GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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5.- TRATAMIENTO DE GOTA

Definicin.
Es un grupo heterogneo de enfermedades metablicas, que se caracterizan por el depsito tisular
de cristales urato monosdico (UMS) que dan lugar a diversas manifestaciones clnicas.
Factores de riesgo y epidemiologa.
La prevalencia ha ido en aumento en las ltimas dcadas y se incrementa sustancialmente con la
edad y los niveles de cido rico en sangre. La gota es la causa ms comn de artritis en hombres de
40 aos, en las mujeres afectadas generalmente se presenta despus de la menopausia.
Clasificacin de la hiperuricema.
____________________________________________________________________.
I. Primaria
Asociada a defectos enzimticos especficos

Defectos moleculares indefinidos

Aumento en la actividad enzimtica

(PRPP)
Deficiencias parciales (HGPRT)
Subexcrecin
Sobreproduccin

Codificacin del Diagnstico CIE-10 : M10.9

II. Secundaria
Asociada a incremento en la sntesis de purinas de novo
Deficiencia completa de HGPRT
Deficiencia de G6P
Asociada a incremento en el recambio de acidos nucleicos
Asociada a disminucin en la excrecin de uratos
III.Idioptica
____________________________________________________________________
PRPP. 5 fosforibosil, 1 pirofosfato sintetasa
HGPRT. Hipoxantinaguanina fosforibosil transferasa
G6P. Gucosa 6 fosfatasa
Cuadro clnico
La gota la causa ms comn en hombres de 40 aos, en las mujeres afectadas generalmente se
presenta despus de la menopausia. Se caracteriza por a) un incremento en los niveles sricos de
cido rico, b) ataques recurrentes de un tipo caracterstico de artritis aguda, c) identificacin de
cristales de UMS en las articulaciones, d) depsitos de UMS en estructuras periarticulares (tofos) y,
e) enfermedad renal que involucra tbulos, glomrulos y tejido intersticial y urolitiasis por cido rico.
La hiperuricemia asintomtica se observa hasta en el 5-15% de la poblacin general, se caracteriza
por hiperuricemia en ausencia de litiasis o inflamacin articular caracterstica, la mayora de las veces
no requiere tratamiento.

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Desde el punto de vista clnico, la evolucin de la gota es a travs de varios estados: Artritis gotosa
aguda. Inicialmente son cuadros de monoartritis de instalacin rpida, intensa y autolimitada. Afecta
frecuentemente la 1 metatarsofalngica sin embargo puede presentarse tambin en tobillo, tarso y
rodilla. Sin tratamiento adecuado, los cuadros de artritis son ms frecuentes, de mayor duracin y
afectando mayor nmero de articulaciones. Hasta el 30% de los pacientes puede tener niveles
normales de cido rico durante el ataque agudo. Los ataques agudos de gota se precipitan tanto
por el aumento como por el descenso brusco en los niveles de cido rico. Gota intercrtica. Se
denomina as a los perodos de remisin que se presentan entre los cuadros de artritis o ataques
agudos de gota.
Gota tofcea.
Generalmente se presenta despus de 10 aos de evolucin sin tratamiento adecuado. Los tofos se
presentan frecuentemente en estructuras periarticulares pero tambin se han descrito a nivel
visceral. La gota y la hiperuricemia se asocian con frecuencia a obesidad, hiperlipidemia, hipertensin
arterial sistmica y diabetes mellitus o hiperglicemia. Un porcentaje elevado de estos pacientes
cursan con Sndrome metablico lo cual conlleva mayor riesgo cardiovascular, insuficiencia renal y
diabetes mellitus. Por tal motivo, los pacientes con gota deben ser manejados por un internista o un
reumatlogo. El diagnstico definitivo de la gota se obtiene al demostrar la presencia de cristales de
UMS en el lquido sinovial o de un tofo.
Laboratorio
Aunque la hiperuricemia es una de las caractersticas de la enfermedad, hasta el 30% de los
pacientes pueden tener niveles de cido rico normales durante el ataque agudo. Ante la sospecha
de la enfermedad y una determinacin de cido rico normal debe repetirse la prueba en las
siguientes semanas. En un paciente con gota dada la alta frecuencia de entidades asociadas, es
importante hacer una evaluacin inicial completa y repetir los exmenes cada vez que se juzgue
conveniente para la evaluacin del sujeto.
Los exmenes para - clnicos ms importantes en la evaluacin inicial son:
Biometra hemtica
Qumica sangunea
Perfil de lpidos
Examen general de orina
Determinacin de cido rico en orina de 24 h
Depuracin de creatinina.
Gabinete.
Debern solicitarse radiografas de las articulaciones afectadas, generalmente radiografas de los
pies en proyecciones dorso-plantar y oblicuas. Sin embargo si el paciente lo requiere se deben
solicitar estudios de rodillas, codos y manos. Es conveniente solicitar ultrasonido renal en todos los
pacientes con gota durante su evaluacin inicial y posteriormente en caso necesario.
Criterios de clasificacin o diagnstico.
Durante dcadas, los criterios ms utilizados para el diagnstico de gota fueron los del Colegio
Americano de Reumatologa (ACR) que se mencionan ms abajo.

