INVESTIGACIN DE PREVENCIN DE RIESGOS

SEMANA 5

NDICE
TEORAS BSICAS DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES ...................................................................... 3
APRENDIZAJES ESPERADOS ................................................................................................................. 3
INTRODUCCIN ................................................................................................................................... 3
1. ENTENDIENDO LA TEORA DE CAUSALIDAD DE FRANK BIRD ...................................................... 3
2. ETAPAS DE LA TEORA DE LA CAUSALIDAD DE INCIDENTES Y SUS PRINCIPALES
CARACTERSTICAS................................................................................................................................ 5
2.1. DAOS O PRDIDAS ............................................................................................................ 5
2.2. INCIDENTE / CONTACTO...................................................................................................... 5
2.3. CAUSAS INMEDIATA: ACTOS Y CONDICIONES SUB-ESTNDAR ........................................ 10
2.4. CAUSAS BSICAS ............................................................................................................... 14
2.5. CAUSAS BSICAS ............................................................................................................... 14
2.6. EJEMPLO APLICADO DEL MODELO DE CAUSALIDAD DE FRANK BIRD ............................... 20
COMENTARIO FINAL.......................................................................................................................... 21
REFERENCIAS ..................................................................................................................................... 22

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TEORAS BSICAS DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

APRENDIZAJES ESPERADOS
Se espera que, al finalizar esta semana, el estudiante sea capaz de:

Distinguir las principales teoras bsicas relacionadas con los accidentes laborales.
Reconocer las etapas de la teora de la causalidad de accidentes y sus principales
caractersticas.
Determinar la relacin existente entre la teora de causalidad y la ocurrencia de
accidentes laborales.

INTRODUCCIN
En este ltimo tiempo se han sumado nuevos modelos de causalidad de accidentes y prdidas. Un
gran nmero de estos modelos son de complejo entendimiento. No obstante, el modelo de
causalidad de prdida de Frank Bird es simple y aborda los puntos esenciales que permiten
comprender y recordar los hechos identificados como evidencia clave y de importancia para el
control de una gran cantidad de accidentes, y de los principales problemas de administracin y de
prdidas que se generan al interior de una organizacin.
Es por todo esto que la teora del modelo de causalidad de Frank Bird nos permitir entender las
causas potenciales del por qu ocurren los incidentes.

1. ENTENDIENDO LA TEORA DE CAUSALIDAD DE FRANK BIRD

La teora de Frank Bird se caracteriza por su perseverancia por encontrar la causa raz de los
incidentes. Es por esto que el modelo se construy a partir de la pregunta: por qu?, que se
repite sobre la base de la respuesta a la pregunta anterior. No obstante, este modelo se centra
solo para aplicarse al interior de la organizacin, por lo que puede ser una limitante del modelo, al
no lograr explicar algunos casos de accidentes originados por factores de ndole externa a la
organizacin, y que no pueden ser controlados por esta.

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A continuacin se detalla la secuencia retrospectiva del modelo de causalidad de la ocurrencia de

accidentes:
Por qu?

Fallas
Debilidades
Omisiones en
sistema
y
procesos

Por qu?

Factores
Personales
Factores
del Trabajo

Por qu?

Actos
y
condiciones
Sub-estndares

Por qu?

Evento no
deseado
Contacto
con
energa o
sustancia

Personas
Equipos
Materiales
Ambiente

Fuente: Elaboracin para este curso (Zamora 2014).

Antes de profundizar, es importante destacar que ante la ocurrencia de un incidente, el dao

indudablemente impactar a GEMA, es decir a la gente, equipos, materiales y el ambiente de
trabajo. Esta etapa se le conoce como Post-Contacto, y es en esta donde se debe iniciar el proceso
investigativo del incidente. La etapa de Pre-Contacto permite ordenar desde las causas
inmediatas (sntomas) hasta directamente la falta de control de la organizacin en el programa de
prevencin de riesgos o sistema de gestin en SST.

Gente

Ambiente

Dao

Equipo

Materiales

Fuente: Elaboracin para este curso (Zamora 2014).

