INTERVENCIONES PSICOTERAPUTICAS EN EL

TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

Jos Juan Avila Escribano

Correspondencia
JOS JUAN AVILA ESCRIBANO
C/ Toro, 84-90, 3 D
37002- SALAMANCA
Telfono: 923-216067
Correo electrnico: javilae@intersep.org.

RESUMEN
Las tcnicas psicoteraputicas son esenciales actualmente en el tratamiento del
alcoholismo. En el presente trabajo se realiza una revisin de aquellas
estrategias que, en diferentes estudios controlados, se ha comprobado su
eficacia. En todas ellas se describen los fundamentos tericos en los que estn
basadas, cmo se desarrollan temporalmente y los resultados obtenidos.
Estas estrategias psicoteraputicas son: terapias motivacionales, terapias
conductistas, terapia de refuerzo comunitario, terapia de familia, terapias de
grupo y terapia para reducir el consumo de alcohol.
Palabras clave: alcoholismo, psicoterapia, motivacin, terapia de grupo

SUMMARY
Nowadays, psychotherapeutic techniques are really important in the alcoholism
treatment. In this study, those strategies which efficacy has been proved in
several controlled studies are reviewed. Besides, it is summarized their
theoretical basics, how they develop in the time and what achieved results are.
These psychotherapeutic strategies are: motivational therapies, behavioral
therapies, community reinforcement approach, family therapy, group therapies
and techniques to reduce drinking.
Keywords: Alcoholism; psychotherapy; motivation; psychotherapy, group.

INTRODUCCIN
Cuenta William Wilson (1), cofundador de Alcohlicos Annimos, que C. G. Jung
aconsej a un paciente alcohlico al que estuvo tratando durante un ao sin
mucho xito, que intentara la conversin religiosa como ltimo recurso; l
mismo reconoce que algo de naturaleza similar debi ocurrirle cuando tom la
decisin de abandonar el consumo de alcohol y mantenerse abstinente;
posteriormente, este fenmeno pas a constituir un elemento esencial de la
teora de los grupos de Alcohlicos Annimos, junto con el efecto beneficioso de
la ayuda a los dems. Esta ancdota viene a cuento porque en ella se dan 2
hechos: 1) la escasa eficacia de las tcnicas psicoanalticas en el tratamiento
del alcoholismo; 2) el nacimiento de una nueva tcnica psicoteraputica para el
tratamiento de esta enfermedad.
En la actualidad las tcnicas psicolgicas constituyen la base fundamental del
tratamiento del alcoholismo, y entre ellas las tcnicas grupales han sido las que
mayor reconocimiento y xito han tenido, aunque poseemos mayores
conocimientos biolgicos acerca de la dependencia del alcohol que han
permitido la utilizacin de mayor nmero de psicofrmacos para su tratamiento.
En 1975 Emrick (2) realiz una exhaustiva revisin de las publicaciones que
versaban sobre la eficacia de los diferentes tratamientos en el alcoholismo y sac
las siguientes conclusiones: 1) el alcoholismo tena, en general, buen pronstico;
2) el porcentaje de pacientes sometidos a tratamiento que alcanz la abstinencia
era significativamente mayor que el de aquellos que no lo recibieron, pero no
encontr diferencias significativas entre diversas tcnicas teraputicas, ni los
resultados fueron diferentes en funcin de la intensidad del tratamiento aplicado.
Ms recientemente Miller y cols. (3) realizaron una revisin similar y pudieron
establecer un perfil de eficacia de las diferentes modalidades teraputicas que se
estaban usando en el tratamiento del alcoholismo; en ese perfil se seala qu
estrategias son ms eficaces que otras y cuales son totalmente ineficaces (Tablas
1 y 2).
Desde el estudio de Miller (3) podemos afirmar que en este campo ha habido
un avance considerable, que se puede concretar en los siguientes puntos:
1. Es muy importante la motivacin del paciente y terapeuta para conseguir la
abstinencia. En el caso del paciente no hay que desdear las medidas de
coercin (familiares, sociales, legales, laborales) que se pueden ejercer sobre
ste para iniciar el tratamiento; algunos autores buscan y manejan
adecuadamente este tipo de situaciones. En el caso del terapeuta su escasa
motivacin le impide ver la enfermedad, o desconfa de la capacidad del
paciente, o le reprocha las oscilaciones propias de esta enfermedad o siente
desmoralizacin ante este tipo de patologa (4).
2. La duracin del tratamiento y/o seguimiento est en relacin directa con el
resultado teraputico.

3. Hay unos elementos comunes en todo tipo de intervencin psicoteraputica.

Estos tienen como finalidad establecer y mantener una buena relacin
teraputica. Luborsky (5) hace las siguientes recomendaciones para mejorar
esta relacin:

a. Apoyar los deseos del paciente para alcanzar sus objetivos, mediante la
b.
c.
d.
e.
f.

revisin peridica de los mismos para comprobar lo conseguido.

Ofrecer comprensin y aceptacin del paciente.
Manifestar aprecio por el paciente.
Sostener con actitud realista que los objetivos son fcilmente
alcanzables.
Reconocer los progresos.
Estimular a los pacientes para que expresen libremente sus sentimientos.

