Adicciones

Adicciones
Adicciones
Puede afirmarse sin riesgo que no ha

existido grupo humano, desde la poca de
las culturas cazadoras-recolectoras, que
no haya conocido alguna sustancia
psicotrpica y que no la haya utilizado.
Esto no debe resultar sorprendente
porque, para los seres humanos, la vida
psquica (llmese espritu, nimo, mente,
alma, o lo que uno quiera) resulta
extraordinariamente importante. Pinsese
nada ms en un sujeto profundamente
deprimido o, al revs, exultante de gozo, y
su relacin con el hambre de alimento o
con la capacidad de trabajar. Sabemos por
experiencia que quien ama parece no
necesitar otro alimento ms que la
presencia del ser amado, lo mismo que el
que se consume en una depresin podra
morir de inanicin, o atentar directamente
contra su vida.
Por eso no puede sorprender que
descubrir y utilizar sustancias que alteren
los estados psquicos, sea provocando
sedacin, energa, cambios perceptuales o
un simple bienestar, haya tenido desde
siempre un lugar destacado en la cultura.
Hay autores que sugieren que no podra
entenderse la historia humana sin entender
simultneamente su relacin con las
sustancias psicotrpicas. El uso de estas
sustancias parece ser consustancial a la
naturaleza de los seres humanos.
Dr. Juan M. Prez Franco
Informacin adicional. Las plantas psicoactivas.

Existen en el mundo una enorme variedad de plantas con sustancias psicoactivas
(algunos animales tambin poseen sustancias psicoactivas, como los sapos del gnero
Bufo sp), aunque por alguna razn poco clara estas se concentran principalmente en
Amrica, desde Mxico hacia el sur. Tambin es en este continente donde se concentran
los pueblos que las han utilizado a travs de complejos rituales. Se han descrito cerca de
130 especies de plantas psicoactivas en Amrica, comparadas con no ms de 50 en el
resto del mundo. Hay grandes reas que carecen de ellas, especialmente en Asia y
frica.
En Europa se utilizaron el beleo, la mandrgora, la belladona y especies de
daturas. En gran parte de Asia, pero tambin en Europa y Amrica, se utiliza el hongo
Amanita muscaria. En Grecia exista un complejo ritual que fue llamado los misterios
eleusinos durante los que se consuma una bebida preparada con un hongo alucingeno,
el cornezuelo del centeno (Claviceps purpurea). El uso del camo y del opio est
extendido por una amplia zona que va desde Egipto a la China.
Pero es en Amrica donde la riqueza de psicotrpicos es definitivamente
sorprendente, sobre todo concentrada en Mxico y Sudamrica. Existen cactus (peyote,
San Pedro), hongos (Psilocybe sp., llamado teonancatl, que tiene al menos 24 especies,
as como muchos otros gneros), enredaderas (ololiuqui, badoh o suspiro azul que est
en muchos de nuestros jardines), arbustos de diverso tipo como el de la coca, daturas de
muchas especies (Datura stramonium, chamico o miyaya entre los mapuches) y
subvariedades, brugmansias como el floripondio, tambin de habitual ocurrencia en
nuestros jardines, lianas como la ayahuasca, componente principal de la bebida del
mismo nombre, rboles como la villca o vilca y su primo el yopo.
La importancia del uso de estas sustancias queda registrada en las complejas
ceremonias antiguas (basta visitar el Museo de Arte Precolombino de Santiago, o el de
San Pedro de Atacama y observar la nutrida parafernalia con la que se consuma el polvo
de vilca) o contemporneas. Prcticamente no hay sitio en Amrica donde no exista
alguna ceremonia indgena que no cuente con el uso de algn psicotrpico.
De todos los psicotrpicos, huelga decirlo, el ms importante desde el punto de vista
de lo extensivo de su uso es el alcohol, preparado con las ms diversas frutas y semillas,
en todo tiempo y lugar. En todo caso, las chichas americanas o los brebajes alcohlicos
asiticos o europeos (vinos y cervezas) no tuvieron un gran contenido alcohlico sino
hasta el invento de la destilacin a fines de la Edad Media (atribuido a Arnaud de
Vilanova c. 1300), dado que el aumento en la concentracin de alcohol destruye las
levaduras que permiten la misma fermentacin y produccin alcohlica.
El problema del consumo
problemas sanitarios menores, con la notable excepcin del

SIDA y otras enfermedades virales.
En los ltimos 20 aos ha surgido una enorme preocupacin

por el consumo de opiceos y ltimamente de estimulantes,
alarma que sobre todo ha tocado a los pases desarrollados,
dada por los problemas sanitarios y criminales relacionados
con su uso. La aparicin del SIDA, marginalizacin y
criminalizacin asociada al narcotrfico han obligado a
poner en prctica medidas de todo tipo con un gran costo
financiero y social para tratar de controlar la situacin. Esto
ha hecho olvidar o poner en un plano muy secundario que el
principal problema adictivo que padecen todos los pases es
el consumo de alcohol, seguido de cerca por el consumo de
tabaco. El resto de los consumos no pasan de provocar
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.
El principal problema adictivo en el mundo

es el consumo de alcohol, seguido de cerca
por el consumo de tabaco
A pesar de eso, los medios de comunicacin, gobiernos

y organismos internacionales siguen considerando el
consumo de otras sustancias (distintas al alcohol y al
tabaco) como graves problemas sanitarios, aunque no exista
un fundamento real para tal situacin. De modo que es
1
Universidad de Chile
Adicciones
Carga global de enfermedades e injurias atribuibles a riesgos seleccionados en 1990.

OMS-Banco Mundial.
Factor de riesgo
Desnutricin
Mal suministro de agua, sanidad e higiene
Sexo inseguro
Uso de alcohol
Uso de tabaco
Ocupacin
Hipertensin
Inactividad fsica
Uso de drogas ilcitas
Polucin area
muertes
3
X 10
Porcentaje
del total
de muertes
AVISA
3
X 10
Porcentaje
del total
de AVISA
5881
2668
1095
774
3038
1129
2918
1991
100
568
11,7
5,3
2,2
1,5
6,0
2,2
5,8
3,9
0,2
1,1
219,6
93,4
48,7
47,7
36,2
37,9
19,1
13,7
8,5
7,3
15,9
6,8
3,5
3,5
2,6
2,7
1,4
1,0
0,6
0,5
AVISA: Aos de Vida Saludable perdidos (Disability-Adjusted Life Year).

Fuente: Murray y Lopez. Evidence-Based health policy. Lessons from the Global Burden of Disease Study. Science.
1996;274:740-743.
comienzos del siglo XX exista una marcada tolerancia

hacia muchsimas sustancias que luego se proscribieron.
El cambio se produjo paulatinamente debido a varias
circunstancias histricas y sociales.
Probablemente una de las cosas que ms contribuy fue
el resurgimiento de los fundamentalismos religiosos en
Inglaterra y Estados Unidos, que consideraban cualquier
alteracin artificial de conciencia y cualquier bsqueda de
placer como un pecado religioso.
A eso debe agregarse la necesidad de un mayor control
social producto de las revoluciones e inquietud social de
todo el siglo, que desemboc en el Estado Benefactor que
era, al mismo tiempo, un estado controlador.
Tambin contribuy el cambio de poder que llegaron a
tener profesiones de la salud, en particular mdicos y
necesario conocer cmo se le lleg a considerar un

problema.
Pequea historia de un gran problema
El problema de las drogas psicotrpicas est relacionado

histricamente con el auge del cristianismo en Europa desde
comienzos de la Edad Media, cuando se convirti en la
religin oficial del Imperio llevando a la proscripcin y
persecucin de las religiones naturales o animistas. Todas
ellas tenan un extensivo uso de los psicotrpicos. El
fenmeno lleg a su momento ms crtico con las
persecuciones y quemas de brujas desde fines de la Edad
Media, fenmeno que se acentu con la creacin del Santo
Oficio de la Inquisicin y continu hasta bastante entrado el
siglo XVIII, que, aunque de un modo algo ms atenuado,
tambin operaba en Amrica.
Informacin adicional. Las Guerras del Opio.
Desde esa poca Europa establece
un sincretismo entre el demonio y las
Parte de esta historia son tambin las Guerras del Opio a mediados del siglo XIX. China
drogas que alteren los estados psquicos
tena una larga tradicin de consumo oral de opio, pero durante el siglo XVI y XVII se
de los seres humanos. Aunque ms
reemplaz por la costumbre de fumarlo dada la prohibicin de fumar tabaco (una
costumbre brbara trada por extranjeros). El monopolio de la produccin (en India) y su
tarde el racionalismo desde el siglo XVI
comercializacin (en China) estaba en manos de la East India Company, una compaa
en adelante poco a poco vuelva a mirar
inglesa. China decidi prohibir el consumo de opio, dado que se pagaba en moneda dura
los psicotrpicos con un espritu
y provocaba un gran desbalance financiero. La prohibicin tuvo dos efectos: aument el
cientfico, nunca se perder por
deseo de consumir y las ganancias de la East India Company que lucraba directamente
con el contrabando, llevando a graves problemas con la corrupcin de funcionarios y la
completo la ntima relacin entre droga
delincuencia asociada. En este contexto y merced a algunas escaramuzas menores,
y demonio.
Inglaterra declar dos veces la guerra a China, guerras que fueron cortas pero muy
Durante el siglo XIX Europa
costosas para esta ltima. Entre otras cosas China debi ceder Hong-Kong a Inglaterra
mantuvo una postura muy liberal en
(este es el origen de ese enclave britnico en China). Fueron llamadas las Guerras del
Opio.
torno al uso de muchas sustancias: se
El problema del opio fue mermando realmente cuando el Emperador volvi a permitir
utilizaba el opio y la morfina, llegando
el cultivo y utilizacin tradicional del opio, provocando la desaparicin del contrabando y
a ser una marca de decadente distincin
la corrupcin asociada. Para fines del siglo XIX China era capaz de producir todo el opio
social considerarse un habitu. La
que necesitaba, se volva un competidor serio del opio hind (es decir, britnico) y el
pueblo volva lentamente a la ancestral costumbre de comer (y no fumar) opio. La
herona, por otro lado, tuvo venta libre
legalizacin del cultivo llev a la quiebra a la East India Company. A partir de entonces
durante al menos 25 aos. Lo mismo
las potencias coloniales decidieron ayudar al pueblo chino a salir de la adiccin,
ocurra con la cocana. Durante mucho
introduciendo morfina y herona como medicamentos inocuos para tratarla. Esta etapa
tiempo estuvo de moda el consumo de
concluye con la Conferencia de Shanghai en 1906, patrocinada por Estados Unidos, que
puede considerarse el origen de las legislaciones prohibicionistas en el mundo.
licor de ajenjo, txico y alucingeno.
Incluso, an en Estados Unidos, hasta
Adicciones
contra de una estimacin intuitiva, es en los niveles bajos

donde se concentra el mayor consumo de cocana y pasta
base de cocana (Tabla 2).
farmacuticos. Esto hizo que la automedicacin fuera

desapareciendo.
Las Guerras del Opio y su solucin tuvieron un rol
destacado en la generacin del estereotipo sobre lo que
significa el consumo.
Hay que destacar el rol jugado por Estados Unidos y su
papel cada vez ms hegemnico en el mundo. Se empez a
ver a muchos extranjeros en EEUU como indeseables en la
medida que competan por puestos de trabajo, a los que se
les vincul con el consumo de distintas sustancias. Eso pas
con los chinos y el opio, con los irlandeses y el alcohol, con
los mexicanos y la marihuana y con la difcil integracin de
los negros y la cocana.
Finalmente, a lo largo del siglo XX la posicin de
EEUU logr protagonizar las distintas Conferencias y
Convenciones internacionales en las que se defini el nuevo
status de las sustancias psicoactivas.
Una caracterstica de estas Conferencias es que han
tomado escasamente en cuenta la informacin cientfica
disponible, y por lo general la evidencia cientfica que avale
la prohibicin se ha buscado una vez que esta ha sido
declarada. Entre otras cosas, esto ha generado dificultades
en la definicin de lo que se considera adiccin, y se han
utilizado las palabras habituacin, toxicomana,
dependencia
fsica,
dependencia
psicolgica,
farmacodependencia, etc, que reflejan las distintas
tendencias de los Comits que han trabajado en el tema.
Tabla 2. Prevalencia ltimo mes (%) segn nivel

socioeconmico
SUSTANCIA
alcohol
tabaco
marihuana
pasta base
cocana
alto
63,0
41,8
2,8
0,0
0,2
NIVEL SOCIOECONMICO
m/alto
medio
m/bajo
60,1
52,9
50,0
43,2
43,5
43,2
3,3
2,4
2,9
0,03
0,18
0,60
0,3
0,5
0,8
bajo
44,8
44,1
2,9
0,99
0,7
Fuente: CONACE 2001.
Comparadas estas cifras con las entregadas por la Escala

Breve de Beber Anormal (EBBA) que fue aplicada
simultneamente con la encuesta, al menos en relacin con
el alcohol las curvas tienen inclinaciones completamente
opuestas (Tabla 3).
Tabla 3. Porcentaje de entrevistados con resultado (+)
en test EBBA por nivel socioeconmico
% EBBA (+)
alto
12,4
NIVEL SOCIOECONMICO
m/alto
medio
m/bajo
15,1
21,2
32,0
bajo
42,7
Fuente: CONACE 2001.
Epidemiologa del consumo