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2. ETAPAS DE LA TEORA DE LA CAUSALIDAD DE INCIDENTES Y

SUS PRINCIPALES CARACTERSTICAS
Este mtodo se fundamenta en el modelo causal de prdidas, el cual aspira de una forma sencilla a
la comprensin y la recordacin de los hechos o causas que originaron la prdida.
Para analizar las causas, se debe comenzar con las prdidas y con una visin retrospectiva y
secuencial mediante la cadena causal, y luego se deber pasar a cada una de las etapas
correspondiente al modelo de causalidad.
A continuacin, se detalla el paso a paso del modelo de causalidad de Frank Bird:

2.1. DAOS O PRDIDAS

El resultado de un accidente es considerado como una "prdida" y entre las ms importantes se
cuentan el dao a las personas, por ejemplo, las lesiones; tambin el dao a la propiedad y a los
procesos.
Asimismo son consideradas como prdidas las interrupciones del trabajo, y la "disminucin de las
utilidades".
En sntesis, es importante destacar que los resultados de los incidentes pueden ser evaluados en
virtud del dao fsico que pueden sufrir los equipos, maquinarias y la infraestructura, como
tambin tienen consecuencias en las personas y de ndole econmico que pueden perjudicar a la
empresa.

2.2. INCIDENTE / CONTACTO

El incidente es considerado el hecho anterior a la prdida. Corresponde, en simples trminos, al
contacto con energa o sustancia que puede causar una lesin o dao a los trabajadores y los
equipos, materiales y la infraestructura de la empresa. Cuando la empresa, por falta de control,
permite que existan potencialidades de ocurrencia de algn incidente, siempre existe una va para
el contacto con la fuente de energa o sustancia que, para que cause un dao o lesin, debe estar
por sobre la capacidad lmite del organismo o estructura.
A modo de ejemplo, cuando un objeto cae, o ese encuentra en movimiento, esto implica que
existe un tipo de energa, en este caso la cintica, por lo que el objeto puede tocar o golpear la
estructura o el cuerpo que se cruce en su camino. Ahora bien, si la cantidad de energa transferida

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es mayor a la que puede resistir el cuerpo o estructura, puede ocasionar un dao al cuerpo o la
estructura. Esta situacin no solo ocurre producto del contacto con la energa cintica, tambin
puede suceder debido a la energa qumica, acstica, trmica, radioactiva y elctrica.
En sntesis, el producto final es un poco difcil de anticipar y en forma peridica depende de una
gran variedad de factores.
Los incidentes traen consecuencias de lesiones a los trabajadores y dao a la propiedad. En una
gran cantidad de casos, involucran el contacto con una fuente de energa, tal como se mencion
anteriormente.
A continuacin, se presentan los tipos ms comunes de transferencia de energa, segn el listado
de la American Standard Accident Classification Code (Cdigo Americano de Clasificacin Estndar
de los Accidentes. ANSI Z16.2 -Rev. 1962, 1969).

INCIDENTES ASOCIADOS A LA SEGURIDAD

Cada a diferente nivel
Cada al mismo nivel
Contacto con objetos calientes
Contacto con fuego
Contacto con electricidad
Contacto con objetos cortantes
Contacto con objetos punzantes
Contacto con sustancias qumicas
Golpeado con objeto o herramienta
Golpeado por objeto
Golpeado contra objetos o equipos
Choque por otro vehculo
Choque contra elementos mviles
Choque contra objetos o estructura fija
Atrapamiento por objeto fijo o en movimiento
Atrapamiento entre objetos en movimiento o fijo y movimiento
Inmersin
Incendio
Explosin
Picadura o mordedura causado por animal o insecto
Atropello
Intoxicacin por alimentos

Fuente: Norma ANSI Z 16.2.

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PRDIDAS PRODUCTO DE LOS ACCIDENTES

1.
Tiempo del Trabajador Lesionado

2.

3.

Tiempo del Compaero de Trabajo

4.

5.

Tiempo del Supervisor

El trabajador lesionado pierde su

capacidad de produccin. Esta prdida
en tiempo productivo no se recupera a
travs del reembolso de los beneficios
de compensacin del trabajador.
Los compaeros de trabajo en el lugar
del accidente pierden tiempo, como
tambin en el momento de trasladar al
herido a la posta o a la ambulancia.
Se pierde tiempo por las expresiones de
lstima o curiosidad y por la
interrupcin del trabajo, al producirse la
lesin, y ms tarde, comentando el caso
una y otra vez, intercambiando
opiniones acerca de las causas,
corriendo el rumor, etc.
Se produce prdida de tiempo por un
incidente, producto de la limpieza del
lugar del hecho, la recoleccin de
donaciones para ayudar al trabajador y
a su familia y la asistencia a audiencias,
etc. Se debe incluir tambin el costo del
sobretiempo de los otros trabajadores
que tienen que cubrir el trabajo del
compaero lesionado y el tiempo
ocupado por el personal del equipo de
seguridad, en relacin al accidente.
El tiempo del supervisor que se suma al
accidente, incluye:
Auxiliar al trabajador lesionado.
Investigar la causa del accidente,
investigacin inicial, seguimiento,
investigacin de cmo prevenir la
repeticin, etc.
Planificar la continuacin del
trabajo, obtener material nuevo,
reprogramar.
Seleccionar e instruir a nuevos
trabajadores,
incluyendo
la
postulacin de candidatos al
puesto, la evaluacin de ellos, su
entrenamiento o el de los
trabajadores transferidos.
Preparar los informes del accidente,