4. Hay que prestar ms atencin a los diferentes trastornos psicopatolgicos

asociados.
5. Diferentes tipos de pacientes responden mejor a diferentes clases de
tcnicas.
6. Es necesario, por lo tanto, asignar adecuadamente a los pacientes a las
diferentes tcnicas con lo que se incrementar su efectividad y eficiencia.
Sin embargo nos vamos a encontrar con una serie de dificultades como : 1)
abandono prematuro del tratamiento (los datos que poseemos sobre esta
cuestin son muy contradictorios; algunos estudios (6) sealan que el 58% de
pacientes alcohlicos se adhieren al tratamiento); por otra parte no se han
encontrado variables que vayan asociadas al abandono teraputico. 2) La
poblacin alcohlica es muy heterognea en funcin de cuatro tipos de
variables: variables sociodemogrficas, variables de la dependencia del alcohol,
de personalidad y psicopatolgicas. 3) Hay una ausencia de criterios para
asignar adecuadamente los pacientes a las diferentes clases de intervencin
psicoteraputica; sin embargo se puede establecer una correspondencia entre
las caractersticas de los pacientes y las diferentes tcnicas. Beutler (7) describe
que los pacientes impulsivos con personalidad antisocial se beneficiarn ms de
las tcnicas cognitivas y conductuales (entrenamiento en habilidades); para los
pacientes con mayor capacidad de internalizacin las psicoterapias de insight
son las ms apropiadas; para los pacientes ms resistentes a entrar en
tratamiento es preferible utilizar tcnicas menos directivas e intervenciones
paradjicas; finalmente aquellos con mayor severidad del alcoholismo se
beneficiarn ms de tratamientos ms intensos, como internamiento. 4)
Tampoco se dispone de experiencia contrastada acerca de cul es el dispositivo
ms adecuado para organizar y desarrollar las diferentes estrategias en cada
paciente.
En el tratamiento del alcoholismo es clsico describir varias fases; la primera es
la fase de contacto inicial en la que es fundamental conseguir una buena
relacin que puede marcar, favorable o desfavorablemente, el desarrollo

ulterior del tratamiento del alcoholismo; en la segunda se realiza el tratamiento

del sndrome de abstinencia, y es ms conocida aunque mal llamada fase de
desintoxicacin; y la tercera es la fase de consolidacin y mantenimiento de la
abstinencia o de deshabituacin; es precisamente en esta fase cuando las
tcnicas psicoteraputicas se utilizan de manera preponderante. En la presente
revisin se describirn aqullas cuya eficacia se ha comprobado en diferentes
estudios comparativos que se han realizado. En cada una de ellas se evaluarn
cuatro apartados: los fundamentos tericos en los que estn basadas, los
objetivos de tratamiento, el desarrollo y los resultados teraputicos.

TERAPIAS COGNITIVAS
Estn destinadas a modificar las creencias y pensamientos errneos que los
pacientes alcohlicos poseen acerca del consumo de alcohol y/o alcoholismo.
Dentro de stas hay que distinguir varias tcnicas.
Terapias Motivacionales
La Terapia motivacional de Miller y Rollnick (8) es una intervencin
sistematizada, destinada a provocar un cambio en los pacientes con problemas
de alcohol; est basada en los principios de la psicologa motivacional (las
personas cambian slo si tienen suficiente motivacin; hay dos tipos de
motivacin, interna y externa; en esta ltima se incluyen la prdida de trabajo,
separacin y retirada del permiso de conducir) y en el modelo transterico del
cambio de Prochaska y Di Clemente (9) segn el cual la persona pasa por
diferentes fases hasta alcanzar el cambio. Las terapias motivacionales tienen
una serie de elementos comunes:
DAR FEEDBACK: mostrar los resultados y ponerlos en relacin con el consumo
de alcohol, o bien reafirmar la favorable evolucin. RESPONSABILIDAD: mostrar
que es el paciente quien tiene que tomar la decisin de cambiar y debe elegir
las posibilidades de intervencin. Esto evita los abandonos. ADVERTENCIA:
sealar los problemas y razones para el cambio y dar recomendaciones de
cmo hacerlo; sealar los peligros y riesgos de la abstinencia y advertir al
paciente de las consecuencias pero con optimismo; magnificar las excelencias
del cambio. MENU DE POSIBILIDADES : ofrecer varias alternativas para
conseguir la abstinencia. EMPATA: dar apoyo, atencin, simpata; todo lo
contrario de confrontacin, suspicacia, actitud directiva; AUTOEFICACIA:
mostrar optimismo sobre las posibilidades del cambio. Entre las terapias
motivacionales hay que destacar dos:
1. Terapia para incrementar la motivacin (10, 11).
1.1.- Fundamentos tericos: Son los descritos en prrafos anteriores
1.2.- Objetivos de tratamiento: Estos consisten en estimular al paciente para
modificar el consumo de alcohol, y promover un cambio en l. Los autores
mencionados (8,10,11) han descrito 5 principios bsicos que subyacen en este

