Care

ABC

Advanced Bleeding

Alteraciones de la Cascada de la
Coagulacin en los Pacientes Crticos

A. Garca-de-Lorenzo
M. Quintana

ABC

Care

Respuesta a la Agresin

Advanced Bleeding

Post-agresin, independientemente de su etiologa,

aparece una respuesta inflamatoria sistmica.

Esta respuesta inflamatoria est mediada por

citocinas, activacin de los monocitos, expresin de
los factores tisulares, clulas endoteliales y molculas
de adhesin.

TPWG May 2004

Bone RC Crit Care Med 1996; 24: 163

Care

Sndrome de Respuesta Inflamatoria

ABC
Sistmica (SIRS)

Advanced Bleeding

La consecuencia clnica de una alteracin en la

homeostasis corporal, secundaria al estrs, se
denomina Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica o SIRS.
SIRS

Cuando el SIRS presenta una alta severidad, puede

ser debido a la presencia de disfuncin o fracaso
multirgano.

TPWG May 2004

ABC

Care

Cascada de la Agresin

Advanced Bleeding

TRAUMA
RESPUESTA LOCAL
Citocinas
Macrfagos

Fase I
Clulas endoteliales

RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA

Endocrina
Cerebro

ALTERACION EN HOMEOSTASIS

Fase II

SIRS

Fase III

Hematolgica

Corazn
Hgado

MODS/MOFS

Pulmn

Renal

Intestino Metablico
TPWG May 2004

ABC

Care

Coagulopata en el Paciente Crtico

Advanced Bleeding

La agresin crtica en s misma, as como los

subsecuentes eventos fisiopatolgicos, pueden
condicionar el fracaso de la homeostasis.

La patognesis de la coagulopata grave postagresin o trauma es compleja. En las situaciones de

hipotermia y acidosis se afecta virtulamente cada
aspecto de la cascada normal de la coagulacin.

TPWG May 2004

ABC

Care

Coagulopata en el Paciente Crtico

Advanced Bleeding

Post-agresin, se puede activar el sistema de

coagulacin:

Esta activacin se caracteriza por:

-

Consumo de inhibidores
Activacin del sistema fibrinoltico
Alteracin en la funcin y calidad de las plaquetas

El cuadro clnico de una respuesta descontrolada del

sistema de la coagulacin tiene dos posibilidades de
evolucin:
-

Trombosis
Sangrado
TPWG May 2004

Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36

ABC

Care

Desarrollo de las Alteraciones de la

Coagulacin en los Pacientes de UCI

Advanced Bleeding

activacin de la
coagulacin
Situaciones que
conducen a la trombosis

oclusin trombtica de la
microcirculacin en todos
los rganos

fibrinolisis en la
microcirculacin
productos circulantes de
la degradacin de la
fibrina

signos de trombosis
microvascular

consumo de
plaquetas y de las
protenas de la
coagulacin

signos de ditesis
hemorrgica
TPWG May 2004

Boldt J. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2001

ABC

Care

Patognesis de la Coagulopata en
el Paciente Agredido

Advanced Bleeding

Hemodilucin
Consumo de factores de coagulacin
Hipotermia
Alteraciones metablicas

TPWG May 2004

Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002

ABC

Care

Patognesis de la Coagulopata en
el Paciente Crtico

Advanced Bleeding

Hemodilucion
- Trombocitopenia dilucional
Consumo de factores de coagulacin y anticoagulacin
- Antitrombina III, Protena C, Protena S
Hipotermia
- Alteracin funcin plaquetar
- Alargamiento de la coagulacin
- Alteraciones del equilibrio del sistema fibrinoltico
Alteraciones Metablicas
- Acidosis metablica
TPWG May 2004

Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002

n = 22 pacientes quemados crticos

ABSI = 8.7

SCTQ %: 38,5 4,0

Edad = 42,1 4,6 aos

Razn Hombre/Mujer = 2:1

Ventilacin mecnica = 72,72%

ABC

Care

Un ejemplo de Consumo de los

Factores de Coagulacin

Advanced Bleeding

ABSI: Abbreviated Burn Severity Index

TPWG May 2004

Tobiasen J et al. Ann Emerg Med 1982; 11: 260

ABC

Care

Evolucin de los Parmetros de

Coagulacin y Anti-Coagulacin (%)

Advanced Bleeding

Valor Normal = 70-110%

100
90
80
70
Protrombina (75-100 %)
AT III (85-109 %)
F VII (85-100 %)
Prot C (70-120 %)
Prot S (70-120 %)

60
50
40
30
20
10
0
Da 1

Da 6
TPWG May 2004

UCI-Unidad de Quemados, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain

ABC

Care

Evolucin de los Parmetros de

Coagulacin

Advanced Bleeding

14
12
10

PAI-I (7,35-17,3 IU/mL)

8

t-PA (0-9,1 ng/mL)

6

APTT (0,89-1,45 sec)

4
2
0
Da 1

Da 6
TPWG May 2004

UCI-Unidad de Quemados, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain

ABC

Care

Fisiologa de la Hemostasia:
Puesta al Da

Advanced Bleeding

Primaria:
- Contraccin vascular
- Creacin de un tapn de plaquetas

Activacin de la coagulacin y disminucin de la

fibrinolisis

Fibrinolisis

TPWG May 2004

ABC

Care

Coagulopata en la Agresin:
Fisiopatologa

Advanced Bleeding

Depsitos de fibrina en la microcirculacin por una

respuesta inflamatoria excesiva

Inhibicin progresiva de la coagulacin endgena

secundaria a elevado consumo

Inhibicin de la fibrinolisis

Trombocitopenia multifactorial
TPWG May 2004

ABC

Care

Paso I:
Activacin de la Coagulacin

Advanced Bleeding

Trauma:
- citocinas
- molculas de adhesin
- clulas endoteliales

Factor Mecnico: expresin del factor tisular (FT)

Polimorfismo Gentico

TPWG May 2004

ABC

Care

Citocinas

Advanced Bleeding

Causa

Causa

Citocinas Proinflamatorias

Citocinas Proinflamatorias
Depsitos
de fibrina

Neutrfilos
IL-6

TNF-
Mediadores
inflamatorios

Actividad
procoagulante
(TF)

Inhibicin de la
anticoagulacin

Inhibicion
de la
fibrinolisis
(PAI-1)

TROMBOSIS
MICROVASCULAR

Dao
endotelial
Alteracin
inflamatoria

CID

SIRS
Alteracin
isqumica

FALLO MULTIORGNICO
TPWG May 2004

ABC

Care

Citocinas y Respuesta Hemosttica

Advanced Bleeding

Citocinas Pro-inflamatorias
(con estimulacin de la expresin del FT)
- TNF-
- IL-6, IL-1, IL-2, IL-12
- IFN-

Citocinas Anti-inflamatorias
(con inhibicin de la expresin del FT)

IL-6
IL-10

TNF
IL-1

- IL-4, IL-10, IL-13

- Inhibicin de los receptores de las citocinas
pro-inflamatorias
TPWG May 2004

ABC

Care

Factor Tisular

Advanced Bleeding

263 aminocidos en tres dominios:

- Citoplsmico
- Transmembrana
- Extracelular: receptor VII/VIIa
Puede ser encontrado en:
- Clulas subendoteliales
- Monocitos

TPWG May 2004

ABC

Care

El Factor Tisular: Qu es?

Advanced Bleeding

Un receptor transmembrana que activa el sistema de

coagulacin funciona como un co-factor del factor VIIa.

El FT se expresa, por las citocinas, en la superficie celular;

en ese momento se activa el factor VII.

Desencadena la cascada de la coagulacin a nivel

extracelular empleando la va extrnseca.

Induce el flujo de Ca2+ dentro de las clulas, activando las

protenas mitgenas y potenciando la capacidad de
quimiotaxis y de transcripcin.
TPWG May 2004

ABC

Care

Factor Tisular

Advanced Bleeding

XIa

TF
IX

VIIa

IXa
VIIIa

X
X
inestable

Xa

Protrombina

estable

Xa

Va

Trombina
Protrombina

Trombina
Fibringeno

TPWG May 2004

Fibrina

ABC

Care

Polimorfismo Gentico

Advanced Bleeding

Las concentraciones plasmticas de PAI-1 en los

pacientes traumticos se elevan significativamente
en el grupo que presenta el genotipo 4G/4G.

El 84% de los pacientes homozigotos para esta

mutacin desarrollan sepsis (ante una infeccin) y
ms de la mitad mueren.

TPWG May 2004

Menges T et al. Lancet 2001; 357: 1096

ABC

Care

Paso II: Consumo de

Inhibidores Fisiolgicos

Advanced Bleeding

La generacin descontrolada de trombina es

secundaria al descenso de las principales enzimas
que tienen capacidad de regular la activacin de la
coagulacin.

TPWG May 2004

ABC

Care

Inhibidores Fisiolgicos de la
Trombina

Advanced Bleeding

Protena C
TFPI (inhibidor de la va del factor tisular)
Prostaciclina
Antitrombina

TPWG May 2004

 Protena C:

ABC

Care

Inhibidores Fisiolgicos de la
Trombina

Advanced Bleeding

Trombina-dependiente
Complejo TM-APC
Potencia el co-factor S
Inactiva los factores Va y VIIIa

TM-APC: Protena C trombina-activada

TPWG May 2004

ABC

Care

Protena C

Advanced Bleeding

XIa

TF
IX

VIIa

IXa
VIIIa

X
X
inestable

Xa

Protrombina

estable

Xa

Va

Trombina
Protrombina

Trombina

Fibringeno

Fibrina
TPWG May 2004

ABC

Care

Inhibidores Fisiolgicos de la
Trombina

Advanced Bleeding

TFPI:
Factor Xa-dependiente
Complejo Factor Xa-TFPI
Bloquea la actividad TF-VIIa

TPWG May 2004

ABC

Care

TFPI

Advanced Bleeding

XIa

TF
IX

VIIa

IXa
VIIIa

X
X
inestable

Xa

Protrombina

estable

Xa

Va

Trombina
Protrombina

Trombina
Fibringeno

Fibrina
TPWG May 2004

ABC

Care

Inhibidores Fisiolgicos de la
Antitrombina

Advanced Bleeding

Prostaciclina:
Trombina-dependiente
Expresin de GPIIb/IIIa disminuda
Disminucin de la unin fibringeno-plaquetas
Disminucin de la agregacin plaquetar

GP: glicoprotena

TPWG May 2004

ABC

Care

Inhibidores Fisiolgicos de la
Antitrombina

Advanced Bleeding

Antitrombina:
Ligada a la trombina
Bloqueo de la actividad proteoltica

TPWG May 2004

ABC

Care

Antitrombina

Advanced Bleeding

XIa

TF
IX

VIIa

IXa
VIIIa

X
X
inestable

Xa

Protrombina

estable

Xa

Va

Trombina
Protrombina

Trombina
Fibringeno

Fibrina
TPWG May 2004

u-PA

Plasmingeno

PAI-1

XIIa

t-PA

ABC

Care

Paso III:
Sistema Fibrinoltico

Advanced Bleeding

Activadores:
- t-PA (intravascular)
- u-PA (extravascular)
- Sistema de contacto-FXII

C1-Inhibidor

Plasmina

Degradacin de Fibrina

Inhibidores:
- PAI-1
2-antiplasmina
- 2-antiplasmina
- C1 inhibidor (FXII)
- 2-macroglobulina
- 1-antitripsina
TPWG May 2004

ABC

Care

Inactivacin del
Sistema Fibrinoltico

Advanced Bleeding

La liberacin inicial de t-PA se contina con el

aumento del complejo plasmina-2-antiplasmina.

Esta actividad antifibrinoltica precede al progresivo

aumento en los niveles de PAI-1, cuando se ha
agotado la liberacin de t-PA.

TPWG May 2004

ABC

Care

Fisiopatologa

Advanced Bleeding

u-PA

Plasmingeno

PAI-1

XIIa

t-PA

C1-Inhibidor

Plasmina

Plasmingeno bajo
Consumo
Degradacin
PAI-1 elevado

2-antiplasmina

TAT >> PAP

Degradacin de la
Fibrina
TAT >> PAP:
complejo trombina-antitrombina mas elevado que complejo plasmina-antiplasmina

TPWG May 2004

ABC

Care

Paso IV:
Alteracin Plaquetar

Advanced Bleeding

Trombocitopenia por destruccin microvascular y

secuestro en diferentes rganos (hgado, pulmn,
intestino).

Aumento en la agregacin y adhesividad plaquetar

por afectacin de la expresin de las molculas de
superficie y produccin disminuida del tromboxano
A2 plaquetar.

TPWG May 2004

ABC

Care

Resumen

Advanced Bleeding

Los disbalances del sistema homeosttico

observados en el paciente crtico, son habitualmente
secundarios a un sangrado excesivo o a una
activacin mltiple de las vas inflamatorias.

La activacin de mecanismos pro-coagulantes y la

retro-regulacin de las vas anti-coagulantes tambin
contribuyen a ese disbalance.

TPWG May 2004

ABC

Care

Resumen

Advanced Bleeding

Activacin sistmica e
intravascular de la
coagulacin
Amplios depsitos de
fibrina

Activacin del
sistema de
coagulacin

Depsitos
de fibrina

Coagulopata
de consumo

Trombosis

Sangrado
(severo)

Coagulopata de consumo
(sangrado)
Fallo orgnico (isqumico)

microvascular

TPWG May 2004

ABC

Care

Implicaciones Pronsticas

Advanced Bleeding

La coagulopata, cuando se presenta con hipotermia y

acidosis metablica, se asocia a elevada mortalidad.

La coagulopata es la causa ms comn de sangradorelacionado con la mortalidad en el periodo postoperatorio precoz.

TPWG May 2004

Hoyt DB et al. J Trauma 1994; 37: 426

Care

ABC

Advanced Bleeding

Trombosis
Cogulo
Hemostasia normal
Tendencia al sangrado
Sangrado activo
TPWG May 2004