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Sin embargo, recientemente en nuestro Servicio propusimos unos nuevos criterios para el diagnstico
de gota, los cuales se basaron en los criterios previos del ACR y las recomendaciones para el
diagnstico de gota del grupo europeo.
Propuesta para el diagnstico de Gota crnica:
1. Demostracin de cristales de UMS en lquido sinovial o tofos
2. La presencia de al menos 4 de los 8 siguientes criterios actualmente o por historia:
2.1 Ms de un ataque de artritis aguda.
2.2 Cuadros de mono u oligoartritis
2.3 Inflamacin aguda que alcanza el acm en <24h
2.4 Eritema sobre la articulacin inflamada
2.5 Podagra
2.6 Tarsitis
2.7 Probables tofos
2.8 Hiperuricemia
Criterios para la Clasificacin de la artritis gotosa aguda, ACR
A. La presencia de cristales de urato caractersticos en el lquido articular o bien
B. Un tofo cuyo contenido en cristales de urato est comprobado por medios qumicos o microscopa
de luz polarizada o bien,
C. La presencia de 6 de los siguientes doce fenmenos clnicos, de laboratorio o radiolgicos que se
enlistan a continuacin:
1. Ms de un ataque de artritis aguda
2. Desarrollo mximo del brote inflamatorio en el curso de un da
3. Ataque monoarticular
4. Franco enrojecimiento del rea articular
5. Localizacin en 1 metatarsofalngica
6. Afeccin unilateral de la 1 metatarsofalngica
7. Afeccin unilateral del tarso
8. Tofo: Sospecha o comprobacin
9. Hiperuricemia
10. En el estudio radiolgico: Inflamacin asimtrica dentro de una articulacin.
11. En el estudio radiolgico: Quistes subcorticales sin erosiones seas
12. Cultivo negativo del lquido articular obtenido durante un ataque agudo.
Tratamiento.
A) No farmacolgico
Dieta. Actualmente la dieta en los pacientes con gota debe ir encaminada a disminuir de peso,
disminuir la ingesta de carbohidratos y alimentos o bebidas ricos en fructuosa todo ello a travs de
una dieta balanceada y rica en fibra. En los pacientes que tienen buen control no es necesaria la dieta
estricta baja en purinas, ya que nicamente logra disminuir las cifras de cido rico en 1 a 1.5 mg/dL.
Los pacientes deben seguir una dieta razonable, baja en purinas y carbohidratos adems del
tratamiento farmacolgico.
Rehabilitacin. Los pacientes con secuelas estructurales que les dificultan la movilidad, se benefician
con un programa de rehabilitacin.
Psicolgico. Como todos los pacientes con enfermedades crnicas, los pacientes con gota deben
recibir apoyo para aceptar su enfermedad, aprender sobre ella y los riesgos que corren. Es necesaria
la ayuda para aquellos pacientes en los cuales el alcoholismo es un problema asociado.