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informes de las lesiones, informe

del dao a la propiedad, informe de
los incidentes, de las anomalas, de
los accidentes de vehculos, etc.
Participar en las audiencias sobre el
accidente.

6.

Prdidas Generales

Se pierde tiempo de produccin, debido

a la impresin, los shocks o las distintas
manifestaciones de inters de los
trabajadores, la baja de rendimiento de
otros, los comentarios del hecho:
"sabas...?" (que se atribuye a los
trabajadores de otras unidades, no
incluidos en el tem 3, anterior).
7. Se producen prdidas como resultado
de la detencin de la maquinaria, de los
vehculos, las plantas, las instalaciones,
etc., lo cual podra ser temporal o a
largo plazo y que podra afectar al
equipo como
asimismo a la
programacin respectiva.
8. La efectividad del trabajador lesionado
disminuye al retornar a su trabajo,
debido a: las restricciones, disminucin
de su eficiencia, sus impedimentos
fsicos, las posibles muletas, el
enyesado, etc.
9. La prdida de las operaciones del
negocio
y
del
prestigio,
las
publicaciones negativas, el problema de
lograr nuevos contratos, etc., se
constituyen en prdidas tpicas del caso.
10. Surgen gastos adicionales legales
derivados de los comparendos judiciales
en relacin a los beneficios de
compensacin, las demandas por la
responsabilidad civil, etc., las que
requieren de la contratacin de un
abogado, distinto al gasto legal del
agente de seguros y que se incluye en
los costos directos.
11. Los costos pueden aumentar debido a
las primas de seguro y a los tems que
aumentan los impuestos y que
corresponden, respectivamente,
a
pequeos porcentajes anuales de las
prdidas importantes en que se ha

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12.

13.
14.

15.
16.
Prdidas de Propiedad

17.
18.

19.
20.

21.
22.

incurrido, asimismo en los impuestos

basados en el valor en dlares de las
prdidas y que se cargan al rubro de las
reservas.
Se deberan incluir los tems
miscelneos adicionales, los que
podran ser especficos para ciertas
operaciones en particular y que se
manifiestan como apropiados para
aquellos casos especficos de accidente.
Gastos en el suministro de equipos y
recursos de emergencia.
Costo del equipo y de los materiales,
por sobre su uso normal como
consecuencia de la recuperacin o
restauracin.
Costos del material de reparacin y de
las piezas de repuesto.
Costo del tiempo de las reparaciones y
del reemplazo de equipos en trminos
de prdida de la productividad y retraso
en la mantencin planificada de otros
equipos.
Costo de las acciones correctivas que no
sean las de reparaciones.
Prdidas por los repuestos en stock y
que estaban destinados a los equipos
destruidos y que, por lo tanto, quedan
obsoletos.
Costos proporcionales, tanto del equipo
de rescate como del de emergencia.
Prdidas de la produccin durante el
perodo de: recuperacin del trabajador,
de la investigacin, de la limpieza, de la
reparacin y de la informacin
certificada.
Otras prdidas
Castigos, multas, citaciones por
embargos.

Fuente: Frank Bird (1993).

