Concepto Bobath

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El Concepto Bobath es un enfoque orientado a la solucin de problemas para la evaluacin y

tratamiento de las personas con trastornos de la funcin, el movimiento y el control postural,
debido a una lesin del sistema nervioso central.1 Debe su nombre a sus creadores,
la fisioterapeuta Berta Bobath y su marido, el neurlogo Karel Bobath.
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1 Historia

2 Descripcin

3 Casos en los que est indicado el Concepto Bobath

4 Los supuestos tericos y la prctica clnica

4.1 Principales Supuestos Tericos

4.1.1 Vincular la participacin, las actividades y las deficiencias

subyacentes

4.1.2 Organizacin de la conducta humana y el control motor

4.1.3 Las consecuencias de las lesiones y disfuncin en la ejecucin del

movimiento
4.1.4 Recuperacin.

4.1.4.1 Plasticidad muscular y neural

4.1.4.2 Aprendizaje motor.

4.1.5 Medicin de los resultados
4.2 Los aspectos claves de la prctica clnica

4.2.1 Razonamiento clnico y anlisis del movimiento.

4.2.2 Integracin del control postural y la tarea de movimiento dirigido

(Movimiento selectivo).
4.2.3 El uso de la informacin sensorial y propioceptiva.

4.2.3.1 El papel de la facilitacin.

4.2.4 Temas de tono activo.

4.2.5 Estrategias generales de manejo.

4.2.6 Medicin de resultados.

5 Evidencias cientficas

6 Vase tambin

7 Referencias

8 Bibliografa

9 Enlaces externos

Historia[editar]
Berta Busse jimmy naci en Berln en 1907, inicialmente estudi en la escuela de gimnasia y
danza Anna Hermann, una vez finalizada su formacin permanece en esta escuela como
instructora hasta el ao 1933. Durante este perodo contrae matrimonio, el cual dura
aproximadamente un ao. En febrero de 1933 nace su hijo llamado Peter. Karel Bobath naci
en el mismo distrito de Berln que Berta, ambos se conocen durante el perodo de
adolescencia. Karel Bobath se gradu como Doctor en la Universidad de Berln en 1932 y
posteriormente en Checoslovakia se grada por segunda vez en Medicina en 1936. En el ao
1939 emigra a Londres.
Posteriormente y por motivos de la segunda guerra mundial Berta tambin emigra a Londres,
donde se reencuentra con Karel Bobath y se casa en 2das. nupcias en 1941. Berta, en 1943
es llamada para atender a un famoso pintor Simon Ewes, con quien comienza a aplicar su
forma diferente de manejar la espasticidad, enfoque que continuar luego desarrollando no
slo para el tratamiento de personas adultas con hemiparesia, sino tambin en nios con
secuela de Parlisis Cerebral.
Juntos; Berta desde el aspecto clnico y Karel desde la neurociencia disponible en esos
tiempos, desarrollaron el Concepto Bobath para el tratamiento de nios y adultos con trastorno
neuromotor. Ambos desde su lugar de residencia como tambin viajando por distintas partes

del mundo, ensearon y entrenaron a diferentes profesionales en el Concepto , los cuales

continuaron y continan hoy en da con el desarrollo de este Concepto Vivo.
Tan grande fue el impacto de su Concepto que motiv muchas formas de reconocimiento a
travs del mundo entero. As como juntos desarrollaron su vida tanto laboral como personal,
juntos decidieron irse el 20 de enero de 1991.

