INFECCIN CONGNITA Y

POSTNATAL POR CMV.

Recomendaciones de la SEIP.
Inma Morales Bara. CAP Sta Mara, Lleida.

An Pediatr(Barc).2009;71(6):535547

An Pediatr(Barc).2011;74(1):52.e152.e13

INFECCIN CONGNITA

INTRODUCCIN

La infeccin por CMV es la infeccin congnita ms

frecuente en los pases desarrollados.

Prevalencia: 0,3-2,4% de RN
Europa: 0,3-0,6% de RN

Causa frecuente de retraso psicomotor e hipoacusia

neurosensorial de origen infeccioso.

La infeccin fetal puede ocurrir durante todo el

embarazo:

Ms grave en la 1 mitad gestacin

Ms frecuente en 3 trimestre

PRIMOINFECCIN MATERNA
Gestantes seronegativas
(IgM-, IgG-)
1-4% PRIMOINFECCIN
40% INFECCIN FETAL
10% SINTOMAS AL NACER

Sin secuelas
46%
Secuelas largo plazo
50%

60% No infeccin feto

90% Asintomticos

Sin secuelas
85%
Secuelas largo plazo
10-15%

REINFECCIN O REACTIVACIN
MATERNA
Gestantes inmunes
(IgM-, IgG+)
REINFECCIN / REACTIVACIN
1-2% INFECCIN FETAL
<10% SINTOMAS AL NACER

MUERTE 4%

Sin secuelas
46%

Secuelas largo plazo

50%

98% No infeccin feto

>90% Asintomticos

Sin secuelas
85%
Secuelas largo plazo
10-15%

Actualmente NO se recomienda cribado sistemtico de

infeccin CMV durante el embarazo por:

Inexistencia de vacuna efectiva

Baja evidencia de eficacia de medidas
preventivas y teraputicas de la
infeccin fetal
Dificultad para diagnosticar
reactivacin viral
Posibilidad de infeccin congnita
(sintomtica y con secuelas) en hijos
de madres inmunes

SECUELAS A LARGO PLAZO

Hipoacusia neurosensorial

Bilateral y progresiva en 2/3

Retraso psicomotor
Parlisis cerebral
Hipotona
Paresia
Epilepsia
Alteraciones visuales
Alteraciones dentarias
Retraso del lenguaje y del aprendizaje

INDICACIONES DE ESTUDIO EN RN

Infeccin materna demostrada durante el embarazo

Serologa materna indicativa de infeccin durante el embarazo

Seroconversin
IgM +, IgG+ de baja avidez
IgM+, IgG + sin control de avidez

ECO prenatal indicativa

Infeccin fetal demostrada

PCR o cultivo positivos en liq. Amniotico

Amniocentesis a partir de la 21 SG

Sospecha clnica en RN (sintomtica):

Trombocitopenia, exantema petequial, eritropoyesis extramedular

Hepato-esplenomegalia o aumento de GOT-GPT
Ictericia con hiperbilirrubinemia conjugada
Afectacin del SNC:

Microcefalia
Clnica neurolgica
Alteracin ECO cerebral
Hiperproteinorraquia de causa no filiada
Coriorretinitis
Hipoacusia neurosensorial

INDICACIONES DE DIAGNSTICO EN RN
Recomendable en:

Hijo de madre con infeccin VIH

RNPT (< 32 SG, < 1500gr)
CIR armnico

DIAGNSTICO EN RN
Infeccin congnita por CMV: demostrada en las 2
primeras semanas de vida

Serologa IgM + : menos sensible que PCR

Cultivo shell vial: rpido, especfico, poco sensible
PCR CMV orina: la ms sensible
Sensibilidad PCR: orina > sangre > saliva > LCR

EVALUACIN DE GRAVEDAD Y
PRONSTICO

Exploracin fsica completa y neurolgica

Analtica (hemograma, funcin heptica)
PCR cuantitativa CMV en sangre:

Puncin lumbar:

Citoquimia LCR
PCR CMV en LCR: ms riesgo de retraso psicomotor

Fondo ojo
PEATC y PEV
ECO cerebral, RMN cerebral:

> 104 copias/ml: ms riesgo de hipoacusia

Si alteracin neuroimagen: ms riesgo de retraso psicomotor

EEG (si clnica neurolgica o alteracin neuroimagen)

ALTERACIONES SUGESTIVAS EN RMN

Infeccin antes de la 23 SG:

Ventriculomegalia
Calcificaciones intracraneales
Alteracin de la migracin neuronal y alteracin de la
intensidad de la substancia blanca
Lesiones qusticas
Malformaciones cerebrales

Displasias corticales: lisencefalia, polimicrogiria

Infeccin tras la 23 SG:

Lesiones de substancia blanca sin alteraciones corticales

evidentes

DIAGNSTICO FUERA DEL PERIODO

NEONATAL
Diagnstico retrospectivo

PCR en sangre seca de PDP

(realizada a las 48-72h de vida)

Indicado en nios asintomticos o con sntomas

desapercibidos en periodo neonatal con:

Hipoacusia neurosensorial o coriorretinitis de causa no filiada

Retraso psicomotor + neuroimagen con alteraciones sugestivas

TRATAMIENTO

No se recomienda tratamiento antiviral preventivo de la

infeccin fetal durante el embarazo.
Inmunoglobulina humana anti-CMV:

Posible utilidad en

Gestantes con primoinfeccin demostrada

Tratamiento de la infeccin fetal demostrada

Tratamiento del RN:

Indicado si :

Afectancin del SNC

Enfermedad organoespecfica (riesgo vital o de fallo multisistmico)

No recomendado en infeccin asintomtica

Ganciclovir endovenoso: 12 mg/kg/dia x 6 sem

Valganciclovir oral: 32 mg/kg/dia x 6 sem 6 meses

6 meses en afectacin neurolgica o sntomas graves

Alternativa: Foscarnet ev

180 mg/kg/dia x 2-3 sem + mantenimiento (90-120 mg/kg/dia)

TRATAMIENTO

Tratamiento fuera de periodo neonatal:

Valganciclovir oral (x 6 sem 6 meses)

Indicado en:

< 6m sintomticos
6-12m si se detecta hipoacusia progresiva (con/sin otros sntomas)

No recomendado en > 12m

MEDIDAS DE AISLAMIENTO

El RN infectado elimina virus por orina y secreciones

Medidas de aislamiento estndar

Transmisin a travs de las manos

El virus se inactiva con jabn o soluciones alcohlicas
Se recomienda correcta higiene de manos para evitar transmisin de paciente a
paciente (especialmente en prematuros)

Al alta:

El tratamiento antiviral inhibe la replicacin vrica pero no lo elimina.

Tras suspender tratamiento el virus vuelve a excretarse
Excrecin en orina puede persistir hasta 4-6 aos de vida

Vida normal
Extremar medidas higinicas con embarazadas

Lactancia materna

En nios infectados: no contraindicada la lactancia materna

Baja probabilidad de reinfeccin

Contraindicada en RNPT no infectados si leche materna con PCR CMV positiva

Estudio PCR CMV en leche materna en todos RNPT < 30SG

SEGUIMIENTO
En todos los nios infectados, sintomticos y asintomticos.
Multidisciplinario:

ORL: Cribado auditivo
La hipoacusia puede aparecer postnatal y ser progresiva

PEATC y audiometra conductual a los 3-6 m, al ao, y despus anualmente hasta

los 3a.
Audiometra convencional anual a partir de los 3 hasta el final de edad escolar.

Si hipoacusia unilateral o bilateral leve-moderada: audfono y rehabilitacin

auditiva
Si hipoacusia grave bilateral: implante coclear

OFTALMOLGICO:

Control anual hasta final de edad escolar (coriorretinitis)

NEUROLGICO:

Si microcefalia, clnica neurolgica o alt estructurales neuroimagen:

tratamiento rehabilitador precoz

CONCLUSIONES

Difcil diagnstico prenatal

Escasa eficacia en la prevencin de la de infeccin fetal
Gran variabilidad de presentacin clnica
Afectacin grave en RNPT
Dificultad en manejo diagnstico y tratamiento
Seguimiento a largo plazo

INFECCIN POSTNATAL

El documento se centra en la infeccin adquirida en el

RN desde el momento del parto hasta los primeros
meses de vida.

Las infecciones adquiridas en la comunidad o en

inmunodeprimidos no se tratan en este articulo.

INTRODUCCIN

La infeccin adquirida en el RN a
trmino, casi nunca se asocia a
enfermedad significativa.

El RN prematuro y de muy bajo

peso es susceptible a la infeccin
postnatal, que puede cursar de forma
sintomtica, en ocasiones grave.

Tienen un sistema inmunitario inmaduro

Nacen antes de la transferencia de
inmunoglobulinas maternas (< 28 SG)

La prevalencia de infeccin adquirida en RN prematuros

oscila entre el 12-22%, dependiendo de:

La edad gestacional del RN

Nmero de transfusiones que reciba
Porcentaje de nios alimentados con lactancia materna
Porcentaje de madres seropositivas a CMV de la poblacin

FUENTES DE TRANSMISIN Y
PREVENCIN
A travs de:

Contacto

con secreciones del tracto genital materno

durante el parto

Lactancia

materna

Transfusiones

Fluidos

sanguneas

biolgicos de otros pacientes infectados

(especialmente saliva y orina)

Lactancia materna

Es la principal fuente de infeccin adquirida en el RN

Son factores de riesgo:

Deteccin precoz (en la primera semana de vida) del virus en

la leche
Presencia de carga viral (DNA-lactia) elevada en las 4 primeras
semanas posparto

Los RN ms inmaduros pueden tener infecciones ms

tempranas y graves.
La posibilidad de infeccin NO justifica dejar de
recomendar la lactancia materna en RN prematuros
(dadas sus ventajas nutricionales e inmunolgicas)

Estudio PCR CMV en leche materna en todos RNPT < 30SG

Si CMV+ considerar leche de donante o congelada

Lactancia materna

La congelacin de la LM reduce el riesgo de transmisin

del CMV.