Esto es, la poblacin de bajo nivel socioeconmico tiene
menor prevalencia de consumo de alcohol, pero consume de
modo mucho ms problemtico. Esta es otra prueba de que
la prevalencia de consumo no es un buen indicador
sanitario. Como en el caso del alcohol, un grupo social
puede tener una alta prevalencia de consumo pero tambin
tener un mnimo nivel de dao asociado.
Existe una importante diferencia entre consumir una

sustancia y tener un dao asociado. Por ejemplo, un sujeto
puede consumir alcohol con moderacin durante toda la
vida sin que le provoque problemas a l o a su familia. Esto
hace que las estadsticas sobre prevalencia de uso no sean
adecuados indicadores de dao. En Chile los datos que se
manejan son las encuestas domiciliarias de prevalencia de
uso que ha venido realizando el Consejo Nacional para el
Control de Estupefacientes (CONACE) desde el ao 1994
(Tabla 1).
La prevalencia del consumo de una

sustancia no es un buen indicador de
dao asociado
Tabla 1. Prevalencia ltimo mes (%) del consumo de

diversas sustancias
TIPO DE DROGA
tranquilizantes
alcohol
tabaco
marihuana
pasta base
cocana
1994
6,2
40,0
40,5
1,8
0,3
0,3
Por otra parte, la tasa de abandono de la mayora de las

sustancias es alta. Esto significa que por diversos motivos
muchas personas prueban una sustancia y luego la
abandonan (Tabla 4).
AO DEL ESTUDIO
1996
1998 2000
5,6
6,9
6,8
46,7
52,1 53,3
40,4
40,9 43,3
1,2
2,0
2,8
0,2
0,4
0,3
0,3
0,4
0,6
Tabla 4. Prevalencia lt. ao, mes y ex-consumo (%)

SUSTANCIA
Fuente: CONACE 2001
tranquilizantes
alcohol
tabaco
marihuana
pasta base
cocana
La alta prevalencia de consumo de alcohol y tabaco

confirma su mayor importancia sanitaria.
En el caso del consumo en los distintos niveles
socioeconmicos, se aprecia que existe una mayor
prevalencia de consumo de alcohol en los niveles altos, un
consumo ms o menos parejo de tabaco y marihuana y, en
PREVALENCIA
. ao
. mes
12,7
6,8
73,1
53,3
48,7
43,3
5,7
2,8
0,7
0,3
1,5
0,6
ex-cons
56,4
13,2
29,0
71,2
73,8
68,2
Fuente: CONACE 2001
Adicciones
Esto coincide con los resultados de diversos estudios

que muestran que la mayora de las sustancias se utilizan en
forma experimental con una incidencia mxima alrededor
de los 20 aos de edad, pero luego se abandonan. Salvo el
alcohol y el tabaco que tienden a mantenerse.
Muchas de estas sustancias tienen una prevalencia
elevada dentro de los escolares. En Chile el inicio del
consumo de sustancias est dado por lo general por el
tabaco, alrededor de los 11 aos, y luego el alcohol,
alrededor de los 12 aos. El resto de los consumos ocurren
algo ms tardamente. Es importante consignar que, en
escolares, el consumo de solventes (prevalencia . mes de
1%) sigue siendo un problema al menos tan importante
como el de la pasta base (prevalencia . mes 1,3%).
Qu es la adiccin?
La adiccin a una sustancia es la bsqueda y consumo
compulsivos de ella, conducta que escapa al control
voluntario de un sujeto. Esta prdida de libertad es el
elemento central en la adiccin.
La prdida de libertad en las conductas
humanas es el elemento central en la adiccin
Esta no es an una definicin consensual.

Por ejemplo, es frecuente que se considere el sindrome
de privacin como un elemento que indica gravedad en una
adiccin. Tambin es frecuente que se hable de dependencia
fsica (definida como la presencia del sindrome de
privacin) y dependencia psquica (una necesidad de
consumir la sustancia, pero sin los elementos del sindrome
de privacin). Aparentemente la dependencia psquica sera
menos grave, dada la ausencia del sindrome de privacin.
Pero esta distincin tiene poca relevancia clnica.
El sindrome de privacin es un fenmeno agudo que
aparece en un sujeto que se encuentra consumiendo un
psicotrpico y bruscamente deja de hacerlo. La clnica del
sindrome vara de acuerdo a la sustancia que se est
consumiendo. El sindrome puede ser grave y an mortal en
el caso del alcohol, pero se requiere un consumo mantenido
por muchos aos para que aparezca. Tambin es tardo en el
caso del cannabis, aunque tiene escasa sintomatologa y
poca relevancia clnica. Es precoz y dramtico en el caso de
los opiceos, pero sin un riesgo importante. Es precoz y
suave en el caso de los estimulantes y del tabaco.
Es importante para los usuarios la presencia del
sindrome de privacin?
En el caso de los sindromes suaves (nicotina, estimulantes, cannabis) obviamente no. En el caso del dramtico
sindrome de los opiceos, probablemente el sujeto sea
afectado por la experiencia que ha vivido pero, una vez
recuperado, esto no le impide volver a su conducta de
consumo. Lo mismo ocurre para el alcohol que tiene un
sindrome a veces muy grave, con riesgo vital, pero que
tiene un efectivo tratamiento y, pasada la crisis, la inmensa
mayora de los alcohlicos vuelven a consumir. En suma, la
presencia de un sindrome de privacin aporta escasamente
al abandono de las conductas de consumo.
Lo que resulta verdaderamente problemtico es la
imposibilidad de controlar el consumo compulsivo de la
sustancia, con o sin sindrome de privacin. Por ejemplo, los
estimulantes (cocana principalmente) es dudoso que tengan
un sindrome de privacin, o bien es muy suave, y sin
embargo son brutalmente adictivos. En etapas un poco ms
tardas este es tambin el caso del alcoholismo y es tambin
el caso de la nicotina (cualquier fumador compulsivo que
haya salido desesperadamente a comprar cigarrillos en una
noche lluviosa lo sabe de sobra). Esto es tambin lo que le
importa a las familias de los adictos. Y esta es tambin la
base del lucrativo negocio de los narcotraficantes.
Por lo tanto vale la pena hacer esta distincin: existen
adicciones con y sin sindrome de privacin, pero desde el
Tabla 5. Prevalencia de vida (%) segn sustancia por

gnero escolares de 8B a 4M
SUSTANCIA
alcohol
tabaco
marihuana
pasta base
cocana
HOMBRES
1995 1997
74,5 74,4
61,8 57,6
17,7 18,4
4,8
3,0
3,5
3,7
MUJERES
1995 1997
70,4 72,4
64,2 62,2
11,4 13,5
2,6
1,7
1,8
1,9
TOTAL
1995 1997
72,4 73,4
63,1 60,0
14,5 15,9
3,7
2,3
2,7
2,8
Fuente: MINED, MINSAL, Paz Ciud., CONACE 1998
Puede observarse, segn la tabla 5, que en escolares las

tasas de prevalencia de consumo son sensiblemente
similares entre hombres y mujeres para alcohol, tabaco y
marihuana.
Llama la atencin las tasas mayores de consumo de la
poblacin escolar si se las compara con la poblacin general
de la misma edad (Tabla 6), lo que sugiere la presencia de
complejos factores sociales que mantienen o predisponen al
consumo dentro del mundo escolar.
Tabla 6. Prevalencia de consumo en el ltimo mes de
escolares y poblacin general de la misma edad (%)
SUSTANCIA
tranquilizantes
alcohol
tabaco
marihuana
pasta base
cocana
solventes
PREVALENCIA
. mes
. mes
12-18 aos
esc. 8B a 4M
1,6
3,0
30,8
39,1
29,7
43,0
3,6
11,5
0,4
1,3
0,4
1,8
0,07
1,0
Fuente: CONACE, 1999, 2001
En trminos generales, las estadsticas muestran que, en

todos los niveles socioeconmicos y en todos los grupos
etarios, la prevalencia de consumo aumenta paulatinamente
a travs de los aos para todas las sustancias, salvo para la
pasta base de cocana cuyas cifras tienden a estabilizarse.
En el caso del alcohol, el aumento de prevalencia es
significativamente mayor que para el resto de las sustancias.
Adicciones
noradrenrgico cerebral. Tambin incluyen la produccin

de un opioide endgeno, la dinorfina, sustancia altamente
aversiva tanto en roedores como humanos, y que sera
responsable de los efectos desagradables que provocan
muchas drogas en su primer consumo.
No todas las drogas provocan el fenmeno de la
tolerancia. Fuera del alcohol, surge ante el efecto
euforizante de los psicoestimulantes, pero no ante el resto
de sus efectos motores y psquicos. Aparece marcadamente
con el uso de benzodiazepinas y opioides. Es dudoso que
exista ante los efectos psquicos de la marihuana, pero s
aparece ante sus efectos neurovegetativos como la
hipotensin. Los alucingenos no provocan tolerancia.
punto de vista clnico y de salud pblica lo que

verdaderamente importa es la compulsin por buscar y
consumir la sustancia.
Clnica y neurobiologa del consumo de

sustancias
El consumo de sustancias psicotrpicas provoca fenmenos
agudos y crnicos en el individuo. Ambos estn
determinados no slo por la farmacologa de la sustancia,
sino que tambin (y de modo igualmente fundamental) por
la historia previa de uso de sustancias del usuario, por las
expectativas acerca del efecto y por las condiciones
ambientales en que se est realizando el uso.
Es un fenmeno agudo
que surge ante la interrupcin brusca del consumo regular
de una sustancia que provoque tolerancia. Cada sustancia
provoca un sindrome con caractersticas clnicas
particulares. De ellos, el ms grave es el que provoca el
alcohol. El sindrome de privacin alcohlica grave es una
emergencia mdica y tiene una mortalidad significativa si
no es adecuadamente tratado.
El sindrome de abstinencia parece estar relacionado con
los mismos mecanismos homeostticos que estn en la base
del fenmeno de tolerancia. La ausencia brusca de la droga
dejara actuando sin contrapeso fisiolgico a los
mecanismos compensadores, que seran los responsables de
la clnica de la abstinencia aguda. Por ejemplo, una
actividad noradrenrgica aumentada del locus coeruleus.
Sindrome de abstinencia o privacin.
Tabla 7. Factores que inciden en la clnica del consumo

de psicotrpicos.
Farmacologa propia de la sustancia

Historia previa de uso del sujeto
Expectativas acerca del efecto
Condiciones ambientales del uso actual y pasado
Desde el punto de vista de la farmacologa y el consumo

agudo se podran distinguir sustancias bsicamente
estimulantes, como la cocana y la anfetamina; sustancias
alucingenas es decir, que provocan alucinaciones y una
percepcin profundamente alterada de la realidad, como el
LSD o la ayahuasca, el peyote, etc; sustancias sedantes y
normotimizantes, como el cannabis; sustancias ansiolticas,
como las benzodiazepinas. El alcohol es una sustancia de
efectos farmacolgicos mixtos en su consumo agudo. A
dosis bajas es estimulante y desinhibidor social, pero a dosis
altas es depresor del SNC. El tabaco tiene efectos ms bien
ansiolticos en dosis habituales, pero se sabe que en
regiones de la cuenca del Orinoco, en el norte de
Sudamrica, en dosis masivas puede tener un efecto
alucingeno. En suma, cada sustancia tiene un efecto agudo
idiosincrtico.
Los efectos agudos de estas sustancias cambian con el
uso prolongado, continuo o discontinuo, provocando varios
fenmenos conductuales y subjetivos en los usuarios.
El aumento de los efectos de una droga ante

la misma dosis constituye la sensibilizacin. Es un
fenmeno al que se le ha dado menor importancia. Por
ejemplo, podra explicar que los alcohlicos con muchos
aos de consumo suelan tener sntomas de embriaguez con
dosis cada vez menores de alcohol. Aparentemente ocurre
con el consumo de marihuana, en que los usuarios
habituales suelen necesitar menores dosis para tener los
mismos efectos. Con los estimulantes (cocana) el
fenmeno es muy evidente, pero slo ocurre con los efectos
motores y en cambio hay tolerancia a los efectos
euforizantes.
Sensibilizacin.
Adiccin. Consiste en la aparicin de conductas compulsivas

de bsqueda y consumo de sustancias. No todas las
sustancias la provocan. Es dudoso que la marihuana
provoque adiccin y ha sido casi imposible conseguir que
animales de laboratorio se auto-administren esta sustancia.
Los alucingenos no provocan adiccin. En cambio, el
alcohol es adictivo aunque tarda aos en provocar este
efecto. Los opioides son adictivos. Las sustancias ms
poderosamente adictivas son la nicotina y la cocana, y son
estas precisamente las que tienen un sndrome de
abstinencia poco relevante.
Tolerancia. El uso prolongado de una droga, principalmente

si es continuo o casi continuo, suele llevar a la tolerancia,
esto es, a la desaparicin de los efectos agudos de la droga
ante una misma dosis o, lo que es lo mismo, a la necesidad
de aumentar la dosis para conseguir los mismos efectos. El
caso ms conocido es el del alcohol.
Se ha sugerido que la tolerancia es producto de
mecanismos homeostticos neurocelulares que se ponen en
marcha ante cada nueva dosis, y que son cada vez ms
poderosos para contrarrestar los efectos agudos de la droga.
Los psicotrpicos bloquean el AMPc y en un plazo mediano
este mensajero aumenta su actividad como compensacin,
sobre todo en el locus coeruleus, el principal centro
La adiccin est relacionada posiblemente con los mismos mecanismos que llevan a la sensibilizacin, y la tole5
Adicciones
integracin de las aferencias corticales glutamatrgicas (es

decir, las seales del ambiente), est adems densamente
inervado por neuronas dopaminrgicas que actan como
moduladores. La coincidencia temporal de una descarga
dopaminrgica y otra glutamatrgica en una neurona
refuerza sus conexiones sinpticas, creando vas neuronales
de asociacin entre un estmulo y una respuesta.
La dopamina es parte fundamental, entonces, del
aprendizaje asociativo, pero tambin del aprendizaje
procedural, es decir, de hbitos. Aquellos elementos del
ambiente que llegan a ser estmulos condicionados generan
respuestas conductuales automatizadas (hbitos). La
dopamina, en cambio, no participa de los circuitos del
placer que estaran relacionados con los opioides
endgenos.
Todas las drogas adictivas, sea por va directa (bloqueo
de la recaptacin o aumento de la sntesis) o por va
indirecta (a travs de receptores opioides) son capaces de
aumentar la disponibilidad de dopamina en el estriado
(ncleo accumbens), alterando el balance glutamato/dopamina. Esto genera un aprendizaje rpido y potente que se
expresa en las asociaciones con los estmulos ambientales
condicionados (aprendizaje asociativo) y en la
manifestacin de hbitos o conductas estereotipados
(aprendizaje de hbitos). De esta forma, las conductas
adictivas estn fuertemente ligadas a los estmulos
ambientales y se expresan como hbitos compulsivos.
rancia est relacionada con los mecanismos que llevan a la