Descripcin[editar]
El enfoque Bobath es una terapia especializada aplicada a tratar los desrdenes del
movimiento y la postura derivados de lesiones neurolgicas centrales. Fue iniciado en Londres
en la dcada del 40 por Berta y Karel Bobath, quines estudiaron el desarrollo normal, qu
efecto producan las lesiones del Sistema Nervioso Central (SNC), y cmo ayudar a pacientes
en estas situaciones. Su hiptesis se bas en trabajos de varios neurofisilogos, entre ellos
Sherrigton y Magnus, que producan lesiones en el SNC de animales y luego observaban los
efectos resultantes. Estudiaron la unidad motora, base de la funcin motora (una neurona
motora y el grupo de fibras musculares que inerva).
Se basa en la capacidad del cerebro para reorganizarse, que significa que las partes sanas
del cerebro pueden compensar las funciones que fueron realizadas previamente por las
regiones daadas del cerebro. El requisito previo para esto es, sin embargo, un soporte y
un estmulo aplicado al paciente por parte del fisioterapeuta o del terapeuta ocupacional. El
concepto ha alcanzado buenos xitos en la rehabilitacin, particularmente en el caso de los
enfermos que sufren paresia en un lado del cuerpo (hemiparesia) despus de un accidente
vascular.
La persona afectada de una hemiparesia tiende a menudo a descuidar su lado paralizado, y
por lo tanto sus limitaciones, para compensar con su lado menos afectado. Estos movimientos
llevados a cabo con slo un lado del cuerpo, sin embargo, ayudan al paciente de una manera
bsica, puesto que el lado afectado no se da la capacidad de recibir y de trabajar con la nueva
informacin. El cerebro por lo tanto no tiene la oportunidad de reestructurarse. Incluso, debido
a los movimientos asimtricos, existe peligro de desarrollar espasmos dolorosos en la zona
afectada.
El valor principal del Concepto Bobath es apoyar al lado afectado del cuerpo tanto como sea
necesario para adaptar sus movimientos de manera acorde con el lado menos afectado del
cuerpo. Es, en definitiva, un modo de equilibrar el cuerpo en cuanto a funcionalidad y
movilidad.
Otra de las claves del concepto Bobath es la modificacin de los patrones anormales que
resultan de la propia lesin y facilitar el movimiento para conseguirlo de la manera ms
funcional, siempre siguiendo los hitos obtenidos en el neurodesarrollo
neurofisiolgico humano.
No ofrece regmenes estrictos de tratamiento que deban ser seguidos al pie de la letra; otorga
elementos para aplicar segn necesidades y respuestas individuales; es un abordaje que
resuelve problemas involucrando el tratamiento y el manejo de pacientes con disfuncin del
movimiento. Describe tanto los problemas de coordinacin motora en relacin a las reacciones
posturales normales del mecanismo central del mismo, como las caractersticas del desarrollo
motor normal. Se observa qu realizan los nios en las distintas etapas o hitos de maduracin
y cmo lo hacen. El desarrollo es considerado como una gran variedad de movimientos y la
secuencias se superponen, enriquecindose unos a otros; se explica por qu los bebs hacen
determinada actividad en determinado momento. Se llaman reflejos primitivos a los que son
obligatorios (osteo-tendinosos, etc.); en cambio, los observados en nios pequeos, tales
como el Moro, la prensin, etc., y que no son obligatorios, se los denomina respuestas
primarias, patrones motores primarios, temporarios o primitivos, y se tiene en cuenta la

variabilidad de las respuestas y su modificacin a medida que el SNC madura, mantenindose

hasta los cuatro meses. Si estos patrones en masa o primitivos se mantienen ms all de los
seis meses, hablamos de patrones primitivos en apariencia. Los patrones motores
anormales o patolgicos son los que no se observan en ninguna etapa del desarrollo normal.
El concepto de Terapia del Neurodesarrollo (TND) se basa en el reconocimiento de la
importancia de dos factores: a) Interferencia de la maduracin normal del cerebro por una
lesin que lleva al retardo o detencin de algunas o todas las reas del desarrollo. b)
Presencia de patrones anormales de postura y movimiento, por liberacin de la actividad
refleja postural anormal o a una interrupcin del control normal de los reflejos posturales y de
movimiento. Su principal objetivo es el control del tono postural, inhibiendo lo s patrones de la
actividad refleja anormal al facilitar patrones motores ms normales (que se obtienen como
respuestas automticas a manipulaciones especficas, logrando un control funcional ms
efectivo), y preparando para una mayor variedad de habilidades funcionales, que aumenta la
capacidad de los nios para moverse y funcionar de la manera ms normal posible. Los
esposos Bobath demostraron que se poda variar la calidad de posturas y movimientos,
logrando actividades ms finas y selectivas (como visin, mecanismos respiratorios,
alimentacin y habla). Este manejo de TND se aplica en la vida diaria e incluye a la familia en
actividades incorporadas a las tareas cotidianas y transformarlas en teraputicas: cmo se da
de comer, vestir, movilizar, posicionar; adecuacin del mobiliario; etc. Los padres son
partcipes activos en las mismas, prolongndolas as durante las 24 horas del da, de donde
surge el concepto de funcionalidad.

Casos en los que est indicado el Concepto Bobath[editar]