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Quirrgico: La extirpacin quirrgica de los tofos es con frecuencia una decisin difcil ya que la
incisin suele ser amplia, no siempre es posible extirparlos totalmente y frecuentemente no hay
buena cicatrizacin y hay riesgo de infecciones agregadas.
Se debe evitar la aparicin de los tofos con el tratamiento mdico adecuado; cuando stos ya existen,
el tratamiento farmacolgico favorece la disminucin de los mismos y los ms pequeos incluso
desaparecen. Est indicada la extirpacin cuando dan lugar a Trastornos funcionales graves,
compresin tendinosa o neurolgica y riesgos mayores.
B). Tratamiento farmacolgico.
El tratamiento farmacolgico de la gota se divide en dos momentos fundamentales. El tratamiento del
cuadro agudo y el tratamiento crnico.
Tratamiento del ataque agudo de gota. Los pacientes que ya reciben algn hipouricemiante, no deben
modificar ni el medicamento, ni las dosis del mismo durante el ataque agudo. Si no reciben ningn
hipouricemiante, no se debe iniciar dicho tratamiento durante el ataque agudo.
El objetivo del tratamiento del ataque agudo es disminuir el dolor y la inflamacin, lo cual se
recomienda se haga a travs de reposo y uso de hielo adems de tratamiento antiinflamatorio. Con
respecto a este ltimo puede elegirse UNA de las siguientes opciones:

Diclofenac 75mg, IM cada 12h durante 3-5 das, seguido de diclofenac 100 mg VO cada 12h
en caso necesario.
Diclofenac 75-100 mg cada 12 h, VO durante 3-5 das y posteriormente solo en caso
necesario.
Indometacina 100-150 mg/da, VO durante 3-5 das, posteriormente solo en caso necesario.
Cualquier otro antiinflamatorio a dosis anti-inflamatoria mxima.

Casos especiales.
1. Pacientes con uso previo y reciente de glucocorticoides:
En ataque agudo: En aquellos pacientes corticodependientes durante el ataque agudo hay dos
opciones:

Dejar una dosis estable del equivalente de prednisona como se seala arriba y adems dar un
esquema de antiinflamatorios parenterales como se indica arriba para el ataque agudo de
gota. Esto generalmente es factible en pacientes que reciben dosis bajas de esteroides.
En aquellos que reciben dosis medias a altas de glucocorticoides o que tienen
contraindicacin para el uso de AINE, deber consultarse con un reumatlogo del Servicio,
para el uso de glucocorticoides parenterales u orales durante 3-5 das, seguidos de un
esquema de reduccin con dosis bajas de prednisona al da como se indica arriba.

2. Pacientes con una contraindicacin ABSOLUTA para el uso de antiinflamatorios no esteroideos.

Por ejemplo, pacientes con sangrado de tubo digestivo alto, insuficiencia cardiaca descompensada,
infarto agudo al miocardio reciente etc. En estos pacientes se han utilizado antiinflamatorios
especficos para COX-2 como celecoxib, o glucocorticoides intraarticulares o sistmicos es
conveniente comentarlo con alguno de los reumatlogos del Servicio para evaluar el uso de
esteroides por va oral o parenteral.

