Departamento de Laboratorio Clnico. Hospital de Clnicas.
Vicepresidenta de Unin Panamericana de Infecciones de Transmisin Sexual (UPACITS).

Revisores:

(7) Asistente de Neonatologa de la Facultad de Medicina. Supervisora del Servicio de Recin nacidos. Hospital Pereira Rossell
(8) Asistente de la Ctedra de Dermatologa de la Facultad de Medicina.
(9) Mdico Pediatra Neonatloga. Asis tente de
Neonatologa de la Facultad de Medicina. Mdico
Neonatloga del CTI del Hospital Pereira Rossell.
(10) Mdico Pediatra Neonatloga Asistente del Servicio
de Neonatologa. Mdico pediatra Neonatollogo del
CTI. Hospital Pereira Rossell.
(11) Pediatra Neonatloga.
(12) Profesora Directora de la Ctedra y Clnica
Dermatolgica de la Facultad de Medicina Presidente de la Sociedad de Dermatologa del Uruguay
(13) Mdica Ginecloga.- ASSE-SSAE, Ministerio de Salud
Pblica
(14) Mdica. Adjunta a la Direccin del Programa Prioritario de ITS/SIDA Ministerio de Salud Pblica.

Dra. Julia Valderrama (Unidad de VIH/SIDA/ITS, Organizacin

Panamericana de la Salud, Washington DC, USA

NDICE
Prlogo ....................................................................................................................................... 7
Definicin .................................................................................................................................. 9
Introduccin .............................................................................................................................. 9
Importancia ............................................................................................................................... 9
Generalidades .......................................................................................................................... 10
Etiologa ................................................................................................................................... 12
Encare sindrmico ................................................................................................................... 13
Sindromes ms comunes de presentacin de ITS ................................................................. 14
Agentes especficos de ITS
A) Infecciones bacterianas ................................................................................................................ 16
Gonococcia ....................................................................................................................................................... 16
Clamidiasis ........................................................................................................................................................ 18
Linfogranuloma venreo .................................................................................................................................. 19
Sfilis .................................................................................................................................................................. 20
Chancro blando ................................................................................................................. ............................... 29
Vaginosis bacteriana ........................................................................................................................................ 30
Enfermedad inflamatoria plvica ..................................................................................................................... 31

B) Infecciones parasitarias ................................................................................................................ 33

Tricomoniasis urogenital ................................................................................................................................. 33
Escabiosis - sarna ............................................................................................................................................. 34
Pediculosis pubis ............................................................................................................................................. 36

C) Infecciones virales ......................................................................................................................... 37

Herpes simple genital ...................................................................................................................................... 37
Citomegalovirosis ............................................................................................................................................. 39
Hepatitis B ........................................................................................................................................................ 41
Hepatitis C .................................................................................................................... .................................... 43
Papilomatosis genital ....................................................................................................................................... 45

D) Infecciones micticas ................................................................................................................... 46

Candidiasis vaginal ............................................................................................................ .............................. 46

Manejo sindrmico de las ITS en la atencin primaria .......................................................... 49

Objetivos ........................................................................................................................................................... 49
Manejo de las ITS en el nivel de atencin primaria ........................................................................................ 49
Principales sindromes a considerar ................................................................................................................. 50
Reglas generales del manejo sindrmico de ITS ............................................................................................ 50

Limitaciones del manejo sindrmico .............................................................................................................. 51

Frmacos usados en el tratamiento ................................................................................................................. 51
Esquemas teraputicos .................................................................................................................................... 52
Confidencialidad. Consentimiento. Consejera. Contactos. Condones. ....................................................... 53

Flujogramas sugeridos ........................................................................................................................... 55

General ............................................................................................................................................................. 55
lcera genital ................................................................................................................................................... 56
Secrecin uretral .............................................................................................................................................. 57
Flujo vaginal ..................................................................................................................................................... 58
Dolor abdominal agudo bajo .......................................................................................................................... 59
Manejo de los contactos ................................................................................................................................. 60

PRLOGO

Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS)

constituyen por su incidencia como infecciones
agudas, por sus complicaciones y secuelas as
como por su repercusin socio econmica, un
problema para la Salud Pblica en nuestro Pas y
en el Mundo.
Es evidente tambin que el impacto ocasionado por la epidemia de la infeccin por el VIH
SIDA, en la cual todas las ITS pueden ejercer un
rol facilitador de la transmisin, ha determinado
una jerarquizacin y mayor preocupacin por
estos temas, potenciando a partir de entonces
los mecanismos de notificacin y control.
Es bueno recordar que el trmino ITS es de
reciente designacin, dado que fue precedido
por el de Enfermedades Venreas que las vinculaba a 4 infecciones clsicas como sfilis,
gonococcia, linfogranuloma venreo y chancro
blando y el de ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual)que comenz a utilizarse a partir de
1983.
El avance cientfico tcnico ha permitido incorporar a nuevos agentes infecciosos de transmisin sexual comprobada y con inters
epidemiolgico sumando en la actualidad a ms
de 20 tipos de enfermedades. En ese sentido se
ha venido hablando de infecciones de segunda
generacin entre las que se destacan las
Clamidias, el Herpes, los Papilomas planos y
acuminados y el propio VIH.
Hasta hace algunos aos las ETS eran de
notificacin obligatoria y exista un subregistro
histrico en nuestro Pas. En la actualidad el seguimiento epidemiolgico de las ITS combina la
notificacin obligatoria para alguna de ellas, ej.
Sfilis congnita con la instalacin de puestos

centinela en puntos estratgicos del territorio

nacional.
Todos los estratos sociales se ven afectados
por las ITS, pero la repercusin mayor en cuanto
a morbimortalidad se manifiesta en la poblacin
sexual y laboralmente activa, en los ms pobres,
en las mujeres y en los nios. Son stos adems
los que sufren las mayores complicaciones, los
que no siempre tienen oportunidades para acceder a tratamientos y controles adecuados.
El control de las ITS debe ser considerado
entonces fundamental para mejorar la salud de
la poblacin, en particular de la salud sexual y
reproductiva por el impacto que tiene sobre
mujeres y nios. Al mismo tiempo la conexin
de estas infecciones con el VIH exige una coordinacin adecuada en la forma de abordarlas
integralmente, desde el primer nivel de atencin,
evitando perder oportunidades en materia de
estimular la prevencin as como el diagnstico
precoz y tratamiento oportuno, superando a la
vez cualquier tipo de discriminaciones. La capacitacin de los equipos de salud en la correcta
intervencin para la prevencin de estas enfermedades es un factor sustantivo que va en la
direccin, tambin en este plano, al cambio de
modelo de atencin que el Sistema Integrado
de Salud se propone.
La intersectorialidad para trabajar en coordinacin con el Sistema Educativo resulta sustantivo y hay esfuerzos que se han venido haciendo y que habr que incrementar para incidir desde los sectores ms jvenes de nuestra sociedad para prevenirlas.
Esta gua pretende colaborar con los profesionales de la salud y dar pautas para encarar la

prevencin, proporcionar pautas para el diagnstico oportuno y tratamiento precoz evitando la

progresin de estas infecciones en la comunidad.
El presente trabajo ha sido el producto del
esfuerzo de un conjunto numeroso de profesionales, los cuales en forma honoraria han dedicado muchas horas de trabajo para actualizar las
pautas de diagnstico y tratamiento as como el
control epidemiolgico de las ITS.

Nos referimos a tcnicos integrantes de la

Universidad de la Repblica, Sociedades Cientficas y a los equipos del propio Ministerio de
Salud, que a travs de profesionales tanto dependientes de la Direccin General de la Salud
como de la Administracin de Servicios de Salud
del Estado han estado acompaando este proceso.
Es por tanto un esfuerzo colectivo y son ellos
los depositarios de nuestro reconocimiento por
el esfuerzo desplegado.

Dr Jorge Basso
Director General de la Salud

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)

PAUTAS DE DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL EPIDEMIOLGICO

DEFINICIN
Las ITS comprenden un conjunto de enfermedades infectocontagiosas, de variadas
etiologas, que se manifiestan de diferente manera. Las rene el hecho epidemiolgico de
adquirirse por contacto sexual, sin ser ste el
nico mecanismo de transmisin. Tambin pueden adquirirse por contacto con sangre u otros
fluidos corporales contaminados, por
tranfusiones de sangre o sus derivados, o de
madre a hijo durante embarazo, parto y lactancia.
Es importante tener en cuenta que no toda
infeccin del tracto reproductivo (ITR) es una ITS,
ni toda ITS se traduce por enfermedad del tracto
genital.

INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha registrado un aumento de las ITS en nuestro pas y en todo el
mundo, a lo que se suma el impacto ocasionado
por la pandemia de la infeccin por VIH.
Segn clculos recientes cada ao se presentan 340 millones de casos nuevos de ITS curables en el mundo. La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) estima para Amrica Latina y
el Caribe, entre 35 y 40 millones de casos, con
ms de 100.000 infecciones promedio por da.
Si bien la dimensin exacta del problema no
es fcil de conocer, por el subregistro existente
y por las dificultades en realizar un diagnstico
precoz, la OMS estima que 1 de cada 20 personas padece una ITS al ao.

Las ITS constituyen una importante causa de

morbimortalidad general y maternoinfantil, siendo responsables de abortos espontneos, muertes fetales y/o maternas, partos prematuros, bajo
peso al nacer, infeccin ocular en recin nacidos y sfilis congnita.
Adems de representar un importante problema de la Salud Pblica, tambin lo es del punto de vista social y econmico, siendo que estas
infecciones son preferentemente adquiridas por
la poblacin sexual y laboralmente activa, afectando as la economa individual y la de la comunidad.

IMPORTANCIA
Por ello, el control de las ITS debe ser considerado como tema prioritario dentro de los planes de la Salud Pblica, cobrando valor la necesidad de contar con guas que ayuden a su mejor manejo diagnstico, teraputico y de prevencin; con la finalidad de optimizar los resultados clnico-teraputicos y epidemiolgicos y de
recordar el rol de las ITS como potenciador en la
transmisin del VIH. Por otra parte, la sistematizacin generalizada de las conductas posibilita
sacar conclusiones vlidas, en los diversos aspectos.
La sospecha clnica obtenida mediante la
anamnesis, el examen fsico, la valoracin de los
factores de riesgo y la nocin epidemiolgica,
permiten aproximarse a un diagnstico etiolgico
precoz, lo que autoriza el inicio de un tratamiento oportuno.
Lo que se busca es mejorar la evolucin de

El papel de los servicios de salud en el manejo de las ITS se distribuye de la siguiente manera:

La figura muestra el papel de los servicios de salud en el manejo de las ITS. Idealmente, la barra a nivel de la actividad
atencin de la pareja debiera ser igual de amplia que la de poblacin con sntomas

la enfermedad, prevenir secuelas, evitar las consecuencias sobre el embarazo y el feto, prevenir
ciertas neoplasias del aparato reproductivo, interrumpir la cadena de transmisin; as como disminuir el impacto socioeconmico que estas
patologas determinan.
El tema es dinmico, en permanente revisin,
condicionado a la experiencia clnica, los resultados de los continuos estudios que realizan los
investigadores internacionales y la aparicin de
nuevos frmacos, cada vez ms eficaces, ms
fciles de administrar y con menos efectos secundarios; as como por la emergencia de cepas
resistentes frente a algunos antimicrobianos,
como consecuencia de su uso frecuente y a veces indiscriminado.
Hay elementos que complican los programas de ITS. Uno de ellos es que no siempre
los portadores de estas enfermedades presentan o reconocen sus sntomas (lo que sucede
con ms frecuencia en mujeres), por lo que
no consultan en los Sistemas de Salud y actan como propagadores de enfermedad. Otro

10

es la necesidad de realizar intervenciones particulares para detectar las infecciones en personas asintomticas.

GENERALIDADES
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE
ADQUIRIR ITS
No usar condn en las siguientes situaciones.
- Ms de 1 pareja sexual.
- Pareja sexual que tiene otras parejas.
- Cambio reciente de pareja.
- Relaciones sexuales con persona que tiene sntomas de ITS o que curse tratamiento incompleto.
Desinformacin sobre prcticas sexuales seguras.
Pertenecer al sexo femenino. Porque la superficie de la mucosa vaginal expuesta durante la relacin es ms extensa y el contacto con las secreciones de su pareja es

ms prolongado. A ello se agrega la dificultad- por la construccin social del gnero femenino- de negociar el preservativo con su
pareja y defender su derecho a la salud.
Edad. La suceptibilidad a las ITS es mayor en
la adolescencia.

GRUPO DE PERSONAS MS VULNERABLES A

LAS ITS
En cualquier comunidad hay grupos de personas ms vulnerables, con prcticas de mayor
riesgo a estas infecciones, sea por razones
socioeconmicas, biolgicas y/o culturales. Los
ms habituales son:
Adolescentes sexualmente activos de ambos
sexos (biolgicamente ms susceptibles)
Personas con varias parejas sexuales
Hombres que tienen sexo con hombres
(HSH)
Personas que practican el trabajo sexual.
Usuario de sustancias sicoactivas y/o alcohol
Personas privadas de libertad.
Personas de los sectores ms pobres, sin informacin ni acceso al Sistema de Salud.
Personas que se alejan de su residencia y
de su compaero/a sexual habitual por tiempo prolongado.
Es indispensable que el equipo de salud identifique a las personas pertenecientes a estos grupos para maximizar su atencin en relacin a
consejera y control.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA
PROPAGACIN DE ITS
Diagnstico precoz y tratamiento oportuno,
explicando al paciente la necesidad de que
cumpla estrictamente el tratamiento y durante todo el perodo indicado.

Educar a la poblacin acerca de los riesgos

de las relaciones sexuales sin proteccin.
Aconsejar el uso de condones y ensear su
correcta aplicacin. Proveer condones.
Asesorar acerca que a mayor nmero de parejas sexuales mayor riesgo de infeccin.
Identificar, evaluar y tratar a las parejas de
personas con ITS.
En relacin a los grupos ms vulnerables,
realizar intervenciones educativas que promuevan cambios en sus prcticas que le permiten gestionar los riesgos de infeccin. Estudiarlos para descartar ITS.
Educacin desde la perspectiva de gnero y
derechos a la salud de la mujer/hombre

A pesar de lo anteriormente expuesto, los

programas de prevencin y atencin de las ITS
siguen teniendo un impacto limitado por diversos motivos, entre los que se encuentran:
recursos limitados para la prevencin y la
atencin. Esto hace que los sistemas de vigilancia sean dbiles y, por tanto, que sea
imposible determinar las tendencias, cuantificar la situacin y evaluar los programas;
la prestacin de servicios suele hacerse por
medio de clnicas especializadas en ITS que
a menudo brindan cobertura a poblaciones
especiales que podran resultar estigmatizadas;
se ha asignado demasiada importancia al
diagnstico etiolgico de las ITS, hasta en
lugares donde no es viable;
se ha asignado poca importancia a la captacin precoz, consejera pre y post test, a la
educacin del paciente y a otras iniciativas
para prevenir la infeccin (por ejemplo, educacin y promocin sobre el uso correcto del
condn y esfuerzos por captacin e informacin a la pareja sexual).

11

ETIOLOGA DE LAS ITS

A las clsicas enfermedades de la antigua
venereologa (sfilis, gonorrea, linfogranuloma venreo, chancro blando, granuloma inguinal), hay
que agregar otras ocasionadas por bacterias, virus, hongos o parsitos. Tales como: herpes genital, habitualmente por virus del herpes simple
2 (VHS2); hepatitis viral, por virus de la hepatitis
A (VHA), B (VHB) o C (VHC); citomegalovirosis
(CMV), condilomas acuminados por Papovavirus
(HPV), molusco contagioso por Poxvirus, sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH 1
y 2), tricomoniasis por Trichomonas vaginalis
(TC), amebiasis por Entamoeba hystoltica,
giardiasis por Giardia lamblia, sarna por Sarcoptes
escabiei pediculosis pubis por Phthirus pubis,
clamidiasis por Chlamydia trachomatis, vaginosis
por flora mixta que incluye Gardnerella vaginalis
entre otros, enterocolitis por Shigella spp. o
Campylobacter spp., salpingitis por Mycoplasma
spp.
Muchas de las ITS son de expresin clnica
esencialmente local o locoregional, mientras que
otras se manifestan fuera de la esfera genital y
por sntomas sistmicos.
Una nueva clasificacin basada en criterios
de salud pblica: vacuna, diagnstico, tratamiento y uso de condn, divide las ITS en:
A) Eliminables (hepatitis A y B)
B) Controlables (algunas bacterianas, VIH en
pases desarrollados)
C) Parcialmente controlables (sfilis, VIH en
pases en desarrollo)
D) En expansin (algunas virales: HPV, herpes simple)

12

FUNDAMENTOS DE UN NUEVO
ENFOQUE CLNICO-TERAPUTICO
Las caractersticas peculiares de las ITS hacen difcil para el enfermo la consulta precoz
con el profesional adecuado, lo que conduce muchas veces a un retardo diagnstico y teraputico. Otras veces puede suceder que el plan teraputico seleccionado no sea el ptimamente
aconsejado, o el enfermo al sentirse mejor lo
suspenda antes de completarlo. Las consecuencias se traducen en complicaciones y secuelas,
adems del riesgo que significa la perpetuacin
de la cadena de transmisin.
Est demostrado el rol de las ITS como
factor predisponente y amplificante de la
epidemia de VIH, as como el rol del VIH
como favorecedor de otras ITS.
Despus de los trabajos de la Dra. Judith
Wasserheit de los Centers for Disease Control
(CDC) y de la Dra. Marie Laga del Instituto de
Enfermedades Tropicales de Amberes, resulta
evidente la capacidad de las ITS de multiplicar
por 3 a 4 veces la probabilidad de adquirir la infeccin por VIH por va sexual.
Con el estudio de Mwanza (1991-1995), que
da nombre a una ciudad en Tanzania (frica), se
vi que el encare sindrmico redujo en un 38%
la incidencia de nuevos casos de VIH (Grossskurth
H et al, 1995).
El rol de las ITS como potenciador en la transmisin del VIH se resume en:
La presencia de una ITS (sfilis, gonorrea,
clamidiasis, herpes simple, tricomoniasis) en
cualquiera de los miembros de la pareja, aumenta el riesgo de transmisin del VIH en 4
a 10 veces. Ello se debe a que la carga viral
aumenta en las secreciones genitales cuando existe una ITS; a las alteraciones en el
epitelio y mucosa y al aumento del nmero
de clulas receptoras del VIH (los CD4).