Segn la International Bobath Instructors Training (IBITA), el Concepto Bobath es una forma
de resolucin de problemas, para la valoracin y el tratamiento de personas con un trastorno
de funcin, movimiento y control postural debido a una lesin del SNC y puede ser aplicado a
individuos de todas las edades y todos los grados de desorden fsico o funcional.
La prctica actual est basada en el conocimiento actual del control motor, el aprendizaje
motor, la plasticidad neuronal y muscular y la biomecnica. Asimismo, est basado en la
experiencia clnica y tiene en cuenta las necesidades y expectativas de los pacientes. (Sackett
2000). El objetivo del tratamiento (Bobath) es una optimizacin de todas las funciones a travs
de la mejora del control postural y de los movimientos selectivos a travs de la facilitacin de
dichos movimientos, siempre orientado a las actividades de la vida diaria.
El tratamiento de los trastornos del movimiento de travs de Concepto Bobath parte de un
enfoque en el que se ve al individuo de forma global, teniendo en cuenta los siguientes
aspectos: - Anlisis del movimiento normal - Anlisis de la desviacin de movimiento normal Aplicacin adaptada a cada paciente de Tcnicas de tratamiento, como herramientas que
permitan un reaprendizaje del movimiento normal - Anlisis del efecto de dichas tcnicas para
modificarlas a medida que el paciente va evolucionando..
A travs de la observacin y valoracin del paciente se pueden conocer cules son las
afecciones neurolgicas de este (funcin, movimiento y tono), para luego planificar el
tratamiento y marcar los objetivos. Asimismo, a parte de sus problemas motores, se tienen en
cuenta las capacidades cognitivas, perceptivas y adaptativas del paciente. Esto es as porque
este tipo de tratamiento enfatiza la mejora del movimiento y la funcin a travs de la
participacin activa del paciente en el tratamiento. La mejor inhibicin de los patrones
anormales de movimiento sern las actividades de la vida diaria del paciente, por ello el
Concepto Bobath se centra en un tratamiento que se adapte a cada paciente en particular y
sea flexible para ir evolucionando segn el paciente mejora.
El objetivo final del Concepto Bobath es dar al paciente la capacidad de integrarse en la
sociedad de la forma ms independiente posible.

De esta forma, el Concepto Bobath est indicado para un gran nmero de desordenes del
movimiento, producidos por un dao cerebral adquirido: Hemiparesias: donde se trabaja para
conseguir la readaptacin a las actividades de la vida diaria, mejorando la calidad del
movimiento y paliando la hipotona y espasticidad. Se consiguen recuperar funcionaes tales
como volteos en la cama, transferencia a la posicin de sentado y de pie, y funciones como la
marcha y la utilizacin del brazo para la alimentacin o la asistencia a ella. Lesiones
Medulares con el tratamiento se consiguen mltiples beneficios tales como mantener una
posicin de sentado independiente y a todas las alturas, la reduccin de la espasticidad y el
aumento del tono en reas de hipotona, la bipedestacin asistida y en algunos casos la
bipedestacin independiente. Parlisis Cerebral Infantil, se trabaja para la habilitacin a la
marcha y las mejoras en la calidad de la misma. Se mejoran aspectos de equilibrio en las
diferentes funcionoes tales como puesta en bipedestacin desde la posicin de
sentado. Esclerosis Mltiple, se mejora la capacidad de esfuerzo, la calidad de la marcha y la
postura, todo ello contribuyendo a la reduccin o eliminacin de dolores
musculoesquelticos. Esclerosis Lateral Amiotrfica, Ataxias recuperacin de la sedestacin
independiente, mejoras en la calidad de la marcha y en algunos casos la misma de manera
independiente, mejoras en la capacidad respiratoria y en la funcin alimenticia. Apraxias
Motoras, Traumatismos Craneoenceflicosrecuperacin de sedestacin independiente, puesta
de pie y marcha.

Los supuestos tericos y la prctica clnica[editar]

Como hemos visto, el Concepto Bobath es un enfoque de rehabilitacin de los adultos con
patologa del sistema nervioso central que se origin en el trabajo de Berta y Karel Bobath y
ha evolucionado a lo largo de ms de 60 aos.
La justificacin de la prctica actual se basa en parte en los conocimientos actuales del control
motor, aprendizaje motor, la plasticidad neuronal y muscular, y la biomecnica. Tambin se
basa en la experiencia de expertos clnicos y toma en cuenta las necesidades y expectativas
del cliente (paciente) (Sackett 2000).
El proceso de desarrollar un conjunto de argumentos que aclaren los actuales supuestos
tericos y la prctica clnica se inici en la 12 Asamblea General Anual de la IBITA en 1996.
Esta ltima revisin ha recibido informacin de varias fuentes, descritas al final del artculo.

Principales Supuestos Tericos[editar]

Vincular la participacin, las actividades y las deficiencias subyacentes [editar]
Junto con la persona, su familia y los cuidadores que trabajan para identificar restricciones en
la participacin y analizar las actividades funcionales pertinentes que se necesitan para
superar estas restricciones. Nuestras habilidades en el anlisis de movimiento nos permiten
identificar las alteraciones especficas subyacentes relacionadas tanto con la tarea dirigida por
el movimiento y el control postural subyacente. Esto asegura que se establezcan metas a
corto plazo relevantes y alcanzables, y que slo las deficiencias subyacentes se tratan con el
fin de alcanzar la funcin deseada. Trabajando sobre las actividades funcionales adecuadas
en situaciones de la vida diaria se asegura de que los factores contextuales se tengan en
cuenta y nos permite medir resultados significativos. La importancia del uso especfico de la
funcionalidad y el tratamiento en situaciones de la vida cotidiana se destac ya en 1977
(Bobath B, 1977).
Tanto el concepto Bobath como la Clasificacin Internacional de la Funcionalidad, la
Discapacidad y la Salud (WHO 2001) subrayan la totalidad del funcionamiento humano en
todas las esferas de la vida. La discapacidad es considerada como el resultado de una
compleja relacin entre el estado de salud del individuo, los factores personales y los factores
externos de las circunstancias ambientales en las que vive la persona. El concepto Bobath