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2.3. CAUSAS INMEDIATA: ACTOS Y CONDICIONES SUB-ESTNDAR

Las "causas inmediatas" de los incidentes son las circunstancias que se pueden presentar antes del
contacto con la energa o sustancia que producen la lesin o el dao. A las causas inmediatas
tambin se les conoce como los sntomas, es decir, que se pueden sentir y observar. Otro nombre
comn segn sea el caso, los actos y condiciones inseguras. Los actos estn vinculados a los
comportamientos del trabajador previo al incidente y las condiciones inseguras, corresponden a
las circunstancias que podran incidir en la materializacin del incidente.
En la actualidad se emplean con bastante frecuencia los trminos actos subestndar y
condiciones subestndar, que corresponden a las desviaciones que tienen el acto o la condicin
a partir de un estndar o procedimiento aceptado. De lo enunciado anteriormente, destaca que:
1) Vincula las prcticas de los trabajadores y las condiciones del trabajo con un estndar. Esto
permite la generacin de una base inicial para efectuar la medicin, evaluacin para
finalmente corregir el acto o la condicin.
2) Cambia el paradigma acusador del concepto del acto inseguro.
3) Permite un aumento del inters que fomente el control de los incidentes a un control de
las prdidas, donde incluyen la seguridad laboral, la produccin y el control de costos, solo
por mencionar algunos.
Con el fin de tener un mayor entendimiento de los actos y condiciones subestndar, a continuacin
se detalla listado:

ACTOS SUBESTNDAR
ACCIN DE TERCEROS

TEMORES O FOBIAS

Actuar sin autorizacin

Conducta / comportamiento
inadecuado
Desviarse de los Mtodos /normativas
aceptadas
Intervenir equipos energizados y/o en
movimientos
Mal manejo de materiales, equipos e
insumos
No advertir /sealizar
No usar equipo de proteccin personal
Omitir o neutralizar dispositivos de
proteccin
Presentarse al trabajo en condiciones

Desequilibrio emocional
Enfermedad mental
Nivel de inteligencia
Inhabilidad para comprender
Discernimiento pobre; coordinacin y
aptitudes de aprendizaje insuficiente
Tiempo de reaccin lenta
Aptitud mecnica escasa
Fallas de memoria (olvidadizo)
Capacidad Mental, sicolgica inadecuada

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de salud anormales
Uso de vestuario o elementos extraos
Uso inadecuado de datos /informacin
Uso inadecuado de herramientas y
equipos de proteccin
Almacenamiento defectuoso
Falta de experiencia
Orientacin inadecuada
Entrenamiento inicial inadecuado
Entrenamiento de actualizacin
inadecuado
Instrucciones mal interpretadas
Falta de conocimiento / Otras
Instruccin inicial inadecuada
Prctica inadecuada
Desempeo inestable
Falta de prctica
Falta de Habilidad, Entrenamiento /
Otra
Altura, peso, tamao, fuerza , extensin
inadecuada
Rango de movimiento corporal
restringido
Habilidad limitada para mantener
posiciones del cuerpo
Sensibles a sustancias o alergias
Sensibles a lmites sensoriales
(temperatura, ruido, etc.)
Deficiencia visual / deficiencia auditiva
Otras deficiencias corporales (tacto,
gusto, olfato, equilibrio)
Incapacidad respiratoria
Otras deficiencias fsicas permanentes /
temporales
Capacidad Fsica, Fisiolgica / Otra

/Otra
El desempeo inadecuado es ms
gratificante
El desempeo correcto se convierte en
castigo
Falta de incentivos / Incentivos de
produccin inapropiados
Frustracin excesiva / agresin inapropiada
Intento inapropiado por ahorrar tiempo o
esfuerzo / evitar lo inconfortable
Instruccin inicial inadecuada
Motivacin Inadecuada / Otra
Lesin o enfermedad
Fatiga debido a carga o duracin laboral
Fatiga debido a falta de reposo
Fatiga debido a sobrecarga sensorial
Limitaciones de movimiento
Insuficiencia de azcar en la sangre
Estrs fsico o fisiolgico
Sobrecarga emocional
Fatiga por carga o velocidad de tarea
mental
Preocupaciones con problemas /
Frustracin

Fuente: Actos Referencia OHSAS 18.002:2008.

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CONDICIONES SUBESTNDAR (FUENTES - SITUACIONES).

Proteccin de maquinaria inexistente o insuficiente
Inexistencia de manuales de operacin

Equipos:

Falla en el sistema de aislacin

Conductores elctricos sin proteccin o falta de aislacin
Sistemas de bloqueo inexistente o desconectados
Advertencias o poco claras o inexistentes (auditiva u visual)
Equipos sin mantenciones o revisiones de funcionamiento
Equipo con partes alteradas o defectuosas

Materiales:

Falta de manual de instrucciones (original)

Falta de rotulacin
Falta de la Hoja de Datos de Seguridad
Envase daado o con defectos
Almacenamiento incorrecto
Productos incompatibles o reactivos
Iluminacin insuficiente
Presencia de gases o agentes peligrosos
Piso fuera de norma o especificaciones
Espacio reducido
Espacio confinado