tipo de intervencin: Expresar empata que se traduce en respeto y

comprensin, escuchar ms que hablar y persuasin sutil. Desarrollar
discrepancia: con el fin de adquirir conciencia de su enfermedad, explorar los
pros y contras de su conducta; Miller (12) utiliza la paradoja; El objetivo es
romper la ambivalencia. Evitar discusiones: hay que evitar la confrontacin con
el paciente; aunque la negacin es uno de los mecanismos ms caractersticos
del alcoholismo, con frecuencia es ms consecuencia del terapeuta que del
propio enfermo; hay que evitar diagnsticos o etiquetas, tales como
alcoholismo. Seguir la resistencia: tanto la ambivalencia como la negacin hay
que asumirlos como normales; sin embargo se pueden atacar mediante algunas
estrategias como las paradojas, reformulando las consecuencias y permitiendo
que el paciente tenga toda la libertad para cambiar. Promover confianza: las
personas slo cambian si creen que pueden tener xito en el cambio; pensar
esto no es pecar de optimismo y puede ser til explorar como stas tuvieron
xito en el pasado en otras reas.
1.3.- Desarrollo: Es un modelo de intervencin breve pues se desarrolla en 4
sesiones. Despus de la sesin de valoracin inicial, en la primera sesin se le
exponen los resultados hallados en la evaluacin y que son consecuencia
directa del consumo de alcohol, por lo que es necesario reducir o eliminar el
consumo del mismo. Una semana ms tarde, en la segunda sesin, se evalan
los resultados conseguidos y se estimula la motivacin del paciente; en las dos
sesiones siguientes, distanciadas entre s seis semanas, se contina con la
evaluacin de los resultados y se estimula al paciente a continuar en la misma
direccin.
1.4.- Resultados: Se han realizado mltiples estudios con diferentes grupos
de poblacin y en todos ellos se ha comprobado que esta tcnica es eficaz. Los
pacientes reducan significativamente el consumo de alcohol y este efecto se
mantena durante varios meses. (12).
2. Intervenciones breves (13, 14)
Un problema muy frecuente entre las personas que presentan problemas
derivados del consumo excesivo de alcohol o que constituyen poblacin de
riego es el bajo porcentaje de estos que acude a un servicio solicitando ayuda.
Una solucin a estas dificultades es la intervencin en atencin primaria; as se
han desarrollado en los ltimos aos diversos modelos de intervencin breve.
2.1.- Fundamentos tericos: Son los mismos que en la tcnica anterior.
2.2.- Objetivos teraputicos: Las intervenciones breves son tiles para
derivar los pacientes a un centro de tratamiento especfico, para reducir el
consumo de alcohol en sujetos de riesgo, en personas jvenes que no se han
planteado la abstinencia como objetivo y cuando la accesibilidad a un
tratamiento especfico es difcil o cuando ste no existe.
2.3.- Desarrollo: Este tipo de estrategias se realiza entre 1 y 4 sesiones y
requieren 30-60 minutos. La intervencin breve se inicia con una evaluacin
global del paciente y del consumo de alcohol mediante una entrevista
estructurada, cuestionarios, y pruebas biolgicas; despus se presentan los
hallazgos de la evaluacin de una manera neutra, objetiva, clarificando los

hallazgos y solicitando opinin o parecer al paciente. Posteriormente se da

consejo respecto al consumo de alcohol o se pacta con l el nivel de consumo.
En las intervenciones breves se suele dar material de apoyo acerca de la
enfermedad y sus consecuencias.
2.4.- Resultados: Estudios realizados sobre la eficacia de este tipo de
intervenciones, tanto en diferentes dispositivos especficos de tratamiento,
como en atencin primaria han puesto de manifiesto que entre el 10-30% de
pacientes reduce el consumo de alcohol; adems acuden con menos frecuencia
a otros dispositivos sanitarios por problemas somticos relacionados con el
consumo de alcohol; esta reduccin del consumo se produce de manera similar
en los varones que en las mujeres y en los diferentes grupos de poblacin
segn su edad. Finalmente, hay un porcentaje mayor de pacientes que
recibieron intervencin breve que aceptan acudir a servicios especficos de
tratamiento del alcoholismo. Sin embargo, tambin parece claro que a pesar de
su eficacia las intervenciones breves no son suficientes para abordar este tipo
de pacientes, pues la tasa de retenciones es muy baja (13).

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
HABILIDADES

DE

ENTRENAMIENTO

EN

Tambin se la denomina y considera como terapia de amplio espectro. Est

destinada a mejorar las habilidades cognitivas y de conducta para cambiar el
consumo de alcohol y mantener la abstinencia. De forma simple este tipo de
terapia ayuda a los pacientes a RECONOCER las situaciones de consumo,
EVITARLAS y ENFRENTARSE a ellas. Es una estrategia teraputica estructurada,
orientada hacia objetivos concretos y centrada en los problemas inmediatos
(aqu y ahora); sin embargo es flexible y adaptable a las necesidades
individuales de cada paciente y es compatible con cualquier otro tipo de
intervencin teraputica (15).
1.
Fundamentos tericos: entiende el alcoholismo como el resultado de
un proceso de aprendizaje mal adaptado y el objetivo es corregir dicha
conducta y reemplazarla por otras ms adaptadas. En este contexto el consumo
se realiza siguiendo el esquema descrito en la Figura 1 (16). En los ltimos 15
aos han aparecido diversas tcnicas que varan en duracin, contenido,
espacio, etc., pero todas utilizan los mismos principios o componentes: 1)
anlisis funcional: se trata de identificar los pensamientos, sentimientos,
circunstancias y estmulos externos relacionados con el consumo de alcohol que
facilitan el mantenimiento de la enfermedad o inducen a recadas en el futuro.
2.
entrenamiento en habilidades: se ensea, mediante entrenamiento,
hbitos ms sanos y estrategias de enfrentamiento a los problemas cotidianos
de la vida que este tipo de personas puede haber olvidado o nunca aprendido.
Al principio el aprendizaje est destinado a controlar el consumo de alcohol;
posteriormente el entrenamiento se centra en conseguir habilidades
interpersonales e intrapersonales.

3.
Objetivos del tratamiento: aprender habilidades para mantener la
abstinencia; identificar las situaciones de alto riesgo o factores precipitantes,
tanto internos como externos, fomentar el manejo de afectos dolorosos,
mejorar el funcionamiento interpersonal, cambiar los refuerzos contingentes.
4.
Desarrollo: es una terapia breve, pues consta de 12 sesiones de 60
min. de duracin cada una, en las que el terapeuta participa muy activamente.
El desarrollo de cada sesin est estructurado claramente; as al inicio de la
sesin se realiza una revisin de las tareas realizadas en casa y una valoracin
del estado actual; despus se pasa a la explicacin y desarrollo de un tema;
hay temas cuyo desarrollo es obligatorio y otros son de libre eleccin del
paciente. En el ltimo tercio de sesin se realiza el aprendizaje de habilidades
mediante la escenificacin de determinadas situaciones.
5.
Resultados: diferentes estudios han sealado que las personas
sometidas a este tratamiento presentan una evolucin mejor; si se compara
esta tcnica con otras su efectividad es similar o mayor a llas; adems esta
efectividad se incrementa cuando se aade a otros tratamientos. Finalmente es
muy til en determinados grupos de pacientes como personas con trastorno
antisocial de la personalidad o con trastornos psicopatolgicos asociados y en
pacientes con pocos sntomas de dependencia; tambin en situaciones de
riesgo de recada.