abstinencia. Ambos fenmenos tienen vas neurobiolgicas
diferentes y parecen constituir sistemas separados pero
complementarios.
Existe actualmente un cierto consenso en considerar
estas dos lneas de fenmenos clnicos y neurobiolgicos,
que tienen caractersticas muy definidas para cada una.
(Tabla 8).
Tabla 8. Cambios neurobiolgicos y conductuales

provocados por drogas
Cambios homeostticos
Cambios
plsticos
Tolerancia
Sensibilizacin
Sindrome de abstinencia
Adiccin
Reversible
Irreversible?
Enmascara la sensibilizacin
Subyace a la tolerancia
Ocurre con administracin

continua
Ocurre con administracin

intermitente
Depende del contexto
Depende del contexto
Se relaciona con mecanismos

neurobiolgicos
homeostticos
Se relaciona con mecanismos

neurobiolgicos de aprendizaje y
memoria
Dopamina, aprendizaje y drogas

El aumento de dopamina en el estriado (N. Accumbens) inducido
por drogas genera un aprendizaje rpido y potente que se expresa:
Un elemento extraordinariamente significativo es que

todos estos fenmenos estn relacionados con el contexto.
El ambiente relacionado al consumo puede inducir efectos
agudos similares a la sustancia y cambiar la tolerancia. Por
ejemplo, un sujeto que es tolerante a una dosis de cocana
en un cierto contexto, como una fiesta o situacin social
especfica, puede sufrir una grave intoxicacin al recibir la
misma dosis en un contexto desconocido. El entrenamiento
de ratas bajo efectos de alcohol provoca en los animales una
tolerancia mucho ms rpida que el mismo consumo de
alcohol no asociado a tareas.
Los fenmenos de sensibilizacin estn relacionados
con la plasticidad de las sinapsis, y son la base del
aprendizaje asociativo (condicionamiento) y procedural
(hbitos) y la recompensa. La recompensa es un fenmeno
fundamental en el aprendizaje y tiene tres componentes: el
aprendizaje asociativo que es el establecimiento de vnculos
entre distintos estmulos (habitualmente llamados
condicionados e incondicionados), la motivacin o deseo,
generalmente por mecanismos de tipo Pavloviano, y la
emocin o el placer. Tal vez si lo ms relevante de todo esto
es que la emocin (el placer) slo juega un rol al comienzo
del consumo, pero luego desaparece y slo se mantiene el
deseo (motivacin) y el condicionamiento.
En el fenmeno de aprendizaje juega un rol relevante la
dopamina. El cuerpo estriado, principal puerta de entrada e
En las asociaciones con estmulos ambientales

condicionados (aprendizaje asociativo)
En la manifestacin de conductas o hbitos
estereotipados (aprendizaje procedural)
En suma, la adiccin es un fenmeno de aprendizaje

normal secuestrado por las drogas. Los estmulos
ambientales, seleccionados por el uso de drogas, son los
principales responsables de la generacin de conductas
compulsivas de bsqueda y consumo. Este fenmeno es
muy evidente en los adictos que, sin un estmulo actual, son
capaces de mantenerse sin consumir por largo tiempo,
aunque hay que hacer notar que, una vez establecido el
aprendizaje (asociativo y procedural) el estrs y ciertos estados afectivos (depresin, rabia, tristeza), no relacionados
con el aprendizaje, son capaces de desencadenar tambin la
bsqueda y consumo compulsivo de drogas.
Clnica del consumo de las principales

sustancias adictivas
Las sustancias psicoactivas que tienen importancia epidemiolgica son el alcohol, el tabaco, las benzodiazepinas, la
marihuana, la cocana y los solventes o inhalables. El resto
de las sustancias tienen muy limitada importancia sanitaria.
6
Adicciones
Alcohol
No es necesario que el individuo sea

dependiente o adicto al alcohol para que
existan problemas asociados a su consumo
El consumo de alcohol y los problemas relacionados con l

es, con mucho, uno de los principales problemas de salud
pblica. Pero hay muchas formas de entender qu cosa es
un problema relacionado con el alcohol. Por ejemplo:
Causado directamente por el alcohol en forma aguda o
crnica, por ejemplo, muerte por intoxicacin, hemorragia,
cncer esofgico, cirrosis heptica, demencia o psicosis
alcohlica.
Causado por determinados patrones de ingesta, porque una
misma cantidad de alcohol puede ser problemtica
dependiendo si es consumida de una sola vez o a lo largo de
una semana.
La conducta bajo efectos del alcohol constituye problema
(sobre todo social), por ejemplo violencia, falta de
responsabilidad, daos materiales, etc.
Causado al bebedor o a otras personas (un borracho que
atropella a alguien).
Causado por las reacciones sociales (despido, ruptura
conyugal).
Causado por el alcohol o por la bebida alcohlica?
(existe una demostrada relacin entre el cncer de colon y el
consumo de cerveza).
En todos estos problemas no es necesario que se realice
el diagnstico de alcoholismo o dependencia al alcohol. La
mayora de ellos surgen mucho antes que un sujeto muestre
sntomas que permitan diagnosticarlo como dependiente. La
tendencia mundial es detectar sujetos que beben de forma
problemtica interviniendo en forma precoz. La
intervencin precoz permite ofrecer una forma de beber
controlada y no simplemente la abstinencia.
Esto ha llevado a distinguir entre bebedores normales y
anormales. En Chile est vigente una norma ministerial
bastante consensual que define lo que se entiende por
bebedor normal (Tabla 10).
En la actualidad los esfuerzos estn dirigidos a detectar

e intervenir lo ms precozmente posible en los BP, dado
que este grupo es mucho ms amplio que el de los
alcohlicos dependientes y genera tantos o ms problemas
que estos, siendo adems relativamente fcil de detectar con
sencillas encuestas validadas para nuestro pas (como la
EBBA). De esta forma, adems, se aminoran costos, se
previene morbididad asociada, y contribuye a un estilo de
vida ms sano para la poblacin. La deteccin precoz
permite ofrecer alternativas de moderacin en el consumo a
un alto porcentaje de BP, meta que es ms fcil de aceptar y
conseguir que la abstinencia definitiva y total. Hay que
hacer notar que la poblacin general suele no relacionar el
consumo de alcohol con los problemas generados, lo que
indica la gran permisividad social de su consumo.
Actitudes que influyen en la eficacia del mdico ante un
bebedor problema.
Uno de los factores de mayor peso en la carencia de
diagnstico precoz es la actitud de los propios mdicos que no
consideran el beber problema como enfermedad, tienen frecuentes
actitudes negativas hacia el paciente y son muy pesimistas sobre el
resultado de cualquier intervencin, por lo que no recogen
informacin bsica sobre el consumo ni sobre sus consecuencias y
no hacen preguntas al respecto, dejando de diagnosticar entre el
50% y 90% de los BP. Las actitudes negativas hacia el BP
determinan errores u omisiones diagnsticas y una intervencin
tarda. Los profesionales tienden a evitar los BP y a subestimar los
problemas provocados por el alcohol en pacientes referidos por
otros motivos. Estas actitudes se pueden encontrar en todos los
niveles profesionales:
Psiquiatras y psiclogos suelen enfrentar con alto pesimismo

el tratamiento y tienden a no participar.
Mdicos evitan pacientes BP. Se acercan a posiciones

pesimistas y moralistas y no lo consideran una enfermedad.
Estudiantes y becarios toman actitudes cada vez ms

negativas a lo largo de la carrera (lo que indica un fuerte
modelamiento negativo de parte de los docentes).
Estudiantes ingresan a la carrera ya con actitudes negativas

provocadas por familia y sociedad.
Tabla 10. Criterios de definicin de bebedor normal

Un bebedor normal es aquella persona que:
1. tiene 16 aos o ms.
2. si es mujer, no est embarazada ni en lactancia.
3. consume una dieta balanceada y normocalrica, y tiene un
estado nutritivo normal.
4. ingiere bebidas alcohlicas aprobadas por las autoridades
sanitarias.
5. no presenta embriaguez patolgica o idiosincrtica.
6. ingiere alcohol sin consecuencias contingentes negativas para s
mismo, ni para otros, y sin presentar problemas con la justicia.
7. consume bebidas alcohlicas sin perturbar la relacin de pareja,
ni la vida familiar, ni el rendimiento laboral.
8. no depende del alcohol para alegrarse, desinhibirse o
comunicarse.
9. no presenta patologas que se agraven o descompensen con el
alcohol.
10. si bebe, no se embriaga.
Clnica y farmacologa
El alcohol (etanol) es una pequea molcula orgnica,

anfiflica, sin ismeros. A pesar de su pequeo tamao, es
posible que sea reconocida en forma especfica por distintas
protenas (receptores, canales inicos, enzimas) lo que dara
cuenta de los diferentes efectos fisiolgicos y psquicos del
alcohol. Entre estos elementos el ms estudiado es el
receptor GABA, que tambin comparten las benzodiazepinas, manifestndose entre ambos una reactividad cruzada.
La absorcin del alcohol se inicia en el estmago pero
principalmente se realiza en el intestino delgado y colon. El
intestino delgado lo absorbe en forma completa e
independiente de la presencia de contenido alimentario. La
Una persona que no cumpla alguno de estos criterios

puede ser considerado un bebedor problema (BP), y la tarea
prioritaria es detectarlo en los niveles primarios de atencin.
Adicciones
mxima concentracin plasmtica se alcanza entre 30 y 90

minutos desde el ltimo trago. Se distribuye en forma casi
homognea en prcticamente todo el organismo. Sus efectos
ms intensos sobre las capacidades de control motor, alerta,
y reactividad aparecen ya con concentraciones sobre 0,5
gr0/00 en bebedores espordicos, aunque los bebedores
crnicos pueden mostrar una gran tolerancia a altos niveles
de alcoholemia. Esto debe poner en alerta ante un bebedor
crnico que con una alcoholemia relativamente baja (1,5
gr0/00) presente signos de coma, porque sugiere la
presencia de complicaciones (TEC, hemorragia).
Escala Breve de Beber Anormal

La Escala Breve para Beber Anormal (EBBA) es un instrumento
de fcil aplicacin (incluso puede ser realizado como autocuestionario), que requiere simplemente respuestas SI o NO, y
explora la apreciacin subjetiva del individuo sobre su forma de
beber. Ha sido construida y validada en poblacin masculina
chilena, mostrando alta sensibilidad y especificidad como
instrumento de screening, indicando riesgo de BP con dos o
ms respuestas afirmativas. Aunque no ha sido validada en
mujeres ni en jvenes menores de 15 aos ni en adultos
mayores, es fcil de aplicar en poblaciones con un nivel
educacional bsico. Puede utilizarse como entrevista breve por
cualquier persona del equipo de salud (sin estudios
universitarios). Es conveniente memorizarla y aplicarla
constantemente a pacientes en consulta por cualquier motivo,
dado que su objetivo principal es la deteccin precoz de una
conducta de beber problema.
Factores asociados con alto consumo

Nivel de consumo de la poblacin. Si el consumo en la
poblacin es alto, hay mayor riesgo de que un determinado
individuo tenga un consumo elevado.
Los hombres consumen ms que las mujeres y

tienen mayor riesgo global, aunque desde un cierto nivel de
consumo hacia arriba los riesgos tienden a nivelarse en
ambos sexos. Las edades en las que se concentra el
consumo son los jvenes. En Chile, los jvenes entre 12 y
25 aos tienen las mayores tasas de beber problema.
Edad y sexo.
Han habido problemas entre usted y su pareja a causa

del trago?
Ha perdido amigos(as) o pololos(as) por el trago?
Ha tenido ganas de disminuir lo que toma?
Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina
tomando ms de la cuenta?
Ha tenido que tomar alcohol en las maanas?
Le ha ocurrido que al despertar, despus de haber
bebido la noche anterior, no recuerde parte de lo que
pas?
Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma?
Las profesiones y oficios relacionados con

manejo de alcohol (garzones, cocineros, administradores o
dueos de restaurantes y botilleras) o donde el alcohol se
consume en forma social (artistas, profesiones relacionadas
con el espectculo) tienen mayor riesgo de alto consumo de
alcohol.
Profesin.
Una serie de antecedentes que surgen en cualquier

entrevista clnica pueden sugerir la existencia de un BP,
por ejemplo, dificultades en la relacin de pareja, problemas
laborales, traumatismos, detenciones, etc. Tambin hay
motivos especficos de consulta que se pueden asociar al
BP, como traumatismos, fatigabilidad, insomnio, ansiedad
aislada o en crisis, cefaleas, dolores vagos, desnimo,
hemorragia digestiva, solicitud de licencias sin causa
aparente, etc. Tambin el reconocimiento de consumo de
alcohol, pero es necesario tener presente que los pacientes
minimizan este dato. Se sugiere preguntar por ejemplos
especficos de consumo, (ayer, el sbado pasado, etc.).
Existiran genes que predisponen al

alcoholismo y familias en que el consumo es mayor, pero la
predisposicin gentica no lleva necesariamente a l.
Factores genticos.
Rasgos impulsivos, inestables,

personalidades de tipo limtrofe, con mucha frecuencia
llegan a consumos anormales compulsivos.
Factores de personalidad.
La deteccin precoz
Segn las normas ministeriales actualmente vigentes en

