SECRETARIA DE SALUD

SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

DIRECCION GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD
DIRECCION DE EDUCACION EN SALUD
PROGRAMA NACIONAL DE SERVICIO SOCIAL
ACUSE DE REGISTRO DE SOLICITUD DE CAMPO CLINICO

Fecha: 23 de Mayo de 2015

IDENTIFICACION DEL PRESTADOR

HIDALGO TOLEDO VIRIDIANA

APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRE(S)
EDAD: 24

SEXO: Femenino

NACIONALIDAD: Mexicana

RFC:

HITV910419SF6

CURP: HITV910419MCSDLR07

DOMICILIO HABITUAL: CIRCUITO LZARO CARDENAS NORTE MZA. 4 LTE. 7, Col. FRACCIONAMIENTO EL CARMEN FONHAPO, Tapachula, CHIAPAS,

MUNICIPIO:

Tapachula

ENTIDAD FEDERATIVA: CHIAPAS

INSTITUCIN EDUCATIVA DE PROCEDENCIA: ESC.SUPERIOR DE TRABAJO SOCIAL JESUS AQUINO JUAN

CARRERA:

III

TEC. TRABAJO SOCIAL

ACUSE DE REGISTRO DE SOLICITUD DE CAMPO CLNICO

Con esta fecha ha quedado registrada su solicitud para realizar su servicio social en el sector salud, en la promocin
Ago-2015. Posteriormente deber presentarse al Acto Pblico para la seleccin de campo clnico, llevando consigo los
documentos que para tal evento se soliciten, as como este acuse firmado.

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EL PRESTADOR

FECHA DE FIRMA:______________________________

FOLIO:

65497