PREVENCIN DE RECAIDAS
Marlatt y Gordon (17) definen la Prevencin de Recadas como una terapia
cognitivo-conductual que combina entrenamiento en habilidades conductuales
junto con tcnicas cognitivas para ayudar al sujeto a mantener un cambio
conductual deseado.
1.
Fundamentos tericos: se parte del principio que la recada es un
proceso transitorio, no un fracaso teraputico, en la evolucin de la enfermedad
y empieza bastante antes de reiniciar el consumo de alcohol. Un aspecto central
de este modelo son los factores de riesgo que pueden precipitar una recada y
las respuestas que el sujeto da a estas situaciones. Las personas con
respuestas ineficaces a estas situaciones experimentarn falta de confianza que
junto con las expectativas positivas por el consumo de alcohol pueden provocar
un consumo del mismo, generando sentimientos de culpa que con el efecto
positivo del alcohol le inducir a seguir bebiendo. Estos factores son de 2
clases: determinantes inmediatos y antecedentes ocultos (Figuras 2 y 3) (18).
Entre los determinantes inmediatos estn las situaciones de alto riesgo como
estados emocionales negativos, que pueden ser causados por percepciones
intrapersonales ante ciertas situaciones o como respuestas al ambiente;
situaciones de conflicto interpersonal; situaciones de presin social y estados
afectivos positivos (celebraciones). Despus sucede el
desliz (consumo
ocasional de alcohol) que puede no conducir a una recada pero es un riesgo
muy grande. Frecuentemente despus del desliz suelen aparecer sentimientos
de culpa que junto a las expectativas positivas del alcohol inducen al consumo

que finaliza en la recada. Marlatt y Gordon (17) han descrito una reaccin que
ellos llaman el efecto de la violacin de la abstinencia; esta reaccin se centra
en la respuesta emocional que el sujeto tiene ante el desliz. Las personas que
atribuyen el desliz a un fracaso personal experimentan ansiedad, depresin,
sentimientos de culpa que les puede inducir al consumo de alcohol; las
personas que atribuyen el desliz a una incapacidad de controlarse recaern con
ms frecuencia que los que piensan que ha sido por ser ineficaces en el manejo
de las situaciones; stos piensan que de los errores se puede aprender.
Tambin se han descrito una serie de antecedentes ocultos como el estilo de
vida que lleva el paciente o el nivel de estrs al que est sometido que pueden
conducir a que el sujeto se ponga en situacin de riesgo; otros antecedentes
ocultos son determinados factores cognitivos como racionalizacin, negacin y
deseo de gratificacin inmediata, que pueden provocar mayor vulnerabilidad
ante el alcohol.
2.
Objetivos: prevenir y anticipar las recadas; manejar adecuadamente una
recada de manera que las consecuencias adversas sean mnimas y sacar
provecho de la experiencia y buscar un estilo de vida equilibrado as como
reducir los peligros que afectan a la salud.
3.
Desarrollo: Es una tcnica breve, muy estructurada, con un desarrollo de
cada sesin perfectamente establecido y muy similar a la tcnica anterior. Se
asignan tareas para realizar en casa y se realiza la escenificacin de diferentes
situaciones de riesgo. Hay dos fases: primero analizar las situaciones de riesgo
actuales y/o futuras y aprendizaje de habilidades para enfrentarse mejor a las
situaciones de riesgo. Las estrategias que se utilizan son variadas pero todas
persiguen aprender habilidades de enfrentamiento, conseguir una
reestructuracin cognitiva y buscan un equilibrio en el estilo de vida del
paciente.
4.
Resultados: los estudios realizados hasta la fecha han comprobado su
eficacia tanto en la reduccin del nmero de recadas como en su intensidad;
pero la tasa de pacientes abstinentes es similar a otro tipo de terapias, aunque
el nmero de das de consumo de alcohol est reducido; la evolucin mejora si
se aade a ste psicofrmacos u otras modalidades teraputicas (18).

TERAPIAS CONDUCTISTAS O CONDUCTUALES

Tratamiento de Exposicin a Estmulos (19, 20).
1. Fundamentos tericos: Se basa en la teora del condicionamiento clsico
segn la cual diversos estmulos del entorno del paciente alcohlico como
olores, lugares, personas y situaciones, asociados todos al consumo de alcohol
pueden despertar deseos en el futuro, aunque la naturaleza exacta de esta
respuesta no se conoce pues puede ser que est condicionado el efecto
placentero o los sntomas de abstinencia. Por otra parte, la teora del
aprendizaje social sugiere que estmulos relacionados con el alcohol pueden
anular las estrategias de enfrentamiento y sus propias creencias, de modo que

