Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Gui Asap 035 Ulcer A
Gui Asap 035 Ulcer A
AUTORES
Joan Truyols Bonet
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Responsable docente
Mdicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Santa Faz-Ayuntamiento. Alicante
1. INTRODUCCIN
Entre un 5 y un 15% de las personas padecen, al menos una vez en su vida, los
sntomas y/o complicaciones de una lcera pptica. En 1985 se evaluaron en
Espaa los costes directos e indirectos de la lcera pptica en 125.000 millones de
pesetas1; y el frmaco que ms ventas tuvo en todo el mundo en 1991 fue un frmaco utilizado en el tratamiento de la lcera: la ranitidina2. Estos datos nos permiten comprender la importancia que tiene esta enfermedad para los pacientes y sus
familiares, para los gastroenterlogos, para los mdicos de Atencin Primaria, la
industria farmacetica y toda la comunidad cientfica.
La prevalencia, en pases occidentales desarrollados es elevada ya que un 515% de las personas la van a padecer en algn momento de su vida. En la mayor
parte de los estudios es algo ms frecuente en varones. La incidencia anual oscila
entre un 0.04% y el 2.4% para la lcera duodenal y entre un 0.02% y un 0.34%
para la lcera gstrica. La mortalidad es muy baja, entre un 2-3/100.000.3
La lcera duodenal es claramente ms frecuente que la gstrica en Occidente
aunque la tendencia al descenso es mayor en la lcera duodenal. La lcera duodenal se diagnostica hacia los 40 aos por trmino medio y es ms frecuente en
varones, aunque en algunos estudios se ha igualado en ambos sexos. La lcera
gstrica se suele diagnosticar ms tarde, por trmino medio hacia los 55 aos y
afecta por igual a ambos sexos4,5.
Todas estas cifras estn sujetas a variaciones temporales y geogrficas6.
Estudios recientes sugieren que gran parte de esta variabilidad puede ser debida a
cambios en la tasa de infeccin por Helicobacter pylori7. Tambin es indudable que
otros factores ambientales (ingesta de aspirina y/o AINE, tabaquismo, factores dietticos y otros frmacos), genticos (sexo, grupo sanguneo), y el aumento de la
esperanza de vida influyen, tal vez directamente en la incidencia de la enfermedad,
tal vez indirectamente aumentando las complicaciones como hemorragia o perforacin.
1
3. ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia de la lcera pptica est lejos de resolverse, aunque sin duda
su relacin con Helicobacter pylori es un punto clave. Muchos investigadores consideran que la mayora de casos de lcera pptica dependen de la infeccin por
esta bacteria, en otros casos del consumo de antiinflamatorios no esteroideos y en
casos excepcionales de altos niveles de cido8. El tabaco y los factores psquicos
estaran en segundo plano9. Finalmente, algunos casos raros de enfermedad seran
condicionados genticamente.
En las formas ms comunes de lcera pptica son varios los factores patognicos que se asocian y en diversos grados de importancia (tabla I).
3.1. FACTORES GENTICOS
Estudios realizados en familias han demostrado que la lcera pptica es dos o
tres veces ms frecuente en familiares de primer grado de los pacientes afectos
que en los de una poblacin control. Estudios realizados en gemelos muestran una
concordancia baja para los dicigotos y moderada para los monocigticos. Por tanto
podra existir un componente gentico que en la mayora de casos no resultara
determinante, requiriendo la influencia de factores ambientales.
3.2. FACTORES AMBIENTALES ASOCIADOS A LA LCERA PPTICA
Infeccin por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori es un bacilo Gram-negativo cuyas propiedades biolgicas le
han permitido adaptarse al medio cido del estmago. Existira la posibilidad de
transmisin fecal-oral y la posibilidad de transmisin persona a persona. La infeccin es muy prevalente en pases no desarrollados, donde llega a afectar a ms del
80% de las personas. En los pases desarrollados las tasas son muy diferentes,
escasas en los jvenes y alrededor del 50% en las personas de 50 aos, siendo muy
diferente la tasa de infeccin en distintas poblaciones.