siempre ha hecho hincapi en el carcter individual de los problemas de cada persona y la

necesidad de establecer objetivos e intervenciones que se determinen para el individuo en
particular.
Organizacin de la conducta humana y el control motor[editar]
El comportamiento humano implica una interaccin entre el individuo, el medio ambiente y la
tarea (actividad o la funcin). Cuando se aprenden habilidades motoras, la persona se
concentra en la tarea y no en los componentes de movimiento especfico de la tarea
(Woollacott y Shumway Cook-1990).porque esta
Un modelo de control del motor que es relevante para el concepto Bobath es la teora de
sistemas (Mulder y Hochstenbach 2001). Este se compone de tres principios bsicos.

La no-jerrquica, auto-organizacin del sistema basado en la multiplicidad sensorial de

entrada.

La interaccin de los procesos motores con los procesos cognitivos y perceptivos.

La interaccin entre el contexto ambiental y el estado del organismo, que da forma a la

salida o a la ejecucin de la accin.

Mayston (1999) ampla estos principios en cinco aspectos que deben tenerse en cuenta en el
control del movimiento.

Aspectos motores - la postura y las tareas relacionadas con la actividad.

Los aspectos sensoriales - la atencin selectiva por el sistema nervioso central a los
estmulos pertinentes.

La Cognicin - la motivacin, el juicio, la planificacin y resolucin de problemas.

Perceptual - espacial y visual entre figura-fondo.

Biomecnica neurales complementarias y aspectos de control biomecnico.

Massion (1994) presenta un modelo de control motor que abarca tanto el movimiento como el
control postural. Este modelo hace hincapi en la importancia de la adaptabilidad y la
flexibilidad de los sistemas posturales. La organizacin de los sistemas posturales requiere de
la interaccin entre las fuerzas externas (la gravedad), la mecnica y la cintica del cuerpo, las
entradas multisensoriales, y la adaptacin de las respuestas a los movimientos voluntarios.
Las funciones del sistema nervioso central a travs de un sistema de procesamiento de
distribucin. Los diferentes componentes de una tarea se procesan en distintas reas del
sistema nervioso a travs de sistemas en serie y en paralelo de las diferentes estructuras en
los diferentes niveles. Sistemas paralelos que dan tanto el control postural y la tarea de
movimiento dirigido. La unidad de organizacin y coordinacin de la actividad del SNC es el
conjunto neuronal. Las neuronas en conjunto pueden extenderse por muchos segmentos y
trabajar juntos para producir un resultado funcional. La suma de las entradas excitadoras e
inhibidoras para el conjunto determina la salida de las neuronas motoras relevantes.

La arquitectura muscular y el tipo de fibra, tambin determinan la respuesta motora a la