el sujeto no las utilice y recaiga. As pues, la presentacin repetida de un

estmulo asociado al consumo de alcohol ante un paciente, evitando la
respuesta, puede que extinga las respuestas condicionadas; por otra parte, el
aprendizaje de estrategias de enfrentamiento ante situaciones en las que el
alcohol est presente genera confianza y sentimientos de control en la persona.
2. Objetivos: ensear a identificar las situaciones de alto riesgo; exponer al
paciente a esos estmulos hasta que desaparezca el deseo por el alcohol;
aprender estrategias cognitivas y de conducta para resolver adecuadamente las
situaciones de alto riesgo.
3. Desarrollo: la tcnica se realiza entre 6-10 sesiones y existen varias
frmulas. Se puede utilizar esta tcnica para controlar el consumo de alcohol o
en contextos de abstinencia. Antes de iniciar el tratamiento se realizan 2
valoraciones: 1) valoracin de las respuestas al estmulo; 2) valoracin de las
situaciones que despiertan deseo. Despus se presenta una bebida alcohlica y
se pide que la huela (1-5 min.) y ver tipo de respuestas; ms tarde imaginar
situaciones de alto riesgo y aprender estrategias como diferir el consumo;
pensar en las consecuencias negativas, en los efectos positivos del no consumo
y en actividades placenteras, y finalmente utilizar consumos alternativos (20).
4. Resultados: hay pocos estudios controlados y alguno de llos se ha realizado
en pacientes sin dependencia del alcohol y cuyo objetivo era el consumo
moderado. En estudios llevados a cabo en pacientes abstinentes la evolucin
fue satisfactoria. Monti y cols. han sealado que los factores que estn
relacionados con una mejor evolucin son: menor respuesta a los estmulos
alcohlicos, mayor confianza del sujeto y utilizacin de estrategias para reducir
el impulso del consumo (19).
Tratamiento Aversivo (21).
Hay diferentes mtodos: 1) aversin mediante la provocacin de nauseas con
Litio, emetina, apomorfina; 2) aversin provocada por shock elctrico; 3)
aversin por parlisis respiratoria; y 4) sensibilizacin encubierta que consiste
en provocar nauseas mediante imgenes u olores desagradables ante la
presencia de alcohol. Debido a que este procedimiento es incruento, no es
costoso y ms fcilmente utilizable en rgimen ambulatorio, me referir a l
1. Fundamentos tericos: est basado en el condicionamiento clsico.
2. Objetivos: mantenimiento de la abstinencia.
3. Desarrollo: es una terapia breve que se puede desarrollar entre 2-6
sesiones; se trata de provocar nauseas mediante A. valrico, mientras el
paciente imagina escenas de consumo de alcohol. Antes de la sesin conviene
comprobar que el paciente no ha consumido alcohol.
4. Resultados: son contradictorios probablemente porque la aplicacin de esta
tcnica no se realice correctamente.
Contratos De Contingencias (22).
Es una estrategia destinada a estimular el cambio de conducta mediante la
concesin de recompensas si el paciente cumple los objetivos del tratamiento o

por el contrario se emplean medidas punitivas si el paciente desarrolla una

conducta no deseada.
1.- Fundamentos tericos : Esta tcnica se basa en el condicionamiento
operante, segn el cual, el consumo de alcohol es una conducta que se
mantiene por los efectos bioqumicos reforzantes del alcohol y por las
influencias ambientales reforzantes. Por otra parte, estudios animales han
demostrado que la mayor disponibilidad de otras fuentes gratificantes,
diferentes al alcohol, disminuyen el consumo y que prdidas directas o
indirectas, relacionadas con el consumo de alcohol, disminuyen el consumo del
mismo. As pues, modificando las circunstancias ambientales que supongan un
refuerzo positivo o negativo podemos modificar la conducta alcohlica y facilitar
el cambio de la misma.
2.- Objetivos del tratamiento: en primer lugar, el objetivo es el cambio de la
conducta alcohlica y conseguir la abstinencia; en segundo lugar, cumplir con el
tratamiento y atender a las consultas establecidas.
3.- Desarrollo: normalmente el desarrollo de esta tcnica se realiza mediante la
formulacin de un contrato en el que se especifica el cambio de conducta
deseado, la duracin del tratamiento, el tipo de monitorizacin y control que se
va a realizar (determinaciones de alcohol en el aparato respiratorio o sangre,
etc,) y tipo de premios y/o castigos que se establecern.
4.- Resultados: Esta tcnica se utiliza para complementar otro tipo de
intervenciones. Los resultados de diferentes estudios han demostrado su
eficacia tanto en la reduccin del consumo de alcohol (en jvenes y en
pacientes con trastorno dual, principalmente esquizofrnicos o con CI.
Bordeline). Esta tcnica tiene un inconveniente y es que no siempre es posible
disponer de un analizador para realizar determinaciones de alcoholemia.
Terapia de Refuerzo Comunitario (Cra) (23, 24).
Consiste en dar incentivos a los pacientes alcohlicos para que dejen el alcohol
y conseguir su recuperacin, mediante el aprovechamiento de los recursos
sociales, familiares, de empleo y diversin; como hace mucho hincapi en los
aspectos sociales, es muy til en pacientes con el mayor grado de exclusin
social, minoras tnicas, etc. (24). Es un programa teraputico de amplio
espectro y adems es compatible con cualquier otro tipo de intervencin.
1. Fundamentos tericos: la CRA reconoce que los apoyos socio-comunitarios
son importantes para conseguir la abstinencia; as pues est basada en los
principios de la teora del cambio y de la psicologa conductista por lo que utiliza
las tcnicas que de llas se han derivado y que en parte hemos descrito.
2. Objetivos: los 2 objetivos principales son eliminar los efectos reforzantes del
alcohol e incrementar los efectos reforzantes de la sobriedad; es decir, aspira a
modificar las conductas desadaptativas propiciadas por el alcoholismo,
conseguir la abstinencia, mantener la integracin social, fomentar el desarrollo
de actividades placenteras, todo ello mediante tcnicas de aprendizaje. Algunos
programas incorporan tcnicas de ayuda y manejo para mujeres de pacientes
sin motivacin para cambiar su conducta con el alcohol.
3. Desarrollo. Las diferentes estrategias que suelen utilizarse son (23):


Anlisis funcional: Consiste en valorar los antecedentes del consumo de
alcohol (antecedentes externos: con quien, donde, cuando, y antecedentes
internos: pensamientos y sentimientos previos al consumo), desarrollo del
consumo y consecuencias del mismo. El segundo paso es realizar un anlisis
funcional de las actividades recreativas realizadas sin alcohol.

