RIF No.

G-200099976

DECLARACIN DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA CLIENTES NATURALES

Nombre del Titular o Razn Social:
Direccin:

DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA

C.I /RIF/ Pasaporte N:
Telfono N:
Celular N:
DATOS DE LA CUENTA

Fecha:

Monto de la Transaccin ($):

Nmero de Cuenta (Colocar los 20 dgitos de la cuenta):

ORIGEN DE LOS FONDOS (Seleccione la procedencia de los fondos recibidos segn el origen autorizado por el Banco Central de Venezuela):
Personas naturales mayores de edad domiciliadas en el pas, podrn recibir fondos por los
siguientes conceptos:
Recepcin de transferencias ordenadas desde el exterior, de fondos depositados
en moneda extranjera en instituciones financieras en el exterior.
Remesas enviadas por familiares domiciliados en el extranjero.
Pensiones y Jubilaciones causadas en el exterior.
Asignaciones pagadas por organismos internacionales con ocasin del desempeo
de funciones de direccin o asesora.

Pagos por la representacin de la Repblica Bolivariana de Venezuela en organismos

internacionales que no deriven de la prestacin de servicios remunerados en el territorio
nacional.
Devengos pagados por la prestacin de servicios profesionales en el exterior.
Rentas pagadas con ocasin de la inversin en instrumentos financieros, as como el pago de
capital de los mismos.
Ingresos percibidos en razn de las exportaciones realizadas y que pueden retener y/o
administrar conforme a la normativa cambiaria aplicable.

DESTINO DE LOS FONDOS (Indique el destino o uso que le dar a los fondos):
Declaro que el origen y destino de los fondos de la presente transaccin es de carcter lcito, de conformidad con la normativa que rige la materia cambiaria y de prevencin de legitimacin
de capitales y financiamiento al terrorismo y acepto que el BANCO, se reserve el derecho de ejecutar las instrucciones de recepcin de transferencias en moneda extranjera indicada en el
presente formulario, por lo cual eximo AL BANCO de toda responsabilidad en caso de negativa en el procesamiento de la operacin.
Declaro y certifico que los datos aportados en la presente declaracin son verdaderos y autorizo AL BANCO para que realice en cualquier momento las verificaciones que
considere pertinentes.

Firma y huella dactilar del Titular de la Cuenta

Espacio para ser llenado por el Banco
Certifico que los datos de identificacin del cliente y las firmas indicadas en el presente formulario han sido verificados
Nombre Funcionario:

NM/CT:

Agencia:

NGE.463 (12-13)

Firma del Ejecutivo o Gestor (Incluir sello de la agencia)

RIF No. G-200099976

DECLARACIN DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA CLIENTES NATURALES

NGE.463 (12-13)