Muy diversos estudios demuestran que en la lcera duodenal el antro gstrico
est infectado por la bacteria entre el 90 y el 100% de las veces; y en la lcera gstrica entre el 60 y el 80%.10 Se puede asegurar que Helicobacter pylori es el factor fundamental, aunque seguramente no el nico en la patogenia de la lcera
2
pacientes ao; los factores de riesgo identificados son la historia previa de hemorragia, la historia previa ulcerosa, la utilizacin conjunta de AINE, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y posiblemente la edad; finalmente la
gastroproteccin parece indicada en el paciente de riesgo, con una aparente mayor
eficacia de los IBP frente a los antagonistas H2. La eliminacin de Helicobacter est
cobrando relevancia ante evidencias epidemiolgicas y de estudios de intervencin13.
En lo referente al paciente tratado con COXIB y aspirina a dosis baja las evidencias disponibles permiten sealar que los COXIB no parecen aumentar el riesgo de
lcera gastroduodenal en pacientes que toman aspirina a dosis baja; tambin que
la adicin de aspirina a dosis baja en pacientes que reciben COXIB puede disminuir
la reduccin del riesgo de complicaciones de los tratamientos con COXIB cuando se
compara a los AINE no especficos; la necesidad de gastroproteccin vendr determinada fundamentalmente por la necesidad derivada de la utilizacin de aspirina a
dosis bajas en el paciente de riesgo13.
Tabaco
La lcera pptica es ms frecuente en personas fumadoras que en no fumadoras; los fumadores tienen dos veces ms posibilidades de padecerla que la poblacin control. La relacin entre la lcera y el tabaco es muy clara. El tabaco retrasa
la cicatrizacin de la lcera, favorece la aparicin de recidivas,puede disminuir la
eficacia de alguna pauta erradicadora ,incrementa las complicaciones y posiblemente la mortalidad12.
Glucocorticoides
Estudios recientes refieren que los glucocorticoides no se asocian de forma
independiente con el riesgo de lcera ni de sus complicaciones. Sin embargo, cuando se administran junto con AINE, aumenta el riesgo de lcera pptica y de hemorragia digestiva asociado a estos frmacos. Tambin al utilizar glucocorticoides y
anticoagulantes orales conjuntamente, el riesgo de hemorragia es mayor que el
asociado a anticoagulantes aislados18-19. En ambos casos, la presencia de complicaciones ulcerosas previas es un factor de riesgo significativo, y nos va a permitir
una seleccin adecuada de los pacientes que necesiten tratamiento profilctico.
Dieta y alcohol
No existen datos epidemiolgicos ni experimentales que demuestren alguna
relacin entre la dieta, el consumo de caf y alcohol con la lcera pptica.
5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
LCERA PPTICA
El diagnstico diferencial abarcar, dada la inespecificidad de los sntomas, a
muchas entidades, pero es fundamental estar alerta siempre para descartar la presencia de cncer gstrico con la intencin de detectarlo lo ms precozmente posible ya que de ello depende el pronstico. Por ello se recomienda que ante una
situacin clnica de dispepsia persistente del tipo que sea y edad por encima de los
40-45 aos se debe programar una endoscopia oral con la intencin fundamental
de detectar la presencia de cncer gstrico
Diagnstico
Para el diagnstico de los pacientes con clnica sugerente de lcera pptica
debemos cumplir los siguientes objetivos: excluir patologa tumoral, confirmar o no
la presencia de una lcera pptica y finalmente, si existe dicha lcera, determinar
si hay o no infeccin por Helicobacter.
Adems debemos confirmar en lo posible si el paciente ha recibido tratamiento
con AINE y si este tratamiento es estrictamente necesario o no.
Endoscopia
Permite detectar ms del 95% de las lceras ppticas y adems permite obtener muestras bipsicas y citologa lo cual permite el diagnstico diferencial con el
cncer gstrico. Un 5% de la lesiones malignas gstricas ofrecen aspecto endoscpico de benignidad y esto significa que es obligado obtener entre 4-8 muestras
de bordes y fondo de la lesin. En el caso de la lcera duodenal, la rareza de tumores malignos en dicha regin, permite no realizar biopsias, excepto en casos seleccionados.