FUENTE

Falta de orden y aseo

Falta de delimitacin de pisos
Superficies calientes
Carga de combustible
Falta de sealizacin
HIGIENE OCUPACIONAL:

Ambiente

Manejo manual de carga - Agente Ergonmico

Movimiento repetitivo -Agente Ergonmico
Trab. altura geogrfica - Agente Ergonmico
Ruido
Slice - Agente Qumicos
Polvo - Agentes Qumicos
Gases - Agentes Qumicos
Vapores - Agentes Qumicos
Rocios - Agentes Qumicos
Nieblas - Agentes Qumicos
Humos metlicos - Agentes Qumicos
Calor
Fro
Rad. Ionizante (rayos X, alfa, beta, gama)
Rad. no Ionizante (campos electromagnticos baja , media y alta frecuencia; UV)
Ag. Biolgicos (Virus, Bacterias, hongos, etc.)
Vibracin cuerpo entreo
Vibracin mano-brazo

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SITUACIN

Administrativas de oficina
Administrativas de Terreno
Labores de vigilancia y proteccin industrial
Manipulacin de herramientas manuales
Preparacin de alimentos
Manejo manual de cargas
Manejo de corto punzantes con material biolgico
Trabajo en altura (igual o superior a 1,8 metros)
Labores en espacios confinados
Operacin y/o mantencin de equipos energizados
Operacin de equipos o herramientas con partes en movimiento
Conduccin de vehculos
Operacin de maquinarias en Superficies (tractor, gra horquilla)
Izamiento de cargas u operaciones de levante (uso de tecles, gras torre, etc.)
Manejo con objetos calientes o fundidos
Operaciones con sustancias peligrosas
Excavaciones
Operaciones de Calderas y/o Autoclaves
Manejo de Animales
Carga de combustible

Fuente: Actos Referencia OHSAS 18.002:2008.

Los actos y condiciones es importante considerarlos no slo como causas inmediatas o sntomas,
ya que es muy prioritario enfocarse al desarrollo profundo del diagnstico de las causas del por
qu se manifiestan estos sntomas. Pero si la decisin radica solo al control de los sntomas, estos
siempre se manifestarn, ya que no se aborda la causa bsica del por qu ocurre. Debido a esto es
muy importante hallar una respuesta a las preguntas que permitirn profundizar ms las causas
del por qu ocurren los sntomas. Estas son:
1. Por qu se produjo el acto sub-estndar?
2. Por qu se gener la condicin sub-estndar?
3. Qu fall en nuestro sistema de supervisin y/o administracin permiti el acto o
condicin sub-estndar?
Cuando se realiza una investigacin acuciosa, las respuestas van a indicar el recorrido que se
pretende realizar para un control ms efectivo. Sin embargo, si se pretende resolver los problemas
de operatividad en el control de prdidas, es necesario centrarse en las causas bsicas u orgenes
del problema que gener el accidente.

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2.4. CAUSAS BSICAS

Las causas bsicas estn vinculadas directamente con las causas reales que se manifiestan detrs
de los sntomas. Corresponden a las razones del por qu la ocurrencia de los actos y de las
condiciones subestndares, que cuando son identificados, permiten generar controles de ndole
administrativo importantes.
Se le suele denominar causas orgenes o causas reales, tambin indirectas, contribuyentes o
subyacentes. Esta situacin se debe principalmente a los sntomas, que como se plante
previamente, corresponden a los actos y condiciones que estn fuera de los parmetros
establecidos como seguros (subestndar).
Se debe hacer una diferenciacin entre factores personales y factores del trabajo:

Factores personales

Factores del trabajo (medio

ambiente laboral)
Diferencias

Capacidad inadecuada: fsica/fisiolgica,

metal/psicolgica.
Falta de conocimiento.
Falta de habilidad.
Tensin (stress): fsica/fisiolgica,
metal/psicolgica.
Motivacin inadecuada.

Liderazgo y supervisin insuficiente.

Ingeniera inadecuada.
Adquisiciones incorrectas.
Mantenimiento inadecuado.
Herramientas, equipos materiales y
materiales inadecuados.
Normas de trabajo deficientes.
Uso y desgaste.
Abuso o mal uso.

Fuente: Diferencias Causas Bsicas, Elaboracin para este curso (Zamora 2014).