Pactar un periodo de abstinencia: permite fomentar una buena relacin,

establecer objetivos conjuntamente, experimentar la sobriedad, aprender a
controlarse y ganar confianza y aprender nuevos hbitos.

Utilizar Disulfiran: VENTAJAS: ganar confianza, disminuir las disputas en

la familia, reducir los deslices, reduccin de decisiones complicadas, incremento
de terapia.

Establecer un plan teraputico a largo plazo.

Incrementar los refuerzos positivos: buscar actividades de ocio, organizar

actividades de ocio, bsqueda de empleo.

Entrenamiento en habilidades bsicas: habilidades de comunicacin,

solucin de problemas, habilidades para rechazar el alcohol.

Implicacin de la familia.
4. Resultados: se han realizado algunos estudios comparativos de este mtodo
con los tratamientos tradicionales en los que se comprob que el CRA era
superior, no solo en la variables relacionadas con el consumo de alcohol (ms
das de abstinencia y/o abstinencia ms prolongada) sino que los pacientes
alcanzaban mayor estabilidad social y laboral; adems se ha mostrado eficaz
trabajando con los familiares, mediante la eliminacin de refuerzos positivos del
alcohol; es eficaz tanto en regmenes ambulatorios como en pacientes
ingresados (24).

TERAPIA DE PAREJA/FAMILIA
Es comn comprobar que la dependencia del alcohol provoca conflictos de
pareja y situaciones familiares complicadas como discusiones, aparicin de
celos, separacin, divorcio, violencia y agresividad. Por otra parte la familia
juega un papel importante en el inicio y mantenimiento de esta enfermedad; las
relaciones deterioradas de pareja pueden mantener el consumo de alcohol pues
ste puede tener funciones adaptativas, como facilitar la expresin de
sentimientos o el contacto interpersonal; en la abstinencia, los conflictos
pueden persistir y pueden precipitar una recada.
1. Fundamentos tericos: En el momento actual el modelo terico de abordaje
de la familia que predomina es el modelo sistmico que pone el nfasis en las
interacciones familiares habindose acuado el concepto de Familia Alcohlica
(25). Segn Steinglass y Cols. (25) la conducta alcohlica puede tener dos
funciones: 1) es la seal de alarma de un mal funcionamiento familiar; 2)
puede tener una funcin organizadora del sistema familiar y favorecer el
mantenimiento del mismo como unidad. En cualquier caso, ambos factores
pueden suponer una dificultad aadida para la extincin de la conducta
alcohlica. A corto plazo, el consumo de alcohol puede tener una funcin

adaptadora en la familia que refuerza el mantenimiento de esa conducta.

Posteriormente, el consumo de alcohol, probablemente con matices de
dependencia alcohlica, se integra en el sistema familiar afectando a los
rituales, solucin de problemas y otras conductas especficas de la familia; en
este momento la familia busca y pone en marcha mecanismos de afrontamiento
que comprometen su propio crecimiento y desarrollo. De manera unnime
mltiples estudios sealan que es positiva la participacin de la familia en el
tratamiento del alcoholismo: hay un mejor cumplimiento teraputico, la
evolucin es ms favorable y, en el seguimiento, las familias abstinentes
funcionan mejor que las familias de los pacientes alcohlicos que han recado
(26).
2. Objetivos: el primer objetivo es eliminar o reducir el consumo de alcohol y
apoyar los esfuerzos que el paciente hace para cambiar, para lo cual es
necesario cambiar los patrones de interaccin relacionados con el alcohol
(pasados o futuros). El segundo objetivo es mejorar y modificar el sistema
familiar como recuperar relaciones sociales y resolver conflictos. Tercer objetivo
mantener la abstinencia.
3. Desarrollo: Despus de unas sesiones de valoracin, tanto de la
dependencia como de las relaciones matrimoniales (nivel de satisfaccin, de
comunicacin, sexualidad, cambios deseados) y en las que pueden surgir
algunos inconvenientes como acudir a la sesin bajo los efectos del alcohol,
riesgo de violencia o situacin de crisis familiar, comienza la terapia que se
desarrolla a lo largo de 10-20 sesiones, perfectamente estructuradas. Las
primeras sesiones se centran en la reduccin y abstinencia del alcohol mediante
el establecimiento de un compromiso en el que se especifican las tareas que
cada miembro de la pareja/familia debe realizar, la posibilidad de tomar
aversivos del alcohol bajo la supervisin de la familia. Una vez conseguida la
abstinencia las sesiones se centran en las relaciones matrimoniales, marcadas
por el resentimiento y miedo al futuro en la esposa y culpa y deseo de
reconocimiento en el paciente, que pueden ocasionar tensin; para ello es
necesario incrementar los intercambios positivos (realizar actividades pensando
en la otra persona, planificar actividades recreativas conjuntamente, introducir
objetos y acontecimientos de significado especial para la pareja) y resolver los
conflictos y problemas mediante el entrenamiento en habilidades de
comunicacin, resolucin de problemas y cambios de conducta (27).
4. Resultados: aunque diversos estudios comparativos han sealado mejores
resultados con terapia familiar, sin embargo no pueden generalizarse los
resultados porque las tcnicas psicoteraputicas familiares eran diferentes,
algunas tenan orientacin conductista, mientras que otras se basaban en la
teora sistmica; aun ms algunos estudios aplicaban la terapia a grupos de
parejas.