La recomendacin de la Conferencia Espaola de Consenso sobre la infeccin
por H. Pylori,23 en la que participaron la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y
Comunitaria y la Sociedad Espaola de Medicina General, en cuanto al diagnstico
de novo de lcera duodenal o gstrica, es la realizacin de una endoscopia ante la
sospecha clnica de dicha patologa. Si el paciente ya tiene previamente el diagnstico de lcera pptica, realizado por procedimientos adecuados, deberemos
diagnosticar la infeccin con el test del aliento de urea C13. No se recomienda tratamiento erradicador sin confirmar previamente la infeccin.
La endoscopia permitir la toma de muestras para el diagnstico de la infeccin
por Helicobacter bien con test de la ureasa, con histologa, con cultivo o con una
combinacin de mtodos. Si el paciente no ha recibido tratamientos previos que
puedan modificar el status de la infeccin por Helicobacter, el resultado del test de
ureasa rpido es suficiente. Probablemente lo ms recomendable es obtener muestras para el test de ureasa para lcera duodenal y para histologa y test de la urea8
sa en caso de lcera gstrica. El cultivo se reserva para casos de resistencia al tratamiento o para estudios clnicos.
Radiologa
Puede demostrar hasta un 80-90% de los nichos ulcerosos con tcnica meticulosa y doble contraste. Si se observa la lcera sobre una masa, si se sita por dentro de la curvatura terica, los bordes son irregulares, los pliegues no convergen
hacia la lesin o si se observan signos como el menisco de Carman, la lcera ser
probablemente maligna. Sin embargo, la ausencia de estos signos, en absoluto
garantiza la benignidad.
Radiologa versus endoscopia
La endoscopia es sin duda superior en fiabilidad diagnstica, no es ms cara en
nuestro medio y permite la toma de muestras facilitando el diagnstico de infeccin
por Helicobacter, por lo que es la tcnica recomendable en primer lugar.
Es aceptable la exploracin radiolgica si la endoscopia es poco accesible por
un desarrollo insuficiente de la infraestructura sanitaria o si el paciente rechaza la
exploracin.
En cualquier caso la endoscopia es necesaria en caso de sntomas de alarma
(anorexia, disfagia, anemia inexplicable, prdida de peso, vmitos graves ), si hay
ms de un episodio, hemorragia digestiva, lcera gstrica, sntomas persistentes
con radiologa negativa en mayores de 45 aos,historia familiar de cncer digestivo, uso prolongado de AINEs, radiologa baritada sospechosa, intervenciones quirrgicas gstricas previas y en caso de resistencia al tratamiento mdico correcto12.
Prueba del aliento (urea C13)
La curacin de la infeccin por Helicobacter significa en la mayora de casos la
cicatrizacin simultnea de la lcera. Es por esto que esta tcnica no invasiva es de
eleccin para monitorizar la respuesta al tratamiento en la lcera duodenal y sobretodo en aquellas que han sufrido complicaciones.La lcera gstrica tiene un seguimiento distinto (endoscpico). Tras el tratamiento de la infeccin y dejando pasar un
mnimo de 30 das se comprueba con esta tcnica la presencia o ausencia del germen.
6. HISTORIA NATURAL DE LA
LCERA PPTICA
La lcera pptica es una enfermedad crnica con exacerbaciones y remisiones.
Existe gran tendencia a la recidiva sobretodo en localizacin duodenal. En la lcera
gstrica el nmero de pacientes que permanece libre de recidivas es algo mayor.
Factores que favorecen la recidiva son la infeccin persistente por Helicobacter
pylori, la ingesta de aspirina o AINE, el tabaquismo y las lceras refractarias.
9
10
veces es responsable de desnutricin. Para el diagnstico la endoscopia es la exploracin ms rentable ya que permite excluir lesiones malignas.
13
16
9. BIBLIOGRAFA
1. Annimo: Prevencin de las recidivas en la lcera pptica. Preventulcus 90:
resultados de un estudio sociolgico nacional. Madrid, Glaxo, 1990.