El tratamiento temprano de una ITS reduce

de forma efectiva el nmero de nuevas infecciones de VIH.

Esto ha incentivado en el mundo el inters

por controlar todas las ITS
Hasta ahora se ha fracasado en el control
de las ITS mediante la utilizacin de los criterios
tradicionales basados en identificar el agente
causal, para luego iniciar el tratamiento etiolgico
especfico. Con esta modalidad pueden quedar
sin tratar un gran nmero de ITS, ya que la identificacin etiolgica requiere infraestructuras
complejas. Adems el resultado se demora y llega tardamente para obtener una mejor evolucin de la enfermedad y para cortar la cadena
epidemiolgica de transmisin.
De ah la importancia que han dado las Autoridades Sanitarias en realizar una vigilancia
activa, a travs de estudios centinelas, que establezcan con la mayor precisin posible las
etiologas ms frecuentes de las ITS en el medio, as como sus asociaciones frecuentes en la
comunidad general y en los grupos ms vulnerables. Y por otro lado asegurar para los fracasos
terapeticos y los casos ms complejos, un segundo nivel de referencia dotado de las herramientas de diagnstico.
Surge entonces como prioritario incluir
el manejo del enfermo portador de ITS en el
nivel primario de atencin, con el fin de facilitar el acceso a la consulta, proporcionar un
tratamiento precoz y adecuado, hacer profilaxis y consejera, con lo que adems se disminuye la progresin de la epidemia de VIH.
Asimismo, se debe promover la realizacin
de la prueba para VIH en todo paciente que
sea diagnosticado con una ITS.
La respuesta con limitaciones a estas
exigencias est en el encare sindrmico y la
utilizacin racional de pruebas rpidas de
diagnstico.

ENCARE SINDRMICO
Est comprobado que el control de las ITS a
travs del encare sindrmico reduce notablemente la incidencia de la infeccin por VIH.
El tratamiento realizado en base al encare
sindrmico no se inicia con el aislamiento del
germen, sino que se emprende empricamente
en relacin al cuadro clnico, la valoracin de
los factores de riesgo, la epidemiologa regional
y la conocida sensibilidad de los grmenes en el
rea. Tiene adems en cuenta la frecuente asociacin de patgenos. De ah la importancia de
los estudios centinelas para la validacin de los
tratamientos empleados.
Uno de los principios del manejo sindrmico
es considerar al paciente en su totalidad y en su
entorno social. Desde la primera visita en el primer nivel de atencin y mediante un manejo eficiente de las ITS es posible ofrecer al enfermo
un tratamiento para las principales etiologas de
su sndrome.
El abordaje sindrmico implica adems, una
atencin ms integral que incluye los mensajes
de prevencin, la promocin de condones, la
identificacin, evaluacin y tratamiento de los
contactos sexuales.
Los principales objetivos son curar al paciente, que debe salir con su problema resuelto desde la primera consulta al sistema de salud, cortar rpidamente la cadena de transmisin, identificar y tratar a su pareja sexual, educar en la
prevencin y promocin de salud.
El encare sindrmico no significa medicina
para pases de escasos recursos, sino la
respuesta inmediata y eficiente al problema
clnico-epidemiolgico, convalidada
cientficamente.
Esperar una confirmacin etiolgica para
iniciar el tratamiento, adems de la demora teraputica, implica el riesgo de diagnsticos y

13

tratamientos parciales, infundir falsas seguridades cuando los resultados de los estudios son
falsos negativos, aumentar los niveles de fracasos teraputicos, as como las formas crnicas
pausisintomticas, sus complicaciones y secuelas; favorecer la diseminacin de las diferentes
infecciones, las que se facilitan entre s.
CARACTERSTICAS DEL MANEJO SINDRMICO
Se basa en los sindromes clnicos y sus ms
frecuentes agentes etiolgicos.
Utiliza flujogramas que facilitan el diagnstico.
Tiene en cuenta otras posibles asociaciones
mrbidas.
Proporciona tratamiento inmediato frente a
las etiologas ms frecuentes del sndrome.
Considera el ptimo plan teraputico, acorde a la sensibilidad de los grmenes en el
medio.
Identifica a las parejas sexuales, las valora y
les proporciona tratamiento.
Educa, informando en relacin a la prevencin y promocin de salud desde una perspectiva de gnero masculino/femenino.
Promueve el uso del condn.
Realiza el control clnico de la aplicacin.
PARA CUMPLIR SU FIN
El primer nivel de atencin debe disponer de:
Un protocolo escrito accesible.
Flujogramas visibles y fciles de comprender.
Pruebas rpidas de diagnstico para casos seleccionados.
Medicacin especfica para iniciar el tratamiento que asegure tanto al mdico
como al paciente y los contactos la mejor
asistencia en el menor plazo, donde deben tratarse las ITS.
Proporcionar condones.

14

Consejera y entrega de material educativo preventivo (folletos).

Educadores para la salud.

SNDROMES MS COMUNES BAJO LOS

QUE SE PRESENTAN LAS ITS Y SUS
ETIOLOGAS MS HABITUALES:
A)
B)
C)
D)

lcera genital
Secrecin uretral
Flujo vaginal
Sndrome de dolor abdominal bajo (en
la mujer)

A) lcera genital. Se presenta en ambos sexos

Las etiologas ms frecuentes son virus del
herpes simple (VHS) y Treponema
pallidum, con diferentes presentaciones clnicas.
B) Secrecin uretral. Se presenta en ambos
sexos. Las etiologas ms frecuentes son:
En el hombre: N.gonorrhoeae (Ng) y
C.trachomatis (Ct). Slo 10 % a 20% de
casos se deben a Ureaplasma urealyticum
y Mycoplasma genitalium. Menos frecuentes aun son: Trichomonas vaginalis,
Candida albicans, Papovavirus, VHS,
Adenovirus,
Haemophilus spp,
Bacteroides spp, y otros no identificados.
En la mujer: N.gonorrhoeae (Ng) y
C.trachomatis (Ct).
C) Flujo vaginal. Las etiologas responden a diferentes asociaciones segn se trate de
vaginitis/vaginosis o cervicitis.
Vaginitis: C. albicans, otras especies
de Candida y T. vaginalis.
Vaginosis bacteriana: Gardnerella
vaginalis, bacterias anaerobias y
Mycoplasma genitalium
Cervicitis: Ng, Ct, Papovavirus y VHS, frecuentemente asociados.

Cervicitis y vaginitis pueden asociarse en una

misma persona.
La sola presencia de flujo vaginal no es un
buen indicador de cervicitis ni de ITS. Sin embargo los estudios epidemiolgicos realizados en
nuestro medio vinculan la infeccin cervical por
los agentes transmisibles sexualmente con las
poblaciones de bajos niveles econmico y cultural, con valores estadsticamente significativos.
El encare sindrmico de flujo en estas poblaciones adquiere un mayor valor predicitivo positivo
para ITS.
D) Sndrome de dolor abdominal bajo en la
mujer. Integra un complejo desde oligo a
multisintomtico. En su etiologa participan:
Ng, Ct, grmenes anaerobios, bacilos Gram
negativos, Streptococcus spp.
Las infecciones del aparato genital alto (tero, anexos, peritoneo), enfermedad inflamatoria
plvica (EIP) son referidas al segundo nivel de
atencin mdica.

APROXIMACIN TERAPUTICA
Existen algunos antimicrobianos que son activos contra la mayora de los agentes etiolgicos
que causan los principales sndromes vinculados a las ITS.
El uso de estos antimicrobianos, altamente
eficaces, est en la base del manejo sindrmico,
ya que si bien su costo econmico puede resultar elevado, suele compensarse con el ahorro
en las tcnicas de laboratorio y la seguridad del
xito del tratamiento y la prevencin.
Para que el manejo sea eficaz es necesario
mantenerlo actualizado mediante un sistema de
vigilancia epidemiolgica que registre los fracasos teraputicos, monitoree los cambios en la
susceptibilidad de los diferentes agentes a los
frmacos, con el fin de adecuar las pautas nacionales a los mismos. A su vez dicho sistema va
a ser responsable, por medio de estudios centi-

nelas, de tener un estimativo de la prevalencia

de las ITS.

EN SUMA:
En el mundo hay una corriente general
hacia la implementacin del manejo
sindrmico y el uso de algoritmos como forma de manejo prctico de los pacientes con
ITS. Se trata de una opcin muy vlida desde
el punto de vista de la Salud Pblica ya que a
la vez corta rpidamente la cadena de transmisin y tiene una buena relacin costo-beneficio. Pero sobre todo es til para el mdico del primer nivel de atencin y para el paciente, ya que brinda una atencin cientficamente inobjetable, con probabilidades de ser
eficaz en ms de 95 % de los casos, sencilla
en su aplicacin y reproducible en todos los
servicios del pas.
En el caso de fracaso teraputico est indicado derivar a los enfermos hacia los otros niveles de atencin, con el fin de realizar los estudios diagnsticos paraclnicos en laboratorios especializados.
Nunca debe omitirse el VDRL para detectar sf ilis, aun en ausencia de toda
sintomatologa y ofrecer a travs de consejera
la realizacin de la prueba serolgica para
VIH.
Todos los estudios deben indicarse con
consentimiento informado y acompaados
de consejera y educacin que conduzcan a
minimizar los riesgos de enfermar.
A continuacin se har referencia a cada una
de las ITS ms frecuentes en nuestro medio, con
sus manifestaciones clnicas ms relevantes,
mtodos diagnsticos y planes teraputicos aconsejados. Posteriormente se mostrarn los
algoritmos segn el encare sindrmico, con la
teraputica y la profilaxis aconsejadas.

15

AGENTES ESPECFICOS DE ITS:

A) ENFERMEDADES BACTERIANAS
INFECCIN POR NEISSERIA
GONORRHOEAE O GONOCOCCIA
Etiopatogenia
Neisseria gonorrhoeae es un diplococo Gram
negativo, aerobio muy sensible a las condiciones ambientales adversas, por lo que es
poco viable fuera del organismo. Es exigente
en los medios de cultivo, debindose utilizar
medios selectivos para su desarrollo, como es
el de Thayer-Martin.
Es una infeccin exclusivamente humana, no
existiendo evidencia de inmunidad natural ni
adquirida contra la infeccin por este germen.
Invade exclusivamente mucosas provistas de
epitelio columnar a las que se fija mediante
estructuras filamentosas o pili.
La infeccin comienza en el epitelio columnar
de la uretra, endocervix uterino, conjuntiva
ocular, canal anorrectal u orofaringe.
Clnica
El perodo de incubacin es de 2 a 8 das.
En el hombre se manifiesta, en su forma tpica, por una uretritis anterior aguda caracterizada por: disuria, exudado purulento, eritema
del meato uretral y filamentos en los primeros
mililitros de orina. El aspecto de las
secreciones no hace diagnstico etiolgico.
En muchas ocasiones la etiologa asociada:
N. gonorrhoeae con C. trachomatis u otros
agentes (10 a 40 % de los casos). Adems la
infeccin gonocccica puede asociarse a otras
ITS.
Cuando afecta la uretra posterior se agrega
polaquiuria. La infeccin puede extenderse a

16

prstata, vesculas seminales y epiddimo.

Hasta en un 10% de los casos la infeccin es
asintomtica.
En la mujer la uretritis y la endocervicitis ocasionan disuria y algunas veces flujo vaginal
purulento.
La infeccin puede extenderse a endometrio,
anexos y peritoneo. La bartolinitis es clsica
pero poco frecuente.
Las infecciones asintomticas son ms frecuentes en la mujer que en el hombre.
En nias prepberes pueden verse vaginitis
y vulvitis con disuria, secrecin purulenta y enrojecimiento de vulva.
El recin nacido puede infectarse al pasar por
el canal de parto y desarrollar conjuntivitis, que
de no tratarse conduce a la ceguera. La
oftalma del recin nacido se manifiesta por
secrecin purulenta. Para evitar esta infeccin
y sus consecuencias se instila profilcticamente a todo recin nacido colirio de nitrato de plata al 1% en solucin acuosa recientemente preparada o yodopovidona oftlmica al 2,5%, cuando estuviera disponible.
La proctitis gonocccica puede ser
asintomtica o causar tenesmo, ardor, dolor,
prurito anal y exudado purulento.
La faringitis gonocccica es muchas veces
asintomtica.
Diagnstico
El diagnstico se sospecha por la clnica y la
nocin epidemiolgica.
Cuando el objetivo es realizar un diagnstico
etiolgico, ante una falla teraputica en el
tratamiento sindrmico, o se quieren hacer
estudios de vigilancia epidemiolgica, se recomienda:

1) en la mujer, obtener el material para estudio de la uretra, canal endocervical (con

ayuda del espculo), mucosa rectal o faringe. No debe hacerse toma de la vagina, ni
del canal anal.
2) en la uretritis masculina la toma se hace
en la maana, antes de la primera miccin.
Cualquier toma de exudado se hace antes de
la higiene local, sin irrigaciones ni aplicacin
previa de tratamiento en las ltimas 48 horas.
El hallazgo en el examen directo con coloracin de Gram de abundantes polimorfonucleares, piocitos y diplococos gram negativos,
en forma de granos de caf, intra y
extracelulares, es muy sugestivo y a menudo
suficiente, para el diagnstico de etiologa
gonocccica. Si la tcnica se realiza correctamente, la sensibilidad y especificidad del frotis
del exudado uretral es superior a 95% en el
hombre. En cambio, en la mujer, la sensibilidad es menor de 60%. Cuando el examen directo es negativo, lo que ocurre especialmente en mujeres, debe realizarse cultivo en medio selectivo y en atmsfera de anhidrido carbnico. Para aislar el germen y estudiar su sensibilidad a los antibiticos, el gonococo se cultiva en medios especiales.
Las nuevas tcnicas de amplificacin gentica
(hibridacin, PCR) son efectivas para el diagnstico de infecciones asintomticas y en
Medicina Forense, pero no se encuentran actualmente disponibles.
El diagnstico diferencial se plantea con
cervicitis y uretritis de otras etiologas, especialmente por clamidia. En un alto porcentaje
de casos, gonococo y clamidia se asocian para
producir infecciones.
Los estudios de prevalencia realizados, tanto
en nuestro medio como en el exterior, muestran una disminucin de la presencia de
Neisseria gonorroheae en la poblacin general, pero su mayor participacin en hombres
que tienen relaciones con hombres (HRH).

Tratamiento
Gonococcia no complicada
Los siguientes antimicrobianos son eficaces
para todas las localizaciones de infeccin (uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis, prostatitis y
otras formas extragenitales) ya que su eficacia supera el 95%. En otras regiones del mundo est documentndose cepas resistentes a
quinolonas, y tambin con sensibilidad disminuida a azitromicina, por lo que debe mantenerse una vigilancia continua de la resistencia de este germen (las cepas aisladas de Ng
deben ser referidas al Centro Nacional de Vigilancia de resistencia de la Facultad de Qumica).
Planes teraputicos recomendados:
Azitromicina 1 g v/o, dosis nica
o
Ceftriaxona 250 mg i/m, dosis nica
o
Ciprofloxacina 500 mg v/o dosis nica
En las 2 ltimas opciones se debe agregar
azitromicina 1 g v/o dosis nica, para tratar
las infecciones asociadas, que son frecuentes.
Aunque la eficacia de los antimicrobianos
antedichos es similar, la ventaja de la
azitromicina es de ser activa tambin contra
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum y Mycoplasma genitalium, responsables de las uretritis no gonococcicas o
postgonococcicas. La azitromicina ha sido
aprobada para su uso en la embarazada y hasta
la fecha no se ha documentado que produzca efectos teratognicos.
Dada la frecuente asociacin con Chlamydia
trachomatis y otros grmenes, nunca debe
realizarse tratamiento exclusivo para
gonococo.

17

Infecciones gonocccicas en otras

localizaciones:
Salpingitis: Debe ser considerada de etiologa mixta y tratada como tal. Se recomienda
referir a la paciente al segundo nivel de atencin.
Epididimitis aguda: Prolongar el tratamiento y referir al enfermo al segundo nivel de
atencin.
Manejo de los contactos sexuales
Identificar, evaluar y tratar a todos los contactos sexuales de los ltimos 60 das. Aplicarles el mismo plan teraputico usado para
el caso ndice (para gonococcia y clamidiasis).
Casos especiales:
Oftalma neonatal gonocccica
Profilaxis:
A todos los recin nacidos: instilacin de Nitrato de plata al 1%.
A recin nacidos de madres infectadas:
Ceftriazona 25 a 50 mg/kg iv o im, dosis nica (mximo 125 mg.).
Diagnstico
Frente a la persistencia o agravacin de supuracin y edema palpebral 48 horas post
parto: se debe realizar toma del exudado para
estudio bacteriolgico directo con tcnica de
gram y deteccin de infeccin asociada con
Clamydia trachomatis, mediante bsqueda de
antgeno (Ag).
Tratamiento de oftalma neonatal
En caso de estudio positivo para gonococo:
Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg i/v i/m, dosis
nica.
Si pertenece a grupo de riesgo para infeccin sistmica por gonococo: prematuro, rotura prematura de membranas (RPM) o imposibilidad de seguimiento:

18

Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/ da i/v o i/m,

1 dosis/da hasta recibir el resultado del
hemocultivo.