Chile1, se han definido 6 puertas para la deteccin del
bebedor problema.
3. Diagnstico a travs del examen fsico y mental.
Es un cuestionario sencillo de 7 preguntas que ha sido

validado en Chile en varones mayores de 15 aos, y ha
mostrado alta sensibilidad y especificidad como instrumento de tamizaje. Puede ser autoaplicado y se puede
utilizar como parte de una entrevista breve estructurada por
cualquiera de los miembros del equipo de salud. Un puntaje
de dos o ms preguntas con resultado (+) indican una alta
probabilidad de que el sujeto sea un bebedor problema. En
este caso debe pasarse a una entrevista ms detallada.
Hay varios signos que sugieren beber anormal, sobre

todo cuando hay ms de uno: sudoracin profusa, inyeccin
conjuntival, aliento etlico, cicatrices, hipertensin sistlica,
alteraciones del ritmo cardaco, temblor fino de
extremidades, disartria, falta de higiene, dao heptico,
signos de desnutricin, eritema palmar, araas vasculares.
Tambin en el plano mental: amnesia, depresin, angustia,
crisis de pnico, irritabilidad, ideacin paranoide, en
especial de celos, cambios de personalidad, conducta
promiscua, etc.
2. A travs de la entrevista clnica.
4. A travs de entrevistas a familiares
1. A travs de la Escala Breve de Beber Anormal.
Puede ser una forma muy adecuada de llegar a un

diagnstico precoz.
Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental: Normas tcnicas y

programticas en beber problema: consumo perjudicial y dependencia
alcohlica. Chile. 1993.
Adicciones
con trastorno de memoria reciente y suele seguir a una

encefalopata.
Demencia alcohlica. Las causas son poco claras y aparece
con el consumo crnico.
5. A travs de exmenes de laboratorio.
Aunque no hay pruebas especficas y los cuestionarios

son de todos modos ms sensibles, suelen ayudar las
pruebas de funcin heptica, en especial la gama glutamil
transferasa que est elevada en el 75% de los alcohlicos
sin evidencia de dao heptico.
3. Trastornos psiquitricos asociados al consumo de alcohol.
Trastorno depresivo. Se desarrolla con frecuencia con el

consumo crnico y abusivo de alcohol. Puede ser a la
inversa (primero la depresin) y debe establecerse la
precedencia en la entrevista porque tiene clara importancia
diagnstica y teraputica.
Sntomas de ansiedad. Es muy frecuente y, al igual que en
la depresin, el sujeto bebe por los efectos ansiolticos del
alcohol. Tambin debe buscarse la precedencia.
Conducta suicida. Es ms frecuente en los bebedores
abusivos que en el resto de la poblacin.
Cambios de personalidad. Se desarrolla egocentrismo, falta
de consideracin por los dems, disminucin de la
honestidad y responsabilidad.
Celotipia. Es una manifestacin rara pero grave. Constituye
un trastorno delirante. Como tal, muestra un razonamiento
ilgico. Es ms frecuente en hombres. nimo variable.
Incesante bsqueda de pruebas, revisin de correspondencia, de ropa interior, etc. Difcil tratamiento. Se aborda
como cualquier trastorno delirante. Mucho ms frecuente es
una simple suspicacia no delirante hacia la pareja. En este
caso no debe hacerse el diagnstico de celotipia.
Disfuncin sexual. Es frecuente. Por lo general se presenta
como disfuncin erctil o eyaculacin retardada. Es
resultado de efectos directos del alcohol, pero tambin por
los problemas de pareja que trae el consumo.
Alucinaciones transitorias. Pueden ser visuales o auditivas,
generalmente en abstinencia, sin otras caractersticas de
delirium ni alucinosis.
Alucinosis alcohlica. Es menos frecuente que la anterior.
Consiste en alucinaciones auditivas molestas, por lo general
voces amenazantes, con estado de conciencia normal.
Algunos pacientes discuten en voz alta con voces
persecutorias o siguen sus instrucciones. Pueden surgir
desde interpretaciones delirantes persecutorias. Aparecen
durante la bebida o al disminuir el consumo. Duracin
variable. Diagnstico diferencial con la esquizofrenia.
6. Otras formas de deteccin.
A travs de otros procedimientos, acciones o niveles,

como el control de pacientes crnicos, labor habitual de
enfermera o asistente social, servicios de urgencia,
programas de atencin juvenil, etc.
Tipos de problemas relacionados con el alcohol
Como ya se indic, hay mltiples maneras de entender qu

es un problema relacionado con el alcohol. Aunque puede
resultar una separacin artificial, de todas formas es til
considerar trastornos fsicos, neuropsiquitricos y sociales.
Trastornos fsicos
Trastornos gastrointestinales:
gastritis, lcera duodenal,

dao heptico (desde esteatosis hasta cirrosis y carcinoma),
vrices y carcinoma esofgico, pancreatitis aguda y crnica.
Trastornos del sistema nervioso: neuropata perifrica,
demencia, degeneracin cerebelosa, epilepsia.
Otros trastornos generales: anemia, hipoglicemia episdica,
hemocromatosis, miocardiopata y miopata
Adems de las patologas clsicas hay que aadir los
accidentes, los derivados de lesiones, muerte por sobredosis
y teratogenicidad (sndrome alcohlico fetal).
.
Trastornos neuropsiquitricos: alteracin de funciones
psicomotoras y cognitivas, descontrol impulsivo
(violencia), baja de autoestima y suicidio, alteraciones de la
memoria de corto plazo, demencia, delirium tremens,
alucinosis, convulsiones.
La principal complicacin psicobiolgica del
consumo de alcohol es la dependencia.
Entre los trastornos neuropsiquitricos hay que destacar:
Aparece al suspender
la ingesta de alcohol durante una crisis de consumo en un
sujeto que lleva aos de ingesta crnica (est descrito ms
adelante en relacin al manejo teraputico).
4. Sndrome de privacin o abstinencia.
1. Formas anormales de intoxicacin. Amnesia lacunar: el

sujeto olvida lo que hizo estando bajo efectos de una
intoxicacin alcohlica.
Embriaguez idiosincrtica o patolgica: el sujeto muestra
conductas muy agresivas y otros cambios conductuales muy
acentuados ante dosis muy bajas de alcohol.
Si la amnesia lacunar se vuelve frecuente es muy
probable que el sujeto sea dependiente al alcohol.
Trastornos sociales: Disminucin de rendimiento laboral,

ausentismo, despidos, cesanta, accidentes laborales.
Deudas. Problemas domsticos, trastornos emocionales y de
conducta en los hijos. Violencia intrafamiliar. Indigencia.
Delito. Accidentes de trnsito. Traumatismos inducidos a
terceros. Deudas con la sociedad: servicios sanitarios,
costos penales y policiales, prdidas por disminucin de
rendimiento laboral.
Encefalopata de
Wernicke y sindrome de Korsakoff. Se consideran parte de
un mismo cuadro por carencia de vitamina B por falla de
absorcin intestinal, en que la primera es aguda y la
segunda es crnica. La enfermedad de Wernicke aparece en
un sujeto en sndrome de abstinencia y tiene confusin,
nistagmus, oftalmoplejia y ataxia. El Korsakoff se inicia
2. Problemas txicos y nutricionales.
De acuerdo a la CIE-10 (OMS), se considera que existe

dependencia al alcohol si en el ltimo ao se cumplen tres
o ms de los siguientes criterios:
1. Deseo intenso o compulsin por consumir
9
Adicciones
2.
3.
4.
5.
6.
Disminucin de la capacidad de controlar el consumo

Sntomas somticos de abstinencia
Presencia de tolerancia
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o
diversin
Persistencia en el consumo a pesar de sus evidentes
consecuencias perjudiciales
No existen casos documentados de muerte por

intoxicacin con marihuana. Puede provocar un cuadro de
crisis de pnico, que debe ser tratado como tal.
Dosis moderadas afectan una serie de conductas
aprendidas y no aprendidas (tareas motoras simples,
conducta psicomotora, tiempo de reaccin y atencin). Hay
leves efectos en tiempo de reaccin simple, con resultados
inconsistentes en coordinacin visomotora.
Hay disminucin de memoria y aprendizaje, sobre todo
en memoria de corto plazo. THC probablemente afecta la
adquisicin de memoria y la memoria de trabajo (working
memory), pero no los procesos de recobrar memoria
antigua. Los efectos de THC en general son modestos.
Altera la percepcin temporal, sin embargo no se ha
detectado disminucin de rendimiento laboral en usuarios
crnicos.
Marihuana
Los pases occidentales industrializados (USA, Canad,

Europa, Australia) tienen tasas de consumo mayores que el
resto de los pases, pero se observa una tendencia a
disminuir.
Un pito contiene entre 0,5 y 1 gr de marihuana. Los
efectos farmacolgicos aparecen con 2 a 22 mg al fumar,
pero slo 10-25% THC disponible entra a la circulacin; el
Marihuana y conduccin vehicular. No se ha establecido una
rango de dosis es en realidad 0,2-4,4 mg. Unos 2-3 mg de
clara relacin entre uso de marihuana y un impedimento
THC disponible bastan para provocar una volada en
grave de habilidades de conduccin vehicular o con riesgo
nefitos, pero usuarios regulares pueden fumar 5 o ms
de accidentes. La contribucin del cannabis a los accidentes
pitos al da. El THC es absorbido rpidamente y pasa a la
es incierta. Dosis altas parecen tener poco efecto sobre
sangre. La metabolizacin inicial es en pulmones donde
habilidades de conducir. Es difcil explicar esta disparidad.
pasa a 11-hidroxi-THC, algo ms potente que THC, y cruza
En pruebas en situaciones reales (mantener velocidad
la barrera hematoenceflica. Los niveles de THC aumentan
constante y posicin lateral, seguir un auto con velocidad
y se disipan rpidamente. La liberacin
de THC desde tejidos grasos es lenta y
produce una larga vida media de
Informacin adicional. Marihuana y cannabinoides. Estudios pre-clnicos.
eliminacin. Hay mucha variabilidad
Las flores femeninas de la planta de cannabis secretan una resina que contiene
individual. La comparacin de usuarios
cannabinoides. De ellos el ms importante en concentracin y efectos psicotrpicos es el
ligeros y pesados ha dado resultados
-9-tetrahidro-cannabinol (THC). El promedio de concentracin es alrededor de un 1,5%,
muy contradictorios.
aunque por mejora gentica y de cultivo se han logrado concentraciones de hasta un
No ha sido posible correlacionar
20%. Sin embargo es dudoso que estas concentraciones hayan contribuido a un aumento
de la prevalencia la que de hecho ha disminuido. Algunos autores lo atribuyen al aumento
niveles sanguneos de THC y el grado
simultneo de sntomas ansiosos desagradables.
de impedimento motor (como con el
Hay receptores cerebrales especficos (CB1 y CB2 con subtipos) para el THC, y se
alcohol). El aumento de niveles
conocen al menos dos ligandos endgenos, la anandamida (araquidoniletanolamida) y la
sanguneos es inmediato, en cambio la
palmitiletanolamida (PEA).
En animales y seres humanos bajas dosis producen una mezcla de efectos
disminucin de habilidades motoras es
estimulantes y depresores. A dosis mayores son ms bien depresores. Ha sido muy difcil
tarda. Por eso, aunque los metabolitos
lograr que los animales se autoadministren la droga lo que es consistente con las
pueden detectarse fcilmente en orina
limitadas propiedades de producir adiccin en humanos. Dificultan el aprendizaje y la
hasta 2 o 3 das despus de fumar un
memoria pero se desarrolla tolerancia a estos efectos disruptores que son reversibles en
24 horas. A largo plazo no se ha logrado demostrar que provoquen algn trastorno
solo pito, los niveles urinarios de
irreversible del aprendizaje o la memoria. La anandamida, por otra parte, no afecta la
cannabinoides y metabolitos slo sirven
memoria.
para saber si un sujeto fum.
El receptor cannabinoide es altamente especfico, es decir, no se liga con otras
Clnica y psicofarmacologa
Los efectos aparecen entre 30-60

minutos despus de fumar y son dosis
dependientes. Se inician con una ligera
hiperemia conjuntiva e incremento leve
de la frecuencia cardiaca, que no son ni
molestos ni peligrosos. Caracterstica
es la euforia y relajacin, seguido por
pesadez, sedacin y a veces depresin.
Tambin hay alteracin del control
motor y funciones sensoriales y
cognitivas, aumento de sensibilidad a
estmulos externos: colores y msica.
Utilizada en un contexto social provoca
una risa contagiosa y deseo de hablar.
sustancias (cocana, etc.). Su distribucin en el encfalo es homognea entre distintas

especies (primates, roedores, etc.). Su concentracin en la corteza es mayor en ganglios
basales, algo menor en hipocampo (tiene que ver con memoria) y baja en reas del
tronco cerebral que controlan funciones vitales, lo que explica la ausencia de letalidad de
la marihuana. Tambin existen receptores en reas perifricas vinculadas al sistema
inmune.
Los cannabinoides influyen sobre numerosos sistemas neurotransmisores y
neuromoduladores: acetilcolina, dopamina, GABA, histamina, serotonina, norepinefrina,
pptidos opioides y prostaglandinas. Participan en el control del dolor. La presencia de
varios ligandos endgenos y vas metablicas especficas sugieren que se trata de un
nuevo sistema de neuromodulacin del que an se desconocen funciones.
En muchas especies se desarrolla una intensa tolerancia a los efectos de los
cannabinoides. Tambin existe un sndrome de abstinencia. En ratas se manifiesta como
inquietud motora, sacudidas a lo perro mojado. En humanos el sndrome tpico tiene
sntomas de nerviosismo, tensin, inquietud, trastornos del sueo y cambios del apetito.
Lo presentan alrededor del 16% de los usuarios de ms de 21 veces por ao, incluyendo
a los usuarios diarios.
10
Adicciones
variable en carretera y conduccin en la ciudad) el cannabis

slo produjo un moderado efecto dosis dependiente. Una
dosis baja de THC (100 g/kg) no afecta la capacidad de
conducir en la misma forma que una baja concentracin de
alcohol de 0,4 gr.%o.
Los usuarios de cannabis tienden a sobreestimar el nivel
de impedimento real que tienen y lo compensan
concentrndose en la conduccin o disminuyendo la
velocidad. Al contrario, usuarios de alcohol tienden a
menospreciar el efecto real del alcohol y no compensan.
Estudios muestran que usuarios de cannabis no son ms
responsables de accidentes de trnsito que los no usuarios
La incapacidad provocada por cannabis tambin es
difcil de interpretar dado el uso concomitante de otras
sustancias (en especial de alcohol), la variabilidad entre
individuos, el desarrollo de tolerancia y la dificultad
intrnseca de realizar una investigacin sistemtica en la
poblacin general.
en humanos son equvocos porque las usuarias de camo