2. Garner A: Adaptation in the pharmaceutical industry, with particular reference
to gastrointestinal drugs and diseases. Scand J Gastroenterol 1992;27 (suppl 193):
83-89.
3. Prez Ayuso RM: Epidemiologa de la lcera pptica. Gastrum 1992; 74:1427.
4. Soll AH: Gastric, duodenal and stress ulcer. En: Sleisenger MH, Fordtran JS
(eds.): Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management.
Philadelphia, WB Saunders, 1993: 580-679.
5. Kurata JH: Ulcer epidemiology: an overview and proposed researcyh framework. Gasxtroenterology 1989; 96:569-580.
6. Rosenstock S, Jogersen T: Prevalence and incidencie of peptic ulcer in a
Danish country: a prospective cohort study. Gut 1995; 36:819-824
7. Sonnenberg A: The US temporal and geographyic variations of diseases related to Helicobacyer pylori. Am J Public Health 1993; 83:1006-1010
8. Graham DY: Treatment of peptic ulcers caused by Helicobacter pylori. N Engl
J Med 1993; 328: 349-350
9. Soll AH: Pathogenesis of peptic ulcer and implications for therapy. N Engl J
Med 1990; 322:909-916
17
10. Nomura A, Stemmermann GN, Chyou PH, Prez-Prez GI, Blaser MJ:
Helicobacter pylori infection and the risk for duodenal and gastric ulceration. Ann
Intern Med 1994; 120:977-981
11. Rabeneck L, Ransohoff DF: Is Helicobacter pylori a cause of duodenal ulcer?.
A methodologic critique of current evidence. Am J Med 1991; 91: 566-572
12. Sainz R., Gomolln F, Montoro M: Ulcera pptica. En: Vilardell F, Rodes J,
Malagelada JR, Pajares JM, Prez Mota A, Moreno Gonzlez E, Puig la Calle J (eds):
Enfermedades digestivas, Tomo 1. Madrid, Ediciones Grupo Aula Mdica, 1998:
581-622.
13. Lanas A, Piqu JM, Ponce J: Estrategia clnica para el paciente que precisa
antiinflamatorios no esteroides: posicin de los inhibidores de la COX-2.
Gastroenterologa y Hepatologa 2001; 24: 22-36
14. Lanas A, Bajador E, Serrano P, Fuentes J, Carreo S, Guardia J et al.
Nitrovasodilators, low-dose aspirin, nonsteriodal anti-inflammatory drugs, and the
risk of upper gastrointestinal bleeding. N engl J Med 2000; 343:834-839
15. Wight NJ, Garlick N, Calder N, Dallob A, Wong P, Cote J et al. Evidence that
the COX-2 specific inhibitor at 50 mg spares gastric mucosal prostaglandin synthesis in human. Gastroenterology 2000; 118:GI466