2.5. CAUSAS BSICAS

El control en la organizacin es una de las cuatro funciones principales de un proceso de
administracin:

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Planificacin

Organizacin

Direccin

Control

Fuente: Elaboracin para este curso (Zamora 2014).

El trabajador dedicado a la gestin de la prevencin, debe manejar muy bien el programa de

prevencin de riesgos. Conocer los estndares, planifica y organiza el trabajo para satisfacer los
estndares, guiar su equipo de trabajo para cumplir con los estndares, medir el desempeo del
programa en cuanto al cumplimiento de actividades, evaluar los resultados de acuerdo a los
objetivos planteados en la etapa de planificacin y, si es necesario, ajustar el programa. Esto se
hace con el fin de cumplir en un desarrollo posterior los objetivos planteados.
No obstante, existen tres causas que dan origen a una falta de control del proceso. Estas son:
1. Programa inadecuado: un programa de prevencin de riesgos y control de las prdidas
puede ser inadecuado, debido a que posee una cantidad insuficiente de actividades
focalizadas al control de los accidentes. Mientras las actividades prioritarias varan de
acuerdo al tipo de organizacin, estructura y compromiso real, demuestran que las
actividades son ms comunes y transversales de lo que se piensa. Alrededor del planeta se
utilizan elementos del programa como una gua para una posterior confeccin de un
programa que sirva a la realidad de la empresa.
2. Estndares inadecuados del programa: estndares determinados de manera poco
rigurosa son una causa comn entre las organizaciones que produce confusin y fracaso .
Esto trae como consecuencia el incumplimiento del programa de prevencin de riesgos.
A continuacin, se detallan los diez principales estndares tipo que pueden servir para la
estandarizacin en los programas de prevencin de riesgos:
FACTORES PERSONALES
Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada

Capacidad Mental/Sicolgica Inadecuada

- Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., - Temores y fobias.

inadecuados.
- Problemas emocionales.
- Capacidad de movimiento corporal
- Enfermedad mental.
limitada.
- Nivel de inteligencia.
- Capacidad limitada para mantenerse en
- Incapacidad de comprensin.
determinadas posiciones corporales.
- Sensibilidad a ciertas substancias o - Falta de juicio.

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alergias.

- Escasa coordinacin.

- Sensibilidad a determinados extremos - Bajo tiempo de reaccin.

sensoriales (temperatura, sonido, etc.)
- Aptitud mecnica deficiente.
- Visin defectuosa.
- Baja aptitud de aprendizaje.
- Audicin defectuosa.
- Problemas de memoria
- Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto,
olfato, equilibrio).
- Incapacidad respiratoria.
- Otras incapacidades fsicas permanentes.
- Incapacidades temporales.
Tensin Fsica o Fisiolgica

Tensin Mental o Sicolgica

- Lesin o enfermedad.

- Sobrecarga emocional.

- Fatiga debido a la carga o duracin de la - Fatiga debida a la carga o las limitaciones

tarea.
de tiempo de la tarea mental.
- Fatiga debido a la falta de descanso.
- Fatiga debido a sobrecarga sensorial.
- Exposicin a riesgos contra la salud.
- Exposicin a temperaturas extremas.
- Insuficiencia de oxgeno.
- Variaciones en la presin atmosfrica.

- Obligaciones que exigen un juicio o toma

de decisiones extremas.
- Rutina, monotona, exigencias para un
cargo sin trascendencia.
Exigencia
de
concentracin/percepcin profunda.

- Restriccin de movimiento.

Actividades
"degradantes".

"insignificantes"

- Insuficiencia de azcar en la sangre.

- rdenes confusas.

- Ingestin de drogas.

- Solicitudes conflictivas.

una
o

- Preocupacin debido a problemas.

- Frustraciones.
- Enfermedad mental.
Falta de Conocimiento

Falta de Habilidad

- Falta de experiencia.

- Instruccin inicial insuficiente.

- Orientacin deficiente.

- Prctica insuficiente.

- Entrenamiento inicial inadecuado.

- Operacin espordica.

- Reentrenamiento insuficiente.

- Falta de preparacin.

- rdenes mal interpretadas.

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Motivacin Deficiente
- El desempeo subestndar es ms
gratificante.
- El desempeo estndar causa desagrado.
- Falta de incentivos.
- Demasiadas frustraciones.
- Falta de desafos.
- No existe intencin de ahorro de tiempo y
esfuerzo.
- No existe
incomodidad.

inters

para

evitar

la

- Sin inters por sobresalir.