suelen usar muchas otras sustancias, como tabaco y alcohol,
y en todo caso los efectos del camo sobre el peso de
nacimiento son menores que los del tabaco .
Es improbable que el uso de camo durante el
embarazo provoque malformaciones congnitas. Los
estudios en este sentido son bastante convincentes, pero s
parece cierto que los hijos de consumidoras tienen luego
problemas de atencin, memoria y otras funciones
cognitivas. An as, la importancia clnica de estos
hallazgos es poco clara, dado que son muy leves si se los
compara con los del tabaco.
Existe una correlacin
entre el uso pesado de camo en la adolescencia y el
riesgo de abandonar la escuela y tener inestabilidad en los
trabajos durante la adultez temprana. Sin embargo, la fuerza
de esta correlacin se reduce en estudios longitudinales
cuando se realizan ajustes estadsticos para el hecho de que,
comparados con sus pares, los usuarios pesados de
cannabis tienen un bajo rendimiento escolar mucho antes de
haberlo usado.
Marihuana y problemas escolares.
y
funcionamiento
cognitivo.
Evaluar el
funcionamiento cognitivo a largo plazo es difcil por
variedad de factores de confusin que deben ser
controlados: funcionamiento cognitivo previo al uso,
duracin y frecuencia de uso, efecto de uso mltiple de
sustancias.
La evidencia es insuficiente para afirmar que el cannabis
pueda producir incapacidad severa y duradera de funciones
cognitivas. Mtodos modernos y sofisticados muestran que
el cannabis produce una discapacidad compleja y sutil que
se relaciona con la duracin del uso. En funciones
superiores (organizacin e integracin de informacin
compleja que involucra procesos de atencin y memoria)
(lbulo frontal?) los efectos son suaves, pero no se los
debera menospreciar en el funcionamiento diario.
Marihuana
Marihuana y psicosis. No se ha logrado identificar una

psicosis por cannabis, an en usuarios pesados. S parece
empeorar sntomas de trastornos preexistentes (como la
esquizofrenia), pero no parece ser un factor causal. Dada la
alta prevalencia en el mundo, se esperara un alto registro
de trastornos psiquitricos si el cannabis fuese el causante.
La correlacin que se
ha observado entre el uso intenso de camo y sus efectos
adversos sobre la formacin de familia, la salud mental y la
participacin en delitos relacionados con la droga, resulta
tambin ser ms modesta en estudios longitudinales donde
se efectan anlisis con otras variables, tambin preexistentes, y que por s mismas explican esos resultados.
Marihuana y trastornos conductuales.
Marihuana y cncer. Se ha postulado que la marihuana

pudiera ser carcinognica, pero la relevancia de los estudios
es incierta ya que las dosis carcingenas usadas en estudios
animales son extremadamente altas, y en humanos parece
desarrollarse tolerancia a estos efectos sobre la inmunidad.
No existe evidencia concluyente que el uso de camo
pueda deprimir el sistema inmune y agravar el SIDA.
Lo que
s parece confirmado es el efecto sobre
el sistema pulmonar. El uso frecuente
produce sntomas de bronquitis crnica,
y un efecto aditivo con el uso de tabaco,
y podra as mismo incrementar el
riesgo de cncer pulmonar.
Marihuana y la escalada de drogas. Se ha mencionado a la

marihuana como droga que, an siendo suave,
representara la puerta de entrada a otras adicciones
verdaderamente peligrosas, lo que estara asociado a su
Marihuana y sistema respiratorio.
Marihuana,
sexualidad
embarazo.
Aunque la administracin crnica de

grandes dosis de camo en animales
parece disminuir la secrecin de
testosterona, inhibir la produccin,
movilidad y viabilidad espermtica, y
alterar el ciclo ovulatorio, estos efectos
son inciertos en humanos.
El camo ha reducido el peso de
nacimiento en animales. Los resultados
Informacin adicional. Usos mdicos del cannabis.

En la actualidad, hay evidencias convincentes sobre los amplios usos teraputicos de la
marihuana, entre los que se cuentan el alivio de las nuseas y la recuperacin del apetito
en pacientes sometidos a quimioterapia para el cncer, para el glaucoma, la epilepsia, la
esclerosis mltiple, el alivio de la espasticidad y la recuperacin de la ereccin peneana en
la paraplejia y tetraplejia, como coadyuvante en la quimioterapia del SIDA, en sindromes
de dolor crnico, como tratamiento agudo y preventivo de la jaqueca, dermatitis atpica,
dismenorrea, dolores de parto, y posiblemente en la depresin, sobre todo de tipo
distmica. Una lnea de investigacin liga los cannabinoides con la modulacin del sistema
inmune.
En la actualidad Canad y Holanda han aprobado el uso mdico de marihuana para lo
que mantienen cultivos controlados, dado que uno de los problemas es la presencia de
pesticidas y otras sustancias, y esporas de hongos, lo que podra poner en riesgo a sujetos
inmunodeprimidos.
(Para un estudio de sus usos mdicos, ver Grinspoon L y Bakalar JB, Marihuana. La
medicina prohibida. Barcelona, Paidos, 1997)
11
Adicciones
se consigue fumndola mezclada con tabaco o marihuana, o

ms corrientemente pura, en pipas de cualquier material. En
el fondo de la pipa se coloca tabaco quemado que tiene
como funcin mantener la ignicin.
La cocana HCL se consume en forma tpica aplicndola sobre las mucosas (tabique nasal, encas, etc.) o inyectada. Suele transformarse en crack cocinndola con bicarbonato y agua liberando la cocana base, obteniendo una
sustancia que se puede fumar y tiene una clnica muy
similar a la de la PBC.
Durante una sesin de consumo las primeras
aspiraciones del humo de la PBC provocan un breve estado
de placer y euforia casi inmediato, que dura no ms de
algunos minutos. La prolongacin del consumo hace
desaparecer este estado durante la misma sesin, el que es
reemplazado por una sensacin disfrica (angustia). El
consumo de HCL provoca el mismo estado de euforia y
placer que tarda unos minutos en aparecer, pero se mantiene
por un tiempo ms prolongado, desde varios minutos hasta
una o dos horas, lo que depende de la dosis total consumida.
Estos efectos agudos de las formas de la cocana dependen
ms de la farmacocintica que de la concentracin
alcanzada. Los sujetos siguen consumiendo la sustancia
hasta que se agota o se agotan ellos.
Simultneamente con la euforia aparecen sensaciones
paranoides. Los sujetos se sienten vigilados y adoptan
actitudes acordes. Es frecuente la aparicin de trastornos
sensoperceptivos: ilusiones y alucinaciones transitorias,
muy angustiantes, en que creen ver o escuchar que la
polica o sus padres los persiguen.
Adems aparecen fenmenos neuromusculares: rigidez
de todo el cuerpo (ponerse duro), movimientos periorales
y faciales (chupeteo, muecas), conductas estereotipadas
como abrir y cerrar puertas y cajones, paseos sin finalidad,
incluso emisin de gemidos y frases sin sentido.
Todos estos fenmenos se van haciendo ms frecuentes
con el consumo crnico y, por el contrario, los efectos
placenteros se atenan hasta desaparecer por completo. El
sujeto debe aumentar la dosis de cocana para lograr algn
nivel de euforia, pero simultneamente aumentan los
efectos motores (rigidez y estereotipias). Al trmino de una
sesin de consumo es frecuente que aparezca una intensa
culpa por lo hecho, lo que posiblemente est relacionado
con el retorno del control cortical consciente. En estas
circunstancias algunos sujetos idean o intentan un suicidio,
que puede ser exitoso.
El consumo crnico de cocana lleva a fenmenos de
aprendizaje asociativo (o condicionado) y procedural
(conductas compulsivas). Los sujetos se vuelven sensibles a
una serie de claves ambientales o estmulos que guardan
relacin con el consumo y lo provocan: tener dinero,
lugares (una calle donde se vende la droga, una discoteque
en particular, etc), personas (un amigo con el que se
consume, el proveedor de la sustancia, fenmeno que los
traficantes conocen), momentos (la hora del crepsculo, el
da viernes para los consumidores de fin de semana), el
particular olor de la sustancia, polvo blanco, cristales de
azcar. Incluso las pelculas donde aparecen escenas en que
accin sobre receptores opioides, similar a la de la herona.

Esta interpretacin tambin es controversial. La hiptesis
menos convincente es que el camo en forma directa
induce el uso secuencial de otras drogas. Hay ms apoyo
para otras dos hiptesis que son la existencia de un
reclutamiento selectivo en el uso de camo entre
adolescentes inconformistas que tienen propensin al uso de
otras drogas ilcitas, y que una vez reclutados en el camo,
la interaccin social con pares usuarios de drogas, y el
acceso a los mercados de las drogas ilcitas (dada su
condicin ilegal) favorece el consumo de otras drogas.
Sin embargo, los escasos datos proporcionados por
estudios longitudinales muestran que la tendencia generalizada de los usuarios de cannabis es discontinuar su uso a
ms tardar al final de la dcada de los 20 aos.
Marihuana y el sndrome amotivacional. Los intentos de
verificar la existencia de un sindrome amotivacional han
fracasado. La falta de motivacin observada en algunos
individuos es ms probable que sea debida a problemas
psicosociales y al poliabuso (con alcohol, cocana, etc.),
ms que al uso de cannabis. Existe una relacin modesta
entre cannabis y mal rendimiento escolar. Algunos autores
han planteado que el sindrome podra ser una simple
depresin.
Psicoestimulantes
En Chile los psicoestimulantes que tienen importancia
epidemiolgica son la cocana como clorhidrato (HCL) y la
pasta base de cocana (PBC), que han desplazado a otros
estimulantes como la anfetamina.
La cocana es un alcaloide que se extrae de las hojas de
la coca. El primer paso de la extraccin no requiere grandes
laboratorios y produce una sustancia pulverulenta amorfa de
composicin compleja que contiene cocana base, ecgonina,
benzoilecgonina, tropacana, cinamoilcocana, sulfatos y
carbonatos. Tiene reaccin alcalina o bsica al tornasol, y
por ello en algunos lugares se la denomina pasta bsica.
Suele denominrsela incorrectamente sulfato de cocana,
probablemente porque contiene sulfatos, pero las sales no se
pueden fumar. Su mejor nombre sigue siendo pasta base de
cocana. Las posibles impurezas que pueda contener no
tienen importancia farmacolgica dado que tienen
temperaturas de volatilizacin muchsimo ms altas que la
cocana base. Para lograr el clorhidrato de cocana la PBC
se somete a procesos ms complejos que requieren grandes
laboratorios e insumos. El producto es una sal pura que no
se puede fumar.
Los fenmenos clnicos que provoca la cocana son
similares tanto para la PBC como para el HCL, y se
diferencian slo en los tiempos en que aparecen y
desaparecen, y en la velocidad con que generan el sindrome
adictivo. En trminos generales la PBC provoca efectos
rapidsimos e intensos que desaparecen con igual velocidad,
y el sndrome adictivo aparece en pocos meses (a veces es
inmediato). El HCL provoca efectos ms tardos, que
demoran ms en desaparecer, tal vez igualmente intensos, y
el sndrome adictivo tarda algo ms en producirse.
La PBC se consume por volatilizacin del polvo lo que
12
Adicciones
parmetro que permita definir con exactitud cundo se est

en presencia de un adicto. Por ejemplo, tanto el manual
CIE-10 de la OMS como el manual DSM-IV de la APA
exigen que se cumplan al menos tres criterios entre siete
posibles, pero no hay ningn cambio clnico significativo
entre sujetos que cumplen dos criterios con quienes
cumplen tres o ms. Las distintas dimensiones del problema
(por ejemplo, complicaciones mdicas, sociales, personales,
psquicas) son sorprendentemente independientes una de
otra. Un sujeto puede tener un consumo intenso de alcohol
y sin embargo no presentar complicaciones hepticas o
cognitivas, o incluso no tener mayores problemas sociales.
Al revs, sujetos con un consumo de menor cuanta
presentan en ocasiones complicaciones sociales o
personales graves. Lo mismo es vlido para otras
sustancias, pero, en general, a medida que aumenta el
nmero de sustancias consumidas, es mayor la probabilidad
de tener complicaciones en distintas reas.
La evaluacin de un adicto por lo tanto requiere un
anlisis de estas distintas dimensiones y el abandono de un
tipo de pensamiento dicotmico (existe/no existe) tanto en
el diagnstico como en el tratamiento.
El abordaje de un problema de adiccin debe comenzar
por fijar parmetros iniciales con la mayor exactitud
posible. Esto permite realizar una comparacin entre
distintos momentos del tratamiento porque tanto los adictos
como sus familias, y a veces el propio mdico o personal de
salud, tienden a descalificar las mejoras. Por ejemplo, un
adicto que estaba abstinente puede volver a consumir y
considerar que est recado o ha fracasado en su intento
de mejora. Al tener parmetros ms o menos objetivos de
evaluacin (como el porcentaje de das de abstinencia en los
ltimos meses o la cantidad total de tragos diarios), es
posible desafiar estas ideas ms bien pesimistas.
Para la evaluacin inicial existen diversos mtodos, pero
uno ms o menos sencillo consiste en definir varias reas
problemticas, a lo que se agrega la cantidad y frecuencia
del consumo en un perodo determinado (pueden ser los
ltimos 30 das antes de la consulta inicial, o los ltimos 90
das, porque esto permite conocer el promedio real en un
perodo ms prolongado). Por ejemplo, una escala utilizada
es el ndice de Gravedad de la Adiccin (IGA), que aunque
no ha sido validado en Chile, permite un trabajo adecuado
con los pacientes.
El IGA comienza por definir, para cada sustancia
consumida, la cantidad diaria y los das de consumo en el
ltimo perodo (30 o 90 das), adems del tiempo total de
uso de la sustancia en aos.
se consume cocana HCL pueden resultar un potente