INFECCIONES POR CHLAMYDIA

TRACHOMATIS O CLAMIDIASIS
Etiologa
C. trachomatis es responsable de la mayora
de las uretritis no gonocccicas (UNG), sobre
todo en la poblacin de menores de 21 aos.
Es un patgeno humano intracelular obligado. Esta especie comprende varios serotipos:
A, B, C, agentes del tracoma, D a K, responsable de infecciones genitourinarias, respiratorias y oculares; L1, L2 y L3, agentes de la
linfogranulomatosis venrea.
Clnica: Uretritis-cervicitis
El perodo de incubacin es de 3 semanas,
por trmino medio. Es frecuente que en el mismo acto sexual se adquieran la gonococcia y
la clamidiasis, u otras ITS. Pero a menudo la
clamidiasis se manifiesta despus de curada
la gonococcia, ya que tiene un perodo de
incubacin mayor.
Las formas clnicas son numerosas y sobre
todo en la mujer muchas infecciones son
asintomticas.
Cuando la infeccin es sintomtica:
En el hombre ocasiona uretritis similar a la
gonococcia, aunque la secrecin es ms escasa y ms clara. En algunos casos la infeccin puede progresar a prostatitis y/o
epididimitis o producir sindrome de Reiter.
En la mujer la infeccin se inicia por una
cervicitis. Si la infeccin progresa puede causar enfermedad inflamatoria plvica y/o
perihepatitis.
En el recin nacido puede causar conjuntivitis,
y neumonitis en el perodo neonatal tardo.

Adems de las severas complicaciones puede

dejar secuelas, como infertilidad.
De ah que represente un importante problema de salud pblica y una severa carga econmica y social.
Diagnstico
La clamidiasis se sospecha por la clnica y ante
la no observancia de N. gonorrhoeae en el
frotis y cultivo. El diagnstico se confirma por
tcnicas de inmunofluorescencia directa (IFD),
mediante la puesta en evidencia de antgenos
en los materiales recogidos: exudados de uretra, endocervix, faringe, ano; o por tcnicas
de amplificacin gentica en orina (PCR)
Los mtodos serolgicos carecen de valor diagnstico, en lo que respecta a infecciones
genitales por C. trachomatis.
Con tcnicas de amplificacin gnica se pudo
determinar que la prevalencia de infeccin en
la embarazada era variable en las diferentes
poblaciones, con predominio en los niveles
sociales y culturales deficitarios.
Tratamiento
Es excepcional la aparicin de resistencia a
los frmacos recomendados. Se utilizan
frmacos con penetracin intracelular y no
betalactmicos.
Azitromicina 1 g. v/o, dosis nica. Tiene
como ventajas su eficacia, larga vida media,
fcil administracin y ser activa frente a
gonococo.
o
Doxiciclina 100 mg v/o c/12 horas, por 7
das. La desventaja es la resistencia del
gonococo
o
Eritromicina 500 mg v/o c/ 6 horas, por 7 das.
En la mujer embarazada
estn
contraindicadas la tetraciclina o doxiciclina.

Manejo de los contactos sexuales

Todos los contactos sexuales deben ser
evaluados y tratados con la nocin del alto
riesgo de transmisin y la frecuencia de
formas asintomticas. Considerar las parejas sexuales de los ltimos 60 das y
tratarlas con el mismo esquema teraputico aplicado en el caso ndice (para
gonococcia y clamidiasis).
Casos especiales:
Of talma neonatal por Chlamydia
trachomatis:
El tratamiento es con eritromicina 50mg/ k/
da dividido en 4 dosis, por v/o y por 14 das.
Es necesario informar a los padres sobre el
riesgo de una estenosis hipertrfica del ploro.
En nuestro pas la prevalencia de infeccin
por clamidia en la embarazada es variable
en las diferentes poblaciones.
Estudios realizados en embarazadas
asintomticas controladas en policlnicas del
primer nivel de atencin, detectaron una prevalencia inferior a 1% en el subsector mutual, hasta un 11% para usuarios del MSP y
en otras instituciones pblicas hasta 14%.

LINFOGRANULOMA VENREO
(Enfermedad de Nicols y Favre)

Etiologa
Causado por Chlamydia trachomatis de los
serotipos L1 a L3.
Clnica
Es excepcional en nuestro pas.
El estadio primario se caracteriza por una lcera localizada en el sitio de inoculacin, no

19

indurada ni dolorosa, localizada a nivel de la

puerta de entrada, la que suele ser pequea,
transitoria y curar sin secuelas. Habitualmente pasa inadvertida. Si la lesin inicial es
anorrectal los sntomas son de rectitis con secrecin purulenta o mucopurulenta, asociada
a ulceraciones mltiples rectosigmoideas.
El estadio secundario (2-6 semanas despus
de la exposicin), se caracteriza por la presencia de adenopata regional, generalmente unilateral, que es dolorosa y se acompaa de
periadenitis. En la evolucin se reblandece,
la piel se torna rojoviolcea y drena por fstulas
mltiples.
Se acompaa de sntomas sistmicos: fiebre,
anorexia, cefaleas, mialgias, artralgias,
meningismo y otros menos frecuentes
El tercer estadio se relaciona con secuelas
fibrosas y alteracin del drenaje linftico. Un
5% tienen compromiso ulcerativo o infiltrante
crnico y progresivo, con estenosis de uretra
y recto.
Cuando se asocia con sfilis, sta queda enmascarada por los sntomas inflamatorios
(pene en badajo, linfangitis, edema regional
y adenopatas conglomeradas).
Diagnstico.
Habitualmente es serolgico y por exclusin
de otras etiologas de sindrome ulceroso o de
adenopata inguinal
El diagnstico diferencial se plantea con: sfilis, herpes, tuberculosis genital, enfermedad
no infecciosa.
Tratamiento
De eleccin es con Doxiciclina 200 mg./d por
21 das, siendo de alternativa la Eritromicina 2
g/d por igual perodo de tiempo o la
Azitromicina 500 mg/d v/o.
Identificar los contactos sexuales para evaluarlos y tratarlos.

20

SFILIS
Introduccin
La sifilis es una ITS en aumento alarmante en
el mundo. A pesar de ser una enfermedad
diagnosticable y curable, no se la ha podido
eliminar.
El/la mdico/a del Primer Nivel de Atencin,
en general, no est suficientemente familiarizado con las distintas presentaciones clnicas
el manejo diagnstico y teraputico de esta
enfermedad; por este motivo, se la describe
en forma mas extensa que las otras ITS
Etiopatogenia
Es una infeccin sistmica, de evolucin crnica, con perodos asintomticos, causada por
Treponema pallidum.
T. pallidum es una bacteria larga, fina de forma helicoidal (espiroqueta), con un caracterstico movimiento de rotacin sobre su eje,
aerobia o anaerobia facultativa, muy sensible
a la desecacin y a los cambios de temperatura. No se tie con los colorantes habituales.
No es posible cultivarla en medios artificiales.
T. pallidum penetra a travs de mucosa sana
o piel erosionada y rpidamente se disemina en el organismo, por lo que desde
etapas precoces la infeccin es
sistmica.
Epidemiologa
Es un patgeno exclusivo del ser humano,
quien es su nico reservorio.
Habitualmente se adquiere por contacto directo con una lesin de sfilis reciente y por va
transplacentaria. Raramente por transfusin de
sangre, ya que el germen no sobrevive durante su conservacin. No se transmite por la lactancia, salvo que existan lesiones del pezn.

Sfilis postnatal
Clnica
Se distinguen dos etapas:
1) sfilis precoz o temprana. Es la enfermedad dentro del primer o segundo ao (variable con el criterio de diferentes autores) y comprende los perodos: primario, secundario y
latente precoz.
2) sfilis tarda. Ocurre despus de ese tiempo y abarca los perodos de: sfilis latente tarda, sfilis benigna tarda, sfilis cardiovascular
y neurosfilis.
Con sentido epidemiolgico a la sfilis precoz
se la denomina tambin sfilis infecciosa, ya
que es contagiosa, y a la sfilis tarda sfilis
no infecciosa, porque excepcionalmente contagia. Sin embargo la mujer embarazada con
sfilis tarda ocasionalmente puede infectar al
feto y en esta etapa la enfermedad tambin
puede ser transmitida por transfusin de sangre.
La sfilis primaria es el primer estado de la
enfermedad. Se define por el chancro de inoculacin y las adenopatas regionales o satlites. El perodo de incubacin es de 10 a 90
das (frecuentemente 21 dias ). El chancro se
localiza en la zona de entrada del germen,
observndose habitualmente en los genitales
externos. Otras localizaciones son: cuello uterino, boca, perin, canal anal, dedos, etc. Se
inicia bajo la forma de una ppula eritematosa
que pronto se erosiona, quedando constituda
una lcera superficial, bien delimitada, redondeada, indolora de 0,5 a 2 cm de dimetro,
indurada a la palpacin, de fondo limpio y que
no supura. Puede pasar inadvertido en las localizaciones profundas. En general es nico.
Pocos das despus se hacen evidentes las
adenopatas satlites. Estas son mltiples, una
de ellas, tiene mayor tamao (ganglio prefecto), indoloras, mviles, de consistencia entre

elstica y firme, no se reblandecen, ni

fistulizan, ni modifican la piel que las recubre.
Tanto el chancro como las adenopatas se resuelven espontneamente despus de 3 a 6
semanas, pero la infeccin permanece.
Aunque la expresin de la sfilis primaria
es loco-regional, la enfermedad es
sistmica desde las primeras etapas.
El diagnstico diferencial del chancro sifiltico
se hace con: lcera por virus del herpes simple, chancro blando, enfermedades de
patogenia inmunulgicas o medicamentosas,
aftas y cncer.
La sfilis secundaria es la expresin de la diseminacin hematgena. Los sntomas aparecen entre las semanas 4 y 12 (frecuentemente en la semana 6) despus del contacto
infectante. En 25% de los casos los sntomas
de la sfilis secundaria recurren. Estas
recurrencias se observan especialmente durante el primer ao.
Aunque en esta etapa los sntomas pueden
ser muy variados, predominan las manifestaciones en piel y mucosas. Adems puede haber adenomegalias generalizadas y sntomas
generales (fiebre, mialgias, artralgias, malestar).
La erupcin cutnea puede ser macular,
papular, nodular, pustulosa, ppulo-escamosa,
etc.
La primera erupcin (primera floracin) es
la roseola sifiltica. Est constituda por mculas eritematosas evanescentes, diseminadas
en tronco y extremidades. Puede pasar inadvertida por el paciente y el mdico si no se la
observa con buena luz o la piel del paciente
es oscura. En los brotes siguientes los elementos lesionales o sifilides son ms evidentes, menos numerosas, de 0,3 a 1 centmetro de dimetro y ms inf iltrados o
papulosas. En general son todos del mismo

21

tamao, no pruriginosos, de bordes bien

definidos, diseminados y comprometen palmas y plantas. Es caracterstica la localizacin
en el surco nasogeniano, comisura bucal o
cabalgando en los pliegues de palma y planta.
En zonas hmedas y calientes (anogenital,
intergltea, axilas, surco submamario) las lesiones se hipertrofian y maceran constituyendo los condilomas planos. Estos son vegetaciones planas, redondeadas u ovaladas, de
base ancha, color rosa-grisceo perlado y a
menudo coalescen. Tienen un olor caracterstico.
En las mucosas pueden observarse placas
blanquecino-grisceas o ppulas que se
erosionan superficialmente.
Todas las lesiones descritas estn
habitadas por T. pallidum. Las localizaciones en zonas hmedas son altamente
contagiosas.
En etapas avanzadas hay alopeca en parches
de cuero cabelludo.
Otras manifestaciones poco frecuentes son:
hepatitis, meningitis linfocitaria, iritis, conjuntivitis, ostetis, periostitis, etc.
La etapa secundaria plantea diagnsticos diferenciales con: pitiriasis rosada, eritema multiforme, enfermedades eruptivas virales, sarna, erupciones medicamentosas, infiltrados
linfomatosos, sindrome mononuclesico de
diversas etiologas, etc.
Igual que en la sfilis primaria, las lesiones de
la sfilis secundaria se resuelven espontneamente en 3 a 12 semanas. El enfermo queda
asintomtico y la enfermedad pasa a su estado latente.
La sfilis latente es la fase asintomtica de la
sfilis, cuando se resolvieron las manifestaciones de la sfilis primaria y secundaria, aunque
no implica ausencia de progresin de la enfermedad.

22

La sfilis latente precoz se extiende durante

1 o 2 aos (criterio variable segn autores).
Puede ser asintomtica durante todo su curso, o ste verse interrumpido por los sntomas de recurrencia de la sfilis secundaria.
Despes de 1 o 2 aos se habla de sfilis latente tarda, la que es asintomtica. Para definir que la infeccin est en esta etapa debe
haberse descartado aorttis, neurosfilis, gomas e iritis.
Despus de un tiempo variable que se mide
en aos (10 o ms), un porcentaje de los enfermos no tratados pueden desarrollar manifestaciones clnicas de sfilis terciaria. Ella
comprende: sfilis terciaria benigna (gomas),
sfilis cardiovascular y neurosfilis.
De los no tratados se estima que entre 8 y
40% tendrn neurosfilis asintomtica, desconocindose cuales de ellos progresaran a formas sintomticas.
El diagnstico y tratamiento precoces
evitan la evolucin hacia estas formas
avanzadas.
Diagnstico: Sfilis precoz o temprana
Mtodos directos
a) Es la visualizacin, mediante microscopio
de campo oscuro, de T.pallidum. El material
para estudio se obtiene por raspado superficial (sin sangrado) del chancro o de las
sifilides, o por puncin aspirativa de las
adenopatas satlites. Las muestras deben ser
observadas inmediatamente de obtenidas para
poder ver el movimiento del grmen que es
caracterstico y de valor diagnstico. Este mtodo es sensible y especfico (cuando se tienen los medios para su realizacin correcta y
un tcnico experimentado). Est reservado
para los centros hospitalarios. Su utilidad radica en aportar resultados inmediatos. Aunque
esta tcnica tambin sirve para confirmar el

diagnstico de la sfilis secundaria, en la

prctica se usa poco, pues en esta etapa las
pruebas serolgicas ya son reactivas.
b) Un mtodo reciente, es la deteccin de DNA
de T. pallidum mediante la reaccin de
polimerasa en cadena (PCR), el que an no
est disponible para uso clnico de rutina.
Puede ser usado para detectar T. pallidum en
LCR.
Diagnstico serolgico
Existen 2 tipos de respuestas por anticuerpos
frente a T. pallidum:
a) Anticuerpos no treponmicos: Pruebas
no treponmicas como RPR (Rapid Plasma
Reagin) y VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory). Son fciles de realizar, de bajo
costo econmico, tiles para el diagnstico,
control de la respuesta teraputica y para el
tamizaje de donantes de sangre. Es necesario
cuantificar la respuesta.
Los anticuerpos no treponmicos se hacen
presentes a las dos semanas de la infeccin,
por eso en las etapas precoces de la infeccin primaria estas pruebas son no reactivas.
RPR es una prueba rpida, con una validez similar al VDRL, aunque los resultados cuantitativos de ambas tcnicas no son comparables.
Puede ser realizada con sangre total mediante puncin digital, obtenindose un resultado
inmediato.
Cuando se realiza VDRL cuantitativo, los ttulos de anticuerpos se correlacionan con la actividad de la infeccin. Ttulos de 8 UI se
interpretan como correspondientes a infeccin
activa, aunque ttulos menores no la descartan, especialmente en sus etapas tardas.
Ttulos de 4 UI pueden observarse en personas tratadas por sfilis o ser falsos positivos.
Los falsos positivos pueden observarse en el
curso de infecciones bacterianas o virales, enfermedades autoinmunes o tumorales, des-

pus de vacunaciones, durante el embarazo

(ver Sifilis Congnita) en usuarios de drogas
inyectables (UDIs). Cuando hay dudas, las
pruebas treponmicas, como el FTA-abs, suelen descartar los falsos positivos.
Aunque las pruebas no treponmicas habitualmente se negativizan despus del tratamiento, en algunos pacientes persisten reactivas
por el resto de su vida, pero con ttulos bajos.
Un descenso no significativo de los ttulos o
un nuevo ascenso despus del tratamiento,
hacen sospechar fracaso teraputico o
reinfeccin.
Algunos pacientes infectados VIH pueden tener resultados atpicos de sus test serolgicos
(ms elevados, ms bajos o fluctuantes), aunque habitualmente los hallados son fiables
para el diagnstico y el control de la respuesta al tratamiento.
b) Anticuerpos treponmicos: Pruebas
serolgicas treponmicas:
La ms frecuentemente usada es el FTA-abs
(Fluorescent Treponemal Antibody absorption
test), tcnica de inmunofluorescencia indirecta
Otra prueba treponmica es TPHA (Treponema
Pallidum Haemagglutination Assay). En algunos lugares se usa como prueba de tamizaje,
pues puede ser automatizada, su resultado es
rpido y es poco costosa.
Las pruebas treponmicas son ms especficas, los resultados falsos positivos son menos frecuentes, pero su reactividad es ms perdurable en la vida del paciente. Frecuentemente quedan reactivas, incluso despus de curado. Los falsos positivos de FTA-abs son muy
raros (1%) y pueden verse en paciente con
niveles elevados de gamma globulinas o
anticuerpos antinucleares, embarazadas,
conectivopatas, cirrosis, anemia hemoltica
autoinmune, diabetes tipo I, etc.
Como los niveles de anticuerpos detectados
con las pruebas treponmicas no se

23

correlacionan con la actividad de la infeccin,

se informan en forma cualitativa (reactivo o
no reactivo). Por eso carecen de utilidad para
controlar la respuesta al tratamiento.
El FTA-abs es til cuando existen dudas
diagnstica (VDRL < de 8) y se sospecha que
puede corresponder a un falso positivo.
Una vez hecho el diagnstico de sfilis
no est indicado volver a realizar FTAabs ni TPHA en el futuro.
A todo paciente con sfilis u otra ITS se le
debe ofrecer la realizacin de una
serologa para VIH. Si la misma es negativa
se sugiere repetirla luego de 3 meses.
c) Pruebas treponmicas rpidas
cromatogrficas con antgenos treponmicos
Existen en el mercado pruebas rpidas para
detectar anticuerpos anti-treponmicos las
cuales merecen ser consideradas para utilizarlas en el nivel de atencin primaria.
Tiene alta sensibilidad y especificidad. De
estar disponibles, dichas pruebas otorgan mayor seguridad al mdico en cuanto a iniciar el
tratamiento. Son de fundamental importancia
en las poblaciones de difcil captacin y dudoso control.
Diagnstico de neurosfilis
El diagnstico de neurosfilis suele ser difcil,
para lo cual no alcanza con un solo elemento. No corresponde al nivel de atencin primaria.
Dificultades diagnsticas en el embarazo
La sfilis puede ser adquirida en cualquier etapa del embarazo; por ello es obligatorio indicar el estudio serolgico mediante un VDRL
cuantitativo, en la primera consulta que la embarazada hace a su gineclogo y en el tercer

24

trimestre del embarazo.