16. Bjarnarson I, Sigthorsson G, Crane R, Simon T, Hoover M, Bolognese J et al.
COX-2 specific inhibition with MK-0966 25 or 50 mg QD does not increase intestinal permeability: a controlled study with placebo and indometacin 50 mg TID (resumen). Am J Gastroenterol 1998; 93:1670
17. Stack AWA, Hawkey GM, Atherton JC, Logan RF, Hawkey CJ. Interaction of
risk factors for peptic ulcer bleeding. Gastroenterology 1999, 116:A97
18. Piper JM, Ray RA, Caugherty JR, Griffin MR: Corticosteroid use and peptic
ulcer disease: role or nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med 1991;
114:735-740
19. Carson JL, Strom BL, Schinanar R, Duff A, Sim E: The low risk of upper gastrointestinal bleeding in patients dispensed coricosteroids. Am J Med 1991; 91:
223-228
20. Hanssnon LE, Nyren O, Hsing AW y cols. The risk of stomach cancer in
patients with gastric or duodenal ulcer disease. N Engl J Med 1996; 335:242-249
21. Taha AS, Hudson N, Hawkey CJ y cols. Famotidine for the prevention of gastric an duodenal ulcers caused by nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J
Med 1996; 334:1435-1439
22. Al-Assi MT, Genta RM, Karttunen TJ et al. Azithromycin triple therapy for
Helicobacter pylori infection: azithromycin, tetracycline, and bismuth. Am J
Gastroenterol 1995; 90(3): 403-405
18
19
20
TABLA III
Factores de riesgo ampliamente aceptados en laprevencin de lesiones
gastrointestinales asociadas con AINE clsicos
Historia previa ulcerosa
Historia de hemorragia digestiva previa
Edad mayor de 60 aos
Dosis alta de AINE
Utilizacin concomitante de dos AINE, incluida dosis baja de aspirina
Utilizacin conjunta de corticoides
Utilizacin concomitante de anticoagulantes
Enfermedad concomitante grave
TABLA IV
Indicaciones de tratamiento de mantenimiento
Aceptadas por todos los clnicos
Complicaciones ulcerosas graves previas
Enfermedades asociadas potencialmente graves
Necesidad de tratamiento anticoagulante
Necesidad de tratamiento con AINE
Tres o ms brotes sintomticos anuales
Alejamientos geogrficos de los centros de asistencia
Fracaso del tratamiento intermitente
Aceptadas por la mayora de clnicos
Ulcera previamente refractaria
Ulcera en paciente fumador
Esofagitis asociada
Dos o ms brotes sintomticos anuales
Aceptadas slo por algunos clnicos
Brotes muy dolorosos
Todos los ulcerosos
21
Figura 1.
Algoritmo de la estrategia global y de la posicin de los COXIB en el paciente que
precisa AINE, sin lcera pptica previa documentada, desde la perspectiva de la
prevencin de las lesiones gastrointestinales
22
Figura 2.
Algoritmo de la estrategia y de la posicin de los COXIB en el paciente con historia de lcera pptica que precisa AINE, desde la perspectiva de la prevencin de
las lesiones gastroduodenales
Figura 3.
Algoritmo de la estrategia y de la posicin de los COXIB en el paciente que precisa aspirina a dosis baja, desde la perspectiva de la prevencin de lesiones gastroduodenales.
23
11. ALGORITMOS
lcera pptica. Algoritmo diagnstico y terapetico
24
25
TRATAMIENTO
No realizar tratamiento erradicador sin confirmar antes la infeccin.
En lcera pptica asociada a Helicobacter pylori, la pauta de primera eleccin
es un IBP(omeprazol 20 mg, / 12 horas + amoxicilina 1 gr / 12 horas + claritromicina 500 mg / 12horas durante 7 das. Si alergia a la penicilina, sustituir amoxicilina por metronidazol 500 mg / 12 horas.
En lcera pptica asociada a AINE, utilizar omeprazol a dosis de 20 mg / da,
tanto en lcera duodenal como gstrica. En 4 semanas cicatrizan el 92-96% de las
lceras duodenales y el 85% de las lceras gstricas, aumentando en los dos casos
a ms del 95% de cicatrizaciones si tratamos 8 semanas.
Causas ms importantes de fracaso del tratamiento: falta de cumplimiento,
consumo continuo de AINE, tabaquismo y mantenimiento infeccin por
Helicobacter.
PREVENCIN
Prevencin lcera pptica asociada a AINE y situacin COXIB
Pacientes sin lcera previa y con factores de riesgo.
En caso de utilizar AINE no especfico, indicada gastroproteccin con omeprazol
20 mg / da o misoprostol 200 ugr / 6-8 horas.
En caso de utilizar COXIB, no necesaria gastroproteccin.
SEGUIMIENTO
La prueba del aliento (urea C13) es de eleccin para monitorizar la respuesta
al tratamiento en la lcera duodenal. Realizarla como mnimo 30 das despus de
terminar el tratamiento.
La curacin de la infeccin significa en la mayora de casos la cicatrizacin
simultanea de la lcera.
La lcera gstrica tiene un seguimiento distinto, endoscpico, trs 8-12 semanas del tratamiento erradicador.