estmulo para el consumidor crnico. Los estmulos
desencadenan una intensa disforia (inquietud psquica,
angustia, malestar abdominal, urgencia rectal) y un deseo
vehemente de consumir la droga, junto a la aparicin de
conductas de bsqueda y, finalmente, consumo.
Es frecuente observar que los pacientes se vuelven
mentirosos en torno a sus actividades, minimizan su
consumo y lo ocultan, pero ellos no lo vivencian as.
Cuando faltan recursos suelen vender sus objetos personales
y luego cosas de la casa familiar (radio, televisor,
electrodomsticos, objetos pequeos) para vender o canjear
por sustancia. En muchos casos llegan al hurto y el asalto
para conseguir la droga. Podran eventualmente llegar a la
prostitucin. No es claro si estos son fenmenos provocados
por el consumo de HCL y PBC, o son producto de
disfunciones familiares previas, o se producen en sujetos
que ya tienen algn antecedente de conductas delictuales o
rasgos de personalidad antisocial.
Alucingenos
No requieren tratamiento ya que no provocan adiccin. Lo
que s provocan en algunas personas ms predispuestas
(trastornos de personalidad inestables) son sensaciones de
despersonalizacin o desrealizacin menos o ms
persistentes.
Opioides
En Chile el problema an es menor. Aparentemente
provocan un sndrome adictivo condicionado de la misma
forma que la cocana. Existen complejas interacciones entre
la personalidad del adicto, su familia, el entorno social, etc.,
por lo que no siempre es fcil determinar cmo cada
paciente lleva adelante su problema. Dado que el mayor
problema de los opioides es su consumo inseguro con
jeringas compartidas (contagio de SIDA), en Europa se ha
llevado a cabo con cierto xito una poltica de administrar la
herona o algn sustituto (metadona) en forma gratuita y
segura.
Solventes
En Chile existe una no despreciable prevalencia de consumo de solventes orgnicos contenidos en los pegamentos.
Suele darse en sectores de menores recursos socioeconmicos y llega a tener una prevalencia similar a la de la PBC.
El mecanismo de accin no es claro, pero hemos
observado que provoca un sndrome txico metablico con
profusas alucinaciones visuales y auditivas que en los
pacientes crnicos tienden a persistir y son difciles de
tratar, como en el caso de la anfetamina.
Evaluacin y tratamiento
Sustancia
Cantidad
por da
Tiempo total de uso

antes de la consulta
(en aos)
Alcohol
Cigarrillos
PBC
cocana
etc...
La adiccin a sustancias no es un fenmeno dicotmico

que se tenga o no se tenga. Hay infinitas posibilidades en un
continuo que va desde el simple uso a las conductas
compulsivas con dao asociado. No existe ningn
Das de uso en
ltimos 30 (o
90) das
13
Adicciones
La cantidad est definida para cada sustancia:

Alcohol: se mide en tragos. Cada trago es el equivalente
a unos 15 cc de etanol puro. Las equivalencias son
aproximadamente:
Vino: 1 vaso de 125 cc.
Cerveza: 1 vaso de 333 cc. (una botella o schop chico).
Licor: (depende de la concentracin) alrededor de 40 cc.
que suele contener un trago normal (piscola, etc.)
Un litro de vino tiene unos 8 tragos. Un litro de cerveza
tiene unos 3 tragos. Una botella de pisco de 30 tiene unos
18 tragos, que pueden llegar a unos 25 o ms en los licores
de mayor gradacin.
La cocana se mide normalmente en gramos/da y la
PBC en papelinas/da. La marihuana se mide en pitos, pero
hay que tomar en cuenta que por lo general los pitos son
compartidos entre varias personas.
En el caso del alcohol hay que evaluar las complicaciones mdicas y neuropsiquitricas, adems de la presencia y
gravedad del sindrome de abstinencia.
En seguida se evalan siete parmetros. Cada parmetro
tiene preguntas definidas, que se pueden adaptar a cada
situacin, pero al final se le pide al paciente que se coloque
una nota de 1 a 7 segn el mayor o menor problema que
crea tener en esa rea. El entrevistador, a continuacin,
coloca su propia nota de 1 a 7 segn su estimacin del nivel
de problema. Por ltimo, se hace un promedio de las dos
notas, y esa es la nota de problema del rea.
Buscar
Complicaciones
mdicas.
relacionadas con el uso de las sustancias.
Tratamientos previos. Modalidad (ambulatorio, internado),

tiempo, adherencia y resultado.
La decisin y el tipo de tratamiento que se aplique es un

proceso en etapas y no tiene criterios exactos.
Etapas del tratamiento de las adicciones

En el tratamiento de las adicciones conviene distinguir
entre las manifestaciones agudas y las crnicas del uso de
las diferentes sustancias. Las manifestaciones agudas que
requieren intervencin mdica son de tipo farmacolgico y
responden a normas mdicas habituales. Debe recordarse
que la marihuana no tiene efectos txicos letales.
El elemento clave de las manifestaciones crnicas del
uso de psicoactivos son, por una parte, el sindrome de
abstinencia, que slo tiene importancia en el caso del
alcohol y que tiene una significativa mortalidad si no es
bien tratado (ver Informacin Relevante), y por otra parte,
las permanentes recadas que parecen desafiar la voluntad
del sujeto (y la paciencia de la familia y del equipo de
salud).
La adiccin se manifiesta como un balance entre la
fuerza de un estmulo que provoca el deseo de consumir, y
la eficacia de las estrategias de afrontamiento del deseo
(autocontrol) que tiene el sujeto y su grado de confianza en
s mismo (auto-eficacia). Todo el tratamiento, en consecuencia, apunta a aumentar la eficacia de las estrategias de
afrontamiento y la confianza en sus propias capacidades y
disminuir la influencia de los estmulos ambientales .
reas de problema
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Grado de control sobre el consumo.

Problemas mdicos en el ltimo mes.
Clima familiar.
Escuela (slo en caso de ser estudiante en los ltimos meses).
Trabajo-finanzas.
Conductas problemticas. (p.ej. robo, venta de enseres
personales para consumir, peleas, vagabundaje, y en general
falta de responsabilidad).
Problemas con la justicia.
Problemas de salud mental.
Ideas bsicas en el tratamiento de las adicciones

El tratamiento de las adicciones tiene algunos principios que
conviene mantener siempre presentes cuando se elabora un
programa de tratamiento, tanto en forma individual como colectiva.
Estos son:
Su meta es lograr el autocontrol consciente de las conductas de
consumo.
Es un tratamiento crnico o de largo plazo.
No existe una meta nica y esta debe negociarse con cada
paciente.
La medicacin tiene un valor secundario.
El proceso de cambio es una progresin de ciclos de gradual
mejora.
Evaluados todos los parmetros, se establece una nota

promedio de gravedad. Con esta nota y la medicin del
consumo se puede tener una idea bastante acertada del
estado del problema del paciente.
Tambin es importante definir si la conducta significa
realmente un problema para el adicto (o ms bien para su
familia).
Los sujetos que logran mayor tasa de xito en un

tratamiento son los que ingresan a l con estrategias de
afrontamiento exitosas (aunque ellos no lo saben o no se
dan cuenta, por lo que parte del tratamiento consiste en que
tomen conciencia de ellas); y los que tienen una mayor
auto-eficacia (creen que s pueden hacer algo ante su
problema, confan en s mismos). El tratamiento busca
siempre mejorar estas estrategias y aumentar la autoeficacia, pero hay muchas maneras concretas de lograr las
mismas metas, incluso con tratamientos cortos y sencillos.
Determinar para quin la conducta

adictiva es un problema. Es difcil que un sujeto que est
con conductas adictivas colabore en su tratamiento si no lo
considera problemtico.
Definir el problema.
Determinar el diagnstico psiquitrico de base. Debe

descartarse cualquier patologa psiquitrica de base que
pueda explicar mejor la conducta adictiva que la adiccin
misma (como depresin).
complicaciones
14
Adicciones
Esto significa que prcticamente todos los tratamientos

fracasan.
La mayora de los pacientes sometidos a algn tipo de

rehabilitacin son capaces de mostrar resultados positivos
en un plazo prudente. Por ejemplo, ms del 80% de los BP
son capaces de tener al menos 30 das de abstinencia
continua en el primer ao de tratamiento, independientemente de la intensidad y complicaciones de su adiccin.
Estas consideraciones son igualmente aplicables a los
usuarios de otras sustancias. El resultado es, en realidad, un
continuum de modificaciones, pequeas y grandes, en torno
a la conducta problema.
Qu constituye una recada?
Metas
Declarar una recada es nada ms que la aplicacin de

un criterio valrico (es malo que haya hecho eso) de tipo
dicotmico (una situacin que existe/no existe) sobre un
continuo de conductas.
La recada no tiene, por todo esto, valor diagnstico.
Es decir, no es un diagnstico.
Por otro lado, diagnosticar una recada presiona
negativamente al paciente que siente que ha fracasado en su
propsito de abstinencia. Esto lleva a una disminucin de su
auto-eficacia (confianza en su conducta).
Declarar una recada focaliza excesivamente la
atencin sobre el consumo mismo, olvidando que hay
muchas otras dimensiones que pueden mostrar una
importante mejora en el sujeto.
Como ya se ha dicho, la mejora se da en ciclos a lo
largo de un prolongado perodo de tiempo. Casi todos los
pacientes pasan por pocas en las que estn consumiendo
con mayor o menor control, y por otras pocas de mayor o
menor abstinencia. No hay maneras precisas de predecir lo
que va a ocurrir en el prximo perodo. Las conductas
previas no siempre predicen correctamente lo que va a
ocurrir a futuro. Por ejemplo, se puede entrevistar un
paciente que en el perodo anterior estuvo consumiendo en
exceso, pero en el siguiente perodo podra tener una
abstinencia prolongada, o un consumo muy controlado.
En estudios de seguimiento existen todo tipo de
correlaciones estadsticas entre distintos resultados. Por
ejemplo, existe una correlacin entre un consumo de
grandes cantidades con alta frecuencia, pequeas cantidades
con baja frecuencia, pequeas cantidades con alta
frecuencia y grandes cantidades con baja frecuencia, todas
con ndices de correlacin similares.
Todo esto hace inadecuada la idea de recada como
factor de pronstico o tratamiento y se debera evitar su uso.
El tratamiento tanto del beber problema como de las

adicciones requiere tener una meta. La meta es el resultado
de un proceso de negociacin con el paciente y, por lo
tanto, es diferente para cada persona. No todas las personas
requieren tener como meta la abstinencia. An cuando no
hay una norma clara, la mayora de los BP pueden tener
como meta aprender a beber de modo controlado y no
problemtico (por ejemplo, aprender cul es el lmite en el
que empiezan a marearse y evitar llegar a l). Para un BP es
mucho ms sencillo adaptarse a esta meta que a una muy
improbable abstinencia. En cambio, los bebedores con dao
crnico asociado (p.ej. con dao heptico) slo pueden
tener como meta la abstinencia. En otras adicciones, es
poco probable que un sujeto que solicita ayuda por adiccin
a cocana o PBC pueda tener un consumo controlado, de
modo que aqu slo puede indicarse la abstinencia. En el
caso del tabaco la nica norma coherente es la abstinencia,
tanto por la alta adiccin que provoca como por el intenso
dao asociado a su consumo. Para la marihuana la meta
deber adaptarse a cada sujeto, pero en general el cannabis
tiene un bajo potencial adictivo, por lo que es posible
controlarla.
Recada
Las recadas constituyen el ncleo de los problemas

de los adictos a largo plazo. Este es un concepto tomado de
la infectologa, en el que, una vez mejorada la enfermedad,
esta se manifiesta de nuevo al volver a tomar el husped
contacto con el grmen.
Sin embargo, este es un concepto inadecuado en
adicciones, en primer lugar porque no es claro que exista
una mejora en el sentido habitual del trmino. Las
adicciones se pueden asimilar mejor a las enfermedades
crnicas como la diabetes o la hipertensin arterial, en las
que no existe cura definitiva, el tratamiento es por toda la
vida y existen crisis de descompensacin por diversos
factores (el principal es, precisamente, la falta de adherencia
del paciente al tratamiento, de un modo muy similar al de
las adicciones).
Definir una recada es un problema mayor. No existe
ningn consenso, ningn criterio ni ninguna norma que
permita entender en qu consiste una recada. Algunos lo
asimilan a volver a las conductas de consumo iguales a las
que se tena antes del tratamiento, lo que significa definir a
qu se le va a llamar tener la misma conducta. Otros
definen recada como el primer consumo despus de
iniciado el tratamiento, independientemente de la cantidad.
Las respuestas habituales a esta pregunta se limitan a un

juicio evaluativo dicotmico impuesto sobre un flujo de
conductas.
Se aplica una regla binaria (s/no) a un continuo de
conductas.
Problemas con el uso del trmino recada
No tiene valor diagnstico.

Contiene un juicio de valor implcito.
Tiene un impacto negativo sobre el paciente.
Se focaliza excesivamente sobre el consumo mismo.
No considera que el proceso de cambio es una
progresin de ciclos de gradual mejora.
Persistencia del consumo
Variados factores explican la persistencia del consumo.