En las poblaciones ms vulnerables la sfilis
es ms frecuente y el control ms estricto.
Si a la embarazada se le detecta un
VDRL reactivo, cualquiera que sea el
grupo poblacional al que pertenezca e
independiente del nivel de anticuerpos,
debe ser tratada sin tardanza para evitar
la sfilis congnita. Posteriormente se
completarn los estudios para confirmar
o no el diagnstico de sfilis activa.
Tratamiento de la sfilis:
Tiene por finalidad curar la enfermedad, evitar sus complicaciones y prevenir la transmisin.
La penicilina es el antibitico de eleccin, con eficacia probada para cualquiera de los estados de la enfermedad.
Tratamiento de Sfilis temprana o precoz
En la sfilis precoz o temprana se recomienda penicilina G benzatnica 2.4 MUI
i/m en 1 sola dosis.
Para las personas alrgicas a la penicilina, no
embarazadas, la alternativa es la doxiciclina
100 mg v/o c/12 horas, durante 14 das. Para
personas que no toleran la doxiciclina, puede
administrarse eritromicina 500 mg c/6 horas
v/o por 14 das, aunque es menos eficaz y se
han observado fracasos, al igual que con
azitromicina. Cuando se usan estas drogas alternativas, el control posterior debe ser ms
estrecho. Si se sospecha que el paciente tiene mala adherencia al tratamiento o no va a
concurrir a los controles posteriores, se prefiere desensibilizarlo y tratarlo con penicilina
G benzatnica. Otra alternativa es la ceftriaxona
1g/d i/m, por 10 das.

Tratamiento de Sfilis tardia

El manejo de las formas ms evolucionadas
de sfilis corresponde a otros niveles de atencin.
Controles post-tratamiento
Con cualquiera de los planes empleados
puede haber fallas teraputicas. De ah la
necesidad de los controles clnicos y
serolgicos post-tratamiento.
Se realizar valoracin clnica y VDRL cuantitativo en los meses 3, 6 12 y 24 despus de terminado el tratamiento, o hasta la
negativizacin del mismo que a veces ocurre
antes de ese perodo. Si la teraputica fue eficaz los sntomas desaparecen y los ttulos declinan. El descenso de los ttulos de
anticuerpos es ms rpido en los pacientes
con sfilis temprana. Se considera que el descenso es significativo si el nivel de anticuerpos
descendi por lo menos 4 veces (2 diluciones). En los pacientes con sfilis primaria y secundaria, el VDRL cuantitativo debe descender 2 diluciones (4 veces) en 6 meses y 3 diluciones (8 veces) en 12 meses. Para sfilis tarda el ttulo suele descender 4 veces en 12 a
24 meses. Si eso no sucede o aparecen sntomas atribubles a sfilis se considera fracaso
teraputico, siempre que se descarte la
reinfeccin. Esta ltima se sospecha si los ttulos ascienden, los compaeros sexuales no
fueron tratados, o existen nuevos compaeros sexuales.
El FTA-abs no es til para controlar el tratamiento, por lo que se aconseja no solicitarlo
ms.
El tratamiento y el control de la sfilis tarda no
corresponde al nivel de atencin primaria.

INDICACIONES DE REFERIR AL ENFERMO AL

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN:
1 Signos clnicos persisten o recurren.
2 Ttulos de anticuerpos no treponmicos
aumenta en 4 veces o no descienden lo
esperado,
3 Ttulos serolgicos de anticuerpos inicialmente altos no bajan a < 8 UI en l ao,
Manejo de los contactos sexuales
Los contactos sexuales de las personas con
sfilis, cualquiera sea su estado deben ser
tratados. A continuacin se realizar la evaluacin clnica y serolgica. Si la exposicin
se produjo dentro de los 90 das anteriores al
diagnstico, la persona puede estar infectada
aunque su serologa sea no reactiva.
Como todo paciente portador de una ITS debe
recibir consejera, educacin en prevencin y
ofrecimiento de prueba para VIH.
Formas especiales:
Sfilis y embarazo:
En el embarazo el riesgo para el feto es alto,
dependiendo del momento en que la madre
adquiri la infeccin. El treponema pasa al feto
en cualquiera de las etapas, causando desde
aborto, partos prematuros y bitos, a recin
nacidos con sepsis lutica.
En la embarazada se debe solicitar RPR
o VDRL en la primera consulta de
control de su embarazo y en el tercer
trimestre, de acuerdo con la ley vigente. Si estas pruebas resultan reactivas,
el tratamiento debe ser inmediato y
posteriormente se completarn los
estudios para confirmar o descartar los
falsos positivos

25

La omisin del tratamiento implica el

riesgo de sfilis congnita (SC). Los
esfuerzos que debe realizar el pas
para erradicar la SC implica la captacin
y el tratamiento precoz de la mujer
embarazada.
La penicilina es el nico antibitico de
probada eficacia para tratar la sfilis en
la embarazada. Cura a la mujer, previene la transmisin vertical y trata la
infeccin fetal en caso de haberse
producido
La embarazada con sfilis reciente debe
recibir 2 dosis de 2.4 MUI de penicilina
G benzatnica i/m, con 1 semana de
intervalo, a cualquier edad gestacional.
Si la infeccin es de tiempo desconocido, y la paciente no tiene neurosfilis,
se recomiendan 3 dosis con 1 semana
de intervalo
No hay tratamiento alternativo para la
embarazada
La eritromicina, que en otro tiempo se aconsej para la embarazada alrgica a la penicilina, conduce a un nmero no aceptable de
fracasos teraputicos, pues atraviesa mal la barrera placentaria y no asegura el tratamiento
de la infeccin fetal. Por eso en casos de alergia a la penicilina debe realizarse la
desensibilizacin con fenoximetilpenicilina
oral (Penicilina V) en dosis progresivas, en una
unidad de cuidados especiales.
La reaccin de Jarich-Herxheimer es una reaccin aguda poco frecuente, caracterizada por
fiebre, mialgias, cefalea, malestar general, que
puede producirse en las primeras 24 horas
luego del tratamiento. Ocurre ms a menudo

26

en los pacientes que padecen sifilis temprana. Cuando ocurre en la embarazada puede
causar dao fetal o parto prematuro Los pacientes deben ser informados previamente,
recomendndoseles antipirticos y/o
corticoides si se producen esos sntomas. Es
debida a la liberacin de pirgenos de los
treponemas daados por la penicilina.
Sfilis congnita:
Se trata de una fetopata por pasaje
transplacentario de T. pallidum. El feto puede
ser infectado por va transplacentaria en todo
momento del embarazo, pero ms frecuentemente despus de las 16-18 semanas de edad
gestacional. En las madres con sifilis precoz
no tratadas entre 90 a 100% de nios estarn
infectados y 50% sern sintomticos. El nivel
de transmisin disminuye en etapas ms avanzadas de la enfermedad materna.
La transmisin es mayor en el tercer trimestre
del embarazo.
La infeccin del recin nacido (RN) puede ser
asintomtica o sintomtica, considerndose 2
formas: precoz y tarda. Esta se revela despus
de los 2 aos, lo ms a menudo, si no hubo
tratamiento neonatal.
Clnica
Las manifestaciones clnicas ms comunes de
sfilis congnita son:
1- La sfilis congnita precoz asocia lesiones
cutneo mucosas y periorificiales ricas en T.
pallidum: mculo-papulosas, bullosas (pnfigo
palmoplantar), rinitis bilateral con dificultad
respiratoria, secrecin serosa o seropurulenta
y a menudo sanguinolenta; hepatoesplenomegalia, poliadenopatas, ictericia, meningitis,
trombocitopenia, periostitis y osteocondritis de
los huesos largos que origina la seudoparlisis
de Parrot, a veces sndrome nefrtico y lesiones de coriorretinitis.

2- La sfilis congnita tarda asocia lesiones

seas: periostitis de huesos frontal y parietales,
maxilares superiores cortos, paladar ojival,
hidrartrosis sobre todo de rodilla, deformaciones de tibia en sable, dientes de Hutchinson,
nariz en silla de montar, lesiones
cutneomucosas: sifilides mculo-papulosas,
lesiones fisurarias de las comisuras bucal y
del ano; queratitis intersticial, hepatoesplenomegalia, sordera por compromiso del VIII
par, retraso mental, etc.
Diagnstico
La definicin operativa de sfilis congnita incluye a los RN de madre seropositiva que:
no ha recibido tratamiento
se tienen pocos datos sobre el tratamiento
recibido
fue tratada en el ltimo mes de embarazo,
recibi antibiticos diferentes a penicilina
El RN se evaluar con examen fsico y estudios paraclnicos. Adems del VDRL que se
efectan sistemticamente, otros estudios que
son: examen de LCR con anlisis citoqumico
y VDRL, radiografa de huesos largos,
hemograma, si es posible FTA-abs de la fraccin 19S-IgM purificada del suero. Adems
debe tenerse en cuenta el estado de la infeccin de la madre, su historia de tratamiento y
el resultado del estudio serolgico para VIH,
adems del tratamiento recibido por la pareja
(frecuente asociacin de ITS).
La clnica orienta en los casos sintomticos,
pero la certeza de la infeccin sifiltica del RN
se tiene si el VDRL cuantitativo en suero (hecho en el mismo laboratorio) es
significativamente superior (cudruple) al de
la madre. Tiene valor diagnstico el seguimiento evolutivo con los tests serolgicos no
treponmicos cuantitativos. La ausencia de
anticuerpos contra treponema al nacimiento

no descarta el diagnstico, ya que pueden

positivizarse semanas despus.
Tratamiento de sfilis congnita
Se hace con penicilina. En el RN no existe alergia a la peniclina y la reaccin de Herxheimer
es poco frecuente.
Penicilina G cristalina 100.000 UI/k i/v, durante dos semanas, repartida en 2 dosis diarias la
primer semana y en 3 dosis diarias durante la
segunda semana.
Este tratamiento est indicado en todos los
nios con infeccin sifiltica probada o con
alta probabilidad de enfermedad:
hallazgos clnicos compatibles de sfilis congnita, o asintomticos pero con balance
paraclnico positivo.
nacidos de madres que no recibieron el tratamiento adecuado (madre no tratada, o
que recibi tratamiento no correcto o desconocido, o tratada en el ltimo mes de
embarazo, o con otras drogas que no son
penicilina),
posibilidad incierta de realizar el seguimiento ulterior del RN,
madre coinfectada con VIH.
Pueden ser tratados con penicilina G
benzatnica 50.000 UI/k i/m, dosis nica, los
RN asintomticos con balance paraclnico negativo (radiologa de huesos, hemograma y LCR
normales) si:
la madre fue tratada con penicilina en el
ltimo mes de embarazo o con Eritromicina
durante el embarazo, a menos que sta est
coinfectada con VIH.
La madre fue adecuadamente tratada durante el embarazo, pero su respuesta
serolgica fue inadecuada.
El control serolgico del tratamiento
penicilnico materno no fue hecho.

27

 La madre es portadora de sfilis latente tarda.

Seguimiento evolutivo
Despus del tratamiento de la sfilis congnita, deben realizarse controles con:
VDRL cuantitativo cada 3 meses hasta los
15 meses, despus cada 6 meses, hasta que
sea negativo.
FTA-abs despus de los 15 meses,
Estudio del LCR a los 6 meses si el primero
fue patolgico y el RN present anomalas
neurolgicas,
Evaluacin de visin y audicin.
La sfilis congnita segn el Cdigo
Nacional del 2004 (que la cataloga como
connatal) pertenece al Grupo A de las
enfermedades de notificacin obligatoria
al MSP. Dicha notificacin debe ser
inmediata, en el da, por la va de comunicacin ms rpida disponible (telfono,
fax, telegrama o personalmente, a partir
de que se sospecha la enfermedad. MSP.
Direccin General de la Salud. Divisin
Salud de la Poblacin. Departamento de
Epidemiologa. Avda 18 de Julio 1892,
oficina 407. Telfono y fax (02) 4091200.
Sfilis en la persona viviendo con VIH
(PVVIH):
La sfilis es frecuente en el infectado por el
VIH y ambas enfermedades se interrelacionan.
La sfilis, como cualquier otra ITS favorece la
adquisicin y transmisin del VIH y la infeccin por este virus podra modificar el curso
de la sfilis.
Aunque en la mayor parte de los pacientes
infectados por el VIH la sfilis se presenta clnica y serolgicamente de forma similar a la
del no-VIH, se han descrito casos con algunos

28

cambios en su presentacin dermatolgica,

respuestas serolgicas aberrantes y progresin
a neurosfilis pocos meses despus de un tratamiento convencional para sfilis precoz.
Cuando el cuadro clnico es sugestivo de sfilis y la serologa no reactiva o la interpretacin de los tests no define claramente actividad infecciosa, se recurre a la biopsia de las
lesiones, a mtodos directos de diagnstico
con microscopio de campo oscuro o a la investigacin de antgenos en el material de la
lesin
En el infectado VIH con sfilis temprana se recomienda igual tratamiento que en el no-VIH,
aunque algunos expertos aconsejan 3 dosis
de 2.4 MUI de penicilina G benzatnica, con
intervalo de 1 semana.
Como el riesgo de complicaciones
neurolgicas est aumentado y el nivel de fallas en el tratamiento puede ser mayor, la vigilancia posterior debe ser ms rigurosa.
Hay discrepancias en cuanto a la necesidad y
oportunidad de realizar PL, para excluir
neurosfilis.
El infectado VIH con sntomas sugestivos de
neurosfilis o con sfilis latente tarda o de tiempo no conocido, tiene que ser remitido al segundo nivel de asistencia para su estudio y
tratamiento.
Se desaconseja el uso de tetraciclinas o
doxiciclina, por lo que en caso de alergia a la
penicilina es necesario proceder a su
desensibilizacin.
En la embarazada, en la persona
infectada por el VIH y en la neurosfilis
no hay terapia alternativa de la penicilina. Los alrgicos a la penicilina tienen
que ser desensibilizados

CHANCROIDE O CHANCRO BLANDO

Etiologa
Haemophilus ducreyi es un coco bacilo Gram
negativo muy exigente, de difcil recuperacin
en los medios de cultivos; patgeno estricto
del ser humano y agente causal de una lcera genital y linfoadenopatias inguinales en el
hombre, denominada chancro blando o
chancroide.
Epidemiologa
Es una causa comn de lcera genital en los
pases en desarrollo y de clima clido sub-tropical, donde es endmico. Est asociado a
otras lceras genitales y facilita la trasmisin
del VIH, de ah su importancia epidemiolgica.
No hay evidencias de que una infeccin proteja de infecciones subsiguientes, por ello su
peligrosidad. La va de transmisin es heterosexual mayoritariamente al tener contacto con
trabajadoras sexuales (mujeres portadoras
asintomticas), siendo un factor de riesgo asociado el consumo de drogas sicotrpicas.
Aunque no se observa en nuestro medio, se
le debe considerar en viajeros procedentes de
reas donde la enfermedad existe. De ah que
los antecedentes epidemiolgicos cercanos
pueden ser orientadores.
Clnica
El germen penetra a travs de pequeas soluciones de continuidad del epitelio durante el
acto sexual con una persona infectada. Las
lesiones tpicas, que aparecen en promedio
una semana despus del contagio, se caracterizan por una ppula que se transforma en
una lcera de base no indurada, dolorosa,
circunscripta con bordes esfumados, que sangra
fcilmente,
acompaada
de
adenomegalias inguinales, nicas o mltiples,

tambin dolorosas. A veces se observan lceras mltiples. En algunos casos las adenopatas
supuran y drenan.
En poblaciones especiales como son las personas VIH positivas las lesiones son ms voluminosas, pueden ser gigantes y la persistencia de las mismas es ms prolongada.
Diagnstico
La presentacin clnica y el antecedente
epidemiolgico posibilitan la sospecha
diagnstica. Un examen directo de la lcera
con la tcnica de Gram puede mostrar la tpica morfologa de cocobacilos gram negativos.
Como las lesiones se contaminan con otras
bacterias comensales este diagnstico no es
seguro. La mejor tcnica de diagnstico es la
PCR con material aspirado de las adenopatas.
La PCR mltiple amplificando molculas blancos especficas de treponema, H. ducreyi y herpes virus sern una herramienta muy til para
el diagnstico de certeza de una lcera genital en un futuro prximo.
Tratamiento
Este germen es muy sensible a azitromicina,
ceftriaxona y ciprofloxacina. Los frmacos recomendados son: azitromicina 1 g v/o o
ceftriaxona 250 mg i/m, ambas en dosis nica.
Las lesiones mejoran rpidamente y habitualmente desaparecen al sptimo da del tratamiento.
Manejo de los contactos
Todos los contactos de un caso sospechoso
de chancro blando deben ser tratados, aunque no presenten sntomas, si relatan haber tenido relaciones sexuales con el caso
ndice en las 2 semanas anteriores al comienzo de los sntomas.