GRUPOS DE AUTOAYUDA (28).

Los grupos de alcohlicos annimos fueron fundados en 1935 en Akron (Ohio)
por Willian (Bill) Wilson y Roberg Smith, con el objetivo de ayudar en la
recuperacin de las personas con esta enfermedad; desde entonces han
surgido diferentes grupos con algunas peculiaridades que les diferencian como
La Sociedad del Cliz, Recuperacin Racional, Organizacin para la Sobriedad,
Mujeres para la Sobriedad y Alcohlicos Rehabilitados en Espaa. El inters que
se ha despertado, en los ltimos aos, por estos grupos es debido a la presin
por reducir costes en este campo y a la eficacia obtenida.
1.
Fundamentos tericos: la dependencia del alcohol es una enfermedad
con componentes espirituales, emocionales y fsicos y que puede ser detenida,
pero no curada.
2.
Objetivos: conseguir la abstinencia aceptando que es una enfermedad
crnica y progresiva; que las personas poseen una incapacidad para controlar el
consumo de alcohol y que la abstinencia absoluta es la nica alternativa; para
ello es necesario saber que se necesita la ayuda de un poder superior y que se
tienen ms posibilidades de xito si se sigue el camino de AA.AA.
3.
Desarrollo: Todos los grupos de autoayuda surgen cuando uno o varios
pacientes con dependencia del alcohol encontraron que los recursos existentes
eran inadecuados a sus necesidades. Todas organizan reuniones con diferentes
modelos o formatos; el desarrollo y direccin de la reunin vara ampliamente
entre los diferentes grupos, adems todos editan publicaciones peridicas. Una
parte muy importante de los grupos es la ayuda del compaero o padrino; ste
ms veterano ayuda y comparte su experiencia con las personas ms noveles.
4.
Resultados: En un estudio comparativo entre terapia de grupo de
alcohlicos annimos, terapia cognitiva y terapia motivacional, al ao y 3 aos
de seguimiento, los pacientes de los tres grupos experimentaron mejora de su
enfermedad, pero los que acudan a AA.AA. estaban ms comprometidos con el
tratamiento de su enfermedad (29).

TERAPIA DE GRUPO (30).

Para muchos autores la terapia de grupo es el mtodo de eleccin en el
tratamiento del alcoholismo; sin embargo, no existe una tcnica
especficamente diseada para el tratamiento de esta enfermedad, ms bien
existen mltiples orientaciones tericas, de manera que podemos afirmar que
cada autor dispone de su propia tcnica; as hay terapias de grupo de
orientacin dinmica, psicodrama, terapia emocional correctiva de Ellis,
psicodrama, cognitiva-conductual (muchas de las tcnicas explicadas
anteriormente pueden realizarse en grupo) y grupos de discusin.
La terapia de grupo puede ser una experiencia de apoyo, teraputica y
formativa o educativa que puede motivar y mantener a los pacientes en
abstinencia. Los factores teraputicos que intervienen son: identificacin,

comprensin de la influencia que el consumo de alcohol tiene en su vida,

comprensin de sus reacciones y de los dems y
aprendizaje en la
comunicacin de sentimientos.
Es difcil hacer una sistematizacin de las diferentes tcnicas grupales por lo
que voy a referirme a nuestra experiencia en este tipo de tcnicas, que en
algunos sentidos es diferente a todo lo reseado anteriormente y que se
denomina Terapia de Grupo Familiar.

TERAPIA DE GRUPO DE FAMILIAR/TERAPIA FAMILIAR MLTIPLE

Es una combinacin de terapia familiar y de grupo. En 1962 Laqueur, Laburt y
Morong (31) de forma experimental iniciaron, lo que ellos denominaron Terapia
Familiar Mltiple, en el tratamiento de pacientes esquizofrnicos ingresados en
el hospital. Se plantearon 2 objetivos: a) mejorar la comunicacin entre los
miembros de la familia; b) mejorar la comprensin de las razones de su
conducta anmala. En general, estos autores encontraron que se daba un
proceso de aprendizaje dentro del grupo, bien directamente, o bien a travs de
analogas, e identificacin.
Existen muy pocas experiencias de este tipo de terapia en el alcoholismo,
aunque en nuestra Unidad se viene practicando desde 1978 (32).
1.
Objetivos: El objetivo principal es mantener la abstinencia del alcohol y
conseguir una reintegracin familiar; evidentemente los objetivos que
sealaban Laqueur y sus colaboradores siguen siendo vlidos; es decir, mejorar
la comunicacin entre los miembros familiares y conseguir una mejor
comprensin de las razones de su conducta anmala.
2.
Desarrollo: Consideramos agentes teraputicos al equipo teraputico
constituido por un psiquiatra, un psiclogo y una trabajadora social y a los
alcohlicos ya rehabilitados y sus esposas. En el grupo la situacin de base de
la que se parte es una situacin transferencial grupal en la cual para el
paciente, en un primer momento, los alcohlicos rehabilitados y el equipo
teraputico son los depositarios del conocimiento que le va a permitir abordar
su problemtica. Desde esta situacin inicial hasta el final de la rehabilitacin
hace un recorrido estructural que le va a permitir el cambio de posicin desde
la dependencia hasta la autonoma. La posicin inicial en el grupo es la
identificacin del paciente alcohlico y su familia con el rehabilitado y su familia,
respectivamente. Los mecanismos que operan a lo largo del desarrollo de la
Terapia Familiar Mltiple y que seran los responsables del efecto teraputico
son: la identificacin que es mltiple, es decir entre diferentes miembros a la
vez; la confrontacin entre los alcohlicos rehabilitados y los que inician
tratamiento; la imitacin de las conductas de los dems, se da un aprendizaje
por analoga y expresin de sentimientos (catarsis). Todo ello va a permitir un
mejor conocimiento de la enfermedad y de las razones de la conducta que
presentan los miembros del grupo; facilita una mayor comunicacin de la pareja
con la consiguiente mejora en las relaciones interpersonales; se produce una