Estos factores son relevantes porque en torno a ellos se
15
Adicciones
construye el tratamiento.
El primero es la carencia de recursos de afrontamiento.
Es decir, el sujeto no posee (o no cree poseer) modos de
evitar o controlar el consumo una vez que se le despierta el
ansia con un estmulo, por ejemplo, distraerse con una
actividad que lo evite (como ver televisin, barrer, o
conversar con alguien). Muchas veces los sujetos s tienen
estos recursos, incluso los utilizan con cierto xito, pero no
los valoran y tienden a focalizarse en los fracasos.
Los estmulos condicionados al consumo son un factor
muy relevante. La presencia de estos estmulos desencadena
el ansia por consumir, que se traduce en sntomas como
molestias digestivas (acabamiento de estmago, sed de
alcohol, el monstruo, zapateo de la lengua) y
conductas automticas de bsqueda de la sustancia, que la
mayora de las veces se encuentran fuera de la conciencia
del sujeto. Hay autores que plantean que el proceso es a la
inversa: el estmulo desencadena conductas automticas no
concientes de bsqueda de la sustancia, pero si no hay
disponibilidad inmediata de ella (lo que ocurre la mayora
de las veces), entonces el sujeto siente el ansia de modo
consciente. En cualquier caso, existe un estmulo que lleva
al consumo de modo automtico.
La falta de confianza en el control del resultado de las

propias acciones es otro factor relevante. Esto se conoce
como auto-eficacia. Sujetos que ingresan al tratamiento con
una moderada auto-eficacia, aunque sea en mbitos
diferentes al consumo, tiene mejores posibilidades de xito.
Las expectativas sobre el efecto de la sustancia
constituyen otro factor de permanencia del consumo. Es
frecuente que los bebedores piensen (muy correctamente)
que el alcohol disminuye la angustia, o que la cocana les
provocar euforia. Esto a pesar de que con el consumo
crnico desaparecen la mayora de los efectos placenteros.
Sin embargo, los consumidores parecen no percatarse de
esta situacin.
Tambin es relevante la presencia de estados afectivos
displacenteros, como la propia angustia, la rabia o la tristeza
que por s mismos desencadenan el ansia por consumir. Una
situacin particularmente relevante es la presencia de estrs.
Por ltimo, hay que considerar las ideas que tenga el
usuario acerca de su problema. La idea de tener una
enfermedad ante la que se sienten inermes (soy un
alcohlico) contribuye en buena medida a mantener el
consumo. Autores sugieren que la idea de no poder hacer
nada ante la enfermedad est en la base del efecto de
Informacin relevante. Manejo del sindrome de abstinencia o privacin

La suspensin de la ingesta alcohlica en un individuo puede traer como consecuencia un sindrome de abstinencia de diversa gravedad
dependiendo del tiempo transcurrido desde la suspensin de la ingesta, de la magnitud, duracin y velocidad de ella y de las condiciones
generales del paciente. El objetivo del manejo del sindrome de abstinencia es el alivio de los sntomas subjetivos, neurovegetativos y
motores, la prevencin o tratamiento de las complicaciones y la preparacin para la rehabilitacin a largo plazo con el menor riesgo posible
de toxicidad y/o dependencia de tranquilizantes.
Se definen tres grados de gravedad del sindrome de abstinencia:
Leve: irritabilidad, ansiedad (hiperalerta a estmulos), inquietud motora, temblor fino distal, debilidad muscular, dificultad de concentracin,
distraibilidad, sudoracin, hipertensin sistlica, taquicardia, insomnio, pesadillas, anorexia, facies congestiva, inyeccin conjuntival. Se
presenta de 6 a 48 horas despus de suspender la ingestin y dura de 1 a 4 das.
Moderado: aumento de los sntomas anteriores, temblor amplio e irregular que es mayor cuando se intenta actividad o en situaciones de
estrs, sudoracin profusa, taquicardia, agitacin psicomotora, marcada reaccin a estmulos ambientales, angustia, insomnio, a lo que se
agrega nuseas, vmitos y diarrea. Se presenta de 24 a 72 horas desde la abstinencia y dura entre 3 a 7 das.
Grave: se agrega delirium y convulsiones. Se presenta de 24 a 96 horas desde la abstinencia y dura de 2 a 10 das. Usualmente, la crisis
convulsiva es nica, si la hay.
El sindrome leve y sin antecedentes de un sindrome grave, es posible manejarlo con medidas relativamente sencillas y sin recurrir a
frmacos: reposo, lquidos a voluntad, alimentacin liviana, descanso, limitar caf y estimulantes. Es importante incentivar al paciente
positivamente y asegurar su apoyo en un ambiente de tranquilidad emocional. Los medicamentos se agregarn segn la evolucin. Slo se
hospitaliza aquellos casos con complicaciones.
Cuando hay sntomas de mayor gravedad, se requiere realizar algn manejo farmacolgico, dependiendo de la gravedad, como
hidratacin parenteral, tiamina (controla la parlisis de VI par y previene aparicin del sindrome de Wernicke-Korsakoff), potasio. Para
controlar los sntomas de abstinencia, las benzodiazepinas de vida media prolongada son la primera eleccin por su amplio margen de
seguridad (diazepam y clorodiazepxido). Las dosis deben ajustarse a cada paciente. Usualmente se requieren unos 20 mg. de diazepam
oral cada 1 o 2 horas hasta lograr signos de mejora o sedacin. Los fumadores requieren dosis mayores. En casos graves se reemplaza
por diazepam e.v. a razn de 2,5 mg. por minuto de infusin, o lorazepam 4 mg. i.m. cada 1 o 2 horas. Se recomienda estudiar las normas
ministeriales que son muy completas.
Delirium y delirium tremens. El delirium es el cuadro psictico que se presenta con mayor frecuencia como parte del sindrome de
abstinencia alcohlica. Sus signos son confusin, desorientacin, ilusiones y alucinaciones mltiples, de predominio visual (seres o
animales fantsticos, bichos, araas, etc.), agitacin psicomotora. Es de predominio nocturno. Se hospitaliza dependiendo de la intensidad
del trastorno conductual y del estado fisiolgico. Las medidas son las mismas que en el sindrome leve a moderado, agregando haloperidol
hasta controlar los sntomas.
La forma ms grave de delirium es el delirium tremens, en que las manifestaciones psicticas se prolongan las 24 horas del da, la
confusin es mayor, las alucinaciones son vvidas, con afectividad concordante, el paciente tiene un temblor muscular generalizado
(tremens), grueso, arrtmico y persistente de todo el cuerpo, que puede llegar a la ataxia, agitacin psicomotora, insomnio, hiperactividad
del sistema autnomo (sudoracin, nuseas, vmitos, diarrea, taquicardia, hipertensin arterial, alza febril). Requiere hospitalizacin sobre
todo para buscar y prevenir complicaciones.
Por ltimo, del 5 al 15% de los pacientes presentan convulsiones. Esta es una manifestacin grave de un sindrome de abstinencia. Si
el episodio es aislado y no tiene antecedentes, slo requiere de medidas generales y prevencin de cadas. Si se repite, debe ser evaluado
en un servicio de urgencia.
16
Adicciones
El uso de frmacos disuasivos (disulfiramo) es ms bien

polmico. El sujeto que lo usa suele sentir que existe un
factor completamente ajeno a su voluntad que lo est
ayudando, y esto no siempre contribuye a desarrollar
estrategias personales de afrontamiento del problema.
Por ltimo, los grupos de autoayuda parecen tener
resultados adecuados, sobre todo si reciben una mnima
asesora profesional.
En la prctica un tratamiento significa que el sujeto
deber concurrir con periodicidad (podra ser una vez a la
semana en un comienzo) a sesiones en que se analicen todos
los factores que favorecen el consumo, en que se practiquen
formas concretas de afrontar el ansia, en que el sujeto
valore sus propias estrategias, etc. Las sesiones pueden ser
individuales o grupales. No se ha demostrado en forma
categrica que una forma sea mejor que la otra.
Terminada una etapa no inferior a 6 meses, el sujeto
puede pasar a un grupo de seguimiento, tal vez una vez al
mes, que podra durar un ao o ms. De ah en adelante el
sujeto debera permanecer en contacto con el programa en
forma crnica, tal como en los programas de diabetes o
hipertensin. En cualquier caso, una de las mayores
dificultades con los paciente es que abandonan el
tratamiento con alta frecuencia. Sin embargo esto no
significa que su pronstico sea necesariamente peor. En
seguimientos a mediano plazo a pacientes que han
abandonado el tratamiento, se ha demostrado que muchos
estn sorprendentemente en buenas condiciones. Por otro
lado, los que estn consumiendo creen haber fracasado,
criterio que suele compartir el equipo de salud y tienden a
cambiar la modalidad de tratamiento (p.ej. se indica una
hospitalizacin que en realidad no es necesaria).
violacin de la abstinencia. Esto significa que, cuando un

sujeto, decidido a dejar el consumo, prueba la sustancia por
cualquier motivo (viola la abstinencia), comprueba que
efectivamente tiene una enfermedad incontrolable y manda
la abstinencia al diablo. Esto es relevante porque muchos
programas de tratamiento se basan precisamente en la idea
de que la adiccin es una enfermedad. Por definicin, una
enfermedad no es algo voluntario ni controlable, y esto
favorece la claudicacin de los pacientes.
Factores que provocan una recada
Carencia de recursos de afrontamiento (el sujeto no sabe qu

hacer ante los estmulos).
Aparicin de la apetencia por la sustancia ante los estmulos
ambientales.
Pobre auto-eficacia (el sujeto no confa en s mismo).
Expectativas de efecto de la sustancia (creencia en la
capacidad de la sustancia para disminuir la ansiedad, o
provocar euforia, etc.)
Estados afectivos negativos (rabia, pena, ansiedad, estrs).
Concepto de enfermedad que tenga el paciente (soy un
alcohlico/drogadicto y por eso no puedo hacer nada frente al
alcohol/droga).
La recada o, mejor, la reanudacin del consumo, no

debe mirarse en ninguna circunstancia como un fracaso
del tratamiento, que en realidad slo tiene que ver con
expectativas poco realistas tanto del equipo de salud como
del paciente, y con la aplicacin de criterios dicotmicos
para evaluar los resultados. Cada vez que ocurre una
recada hay que darse tiempo para analizar prolijamente
junto al paciente los pormenores de la reanudacin del
consumo, constatando cules fueron los factores que lo
llevaron a ella. Insistamos en que la mejora se da en ciclos
de cambio gradual y en distintos mbitos (no slo en el
consumo).
Tcnicas habituales en el trabajo con adictos o

bebedores problema
Una serie de tcnicas se han mostrado eficaces para controlar
el consumo en distintos individuos, tanto de alcohol como de otras
sustancias. Estas tcnicas se pueden utilizar en mltiples
contextos: entrevista mdica, terapia de grupo, terapia individual,
etc.
Discutir el concepto de adiccin o alcoholismo, o beber problema
que tenga cada uno. Mostrar cmo influye en la mantencin de
su problema.
Discutir la confianza en s mismo, la expectativa de mejora y
cmo influye en el resultado.
Discutir problemas causados por el consumo. Hacer un balance
entre ventajas-desventajas tanto de seguir consumiendo como
de dejar de consumir (o controlar el consumo).
Imaginar cmo est el adicto cuando consume.
Imaginar la reaccin de la familia, amigos, etc.
Distinguir los estmulos que llevan a consumir (amigos, da de la
semana, hora del da, tener dinero, ver un trago, oler, etc.).
Distraer la mente con cualquier actividad cuando aparezca el
deseo.
Pedir ayuda a alguien de confianza para que ayude a distraer la
mente.
Aprender a relajarse para enfrentar luego la apetencia de
sustancia.
Programar la semana de modo que no queden espacios vacos
en los que se pueda tentar.
Pedir ayuda cuando aparece el deseo.
Acciones y tcnicas de tratamiento
Dentro de las acciones posibles para el tratamiento de un

paciente con abuso o dependencia est: la terapia
individual, la terapia o intervencin familiar, la intervencin
psicosocial de grupo, la utilizacin de frmacos
(principalmente para disminuir los estados angustiosos o
depresin que son habituales durante la rehabilitacin). El
uso de frmacos siempre est reservado al mdico. Debe
recordarse que no es raro que un paciente pueda sustituir el
alcohol por los ansiolticos, por eso su uso debe enmarcarse
en las pautas generales para su administracin y siempre
por un perodo transitorio. La mayora de las veces el puro
hecho de que un sujeto inicie un tratamiento lo lleva a una
mejora significativa de su estado anmico y ansioso, por lo
que hay que evitar la precipitacin en el diagnstico de una
depresin y el uso de antidepresivos. Se ha demostrado que
los antidepresivos pueden incluso favorecer la aparicin de
las habituales conductas automticas de bsqueda de
sustancia, por lo que hay que utilizarlos con mucha cautela.
17
Adicciones
validadas.
A esto debe agregarse polticas de control del uso de
drogas que tienen objetivos utpicos y contradictorios entre
los distintos agentes oficiales (por ejemplo, la creencia en
que es posible tener una sociedad sin drogas), y una
confianza casi ilimitada en los mtodos policiales y de
criminalizacin como va de control del consumo.
Hasta ahora un considerable esfuerzo mundial se ha
dedicado a la guerra contra las drogas. Los resultados no
son alentadores: el consumo de drogas a nivel mundial no
parece disminuir lo que ya ha llevado a algunos grupos de
opinin a revisar esta estrategia de guerra.
Las leyes que regulan el consumo y el trfico de
sustancias psicoactivas tienen como fundamento la cautela
de un bien jurdico. Ese bien jurdico es la Salud Pblica,
por lo que uno debe preguntarse si acaso estas sustancias
efectivamente atentan contra ese bien .
Si el bien cautelado es la Salud Pblica y las sustancias
que reconocidamente provocan ms daos en esa esfera son
el alcohol y el tabaco, es contradictorio que sean estos los
que tienen venta libre y se haga apologa (propaganda)
legal de ellos. Como han advertido algunos juristas, lo que
se est protegiendo no es la Salud Pblica sino que el
monopolio estatal sobre las drogas.
Los esfuerzos que nuestro pas muestra en foros internacionales estn contenidos dentro de esta lgica: aumento de
penalidades, mejora de los controles legales, colaboracin
de la banca en el tema del lavado de dinero, etc.
Pese a los magros resultados, las conclusiones suelen ser
que falta an ms control (ms de lo mismo). Las
mismas cifras que ya hemos analizado muestran que el
consumo de drogas lcitas e ilcitas aumenta, a excepcin de
la pasta base de cocana que en algunos grupos tiende a
decaer. Si la realidad ha mostrado que, pese a los ingentes
esfuerzos, el consumo no disminuye, que las altas tasas de
criminalidad asociada con el trfico de drogas aumentan, es
una obligacin crear nuevas formas de considerar el tema
en su globalidad. Si el control del consumo de drogas
pretende beneficiar a la sociedad, es necesario evaluar
cuidadosamente cul es el beneficio que se ha obtenido con
esta poltica, y si este beneficio es mayor que las prdidas
humanas y econmicas.
No existe un programa de rehabilitacin nico que

satisfaga las necesidades de todos los pacientes, ni que sea
igualmente necesario y/o aplicable en todos ellos. Muchos
bebedores problema logran por s solos modificar su
conducta sin la ayuda exterior de un tratamiento.
De ah la importancia de mantener registros de
evaluacin (del tipo IGA) y compararlos en distintas etapas
de tratamiento (por ejemplo, a los seis meses, al ao, etc.).
Tratamiento de la adiccin a cocana
El tratamiento de la adiccin a cocana no es diferente de lo

ya sealado. No requiere de una etapa de desintoxicacin.
No tiene un sindrome de abstinencia relevante. Tampoco
requiere de una medicacin especfica. De hecho los
pacientes suelen comenzar su rehabilitacin con gran
optimismo y por lo general las primeras semanas son de
total abstinencia. El sndrome paranoide desaparece dentro
de la primera media hora desde el trmino del consumo y
no hemos observado psicosis estabilizadas an en pacientes
con largos aos de uso, de modo que no requiere
tratamiento. La mayora de los medicamentos utilizados y
recomendados en distintos manuales no tienen un
fundamento farmacolgico ni clnico claro, por lo que en
general deben evitarse.
En ningn caso debe descartarse el tratamiento
hospitalario. Hay sujetos que sencillamente no logran
funcionar bien en forma ambulatoria, generalmente aquellos
que muestran rasgos anormales del carcter.
Por ltimo se debe llamar la atencin hacia la gran
oferta de tratamientos bajo rgimen de internacin que, en
el mejor de los casos, buscan acoger en forma filantrpica
al paciente, y en el peor de los casos buscan simplemente el
lucro, pero no han mostrado evaluaciones sistemticas que
los hagan mejores que otras alternativas. Para una mayora
de los pacientes basta con el tratamiento ambulatorio,
sencillo y de bajo costo.
Hacia un enfoque de Salud Pblica