29

VAGINOSIS BACTERIANA (VB)

Aunque no es una ITS se la incluye en el
presente estudio, pues est vinculada a la enfermedad inflamatoria plvica y adems aumenta la posibilidad de transmisin del VIH. Por esta
causa se le debe dar un lugar jerrquico entre
las ITS.
Se incluye este complejo etilogico por
constituir una de las causas ms frecuentes de
flujo vaginal, aunque en la mayora de los casos no se adquiere por transmisin sexual.
Etiologa
Es una infeccin no inflamatoria,
polimicrobiana, sinrgica, causada por la proliferacin anormal de bacterias anaerobias
(Mobiluncus spp, Bacteroides spp.,
Peptoestreptococcus spp), Gardnerella
vaginalis y Mycoplasma hominis.
Clnica
Se presenta clnicamente con secrecin
griscea escasa, maloliente, raramente acompaada de prurito.
Ese complejo microbiano favorece la
sobreinfeccin por grmenes oportunistas que
pueden determinar la evolucin hacia una enfermedad inflamatoria plvica y en el caso de
la embarazada contribuir a la infeccin ovular,
con rotura prematura de membranas.
Se ha demostrado que la VB predispone a
adquir la infeccin por VIH; VHS-2, gonococo
y clamidia.
Por ello es importante de contar con un diagnstico confiable en base al interrogatorio y
la presencia de algunos signos clnicos y mnimas pruebas de laboratorio.
La vaginosis bacteriana puede ser asintomtica

30

y se presenta muy espordicamente en el hombre bajo la forma de balanopostitis.

Las recurrencias son frecuentes.
Diagnstico clnico
El diagnstico clnico de la VB se sospecha por
las caractersticas del flujo vaginal, que habitualmente es homogneo, acartona la ropa
interior, las secreciones vaginales son
malolientes (olor a pescado) especialmente
durante la menstruacin o luego del acto
sexual.
Pero otras veces los sntomas estn ausentes
o son mnimos, as como los signos de irritacin vulvo-vaginal u otros sntomas
inflamatorios de vecindad (ausencia de disuria, tenesmo vesical, dispareunia o dolor abdominal).
Diagnstico de laboratorio
El diagnstico se hace exclusivamente por
mtodos directos, prueba del K(OH), tincin
de Gram (ausencia de lactobacilos, con escasos polimorfonucleares y presencia de clulas gua (clulas epiteliales rodeadas de
cocobacilos) y determinacin de pH ( 4,6).
En atencin primaria, la clnica, acompaada
o no de la medida de pH de las secreciones
vaginales en el momento de la consulta (prueba rpida muy orientadora) suelen ser suficientes.
Si se cuenta con el pH, una medicin 4.6
evoca la presencia de anaerobios, vaginosis
bacteriana o tricomoniasis.
Tratamiento
El tratamiento recomendado para esta afeccin lo constituye el Metronidazol 500 mg c/
12 horas v/o, por 7 das. Administrado en dosis nica de 2 g por v/o, como se usa para el

tratamiento de la tricomoniasis, tiene la ventaja del mejor cumplimiento por parte de la

paciente pero es ligeramente menos efectivo
que la primera opcin.
Advertir a los pacientes de no ingerir alcohol
mientras toman metronidazol.
En la embarazada el tratamiento de eleccin
es clindamicina 300 mg c/12 hs v/o, durante 7
dias o en forma de vulos. A partir del 2 trimestre de gestacin puede usarse el
metronidazol.
Pacientes infectados con VIH recibirn igual
tratamiento.
Evolucin
La VB recurrente es de resorte del segundo
nivel de atencin. En estos casos la administracin de vulos de cido brico 600 mg de
noche o de perxido de hidrgeno al 3% disminuir los sntomas.
Manejo de los contactos sexuales
No hay ninguna evidencia cientfica que justifique el tratamiento simultneo a la pareja
sexual. Sin embargo puede justificarse su uso
en vaginosis recurrentes que no responden a
la teraputica habitual.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

(EIP)
Definicin y conceptos
Es un sndrome clnico proteiforme relacionado a una respuesta inflamatoria, secundario a
colonizacin e infeccin ascendente de
microorganismos, al tracto genital superior:
cuerpo uterino, trompas, ovarios y peritoneo.
Su morbilidad es importante y puede evitarse

con un correcto diagnstico y tratamiento en

las primeras etapas
Ms de un 30 % de estas infecciones son
asintomticas y entre un 5 a 10 % de los casos
no tratados desarrollarn un nuevo episodio
sintomtico que desencadenar un dao
tubario permanente.
La progresin de la infeccin y su tendencia a
la recurrencia determinan que evolucione a
daos permanentes y secuelas, que son causa de abor tos espontneos, embarazo
ectpico, infertilidad, esterilidad, adherencias
peritoneales con produccin de dolor abdominal crnico, muchas veces invalidante.
La EIP es una enfermedad que causa altos costos en la salud reproductiva femenina y laboral, as como un costo econmico muy alto
en los sistemas de salud.
Frente a la presuncin diagnstica de
EIP debe referirse la paciente a un
segundo nivel de atencin
Etiologa
La EIP se produce por el ascenso y diseminacin de grmenes desde la vagina y/o cuello
uterino hacia el resto del aparato genital y el
peritoneo.
Los agentes de las ITS, de adquisicin exgena,
como son N. gonorrhoeae y C. trachomatis,
son responsables de casi 50% de esta enfermedad.
Adems de estos grmenes, participan en la
infeccin una amplia gama de bacterias de origen endgeno: bacterias aerobias, anaerobias,
micoplasmas (ureaplasma), los que han sido
recuperados de infecciones sintomticas del
tracto genital superior.
La microbiologa es similar a la que produce
la vaginosis bacteriana y muchas mujeres en
las cuales se ha diagnosticado EIP, tienen una
vaginosis bacteriana concomitante.

31

Otros
agentes
responsables
son
microorganismos de origen respiratorio como
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp,
Streptococcus pyogenes (grupo A), S.
agalactiae (grupo B).
Factores de riesgo
Aproximadamente 30% de las infecciones son
subclnicas (comprobacin de endometritis
histolgica).
Es una enfermedad que se presenta ms frecuentemente en el grupo de mujeres:
1. adolescentes.
2. con mltiples parejas sexuales
3. que no utilizan mtodos de barrera como
los condones/ preservativos
4. cuyas parejas presentan infeccin a C.
trachomatis sintomtica o no.
5. que integran poblaciones con alta prevalencia de infecciones por Ng y Ct.
6. portadoras de Dispositivo Intra Uterino
(DIU), especialmente en los primeros 4
meses de su colocacin
7. sometidas a maniobras uterinas como
legrados evacuadores, hemostticos o
bipsicos
Otros factores de riesgo no comprobados son:
duchas vaginales e higiene defectuosa.
Casi 50% de las pacientes con EIP
tendrn nuevos episodios si no son
diagnosticados y tratados en su momento oportuno y un 25% presentarn
ms de 2 episodios en el curso de 1 ao
Estos hechos enfatizan la necesidad de sospechar esta afeccin cuando estn presentes
los factores de riesgo antes mencionados,
aunque los sntomas y signos clnicos no sean
concluyentes. Un tratamiento rpido frente a
N. gonorrhoeae y Chlamidia trachomatis puede evitarla o evitar su progresin

32

Clnica
El cuadro clnico es el pilar fundamental para
el diagnstico. La presencia del dolor en
hipogastrio acompaado de metrorragia escasa, oscura, fuera de la fecha menstrual, es la
forma ms comn de presentarse una
endometritis en la etapa inicial. Si no es tratada, evoluciona hacia una infeccin progresiva: salpingitis, peritonitis plvica y/o absceso
tubario.
En etapas evolucionadas estn siempre presentes el dolor, el flujo anormal, la metrorragia
escasa y la fiebre.
En las primeras etapas el examen clnico puede mostrar dolor a la movilizacin del cuello
uterino como nico signo, pero en la evolucin aparece dolor a la palpacin del cuerpo
uterino y de los anexos configurando el cuadro de una endomiometritis con anexitis, que
puede ser uni o bilateral. La presencia de
tumoracin hace sospechar un absceso tuboovrico que puede ser uni o bilateral.
Diagnstico
Es en primer lugar clnico
La anamnesis, el examen clnico con espculo
y la palpacin bimanual son elementos
orientadores esenciales para el diagnstico
positivo.
Hay sntomas mnimos o menores que hacen
sospechar el inicio de una EIP. stos son: sangrado anormal entre las menstruaciones,
dispareunia o flujo genital reciente (cervicitis).
Estos sntomas se han relacionado en cerca
de 30% con infeccin reciente por Ct.
La valoracin clnica y de los factores de riesgo permitirn sospechar si la paciente pertenece a un grupo de alto riesgo para infeccin
por Gt o Ct, o si padece de una vaginosis
bacteriana.
El hemograma y la VES son inespecficos, pero
importantes para seguir la evolucin.

La ecografa ginecolgica y aun ms la

transvaginal pueden poner en evidencia la presencia de una tumoracin para uterina (absceso tubo-ovrico), de lquido en la cavidad
peritoneal o de un embarazo ectpico.
La laparoscopa es til especialmente para un
diagnstico positivo, y sirve para diagnsticos
diferenciales (embarazo ectpico). Valora el
grado de lesin y permite extraer muestras de
secreciones para el estudio bacteriolgico. No
es necesaria en estadios recientes, cuando la
presentacin no plantea dudas diagnsticas,
ni cuando se obtiene la remisin de los sntomas con el tratamiento adecuado.
La laparotoma exploradora solo se plantea en
casos de dudas diagnsticas o si no es posible realizar una laparoscopia. Si bien permite
la toma de secreciones y la valoracin de la
extensin lesional, puede empeorar la evolucin de la enfermedad en muchos de los casos.
Tratamiento
Se considerar solo el tratamiento ambulatorio, el que est indicado en etapas iniciales. El
tratamiento est dirigido contra a Ct, Ng y bacterias anaerobias por v/o. Si en el curso de 3
das no se observa tendencia a la mejora se
enviar a la paciente al tercer nivel de atencin.
La endometritis histolgica encontrada en un
legrado bipsico es tambin indicacin de tratamiento
Tratamiento ambulatorio:
Debe incluir frmacos activos de amplio espectro frente a Ng, Ct, anaerobios, grmenes
gram negativos y estreptococos.
Metronidazol 500 mg v/o cada 12h durante 714 dias
Azitromizina 1 g v/o, dosis nica
Ciprofloxacina 500 mg v/o dosis nica

Manejo de contactos sexuales

Deben ser tratados para gonococcia y
clamidiasis, aunque sean asintomticos.

B) ENFERMEDADES PARASITARIAS
TRICOMONIASIS UROGENITAL
Etiologa
Es la infeccin del trato genitourinario bajo,
producida por Trichomonas vaginalis. Se trata
de un protozoario flagelado, mvil, anaerobio
estricto. Es un agente causal frecuente de
vaginitis y ms raramente de uretritis en el
hombre (3-15% de las uretritis en varones mayores de 40 aos).
Aunque puede sobrevivir varias horas en la
orina y en el semen, la transmisin no sexual
es rara.
Clnica
La infeccin puede comprometer: vagina, cuello uterino y uretra en la mujer, uretra y prstata en el hombre. Ms de 50% de mujeres
infectadas no presentan sntomas clnicos. En
las infecciones sintomticas lo ms frecuente
es la presencia de una leucorrea serosa o espumosa, de color amarillento o grisceo, maloliente, que puede acompaarse de prurito,
disuria, irritacin vulvar y dispareunia. En embarazadas puede causar rotura prematura de
membranas, parto prematuro y bajo peso al
nacer.
La infeccin en el hombre es poco frecuente
pero aumenta en mayores de 30 a 40 aos.
Suele ser asintomtica, ocasionando
espordicamente cuadros de uretritis moderada

33

persistente, que no responde al tratamiento

sindrmico (antibacteriano) de uretritis de
otras etiologas.
En el infectado por el VIH su prevalencia es
mayor que en los seronegativos.
Diagnstico
El diagnstico se presume por el cuadro clnico. Un pH > 5 es otro elemento orientador
para el tratamiento sindrmico.
El examen en fresco, por microscopa directa
de las secreciones cervicales, vaginales o
uretrales,diluidas en suero fisiolgico, pone
en evidencia los trofozoitos de T. vaginalis, en
un 60% de casos.
Tambin pueden verse en el frotis coloreado
por la tcnica de Giemsa.
La sensibilidad diagnstica mejora con la realizacin de cultivos especiales y ms recientemente con las pruebas directas rpidas
(inmunocromatogrficas) de alta sensibilidad
y especificidad 70 - 85 % y 99% respectivamente.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es metronidazol 2
g v/o en una sola toma. Esta forma de tratamiento es vlida si se realiza simultneamente a la o las parejas sexuales. De lo contrario:
Metronidazol 500mg v/o c/12 h por 7 das. Ante
la falla del tratamiento efectuar un
retratamiento en forma similar.
Esta droga puede ser utilizada en el
embarazo.(categora B) despus de las 12 semanas de amenorrea.
Advertir a los pacientes de no ingerir alcohol
mientras toman metronidazol y de tener relaciones sexuales protegidas hasta 24 horas despus de completar el tratamiento y estar ambos asintomticos.

34

Alternativa teraputica:
Metronidazol en tabletas vaginales de 500 mg/
da, durante 10 das
Manejo de los contactos sexuales
Como es una ITS todos los contactos recientes de la paciente deben ser tratados de la
misma manera y por el mismo tiempo que la
paciente, presenten o no sntomas.

ESCABIOSIS (Sarna)
Etiologa
Es una parasitosis de la piel causada por
un caro (Sarcoptes scabiei variedad
hominis), ectoparsito exclusivo del hombre que cava galeras en la capa crnea de
la epidermis.
Epidemiologa
En nuestro pas es una afeccin endmica muy
difundida. Se han observado brotes epidmicos en comunidades cerradas, como instituciones de reclusin y hogares con condiciones de hacinamiento.
La transmisin se hace por contacto directo
entre convivientes, nios que juegan, parejas
sexuales, etc. Tambin se transmite en forma
indirecta, a travs de la ropa contaminada.
Puede contraerse por contacto con animales
domsticos, aunque la enfermedad es
autolimitada al hombre y hay especificidad de
subespecies parasitarias de los animales.
Patogenia
Las hembras recin fecundadas penetran en
la epidermis del hospedero donde cavan galeras.

Completada la madurez sexual comienzan a

poner huevos en forma intermitente, diaria,
durante 1 a 2 meses, de donde nacen las ninfas y se contina un ciclo que dura unos 14-17
das.
Clnica
Las manifestaciones clnicas, aparecen luego
de un perodo de incubacin de aproximadamente 3 semanas, en las personas sin exposicin previa al caro y de 1 a 3 das en caso de
reinfestacin.
El sntoma principal y caracterstico es el prurito intenso, en general a predominio nocturno. Tambin puede ser ms leve o estar ausente, por lo que la falta del mismo no descarta la afeccin. Otras veces puede manifestarse con prurito sin lesiones.
En la mayoria de los casos se presenta como
un prurigo (vsico - ppula excoriada), siendo
difcil de identificar las lesiones especficas
como los surcos, tneles o galeras y vesculas perladas de las manos. La presencia de
ndulos escabiticos en genitales es un elemento clnico patognomnico de escabiosis.
La topografa de las lesiones es esencial para
sospechar el diagnstico. Afecta predominantemente zonas interdigitales de manos, abdomen, regin mamaria, axilas, glteos, cara interna de brazos y muslos, flancos, y genitales.
En los lactantes puede afectar tambin cara,
cuello, palmas y plantas.
En las personas inmunodeficientes y en los
pacientes ancianos la escabiosis suele presentarse en forma de una dermatitis generalizada con importante descamacin acompaada a veces de la formacin de vesculas y costras. Esta forma clnica llamada sarna noruega
es altamente contagiosa.
Las complicaciones ms frecuente son la
sobreinfeccin bacteriana y la eczematizacin
de las lesiones.

Diagnstico
El diagnstico es clnico, apoyado por el conocimiento epidemiolgico. En casos dudosos o que no respondieron al tratamiento emprico, el diagnstico puede confirmarse con
el estudio parasitolgico del material obtenido por raspado de las lesiones, donde puede
visualizarse, mediante microscopa, el caro
y/o sus formas evolutivas. Considerando que
la sensibilidad del estudio parasitolgico es
de aproximadamente de 50%, un resultado negativo no excluye el diagnstico. En la sarna
noruega la sensibilidad del estudio es de 100%,
debido al gran nmero de caros presentes.
El perodo de transmisin persiste mientras no
se destruyan los huevos con el tratamiento
(dos series, con una semana de intervalo).
Siempre deben investigarse los contactos y
buscar la fuente de infestacin, teniendo en
cuenta los perodos de incubacin y la frecuencia de formas asintomticas.
Tratamiento
El tratamiento de la escabiosis abarca tres aspectos principales:
1. El paciente.
2. Las personas que conviven con el enfermo,
a las que hay que tratar simultneamente.
3. La ropa personal y de cama, que deben ser
descontaminadas con un lavado comn a
60 C o con lavado con inmersin prolongado en agua. La ropa que no puede ser lavada debe colocarse en bolsas cerradas por
72 horas con el agregado de insecticida.
Existen distintas opciones teraputicas:
Adultos
De primera lnea:
Permetrina al 5% en locin de aplicacin tpica. Se aplica en todas las reas del cuerpo
por debajo del cuello, por 12 horas, en 2 das

35

consecutivos. Repetir 7 das despus. De eleccin a partir de los 2 meses de edad.

Ivermectina 200 mg/kg v/o, en una nica dosis, que se repite 1 semana despus.
Es muy til para controlar las infestaciones
institucionales y realizar tratamiento preventivo de contactos.
nica indicacin aceptable para las formas
sobreinfectadas y eczematizadas, as como
sarna noruega.
De segunda lnea:
Lindano a 1% es de segunda eleccin por su
toxicidad neurolgica. Se indica a partir de los
12 aos de edad.
El Malation y la Vaselina azufrada al 6% son
de menor eficacia.
Situaciones especiales:
Nios
La vaselina azufrada al 6% en el recin nacido. Se aplica del cuello hacia abajo, durante 3
horas por 3 das consecutivos y se repite la
operacin una semana despus.
La permetrina tpica al 5% es aceptada tambin para el recin nacido en pautas internacionales. Es el tratamiento de eleccin en los
nios a partir de los 2 meses de edad.
No se recomienda el bao previo porque aumenta la capacidad de absorcin de las drogas y sus potenciales efectos txicos.
En nios mayores de 5 aos ivermectina v/o
200mg/kg en una nica dosis que se repite a
la semana.
Embarazo y lactancia
La permetrina al 5% en locin es de eleccin
(Categora B en el embarazo).
La vaselina azufrada al 6% es de segunda eleccin por tener menor efectividad.
La ivermectina se puede usar en la lactancia.

36

Recomendaciones al paciente
Reiterar el procedimiento a los 7 das, de
igual manera, en todos los casos.
Si el tratamiento indicado es de aplicacin
tpica se debe tratar toda la superficie cutnea, respetando mucosas, cara y cuero cabelludo en adultos.
Las uas deben estar cortas y limpias para evitar la sobreinfeccin bacteriana por rascado.
El prurito puede persistir una a dos semanas, lapso durante el cual no debe considerarse como sntoma de fracaso teraputico
o de reinfeccin.

PEDICULOSIS PUBIS - PTHIRIASIS

Etiologa
Es una ectoparasitosis causada por Pthirus
pubis (piojo del pubis o ladilla). Es de menor tamao que Pediculus humanus. Tiene
hbito de hematofagia desde el primer estado
ninfal.
Epidemiologa y patogenia
Es una parasitosis de distribucin geogrfica
universal, exclusiva del hombre, en quien desarrolla todo su ciclo biolgico (huevo-ninfaadulto).
El mecanismo de transmisin es por contacto
directo entre las personas, siendo la transmisin sexual la va de mayor importancia
epidemiolgica. Los nios que conviven con
personas infectadas pueden adquirir la enfermedad (compartiendo la cama con sus padres
u otros parasitados), localizndose en estos
casos en pestaas y cejas.
Afecta sobre todo la regin del vello pubiano,
perianal y abdomino-genital, pero no es exclusivo de estas zonas. Puede encontrarse

tambin a nivel de vello axilar, barba, pestaas y cejas. Se prende firmemente a la base
de los pelos, su cabeza se encuentra contra
la piel y las piezas bucales estn enterradas
en la piel a veces por largo tiempo, de das. La
hembra pone alrededor de 50 huevos a lo largo de su vida. Despus de 7 das emerge una
ninfa que se convierte en adulto en un lapso
de 15 das. La vida de los adultos es de alrededor de 1 mes.
Clnica
Se manifiesta clnicamente por una pequea
lesin mculo-papular, hiperhmica, acompaada de prurito intenso, ocasionada esencialmente por la secrecin de glndulas salivales
que el insecto inyecta al picar. Son frecuentes
las lesiones de rascado y la sobreinfeccin
bacteriana de estas lesiones, que pueden originar imptigo, forunculosis o eczemas, que
a menudo complican y confunden el cuadro
clnico.
Diagnstico
El diagnstico se confirma al observar directamente o con ayuda de una lupa, los ejemplares adultos de Pthirus pubis o se puede recurrir al diagnstico parasitolgico.
Tratamiento
Para la localizacin en el pubis aplicar lociones
pediculicidas con piretroides (permetrina a 1%)
en la zona afectada durante 12 horas y luego
lavar. Se debe repetir el tratamiento 1 semana
despus.
Si los parsitos estn localizados en las pestaas, no se debe colocar lociones, se recomienda extraer con pinza los adultos.
El lindano no se recomienda por su toxicidad.
Se debe indicar lavado de ropa de vestir y de
cama con inmersin durante 60 minutos, para
destruir las liendres y piojos.

C) ENFERMEDADES VIRALES
HERPES SIMPLE GENITAL
Etiologa
Frecuentemente producido por virus del herpes simple-2 (VHS-2), ms raramente por virus
del herpes simple-1 (VHS-1). Los VHS forman
parte de la familia Herpesvirinae y dentro de
ella han sido clasificados en la sub familia
alfaherpesviridae junto con el virus de la varicela-zoster. Son virus con ADN de doble cadena de alto peso molecular, complejos en su
estructura y en que incluyen en su relacin
con las clulas que infectan la posibilidad de
un estadio de latencia que les permite eludir
la respuesta inmune del hospedero
La capacidad de transmisin del herpes no se
limita a los momentos en que estn presentes
las lesiones cutneo-mucosas, ya que se ha
demostrado frecuente eliminacin viral en personas asintomticas.
Clnica
La intensidad de los sntomas es variable dependiendo, en parte, si es una primoinfeccin
o una reactivacin.
La infeccin primaria se manifiesta despus
de un perodo de incubacin de 2 a 12 das.
Comienza por ppulas, que evolucionan a vesculas agrupadas, dispuestas en racimo, que
confluyen y al romperse dejan extensas
ulceraciones acompaadas de eritema y edema en toda el rea. Las lesiones son siempre
dolorosas. Se localiza en piel y mucosas de
genitales, perin y regin perianal. Frecuentemente se asocia uretritis con disuria y secrecin. Tambin se describen balanitis, cervicitis,
vulvovaginitis, y puede acompaarse de

37

adenopatas inguinales. En ms de la mitad

de los casos hay sntomas sistmicos: fiebre,
malestar general, cefaleas, mialgias.
En muchas ocasiones la primoinfeccin es
asintomtica.
Si bien la infeccin primaria se resuelve en
alrededor de 20 das, el virus persiste en forma latente en los ganglios nerviosos sensitivos y son posibles las reactivaciones.
Las reactivaciones se relacionan con situaciones de estrs, fiebre, inmunosupresin,
trauma fsico o squico, ciclos menstruales. En
la recurrencia los sntomas son menos severos y de menor duracin.
Habitualmente es una enfermedad benigna y
autolimitada. Sin embargo puede dar origen a
complicaciones extragenitales: neurolgicas,
cutneas, etc.
Una complicacin grave de la infeccin genital femenina es la infeccin neonatal que
puede llevar a la muerte del RN infectado o a
dejar en l importantes secuelas.
Habitualmente la infeccin fetal ocurre al pasar el feto por el canal del parto (85%), o ms
raramente por va ascendente despus de la
rotura de las membranas. Excepcionalmente
se produce por va transplacentaria en relacin con la viremia materna (5%). El riesgo de
infeccin fetal es mayor de 50% cuando la
primoinfeccin materna se produce prxima
al perodo del parto. El riesgo es menor (5%)
en el caso de herpes recurrente y es ms escaso si solo hay antecedentes de episodios
aislados de herpes. Dos tercios de los casos
de enfermedad neonatal por VHS son consecuencia de excreciones genitales
asintomticas e intermitentes del virus en el
momento del parto.
La prevalencia de la infeccin por VHS en el
recin nacido es baja y vara entre 1 en 3.000
a 1 en 20.000 nios nacidos vivos. Las infecciones perinatales, que son las ms frecuen-

38

tes, se presentan bajo 3 formas clnicas, en

proporcin similar (1/3 de casos cada forma
clnica):
a) Diseminada, muy grave, con compromiso
multiparenquimatoso y que habitualmente se manifiesta en la primera semana de
vida
b) Localizada, con infeccin del sistema nervioso central. Habitualmente se presenta a
partir de la segunda semana de vida.
c) Afectacin de piel, ojos y/o boca, en general la menos grave, de diagnstico clnico
ms fcil.
Especialmente en el inmunodeprimido, y en
menor proporcin en la embarazada, debe tenerse en cuenta la posible diseminacin
hematgena del virus, responsable de hepatitis severa, encefalitis y neumonitis.
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin herptica se basa
en el cultivo viral, del cual no se dispone en
el medio.
En la prctica el diagnstico es clnico.
Cuando se plantea diagnstico diferencial con
lceras no infecciosas (enfermedad de Crohn,
enfermedad de Behet) o si la sintomatologa
acompaante no permite una suficiente aproximacin diagnstica, debe realizarse la bsqueda de antgenos virales con tcnicas de
inmunofluorescencia, o de alteraciones
citopatolgicas producidas por el virus (visualizacin de clulas gigantes multinucleadas
con inclusiones intranucleares). Para estos estudios el material se obtiene por raspado del
fondo de la vescula o lcera. En el herpes
neonatal el diagnstico se realiza mediante
la bsqueda de antgenos virales en las lesiones cutneo-mucosas y por investigacin de
ADN viral, mediante la reaccin en cadena de
polimerasa (PCR) en LCR, sangre o secreciones
nasofarngeas.

La investigacin de anticuerpos para el diagnstico de la infeccin herptica tiene escasa

utilidad y su aplicacin se halla en principio limitada a estudios sero-epidemiolgicos.
Tratamiento del herpes genital
Se aconseja en la primoinfeccin severa, en
las reactivaciones con sntomas molestos, en
los pacientes inmunodeprimidos o cuando se
pretende disminuir la eliminacin viral.
Aciclovir: 200 mg v/o 5 veces diarias (o 400 mg
3 veces diarias) por 7 a 10 das o Valaciclovir
1g v/o, c/12 horas. Excepcionalmente, cuando no pueda usarse la v/o: aciclovir 5 mg/kg
en perfusin i/v, c/8 horas, por igual perodo
de tiempo. El beneficio clnico se traduce en
la reduccin de los sntomas locales y
sistmicos, disminucin de la eliminacin viral,
prevencin en la formacin de nuevas lesiones y complicaciones. La terapia tpica con
aciclovir a 5% en crema, 5 veces al da por 5
das (iniciada precozmente) es de menor eficacia, y no aumenta los beneficios obtenidos
cuando se aplica simultneamente con el tratamiento sistmico.
En la mujer embarazada la dosis de aciclovir
es la misma que en la no embarazada. Si el
herpes se observa en el ltimo trimestre del
embarazo, tanto en la primoinfeccin como
en las recurrencias sintomticas, el tratamiento debe prolongarse hasta el trmino de la
gestacin.
La decisin de la va del parto la toma el gineclogo, habiendo consenso internacional en
cuanto a realizar la cesrea solamente cuando hay lesiones activas durante el trabajo de
parto.
La lactancia no est contraindicada, la madre
est o no recibiendo tratamiento para el herpes.

Profilaxis de las recurrencias

Si las recurrencias son frecuentes y molestas
est indicada la terapia supresiva con Aciclovir
400 mg v/o C/12h o Valaciclovir 500 mg/da,
por perodos prolongados, que pueden ser de
hasta 6 meses.
Profilaxis para los contactos sexuales
Se debe asesorar al paciente sobre la enfermedad y como evitar la transmisin, ponindolo en conocimiento que aun en los perodos asintomticos puede haber momentos en
que se eliminan virus y por tanto hay riesgos
de transmisin.
A las mujeres embarazadas seronegativas se
les debe aconsejar de evitar el contacto sexual
con parejas que tienen herpes genital o sus
manifestaciones prodrmicas (ardor, prurito),
especialmente durante el tercer trimestre.
Casos especiales
Tratamiento del herpes neonatal (2 nivel
de atencin)
El frmaco de eleccin es el Aciclovir 60 mg. /
kg/ da, repartido en 3 dosis, 1 c/8 horas, por
va i/v. La duracin del tratamiento es de 14
das cuando la infeccin se localiza en piel
ojos y boca y de 21 das en las formas diseminadas o localizadas al SNC. En caso de compromiso ocular se aconseja adems el tratamiento tpico bajo control del oftalmlogo.

CITOMEGALOVIROSIS
Etiopatogenia
Citomegalovirus (CMV) pertenece al grupo de
los herpes virus. Ha sido clasificado dentro de
la sub-familia beta herpesvirinae de los herpes virus. Comparte con ellos el hecho de

39

permanecer en los tejidos una vez recuperado el paciente de su infeccin aguda. Presenta tropismo por diferentes clulas destacndose las de origen endotelial, las epiteliales y
las sanguneas. Desde el punto de vista
antignico se trata de un virus complejo, existiendo variantes antignicas que explican la
posibilidad de reinfecciones en pacientes inmunes. Las reactivaciones con manifestaciones clnicas se producen preferentemente en
individuos inmunodeprimidos.
Pasada la infeccin aguda, se pasa a la etapa
de infeccin latente crnica, pudiendo producirse reactivaciones favorecidas por diversos
factores que deterioran la inmunidad celular.
Epidemiologa
La infeccin est ampliamente diseminada en
la poblacin general, lo que se conoce por el
alto porcentaje de personas sero-positivas para
este virus.
El hombre es el nico reservorio.
Puede transmitirse a travs de secreciones respiratorias, saliva, orina, semen, secreciones
vaginales, leche materna, sangre, transplante
de rganos. Las principales vas de transmisin son: sexual, sangunea, respiratoria,
transplacentaria y perinatal.
Es poco contagioso y la transmisin horizontal requiere un contacto ntimo y prolongado.
Clnica
Tanto la infeccin aguda, como las
reactivaciones,
habitualmente
son
asintomticas. Ms de 90% de las infecciones
primarias son asintomticas y cuando la infeccin aguda es manifiesta, suele expresarse por
un cuadro febril o un sndrome mononuclesico. En el inmunocomprometido la enfermedad puede ser grave con compromiso
visceral diverso (ocular, pulmonar, heptico,
digestivo y sistema nervioso).

40

En caso de infeccin fetal, las consecuencias

para el feto son tanto ms graves cuanto ms
precozmente se produce. Se estima que los
mayores daos ocurren en las primeras 16 semanas del embarazo, siendo ms elevados
cuando la madre cursa una primoinfeccin,
que cuando se trata de una recurrencia, ya
que la inmunidad materna preexistente, si bien
no previene la reactivacin viral, protege
significativamente al feto y raramente se han
descrito infecciones congnitas en el caso de
reactivaciones de la infeccin en la embarazada.
Si bien en las primeras semanas de embarazo
la probabilidad de infeccin fetal est entre
20 y 50%, slo 10% de aquellos presentarn
sintomatologa al nacimiento y alrededor de
1% tendrn manifestaciones graves (enfermedad generalizada, con hepatoesplenomegalia,
sindrome
hemorragparo,
ictericia,
microcefalia, calcificaciones cerebrales, defectos oculares, sordera). Un 10 % de los nios
infectados en tero y asintomticos al nacer
pueden desarrollar secuelas a largo plazo (retardo mental, sordera, transtornos de visin).
Como no hay tratamiento especfico efectivo
y el riesgo de morbilidad fetal es bajo, es discutible si el estudio serolgico para infeccin
primaria por CMV debe ser solicitado
sistemticamente durante el embarazo. Su utilidad radicara en la posibilidad de seguimiento estricto del neonato.
Diagnstico
La serologa tiene valor en el caso de comprobarse la seroconversin (cuadruplicacin de
los ttulos de anticuerpos sricos). La presencia de IgM especfica complementa el diagnstico y se observa en las formas agudas de
infeccin. La interpretacin de los estudios
serolgicos en la embarazada genera dificultades diagnsticas importantes y estn indicados solamente en las mujeres sin evidencia

previa de anticuerpos para CMV. La estrategia

ms adecuada para mujeres en edad frtil consiste en realizar la serologa en las adolescentes y jvenes, previo a la gestacin, para hacer prevencin de la enfermedad. La prevencin de la infeccin durante la gestacin en
las gestantes seronegativas consiste en advertir el riesgo que tiene el contacto con nios
pequeos (maestras, enfermeras, cuidadoras
de guarderas)
El diagnstico de la infeccin congnita por
CMV requiere el estudio del lquido amnitico,
por tcnicas de biologa molecular, realizando PCR cuantitativo entre las semanas 21-23
del embarazo, lo que permite el diagnstico
etiolgico y la valoracin del riesgo lesional;
as como el seguimiento ecogrfico del feto.
Tratamiento
En el inmunocompetente la enfermedad es
benigna y autolimitada por lo que no requiere
tratamiento, salvo la localizacin ocular, que
es muy rara en esta poblacin.
Se tratan las formas viscerales severas del
inmunodeprimido y se plantea en el recin
nacido con enfermedad congnita. Los medicamentos especficos son: Ganciclovir 5mg k
c/12h i/v, por 14 das (toxicidad medular), o
Foscarnet 60 mg k c/8h i/v por 14 das (toxicidad renal). Continuar con tratamiento
supresivo si la inmunodepresin persiste.

HEPATITIS B
Etiologa
Se trata de un ADN virus de genoma pequeo
constitudo por ADN doble cadena, que ha sido
clasificado dentro de la familia de los
Hepadnavirinae. Es un virus con envoltura
constitudo por una nucleocpside (antgeno

de core AgHBc) rodeado por cubierta de

lipoprotenas donde se halla el antgeno de
superficie de la hepatitis B (AgHBs) el cual
contiene los determinantes antignicos que
generan la inmunidad frente al virus
(anticuerpos anti HBs). Los Hepadnavirus se
caracterizan por producir infecciones crnicas
con circulacin del virus en la sangre y su
genoma puede integrarse al genoma celular.
Si bien los Hepadnavirus tienen un gran tropismo hacia las clulas hepticas otras clulas pueden ser infectadas con persistencia del
virus en ellas (clulas linfoides), habindose
observado en el hombre en el curso de la
inmunosupresin severa la reactivacin de infecciones aparentemente curadas.
Epidemiologa
En el ao 2000 la OMS estimaba que en el
mundo haba 400 millones de personas portadoras del virus de la hepatitis B (VHB).
Se transmite por va sexual, sangunea y
perinatal, aunque resta un porcentaje no despreciable de casos cuya va de transmisin se
desconoce. Es altamente contagiante por va
sexual cualquiera sea la forma de relacin. Se
encuentra en altas concentraciones en la sangre y en bajas concentraciones en otros fluidos corporales. Ciertos grupos de personas
como los usuarios de sustancias sicoactivas
inyectables; el personal de salud, a travs de
exposicin a sangre y otros fluidos corporales, los que tienen parejas mltiples y los HSH
tienen un riesgo aumentado de adquirir la infeccin.
La madre que es portadora de Ag HBs y Ag
HBe es la que tiene ms riesgo de transmitir
el VHB al feto. No hay embriopata ligada al
VHB, pero puede producir infeccin fetal in
tero, aunque la transmisin perinatal es lo
habitual. La transmisin postnatal es posible
a travs de la leche o por contacto con la
madre.

