Simén Bolivar MUERTE ENCEFALICA HOSPITALIZACION Cédigo: HSP-GU- 01 Version: 4 4. JUSTIFICACION 2. OBJETIVOS TABLA DE CONTENIDO 3. PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO 4. POBLACION DIANA / EXCEPCIONES 5. METODOLOGIA 6. ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS, 7. ALGORITMO DE ACTUACION 8. INDICADORES DE EVALUACION 9. GLOSARIO / DEFINICIONES 10. BIBLIOGRAFIA 11.REGISTROS 12. ANEXOS ELABOR®: REVISO: APROBO: ] | PR foal Ueheredys d Le ys p onipeteinde ree U— | sungeeMOe cientitica Fospitalizacién Neuro-* — [Calidad Cirugia | FECHA FECHA: FECHA. Mayo de 2013 Mayo de 2013, Mayo de 2013 Pagina 1 de 12Codigo: HSP-GU- iy] BS MUERTE ENCEFALICA 001 Hospital saris Simén Bolivar ra HOSPITALIZACION Versién: 4 | 1, JUSTIFICACION Todo paciente con sospecha de muerte encefélica se debe investigar concienzudamente a fin de iniciar la evaluacién neurolégica que conduzca al diagnéstico de muerte encefdlica, unificando criterios dentro de las especialidades tratantes. Estos pacientes por sus caracteristicas son potenciales donantes de todos sus érganos. 2, OBJETIVOS + Establecer los criterios para el diagnéstico de muerte encefélica + Identificar procesos patolégicos asociados para brindar el manejo adecuado a este tipo de pacientes 3, PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO Esta guia se encuentra dirigida a médicos generales, intensivistas, neurdlogos y neurocirujanos. 4. POBLACION DIANA / EXCEPCIONES Pacientes en los que tras sufrir una lesi6n encefdlica irreversible (Traumatismo Craneoencefalico Severo, Evento Cerebro Vascular, Encefalopatia hipoxica, Tumores cerebrales) se diagnéstica la muerte tras la verificacion del cese irreversible de las funciones del tronco y los dos hemisferios cerebrales 5, METODOLOGIA Esta guia se realiza teniendo en cuenta los parémetros establecidos por la Red de Donacién y Trasplantes del Distrito basados en el Manual de Manejo de Donantes Potenciales, de igual manera se tuvo en cuenta la literatura médica disponible. Una vez realizada se puso en consideracién de los diferentes actores involucrados (médicos generales, intensivistas, neurdlogos y neurocirujanos). Pagina 2 de 12,Codigo: HSP-GU- MUERTE ENCEFALICA oot Versién: 4 HOSPITALIZACION 6. ACTIVIDADES 0 PROCEDIMIENTOS CRITERIOS DE MUERTE: Cerebral: El cese irreversible de la funcién del Encéfalo como un TODO (no necesariamente de todas las neuronas) aun en presencia de un funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial DIAGNOSTICO DE MUERTE: Se refiere a establecer que el criterio de muerte ha sido satisfecho. Cardiopulmonar: Para establecer el diagnéstico de muerte segtin este criterio. es necesario documentar el cese de la funcién cardiopulmonar en forma irreversible, es decir que no hay respuesta a la terapia ni a ningun medio de soporte disponible. Cerebral: Para establecer el diagnostico de muerte segtin este criterio es necesario cumplir los criterios para el diagnéstico clinico de la muerte encefélica CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE MUERTE ENCEFALICA * Evidencia clinica 0 suficiente, * Glasgow igual a 3 + Posibilidad de recuperacién excluida + Exclusion de condiciones médicas asociadas que pueda confundir la evaluacion clinica tales como alteracién electrolitica, metabdlica o endocrina sever, intoxicacién 0 efecto _de —medicamentos neurodepresoras, hipotermia (Temperatura < 32° C), menores de cinco afios 0 shock ‘agenolégica de una causa establecida y HALLAZGOS CLINICOS Se debe demostrar el cese de la funcién Cortical y Troncular en forma irreversible, se realiza mediante una exploracién neuroldgica exhaustiva en la cual se va a demostrar la presencia de: 1. Apnea (ausencia de respiracion espontanea), se demuestra mediante el Test de Apnea que se realiza de la siguiente manera: Pagina 3 de 12,SB MUERTE ENCEFALICA 001 Simén Bolivar | Cédigo: HSP-GU- HOSPITALIZACION pasion | Preoxigenacién con FiO2 de 100% durante 20 minutos, Realizacién de una primera gasometria arterial de referencia para verificar si el pH, el PO2, y el PCO2 estan en niveles adecuados para iniciar la prueba. Se desconecta el respirador aportandole oxigeno en “T’a 6 Limin, se conecta un oximetro de pulso, vigilando la aparicién d movimientos respiratorios toracicos y/o abdominales durante el tiempo de desconexion. Realizar una segunda gasometria tras 8-10 minutos de desconexién, hasta observar una PO2 mayor de 60 mmHg ( tener en cuenta que la prueba debe terminarse si se observa un PO2 menor de 60, el pH < de 7.1 0 si se presenta arritmia, hipotensién o desaturacién en cuyo caso se considera FALLIDA . Reconectar al respirador. Si se logra alcanzar una PCO2 de 60 mmHg sin que se observe ningtin movimiento de torax 0 abdomen la prueba se considera POSITIVA para muerte encefélica y soporta el diagnéstico 2. Ausencia de funciones cerebrales Coma sin ningin tipo de respuesta motora_o vegetativa al estimulo doloroso en el territorio de los nervios craneales. No es valorable en presencia de sedacién profunda o bloqueante neuromusculares. La aparicion de posturas de decorticacion, descerebracién o crisis convulsivas excluyen la muerte encefalica. La actividad motora de origen espinal, espontanea o inducida no invalida el diagnéstico de muerte encefalica; puede ocurrir en cualquier momento provocando confusién en el personal no especialista y en los familiares, siendo mas frecuente en la medida que pasa el tiempo. Pagina 4 de 12SS MUERTE ENCEFALICA oot Hospital ‘Simén Bolivar Codigo: HSP-GU- HOSPITALIZACION Versién: 1 La aparicién de contracciones ténicas de los miembros superiores producen movimientos mas 0 menos complejos, como lo es el llamado “Signo de Lazaro’, que pueden acompajiarse con flexiones de tronco. Si después del diagnéstico de muerte encefalica aparece alguno de estos movimientos debemos informar adecuadamente sobre su significado y administrar un relajante muscular. 3. Ausencia de reflejos tronco-encefalicos a. Abolicién de reflejos. Fotomotor. No es valorable en presencia de trauma ocular, cirugt previa, etc. Se aplica un estimulo luminico potente en ambos ojos que desencadena una contraccién pupilar con tamafio de 4 a 9 mm, que en situaciones de muerte encefalica no aparece. Corneal. Se estimulan ambas cérneas con una gasa. La respuesta es una contraccién palpebral con lagrimeo, que esta ausente en muerte encefalica Oculocefalico. También llamado “ojos de mufieca’. Se realiza manteniendo los ojos abiertos y provocando giros rapidos de la cabeza en sentido horizontal o vertical. Normalmente la mirada se desvia en sentido _contrario al giro de la cabeza, recuperando posteriormente su posici6n inicial en situacion de muerte encefalica, los ojos se dirigen al mismo lado al que se gira la cabeza. Nauseoso: Se estimula el paladar blando, uvula, y orofaringe con una sonda. Normalmente se desencadena la néusea, respuesta que no aparece en muerte encefdlica. Se debe tener en cuenta que la alteracion Ge la frecuencia cardiaca en respuesta a este estimulo se considera una respuesta positiva Tusigeno: Se estimula la traquea con una sonda normalmente no se desencadena la tos en situacién de muerte encefalica. Oculovestibulares: Manteniendo la cabeza elevada a 30° con ambos ojos abiertos se inyectarén 50cc de suero frio, mediante una sonda a través del conducto auditivo externo. Se espera 1 minuto para ver la aparicion de respuesta y 5 minutos antes de realizaria en el otro oido, normalmente se desvian los ojos de forma lenta hacia el oido irrigado y rapidamente alejandolo del frio en situacién de muerte encefalica no existe. Pagina § de 12| Cédigo: HSP-GU- BS MUERTE ENCEFALICA 001 Hospital | war as Simén Bolivar races | HOSPITALIZACION Version: 1 b. Test de atropina Se mide la frecuencia cardiaca antes y después de la administracion de Atropina I.V en bolo de 0.04 mgi kg de peso, en muerte encefalica la frecuencia cardiaca no debe superar el 10% de la basal lo que normalmente estaria por encima de este porcentaje ¢. Test de apnea. Es indispensable que las evaluaciones clinicas sean dos como minimo y estén separadas por un intervalo de por lo menos seis horas. Una vez hecho el diagnéstico de muerte encefalica el paciente es considerado legalmente un cadaver y se debe proceder como tal, realizando resumen de egreso (epicrisis) y expedirse el certificado de defuncién si no requiere autopsia médico-legal. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES: 1. En menores. El paraciinico confirmatorio es requerido De 2 a 12 meses de edad el intervalo debe ser de 24 horas como minimo. De 7 a 60 dias de edad el intervalo debe ser de 48 horas como minimo. En menores de 7 dias el diagnéstico de muerte encefalica no es aplicable. 2, En sospecha o evidencia de algunos medicamentos que afectan la funcién neuronal 0 ante la presencia de enfermedades neurolégicas, trauma severo e hipotension Es importante tener en cuenta la limitacin que esta ofreciendo la medicacién, toxico © enfermedad a la evolucién clinica y proceder de acuerdo con estos eventos (en algunos casos el diagnéstico clinico de muerte encefalica no podra llevarse a cabo) PARACLINICOS CONFIRMATORIOS EI diagnéstico de muerte es inminentemente clinico pero existen algunos Paraclinicos confirmatorios que ayudan a soportar el diagnéstico: 6do12Codigo: HSP-GU- MUERTE ENCEFALICA oot S&S Hospit ‘Simén Bolivar | Version: + HOSPITALIZACION 1. Angiografia de 4 vasos 2. Espectroscopia por Resonancia Magnética 3. Doppler Transcraneal 4.. Electroencefalograma 5.. Potenciales Evocados Auditivos ESTATUTO DE MUERTE . Ha sido propuesto por la mayoria de las asociaciones cientificas del mundo para conciliar con los actuales criterios de muerte: “ Un individuo quien ha sostenido un cese irreversible de todas las funciones el Encéfalo, incluyendo el tallo cerebral, esta tildado muerto. En ausencia de soporte cardiopulmonar la muerte debe ser determinada por la ausencia prolongada de signos vitales ( pérdida de la funcién espontanea cardiaca y pulmonar). En la presencia de medios artificiales de soporte cardio pulmonar, la muerte debe ser determinada por pruebas de Funcién Cerebral (Criterios Diagnésticos para el Diagnéstico Clinico de muerte encefdlica). En ambas circunstancias la determinacién de muerte debe ser realizada de acuerdo con las normas médicas aceptadas” CONSIDERACIONES PRACTICAS La clara documentacién en la Historia clinica de los pardmetros evaluades para lograr el diagnéstico de muerte cerebral debe consignar se claramente y en detalle, por las implicaciones legales y la hora de la muerte es el momento en el cual se establecen los parémetros no cuando se descontinua el apoyo ventilatorio. La Comisién Presidencial para el estudio de los problemas éticos en Medicina y la Investigacion Biomédica y del Comportamiento de USA en 1981, en el documento ( Definiendo la muerte: Aspectos médicos, legales y éticos en la determinacién de la muerte:” publicado en JAMA 246: 2184-2186, de 1981, citado entre otros por Black, recomendé que el diagnéstico de muerte cerebral fuera realizado por el neurdlogo, 0 en su defecto por una persona entrenada en esta destreza. Pagina 7 de 12Cécigo: HSP-GU- wi MUERTE ENCEFALICA oot a ‘Simon Bolivar — HOSPITALIZACION Versién: 1 Como aun no es aceptado 0 no se comprende las consideraciones con respecto a la muerte cerebral, es pertinente discutir con la familia, analizar sus objeciones, hacer claridad sobre la equivalencia entre dictaminar un paciente en muerte cerebral y muerte biolégica y por consideraciones humanitarias, permitires un periodo razonable de tiempo para que acepten el hecho de la realidad del muerte, antes de descontinuar los sistemas de soporte. Con frecuencia el médico es renuente a aceptar que si se ha declarado muerte cerebral, existe la obligacién moral y legal de suspender todo soporte cardiorrespiratorio 0 neurolégico que se esté dando. Cuando el paciente, nifio o adulto, cumpla los criterios de muerte cerebral, médica y legalmente se declara muerto antes de retirarse el soporte ventilatorio, Existen tres excepciones en las cuales justificadamente se debe continuar las medidas soporte por periodos mayores aun después de dictarse muerte cerebral: 1. Para darle tiempo suficiente a la familia para tomar una decisién sobre la posibilidad de trasplante. 2. Cuando estando aceptada la donacién de érganos se requiere tiempo para su remoci6n. 3. Cuando una mujer gestante tiene un producto hipotéticamente viable con la continuacién del tratamiento. La muerte cerebral es un criterio claramente aceptado para determinar la muerte biolégica, por lo que con observaciones cuidadosas y precisas, cuando las circunstancias asi lo ameriten, debe enfrentarse su diagnéstico. Su identificacion debe hacerse parte de las destrezas de rutina en cualquier unidad neurolégica, neuroquiruirgica y en unidad de cuidado intensivo. Pagina 8 de 12Codigo: HSP-GU- vi BS MUERTE ENCEFALICA oot Hospital eer ‘Simén Bolivar esa HOSPITALIZACION Version: 1 7. ALGORITMO DE ACTUACION [ Identificar paciente con sospecha de muerte Condiciones médicas| a ‘asociadas que puedan confundir fa fevaluacién clinica? ¥__ janejar_condicién clinica segun guises No Evaluar ausencia, de especificas funciones cerebrales y Revalorar paciente k—) Si + ‘Sin condiciones mecicas asociadas que _—_puedan ‘Ausencia de confundir la evaluacién clinica Ne | —— reflejos tronco- encetalicos? Test de Apnea positivo? No | ——— Establecer diagnéstico de muerte encefalicaS&S ‘Simon Bolivar snes Codigo: HSP-GU- | MUERTE ENCEFALICA 001 HOSPITALIZACION vesent 8. INDICADORES DE EVALUACION Porcentaje de adherencia a guia de manejo muerte encefélica: Numero de historias clinicas de pacientes con muerte encefalica que cumplen con los criterios de la guia / Total de historias clinicas de pacientes con muerte encefalica evaluadas x 100 9. GLOSARIO / DEFINICIONES Escala de Glasgow: escala neuroldgica disefiada para evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un trauma craneoencefélico (TCE) durante las primeras 24 horas pos trauma, al valorar tres parémetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal Muerte encefélica: Condicién de pacientes que tras una lesion encefalica irreversible (TCE grave, ECV, encefalopatia hipoxica isquémica, tumor cerebral), se diagnostica la muerte tras la constataciOn del cese irreversible de las funciones del tronco y de los hemisferios cerebrales. Test de apnea: Procedimiento en el cual se evaltia la respuesta del centro respiratorio aun estimulo supra maximo: hipercapnia mayor a 60 mm Hg de PaCO2. 10 BIBLIOGRAFIA 1 y Randell T. (2004) “Consideraciones médicas y legales de la muerte cerebral” anaesthesiologia Acta Sccandinavia 48(2) 139-144. Doi 101111/J-0001-5172-2004,00304x PMID 14995934. 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RN,About.com.Actualizado: Enero 03,2009.Enfermedad de About.com Salud y el contenido de la condicion es revisada por la junta de revisién médica’ + Murray, Stephen. “Muerte Cerebral: Algunas de las preguntas y respuestas,"El filosofo.(Revista de la sociedad filosdfica ingles), Primavera 1990. 1-12 hitp:/mw. the-philosopher.co.uk/contenst.htm * Lock M, Twice Dead: Trasplante de drganos y la reinvencién de la muerte, 2002 University of California Press, Berkeley, CA. + Howsepian AA. En defensa de las definiciones de todo el cerebro de la muerte. Trimestral Linacre. Noviembre 1998, 65(4):39-61. PMID 12199254 * Karasawa H,.et al intracraneales alteraciones electrocenfalografias en [a anestesia profunda, Clin. Neurophysiol 2001 Ene; 112(1):25-30. PMID 11137657 Pagina 11 de 12BS Hospital MUERTE ENCEFALICA Cédigo: HSP-GU- 001 ‘Simén Bolivar HOSPITALIZACION Versién: 4 w 11 REGISTROS HISTORIA CLINICA 12 ANEXOS NO APLICA Pagina 12 de 12