disminucin de los sentimientos de culpa y hay un apoyo dentro del grupo para
el ensayo de nuevas conductas (32).
3.
Resultados: No hay estudios comparativos de los resultados conseguidos
con este tipo de terapia. Gallant y Mallot (33) en una muestra de 118 parejas
que asistieron a sesiones de Terapia de Grupo Familiar, comprobaron que
despus de 18 meses de seguimiento, el 60% de alcohlicos permaneca
abstinentes y que el ndice de separaciones definitivas dentro del grupo era
significativamente menor que en la poblacin general. Otra ventaja es que
aporta una red de apoyo social a estas familias que ya tienen escaso desarrollo,
es decir, puede tener un efecto socializante.

ESTRATEGIAS DE REDUCCIN DEL CONSUMO (34)

El objetivo de las tcnicas psicolgicas, descritas anteriormente, es la
abstinencia del alcohol; algunos pacientes, que no renen criterios de
dependencia, aunque presentan alguno o varios problemas derivados de su
consumo, no se han planteado abandonar el consumo de alcohol por lo que es
conveniente emplear otro tipo de estrategias como control y reduccin del
consumo. En mi experiencia personal siempre he buscado como objetivo la
abstinencia porque muchos pacientes han realizado previamente experiencias
de control y reduccin del consumo que han fracasado; pero nunca he
rechazado el hecho de que algunas personas quieran consumir cantidades
moderadas de alcohol. En estos casos se han empelado diversas estrategias
psicolgicas como:
1.
Monitorizacin del consumo de alcohol: consiste en el registro del
nmero de unidades de alcohol consumidas en cada ocasin, junto con el
clculo del total semanal; hay que sealar la duracin del periodo de consumo,
as como otras circunstancias tales como situaciones en las que ste se realiz,
compaas, consecuencias y si utiliz alguna estrategia de reduccin del
consumo.
2.
Establecer objetivos especficos para reducir el consumo: Aunque los
objetivos los debe poner el paciente, puede ser til dar orientaciones; son
objetivos de reduccin del consumo: nmero mximo de unidades por semana,
nmero de das de abstinencia a la semana, no consumir en situaciones de alto
riesgo, frecuencia del consumo en cada unidad de tiempo, reducir o cambiar el
tipo de bebida.
3.
Utilizar tcnicas cognitivo-conductuales para aprender a responder de
forma diferente en situaciones de riesgo y modificar el consumo.
4.
Resultados: hay pocos estudios que utilicen como objetivo el consumo
moderado; no obstante Miller y cols. (35) llevaron a cabo un estudio de
seguimiento durante varios aos y comprobaron que en un 50% de los
pacientes la evolucin era satisfactoria (estaban abstinentes o consuman
alcohol sin presentar sntomas de dependencia). Finalmente, los criterios de
inclusin en este tipo de estrategias que se han utilizado son: menor severidad

de los trastornos, sexo femenino, ausencia de hospitalizacin previa y presencia

de enfermedades mdicas (34).

BIBLIOGRAFA
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FIGURA 1. MODELO COGNITIVO DEL CONSUMO DE ALCOHOL

ESTMULOS
ACTIVADORES

CREENCIAS
PERMISIVAS

CENTRARSE EN
LA ACCIN

Tomado de Liese y Beck (16)

PENSAMIENTOS AUTOMATICOS
Y CREENCIAS SOBRE ALCOHOL

DESEO E IMPULSO

CONSUMO DE
ALCOHOL

FIGURA 2. DETERMINANTES INMEDIATOS DE LA RECADA.

(Referencia 18)

FALTA DE CONFIANZA
EXPECTATIVAS POSITIVAS

RESPUESTAS INEFICACES

SITUACIONES ALTO RIESGO

DESLIZ

VIOLACIN ABSTINENCIA
EXPECTATIVAS POSITIVAS

RECADA

FIGURA 3.- ANTECEDENTES OCULTOS DE LA RECADA

(Referencia 18)

IMPULSO Y DESEOS
DE CONSUMO

DESEQUILIBRIO ESTILO DE
VIDA

NEGACIN, RACIONALIZACIN,
DECISIONES IRRELEVANTES

SITUACIN ALTO RIESGO

TABLA 1. MODALIDADES PSICOTERAPEUTICAS EFICACES

(Referencia 3)

MODALIDAD
INTERVENCIN BREVE
ENTRENAMIENTO HABILIDADES SOCIALES
AUMENTO MOTIVACIONAL
REFUERZO COMUNITARIO
CONTRATO CONDUCTUAL
TERAPIA AVERSIVA
TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE
PREVENCIN DE RECADAS
MANUAL AUTOAYUDA
TERAPIA COGNITIVA
SENSIBILIZACIN
TERAPIA MARITAL/FAMILIAR

*C.E.S.: Puntuacin de evidencia acumulada

C.E.S.*
+239
+128
+87
+80
+73
+34
+34
+34
+33
+22
+18
+15

TABLA 2. MODALIDADES PSICOTERAPUTICAS INEFICACES

(Referencia 3)

MODALIDAD

C.E.S*.

LECTURAS EDUCATIVAS

-239

CONSEJO ALCOHOLISMO GENERAL

-214

PSICOTERAPIA

-127

CONFRONTACIN

-125

ENTRENAMIENTO DE RELAJACIN

-109

MEDICACIN ANSIOLTICA

-79

TRATAMIENTO INESPECFICO

-53

*C.E.S.: Puntuacin de evidencia acumulada