41

Clnica
El perodo de incubacin es entre 1 a 6 meses. El virus se halla en la sangre en forma
infecciosa desde la mitad de este perodo.
La fase prodrmica o perodo preictrico de la
enfermedad se manifiesta con fiebre, mialgias,
prdida de apetito, astenia, malestar general,
nuseas, vmitos, dolorimiento de hipocondrio derecho.
La fase ictrica es de duracin variable. Hay
ascenso de los niveles de bilirrubinas y aumento significativo de las transaminasas.
En los adultos la mitad de las infecciones agudas son sintomticas y solo 1% son fulminantes.
El riesgo de infeccin crnica se asocia a la
edad. Hasta un 10 % de las infecciones del
adulto evolucionan a la cronicidad bajo forma
de hepatitis persistente o activa. En los que
tienen enfermedad crnica ms de 30% puede evolucionar a la cirrosis. El carcinoma
hepatocelular se desarrolla en 0,5 % de pacientes con hepatitis crnica y en 2,4 % de los
que tienen cirrosis, anualmente. En nios pequeos el riesgo de infeccin crnica es mucho mayor.
El diagnstico diferencial con hepatitis de otras
etiologas se hace por estudio de laboratorio.
Diagnstico de laboratorio:
La investigacin de antgenos y anticuerpos
permite definir el diagnstico etiolgico, as
como seguir la evolucin de la enfermedad.
El antgeno de superficie (Ag HBs) se observa
en las formas agudas o crnicas y en el estado de portador.
El anticuerpo anti-core total (anti-HBc) indica
que hubo infeccin en algn momento de la
vida. Aparece 2 semanas despus que el
AgHBs y persiste por toda la vida.
La presencia de IgM anti-HBc hace diagnsti-

42

co de infeccin reciente y es til para el diagnstico de infeccin aguda (menos de 6 meses de evolucin).
El anticuerpo anti-HBs indica inmunidad: infeccin curada o vacunacin recibida. Aparece por lo general 1 a 2 meses despus de la
desaparicin del Ag HBs.
El antgeno Hbe indica replicacin viral activa
y alta contagiosidad.
Tratamiento de:
a) forma aguda: reduccin de actividad fsica,
abstinencia de alcohol. Tradicionalmente se
aconseja una dieta escasa en grasas, aunque no hay pruebas de que mejore la evolucin.
b) formas crnicas: su tratamiento corresponde a un nivel superior de asistencia donde
se realizar su estudio y adecuar el tratamiento al caso clnico y los resultados obtenidos. Actualmente existen frmacos
como interfern, peginterfern, lamivudina
y adefovid
Profilaxis:
Prevencin de la transmisin vertical
Al respecto hay un decreto ley del ao 1986
que establece la obligatoriedad de la determinacin del Ag HBs en el tercer trimestre de
embarazo con el fin de hacer inmunoglobulina
especfica (IGHB) y la primera dosis de vacuna a los nios nacidos de madres seropositivas.
A los RN de madre AgHBs positivo administrar
IGHB en dosis y forma segn las prestaciones
existentes en las 12 primeras horas posteriores al parto, seguida de la primera dosis (mes
0) de vacuna recombinante (10g), inyectada
en un lugar diferente. Las 2 siguientes dosis
de vacuna se indican en los meses 1 y 6.
Luego de la profilaxis neonatal la madre portadora de Ag HBs puede amamantar.

Prevencin de la transmisin horizontal:

Inmunizacin activa: Vacuna. Se dispone de
vacunas recombinantes que son seguras e
inmunognicas.
Actualmente la vacuna para la hepatitis B est
includa en los planes de vacunacin del nio.
Adems se aconseja segn el Cdigo Nacional sobre enfermedades y eventos sanitarios
de notificacin obligatoria del MSP 2004 en:
Adolescentes.
Personal de salud.
Mujer embarazada no inmunizada, con riesgo de infeccin activa.
Pareja de portador de Ag Hbs.
Personas con conductas de riesgo para contraer hepatitis B por va sexual y/o sangunea.
Pacientes en plan de hemodilisis o que
pueden requerir frecuentes transfusiones
de sangre o derivados.
A los que conviven con portadores de AgHBs.
Dosis: 20 ug I/M, en los meses 0, 1 y 6
No es necesario hacer controles serolgicos
postvacunales, ni refuerzos posteriores de vacuna.
La hepatitis B pertenece al Grupo B de las
enfermedades de notificacin obligatoria al
MSP. Dicha notificacin debe hacerse dentro de la primer semana a partir de la sospecha de la enfermedad (telfono, fax, telegrama, correo electrnico, personalmente). MSP. Direccin General de la Salud. Divisin Salud de la Poblacin. Departamento de Epidemiologa. Avda 18 de Julio 1892,
oficina 407. Telfono y fax (02) 4091200.
Correo electrnico:
vigilanciaepi@msp.gub.uy

HEPATITIS C
Etiologa
El virus de la hepatitis C (VHC) fue descubierto
en 1989 y es el agente ms frecuente de lo
que hasta ese momento se llamaba hepatitis
no-A no-B.
El virus de la hepatitis C es un ARN virus y se
lo clasifica dentro de la familia Flaviviridae
como un gnero distinto llamado Hepacivirus.
Se conocen como mnimo 6 genotipos y mas
de 90 subtipos con distinta distribucin
geogrfica.De difcil cultivo in vitro se puede propagar en primates. El virus tiene tropismo por las clulas hepticas pero se sabe que
es capaz de infectar otras clulas linfoides.
Presenta gran variacin antignica lo que limita el desarrollo de vacunas efectivas.
Epidemiologa
Se estima que 170 millones de personas en el
mundo tienen VHC.
Se transmite por sangre, relaciones sexuales y
de la madre al nio en la etapa perinatal. Mltiples estudios no han encontrado RNA VHC
en la leche materna, por lo que el amamantamiento no est implicado en la transmisin
madre-hijo. Aunque se transmite principalmente por exposicin a sangre contaminada, alrededor de 50% de los pacientes con hepatitis C
no tienen historia de exposicin sangunea.
Los usuarios de sustancias sicoactivas por va
parenteral y hemoflicos son los grupos con
mayor prevalencia para infeccin de VHC. El
personal de la salud est a riesgo por su exposicin a sangre infectada. La relacin sexual
no es la va ms importante de transmisin,
pero una alta carga viral para VHC o una
coinfeccin con VIH aumentan el riesgo de
transmisin sexual y perinatal. El riesgo de
transmisin sexual es menor comparado con
el VHB y el VIH. La transmisin materno fetal

43

es relativamente baja (2-6%) pero la

coinfeccin con VIH es un factor que facilita
dicha transmisin.
Clnica
El perodo de incubacin est en los rangos
de 2 a 15 semanas, con una media de 7 semanas. Frecuentemente la infeccin por VHC se
presenta en forma asintomtica o con sntomas inespecficos de astenia, malestar, anorexia y prdida de peso (70%). Slo 30% de
los sintomticos presentan ictericia. El nivel de
transaminasas puede aumentar en unas 10 veces su valor normal. Los sntomas regresan en
2 a 12 semanas. La seroconversin ocurre varias semanas o meses despus y se observa
en ms de 97% de las personas 6 meses despus de la infeccin.
Solo 15% de las infecciones agudas por VHC
se resuelven espontneamente. El 85% de infecciones por VHC evolucionan a la cronicidad.
De ellos 20-30% evolucionan a cirrosis en el
curso de 2-3 dcadas y 1-10% pueden complicarse con hepatocarcinoma.
Muchos desconocen su enfermedad por ausencia de sntomas, pero igualmente son fuente de contagio.
Diagnstico
El diagnstico de laboratorio de la hepatitis C
se realiza por la investigacin de anticuerpos
especficos para el virus. Tests confirmatorios
de la serologa pueden ser necesarios en algunos pacientes. Se destaca que la respuesta
inmunitaria frente al virus es muy lenta y no
siempre est presente en las primeras semanas del inicio del cuadro clnico, por lo que
suele ser necesario la reiteracin de los estudios en caso de sospecha de infeccin por el
VHC.
Existen procedimientos para investigar la presencia del virus en la sangre a travs de la

44

bsqueda de los cidos nucleicos virales (RTPCR para VHC). Este procedimiento permite
diagnsticos ms precoces as como el diagnstico en inmunodeprimidos o en la infeccin vertical. Adems a similitud del VIH se
emplean tcnicas que miden la carga viral
srica y que permiten valorar la evolucin del
tratamiento.
El estudio de las variantes genticas del virus
tiene importancia para el pronstico y el tratamiento de estos pacientes.
Tratamiento
Su estudio y tratamiento corresponden a un
nivel superior de asistencia.
Actualmente hay frmacos como interfern,
peginterfern y ribavirina.
Existen pautas de la Sociedad Uruguaya de
Gastroenterologa (2004) para el tratamiento y
seguimiento evolutivo de estos pacientes.
Profilaxis
No existe vacuna. La profilaxis con
inmunoglobulina no es efectiva en prevenir
la infeccin despus de la exposicin.
Deber protegerse de adquirir otras infecciones y proteger a otros/as:
Usando siempre preservativo/condn.
Evitar compartir el material de inyeccin y/o
corto-punzante con otras personas.
La hepatitis C pertenece al Grupo B de las
enfermedades de notificacin obligatoria al
MSP. Dicha notificacin debe hacerse dentro de la primer semana a partir de la sospecha de la enfermedad (telfono, fax, telegrama, correo electrnico, personalmente). MSP. Direccin General de la Salud. Divisin Salud de la Poblacin. Departamento de Epidemiologa. Avda 18 de Julio 1892,
oficina 407. Telfono y fax (02) 4091200.
Correo electrnico: vigilanciaepi@msp.gub.uy

PAPILOMATOSIS GENITAL
Etiologa
Es producida por el virus del papiloma humano (HPV). Son virus ADN de doble cadena de
los que se conocen ms de 100 genotipos
diferentes. Estos virus se caracterizan por su
capacidad para transformar clulas normales
en tumorales.
Epidemiologa
La transmisibilidad de la infeccin es muy alta,
considerndose a todo contacto como potencialmente infectado. La eliminacin de los virus por los portadores es independiente de la
presencia o no de lesiones clnicas. El virus
puede persistir toda la vida y son frecuentes
las reinfecciones. La transmisin vertical es
posible, pero no es motivo para modificar la
va del parto, salvo que acte como tumor previo.
Clnica
El perodo de incubacin es variable. La infeccin genital por HPV muy frecuentemente es
subclnica. Cuando se manifiesta clnicamente
la lesin clsica es el condiloma acuminado.
Se trata de un tumor senil, blando, de superficie lisa o rugosa. Suelen aparecer agrupados
y a veces adopta el aspecto de cresta de gallo.
Asientan a nivel de vulva, labios, vagina, cuello uterino, glande, surco balano-prepucial,
uretra anterior, ano, etc.
Algunos serotipos (16, 18, 31, 33 y 35) actuaran como cofactores del cncer del cuello uterino, por lo que las pacientes portadoras de
cualquier variedad de esta infeccin deben ser
sometidas a colposcopa y colpocitologa
oncolgica (Papanicolau) cada 6 -12 meses con
el fin de detectar en forma precoz cualquier
modificacin de la mucosa cervical que pue-

da evolucionar al cncer de cuello. La

tipificacin viral no tiene valor prctico para
definir teraputica y seguimiento.
Diagnstico
La clnica es suficiente cuando la lesin es
tpica. La colpocitologia, la colposcopia y la
histologa lo confirman. El diagnstico a nivel
molecular es por tcnicas de amplificacin
gentica o hibridacin.
Tratamiento
El dermatlogo como el gineclogo y el urlogo (en el hombre) deben participar en las
decisiones teraputicas y en el nivel de asistencia que se requiera su realizacin.
Los tratamientos existentes no curan la infeccin viral, sino que apuntan a remover las lesiones que causan molestias o estimulan las
defensas inmunolgicas del husped.
Las decisiones teraputicas no se hacen en
base a la tipificacin viral, sino por la clnica
incluida la colposcopa o penoscopa.
Tratamiento sintomtico recomendado:
Condilomas acuminados de localizacin
cutnea
A) Mtodos qumicos:
Tratamiento local con podofilina a 10 o
25% en alcohol o tintura de benju (contraindicado en el embarazo). Debe ser eliminada por lavado 3 horas despus de la
aplicacin. Las aplicaciones se repiten 1
vez por semana. Si no mejora en 4 aplicaciones se pasa a otra teraputica.
cido tricloractico a 80-90%, con igual eficacia y puede ser aplicado en la embarazada.

45

B) Se utilizan mtodos fsicos en casos de

condilomatosis gigantes:
Electrocoagulacin.
Crioterapia.
Laser.
Exresis quirrgica.
C) Mtodos inmunolgicos. Hay frmacos
inmunomoduladores (imiquimod al 5%) e
inmunoestimulantes. Son de indicacin del especialista.
Condilomas de localizacin mucosa
Los condilomas de localizacin interna son tratados por el gineclogo o el urlogo.
Manejo de los contactos sexuales
El tratamiento de la pareja sexual es innecesario si no presenta lesiones. La mayor parte
probablemente ya tienen infecciones
subclnicas con el HPV.

VIH-SIDA
Pautas para el diagnstico, seguimiento y tratamiento de la infeccin por VIH se encuentran
en un documento especfico publicado por el
Programa Prioritario de ITS/ SIDA del MSP.

D) ENFERMEDADES MICTICAS
CANDIDIASIS GENITAL
Etiologa
Las levaduras de gnero Candida son las que
causan la candidiasis vulvovaginal (CVV) en la
mujer y de balanopostitis en el hombre.
La especie ms frecuentemente responsable
es Candida albicans. Sin embargo en los lti-

46

mos aos se ha reportado un aumento en la

incidencia de otras especies como C. glabrata,
C. tropicalis, C.krusei, entre otras.
Epidemiologa
La CVV es un problema universal que afecta a
millones de mujeres, siendo la segunda causa de flujo vaginal en el Uruguay.
El cambio epidemiolgico de los ltimos aos,
con el aumento significativo en la frecuencia
de especies no albicans y la aparicin de
cepas de Candida spp. resistentes al fluconazol
ha llevado a una mayor tasa de recurrencias
de los episodios de vulvovaginitis.
Patogenia
Candida spp. forma parte de la flora vaginal y
del tubo digestivo. Puede ser agente de infeccin endgena oportunista cuando existen
factores predisponentes y tambin puede ser
transmitida por la pareja sexual.
Algunos de los factores predisponentes
involucrados son:
Antibiticoterapia de amplio espectro previa,
que altera la flora bacteriana vaginal normal.
Diabetes
Embarazo
Anticonceptivos orales, DIU, diafragma,
espermicidas.
Administracin de inmunodepresores
Cambios hormonales
Anemia
Obesidad
Clnica
El flujo se caracteriza por ser leucorrea blanca, grumosa, inodora. Se acompaa de prurito, sensacin de quemazn y a veces
dispareunia. Hay eritema vulvo vaginal y se
observan secreciones blanquecinas firmemente adheridas a la mucosa (muguet).

Las CVV se pueden clasificar en simple o con

complicaciones, por factores dependientes del
husped. El 90% de las CVV simples responden bien al tratamiento inicial. El 10% restante generan problemas diagnsticos y teraputicos.
Las CVV complicadas son las que se presentan en la clnica con sntomas severos, en pacientes con algn factor de inmunocompromiso
(diabetes, VIH, etc), las recurrentes y las resistentes al tratamiento habitual.
Las caractersticas de ambas se muestran en
el siguiente cuadro.
simple

con complicaciones

SEVERIDAD

Moderada

Severa

FRECUENCIA

Espordica

Recurrente

AGENTE

Candida
albicans

C. albicans y/o
otras especies
no albicans

HOSPEDERO

Normal

Patologas previas

En el hombre la candidiasis es menos frecuente y generalmente se manifiesta por una

balanitis o balanopostitis caracterizada por eritema y prurito, a veces acompaado de
secreciones blanquecinas firmemente adheridas. Excepcionalmente se manifiesta por una
uretritis. El hombre puede ser el agente transmisor a sus parejas sexuales por lo cual debe
recibir tratamiento.
Diagnstico
El diagnstico es clnico, epidemiolgico y se
confirma con el estudio micolgico. La toma
de la muestra se realiza en la mujer a nivel
de los fondos de saco vaginales o la vulva, y
en el hombre de las lesiones balanoprepuciales. Por examen directo se observa la
presencia de levaduras con o sin

pseudofilamentos. El aislamiento de las colonias en el cultivo permite identificar la especie involucrada.