- Presin indebida de los compaeros.
- No existe
incomodidad.

inters

para

evitar

la

- Sin inters por sobresalir.

- Presin indebida de los compaeros.
- Ejemplo deficiente por parte de la
supervisin.
- Retroalimentacin deficiente en relacin al
desempeo.
- Falta de refuerzo positivo para el
comportamiento correcto.
- Falta de incentivos de produccin
FACTORES DEL TRABAJO
Supervisin y Liderazgo Deficientes
Ingeniera Inadecuada
- Relaciones jerrquicas poco claras o - Evaluacin insuficiente de las exposiciones
conflictivas.
a prdidas.
- Asignacin de responsabilidades poco - Preocupacin deficiente en cuanto a los
claras o conflictivas.
factores humanos/ergonmicos.
- Delegacin insuficiente o inadecuada.
- Estndares, especificaciones y/o criterios
- Definir polticas, procedimientos, prcticas de diseo inadecuados.
o lneas de accin inadecuadas.
- Control e inspecciones inadecuados de las
- Formulacin de objetivos, metas o construcciones.
estndares que ocasionan conflictos.
- Evaluacin deficiente de la condicin
- Programacin o planificacin insuficiente conveniente para operar.
del trabajo.
- Evaluacin deficiente para el comienzo de
- Instruccin, orientacin y/o entrenamiento una operacin.
insuficientes.
- Evaluacin insuficiente respecto a los
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- Entrega insuficiente de documentos de

consulta,
de
instrucciones
y
de
publicaciones guas.
- Identificacin y evaluacin deficiente de
las exposiciones a prdidas.
- Falta de conocimiento en el trabajo de
supervisin/administracin.
- Ubicacin inadecuada del trabajador, de
acuerdo a sus cualidades y a las exigencias
que demanda la tarea.
- Medicin y evaluacin deficientes del
desempeo.
- Retroalimentacin deficiente o incorrecta
en relacin al desempeo.
Deficiencia en las Adquisiciones
- Especificaciones deficientes en cuanto a
los requerimientos.
- Investigacin insuficiente respecto a los
materiales y equipos.
- Especificaciones deficientes para los
vendedores.
- Modalidad o ruta de embarque
inadecuada
- Inspecciones de recepcin y aceptacin
deficientes.
- Comunicacin inadecuada de las
informaciones sobre aspectos de seguridad
y salud.
- Manejo inadecuado de los materiales.
- Almacenamiento inadecuado de los
materiales.
- Transporte inadecuado de los materiales.
- Identificacin deficiente de los tems que
implican riesgos.
- Sistemas deficientes de recuperacin o de
eliminacin de desechos.
Mantencin Deficiente
- Aspectos preventivos inadecuados para:
...evaluacin de necesidades
...lubricacin y servicios
.ajuste/ensamblaje
...limpieza o pulimiento
- Aspectos correctivos inapropiados para:
...comunicacin de necesidades
...programacin del trabajo
...revisin de las piezas
...reemplazo de partes defectuosas

cambios que se produzcan.

Herramientas y Equipos Inadecuados

- Evaluacin deficiente de las necesidades y
los riesgos
- Preocupacin deficiente en cuanto a los
factores humanos/ergonmicos.
Estndares
o
especificaciones
inadecuadas.
- Disponibilidad inadecuada.
Ajustes/reparacin/mantencin
deficientes.
- Sistema deficiente de reparacin y
recuperacin de materiales.
- Eliminacin y reemplazo inapropiados de
piezas defectuosas.

Estndares Deficientes de Trabajo

- Desarrollo inadecuado de normas para:
...inventario
y
evaluacin
de
las
exposiciones y necesidades
...coordinacin con quienes disean el
proceso
...compromiso del trabajador
...estndares/procedimientos/reglas
inconsistentes
- Comunicacin inadecuada de las normas:
... publicacin
...distribucin

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Abuso o Maltrato
- Permitidos por la supervisin
...intencional
...no intencional
- No permitidos por la supervisin
...intencional
...no intencional

...adaptacin a las lenguas respectivas

...entrenamiento
...reforzamiento mediante afiches, cdigo
de colores y ayudas para el trabajo.
- Mantencin inadecuada de las normas
...seguimiento del flujo de trabajo
...actualizacin
...control del uso
Uso y Desgaste
- Planificacin inadecuada del uso.
- Prolongacin excesiva de la vida til del
elemento.
- Inspeccin y/o control deficientes.
- Sobrecarga o proporcin de uso excesivo.
- Mantencin deficiente.
- Empleo del elemento por personas no
calificadas o sin preparacin.
- Empleo inadecuado para otros propsitos.
Fuente: Frank Bird (1993).