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Tratamiento crnico:
Durante el perodo intercrtico el objetivo del tratamiento es disminuir las cifras de cido rico srico a
menos de 6 mg/dL en forma constante y por tiempo indefinido, lo anterior se hace a travs de dieta,
manejo de enfermedades concomitantes, tratamiento profilctico para ataques agudos y uso de
hipouricemiantes. En los pacientes que reciben glucocorticoides, deber hacerse la equivalencia de
glucocorticoides a dosis de prednisona/da y prescribirla en una sola dosis por la maana, sin
modificar la dosis en las siguientes tres semanas. Posterior a las cuales, prescribir un esquema lento
de reduccin.
Hipouricemiantes.
Actualmente, la base del tratamiento hipouricemiante es el alopurinol. Se debe iniciar a dosis bajas de
100-150 mg/da en pacientes con funcin renal normal. En aquellos con funcin renal baja deber
ajustarse la dosis inicial de acuerdo al filtrado glomerular. El alopurinol est contraindicado si el
paciente utiliza azatioprina. La frecuencia de efectos adversos asociados al alopurinol se incrementa
en los pacientes con insuficiencia renal, edad mayor a 65 aos, uso de diurticos como tiazidas y
aquellos que usan en forma concomitante ampicilina.
El tratamiento crnico implicar el uso de la dosis adecuada de alopurinol con el objeto de mantener
las cifras de cido rico en 6.0 mg/dL o menos.
La segunda opcin til en Mxico por ahora, es el probenecid el cual es un uricosrico que puede
usarse adems o en lugar del alopurinol; no debe usarse en pacientes con antecedentes de litiasis
renal, tampoco debe iniciarse en el ataque agudo y la dosis final debe ajustarse de acuerdo a las
caractersticas del paciente.
Actualmente en otros pases es posible usar otros medicamentos hipuricemiantes como febuxostat,
benzobromarona y sulfinpirazona, desafortunadamente ninguno de los 3 se encuentran en Mxico en
la actualidad. En los pacientes alrgicos al alopurinol (<5%) es recomendable que sean atendidos por
un reumatlogo, en ellos, se puede intentar la desensibilizacin o utilizar otro tipo de medicamentos
como probenecid. En los pacientes con gota es necesario tomar en cuenta los medicamentos que
aumentan el cido rico y que utiliza el paciente para evaluar si son indispensables, pueden
cambiarse por otro o debe ajustarse la dosis de alopurinol para ellos.
Profilaxis
Durante los primeros meses del tratamiento, mientras se logran normalizar las cifras de cido rico en
sangre es recomendable que el paciente reciba tratamiento profilctico para disminuir la frecuencia de
los ataques agudos, para ello pueden utilizarse antiinflamatorios a dosis bajas diariamente
(indometacina 25 mg/da, o naproxen 250mg/da) o colchicina 1 mg/da.
Bibliografa.
1.
Wortmann RL, Kelley WN. Gout and hyperuricemia. En: Harris ED, Budd RC, Genovese MC,
Firestein GS, Sargent JS, Sledge CB. Kelleys Textbook of Rheumatology. 7a edicin, Elsevier
Saunders, Philadelphia, PA, 2005.
2.
Terkeltaub RA. Gout. Epdemiology, Pathology and Pathogenesis. En: J. Klippel editor: Primer
on the Rheumatic Diseases. 11 edicin, 1997, editado por: Arthritis Foundation, Atlanta, GA. Pginas
230-4
3.
Edwards L. Gout Clinical and laboratory Features. En J. Klippel : Primer on the Rheumatic
Diseases. 11 edicin, 1997, editado por: Arthritis Foundation, Atlanta, GA, Pginas 234-9.
25

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SERVICIO DE REUMATOLOGA

4.
Pascual Gomez E, Prez Ruiz F. Manual de diagnstico y tratamiento de la Gota.. 1 edicin,
2005. Avalado por Sociedad Espaola de Reumatologa. Imago Concept & Image Development.
Madrid, Espaa. Pginas 3-65.
5.
Pascual Gomez E. Hiperuricemia y gota. Etiopatogenia y clnica. En: manual SER de las
Enfermedades Reumticas. Editorial Panamericana, 4 edicin, Madrid, Espaa, Abril 2004.
6.
Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P et al. EULAR evidence
based recommendations for gout. Pat I.Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for
international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11
7.
Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence
based recommendations fot gout. Part II. Management. Report of a task force of the standing
committee for international clinical studies including therapeutics. (ESCISIT). Ann Rheum Dis
2006;65:1312-24
8.
Jordan KM, Cameron JS, Snaith M, Zhang W, Doherty M, Seckl J et al. British Society for
Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the management of
gout. Rheumatology 2007;46:1372-74
9.
Pascual E, Jovani V. Synovial fluid analysis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005; 19:371-86.
10.
Vzquez-Mellado J, Cruz J, Guzmn S, Casasola-Vargas J, Lino L, Burgos-Vargas R. Severe
tophaceous gout. Characterization of low socioeconomic level patients from Mxico. Clin Exp
Rheumatol 2006;24:233-38
11.
Pelaez-Ballestas I, Hernndez Cuevas C, Burgos-Vargas R, Hernndez Roque L, Tern L,
Espinoza J, Esquivel-Valerio J, Goycochea-Robles MV, Aceves FJ, Bernard AG, Ventura L,
Shumsky C, Hernndez Garduo A, Vazquez-Mellado J. Chronic gout diagnosis, evaluating ACR
proposal, EULAR recommendations and clinical judgement. J Rheumatol 2010;37:1743-8

26