En las candidiasis complicadas siempre debe
realizarse el estudio micolgico para confirmar el diagnstico y tipificar la especie, ya que
ello guiar el tratamiento especfico.
Tratamiento
a) No complicadas. El tratamiento de eleccin es el tpico con azoles, no habindose
demostrado superioridad entre ste y el
sistmico
Tratamiento tpico:
vulos y/o cremas con derivados azlicos
como: clotrimazol, miconazol, ketoconazol e
isoconazol (categora C), se recomienda no
usarlos en el primer trimestre. En la embarazada se aconseja la nistatina (categora B). Se
aplicarn preferentemente en la vulva, y en
tabletas u vulos intravaginales. La dosis es
de 1 tableta u vulo al acostarse durante 7 a
10 das, salvo isoconazol que es en dosis nica.
Tratamiento sistmico por va oral con:
fluconazol 150 mg/nica dosis o ketoconazol.
(categora C), debe evitarse en el primer trimestre.
b) Complicadas:
Infecciones severas: Son las que localmente
tienden a recidivar, en husped inmuno-comprometido o la infeccin es causada por agentes menos susceptibles. Se aconseja prolongar el tratamiento con azoles tpicos por 10 a
14 das, o fluconazol oral 1 tableta de 150 mg
a repetir 72 horas despus.
Infecciones recurrentes: Se definen por la ocurrencia de 4 o ms episodios en el curso de 1
ao. Corresponde referir estas pacientes al 2
nivel de atencin.

47

Otras medidas:
Eliminar factores predisponentes.
Tratar la pareja si tiene balanitis.
Fallas teraputicas por grmenes
resistentes:
Deben ser documentadas por estudios
microbiolgicos y referidas al 2 nivel.
Profilaxis
Cuando la CVV se produce ms de 4 episodios
al ao se debe identificar la especie y su sensibilidad y se debe proponer la terapia
profilctica o supresiva con Fluconazol va oral
150 mg 1 vez por semana por 6 meses o
clotrimazol 1 tableta vaginal por semana durante 6 meses.
Poblaciones especiales:
En la mujer embarazada es de eleccin el tra-

48

tamiento tpico con nistatina 1 tableta vaginal

de 100.000 U/d, por 15 das. Despus del primer trimestre pueden usarse los derivados
azlicos.
El uso de los antimicticos no contraindica la
lactancia.
En la infectada por el VIH debe tenerse en
cuenta que cuanto mayor sea la
inmunodepresin los sntomas son ms severos. El uso frecuente de azoles en esta poblacin aumenta la posibilidad de candidiasis
vaginal por especies resistentes. Sin embargo
el tratamiento es el mismo que en la mujer
no VIH.
Manejo de los contactos sexuales
La CVV usualmente no es adquirida por contacto sexual por lo que no se recomienda el
tratamiento de la pareja, salvo cuando sta es
sintomtica o la CVV es recurrente. El tratamiento es tpico.

MANEJO SINDRMICO DE LAS ITS EN EL PRIMER NIVEL DE

ATENCIN A LA SALUD
- PREVENCIN, ATENCIN Y CONTROL -

OBJETIVOS:

Prevenir la enfermedad
Buscar la solucin al problema del paciente
con ITS, desde su primera consulta.
Contribuir a interrumpir la propagacin. Captacin y tratamiento de la pareja sexual cuando sea indicado.
Disminuir la incidencia de la infeccin por
VIH.

Esto se puede lograr

Acercando el sistema de salud a la comunidad.
Educando a la poblacin en relacin a los
factores y prcticas de riesgos, las vas de
transmisin y las medidas de prevencin.
Enseando y promoviendo prcticas de sexo
seguro y negociacin de uso del preservativo, en especial en las mujeres.
Realizando diagnstico y tratamientos precoces en los pacientes y sus contactos.
Con una correcta vigilancia epidemiolgica
Con intervenciones dirigidas a los grupos
ms vulnerables.

EL MANEJO DE LAS ITS PREVENTIVO Y

DE TRATAMIENTO EN EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIN INCLUYE:
Anamnesis en relacin a los sntomas y a
los factores de riesgo para la adquisicin de ITS,

incluyendo comportamiento sexual, prcticas

sexuales que permitan sexo seguro (condn) y
consumo de drogas y alcohol.
Examen fsico completo, incluyendo el uso
de espculo y la expresin uretral. La utilidad del
espculo radica en la posibilidad de hallar manifestaciones clnicas de cervicitis, chancro
sifiltico, lesiones compatibles con papilomatosis
por HPV y otras enfermedades como cncer. Ello
ayuda a practicar un mejor manejo sindrmico.
Diagnstico sindromtico
Tratamiento del paciente y su control evolutivo.
Estudios para detectar otras ITS.
Consejera en relacin a los factores de riesgo.
Educacin en prevencin, promoviendo el
uso de condn y enseando su correcta aplicacin.
Identificacin y tratamiento de contactos
sexuales.
El diagnstico y tratamiento de los pacientes
en el nivel primario de atencin se optimiza
con el empleo de algoritmos.
Los algoritmos, basados en diagnsticos
sindrmicos, deben sustentarse con estudios
centinelas de vigilancia epidemiolgica que
permitan conocer la incidencia de las distintas patologas, la tendencia epidemiolgica,
los planes ptimos de tratamiento y la sensibilidad a los frmacos en nuestro medio.

49

Es esencial que el personal de salud est capacitado para hacer una correcta consejera
sobre los riesgos del sexo no seguro, sepa
ganarse la confianza del paciente, lo trate respetuosamente, escuchndolo y respondiendo
sus dudas; propicie una reflexin sobre los
riesgos de infeccin y en situaciones
individualizadas (usuarios de drogas,
alcoholistas, personas con alteraciones
sicolgicas) pueda ofrecerles el apoyo con los
tcnicos especializados en el manejo de determinadas conductas.

PRINCIPALES SINDROMES A
CONSIDERAR
Sndrome de lcera genital:
Definicin de caso: Lesin caracterizada
morfolgicamente por su inicio bajo la forma de
ppula o vescula y que evoluciona rpidamente
a la ulceracin superficial, nica o mltiple, dolorosa o no, acompaada o no de adenomegalias
satlites; de evolucin aguda o subaguda.
Sndrome de flujo vaginal
Definicin de caso: Presencia de flujo
vaginal anormal en cantidad, color y/o olor,
acompaada o no de otra sintomatologa locoregional y factores de riesgo.
Sndrome de uretritis
Definicin de caso: Presencia de secrecin
uretral en hombres, con o sin disuria, comprobada espontneamente o despus de la expresin uretral.
Sndrome de dolor abdominal bajo en la
mujer
Definicin de caso: Dolor abdominal bajo
referido o dolor durante las relaciones sexuales.

50

Al examen fsico: dolor a la decompresin o defensa muscular. Dolor a la movilizacin del cuello uterino o anexos y/o temperatura mayor de
37.8C.

REGLAS GENERALES DEL MANEJO

SINDRMICO DE LAS ITS
Mujeres con flujo, deben recibir tratamiento para vaginitis a tricomonas y vaginosis
bacteriana. Agregar tratamiento para candidiasis
si existen elementos clnicos sugestivos. En poblaciones de riesgo en zonas de alta prevalencia se justifica agregar tratamiento para cervicitis
(gonococcia y clamidiasis).
Mujeres con dolor abdominal deben ser
tratadas por gonococcia + clamidiasis y grmenes anaerobios y Gram negativos. Sern referidas a otro nivel de atencin.
Mujeres y hombres con lceras genitales
deben ser tratados para sfilis y/o herpes simple
segn la orientacin clnica y la valoracin de
riesgos.
Hombres con secrecin uretral deben ser
tratados por gonococcia + clamidiasis. Sus parejas sexuales recibirn igual plan teraputico.
Las parejas sexuales de pacientes con sfilis deben recibir tratamiento.
A las parejas sexuales de mujeres con enfermedad inflamatoria plvica o cervicitis se le
indicar tratamiento para gonococcia y
clamidiasis
Todos deben recibir consejera acerca de
la necesidad de cumplir con el tratamiento indicado y educacin en cuanto a reducir los riesgos de infeccin y el uso de condn.

LIMITACIONES DEL MANEJO

SINDRMICO PARA ITS
Aunque son muchos los agentes que pueden causar ITS, es limitado el nmero de
sndromes que generan, pudiendo esquematizarse las etiologas ms frecuentes de cada uno
de ellos.
A pesar de su apariencia sencilla y de la utilidad que presta, la aplicacin del manejo
sindromtico adolece de algunas limitaciones.
Las limitaciones del manejo sindrmico mayormente se presentan cuando en la regin hay
una baja prevalencia de estas enfermedades.
Para poder ser aplicado, el manejo
sindrmico debe ser validado, a travs de estudios centinelas previos, que indiquen la prevalencia de las distintas ITS en ese medio y la sensibilidad de los grmenes en el rea.
Una limitacin importante del manejo
sindrmico se relaciona con el riesgo de estar
realizando sobretratamientos a pacientes que
realmente no tienen ITS. Esto lleva a que el costo-efectividad de la enfermedad disminuya en el
sistema de salud y a su vez puede conducir a
una estigmatizacin del paciente, con el correspondiente costo social, al catalogarlo como portador de una ITS que en realidad puede no tener.
Por otro lado el manejo sindrmico puede
dejar sin tratamiento a pacientes con infecciones asintomticas, hecho muy frecuente en la
mujer.
De ah que la posibilidad de disponer de pruebas rpidas para el diagnstico de algunas ITS es
un instrumento necesario en el Primer Nivel de
Atencin, ya que permiten una mejor efectividad del manejo del paciente.
Tener pruebas rpidas - por lo menos- para
el diagnstico de sfilis y VIH en el Primer Nivel
de Atencin, facilita la captacin temprana y el
tratamiento en la mujer embarazada y su pareja
sexual.

El manejo sindrmico de lcera y uretritis se

usa en todo los pases del mundo, sin necesidad del laboratorio, por el valor predictivo positivo alto de los agentes causales. No sucede lo
mismo con el algoritmo del flujo vaginal que
puede llevar a sobretratar a pacientes en las regiones donde la prevalencia para algunas infecciones es baja. En estas condiciones la utilizacin de las pruebas rpidas para Ng y Ct pueden
ser una ayuda imprescindible para mejorar el
valor del algoritmo de manejo sindrmico de flujo vaginal, en atencin primaria.
En el uso del manejo sindrmico se
debe recordar que no todas las infecciones
genitales son ITS y que la valoracin y
tratamiento de parejas debe realizarse
siempre.

LOS MEDICAMENTOS A UTILIZAR EN EL

TRATAMIENTO DEL ENCARE
SINDROMICO DEBEN, EN LO POSIBLE
TENER:
Alta eficacia (mayor del 95%)
Mnimos efectos secundarios
No txicos, especialmente durante el embarazo y la lactancia
Baja posibilidad de favorecer la aparicin de
resistencia
Fcil administracin, en lo posible dosis nica
v/o
Bajo costo

51

ESQUEMAS TERAPUTICOS SUGERIDOS PARA ENCARE SINDRMICO SEGN

ORIENTACIN ETIOLGICA
GERMEN

ELECCIN

ALTERNATIVA

Gonococo

AZITROMICINA 1 g v/o o
CEFTRIAXONA 250 mg i/m.
Cualquiera de ellas en dosis nica

CIPROFLOXACINA 500 mg v/o,

en dosis nica (evitar en
embarazada).

Clamidia

AZITROMICINA 1 g v/o o
DOXICICLINA 100 mg v/o c/12 h
por 7 das (contraindicada en la
embarazada)

TETRACICLINA 500 mg v/o c/6 h

por 14 das (contraindicada
en la embarazada)

Sfilis temprana

PENICILINA G BENZATNICA 2.4 MUI

i/m dosis nica. En la embarazada
2 dosis (1 por semana)

DOXICICLINA 100 mg v/o c/12 h

por 14 das (contraindicada
en la embarazada)

Herpes simple

ACICLOVIR 400 mg c/8 horas

v/o, por 7 das

VALACICLOVIR 1 g v/o c/12 h,

por 7 das (igual efectividad,
pero mayor costo)

Tricomonas

METRONIDAZOL 500 mg v/o c/12 h

por 7 das o METRONIDAZOL 2 g v/o
dosis nica (no recomendados en
1er trimestre de embarazo)

METRONIDAZOL tabletas vaginales

de 500 mg/da, durante 10 das
(evitar en el 1er trimestre
de embarazo)

Candida

Derivados azlicos de aplicacin

tpica (tabletas u vulos):
CLOTRIMAZOL 100 mg/d o
MICONAZOL 200 mg diarios.
Cualquiera de ellos por 7 das o
ISOCONAZOL 600 mg, dosis nica o
FLUCONAZOL 1 tableta de
150 mg v/o en toma nica.
Evitar cualquiera de ellos en el
1er trimestre de embarazo

En la embarazada:
NISTATINA 100.000 U,
1 tableta intravaginal
diaria por 14 das

Agentes de vaginosis
bacteriana

METRONIDAZOL 2 g v/o, dosis

nica o METRONIDAZOL 500 mg
c/12 horas v/o, por 7 das.
En cualquiera de sus formas evitarlo
en el 1er trimestre de embarazo.

CLINDAMICINA 300 mg c/12 h,

v/o, por 7 das. De eleccin
en la embarazada.

Agentes de EIP (Ng, Ct,

anaerobios, bacilos
gram negativos,
estreptococos y
anaerobios

Tratamiento ambulatorio:
AZITROMICINA 1 g v/o, +
CIPROFLOXACINA 500 mg v/o,
ambas en dosis nica +
METRONIDAZOL 500 mg c/12 h,
por 7-14 das segn evolucin

CEFTRIAXONA 250 mg i/m +

AZITROMICINA 1 g, ambas en dosis
nica + METRONIDAZOL 500 mg
v/o 7-14 das o i/v

52

EN TODOS LOS CASOS ES

RECOMENDABLE LA INTERVENCIN DE
UN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
(Mdico, Lic. de Enfermera, Lic. de
Psicologa y Lic. en Trabajo Social).

Confidencialidad
Privacidad y confidencialidad deben ser esencialmente respetadas para evitar la discriminacin y estigmatizacin que habitualmente origina el hecho de tener o presumirse la existencia
de una ITS. La confidencialidad se encuentra en
la base de la relacin mdico-paciente, protege
la comunicacin y la intimidad, favorece al acercamiento al Sistema de Salud al tratamiento precoz. Esa confianza entre el mdico y el paciente
debe ser preservada. La atencin interdisciplinaria
hace que la guarda del secreto sea ms dificultosa, pero el equipo de salud involucrado en dicha atencin est obligado tambin a guardar
secreto. Para realizar la anamnesis, el examen
fsico del paciente, obtener el consentimiento
para solicitar los estudios paraclnicos, dar la informacin necesaria y la consejera, se necesita
un ambiente adecuado que contemple la
privacidad del paciente.
Consentimiento
El consentimiento informado es condicin
imprescindible para lograr una buena adhesin
del paciente en relacin al tratamiento y sus controles, as como para poder indicar la realizacin
de los estudios, especialmente la serologa para
VIH y el respeto a la autonoma y toma de decisiones del usuario del sistema de salud.
Consejera
Es un proceso dinmico de dilogo (entrevista) mediante el cual una persona informada

ayuda a otra, orienta lo que significa el diagnstico si es positivo o negativo, lo que implica el
tratamiento y los cuidados que se deben tomar.
Es un proceso de escucha activa centrado en la
persona que presupone una relacin de confianza entre ambos interlocutores. Contribuye a la
prevencin de la transmisin del VIH as como
de las otras ITS, tanto en los niveles de salud
primario, secundario o terciario.
Apunta a romper la cadena de transmisin
de las ITS/SIDA en la medida que propicia una
reflexin sobre los riesgos de infeccin, permite
evaluar la percepcin de los mismos y eventualmente desarrollar acciones de prevencin.
Todo paciente que llegue a un servicio en el
que se apliquen los algoritmos de manejo de
ITS, debe recibir consejera en el momento de
su primer consulta. Es una prctica que ofrece
las condiciones necesarias para intercambiar conocimientos, emociones, sentimientos y permite superar situaciones de conflicto.
La exposicin visual y la entrega de materiales educativos en la sala de espera de los pacientes, favorece la comprensin, retencin y difusin de la informacin y las medidas preventivas.
Contenidos
Tcnicas y prcticas de relaciones sexuales
que minimicen el riesgo de contraer ITS (sexo
sin penetracin, uso correcto del preservativo,
fortalecimiento de la capacidad de la mujer en
el cuidado de su salud y negociacin del preservativo con su pareja sexual)
Informacin sobre las vas de transmisin de
todas las ITS, enfatizando sus frecuentes asociaciones y la alta frecuencia de las formas
asintomticas.
Explicar a los pacientes con ITS la necesidad
de que deben cumplir el tratamiento completo, y no suspenderlo porque se sientan mejor.

53

Adems de informarles que deben usar condn

hasta completar el plan teraputico.
Ofrecer el examen serolgico que detecta
anticuerpos para VIH.
Ayudar a resolver los problemas, toma de
decisiones, as como contener y orientar en las
crisis.
Ofrecer apoyo sicolgico y social al paciente, la pareja y eventualmente a la familia o allegados, mediante un equipo especializado
Contactos
Es necesario tratar a las parejas sexuales que
se identifiquen, aunque sean asintomticas.
A travs de la entrevista epidemiolgica en
la que se toma conocimiento de las conductas
del paciente, se procurar que ste asuma la responsabilidad social de su enfermedad, aconsejndole sobre la necesidad y forma de comunicar su condicin a sus contactos sexuales, con
la finalidad de que acudan a un servicio adecuado de prestacin de salud.
Se le brindarn dos opciones: autogestin o
intermediacin de un tcnico del equipo

54

asistencial que le garantice la confidencialidad

de los datos.
Condones
En la entrevista se le darn al paciente los
argumentos necesarios para que l y su pareja
incorporen el uso del preservativo.
Se le informar sobre las caractersticas relevantes de los preservativos tales como:
Fecha de vencimiento menor de 4 aos
Cmara de aire conservada
Envase en buen estado
Marca autorizada por MSP segn lista
Mantenerlos lejos del calor
Utilizacin de lubricantes acuosos
Cuidados en el manejo con los anillos y
uas en mal estado
Utilizacin durante toda la relacin
Tambin sobre las prcticas de erotizacin
del mismo que lo hagan ms aceptable
para l y su pareja.
Todo lo anterior le facilitar asumir prcticas
de sexo ms seguras, previniendo la adquisicin
de una ITS.