3. Cumplimiento inadecuado de las normas: una de las razones ms comunes para que se
origine una falta de control dentro de una organizacin, es el incumplimiento de los
estndares establecidos dentro del programa. Una gran mayora de expertos en
prevencin de riesgos concuerdan en este problema, ya que es la causa principal de los
fracasos en el control de las prdidas derivadas de los accidentes laborales. Es por esto que
es muy importante establecer objetivos SMART, es decir, especficos, medibles,
alcanzables, orientados al resultado y en un tiempo determinado; todo esto en relacin a
la cantidad de actividades programadas y tambin direccionado a la calidad de lo
realizado, en el marco del cumplimiento de los objetivos y mtricas acordadas por la
organizacin.

ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5

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2.6. EJEMPLO APLICADO DEL MODELO DE CAUSALIDAD DE FRANK

BIRD
MEDIDAS
CORRECTIVAS

CAUSAS BSICAS

CAUSAS
INMEDIATAS

CONTACTO
ACCIDENTE/
INCIDENTE

Formacin/Infor
macin.

FACTORES
PERSONALES

ACTOS INSEGUROS

Palma de la mano
herida con punta
de destornillador.

Instruccin en el
trabajo diario.

Seleccin inadecuada
de la herramienta. No
evala la herramienta
necesaria.

Procedimiento de
trabajo.
Norma de
direccin
exigiendo
instruccin previa
al trabajo.

Conocimiento
deficiente.
Falta de preparacin
en el uso y seleccin de
herramientas.
FACTORES DEL
TRABAJO
Normas de trabajo
inadecuadas.
No existen normas
escritas sobre el tipo
de herramienta a
utilizar.
Direccin deficiente,
no se dan instrucciones
previa al trabajo, por la
falta de normas de
trabajo.

Uso de destornillador
de tamao
inadecuado.
Sujecin de tornillo
sin usar.

Infeccin en
herida por no ser
desinfectada.

PRDIDAS Y
LESIONES

Herida inciso
contusa en
mano
derecha.
Mano
amputada.

Reutilizar un tornillo
gastado.
Velocidad excesiva
por finalizar el
trabajo antes del
trmino del turno.
CONDICIONES
PELIGROSAS
Punta destornillador
gastada.
Ranura de insercin
de tornillo de
material muy blando.
ACTO INSEGURO
El trabajador se
venda la herida en su
casa sin desinfectar.
No avis al mdico.
CONDICIONES
INSEGURAS
No existen
botiquines de
primeros auxilios en
los talleres ni en el
local.

Fuente: Adaptacin Frank Bird (1969).

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COMENTARIO FINAL
A lo largo de la semana, se detall en profundidad la importancia que tiene el modelo de
causalidad de los incidentes, ya que este permitir analizar, de forma sistemtica, el tipo de
contacto, a quin afecta, los actos y condiciones sub-estndar, las causas bsicas y
principalmente, la falta de control del programa de prevencin de riesgos o sistema de gestin en
seguridad y salud en el trabajo.
Es muy importante sealar que el modelo de causalidad es usado a nivel mundial para el anlisis
de los incidentes, ya que permite determinar los controles correctivos antes las causas que lo
pudieron originar.
El modelo de causalidad no pretende identificar a los culpables de producir los incidentes, sino
ms bien, ayuda a detectar las causas bsica que lo originaron.

ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5

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REFERENCIAS
ANSI Z 16.2 de Salud Ocupacional.
Azkoaga, I.M.; Olaciregui, I. y Silva, M. (2005). Manual para la investigacin de accidentes
laborales. 2 edicin. OSALAN. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Organismo
Autnomo del Gobierno Vasco.
Bird, F. (1993). Administracin del control de prdidas. 3 edicin. Estados Unidos: Consejo
Interamericano de Seguridad.
OHSAS 18.001:2004. Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.
OHSAS 18.002:2008. Gua de Profundizacin Norma OHSAS 18.001.

PARA REFERENCIAR ESTE DOCUMENTO, CONSIDERE:

IACC (2014). Teoras bsicas de investigacin de accidentes. Investigacin de Prevencin de
Riesgos. Semana 5.

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