entrada del sistema nervioso (Lieber y Friden 2000).
El Control postural es al mismo tiempo anticipatorio y asociativo, como resultado de estmulos
y mecanismos de retroalimentacin que estn influenciados por el aprendizaje, la experiencia
y los estmulos sensoriales (Horak 1991). El Control anticipatorio activa a los estabilizadores
del tronco antes que a los movimientos de las extremidades (Hodges y Richardson 1997,
Hodges et al 2000). Este tipo de actividad postural preparatoria apoya a los movimientos
selectivos de las extremidades. La alineacin postural de la persona que determina las
estrategias de movimiento que ser efectiva (Forssberg Hirschfeld y 1994, van der Fitz et al
1998). Durante el movimiento, el control postural de anticipacin y asociativo est en marcha.
Aunque los mecanismos exactos de control postural son an desconocidos, las ltimas
investigaciones en este modelo conceptual sugieren que una representacin interna de los
movimientos del cuerpo existe y que la propiocepcin es el elemento esencial de esta
representacin (Mergner et al 2003, Maurer et al 2000, y Mergner Rosemeier de 1998, Wolpert
et al 1995, Mergner et al 1993). Se ha demostrado que el tlamo tiene un papel en el
mantenimiento de esta representacin interna (Karnath et al 2000, Wolpert et al 1998).
Mecanismos propioceptivos incluyen entradas somatosensoriales, visuales y vestibulares. Los
mensajes somatosensoriales que dan el sentido de la posicin provienen de los receptores
tanto nivel distal (manos y pies) como proximal (cuello y tronco) (Kavounoudias et al 2001, van
der Fitz et al 1998, Allum et al 1995, Forssberg y Hirschfeld, 1994). Los sistemas vestibular y
visual proporcionan informacin acerca de la verticalidad y la posicin en el espacio (Keshner
et al 1988, Keshner y Peterson 1995 a y b).
Un comportamiento motor humano competente permite al individuo dirigir y combinar los
movimientos de forma selectiva en la actividad funcional deseada en una amplia variedad de
condiciones ambientales (Schmidt, 1992).
Las consecuencias de las lesiones y disfuncin en la ejecucin del movimiento [editar]
La disfuncin neurofisiolgica como resultado del dao en el sistema nervioso central es la
principal causa de la alteracin en el movimiento. Debido a la naturaleza interactiva del
sistema nervioso, las neuronas, incluso distantes a la zona de la lesin pueden demostrar
alteracin de la funcin como resultado de la reduccin de los inputs y la consiguiente
reduccin de sus rboles dendrticos (Nudo -, Steward 1989). La disfuncin neurolgica
ocasiona dficit de control del motor, as como cambios en la sensibilidad y la percepcin,
tambin puede ir acompaada de cambios de comportamiento, emocionales y cognitivos. La
alteracin del control postural puede resultar en retraso en los ajustes posturales
anticipatorios, la secuencia temporal se encontrara perturbada y se presentara una
disminucin de la amplitud de las respuestas posturales (Dickstein et al 2004, Slijper et al
2002, Horak et al 1984). Las alteraciones en el control motor se manifiestan como, debilidad,
paresia, y fatiga neuro-musculares, (Landau y Sahrman 2002, Bohannon 1995, y van den
Bourbonnais Noven 1989), prdida de la destreza (Zackowski 2004), y patrones de activacin
muscular disinrgica (Bourbonnais et al 1989 ), incluyendo co-activacin de los msculos
agonistas y antagonistas (Chae 2002, Dewald y Beer 2001, Kamper y Rymer de 2001, Levin
et al 2000, Gracies y cols 1997, Dewald et al 1995). Cambios en el propio msculo como el
aumento de la rigidez, acortamiento y debilidad (Lieber et al 2004, Friden y Lieber 2003,
Lieber et al 2003, Lieber y Friden 2002).
La debilidad muscular despus del accidente cerebrovascular es identificada por diferentes
causas (Andrews y Bohannon 2000)

La falta de excitacin en las vas descendentes responsable del movimiento voluntario.

(Kamper y Rymer 2001, Newham y Hsiao 1999).

Atrofia muscular y contractura de fibras. (Lieber et al 2004, Friden y Lieber 2003,

Lieber et al 2002, Lieber y Friden 2002).

Cambios en los patrones espaciales y temporales de activacin muscular, lo que

resulta en la produccin de fuerza ineficaz. (Kautz y Brown 1998, Davies et al 1996).

Prdida de unidades motoras funcionales y cambios en las propiedades de las

unidades motoras restantes.

Estas deficiencias subyacentes son el resultado de alteraciones de los patrones selectivos de

movimiento necesario para la realizacin de la tarea especializada.
Considerando que el aumento del tono se reconoce como parte del sndrome de la neurona
motora superior, ya no es considerada como la principal causa de la disfuncin movimiento
(Zackowski 2004, Ada et al 1988). La espasticidad se define como el control sensorial
desordenado, como consecuencia de una lesin de la neurona motora superior, se presenta
como la contraccin involuntaria intermitente o sostenida de los msculos (Burridge et al
2005). El aumento del tono tiene elementos neuronales y no neuronales. Los elementos
neurales de tono incluyen la incapacidad para modular la actividad de los reflejos en el rango
de contraccin y la incapacidad para reducir los niveles hasta el reposo de la actividad (Burne
et al 2005, Thilman et al 1991). Los elementos no-neurales implican cambios en las
propiedades intrnsecas, mecnicas y pasivas de los msculos. Estos cambios se producen
tanto en la clula muscular como en la matriz extracelular (Lieber et al 2004, Dietz 2003, Dietz
y Berger, 1983).
Una consecuencia importante de la prdida inicial de la estabilidad dinmica es el desarrollo
de mecanismos de compensacin. A un nivel funcional los mecanismos compensatorios
pueden realizar la tarea. Si lo hacen, van a reforzar el comportamiento y pueden impedir la
adquisicin de otros comportamientos. A nivel neuronal, la actividad compensatoria podr
limitar la recuperacin de los mecanismos neurales ya ganados. (Michaelsen y Levin 2004,
Michaelsen et al 2001, Levin et al 2002, Cirstea y Levin, 2000).
Trastornos secundarios pueden surgir del uso indebido o inadecuado de las estrategias
compensatorias. Estas alteraciones se pueden desarrollar dentro del propio sistema nervioso,
o en los tejidos diana. Prdida de condicin fsica (relacionada tanto con la funcin cardiorespiratoria y la resistencia muscular) pueden resultar de una combinacin de la condicin premrbida y la falta de actividad posterior al accidente cerebrovascular (Leroux 2005, Macko et
al 2005, MacKay Lyons y Makrides 2002).
Recuperacin.[editar]
Debido a que los diferentes componentes de una sola tarea se procesan en distintas reas del
cerebro, el dao a una sola rea no tiene por qu resultar en la prdida completa de la
ejecucin de la tarea. Aun cuando el comportamiento inicial desaparece, se puede devolver
parcialmente como partes no daadas del cerebro al reorganizar sus conexiones.
Mecanismos implicados pueden incluir la recuperacin de los tejidos de penumbra, la
plasticidad neural, la resolucin de diasquisis y estrategias de compensacin. Se cree que la
rehabilitacin modula la recuperacin mediante la interaccin con los procesos subyacentes
(Kwakkel et al 2004). El potencial de recuperacin en las zonas ms afectadas del cuerpo
existe (Dancause et al 2005, Liepert et al 2000, Jones y Schallert 1994).
La recuperacin no se produce al azar. Est influenciada por muchos factores.

Cambios en el sistema nervioso central, aun cuando estn lejos de la lesin (en
segundos).

Posicionamiento y manejo por los cuidadores (en unos pocos das).

La manera en que el individuo intenta moverse (en unos pocos das).

La recuperacin funcional es ms que la recuperacin de impedimentos. El uso de estrategias

eficaces de movimiento pueden resultar en mejoras en las habilidades motoras (Kwakkel et al
2004).
Plasticidad muscular y neural[editar]
La rehabilitacin neurolgica es la administradora de la recuperacin (Gordon 2005) y la
plasticidad neural es un elemento clave de la recuperacin funcional. La plasticidad neuronal
es la capacidad de adaptacin del sistema nervioso y su capacidad de modificar su propia
organizacin estructural y funcional (Nudo et al 2001, Bach-y-Rita 2001, Merzenich et al
1983). La adaptacin plstica del sistema nervioso y msculo-esqueltica se produce en
respuesta a un trauma o a cambios internos y externos del ambiente, tal como ocurre despus
de un traumatismo o como consecuencia del aprendizaje sensorio-motor y la experiencia.
La plasticidad neuronal permite el fortalecimiento de las cadenas sinpticas y altera las
conexiones funcionales en respuesta a una entrada especfica, as como a la repeticin de los
patrones de postura y movimiento (Nudo de 2003, Liepert et al 2000, Jones y Schallert 1994).
Estos cambios influyen en la reorganizacin de la corteza (Dancause et al 2005, Nudo de
1999, Nudo y Friel, 1999), En la generacin de nuevos brotes de axones y en la recuperacin
de las sinapsis (Jones et al 1999) y una mejor transmisin sinptica (Jones et al 1999).
La remodelacin se produce a nivel molecular y celular. Se dan cambios a corto plazo que
implican cambios en la eficiencia presinptica (Leenders y Sheng 2005, Lonart 2002),
mientras que a medio plazo los cambios se relacionan con la membrana post-sinptica.
Cambios en la expresin gentica de la clula evolucionan a largo plazo (Kleim et al 2004).
La interaccin entre la forma (la anatoma del sistema neuromuscular) y funcin (la estrategia
de comportamiento utilizada para realizar una tarea) influyen en la remodelacin. La
plasticidad neural puede provocar un inadecuado comportamiento motor compensatorio, o
puede llevar al desarrollo de mtodos alternativos para la adquisicin de una funcin ms
normal (Michaelsen y Levin 2004, Michaelsen et al 2001).
Cambios plsticos en el msculo ocurren rpidamente en respuesta a cambios en la longitud
muscular, as como en la forma en que se utiliza el msculo. Estos incluyen la alteracin en el
nmero y la longitud del sarcmero, aumento de la formacin de los puentes cruzados,
cambios en el tipo de fibras musculares y alteraciones en los elementos extra-celulares
(Lieber et al 2004, Friden y Lieber 2003, Lieber et al 2002).
El conocimiento de los mecanismos de la plasticidad neuronal permitirn al terapeuta
especificar los procesos de recuperacin neuronal que traern consigo las metas de
rehabilitacin (Gordon 2005).
Aprendizaje motor.[editar]
El aprendizaje motor se refiere a la adquisicin y la modificacin del movimiento (ShumwayCook y Woollocott 2001). La adquisicin de habilidades depende del aprendizaje motor. El
aprendizaje motor requiere la intencin de realizar una tarea, de la prctica y la
retroalimentacin (Boyd y Winstein 2003). Ciertos tipos de feed-back son ms beneficiosos
para el aprendizaje motor que otros (Boyd y Winstein 2004).

El tiempo de aprendizaje de habilidades motoras es una prctica dependiente y se compone

de fases especficas relacionadas con la consolidacin, la especificidad, la transferencia y la
interferencia (Karni y Sagi 1993, Karni y otros, 1998, Korman et al 2003). La comprensin de
estos procesos de aprendizaje permite optimizar el contenido de cada sesin de terapia, el
nmero de repeticiones y el intervalo entre las sesiones.
La destreza en la recuperacin se caracteriza por:

Disminucin gradual en el control cognitivo.

Disminucin gradual en el control de la percepcin y visual.

Mejora la capacidad de adaptacin y flexibilidad (transferencia de tareas)

Mayor capacidad para hacer frente a la interferencia contextual.

Medicin de los resultados[editar]

La prctica actual es tan buena como los resultados obtenidos. La motivacin y las
expectativas son factores que tambin influyen en los resultados, y la capacitacin que es
importante para el individuo en particular, su familia y cuidadores contribuye de manera
significativa a los efectos globales del tratamiento. Existe la necesidad de aportar pruebas que
van ms all de la disminucin en el deterioro o en la realizacin de la actividad, e incluye un
cambio real, significativo y sostenible en la vida de los individuos y sus familias (Winstein
2005). El objetivo es aprovechar al mximo la adquisicin de habilidades, y no slo para lograr
la independencia (Gordon 2005).
La intervencin debe producir un cambio en los tres niveles - la participacin, la actividad y el
deterioro. Medir los cambios clnicos requiere de herramientas que son sensibles a los tipos y
grados de cambios que son clnicamente importantes (madera Dauphinee 2005, Whyte 2005).
La medicin del deterioro no solo garantiza un cambio clnicamente significativo. Finch et al
(2002) dan orientaciones sobre la seleccin y el uso de medidas que dan resultado en la
rehabilitacin.
Las herramientas estn disponibles para la medicin en los tres niveles de funcionamiento,
participacin de la actividad y el deterioro.

Los aspectos claves de la prctica clnica[editar]

El concepto Bobath ya se ha definido como un enfoque de solucin de problemas para la
evaluacin y tratamiento de las personas con trastornos de la funcin, el movimiento y el
control postural, debido a una lesin del sistema nervioso central (IBITA 1996). Mayston
(2000) seala que el concepto es ante todo una forma de observar, analizar e interpretar el
desempeo de tareas. Estas definiciones se centran en el concepto Bobath como un proceso
de razonamiento clnico, en lugar de una serie de tratamientos o tcnicas.
Razonamiento clnico y anlisis del movimiento.[editar]
El proceso de evaluacin, el establecimiento de objetivos y la intervencin requieren que el
terapeuta explote tanto sus supuestos tericos subyacentes como de su conocimiento basado
en la evidencia. Este proceso es interactivo, con la continua re-evaluacin, la revisin de los
objetivos de la intervencin y el cambio de acuerdo con las necesidades y el progreso de la
persona.

La CIF proporciona el marco para la descripcin de los problemas del funcionamiento, la

discapacidad y la salud. La identificacin de restricciones en la participacin requiere una
comunicacin efectiva con el individuo, su familia y con sus cuidadores.
El anlisis del movimiento y la ejecucin de tareas permiten al terapeuta identificar las
limitaciones de la actividad, as como los problemas subyacentes de la disfuncin del
movimiento (Bernhardt et al 2002, Lzaro et al 2001). Este anlisis conduce a la formacin de
hiptesis en relacin con deficiencias subyacentes que necesitan una evaluacin adicional.
Estas alteraciones pueden ser primarias o secundarias.
Objetivos adecuados, pertinentes y centrados en el paciente, que se pueden establecer sobre
la base de la evaluacin.
La intervencin inicial puede hacerse en el nivel de participacin, en asientos adaptados o
ajustando el ambiente del paciente.
Integracin del control postural y la tarea de movimiento dirigido (Movimiento
selectivo).[editar]
El control postural proporciona la base para los patrones de movimiento selectivo, que se
combinan con muchos y variados patrones que proporcionan una actividad con un fin
especifico y permite su participacin en situaciones de la vida cotidiana. El uso de
movimientos con un fin especifico o selectivo durante el tratamiento no presupone el control
postural independiente; al cambiar el ambiente y ofrecer apoyo externo, el individuo puede
mantener la posicin vertical que es uno de los principios. Esto permite trabajar sobre
patrones selectivos en las extremidades con el fin de mejorar el control postural. Por otra
parte, la activacin de los estabilizadores del tronco se puede utilizar para apoyar el uso de las
extremidades.
El tratamiento utiliza tanto los patrones simtricos como asimtricos de movimiento, como se
refleja en el uso de las extremidades superiores, as como para caminar. Alternando la
simetra implica el uso de todo el cuerpo, y esto es parte integrante del concepto Bobath. El
uso de las partes del cuerpo afectadas se siente alentado por la utilizacin de estrategias
durante las cuales el individuo tiene que utilizar sus miembros ms afectados, en lugar de
utilizar con restricciones los miembros menos afectados. Este principio de uso obligatorio se
aplica a todo el cuerpo.
El uso de la informacin sensorial y propioceptiva.[editar]
El papel del sistema nervioso en dar la atencin selectiva a los inputs sensoriales y
propioceptivos es fundamental para los outputs motores apropiados. La informacin aferente
es importante en la iniciacin y modificacin de movimiento, y en la formacin de
representaciones internas de la postura y el movimiento. En disfuncin del movimiento, la
escasez de movimiento y el uso de estrategias compensatorias restringen severamente la
experiencia del individuo de movimiento.
La informacin sensorial proporcionada por el terapeuta debe ser pertinente y apropiada, y el
momento de dar y quitar la informacin sensorial es crucial. La entrada sensorial no deber
ser contradictoria. El objetivo es proporcionar una informacin aferente aproximada que por lo
general se experiment durante el movimiento o la ejecucin de tareas.
El papel de la facilitacin.[editar]
La facilitacin es una forma de usar los controles sensoriales y propioceptivos para facilitar el
movimiento. La facilitacin es parte de un proceso de aprendizaje activo (IBITA1997) en el que
se habilita a la persona a superar la inercia, iniciar, continuar o completar una tarea funcional.
Facilitacin se utiliza para ayudar a la persona en la resolucin de problemas, lo que le

permite experimentar los patrones de movimiento necesarios, as como el xito en el logro de

la tarea. Facilitar la tarea de rendimiento permite la repeticin cada vez mayor de la tarea.
La facilitacin a menudo requiere del contacto manual para activar las fibras aferentes
sensoriales y propioceptivas, activar los msculos o guiar el movimiento, pero nunca es
pasiva. Est diseado para:

Hacer que la actividad sea posible.

En respuesta a la demanda.

Permitir que se genere una respuesta.

Una facilitacin con xito requiere que el terapeuta haya explorado previamente y brinde los
mejores medios para facilitar un comportamiento especfico. El uso de la facilitacin como una
parte integral del concepto Bobath se apoya en la obra de Hesse et al (1998) y Miyai et al
(2002). Mientras que el primero demostr que ciertos parmetros para caminar mejor con la
facilitacin, el ltimo demostr que la mejora en algunos casos fue acompaado por cambios
en la actividad cortical.
La facilitacin para que tenga xito, debe llevar a un cambio en el comportamiento motor. Con
el fin de asegurar que esto ocurra, el grado de facilitacin se reduce, dentro de una sesin de
tratamiento y se retira durante un perodo de tratamiento, hasta que la persona puede iniciar y
completar la tarea de forma independiente. Durante el perodo en que la facilitacin se sigue
utilizando como parte del proceso de intervencin, la repeticin y la variabilidad de los
patrones de movimiento y las estrategias de comportamiento se han incorporado.
Temas de tono activo.[editar]
Los problemas de tono son evaluados tanto en condiciones pasivas como activas. Los
cambios que interfieren con el movimiento pueden ser debido a elementos neurales o no
neurales. El tratamiento se dirige a las causas subyacentes especficas. Estos pueden incluir
un control postural inadecuado, hipersensibilidad cutnea, alteracin en los patrones de
activacin muscular o la imposibilidad de cesar la actividad en el msculo.
Los msculos que se han mantenido en una longitud especfica en un perodo de tiempo
prolongado van a sufrir cambios en la longitud de reposo y la consiguiente alteracin de
elementos no neuronales. La alineacin de los msculos, la longitud y la elasticidad se debe
mantener o recuperar para la prevencin de trastornos secundarios. El objetivo es lograr
patrones funcionales activos de movimiento a travs del rango normal. Si esto no es posible,
se le ensea a la persona estrategias alternativas para la prevencin de trastornos
secundarios.
Estrategias generales de manejo.[editar]
Una lesin del SNC siempre conduce a estrategias compensatorias. Algunas de estas
estrategias limitan el potencial subyacente. Dentro del concepto Bobath, el objetivo es
identificar las estrategias potencialmente limitadas y modificar el desempeo de tareas de
estructuracin de su medio, proporcionando las seales sensoriales y propioceptiva
adecuadas y dar formas alternativas ms efectivas de llevar a cabo la tarea.
Medicin de resultados.[editar]
IBITA reafirma la necesidad de medir los resultados en los tres niveles de funcionamiento a fin
de establecer los beneficios del tratamiento. Ms de una forma de medicin de los resultados
puede ser necesaria para garantizar que ese cambio ha tenido lugar. En adicin a las medidas

de resultado ya hemos comentado, que los estudios de casos y notas descriptivas

proporcionan informacin valiosa sobre el proceso y resultados del tratamiento.