No debe realizarse en el RN a trmino (baja posibilidad de

infeccin sintomtica).
Considerarla en RN prematuros de muy bajo peso, pero
retrasarla hasta que la produccin de leche est instaurada.
Congelacin a -18 o -20C, durante al menos 24h.

Lactancia materna

No se recomienda la pasteurizacin de la LM, porque

altera sus propiedades inmunolgicas.

La leche de donante s debe ser pasteurizada y congelada

en los bancos de leche humana.

En nios de alto riesgo o con infeccin grave, se puede

considerar suspender la lactancia materna o congelar la
leche durante la infeccin, especialmente en ausencia de
tratamiento antiviral.

Transfusiones

Las unidades neonatales deben utilizar:

Sangre leucopleccionada (habitual en los bancos de sangre)

Hemoderivados de donante CMV-negativo
Polticas de reduccin del nmero de transfusiones y/o
donantes, especialmente en RN de muy bajo peso (<1500gr)

Fluidos biolgicos

El 1% de los RN y entre el 5-10% de los lactantes

eliminan CMV en orina. En RN prematuros hospitalizados
durante ms de un mes, en ms del 10%.
La correcta higiene de manos con jabn o solucin
alcohlica disminuye el riesgo de transmisin horizontal
(nosocomial).
No est indicado el aislamiento de contacto de los RN
con infeccin por CMV, si se cumplen las medidas de
higiene de manos.

DIAGNSTICO
De sospecha:
RN prematuro alimentado con LM o que ha recibido
transfusiones, que pasadas 3-4 semanas de vida presenta
deterioro clnico con:

Neutropenia
Plaquetopenia
Hepatoesplenomegalia
moderada de PCR
Colestasis o aumento de transaminasas
Neumonitis, enteritis o meningitis asptica.
Apariencia sptica
Ausencia de microcefalia, calcificaciones cerebrales o coriorretinitis

DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos:
Al menos uno de los siguientes:

Seroconversin IgM CMV + cultivo/PCR positivo en orina a

partir de las 2 semanas de vida (para descartar falsos positivos
de IgM).

Cultivo/PCR CMV negativos en orina o sangre en las 2

primeras semanas de vida y positivos despus.

Cultivo/PCR CMV positivos a partir de las 2 sem de vida

(antes se desconoce) y PCR negativa en sangre seca de taln.

Para diferenciar entre infeccin congnita y adquirida (si

ocurriera) se recomienda:
Cribado sistemtico de CMV en orina en los primeros das
de vida a los RN de < 32 SG o muy bajo peso.

PRONSTICO

Aunque puede cursar de forma sintomtica y grave en el

RN prematuro:

Baja mortalidad
No asocia mayor riesgo de displasia broncopulmonar o
restriccin del crecimiento
No efecto negativo sobre el desarrollo neurolgico
No alteracin de la audicin

Se recomiendan las mismas consideraciones a las de

otros RN prematuros de igual peso, edad gestacional y
complicaciones.

TRATAMIENTO

No est indicado el tratamiento sistemtico (habitual

resolucin espontnea)
Tratamiento antiviral reservado para:

Casos graves con sndrome sptico

Neumonitis que precise oxigenoterapia o asistencia
ventilatoria
Hepatitis colestsica con aumento (> 3 veces valor normal) o
progresivo de transaminasas
Enterocolitis hemorrgica
Diarrea grave rebelde
Meningoencefalitis

TRATAMIENTO

Ganciclovir i.v. (12 mg/kg/da en 2 dosis).

Valganciclovir oral (32 mg/kg/da en 2 dosis)

Ausencia de estudios de farmacocintica en RNPT

Baja experiencia en infeccin posnatal

Duracin del tratamiento: 2 semanas

De eleccin

Si se observa mejora pero persisten sntomas puede alargarse 1-2

semanas ms.

PCR cuantitativa (carga viral): til para monitorizar la

respuesta al tratamiento.
Vigilar efectos secundarios graves (neutropenia)
No se justifica la profilaxis o tratamiento con Inmunoglobulina
intravenosa inespecfica.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN