Universidad nacional Jos Faustino Snchez Carrin. Facultad de Medicina E.A.P.

Enfermera
Asignatura: Enfermera en Salud del Adulto y Anciano II
Docente: Lic. Edith Telma meza Martel

ANOTACIONES DE ENFERMERIA
Estamos tan ocupados llevando a cabo lo urgente, que no tenemos
tiempo para hacer lo importante.
Confucio
DEFINICION.-Es un registro legal donde se refleja la calidad de los cuidados
de enfermera a las RESPUESTAS HUMANAS y su evidencia u responsabilidad
haciendo uso del proceso de enfermera en cada turno o cuidado del
establecimiento que se brinde.
OBJETIVOS:
COMUNICACIN.

Comunicar los cuidados de la persona, terapias individuales y educacin.

Proporcionar una descripcin de la evolucin clnica de enfermera de la persona
cuidada.
EDUCACION.

Proporcionar informacin diversa de los cuidados de Enfermera y conductas de la

persona.
Brindar informacin como recurso docente a los estudiantes de Enfermera.
VALORACION.

Planificar una intervencin asistencial apropiada. Lograr que la enfermera prevee el

estado de la persona y efectu una valoracin que aumente, revalide y confirme
hallazgos de las respuesta humanas.

INVESTIGACION.

Motivar la investigacin de datos relacionados con la frecuencia de los trastornos

clnicos, complicaciones, empleo de terapias mdicas como del equipo de salud y de
enfermera especifica, en relacin fallecimientos y resoluciones de la enfermedad.
CARACTERISTICAS

Son integrales
Son significativas.
Estn basadas en respuestas Humanas
Emplea los instrumentos de la observacin y comunicacin
teraputica llegando a establecer diagnsticos de Enfermera.
Son narrativas
Son claras, precisas, secuencialmente lgicas, con redaccin
sencilla y comprensible, evitando ambigedades.

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Asignatura: Enfermera en Salud del Adulto y Anciano II
Docente: Lic. Edith Telma meza Martel

COSTOS

Demostrar el grado en que se ha de rembolsar los servicios del hospital.

DOCUMENTO LEGAL.
CONSIDERACIONES

Proveer de informacin importante en caso de existencia de litigios legales.

CONSIDERACIONES
o

Las anotaciones deben estar centradas en el problema o respuestas

humanas.

Se debe considerar el problema actual.

Anotar primero la fecha y hora.

G Datos generales. - Grupo etreo. Para identificar a que grupo etreo

corresponde en ella va esta implcito el gnero
- Nivel de conciencia.-para identificar si hay deterioro del nivel de
conciencia
- posicin. En que posicin se encuentra la persona
- Grado de dependencia.
S Datos Subjetivos.-Incluye sentimientos, sntomas y preocupaciones de la
persona. Se escribe tal
como dice la persona y entre comillas.Tengo hambre
de aire
O Datos Objetivos. -Signo que observa el profesional en el examen fsico. Se
observa polipneico,
SPO2 84%, se auscultan crepitos basales. Con apoyo
ventilatorio por gafas
nasales fio2 0.36
D. Diagnstico.
-Aplicar los Diagnsticos de la NANDA ej. Alteracin del
patrn respiratorio en
Relacin con lesin del parnquima pulmonar
evidenciado por crepitos basales
P. Plan.

- plantear los resultados esperados NOC

Inmediato o mediato, abarca la educacin a la persona.
los objetivos planteados sern reales y alcanzables Ej.

El Sr. Prez mantendr

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Asignatura: Enfermera en Salud del Adulto y Anciano II
Docente: Lic. Edith Telma meza Martel

una respiracin eficaz al final de la hospitalizacin

I .Intervenciones. - Acciones que realiza el profesional hora a hora Se
brinda comodidad y
confort

8 a.m. - Recibe ceftriaoxona 2 grs. E.v.

FORMATO PIE
PROBLEMA DIAGNOSTICO DE LA NANDA
INTERVENCIONES: Tratamiento de Enfermera encaminadas para
solucionar el problema.NIC
EVALUACIN: Evolucin de la eficacia de la intervencin

Directriz.
1.-No borre, ni aplique corrector, ni tache los errores cometidos mientras se
redacte el registro.
2.-No deje espacios en blanco en la nota de enfermera.
3.-Registre todas las anotaciones de forma legible y permanente.
4.-Comience cada anotacin con el horario y finalice con su firma y titulo ( a los
estudiantes se le
puede requerir que firmen y escriban una abreviatura de su
Universidad.
Accin Correcta.
Trace una lnea sobre el error, escriba encima la palabra error y firme con su
nombre o inciales. A continuacin redacte correctamente la nota.
Trace una lnea horizontal en el espacio y firme con su nombre al final.
Emplee tinta azul o roja en todas las anotaciones.
Firme escribiendo su primera inicial, apellido completo y titulo.