No cabe duda que el uso de sustancias psicoactivas es una
de las causas mayores de problemas de salud en nuestro
pas, sea como consecuencia de su farmacologa (cirrosis
heptica, sindrome alcohlico fetal, bajo peso de nacimiento, cncer pulmonar y otras complicaciones bronquiales
crnicas), sea como consecuencia de los problemas
conductuales que traen (accidentes de trnsito, violencia
intrafamiliar, homicidio y suicidio). Puede apreciarse
fcilmente que estamos hablando del alcohol y del tabaco.
Un problema adicional son las tasas de criminalidad que
derivan ya no de las drogas mismas, sino que de su
condicin ilegal.
En estos ltimos aos no se ha advertido un enfoque
razonable sobre este problema. No existen en Chile estudios
que hayan establecido cul es la participacin de las otras
sustancias (esto es, que no sea el alcohol y el tabaco) en la
problemtica de Salud Pblica. Por lo general, cuando se
encara el problema de las drogas, se hacen una serie de
afirmaciones que no tienen base cientfica ni epidemiolgica y se tiende a hablar a partir de premisas escasamente
Reduccin de dao
Un enfoque sobre el problema que ha ido generando algn

consenso desde la dcada de los 80, es la idea de la
reduccin de dao, como parte de un enfoque general de
Salud Pblica. Este enfoque estaba implcito y a veces
explcito en las polticas formuladas por la OMS en la
dcada del 70.
El enfoque de reduccin de dao dista mucho de tener
an una forma definitiva, y sus principios tericos son
todava poco acotados. De cualquier manera, siguiendo a
Des Jarlais2, es posible bosquejar algunas ideas bsicas:
Un enfoque razonable de control de las adicciones no
2
Des Jarlais D, Harm reductionA framework for incorporating science into
drug policy Am J Public Health. 1995. 85:10-12.1995.
18
Adicciones
pocos los que podran oponerse. De tal modo que estos

programas del tipo buenos sentimientos son los que todo
el mundo apoya sin restricciones, y se estima innecesario un
examen crtico sobre su efectividad.
Una segunda explicacin es que estos programas
parecen funcionar. Los adultos perciben correctamente que
la mayora de los adolescentes que han recibido el programa
no se involucran en un uso problemtico de drogas, pero
esto tambin es cierto para la inmensa mayora de los
adolescentes. De hecho, el consumo experimental de
marihuana en escuelas secundarias norteamericanas puede
llegar a una prevalencia de vida del 40%, y an as la
mayora de esos estudiantes no siguen usando esa ni otras
drogas. Esto significa que los adultos creen que el uso de
drogas entre los adolescentes es mucho ms grave y
frecuente que lo que realmente es, y terminan comparando
alumnos del programa con alumnos que s tienen problemas
de consumo. Naturalmente, en esas condiciones cualquier
programa funciona.
puede basarse en creencias utpicas, tales como tener

una sociedad libre de drogas.
Un enfoque razonable de control de las adicciones no
puede basarse en creencias utpicas de que todas las
personas son capaces de utilizar las drogas siempre de
una manera segura.
Las polticas de drogas tienen que ser pragmticas y
basarse en hechos reales. Tienen que ser evaluadas sobre
consecuencias evidenciables y no sobre si estn enviando
o no mensajes simblicamente correctos, inadecuados o
ambiguos.
Los usuarios de drogas son parte integral de una
comunidad. La proteccin de la salud de la comunidad
requiere, por lo tanto, la proteccin de la salud de los
usuarios de drogas, integrndolos a la comunidad en vez
de aislarlos o estigmatizarlos.
El uso de drogas lleva a daos individuales y sociales a
travs de mltiples mecanismos, de modo que se requiere
un rango de intervenciones muy amplio para enfrentar
estos daos. Esto incluye polticas de tratamiento de los
adictos, la reduccin de la cantidad de personas que se
inicien en su uso, y en particular capacitar a los usuarios
para que adopten formas seguras de uso. No siempre es
necesario reducir el uso de drogas para reducir el dao
que provocan.
Una poltica que funcione
Una poltica nacional que tenga alguna posibilidad de

funcionar debera tomar en cuenta la evidencia cientfica
acumulada hasta el presente. Los indicadores corrientemente en uso no parecen ser los ms adecuados ya que
estn orientados bsicamente hacia la prevalencia de uso,
pero no hacia el dao individual o social asociado con
dicho uso.
Una poltica ms o menos coherente debiera tomar en
cuenta:
Esta perspectiva parece particularmente adecuada y

sensible a los hallazgos de la investigacin cientfica. Tal
como aclara Des Jarlais, la falta de evaluacin de las
consecuencias del uso de las drogas y la falta de
consideracin de los hallazgos cientficos atentan
directamente contra el ncleo de un programa realista.
La inclusin del tabaco y del alcohol.

Ninguna poltica en torno a las drogas podr ser
coherente si no considera las dos sustancias
demostradamente ms peligrosas tanto individual como
socialmente.
Qu prevenir?
Si hay un aspecto especialmente conflictivo, este es el de la

prevencin del consumo de drogas.
Una cantidad importante de programas preventivos est
dirigido a la juventud, principalmente a los adolescentes
escolares. La mayora de los programas implcita o
explcitamente tienen como fundamento la poltica del
dique, esto es, en trminos sencillos, Dile NO a la
droga, que a su vez de modo implcito estn basados sobre
el modelo de enfermedades infecciosas. Se tratara de
ensearle a los adolescentes habilidades para resistir la
presin ambiental (de sus pares) y as evitar involucrarse en
la conducta adictiva, tal como podra hacerlo una vacuna.
Estos programas han sido sistemticamente evaluados a
nivel internacional y no han demostrado que provoquen
algn cambio en la conducta adolescente, principalmente
porque la influencia de los pares parece ser muchsimo
menos importante de lo que se pensaba.
Los investigadores se preguntan porqu estos programas
siguen siendo tan populares entre los educadores, los padres
y el personal de las escuelas, cuando son demostradamente
ineficientes y consumen una cantidad nada despreciable de
recursos. Es posible que esta contradiccin se deba,
primero, a que ensearle a los jvenes a abstenerse de las
drogas es un enfoque ampliamente aceptado y seran muy
La inclusin de programas tanto de prevencin

como de rehabilitacin.
Aunque hay programas que fallan en sus objetivos de
prevencin, tambin hay otros que han tenido xito, sobre
todo los dirigidos a la familia ms que a los jvenes. Hay
programas relativamente baratos que han logrado retardar el
inicio del consumo de alcohol en adolescentes. Por otro
lado, los programas de rehabilitacin, si bien son ms
costosos y claramente no reducen la tasa de prevalencia del
consumo, s logran reducir el dao.
La deteccin de sujetos en riesgo del modo ms

precoz
Los programas universales tienen en general poca
efectividad. Parece ms lgico concentrarse en sujetos con
riesgo y en la forma ms precoz posible (por ejemplo,
adolescentes conflictivos, o con problemas familiares, o
bebedores que estn entrando en una etapa temprana de
problemas, etc.).
19
La inclusin de criterios de reduccin de dao as

Adicciones
como de reduccin de uso

Tal como se discuta ms arriba, la reduccin de dao
permite utilizar la evidencia cientfica disponible, y realizar
programas que sean ms crebles por los usuarios o potenciales usuarios. Los jvenes saben que mayoritariamente s
pueden controlar el uso de marihuana, por ejemplo, y no
advierten graves consecuencias en su uso, de modo que un
programa preventivo que no tome en cuenta esta realidad
con mucha probabilidad va a generar incredulidad de parte
de su poblacin objetivo.
Una poltica de drogas con criterios de Salud Pblica y
con fundamentos de prevencin de dao ciertamente es
compatible con la despenalizacin del consumo de sustancias. Aunque no es posible aventurar cul pudiera ser el
resultado final de una despenalizacin general del consumo,
esta es una posibilidad real que debiera ser contemplada
dentro de una estrategia integral.
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consumo de drogas estn en:
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Sobre clnica, farmacologa, problemas sociales y usos

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Grinspoon L, Bakalar JB: Marihuana. La medicina
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Sobre la historia de las drogas en el mundo:

Escohotado A. Historia general de las drogas. Alianza
Editorial. Madrid. 1998.
Una revisin crtica sobre la influencia de los pares en el

consumo juvenil y el fracaso de los programas de
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1996.
Lynam D, Milich R, Zimmerman R, Novak S, Logan
TK, Martin C, Leukefeld C y Clayton R. Project
DARE: no effects at 10-year follow-up. J Consult
Clin Psychol. 67:590-593, 1999.
Para quin quiera profundizar sobre las Guerras del Opio:

Franke H, Trauzettel R. El Imperio Chino. Siglo XXI
Editores, Madrid. 1973. (tambin aparece en
profundidad en el libro de Escohotado).
Obra clsica sobre las plantas alucingenas en el mundo:
Schultes R y Hofmann A. Plantas de los dioses.
Orgenes del uso de los alucingenos. Fondo de
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Sobre aprendizaje condicionado y drogas:
Berke J y Hyman S. Addiction, dopamine and the
molecular mechanism of memory. Neuron.
Sobre la clnica del uso de pasta base de cocana:

Len F, Castro R (eds.): Pasta base de cocana. Un
20
Adicciones
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Prez J. Clnica de la adiccin a pasta base de cocana.
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Gawin F, Charney D, Heninger G y Kleber H.
Clinical phenomenology and neurobiology of
cocaine abstinence: a prospective inpatient study.
Am J Psychiatry. 148:1712-1716. 1991.
Sobre el problema general del consumo y la reduccin del
dao:
Des Jarlais DC. Harm reductionA framework for
incorporating science into drug policy Am J Public
Health. 1995. 85:10-12.
Prez J. Drogas ilegales en Chile: los fundamentos de
un pseudo-problema. Rev Psiquiatr XVIII(2):4148. 2001.
Juan M. Prez Franco.

Mdico psiquiatra.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Campus Sur.
Universidad de Chile.
2005.
21

Adicciones

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Adicciones

Puede afirmarse sin riesgo que no ha

Dr. Juan M. Prez Franco

Informacin adicional. Las plantas psicoactivas.

El problema del consumo

problemas sanitarios menores, con la notable excepcin del

En los ltimos 20 aos ha surgido una enorme preocupacin

El principal problema adictivo en el mundo

A pesar de eso, los medios de comunicacin, gobiernos

Carga global de enfermedades e injurias atribuibles a riesgos seleccionados en 1990.

AVISA: Aos de Vida Saludable perdidos (Disability-Adjusted Life Year).

comienzos del siglo XX exista una marcada tolerancia

necesario conocer cmo se le lleg a considerar un

Pequea historia de un gran problema

El problema de las drogas psicotrpicas est relacionado

contra de una estimacin intuitiva, es en los niveles bajos

farmacuticos. Esto hizo que la automedicacin fuera

Tabla 2. Prevalencia ltimo mes (%) segn nivel

Fuente: CONACE 2001.

Comparadas estas cifras con las entregadas por la Escala

Fuente: CONACE 2001.

Epidemiologa del consumo

Existe una importante diferencia entre consumir una

La prevalencia del consumo de una

Tabla 1. Prevalencia ltimo mes (%) del consumo de

Por otra parte, la tasa de abandono de la mayora de las

Tabla 4. Prevalencia lt. ao, mes y ex-consumo (%)

Fuente: CONACE 2001

La alta prevalencia de consumo de alcohol y tabaco

Fuente: CONACE 2001

Esto coincide con los resultados de diversos estudios

Esta no es an una definicin consensual.

Tabla 5. Prevalencia de vida (%) segn sustancia por

Fuente: MINED, MINSAL, Paz Ciud., CONACE 1998

Puede observarse, segn la tabla 5, que en escolares las

Fuente: CONACE, 1999, 2001

En trminos generales, las estadsticas muestran que, en

noradrenrgico cerebral. Tambin incluyen la produccin

punto de vista clnico y de salud pblica lo que

Clnica y neurobiologa del consumo de

Sindrome de abstinencia o privacin.

Tabla 7. Factores que inciden en la clnica del consumo

Farmacologa propia de la sustancia

Desde el punto de vista de la farmacologa y el consumo

El aumento de los efectos de una droga ante

Adiccin. Consiste en la aparicin de conductas compulsivas

Tolerancia. El uso prolongado de una droga, principalmente

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.

integracin de las aferencias corticales glutamatrgicas (es

rancia est relacionada con los mecanismos que llevan a la

Tabla 8. Cambios neurobiolgicos y conductuales

Ocurre con administracin

Ocurre con administracin

Depende del contexto

Depende del contexto

Se relaciona con mecanismos

Se relaciona con mecanismos

Dopamina, aprendizaje y drogas

Un elemento extraordinariamente significativo es que

En las asociaciones con estmulos ambientales

En suma, la adiccin es un fenmeno de aprendizaje

Clnica del consumo de las principales

No es necesario que el individuo sea